Влияние современной методики дородовой психопрофилактической подготовки беременных и альтернативных способов вагинального родоразрешения на течение и исход родов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Силаев Кирилл Алексеевич

• Силаев Кирилл Алексеевич
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Силаев Кирилл Алексеевич

Введение

Глава 1. Современное состояние вопроса психопрофилактической подготовки беременных к родам (обзор литературы)

1.1. Психопрофилактическая подготовка беременных с целью предупреждения и уменьшения интенсивности боли во время родов

1.2. Психопрофилактическая подготовка к родам с целью уменьшения акушерских осложнений и улучшения перинатальных исходов

1.3. Влияние дородовой психопрофилактической подготовки беременных на риск оперативного родоразрешения

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Описание дизайна исследования

2.2. Программа дородовой психопрофилактической подготовки беременных

2.3. Популяция пациентов исследования

2.3.1. Критерии включения

2.3.2. Критерии невключения

2.3.3. Критерии исключения

2.4. Процедуры исследования

2.4.1. Визит 0 (скрининговый визит, начало I этапа исследования)

2.4.2. Визит 1 (рандомизация, начало II этапа исследования)

2.4.3. Визит 2 (завершение курса дородовой психопрофилактической подготовки, начало III этапа исследования)

2.4.4. Визит 3 (послеродовый период, окончание III этапа исследования)

2.5. Методы исследования психоэмоционального статуса беременных

2.6. Статистические методы исследования

Глава 3. Результаты собственных наблюдений

3.1. Клиническая характеристика беременных, включенных в исследование

3.2. Характеристика психоэмоционального статуса беременных

Глава 4. Оценка эффективности дородовой психопрофилактической подготовки беременных и альтернативных способов вагинального родоразрешения

4.1. Акушерские исходы и особенности течения родов

4.2. Перинатальные исходы родов

4.3. Оценка психоэмоционального статуса беременных

Глава 5. Анализ результатов исследования

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений

Список литературы

Приложение

Приложение №1. Методика психопрофилактической подготовки беременных к родам (руководство по проведению занятий)

Приложение №2. План процедур исследования по визитам

Приложение №3. Шкала для определения ситуативной и личностной тревожности Спилберга-Ханина и ее интерпретация

Приложение №4. Список опубликованных работ по теме диссертации

ВВЕДЕНИЕ

Одной из актуальных проблем современного здравоохранения является охрана здоровья матери и ребенка [35]. При этом вопросы профилактики осложнений беременности и родов относятся к наиболее важным и перспективным [40, 41].

Физиологическое течение родового акта во многом определяется состоянием женщины перед родами [47]. Многие осложнения родов обусловлены психологическими или эмоциональными факторами, напрямую зависящими от готовности беременной к родам [27]. При этом предродовая психопрофилактическая подготовка беременных должна явиться эффективным средством предупреждения акушерских осложнений и улучшения перинатальных исходов. Под психопрофилактической подготовкой в медицине принято понимать систему мероприятий, направленных на изучение психических воздействий на человека, свойств его психики и возможностей предупреждения психогенных и психосоматических болезней [42].

В течение длительного времени в результате внедрения современных медицинских технологий система родовспоможения страны подвергалась значительным изменениям. В результате этого заметно снизился интерес к психопрофилактической подготовке к родам и личности беременной женщины в целом [2]. На сегодняшний день в большинстве родильных домов и женских консультаций система психопрофилактической подготовки к родам вовсе отсутствует [8]. Беременные женщины подходят к рождению ребенка без соответствующей подготовки, в том числе психологической, не имея при этом элементарных представлений о родовом процессе и технике поведения во время родов [34]. Вся профилактическая работа с беременной сводится лишь к предоставлению кратких сведениях о беременности, лактации и послеродового ухода за ребенком. Малое внимание посвящено формированию доминанты беременности, эмоциональному состоянию женщины, освоению новых систем ценностей, связанных с беременностью и материнством [43]. Этому способствует

развитие медицинской науки, в частности, акушерства и гинекологии, что отодвигает и нивелирует значение психологических проблем, роль коммуникативных факторов между врачом и пациентом [39]. Кроме этого, отсутствие убедительных данных научных исследований по вопросу психопрофилактики способствует снижению интереса практикующих специалистов в этой области [117]. Тем временем известно, что у беременных женщин происходит целый ряд изменений в клинико-психологическом состоянии, которые без сомнения имеют специфический характер и в определенных условиях нуждаются в соответствующей подготовке и коррекции [56].

Психологическое состояние женщины, будущей матери может влиять на течение гестации, исход беременности и родов. При этом физиологическое течение родового акта во многом определяется психологическим или внутренним состоянием женщины перед родами [38]. Осложнения родов, например, такие как патология родовой деятельности, а также связанная с этим гипоксия плода, дискоординация родовой деятельности и многие другие обусловлены психологическими или эмоциональными факторами, напрямую зависящими от психологической подготовленности беременной к родам [139]. При этом возникает актуальный вопрос относительно ведения беременности и подготовке к родам с медицинской и психопрофилактической точки зрения.

Существуют убедительные объективные доказательства, основанные на данных научных исследований и мета-анализов, что эмоциональное напряжение, страх, тревога у беременной перед родами ухудшают исходы как для матери, так и для ребенка. Психоэмоциональные нарушения у беременной приводят к осложнениям во время родов, что отражается на здоровье новорожденных [15]. Принимая этот факт во внимание, необходимо подчеркнуть особую важность психопрофилактической подготовки беременных на дородовом этапе. Психодиагностика позволяет выявить возможные эмоциональные нарушения и психологические проблемы, а психопрофилактика уменьшает страх и тревогу перед родами и, формируя адекватную доминанту во время беременности, уменьшает количество осложнений во время родов и показаний к абдоминальному

родоразрешению, способствуя нормальному физиологическому течению родового процесса, улучшению акушерских и перинатальных исходов [121].

В психопрофилактической подготовке к родам главную роль играют стимулирующие и активирующие действия, способствующие подготовке роженицы к родовому акту [37]. При этом женщина обретает необходимые представления о физиологическом процессе родов, обучается определенным психическим и физическим приемам, которые способствуют правильному поведению, технике дыхания и релаксации во время родов, повышают болевой порог. За счет этого достигается максимум полезной работы при минимальных затратах энергии [48]. Значение психопрофилактической подготовки при этом сводится не только к облегчению процесса родов, но и вносит вклад в профилактику осложнений родов и послеродового периода [128]. Очевидно, что психопрофилактическая программа подготовки беременных женщин должна являться необходимым компонентом в структуре системы родовспоможения.

Поступательное расширение сферы научных исследований в области практического родовспоможения в последние несколько лет ознаменовалось некоторым повышением внимания ученых к изучению клинико-психологического компонента беременности [19]. Специалистами разных стран изучаются техники релаксации во время родов, применение массажа, акупунктуры, рефлексотерапии во время беременности и индивидуальной поддержки в родах, которая в настоящее время занимает особое место в системе родовспоможения многих развитых стран [105]. Однако, научная база психопрофилактической подготовки и ее положительных свойств до сих пор не сформирована и далека от стандартов современных принципов доказательной медицины, что и определило цель и задачи данного исследования.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние современной методики дородовой психопрофилактической подготовки беременных и альтернативных способов вагинального родоразрешения на течение и исход родов»

Цель работы

Улучшить течение и исход родов путем применения современной методики дородовой психопрофилактической подготовки беременных и альтернативных способов вагинального родоразрешения.

Задачи исследования

1) Разработать и применить методику комплексной дородовой психопрофилактической подготовки беременных;

2) Выявить особенности течения родов в зависимости от проведения дородовой психопрофилактической подготовки беременных и способов вагинального родоразрешения;

3) Изучить влияние дородовой психопрофилактической подготовки беременных и способов вагинального родоразрешения на акушерские исходы родов;

4) Оценить особенности перинатальных исходов родов в зависимости от проведения дородовой психопрофилактической подготовки беременных и способов вагинального родоразрешения;

5) Изучить влияние дородовой психопрофилактической подготовки на психоэмоциональный статус беременных;

Научная новизна

Впервые проводится открытое сравнительное рандомизированное исследование разработанной методики дородовой психопрофилактической подготовки беременных в комплексе с альтернативными способами вагинального родоразрешения с целью улучшения течения и исходов родов.

В результате исследования с достаточной долей достоверности установлено, что разработанная методика психопрофилактической подготовки беременных на дородовом этапе в сочетании с наиболее предпочтительными способами вагинального родоразрешения для самой женщины способствует улучшению течения родового процесса, снижению количества акушерских и перинатальных осложнений, а также улучшению психоэмоционального статуса беременных.

Практическая значимость

1) Применение разработанной методики дородовой психопрофилактической подготовки беременных в комплексе с наиболее предпочтительными способами вагинального родоразрешения для самой женщины позволит улучшить течение, акушерские и перинатальные исходы родов, а также снизить уровень тревожности беременной перед родами;

2) Результаты исследования могут использоваться в образовательных программах по акушерству и гинекологии в медицинский вузах и колледжах.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются в практической работе родильного дома ГБОУ городской клинической больницы №68 департамента здравоохранения города Москвы, а также при обучении студентов и клинических ординаторов ФГБОУ ВО Московского государственного медико-стоматологического университета им А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета.

Основные положения, выносимые на защиту

1) Применение современной методики дородовой психопрофилактической подготовки беременных в сочетании с наиболее предпочтительными способами вагинального родоразрешения для самой женщины позволит улучшить течение, акушерские и перинатальные исходы родов;

2) Комплексная психопрофилактическая подготовка способствует положительным изменениям психоэмоционального состояния беременных, что выражается в уменьшении выраженности тревожности перед родами.

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседаниях кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО

Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова (2016, 2017), XXXVIII и XXXIX итоговых научных конференциях Общества молодых ученых МГМСУ им. А.И. Евдокимова (2016, 2017), на Всероссийском молодёжном форуме с международным участием «Неделя науки 2016» ФГБОУ ВО Ставропольского государственного медицинского университета.

Публикации

По теме проведенного научного исследования было опубликовано 7 печатных работ в специализированных журналах и сборниках тезисов, из них 2 в рецензируемых научных изданиях, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук (по данным ВАК на 10.11.2017).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа представлена на 131 странице компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, анализа результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы включает 147 источников, из них 61 на русском и 86 на иностранных языках. Работа содержит 16 таблиц и 3 рисунка.

Глава 1. Современное состояние вопроса психопрофилактической подготовки беременных к родам (обзор литературы).

О возможностях применения дородовой подготовки беременных с целью облегчения процесса родов, улучшения акушерских и неонатальных исходов впервые упомянули в России в XX веке. При этом первенство создания полной системы психопрофилактических мероприятий, направленных прежде всего на обезболивание родов, принадлежит советскому акушеру-гинекологу Илье 3ахаровичу Вельвовскому [119]. Основной задачей данного метода являлось облегчение родовой боли путем устранения страха у женщины перед родами.

В начале 20-х готов XX века Вельвовский И.З. изучал проблему обезболивания родов, основанную на учениях И.П. Павлова. Метод психопрофилактической подготовки основывался на теории возникновения родовой боли и направлен на активирование коры головного мозга беременной, что приводит к повышению порога возбудимости, способствующему активному торможению раздражений из подкорковых структур [60]. Данная система активно использовалась в практике родовспоможения совместно с акушерами В.А. Платичерем и З.А. Шугом, невропатологом К.И. Платоновым в СССР [119].

В 1963 г. была издана работа И.З. Вельвовского «Система психопрофилактического обезболивания родов». Конечной целью данной методики является избавление женщин от боли, страданий и страхов в процессе родов [12]. Преимущество этой системы заключается в том, что ее при соответствующей подготовке могут использовать акушеры-гинекологи. Кроме того, программа не имеет противопоказаний и может быть применена ко всем беременным [5].

По Вельвовскому И.З. система психопрофилактической подготовки к родам имеет следующие цели:

1. Профилактика патологий течения беременности, их диагностика и своевременная коррекция.

2. Коррекция психологического состояния беременной, снижение выраженности тревожности, страхов и отрицательных эмоций.

3. Повышение информированности беременной о предстоящем родовом акте, его особенностях и возможных осложнениях.

