Регионарная анестезия при оперативном лечении варикозной болезни нижних конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Борзенко, Алексей Георгиевич

• Борзенко, Алексей Георгиевич
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Борзенко, Алексей Георгиевич

Введение 4

Глава I Обзор литературы 11

1.1. История регионарной анестезии 11

1.2. Современные достижения в области регионарной анестезии 13

1.3. Местные анестетики в практике регионарной анестезии 20

1.4. Регионарные блоки и адекватность анестезии 28

1.4.1. Основные принципы анестезиологической защиты во время операции

1.4.2. Эндокринно-метаболический ответ на операционную травму

1.5. Анестезия во флебохирургии 34-

Глава II Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 38

2.1. Клинические наблюдения 38

2.2. Общие прингщпы премедикации, инфузионной терапии и cedaifuu во время операции 45

2.3. Техника выполнения регионарных блокад, использованные местные анестетики 46

2.3.1. Методика выполнения субарахноидалъной анестезии

2.3.2. Методика выполнения эпидуралъной анестезии

2.3.3. Методика выполнения проводниковой анестезии

2.4. Программа и методы исследования 54-

Глава III Результаты исследования 58

3.1. Клиническая характеристика субарахноидалъной анестезии 58

3.2. Клиническая характеристика эпидуралъной анестезии 66

3.3. Клиническая характеристика периферической проводниковой анестезии 78-

Глава IV Обсуждение результатов и сравнительная характеристика методов регионарной анестезии при флебохирургических вмешательствах 87

4.1. Изменение гемодинамики в условиях различных методов регионарной анестезии 87

4.2. Гормональный ответ, как критерий адекватности различных методов регионарного обезболивания при венэктомиях 97

4.3. Сравнительная характеристика центральных сегментарных блокад 103

4.4. Периферическая блокада при вмешательствах на венах нижних конечностей 116

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Регионарная анестезия при оперативном лечении варикозной болезни нижних конечностей»

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) - является самым распространенным заболеванием сосудов, представляющим большую медицинскую и социально-экономическую проблему для индустриально развитых стран. Частота ВБНК среди взрослого населения, по данным различных источников, достигает 30 - 50%, а затраты на лечение хронической венозной недостаточности составляют около 2% бюджета здравоохранения [25, 26]. В России, по данным академика B.C. Савельева, более 35 млн. человек страдают в той или иной форме заболеванием вен [25]. Распространенность венозной патологии среди городских жителей в настоящее время возрастает, что обусловлено такими факторами, как малоподвижный образ жизни и преобладанием среди жителей города «предрасполагающих» профессий.

Оперативные вмешательства являются одним из основных радикальных методов коррекции различной венозной патологии. Учитывая актуальность данной проблемы, в последние годы флебология была выделена в самостоятельный раздел хирургии. В настоящее время в связи с созданием специализированных флебологических центров, объем оперативной помощи при заболевании вен значительно увеличился. Разрабатываются и внедряются в клиническую практику новые методы оперативного лечения ВБНК. В связи с этим перед анестезиологами встает задача выбора оптимальной тактики анестезиологического обеспечения этих операций.

Как и при других хирургических вмешательствах, приоритетной задачей анестезиолога в интраоперационном периоде остается эффективная защита от операционного стресса и безопасность больного во время операции. Но на современном этапе развития анестезиологии не менее важное значение приобретает течение ближайшего послеоперационного периода: раннее восстановление сознания, быстрота реабилитации функционального состояния систем, обеспечивающих жизнедеятельность организма, определенная комфортность пробуждения (отсутствие боли, озноба, тошноты, рвоты и т.д.), адекватная послеоперационная аналгезия.

Работы, посвященные выбору методов анестезии при оперативных вмешательствах флебологического профиля, немногочисленны, причем большинство из них носят констатационный, а не исследовательский характер [2, 28, 129, 140, 146, 158, 170]. Между тем, специфика флебологических операций требует существенной» модификации тактики анестезиологического пособия. Регионарная анестезия (РА), которая удовлетворяет многим требованиям, предъявляемым к анестезиологическому пособию при венэктомиях, может стать методом выбора при этих вмешательствах. РА в настоящее время перестала рассматриваться как альтернатива общей анестезии. Управляемость, высокая эффективность и безопасность определили ее место в специальных областях хирургии [27, 77]. Однако, литературных данных, касающихся обоснования выбора методик и средств регионарной анестезии^ во флебохирургии, практически нет. Недостаточно также данных, подтверждающих адекватность РА как метода интраоперационной защиты при вмешательствах на венах нижних конечностей. Отсутствие этой информации не может не препятствовать широкому и безопасному применению РА при хирургическом лечении заболеваний вен нижних конечностей, медико-социальная значимость которых с каждым годом возрастает. Эти обстоятельства и послужили побудительной причиной настоящего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель настоящего исследования - провести сравнительную клиническую оценку различных видов регионарной анестезии (центральных сегментарных и периферических блокад) при флебохирургических вмешательствах и на основании этого1 оптимизировать анестезиологическое пособие при хирургическом лечении ВБНЕС.

Для достижения этой цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Оценить адекватность и безопасность различных методов регионарной анестезии по динамике показателей основных гормональных маркеров хирургического «стресс-ответа» и интегральных показателей кровообращения при вмешательствах на венах нижних конечностей;

2. Сравнить эффективность регионарного блока при использовании различных местных анестетиков;

3. Провести сравнительную оценку клинической картины развития и поддержания двух видов центральной сегментарной блокады -субарахноидальной (СА) и эпидуральной (ЭА) анестезии при операциях на венах нижних конечностей;

4. Определить возможность применения нового местного анестетика ропивакаина гидрохлорида (наропина) для эпидуральной анестезии при венэктомиях;

5. Изучить возможность выполнения и преимущества унилатеральной спинальной блокады при вмешательствах на венах нижних конечностей;

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые доказана возможность, целесообразность и преимущества унилатеральной субарахноидальной блокады при вмешательствах по поводу ВБНК;

