Варианты анестезии на основе центральных сегментарных блокад у пациентов с мультифокальным атеросклерозом при операциях на магистральных сосудах тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Казьмин, Сергей Николаевич

• Казьмин, Сергей Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Казьмин, Сергей Николаевич

Видение.

Глава 1.

1, Анестезиологические проблемы при операциях на аорте н сосудах нижних конечностей .„, «,,„,„.

1.1. Атеросклероз н сопутствующая ему патология органон и систем {ншемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет).

1.1.1. Атеросклероз и гемодинамика.

1.1.2. Ишемнческая болезнь сердца.

1.1.3. Гипертоннческал болезнь.,,.

1.1.4. Атеросклероз и функция почек.,.,,,,,.,.,.,,,,.

1.1.5. Голодной мозг.,,,,.„.,.„,.„,,.

1.1.6- Сахарный диабет.,.,,,,.,,,,,,,,,,.,,.,,,.,

1.2. Сниженные резервы сердечно-сосудистой системы, дисбаланс между доставкой н потреблением кислорода у пациентов с мультнфокальным атеросклерозом .,„,„,,,,.,,.,,.

1.2.1. Гемодинамика в условиях применения препаратов дли общей анестезии. .„,„„,„, „.,,, „„„,. .,,„,,, .,,„,,.,, ,„,,.,.,,.

1.2.2. Физиологические основы центральных сегментарных блокад.,

1.2.3. Центральные сегментарные блокады и гемодинамика.

1.2.4. Центральные сегментарные блокады и коронарный кровоток.

1.2.5. Центральные сегментарные блокады и гемокоагуляцня.,„„,.

1.2.6. Эндокринные и метаболические эффекты ЦСБ.

1.2.7. Центральные сегментарные блокады у пожилых пациентов.

Глава 2.

2. Характеристика обследованных пациентов и методов нее ледоши шя.

3. Оценка операннонно-анестезио логического риска у пациентов с мулынфокильиым атеросклерозом.

Глава 4.

4. Гемодинамика в условиях анестезин с применением техники ЦСБ у пациентов с умеренным, высоким и критическим операцнонно-анестезиологнческнм риском при операциях по повод)' -заболеваний магистральных сосудов.

4.1. Анестезия на основе техники одномоментной СБ

4.1.1, Анестечия на основе техники одномоментной СБ у пациентов с умеренным ОАР.

4.1.2, Анестезия на основе техники одномоментной СБ у пациентов с высоким ОАР.».

4.1.3, Анестезия на основе техники одномоментной СБ у пациентов с крнтн чес ким ОАР.

4.2. Анестезия на основе техники комбинирован ной СЭБ

4.2.1. Анестезия на основе техники комбинированной СЭБ у пациентов с умеренным ОАР. К J

4.2.2. Анестезия на основе техники комбинированной СЭБ у пациентов с высоким ОАР.

4.3. Анестезия на основе техники продленной

4,3,1, Анестезия на основе техники продленной СБ у пациентов с высоким ОАР.

4.3.2. Анестезия на основе техники продленной СБ у пациентов с критическим GAP.,.

4.4. Анестезия на основе техники продленной ЭБ

4.4.1. Анестезия на основе техники продленной ЭБ у пациентов с высоким О АР.„„„.».

4.4.2. Анестезия на основе техники продленной ЭБ у пациентов с критическим ОАР«««. «♦.«„„«„.« I OS

4.5. Обишя анестезия с использованием в качестве компонента техники продленной ЭБ 4.5.1 ■ Общая анестезия с использованием в качестве компонента техники продленной ЭБ у пациентов с высоким ОАР.

4.5.2. Общая анестезия с использованием н качестве компонента техники продленной ЭБ у пациентов с критическим ОАР.„«.,«.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Варианты анестезии на основе центральных сегментарных блокад у пациентов с мультифокальным атеросклерозом при операциях на магистральных сосудах»

Актуальность проблемы

Прогресс современной анестезиологии характеризуется поиском более совершенных и полноценных методик обезболивания и мониторинга; разработкой качественно иного подхода к пониманию патофизиологии кровообращения, болевого синдрома. Регионарная анестезия в виде центральных сегментарных блокад (ЦСБ), как наиболее старая методика анестезиологического обеспечения переживает в настоящее время свое «второе рождение». Современное развитие регионарной анестезии, появление новых, более современных местных анестетиков с улучшенными фармакоэкономнческими характеристиками, а также совершенствование техники выполнения различных видов блокад и методов микрокатстерной техники позволило расширить показания к применению регионарных методов обезболивания в различных областях хирургии и прежде всего в хирургии сосудов,

Востребованность сосудистой хирургии трудно переоценить. В последние 25-30 лет отмечено значительное прогрессировал не социально-значимых заболеваний и прежде всего заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС), они в настоящее время являются одной из причин «еверхсмсртностн» населения а Российской Федерации Кроме того, в последние десятилетия отмечается не только неуклонный рост сосудистых атеросклсротнчсскнх поражений, но и значительное «помолодел не» атеросклероза. Результатом этого становится тот факт, что состояние, в котором пациенты попадают на операционный стол, все чаще заставляет относить их к категории больных «высокого щрдмалыюго риска».

Смертность при операциях на аорте и магистральных сосудах объясняется тем, что риск, главным образом, определяется не столько сложностью самого оперативного вмешательства, сколько состоянием пациента. Анестезиологическое обеспечение, призванное защитить пациента 7 от операционного стресса» способно само по себе сыграть роковую роль в дестабилизации функционирования ССС в случае неадекватно подобранного метода анестезин или развития осложнений, которые в условиях повышенной напряженности комненсаторно-приепоеобительных механизмов у таких пациентов способны индуцировать декомпенсацию кровообращения.

Большое количество литературных данных свидетельствует о том, что та гсмолиномическая перестройка, которая происходит при проведении анестезии на основе техники ЦСБ, опасна у пациентов пожилого и старческого возраста. Прежде всего, это проявляется развитием неконтролируемой гипотенэии, фатальных нарушений сердечного ритма, критической браднкардии и других патологических механизмов, приводящих к срыву компенсации и дезорганизации всей системы гомеосгаза, Однако в настоящее время появилось большое количество сообщений, провозглашающих «функциональный подход» в оценке тяжести состояния пацненга при предоперационном обследовании и тактике проведения анестезин. Это связано с пересмотром взглядов на процесс старения и на тс механизмы системы гомеостаза, которые включаются при смене условий функционирования ССС- Общепринята точка зрения о том, что возраст зачастую ассоциируется с наличием определенного полиморбидного фона, состоящего га заболеваний, которые относят к так называемым «болезням старения». Но это далеко не так. За последние 10-15 лет наибольший рост заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями наблюдается в возрастных группах 20-25 лет (рост 70% 1) и в возрасте до 35 лет (рост до 90%!), Таким образом, можно говорить о том, что не «паспортный» возраст определяет наличие заболеваний, а сопутствующие заболевания обусловливают принадлежность пациента к определенной возрастной группе,

Обеспечение гемодииамнческой стабильности - одна из важнейших задач, стоящих перед анестезиологом при проведении анестезии у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Возрастные изменения £ организма лимитируют резервы кровообращения в жизненно-важных органах, повышая риск развития ишемнческнх и гипокснческнх повреждений [2,3,7,9, 14),

Данные литературы с вил стел ьсгвуют о наличии как минимум скомпрометированного кровотока в различных органах (прежде всего в сердце и головном мозге) у папистов старик 45 лет, связанного с развитием как возрастных, так и атеросклсротнческнх изменений. Наиболее частой сопутствующей патологией являются ншсмнческая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и церсбро-васкулярная недостаточность [3, М, 13, 29,57.63, 76],

Техника ЦСБ с момента своего первого описания (субарахноидальиая анестезия впервые описана в 1898 г. Августом Биром, а эпндурадьиая - в 1901 г. А. $1сал] и СгиЬейп) к настоящему моменту приобретает все более широкое распространение. Показания к ее проведению расширяются благодаря бурному развитию современной фармакологии и операционной патофизиологи н, совершенствованию технического обеспечения операционных и анестезиологических служб, Центральные сегментарные блокады как компонент анестезиологического обеспечения стали все шире применяться у пациентов с повышенным оперзционно-анеетезнологнческнм риском, в частности, у больных с мультнфокадьным атеросклерозом при операциях на магистральных сосудах. Нельзя не отмстить, что изменение гемодинамики при центральных сепнентарных блокадах изучено достаточно полно в работах многих исследователей, однако большинству из этих работ присущи ряд серьезных недостатков. 8 частности, выводы базируются либо на экспериментальных данных, либо основываются на данных, полученных на здоровых добровольцах. Отсутствуют работы, в которых бы детально освещался вопрос безопасности применения центральных сегментарных блокад у пациентов с высоким операцнонно-внестезнологическим риском. Подробно описаны преимущества регионарных методик при операциях на сосудистой системе, выражающиеся в адекватной блокаде стресс-ответа 9 организма на операцион ную травму с сохранен нем естественного ритма секреции гормонов гнпоталамо-гипофизарно-надпочечннковой системы; показано, что применение центральных сегментарных блокад существенна не влияет на показатели функции внешнего дыхания. Описаны эффекты регионарной анестезин на реологические свойства крови и показатели коагулограммы, что приобретает особую актуальность при шунтирующих сосудистых операциях. Наконец, применение центральных сегментарных блокад с лечебно-диагностической целью существенно меняет подходы к хирургической тактике при сгенознрующем поражении сосудистой системы, влияя на выбор хирургической коррекции и медикаментозной поддержки.