4. Обучение профилактическим приемам, способствующим физиологическому родоразрешению и оптимизация состояния женщины в родах и в стационаре.

5. Опровержение стереотипных представлений о неизбежности страданий и боли в родах [12].

Коллективом российских исследователей были тщательно разработаны общие принципы и элементы системы психопрофилактики болей в родах. Особо подчеркивалось, что такая система носит профилактический характер, не имеет ограничений в своем применении и дает возможность добиваться перспективных целей облегчения родовой боли как массового явления в обществе при нормальных, физиологически протекающих родах у практически здоровых женщин [23].

Многие ученые акушеры-гинекологи отстаивают оригинальность и самостоятельность разработанной Вельвовским И.З. системы, делают акцент на том, что в системе психопрофилактической подготовке к родам главную роль играют не психотерапевтические воздействия, а комплекс мер, способствующих активации женщины во время родов [84].

В течение гестации в организме беременной происходят серьезные физиологические изменения, способствующие благоприятному развитию плода, подготовке к родовому акту и процессу лактации [46]. В 1960-е годы И. А. Аршавский изучал и применял принципы изменений, случающихся в организме беременной женщины, возникающих после оплодотворения и имплантации зиготы в эндометрий матки, и впервые дал определение термина «материнская доминанта». Суть доминанты состоит в последовательно сменяющих друг друга процессов: беременность (гестационная доминанта), роды (родовая доминанта) и лактация (лактационная доминанта). Гестационная доминанта состоит из двух

компонентов: физиологического и психологического [49]. Они могут оказывать влияние друг на друга. Это взаимодействие может быть как положительным, так и отрицательным [1]. Доминанта беременности изменяет психологические характеристики, такие как поведение, эмоциональное состояние, характер будущей матери, что в свою очередь, влияет на течение гестации, процесс родов, а также возникновение родовой боли и лактации [18, 28, 29, 31, 33].

В настоящее время дородовая психопрофилактическая подготовка беременных активно изучается [30, 32]. Междисциплинарный подход к данной проблеме привел к образованию нового направления — перинатальной психологии и медицины. Перинатальная психология направлена на изучение и разработку механизмов психологической, биологической и социальной поддержки матери и ребёнка, что, в свою очередь, является важным фактором профилактики психических нарушений и психосоматических заболеваний [9, 118].

Дородовая психопрофилактическая программа подготовки беременных на современном этапе должна осуществляться по трём направлениям: оздоровительном, образовательном и воспитательном [29, 31, 32].

Целью образовательной программы является информирование женщины о физиологическом течении беременности, особенностях поведения, включая правила питания и гигиены, а также о процессе родов, послеродовом периоде, особенностях лактации, грудного вскармливания и ухода за новорожденным [28, 30, 33].

Профилактическая программа влияет на формирование доминанты материнства. Очень важно, чтобы будущий ребенок занял стабильное место в системе представлений женщины - тогда она будет вести себя в родах в соответствии с его нуждами, думать о нем, правильно выполняя все рекомендации медицинского персонала [1, 58].

Психотерапевтические методы способствуют снижению невротических расстройств, способствуют формированию адекватной реакции на стрессовые факторы, подготавливают психику и тело женщины к будущим родам. В.В. Абрамченко и Н.П. Коваленко отмечают, что важным аспектом дородовой

психопрофилактической подготовки является нивелирование отрицательных эмоций, в частности боязни родов и страха боли, так как это приводит к повышению порога болевой чувствительности и возбудимости нервной системы, препятствующие физиологическому течению родов [1].

Профилактическая программа подготовки включает в себя не только прогнозирование акушерских и перинатальных осложнений, оценку психологического состояния женщины, но и проведение специальных занятий по профилактической гимнастике, выполнение специально разработанных мышечно-релаксирующих и дыхательных упражнений [21].

1.1. Психопрофилактическая подготовка беременных с целью предупреждения и уменьшения интенсивности боли во время родов

Устранение и ослабление интенсивности боли во время родового акта в настоящее время играет важную роль в структуре родовспоможения [17]. Условно можно выделить два основных подхода, применяемых для купирования родовой боли: фармакологический и нефармакологический. Фармакологические подходы основаны прежде всего на устранении физического восприятия боли, тогда как нефармакологические методы в основном направлены на предотвращение болевых ощущений и избавление от страданий, связанных с родовой болью [14]. При этом страдание может быть связано и определено различными психологическими факторами: предполагаемой угрозой для организма (физической или психической), беспомощностью и потерей контроля над процессом родов, дистрессом, недостаточностью ресурсов для управления ситуацией, страхом собственной смерти или смерти ребенка [114]. Хотя родовая боль и страдание чаще всего встречаются совместно, однако, в некоторых случаях наблюдается боль без страдания или наоборот.

Психологическое воздействие на боль — одно из важнейших звеньев в этой системе, и оно может оказать существенное влияние на весь процесс родов. Боль есть сложная, интегративная функция, она возникает при многих повреждающих воздействиях и включает психические компоненты [88]. Боль определяется не

только повреждающим (ноцицептивным) раздражителем, но и зависит от некоторых специфических факторов, во время которых происходит действие (обстановка, память, доминирующая мотивация). Этим объясняется действие психотерапевтических механизмов регуляции боли [24]. Известно, что усилиями воли самого человека, переключением его внимания на иную деятельность можно уменьшить и даже подавить ощущение боли. Боль роженицы зависит от особенностей ее личности, от эмоционального фона, обстановки, в которой она находится [37].

В системе психопрофилактической подготовки беременной к родам используются различные методы психического воздействия на женщину: разъяснение, переключение, внушение, стимуляция, активация деятельности, перестройка оценки и мотивация [54]. В практике отечественных ученых в области предродовой психопрофилактики (Вельвовский И.З., Николаев А.П.) этот метод способствовал высокому обезболивающему эффекту (до 90 % случаев достижения результата) [119].

В настоящее время специалистами изучаются различные техники немедикаментозного обезболивания родов: релаксации, применение массажа, акупунктуры, рефлексотерапии, которые занимают особое место в системе родовспоможения многих развитых стран [16].

Устранение и предупреждение причин, вызывающих нарушения равновесия отделов центральной нервной системы, при которых появляется боль, является ведущим звеном психопрофилактической подготовки [143]. До настоящего времени были сформулированы важные для создания психопрофилактической программы выводы о том, что в процессе родов, как нормального физиологического процесса, можно предупредить переживание боли и страха [114]. В качестве главной задачи программы является устранение факторов отклонений и нарушений нормального физиологического течения беременности и родов, наличие которых может являться причиной возникновения боли [109]. Для предотвращения болевого ощущения, повышения порога болевых сигналов и их подавления необходимо, чтобы кора головного мозга находилась в активном

состоянии, в хорошем тонусе, с активным включением механизмов торможения [87]. Психопрофилактическая программа тренирует процессы активного торможения в коре головного мозга [50].

На основе учения о высшей нервной деятельности И. П. Павлова, а также в результате длительного и тщательного изучения была создана концепция о происхождении и природе родовой боли. В результате проведения многочисленных фундаментальных исследований стало ясно, что в формировании болевых ощущений во время родового акта наряду с раздражением нервных рецепторов полового аппарата непосредственное участие принимает условно рефлекторный компонент, связанный с воздействием на высшую нервную систему. Страх, напряжение в конце беременности и перед родами, отрицательные эмоции и впечатления женщины существенно понижают порог возбудимости коры головного мозга. При этом даже минимальные внешние раздражители могут восприниматься роженицей как сильные боли. Однако, соответствующая подготовка перед родами, положительные эмоции повышают тонус коры головного мозга и снижают ноцицептивную чувствительность [6].

Страх, тревожность и боль связаны между собой. Страх является причиной отсутствия или недостаточности у женщины знаний о механизмах родового процесса [142]. Страх в свою очередь способствует напряжению мышечного тонуса, в том числе и мышечных волокон нижнего полюса матки, что вызывает ощущение боли [89]. Данный порочный круг можно разорвать, если женщина в дородовом периоде приобретает знания о том, что происходит в процессе родов [75]. При этом беременная расширяет свои знания и представления о физиологии течения родов. Женщина осознает, что роды могут быть полностью безболезненными. Беременные обучаются специальным физическим и психическим приемам, повышающим болевой порог. Таким образом данный метод психопрофилактики не борется с самой болью, а предупреждает её возникновение. При этом методе подготовки достигается максимум полезной работы при минимальных затратах усилий [35].

В клинической практике, описанной в различных отечественных и зарубежных публикациях, данный метод дает относительно высокий обезболивающий эффект. При этом используются различные методы психологической коррекции состояния беременной, в том числе: информирование, переключение, активную переоценку деятельности и мотивации [77]. У большинства исследователей психопрофилактической подготовки обезболивающий эффект колеблется от 30 до 60 %. Проведенное исследование в США, включившее в себя 1382 случаев родов, показало, что при применении данной системы (были использованы специальные дыхательные техники, выбор более удобного для роженицы положения тела в первом и втором периодах родов и психологические тренинги во время беременности) обезболивание родов необходимо только в 30 % случаев, а у большинства рожениц боль оказывается терпимой и не нарушающей родового процесса [106]. При этом 30% этих женщин начинали применять подобные методы в качестве профилактики боли с самого начала родов, а 70% только при появлении болевых ощущений. Использование лекарственных методов купирования боли при этом было значимо меньше в группе проведенной предродовой подготовки (ОР 0,65, 95% ДИ 0,42-0,99).

Уникальная психопрофилактическая система обезболивания родов, разработанная в СССР, получила широкое признание во всем мире. Её начали применять в различных модификациях и успешно использовали в Европе, Америке, Азии. Однако, как результат советской политики «железного занавеса», название «Метод Вельвовского» было заменено на расплывчатый термин «советский метод» и до сих пор этот метод практически без изменений применяется во всем мире как базис для проведения родов без боли [119].

В последующие десятилетия после внедрения система психопрофилактики в России не подвергалась существенной ревизии. Отдельные исследователи предлагали непринципиальные изменения и дополнения, такие как включение комплекса физических упражнений, не затрагивая ее сути. Хотя метод психопрофилактической подготовки не нашел своих отечественных последователей, он явился творческим стимулом для французского ученого

Фернана Ламаза, который побывал в СССР в 1951 году и, фактически, скопировал и использовал метод Вельвовского [82, 92, 119, 145]. Используя наработки И.З. Вельвовского, Ламаз сформировал собственную систему дородовой подготовки женщин и семейных пар, направленную на обезболивание родового процесса без применения лекарственных средств [92]. Фактически, к идеям отечественных специалистов автор методики добавил лишь принцип «партнерства в родах» и программу релаксации.

Основная цель метода Ламаза - это обретение чувства уверенности женщины в ее способности благополучно родить, снижение и устранение болевых ощущений, а также облегчение процесса родов и создание благоприятной психологической обстановки, что является полным отражением концепции психопрофилактической подготовки Вельвовского [119]. Согласно этой идеи, беременной необходима специальная подготовка задолго до родов, а также психологическая поддержка близкого человека (мужа) во время родового процесса, чтобы устранить стресс от пребывания в атмосфере стационара и присутствия медицинского персонала [112, 145].

Основные компоненты методики естественного обезболивания родов, отраженные в программе Ламаза это: приобретение способности расслабляться во время родов (в том числе упражнения на расслабление через прикосновение партнера, расслабление-сосредоточение,); дыхательные техники (ритмичная техника дыхания, участие мужа в техниках дыхания); положительное моделирование предстоящих родов (медитация); проведение тренингов для беременных; партнерские роды (с присутствием мужа или близкого человека); контроль собственных физиологических реакций, приобретенных во время тренировок [70, 145].

Получив признание у специалистов в сфере родовспоможения и рожениц, метод Ламаза стал активно применяться в Испании, Италии, Южной Америке [146]. В дальнейшем техника завоевала популярность практически во всем мире. На данный момент существует более 150 тысяч классов для будущих родителей, проводящих занятия по данному направлению [147].

