Влияние варикоцеле на сексуальную функцию у мужчин тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.23, кандидат наук Ижбаев, Сергей Хасянович

• Ижбаев, Сергей Хасянович
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Ижбаев, Сергей Хасянович

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ВАРИКОЦЕЛЕ - СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эпидемиология

1.2. Классификация варикоцеле

1.3. Этиология и патогенез варикоцеле

1.4. Диагностика варикоцеле

1.5. Роль варикоцеле в мужском бесплодии

1.5.1. Влияние варикоцеле на показатели спермограммы

1.5.2. Варикоцеле и фрагментация ДНК сперматозоидов

1.5.3. Оксидативный стресс сперматозоидов при варикоцеле

1.5.4. Варикоцеле и необструктивная азооспермия

1.6. Варикоцеле и сексуальная функция

1.6.1. Суммарный объем яичек

1.6.2. Гипогонадизм при варикоцеле

1.6.3. Варикоцеле и ЭД

1.6.4. Варикоцеле и эякуляторные нарушения

1.7. Методы лечения бесплодия и варикоцеле

1.7.1. Стимуляция сперматогенеза

1.7.2. Выбор метода хирургического лечения

1.7.3. Показатели репродуктивной функции

после варикоцелэктомии

1.7.4. Показатели сексуальной функции

после варикоцелэктомии

Резюме

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

2.2. Клиническая характеристика обследованных больных

2.3. Характеристика методов обследования

2.4. Методика учета и статистической обработки

результатов исследования

Резюме

Глава 3. СЕКСУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ У МУЖЧИН ПРИ ВАРИКОЦЕЛЕ

3.1. Сексуальная функция у обследованных больных

3.1.1. Сексуальная функция у больных

с варикоцеле (Группа А)

3.1.2. Сексуальная функция у больных

без варикоцеле (Группа Б)

3.2. Характеристика больных с варикоцеле

и сексуальными нарушениями (Группа 1)

3.2.1. Результаты анкетирования МИЭФ и АМБ

3.2.2. Гормональный профиль

3.2.3. Ультразвуковые и допплерографические

изменения

3.3. Характеристика больных с варикоцеле

без сексуальных нарушений (Группа 2)

3.3.1. Результаты анкетирования МИЭФ и АМБ

3.3.2. Гормональный профиль

3.3.3. Ультразвуковые и допплерографические

изменения

3.4.Характеристика больных с сексуальными

нарушениями без варикоцеле (Группа 3)

3.4.1. Результаты анкетирования МИЭФ и АМБ

3.4.2. Гормональный профиль

3.4.3. Ультразвуковые и допплерографические

изменения

3.5. Обсуждение

Резюме

Глава 4. ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ

!

НА СЕКСУАЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ У МУЖЧИН

4.1. Характеристика больных в подгруппах до лечения

4.2. Результаты микрохирургической варикоцелэктомии

4.2.1 Мониторинг показателей спермограммы

4.2.2. Анкетирование МИЭФ и АМ8

4.2.3. Уровень гормонов и суммарный объем яичек

4.3. Результаты стимуляции сперматогенеза

4.3.1 Мониторинг показателей спермограммы

4.3.2. Анкетирование МИЭФ и АМБ

4.3.3. Уровень гормонов и суммарный объем яичек

4.4. Динамическое наблюдение (контрольная группа)

4.4.1 Мониторинг показателей спермограммы

4.4.2. Анкетирование МИЭФ и АМБ

4.4.3. Уровень гормонов и суммарный объем яичек

4.5. Обсуждение полученных результатов

4.6. Клинические примеры

Резюме

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОД - вено-окклюзивная эректильная дисфункция

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

КДС - конечная диастолическая скорость

МИЭФ - международный индекс эректильной функции

МКБ - мочекаменная болезнь

ПСС - пиковая систолическая скорость

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФДГ - фармакодопплерография

ЭД - эректильная дисфункция

AMS - Aging Male Symptoms (опросник по выявлению возрастных симптомов у мужчин)

MAR-тест - mixed antiglobulin reaction (тест по выявлению аутоиммунных антител к сперматозоидам)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние варикоцеле на сексуальную функцию у мужчин»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Варикоцеле - является актуальной проблемой современной медицины. По разным данным распространенность варикоцеле среди мужчин составляет 15-30% [4]. Около половины этих больных субфертильны или страдают мужским бесплодием [76].

Еще с древних времен врачи начали замечать, что у больного, длительно страдающего варикоцеле, яички становятся мягкими, уменьшаются в размере. Анализ литературных данных показал, что объем обоих яичек у всех пациентов с варикоцеле значительно меньше, чем у здоровых мужчин, причем снижение объема не зависит от степени выраженности заболевания [62,143,145].

На сегодняшний день широко обсуждается роль негативного влияния варикоцеле на функцию клеток Лейдига и уровень тестостерона. Поскольку гипогонадизм является патогенетическим фактором в развитии сексуальных нарушений различного характера, можно говорить о влиянии варикоцеле на возникновение эректилыюй дисфункции (ЭД), эякуляторных нарушений, уменьшение либидо и, как следствие, снижение сексуальной удовлетворенности и качества жизни [122].

В обзоре ТапгНаи С. е1 а1. показано, что варикоцеле может снижать уровень тестостерона у мужчин и, в свою очередь, варикоцелэктомия может корректировать этот дефицит, что подтверждается в экспериментальных работах. Дополнительный интерес вызывает вопрос, может ли варикоцелэктомия применяться у пожилых мужчин для коррекции возрастного гипогонадизма? Авторы делают вывод, о необходимости дальнейших исследований в этой области с контрольными группами [136].

В литературе так же появились работы, связанные с проблемой ЭД у пациентов с варикоцеле в сочетании с гипогонадизмом. 2о1к1у \¥. е1 а1. показали, что варикоцелэктомия у инфертильных пациентов с варикоцеле в сочетании с гипогонадизмом, может способствовать увеличению уровня тестостерона до нормальных значений, а так же способствовать восстановлению эректилыюй функции [81].

Несмотря на опубликованные работы, до сих пор обсуждается взаимосвязь инфертильности и варикоцеле, а так же негативное влияние варикоцеле на уровень гормонов и сексуальную функцию. Безусловно, имея тенденцию к прогрессированию, бесплодие, как и нарушение сексуальной функции, является наиболее значимой проблемой современной медицины. Роль варикоцеле в патогенезе мужского бесплодия, гипогонадизма и сексуальной дисфункции все еще остается не до конца изученной. Нет четких критериев диагностики и лечения мужчин с варикоцеле и сексуальной дисфункцией. В литературе нет работ с достаточным периодом наблюдения, группами сравнения и контроля по данной проблеме. Остается открытым вопрос, имеет ли смысл оперировать фертильных мужчин с варикоцеле и наличием сексуальных нарушений, а так же имеет ли смысл оперировать молодых мужчин с варикоцеле с целью профилактики сексуальных нарушений в будущем. В связи с отсутствием вышеперечисленных данных, нам представляется актуальным проведение дальнейших исследований в этой области.

Цель исследования

Улучшение результатов диагностики и лечения сексуальных нарушений у больных с варикоцеле.

Задачи исследования

1. Определить распространенность сексуальных нарушений у больных с варикоцеле.

2. Изучить характер нарушений, лежащий в основе патогенеза сексуальных нарушений у больных с варикоцеле.

3. Изучить влияние варикоцелэктомии на сексуальную функцию и уровень половых гормонов.

4. Разработать алгоритм диагностики и лечения варикоцеле в зависимости от наличия/отсутствия сексуальных нарушений и уровня фертилыюсти.

Научная новизна

В ходе работы была определена распространенность сексуальных нарушений у больных с варикоцеле. Изучен характер сексуальных нарушений у больных с

варикоцеле с помощью анкет МИЭФ и AMS. Получены данные о негативном влиянии варикоцеле на сексуальную функцию, уровень гормонов. Изучено влияние микрохирургической варикоцелэктомии на сексуальную функцию и уровень половых гормонов.

Практическая значимость

Изучена распространенность сексуальных нарушений у больных с варикоцеле, частота встречаемости эректильной дисфункции среди этих больных, а так же факторы, приводящие к ее отягощению.

Проведена оценка факторов риска, влияющих на возникновения сексуальных нарушений у данной категории больных.

На основании полученных результатов в клиническую практику внедрен алгоритм диагностики и лечения варикоцеле в зависимости от наличия/отсутствия сексуальных нарушений и уровня фертильности. Отмечено положительное влияние микрохирургической варикоцелэктомии на показатели спермограммы, уровень тестостерона, сексуальную функцию и суммарный объем яичек.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения урологии ГБУЗ «ГКБ №12» Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач к.м.н. Саликов A.B.), отделения андрологии и урологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии» им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (директор центра, акад. РАН Сухих Г.Т.). Результаты исследования используются для обучения студентов, врачей-интернов, ординаторов, аспирантов на кафедре урологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Апробания диссертации Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры урологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и врачей урологического отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница №12» Департамента здравоохранения г. Москвы 26 июня 2014 г., протокол №10.

Список опубликованных работ но теме диссертации

По результатам исследования опубликовано 8 работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Основные положения работы представлены на: XIII и XIV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2012, 2013); II Научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология» (Москва, 2013); IX Конгрессе «Мужское здоровье» (Санкт-Петербург, 2013); XXIII Международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Волгоград, 2013); Федеральном конгрессе «Сексуальное здоровье мужчины. Текущие интересы науки и здравоохранения» (Ростов, 2013).

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность сексуальных нарушений у больных с варикоцеле достоверно выше, чем у больных без варикоцеле (62,1% против 46,6%). Частота встречаемости ЭД у больных с клиническим варикоцеле составляет 62,1%, при этом 20,4% из них имели снижение полового влечения и 1,2% больных оргазмические нарушения. 39,5% больных с варикоцеле не были удовлетворены половым актом.

2. Факторами риска развития сексуальных нарушений у мужчин с варикоцеле являлись наличие варикозного расширения вен семенного канатика с 2х сторон, 2, 3 степень и III гемодинамический тип, снижение суммарного объема яичек меньше 18 см3

3. Наличие варикоцеле у больных с ЭД по сравнению с больными без варикоцеле сопровождается более тяжелыми формами ЭД, что подтверждается относительно низкими показателями количества баллов эректилыюй функции анкеты МИЭФ (12,1±5,2 против 17,4±6,1) и высокой распространенностью тяжелой степени ЭД (39% против 9,7%).

4. Особенности патогенеза сексуальных нарушений у больных с варикоцеле связаны с большей частотой встречаемости ВОД (62,1% против 22,6%), более выраженным снижением уровня тестостерона (12,9±5,6 против 15,1±4,2) по

сравнению с больными без варикоцеле.

5. Микрохирургическая варикоцелэктомия по сравнению с эмпирической стимуляцией сперматогенеза и динамическим наблюдением достоверно улучшает сексуальную функцию у больных с варикоцеле. При этом после хирургического лечения улучшение эректилыюй функции отмечается у 72,7% больных, полового влечения у 24,4% больных. У 70,5% больных отмечалось снижение суммы баллов анкеты AMS и у 71,6% больных отмечалось повышение концентрации общего тестостерона, особенно у пациентов с исходно низкими значениями.

