Влияние повторных родов на состояние тазового дна тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Марилова, Нина Александровна

• Марилова, Нина Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Марилова, Нина Александровна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I (Обзор литературы).

ГЛАВА II (Контингент, материалы, методы и этапы исследования).

ГЛАВА III (Клиническая характеристика обследованных женщин).

ГЛАВА IV (Этап хирургического лечения несостоятельности тазового дна, взятие гистологического материала и крови на генотип).

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние повторных родов на состояние тазового дна»

Актуальность проблемы

В настоящее время акушерская травма промежности находится в центре внимания акушеров-гинекологов. Число разрывов мягких родовых путей регистрируется у 50-60% рожениц (Bodner К. et al., 2001; Samuelsson Е. et al., 2002; Ola E.R. et al., 2002; Webb D.A. et al., 2002; Parcel C. et al., 2001; Benifla J.L. et al., 2000). Уже многие годы продолжаются исследования в этой области, но нет однозначного представления о причинах и факторах риска возникновения этого состояния. Нет четких диагностических критериев и доклинических методов диагностики возможной перинеальной травмы. Количество разрывов и рассечений промежности в родах продолжает увеличиваться (Буянова С.Н. и др., 1998; Макаров О.В. и др., 2000; Побединский Н.М., 1999; Mawajdeh S.M., Al-Qutob R.J., Farag A.M., 2003; Scherf С., et al., 2002). По каким причинам естественный процесс деторождения приводит к травматизации матери? Интерес к этой проблеме высок также из-за вероятной и, многими авторами признаваемой, связи травмы промежности в родах с последующим пролапсом гениталий. Кроме того, как акушерская травма, так и пролапс гениталий вызывают интерес не только у гинекологов, но и у врачей смежных специальностей.

Мнения о взаимосвязи нарушения целостности тазового дна и опущения гениталий противоречивы. Одни исследователи заявляют, что акушерская травма не влияет на развитие несостоятельности мышц промежности (Troiano L. et al., 2000) и описывают развитие пролапсов после неосложненных родов (Benassi L. et al., 2002; Mawajdeh S.M., Al-Qutob R.J., Farag A.M., 2003). Другие утверждают, что именно повреждение мышц промежности в родах приводит к развитию тазовой дистопии (Signorello L.B. et al., 2001). Особое место в причинах возникновения пролапса гениталий отводится повторным родам. Принято считать, что с каждыми последующими родами степень опущения нарастает (Wood J., Amos L.,

Rieger N., 1998; Deval В., Rafii A., Poilpot S. et al., 2002). Тем не менее, даже такое логичное, на первый взгляд, предположение находит противоречия. Роеп А.С. et al. (2000) приводят данные об отсутствии генитальных грыж у многорожавших женщин репродуктивного возраста. Причины высокой заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста - по данным Bump R.C. и Norton Р.А. (1998) - это треть всех пациенток по данной нозологии -кроются в общем ухудшении здоровья женщины в популяции.

Luber К.М. и соавт. (2001) прогнозируют увеличение числа тазовых пролапсов в два раза в последующие 30 лет. По данным Рижинашвили И.Д. (1991), уже 15 лет назад количество женщин в возрасте до 45 лет, страдающих опущением гениталий, составляло 37,5%. Неопределенными остаются предположения о наследственной природе несостоятельности тазового дна. Есть данные о наличии пролапса гениталий у матерей и сестер в 26% случаев (Смольнова Т.Ю., 1999). Есть данные о наличии пролапса гениталий у матерей и сестер в 26% случаев (Смольнова Т.Ю., 1999, Макаева 3.3., 2004). В изученной нами литературе нет доказательных данных о прямой взаимосвязи генотипа с возникновением травм промежности в родах и развитием несостоятельности тазового дна. Тем не менее, ряд авторов предполагает значительное влияние молекул адгезии - интегринов на межклеточные взаимодействия. Одним из генов ответственных за выработку интегринов является ген GPIIIa, представленный в двух аллельных формах PLA1 и PLA2. Исследовано влияние аллеля PLA2 на возникновение венозного тромбоза, инфаркта миокарда, инсульта (Renner W., 2001), взаимосвязь его с развитием гестоза и синдрома задержки развития плода (Радзинский В.Е., 2002; Хотайт Г.Я., 2001). Существуют данные о зависимости гомозиготного носительства аллеля А1 гена GPIIIa с возникновением пролапса гениталий (Макаева 3.3., 2004, Тотчиев Г.Ф., 2006). Отсутствие единого мнения о причинах родового перинеального травматизма и развития несостоятельности тазового дна указывает на полиэтиологичность этих состояний.

В настоящее время также не решена проблема выбора тактики лечения и времени оперативной коррекции дистопии тазовых органов. Многие исследователи предлагают оригинальные методы реконструкции тазового дна, но ни один из них не является универсальным.

Отсутствие единого мнения о влиянии родов на состояние тазового дна, множество споров, ведущихся о взаимосвязи родового перинеального травматизма с развитием пролапса гениталий, определяют актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

Разработка прогностических критериев возникновения травм промежности в повторных родах и определение оптимальных сроков и методов лечения женщин, страдающих пролапсом гениталий после повторных родов.

Задачи исследования

1. Изучить частоту травм промежности в повторных родах в зависимости от наличия травм в первых.

2. Выявить прогностические факторы травматизации промежности в повторных родах и возможные резервы снижения родового перинеального травматизма.

3. Определить возможную взаимосвязь экспрессии гена GPIIIa с развитием пролапса гениталий у женщин, перенесших травму промежности в родах.

4. Исследовать морфологическую и иммуногистохимическую структуру мышц тазового дна у женщин с пролапсом гениталий после повторных родов.