В Англии в конце XIX века был предложен метод «рождение без принуждения» [111]. Этот метод предусматривает проведение родов в привычной, спокойной обстановке в привычной атмосфере, на простой кровати. Желателен физический контакт непосредственно между женщиной и ребенком. Существует убеждение, что в некоторых случаях роды с помощью этого метода проходят быстрее, легче и менее болезненно. Тем не менее, большинство акушеров сомневаются в том, что этот метод может обеспечить безопасное течение родового акта. В подобной окружающей обстановке можно пропустить возникновение осложнений. Поэтому этот метод вызывает дискуссию среди специалистов. На настоящий момент развития акушерской науки данный метод является сомнительным из-за превалирования акушерских и неонатальных рисков, отсутствия должного доказательства эффективности и не рекомендуется к применению основными школами акушерства и гинекологии в России [41].

Однако, многочисленные исследования и наблюдения показывают, что окружающая среда в момент родов играет важную роль. Систематический обзор пяти рандомизированных исследований, включающий 7842 беременных, показал, что роды, проходящие в стационаре с окружающей средой и атмосферой, приближенной к домашней, чаще не требуют применения лекарственных обезболивающих средств. При этом родовая деятельность чаще начинается спонтанно (ОР 1,17, 95% ДИ 1,01-1,35), улучшаются показатели начала и продолжительности грудного вскармливания (ОР 1,04, 95% ДИ 1,02-1,06) [98, 99]. Такая методика родоразрешения также была связана со значительно более низкими показателями акушерских медицинских вмешательств (эпидуральной анестезии, применения окситоцина, эпизиотомии). Кроме того, не было зарегистрировано никаких существенных последствий перинатальной и материнской заболеваемости и смертности. Таким образом, обстановка в стационаре (родовой комнате) играет огромное значение, на что необходимо обращать внимание при организации родовспоможения.

С целью обезболивания родов применяется также «белый шум» (сочетание звуков разной частоты). Иногда он напоминает шум падающего водопада. Во время

сокращения мышц матки роженицы обычно увеличивали силу звука. Вероятно, «белый шум» является одной из форм отвлекающей терапии, однако, на настоящий момент не имеет достаточной доказательной базы [100]. Данный метод, возможно, может стать частью комплексного подхода в нефармакологическом обезболивании родов.

Как самостоятельное средство уменьшения или снятия болей применяется избирательное расслабление смежных с маткой мышц, которые рефлекторно сокращаются во время схватки. Будущую роженицу учат концентрировать внимание и расслаблять мышцы рук, лица, а затем и другие мышцы.

С такой же целью применяется контролируемое дыхание. Оно комбинируется с избирательным расслаблением мышц во время сокращения матки и играет главным образом роль отвлекающего фактора. Следует следить, чтобы дыхание женщины не было слишком частым и глубоким — это может повлечь за собой гипоксию у матери и плода за счет снижения концентрации углекислого газа в артериальной крови.

Большинство описанных методик по предродовой подготовке включают в себя обучение методам мышечной релаксации, а также технике дыхания во время родов, способствующих отвлечению женщины от родовой боли. Эти способы также используются с целью улучшения собственного контроля роженицы за родовым процессом [115]. Время, уделяемое на отработку данных приемов, а также внимание, уделяемое им, широко варьируется в различных программах подготовки к родам: от простого их упоминания или демонстрации, до многократной практической отработки навыков. Техники релаксации и дыхания не изучались в проспективных рандомизированных исследованиях, но имеющиеся данные позволяющие предположить, что они играют существенную роль в управлении родовой болью [137].

В ходе проведенного опроса женщин США, рожавших в 2011-2012 годах, 48% опрошенных ответили, что использовали дыхательные техники [83]. Анализ ответов показал, что большинству опрошенных данная методика позволила легче перенести роды.

Не существует недостатков применения мышечной релаксации и техник дыхания во время родов за исключением того, что женщины иногда ожидают большего облегчения боли, чем они получают на самом деле, при этом выражая разочарование. Надлежащее применение данной методики включает в себя ритмичное дыхание во время схваток, высвобождая напряжение на выдохе. При этом необходимо не допустить гипервентиляции. Изменения частоты дыхания от медленного (6-12) до более интенсивного (30-60 дыхательных движений в минуту) позволяет женщине адаптировать ее дыхание в зависимости от интенсивности маточных сокращений [82].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Силаев Кирилл Алексеевич, 2018 год

Список литературы

1. Абрамченко, В.В. Перинатальная психология: Теория, методология / В.В. Абрамченко, Н.П. Коваленко. - Петрозаводск: ИнтелТек, 2004. - 350 с.

2. Аикина, Л.И. Повышение физической подготовленности женщин в водной среде в дородовом периоде упражнениями различной направленности / Л.И. Аикина // Адаптивная физическая культура. - 2015. - №1 (61). - С. 6-9.

3. Амелина, Е.Л. Экстрагенитальная патология и беременность / Е.Л. Амелина, Л.С. Логутова. - Москва: Литтерра, 2012. - 533 с.

4. Ан, А.В. Экстрагенитальная патология у беременных в регионе с высокой рождаемостью / А.В. Ан, Ж.Е. Пахомова // Здравоохранение Российской Федерации. - 2010. - №4. - С. 45-48.

5. Башкирова, Н. Гимнастика для беременных и подготовка к родам / Н. Башкирова // СПб.: Наука и Техника. - 2008. - 147 с.

6. Блох, М.Е. Психологические характеристики беременных женщин, посещающих курсы подготовки к родам / М.Е. Блох, Е.А. Шаповалова, А.Г. Киселев // Журнал акушерства и женских болезней. - 2012. - №5. - С. 49-54.

7. Брехман, Г.И. Перинатальная психология / Г.И. Брехман // Вестник Российской ассоциации акушеров. - 1998. - №4. - С. 49-52.

8. Бронфман, С.А. Результаты применения комплексного медико-профилактического и психотерапевтического подхода при подготовке беременных к родам / С.А. Бронфман, Е.И. Перова, А.И. Кучинов, Л.В. Смекалкина // Психическое здоровье. - 2014. - Т. 12. - №10 (101). - С. 62-66.

9. Васильева, В.В. Психопрофилактическое сопровождение беременных женщин в системе акушерского мониторинга / В.В. Васильева // Сб. науч. трудов по материалам II международной конференции И.В. Добрякова. - Санкт-Петербург: Медпоинт. - 2003. - С. 43-45.

10. Васильева, В.В. Особенности психоэмоционального статуса женщин при физиологической и осложненной беременности и программа их

психологического сопровождения / В.В. Васильева // Психологический журнал. -2008. - №3. - С. 110-119.

11. Вдовиченко, Ю.П. Современные аспекты партнерских родов / Ю.П. Вдовиченко, С.Ю. Вдовиченко // Здоровье женщины. - 2013. - Т. 79. - №3. - С. 34-38.

12. Вельвовский И.З. Система психопрофилактического обезболивания родов / И.З. Вельвовский. - Москва: Медгиз. - 1963. - 380 с.

13. Воропаева, Е.Е. Самопроизвольный аборт в аспекте учения о патоморфозе / Е.Е. Воропаева // Уральский медицинский журнал. - 2011. - №1. - С. 95-100.

14. Галустян, М.З. Регуляторно - адаптивные возможности беременных в процессе подготовки организма к родам, осложненным дискоординацией родовой деятельности / М.З. Галустян, И.И. Куценко // Успехи современного естествознания. - 2007. - №7. - С. 36-38.

15. Гуляева, О.А. Использование дыхательных упражнений при психофизической подготовке беременной женщины к родам / О.А. Гуляева // Культура физическая и здоровье. - 2009. - №5. - С. 85-88.

16. Дарвиш, О.Б. Гармонизация эмоционального состояния и психологической устойчивости беременных женщин в процессе подготовки к родам / О.Б. Дарвиш, Т.В. Богун // Мир науки, культуры, образования. - 2010. - №6. - С. 197199.

17. Деларю, А.В. Психопрофилактическая подготовка к родам в оценках женщин, у которых были партнерские роды / А.В. Деларю // Волгоградский научно-медицинский журнал. - 2007. - №4. - С. 13-15.

18. Добряков, И.В. Перинатальная психотерапия. Хрестоматия по перинатальной психологии: Психология беременности, родов и послеродового периода / И.В. Добрыков. - Москва: УРАО. - 2005. - стр. 38-41.

19. Жанбусинова, Г.Г. К Вопросу психопрофилактической подготовки к родам / Г.Г. Жанбусинова // Медицинский журнал западного Казахстана. - 2012. - №3 (35). -С. 126-130.

20. Жаркин, Н.А. Вертикальные роды: модерн в родовспоможении или забытая мудрость природы? / Н.А. Жаркин, Т.В. Чернова, О.С. Анчакова // Волгоградский научно-медицинский журнал. - 2011. - № 1. - С. 43-45.

21. Знаменская, С.И. Физические упражнения как средство коррекции эмоциональных состояний беременных женщин / С.И. Знаменская // Ученые записки университета имени П.Ф. Лесгафта. - 2007. - №23 (1). - С. 44-47.

22. Карвасарский, Б.Д. Клиническая психология / Б.Д. Карвасарский, А.П. Бизюк, Н.Н. Володин // СПб.: Питер. - 2014. - 896 с.

23. Качалина Т.С. Психологическая и физическая подготовка беременных к родам / Т.С. Качалина, Е.В. Третьякова, О.М. Стельникова // Нижний Новгород: НижГМА. - 2008. - 97 с.

24. Козина, Ж.Л. Информационное обеспечение комплексной подготовки беременных к естественным здоровым родам / Ж.Л. Козина // Физическое воспитание студентов творческих специальностей. - 2007. - №6. - С. 97-108.

25. Кравченко, Е.Н. Сравнительный анализ методов родоразрешения: вертикальные и традиционные роды / Е.Н. Кравченко // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2008. - №3 (7). - С. 27-30.

26. Ланцбург, М.Е. Психологическая помощь семье в период ожидания ребёнка. Хрестоматия по перинатальной психологии: психология беременности, родов и послеродового периода / М.Е. Ланцбург. - Москва: УРАО. - 2005. - С. 121-128.

27. Леваков, С.А. Клиническое акушерство. Учебное пособие / С.А. Леваков. -Москва: МЕДпресс-информ. - 2016. - 296 с.

28. Лохина, Е.В. Влияние медико-психологической подготовки к родам по программе «Счастливое материнство» на психоэмоциональное состояние женщины в период беременности / Е.В. Лохина // Медицинский альманах. -2013. - №2. - С. 199-202.

29. Лохина, Е.В. Особенности психо-эмоционального состояния беременных и формирование психологического компонента гестационной доминанты в третьем триместре беременности / Е.В. Лохина // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - №2. - С. 104-113.

30. Лохина, Е.В. Особенности родов и состояние новорожденного у беременных, прошедших подготовку к родам по программе медико-психологических тренингов «Счастливое материнство» / Е.В. Лохина // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 3. - С. 127-133.

31. Лохина, Е.В. Влияние уровня личностной тревожности и медико-психологической подготовки беременных к родам по программе «Счастливое материнство» на течение беременности / Е.В. Лохина, Т.С. Качалина // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. - 2013. - №5. - С. 367371.

32. Лохина, Е.В. Применение новых методов психологического сопровождения беременности и психопрофилактической подготовки к родам / Е.В. Лохина // Медицинский альманах. - 2013. - №6 (30). - С. 37-41.

33. Лохина, Е.В. Опыт работы по программе медико-психологической подготовки беременых к родам в городском центре планирования семьи г. Нижнего Новгорода / Е.В. Лохина, Т.С. Качалина // Инновации в науке. - 2013. - №19. - С. 137-145.

34. Мальгина, Г.Б. Анализ эффективности подготовки первородящих женщин к партнерским родам / Г.Б. Мальгина, И.Ф. Жукова, Е.П. Шихова // Уральский медицинский журнал. - 2010. - №5. - С. 108-112.

35. Манухин, И.Б. Роль психопрофилактической подготовки беременных к родам / И.Б. Манухин, К.А. Силаев // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2016. -№6. - С. 9-13.

36. Немцева Т.В. Влияние психопрофилактической подготовки и индивидуальной поддержки в родах на эффективность обезболивания и исходы в родах: дис. канд. мед. наук: 14.01.00 / Немцева Татьяна Валентиновна. - Барнаул, 2005. - 151 с.

37. Пенжоян, М.А. Оценка эффективности психопрофилактической подготовки беременных к родам / М.А. Пенжоян, В.М. Покровский, Г.А. Пенжоян // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - №8. - С. 155-159.

