Урологические оперативные вмешательства и эрозивно-язвенные поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.23, кандидат наук Мисякова, Оксана Анатольевна

• Мисякова, Оксана Анатольевна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Мисякова, Оксана Анатольевна

Оглавление

Введение

Глава1.Обзор литературы

1.1. Эпидемиология стресс-индуцированных болезней слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта

1.2. Особенности клинического течения стресс-индуцированных болезней слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта

1.3. Патогенез стресс-индуцированных болезней слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта

1.4. Факторы риска развития стресс-индуцированных болезней слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта

1.5. Профилактика стресс-индуцированных болезней слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта

1.6. Клинические рекомендации по выбору метода противоязвенной профилактики

1.7. Экономическая оценка профилактики стресс-индуцированных болезней слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта

1.8. Заключение

Глава 2 Материалы и методы исследования

2.1. Анализ распространенности возникновения стрессовых язв у урологических пациентов по данным ГКУБ № 47 за период 2004 - 2010 гг., оценка риска развития язвенных кровотечений на фоне проведения основных видов оперативного лечения заболеваний органов мочеполовой системы

2.2. Оценка клинической эффективности медикаментозной профилактики возникновения стрессовых язв в раннем послеоперационном периоде

2.3. Анализ клинической эффективности медикаментозной профилактики возникновения стрессовых язв лекарственными препаратами

2.4. Клинико-экономический анализ различных методик противоязвенной профилактики в условиях урологического стационара при существующей практики проведения эзофагогастродуоденоскопии на этапе предоперационной подготовки

2.4.1. Оценка стоимости противоязвенной проофилактики

2.4.2. Сравнительный клинико-экономический анализ различных схем противоязвенной профилактики

Глава 3 Медикаментозная стрессовых язв больных

профилактика возникновения у урологических

3.1. Результаты исследования распространенности возникновения стрессовых язв у урологических пациентов по данным ГКУБ № 47 в 20042010 гг. Риск развития стрессовых язв при различных оперативных вмешательствах

3.2. Клиническая эффективность медикаментозной профилактики возникновения стрессовых язв в раннем послеоперационном периоде

3.2.1.Анализ эффективности противоязвенной профилактики у урологических больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в анамнезе

3.2.2. Анализ эффективности противоязвенной профилактики у урологических больных без язвенного анамнеза

3.2.3. Общая оценка эффективности противоязвенной профилактики у урологических больных

4

3.3. Сравнительный анализ клинической эффективности медикаментозной профилактики возникновения стрессовых язв различными лекарственными препаратами

Глава 4 Клинико-экономический анализ различных вариантов профилактики возникновения стрессовых язв у урологических

больных

4.1. Оценка стоимости противоязвенной профилактики в зависимости от препарата

4.2. Сравнительный клинико-экономический анализ различных схем противоязвенной профилактики при выполнении онкоурологических операций

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Урологические оперативные вмешательства и эрозивно-язвенные поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность

Оперативное вмешательство любого объема является сильным

стрессом, который создает предпосылки для формирования эрозий и язв

органов пищеварения. Стресс-индуцированная болезнь слизистой оболочки

наблюдается у 70-90% пациентов, находящихся в критическом состоянии

[Peura D.A., 1986; Лазебник Л.Б. и соавт., 2011], а среди больных, которым

проводили эзофагогастродуоденоскопию, стрессовые язвы и эрозии

выявляли в 100% случаев,, причем в 50% случаев обнаруживали

эндоскопические признаки недавнего кровотечения [Cibert J. et al., 1968;

Gralnek I.M., 2010]. Особенно неблагоприятно сочетание значительной

операционной травмы и кровопотери, а также системных расстройств

гемодинамики при обширных операциях на органах грудной и брюшной

полостей. В данной ситуации наряду с обострением предсуществующей

язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки нередко

наблюдается развитие язв и эрозий у лиц с ранее условно здоровым

желудочно-кишечным трактом, так называемых стрессовых язв и эрозий

[Цыганков В.К., 1998, Котаев А.Ю., 2007, Верхулецкий И.Е., и соавт., 2008].

В условиях нарушенной гемодинамики и гемокоагуляции дефекты

слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки демонстрируют

склонность к быстрому распространению как по периметру, так и вглубь

стенки органа, что закономерно сопровождается высоким риском

желудочно-кишечных кровотечений [Silen W., 1980, Metz D.C., 2005;

б

Яицкий Н.А. и соавт., 2002; Евсеев М.А., 2009; Yoon Jae Kim et al, 2010]. По данным Дегтярева И.И и соавт., (1995) риск клинически значимых кровотечений у пациентов со стрессовыми язвами, находящихся в отделении интенсивной терапии, составляет 1,5%. Также показано, что желудочно-кишечные кровотечения многократно увеличивали риск смерти больных: с 5-21% до 42-48% для пациентов в зависимости от объема оперативного вмешательства [Дегтярева И.И и соавт., 1995, Цыганков В.К., 1998, Messori A.,et al., 2000].

