Оптимизация анестезиологического обеспечения хирургических операций при диабетической ангиопатии нижних конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Федин, Алексей Борисович

• Федин, Алексей Борисович
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Федин, Алексей Борисович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Механизмы патогенеза критической ишемии и развитие гнойно-некротических поражений стоп при атеросклерозе, * ® сахарном диабете, тромбангиите.

1.2. Частота гнойно-некротических поражений у больных с 15 облитерирующим атеросклерозом и сахарным диабетом.

1.3. Стратегия и тактика лечения окклюзионных поражений артерий \ 7 нижних конечностей с гнойно-некротическими изменениями стоп.

1.4. Современное состояние проблемы анестезиологического обеспечения больных с критической ишемией нижних конечностей 26 и сахарным диабетом.

Глава И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клинические характеристики больных.

2.2. Предоперационное обследование пациентов.

2.3. Гемодинамический мониторинг.

2.4. Методы электронной микроскопии.

2.4.1. Морфометрические методы.

2.5. Особенности анестезиологического обеспечения у пациентов 45 исследуемых групп.

2.5.1. Анестезиологическое пособие у пациентов I группы.

2.5.2. Анестезиологическое пособие у пациентов II группы.

2.5.3. Анестезиологическое пособие у пациентов III группы.

2.6. Послеоперационный период.

2.7. Инфузионная терапия.

2.8. Статистическая обработка результатов исследования.

ГЛАВА Ш.РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Показатели ЭКГ до начала операции.

3.2. Основные лабораторные показатели. ^

3.3. Гемодинамические показатели на этапах оперативного 55 вмешательства.

3.4. Исследование метаболического и респираторного компонентов кислотно-основного состояния артериальной крови на всех этапах ^4 оперативного вмешательства.

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ.

4.1. Послеоперационные осложнения.

4.2. Анализ цитограмм и бактериологического отделяемого в ц зависимости от выбора метода анестезиологического пособия.

4.2.1. Клинико-лабораторная диагностика результатов 71 одномоментной радикальной некрэктомии.

4.2.2. Морфологическая характеристика результатов 72 одномоментной некрэктомии.

4.2.3. Бактериологическая оценка результатов радикальной 75 одноэтапной некрэктомии.

4.3. Послеоперационная летальность.

4.4. Послеоперационное обезболивание.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация анестезиологического обеспечения хирургических операций при диабетической ангиопатии нижних конечностей»

Актуальность проблемы

Необходимость совершенствования методов диагностики и лечения критической ишемии нижних конечностей и сахарного диабета обусловлена постоянным ростом числа больных и не до конца решёнными вопросами выбора оптимальной хирургической тактики и анестезиологического обеспечения [65, 67].

Наиболее частой причиной развития этого заболевания является облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, который по частоте органной локализации занимает третье место после атеросклероза коронарных артерий и сосудов мозга [64, 66, 130].

По данным B.C. Савельева и соавт. (2007), в России облитерирующими заболеваниями артерий конечностей страдают 8% населения, при этом у пациентов, страдающих сахарным диабетом, критическая ишемия наблюдается в 5 раз чаще, а трофические нарушения развиваются у 18%

Успех хирургического лечения критической ишемии невозможен без адекватного анестезиологического пособия. Ни в одной из других хирургических дисциплин исход заболевания у пациентов высокого риска так не зависит от адекватности анестезии, как у данной категории больных.

Применяемые в настоящее время в хирургии диабетической стопы варианты общей анестезии не всегда патогномоничны и адекватно обеспечивают профилактику нарушений в системе кровообращения и не предупреждают напряжения нейроэндокринной системы во время операции [37, 84].

Необходимость обеспечения анестезиологической защиты, регуляции гемодинамики и достижения ее стабильности в условиях хирургического стресса требуют применения больших доз наркотических анальгетиков, комбинированного использования нескольких анестетиков и препаратов, влияющих на сердечно-сосудистую и центральную нервную системы.

По мнению A.M. Овечкина и соавт. (1999), особое положение занимает проводниковая анестезия, так как позволяет надежно обеспечить анальгетический эффект и тем самым предупредить развитие нейровегетативных, гормональных и иных патофизиологических нарушений, вызываемых операционной травмой. Кроме того, блокада преганглионарных симпатических нервных волокон в зоне анестезии сопровождается периферической вазодилатацией, направленной на предупреждение расстройств микроциркуляции.

Стремление снизить количество интра- и послеоперационных осложнений у больных с критической ишемией нижних конечностей и сахарным диабетом вызвало возрождение интереса к регионарным методам обезболивания.

Многочисленные исследования методов центральной и периферической проводниковой анестезии и публикации последних лет подтверждают большую актуальность данной проблемы и вызывают интерес к выбору адекватного анестезиологического пособия у данной категории пациентов путем проведения комплексного исследования.

Цель работы: обосновать выбор метода анестезиологического пособия при оперативном лечении пациентов с критической ишемией нижних конечностей при дистальной форме поражения сосудистого русла и сахарном диабете.

Задачи исследования:

1. Исследовать изменения центральной и периферической гемодинамики на этапах оперативного вмешательства при различных видах анестезиологического пособия у пациентов с критической ишемией нижних конечностей и сахарным диабетом.

2. Исследовать изменения метаболического и респираторного компонентов кислотно-основного состояния (КОС) артериальной крови на этапах оперативного вмешательства у пациентов с критической ишемией нижних конечностей и сахарным диабетом.

3. Оценить динамику раневого процесса и эффективность применения периферической проводниковой анестезии у больных критической ишемией нижних конечностей и сахарным диабетом.