6. Тактика хирургического лечения варикоцеле у мужчин с сексуальными нарушениями зависит от наличия патозооспермии, уровня тестостерона и суммарного объема яичек. Варикоцеле, являющееся единственной причиной патозооспермии у бесплодных мужчин, не зависимо от уровня тестостерона и объема яичек, требует хирургического лечения. В свою очередь, снижение уровня тестостерона и суммарного объема яичек меньше 18 см3 не зависимо от характера нарушения сперматогенеза, является показанием к варикоцелэктомии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, сравнительной характеристики обследованных больных, результатов лечения и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 148 источников, из них 20 -отечественных, и 128 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами, 19 рисунками и графиками.

Автор выражает искреннюю благодарность заведующему кафедрой урологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Заслуженному врачу РФ, д.м.н., профессору Александру Константиновичу Чепурову, научному руководителю д.м.н. профессору Сафаилу Исраил оглы Гамидову, главному врачу ГБУЗ «ГКБ№12» Департамента здравоохранения г. Москвы к.м.н. A.B. Саликову; директору центра ФГБУ «Научный центр

акушерства, гинекологии и перинатологии» им. акад. В.И. Кулакова д.м.н. профессору Г.Т. Сухих, сотрудникам отделения андрологии и урологии, а так же всему коллективу сотрудников кафедры урологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врачам урологического отделения ГБУЗ «ГКБ№12» Департамента здравоохранения г. Москвы.

Глава 1. ВАРИКОЦЕЛЕ - СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Варикоцеле - представляет собой варикозное (гроздьевидное) расширение вен лозовидного (plexus pampiniformis) сплетения семенного канатика, сопровождающееся интермиттирующим или перманентным венозным рефлюксом [19].

Человечеству о варикоцеле было известно с древних времен. Еще Цельс в I веке н. э. описал клинические симптомы, характерные для этого заболевания, причем особый акцент он сделал на частом сочетании варикоцеле с уменьшением в объеме яичка с той же стороны. В 1918 году Иваниссевич определили варикоцеле как "анатомо-клинический синдром, анатомически проявляющийся варикозом внутри мошонки, а клинически - венозным рефлюксом, бусловленным клапанной недостаточностью" [77].

1.1. Эпидемиология

Варикоцеле встречается у 10-30% мужчин и распространенность ее зависит от возраста и расовой принадлежности (больше среди белой расы). Варикоцеле выявляется у 1% мальчиков моложе 10 лет, а в период полового созревания - у 15% [4]. Распространенность заболевания увеличивается возрастом. У лиц старше 50 лет, вследствие анатомо-физиологических изменений сосудистой системы и внутренних органов, особенно забрюшинных, а также частого возникновения паховой грыжи, варикоцеле встречается чаще. Кроме того, у многих больных возможно расширение не только семенных, но и мошоночных вен. По данным Корякина М.В. и соавт. среди лиц пожилого возраста (50 - 79 лет) варикоцеле выявлено у 77,3% [9].

К такому же выводу пришли Levinger U. et al. отметив, что частота варикоцеле увеличивается на 10% каждые 10 лет жизни и к 80 годам может достигать 75% в популяции [91].

1.2. Классификация варикоцелс

Наиболее распространенной является классификация ВОЗ (1997): I степень -расширенные вены в мошонке не видны и пальпируются только при пробе Вальсальвы; II степень - вены в мошонке не видны, но легко пальпируются; III степень - венозные сплетения выпячиваются сквозь кожу мошонки и легко пальпируются. В отечественной классификации (1978) I степень— варикоцеле выявляется только пальпаторно при натуживании больного в вертикальном положении тела; II степень - варикоцеле определяется визуально, размеры и консистенция яичка не изменены; III степень— выраженная дилатация вен гроздевидного сплетения, уменьшение яичка и изменение его консистенции [19].

Для диагностики и лечения варикоцеле также применяется классификация Coolsaet (1980) по гемодинамическим типам рефлюксов: I тип - рено-тестикулярный, II тип - илео-тестикулярный, III тип - смешанный [12,13,46]. По классификации американского общества урологов выделяют субклиническое варикоцеле - выявляется при ультразвуковой допплерографии (УЗДГ); I степени -расширение вен семенного канатика при пробе Вальсальвы; II степени -расширение вен при пальпации [4].

1.3. Этиология и патогенез варикоцеле

Возникновение левостороннего варикоцеле связанно с анатомической особенностью строения венозной системы - левая яичковая вена впадает в левую почечную, а правая - в нижную полую вену. Среди механизмов развития варикоцеле в таком случае наиболее широкое распространение получила теория «аорто-мезентериального пинцета» - возникновение локальной гипертензии в бассейне левой почечной вены за счет сдавления ее между аортой и верхней брыжеечной артерией в ортостазе. Величина угла "пинцета" меняется в зависимости от положения тела больного: в клиностазе он больше, и отток по почечной вене не нарушен, в ортостазе угол становится острым, что приводит к частичной окклюзии левой поченой вены [107]. Высокое давление в почечной вене приводит к несостоятельности клапанов внутренней яичковой вены и к

развитию обходного пути с обратным током венозной крови в гроздевидное сплетение и далее по наружной семенной вене в общую подвздошную (компенсаторный рено-кавальный анастомоз).

Одной из причин возникновения варикоцеле справа является впадение правой яичковой вены в правую почечную вену, которое наблюдается в 2,1-8,3% случаев. Grillo-Lopez A.J. считал, что правостороннее варикоцеле встречается вследствие окклюзии нижней полой вены при правосторонней опухоли почек с тромбозом нижней полой вены [69].

Ранее считалось, что варикоцеле - в 80-98% случаев бывает левосторонним [5]. Однако, с внедрением современных методов исследования выяснилось, что варикоцеле часто является двусторонним заболеванием. По мнению Алхасова Г.М. двустороннее варикоцеле диагностируют в 38,6% случаев [1]. По данным других авторов, частота выявления двустороннего варикоцеле достигает 86% и более, в случае применения ультразвукового исследования (УЗИ) с УЗДГ органов мошонки [96].

Одной из частых причин двухстороннего характера заболевания многими авторами считается наличие венозных анастомозов между правой и левой яичковыми венами. В основном они встречаются в области малого таза, в зоне лонного сочленения, у корня полового члена, между расширенными венами гроздевидного сплетения левой и правой половинами мошонки [56,114].

Применяя флебографию со склеротерапией в лечении больных с варикоцеле Gat Y. et al. установили, что у 84% пациентов заболевание имеет двусторонний процесс. У больных варикоцеле, в результате повышения гидростатического давления в пораженном венозном дренаже, нарушается артериальная микроциркуляция яичек с образованием артериовенозных шунтов. Венозные коллатерали и шунты обнаруживаются у 70-75% больных варикоцеле. Авторы пришли к выводу, что заболевание проявляется раньше слева, чем справа в связи с более длинным венозным стволом [63].

Предположение о двухстороннем поражении вен при варикоцеле подтверждают теории возникновения варикоцеле не связанные с «аорто-

мезентериальным пинцетом». Так, например, Ahlberg N.E. et al. объясняли варикоцеле врожденным отсутствием клапанов в просвете внутренней яичковой вены [25]. Это подтверждается данными Braedel H.U. et al., которые в своей работе показали, что такие изменения наблюдаются у 73% больных варикоцеле [37].

В настоящее время ряд отечественных авторов предполагают, что варикоцеле развивается вследствие системных изменений в строении соединительной ткани. Стрелков А.Н., Цуканов АЛО. считают, что варикоцеле развивается вследствие неполноценности мезенхимальной ткани и локальной дискомплектации коллагена в стенке сосуда [15,20].

Eid R.A. et al. показали, что развитию варикоцеле способствуют дегенеративные изменения в клетках гладкой мускулатуры и наличие обильных коллагеновых волокон в медиальном слое стенки вен [53].

Это подтверждается литературными данными о генетической предрасположенности к варикоцеле. Так Chen Н.Х. et al. диагностировали варикоцеле у 36,8% прямых родственников по сравнению с 17% в контрольной группе [43].

Mokhtari G et al. получил схожие результаты, у родственников первой степени родства [109].

Таким образом, основными патогенетическими механизмами возникновения варикоцеле являются: возникновение локальной гипертензии в бассейне почечной вены вследствие «аорто-мезентериального пинцета», окклюзия нижней полой вены при опухоли почек с тромбозом нижней полой вены при правостороннем процессе, образование артериовенозных шунтов в результате повышения гидростатического давления в пораженном венозном дренаже, врожденное отсутствие клапанов в просвете внутренней яичковой вены, неполноценность мезенхимальной ткани и локальной дискомплектации коллагена в стенке сосуда, а так же наличие обильных коллагеновых волокон в медиальном слое стенки вен.

1.4. Диагностика варикоцеле

Для диагностики варикоцеле применяют как физикальные, так и инструментальные методы исследования.

С помощью пальпации выявляется наличие и степень расширения вен гроздевидного сплетения в положении стоя и лежа, в том числе при натуживании (проба Вальсальвы), определяются объем яичек (орхидометры Прадера, Токихара), проверяется наличие кремастерного рефлекса.

На сегодняшний день ведущим инструментальным методом в диагностике варикоцеле является УЗИ и УЗДГ органов мошонки, выполняемое с пробой Вальсальвы и компрессионными тестами в орто- и клиностазе. Метод позволяет достоверно определить гемодинамический тип патологического венозного рефлюкса у большинства больных [13].

Кроме этого для диагностики варикоцеле применяются и другие методы инструментальных исследований. Так, например, при проведении термографии органов мошонки Gat et al. выявили варикоцеле слева у 248 (97,3%) и справа у 15 (84,3%) больных. Таким образом, чувствительность данного метода является весьма высокой. Однако, затруднена дифференциальная диагностика с другими заболевания органов мошонки (орхит, эпидидимит, гидроцеле, перекрут яичка, пахово-мошоночная грыжа, опухоли яичка и др.). Ввиду низкой специфичности применение данного метода в настоящее время весьма ограничено.

Инвазивным методом исследования в диагностике варикоцеле является флеботестикулография. Gat et al. исследовали частоту выявления варикоцеле у 255 больных. При рентгенэндоваскулярной флеботестикулографии у 251(98,4%) больных варикоцеле диагностировано слева и у 210 (82,4%) справа [64]. Флеботестикулография является наиболее эффективным методом диагностики варикоцеле, однако в связи с инвазивностыо с целью диагностики применяется крайне редко, в основном перед рентгенэндоваскулярным вмешательством по поводу варикоцеле.

Другие методы инструментальной диагностики (компьютерная томография или магнитно-резонанскная томография органов мошонки, сцинтиграфия яичек и

т.д.) в настоящий момент в основном не применяются в связи со сложностью, лучевой нагрузкой и высокой стоимостью исследования.

Таким образом, наиболее оптимальным методом диагностики варикоцеле является проведение УЗИ и УЗДГ органов мошонки.