Ситуация усугубляется применением в послеоперационном периоде высоких доз ненаркотических анальгетиков, имеющих доказанную собственную гастротоксичность [Katzung B.G. et al, 2009; Simren M., Dore J., 2012].

Проблема стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки для урологии долгое время не была первостепенной. Однако с развитием оперативной техники, появлением новых методов лечения, позволяющих расширить объем оперативного вмешательства, актуальность вышеупомянутой проблемы стала расти. Кроме того, немаловажную роль сыграло развитие рыночных отношений и формирование современной системы финансирования лечебно-диагностического процесса, при которой не предусмотрена оплата лечения осложнений.

Несмотря на то, что современная нормативная документация, регламентирующая оказание урологической помощи не обязывает назначать противоязвенные препараты в до- и послеоперационном периоде, на

7

сегодняшний день противоязвенная профилактика проводится практически во всех лечебно-профилактических учреждениях, выполняющих значительные по объему операции по поводу мочекаменной болезни, аномалий развития и новообразований органов мочеполовой системы, а также реконструктивные вмешательства с применением сегментов кишечника. Однако схемы профилактики существенно различаются и иногда не вполне обоснованы.

Вышеизложенное определило цель нашего исследования.

Цель исследования

Оптимизация противоязвенной профилактики при проведении оперативных вмешательств на органах мочеполовой системы.

Задачи исследования

1. Провести анализ распространенности стрессовых язв у урологических пациентов за период 2006-2011 гг.

2. Оценить риск возникновения стрессовых язв у больных с

I

заболеваниями органов мочеполовой системы, подвергнутых различным видам оперативного лечения.

3. На основе анализа определить клиническую эффективность основных существующих в урологической практике подходов к медикаментозной профилактике возникновения стрессовых язв в раннем послеоперационном периоде.

4. Оценить адекватность существующего подхода к проведению эзофагогастродуоденоскопии на этапе предоперационной подготовки.

5. Провести клинико-экономический анализ профилактики возникновения послеоперационных стрессовых язв в условиях урологического стационара.

Научная новизна

1. Определены особенности распределения стрессовых язв при урологических заболеваниях и основных видах урологических оперативных вмешательств.

2. Проведена градация оперативных вмешательств на органах мочеполовой системы по риску возникновения стрессовых язв.

3. Определены конкретные группы препаратов для противоязвенной профилактики при проведении различных урологических оперативных вмешательств.

4. Результаты проведенного клинико-экономического анализа позволили определить пути оптимизации расходов лечебно-профилактических учреждений на проведение противоязвенной профилактики.

Практическая значимость

1. Разработана методика выбора препарата для противоязвенной профилактики с учетом сопутствующих заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и вида урологической операции.

9

2. Оценены расходы на профилактику послеоперационных стрессовых язв в зависимости от вида оперативного лечения и сопутствующих заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, что важно для формирования бюджета лечебно-профилактических учреждений.

3. Разработан комплекс мероприятий по оптимизации финансовых затрат на проведение противоязвенной профилактики в урологическом стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Вероятность возникновения стрессовых язв после оперативного лечения урологических заболеваний зависит от степени травматичности операции, а также от наличия сопутствующих заболеваний. В урологической практике наибольший риск развития стрессовых язв сопровождает радикальную цистэктомию, радикальную простатэктомию, радикальную нефрэктомию.

2. Эффективность противоязвенной профилактики при урологических операциях тем ниже, чем выше риск развития стрессовых язв. Противоязвенная профилактика наиболее эффективна при операциях со средним риском язвенных осложнений (открытые и эндоскопические операции на почке и лоханочно-мочеточниковом сегменте, эндоскопические операции на простате, мочевом пузыре, уретре) и менее эффективна при

операциях с высоким риском развития стрессовых язв (радикальная цистэктомия, радикальная простатэктомия, радикальная нефрэктомия).

3. Противоязвенная профилактика в 2,5 раза более эффективно снижает риск возникновения стрессовых язв у больных с предсуществующей язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, находящейся на момент урологической операции в стадии ремиссии по сравнению с пациентами с отсутствием гастродуоденальных заболеваний, причем независимо от вида оперативного вмешательства на органах мочеполовой системы.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования внедрены в практику городской клинической больницы №57 Департамента Здравоохранения г. Москвы и городской клинической больницы №15 Департамента Здравоохранения г. Москвы.

Связь с планом НИР ФГБУ «НИИ Урологии» Минздрава России

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России, № гос. регистрации 01201166047.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работы в медицинских журналах и сборниках, в том числе 6 - в рецензируемых

журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

11

Апробация работы

Результаты диссертационной работы доложены на научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология». Москва. 27-28 марта 2012 года, на XII Съезде Российского общества урологов. Москва. 1821 сентября 2012 года. Координационном Совете ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России от 13.11.13.