4. Разработать эффективный алгоритм предоперационного обследования пациентов для определения оптимального метода анестезиологического пособия и объёма оперативного вмешательства у пациентов с критической ишемией нижних конечностей и сахарным диабетом.

Научная новизна исследования

1. На основании проведённого комплексного клинико-лабораторного обследования установлены факторы, влияющие на выбор метода анестезиологического пособия при оперативном лечении пациентов с критической ишемией нижних конечностей при дистальной форме поражения сосудистого русла и сахарном диабете.

2. Проведена сравнительная оценка различных методов анестезии у пациентов с критической ишемией нижних конечностей и их влияние на показатели центральной гемодинамики, респираторный и метаболический компоненты кислотно-основного состояния артериальной крови.

3. На основании анализа цитограмм, бактериологического исследования раневого отделяемого установлена прямая корреляционная связь между видом анестезии и сроками заживления послеоперационной раны.

При этом выяснено, что у пациентов с критической ишемией нижних конечностей и сахарным диабетом оптимальным видом анестезиологического пособия является периферическая проводниковая блокада.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования предложено оптимальное анестезиологическое пособие у пациентов с критической ишемией нижних конечностей и сахарным диабетом, а также сформулированы практические рекомендации к использованию этой методики в клинической практике.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры хирургии и военно-полевой хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России», в лечебную работу отделения гнойной хирургии ГКБ №67 ДЗ Москвы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

У больных с гнойно-деструктивными поражениями нижних конечностей при выборе метода анестезиологического пособия необходимо оценивать показатели центральной и периферической гемодинамики, а также кислотно-основное состояние артериальной крови.

Периферическая проводниковая анестезия показана у пациентов с ишемической формой поражения дистального русла и сахарным диабетом.

Измерение плечелодыжечного индекса и проведение ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностей позволяют определить объём оперативного вмешательства.

Цитологическое и бактериологическое обследования отделяемого из ран, позволяют объективно судить о динамике раневого процесса при выборе вида анестезиологического пособия при диабетической стопе.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на 153-м заседании секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества (Москва, 2008), на юбилейной конференции ГКБ №67 (Москва, 2009).

Апробация диссертации состоялась на межкафедральном совещании кафедр хирургии и военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 6 научных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Федин, Алексей Борисович

выводы

1. Периферическая проводниковая анестезия у пациентов с критической ишемией нижних конечностей и сахарным диабетом не влияет на показатели центральной и периферической гемодинамики (АДс, АДд, АДср, сердечный индекс, сердечный выброс, ударный объём), а при использовании тотальной внутривенной анестезии происходит значительное (до 20%) уменьшение показателей пред нагрузки.

2. У пациентов с критической ишемией нижних конечностей и сахарным диабетом центральная и периферическая проводниковая анестезия во время оперативного вмешательства не приводит к изменениям метаболического и респираторного компонентов кислотно-основного состояния артериальной крови, а использование тотальной внутривенной анестезии приводит к увеличению РСОг и снижению РО2 в артериальной крови, усугубляя ацидоз.

3. Периферическая проводниковая анестезия приводит к улучшению кровоснабжения и микроциркуляции дистального русла у пациентов с критической ишемией и сахарным диабетом, тем самым стабилизируя течение раневого процесса и сокращает сроки заживления.

4. Разработан алгоритм дооперационного обследования больных критической ишемией нижних конечностей и сахарным диабетом, позволяющий оценить степень ишемических расстройств и объективизировать выбор анестезиологического пособия.

5. Морфологический анализ типа цитограмм и результаты бактериологического исследования отделяемого из послеоперационных ран позволяют объективно судить о динамике раневого процесса в зависимости от вида анестезиологического пособия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Периферическую проводниковую блокаду целесообразно проводить из стандартного положения Симса на боку путём введения ропивакаина периневрально в средней дозе 3 мг/кг массы тела с постоянными аспирационными пробами, для достижения адекватной аналгезии целесообразно выдержать временной интервал 30±5 мин.

2. На всех этапах оперативного вмешательства необходимо осуществлять мониторинг показателей центральной и периферической гемодинамики, контролировать метаболический и респираторный компоненты кислотно-основного состояния артериальной крови.

3. В предоперационную подготовку у пациентов с критической ишемией и сахарным диабетом целесообразно включать внутривенную инфузию коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 1:2 под контролем центрального венозного давления и диуреза в целях предупреждения волемических расстройств.

4. Для объективной оценки динамики раневого процесса у пациентов с критической ишемией нижних конечностей и сахарным диабетом необходимо проводить цитологический и бактериологический мониторинг раневого отделяемого.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Федин, Алексей Борисович, 2010 год

1. Абалмасов К.Г., Морозов К.М. Окклюзирующие поражения артерий дистального русла. Проблемы диагностики и лечения // Анналы хирургии-1997; №5. С. 21-26.

2. Андожская И.В., Данилова А.В., Шевченко И.А. Применение плазмафереза у больных с нарушениями липидного обмена // Материалы научно-практической конференции Воронеж - 1990. - С. 16.

3. Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Оценка эффективности работы кабинета «диабетическая стопа» // Раны и раневая инфекция. Хирургическая инфекция и сахарный диабет: Тезисы докладов международной конференции. М., 1998.-С. 93-94.

4. Астахова И.Н. Диагностические критерии в выборе метода оперативного лечения больных с сахарным диабетом с гангреной пальцев стопы // Вестн. хирургии: 2002; №2 С. 57-61.