38. Прохоренко, Н.А. Психопрофилактическая подготовка беременных женщин к родам / Н.А. Прохоренко, Н.А. Кощеева, Н.В. Туркина // Медицинская сестра. -2010. - №8. - С. 3-5.

39. Прохорова, О.В. Физиопсихопрофилатическая подготовка к родам: достижения, проблемы и перспективы / О.В. Прохорова, В.Н. Прохоров // Уральский медицинский журнал. - 2015. - №5. - С. 45-48.

40. Радзинский, В.Е. Акушерская агрессия / В.Е. Радзинский. - Москва: Медиабюро Статус презенс. - 2011. - 688 с.

41. Радзинский, В.Е. Акушерская агрессия V. 2.0. / В.Е. Радзинский. - М.: Медиабюро Статус презенс. - 2017. - 872 с.

42. Румянцева, З.С. Оценка эффективности дородовой подготовки женщин / З.С. Румянцева, А.Д. Баснаева // Современная медицина: актуальные вопросы. - 2017. - №3 (55). - С. 14-18.

43. Рыбалка, А.Н. Психологическая подготовка беременных женщин к родам / А.Н. Рыбалка, И.Б. Глазкова, Э.Е. Гончарова, И.Г. Трибрат // Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. - 2011. - №1 (1). - С. 114-117.

44. Савельева, Г. М. Акушерство : национальное руководство / Г. М. Савельева, Г. Т. Сухих, В. Н. Серов, В. Е. Радзинский; под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2015. - 1200 с.

45. Самойлова, А.В. Нарушения репродуктивной функции как медико-социальная проблема / А.В. Самойлова, Л.И. Герасимова, Т.Г. Денисова // Охрана материнства и детства. - 2007. - №3. - С.21-23.

46. Сидельникова, В.М. Эндокринология беременности в норме и при патологии / В.М. Сидельникова. - Москва: МЕД пресс-информ. - 2007. - 352 с.

47. Силаев, К.А. Психопрофилактическая подготовка к родам: новое о старом / К.А. Силаев, И.Б. Манухин, С.П. Синчихин // Астраханский медицинский журнал. -2016. - №4. - С. 43-50.

48. Симонова, Т.О. Психологическая программа «Счастливые роды» / Т.О. Симонова // Гений ортопедии. - 2011. - №1. - С. 152-154.

49. Сорокина, Т.Т. Роды и психика: Практическое руководство / Т.Т. Сорокина. -Минск: Новое знание. - 2003. - 351 с.

50. Спасская, В.В. Организация подготовки беременных к родам / В.В. Спасская, А.Б. Филенко // Медицинская сестра. - 2012. - №5. - С. 17-21.

51. Старченко, А.А. Материнская и неонатальная смертность: квинтэссенция в проблеме дефектов оказания медицинской помощи в российской федерации / А.А. Старченко // Менеджер здравоохранения. - 2013. - №1. - С. 64.-67.

52. Стрижаков А.Н. Беременность в рубце на матке после кесарева сечения / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, Е.В. Рубина // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2016. - №5. - С. 67-72.

53. Сухих, Г.Т. Внедрение достижений современной науки в акушерско-гинекологическую / Г.Т. Сухих // Мать и дитя: Матер. XI Всеросс. научного форума. - Москва. - 2010. - С. 3-4.

54. Сухобокова, Л.С. Многокомпонентная система индивидуальной подготовки супружеской пары к беременности и партнерским родам / Л.С. Сухобокова // Аспирантский вестник поволжья. - 2009. - №7. - С. 133-136.

55. Ткаченко, Л.В. Психопрофилактическая подготовка к родам в оценках женщин, у которых были партнерские роды / Л.В. Ткаченко, А.В. Деларю // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. - 2006. - № 4. - С. 29-31.

56. Толчинская, Е.А. Музыкальная коррекция состояния беременных женщин и психологическая подготовка к родам / Е.А. Толчинская // Известия российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена. - 2009. -№98. - С. 300-308.

57. Торобаева М.Т. Современный взгляд на профилактику послеродовых гнойно-септических осложнений / М.Т. Торобаева, В.Т. Рыскельдиева // Научные исследования. - 2017. - №1. - С. 73-81.

58. Филиппова, Г.Г. Психология материнства / Г.Г. Филиппова. - Москва: Изд-во Института психотерапии. - 2002. - 240 с.

59. Филиппова, Г.Г. Материалы к утверждению перинатальной психологии и перинатальной психотерапии в качестве модальности / Г.Г. Филиппова // Перинатальная психология и психология родительства. - 2007. - №2. - С. 5-26.

60. Чурилов, А.В. Особенности развития нарушений психосоматического состояния здоровья беременных женщин, физическая и психологическая подготовка их к родам / А.В. Чурилов, В.А. Митюков, А.В. Симарова, П.Н. Писаренко // Педагогика, психология и медико-биологические проблемы физического воспитания и спорта. - 2008. - №11. - С. 213-221.

61. Шевырева Е.Г. Клиническая психология / Е.Г. Шевырева. - Москва: Феникс. -2016. - 347 с.

62. Almeida, N.A. The use of respiration and relaxation techniques for pain and anxiety relief in the parturition process / N.A. Almeida // Revista LatinoAmericana de Enfermagem. - 2005. - №1 (13). - P. 52-58.

63. Aziato, L. Labour pain experiences and perceptions: a qualitative study among postpartum women in Ghana / L. Aziato, A.K. Acheampong, K.L. Umoar // BMC Pregnancy and Childbirth. - 2017. - №17 (73). - P. 1-9.

64. Bagharpoosh, M. Effect of progressive muscle relaxation technique on pain relief during labor / M. Bagharpoosh, G. Sangestani, M. Goodarzi // Acta Medica Iranica. -2006. - №3 (43). - P. 187-190.

65. Barragan Loayza, I.M. Biofeedback for pain management during labour (Review) / I.M. Barragan Loayza, I. Sola // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2011. -Issue 6. - № CD006168.

66. Benfield, R.D. The effects of hydrotherapy on anxiety, pain, neuroendocrine responses, and contraction dynamics during labor / R.D. Benfield // Biological research for nursing. - 2010. - №12 (1). - P. 28-36.

67. Bergstrom, M. Effects of natural childbirth preparation versus standard antenatal education on epidural rates, experience of childbirth and parental stress in mothers and fathers: a randomised controlled multicentre trial / M. Bergstrom, H. Kieler, U. Waldenstrom // An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. - 2009. -№116. - P. 1167-1176.

68. Bergstrom, M. Psychoprophylaxis during labor: associations with labor-related outcomes and experience of childbirth / M. Bergstrom, H. Kieler, U. Waldenstrom // Acta Obstetricia et Gynecologica. - 2010. - № 89. - P. 794-800.

69. Betran, A. What is the optimal rate of caesarean section at population level? A systematic review of ecologic studies / A. Betran, M. Torloni, J. Zhang // Reproductive Health. - 2015. - №12. - P. 57-65.

70. Bingham, D. Lamaze Certified Childbirth Educators: Drawing Strength From Our Past to Build the Future / D. Bingham // The Journal of Perinatal Education. - 2010. - №19 (3). - P. 8-10.

71. Bland, M. An Introduction to Medical Statistics / M. Bland. - Oxford: Oxford University Press. - 2000. - 448 p.

72. Bowden, K. Underwater birth: missing the evidence or missing the point? / K. Bowden // Pediatrics. - 2003. - №112 (4). - P. 972-973.

73. Byard, R.W. Forensic issues in cases of water birth fatalities / R.W. Byard, J.M. Zuccollo // The American journal of forensic medicine and pathology. - 2010. - №31 (3). - P. 258-260.

74. Cantone, D. Can antenatal classes reduce the rate of cesarean section in southern Italy? / D. Cantone // Women and Birth. - 2016. - №12 (4). - P. 12-18.

75. Cesaroni, G. Are cesarean deliveries more likely for poorly educated parents? A brief report from Italy / G. Cesaroni, F. Forastiere, C.A. Perucci // Birth. - 2008. - №35. - P. 241-244.

76. Chaillet, N. Nonpharmacologic approaches for pain management during labor compared with usual care: a meta-analysis / N. Chaillet // Birth. - 2015. - №2. - P. 122137.

77. Christiaens, W. Assessment of social psychological determinants of satisfaction with childbirth in a cross-national perspective / W. Christiaens, P. Bracke // BMC Pregnancy and Childbirth. - 2007. - №7. - P. 26-28.

78. Chuntharapat, S. Yoga during pregnancy: effects on maternal comfort, labor pain and birth outcomes / S. Chuntharapat, W. Petpichetchian, U. Hatthakit // Complementary Therapies in Clinical Practice. - 2008. - №2 (14). - P. 105-115.

79. Cluett, E.R. Immersion in water in labour and birth / E.R. Cluett, E. Burns // Birth. -2004. - №4 (31). - P. 317-321.

80. Cluett, E.R. Immersion in water in labour and birth / E.R. Cluett, E. Burns // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2009. - Issue 2. - №CD000111.

81. Committee on Obstetric Practice, American Academy of Pediatrics ACOG Committee Opinion №594. Immersion in water during labor and delivery // Obstetrics and gynecology. - 2014. - №123 (14). - P. 912-915.

82. Declercq, E.R. Listening to mothers II: report of the second national U.S. survey of women's childbearing experiences: conducted January-February 2006 for Childbirth Connection by Harris Interactive in partnership with Lamaze International / E.R. Declercq // The Journal of Perinatal Education. - 2007. - №16. - P. 15-17.

83. Declercq, E.R. Report of the Third National U.S. Survey of Women's Childbearing Experiences / E.R. Declercq. - New York: Childbirth Connection. - 2013. - 94 p.

84. Dick-Read, G. Childbirth Without Fear: The Principles and Practice of Natural Childbirth / G. Dick-Read. - London: Pinter and Martin. - 2004, 137 p.

85. Eckert, K. Immersion in water in the first stage of labor: a randomized controlled trial / K. Eckert, D. Turnbull, A. MacLennan // Birth. - 2001. - №28 (2). - P. 84-93.

86. Edmonds, D.K. Analgesia and anaesthesia. Dewhurst's Textbook of Obstetrics and Gynaecology / D.K. Edmonds, J. Dewhurst. - London: Wiley-Blackwell. - 2007. - p. 63-68.

87. Escott, D. The range of coping strategies women use to manage pain and anxiety prior to and during first experience of labour / D. Escott // Midwifery. - 2004. - №20. - P. 144-156.

88. Escott, D. Preparation for pain management during childbirth: The psychological aspects of coping strategy development in antenatal education / D. Escott, P. Slade, H. Spiby // Clinical Psychology Review. - 2009. - № 7 (29). - P. 617-622.

89. Fabian, H.M. Characteristics of Swedish women who do not attend childbirth and parenthood education classes during pregnancy / H.M. Fabian, I.J. Radestad, U. Waldenstrom // Midwifery. - 2004. - №20. - P. 226-235.

90. Francine, N. Childbirth education : practice, research and theory / N. Francine // Philadelphia: Saunders. - 2000. - 731 p.

91. Franzin, L. Microbiological investigations on a nosocomial case of Legionella pneumophila pneumonia associated with water birth and review of neonatal cases / L. Franzin // Infez Med. - 2004. - №12 (1). - P. 69-75.

92. Getter, A.A. Lesson in Lamaze / A.A. Getter // American Journal of Hospice and Palliative Medicine. - 2010. - №3 ( 27). - P. 226-227.

93. Gilbert, R.E. Perinatal mortality and morbidity among babies delivered in water: surveillance study and postal survey / R.E. Gilbert, P.A. Tookey // British medical journal. - 1999. - №319 (7208). - P. 483-487.

94. Gilbert, R. Water birth - a near-drowning experience / R. Gilbert // Pediatrics. - 2002. -№110 (2). - P. 409-411.

95. Goodman, P. Factors related to childbirth satisfaction / P. Goodman, M.C. Mackey, A.S. Tavakoli // Journal of Advanced Nursing. - 2004. - №46. - P. 212-219.

96. Gupta, J.K. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia / J.K. Gupta, G.J. Hofmeyr, M. Shehmar // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2012. - Issue 5. - №CD002006.