1.5. Роль варикоцеле в мужском бесплодии

Варикоцеле является причиной первичного бесплодия у 40%, а вторичного -у 80% мужчин [10,16]. Патогенез бесплодия при варикоцеле достаточно сложен и разнообразен. В многочисленных публикациях высказываются различные мнения о механизмах повреждающего действия варикоцеле на сперматогенез.

Одной из первых и наиболее очевидных теорий являлось предположение о повышении температуры в мошонке при варикоцеле [2]. В исследованиях Такас1а Т е1 а1. также было показано, что больные с варикоцеле имеют температуру в мошонке на 1,43° С выше, чем мужчины без варикоцеле [134].

8Ыга1зЫ К. е1 а1. считает, что это является одним из основных факторов, ухудшающих сперматогенез и стероидогенез в яичках при варикоцеле [128].

Наиболее интересным и обоснованным является предположение Мазо Е.Б. и соавт., о том, что гипертензия в левой почечной вене приводит к дилатации вен левого надпочечника, и прямому сбросу (минуя печень) в венозную систему яичка гормонов и вазоактивных субстанций почки и надпочечника. Кроме того, это вызывает повышенную продукцию кортикостероидов, обладающих подавляющим действием на сперматогенез [12,14].

Предполагаемыми причинами развития мужского бесплодия при варикоцеле являются: гипертензия в системе левой почечной вены, расстройство микроциркуляции в яичке вследствие повышения венозного давления, гипоксия яичек вследствие стаза крови в венах семенного канатика, недостаточность выработки андрогенов клетками Лейдига, прямой сброс в венозную систему левого яичка гормонов и вазоактивных субстанций левого надпочечника и почки, выраженное антиандрогенное действие стероидных гормонов надпочечника, механическое сдавление семявыносящих путей варикозно-расширенными венами,

изменение температурного состояния яичек, повреждение гематотестикулярного барьера с развитием аутоиммунных процессов [8,9].

1.5.1. Влияние варикоцеле па показатели спермограммы

Высокая распространенность варикоцеле при вторичном бесплодии свидетельствует о том, что при сохраняющемся варикоцеле с течением времени сперматогенез ухудшается, от практически нормального вплоть до тяжелой олигоастенозооспермии или даже азооспермии.

Chen S.S. et al. показали, что через 5 лет прогрессирующее ухудшение качества спермы наблюдается у 87,5% пациентов с патоспермией, по сравнению с 20% в группе с нормоспермией. Авторы пришли к выводу, что пациенты с варикоцеле и патоспермией имеют наибольшую скорость прогрессирующего ухудшения спермограммы, в отличие от пациентов с варикоцеле и исходно нормальной спермограммой [44].

Существуют работы, в которых характер нарушений сперматогенеза зависит от гемодинамического типа и от степени варикоцеле. Так, Тирси К.А. в своей работе показал, что нарушение сперматогенеза развивается при I и III гемодинамическом типе варикоцеле, а II тип не нарушает выработку сперматозоидов, но потенциально опасен развитием астенотератозооспермии [18].

AI-Ali В.М. et al. сравнивая пациентов с различными степенями варикоцеле показал, что в подавляющем большинстве варикоцеле встречается 2 и 3 степени, а наибольшее ухудшение спермограммы наблюдается у больных с 3 степенью [27].

Напротив, Капто A.A. в своей диссертационной работе показал, что максимальное повреждение сперматогенеза встречается при небольшой степени варикоцеле (в том числе субклиническом), а при варикоцеле 3 степени - может быть нормоспермия [7].

Эти данные подтверждаются работой Pasqualotto F. et al., в которой авторы утверждают, что даже субклиническое не оперированное варикоцеле, оказывает негативное влияние функцию яичка и на сперматогенез [118].

Однако нарушения сперматогенеза диагностируют не у всех больных с варикоцеле. Lund L. et al. в своем исследовании наблюдали за изменениями спермограммы у мужчин с варикоцеле. В течение 8 лет наблюдений ученые не обнаружили различий по основным параметрам спермограммы между больными с варикоцеле и контрольной группой. Авторы пришли к выводу, что варикоцеле не оказывает никакого негативного влияния на сперматогенез в течение длительного времени [101].

Несмотря на большое количество опубликованных работ, до сих пор между учеными ведется дискуссия о негативном влиянии варикоцеле и его степени на сперматогенез. Безусловно, нарушение фертильности мужчин является актуальной и не до конца изученной проблемой современной медицины и требует дальнейшего изучения.

1.5.2. Варикоцеле а фрагментация ДНК

По мнению ряда авторов варикоцеле может привести к бесплодию, несмотря на нормальные параметры спермограммы [68,97]. Этот факт связывают с повреждением ДНК сперматозоидов.

Мета-анализ 12 исследований, проведенный Wang Y.J.et al. показал, что пациенты с варикоцеле имеют значительно более высокие уровни повреждения и фрагментации ДНК сперматозоидов, чем в контрольной группе [140].

К такому же выводу пришли Saleh R.A. et al. сравнивая бесплодных больных с варикоцеле и без него. Авторы пришли к выводу, что при варикоцеле степень фрагментации ДНК выше, чем без него (25% против 15%) [123]. Схожие данные получил Smith R. et al. [132].

По мнению некоторых авторов, нарушение целостности ДНК сперматозоидов происходит даже в подростковом возрасте. Del Giudise P. et al., утверждают, что помимо высоких уровней повреждения ДНК сперматозоидов, у подростков так же отмечается снижение основных показателей спермограммы, по сравнению со сверстниками без варикоцеле [49].

Bertolla R.P. et al. напротив, утверждают, что подростки с варикоцеле имеют высокий уровень фрагментации ДНК, но не имеют статистически значимых различий по показателям спермограммы, чем сверстники без варикоцеле [35].

Таким образом, в большинстве литературных источников утверждается, что при варикоцеле существует повышенная фрагментация ДНК сперматозоидов, что может приводить к мужскому бесплодию, невынашиванию и неразвивающимся беременностям (особенно в первом триместре), ранним репродуктивным потерям и неудачам применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Заключение диссертации по теме «Урология», Ижбаев, Сергей Хасянович

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Варикоцеле - варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения. Распространенность варикоцеле среди мужчин составляет, по разным данным, от 15 до 30%. Варикоцеле, особенно двустороннее, может приводить к гипотрофии и значительному уменьшению объема яичек, вне зависимости от степени выраженности заболевания. Исследования последних лет показывают, что варикоцеле угнетает функцию клеток Лейдига, и негативно влияет на уровень тестостерона не зависимо от степени варикоцеле. В последние годы, в литературе появились работы, которые показали, что варикоцелэктомия у инфертильных пациентов с варикоцеле в сочетании с гипогонадизмом, может способствовать увеличению уровня тестостерона до нормальных значений, а так же способствовать восстановлению эректильной функции. На сегодняшний день существуют единичные и неоднозначные данные о том, что микрохирургическая варикоцелэктомия улучшает функцию клеток Лейдига и приводит к увеличению уровня тестостерона, что вероятнее всего, опосредованно приводит к улучшению эректильной функции.

Несмотря на большое количество опубликованных отечественных и зарубежных работ, до сих пор обсуждается негативное влияние варикоцеле на уровень гормонов и сексуальную функцию. В настоящее время не определена роль варикоцеле в патогенезе ЭД и гипогонадизма. Остается открытым вопрос, о целесообразности варикоцелэктомии у фертильных мужчин с варикоцеле и наличием ЭД, а так же имеет ли смысл оперировать молодых мужчин с варикоцеле с целью профилактики сексуальных нарушений и гипогонадизма. Планируя наше исследование, мы поставили цель - улучшить результаты диагностики и лечения сексуальной дисфункции у больных с варикоцеле.

В основу работы легли результаты клинического обследования и лечения 624 больных с бесплодием или с болевой формой варикоцеле. Все больные были обследованы с помощью анализа жалоб, данных истории заболевания, анамнеза половой активности, анкетирования МИЭФ, АМ8, физикалыюго обследования, интракавернозного фармакологического теста с альпростадилом, исследования

Ill

гормонов крови, спермограммы и выполнения стандартных лабораторных исследований.

Среди всех больных проводился сравнительный анализ распространенности сексуальных нарушений в зависимости от наличия варикоцеле. Группу А составил 491 больной с варикоцеле, а группу Б - 133 больных без варикоцеле.

Критериями включения для последующего исследования были: мужчины в возрасте от 20 до 59 лет с варикоцеле 1-3 степени, подтвержденным по результатам УЗДГ органов мошонки, или с бесплодием в течение не менее 1 года регулярной половой жизни с гетеросексуальным половым партнером; наличие подписанного протокола информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения: рецидив варикоцеле, наличие воспаления в мочеполовой системе, повышение уровня антиспермальных антител, повышение уровня половых гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин), гипогонадотропный гипогонадизм, крипторхизм, инфекционный паротит, орхит и травмы яичек в анамнезе, генетические изменения (нарушения кариотипа, делеция AZF-региона Y хромосомы, мутации гена муковисцидоза), наличие других выявленных причин бесплодия, больные, имеющие ЭД, вызванную другим основным сексуальным расстройством, включая изолированную психогенную ЭД, больные с наличием имплантатов полового члена, больные не способные адекватно заполнить информированное согласие или анкеты МИЭФ и AMS.

Соответствовали критериям включения/исключения 508 больных. Они были разделены на 3 сопоставимые группы в зависимости от наличия/отсутствия варикоцеле или сексуальных нарушений. 1 группу составили 277 больных с варикоцеле с сексуальными нарушениями. Во 2 группу (п=169) вошли больные с варикоцеле без сексуальных нарушений. 3 группу (п=62) составили больные с сексуальными нарушениями без варикоцеле.

Между группами 1-3 проводился сравнительный анализ с целью выявления факторов влияющих на возникновение, патогенез и степень тяжести сексуальных нарушений у больных с варикоцеле и без него.

Все больные с варикоцеле и сексуальными нарушениями (п=277) были разделены на 3 сопоставимые подгруппы в зависимости от методов, применявшегося лечения.

В подгруппу А вошли 182 больных, которым была выполнена микрохирургическая субъингвинальная варикоцелэктомия по Мармару (с одной или с двух сторон).

В подгруппу Б вошли 57 больных с бесплодием при варикоцеле, которые отказались от оперативного лечения, но согласились на стимуляцию сперматогенеза в течение 6 месяцев (кломифена цитрат 50 мг ежедневно после еды), с динамическим наблюдением по окончании лечения на протяжении 6 месяцев.

Подгруппу В составили 38 больных, которые отказались от оперативного лечения и стимуляции сперматогенеза, а также больные, тактика ведения которых не была окончательно определена, поскольку не был исключен женский фактор бесплодия.

Контрольное обследование проводилось каждые 3 месяца, включавшее в себя анкетирование МИЭФ, AMS, контрольную спермограмму, определение уровня гормонов крови, УЗИ и УЗДГ органов мошонки. Длительность наблюдения составила 1 год.

Анализ клинических данных производился с помощью стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения для ПК: Microsoft Excel 10.0 и Statistica 7.0. Для всех критериев и тестов критический уровень значимости (если не оговорено иное) принимался равным 5%, т.е. нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05.