2. Впервые проведена сравнительная характеристика периферического регионарного блока при применении 3-х различных анестетиков - лидокаина, бупивакаина, ропивакаина. Определен оптимальный местный анестетик для выполнения периферического блока при венэктомиях;

3. Произведено сравнение различных концентраций анестетика последнего поколения - ропивакаина гидрохлорида (наропина) для выполнения эпидуральной анестезии при оперативных вмешательствах на венах нижних конечностей и выбрана его оптимальная концентрация;

4. Впервые на основе определения концентрации' «стресс-гормонов» в сыворотке крови произведена оценка адекватности различных видов регионарной анестезии при вмешательствах на.венах нижних конечностей;

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Разработаны показания и технические приемы для выполнения унилатеральной субарахноидальной анестезии;

2. Установлена; оптимальная концентрация нового анестетика ропивакаина гидрохлорида для выполнения эпидуральной анестезии при вёнэктомиях. Уточнена техника выполнения эпидуральной анестезии при вёнэктомиях с учетом применения различных местных анестетиков;

3. Определен оптимальный: анестетик для выполнения периферической блокады при вмешательствах на венах нижних конечностей.

Полученные результаты позволяют оптимизировать анестезиологическое пособие при флебохирургических вмешательствах на венах нижних конечностей.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ; ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При оперативном лечении варикозной болезни нижних конечностей регионарные блокады (субарахноидальная, эпидуральная, проводниковая) обеспечивают эффективное анестезиологическое пособие.

2. Отсутствие активации гипофизарно-надпочечниковой системы (являющиеся основным маркером хирургического «стресс-ответа»), изменений функционального состояния щитовидной железы и нормальный гликемический профиль отражают адекватность данных методов анестезии.

3. Применении проводниковой анестезии возможно при радикальной венэктомии на одной нижней конечности. Анестетиком выбора периферического блока при оперативном лечении варикозной болезни является лидокаин.

4. Унилатеральная субарахноидальная анестезия обеспечивает эффективную одностороннюю блокаду, большую гемодинамическую стабильность и быструю послеоперационную реабилитацию пациентов. Препаратом выбора унилатерального блока является гипербарический раствор бупивакаина.

5. При вмешательствах на венах нижних конечностей в условиях эпидуральной анестезии целесообразно использование анестетика последнего поколения ропивакаина гидрохлорида (наропина). Оптимальным является- использование 0;5% и 0,75% растворов ропивакаина.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Методика унилатеральной субарахноидальной анестезии, методика выполнения периферического регионарного блока с использованием нейростимулятора 81лтиР1ех, а также применение нового амино-амидного анестетика ропивакаина гидрохлорида (наропина) для выполнения эпидуральной анестезии внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реанимации № 11 Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова и отделения анестезиологии ГКБ № 4.

Основные положения используются для последипломного обучения врачей на курсе анестезиологии, реаниматологии и антимиктобной химиотерапии ФУВ при кафедре факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого РГМУ, а также для подготовки аспирантов и ординаторов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации изложены на:

- II ежегодной сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (п. Голицино Московской обл., 23 марта, 2001 г.) ;

- III Конференции Ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 17-19 мая 2001 г.);

- Конференции, посвященной новому местному анестетику ропивакаину (наропину), Москва, 7 сентября 2001г.;

- Конференции, посвященной 25 летию факультета усовершенствования врачей РГМУ (Москва, 24 октября 2002 г.);

- Дальневосточной конференции анестезиологов-реаниматологов (Владивосток, б ноября 2002 г.);

- 40-м Юбилейном ежегодном Петрозаводском Семинаре «Актуальные проблемы медицины критических состояний» (Петрозаводск, 15-17 октября 2003 г.);

- Конгрессе анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа «Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 13-14 ноября 2003 г.);

- Международном Форуме «Неотложная медицина в Мегаполисе» (Москва, 13-14 апреля 2004 г.);

- Объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии, реаниматологии и • антимикробной химиотерапии и курсом сердечнососудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ РГМУ, лабораторий анестезиологии и ангиологии, внутрисердечных и контрастных методов исследования, эндоскопии РГМУ, академической группы академика РАН и РАМН, профессора B.C. Савельева, хирургических, анестезиологических и реанимационных отделений городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова 19 июня 2004г. ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ (в центральной медицинской печати, материалах съездов, симпозиумов и конференций с международным участием, глава в монографии).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 69 отечественных и 117 иностранных источников. Материалы иллюстрированы 11 рисунками и 29 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Борзенко, Алексей Георгиевич

ВЫВОДЫ

1. Регионарные блокады (центральные сегментарные и периферические) обеспечивают эффективную анестезию при оперативных вмешательствах на венах нижних конечностей. Выбор метода регионарной анестезии определяется объёмом оперативного вмешательства, оценкой анестезиологом и хирургом клинической ситуации и пожеланиями больного.

2. Адекватность различных методов регионарной анестезии при вмешательствах на венах нижних конечностей подтверждается отсутствием существенных колебаний концентрации основных гуморальных маркеров хирургического «стресс-ответа» (гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы, щитовидной железы, глюкозы, инсулина).

3. Анестетиком выбора периферического блока при венэктомиях является лидокаин, обладающий оптимальным соотношением эффективность: стоимость. Нецелесообразно использовать ропивакаин и бупивакаин, так как они вызывают слишком длительный регионарный блок, задерживающий активизацию пациента в раннем послеоперационном периоде.

4. Из центральных сегментарных блокад, применяемых при операциях по поводу ВБНК, субарахноидальная анестезия более проста в выполнении, отличается быстротой развития и высокой надёжностью регионарного блока.

5. Благодаря использованию ряда технических приёмов при выполнении субарахноидальной анестезии можно получить унилатеральную регионарную блокаду. Унилатеральная анестезия обеспечивает эффективную одностороннюю регионарную блокаду, большую гемодинамическую стабильность и быструю послеоперационную реабилитацию пациентов.

6. Все исследованные местные анестетики (лидокаин, бупивакаин и ропивакаин) удовлетворяют основным требованиям, предъявляемым к качеству эпидуральной анестезии при вмешательствах на венах нижних конечностей.