5. Определить оптимальные сроки хирургической коррекции тазового дна у женщин, страдающих пролапсом гениталий после травм промежности в родах.

Научная новизна исследования

Впервые проведен поиск факторов риска акушерской травмы промежности в повторных родах на примере рандомизированного ретроспективного изучения историй родов. В качестве факторов риска представлены особенности гестации, состояние биоценоза влагалища накануне родоразрешения травма промежности в первых родах. Изучено влияние акушерской травмы промежности на дальнейшее состояние тканей с течением времени с учетом морфологических и иммуногистохимических критериев. Проведен анализ генотипа пациенток по гену GPIIIa, результаты анализа сопоставлены с результатами морфологического и иммуногистохомического исследований. Оценено состояние здоровья и качества жизни пациенток, после перинеальных повреждений в повторных родах. На основании полученных данных определены оптимальные сроки хирургической коррекции несостоятельности тазового дна у женщин репродуктивного возраста.

Практическая значимость

Предложены факторы риска и резервы снижения травматизма промежности в родах. Составлен алгоритм формирования группы риска развития пролапса гениталий после повторных родов и ведения пациенток, входящих в группу риска. Разработаны оптимальные сроки коррекции несостоятельности мышц тазового дна с учетом генотипа пациенток по гену GPIIIa и патогенеза развития пролапса гениталий.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Основным фактором риска перинеальной травмы у повторнородящих является наличие повреждений тазового дна в первых родах. Отягощенный соматический анамнез, осложненное течение беременности, нарушения биоценоза влагалища перед родами в совокупности могут служить факторами прогноза разрыва промежности у повторнородящих при отсутствии травм в первых родах.

2. Гомозиготный вариант аллеля А1А1 гена GPIIIa является прогностически неблагоприятным фактором перинеальной травмы и развития пролапса гениталий. Носительство аллеля А2 в любой экспрессии является фактором защиты промежности от разрыва. При свершившемся разрыве с последующим развитием несостоятельности тазового дна наличие аллеля А2 удлинняет период от момента первичной травмы до появления пролапса гениталий.

3. Отказ от применения перинеотомий в связи с угрозой разрыва промежности у повторнородящих, при отсутствии травм в первых родах, является резервом снижения родового перинеального травматизма.

4. При диагностированной несостоятельности тазового дна основанием для принятия решения о своевременности хирургической коррекции должно быть не отсутствие репродуктивных планов у пациентки, а суммарное количество факторов риска развития пролапса гениталий, наличие гомозиготного генотипа А1А1 гена GPIIIa и срок, прошедший с момента первичной травмы промежности в родах.

Апробация работы

Работа выполнена в 2002 - 2006 гг. на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (заведующий кафедрой -профессор В.Е. Радзинский) Российского университета дружбы народов, родильном доме №25 (главный врач М.А. Оленева) и гинекологическом отделении ГКБ№64 (главный врач Н.Ф. Плавунов (до 2006 г), зав. отд. В.И. Димитрова). Морфологическое и гистохимическое исследования проводились в лаборатории кафедры патологической анатомии ММА им. И.М. Сеченова. Молекулярно-биологичексий анализ гена GPIIIa проводился в диагностической лаборатории «Диасан» (лицензия №16552/8011).

Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН. Результаты исследований по теме диссертации были представлены на всероссийских, городских и окружных научно-практических конференциях акушеров-гинекологов в 2002 - 2005 гг., опубликованы в 6 печатных работах (статьи, тезисы) и в коллективной монографии «Перинеология».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, содержит 23 рисунка, 34 таблицы, одну схему и четыре приложения. Состоит из введения, обзора литературы, глав по материалам и методам исследования, клинической характеристики исследуемого контингента, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы, содержащего 160 источников: 70 на русском и 90 - на других языках.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Марилова, Нина Александровна

ВЫВОДЫ

1. Травмы промежности в своевременных и запоздалых повторных родах через естественные родовые пути возникают в 45,7% случаев. Из них впервые травмируются 13,7%) женщин. Наличие перинеальных повреждений в первых родах увеличивает число повторных травм в 2,3 раза (до 32%)).

2. Факторами риска возникновения травм промежности у повторнородящих являются: травмы промежности в первых родах, в особенности перинеотомия; такие осложнения беременности, как длительно текущая анемия, длительно текущая угроза прерывания беременности, гестоз, нарушение биоценоза и воспалительные заболевания влагалища, применение эпидуральной анестезии в родах.

3. Резервом снижения перинеального родового травматизма может быть ограничение применения перинеотомий при угрозе разрыва промежности во вторых родах и отсутствии травм в первых. Оптимизация ведения родов и борьба с акушерской агрессией позволят сохранить промежность во вторых родах и, как следствие, предотвратить появление морфологических изменений в тканях, ведущих к склерозу мышечных волокон.

4. Гомозиготный вариант А1А1 гена GPIIIa определяется в 63,6% случаев пролапса гениталий после повторной травмы промежности в родах, что обусловливает неустойчивые межклеточные контакты у данной группы пациенток и подтверждает взаимосвязь наличия данного генотипа и ухудшения адгезивных свойств мембран клеток.

5. После повреждения промежности в родах развитие пролапса гениталий происходит в две морфологические стадии: субкомпенсации и декомпенсации, которые манифестируют в среднем через 6-8 лет после травмы промежности. Пациентки, экспрессия гена GPIIIa которых представлена мутантным аллелем А2 в гомо- или гетерозиготном варианте, за счет более крепких межклеточных контактов имеют больший субкомпенсаторный интервал. Временной промежуток от момента первичной травмы промежности до появления пролапса у носителей аллеля А2 увеличивается до 8-10 лет.