Научно обоснованный дифференцированный подход к выбору тактики анестезии у пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы заключается в более четком понимании особенностей изменений гемодинамики при преганглпопарной симпатической блокаде на фоне анестезии с применением техники ЦСБ. Стремление уточнить и детализировать представления о гемодинамнческой перестройке в условиях нейроаксиального симпатического блока обусловило формулировку цели предстоящего исследования.

Цель исследовання: Дать дифференцированную оценку показаниям для вариантов анестезии на основе центральных сегментарных блокад при операциях на магистральных сосудах у пациентов высокого риска. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать гемодннамические показатели при различных вариантах анестезин на основе центральных сегментарных блокад у нацистов с различной степенью нарушения кровообращения при атероскяеротическом поражении артериального сосудистого русла;

2. Изучить влияние гемодинамнческой перестройки на функцию жизненно-важных органов н систем в условиях вариантов анестезин в зависимости от характера оперативного вмешательства н исходной патологии, выделив ключевые моменты в адаптации ССС к измененным условиям функционирования на фоне ЦСБ;

3. Сравнить варианты анестезиологического обеспечения операций на магистральных сосудах у пациентов высокого риска, а также выявить возможные осложнения, определить пути их устранения и профилактики.

Научная новизна

Осуществлено комплексное исследование гемодинамики с применением расширенного гемодннамнчсского мониторинга в условиях анестезин на основе ЦСБ при выполнении оперативных вмешательств на сосудистой системе у пациентов с мультнфокальным атеросклерозом, отягощенных кардиальной патологией.

Разработана рейтинговая шкала оценки операциоино-ансстсзиологичсского риска для пациентов с мультнфокальным атеросклерозом, основу которой составили классификация физического статуса американского общества анестезиологов (ASA) и клинико-функцнональная классификация сочетанного поражения артериальной системы (HBVL) Б.А. Константинова и Ю.В. Белова- Это позволило разделить всю исследованную выборку паииентон на лиц с умеренным, высоким н критическим опсрационно-ансстезналогичсскнм риском.

I-la основании клинических и инструментальных методов исследования выявлена закономерность перестройки гемодинамики в условиях преганглнонарной симпатической блокады у пациентов с различной степенью операционно-аиестезиологического риска. Показана однонаправленность адаптацнонно-прнспособитсльиых механизмов ССС у больных этих категорий н выявлены различия лишь в амплитуде и характере сосудистых реакций в условиях скомпрометированного регионарного кровотока.

Практ ИчесКан значимость pllGoild

Разработанная методика оценки опсраинонно-анестезиологического риска пациентов с мультифокальным атеросклерозом при выборе анестезин на основе центральных сегментарных блокад при операциях на магистральных сосудах обеспечивает безопасность пациента на различных этапах операции и анестезин.

Полученные результаты расширяют представления о компенсаторно-приспособительных механизмах поддержания постоянства регионарного кровотока и прежде всего кровотока в жизненно-важных органах - миокарде, почках, головном мозге.

Тщательное выполнение нейроаксиальной блокады с применением сниженных доз местного анестетика, щадящее проведение седацни и адекватная ннфузнонная нагрузка имеют решающее значение в обеспечен ни гемодинамической стабильности в ходе анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств на артериальном и венозном русле и паллиативных операциях при хронической ишемии нижних конечностей.

Оптимизация анестезиологического обеспечения сосудистых операций позволит сократить время пребывания больного в стационаре, снизит количество и тяжесть возможных интра- и послеоперационных осложнений и в целом повысит качество оказываемой медицинской помощи больным в отделении хирургии сосудов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 статьи, 1 - в центральной печати, 3 — в местных медицинских сборниках.

Структура и объем работы

Диссертация состоит введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка- Она изложена на 172 страницах печатного текста, который иллюстрировал 40 таблицами и 16 рисунками. Библиографический список включает 260 источников литературы, из инк 43 отечественных и 2 (7 иностранных авторов.

Приношу свою глубокую и искреннюю благодарность моему научному руководителю, главному научному сотруднику, доктору медицинских наук Сергею Павловичу Козлову. А также глубокую благодарность администрации ГУ РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН за предоставленную возможность выполнен ня научной работы.

Выражаю свою большую признательность и благодарность руководителю отдела анестезиологии ГУ РНЦХ им, В,В, Пегровского РАМН, заведующему кафедрой анестезиологии н реаниматологии ФППОВ ГОУ ВПО ММ А нм. И.М. Сеченова, академику РАМН Арме ну Артаваздовнчу Бунятяну. Также приношу глубокую благодарность сотрудникам отделения анестезиологии-реанимации ! и хирургии периферических сосудов (руководитель - член-кор. РАМН, профессор А.В, Гавр ил ей ко), а также главному научному сотруднику отделения обшей реанимации, доктору медицинских наук Борису Ивановичу Караваеву,

Отдельная благодарность доктору медицинских наук, профессору Всеволоду Анатольевичу Светлову,

Особая благодарность профессору кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППО ММА им. И,М. Сеченова, доктору медицинских наук Владимиру Алексеевичу Гурьянову и ведущему научному сотруднику ГУ РНЦХ им. акад. Б,В. Петровского РАМН кандидату медицинских наук Виталию Ивановичу Стамову за рецензирование работы,

Выражаю признательность и благодарность всем коллегам, оказавшим помощь, поддержку и участие при написании этой работы.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Казьмин, Сергей Николаевич

ВЫВОДЫ

1. Разработанная рейтинговая шкала на основе клннико-фуккцнональной классификации Б- А. Константинова н Ю. В- Белова И оценке обшссоматичсского статуса по ASA н степени травматичностн оперативного вмешательства, позволяет дифференцировать онерацнонно-анестезнологнческий риск у пациентов с мультнфокальным атеросклерозом как умеренный, высокий и критический.

2. Анестезия на основе различных вариантов центральных сегментарных блокад с сохранением самостоятельного дыхания н сочетанная общая анестезия с ИВЛ на основе эпидуральной при операциях на магистральных сосудах у пациентов с мультнфокальным атеросклерозом являются безопасными методиками, поскольку обеспечивают ннтраоперационкую гемодннамичеекую стабильность,

3. Одномоментная субарахнондальная анестезия как у пациентов с умеренным, так н с высоким н критическим операинонно-анестезиологическим риском обеспечивает минимальные изменения гсмолинамнчсскнх показателей н нормализацию производительности сердца на этапах оперативного вмешательства.

4. Комбинированная субарахноидально-эпндуральная анестезия является методом выбора у пациентов с высоким н критическим риском, благодаря возможности пролонгировать анестезию при запланированном увеличении длительности операции на фоне максимально мягкого воздействия на гемодинамику и нормализации сердечного н ударного индексов.

5. Продленная субарахнондальная анестезия у пациентов с высоким н критическим операинонно-анеетезиологическим риском обеспечивает высокие адаптационные способности при перестройке гемодинамики, что является критерием ее выбора у таких больных.

6. Продленная эпнлуральная анестезия - метод выбора у панне*лов, имеющих хронический болевой синдром и относящихся к группам высокого н критического опсрационно-анестезиологнческого риска.

7. Сочетанная общая анестезия с использованием эпнлурального компонента показана пациентам, подвергающимся операциям на терминальном отделе аорты, подвздошных и висцеральных сосудах, поскольку она не вызывает сбоя компенсаторно-приспособительных механизмов сердечнососудистой системы, обеспечивая не только оптимальную нейро-вегетативную блокаду, но и излишне не подавляя извращенную сосудистую реактивность.

Практические рекомендации

1. При планировании вида анестезиологического обеспечения у пациентов с мультнфокальным атеросклерозом необходимо производить оценку опе-рацнонно-анестозиологичсского риска на основании; 1) физического статуса по ASA: 2) выраженности мультифокального атеросклероза (по клн-нико-функинональной классификации HBVL Б,А, Константинова и Ю.В. Белова); 3} степени травмашчностн оперативного вмешательства (низкая, средняя, высокая); 4) наличие или отсутствие сахарного диабета. При этом все пациенты по суммированию баллов, полученных при оценке их статуса относят к категории с умеренным (сумма баллов <9). высоким (сумма баллов 10-12) и критическим (сумма баллов >13) операционно-знестезнологичсскнм риском,

2. При проведении анестезии на основе техники одномоментной субарах-ноидальной блокады у пациентов с умеренным операцнокно-анес-тезиологическим риском иифузнонная нагрузка должна осуществляться в дозе 10±0,8 мл/кг до начала операции. Это позволяет предотвратить «гс-модниамнческую катастрофу)» с развитием декомпенсации кровообращения. У пациентов с высоким операцнонно-ансстезнолошческнм риском доза вводимого субарахнондально анестетика должна составлять не более 13,4±1,7 кг буинваканна, медикаментозную седацню мидазоламом следует осуществлять в дозе не более 0,04±0,005 мг/кг/час, а величина ннфузи-ониой нагрузки должна составлять 8,1 ±0,9 мл/кг. Пациентам с критическим операцнонно-аиестезиологнчсскнм риском нельзя отменять проводимую им медикаментозную терапию вплоть до начала оперативного вмешательства. Доза вводимого субарахнондально анестетика должна составлять не более 13,4±0,5 мг бупнвакаина Следует учитывать, что даже при такой дозе местного анестетика у этих пациентов отмечается краниальное распространение блока. Медикаментозную седацню мидазоламом следует осуществлять в дозе не более 0,03±0,001 мг/кг/час, а величина инфузнонной нагрузки должна составлять 7,3±Q,8 мл/кг.