Средний возраст больных составил от 20 до 59 лет (в среднем 34,7±7,4 лет) из них: в возрасте от 20 до 45 лет - 610 (97,8%) больных, в возрасте от 45 до 59 лет -14 (2,2%) больных.

Средний вес больных составил 82,3±15,9 кг (60-105 кг). Средний ИМТ составил 26,4±11,8 кг/м2, пульс 71,6±4,7 уд/мин (62-82 уд/мин). Среднее

систолическое артериальное давление 124,5±14,3 mmHg (110-170 mmHg). Среднее диастолическое артериальное давление 82,1 ±9,6 mmHg (70-110 mmHg).

Активными курильщиками являлись 55 (8,8%) больных. На момент исследования 289 (46,3%) больных алкоголь не употребляли, 304 (48,7%) -употребляли эпизодически (1 раз в неделю и реже), 31 (5%) - чаще одного раза в неделю.

По поводу бесплодия обратилось 356 больных, из которых у 223 (62,6%) обнаружено варикоцеле, как наиболее вероятная причина бесплодия и 268 больных с болями в мошонке, связанными с варикоцеле. Всего среди обследованных мужчин 491 (78,7%) имели варикоцеле (группа А), а 133 (21,3%) -не имели его (группа Б).

Было выявлено, что распространенность сексуальных нарушений по данным результатов анкетирования МИЭФ у больных с варикоцеле достоверно выше (62,1% против 46,6%, р<0,05), чем у больных без варикоцеле. 62,1% больных с варикоцеле имели ЭД, 20,4% - отмечали снижение полового влечения, 39,5% - не были удовлетворены половым актом, что статистически значимо отличалось от мужчин без варикоцеле.

В связи с малым количеством больных с оргазмическими или эякуляторными нарушениями сравнения по этим показателям не проводилось.

По данным опросника AMS достоверных различий между группами А и Б не выявлено - 32,8±19,1 и 31,4±18,4 балла, соответственно (р>0,05).

В дальнейший анализ включались данные обследования 508 больных, соответствовавших критериям включения/исключения. Варикоцеле было выявлено у 446 (87,8%) больных. Остальные 62 (12,2%) больных отмечали сексуальные нарушения при отсутствии варикоцеле.

Двустороннее варикоцеле было обнаружено у 284 (63,7%) больных, изолированное варикоцеле слева - у 162 (36,3%). Варикоцеле 1 степени диагностировано у 162 (36,3%), 2 степени у 220 (49,3%), 3 степени у 64 (14,4%) больных. Варикоцеле I гемодинамического типа обнаружено у 129 (28,9%) больных, II типа - у 107 (24%), III типа - у 210 (47,1%).

Больные с варнкоцеле были разделены на две группы. Группу 1 составили 277 (62,1%) больных с сексуальными нарушениями при варикоцеле. Во 2 группу вошли 169 (37,9%) больных с варикоцеле без сексуальных нарушений. 3 группу составили 62 больных с сексуальными нарушениями без варикоцеле.

Для дальнейшего изучения факторов риска возникновения сексуальных нарушений у больных с варикоцеле нами был проведен анализ внутри групп. В группах, сопоставимых по возрасту, наличию сопутствующих заболеваний, вредных факторов образа жизни, выявлена зависимость возникновения сексуальных нарушений от ряда условий.

Среди больных с варикоцеле и сексуальными нарушениями (группа 1) двусторонний характер заболевания встречался у 263 (94,9%) больных.

В отличие от этого среди больных с варикоцеле без сексуальных нарушений (группа 2) двусторонний характер заболевания отмечен только лишь у 21 (12,4%) больного. У остальных больных этой группы было выявлено одностороннее (левостороннее) варикоцеле. Эти различия по характеру варикоцеле являлись статистически достоверными (р<0,05).

Исходя из полученных данных, можно сделать вывод о том, что наличие варикозного расширения вен семенного канатика с 2-х сторон является фактором риска развития сексуальных нарушений.

При анализе больных в группах 1 и 2 в зависимости от степени выраженности варикоцеле выявлены достоверные различия.

У мужчин с варикоцеле и сексуальными нарушениями (группа 1) преобладало варикоцеле 2 степени - у 203 (73,3%) больных. Напротив, в группе мужчин с варикоцеле без сексуальных нарушений (группа 2) - варикоцеле 2 степени встречалось лишь у 17 (10,1%) больных (р<0,05). Кроме того, доля больных с варикоцеле 3 степени среди мужчин с сексуальными нарушениями (группа 1) также была значительно выше, чем у мужчин без сексуальных нарушений (группа 2) - 19% и 6,5%, соответственно (р<0,05).

При этом варикоцеле 1 степени среди мужчин с сексуальными нарушениями (группа 1) встречалось лишь у 21 (8%) больных. Наоборот, у мужчин без

сексуальных нарушений (группа 2) преобладало варикоцеле 1 степени - 141 (83,4%) больных (р<0,05).

Таким образом, достоверным фактором, приводящим к возникновению сексуальных нарушений при варикоцеле можно считать наличие варикоцеле 2 и 3 степени.

При сравнении больных в группах 1 и 2 в зависимости от гемодинамического типа варикоцеле было выявлено, что у подавляющего числа больных с сексуальными нарушениями (группа 1), встречается III гемодинамический тип варикоцеле - 199 (71,8%) больных. Среди мужчин, не имеющих сексуальные нарушения (группа 2), III гемодинамический тип варикоцеле был выявлен только у 11 (6,5%) больных (р<0,05).

Варикоцеле II гемодинамического типа среди мужчин с сексуальными нарушениями (группа 1) диагностировано лишь у 21 (7,6%) больного. В противоположность этому, более чем у половины мужчин без сексуальных нарушений (группа 2) был обнаружен II гемодинамический тип варикоцеле - 86 (50,9%) больных (р<0,05).

У остальных 72 (42,6%) больных, не имеющих сексуальных нарушений (группа 2) выявлено варикоцеле I гемодинамического типа. Этот тип нарушения кровообращения в гроздьевидном сплетении по частоте встречаемости находился на втором месте у мужчин без сексуальных нарушений. В группе мужчин с сексуальными нарушениями только каждый пятый из общего числа больных имел варикоцеле I гемодинамического типа - 57 (20,6%) больных. Эта разница являлась статистически достоверной (р<0,05).

Основываясь на проведенном анализе, можно обоснованно утверждать, что вероятность возникновения сексуальных нарушений наибольшая у мужчин, имеющих III гемодинамический тип варикоцеле.

При проведении анализа среди факторов, влияющих на возникновение сексуальных нарушений при варикоцеле, нами изучался такой показатель, как суммарный объем яичек. Более половины больных с варикоцеле и сексуальными нарушениями (группа 1) - 174 (62,8%) имели суммарный объем яичек менее 18

см , а средний суммарный объем яичек в группе составил 17,8±3,9 см . У больных с варикоцеле не имеющих сексуальных нарушений (группа 2) суммарный объем яичек менее 18 см3 встречался у 7 (4,1%) больных, в то время как у больных с сексуальными нарушениями без варикоцеле (группа 3) объем яичек менее 18 см3 отмечен у 12 (19,4%) больных (р<0,05).

Суммарный объем яичек более 18 см3 среди мужчин с сексуальными нарушениями (группа 1) диагностирован у 58 (20,9%) больных, у мужчин с варикоцеле и без сексуальных нарушений у 71 (42%) больного. В группе мужчин с сексуальными нарушениями без варикоцеле (группа 3) суммарный объем яичек более 18 см отмечался у 18 (29%) больных (р<0,05).

Наименьшее количество больных 45 (16,3%) с варикоцеле и сексуальными нарушениями (группа 1) имели суммарный объем яичек более 23 см3. В противоположность этому более чем у половины больных без сексуальных

л

нарушений (группа 2) суммарный объем яичек составил более 23 см - 91 (53,9%) (р<0,05), а средний суммарный объем яичек составил 21,4±2,8 см3. Схожая картина была отмечена у больных с сексуальными нарушениями без варикоцеле (группа 3), где суммарный объем яичек более 23 см3 наблюдался у 32(51,6%) больных (р<0,05). Средний суммарный объем яичек в группе 3 составил 24,3±4,2 см3.

Таким образом, полученные нами данным позволяют утверждать, что сексуальным нарушениям более всего подвержены мужчины с суммарным объемом яичек менее 18 см3.

Анализ уровня гормонов показал, что у больных с сексуальными нарушениями и варикоцеле (группа 1) средний уровень тестостерона составил 12,9±5,6 нмоль/л. Уровень тестостерона ниже 12 нмоль/л отмечался у 149 (53,8%) больных, а уровень тестостерона выше 12 нмоль/л у 128 (46,2%) больных (р<0,05).

У больных с варикоцеле без сексуальных нарушений (группа 2), уровень тестостерона составил 16,3±4,2 нмоль/л (р<0,05). Подавляющее большинство

больных в группе 142 (84%) имело уровень тестостерона больше 12 нмоль/л, а наименьшее количество больных 27 (16%) уровень меньше 12 нмоль/л (р<0,05).

В группе больных с сексуальными нарушениями без варикоцеле (группа 3), уровень тестостерона составил 15,1±4,2 нмоль/л. У большинства больных - 51 (82,3%), уровень тестостерона был выше 12 нмоль/л. Средний уровень тестостерона менее 12 нмоль/л встречался у 11 (17,7%) больных (р<0,05). Уровень эстрадиола и прогестерона во всех группах были в пределах нормальных значений и достоверно не различались.

Проведенный нами анализ показал, что средний уровень тестостерона достоверно ниже, а количество больных с уровнем тестостерона менее 12 нмоль/л больше, в группе мужчин с варикоцеле и сексуальными нарушениями.

Все больные с сексуальными нарушениями (группа 1) и варикоцеле имели ЭД. Среди мужчин, имеющих сексуальные нарушения без варикоцеле (группа 3), встречались больные, не страдающие ЭД (4,8%). Этот факт косвенно подтверждает предположение о взаимосвязи васкулярного феномена - ЭД и варикоцеле, как заболеваниях сосудов, имеющих схожий патогенез.

В подтверждение этого при фармакодопплерографии сосудов полового члена у большинства больных с сексуальными нарушениями и варикоцеле (группа 1) была выявлена ВОД - 172 (62,1%) больных. В то же время лишь у 14 (22,6%) больных, имеющих сексуальные нарушения без варикоцеле (группа 3), ЭД являлась вено-окюнозивной. Такие различия по патогенезу возникновения ЭД были статистически достоверными (р<0,05).

Как и большинство больных с ЭД в общей популяции, у мужчин с сексуальными нарушениями без варикоцеле (группа 3), превалировала артериогенная ЭД - 32 (51,6%) больных, в отличии от больных с варикоцеле и сексуальными нарушениями - 48 (17,3%) (р<0,05).

Достоверной разницы в распространенности смешанной (артерио-венозной) ЭД у больных с сексуальными нарушениями с наличием и без варикоцеле выявлено не было - 57 (20,6%) и 13 (21%), соответственно (р>0,05).