6. Коррекцию несостоятельности мышц тазового дна необходимо проводить не позднее 6 лет с момента травмы, до появления необратимых изменений тканей промежности. При наличии несостоятельности мышц тазового дна, основанием для принятия решения о своевременности хирургической коррекции должно быть не отсутствие репродуктивных планов у пациентки, а суммарное количество факторов риска развития пролапса гениталий, наличие гомозиготного генотипа А1А1 и срок, прошедший с момента травмы промежности в родах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью снижения перинеальных травм в повторных родах необходимо ограничить показания для рассечения промежности при угрозе ее разрыва, профилактировать осложненное течение беременности и нарушения биоценоза влагалища.

2. Восстановление поврежденных тканей промежности в раннем послеродовом периоде должно проводиться только синтетическими рассасывающимися шовными материалами послойно с тщательным сопоставлением поврежденных слоев.

3. Сразу после родов необходимо уделять особое внимание оценке состояния тазового дна независимо от наличия травм промежности. Выделяя группы риска для диспансерного наблюдения и лечения. В группы риска для диспансерного наблюдения должны входить все пациентки с повторными травмами промежности в родах.

4. Необходимо определение аллельной принадлежности по гену GPIIIa у женщин с травмами промежности в родах, что поможет спрогнозировать у них возможное развитие несостоятельности мышц тазового дна.

5. Хирургическая коррекция пролапса гениталий наиболее эффективна и должна проводиться в течение 8 лет после травмы тазового дна. При этом должно. учитываться суммарное количество факторов риска развития пролапса гениталий, включая генотип пациентки и время, прошедшее после родов, осложненных травмой промежности.

Акушерский анамнез.

ФИО группа, вид травмы

Ds

Обезболивание

Длительность родов I пер. + 2 пер. 3 пер.

Длительность безводного промежутка

Качество околоплодных вод

Пол

Рост/вес

Объем головы/груди

Апгар

Послеродовый период (особенности) и/родов

Дата родов

Возраст роженицы

Группа крови, R!i

Клин. ан. крови

Клин, ан мочи

Другие лабораторно-клинические данные

Мазок

Степень чистоты

Status somaticus

Status special is

Предыдущие беременности:

Течение беременности: 1 триместр

2 триместр

3 триместр Remark

Прибавка массы тела

КАРТА первичного осмотра женщин, перенесших акушерскую травму промежности

Дата ос иотра

ФИО

Возраст

Менструальная Функция: mensis с лет, нодней, черездне», характеристика

Дата последней менструации: Сексуальная функция:

Контрацепция:

Детородная фу нкция:

Паритет Год Рассечение промежности Разрыв промежности Разрыв влагалища Разрыв шейки матки

Артифнциальные аборты:

Самопроизвольные выкидыши:

Внематочные беременности:

Гинекологические заболевания:

Эндокринологические заболевания:

Соматические заболевания:

Перенесенные операции:

Данные общего осмотра:

Рост

Кожа н слизистые Масса тела имт

Striae gravidarum

Характер оволосения

Варикозная болезнь

Наличие грыж

Молочные железы

Дыхательныя система

Сердечно-сосудистая система

Пищеварительная система

Мочевыделнтельная система

Гинекологическое исследование: Наружный осмотр:

Состояние и тонус промежности:

Исследование при помощи зеркал

Кольпоскопия

Бимануальное исследование

Выделения из половых путей

Дополнительные исследования: Анализ отделяемого мочеполовых путей

Качество жизнн-1

Анкетирование:

Диагноз:

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Марилова, Нина Александровна, 2007 год

1. Адамян Л.В., Аскольская СИ., Джабраилова С.Ш. и др. Лапароскопический, лапаротомический и влагалищный доступы коррекции несостоятельности мышц тазового дна и стрессового недержания мочи. // В кн. Эндоскопия в гинекологии. М., 1999. - С. 499-503.

2. Айламазян Э.К. Акушерство. СПб: Специальная литература. -1997.-С. 327-332.

3. Ананьев В.А. Сравнительная оценка некоторых методов рассечения и восстановления промежности в родах: Автореф. . дисс. канд. мед. наук. — М., 1987.-25 с.

4. Баисова Э.И. Выбор метода оперативного лечения пролапса матки: Автореф. . дисс. канд. мед. наук. -М., 1999. 22 с.

5. Бакиев И. М. Комбинированная малоинвазивная хирургическая коррекция недостаточности мышечно-связочного аппарата тазового дна у женщин: Автореф. . дисс. канд. мед. наук. Уфа, 1999. - 21 с.

6. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия): Автореф. . дисс. д-ра мед. наук. -М., 1998.-35 с.

7. Бахаев В.В., Гюнтер В.Э., Дамбаев Г.Ц. и др. Шовный материал из нитинола при леваторопластике. Новые направления в клинической медицине. // Всероссийская конференция 15-16 июня 2000 г. Ленинск-Кузнецкий, 2000. - С. 106-107.

8. Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф. Биологическая химия. / Под ред. акад. АМН СССР С.С. Дебова.-М.: Медицина. 1990. - С.518-526.

9. Ю.Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство. М.: Медицина. - 1970.- С.406-413, 480.

10. П.Буянова С.Н., Петрова В.Д., Шагинян Г.Г. и др. Эффективность различных методов лечения женщин с пролапсом гениталий, осложненным недержанием мочи. // Вестн. Росс, ассоц. акуш.-гин. 1999. - №3. - С.87-89.

11. Буянова С.Н., Савельев С.В., Гришин B.JI. и др. Некоторые аспекты патогенеза пролапса гениталий. // Акуш. и гин. 2001. - №3. - С.39-43.