3. Анестезия »а основе техники комбинированной субарахноидально-эгшдуральной блокады показана пациентам с умеренным и высоким опе-раднонно-шнестезнологичее к и м риском при операциях на сосудистом русле ниже уровня паховой связки, длительностью свыше 4 часов (все рекон-структивно-пластнчсские операции на артериях нижних конечностей, При этом у пациентов с высоким операцнонно-анестсзиологическнм риском перед субзрахноилальным введенном местного анестетика должна осуществляться ннфузнонная нагрузка в объеме Ю,3±2,3 мл/кг крнсталлондных растворов, доза местного анестетика должна составлять не более 13,7±2,4 мг изобарического бупивакаина. С целью пролонгирования центральной сегментарной блокады введение раствора местного анестетика через зпи-дуральный катетер должно осуществляться в лозе 20,1±3,4 мг бугшвакаи-на, добиваясь анестезин не ниже уровня ТЬ«, а «потенцирование» сегментарной блокады и купирование проявлений позиционного дискомфорта осуществлять внутривенным введением фентаннла 2,2±0,б мкг/кг и мила-золама 0t04±0,002 мг/кг/час. У пациентов с высоким операционно-анестезиологнческим риском доза вводимого субарахнондадьио местного анестетика должна быть снижена на % от расчетной и составлять примерно 13,3±1,3 мг бупнваканна. Для потенцирования и пролонгирования эпи-дуральнон анестезин, доза его должна составлять 20,1 ±3,4 мг бупнваканна. Дополнительную седацню и купирование позиционного дискомфорта осуществлять фентанилом в дозе 2,2±0,б мкг/кг и мидазоламом 0,03±0,001 мг/кг/час. Инфузионная нагрузка должна быть умеренной, в дозе 9,2±1,2 мл/кг растворами кристаллоидов, У пациентов обоих классов операцнон-но-ансстезнологического риска целесообразное соотношение коллоидов и кристаллоидов -1:3.

4. Анестезия на основе пролонгированной субарахноидальной блокады показана пациентам с высоким и критическим операцнонно-анестезиологическим риском, имеющим в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда. В группе с высоким рнском важно ограниченное применение ннфузнонной нагрузки (от 7,5*1,8 мл/кг до 9,4*0.8 мл/кг) н медикаментозной седацнн малыми лозами гип-нотнков (мндаэолам 0,03*0,004 мг/кг/час). Для достижения необходимого уровня аналгезии достаточно 8,5*1,4 мг Супиаакаина. Пациентам с критическим риском представляется важным не допустить критического снижения ЛД н поддерживать его на несколько повышенных, чем в норме цифрах, с целью сохранения оптимального перфузионного давления в пораженных атеросклерозом «органах-мишенях». После умеренной ннфузин в дозе 7,4±1,5 мл'кг коллоидных растворов доза местного анестетика должна составлять 7,3* Ы мг бупиваканна, а легкая медикаментозная сс-дацня достигаться мидазоламом ь дозе 0,03*0,002 мг/кг/час.

5. Основными показаниями для проведения анестезин на основе пролонгированной эпидуральной блокады является высокий и критический опера-ционно-анестезнологнческий риск пациентов, наличие критической дс-компенсированной ишемии нижних конечностей при дистальном типе поражения артериального русла и сопутствующий выраженный болевой синдром. При этом устанавливать тпндуральный катетер к проводить плановое эпндуральнос обезболивание целесообразно еще на лооперацнон-ном этапе с целью нормализации параметров гемодинамики. У пациентов с высоким риском эпндуральнос введение МЛ необходимо осуществлять после инфузнн крнсталлондных растворов в объеме 10,3*0,5 мл/кг. При тгом доза местного анестетика должна составлять в среднем 10,4*2,3 мл 0,5% бупиваканна (52*1 1,5 мг). Седация мидазоламом достигается введением его в дозе 0,04*0,005 мг/кг/час, а поддерживающая величина ннфу-знонной нагрузки - 8,4*1,7 мл/кг/час. У пациентов с критическим риском лозы вводимого местного анестетика должны быть снижены примерно на % и составлять в среднем 8,1 ±0,5 мл 0,5% бупиваканна (40,5*2,5 мг), В качестве здъюванта к вводимому эпндурально раствору местного анестетика целесообразно добавление фентзннла а дозе 0.29*0,03 мкг/кг. Таким образом снижение дозы местного анестетика, исключает развитие выраженной гнпотенции и обеспечивает при этом максимальное обезболивание. Седацию мндаэоламом целесообразнее осуществлять в дозе 0,03±0,003 мг/кг/час, а ннфуэнонную нагрузку производнгь осторожно, преимущественно коллоидными растворами в общей дозе 7,3*1,2 мл/кг/чве,

6, Легкая гипобарнчность 0,5% раствора буливаканна (р=0,9990) позволяет контролировать распространение субарахнондального блока путем изменения положения тела пациента. При этом безопасным уровнем аналгезии является аналгезия до дерматома Thn>. Положение Трснделенбурга следует придать в том случае, если уровень аналгезии превышает дерматом Thg, а, если уровень аналгезии не превышает дерматома ТЪи, то следует придать пациенту положение Фовлерэ и выждать 10-15 минут, пока аналге-зия не достигнет нужного уровня.

1. В схему общей сбалансированной анестезии с ИВЛ при оперативных вмешательствах на сосудистом русле выше уровня паховой связки необходимо включать центральную сегментарную блокаду в виде эпидураль-ного компонента, поскольку это позволяет не только обеспечить полноценный антиноцнцентнвный эффект, но н сократить дозу препаратов, де-прнмнрующнх центральную нервную и сердечно-сосудистую системы в среднем на 40 - 60%, При этом, ннфузнониая нагрузка в группе пациентов с высоким операцнонно-анестезнологическнм должна быть достаточно массивной и составлять от 12,4*2,4 мл/кг до 14,4*2,1 мл^кг. Вегетостаби-лиэирующее действие и обеспечение необходимой нейро-вегетатнвной блокады без поломки компенсаторно-приспособительных механизмов адаптации ССС оказывает применение центральных а-адреномнметиков (клоннднн 0,02 мкг/кг/час). У пациентов с критическим риском в связи с тем, что местный анестетик распространяется более краннально, доза его должна быть снижена на 1/3 и составлять 16,4*2,3 мг бупивакаина. С целью несколько минимизировать ннфузнонную нагрузку в виду скомпрометированности мнокарда, следует производить введение пренмушестacuno коллоидных растворов в объеме 9,4±2,1 мл/кг, а кристаллоклных -4,4± 1,2 мл/кг

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Казьмин, Сергей Николаевич, 2007 год

1. Антонов A.A. //Системная гемодинамика и транспорт кислорода кровью,- Москва,- 2005,

2. Беленков Ю.Н. Миреев В.Ю., Агеев Ф.Т. «Национальные рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности». «Сердечная недостаточность». 2002,- №6, С. 3-8

3. Болезни сердца и сосудов. //Руководство для врачей в 4-х томах.- Т.З.-Под ред. Е.И. Чазова . М.: Медицина - 1992. - 448 е.

4. Гальдеман Г. //Проблемы кровообращения н анестезии в гериатрии, Пер. С немец. М.; «Медицина», 1981

5. Галлннгер Э.Ю. Варианты комбинированной сиинально-эпкдуральной н продленной спннальной анестезин при операциях на сосудах нижних конечностей, //Днсс. на соискание уч. степени х.м.н.-Москва.-1999 г.

6. Галяншер 3JO., Селезнев М.Н., Бабалян Г.В. Применение комбинированной спинально-эпндуральной анестезии лидокаином и бупнваканном при операциях на сосудах нижних конечностей // Анест. и реаниматол. 1997. - Jw5. - С- 60-62.

7. Козлов СЛ. Современная регионарная анестезия в пластической и реконструктивной хирургии. // Днсс. на соискание уч. степени д.м.н., Москва, -2002,

8. Конрад и Г.П. Регуляция сосудистого тонуса- Л,; Наука.- 1973. 328 с.

9. Константинов Б. А., Болов Ю.В, Клиннко-функциональная классификация сочстанного поражения артериальной снстемы.-Аниалы НЦХ РАМН с. 6-12, ¡995 г,

10. Лазебиик Л,Б., Постникова С Л, «Хроническая сердечная недостаточность у людей пожилого возраста» РМЖ,- 1998,- Т. 6.-№21-С. 34-38

11. Лебединский K.M. Анестезия и центральная гемодинамика.- СПб.: 2003.-240 с.

12. Лебединский K.M., Шевкулснко Д,А, Географический мониторинг гемодинамики при спннальных и эпндуральных блоках. Методические рекомендации, СПб.: издание ГПМА, 2002. - 19 с,

13. Лснтов В,А„ Регнрер С.А., Шадрина Н.Х, Реология крови. М,: Медицина.- 1982, - 373 с.