Таким образом, на основании полученных данных можно считать, что у всех

больных с сексуальными нарушениями при варикоцеле встречается ЭД и, в большинстве случаев, она связана с патологическим кровообращением в венозной системе, т.е. является вено-окклюзивной.

При сравнении больных в группах 1 и 3 в зависимости от степени тяжести ЭД было выявлено, что у основного числа больных с сексуальными нарушениями (группа 1), встречается ЭД тяжелой степени тяжести - 108 (39%). Среди больных с сексуальными нарушениями без варикоцеле (группа 3), тяжелая степень ЭД встречалась только у 6 (9,7%) больных (р<0,05).

ЭД средней степени тяжести в группе 1 встречались у 102 (36,8%) больных, в то время как в группе 3 ЭД средней степени диагностирована у 17 (27,4%) больных.

У наименьшего количества больных с варикоцеле в сочетании с сексуальными нарушениями встречалась ЭД легкой степени - 67 (24,2%). В противоположность этому у мужчин с сексуальными нарушениями без варикоцеле (группа 3), более половины больных имели легкую степень ЭД - 39 (62,9%).

Полученные данные позволяют утверждать, что у больных с сексуальными нарушениями в сочетании с варикоцеле чаще встречаются ЭД тяжелой степени.

На следующем этапе исследования все больные с варикоцеле и сексуальными нарушениями (п=277) были разделены на 3 сопоставимые подгруппы в зависимости от методов, применявшегося лечения.

Полностью завершили исследование 263 (94,9%) больных. Из них, в подгруппе А (хирургического лечения) - 176 (97,6%), подгруппе Б (стимуляции сперматогенеза) - 53 (93%), подгруппе В (динамического наблюдения) - 34 (89,5%) больных.

В группе больных после хирургического лечения варикоцеле по данным анкетирования МИЭФ наблюдалось улучшение эректилыюй функции - у 128 (72,7%) больных, полового влечения - у 43 (24,4%), 2 (1,1%) больных отметили улучшение оргазмической функции. Показатель «удовлетворенность половым актом» улучшился у 97 (55,1%) больных, а показатель «общая

удовлетворенность» возрос у 41 (23,3%) больного. Вместе с улучшением сексуальной функции по данным анкеты МИЭФ, также было отмечено ее улучшение и по данным опросника анкеты АМБ у 124 (70,5%) больных.

В подгруппе стимуляции сперматогенеза (подгруппа Б), так же как и в подгруппе микрохирургической варикоцелэктомии, отмечалось улучшение показателей сексуальной функции по данным анкетирования МИЭФ и АМ8. Однако количество больных, у которых стимуляция сперматогенеза привела к улучшению сексуальной функции, было меньше. Так по показателю «эректильпая функция» МИЭФ улучшение отметил 21 (39,6%), «половое влечение» - 7 (13,2%), а улучшение оргазмической функции - 1 (1,9%) больной. Вместе с этим показатель «удовлетворенность половым актом» улучшился у больных 8 (15,1%), а показатель «общая удовлетворенность» возрос у 16 (30,2%) больных. По данным опросника АМБ улучшение симптомов отметили 16 (30,2%) больных.

В контрольной подгруппе - без какого-либо лечения наблюдалось ухудшение сексуальной функции по данным анкеты МИЭФ и АМБ.

Уже через 3 месяца после микрохирургической варикоцелэктомии (подгруппа А) отмечалось стойкое и продолжительное улучшение качества жизни и сексуальной функции, зафиксированной с помощью анкеты МИЭФ и АМ8.

Вместе с улучшением показателей анкеты МИЭФ и АМБ в подгруппе хирургического лечения было отмечено увеличение уровня тестостерона, а также увеличение суммарного объема яичек.

В подгруппе стимуляции сперматогенеза было отмечено улучшение сексуальной функции, зафиксированной с помощью анкеты МИЭФ и АМБ.

Также происходило увеличение уровня тестостерона. Данное улучшение наблюдалось только в период приема препаратов, после отмены которых, показатели анкеты МИЭФ и АМ8 и уровня тестостерона возвращались к исходным значениям.

В контрольной подгруппе без какого-либо лечения происходило ухудшение сексуальной функции по данным анкеты МИЭФ, ухудшение показателя АМБ, а также снижение уровня тестостерона и суммарного объема яичек.

Таким образом, улучшение сексуальной функции, увеличение уровня половых гормонов и объема яичек наблюдалось после микрохирургической варикоцелэктомии. Нормализация показателей спермограммы, увеличение суммарного объема яичек было обусловлено восстановлением нормального кровообращения яичек за счет устранения венозного стаза. При этом улучшение качества сексуальной жизни, зафиксированное при помощи анкет МИЭФ и AMS, вероятнее всего было достигнуто за счет увеличения уровня тестостерона.

Похожие эффекты лечения были отмечены при стимуляции сперматогенеза, но эффект от терапии носил временный характер, так как после завершения стимуляции, происходило постепенное ухудшение основных показателей спермограммы, снижение уровня тестостерона, ухудшение сексуальной функции по данным анкеты МИЭФ и AMS.

На основании результатов нашего исследования был сформулирован алгоритм диагностики и лечения варикоцеле в зависимости от наличия/отсутствия сексуальных нарушений и уровня фертильности

При наличии единственного симптома, по поводу которого больной обращается за медицинской помощью, является боль в мошонке, связанная с наличием варикоцеле, т.е. выявляется болевая форма варикоцеле, ему показано оперативное лечение. В данном случае назначение каких-либо дополнительных исследований не показано, т.к. независимо от их результатов тактика лечения принципиально не поменяется. При этом выполнение спермограммы с целью оценки уровня фертильности не является обязательным, если больной не предъявляет жалобы на бесплодие. При отсутствии сексуальных нарушений больному с болевой формой варикоцеле может быть выполнено комплексное андрологическое обследование по его желанию.

При отсутствии болевой формы варикоцеле и заинтересованности больного в сохранении и реализации в будущем репродуктивной функции, мужчинам с варикоцеле показано выполнение спермограммы.

При выявлении изменений в показателях эякулята, показано проведение комплексного андрологического обследования. Если в результате него не будут

выявлены какие-либо другие факторы возникновения патоспермии, кроме варикоцеле, и при этом больной предъявляет жалобы на бесплодие, то ему показано хирургическое лечение варикоцеле, являющейся единственной явной и потенциально устранимой причиной бесплодия.

Обследование в данном случае на предмет сексуальных нарушений не является принципиальным, ибо независимо от его результатов в любом случае рекомендуется хирургическое лечение варикоцеле. Его целью является сохранение и восстановление, в первую очередь, мужской репродуктивной функции. Кроме этого, во вторую очередь, у таких больных в послеоперационном периоде возможно ожидать устранение некоторых видов сексуальных нарушений, если они были связаны с наличием варикоцеле.

В случае выявления каких-либо других причин патоспермии или бесплодия у больных с варикоцеле необходимо расценить степень влияния варикоцеле и других факторов на возникновение этих нарушений. При отсутствии негативного воздействия варикоцеле следует назначить лечение в зависимости от предполагаемой другой причины патоспермии или бесплодия.

При отсутствии изменений в показателях эякулята, т.е. выявлении нормоспермии, для определения дальнейшей тактики ведения варикоцеле, даже при отсутствии негативного влияния на репродуктивную функцию, необходимо оценить мужскую сексуальную функцию.

Если при этом не выявлено сексуальных нарушений, больному показано динамическое наблюдение. Оно заключается в выполнении контрольной спермограммы один раз в год (при отсутствии жалоб и отрицательной динамики состояния яичек при физикалыюм исследовании).

Когда присутствуют сексуальные нарушения у больных с варикоцеле, в рамках комплексного андрологического обследования, необходимо в обязательном порядке определить уровень общего тестостерона в периферической крови и оценить с помощью УЗИ суммарный объем яичек. При снижении уровня общего тестостерона (менее 12 нмоль/л) и/или суммарного объема яичек (менее 18 см3) рекомендуется хирургическое лечение варикоцеле с

целью устранения патологического воздействия варикоцеле на мужскую сексуальную функцию.

Требуются дальнейшие исследования по изучению влияния варикоцеле на возникновение гипогонадизма и сексуальных нарушений у мужчин разных возрастов. Важной задачей при восстановлении мужской сексуальной функции, является не только сохранение, но и улучшение фертильности. Именно такой подход может привести к увеличению репродуктивного потенциала мужчин и улучшению демографической ситуации в России.

выводы

1. Распространенность сексуальных нарушений у больных с варикоцеле достоверно выше, чем у больных без варикоцеле (62,1% против 46,6%). Частота встречаемости ЭД у больных с клиническим варикоцеле составляет 62,1%, при этом 20,4% из них имели снижение полового влечения и 1,2% больных оргазмические нарушения. 39,5% больных с варикоцеле не были удовлетворены половым актом.

2. Факторами риска развития сексуальных нарушений у мужчин с варикоцеле являлись наличие варикозного расширения вен семенного канатика с 2х сторон, 2, 3 степень и III гемодинамический тип, снижение суммарного объема яичек меньше 18 смЗ.

3. Наличие варикоцеле у больных с ЭД по сравнению с больными без варикоцеле сопровождается более тяжелыми формами ЭД, что подтверждается относительно низкими показателями количества баллов эректилыюй функции анкеты МИЭФ (12,1±5,2 против 17,4±6,1) и высокой распространенностью тяжелой степени ЭД (39% против 9,7%).

4. Особенности патогенеза сексуальных нарушений у больных с варикоцеле связаны с большей частотой встречаемости ВОД (62,1% против 22,6%), более выраженным снижением уровня тестостерона (12,9±5,6 против 15,1 ±4,2) по сравнению с больными без варикоцеле.

5. Микрохирургическая варикоцелэктомия по сравнению с эмпирической стимуляцией сперматогенеза и динамическим наблюдением достоверно улучшает сексуальную функцию у больных с варикоцеле. При этом после хирургического лечения улучшение эректильной функции отмечается у 72,7% больных, полового влечения у 24,4% больных. У 70,5% больных отмечалось снижение суммы баллов анкеты AMS и у 71,6% больных отмечалось повышение концентрации общего тестостерона, особенно у пациентов с исходно низкими значениями.

6. Тактика хирургического лечения варикоцеле у мужчин с сексуальными нарушениями зависит от наличия патозооспермии, уровня тестостерона и суммарного объема яичек. Варикоцеле, являющееся единственной причиной

патозооспермии у бесплодных мужчин, не зависимо от уровня тестостерона и объема яичек, требует хирургического лечения. В свою очередь, снижение уровня тестостерона и суммарного объема яичек меньше 18 смЗ не зависимо от характера нарушения сперматогенеза, является показанием к варикоцелэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с двусторонним варикоцеле, 2 и 3 степенью, III гемодинамическим типом, суммарным объемом яичка меньше 18 смЗ следует проводить оценку сексуальной функции.

2. Учитывая особенности патогенеза ЭД, у больных с варикоцеле, с целью исключения у них ВОД, необходимо включить в комплекс обследования ФДГ сосудов полового члена.