7. Лидокаин обладает самым коротким латентным периодом действия и наименьшей продолжительностью- регионарного блока, однако для продления анестезии необходима катетеризация эпидурального пространства.

8. Ропивакаин, амино-амидный анестетик последнего поколения, целесообразно применять для. выполнения эпидуральной анестезии при вмешательствах на венах нижних конечностей.

9. Клинические эффекты ропивакаина (длительность латентного периода, глубина, распространённость и продолжительность сенсорного и моторного блоков, а также степень дифференцированности) находятся в прямой зависимости от концентрации препарата. Оптимальным является использование 0,5 и 0,75% растворов ропивакаина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При радикальных венэктомиях в бассейнах,большой и малой подкожных вен необходима блокада седалищного- нерва и 3 ветвей поясничного сплетения. Так как при одновременном выполнении этих блоков, общая доза местного анестетика приближается к предельно допустимой, периферическая регионарная анестезия возможна лишь при вмешательствах на одной нижней конечности.

2. Использование лидокаина для периферической регионарной анестезии при венэктомиях является оптимальным вариантом. Регионарный блок, вызываемый лидокаином, с одной стороны, превышает продолжительность стандартного вмешательства на венах, с другой - допускает максимально раннюю активизацию пациента в послеоперационном периоде. Бупивакаин и ропивакаин вызывают слишком длительный периферический блок, поэтому не могут быть рекомендованы для периферической регионарной анестезии при венэктомиях.

3. Использование электронейростимулятора должно стать стандартным вариантом техники выполнения периферической блокады при операциях на нижних конечностях.

4. Вмешательство по поводу варикозной болезни на одной нижней конечности возможно и целесообразно выполнять в условиях унилатерального центрального сегментарного блока. Успех получения селективной односторонней субарахноидальной анестезии определяется соблюдением ряда правил при её выполнении (позиционирование пациента с учётом баричности анестетика, объём анестетика, скорость введения, выбор спинальной иглы). Использование гипербарического бупивакаина даёт лучшие результаты, чем гипобарического.

5. Применение 0,5% изобарического раствора бупивакаина для СА при венэктомиях целесообразно при операциях на обеих конечностях.

6. При венэктомиях в условиях ЭА, для её выполнения с равным успехом могут быть использованы* 2% раствор лидокаина, 0,5 и 0,75% растворы ропивакаина и 0,5% раствор бупивакаина.

7. При применении лидокаина показано использование продлённой техники ЭА, так как продолжительность регионарного блока после введения индукционной дозы препарата может оказаться короче длительности оперативного вмешательства.

8. При применении ропивакаина и бупивакаина для ЭА при венэктомиях нет необходимости в катетеризации эпидурального пространства и может быть применена одномоментная техника ЭА, так как продолжительность регионарного блока после введения индукционной дозы этих анестетиков превышает длительность операции на венах нижних конечностей.

138

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Борзенко, Алексей Георгиевич, 2005 год

1. Айзинберг B.JI. Регионарная анестезия у детей. /Айзинберг B.JL, Ципин Л.Е.// Москва: 0лимп.-2001.- с.47-54.

2. Аликперова Т.В. Амбулаторная хирургия варикозной болезни вен нижних конечностей. //Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва.-2001.

3. Аль-Хурейби. Селективная спинальная анестезия минимальными дозами местного анестетика (бупивакаина). //Вестник интенсивной терапии.-2002.-№1 .-с. 81.

4. Аурой И. Неврологические осложнения спинальной анестезии. /Аурой И.,Силик К.// Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Архангельск-Тромсе.-1995.-с.117-118.

5. Белоярцев Ф.Ф. Компоненты общей анестезии. М: Медицина, 1977.

6. Боровских H.A. Регионарная (спинальная и эпидуральная) анестезия и аналгезия у больных с высоким операционн-анестезиологическим риском.// Автореферат на соискание ученой степени доктора мед.наук.-СПб.- 1993.

7. Ю.Бунятян A.A. Атаралгезия. /Бунятян A.A., Мещеряков A.B., Цибуляк В.Н.// Будапешт.-1983.-с. 171.

8. Гологорский В.А. Анестезиологическое обеспечение флебохирургии. /Гологорский В.А., Гриненко Т.Ф. // Флебология: Руководство для врачей, под редакцией акад. B.C. Савельева. Москва, 2001.-C.164-175.

9. Гологорский В.А. О проблеме адекватности общей анестезии. /Гологорский В.А., Гриненко Т.Ф., Макарова Л.Д. // Анестезиология и реаниматология.-1988.-№2.-с.З-6

10. Гриненко Т.Ф. Адекватность анестезии морфином при операциях на открытом сердце. /Гриненко Т.Ф., Назарова С.М., Сергеева H.A. // Материалы Всероссийского съезда Анестезиологов и реаниматологов.-Рига.-1983 .-с.28-29.

11. Гриненко Т.Ф. Оценка адекватности комбинированной анестезии с использованием капельной индукции кетамина при операциях на органах брюшной полости. /Гриненко Т.Ф., Аскеров Н.М., Сергеева H.A. // Анестезиология и реаниматология.-1985.-№1.-с.44-47.

12. Гриненко Т.Ф. Регионарная анестезия: современное состояние и перспективы. /Гриненко Т.Ф., Рязанцев В.В., Борзенко AT Л 50 лекций по хирургии.-М: Media Medica. -2003.-С.380-389.

13. Зайцев A.A. Нейропсихофармакология болеутоляющих средств. /Зайцев A.A., Игнатов Ю.Д.// Медицина.-1986.-е. 14.

14. Игнатов Ю.Д. Средства и методы неопиатной аналгезии с позиции концепции об адренэргической регуляции болевой чувствительности. /Игнатов Ю.Д., Зайцев A.A.// Анестезиология и реаниматология. -1991.-№3.-с.65-68.

15. Калинин А.П. Обезболивание в эндокринной хирургии. /Калинин А.П., Неймарк М.И.// -1986.-c.-76.

16. Карли Ф.Р. Метаболический ответ на острый стресс. Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии.// Освежающий курс лекций. Архангельск-Тромсе.-1997.-с.31-34.