14. Лнщук В.А. Математическая теория кровообращения. М.: Медицина, 1991,-256 с.

15. Скарваи К. Анестезия при крупных сосудистых операциях.- Базель, (Швейцария).-1995 г.

16. Майкл Малрой Местная анестсзня.-М.: «Бином».-2005 г.

17. Морозов Д.В., Губкин И.М. Рсшетняк В,К. Влияние длительной эпндуральной аналгезнн на операционный стресс-ответ и течение послеоперационного периода.-Анестезиология и реаниматология 1999 г.- J&5.-C.23-25

18. Ноздрачсв А.Д Физиология вегетативной нервной системы.-Л-д,-Медицина.-1983 г,

19. Светлов В.А., Козлов С.П., Шатров А.И У/Анестезнол. и реаннматол., 1995. -с.53-56

20. Светлов В.А, Анестезиологического обеспечение реконструктивных и пластических операций с микрохирургической технкоЙ.-Дисс, на соне канне уч. степени л,м.н.-М--1989 г,

21. Сеидов В,Д„ Афонин Е.А, Эпиду рал иная анестезия при операциях на брюшной аорте и артериях нижних конечностей //Анестезиология и реаннматология.-1978.-,К?1 .-C3S-41

22. Семе никни А.А., Шуматов В.Б. Функциональное состояние вегетативной нервной системы при эпндуральиом введении наркотических анальгетиков. //Регионарная анестезия н анальгезия.-М-1987.-С.27-30

23. Стрелец Б.М., Цветков В.А., Пегим Г.И., Коржова ВС. Особенности проведения спинальной анестезин при реконструктивных операциях на брюшной аорте и еб ветвях. //Анестезиология и реаниматология. -1997.-№4. -С. 11-13.

24. Тсвелснок Ю,А, Псрндуральнэя анестезия в остром периоде инфаркта миокарда //Анестезиология и реаниматология,-1977,-С. 36-39

25. Тепляков АХ, Дьякова MJT, Кузнецова А.В., Карпов Р.С. и Др. Антииш е ми чески е н гемодинамические эффекты, безопасность применении p-блокатора бетадок ЗОК у больных с поста нфарктнон дисфункцией сердца.-Бюллетень,- СО РАМН №1 (119).-с.&-12.-2006 г,

26. Титов В.Н. Патогенез атеросклероза для XXI века (обзор литерату ры). //Клиническая лабораторная диагностика. 1998. - №3. - С. 3 - II.

27. Щелкунов ВС. Перндуральная анестезия. Л.: Медицина, 1976.- 240

28. Физиология кровообращения: Регуляция кровообращения. //Руководство по физиологии. Под ред. Б.И. Ткаченко, Л.: Наука.-1986. -640 с

29. Фолков Б., Нил Э. Кровообращение.- М,: Медицина, t976. - 463 с.

30. Червяков Ю.В. Особенности лечения распространенных форм атеросклероза магистральных артерий у больных пожилого и старческого возраста. //Дне. на соискание уч.степени д,м.и.-Москва.-2005 г.

31. Червяков Ю,В„ Мошнин О.Е., Жемчугов А.В, Выбор метода анестезии при реконструкциях в аорто-бедренной зоне у больных старшей возрастной группы. //Мат. III Российского науч. Форума «Хирургия 2001» «Достижения современной хирургни».-М.-2001.-С.109-111.

32. Чернух A.M. Александров П.Н., Алексеев О. В. Микроциркуляция. -М.: Медицина.- 1975. 456 с.

33. В. List. Анестезия у пожилых больных. Освежающий курс лекций под рел, Проф. Э.В, Нелашковского -1998.- С. 67 70.

34. Jackson G. «Стабильная стенокардия у пожилых». Сердце н метаболизм 2003.-Vol.10.-P.7-11.

35. Abraham S.A„ Coles N,A,, Coley M.t el al.: Coronary risk of noncardiac surgery. //Prog Caidiovasc Dis.-1991.-Vol, 34.-P,205-34,

36. Adriani J. Thechniques and procedures of anesthesia.- Springtleld.-IH in,-1956.

37. Alfonso F, Azcona L, Регег-Vizcayno MJ et at. Initial results and long-term clinical and angiographic implications of coronary stenting in elderly patients. //Am J Cardiol.- 1999.-Vol.83.-P. 1483-7

38. Allen P.O., Walman Т. Concepcion M-, et al.; Epidural moiphine provides postoperative pain relief in peripheral vascular and orthopedic surgical patients: A dose-response study. //Ancsth Analg 1986.- Vol.65 ,-P. 165-70.

39. Amos A., McCarty D., Zimmet P. The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year 2010. //Diabel Med.-1997-Vol. 14.-P.SI-S5,

40. Amrani M., Goodwin A.T., Gray C.C., Yacoub M.H. Ageing is associated with reduced basal and stimulated release of nitric oxide by the coronary endothelium,//Acta Physiol Scand.- 1996,-Vot, 157,-P, 79-84

41. Aronow W.S. Pharmacologic therapy of lipid disorders in the elderlv. //Am J Geriatr Cardiol.- 2002.-Vol. 1 I (4).-P 247-256

42. Ashcroft F.M., Gribble F.M, ATP sensitive K' channels and insulin secretion: their role in health and disease, //Diabetologia-- 1999,-Vol. 42.-Р. 903-919.

43. Ashton C.M. Petersen N.J., Wray N.P. et al. The incidence of perioperative myocardial infarction in men undergoing noncardiac surgery. //Ann Intern Med -1993.-Vol. 118.-P. 504-10,

44. Arndt JO, Hock A, Stanton-Hicks M. Stuhmeier K-D. Peridural anesthesia and the distribution of blood in supine humans. Anesthesiology.- 1985,-Vol.63.-P.616-623.

45. Barakat K, Wilkinson P. Deaner A. ct al, A, How should age affect management of acute myocardial infarction? A prospective cohort study. //Lancet 1999.- Vol.353.-P. 955-959

46. Baron J.F.+ Mundler O., Bertrand M. el al. DipyridamolcHhallium scintigraphy and gated radionuclide angiography to assess cardiac risk before abdominal aortic surgery. //New Engl J Med.- 1994,-Vol. 330.-P. 663-669.

47. Baron J.F., Bertrand M, Barre E. et al.: Combined epidural and general anesthesia versus general anesthesia for abdominal aortic surgery' //Anesthesiology l99l.-VoI, 75.-P.611-618.

48. Batchelor W.B., Jollis J.G., Friesinger G.C, The challenge of health care delivery to the elderly patient with cardiovascular disease. Demographic, epidemiologic, fiscal, and health policy implications. //Cardiol Clin.- 1999.-Vol.17.-P. l-t5

49. Berthoud M,C,, McLaughlan O.A., Broome i.J. et al. Comparison of infusion rates of three i.V. anaesthetic agents for induction in elderly patients. //Br J Anaesth.- 1993.-Vol. 70.-P. 423-7

50. Beattie WS, Buckley DN. l-orrest JB: Epidural morphine reduces the risk ofpostoperative myocardial ischacmia in patients with cardiac risk factors, //Can. J. Anaesth.- l993.-Vol, 40.-P. 532-541.

51. Blomberg R. The dorsomedian connective tissue band in the lumbar epidura! space of humans: An anatomical study using epiduroscopy in autopsy cases. //Anesthesia and Analgesia.- 1986.-Vol. 65--P.747-752

52. Blomberg S, Emanuelsson H, Ricksten S-E: Thoracic epidural anesthesia and central hemodynamics in patients with unstable angina pectoris, //Anesth Anaig.- l989.-Vo1.69-P 558-562.

53. Blomberg S, Curelaru I, Emanuelsson H. et al: Thoracic epidural anaesthesia in patients with unstable angina pectoris. //Eur. Heart. J.- 1989,-Vol.lO.-P. 437-444.

54. Bonow R.O., Vitale D.F., Bacharach S.L. et al. Effect of aging on asynchronous left ventricular regional function and global ventricular filling in normal human subjects. Hi Am Coll Cardiol,- 1988,-Vol, 11 .-P. 50-58

55. Bovill J.G., Boer F, Opioids in cardiac anesthesia. In: Kaplan JA, Reich DL, Konstadt SN, eds, Cardiac Anesthesia, 4th Edn, Philadelphia, PA: W.B. Saunders.- 1999.-P. 573-609

56. Breslow MJ The role of stress hormones in perioperative myocardial ischemia. //Im Anesthesiol Cltn.-1992 .-Vol. 30,- P.81-100.

57. Bruttomcsso D„ Pianta A. Verio A. et al. Restoration of early rise in plasma insulin levels improves the glucose tolerance of type 2 diabetic patients. //Diabetes.- 1999.-Vol, 48,-P. 99-105.

58. Bonica J J, Kennedy WF, Ward RJ, Tolas AG. A comparison of the effects of high subarachnoid and epidural anesthesia. //Acta Aoacsthesiol Scand,-1966,-VoI.23,-P .429-437,

59. Browner W.S., Li J., Mangano D.T., for the Study of Perioperative Ischemia Research Group. In-hospiial and long-term mortality in male veterans following non-cardiac surgery, //J Am Med Assoc.- 1992.-Vol. 268.-P. 22832

60. Berlauk J.F., A brains J.H., Gilmour J-J. cl al.: Preoperative optimization of cardiovascular hemodynamics improves outcome in peripheral vascular surgery; A prospective, randomized clinical triali/Ann Surg.- 1991,-Vol-214.-P.289-299.