97. Hodnett, E.D. Continuous support for women during childbirth / E.D. Hodnett // Birth. - 2005. - №1 (32). - P. 72-75.

98. Hodnett, E.D. Alternative versus conventional institutional settings for birth (Review) / E.D. Hodnett, S. Downe, D. Walsh // Cochrane Database of Systematic Reviews. -2012 r. - Issue 8. - №CD000012.

99. Hodnett, E.D. Continuous support for women during childbirth / E.D. Hodnett, S. Gates // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2013. - Issue 7. - №CD003766.

100. Humenick, S. Childbirth Education: Practice, Research and Theory / S. Humenick, P. Shrock. M. Libresco // Philadelphia: WB Saunders Co. - 2000. - 249 p.

101. Jones, L. Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews / L. Jones // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2012. - Issue 3. -№CD009234.

102. Jones, L. Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews (Review) / L. Jones // Journal of Evidence-Based Medicine. - 2012. - .№5 (2). -P. 101-102.

103. Kassim, Z. Underwater birth and neonatal respiratory distress / Z. Kassim, M. Sellars, A. Greenough // British medical journal. - 2005. - №330 (7499). - P. 10711072.

104. Kemp, E. Position in the second stage of labour for women with epidural anaesthesia / E. Kemp // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2013. - Issue 1. - №CD008070.

105. Kizilirmak, A. The effect of education given to primigravida women on fear of childbirth / A. Kizilirmak, M. Baser // Applied Nursing Research. - 2016. - №29. - P. 19-24.

106. Kozhimannil, K.B. Use of nonmedical methods of labor induction and pain management among U.S. women / K.B. Kozhimannil // Birth. - 2013. - №40 (4). - P. 227-236.

107. Lally, J.E. More in hope than expectation: a systematic review of women's expectations and experience of pain relief in labour / J.E. Lally // BMC Medicine. -2008. - №6 (7). - P. 1-10.

108. Lawrence, A. Maternal positions and mobility during first stage labour / A. Lawrence // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2013. - Issue 8. -№CD003934.

109. Leap, N. h Anderson P The role of pain in normal birth and the empowerment of women / N. Leap, P. Anderson, S. Downe // London: Churchill Livingstone. - 2008. -233 p.

110. Lehr, R. Sixteen S-squared over D-squared: A relation for crude sample size estimates / R. Lehr // Statistics in medicine. - 1992. - №11. - P. 1099-1102.

111. Lothian, J.A. Why Natural Childbirth? / J.A. Lothian // Journal of Perinatal Education. - 2000. - №9 (4). - P. 44-46.

112. Lothian, J.A. Lamaze Breathing: What Every Pregnant Woman Needs to Know / J.A. Lothian // The Journal of Perinatal Education. - 2011. - №20 (2). - P. 118-120.

113. Lothian, J.A. Making the case for a physiologic approach to childbirth / J.A. Lothian // The Journal of Perinatal Education. - 2012. - №21. - P. 186-204.

114. Lowe, N.K. The nature of labor pain / N.K. Lowe // American Journal of Obstetrics and Gynecology. - 2002. - №186 (5 suppl). - P. 16-24.

115. Maimburg, R.D. Randomised trial of structured antenatal training sessions to improve the birth process / R.D. Maimburg // An international journal of obstetrics and gynaecology. - 2010. - №117 (8). - P. 921-928.

116. Makvandi, S. Effect of birth ball on labor pain relief: A systematic review and meta-analysis / S. Makvandi // The journal of obstetrics and gynaecology research. -2015. - №41 (11). - P. 1679-1686.

117. Masoumi, S.Z. Effect of Training Preparation for Childbirth on Fear of Normal Vaginal Delivery and Choosing the Type of Delivery Among Pregnant Women in Hamadan, Iran: A Randomized Controlled Trial / S.Z. Masoumi, F. Kazemi, K. Oshvandi, M. Jalali // Journal of Family and Reproductive Health. - 2016. - №10 (3). - P. 115-121.

118. Mc Omish, C.E. Stress and the baby brain / C.E. Mc Omish, J.A. Gingrich // Biological psychiatry. - 2011. - №11 (70). - P. 1006-1007.

119. Michaels, P.A. Comrades in the Labor Room: The Lamaze Method of Childbirth Preparation and France's Cold War Home Front, 1951-1957 / P.A. Michaels // The American Historical Review. - 2010. - №4 (115). - P. 1031-1060.

120. Michel, S.C. MR obstetric pelvimetry: effect of birthing position on pelvic bony dimensions / S.C. Michel // American Journal of Roentgenology. - 2002. - №179 (4). -P. 1063-1067.

121. Miquelutti, M.A. Cecatti J.G., Makuch M.Y. Developing strategies to be added to the protocol for antenatal care: an exercise and birth preparation program / M.A. Miquelutti // Clinics. - 2015. - №70 (4). - P. 231-236.

122. Odent, M. Can water immersion stop labor? / M. Odent // Journal of nurse-midwifery. - 1997. - №42 (5). - P. 414-416.

123. Osborne, C. Pre-and Perinatal Massage Therapy: A Comprehensive Guide to Prenatal, Labor, and Postpartum Practice / C. Osborne // Baltimore: Wolters Kluwer. -2011. - 214 p.

124. Oyuela-Garcia, J. Psicoprofilaxis e índice de cesáreas / J. Oyuela-Garcia, J. Jorge, Hernández-Herrera // Revista medica del Instituto Mexicano del Seguro Social journal. - 2010. - №4 (48). - P. 439-442.

125. Pamela, Jo Johnson. Complementary and Alternative Medicine Use among Women of Reproductive Age in the United States / Jo Johnson Pamela // Women's Health Issues. - 2016. - №26 (1). - P. 40-47.

126. Pinette, M.G. The risks of underwater birth / M.G. Pinette, J. Wax, E. Wilson // American journal of obstetrics and gynecology. - 2004. - №190 (5). - P. 1211-1215.

127. Public Health Agency of Canada What mothers say: The Canadian Maternity Experiences Survey / Canadian Maternity // Ottawa. - 2009.

128. Rasouli, M. The impact of motivational interviewing on participation in childbirth preparation classes and having a natural delivery: a randomised trial / M. Rasouli, G. AtashSokhan, A. Keramat, A. Khosravi // An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. - 2017. - №124 (4). - P. 631-639.

129. Roth, C. Randomized Controlled Trial of Use of the Peanut Ball During Labor / C. Roth, S. Dent, S. Parfitt // American Journal of Maternal Child Nursing. - 2016. - №41 (3). - P. 140-146.

130. Simkin, P.P. Nonpharmacologic relief of pain during labor: systematic reviews of five methods / P.P. Simkin, M. O'hara // American Journal of Obstetrics & Gynecology. - 2002. - №186 (5). - P. 131-159.

131. Simkin, P. Update on Nonpharmacologic Approaches to Relieve Labor Pain and Prevent Suffering / P. Simkin, A. Bolding // Journal of Midwifery and Women's Health. - 2004. - №49. - P. 489 -504.

132. Simkin, P. A Pregnancy, Childbirth and the Newborn: The Complete Guide / P. Simkin, J. Whalley, A. Keppler // Minnesota: Meadowbrook Press. - 2010. - 481 p.

133. Smith, C.A. Complementary and alternative therapies for pain management in labour / C.A. Smith // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2006. - Issue 4. -№CD003521.

134. Smith, C.A. Acupuncture or acupressure for pain management in labour (Review) / C.A. Smith, C.T. Collins // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2011. - Issue 7, № CD009232.

135. Smith, C.A. Aromatherapy for painmanagement in labour / C.A. Smith, C.T. Collins // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2011. - Issue 7. - № CD009215.

136. Smith, C.A. Relaxation techniques for pain management in labour / C.A. Smith, K.M. Levett // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2011. - Issue 12. - № CD009514.

137. Smith, C.A. Massage, reflexology and other manual methods for painmanagement in labour / C.A. Smith, K.M. Levett // Cochrane Database of Systematic Reviews. -2012 r. - Issue 2. - № CD009290.

138. Stillerman, E. Prenatal Massage: A Textbook of Pregnancy, Labor, and Postpartum Massage / E. Stillerman // Philadelphia: Mosby Elsevier. - 2008. - 315 p.

139. Suto, M. Effects of prenatal childbirth education for partners of pregnant women on paternal postnatal mental health and couple relationship: A systematic review / M. Suto, K. Takehara, Y. Yamane, E. Ota // Journal of Affective Disorders. - 2017. -№210. - P. 115-121.

140. Taavoni, S. Birth ball or heat therapy? A randomized controlled trial to compare the effectiveness of birth ball usage with sacrum-perineal heat therapy in labor pain management / S. Taavoni // Complementary Therapies in Clinical Practice. - 2016. -№24. - P. 99-102.

141. The American College of Nurse-Midwives Hydrotherapy During Labor and Birth / The American College of Nurse-Midwives // Maryland: Silver Spring. - 2014. - 147 p.

142. Waldenstrom, U. A negative birth experience: prevalence and risk factors in a national sample / U. Waldenstrom // Birth. - 2004. - №31. - P. 17-27.

143. Waldenstrom, U. Obstetric pain relief and its association with remembrance of labor pain at two months and one year after birth / U. Waldenstrom, L. Irestedt // Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology. - 2006. - №27. - P. 147-156.

144. Wise, J. Legionnaires' disease in UK baby triggers warning over some home birth pools / J. Wise // British medical journal. - 2014. - №348. - P. 4118-4119.

145. Zwelling, E. The History of Lamaze Continues: An Interview with Elisabeth Bing / E. Zwelling // The Journal of Perinatal Education. - 2000. - №9 (1). - P. 15-21.

146. Zwelling, E. The History of Lamaze Continues: An Interview with Sunnye Strickland / E. Zwelling // The Journal of Perinatal Education. - 2001. - №10 (1). - P. 13-20.

147. Zwelling, E. A Challenging time in the history of Lamaze International: An interview with Francine Nichols / E. Zwelling // Journal of Perinatal Education. -2006. - №15 (4). - P. 10-17.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Приложение 1

Методика психопрофилактической подготовки беременных к родам (руководство по проведению занятий)

Разработанная программа дородовой психопрофилактической подготовки имеет следующий порядок и содержание занятий.

Первое занятие.

При формировании группы беременных и их мужей (партнеров) 10-12 человек назначается первое групповое занятие, где происходит знакомство с членами группы, врачом акушером-гинекологом и клиническим психологом, которые участвуют в проведении всех последующих лекций и тренингов.

Далее необходимо провести устранение чувства неловкости в обучаемой группе. С этой целью может использоваться множество тренинговых методов (импровизации, «комплименты», «приветствия»). Данный этап должен проходить в виде тренингов коммуникации, где каждый член группы может предложить на общее обсуждение любой интересующий вопрос, относительно его личных переживаний. Каждый участник тренинга по-своему раскрывается и выдвигает свои вопросы и проблемы на обсуждение внутри группы в зависимости от степени его коммуникабельности. Тем не менее, в этот период основные проблемы женщин совпадают. Поэтому снижается острота личностных внутренних переживаний после понимания, что «такая я не одна». Пропадает психологическое чувство безысходности и тупика.

На следующем этапе разъясняется суть дородовой психопрофилактической подготовки. Обсуждается роль партнера в подготовке и в процессе родов, их отношение к родовому процессу. Очень частым явлением бывает волнение и необъяснимый страх у мужчин при упоминании о родах. Далеко не каждый мужчина способен преодолеть это, участвуя в родовом процессе в качестве действующего лица. Практически невозможно заставить мужчину быть помощником во время родов, поэтому только деликатное предложение женщины может стать основой тому, чтобы он согласился на этот непростой для него шаг. С

целью психокоррекции отношения мужчины к восприятию родов, возможно, потребуется специализированная помощь эксперта (клинического психолога).

Участникам тренинга в простой форме дают сведения об анатомическом строении женской половой системы и органах, об физиологических изменениях, которые происходят в организме в течение беременности. Также подчеркивают, что все эти изменения будут способствовать нормальному течению предстоящих родов. Они получают представление о развитии доношенной беременности, о периодах родов (о самих родах пока сообщаются только общие сведения), о соответствии размеров таза женщины и головки плода. Поясняются физиологические особенности и моменты, которые могут быть важными для супружеской пары в этот особый период. Материал представляется в виде презентаций и комментируется акушером-гинекологом.