3. Наличие нормальных показателей спермограммы, нормального уровня общего тестостерона в крови, суммарного объема яичек больше 18 смЗ, при отсутствии болевой симптоматики у больных с варикоцеле, является показанием к динамическому наблюдению.

4. Оценку эффективности микрохирургической варикоцелэктомии у больных с сексуальными нарушениями следует проводить не раньше чем через 3 месяца.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ижбаев, Сергей Хасянович, 2015 год

Список литературы

1. Алхасов, Г.М. Двустороннее варнкоцеле. Эпидемиология и диагностика : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.40 / Алхасов Гасан Магомедович. - М., 2004. - 110 с.

2. Артифексов, C.B. О роли температурного фактора, в патогенезе субфертильности при варикоцеле / Артифексов, C.B., Рыжаков Ю.Д., Можжухин В.Б. // Урол. и нефрол. - 1986. - № 5. - С. 45 - 47.

3. Божедомов, В.А. Этиология аутоиммунного мужского бесплодия / Божедомов В.А., Николаева М.А., Ушакова И.В., Спориш Е.А., Рохликов И.М., Липатова H.A., Логинова II.С., Файзуллин А.З., Сухих Г.Т. // Акушерство и гинекология -2013.- №2. -С. 68-76.

4. Кадыров, З.А. Двустороннего варикоцеле: эпидемиология, клиника и диагностика / Кадыров З.А. , Теодорович О.В. , Закиров A.A. // Журнал Урология - 2007. - № З.-С. 64-8.

5. Кадыров, З.А. Варикоцеле / З.А. Кадыров. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : Медицина, 2006. - 267 с.

6. Камалов, A.A.. Мужские болезни / A.A. Камалов, H.A. Лопаткин. - М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2008. - 438 с.

7. Капто, A.A. Диагностика и оперативное лечение бесплодия при субклиническом варикоцеле : автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.23 / Александр Александрович Капто. - М., 1994. - 21 с.

8. Ковров, И.В. Анатомо - антропологические подходы к диагностике и выбору метода лечения больных варикоцеле : дис. ... канд. мед. наук: 14.03.01 / Ковров Игорь Владимирович.- Новосибирск, 2011. - 90 с.

9. Корякин, М.В. Варикоцеле у пожилых мужчин: частота встречаемости, последствия, риск развития доброкачественной гиперплазии простаты / Корякин М.В., Зубарев А.Р., Акопян A.C. // Андрология и генитальная хирургия.- 2001. № 3 - С. 85-86.

10. Кулаков, В.И. Репродуктивное здоровье в Российской Федерации / Кулаков В.И., Фролова О.Г. // Народонаселение. - 2004. №3 - С. 34-36.

11. Мазо, Е.Б. Новое в лечении мужского бесплодия при варикоцеле / Мазо Е.Б., Корякин М.В. - М. : Медицина, 1992. - 170 с.

12. Мазо, Е.Б. Левостороннее варикоцеле и бесплодие: диагностика и лечение / Мазо Е.Б., Корякин М.В., Акопян A.C. // Хирургия. — 1994. № 12 - С. 28—33.

13. Мазо, Е.Б. Ультразвуковой тест и скротальная допплер-эхография в предоперационной диагностике гемодинамического типа варикоцеле / Мазо Е.Б., Тирси К.А., Андранович C.B., Дмитриев Д.Г. // Урология. - 1999. № 3 - С. 22- 26.

14. Мазо, Е.Б. Роль функциональной взаимосвязи надпочечников и яичек в патогенезе бесплодия у больных с левосторонним варикоцеле / Мазо Е.Б.,Корякин М.В.,Евсеев Л.П., Акопян A.C. // Урол. и нефрол. - 1990. № 2 - С. 93-119.

15. Стрелков, А.Н. Хирургические и морфологические аспекты варикоцеле : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.27 / Стрелков Алексей Николаевич. - Рязань, 2003. -24 с.

16. Сухих Г.Т., Божедомов В.А. Мужское бесплодие / Сухих Г.Т., Божедомов В.А. -М.: Эксмо : 2009.-529 с.

17. Тампуори, Д.К.: Состояние гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси при варикоцеле : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.23 / Тампуори Джон Кофи Банаамвин. -СПб., 2010.- 156 с.

18. Тирси, К.А. Типы венозной гемодинамики при левостороннем варикоцеле в развитии секреторного бесплодия: биологические аспекты, диагностика и лечение: дис. ... канд. мед. наук : 14.01.23 / Тирси Карим Алиевич. - М., 2000. -142 с.

19. Лопаткин, H.A. Урология : национальное руководство / под ред. H.A. Лопаткина. - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2009. - 417 с.

20. Цуканов, А.Ю. Диагностика варикоцеле и выбор способа его оперативного лечения в свете новых данных об этиологии и патогенезе: автореф. дис. ... д - ра. мед. наук : 14.00.27 / Цуканов Антон Юрьевич. - М., 2006. - 48 с.

21. Abdel-Maguid AF, Othman I. / Microsurgical and nonmagnified subinguinal varicocelectomy for infertile men: a comparative study / Fértil Steril. 2010 Dec; 94(7):2600-3.

22. Abdel-Meguid TA, Farsi HM, Al-Sayyad A, Tayib A, Mosli HA, Halawani AH. / Effects of Varicocele on Serum Testosterone and Changes of Testosterone After Varicocelectomy: A Prospective Controlled Study / Urology. 2014 Sep 8.

23. Abdelrahman SS, Eassa BI. / Outcome of Loupe-Assisted Sub-inguinal Varicocelectomy in Infertile Men / Nephrourol Mon. 2012 Summer;4(3):535-40.

24. Aboutaleb HA, Elsherif EA, Omar MK, Abdelbaky TM. / Testicular Biopsy Histopathology as an Indicator of Successful Restoration of Spermatogenesis after Varicocelectomy in Non-obstructive Azoospermia / World J Mens Health. 2014 Apr;32(l):43-9.

25. Ahlberg N.E., Bartley O., Chidekel N. / Right and left gonadal veins : An anatomical and statistical study / J.Urol. - 1966:4:593-601.

26. Ahmed AF, Abdel-Aziz AS, Maarouf AM, Ali M, Emara AA, Gomaa A. / Impact of varicocelectomy on premature ejaculation in varicocele patients / Andrologia. 2014 Mar 10. doi: 10.1111.

27. Al-Ali BM, Shamloul R, Pichler M, Augustin H, Pummer K. / Clinical and laboratory profiles of a large cohort of patients with different grades of varicocele / Cent European J Urol. 2013;66(l):71-4.

28. Al-Bakri A, Lo K, Grober E, Cassidy D, Cardoso JP, Jarvi K. / Time for improvement in semen parameters after varicocelectomy / J Urol. 2012 Jan;187(l):227-31.

29. Al-Said S, Al-Naimi A, Al-Ansari A, Younis N, Shamsodini A, A-sadiq K, Shokeir A. A. / Varicocelectomy for male infertility: a comparative study of open, laparoscopic and microsurgical approaches / J Urol. 2008 Jul;180(l):266-70.

30. Armalan A, Ergln O, Bal E, Oksay T, Kolar A. / Long-term effects of microsurgical varicocelectomy on pain and sperm parameters in clinical varicocele patients with scrotal pain complaints / Andrologia. 2012 May;44 Suppl 1:611-4.

31. Asadpour AA, Aslezare M, Nazari Adkani L, Armin M, Vojdani M. / The effects of varicocelectomy on the patients with premature ejaculation / Nephrourol Mon. 2014 May 3;6(3):e 15991.

32. Baazeem A, Belzile E, Ciampi A, Dohle G, Jarvi K, Salonia A, Weidner W, Zini A. / Varicocele and male factor infertility treatment: a new meta-analysis and review of the role of varicocele repair / Eur Urol. 2011 0ct;60(4):796-808.

33. Baazeem A, Boman JM, Libman J, Jarvi K, Zini A. 7 Microsurgical varicocelectomy for infertile men with oligospermia: differential effect of bilateral and unilateral varicocele on pregnancy outcomes / BJU Int. 2009 Aug;104(4):524-8.

34. Baker K, McGill J, Sharma R, Agarwal A, Sabanegh E. Jr. / Pregnancy after varicocelectomy: impact of postoperative motility and DFI / Urology. 2013 Apr;81(4):760-6.

35. Bertolla RP, Cedenho AP, Hassun Filho PA, Lima SB, Ortiz V, Srougi M. / Sperm nuclear DNA fragmentation in adolescents with varicocele / Fertil Steril. 2006 Mar;85(3):625-8.

36. Boman JM, Libman J, Zini A. / Microsurgical varicocelectomy for isolated asthenospermia / J Urol. 2008 Nov; 180(5):2129-32.

37. Braedel H.U., Steffens J., Ziegler M7 A possible ontogenic etiology for idiopathic left varicocele./J.Urol -1994: 151:62-66.

38. Bryniarski P, Kaletka Z, Huk J, Fryczkowski M, Prokopowicz G, Zyczkowski M, Muskala B, Taborowski P,Paradysz A. / Testicular volume and fertility potential in men operated due to varicocele and testicular hypotrophy in adolescence / Cent European J Urol. 2013;66(l):56-9.

39. Cakan M, Bakirtas H, Aldemir M, Demirel F, Altug U. / Results of varicocelectomy in patients with isolated teratozoospermia / Urol Int. 2008;80(2): 172-6.

40. Cantoro U, Catanzariti F, Lacetera V, Quaresima L, Giovanni M, Polito M. / Percentage change of FSH value: new variable to predict the seminal outcome after varicocelectomy/ Andrologia. 2014 Apr3. doi: 10.1111.

41. Cayan S., Shavakhabov S., Kadioglu A. / Treatment of palpable varicocele in infertile men: a meta-analysis to define the best technique / J. Androl.- 2009.- 30(l):33-40. Epub 2008 Sep 4.

42. Chan P. / Management options of varicoceles / Indian J Urol. 2011 Jan;27(l):65-73.

43. Chen HX, Wang X, Zhang G, Fang ZL, Ding ZS, Liu NB. / Hereditary tendency of varicocele / Zhonghua Nan Ke Xue. 2011 Sep; 17(9):835-6.

44. Chen SS, Chen LK. / Risk factors for progressive deterioration of semen quality in patients with varicocele / Urology. 2012 Jan;79(l): 128-32.

45. Chen SS. / Differences in the clinical characteristics between young and elderly men with varicocoele / Int J Androl. 2012 Oct;35(5):695-9.

46. Coolsaet B.L. / Varicocele in infertile men / J. Urol. - 1980.- V. 124.- N 13.- P. 833841.

47. Corona G, Gacci M, Maseroli E, Rastrelli G, Vignozzi L, Sforza A, Forti G, Mannucci E, Maggi M. / Clinical correlates of enlarged prostate size in subjects with sexual dysfunction / Asian J Androl. 2014 Sep-Oct;16(5):767-73.

48. Dabaja A, Wosnitzer M, Goldstein M. / Varicocele and hypogonadism / Curr Urol Rep. 2013 Aug;14(4):309-14.

49. Del Giudice PT, Lima SB, Cenedeze MA, Pacheco-Silva A, Bertolla RP, Cedenho AP. / Expression of the Fas-ligand gene in ejaculated sperm from adolescents with and without varicocele / J Assist Reprod Genet. 2010 Feb;27(2-3): 103-9.