61. Bigter D, Hjortso NC, F-dstom H, et al. Comparative effects of intrathecal bupivacaine and tetracaine on analgesia, cardiovascular function and plasma catecholamines. //Acta Anaesthesiol. Scand.- 1986.-Vol.80.-P. 199-203,

62. Buhre W, Hoc ft A, Anaesthesia and the cardiovascular system. In; Priebe II-J, Skarvan Kt eds. Cardiovascular Physiology, 2nd Edn. London-// BMJ-2000.- P.33I-73

63. Borg T, Modig J: Potential antithrombotic effects of local anaesthetics due to their inhibition of platelet aggregation. //Acta Anacslhesiol Scand.- 1985.-Vol, 29.-P. 739-742

64. Butterworth J.F. Austin J.C. Johnson M.D., et al. Effect of total spinal anesthesia on arterial and venous responses to dopamine and dobulaminc. //Anesth Anatg.- |987.-VoI.66.-P.209-214.

65. Butterworth J.F., Piccione W,, Berrizbcitia L.D. et al. Augmentation of venous return by adrenergic agonists during spinal anesthesia. //Anesth. Analg,-1986,-Vol.65,-P,6l 2—616.

66. Caldini P., Pcrmutt S. Waddell J. A., Riley R.L. FfTect of epinephrine on pressure, flow and volume relationships In the systemic circulation of dogs, //Cite Res -1974-VolJ4.-P.606-623

67. Chamberlain D.P., Chamberlain B.D.L. Changes in the skin temperature of the trunk and their relationship to sympathetic blockade during spinal anesthesia. //Anesthesiology,-1986.-Vol.65,-P. 139 -143.

68. Caplan R.A., Ward RJ., Posner K., Cheney F,W. Unexpected cardiacarrest during spina. anesthesia: a closed claims analysis of predisposing factors. //Anesthesiology.- 1988,■ Vol.68.-Р.5-11.

69. Carii R, Emery PW„ Freemantle CA.-J. Effect of preoperative normothermia on postoperative protein metabolism in elderly patients undergoing hip arthroplasty. //Br J Anaesth,- 1989,-Vol, 63,-P, 276-82

70. Carpo RO, Campbell EJ. Aging of the respiratory system. //Fishman AP, ed. Pulmonary Diseases and Disorders New York, McGraw-Hill 1998.-P. 251-264

71. Chen C-H, Nakayama M, Nevo E, Felics BJ, et al. Coupled systolic-ventricular and vascular stiffening with age. Implications for pressure regulation and cardiac reserve in the elderly. //J Am Colt Cardiol.- 1998.-Vot. 32.-P. 1221-7

72. Chohanian A. Pathophysiologic considerations in the treatment of the elderly hypertensive patient. //Am J Cardiol,- 1983,-Vol, 52.-P, 490-539

73. Clark, RB, Brunner JA. Dopamine for the treatment of spinal hypotension during cesarean section. Anesthesiology,-1980.-Vol.53 .-P.514-517.

74. Classen DC, Pestotnik SL, Evans RS, Lloyd JF, Burke JP Adverse drug events in hospitalized patients: excess length of stay, extra costs, and attributable mortality. //J Am Med Assoc.- 1997,- Vol. 277.-P. 301-306

75. Cohen G, David TE. Ivanov J, Armstrong S, Feindel CM. The impact of age, coronary artery disease, and cardiac comorbidity on late survival after bioprosthctic aortic valve replacement. //J Thorac Cardiovasc Surg 1999.-VoUl7.-P. 273-284

76. Cook P.R., Malmqvist L-A, Bcngtsson M, et al: Vagal and sympathetic activity during spinal analgesia. Acta Anacsthesiol Scand 1990; 34: 271275,

77. Cousins M.J,, Wright C.J. Graft, muscle, skin blood flow after epidural block in vascular surgical procedures, //Surg Gynecol Obstet.- 1971.-Vol. 133,-P. 59-64,

78. Carpenter RL, Caplan RA, Brown DL, et al: Incidence and risk factors for side effects of spinal anesthesia. Anesthesiology 1992; 76: 906-916.

79. McCrae AF, Wildsmith JAW: Prevention and treatment of hypotension during central neural block. Br J Anaesth 1993; 70: 672-680,

80. Maeintire Pi. Safety and efficacy of patient controlled analgesia: A review of eight cases-Can. J. Anesth.-4| -P. 125,-1994

81. Corial P., Daloz M., Bousseau D. et al. Prevention of intraoperative myocardial ischemia during noncardiac surgery with intravenous nitroglycerin, it Anesthesiology.- 1984-Vol. 61.-P. 193-196.

82. Meade TW. Ruddock V. Stirling Y, et al: Fibrinolytic activity, clotting factors, and long-term incidence of ischaemic heart disease in the Northwick Park Heart Study. //Lancet- 1993 .-Vol. 342.-P. 1076-1079.

83. Criqui M.H., Lunger R.D., Fnonck A., Fcigctson H.S.: Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. //N Engl J Med 1992,-Vol. 326.-P.381-386.

84. Czernin J, Muller P, Chan S et al. Influence of age and hemodynamics on myocardial blood flow and flow reserve. //Circulation.-Vol. 1993.-Vol. 88,-P. 62-9

85. Damask M.C., Wcissman C,, Todd G.; General versus epidural anesthesia for femoral-popliteal bypass surgery. US Clin Anesth.-1990.- Vol. 2.-P.71-5.

86. Detsky AS, Abrams, liB, McLaughlin JR et al. Predicting cardiac complications in patients undergoing non-cardiac surgery, //J Gen tntem Med 1986,Vol. l.-P. 211-219

87. Dodds T.M., Stone J.G., Coromilas J. et al.: Prophylactic nitroglycerin infusion during noncardiac surgery does not reduce perioperative ischemia. //Anesth Analg.- 1993.-Vol. 76-P705-7I3.

88. Eagle K.A. Coley C.M., Newell LB. et at Combining clinical and thallium data optimizes preoperative assessment of cardiac risk before major vascular surgery. //Ann Intern Med.- 1989.-Vol. 110 -P. 859-866.

89. OS, Ebert T.J., Harkin C.P., Muzi M, Cardiovascular responses to sevoflurane: a review. //Anesth Analg.- 1995,-Vol.8l.-P. SI 1-22

90. Eberl T.L, Kanitz D.D.T Kampine J.P. Inhibition of sympathetic neural outflow during thiopental anesthesia in humans, //Anesth Analg.- 1990,-Vol, 7l.-P, 319-326

91. Ebert T.L. Morgan B,L, Barney J.A., CLal. Effects of aging on baroreflex regulation of sympathetic activity in humans. //Am J Physiol 1992.-Vol. 263 -P. H798-803,

92. Ebert TJ., Muzi M, Berens R, et.al. Sympathetic responses to induction of anesthesia in humans with propofol or ctomidatc. //Anesthesiology.- 1992-Vol- 76.-P. 725-33

93. Egashira K, Inou T, Hirooka Y et al Effects of age on cndothelium-dependent vasodilation of resistance coronary artery by acetylcholine in humans. //Circulation 1993.-Vol. 88.-P. 77-81

94. UO. Esler M,D,, Turner A.G., Kaye D.M. el al. Aging effects on human sympathetic neuronal function. //Am J Physiol.-1995.-Vol. 268.-P. R278-85

95. Estrin JA+ Emery RW, Leonard JJ, et al: The Bezold reflex: a special case of the left ventricular mechanorcceptor reflex. Proc Natl Acad Sc» U S A 1979; 76: 4146-4150.

96. Fleg J, Lakatta E.G. Role of muscle loss in the age-associated reduction in VOj //J Appl Physiol 1988 - Vol. 65.-P. 1147-1151

97. Fleg J.L., O'Connor F.C,. Gerstenblith G. et al. Impact of age on the cardiovascular response to dynamic upright exercise in healthy men and women. //J Appl Physiol.- 1995.-Vol, 78,-P. 890-900

98. Fleg J.L. Schulman S-, O'Connor F. et al. Effects of acute fl-adrenergic receptor blockade on age-associated changes in cardiovascular performance during dynamic exercise.//Circulation,- 1994,- Vol.90.-P. 2333-2341

99. Fletcher G.F.r Balady G„ Froelicher V.F., ct.al. Exercise standards: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association: writing Group.//Circulation.- 1995.-Vol. 91.-P. 580-615

100. Florkowskä C.M., Richardson M.R-, Le Guen C, et al. Effect of parameters of hemostasis, lipid gliclazide on thromboxane B2 peroxides and fluorescent IgG in type 2 diabetes mellitus. //Diabetologia.- 198S.-VoI. 31 -P.490A.

101. Foster E.D., Davis K-B,, Carpenter J.A. ct al: Risk of noncardiac operation in patients with defined coronary disease: The coronary artery surgery study (CASS) registry experience. //Ann Thorae Surg,- 1986.-Vol. 41 .-P.42-50.