Клинический психолог рассказывает о роли отрицательных эмоций и поведении женщины на течение беременности и родов. Обсуждается формирование родовой доминанты и роли мужа в эмоциональной поддержке женщины в этом периоде. Происходит разбор переживаний в семье, сложных состояний и случаев. К ним могут относиться моменты непреодолимого страха родов, гипертрофированной неосознанной обидчивости на мужа и близких женщины. В сложных ситуациях проводят индивидуальные беседы после окончания группового занятия.

Группа знакомится с простыми упражнениями и техниками телесно-ориентированной психотерапии. Это позы, в основном дающие растяжку тазобедренных суставов: поза сидя, поза на корточках, поза на коленях, «полулотос», скрестив ноги. Все техники должны выполняются с выпрямленной спиной. Изначальный дискомфорт, возникающий в этих позах, исчезает при постоянном применении этих упражнений при последующей их практики дома один раз в день.

При выявлении болевых ощущений в суставах (тазобедренный сустав, голеностоп, колени) необходимо входить в эти позы на выдохе медленно и постепенно. Пребывание в такой позе может продолжаться от нескольких десятков

секунд до нескольких минут с непрерывным акцентом внимания беременной на выдохе, как будто со устранением накопленного напряжения одновременно с выдохом.

Растяжки - следующий элемент этого занятия, выполняется в позе стоя или сидя. При выполнении этого элемента необходимо соблюдать принцип фиксации внимания беременной на выдохе. Растягивание сухожилий и мышц часто бывает связано с небольшими болевыми ощущениями из-за слабой эластичности тканей. Требуются постоянные самостоятельные занятия с целью формирования эластичности.

Успешности благоприятной родовой деятельности способствуют достаточно растянутые, эластичные тазобедренные суставы. У рожениц, обладающих хорошей растяжкой тазобедренного мышечно-суставного аппарата, в процессе родов бывает хорошая координация маточной сократительной деятельности и не значительная выраженность болевых ощущений.

В конце каждого проведенного занятия в течение 30 минут отрабатываются следующие упражнения.

Упражнение «кошачья спинка» позволяет уменьшить нагрузку от веса матки на позвоночник беременной, поэтому его рекомендуется выполнять вплоть до родов. Беременная стоит на коленях с опорой на руки, старается расслабить мышцы спины (без сильного изгиба позвоночного столба). Позвоночник, шею и голову необходимо держать на одной линии. Женщина выгибает позвоночник вверх, опускает голову и напрягает мышцы живота и ягодиц. Далее необходимо медленно расслабить мышцы и возвратиться к исходной позиции. Упражнение повторяется 2-3 раза.

Упражнение на расслабление мышц шеи позволяет снять напряжение мышц шеи и дополнительно расслабляет все тело. Женщина садится в удобную позу и закрывает глаза. Медленно делается поворот головой на 180 градусов с одновременным вдохом. Далее необходимо опустить голову вперед с одновременным выдохом. Угол поворота при выполнении вращательных

упражнений для мышц шеи не должен превышать 180 градусов. Упражнение необходимо повторить 3-4 раза.

Упражнение на растяжение мышц шеи. Женщина садится на пол со скрещенными ногами, руки кладет на плечи. Выполняя это упражнение необходимо стараться держать корпус ровно и не раскачиваться. Одна рука вытягивается вверх, пытаясь дотянуться до потолка, затем опускается. Эти же движения выполняются другой рукой. Упражнение повторяется по 10 раз для каждой руки.

Упражнение «Ласточка» полезно для укрепления ягодичных мышц. Беременная встает прямо, опирается на любой удобный предмет (например, палку или стул) на уровне талии. Опорную ногу немного сгибает. Другую ногу понемногу отводит назад (на 45 градусов) и в таком же темпе опускает ее на носок. Необходимо стараться не касаться носком пола. Упражнение повторяется по 10 раз на каждую ногу.

Упражнение «Поза портного» способствует улучшению кровообращения в тазовой области и расширяет тазовый проход, увеличивает подвижность суставов и расслабляет мышцы основания тазового пояса. Женщина садится на пол, прислонив спину к стене, соединяет подошвы стоп. Под каждое колено кладет по подушке. Расслабляются мышцы рук, плечевого пояса и затылочной части шеи. Дышит глубоко, расслабляет низ поясницы при выдохе. Далее медленно тянет спину вверх по мере того, как начинает вдыхать. Упражнение продолжается около минуты или двух. Необходимо обратить внимание, как медленно проходит напряжение при каждом дыхательном движении.

Техника «Расслабление мышц таза» способствует расслаблению мышц ног и таза, помогает снять накопившееся напряжение с верхней части тела. Женщина садится на пол, прислонившись поясницей к стене, расставляет широко ноги, при этом руки лежат на коленях. Необходимо следить, чтобы подколенная область была максимально ближе к полу. С глубоким выдохом расслабляются мышцы поясницы, бедер, тазовой области и ног. Делается глубокий вдох, ощущается

чувство освобождения и легкости, поднимающегося вверх по спине. Упражнение выполняется 1-2 минуты.

Упражнение «Расслабление тазового пояса» способствует расслаблению мышц ног и нижней части тазового пояса. Беременная встает, расставив ног приблизительно на 30 см, ступни держит параллельно, руки сцепляет за спиной. Медленно и осторожно наклоняется вперед, не отрывая пяток от пола, начиная от бедра, удерживая шею расслабленной, а торс вытянутым. Удерживает позу несколько циклов, затем медленно возвращается в исходное положение. Упражнение повторяется 5-8 раз.

Упражнение на укрепление и расслабление мышц тазового пояса позволяет расслабить и укрепить мышцы основания тазового пояса. Женщина сидит на корточках, руки опираются о пол. Необходимо сосредоточить внимание на своем дыхании и на нижней части тазового пояса. Необходимо сжать мышцы основания тазового пояса в конце каждого выдоха, стараясь по возможности дольше удерживать такое положение. При вдохе мышцы тазового пояса расслабляются. Упражнение повторяется до 20 раз.

Все методики и упражнения, проходимые на групповых занятиях, необходимо выполнять с участием мужа в домашних условиях, при его поддержке. Особое внимание стоит уделять техникам дыхательных упражнений, массажа и растяжек.

Второе занятие.

На этом занятии группу знакомят с физиологическим течением родового акта. Акушер-гинеколог рассказывает о трех периодах родов, дает представление о методах родоразрешения, положении тела женщины во время родов (положение лежа на спине, вертикальное положение, на корточках, на четвереньках, на боку). Обсуждаются плюсы и минусы каждой позы. Во время родов женщина должна сама выбирать наиболее подходящую ей позу.

Во время занятия происходит демонстрация обучающих видео фильмов. Участники группы могут задавать вопросы, уточнять непонятное.

Врач рассказывает о методах купирования родовой боли (фармакологических и нефармакологических). Роды освещают как нормальный физиологический акт, обосновывается возможность их безболезненности. Необходимо доступно рассказать женщинам о психологическом компоненте боли, о роли отрицательных эмоций в протекании родов.

Во время контакта с беременными врач и клинический психолог должны тщательно взвешивать свои слова и поведение для предупреждения возникновения ятрогенных (внушенных врачом) расстройств, учитывая, что во время беременности внушаемость женщин повышается. Контакты женщин в группе также имеют большое значение, поэтому они должны активно направляться лицом, ведущим профилактическую работу. На занятиях на протяжении всего периода встреч происходит групповое взаимодействие с элементами групповой психотерапии, и этим необходимо умело пользоваться.

Клиническим психологом применяется телесно-ориентированная терапия, направленная на позитивное планирование родового процесса, проводится профилактическая работа по устранению страхов перед предстоящими родами.

Основной, наиболее важный этап данного занятия - отработка дыхательных техник. Происходит ознакомление с этими методами, которые позволят беременной понять назначение и смысл правильного дыхания в родах, так как снижение болевых ощущений в родах связано именно с правильным применением глубины и ритмов дыхания. Правильное усвоение техник дыхания достигается в комплексе с психологическими беседами, которые разъясняют закономерности появления негативных переживаний и состояний, болевых ощущений и их преодоления, а также при разъяснении важности процесса дыхания как биологического, физиологического и психического процесса в жизни.

На групповых тренингах беременные наблюдают за вдохом, выдохом, анализируют ощущения, которые переживают в это время, тренируются контролировать собственное дыхание в течение родов. С помощью наблюдения становится очевидным, что выдох как правило связан с облегчением, отдыхом, релаксацией. Это ощущение закрепляется и применяется на всех дальнейших

этапах работы с тяжестью, болью, дискомфортом. Если в повседневной жизни женщины используют брюшное, или поверхностное дыхание, то теперь необходимо освоить грудное, или диафрагмальное, дыхание. В течение родов женщине необходимо будет чередовать задержку дыхания и глубокие вдохи.

Глубокое (брюшное дыхание)

Первый период родов (фаза укорочения и раскрытия шейки матки) хорошо переносится благодаря такой технике глубокого дыхания.

Сначала необходимо почувствовать свой ритм дыхания: лечь горизонтально на спину, согнуть ноги в коленях, руки положить на живот чуть ниже пупка, расслабиться. Так беременная почувствует, что живот при вдохе и выдохе поднимается и опускается.

Этап I. Необходимо пробовать дышать волнообразно. Рука остается лежат на животе, беременная делает медленный вдох носом и спокойный выдох ртом. Такие вдохи и выдохи переходят друг в друга без длительной задержки дыхания. Для того, чтобы себе помочь, необходимо представлять в своем воображении примерно такие картины: беременная находится на берегу моря, слышит шум воды, как накатывается волна (вдох) и возвращается обратно в море (выдох). Также можно считать в уме, если беременной не нравится представлять такие картины. Например, при вдохе до четырех, и до шести - восьми на выдохе, на сколько хватает сил.

Этап II. Необходимо взять любые часы с секундной стрелкой (или электронные с секундным отсчетом), положить их перед собой. От шестидесяти до девяноста секунд продолжается схватка в первом периоде родов - ровно столько же необходимо дышать волнообразно.

Этап III. В конце выдоха женщина слегка сжимает ягодичные мышцы и влагалище, расслабляясь мышцы на вдохе. На выдохе следует представить, как будто родовые пути раскрылись, а струя воздуха проходит через таз наружу.

Прерывистое (или поверхностное) дыхание

Если схватки стали очень сильными или женщина почувствовала потуги, то ей необходима иная техника - прерывистое дыхание.

Необходимо положить на грудь руку и почувствовать, как она опускается и поднимается. В момент вдоха воздух должен наполнять только лишь грудную клетку.

Следует дышать (вдыхать и выдыхать) часто через рот, примерно 1 раз за секунду. Вдыхать необходимо тише, а выдыхать громче. Можно менять частоту дыхания с двух раз за секунду до одного раза за две секунды. Женщине рекомендуется пробовать дышать как ей удобнее, с различной частотой.

Подсчет дыхательных движений (вдох и выдох) за десять секунд - самый лучший способ подсчета ЧСС. Беременная дышит в правильном темпе, если в течение этого времени проходит от пяти до двадцати циклов.

Если в течение одной - двух минут женщина способна держать правильный ритм легкого поверхностного дыхания, тогда необходимо начинать комбинировать его с медленным глубоким дыханием.

В начале каждой схватки следует дышать медленно, постепенно ускоряясь, делая дыхание поверхностным, затем дышать так тридцать - шестьдесят секунд. При уменьшении силы и интенсивности новой схватки необходимо вновь замедлить и использовать технику глубокого дыхания.

Общее время для тренировки дыхания не должно быть длительным -достаточно 4-5, максимум 10 минут за одно занятие. Каждый тип дыхания отрабатывается на всех дальнейших занятиях в группе, а также самостоятельно выполняется ежедневно в течение 1-2 мин.

Таким образом женщины постепенно осваивают технику дыхания, попеременно дышать глубоко и поверхностно. Необходимо объяснить, что в родильном доме командовать дыханием женщины будет акушерка, которую необходимо слушать, как именно дышать в тот или иной момент родов.