5. Ахмедов М.М. Результаты реваскуляризации через систему глубокой артерии бедра у больных с диффузными поражениями артерий нижних конечностей: Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 1993. С-12.

6. Ахунбаев М.И., Калинин А.П., Рафибеков Д.С. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей и диабетическая стопа. — Бишкек, 1997. -144с.

7. Белов Ю.В., Степаненко А.Б. 1-й Российский конгрессассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. Ташкент, 1996. - С. 11-12.

8. Белов Ю.В. Особенности хирургической техники при применении сосудистых протезов из политетрафторэтилена (типа "Gore-Tex") //Хирургия. 1997; 4 С. 24-28.

9. Белов Ю.В., Косенков А.Н., Степаненко А.Б. Классификация характера поражений артерий нижних конечностей // IX Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов:

10. Тезисы докладов //Ангиология и сосудистая хирургия. 1998; №2 С. 145146.

11. Белов Ю.В., Косенков А.Н., Баяндин H.JI. и др. Тактика хирургического лечения больных с диффузными поражениями артерий нижних конечностей // Хирургия. -1999; 4 С. 4 - 9.

12. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии. М., 2000. - С. 127-134.

13. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П., и др. Оценка результатов хирургического лечения больных с множественным поражением артерий нижних конечностей // Хирургия. 2001; 10:33-36.

14. Бенсман В.М., Галенко-Ярошевский П.А., Мехта С.К. и др. Предотвращение ампутаций конечностей у больных с осложнениями «диабетической стопы». Хирургия. - 1999; №10 С. 49-52.

15. Биэд Дж.Д. Ампутация или реконструкция при критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия . 1998; №4. С. 72-82.

16. Брискин Б.С., Тартаковский Е.А., Гвоздев Н.А. и др. Лечение осложнений «диабетической стопы» // Хирургия. 1999; №10 С.53-56.

17. Бурлева Е.П. Значение клинико-эпидемиологического и экономического анализа для организации помощи пациентам с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002; №4. С. 15

18. Ван Ридт Дортланд Р., Эккельбоум Б. Некоторые аспекты окклюзирующего атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 1997; № 4 С.32-42.

19. Гавриленко А.В., Скрылев С.И. Отдаленные результаты артериализации венозного кровотока голени и стопы у больных критической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007; 2:95-103.

20. Гаджимурадов Р.У. Хирургические методы лечения критической ишемии при диабетической ангиопатии. Дис. докт. мед. наук М.,2002.

21. Гурьева И. В. Диабетическая стопа. Возможно ли эффективное предотвращение //Русский медицинский журнал. 2001; 9 (24) С. 1122-1126.

22. Гусак В.К., Иваненко А.А., Мишниашвилли О.И. и др. Ill Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 1996. - С. 163.

23. Гусинский А.В., Коровин И.В., Лебедев Л.В., и др. Применение различных текстильных сосудистых трасплантатов в аорто-бедренной позиции и пути их совершенствования // Вестник хирургии. — 2002; 3:90-95.

24. Дадвани С. А., Фролов К.Б., Артюхина Е.Г и др. Реконструктивная хирургия глубокой артерии бедра в лечении хронической ишемии нижних конечностей //Ангиология и сосудистая хирургия. 2000; 6 (3) С. 66-74.

25. Дедов И.И Осложнения сахарного диабет (клиника, диагностика, лечение, профилактика). М., 1995. - С. 24.

26. Дедов И.И., Анцифиров М.Б., Галстян Г.Р. и др. Синдром диабетической стопы. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. М., - 1998.-С. 150.

27. Дибиров М.Д., Брискин Б.С., Киртадзе Д.Т. и др. Аутовенозное шунтирование in situ при дистальных окклюзиях артерий // Вестник хирургии. -2001; 2 С. 31-34.

28. Дибиров М.Д., Гаджимурадов Р.У., Евсеев Ю.Н. и др. Лечение гнойно-некротических осложнений при диабетической макроангиопатии // Хирургия. 2001; 3. С. 29-33.

29. Затевахин И.И, Юдин Р.Ю., Комраков В.Е. Облитерирующий тромбоангит М., 2002. - С. 34.

30. Земляной А.Б., Пальцын А.А., Светухин A.M. и др. Обоснование и варианты тактики комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм «диабетической стопы» // Хирургия. 1999; 10:44-48.

31. Золоев Г.К. Облитерирующие заболеваний артерий. М., Медицина, 2004. - С. 12.

32. Зусманович Ф.Н. Реваскуляризирующая остеотрепанация в лечении хронической критической ишемии конечностей // Хирургия. -1999;4:10-12.

33. Ивченко О.А., Чернова А.И., Ушаков С.П. Хирургическая тактика и лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей // Хроническая критическая ишемия конечности. Тезисы научной конференции. Тула. - 1994. - С. 110-111.

34. Казаков Ю.И., Бобков В.В. Изучение микроциркуляции у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Сборник статей: Методология флоуметрии. -М., 1997: С. 55-63.ч

35. Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д., Исламов М.С. и др. Оптимизация хирургических вмешательств при гнойно-некротическихпоражениях стопы у больных сахарным диабетом // Хирургия. 2001; 9: С. 47-49.

36. Князев М.Б., Белорусов О.С. Хирургия аортоподвздошных окклюзии // Минск 1980. - С.55.

37. Кокобелян А.Р., Зигмантович Ю.М. Синдром диабетической стопы и атеросклероз нижних конечностей // Вестник хирургии. 2006; 3 С. 74-78.