17. Келет X. Аналгезия и ответная реакция на хирургический стресс.//Освежающий курс лекций.- Архангельск.-1993.-с.43.

18. Кириенко А.И. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен при варикозной болезни. /Кириенко А.И., Ревякин В.И., Богачев В.Ю.// Методические рекомендации под ред. акад. B.C. Савельева.-М.-НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.- 1998.-С.З.

19. Кириенко А.И. Варикозная болезнь нижних конечностей. /Кириенко

20. A.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. // Методические рекомендации под ред. проф. М.И. Филимонова.-М.-ВУНМЦ МЗ РФ.-2001.-с.З.

21. Козлов С.П. Современная регионарная анестезия в пластической и реконструктивной хирургии.//Автореферат на соискание ученой степени доктора мед. наук.-Москва.-2002.

22. Константинова Г.Д. Флебология. / Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г.// Москва.- 2000.

23. Корячкин В.А. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. /Корячкин

24. B.А., Страшнов В.И.// Пособие для врачей.-СПб.-2000.-с.95.

25. Малрой М. Местная анестезия, пер.с англ.- М: Бином.2003.

26. Мизиков В.М. Новый* местный' анестетик длительного действия ропивакаина гидрохлорид (наропин). //Анестезиология- и реаниматология.- 2000. -№4.-с.72-77.

27. Морган Д.Э. Клиническая анестезиология. Пер. с англ. / Морган Д.Э., Михаил М.С.// М.-СП6.-1998.ч *

28. Кукушкин M.JI. и др. // Анестезиология и реаниматология. -2000.-№3.-с.4-8.

29. Овечкин A.M. Профилактика послеоперационного болевого синдрома. Патогенетические основы и клиническое применение.//Автореферат на соискание уч.степени доктора мед. наук.-Москва.-2000.

30. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. М: Медицина.-1987.

31. Прис-Робертс. Комбинированная общая и эпидуральная анестезия у детей и взрослых.// Освежающий курс лекций. Архангельск.-1994.-с.96-103.

32. Рид А. Клинические случаи в анестезиологии. /Рид А., Каллан Д.// М: Медицина.-1995.-с.352.

33. Светлов В. А. Выбор анестезии у гериатрических пациентов при операциях на нижних конечностях. /Светлов В. А., Козлов С. П., Шатров А.И. // Анес. и реаниматол.- 1995.-№2.-с.53-56.

34. Светлов В. А. Эпидуральная блокада при операциях с микрохирургической техникой. /Светлов В.А., Маркарян С.С., Ващинская Т.В. и др.// В кн. Регионарная анестезия и аналгезия. Республиканскй сборник научных трудов.-М,-1987.-е.78-84.

35. Светлов В.А. Блокада плечевого сплетения — пути усовершенствования и перспективы применения в современной анестезиологии. /Светлов

36. B.А., Козлов С.П., Гнездилов A.B. и др. //Анестезиология и реаниматология.-1984.-№4.-с.50-56.

37. Светлов В.А. Возможности и перспективы регионарной анестезии в современной анестезиологической практике. /Светлов В.А., Козлов

38. C.П., Марупов A.M.// Анестезиология и реаниматология.-1995.-№2.-с.48-53.

39. Светлов В.А. Опасности и осложнения центральных сегментарных блокад: I. Эпидуральная анестезия (ретроспективный анализ). / Светлов

40. B.А., Козлов С.П.// Анест. и реаниматол.-2000.-№5.-с.84-93.

41. Светлов В.А. Регионарная (проводниковая) анестезия — новое решение старых проблем. /Светлов В.А., Козлов С.П.// Анестезиология и реаниматология.-1996.-№4.-с.53-62.

42. Светлов В.А. Субарахноидальная анестезия: пределы возможностей. /Светлов В.А., Козлов С.П., Ващинская Т.В. и др.// Анест. и реаниматол.-1999.-№5 .-с.3 8-45.

43. Светлов В.А. Фармакология местных анестетиков и клиника сегментарных блокад: I. Эпидуральная анестезия. /Светлов В.А., Козлов С.П.// Анест. и реаниматол.-1997.-№5.-с. 43-52.

44. Светлов В.А. Фармакология местных анестетиков и клиника сегментарных блокад. II. Спинальная анестезия. /Светлов В.А., Козлов

45. C.П., Лукьянов М.В.// Анестезиология и реаниматология.-1998.-№5.-с.37-42.

46. Семенихин A.A. Эпидуральная анестезия и аналгезия при тяжелой травме. /Семенихин A.A., Цибуляк Г.Н.// В кн.: В.Н.цибуляк, Г.Н. Цибуляк. Травма, боль, анестезия.-М.-1994.-с. 162-180.

47. Сергеева H.A. Гликозелированный гемоглобин при септическом шоке у больных с перитонитом. /Сергеева H.A., Гельфанд Б.Р., Чеснокова Т.Г. и др.// Анестезиология и реаниматология.-№5.-с.44-46.

48. Сергеева H.A. Клинико-диагностическое значение лабораторных показателей. Пособие для врачей. М: Медсервис диагностика.-2003.

49. Скарван К. Анестезия при крупных сосудистых операциях.// Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Архангельск-Тромсе.-1998.-с.71 -74.

50. Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология.-М.: Медицина.-1983.-с.288.

51. Стрелец Б.М., Цветков В.А., Петин Г.И., Коржова B.C. Особенности проведения спинальной анестезии при реконструктивных операциях на брюшной аорте. /Стрелец Б.М., Цветков В.А., Петин Г.И., Коржова B.C.// Анест. и реаниматол.-1997.-№4.-с.11-13.

52. Ферранте Ф.Майкл. Послеоперационная боль. /Ферранте Ф.Майкл, Вейд Бонкора Тимоти Р. // Руководство. Пер. с англ.-М.:Медицина.-1998.-c.640.

53. Шифман Е.М. Сто лет головной боли // Учебное пособие для врачей курсантов.-Петрозаводск.-1999.-е.66.

54. Шифман Е.М. Сто лет головной боли. Клиническая характерристика постпункционной головной боли. Петрозаводск.-1999.-е.63.