12. П.Буянова С.Н., Смольнова Т.Ю., Иоселиани М.Н. и др. К патогенезу опущения и выпадения внутренних половых органов // Вестн. Росс, ассоц. акуш.-гинек. 1998. - №1. -С. 77-79.

13. М.Буянова С.Н., Смольнова Т.Ю. Рижинашвили И. Д. и др. Обоснование выбора метода хирургической коррекции пролапса у женщин репродуктивного возраста. // Российский вестник акушера-гинеколога. -2001. -т.1. №1. - С.90-93.

14. Глебова Н.Н., Латыпов А.С., Трубин В.Б. и др. Опущение и выпадение внутренних гениталий женщин. Уфа, 1997. - 176 с.

15. Голдина А.Я., Погасов А.Г. Хирургическое лечение больных с опущением и выпадением стенок влагалища.//Актуальные вопросы реконструктивно-пластической хирургии в акушерстве и гинекологии. М.: изд-во РУДН. - 1986. - С. 37-40.

16. Груздев B.C. К патогенезу пролапсов женского полового канала. // Акуш. и гин. 1924. - №2. - С.145-152.

17. Давыдовский И.В. Приспособительные процессы в патологии (медико-биологический аспект проблемы). // Вест. АМН СССР. 1962. - №4.- С.27.

18. Давыдовский И.В. Общая патология человека. М.: Медгиз. - 1969. -232 с.

19. Давыдовский И.В. Философские основы патологии. // Арх. пат. -1969. №6. - С.3-9.

20. Ельцов-Стрелков В.И., Хаммуш М.А., Мареев Е.В. Комбинированный хирургический метод лечения опущения и выпадения половых органов у женщин молодого возраста. // Акуш. и гин. 1988. - №5. -С.47-49.

21. Жорданиа И.Ф. Учебник акушерства. М.:Медгиз. - 1964.24.3агребина В.А., Иванчикова Д.Н. Хирургическое лечение опущенияи выпадения половых органов. // РМЖ. 1997. - №1. - С.37-39.

22. Коркан И.П., Егзекова А.Н., Штрахер B.JI. и др. Хирургическое лечение опущения и выпадения стенок влагалища и матки влагалищным доступом. Клиническая медицина/Под ред. Г.Н.Андреева, А.С. Ибадильдина. Алматы-Новгород., 1998.-С. 170-174.

23. Корняева З.С., Тетелютига Ф.К., Шараева П.Н. и др. Показатели обмена биополимеров соединительной ткани при опущении и выпадении половых органов. / Юбилейный сборник, посвященный 65-летию ИГМА. -Ижевск, 1998. Т.36. - С.302-303.

24. Котайш Г.А.«Эффективность прогноза и комплексного лечения дискоординации родовой деятельности»: Автореф. . дисс. канд. мед. наук. -Москва, 2003.-22 с.

25. Краснопольский В. И., Радзинский В.Е., Буянова С.Н. и др. Патология влагалища и шейки матки / под ред. В.И.Краснопольского. М.: Медицина. - 1999. - 272 с.

26. Краснопольский В.И., Буянова С.И., Иоселиани М.И. и др. Профилактика рецидивов выпадения влагалища после влагалищной гистерэктомии. // Вестн. Росс, ассоц. акуш.-гин. — 1998. №1. — С.64 - 66.

27. Краснопольский В.И., Иоселиани М.Н., Рижинашвили И.Д. и др. Современные аспекты хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов женщины. // Акуш. и гин. 1990. - №8. — С.58-61.

28. Краснопольский В.И., Попов А. А., Горский C.JI. и др. Сравнительная оценка различных малоинвазивных методов коррекции пролапса гениталий. // Вестн. Росс, ассоц. акуш.-гин. - 2000. - №3. - С. 107109.

29. Кулаков В.И. Альтернативный подход к хирургической коррекции неправильных положений матки. // Акуш. и гин. 1995. - №6. - С.36-39.

30. Куликов В.Ф. Эффективность противорецидивной модификации влагалищной экстирпации матки: Автореф. . дисс. канд. мед. наук. М., 1998.-21 с.

31. Курбанова А.Г. К вопросу хирургического лечения выпадений женских половых органов. // Азербайджанский медицинский журнал. 1975. - №1. — С.33-35.

32. Макаров О.В. Оперативное лечение больных с опущением и выпадением матки и влагалища.// Акуш. и гин. 2001. - №3. - С.59-60.

33. Макаров О.В., Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г. и др. Комбинированное оперативное лечение генитальных пролапсов.// Акуш. и гин. — 2000. №1. -С.40-41.

34. Мандельштам А.Э. Об опущении и выпадении женских половых органов.// Акуш. и гин. 1974. - №6. - С.52-56.

35. Манухин И.Б., Даянов Ф.В., Колесов А.А. и др. Отдаленные результаты эндохирургических операций при пролапсе гениталий // В кн.: Эндоскопия в гинекологии. М., 1999. - С. 508-509.

36. Медведев С.Н. Комбинированный лапаро-вагинальный доступ больных с генитальным пролапсом: : Автореф. . дисс. канд. мед. наук. -М., 2000.-22 с.

37. Назаров Л.У., Акопян Э.Б., Топлагалцян Ф.Б. и др. Реконструктивно-восстановительные и комбинированные операции у больных с повреждениями мышечных структур тазового дна и промежности. // Вестник хирургии Армении. 1994. - №3. - С. 10-13.

38. Новик А.А. Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб.: Издательский Дом «Нева»; М.: «ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир», 2002. - 320 с.