38. Константинов Б.А., Миланов Н.О., Гавриленко и др. Хирургическое лечение хронической критической ишемии нижних конечностей при несостоятельности дистального сосудистого русла // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001; №3 С. 58-63.

39. Кохан Е.П., Пинчук О.В. Тканевой кровоток и симпатическая реактивность при атеросклерозе артерий нижних конечностей. Сб. статей: Методология флоуметрии. М 1997; С. 63-81.

40. Кохан Е.П., Пинчук О.В., Кохан В.Е. Поясничная симпатэктомия при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей и возраст пациентов // Хирургия. 2000; №11 С. 41-43.

41. Кохан Е.П., Заварина И.К. Избранные лекции по ангиологии. -М.: Наука, 2000. С. 78.

42. Кохан Е.П., Пинчук О.В., Савченко С.В. Ранние тромботические осложнения после бедренно-подколенного шунтирования // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001; №7 С. 83-87.

43. Криковцев А.С., Иванов С.В., Ануфриев А.И. и др. Выбор сосудистого протеза для бедренно-подколенных артериальных реконструкций с дистальным анастомозом выше щели коленного сустава // Ангиология и сосудистая хирургия. 1998; №2 - С. 102-109.

44. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. М.: Медицина, 1990. - С. 591.

45. Лебедев Л.В., Седов В.М., Гусинский А.В. и др. Экспериментально-клиническое исследование протезов кровеносных сосудов «Витафлон» // Ангиология и сосудистая хирургия. -1997; №3 С. 117-124.

46. Леменев В.Л. Михайлов И.П. Хирургическая тактика при инфицировании сосудистого протеза // Хирургия. 1997; №7 - С. 10-12.

47. Лисин С.В. Санирующие и пластические вмешательства у больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей IV стадии. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007; №1 - С. 133-137.

48. Любарский М.С., Шевела А.И., Шумков О.А. и др. Синдром диабетической стопы. Патогенетические подходы к лечению // Русский медицинский журнал. 2001; №9 - С.1112-1115.

49. Мясник Б.Н., Абидов М.М., Каримов 3.3. Сцинтиграфическая оценка эффективности нестандартных методов хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей // Хирургия. 2002; 6:48-51.

50. Недогода СВ. Диабетическая полинейропатия (клиника, диагностика, лечение). Метод, рекомендации для врачей. Волгоград: ИПК "Царицын", 2000. - 55 с.

51. Неймарк М.И., Калинин А.П. Периоперационный период вэндокринной хирургии. М.Медицина, 2003. - 331 с.

52. Неугодов Ю.В. Возможности улучшения результатов реваскуляризации при сочетанных поражениях аортоподвздошного и бедренно-подколенного сегментов // Вестник хирургии. 1990; №3, С. 15-17.

53. Новосадова М.В. Критерии эффективности лечения диабетической полинейропатии: Дис. .к. м, н. М., 2002. - 144 с.

54. Овечкин A.M., Иванов A.M. и др. Интенсивная терапия и обезболивание в периоперационном периоде у больных с гнойно-некротическим поражением нижних конечностей при сахарном диабете. Метод, рекомендации. М., 1999. - 19 с.

55. Окороков А.Н. Диабетическая нейропатия // Медицинские новости. 2000. - №6. - С.26-28.

56. Оркин Ф.К., Куперман JLX. Осложнения при анестезии. М.: Медицина, 1985. -Т.1. - 286 с.

57. Осипова Н.А. Неингаляционные методы общей анестезии // Руководство по общей анестезиологии / под ред. А.А. Бунятяна. М., 1994. -С. 195-229.

58. Осипова Н.А. Антиноцицептивные компоненты общей анестезии и послеоперационной анальгезии // Анестезиология и реаниматология. -1998. №5.-С.11-15

59. Осипова Н.А., Лысенко Г.В., Свиридов СВ. и др. Актуальные аспекты общей анестезии со спонтанным дыханием больных //Анестезиология и реаниматология. 1991. - №4. - С.62-67.

60. Осипова Н.А. Пропофол (диприван) в современной поликомпонентной общей анестезии // Вестник интенсивной терапии. -1999.-№1.-0.34-39.

61. Панченко Е.П. Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет -коварный тандем // Сердце. 2004. -Т.З, №1 (13). - С.9-12.

62. Пасько В.Г. Виды периферической анестезии // Альманах MHO АР.-1999.-С.49.

63. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В. и др. Применение биологических трансплантатов в бедренно-подколенно-берцовой позиции // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996; 3:91—100.

64. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В. Вазапростан (простагландин Е1) в комплексном лечении больных с ишемической диабетической стопой //Ангиология и сосудистая хирургия. 2000; №6 - С. 19-26.

65. Покровский А.В. и др. Клиническая ангиология. Руководство для врачей. В 2 т. М., 2004. - Т. 2. - С. 67-70.

66. Разиньков Д.В. Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей: Автореф. дисс. канд. мед. наук. 2006.

67. Ратнер Г.Л., Чернышов В.Н. // Хирургия. 1978; 2: С. 17-23.

68. Савельев B.C., Кошкин В.М., Каралкин А.В. и др. Критическая ишемия нижних конечностей: определение понятия и гемодинамическая характеристика //Ангиология и сосудистая хирургия. 1996; №3 -С. 84-90.

69. Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. М.: Медицина, - 1997. - С. 160.

70. Самодай В.Г., Пахрисенко Ю.А., Звягин А.В. и др. Хирургическое лечение больных в терминальных стадиях окклюзирующих заболеваний периферических артерий нижних конечностей // Вестник хирургии. 1999; №5 - С. 25-29.