Объем и структура диссертации Диссертация представлена на 138 страницах машинописного текста, содержит 12 рисунков и 24 таблицы. По структуре диссертация выполнена по классическому варианту и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалы и методов исследования, главы с описанием результатов с исследований по медикаментозной профилактике язвенных осложнений, главы, посвященной клинико-экономическому анализу различных вариантов медикаментозной профилактики язвенных осложнений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 100 источник, в том числе 46 отечественных авторов и 54 зарубежных авторов.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Как и любой метод лечения, хирургическое вмешательство, помимо положительного эффекта, обладает рядом недостатков в виде сопровождающих его осложнений. Среди них можно выделить как специфические для конкретного вида оперативного пособия, так и неспецифические, риск которых имеется в случае любой операции, например, местные гнойные осложнения. Наибольшее клиническое значение имеют те осложнения, которые сопряжены с неблагоприятным прогнозом для пациента. Кроме того, подобные осложнения имеют тенденцию значительно увеличивать общую стоимость лечения, что делает их профилактику важной и с экономической точки зрения. К подобным неспецифическим осложнениям в полной мере относятся послеоперационные кровотечения из желудочно-кишечного тракта, нередко возникающие на фоне отсутствия какой-либо его патологии перед операцией.

Проблема острых кровотечений из желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде известна давно. Одни из первых публикаций с описанием случаев эрозивных дефектов слизистой гастродуоденальной зоны, вызвавших кровотечение после операции, были сделаны Eiselberg и Billroth ещё в 19-м веке [Hubert J.P. et al., 1980]. Позже аналогичные осложнения были также описаны у пациентов с другими критическими состояниями: ожоговой болезнью, сепсисом, черепно-мозговой травмой и др. Важно отметить, что упомянутые эрозивные дефекты слизистой не имели

отношения к язвенной болезни и их развитие было острым, поэтому они были выделены в отдельный синдром, получивший название стрессовых язв.

Стрессовые язвы являются формой стресс-индуцированной болезни слизистой оболочки (СИБС). Стресс-индуцированные болезни слизистой оболочки также включают в себя стресс-индуцированное повреждение -состояние, являющееся по своей сути острым эрозивным гастритом и характеризующееся поверхностным повреждением слизистой оболочки [Peura D.A., 1986]. Стрессовые язвы и стресс-индуцированное повреждение различаются ассоциированным с ними риском кровотечения.

Проведённый литературный поиск в крупнейшей базе данных медицинской информации Medline не выявил работ, в которых бы целенаправленно проводилось изучение проблемы послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений в урологии. Обнаружено лишь несколько публикаций 70-80-хх гг. XX века, соответствующих данной теме [Cibert J.et al., 1968; Peura D.A., 1986].

Однако анализ найденной информации о стрессовых язвах показал, что данная проблема характерна для многих хирургических дисциплин, более того, для всех областей, в которых пациент сталкивается с сильным физиологическим стрессом для организма, и напрямую связана со стресс-индуцированными болезнями слизистой оболочки. Таким образом, имеющиеся сведения о патогенезе, клиническом течении и профилактике стресс-индуцированной болезни слизистой оболочки можно в полной мере

экстраполировать на урологических пациентов, которым требуется хирургическое лечение.

1.1. Эпидемиология стресс-индуцированной болезни слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта

Точной и детальной информации о частоте встречаемости стрессовых язв у хирургических пациентов, в том числе, урологических, нет. Данные, приводимые иностранными авторами, свидетельствуют о том, что стресс-индуцированная болезнь слизистой оболочки наблюдается у 70-90% пациентов, находящихся в критическом состоянии [Peura D.A., 1986]. Результаты же, полученные с применение эзофагогастродуоденоскопии, свидетельствуют о том, что это значение достигает 100% [Cibert J. et al., 1968; Peura D.A., 1986]. При этом в 50% случаев у стрессовых язв обнаруживаются эндоскопические признаки недавнего кровотечения. Однако клинически значимые кровотечения из данных образований наблюдаются в с частотой около 5% [Peura D.A., 1986]. Результаты одного из наиболее крупных проспективных когортных исследований, выполненного Cook D.J. et al. (1994, 2001) и включавшего 2252 пациентов отделения интенсивной терапии, показали, что риск клинически значимых кровотечений у пациентов со стрессовыми язвами составляет 1,5% [Дегтярева И.И. и соавт., 1995]. Критериями клинически значимых кровотечений являлись: внешнее кровотечение (гематемезис, кровь в аспирате назогастрального зонда, гематохезия или мелена), в течение 24 ч. осложнившееся (при отсутствии

15

альтернативных причин) спонтанным снижением систолического артериального давления на >20 мм рт. ст., увеличением частоты сердечных сокращений на >20 уд./мин. или снижением систолического артериального давления на >10 мм рт.ст. в сидячем положении или снижением уровня гемоглобина на >2 г/дл и последующей трансфузией, после которой уровень гемоглобина не увеличился на ожидаемое значение. Также в этом исследовании было показано, что клинически значимые кровотечения многократно увеличивали риск смерти: 48,5 и 9,1% для пациентов с кровотечениями и без кровотечений, соответственно (р<0,001). В более позднем исследовании, выполненном этими же авторами, были получены схожие результаты: риск смерти составлял 46 и 21% для пациентов с кровотечениями и без кровотечений, соответственно (р<0,001). Кроме увеличения риска смертности, было показано, что желудочно-кишечные кровотечения, вызванные стрессовыми язвами, приводили к увеличению длительности пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии в среднем на 4-8 дней, тем самым увеличивая общую стоимость госпитализации.