39. Полякова Н.С., Добронецкий B.C. Лечение опущения женских половых органов. // Казанский мед. журнал. 1990. - Т.71. - №1. - С.36-37.

40. Попов А.А. Хирургическое лечение осложненных и неосложненных форм пролапса гениталий. // Материалы II Российского форума «Мать и дитя». -М., 2000. -С.271.

41. Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин: Автореф. . дисс. докт. мед. наук. М., 1996.-48с.

42. Рембез И.Н. Оперативная гинекология. Киев, 1985. - С.125-155, 172-184.

43. Рижинашвили И.Д. Хирургическое лечение опущений и выпадений матки и стенок влагалища с использованием апоневротического лоскута: Автореф. . дисс. канд. мед. наук. М., 1991. -20 с.

44. Саввин Ю.Н., Златовратская Т.В., Братчикова Т.В. и др. Дискоординация родовой деятельности: эффективность трехэтапного подхода к лечению. // Вестник Российского университета дружбы народов. -Серия медицина (акуш. и гинек.). 2003. - № 1. - С. 61-67.

45. Савельева Г.М., Кулаков В.И., Стрижаков А.Н. и др. Акушерство: Учеб. для студентов мед. вузов / Под ред. Г.М.Савельевой. М.: Медицина, 2000.-С.316.

46. Савельева Г.М., Краснопольский В.И., Стежковой В.В. и др. Выпадение матки. Хирургическое лечение. // Вестн. Росс, ассоц. акуш.-гин. — 1994.-№1.-С.27-33.

47. Савельева И.С. Реабилитация больных, страдающих опущением и выпадением внутренних половых органов. // Проблемы акушерства и гинекологии в исследованиях МОНИИАГ. М., 1995. - С.94-97.

48. Саркисов Д.С. Очерки истории общей патологии. — М.: Медицина. -1993.-512с.

49. Свядощ A.M. Женская сексопатология. СПб: Питер Паблишинг, 1998.-288 с.

50. Слободянюк А.И. Хирургическое лечение опущений стенок влагалища, выпадения матки, сочетанное с недержанием мочи при напряжении. // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки (международный конгресс). -М., 1997. С. 199 - 200.

51. Смольнова Т.Ю. Патогенетическое обоснование выбора метода хирургической коррекции пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста: Автореф. . дисс. канд. мед. наук. -М., 1999. -22 с.

52. Смольнова Т.Ю., Буянова С.Н., Савельев С.В., Петрова В.Д. Дисплазия соединительной ткани как одна из причин недержания мочи у женщин с пролапсом.//Урология. 2001. - №2. - С.25-30.

53. Созанский A.M. Хирургическая реабилитация женщин, страдающих опущением и выпадением внутренних половых органов: Автореф. . дис. д-ра мед. наук. Киев, 1988. - 36 с.

54. Стежковой В.В., Сапелкина И.М., Гусев С.А. Морфологическое обоснование выбора метода оперативного лечения больных с опущением внутренних половых органов. // Акуш. и гин. 1990. - №8. - С.55-57.

55. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина. - 1993. - С.47-186.

56. Терещук JI.M. Лечение и реабилитация гинекологических больных после пластических операций нижнего отдела гениталий // Автореф. . дисс. канд. мед. наук. Харьков, 1985. -23 с.

57. Тимофеева Н.Б., Уваров Ю.М., Хомусько В.Н. Хирургическое лечение опущений и выпадений женских половых органов. Клиническая медицина / Под ред. Г.Н.Андреева, А.С. Ибадильдина. Алматы - Новгород., 1998.-С. 174-177.

58. Тихонова Т.Ф. Оптимизация хирургической реабилитации женщин, страдающих опущением и выпадением внутренних половых органов. // Автореф. . дисс. канд. мед. наук. Уфа, 1996. - 21 с.

59. Ткаченко Д.Ф. Илиофиксация матки. // Автореф. . дисс. канд. мед. наук. Днепропетровск, 1967. - 20 с.

60. Токтар JI.P. Хирургическая коррекция тазового дна после акушерской травмы промежности: автореф. дис. .канд. Мед. наук. М., 2005.-С. 25-115.

61. Чернуха Е. А. Родовой блок. М.:Триада-Х. - 1999.

62. Хаммуш М.А. Современные принципы комбинированного хирургического лечения опущения и выпадения матки и влагалища у женщин репродуктивного возраста: Автореф. . дисс. канд. мед. наук. — М., 1980,- 120 с.

63. Menge С., Opitz Е. Руководство по гинекологии для врачей и учащихся. Петроград: Практическая медицина (В.С.Эттингеръ), 1914. -С.468-471.

64. Abramowitz L., Sobhani I., Ganansia R. et al. Are sphincter defects the cause of anal incontinence after vaginal delivery? Results of a prospective study. // Dis. Colon Rectum. 2000. - Vol.43. - N5. - P.590-596.

65. Aitola P., Hiltunen K.M., Matikainen M. Functional results of anterior levatorplasty and external sphincter plication for faecal incontinence.// Ann. Chir. Gynaecol. 2000. - Vol. 89. - N1. - P.29-32.

66. Albers L.L., Anderson D., Cragin L. et al. Factors related to perineal trauma in childbirth. // J. Nurse Midwifery 1996. - Vol.41. - N4. - P.269-276.

67. Alevizon S.J., Finan M.A. Sacrospinous colpopexy: management of postoperative pudendal nerve entrapment. // Obstet. Gynecol. 1996. -N4 -Pt2. -P.713-715.

68. Angioli R., Gomez-Marin O., Cantuaria G. et al. Severe perineal lacerations during vaginal delivery: the University of Miami experience. // Am.J. Obstet. Gynecol. 2000.- Vol.182. - N5. - P.1083-1085.