Также производится обучение партнеров беременных техникам дыхания (муж должен помогать держать необходимый ритм дыхания), поддержкам (стоек, подхватов, упоров) в течение схваток, когда роженице необходима его помощь, участие близкого человека. Кроме этого важным является понимание психоэмоциональных особенностей женщины в время родов. Обладая этими

знаниями, находясь с женщиной, партнер по малейшим изменениям ее состояния способен судить о успешности и эффективности родового акта. Эффективность подобной помощи зависит от уровня и характера взаимоотношений между женщиной и мужчиной. Если супружеская пара целеустремленно и тщательно работала до начала родов и смогла преодолеть психо-эмоциональные преграды, обиды друг на друга с помощью психолога, то при начале родовой деятельности такой результат проявится во взаимопонимании, доверии, слаженных действиях. В таких случаях успех обеспечен.

Такие пары, которые отнеслись к подготовке в разной степени (беременная готовилась, а партнер — нет), получают не такой выраженный положительный результат. Стоит отметить, что достаточно подготовленная женщина в значительной степени способствует уменьшению трудностей течения родов.

Третье занятие.

Третье групповое занятие посвящено знакомству с процессом родов — первыми признаками начала родов, схватками, механизмом раскрытия шейки матки. Беременную предупреждают, что с появлением регулярных схваток, при отхождении вод или густой слизи из половых органов следует немедленно отправляться в родильный дом.

На этом занятии группу беременных и их мужей (партнеров) знакомят с особенностями начала родов (первым периодом), дают представление о схватках, их регулярности и продолжительности, рассказывают об ощущениях, которые испытывает женщина. На следующем этапе описывают процессы, которые происходят в половых органах женщины в 1 периоде; подчеркивают естественный и необходимый характер таких изменений, которые связаны с фазой раскрытия шейки матки, говорят о роли околоплодных вод и плодного пузыря.

Необходимо обратить внимание на то, что родовой процесс протекает затратой физических сил. Необходимо, чтобы роженица сохранила свои силы к главному моменту - 2 периоду родов. Для этого в течение родов необходимы спокойное положение, выполнение указаний медицинского персонала.

Клинический психолог рассказывает о психологическом компоненте родовой боли, о роли отрицательных эмоций в протекании родов. Подчеркивается, что у здоровой женщины с нормально текущей беременностью роды могут быть безболезненными или сопровождаться незначительными болями, что повреждения родовых путей не обязательны. Беременная должна понять, что боль, чаще всего, обусловлена ее собственным незнанием тех процессов, которые случаются у нее в организме в течение беременности и родового акта, и что эта боль может быть психологической, внушенной и определяться ее поведением в процессе родов.

Врач объясняет, что схватки будут происходить непроизвольно, их невозможно ослабить, усилить или изменить ритм. Но это не предполагает того, что женщина должна принимать пассивную позицию. Во время этого этапа разрешается стоять, сидеть, гулять по палате или коридору. Когда роженица находится в положении сидя или прохаживается, схватки ощущаются менее болезненно, боль в пояснице уменьшается, головка плода подстраивается к размерам таза. Таким образом необходимо выбрать ту позу, которая наиболее удобна и комфортна.

Чем спокойнее будет женщина, тем легче пройдет процесс родов. Поэтому в 1 фазе родов перед роженицей стоят две задачи: максимально расслабиться и правильно дышать.

Отрабатывается техника дыхания, пройденная на прошлом занятии, а также поведение женщины во время схватки:

Приближение схватки. Когда приближается схватка, роженица начинает чувствовать, как напрягается матка. К приближению схватки необходимо применить глубокое дыхание, делая полные вдохи и выдохи.

Начало схватки. Физиологические ощущения роженицы усиливаются в самом начале схватки - появляются ощущения боли, и матка еще больше напрягается. Необходимо дышать поверхностно, делать ритмичные, легкие и быстрые вдохи и выдохи, полностью расслабиться. При такой технике поверхностного дыхания диафрагма почти не двигается и не давит на матку.

Пик схватки. В тот момент, когда схватка приблизится к своему пику, необходимо сделать четыре вдоха, а потом спокойно выдохнуть.

Окончание схватки. Следует сделать полных вдох животом, а затем медленно выдохнуть, напрягая живот.

Между схватками, когда боли исчезают бесследно, необходимо отдыхать и дышать нормально, накапливая силы до приближения следующей схватки.

Необходимо внушить женщине, что роды не продлятся вечно, следовательно, не будет длится постоянно и ощущаемая родовая боль. Эта мысль способна оказать вполне реальную поддержку.

Важный блок в этом занятии - работа с болью. На примере биологически активных точек показывается принцип взаимодействия с болью. Массируя эти точки, беременные обучаются снятию боли в точке посредством массажа и готовятся к взаимодействию с болевыми ощущениями через массаж. Важное внимание уделяется биологически активным точкам стопы, голеностопного сустава, плеча, поясницы, подколенной зоны. Круговая техника вибромассажа подушечками пальцев дает постепенное, мягкое облегчение боли в выбранной точке, следовательно, и в определенной части тела (сустав, мышца). Массаж биологически активных точек при верном применении дает хороший терапевтический эффект.

Женщине в течение схватки необходимо делать пальцами рук и ладонями легкие поглаживания кожи в нижней области живота в тех местах, где более всего воспринимаются болевые ощущения. Ритм дыхания должен сочетаться с движениями. При вдохе движение рук следует от средней линии живота к спине, а при выдохе руки необходимо расположить на животе. Слабое поглаживание живота необходимо производить в течение всей схватки. Однако, сложность этой техники заключается в необходимости сочетания ритма дыхания и движения рук. Когда сила схваток нарастает, необходимо усилить поглаживания. Сначала поглаживаются области кожи чуть ниже пупка, а при нарастании интенсивности схваток, область поглаживания переносится ближе к области лона. В течение схватки данная техника отвлекает внимание женщины.

Кроме того, беременным рассказывают о зонах проекции боли от матки, о примерном пути их перемещения: от пупка к нижней половине живота и к лобку, а затем на крестцовую область.

Нередки случаи, когда в начале родов повышенная чувствительность отмечается в низу спины, в поясничной области, в крестце. Следует разъяснить, что, воздействуя на данные области кожи, достигается обезболивающий эффект.

Поворачиваясь на бок, можно массажировать поясницу обеими руками и потирать ее фалангами пальцев, сжатых в кулак, надавливая на болевые области кулаками с боков от крестца. Эти действия могут сочетаться с ровным глубоким дыханием.

Присутствие и вовлечение в процесс мужа (партнера) играет большое значение. Он должен активно принимать участие в методиках облегчения боли, делать поглаживания биологически активных точек женщины, растирания на первой стадии родов и между схватками. В течение родов партнеру женщины нужно будет принимать во внимание, что массаж очень эффективен, когда его прикосновения повторяют дыхательный ритм женщины. Когда схватка усиливается, поглаживания стоит выполнять в направлении вверх на вдохе и в направлении вниз на выдохе.

Особенно важным моментом в технике массажа является параллельное использование положительных мыслеформ, связанных с болевыми ощущениями (например, солнечные лучи, расцветание цветка, чистый поток и другие), так как массаж активных точек дает небольшой эффект, а иногда и не дает его совсем. В этой работе активное участие принимает клинический психолог.

Во всех этих приемах есть элемент самовнушения, переключения внимания, а также воздействие на болевые точки, что способствует ослаблению болевых ощущений. Руководить применением техник обезболивания во время родов должен врач или акушерка, при этом необходимо, чтобы беременная использовала полученные знания и навыки.

Беременные и их мужья (партнеры), получая необходимые знания на занятиях, должны заниматься отработкой пройденных техник самомассажа каждый день в домашних условиях, длительностью 1—2 мин.

Четвертое занятие.

На этом занятии продолжается работа по предупреждению и уменьшению родовой боли в начале родов. Врач объясняет, как должна вести себя роженица в течение всего 1 периода родов, при появлении первых схваток. Женщин обучают специально-разработанным физическим приемам и техникам, способствующим благоприятному течению родов и облегчению болевых ощущений.

Всего выделяют два типа родовой боли. Первый тип возникает в течение сокращений матки и раскрытия шейки матки. Данная боль имеет тупой характер, она конкретно не локализована. Порой она воспринимается женщиной не в месте образования, а передается в поясничную и крестцовую область. Второй тип родовой боли вызывается растяжением мягких тканей в нижних отделах родового канала и появляется во время потуг перед рождением ребенка. Данная боль может быть острой, и роженицы довольно точно ощущают ее в области промежности, прямой кишки и влагалища. Родовая боль отличается наиболее сильными болевыми ощущениями, но в то же время она самая непродолжительная и полностью купируется между схватками.

Главное, что поможет в значительной степени облегчить боль, - это хорошо проведенная подготовка к родам: информационная и психологическая. Беременная до родов сможет определить ту технику снижения боли, которая будет для нее наиболее оптимальной и благоприятной с учетом особенностей организма и собственных предпочтений.

На этом занятии происходит обучение снятию болевого синдрома при помощи голосовых упражнений и техник. Правильно и продолжительно звучащий голос становится физиологичным звуковым полем, способствует благоприятной гармонизации организма. Постановка голоса является главным моментом в этой технике. Безусловно, в процессе родов роженица довольно часто использует крик, как защитный механизм от боли. Замещая крик пением или правильно

поставленным голосом, роженица получит существенное облегчение. Болевые ощущения существенно уменьшатся, а процесс родов происходит существенно активнее. Раскрытие шейки матки проходит мягче и быстрее. Достижение такого эффекта дает только правильно используемый голос, звучащий объемно и глубоко.

Беременные проходят постановку своего голоса в течение занятия под руководством врача и клинического психолога, а также дома самостоятельно. Основной момент такого звучания убрать акцент внимания с голосовых связок, построить звуковой аппарат всем телом, добиваясь объемного звука. Не имеет принципиального значения при этом высота звука. Женщина индивидуально может использовать свой голос (звук или разные звуки), однако, важное значение имеет исполнение чистого, глубокого и объемного звука. Наблюдаемые благоприятные моменты от применения данного голоса - хорошая релаксация, обезболивание, прилив сил, успокоение.

До начала голосовых упражнений необходима психологическая настройка, чтоб помочь беременной освободиться от пассивности, ненужных тревожных состояний и достичь собранности и состояния контроля над своим телом и эмоциями. Тогда можно настроить глубоко и сильно звучащий звук голоса.

Также продолжаются упражнения на общее расслабление, которые в последствии женщина будет применять во время родов. При этом женщина ложится на бок, согнув одну ногу в колене. Под голову подкладывается 1 или 2 подушки и дополнительно одну подушку - между ног, чтобы поддерживать верхнее бедро. Для того, чтобы выполнять это упражнение, необходимо сосредоточить свое внимание на ритме дыхательных движений, позволяя своему телу расслабляться с каждым выдохом, постепенно. Чтобы максимально расслабиться, необходимо использовать технику переключения внимания с одной к другой части тела, медленно приближаясь к общей релаксации организма.

В течение последовательного расслабления внимание женщины концентрируется сначала на пальцах ног и после этого переходит на стопы, щиколотки, колени. Расслабляя какую-то одну часть тела, необходимо переходить к другой, пока очередь не дойдет до головы.

Расслабив и ощутив, что ноги стали тяжелыми и мягкими, следует перейти дальше, к туловищу. Далее снимается напряжение спины, плеч, живота. Затем расслабляются предплечья, кисти рук, ладони и пальцы. Сосредоточившись на своем дыхании, ощущая волны вдохов и выдохов, женщина продолжает лежать, ощущая свое полностью расслабленное тело. Данная техника при правильном ее использовании будет полезна во время первого периода родов, позволяя женщине расслабляться в промежутках между схватками.

Пятое занятие.

На этом этапе тренинга необходимо сформировать представление о 2 периоде родов — прохождении плода через родовые пути женщины, потугах. Женщин обучают течению второго и третьего периодов родов и описывают характер возможных ощущений. Подчеркивается, что на первом этапе можно подавить потуги, а при прохождении головки плода по тазовому дну их можно только ослабить или усилить. Показывают оптимальные положения тела в начале и в конце второго периода родов. Объясняют, как необходимо задерживать дыхание при возникновении потуг. Говорят, что для увеличения эффективности потуг необходимо задержать дыхание на десять - пятнадцать секунд после глубокого вдоха, что будет способствовать усилению мышечного напряжения. Это необходимо повторять два - три раза в течение одной схватки. Беременных обучают, как правильно дышать и расслаблять все мышцы с целью уменьшения интенсивности потуги, когда выводится головка плода. Женщинам объясняют, как тужиться и при этом задерживать дыхание, как принимать необходимую и в то же время удобную позу, как отдыхать и расслабляться. Подобные упражнения необходимо повторять несколько раз. Правильно отработанная техника выполнения потуг будет крайне полезной во время второго периода родов. Следует обратить особое внимание на способность женщины ослаблять тонус мышц сфинктеров и тазового дна в течение потуги. Женщина должна знать, что техники, применяемые для обезболивания родов и для управления потугами необходимо использовать только по команде акушерки или врача, принимающего роды.