71. Светухин А.Б., Земляной А.Б., Пальцый А.П. Состояние иммунитета у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическим поражением нижних конечностей // Хирургия. 2002; №1 - С. 34-35.

72. Светухин А. М., Земляной А. Б., Истратов В. Г. и др. Вопросы патогенеза и тактики комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы // Хирургия. 2003; №3 - С. 85-89.

73. Скугарь Ю.А., Логуш Н.О., Фоменко В.П. Хирургическая тактика при сочетании окклюзии бедренно-подколенного и аортоподвздошногог сегмента при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей // Хирургия. 2004; №1 - С. 8-10.

74. Тарасов Ю.В. Диагностика и выбор способов хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей атеросклеротической этиологии: Автореф. дис. канд. мед. наук. Уфа, 2001. - С. 22.

75. Троицкий А.В., Хабазов Р.И., Паршин П.Ю. Сочетанные операции при этажных поражениях аортоподвздошного и бедренно-подколенного сегментов // Ангиология'и сосудистая хирургия. 2005; №2 -С. 113-121.

76. Федорович А.А. Хирургическое лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей при поражении артерий дистальнее паховой связки: Дис. канд. мед. наук М.,2000. С. 54.

77. Фролов Д.В. Прогнозирование ранних тромботических реокклюзий у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей: Автореф. дис. канд. мед. наук. Волгоград, 2000. - С. 27.

78. Червяков Ю.В. Хирургическое лечение сочетай ных окклюзирующих поражений брюшного отдела аорты, её ветвей и артерий нижних конечностей: Дис. канд. мед. наук. Ярославль. - 1996. - С. 146.

79. Шапошников В.И., Зорик В.В. Комбинированное лечение гнойно-некротических поражений нижних конечностей при сахарном диабете // Хирургия. 2001; №2 - С.46^19.

80. Abraham S.A., Eagle К.A. Preoperative cardiac risk assessment for noncardiac surgery // J. Nucl. Cardiol. -1994. -Vol.1, №4. P.389-398.

81. Albert J., Lofstrom B. Bilateral ulnar nerve blocks for the evaluation of local anesthetic agents. Tests with Procain, Xylocain and Carbocain // Acta Anaestheaiol. Scand. 1961. -Vol.5. - P.99.

82. American Diabetes Association and American Academy of Neurology. Report and Recommendation of the san Antonio Conference on Diabetic Neuropathy // Diabetes Care. 1998. - Vol.11. - P. 592-597.

83. Avenarius J., Breek J., Lampmann L. et al. The additional value of angiography after colour-coded duplex on decision making in patients with critical limb ischaemia. A prospective study // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2002; Vol. 23(5) : P. 393-397.

84. Bastounis E., Felekowas E., Pikoulis E. et al. The role of profunda femoris revascularization in aortofemoral surgery. An analysis of factors affecting graft patency // International Angiology. 1997; Vol. 16(2): P. 107-113.

85. Berguer R., Higgins R., Cotton L. // Am. J. Surg. 1975; Vol. 130: P. 68-73.

86. Bollinger A., Fagrell B. et al. Clinical capillaroscopy: a guide to use in clinical research and practice. Toronto, Hogrefe&Huber, 1990. P 97- 101.

87. Boulton A., Connor H., Cavanagh P. The Foot in Diabetes. London, 1994.-P. 76.

88. Bowker J., Pfeifer M., Ed. // The Diabetic Foot, 6th edition. Mosby, -2001.-P. 26.

89. Cheshire N., Noone M., Wolfe J. Reintervention after vascular surgery for critical leg ischaemia//Europ. J. Vase. Surg. 1992; Vol. 6: P. 545-550.

90. Davies A., Pope I., Collin J. Early reoperation after major vascular surgery: a four year prospective analysis // Br. J. Vase. Surg. 1992; Vol. 79: P. 76-78.

91. Defraigne J., Vazquez C., Limet R. Crossoveriliofemoral bypassgrafting for treatment of unolateral iliac atherosclerotic disease // J. Vase. Surg. 1999; Vol. 30(4): P. 693-700.

92. Dormandy J., Thomas P. What is the natural history of a critical ischemic patient with and without his leg? (eds) Limb Salvage and Amputation for Vascular Disease. Philadelphia. - Pa. - WB. - Saunders Co. - 1998. - P. 11-26.

93. Ebskov L. Relative mortality and long term survival for the non-diabetic lower limb amputee with vascular insufficiency // Prosthetics and Orthotics International. 1999; Vol. 23(3): P. 209-216.

94. Eikhoff J. Changes in the number of lower limb amputations during a period of increasing vascular surgical activity. Results of a nation-wide study, Denmark 1977-1990 // Europ. J. Surg. 1993; Vol. 159: P. 469-473.

95. European Working Group on Chomic Critical Leg Ischaemia. Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ischaemia// Europ. J. Vase. Surg. 1992; Vol. 6.(Suppl. A.).

96. Galland R., Magee T. Survey of changes in the provision of vascular surgical service in the Oxford Region over 5 years // Br. J. Surg. 1998; Vol. 85(5): P. 637-640.

97. Grace P. Ischemia reperfusion ingury // Brit. J. Surg. - 1994; Vol. 81: P. 637-647.

98. Heidrich, H. Intravenose Prostavasin therapie bei peripher-arteriellen durchblutungsstorungen in Fontaine III und IV. Fruh- und spatergebnisse einer Screening-studie / Heidrich H., Ranft J., Peters A. //Springer-Verlag. 1998. -P.112-117.