102. N8. Folkow B„ Svanborg A, Physiology of cardiovascular aging, //Physiol Rev.- 1993.-Vol. 73-P. 725-64

103. Frank S.M.» Bcattie C,, Christopherscm R. et al. The Perioperative Ischemia Randomized Anesthesia Trial Study Group, Unintentional hypothermia is associated with postoperative myocardial ischemia. //Anesthesiology.-1999.-Vol. 78.-P. 468-476

104. Frank S.M., Shir Y„ Raja S-N., et al. Hypothermia and skin-surface temperature gradients. Epidural versus general anesthesia and the effects of age //Anesthesiology.- 1994,-Vol. 80,-P. 502-508

105. Franklin S.S., Gustin W, I.V., Wong N.D. et at. Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure, The Framingham Heart Study, //Circulation,- 1997,-Vot. 96,-P 308-315

106. Friedl L.P., Kronmal R,A.t Newman A.B. ct al. Risk factors for 5-year mortality in older adults; the cardiovascular health study. //J Am Med Assoc.- 1998,- Vol.279.-P. 585-592

107. Gajraj RJ., Doi M., Mantzaridis H.t Kenny G.N,C, Comparison of bispectral EEG analysis and auditory evoked potentials for monitoring depth ofanaesthesia during propofol anaesthesia. //Br J Anaesth.- 1999.-Vol. 82.-P. 672-678

108. Gardin J.M., Arnold A.M., Bild E.D. et al. Left ventricular diastolic filling in the elderly: the cardiovascular health study- //Am J Cardiol,- 1998,-Vol,82-P. 345-351

109. Gersh BJ,, Rihal C.S., Rooke T.W., Ballard DJ,: Evaluation and management of patients with both peripheral vascular and coronary artery disease. //J Am Coll Cardiol.- 1991 -Vol. 18.-P.203-214

110. Gold MX, Abcllo D„ Hcrrington C, Minimum alveolar concentraion of desflurane in patients older than 65 yr. //Anesthesiology.- l993.-Vol, 79.-P. 710-714

111. Goldman L-. Caldera D.L„ Nussbaum S,R. et al, Muttifactorat index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. //New Engl J Med.- 1977 -Vol.297-P. 845-850

112. Gooding J.M., Weng J.T., Smith R.A. et al. Cardiovascular and pulmonary responses following etomidate induction of anesthesia in patients with demonstrated cardiac disease. //Ancsth Analg.- 1979,-Vol. 58.-P. 40-41

113. Gray HT, Parsons L: Blood-pressure variations associated with lumbar puncture, and the induction of spinal anaesthesia. Q J Med 1912; 5: 339-367.

114. Greene N.M. Labat lecture, challenges and opportunities in future in regional anesthesia. //Reg, Anesth.- 1987,-Vol. 12.-P. 113-121,

115. Green NM- Physiology of spinal anesthesia. Baltimore: Williams & Wîlkins,- 1981.-P.93-95.

116. Greene N.M. Physiology of spinal anesthesia Baltimore: Williams & Wîlkins.-1981.-P. II2-115.

117. Greene NM: Preganglionic sympathetic blockade in man: a study of spinal anesthesia. The Torsten Gordh lecture, 1980. Acta Anaesthesiol Scand 1981; -Vol.25: -p.463-469.

118. Grocnink M. I^angcrak SE. Vanbavcl E et al The influence of aging and aortic stiffness on permanent dilation and breaking stress of the thoracic descending aorta. //Cardiovasc Res.- 1999.-Vol. 43.-P. 471-480

119. Goldman L.* Caldera D.L., Nussbaum S.R„ et al, Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. //N Engl J Med.- 1977.-Vol. 297.-P,845-850.

120. Goodwin A-Ti. Amrani M., Marchbank A J., ct at. Coronary vasoconstriction to endothelm-l increases with age before and after ischaemia and repcrfusion, //Cardiovasc Res.- 1999.- Vol. 41.-P. 554-562

121. Ilackel DB, Sancetta SM, Kleinerman J. Effect of hypotension due to spinal anesthesia on coronary blood flow and myocardial metabolism in man. //Circulation.- 1956-Vol. ¡3-P.92-97

122. Hall WJ Update in geriatrics, //Ann Intern Med.- 1997.-Vol. 127,-P. 557564

123. Henny CP, Odoom JA, ten Gate H, et al: Effects of extradural bupivacainc on the haemostatic system. //Br J Anaesth.- 1986-Vol. 58,-P. 301-305.

124. Hertzer N.R., Beven E.G., Ywng J.R., et al,: Coronary artery disease in peripheral vascular patients. //Attn Surg,- 1984.-Vol. 199.-P.223-233

125. Hemer N.R.: Myocardial i schemia. //Surgery.-1983 .-Vol. 93 :,-P,97-101.

126. Hertzer N.R.: Basic data concerning associated coronary disease in peripheral vascular patients. //Ann Vase Surg.- 1987.-Vol. 1 .-P.616-20

127. Hertzer N.R.: Fatal myocardial infarction following peripheral vascular operations: A study of 951 patients followed 6 to 11 years postoperatively. //Clev Clin Quarterly.- 1982,-Vol. 49.-P.I-I1.

128. Heusch G: Alpha-adrenergic mechanisms in myocardial ischemia. // Circulation.-1990.-Vol. 81.-P. M3.

129. Hlatky M.A., Boineau R.E., Higginbotham M.B. et at. A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (the Duke activity status index/ //Am J Cardiol.- 1989.-Vol.64.-P. 651-654

130. Hollenberg M„ Mangano D.T., Browner W.S., et al.: Predictors of postoperative myocardial ischemia in patients undergoing noncardiac surgery. //JAMA.- 1992.-Vol. 268.-P.205-209,

131. Holmes D R. Jr.+ White H D., Pieper K S , Ellis G-, et al. Effect of age on outcome with primary angioplasty versus thrombolysis. //J Am Coll Cardiol 1999,-Vol. 33.-P 412-419

132. Hosada R, Hattori M, Shimada Y: Favorable effects of epidural analgesia on hemodynamics, oxygenation and metabolic variables in the immediate postanesthetic period. //Acta Anacsthesiol Scand.- 1993 .-Vol.- 37.-P. 469-474.

133. Ikeda T.t Doi M., Morita K-, Ikeda K, Effects of midazolam and diazepam as premedication on heart rate variability in surgical patients. //Br J Anaesth.- I995--Vol, 73.-P, 479-483

134. Jacobs J,iL, Reves J.G., Many J., et al. Aging increases pharmacodynamic sensitivity to the hypnotic effects of midazolam. //Anesth Analg.- 1995 .-Vol. SO.-P. 143-148

135. Jenings P.E., Scott N.A., Saniabadi A.R., Belch JJ.F. EfTects of gliclazide on platelet reactivity and free radicals in type 2 diabetic patients: clinical assessment. //Metabolism.- 1992.-Vol. 41.-P.36-39,

136. Jonnesco T: Traitement chirurgical de l'angine de poitrine par la resection du sympathatique ccrvico-thoractque. //Presse Med 1921 .-Vol. 19.-P. 193194.

137. Kampmann J.P.r S ¡tiding J., Moller-Jorgensen I. Effect of age on liver function. //Geriatrics 1975.-Vol. 3Ü.-P. 91-95

138. Kannet W.B., McGee D.L, Diabetes and cardiovascular risk factors: the Framingham Study. //Circulation,- 1979.-Vol. 59.-P. 8-13.

139. Katoh T.r Bito H-, Sato S, Influence of age on hypnotic requirement, bispcctral index, and 95% spectral edge frequency associated with sedation induced by sevoflurane. //Anesthesiology,- 2000;.-Vol. 92.-P. 55-61

140. Kazama T., Ikeda K., Morita K.et al Comparison of the cfTect-site kes of propofol for blood pressure and EEG bispectral index in elderly and younger patients. //Anesthesiology.- 1999.-Vol. 90.-P. 1517-27

141. Kazmers A, Perkins A,J,, Jacobs L.A- Outcomes after abdominal aortic aneurysm repair in those 80 years of age: Recent Veterans Affairs experience, //Ann Vase Surg 1998.-Vol. 12,-P. 106-112

142. Kennedy WF, Everett GB, Cobb LA, Allen GD. Simultaneous systemic and hepatic hemodynamic measurements during high spinal anesthesia in normal man. Anesth Analg:l970.-Vol.40.-P.10l6-I024.

143. Kennedy WF, Sawyer TK. Gerbershagen HU, el al. Simultaneous systemic cardiovascular and renal haemodynamic measurements during high spinal anesthesia in normal man. //Acta Anacsthesiol Scand.- I970.-Vol.37.-P.163-171.

144. Keats AS. Anesthesia mortality a new mechanism. Anesthesiology'.- 1988.-Vol.68-P.2-4,

145. Kehlet II.: General vs. regional anesthesia. Principles and Practice of Anesthesiology. Volume 2. Si. Louis, Mosby Year Book, 1993, pp 12181234.