50. Delia Morte E, Fortuna FF, Gerevini G,Lania C, Grasso M. / Evaluation of FSH and Leydig cells function in patients with varicocele / Arch Ital Urol Androl 2002; 74: 1526.

51. Diegidio P, Jhaveri JK, Ghannam S, Pinkhasov R, Shabsigh R, Fisch H. / Review of current varicocelectomy techniques and their outcomes / BJU Int. 2011 Oct; 108(7): 1157-72.

52. Ding H, Tian J, Du W, Zhang L, Wang H, Wang Z. / Open non-microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility: a meta-analysis of randomized controlled trials / BJU Int. 2012 Nov; 110(10): 1536-42.

53. Eid RA, Radad K, Al-Shraim M. / Ultrastructural changes of smooth muscles in varicocele veins / Ultrastruct Pathol. 2012 Aug;36(4):201-6.

54. Elzanaty S. / Varicocele repair in non-obstructive azoospermic men: diagnostic value of testicular biopsy - A meta-analysis / Scand J Urol. 2014 Jul 8:1-5.

55. Enatsu N, Yamaguchi K, Chiba K, Miyake H, Fujisawa M. / Clinical outcome of microsurgical varicocelectomy in infertile men with severe oligozoospermia / Urology. 2014 May;83(5): 1071-4.

56. Ergin S, Bruns T, Soyka A, Tauber R. / Angioarchitecture of the human spermatic cord / Cell Tissue Res. 1997 May;288(2):391-8.

57. Evers JL, Collins JA, Vandekerckhove P. / Surgery or embolisation for varicocele in subfertilemen / Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD000479.

58. Ficarra V, Crestani A, Novara G, Mirone V. / Varicocele repair for infertility: what is the evidence? / Curr Opin Urol. 2012 Nov;22(6):489-94.

59. Fine RG, Poppas DP. / Varicocele: standard and alternative indications for repair / Curr Opin Urol. 2012 Nov;22(6):513-6.

60. Fisch H, Hyun G. / Varicocele repair for low testosterone / Curr Opin Urol. 2012 Nov;22(6):495-8.

61. Garcia-Peiro A, Ribas-Maynou J, Oliver-Bonet M, Navarro J, Checa MA, Nikolaou A, Amengual MJ, Abad C, Benet J. / Multiple determinations of sperm DNA fragmentation show that varicocelectomy is not indicated for infertile patients with subclinical varicocele / Biomed Res Int. 2014;2014:181396.

62. Gat Y, Gornish M, Perlow A, Chakraborty J, Levinger U, Ben-Shlomo I, Pasqualotto F. / Azoospermia and Sertoli-cell-only syndrome: hypoxia in the sperm production site due to impairment in venous drainage of male reproductive system / Andrologia. 2010 Oct;42(5):314-21.

63. Gat Y, Zukerman Z, Chakraborty J, Gornish M. / Varicocele, hypoxia and male infertility. Fluid Mechanics analysis of the impaired testicular venous drainage system / Hum Reprod.- 2005.- Vol.20, N9. P.2614-9.

64. Gat Y, Bachar GN, Zukerman Z, Belenky A, Gornish M. / Varicocele: a bilateral disease / Fertil Steril. 2004 Feb;81(2):424-9.

65. Gokce MI, Giilpinar O, Siier E, Mermerkaya M, Aydos K, Yaman O. / Effect of performing varicocelectomy before intracytoplasmic sperm injection on clinical outcomes in non-azoospermic males / Int Urol Nephrol. 2013 Apr;45(2):367-72.

66. Gomez E, Buckingham DW, Brindle J, Lanzafame F, Irvine DS, Aitken RJ. / Development of an image analysis system to monitor the retention of residual cytoplasm by human spermatozoa: correlation with biochemical markers of the cytoplasmic space, oxidative stress, and sperm function / J Androl. 1996;17(3):276-87.

67. Gong S, San Gabriel MC, Zini A, Chan P, O'Flaherty C. / Low Amounts and High Thiol Oxidation of Peroxiredoxins in Spermatozoa from Infertile Men / J Androl. 2012 Apr 5.

68. Gorelick J., Goldstein M. / Loss of fertility in men with varicocele / Fertil Steril -1993: Vol.59. P. 613-616.

69. Grillo - Lopiz A J. / Primary right varicocele / J. Urol. - 1971, 105:540-54.

70. Hadjkacem Loukil L, Hadjkacem H, Bahloul A, Ayadi H. / Relation between male obesity and male infertility in a Tunisian population / Andrologia. 2014 Apr 11. doi: 10.1111.

71.Hagiuda J, Ishikawa H, Marumo K. / Serum oestradiol levels in male partners of infertile couples / Andrologia. 2014 Jul 25. doi: 10.1111.

72. Haydardedeoglu B, Turunc T, Kilicdag EB, Gul U, Bagis T. / The effect of prior varicocelectomy in patients with nonobstructive azoospermia on intracytoplasmic sperm injection outcomes: a retrospective pilot study / Urology. 2010 Jan;75(l):83-6.

73. Hsiao W, Rosoff JS, Pale JR, Greenwood EA, Goldstein M. / Older age is associated with similar improvements in semen parameters and testosterone after subinguinal microsurgical varicocelectomy / J Urol. 2011 Feb;185(2):620-5.

74. Hsiao W, Rosoff JS, Pale JR, Powell JL, Goldstein M. / Varicocelectomy is associated with increases in serum testosteroneindependent of clinic al grade / Urology. 2013 Jun;81 (6): 1213-7.

75. Joseph J. Keller, MD, MPH, Yi-Kuang Chen, MD, and Ilerng-Ching Lin, PhD. / Varicocele Is Associated with Erectile Dysfunction:A Population-Based Case-Control Study / J Original Research-Epidemiology; 2012; 1743-6109.

76. Justin Nork, Donald Crain, Matthew Christman / Effect of treatment of youth varicocele on semen analysisA a meta-analysis / J.Urol.2014 Apr. Vol.191. P. 254.

77. Ivanissevich O. / Left varicocele due to reflux; experience with 4,470 operative cases in forty-two years / J.Int.Coll.Surg.- I960.- Vol.34.- P.742-55.

78. Kadioglu A, Tefekli A, Cayan S, Kandirali E, Erdemir F, Tellaloglu S. / Microsurgical inguinal varicocele repair in azoospermic men / Urology. 2001 Feb;57(2):328-33.

79. Kadioglu TC, Aliyev E, Celtik M. / Microscopic varicocelectomy significantly decreases the sperm DNA fragmentation index in patients with infertility / Biomed Res Int. 2014;2014:695713.

80. Kalkan M, Yalcinkaya S, Etlik O, Sahin C. / Is microsurgery necessary in grade 3 varicocele? / Urol J. 2011 Fall;8(4):298-301.

81. Kaminsky A, Sperling H. / Variocele in adolescents / Urologe A. 2014 Feb;53(2):213-7.

82. Katib AA, Al-IIawsawi K, Motair W, Bawa AM. / Secondary infertility and the aging male, overview / Cent European J Urol. 2014;67(2): 184-8.

83. Keller JJ, Chen YK, Lin IIC. / Varicocele is associated with erectile dysfunction: a population-based case-control study. / J Sex Med. 2012 Jul;9 (7): 1745-52.

84. Khondker L, Khan SI, Ahamed RS. / Profile of infertility status of male in Dhaka city / Mymensingh Med J. 2012 Jul; 21(3):456-61.

85. Khosravanian N, Razi M, Farokhi F, Khosravanian H. / Testosterone and vitamin E administration up-regulated varicocele-reduced Hsp70-2 protein expression and ameliorated biochemical alterations / J Assist Reprod Genet. 2014 Mar;31(3):341-54.

86. Kim HT, Song PH, Moon KH. / Microsurgical ligation for painful varicocele: effectiveness and predictors of pain resolution / Yonsei Med J. 2012 Jan;53(l): 145-50.

87. Kim SO, Jung H, Park K. / Outcomes of microsurgical subinguinal varicocelectomy for painful varicoceles / J Androl. 2012 Sep-Oct;33(5):872-5.

88. Kwon CS, Lee JH. / Is semen analysis necessary for varicocele patients in their early 20s? / World J Mens Health. 2014 Apr;32(l):50-5.

89. Lee JS, Park HJ, Seo JT. / What is the indication of varicocelectomy in men with nonobstructive azoospermia? / Urology. 2007 Feb;69(2):352-5.

90. Leung L, Ho KL, Tam PC, Yiu MK. / Subinguinal microsurgical varicocelectomy for male factor subfertility: ten-year experience / Hong Kong Med J. 2013 Aug;19(4):334-40.

91. Levinger U, Gornish M, Gat Y, Bachar GN. / Is varicocele prevalence increasing with age? /Andrologia. 2007 Jun;39(3):77-80.

92. Li F, Yamaguchi K, Okada K, Matsushita K, Ando M, Chiba K, Yue H, Fujisawa M. / Significant improvement of sperm DNA quality after microsurgical repair of varicocele / Syst Biol Reprod Med. 2012 Oct;58(5):274-7.

93. Li F, Chiba K, Yamaguchi K, Okada K, Matsushita K, Ando M, Yue H, Fujisawa M. / Effect of varicocelectomy on testicular volume in children and adolescents: a metaanalysis / Urology. 2012 Jun;79(6): 1340-5.

94. Li F, Yue H, Yamaguchi K, Okada K, Matsushita K, Ando M, Chiba K, Fujisawa M. / Effect of surgical repair on testosterone production in infertile men withvaricocele:

a meta-analysis / Int J Urol. 2012 Feb; 19(2): 149-54.

95. Li HC, Zhang LD, Gao M, Chong T, Deng Q, Yin J, Wang ZM. / Spermatic vein ligation and intra-vaginal ejaculation latency / Zhonghua Nan Ke Xue. 2014 Jun;20(6):531-5.

96. Libman J, Jarvi K, Lo K, Zini A. / Beneficial effect of microsurgical varicocelectomy is superior for men with bilateral versus unilateral repair / J.Urol.- 2006.- Vol.176, N6.-P. 2602-5.

97. Lipshultz L.I., Corriere J.N. / Progressive testicular atrophy in the varicocele patient / J. Urol. - 1997/Vol. 177. P. 175.

98. Liu J.S, Jones M, Casey J.T, Fuchs A.B., Cashy J, Lin W.W. / Diagnosis of varicoceles in men undergoing vasectomy may lead to earlier detection of hypogonadism / Urology. 2014 Jun;83(6): 1322-5.

99. Liu JJ, Dong Q, Yang YR. / Effects of experimental varicocele on the testosterone level in the serum and testis of rats / Urology. 2007 Apr;13(4):335-7.

100. Lotti F, Corona G, Mancini M, Biagini C, Colpi GM, Innocenti SD, Filimberti E, Gacci M, Krausz C, Sforza A, Forti G, Mannucci E, Maggi M. / The association between

varicocele, premature ejaculation and prostatitis symptoms: possible mechanisms / J Sex Med. 2009 Oct;6(10):2878-87.