В другом ретроспективном когортном исследовании, проведённом Lewis

J.D. et al. (2000) проводилось сравнение пациентов, поступивших в отделения

интенсивной терапии из-за кровотечения из желудочно-кишечного тракта с

пациентами, у которых кровотечение из желудочно-кишечного тракта

развилось во время госпитализации в отделения интенсивной терапии

независимо от его этиологии. Это исследование также продемонстрировало,

16

что развитие кровотечения из желудочно-кишечного тракта после госпитализации значительно увеличивает риск смерти по сравнению с пациентами, у которых кровотечение являлось причиной госпитализации: 42 и 5%, соответственно (р<0,00001, отношение шансов [ОШ]=12,9). При этом в большинстве случаев причиной смерти пациентов, у которых развилось кровотечение, являлись полиорганная недостаточность и/или сепсис. Графически увеличение смертности, обусловленное желудочно-кишечными кровотечениями из стрессовых язв, представлено на рис. 1.

90 80 "0

к' 60

н

Он М)

и " "

б 40

* л ■

а 30 20 10 о

Рис. 1 Риск смерти у пациентов с кровотечениями из стрессовых язв желудочно-кишечного тракта [МеБэоп А.е1 а1., 2000].

Отечественные исследователи также отмечают актуальность проблемы

развития стрессовых язв в послеоперационном периоде [Верхулецкий И.Е.,

Луценко Ю.Г., 2008]. При этом ряд авторов отмечают, что желудочно-

кишечные кровотечения встречаются в послеоперационном периоде с той же

частотой, что и тромбоэмболия лёгочной артерии и инфаркт миокарда,

ЖК-кровотечения Без кровотечений

являясь одной из самых сложных проблем в клинической практике [Hastings P.R. et al., 1978; Silen W., 1980; Metz D.C., 2005].

Эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта могут возникать при самых различных хирургических вмешательствах. Так, по наблюдениям российских врачей, они встречаются у 60% больных после тяжёлых операций на лёгком, у 2,8% пациентов после операций на сердце и крупных сосудах, у 22% после трансплантации почки [Котаев А.Ю., 2007; Верхулецкий И.Е., Луценко Ю.Г., 2008]. Летальность при осложнённом течении острых гастродуоденальных язв достигает 80% [Хохоля В.П., 1988; Бокерия, Л.А. и соавт., 2004; Кубышкин В.А., Шишкин К.В., 2004]. Особый интерес представляют больные, с операциями на органах брюшной полости, так как у этой категории пациентов подобные осложнения возникают в наиболее часто по сравнению с другими больными хирургического профиля (Ritchie W.P, 1975; Stollman N., Metz D.C., 2005; Верхулецкий И.Е., Луценко Ю.Г., 2008].

1.2. Особенности клинического течения стресс-индуцированных болезней слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного

тракта

Наиболее точным методом диагностики стресс-индуцированных болезней

слизистой оболочки является эзофагогастродуоденоскопия. В начальной

стадии стресс-индуцированная болезнь слизистой оболочки представляет

собой множественные петехиальные кровоизлияния, которые затем

прогрессируют до эрозий. В свою очередь, эрозии в ряде случаев могут

18

трансформироваться в язвы. Язвы при стресс-индуцированных болезнях слизистой оболочки клинически отличаются от таковых при язвенной болезни. Также следует дифференцировать их от ятрогенных язв, обусловленных, например, приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов и т.д. В отличие от пептических, стрессовые язвы, как правило, небольших размеров, поверхностные (редко проникают дальше подслизистой основы) и не имеют признаков хронизации в виде индурации или фиброза [Hubert J.P. et al., 1980]. Они могут быть как одиночными, так и множественными. Стрессовые язвы располагаются преимущественно в кислото-продуцирующей части желудка, то есть в области тела и дна, тогда как пептические язвы располагаются в антральной части и луковице двенадцатиперстной кишки. Однако при утяжелении состояния и прогрессировании стресс-индуцированных болезней слизистой оболочки язвенные дефекты могут также обнаруживаться и в антральной части желудка и двенадцатиперстной кишке, а в редких случаях - и в дистальном отделе пищевода [Cibert J. et al, 1968.

Сведений о характере течения стрессовых язв в послеоперационном периоде у урологических пациентов в доступной нам литературе найдено не было.

1.3. Патогенез стресс-индуцированных болезней слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта

Механизм развития стрессовых язв также отличается. В настоящее время патогенез стресс-индуцированных болезней слизистой оболочки до конца не изучен. Считается, что он представляет собой взаимодействие нескольких

19

факторов, приводящих к нарушению естественного защитного механизма слизистой оболочки желудка, не позволяя ей противостоять воздействию различных агрессивных факторов, способных вызвать её повреждение. Схематически патогенез стресс-индуцированных болезней слизистой оболочки изображён на рис. 2.