69. Anthony S., Buitendijk S.E., Zondervan K.T. et al. Episiotomies and the occurrence of severe perineal lacerations. // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 1994. -Vol.101. -N12. -P.1064-1067.

70. Bai S.W., Choe B.H., Kim J.Y.'et al. Pelvic organ prolapse and connective tissue abnormalities in Korean women. // J. Reprod. Med. — 2002. -Vol.47. -N3.-P.231-234.

71. Beco J., Mouchel J. Understanding the concept of perineology. // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. -2002. Vol.13. -N5. -P.275-277.

72. Benassi L., Bocchialini E., Bertelli M. et al. Risk of genital prolapse and urinaiy incontinence due to pregnancy and delivery. A prospective study. // Minerva Ginecol. 2002. - Vol.54. - N4. - P.317-324.

73. Benifla J.L., Abramowitz L., Sobhani I. et al. Postpartum sphincter rupture and anal incontinence: prospective study with 259 patients. // Gynecol. Obstet. Fertil. 2000. - Vol.28. - N1. - P. 15-22.

74. Bodner K., Bodner-Adler В., Wagenbichler P. et al. Perineal lacerations during spontaneous vaginal delivery. // Wien Klin. Wochenschr. 2001. -Vol.113.- N19. -P.743-746.

75. Bourguignon J., Bauer P., Atienza P. Effect of delivery on the anal sphincter. // Presse Med. 1998. - Vol.27. - N33. - P.1702-1706.

76. Bourcier A.P. Physical therapy for female pelvic floor disorders. // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 1994. - Vol.6. - N4. -P.331-335.

77. Cervigni M., Natale F. The use of synthetics in the treatment of pelvic organ prolapse. // Curr. Opin. Urol. 2001. - Vol. 11. - N4. - P.429-435.

78. Chou Y.C., Yu K.J. Entrapped vaginal pessary presented with frequency and urge incontinence. // Chin. Med. Assoc. 2003. - Vol.66. - N3. - P. 181-183.

79. Cosiski Marana H.R., Moreira de Andrade J. Evaluation of long-term results of surgical correction of stress urinary incontinence. // Gynecol. Obstet. Invest. 1996. - Vol.41. -N3. - P.214-219.

80. Damon H., Henry L., Bretones S. et al. Postdelivery anal function in primiparous females: ultrasound and manometric study. // Dis. Colon. Rectum. -2000. Vol.43. - N4. - P.472-477.

81. DeLancey J.O. The anatomy of the pelvic floor. // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 1994. - Vol.6. - N4. - P.313-316.

82. DeLancey J.O., Hurd W.W. Size of the urogenital hiatus in the levator ani muscles in normal women and women with pelvic organ prolapse. //Obstet. Gynecol. 1998. - Vol.91. -N3. -P.364-368.

83. DeLeeuw J.W., Struijk P.C., Vierhout M.E., Wallenburg H.C. Risk factors for third degree perineal ruptures during delivery. // В JOG 2001. -Vol.108. - N4.-P.383-387.

84. Delest A., Cosson M., Doutrelant C. et al. Enterocele. Retrospective study of 134 cases: risk factors and comparison between abdominal and perineal routes. // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris) 1996. - Vol.25. - N5. - P.464-470.

85. Deval В., Rafii A., Poilpot S. et al. Prolapse in the young woman: study of risk factors.// Gynecol. Obstet. Fertil. 2002. - Vol.30. - N9. - P.673-676.

86. Dimitrov A., Nikolov A., Nalbanski B. et al. The results of the limited use of episiotomy in managing the second stage of labor. // Akush. Ginekol.(Sofiia). 1997. - Vol.36. -Nl. -P.3-4.

87. Eason E., Feldman P. Much ado about a little cut: is episiotomy worthwhile? // Obstet. Gynecol. 2000. - Vol.95. - N4. - P.616-618.

88. Erata Y.E., Kilic В., Guclu S. et al. Risk factors for pelvic surgery. //Arch. Gynecol. Obstet. 2002. - Vol.267. - N1. - P. 14-18.

89. Farrell S.A., Dempsey Т., Geldenhuys L. Histologic examination of "fascia" used in colporrhaphy. // Obstet. Gynecol. 2001. - Vol.98. - N5. - Pt 1. -P.794-798.

90. Fialkow M.F., Gardella C., Melville J. et al. Posterior vaginal wall defects and their relation to measures of pelvic floor neuromuscular function andposterior compartment symptoms. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2002. Vol.187. — N6. -P.1443-1448.

91. Fitzpatrick M., O'Herlihy C. Vaginal birth and perineal trauma. // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2000. -Vol.12.- N6. -P.487-490.

92. Furst A., Hutzel L., Rentsch M. et al. Coloproctological diseases of the pelvic floor. // Radiologe. 2000. - Vol.40. - N5. - P.446-450.

93. Jander C., Lyrenas S. Third and fourth degree perineal tears. Predictor factors in a referral hospital. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2001. - Vol. - 80. -N3. -P.229-234.

94. Gill E.J., Hurt W.G. Pathophysiology of pelvic organ prolapse. // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1998. - Vol.25. - N4. - P.757-769.

95. Glavind K., Mouritsen A.L., Pedersen L.M., Век K.M.Genital prolapse.// Ugeskr. Laeger. -2000. Vol.162. - N24. - P.3475-3476.

96. Gosling J.A., Dixon J.S., Critchley H.O. et al. A comparative study of the human external sphincter and periurethral levator ani muscles. // Br. J. Urol. -1981. Vol.53. -Nl. -P.35-41.