101. Lund L., Larsen S. B. / A follow up study of semen quality and fertility in men with varicocele testis and in control subjects / Br J.Urol. 1998 Vol. 82:P.682-686.

102. Makker K, Agarwal A, Sharma R. / Oxidative stress & male infertility / Indian J Med Res. 2009 Apr;129(4):357-67.

103. Mansour Ghanaie M, Asgari SA, Dadrass N, Allahkhah A, Iran-Pour E, Safarinejad MR. / Effects of varicocele repair on spontaneous first trimester miscarriage: arandomized clinical trial / Urol J. 2012 Spring;9(2):505-13.

104. Masson P, Brannigan RE. / The varicocele / Urol Clin North Am. 2014 Feb; 41(1):129-44.

105. Mazzilli F. Rossi T. Marchesini M. / Superoxide anion in human semen related to seminal parameters and clinical aspects / Fertil Steril- 1994:62:862-868.

106. Mazzola CR, Katz DJ, Loghmanieh N, Nelson CJ, Mulhall JP. / Predicting Biochemical Response to Clomiphene Citrate in Men with Hypogonadism / J Sex Med. 2014 Jun 5.

107. Mendizabal S., Roman E., Serrano A., Berbel O., Simon J. / Left renal vein hypertension syndrome / Nefrologia. - 2005/Vol. 25. № 2. P. 141-146.

108. Milone M, Musella M, Fernandez ME, Maietta P, Sasso A, Fernandez LM, Fernandez LV, Milone F. / Varicocele repair in severe oligozoospermia: A case report of postoperative azoospermia / World J Clin Cases. 2014 Apr 16;2(4):94-6.

109. Mokhtari G, Pourreza F, Falahatkar S, Kamran AN, Jamali M. / Comparison of prevalence of varicocele in first-degree relatives of patients with varicocele and male kidney donors / Urology. 2008 Apr;71(4):666-8.

110. Nevoux P, Mitchell V, Chevallier D, Rigot JM, Marcelli F. / Varicocele repair: does it still have a role in infertility treatment? / Curr Opin Obstet Gynecol. 2011 Jun;23(3):151-7.

111.Ni K, Chen B, Li H, Wang HX, Yang II, Hu K, Han YF, Wang YX, Huang YR. / Treatment of varicocele infertility men patients of different Chinese medical syndrome types by integrative medicine treatment selection: a primary research / Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. 2013 Mar;33(3):326-31.

112. Nieschlag E, Hertle L, Fischedick A, Abshagen K, Behre HM. / Update on treatment of varicocele: counselling as effective as occlusion of the vena spermatica / Hum Reprod. 1998 Aug;13(8):2147-50.

113. Nieschlag E. / Male infertility: recent developments / Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2013 Dec;56(12): 1619-27.

114. North MO, Lellei I, Rives N, Erdei E, Dittmar A, Barbet JP, Tritto G. / Reversible meiotic abnormalities in azoospermic men with bilateral varicocele after microsurgical correction / Cell Mol Biol (Noisy-le-grand). 2004 May;50(3):281-9.

115. Otunctemur A, Ozbek E, Besiroglu H, Dursun M, Sahin S, Koklu I, Erkoc M, Danis E, Bozkurt M, Gurbuz A. / Is the presence of varicocele associated with static and dynamic components of benign prostatic hyperplasia / lower urinary tract symptoms in elderly men? / Int J Urol. 2014 Dec;21(12): 1268-72.

116. Pajovic B, Radojevic N. / Prospective follow up of fertility after adolescent laparoscopic varicocelectomy / Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013 Apr; 17(8): 1060-3.

117. Pasqualotto FF, Braga DP, Figueira RC, Setti AS, Iaconelli A Jr, Borges E Jr. / Varicocelectomy does not impact pregnancy outcomes following intracytoplasmic sperm injection procedures / J Androl. 2012 Mar-Apr;33(2):239-43.

118. Pasqualotto FF, Lucon AM, de Goes PM, Sobreiro BP, Hallak J, Pasqualotto EB, Arap S. / Is it worthwhile to operate on subclinical right varicocele in patients with grade II-III varicocele in the left testicle? / J Assist Reprod Genet. 2005 May;22(5):227-31.

119. Patricia M.F. / Bilateral varicocelectomy improves odds of pregnancy / Urology times.-2006.- N6.- P.3.

120. Pinto KJ, Kroovand RL, Jarow JP. / Varicocele related testicular atrophy and its predictive effect upon fertility / J Urol. 1994 Aug; 152(2 Pt 2):788-90.

121. Relorlu B, Kara C, Sahin E, Unsal A. / The significance of age on success of surgery for patients with varicocele / Int Urol Nephrol. 2010 Jun;42(2):351-6.

122. Rodriguez-Rigau LJ, Weiss DB, Zukerman Z, Grotjan HE, Smith KD, Steinberger E. / A possible mechanism for the detrimental effect of varicocele on testicular function in man / Fértil Steril. 1978 Nov;30(5):577-85.

123. Saleh RA, Agarwal A, Sharma RK, Said TM, Sikka SC, Thomas AJ Jr. / Evaluation of nuclear DNA damage in spermatozoa from infertile men withvaricocele / Fertil Steril. 2003 Dec;80(6):1431-6.

124. Sathya Srini V, Belur Veerachari S. / Does varicocelectomy improve gonadal function in men with hypogonadism and infertility? Analysis of a prospective study / Int J Endocrinol. 2011; 2011: 916380.

125. Seo JT, Kim KT, Moon MH, Kim WT. / The significance of microsurgical varicocelectomy in the treatment of subclinical varicocele / Fertil Steril. 2010 Apr;93(6):1907-10.

126. Shamsa A, Nademi M, Aqaee M, Fard AN, Molaei M. / Complications and the effect of varicocelectomy on semen analysis, fertility, early ejaculation and spontaneous abortion / Saudi J Kidney Dis Transpl. 2010 Nov;21(6):l 100-5.

127. Shiraishi K, Oka S, Ito H, Matsuyama H. / Comparison of the results and complications of retroperitoneal, microsurgical subinguinal, and high inguinal approaches in the treatment of varicoceles / J Androl. 2012 Nov-Dec;3 3(6): 1387-93.

128. Shiraishi K, Takihara H, Matsuyama H. / Elevated scrotal temperature, but not varicocele grade, reflects testicular oxidative stress-mediated apoptosis / World J Urol. 2010 Jun;28(3):359-64.

129. Shyam S.R., Allamaneni C.N., Rakesh K.S., Anthong J. T.,Ashok A. / Increased seminal reactive oxygen species levels in patient with varicoceles correlate with varicocele grade but not with testis size / American society for reproductive medicine: December-2004: №6: Vol. 82.

130. Siddharth Khasnavis, Barry Kogan / Childhood varicoceles do not lead to progressive testicular atrophy/hypotropy / J.Urol. 2014 Vol. 191. P.253-e254.

131. Sinanoglu O, Eyyupoglu SE, Ekici S. / Ipsilateral testicular catchup growth rate following microsurgical inguinaladolescent varicocelectomy / Scientific World Journal. 2012;2012:356374.

132. Smith R, Kaune H, Parodi D, Madariaga M, Rios R, Morales I, Castro A. / Increased sperm DNA damage in patients with varicocele: relationship with seminal oxidative stress / Hum Reprod. 2006 Apr; 21(4):986-93. Epub 2005 Dec 16.

133. Soylemez H, Penbegul N, Atar M, Bozkurt Y, Sancaktutar AA, Altunoluk B. / Comparison of laparoscopic and microscopic subinguinal varicocelectomyin terms of postoperative scrotal pain/ JSLS. 2012 Apr-Jun;16(2):212-7.

134. Takada T, Kitamura M, Matsumiya K, Miki T, Kiyohara H, Namiki M, Okuyama A. / Infrared thermometry for rapid, noninvasive detection of reflux of spermatic vein in varicocele / J Urol. 1996 Nov; 156(5): 1652-4.

135. Tanrikut C, Goldstein M, Rosoff JS, Lee RK, Nelson CJ, Mulhall JP. / Varicocele as a risk factor for androgen deficiency and effect of repair / BJU Int. 2011 Nov; 108(9): 1480-4.

136. Tanrikut C, McQuaid JW, Goldstein M. / The impact of varicocele and varicocele repair on serum testosterone / Curr Opin Obstet Gynecol. 2011 Aug;23(4):227-31.

137. Tanrikut C, Goldstein M. / Varicocele repair for treatment of androgen deficiency / Curr Opin Urol. 2010 Nov;20(6):500-2.

138. Tavalaee M, Abbasi H, Deemeh MR, Fotohi F, Sadoughi Gilani MA, Nasr Esfahani MH. / Semen parameters and chromatin packaging in microsurgical varicocelectomy patients / Int J Fertil Steril. 2012 Oct;6(3): 165-74.

139. Trost LW, Khera M. / Alternative treatment modalities for the hypogonadal patient / Curr Urol Rep. 2014 Jul; 15(7):417.

140. Wang YJ, Zhang RQ, Lin YJ, Zhang RG, Zhang WL. / Relationship between varicocele and sperm DNA damage and the effect of varicocele repair: a meta-analysis / Reprod Biomed Online. 2012 Sep; 25(3):307-14.

141. Weedin JW, Khera M, Lipshultz LI. / Varicocele repair in patients with nonobstructive azoospermia: a meta-analysis / J Urol. 2010 Jun;183(6):2309-15.

142. Wesse D.L., Peaster M.L., Hims K.K., Leach G.E., Lad P.M., Zimmern P.E. / Stimulated reactive oxygen species generation in the spermatozoa of infertile men / J. Urol.-1993:149:64-7.

143. Wu AK, Walsh TJ, Phonsombat S, Croughan MS, Turek PJ. / Bilateral but not unilateral testicular hypotrophy predicts for severe impairment of semen quality in men with varicocele undergoing infertility evaluation / Urology. 2008 Jun;71(6):l 114-8.

144. Xue J, Yang JF, Yan J, Jiang XZ, He LY, Wu T, Guo JH. / Abnormalities of the testes and semen parameters in clinical varicocele / Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2012 Apr 20;32(4):439-42.

145. Younes AK. / Low plasma testosterone in varicocele patients with impotence and male infertility / Arch Androl.2000 Nov-Dec;45(3): 187-95.

146. Zalata A, El-Mogy M, Abdel-Khabir A, El-Bayoumy Y, El-Baz M, Mostafa T. / Seminal androgens, oestradiol and progesterone in oligoasthenoteratozoospermic men with varicocele / Andrologia. 2014 Sep;46(7):761-5.

147. Zampieri N, Bosaro L, Costantini C, Zaffagnini S, Zampieri G. / Relationship between testicular sperm extraction and varicocelectomy in patients with varicocele and nonobstructive azoospermia / Urology. 2013 Jul;82(l):74-7.

148. Zohdy W, Ghazi S, Arafa M. / Impact of varicocelectomy on gonadal and erectile functions in men with hypogonadism and infertility / J Sex Med. 2011 Mar;8(3):885-93.