Женщина учится по указанию врача или акушерки остановить потуги в тот момент, когда выводится головка плода через вульварное кольцо с целью избегания быстрого и сильного растяжения промежности и в результате - разрывов мягких тканей. С целью закрепления полученных навыков нужно проводить подобные занятия самостоятельно дома, при этом избегая чрезмерно сильных напряжений.

На пятом занятии также дают представление о характере родовых схваток, течении и продолжительности третьего периода родов.

Для ликвидации гиподинамии у беременных, повышения эмоционального и мышечного тонуса женщин, а также улучшения плацентарного кровообращения, выполняются упражнения спонтанных движений, длительностью десять -пятнадцать минут. Индивидуальные и двигательные способности беременной учитываются при выполнении упражнений (физическая сила, выносливость, координация, реакция, гибкость). В упражнения включаются и круговые движения глаз, что способствует снятию усталости глазных мышц, а также благоприятно действует на общую глубокую релаксации, снятие психического напряжения. Техника данных упражнений позволяет освободить беременную от мышечных зажимов, улучшает психоэмоциональное состояние, развивает подвижность суставов. При выполнении этих упражнений подбирается музыка в соответствии с настроением и вкусами группы. Можно использовать как классическое, так и современное музыкальное сопровождение.

Шестое занятие.

На шестом занятии в вкратце проходят весь материал, усвоенный на прошлых занятиях, перепроверяют усвоение беременными пройденных ранее приемов и техник. Знакомят с обстановкой и правилами в роддоме, с возможными и обязательными процедурами в течение родов (акушерское влагалищное исследование, парентеральное введение лекарственных препаратов, эпидуральная анестезия, вдыхание кислорода и пр.). Беременную нужно познакомить с основными правилами родильного дома, с медицинскими манипуляциями, которые применяют в родах, питанием, отправлением физиологических потребностей в течение и после родов, функцией медицинского персонала. Все это

необходимо для того, чтобы у роженицы не возникало тревожных опасений от незнания, ожидания неизвестных манипуляций. Объясняют необходимость выполнения указаний врача и акушерки.

Женщины должны понимать, что в роддоме они могут повстречаться с не подготовленными роженицами, которые ведут себя беспокойно, дезорганизуют процесс родового акта, и что к такому нужно отнестись спокойно, так как сами они отлично подготовлены.

С целью закрепления выработанных условных связей, вновь приобретаемых в течение тренинговых занятий, беременным рекомендуют повторять усвоенные приемы в домашней обстановке.

Для стабилизации эмоционального состояния перед родами, построения позитивного плана родоразрешения и укрепления эмоциональных отношений супругов применяется техника позитивного планирования родов. Супружеской паре предоставляются бумага, карандаши и краски разных цветов. Каждый участник тренинга на первом листе определяет значение цвета, отвечает на следующие вопросы: «Что значит для Вас выбранный цвет?», «С чем Вы ассоциируете выбранный цвет?», «Какие ощущения и чувства Вы связываете с выбранным цветом?»

На следующем листке необходимо найти центральную точку и заполнить все пространство пересекающимися и концентрическими кругами в любом порядке с помощью циркуля. После этого необходимо заполнить получившийся рисунок любыми выбранными цветами. Эти цвета необходимо использовать в качестве пожелания или дара для своего ребенка при прохождении через родовые пути, сочетать эти цвета по своему собственному усмотрению. Далее необходимо заполнить рисунок любыми позитивными символами, которые помогают дополнить планирование предстоящих родов особыми резервами (национальные, семейные, религиозные символы).

Построение проекта, целеполагание и создание перспективного плана достижения цели является одним из главных факторов для достижения поставленной цели в практике клинического психолога. Целеполагание в процессе

родов производится при помощи активации имеющихся резервов ассоциативного мышления. С этой целью необходимо провести анализ собственных ассоциаций для каждого цветового ряда (красный, зеленый, желтый, голубой, белый), существующего в живой среде, а также построить ассоциативный ряд дополнительных возможностей этих цветов.

Специфическим механизмом при выполнении этого упражнения является элемент центрации рисунка в плане родов. Супружеской паре следует начать рисовать из выбранной точки листа, чтобы в результате рисунок сходился в данную выбранную точку (таким образом эта точка должна являться центром рисунка).

В этом упражнении применяется общий творческий процесс супружеской пары, имеющий глубокую смысловую нагрузку. Это способствует созданию положительного ассоциативного плана родов.

Имеющийся опыт работы по данной дородовой психопрофилактической программе подготовки свидетельствует, что устранение опасений и страхов, приобретение уверенности в безболезненном течении родового процесса и успешном исходе родов предрасполагают к: а) облегчению родовой боли; б) правильному поведению роженицы во время родового процесса (что имеет существенное значение для их исхода); в) снижению частоты некоторых осложнений родовой деятельности.

Приложение 2

План процедур исследования по визитам

Визит 0, Визит Визит Визит

—— скрининг 1 2 3

Получение информированного согласия X

Критерии включения / невключения X

Определение срока беременности X

Рандомизация X

Демографические данные, анамнез X

Общий врачебный осмотр (физикальный осмотр) X X X

Лабораторные тесты: Общий анализ крови Биохимический анализ крови X X X X X X

Общий анализ мочи X X X

Гинекологическое и влагалищное обследование X X X

(осмотр в зеркалах)

Регистрация медикаментозной терапии в течение беременности X X X

Ультразвуковая гистерография X X X

Доплерометрическое исследование X X

Наружная кардиотокография X X

Описание течения беременности (осложнения, госпитализации) X X X

Срок беременности на момент родов X

Оценка новорожденного по шкале Апгар X

Масса и рост новорожденного X

Регистрация проводимой терапии во время X

родов и в послеродовом периоде

Нейросонография новорожденному (если применимо) X

Описание родов и послеродового периода X

Тест Спилберга-Ханина X X

Приложение 3

Шкала для определения ситуативной тревожности Спилберга-Ханина

№пп Суждение Никогда Почти никогда Часто Почти всегда

1 Я спокоен 1 2 3 4

2 Мне ничто не угрожает 1 2 3 4

3 Я нахожусь в напряжении 1 2 3 4

4 Я внутренне скован 1 2 3 4

5 Я чувствую себя свободно 1 2 3 4

6 Я расстроен 1 2 3 4

7 Меня волнуют возможные 1 2 3 4

неудачи

8 Я ощущаю душевный покой 1 2 3 4

9 Я встревожен 1 2 3 4

10 Я испытываю чувство 1 2 3 4

внутреннего удовлетворения

11 Я уверен в себе 1 2 3 4

12 Я нервничаю 1 2 3 4

13 Я не нахожу себе места 1 2 3 4

14 Я взвинчен 1 2 3 4

15 Я не чувствую скованности, 1 2 3 4

напряжения

16 Я доволен 1 2 3 4

17 Я озабочен 1 2 3 4

18 Я слишком возбужден и мне не 1 2 3 4

по себе

19 Мне радостно 1 2 3 4

20 Мне приятно 1 2 3 4

Шкала для определения личностной тревожности Спилберга-Ханина

№пп Суждение Никогда Почти никогда Часто Почти всегда

21 У меня бывает приподнятое 1 2 3 4

настроение

22 Я бываю раздражительным 1 2 3 4

23 Я легко расстраиваюсь 1 2 3 4

24 Я хотел бы быть таким же 1 2 3 4

удачливым, как и другие

Я сильно переживаю

25 неприятности и долго не могу о них забыть 1 2 3 4

26 Я чувствую прилив сил и желание работать 1 2 3 4

27 Я спокоен, хладнокровен и собран 1 2 3 4

28 Меня тревожат возможные 1 2 3 4

трудности

29 Я слишком переживаю из-за 1 2 3 4

пустяков

30 Я бываю вполне счастлив 1 2 3 4

31 Я все принимаю близко к 1 2 3 4

сердцу

32 Мне не хватает уверенности в себе 1 2 3 4

33 Я чувствую себя беззащитным 1 2 3 4

Я стараюсь избегать

34 критических ситуаций и трудностей 1 2 3 4

35 У меня бывает хандра 1 2 3 4

36 Я бываю доволен 1 2 3 4

37 Всякие пустяки отвлекают и 1 2 3 4

волнуют меня

38 Бывает, что я чувствую себя 1 2 3 4

неудачником

39 Я уравновешенный человек 1 2 3 4

Меня охватывает

40 беспокойство, когда я думаю о своих делах и заботах 1 2 3 4

Интерпретация шкалы Спилберга-Ханина

Уровень ситуативной тревожности: СТ = Ерп - Еро + 50, где:

Ерп - сумма баллов по прямым вопросам (№ 3, 4, 6, 7, 9, 12, 14, 15, 17, 18); Еро - сумма баллов по обратным вопросам (№ 1, 2, 5, 8, 10, 11, 13, 16, 19, 20). Уровень личностной тревожности: ЛТ = Елп - Ело + 35, где:

Елп - сумма баллов по прямым вопросам (№ 22, 23, 24, 25, 28, 29, 31, 32, 34, 35, 37, 38, 40);

Ело - сумма баллов по обратным вопросам (№ 21, 26, 27, 30, 33, 36, 39).

При интерпретации полученных данных шкал используются следующие ориентировочные оценки тревожности:

• до 30 баллов - низкая тревожность;

• 31 - 44 балла - умеренная тревожность;

• 45 и более - высокая тревожность.

Итоговый показатель по каждой из шкал (СТ и ЛТ) может находиться в диапазоне от 20 до 80 баллов.

Приложение 4 Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Манухин И.Б. Психопрофилактическая подготовка с целью предупреждения осложнений в родах / И.Б. Манухин, К.А. Силаев, С.В. Тырановец // Материалы X международного конгресса по репродуктивной медицине (г. Москва, 19-22 января, 2016 г.) / под ред. Г. Т. Сухих, Л.В. Адамян. - М.: МЕДИ Экспо, 2016. - С. 247-248.

2. Силаев К.А. Психопрофилактическая подготовка беременных -инструмент предупреждения осложнений в родах // Сборник материалов XXXVIII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ имени А.И. Евдокимова (г. Москва, 4-6 апреля, 2016 г.) / под ред. Е.А. Вольской, А.Г. Малявина. - М.: МГМСУ, 2016. - С. 147-149.

3. Силаев К.А. Психопрофилактическая подготовка беременных -инструмент предупреждения осложнений в родах и послеродовом периоде // Материалы Всероссийского молодежного форума с международным участием «Неделя науки — 2016» (г. Ставрополь, 17 18 ноября, 2016 г.) / под ред. В.И. Кошель. - Ставрополь: СтГМУ, 2016. - С. 33-36.

4. * Манухин, И.Б. Роль психопрофилактической подготовки беременных к родам / И.Б. Манухин, К.А. Силаев // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2016. - №6. - С. 9-13.

5. * Силаев К.А. Психопрофилактическая подготовка к родам: новое о старом / К.А. Силаев, И.Б. Манухин, С.П. Синчихин // Астраханский медицинский журнал. - 2016. - №4. - С. 43-50.

6. Силаев К.А. Предродовая психопрофилактическая подготовка // Материалы XI международного конгресса по репродуктивной медицине (г. Москва, 17-20 января, 2017 г.) / под ред. Г. Т. Сухих, Л.В. Адамян. - М.: МЕДИ Экспо, 2017. - С. 208-210.

7. Силаев К.А. Предродовая подготовка с целью профилактики акушерских и неонатальных осложнений // Сборник материалов XXXIX Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ имени А.И. Евдокимова (г. Москва, 3-5 апреля, 2017 г.) / под ред. Е.А. Вольской, А.Г. Малявина. -М.: МГМСУ, 2017. - С. 147-149.

* Журнал включен в перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук (по состоянию на 10.11.2017)