97. Gurel H., Gurel S.A. Pelvic relaxation and associated risk factors: the results of logistic regression analysis. //Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1999. -Vol.78.-N4.-P.290-293.

98. Handa V.L., Harris T.A., Ostergard D.R. Protecting the pelvic floor: obstetric management to prevent incontinence and pelvic organ prolapse. // Obstet. Gynecol. 1996. - Vol.88. - N3. - P.470-478.

99. Helwig J.T., Thorp J.M. Jr, Bowes W.A. Jr. Does midline episiotomy increase the risk of third- and fourth-degree lacerations in operative vaginal deliveries? // Am. J. Obstet. Gynecol. 1993. - Vol.82. - N2. - P.276-279.

100. Hemelt B.A., Finan M.A. Abdominal sacral colpopexy resulting in a retained sponge: a case report. // J. Reprod. Med. 1999. - Vol.44. - P.983-985.

101. Hirsch H.A. Episiotomy and its complications. // Z. Geburtshilfe. Neonatol. 1997. - Vol.201. - Suppl.l. -P.55-62.

102. Ho Y.H., Goh H.S. The neurophysiological significance of perineal descent.//Int. J. Colorectal Dis. 1995. -Vol.10. - N2. -P. 107-111.

103. Kelvin F.M., Maglinte D.D., Hale D.S., Benson J.T. Female pelvic organ prolapse: a comparison of triphasic dynamic MR imaging and triphasic fluoroscopic cystocolpoproctography. // Am. J. Roentgenol. 2000.- Vol.174. -N1. -P.81-88.

104. Kenton K., FitzGerald M.P., Brubaker L. Role of urethral electromyography in predicting outcome of Burch retropubic urethropexy. // Am. J. Obstet. Gynecol. -2001. -Vol.185.-Nl. P.51-55.

105. Lavin J., Smith A.R. Pelvic floor damage. // Mod. Midwife 1996. -Vol.6.-N5.-P.14-16.

106. Lede R.L., Belizan J.M., Carroli G. Is routine use of episiotomy justified?//Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. -Vol.174.-N5. - P.1399-1402.

107. LeBlanc P.H., Caron J.P. Clinical use of epidural xylazine in the horse. //Equine Vet. J. 1990. - Vol.22.-N3. -P.80-81.

108. Liapis A., Bakas P., Pafiti A. et al. Changes in the quantity of collagen type I in women with genuine stress incontinence. //Urol. Res. 2000. - Vol.28. -N5. - P.323-326.

109. Lorenz N., Nougtara A., Garner P. Episiotomy in Burkina Faso. //Trop. Doct. 1998. - Vol.28. - N2. -P.83-85.

110. Low L.K., Seng J.S., Murtland T.L., Oakley D.J. Clinician-specific episiotomy rates: impact on perineal outcomes. // Midwifery Womens Health.2000. Vol.45. - N2. - P.87-93.

111. Luber K.M., Boero S., Choe J.Y. The demographics of pelvic floor disorders: Current observations and future projections. //Am. J. Obstet. Gynecol.2001. Vol. 184. - N7. - P. 1496-1503.

112. MacLennan A.H., Taylor A.W., Wilson D.H., Wilson D. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. // BJOG 2000. - Vol. 107. - N12. - P. 1460-1470.

113. Martin S., Labrecque M., Marcoux S. et al. The association between perineal trauma and spontaneous perineal tears. // J. Fam. Pract. 2001. - Vol.50. -N4. — P.333-337.

114. Masters W.H., Johnson V.E. Human sexual response. Boston: Little, Brown, 1966.— 366 p.

115. Mawajdeh S.M., Al-Qutob R.J., Farag A.M. Prevalence and risk factors of genital prolapse. A multicenter study. // Saudi Med. J. 2003. - Vol.24 - N2. -P.161-165.

116. Mazzocconi G, Zechini F, Nigita G. et al. Surgical treatment of total rectal prolapse: Delorme's technique. // Chir. 2000. - Vol.21. - N5. - P.248-252.

117. Meyer S. et al. Subjective and objective effects of intravaginal electric miostimulation and biofeedback in patients with genuine stress incontinence. // Br. J. Urol. 1992. - Vol.69. - P.584-588.

118. Moller Век К., Laurberg S. Intervention during labor: risk factors associated with complete tear of the anal sphincter. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1992. - Vol.71. - N7. -P.520-524.

119. Moses F. Episiotomy vs perineal tear: which is less traumatic? // Br. J. Nurs. 1993.-Vol.1. N15.-P. 758-761.

120. Myers-Helfgott M.G., Helfgott A.W. Routine use of episiotomy in modern obstetrics. Should it be performed? // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. -1999. Vol.26. - N2. - P.305-325.

121. Nager C.W., Helliwell J.P. Episiotomy increases perineal laceration length in primiparous women. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2001. - Vol.185. - N2. p.444-450.

122. Nielsen M.B., Hauge C., Rasmussen O.O. et al. Anal endosonographic findings in the follow-up of primarily sutured sphincteric ruptures. // Br. J. Surg. -1992.-Vol.79. N2.-P. 104-106.

123. Norton P. Pelvic floor disorders the role of fascia and ligaments. // Clin. Obstet. Gynecol. 1993. -N36. -P.926-938.

124. Norton P., Boyd C., Deak S. Abnormal collagen ratios in women with genitourinaris prolapse. //Neur. Urodynam. 1992. - Vol.l 1. -P.2-4.

125. Ola E.R., Bello O., Abudu O.O. et al. Episiotomies in Nigeria—should their use be restricted? // Niger Postgrad. Med. J. 2002. - Vol.9. - N1. - P. 13-16.