99. Hiscey N., Thomson I., Shearman C., Simms M. Aggressive arterial reconstruction for critical lower limb ischaemia // Br. J. Surg. 1991; Vol. 78: P. 1476-1478.

100. Holdsworth R. District Hospital Management and Outcome of Critical Lower Limb Ischemia: Comparison with National Figures // Europ. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997; Vol. 13(2): P. 159-163.

101. Horstmann R., Nielsen H, Erkens E. et al. Aortofemoral bypass and extensive profiinda-plasty in combined arterial occlusive disease of the pelvic-femoral type-a stage oriented analysis // Vasa. 1993; Vol. 22: P. 157-168.

102. Hunink M., Wong J. et al. Patency results of percutaneous and revascularization for femoropopliteal arterial disease. // Med. Decis. Making. -1994; Vol. 4: P. 71-81.

103. Hunink M. et al. Revascularization for Femoropopliteal disease // JAMA. 1995; Vol. 2: P. 165-171.

104. Ingle H., Nasim A., Bolia A. et al. Subintimal angioplasty of isolated infragenicular vessels in lower limb ischemia: long-term results // J. Endovasc. Ther. 2002; Vol. 9(4): P. 411-416.

105. Isaksson L., Lundgren F. Prognostic factors for failure of primary patency within a year of bypass to the foot in patients with diabetes and critical ischaemia // Eur. J. Surg. 2000; Vol. 166 (2): P. 123-128.

106. Jacobs M. Gangrene de 1 avant-pied et pontage sous-crural: amputation simultanee // J. Mai. Vase. 1996; Vol. 2: P. 171-173.

107. Jiang M., Huang X. // Chung Hua Wai Ко Tsa Clin. 1995; Vol. 33: P. 105.

108. Jonson В., Glicman M., Bandyc D., Asses G. Failure of foot salvage in patients with end-stage renal disease after surgical revascularisation // J. Vase. Surg. 1995; Vol. 22(3): P. 280 -286.

109. Kjekshus J., Apetrei E., Barrios V., et al. for the CORONA Group. Rosuvastatin in Older Patients with Systolic Heart Failure // N Engl J Med. 2007; Vol. 12: 322.

110. Krolowsky A, Warram J. et al. Epidemiology of diabetus mellitus. In: Marbl A. et al. (eds) Joslin's Diabetus mellitus (ed 12) Philadelphia, Pa, Lea&Ferbirger., 1991. P. 12 - 42.

111. Kuwaki Т., Ling G., Onodera M. et al. Endothelin in the central control of cardio vascular and respiratory functions // Clin, and Exper. Pharmacology and Physiology. 1999; Vol. 26: P. 989 - 994.

112. Laaperi Т., Pohjolainen Т., Alaranta H., Karkkainen M. Lower-limb amputations. // Ann Chir Gynaecol. 1993; Vol. 82(3): P. 183 - 7.

113. Lawson, J., Tangelder M., Algra A. The myth of the in situ graft: superiority in infrainguinal bypass surgery? // Eur. J. • Vase. Endovasc. Surg. -1999; 18(2): P. 149- 157.

114. Leather R., Shah D., Chang В., Kaufman J. Resurrection of the in situ saphenous vein bypass: 1000 cases later// Ann. Surg. 1988; Vol. 208: P. 435-442.

115. Lepantalo, M. Combined vascular reconstruction and micro vascular muscle flap transfer for salvage of ischaemic legs with major tissue loss and wound complications /M.Lepantalo, E.Tukiainen // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1996; Vol. 12(1) P. 65-69.

116. Lindner J., Semrad M., Novotny K. The in situ saphenous vein—more possibilities for vascular reconstruction? //Rozhl. Chir. 2002; Vol. 81(4) P. 178 — 182.

117. Lowe G. Pathophysiology of critical limb ischemia. In: Dormandy J., Stock G., eds. Critical limb ischemia: its pathophysiology and managment. Berlin: Springer-Verlag. 1990. - P. 17 - 38.

118. Lujon S., Criodo E., Puras E., Izquierdo L. Duplex scanning or arteriography for preoperative planning of lower limb revascularization // Eur. J. Vsac. Endovasc. Surg. 2002; Vol. 24(1) P. :31 - 36.

119. Luther M., Lepantalo M. Infrainguinal reconstructions: nfluence of surgical experience on outcome // Cardiovasc. Surg. 1998; Vol. 6(4): P. 351 -352.

120. Managment of Peripheral Arterial Disease. Trans Atlantic Inter-Society Consensus. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2000; Vol.19 (Suppl.A).: P. 320.

121. Masoudi F. Statins for Ischemic Systolic Heart Failure. N Engl J Med. -2007.-P. 24.

122. Martin P., Jamieson C. // Surg. Clin. North Am. 1974; Vol. 54: P. 95- 109.

123. Matzke S., Biancar F., Ihlberg L. Increased preoperative c. reactive protein level as a prognostic factor for postoperative amputation afterfemoropopliteal bypass surgery for CLI // Ann. Chir. Gynaecol. 2001; Vol. 90(1) P. 19-22.

124. Mattes E., Norman P., Jamrozik K. Falling incidence of amputations for peripheral occlusive arterial disease in Western Australia between 1980 and 1992 // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997. - P. 14 - 22.

125. Merlini M., Van Dongen R., Dusmet M. Surgery of the Deep Femoral Artery. Berlin, Springer - Verlag. - 1994. - P. 69.