55. Штабницкий A.M. Регионарная анестезия и кесарево сечение.// В кн.: Регионарная анестезия-возвращение в будущее. Сборник материалов научно-практической конференции по актуальным проблемам регионарной анестезии. Москва.-2001.-с.35-39.

56. Эпштейн С.А. Маркаин-пеауу и прогнозируемая высокая спинальная анестезия при холецистэктомии. /Эпштейн С.А., Кирьянов. В.А., Николаев И.В // Вестник интенсивной терапии.- 1999.-№2.-с.46-47.

57. Эпштейн C.JL Регионарная анестезия1 и аналгезия в акушерстве.// Регионарная анестезия возвращение в будущее. Сборник материалов научно-практической, конференции по актуальным проблеммам регионарной аннестезии.- Москва.- 2001.-c.34.

58. Юдин С.С. Спинномозговая анестезия. История основания, техника и клиническая оценка метода и его применения. // В кн.: Избранные произведения. Вопросы обезболивания в хирургии. М.- I960.- с.31-34.

59. Adami> Н.О. Serum levels of TSH, ТЗ, T4 and T3-resing uptake in surgical trauma. /Adami H.O., Johansson H., Thoren L. et.al.// Acta Endocrinology 1978.-Vol.88.-p.482.

60. Alahuhta S. The effects of epidural ropivacaine and bupivacaine for cesarean section on uteroplacental and fetal circulation. /Alahuhta S.,Rasanen J.,Jouppila P.// Anesthesiology.-1995.-Vol.83.-p.23-32.

61. Albright G A. Cardiac arrest following regional anesthesia with etidocaine and bupivacaine. Anesthesiology/ 1979.- V.51.- p.285-287.

62. Arcioni R.,//Acta Anaesth.Ital. /Arcioni R., Muller T., Marinelli L.//.-1988.-Vol.49.-№2.-p. 185-189.

63. Arlock P. Actions of three local anaesthetics: lidocaine, bupivacaine and ropivacaine on guinea pig papillary muscle sodium channels. Pharmacology& Toxicology.-1988.-№ 63.- 96-104.

64. Basler M. Unilateral spinal anaesthesia effect of variable subarahnoid injection rates on success ration. /Basler M., Akyildir A., Devrim S., et al. // The international monitor.-1999.-Vol. 1 l.-№3.-p.88.

65. Bonica J.J. History, current status and future of regional anesthesia. Anales Chirurgiae et Gynaecoloiae.-1984.- Vol. 73.-№ 3.- p. 108-117.

66. Bonica JJ. Circulatory effects of peridural block. I. Effects of level of analgesia and dose of lidocaine. /Bonica JJ, Berges PU, Morikawa K.// Anesthesiology.-1970.- 33.-p.619.

67. Bonica J.J. Anatomic and physiologic basis of nociception and pain. Philadelphia.-1990.-p.28

68. Bormann B. Weidler B., Dennhardt R et al. Influence of epidural fentanil on stressinduced elevation of plasma vasopressin (ADH) after surgery. Anesth Analg.- 1983,- 62.-727.

69. Brockway M. Comparison of extradural ropivacaine and bupivacaine. /Brockway M., Bannister J., McClure J. //Br.J.Anaesth.-1991.-vol.66.-p.31-37.

70. Brockway MS. Comparison of extradural ropivacaine and bupivacaine. /Brockway MS, Bannister J, McClure JH, et al.// Br J Anaesth.- 1991.- 66.-p. 31-37.

71. Bromage P.R. Physiology and pharmakology of epidural analgesia.//Anesthesiology.-l 967.-Vol.28.-p.592-662.

72. Brooks D.M. A cost analysis: general endotracheal versus regional versus monitored anesthesia care. /Brooks D.M., Hand W.R. Jr.// Mil Med.-1999.-Vol.l64.-№4.- p.303-305.

73. Brown D. Anesth. Anaig. /Brown D., Carpenter L., Thomson G.// -1999.-Vol.7.-p.633-636.

74. Brown D. Anesthesiology. /Brown D, Carpenter L., Thompson G.// -1990.-V.72.-p.633-636.

75. Brown D.L.-Ed. // Regional anaesthesia and anajgesia. W.B. Saunders Compani.-1996.- p.750.

76. Bruelle P. Convulsions et arret cardiaque apres anesthesie peridurale. /Bruelle P., de-La-Coussaye J.E., Eledjam J.J.// Prevention et traitement. Cah. Anesthesiol.-1994.-Vol.42.-№2.- p.241-246.

77. Bullingham A. Prevention of postoperative venous thromboembolism. /Bullingham A., Strunin L. // Br.J. Anaesth., -1995, -vol.75/ -№3. -p.622-630.

78. Butterworth J.F. Augmenteition of venous return by adrenergic agonists during spinal anesthesia. /Butterworth J.F., Piccione W., Berrizbeitia L.D. et. al. // Anesth. Analg.-1986.-Vol.65.-p. 612-616.

79. Cavangnaro J. Neuroendocrine-immune interactions: immunoregulatory signals mediated by neurohumoral agents. / Cavangnaro J., Waterhouse G.A., Lewis R.M. // Year Immunol.- 1988 .-3.-228.-60

80. Chan VW. Impact of patient-controlled analgesia on required nursing time and duration of postoperative recovery. /Chan VW, Chung F, McQuestions MM Reg Anesth.-1995.-20:506-14.

81. Chanachan P. Anaesthesia Management of upper extremity replantation surgery./ Chanachan P., Kleinert H.// Anaesth. Rev.-1983.-Vol.l0.-№5.-p. 10-22.

82. Charlton J.E. The management of regional anesthesia. In: Prinsiples and Practice of regional anaesthesia. Churchill Livingstone, Edinburg.-1987.-p.37-61.

83. Chopra I.J. In search of an inhibitor of thyroid hormone to serum proteins in nonthyroidal illness. /Chopra I.J., Chuateco G.V., Nguyen A.// Jornal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 1979.-Vol.44.-p.63.