146. Kennedy WF, Bonica JJ, Ward J, ei al. Cardiorespiratory effects of epinephrine when used in regional anesthesia, //Acta Anacsthesiol Scand 1966,-Vol,23 .-P.320-333,

147. Kennedy WF, Bonica J J. Akamatsu J, et al. Cardiovascular and respiratory effects of subarachnoid block in the presence of acute blood loss. //Anesthesiology-.- 1968.-Vol.29.-P.29- 35,

148. Kirkpatrick T., Cockshott D., Douglas EJ„ Nimmo W.S. Pharmacokinetics ofpropofol (Dipri%'an) in elderly patients. //Br J Anaesth.- 1988-Vol- 60.-P. 146-150

149. Kleinerman J. Sanceita SM. Hacke. DB. Effects of high spinal anesthesia on cerebral circulation and metabolism in man. //J. Clin. Invest.- 1958;.-Vol. 37.-P.285-293.

150. Klein A.L., Leung D.Y. Murray R.D., et at. Effects of age and physiologic variables on right ventricular filling dynamics in normal subjects, //Am J Cardio!.- 1999.-Vol. 84.-P. 440-448

151. Knight AA. Hollenbcrg M, London MJ, el at: Perioperative myocardial ischemia: importance of the preoperative ischemic pattern. It Anesthesiology.- 1988,-Vol. 68.-P, 681-688

152. Kuo T.B.J., Lin T., Yang C.H„ et at. Effect of aging on gender differences in neural control of heart raie. //Am j Physiol.- 1999,-Vol, 277,-P. H2233-2239

153. Kunz A., Planner O,, Sessler D.I., et al. The threshold for thermoregulatory vasoconstriction during nitrous oxide/isoflurane anesthesia is lower in elderly than in young patients. //Anesthesiology'.- 1993,-Vol, 79.-P. 465-469

154. Kur/ A. Sessler D.I., Lenhardt R., for the Study or Wound Infection and Temperature Group, Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical wound infection and shorten hospitalization. //New Eng J Mcd,-1996 -Vol, 334 -P.! 209-1215

155. Lokatla E. Aging effects on the vasculature in health: risk factors for cardiovascular disease, //Am J Geriatr Cardiol.- 1994 -Vol, 3.-P. 11-17

156. Lakatta E.G., Gerstenblith G., Weisfeldt ML, The aging heart: structure, function, and disease. In; Braunwald E, ed. Heart Disease, //A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th Edn. Philadelphia. PA: W. B. Saunders.-1997.-P.1687-1703

157. Lakatta E.G. Cardiovascular aging research: the next horizons. Hi Am Geriatr Soc 1999 -Vol. 47.-P. 613-125

158. Lakatta E.G. Cardiovascular regulatory1 mechanisms in advanced age. //Physiol Rev.- 1993.-Vol. 73.-P. 413-467

159. Lakatta E.G. Changes in cardiovascular function with aging. //Eur Heart J.-1990,-Vol. 11.-P.22-29

160. Lakatta E.G. Deficient neuroendocrine regulation of the cardiovascular system with advancing age in healthy humans. //Circulation.- 1993.-Vol.-87.-P, 631-636

161. Lane S.E., Lewis S.M., Pippin JJ„ et al.: Predictive value of quantitative dipyridamolc-thallium scintigraphy in assessing cardiovascular risk after vascular surgery in diabetes mellltus. //Am J Cardiol.- 1989,-Vol. 64.-P, 1275-1279.

162. Larsen F.S., Olesen K.H., Jacobsen E, et al. Prediction of cardiac risk in non-cardiac surgery. //Eur Heart J.- 1987,-Vol 8.-P. 179-185

163. Lee TH. Reducing cardiac risk in noncardiae surgery. //New Engl J Mcd.-1999 -Vol 34L-P. 1838 -1840

164. Leiberman RW., Orkin F,K„ Jobes DR., Schartz A.J.: Hemodynamic predictors of myocardial ischemia during halothanc anesthesia for coronary-artery revascularization. // Anesthesiology.- l983;,-Vol. 59:-P.36-4l.

165. Lericlic R, Fontaine R; The surgical treatment of angina pectoris; what it is and what it should be. //Am Heart J.- 1928.-Vol. 3.-P, 649-671.

166. Lynn RB, Sanceita SM. Simeone EA, Scott RW, Observations on the circulation in high spinal anesthesia, Surgery,- l952.-Vol,32--P. 195-2t3.

167. Leung J.M., O'Kelly B., Browner W.S. et a!. S.P.I. Research Group; Prognostic importance of post-bypass regional wall-motion abnormalities in patients undergoing coronary artery bypass grafting. // Anesthesiology -1989,-Vol. 71.-P. 16-25.

168. Lindcman R.D. Renal phvsiology and pathophysiology of aging. //Contrib Nephrol -1993-Vol. 105,-P. 1-12

169. Loubser P, Suh K, Cohen S. Adverse effects of spi nal anesthesia in a patient with idiopathic hypertrophic subaortic stenosis, //Anesthesiology'.- 1984.-VoL-60. -P.228-230.

170. Lundberg JT Norgren L, Thomson D, Werner O, Hemodynamic effects of dopamine during thoracic epidural analgesia in man. Anesthesiology,-1987.-Vol.66.-P.641-646,

171. Mangano D.T. Perioperative cardiac morbidity, //Anesthesiology.- 1990,-Vot. 72,-P. 153-184

172. Mangano D.T., London M.J., Tubau J.F. et al.: Dipyridamole thallium-201 scintigraphy as a preoperative screening test: A reexamination of its predictive potential. //Circulation.- 1991.-Vol. 84.-P.493-50L

173. Mangano D.T., Layug E.L., Wallace A„ Tateo I. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery //New Engl J Med 1996-Vol. 335.-P. 1713-1720.

174. Malmqvist LA., Bengtsson M,, Bjornsson G-, et al, Sympathetic activity and haemodynamic variables during spinal analgesia in man, //Acta

175. Anacsthcsiol Scand- 1987.-Vol.31-P 467-473.

176. Marino RJ, Komagnoli A, Keats AS, Selective venoconstriction by dopamine in comparison with isoproterenol and phenilephrine, Anesthesiology.-1975Vol.43.-P.570-572.

177. Mauney P.M., Eben P.A. Jr. Sabiston D.C. Jn Postoperative myocardial infarction; A study of predisposing factors, diagnosis and mortality in a high risk group of surgical patients, //Ann Surg.- 1970,- Vol 172.-P.497-503.

178. McKinney M.S. Fee J.P.H., Clarke R.SJ. Cardiovascular effects of isoflurane and halothanc in young and elderly adult patients. //Br J Anaesth.—1993.-Vol. 71.-P, 696-701.

179. Macintire P.E. Safety and efficacy of patient controlled analgesia: A review of eight cases.-Can. J. Anesth.-41 -P. 125.-1994.

180. Mclter ST. Gcbhart GF: A critical review of the afferent pathways and the potential chemical mediators involved in cardiac pain. //Neuroscience.-1992 -Voh 48-P. 501-524.

181. Moore D.C. Spinal (subarachnoid) block. //JAMA.-1966-Vol.l95.-P123-128.

182. Minto C.F., Schnider T. W„ Egan T.D. ct al. Influence of age and gender on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. I, Model development.//Anesthesiology.- 1997-Vol. 86.-P 10-23.

183. Miyauchi 'Г., Yanagisawa M., lida K. et al. Age- and sex-related variation of plasma endothelin-1 concentration in normal and hypertensive subjects. //Am Heart J.- 1992.-Vol. 123,-P, 1092-1093.

184. Montamat S.C. Cusack В J. Vestal R.E. Management of drug therapy in the elderly. //New Engl J. Med.- 1989.-Vol. 321.-P. 303-309.

185. MRC Working Party. Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: principal results. //Br Med J,- 1992,- Vol,304,-Р. 405^112.

186. Naesh O, Friis JT, Hindberg I, ct al: Platelet function in surgical stress. //Thromb Haemosi,- 1985.-Vol, 54.-Р, 849-852.

187. Nakajima R., Nakajima Y.» Ikeda K. Minimum alveolar concentration of sevofiurane in elderly patients. //Br J Anaesth.- 1993.- Vol.70.-P. 273-275.

188. Naylor CD., Sibbald W.J., Sprung C.L, et at.: Pulmonary artery catheterization: Can there be an integrated strategy for guideline development and research promotion? //JAMA.- l993.-Vol. 269.-P.2407-2411.

189. Nieken TH, Nielsen HK, I lusted SE, ct al; Stress response and platelet function in minor surgery during epidural bupivacaine and general anaesthesia; effect of epidural morphine addition, //Eur J Anaestbesiol-1989 -Vol. 6.-Р. 409-417

190. Ogawa T, Spina RJ, Mahia W.H- lit cl al, Effects of aging, sex and physical training on cardiovascular responses to exercise. //Circulation.- 1992.-Vol. 86.-P. 494-503.

191. Olivetti G., Melissari M., Capasso J.M,, An versa P. Cardiomyopathy of the aging human heart. Myocyte loss and reactive cellular hypertrophy. //Cire Res.- 1991.-Vol. 68.-P. 1560-1568,

192. Odoom J A, Dokter PWC. Sturk A, et al: The influence of epidural analgesia on platelet function and correlation with plasma bupivacaine conccntrations.//Eur.J. Anaesthe&iol,-1988,-Vol.5.-P. 305-312.

193. Pickup J.C., Crook M.A. Is Type II diabetes mellitus a disease of innate immune system?//Diabetologta -1998 -Vol. 41 .-P. 1241-1248.