126. Michaels J., Rotter P., Coffin J. et al. Relation between rates of leg amputation and distal arterial reconstructive surgery // B.M.J.- 1994; Vol. 309: P. 1479-1480.

127. Miksic K., Novak D. // Cardiovasc. Surg. 1986; Vol. 27: P. 544562.

128. Mandracchia V„ Robert Y., Donald B. et al. The diabetic foot: Treatment Strategies // Hospital Medicine. 1999. - Vol.35, №1. - P.27-33.

129. Mason J.J., OwensD.K., Harris R.A., et al. The role of coronary angiography and coronary revascularization before noncardiac surgery // JAMA. -1995.- Vol.273. -P. 1919-25.

130. Mathiensen E.R. et al. Microalbuminuria in insulin-dependet diabetes-strategies to prevent diabetic nephropathy // Nephron. 1993. -Vol. 65. -P.511-521.

131. Marhover P., Schrogendorfer K., Andel H., Koining H., Girsch W., Kapral S., Mayer N. Combined sciatic nerv-3 in 1 block in high risk patient //Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 1998. - Jun, Vol. 33 (6). -P.399-401

132. Masaoka S., Lev-Ran-a, Hill l.R. et al. Heart rate variability in diabetes: relationship to age and duration of the disease // Difbetes Care. 1985. -Vol.8, Xsl.-P.64-68.

133. McAnulty G.R., H.J. Robertsshaw and G.M. Hall. Anaesthetic management of patients with diabetes mellitus // Br. J. Anaesth. 2000. - Vol. 85 (l).-P.80-90,

134. McCollum J.S.C., Dundee J.W. Comparison of induction characteristics of four intravenous anaesthetic agents // Anaesthesia. 1986. -Vol.41.-P.995-1000.

135. McCleane G.J., Fogarty D.F., Watters C.H. Factors that influence the induction dose ofpropofol //Anaesthesia. 1991. - Vol. 46. - P.59-61.

136. McClure J. // Br. J. Anaesth. -1996. -Vol. 76. P.300-307.

137. Metz C.E. Basic principles of ROC analysis // Semin Nucl Med. -1978. Oct. Vol.8 (4). -P.283-98

138. Michel H., Steffen P., Weichel Т., Seeling W. Epiduritis after longterm pain therapy with an epidural catheter review of the literature with a current case report // Anaesthesiol Reanim. - 1997. - Vol. 22 (3). - P.69-79.

139. Moding I., Borg Т., Bagge L. Role extradural and general anaesthesia in fibrinolysis and coagulation after total hip replacement // British Journal of Anaesth. 1983. - P.625-629.

140. Munzel Т., Heitzer Т., Harrison D.G. The physiology and pathophysiology of the nitric oxide/superoxide system // J.Herz. 1997. - Vol .22, №3.-P.158-72.

141. Nathan D.M. Long-term complications of diabetes mellitus // N Engl J. Med- 1993. -Vol. 328. P. 1676-85.

142. Nierman E., Zakrzewski K. Recognition and management of preoperative risk // Rheum. Dis. North. Am. 1999. -Vol .25, №3. - P.585-622.

143. Nolan J., Flapan A.D., Reid J.et al. Cardiac parasympathetic activity in chronic heart failure and relation to left ventricular dunction // Br. Heart. J. -1992. Jun, Vol.67 (6). - P.482 - 485.

144. Obrosova I.G. How does glucose generate oxidative stress in peripheral nerve? // J. Int. Rev. Neurobiol. 2002 - Vol. 50. - P. 3-35.

145. O'Brien LA., O'Hare J.P., Lewin I.J., Corrall R.J. The prevalence of autonomic neuropaty in insulin-dependent diabetes mellitus: a controlled studybased on heart rate variability // Q J - Med. - 1986. - Vol.61, №4. - P.957 -967.

146. O'Brein P.C., Dyck PJ. Procedures for setting normal values // Neurology. 1995. - Vol.45. - P. 17 - 25.

147. Pell J., Fowkes F., Ruckley C. et al. Declinining evidence of amputation for arterial disease in Scotland // Eur. J. Vase. Surg. 1994; Vol. 8: P. 602-606.

148. Pell J., Stonebridge P. Association Between Age and Survival Following Major Amputation // Europ. J. Vase. Endovasc. Surg. 1999; Vol. 17(2): P. 166-169.

149. Rosak C, Hoffgen P., Batles W., et al. Effect of treatment with the antioxidant альфа-lipoid acid in cardiac autonomic neuropathy in NIDDM patiemts. (DECAN Study) // Diab Care 1997. - Vol.20. - P.369-73

150. Rutheford R., Baker J., Ernst C. et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia // J.Vase.Surg. 1997; Vol. 26: P. 517-538.

151. Shah D. Long-term results of in situ saphenous vein bypass. Analysis of 2058 cases /D.M.Shah, R.C.Darling 3rd, B.B.Chang //Ann. Surg. 1995; Vol. 222 (4): P. 438-446.

152. ShawK., //Ed. Diabetic complications. Wiley. 1996. - P. 102.

153. Shakespere P.G., Ball A.J., Spurr E.D. Serum protein changes after abdominal surgery // Annals of Clinical Biochemistry. 1989. - Vol.26. - P.49

154. Sheil A. Treatment of critical ischemia of the lower limb by venous arterialization: an interium report // Br.J.Surg. 1977; Vol. 64: P. 197 - 199.

155. Sharrock N.E., Peterson M. Factors influencing deep vein thrombosis following total hip arthroplasty under epidural anesthesia // Anesth. Analg. 1993. - Vol.76, №4. - P. 765-771.