84. Chung F. Anesthetic and hemodynamic effects of single versus incremental titration of hyperbaric spinal lidocaine through microcatheter. /Chung F., Gomez M., et.al.// Chan V.W.S. //Anesthesia and Analgesia.-1994.-Vol.79.-p.11'7-123.

85. Covino B.G. Current controversies in local anaesthesia.// in: Scott D.B., McClure J.H., 185.19.

86. Covino B.G. Rational for spinal anesthesia.//International Anesthesiology Clinics.-1989.-Vol.27.-№ 1 .-p. 8-12.

87. Covino BG: Pharmacology of local anaesthetic agents. Br J Anaesth.-1986.-58:701.

88. Covino B.G. Pharmacology of local anaesthetic agents. //Br. J. Anaesth.-1986.-Vol.5 8.-№6.-p.701-716.

89. Coyle D.E. Bupivacaine and lidocaine blockade of Calcium -mediated slow action potentialis in guinea pig ventricular muscle. /Coyle D.E., Sperelansnis N. // J. Exp. Pharmacol.Ther.- 1987.-242.-p.1001.

90. Dalens B. Lumbar plexus block and lumbar plexus nerve blocks. letters./ Dalens B., Vanneuville G., Tanguy A.// Anesth. Analg. -1989. -Vol.69.- №6 .-p.705-713.

91. Dalens B. Lumbar plexus block in children: a comparison of two procedures in 50 patients. /Dalens B., Vanneuville G., Tanguy A // Anesth. Analg. -1988.-Vol 67.-№8. -p.750-758.

92. De Krey J. A., Schroeder C. F., Buechel D. Contiuous brachial plexus block. /De Krey J. A., Schroeder C. F., Buechel D.// Anesthesiology. -1969.-Vol.30. -№3.-p.332-335.

93. Denny N. Postdural puncture headache after continuous spinal anesthesia./ Denny N., Masters R., Pearson D., et al.// Anesth Analg.- 1987.-Vol.66.-p.791-794.

94. Douglas R.G. Metabolic response sepsis and trauma. /Douglas R.G., Shaw J.H.// British J. Surg.-1989.-76.-p.155.

95. Dutton R.P. Total spinal anesthesia arter interscalene blockade of the brachial plexus. /Dutton R.P., Eckhardt W.F., Sunder N. // Anesthesiology.-1994.-Vol.80.-№4.-p.939-941.

96. Emanuelsson BM. Systemic absorptions and block after epidural injection of ropivacaine in healthy volunteers. /Emanuelsson BM, Persson J, Alm C, et al.// Anesthesiology .-1997.-87(b).-p.l309-1317.

97. Fanelly G. Unilateral bupivacaine spinal anesthesia for outpatients knee arthroscopy. /Fanelly G.,Borghi В.,Bertini В. // Can.J.Anaesth.-2000.-47(8).-p.746-751.

98. Finucane B.T. A double-blind comparison of ropivacaine 0,5%, 0,75%, 1% and 0,5%, injected epidurally, in patients undergoing abdominal hysterectomy. /Finucane B.T., Sandler A.N., McKenna J.// Can.J.Anaesth.-1996.-Vol.43 .-p.442-449.

99. Frohman L.A. Neuroendocrine physiology and disese. /Frohman L.A.j

100. Krieger D.T.// In Felig P. Baxter J.D. Endocrinology and Metabolism. 2 Ed. Mc .Graw-Hill .-New York.- 1986.-№ 59.- p. 185.

101. Giantre E. Physiological considerations in Regional anaesthesia in children. /Giantre E., Murat J.// -Saint-Maurise, 1990.-p.26-28.

102. Gielen M. Postdural puncture headache (PDPH): A Review. //Reg. Anesth. 1989.-Vol.l4.-№4.-p. 101-106.

103. Gotardis M. Концентрация свободного тироксина в сыворотке крови после кратковременного сбалансированного ингаляционного наркоза. /Gotardis М., Mutz N., Fill Н.// -МРЖ.-1988.-№2.-с.46.

104. Green N.M. Distribution of local Anesthetic solution within subarachnoid space.//Anesth. Analg.-1985.-Vol.64,-p.715-730.

105. Green N:M. Physiology of spinal anesthesia. Baltimore: Williams & Wilkins.-1981.-p.93-95.

106. Grimbont B.F. Sudden complications in regional anesthesia.//Acta Anaesthesiol. Belg.-1988.-Vol.39.-№3.

107. Grossman A. Opioids and stress in man. J. Endocrinol.-1988.-119.-377.

108. Haas S.B. Effects of epidural anesthesia an incidence of venous thromboembolism following joint replacement.//Orthopedics.-1994.-Vol.l7.-Suppl. -p. 18-20.

109. Hagenfeldt I. Active and inactive thyroid hormone levels in elective and acute surgery. /Hagenfeldt I., Melander A., Thorell J.// Acta Chirurgica Schandinavica.- 1979.-Vol.145.-p.77.

110. Halldin MM. Metabolism and excretion of ropivacaine in humans. /Halldin MM, Bredberg E, Angelin B, et al. // Drug Metab Dispos.- 1996.-27.-p. 962-968.

111. Hatfalvi B J. Postulated mechanism for postural headache and rewiew of laboratory models.// Regional Anesthesia.-1995.-vol.20.-№40.-p.329.

112. Hensle T.W. Metabolism and nutrition in the perioperative period. /Hensle T.W., Askanazi J.// J. Urol.-1988.-139.-c.229.

113. Jarvela K. Effects of hypertonic 75 mg/ml saline on extracellular water volume when used for preloding befor spinal anaesthesia. /Jarvela K., Koobi T., Kauppinen P.// Acta Anaesthesiol.Swcand.-2001.-Vol.45.-№6.-p. 776-781.

114. Johansson K. Br.J.Surg. /Johansson K., Ahn H., Lindhagen J., Tryselius U.//-1988.-Vol.75.-№l.-p.73-76.

115. Kamitani K. Anesthesia for modified radical mastectomy with breast reconstruction. /Kamitani K., Higuchi A., Iwaki K. et. al. //Masui.-1994.-Vol.43 .-№8.-p. 1207-1211.