Рис. 2 Патогенез стресс-индуцированных болезней слизистой [Ефремов С.И., Маслов В.И., 1996].

Выделяют несколько основных факторов, участвующих в патогенезе стрессовых язв, основными из которых являются ишемия слизистой оболочки желудка (как результат гипоперфузии внутренних органов), повышенная продукция соляной кислоты и секреции гидрокарбоната. В ходе экспериментов на животных было показано, что для формирования язвенного дефекта строго обязательным является наличие всех трёх перечисленных факторов, тогда как ни один из них по отдельности или в сочетании с каким-либо другим к этому не приводил (КагопМ., 1967).

Гипоперфузия внутренних органов и желудка в частности, указывается в

качестве ключевого фактора патогенеза стрессовых язв. Она является

следствием централизации кровообращения - неспецифической защитной

реакции организма в ответ на различные критические для него состояния,

например, гипотензию и гиповолемию (шок), и заключающейся в

перераспределении кровотока в пользу жизненно-важных органов -

преимущественно от кожи, желудочно-кишечного тракта и почек к

головному мозгу и мышцам. Эта реакция является следствием активации

симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарной систем с последующим

повышением продукции катехоламинов и глюкокортикоидов,

вазоконстрикцией и высвобождением провоспалительных цитокинов.

Однако при длительно сохраняющемся критическом состоянии

централизация кровообращения приводит к негативными последствиями -

наступает ишемия внутренних органов, в частности, желудка. В свою

очередь, ишемия ведёт к снижению оксигенации, следовательно, развитию

21

тканевой гипоксии, нарушая процесс жизнедеятельности клеток эпителия слизистой желудка. В частности, это сопровождается снижением секреции бикарбоната и простагландинов, входящих в состав слизи и являющихся основными защитными факторами эпителия от агрессивного желудочного содержимого [Евсеев М.А., 2008]. Бикарбонатный буфер является главным механизмом нейтрализации ионов водорода. Защитное действие простагландинов по большей части связано с их способностью оказывать прямой цитопротективный эффект против агентов, вызывающих гибель клетки при непосредственном контакте с ними [Cook D.J. et al., 2001]. Вдобавок, простагландины способны подавлять продукцию соляной кислоты.

Выключение защитных механизмов ведёт к снижению способности

слизистой оболочки желудка противостоять его агрессивному содержимому,

в частности, проницаемость слизистой становится выше нормы, что

сопровождается обратной диффузией ионов водорода, вызывающей гибель

клеток эпителия. При гипоксии последние также утрачивают способность

эффективно их обезвреживать. Помимо этого, вызванный дефицитом

бикарбонатного буфера рост концентрации ионов водорода вызывает

повышенную активацию пепсина, оказывающего протеолитическое действие

непосредственно на незащищённый эпителий слизистой желудка. Также

пепсин может вызывать лизис тромбов в повреждённых сосудах. Снижение

моторики желудочно-кишечного тракта, вызванное как ишемией, так и

активацией симпатической нервной системы, ведёт к замедленной эвакуации

22

желудочного содержимого, что увеличивает время экспозиции слизистой содержащимся в нём пепсину и другим агрессивным факторам. Повышение концентрации протонов также подавляет процесс агрегации тромбоцитов, нарушая гемостаз. Общая ишемия стенки желудка, в свою очередь, замедляет и ослабляет процессы регенерации слизистой. Порочный круг замыкается в момент восстановления перфузии в стенке желудка после длительного периода ишемии, приводя к развитию воспаления в месте повреждения, которое стимулируется избытком провоспалительных цитокинов. Все вместе перечисленные факторы вызывают повреждение слизистой с риском возникновения язвенного дефекта [Ефремов С.И., Маслов В.И., 1996].

Стоит отметить, что роль Н. pylori в патогенезе стресс-индуцированных болезней слизистой оболочки и стрессовых язв не доказана. Опубликовано лишь небольшое количество исследований, в которых изучался данный вопрос, однако их результаты противоречат друг другу [Cook D.J. et al., 1994].

1.4. Факторы риска развития стресс-индуцированных болезней слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Популяция пациентов, находящихся в группе риска стрессовых кровотечений из желудочно-кишечного тракта значительно гетерогенна. По этой причине было проведено несколько исследований, ставивших своей целью идентифицировать возможные факторы риска, что позволило бы выделить группу пациентов с наибольшей вероятностью развития кровотечений. Наиболее крупным является упомянутое проспективное

23

когортное исследование Cook D.J. et al. (1994). В нём было выявлено два наиболее сильных и независимых предиктора клинически значимых кровотечений при стресс-индуцированных болезнях слизистой оболочки: дыхательная недостаточность (фактор риска 15,6, р<0,001) и коагулопатия (фактор риска 4,3, р<0,001). Среди 33 пациентов с клинически значимыми кровотечениями у 22 наблюдались оба фактора риска, у 8 - только дыхательная недостаточность, у 1 - только коагулопатия и лишь у 2 - ни одного из этих факторов. Оба перечисленных фактора риска позволяли прогнозировать исход как у пациентов получавших профилактику, так и у пациентов без профилактики. Принимая во внимание затратность профилактического лечения и связанные с ним нежелательные явления, а также относительно низкий риск клинически значимых кровотечений, авторы исследования пришли к выводу, что противоязвенная профилактика может быть назначена избирательно лишь пациентам с высоким риском данных осложнений.