156. Sladen J., Gerein A., Maxwell Т., et. al. Reoperation within 2 years of aortofemoral bypass // Can. J. Surg. 1988; Vol. 31: P. 224 - 227.

157. Stem M., Haffner S. Dyslipidemia in type n diabetes. Implications for therapeutic intervention // Diabetes Care. 1991; Vol.14: P. 1144 - 1159.

158. Tada Y. Surgical treatment of arteriosclerotic arterial occlusive disease // Nippon Rinsho. 1993; Vol. 51: P. 2117 - 2122.

159. The Vascular Society of Great Britain and Ireland. Critical limb ischemia managment and outcome. Report on national survey. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1995; Vol. 10: P. 108 - 113.

160. Thorsen H., McKenna S., Tennant P. Nottingham health profile scores predict the outcome and support aggressive revascularisation for critical ischaemia, Eur J Vase Endovasc Surg 23. 2002. - P. 495 - 499

161. Veith F., Gupta S. et al. Six-year prospective multicentre randomized comparison of autologous saphenous vein and expanded polytetrafluoroethylene grafts in infrainguinal arterial reconstructions. // J.Vase. Surg. 1986; Vol. 3: P.104- 114.

162. Vester Andersen Т., Cristiansen C, Sorensen M. et al. Perivascular axillary block I: Blokade following 40 ml 1% mepivacaine with adrenalin // ActaAnaesth. Scand. - Vol.26. - 1982. - P.519.

163. Viberti G. С Diabetic nephropaty // In: International Textbook of diabetes mellitus.Ed.by K.G.M.M.alberty, R.A.DeFronzo, H.Keen, P.zimmet. Toronto-Singapore. John Wile y& Sons. 1992. - P. 1267 - 1328.

164. Vincent A.M., Brownlee M., Russell J.W. Oxidative stress and programmed cell death in diabetic neuropathy // J.Ann. N. Y.Acad. Sci. 2002. -Vol.959.-P.368-383.

165. Vinik A.L, Park T.S., Stansberry K.B., et al. Diabetic neuropaties //Diabetologia. ~ 2000. Vol.43. - P.957 - 973.

166. Vinik A. Diabetic neuropathy: pathogenesis and therapy // Am. J. Med. 1999. - Vol. 107 (2B). - P. 17-26.

167. Vinik A.L, Vinik E. Prevention of the complications of diabetes // Am. J. Manag. Care. 2003. - Vol. 9, №3. p.63-80.

168. Vohra A., Kumar S., Charlton A.j., Olukoga A.O., Boulton A.J., VcLeod D. Effect of diabetes mellitus on the cardiovascular responsestoinductionof anaesthesia and tracheal intubation I I Br. J. Anaesth. 1993. - Vol.71 (2).-P. 258-61.

169. Wang P.H., Lau J., Chalmers T.C. Meta-analysis of effects of intensive blood-glucose control on late complications of type I diabetes // Lancet. -1993.-Vol.1.-P. 1306-1309.

170. Wedel D.J.(editor). Ortopedic Anestesia. Churchill-Livingstone, 1993. P. 1342-1351

171. Wiedsmieth S. The role of local blocks in balanced anaesthesia // Anesthesist. 1985. - Vol.34, № 6. - P.314 - 315.

172. Williams S.B., Cusco J.A., Roddy M et al. Impaired nitric oxide-mediated vasodilatation in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus //J. Am. Coll. Cardiol. 1996. - Vol.27. - P.567-574

173. Wilmore D.W. Catabolic illness // New England Journal of Medicine. -1991.-Vol. 325.-P.695 702.

174. Walker S., Yusuf S., Hopkinson B. A 10-year Follow-up of Patients Presenting with Ischaemic Rest Pain of the Lower Limbs. // Europ. J. Vase. Endovasc. Surg. 1998; Vol. 1596 P.478 -482.

175. Watelet J., Soury P., Menard J., Plissonnier D. et al. Femoropopliteal bypass: in situ or reversed vein grafts? Ten-year results of a randomized prospective study//Ann.Vase.Surg. 1997; Vol. 11(5): P.510 - 519.

176. Wolfe J., Tyrell M. Justifying arterial reconstruction to crural vessels even with a prosthetic graft // Br. J. Surg. - 1991; Vol. 78: P.897 - 899.

177. Wolfe J., Wyatt M. Critical and subcritical ischaemia // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997; Vol. 13(6): P.569 - 577.

178. Young, M. A multicentre study of the prevalence of diabetic neuropathy in the UK hospital population /M.J.Young //Diabetologia. 1993;36: P.150 - 154.

179. Zebrowska-Lupina, Posterska В., Markiewiez M. The effect of captopril and clonidine on plasma kinin system in hypertensive patients // Eur.J.Clin. Pharmacol. 1989. - Vol.36, suppl. -P.l 1.

180. Ziegler D. The design of clinical trials for treatment of diabetic neuropathy // Neuroscience Research Communications. 1997. - Vol.21. - P.83-91.

181. Ziegler D. Diabetic Cardiovascular Autonomic Neuropathy: Prognosis, Diagnosis and Treatment // Diab. Metab. Rev. 1994. - Vol.10, №4. -P.339-383.

182. Ziegler D., Reljianovic ML, Mehnert H., Gnes F. A. a-Lipoic acid in the treatment of diabetic polyneuropathy in Germany current evidence fromclinical trials // Exp. Diabetes. 1999. - Vol.107. - P.421 - 430.