194. Palmer K.J., Brogden R.N. Gliclazide, in update on its pharmacological properties and therapeutic efficacy in non-insulin-dependent diabetes mellitus. //Drugs 1993.-Vol, 46.-P. 92-125.

195. Pasqualucci V. Moricca G, Sol mas P: Intrathecal morphine for the control of the pain of myocardial infarction, (Letter to the editor.). // Anaesthesia.-1981.-Vol. 36.-P. 68-69

196. Pathak CL„ The fallacy of die Bainbridgc reflex. Am Heart J.- 1966.-Vo|.72.-P.577-581.

197. Pathak C.L.: Autoregulation of chronotropic response of the heart through pacemaker stretch. Cardiology 1973; 58:45-64.

198. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. //BMJ 1998,-Vol. 3I7.-P, 703-713.

199. Pugh L.G.C. Wyndham C.L., The circulatory effects or high spinal anaesthesia in hypertensive and control subjects. //Clin Sci.-l950.-Vol.9--P. 189-203.

200. Qizittxish N. Jones L, War low C, et al: Fibrinogen and lipid concentrations as risk factors for transient ischacmic attacks and minor ischaemic strokes. //Br Med J.-1991 -Vol. 303.-P. 605-609.

201. Raggi R, Dardik II, Mauro AL: Continuous epidural anesthesia and postoperative epidural narcotics in vascular surgery. //Am J Surg.- 1987.-Vol. 154.-P.192-I97.

202. Randall WC. Armour JA, Geis WP, et al: Regional cardiac distribution of the sy mpathetic nerves //Fed Proc 1972 -Vol. 31 -P. 1199-1208.

203. Rao T.L., Jacobs K.H., El-Etr A.A,: Reinfarction following anesthesia in patients with myocardial infarction. // Anesthesiology.- 1983;,-Vol. 59:.-P.499-505.

204. Rciber G., Boyko E., Smith D. Lower extremity foot ulcers and amputations in diabetes. In: M. Harris, C. Cowie, M. Stem, E, Boyko, G. Reiber, P,

205. Bennett, ctLs. Diabetes in America- 2nd cd. Bcthesda, Md: //National Institutes of Healh.- 1995 .-P. 409-428.

206. Reiz S: Circulatory effects of epidural anesthesia in patients with cardiac disease. //Acta Anaesthesia!. Belg.- 1988,-Vol. 39.-P. 21-27.

207. Rich M.W. Heart failure in the elderly: strategies to optimize outpatient control and reduce hospitalizations. //Am JGeriatr Cardiol.-2003.-Vol. 12-P. 19-27.

208. Rivers S.P., Scher L.A., Sheehan H,, Veith F.J.: Epidural versus general anesthesia for infrainguinal arterial reconstruction. //J Vase Surg 1991,-Vol. 14.-P.764-770.

209. Rovenstine EA, Papper EM, Bradley SE. Circulatory adjustments during spinal anesthesia in normal man with special reference to the autonomy of arteriolar tone. Anesthesiology.-1942 Vol.3.-P.421 -428.

210. Roizen M: Anesthesia for Vascular Surgery New York. Churchill Livingstone.-1990,- P. 333-358.

211. Sancetta SM, Lynn RB. Simeone FA, Scott RW. Studies of hemodynamic changes in humans following induction of low and high spinal anesthesia. //Circulation,- 1952.-Vot.6.-P.5 59-571.

212. Sancetta SM, Lynn RB, Simeone FA. Studies of hemodynamic changes in humans following Induction of spinal anesthesia, //Surg, Gynecol. ObsteL-1953,-Vol.97.-P,597-602,

213. Sander G-E. High blood pressure in the geriatric population: treatment consideration. //Am J Geriatr Cardiol.- 2002.-Vol. 1 l(3),-P.223-232.

214. Sesslcr DI. Olofsson CI, Rubinstein EH: The thermoregulatory threshold in humans during nitrous oxide-fentanyl anesthesia, ft Anesthesiology'.- 1988,-Vol, 69.-P. 357-364.

215. Schulze S: Humoral and neural mediators of the systemic response to surgery, //Dan Med Bull.-1993.-Vol. 40,-P. 365-377.

216. Sivarajan M., Armory D.W., Lindblum L.E., Schwettmann R.S. Systemic and regional blood-flow changes during spinal anesthesia in Rhesus monkey. //Anesthesiology.- 1975. Vol.43.-P.78-88.

217. Shimosato S,, Elsten B.E. The role of the venous system in cardiocirculatory dynamics during spinal and epidural anesthesia in man. //Anesthesiology.-1969 VoL30.-P,619-628.

218. Shirasaka C, Tsuji IL Asoh T, et al: Role of the splanchnic nerves in endocrine and metabolic response to abdominal surgery. //Br J Surg.- 1986,-Vol, 73.-P. 142-145.

219. Slogoff S, Keats AS: Does perioperative myocardial ischemia lead to postoperative myocardial infarction? //Anesthesiology.- 1985,-Vol. 62.-P, 107-114,

220. Slogoff S, Keats AS: Further observations on perioperative myocardial ischemia //Anesthesiology.- t986.-Vol. 65 .-P. 539-542.

221. Slanton-Hicks M, Hock A, Sluhmeicr K-D, Amdt JO. Vcnoconstrictor agents mobilize blood from different sources and increase intrathoracic filling dunng epidural anesthesia in supine humans. Anesthesiology,- 1987,-Vol.66,-P,317-322.

222. Sieen P.A,, Tinker J.H t'arhan S. Miocardial reinfarction after anesthesia and surgery. //JAMA,- 197B.-Vol,239.-P.2566-2570,

223. Sytvcn C: Angina pectoris, Clinical characteristics, neurophysiological and molecular mechanisms, 'Tain,- l989.-Vo|. 36.-P. 145-167.

224. Tarkkila Pr Isola J: A regression model for identifying patients at high risk of hypotension, bradjtirdia and nausea during spinal anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1992; -Vol.36: -P.554-558.

225. Thomson I.R., Mutch W.A., Cultigan J.D.: Failure of intravenous nitroglycerin to prevent intraoperative myocardial ischemia during fentanyl-pancuronium anesthesia //Anesthesiology-- 1984-Vol. 61-P-3 85-393.

226. Tuman K.J., McCarthy RJ. March RJ., et at.: Effects of epidural anesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery. //Anesth Analg.-1991.-Vol. 73.-P. 696-704.

227. Toft P., Jorgensen A,; Continuous thoracic epidural analgesia for the control of pain in myocardial infarction. //Intensive Care Med.- 1987,-Vol. 13.-P. 388-389.

228. Topkins M.J„ Artusio J F.: Myocardial infarction and surgery: A five year study. //Anesth Analg 1964-Vol. 43.-P,716-720.

229. Tresch D.D, Alia H.R Diagnosis and management of myocardial ischemia (angina) in the elderly patient //Am J Geriatr Cardiol,- 2001.- Vol.10(6).-P.33 7-344.

230. Tuman KJ. McCarthy RMarch RJ, et al: Effects of epidural anesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery. //Anesth Analg,- 1991 -Vol. 73,-P, 696-704.

231. Urmey WE, Lambert DIL Spinal anesthesia associated with reversal of myocardial ischemia. .' Anesth Analg.- 1986.- VoL65.-P.908-910,

232. VanHooue PM: Platelets, endothclium-dcrivcd vasoactive factors, and coronary disease. (Editorial.), //C'ardiologia.- !992;.-Vol. 37,P. 89-93.

233. Vik-Mo H, Ottesen S Renek H: Cardiac effects of thoracic epiduralanalgesia before and during acute coronary artery occlusion in open-chest dogs. //Scand J Clin Lab Invest, -1978. -Vol. 38, -P.737-746.

234. Waters RM. Spinal anesthesia //Wis Med. J.- 1930 -Vol.29.-P 1-7.

235. Ward RJ, Bonica JJ, Freund FG, et al. Epidural and Subarachnoid anesthesia: cardiovascular and respiratory effects, //JAMA.- 1965-Vol-I91.-P.275-278,

236. Ward R.J, Danziger I. Akamatsu T, et al. Cardiovascular response of oxygen therapy for hypotension of regional anesthesia. Anesth Analg-1966.-Vol.45.-P, 140-147,

237. Ward RJ, Kennedy WF, Bonica JJ, et al. Experimental evaluation of atropine and vasopressors for the treatment of hypotension of high subarachnoid anesthesia. Anesth Analg.-l966.-Vol,45.-P,621-629.

238. Wu A.H., Wang X.M., Gorttcl T.G., Ordonez-Llanos J.: Creatine kinase MB isoforms in patients with skeletal muscle injury; Ramifications for early detection of acute myocardial infarction. //Clin Chem.- 1992,-Vol. 38,-P.2396-2400

239. Webb-Peploe MM, Sheph.-rd JT: Veins and their control. //N Engl J Med.-1968,-Vol, 278-P 317-322,

240. Yeager M P , Glass D,D,, Neff R.K., Brinck-Johnsen T, Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. Anesthesiology.-1987,-Vol,66.-P.729-736.

241. Yeager M; The role of regional anesthesia in improving surgical outcome. //Review Course Lecture*. International Anesthe sia Research Society 65th Congress San Antonio -1991 - Texas -P. 122-129.