В ряде других исследований была подтверждена важность дыхательной недостаточности как фактора риска клинически значимых кровотечений [Cook D.J. et al., 1994]. Среди других возможных факторов риска были отмечены гипотензия, сепсис, почечная или печёночная недостаточность, хирургическое лечение, наличие ожогов и травма. Однако именно дыхательная недостаточность и коагулопатия в настоящее время считаются наиболее точными предикторами риска стрессовых кровотечений.

Не было найдено отдельных исследований, изучавших возможные факторы риска стрессовых желудочно-кишечных кровотечений у урологических пациентов в послеоперационном периоде.

1.5. Профилактика стресс-индуцированных болезней слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Исходя из патогенеза стресс-индуцированных болезней слизистой оболочки становится очевидно, что ключевым моментом в лечении этого состояния является ликвидация физиологического стресса и восстановление нормальной гемоциркуляции. Тем не менее, необходимость профилактики стрессовых язвенных кровотечений является вполне обоснованной. Основной терапевтический подход к профилактике стрессовых язв направлен на снижение кислотности, играющей важную роль в патогенезе стресс-индуцированных болезней слизистой оболочки. По данным Abaitua Bilbao J.M. et al (1974), достижение pH=3,5 уже является достаточным для снижения риска кровотечений из стрессовых язв. Эффекты, обусловленные изменением рН желудочного содержимого, приведены в табл. 1.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Мисякова, Оксана Анатольевна, 2014 год

Список литературы

1. Ареф А. Н. А. Профилатика и лечение острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у кардиохирургических больных. Автореф. дисс. канд. мед.наук. Москва, 2005.

2. Бокерия, J1.A., Ярустовский М.Б., Шилова Е.А. Острые гастродуоде-нальные кровотечения в сердечно-сосудистой хирургии. М., 2004.186с.

3. Верхулецкий И.Е., Луценко Ю.Г. Лечение и профилактика острых эрозий, язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных острым панкреатитом (обзор литературы). Украшський журнал xipyprii. 2008. -№2 - С. 133-138.

4. Вялов С.С. Язвенная болезнь и Маастрихт-4: внедрение в клиническую практику // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2012. № 6. С. 16-23.

5. Вялов С.С. Язвенная болезнь и Маастрихт-4: внедрение в клиническую практику // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2012. № 6. С. 16-23.

6. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Мамонтова O.A. и др. Профилактика и лечение стресс-повреждений ВО ЖКТ у больных в критических состояниях // Методические рекомендации. М., 2010. 34 с.

7. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Григорьев Н.А. Урология. От симптомов к диагнозу и лечению. М., ГЭОТАР-Медиа. 2014. 148с.

8. Дегтярева И.И., Зухеир X., Лодяная Е.В. и соавт. Предупреждение стрессовых и медикаментозных эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта. // Врач.дело. 1995. №3/4. С.61-64.

9. Дуйко В.В. Профилактика острых эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта при операциях по поводу колоректального рака. Автореф. дисс. канд. мед.наук. Ростов-на-Дону, 2010.

10. Евсеев М.А. Профилактика стрессового эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны у пациентов в критических состояниях. Рос.мед. журн-2008.Т. 16, №29. С.2012-2019.

11. Ефремов С.И., Маслов В.И. Острые, осложненные кровотечением гаст-родуоденальные язвы после травматических операций на легком. Избранные вопросы клинической и профилактической медицины. Саратов, 1996. С.18-19.

12. Зайцева Е.В., Антоненко О.М. Место коррекции дисбиозов в терапии ряда хронических заболеваний пищеварительного тракта // Consilium medicum. Гастроэнтерология. 2011. №1. С. 60-63.

13. Зитта Д.В. Использование озонотерапии в профилактике острых эрозивно-язвенных поражений желудка в раннем послеоперационном периоде. Автореф. дисс. канд. мед.наук. Пермь, 2005.

14. Исаев А.И. Лечение и профилактика послеоперационных гастродуоденальных эрозий и язв у геронтологических больных с механической желтухой Автореф. дисс. канд. мед.наук. Москва, 2007.

15. Исаков В.А. Лечение язвенной болезни, ассоциированной Helicobacter pylori, достижения и нерешенные проблемы // Клин, фармакотерапия. 1997. № 1. С. 12-17.