116. Karinen J. Effect of crystalloid and preloading on uteroplacental and maternal haemodynamic state during spinal anaesthesia for caesarean section. /Karinen J., Rasanen J., Alahuhta S. et.al./ /Br.J.Anaesth.-1995.-Vol. 75.-№5.-p.531-535.

117. Kaspar K. Endovenous lazer of varicose veius compared to traditional surgery. /Kaspar K., Havlicek K.// March 2004.-Vol. 23.- № 1, suppl.l.-p. 89.

118. Katz J.A. A double-blind comparison of 0,5% bupivacaine and 0,75% ropivacaine administered epidurally in humans. /Katz J.A., Knarr D., Bridenbaugh P.O. //Reg. Anesth.-1990.-Vol.l5.-p.250-252.

119. Keller-Wood M.E., Dallman M.F. Corticosteroid inhibition of ACTH secretion. Endocr. Rev. -1984.-№ 1.- p.5.

120. Keskeis A. Mischungen verschiedener Localanesthetika fur die subaxillare Plexusanästhesie. /Keskeis A., Hofmockel R.// Anaesthesiol. Reanim. 1994.-B.19.-№2.-p.32-36.

121. Knudsen K. Central nervous and cardiovascular effects of i.v.infusions of ropivacaine, bupivacaine and placebo in volunteers. /Knudsen K, Beckman Suurkula M, et al. // Br J Anesth.- 1997.-№ 78.-p. 507-514.

122. Kuusniemi K.S. Hyperbaric bupivacaine produces a better unilateral spinal block in outpatients surgery. /Kuusniemi K.S., Pihlagamaki K.K., Pithanen M.T. //Reg. Anesth. Med.-2000.-Vol.25.-№6.-p.605-610.

123. Lambert D.H. Complications of spinal anaesthesia.//International ■ Anesthesiology Clinics.-1989.-Vol.27.-№l.-p.51-55.

124. Lambert D.H. Factors influencing spinal anesthesia. //International Anesthesiology Clinics.- 1989.-vol.27.-№ 1 .-p. 13-20.

125. Lanz E. The extent of blockade following various techniques of brachial plexus block. /Lanz E., Theis D., Jancovic D. // Anesth.Analg.,-1983.-Vol.62.-№l.-p.55-61.

126. Lifschitz R. Spinal epidural anaesthesia. A new combination system. /Lifschitz R., Jedeikin R. //Anaesthesia.- 1992.-Vol.47.-№6.-p.503-505.

127. Litz RJ. Intraoperative Asystolia bei Axillärer Plexusblockade mit Ropivacaine. /Litz RJ, Frank M, Wagner B, et al.// Anästhesiologie & Intensivmedizin 1999.- 5(40).-p. 423.

128. Lonardi R. Varicose vein surgery and local anesthesia; personal expirences./ Lonardi R., Rozza A., Hussen H.// International congress of phlebology. Abstracts. Corfu-Greece, September 4-8, 1996.- p. 162.

129. Lund P.C. Peridural anesthesia and analgesia. //Charles C. Thomas, Springfielde.-1966.-p.379.

130. Lundberg J. Hemodinamic effects of dopamine during thoracic epidural ■ analgesia in man. /Lundberg J., Norgren L., Thomson D. et al. //r

131. Anesthesiology.-1987.-Vol.66.-p.641-646.

132. Macintosh R.R. Lumbar puncture and spinal analgesia. Edinburgh E.& S. Livengstone LT-D. 16&17 Teviot Place.-1951.-p.149.

133. Maze M. Aetiology and tretment of Halotane indüsed arrythmias. /Maze M., Denson D.M. //Clinics in Anesthesiology.-1983.-№1 .-p.301.

134. Milic D.G. Minimally invasive procedure in treatment of varicose vein. /Milic D.G., Maksimovic Z., Marcovic M. // International Angiology.-2004.- Vol. 23.-№ l.-p. 86.

135. Modig J. Role of extradural and general anaesthesia in fibrinolysis and coagulation after total hip replacement. / Modig J., Borg T., Bagge L., Sallen T.//Br. J.Anaesth.-1983.-Vol.55, -p.625-629.

136. Morrison SG. Efficacy and kinetics of extradural ropivacaine: comparison with bupivacaine. /Morrison SG, Emanuelsson BM, McClure JH, et al. // Br J Anaesth.- 1994.- 72.-p. 164-169.

137. Munck A. Physiologycal functions of Glucocorticoids in stress and their relation to pharmacological actions. /Munck A., Guyre P.M. Hoolbrook N.J.// Endocr. Rev. -1984.- №5.-p.25.

138. Negro-Vilar A. Phesiologycal role of peptides and amines on the regulations of ACTH secretion. /Negro-Vilar A., Johnston C., Spenedi E.// AnnN. Y. Acad. Sci.-1987.-218.-512.

139. Norlander O. Combined epidural and general anaesthesia for abdominal operations a good technique.// Acta Anaesth. Belgica.-1988,.-Vol.39.-№3 .-p. 142-149.

140. Pâlot M. Epidemiologie des complications de'analgesie periduraale obstétricale. /Pâlot M., Visseaux H., Botmans C. et al.// Cah. Anesthesiol.-1994.-Vol.4.-№2.-p.229-233.

141. Parnass S.M. Advers effects of spinal and epidural anaesthesia. /Pamass S.M., Schmidt K.J. // Drag. Saf.-1990.-Vol.5.-№3. .

142. Perhoniemi V. Effect of spinal versus epidural anaesthesia with 0,5% bupivacaine on lower limb blood flow. /Perhoniemi V., Linko K. //Acta Anaesthesiol.Scand.-1987.-Vol.31 .-№2.-p. 117-121.

143. Plotsky P.M. Regulation of hypophysiotropic factors mediating ACTH secretion. Ann N Y Acad Sci.-1987.- 205.-512.

144. Reiz S. Cardiotoxicity of local anaesthetic agents. /Reiz S, Nath S.// Br J Anaesth.- 1986.-№58.-p.736-746.

145. Reiz S. Cardiotoxicity of ropivacaine a new amide local anaesthetic agent. /Reiz S, Haggmark S, Johansson G, et al.// Acta Anaesthesiol Scand.-1989.-№33.- p.93-98.