126. Pannu H.K., Kaufman H.S., Cundiff G.W. et al. Dynamic MR imaging of pelvic organ prolapse: spectrum of abnormalities. // Radiographics. 2000. — Vol.20. - N6. - P.1567-1582.

127. Parnell C., Langhoff-Roos J., Moller H. Conduct of labor and rupture of the sphincter ani. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2001. - Vol.80. - N3. - P.256-261.

128. Pauls R.N., Berman J.R. Impact of pelvic floor disorders and prolapse on female sexual function and response. // Urol. Clin. North. Am. 2002. -Vol.29. -N3. - P.677-683.

129. Peleg D., Kennedy C.M., Merrill D. et al. Risk of repetition of a severe perineal laceration. // Obstet. Gynecol. 1999. - Vol.93. - N6. -P.1021-1024.

130. Piloni V., Bassotti G., Fioravanti P. et al. Dynamic imaging of the normal pelvic floor. // Int. J. Colorectal Dis. 1997. - Vol. 12. -N4. -P.246-253.

131. Pirhonen J.P., Grenman S.E., Haadem K. et al. Frequency of anal sphincter rupture at delivery in Sweden and Finland result of difference in manual help to the baby's head. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1998. - Vol.77. - N10. -P.974-977.

132. Poen A.C., Felt-Bersma R.J., Dekker G.A. et al. Third degree obstetric perineal tears: risk factors and the preventive role mediolateral episiotomy. // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997. - Vol.104. - N5. - P.563-566.

133. Poma P.A. Nonsurgical Management of Genital Prolapse: A Review and Recommendations for Clinical Practice// J. Reprod. Med. 2000. - N45. -P.789-797.

134. Rizk D.E., Thomas L. Relationship between the length of the perineum and position of the anus and vaginal delivery in primigravidae. Int. Urogynecol. // J. Pelvic Floor Dysfunct. 2000. - Vol. - 11. - N2. - P.79-83.

135. Rogers R.G., Kammerer-Doak D., Villarreal A. et al. A new instrument to measure sexual function in women with urinary incontinence or pelvic organ prolapse. // Am. J. Obstet. Gynecol. -2001. Vol.184. - N 4. -P.552-558.

136. Rovner E.S. Pelvic organ prolapse: a review.// Ostomy Wound Manage 2000. - Vol.46. - N12. - P.24-37.

137. Sampselle C.M., Hines S. Spontaneous pushing during birth. Relationship to perineal outcomes. // J. Nurse Midwifery. 1999. - Vol.44. - N1. -P.36-39.

138. Samuelsson E., Ladfors L., Lindblom B.G. et al. A prospective observational study on tears during vaginal delivery: occurrences and risk factors. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2002. - Vol.81 - N1. - P.44-49.

139. Scherf C., Morison L., Fiander A. et al. Epidemiology of pelvic organ prolapse in rural Gambia, West Africa. // BJOG. 2002. - Vol.109. - N4. - P.431-436.

140. Seneze J., Levardon M., Bouquet de Joliniere J. Treatment of genital prolapse. Long term results // Bull. Acad. Natl. Med. 1995. - Vol. 179. - N8. -P.1643-1656.

141. Seman E.I., Cook J.R., O'Shea R.T. Two-year experience with laparoscopic pelvic floor repair. // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2003. -Vol.10. - N1. - P.38-45.

142. Shihadeh A.S., Nawafleh A.N. Third degree tears and episiotomy .//Saudi Med. J. 2001. - Vol.22. - N3. - P.272-275.

143. Shull B.L. Pelvic organ prolapse: Anterior, superior, and posterior vaginal segment defects. // Am. J. Obstet .Gynecol. -.1999. -N1. Vol.l81. - P.6-11.

144. Shull B.L., Bachofen С., Coates K.W. et al. A transvaginal approach to repair of apical and other associated sites of pelvic organ prolapse with uterosacral ligaments. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. - Vol.183. - N6. - P. ?

145. Signorello L.B., Harlow B.L., Chekos A.K. et al. Midline episiotomy and anal incontinence: retrospective cohort study. // BMJ 2000. - Vol.320. -N7227. — P.86-90.

146. Smith M.A., Ruffin M.T. 4th, Green L.A. The rational management of labor. // Am. Fam. Physician. 1993. - Vol.47. -N6. - P. 1471-1481.

147. Sze E.H., Sherard G.B. 3rd, Dolezal J.M. Pregnancy, labor, delivery, and pelvic organ prolapse. // Obstet. Gynecol. 2002. - Vol.100. - N5. - Pt 1. -P.981-986.

148. Troiano L., Pregazzi R., Bortoli P. et al. Post-partum urogenital and perineal prolapse. // Minerva Ginecol. 2000. - Vol.52. - N7-8. - P.299-305.

149. Tsunoda A., Shibusawa M., Kamiyama G. et al. The effect of vaginal delivery on the pelvic floor.// Surg. Today. 1999. - Vol.29. - N12. - P. 12431247.

150. Williams F.L., du V. Florey C., Mires G.J. et al. Episiotomy and perineal tears in low-risk UK primigravidae. // J. Public Health. Med. 1998. -Vol.20.-N4.-P.422-427.

151. Visco P., Tocca A., Russo P.L. Episiotomy: clinical, technical and psychological aspects. // Minerva Ginecol. 1996. - Vol.48 -N1-2. - P.39-43.

152. Strohbehn K. Normal pelvic floor anatomy .//Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1998. - Vol.25. - N4. - P.683-705.

153. Wood J., Amos L., Rieger N. Third degree anal sphincter tears: risk factors and outcome. // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 1998. - Vol.38. - N4. -P.414-417.