16. Клиническая фармакокинетика: теоретические, прикладные и политические аспекты. Под редакцией Кукеса В.Г. Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2009. 432с.

17. Клиническая фармакология. Национальное руководство. Под редакцией Белобородова Ю.Б., Кукеса В.Г., Лепахина В.К., Петрова В.И.. Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2012. 976с.

18. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов 2010. Москва. ООО «Издательский дом «АБВ-пресс». 2010. 167 п.л.

19. Котаев А.Ю. Острые эрозии и язвы верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, осложненные кровотечением. Медицина неотложных состояний. 2007. №4 (11). С.9-12.

20. Королев B.C. Профилактика и интенсивная терапия стрессовых гастродуоденальных язв у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. Автореф. дисс. канд. мед.наук. Воронеж, 2007.

21. Кубышкин В.А., Шишкин К.В. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем

послеоперационном периоде. // Хирургия. Consilium medicum. 2004. №1. С.29-32.

22. Кубышкин В.А., Шишкин К.В. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде. // Consilium medicum. 2004. №1. С.29-32.

23. Кукес В.Г., Грачев С.В., Сычев Д.А., Раменская Д.В. Метаболизм лекарственных средств. Научные основы персонализированной медицины. Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2008. 304с.

24. Кулакова Е.В. Послеоперационные острые эрозии и язвы и их клинико-биохимический прогноз. Автореф. дисс. канд. мед.наук. Саратов, 2005.

25. Курбонов Х.Х. Эндоскопическая диагностика и лечение послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений. Автореф. дисс. канд. мед.наук. Москва, 2010.

26. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С. и др. Хронический гастрит. Методические рекомендации. М.: ЦНИИГ, 2011. 34 с.

27. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В. Helicobacter pylori: распространенность, диагностика, лечение // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 2. С. 3-7.

28. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых. М.: Анахарсис, 2003. С. 70-71, 87-88.

29. Лапина Т.Л. Эрадикационная терапия Helicobacter pylori // Медицинский вестник. 2006. № 6. С. 9-10.

30. Маев И.В., Вьючнова Е.С. и др. Побочные действия современной антихеликобактерной терапии // Клиническая медицина. 2002. № 6. С. 7-12.

31. Национальное руководство по гастроэнтерологии. Под ред. Ивашкина В.Т., Лапиной Т.Л. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 704 с.

32. Никольский В.И., Сергацкий К.И. Этиология и патогенез острых гастродуоденальных изъязвлений, осложненных кровотечением (обзор литературы). // Вестн. хирург, гастроэнтерол. 2009. №4. С.53-63.

33. Прийма О.Б. Послеоперационные острые гастродуоденальные эрозии и язвы. // Вестн. хирургии. 1992. Т. 148, №1/3. С.247-251.

34. Скрябин О.Н., Вербицкий В.Г., Кабанов М.Ю. Современные представления о патогенезе острых гастродуоденальных язв и пути совершенствования их профилактики. // Рос.журн. гастроэнтерол., ге-патол. и колопроктол. 1995. №1. С.36-40.

35. Справочник по антимикробной терапии. Под редакцией Козлова Р.С., Дехнича А.В. Смоленск. МАКМАХ. 2010. 416с.

36. Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Каратеев А.Е., Бакулин И.Г., Пахомова И.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенетические основы дифференцированной тактики лечения //

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009. № 2. С. 104-114.

37. Топчий Н.В. Применение ингибиторов протонной помпы при симптоматических язвах // РМЖ. 2011. Т. 19. № 12. С. 730-736.

38. Урология. Национальное руководство. Под редакцией Лопаткина H.A. Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2009. 1021с.

39. Успенский Ю.П., Барышникова Н.В. Использование синбиотиков для оптимизации лечения Helicobacer pylori-ассоциированных заболеваний // Профилактическая и клиническая медицина. 2011. № 3 (40). С. 207-213.

40. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск X. 2009 год. Под редакцией Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В. Москва. ЗАО РИЦ «Человек и лекарство». 2009. 890с.

41. Хомерики Н.М., Хомерики С.Г. Некоторые механизмы развития побочных эффектов антихеликобактерной терапии и пути коррекции // Consilium medicum. Гастроэнтерология. 2005. Т. 7. № 2. С. 12.

42. Хохлова Е. Е. Клинико-морфологическая характеристика острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных терапевтического и неврологического профиля. Автореф. дисс. канд. мед.наук. М., 2010.

43. Хохоля В.П. Острые эрозии и язвы органов пищеварения у хирургических больных. // Хирургия. 1988. №3. С.44-49.

44. Цуканов В.В. Клинико-эпидемиологические аспекты Helicobacter pylori. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2006. № 1. С. 24-25.

45. Цыганков В.К. Острые гастродуоденальные изъязвления слизистой у кардиохирургических больных после операций в условиях экстракорпорального кровообращения: автореф. дис. канд. мед наук. СПб., 1998.-23с.

46. Шаповальянц С.Г., Чернякевич С.А., Михалев А.И. и др. Эффективность пантопразола при парентеральном введении у больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями с высоким риском рецидива // РЖГГК. 2012. Т. 21. № 2. С. 22-28.