146. Rollo H.A. Varicose vein surgery with preservation of the greate saphenous vein: evaluation by color-flow duplex scan. /Rollo H.A., Lastoria S., Voshida W.B. et al. // 1 International congress of phlebology. Abstracts. Corfu-Greece.- 1996,- p. 290.

147. Ruetsh YA. Ropivacaine- induced convulsions and severe cardiac dysrhythmia after sciatic block. /Ruetsh YA, Fattinger KE, Borgeat A.// Anesthesiology.- 1999.-№ 90.-p. 1784-1786.

148. Saint-Maurice C. Regional Anesthesia in children. /Saint-Maurice C. Schulte-Steinberg O.// Mediglobe.-1990.-p.200.

149. Salo M. The relevance of metabolic and endocrine responses to anesthesia and surgery.//Acta Anaesth.Belg. 1988.-Vol.39.-№3.-p.133-141.

150. Scott DB. Maximum recommended doses of local anaesthetic drugs(editorial). Br J Anesth.- 1989.-№ 63.- 73-74.

151. Selander D. Accidental i.v. injections of ropivacaine: clinical experiences of six cases. /Selander D, Sjovall J, Waldenlind L.// Reg Anesth.- 1997.- 22(2S).-p.70.

152. Sharrock K.B. Br.J.Anaesth. /Sharrock K.B., Palkar N.V., Nishkala R.//1991 .-Vol.67.-№ 1 .-p. 17-25.

153. Shiroyama K.Cause of hypotension during spinal anesthesia the relation between the level of anesthesia and hypotension. /Shiroyama K., Nakagawa J., Izumi H. et al. // Masui.-l994.-Vol.43.-№5.-p.697-701.

154. Shnider S. M. The role of regional anesthesia in high risk obstetrics.//In Scott D.B., McClure J. H., Wildsmith eds. Regional anaesthesia 1884-1984. Sodertalje: J.C.M. AB.- 1984.-p.39-45.

155. Sjogren S. Blood concentration of lidocaine during continuous epidural blockade. /Sjogren S, Wright B.// Acta Anaesthesiol Scand,.-1972.-suppl. 46.-p.51.

156. Smelic P.G. Factors determining the pattern of stress responses. Usdin E, Kvetnansky R., Axelrod J. Stress. The Role of Cateholamines and Other

157. Neurotransmitters. Gordon and Breach Science Publishers.-New York.1983.-p.17.

158. SOAP Newsletter.-1984.-15.-2.

159. Spitz G.A. Ambulatory phlebectomy using transilluminated powered. Phlebology. 14-th World Congress the Union Internationall de Phlebologie. Rome, Italy.- 2001.- p.88.

160. Sztark F. Comparison of the Effects of Bupivacaine and Ropivacaine on Heart Cell Mitochondrial Bioenergetics. /Sztark F, Malgat M, Dabadie P, etal.// Anesthesiology.- 1998.- 88.-p. 1340-1349.

161. Tarkkila P.J. Incidence and causes of failed spinal anesthetics in a university hospital: A pospective study. // Regional Anesthesia.-1991.-Vol.16.-p. 48-52.

162. Tarkkila P.J. The subjective complications and efficiency of the epidural blood patch in the treatment of postdural puncture headache. /Tarkkila P.J., Miralles J.A., Palomaki E.A. // Reg. Anesth.-1989.-Vol.14.-№5.-p. 247-250.

163. Tomlin P.J. Balanced regional Analgesia an hypothesis. /Tomlin P.J., Gjessing J.// Can. Anaesth.Soc.J.-1978.-Vol.25.-№5.-p.412-415.

164. Tucker G. T. Pharmacokinetic of local anaesthetics role in toxicity.//Regional anaesthesia 1884-1984. ICM AB, Sodertalje, Sweded,1984.-p. 61-71.

165. Ueo H. The feasibility of epidural anaesthesia without endotracheal intubation for abdominal surgeryin patients over 80 years of age. /Ueo H., Takeuchi H., Arinaga S. et al. //The Int.Surg., -1994. -Vol.79.-№2.-p.l58-162.

166. Vale W. Characterization of a 41-residue ovine hypothalamic peptide that stimulates secretion of corticotrophin and B-endorphin. /Vale W., Speiss J., Revier C// Science 213.-1934.-1981

167. Verrier R.L. Stress-specific influences of opioids on cardiac electrical stability, abstracted. /Verrier R.L., Carr D.B.// J. Cardiovasc. Electrophysiol.-suppl.2.-1991 .-p. 124.

168. Ward R.J. Experimental evalution of atropine and vasopressors for the treatment of high subarachnoid anesthesia. /Ward R.J., Kennedy W.F.,Bonica J.J., et.al. //Anesth. Analg.-1966.-Vol.45.-p.621-629.

169. Wildsmith J.A.W. eds. Regional anaesthesia 1884-1984. Sodertalje: J.C.M. AB.-1984.-p.96-l 12.

170. Worsley M.H. High spinal nerve block for large bowel anastomosis. /Worsley M.H., Wishart H.Y., Peebles-Brown D.A.// A prospective study.// Br.J.Anaesth.-1988.-Vol.60.-№7.-p.83 6-840.

171. Yasuda N. Corticotropin-releasing factor. /Yasuda N., Greer M.A., Aizawa T.// Endocr. Rev. -1982.-№ 3.-p.l23.

172. Zaloga G.P. Thyroid function in acute illness. /Zaloga G.P., Chernow B. // Indockine aspects of acute illness.-Churchill Livingstone, Edinburg.-1985.-p.67-96.

173. Zaloga G.P. Cateholamines in anesthetic and surgical stress. Int. Anesthesiology Clinic.-1988.- 26.-187.

174. Zaric D. Sensory and motor blockade during epidural analgesia with 1%, 0,75% and 0,5%) ropivacaine a double blind study. /Zaric D, Axelsson K.//Anesth. Analg.- 1991.-Vol.72.-p.509-515.