47. Abaitua Bilbao J.M., Manzanos Gutierrez J. Digestive hemorrhages and urological surgery. Apropos of 11 cases. // Acta Urol Belg. 1974 Jan;42(l):7-27.

48. ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis. ASHP Commission on Therapeutics and approved by the ASHP Board of Directors on November 14, 1998. Am J Health Syst Pharm. 1999 Feb 15;56(4):347-79.

49. Ben-Menachem T., McCarthy B.D., Fogel R. h coaBT. Prophylaxis for stress-related gastrointestinal hemorrhage: a cost effectiveness analysis. Crit Care Med. 1996 Feb;24(2):338-45.

50. Brophy G.M., Brackbill M.L., Bidwell K.L. h coaBT. Prospective, randomized comparison of lansoprazole suspension, and intermittent intravenous famotidine on gastric pH and acid production in critically ill neurosurgical patients. Neurocrit Care. 2010 Oct;13(2):176-81.

51. Brunton L.L., Chabner B.A., Knollmann B.C. Goodman and Gilmans

th

pharmacological basis of therapeutics. 12 Edition. McGraw-Hill. Medical Publishing Division. 2011. 1648p.

52. Cibert J., Garbit J.L., Mohajder R.M. h coaBT. Digestive tract hemorrhage started by urological operations. J Urol Nephrol (Paris). 1968 Jun;74(6):437-44.

53. Conrad S.A., Gabrielli A., Margolis B. h coaBT. Randomized, doubleblind comparison of immediate-release omeprazole oral suspension versus intravenous cimetidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Crit Care Med. 2005 Apr;33(4):760-5.

54. Cook D., Guyatt G., Marshall J. h coaBT. A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med. 1998 Mar 19;338(12):791-7.

55. Cook D.J., Fuller H.D., Guyatt G.H. и соавт. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. N Engl J Med. 1994;330:377-381.

56. Cook D.J., Griffith L.E., Walter S.D. и соавт. The attributable mortality and length of intensive care unit stay of clinically important gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Crit Care. 2001 Dec;5(6):368-75.

57. Cook D.J., Reeve B.K., Guyatt G.H. и соавт. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients. Resolving discordant meta-analyses. JAMA. 1996 Jan 24-31;275(4):308-14.

58. Cook D.J., Reeve B.K., Guyatt G.H. и соавт. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients. Resolving discordant meta-analyses. JAMA. 1996 Jan 24-31;275(4):308-14.

59. Cook D.J., Witt L.G., Cook R.J. и соавт. Stress ulcer prophylaxis in the critically ill: a meta-analysis. Am J Med. 1991 Nov;91(5):519-27.

60. DeVault K.R., Castell D.O. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology //Am. J. Gastroenterol. 1999. Vol. 94. P. 1434-1442.

61. EAST Practice Management Guidelines Committee [интернет-ресурс]. URL: http://www.east.org/resources/treatment-guidelines/stress-ulcer-prophylaxis.

62. Gallizia F., Gallizia G., Francone E. Gastrointestinal hemorrhages in urologic surgery. J Urol Nephrol (Paris). 1970 Jul-Aug;76(7):744-52.

63. Gilbert D.N., Moellering R.C., Eliopoulus G.M., Chambers H.F., Saag M.S. The sanford guide to antimicrobal therapy. 2010. Antimicrobal therapy Inc. USA. 219p.

64. Gralnek I.M., Barkun A.N., Bardou M. Лечение острого язвенного кровотечения // РМЖ. 2010. Т. 18. №15. С. 933-940

65. Hastings P.R., Skillman J.J., Bushnell L.S. и соавт. Antacid titration in the prevention of acute gastrointestinal bleeding: a controlled, randomized trial in 100 critically ill patients. N Engl J Med. 1978 May 11;298(19):1041-5.

66. Huber R., Hartmann M., Bliesath H. et al. Pharmacokinetics of pantoprazole in man // Int J Clin Pharmacol Ther. 1996. Vol. 34 (suppl 1). P. 7-16.

67. Hubert J.P. Jr., Kiernan P.D., Welch J.S. исоавт. The surgical management of bleeding stress ulcers. Ann Surg. 1980 Jun;191(6):672-9.

68. Kantorova I., Svoboda P., Scheer P. и соавт. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a randomized controlled trial. Hepatogastroenterology. 2004 May-Jun;51(57):757-61.

69. Katzung B.G., Masters S.B., Trevor A.J. Basic and clinical pharmacology. 11th Edition. McGraw-Hill. Medical Publishing Division. 2009. 1200p.

70. Kazon M. Complications of the digestive tract, following urological operations. Pol Przegl Chir. 1967 Apr;39(4):Suppl 20:409+.

71. Lam N.P., Le P.T., Crawford S.Y. HcoaBT. National survey of stress ulcer prophylaxis. Crit Care Med 1999;27:98-103.

72. Levy M.J., Seelig C.B., Robinson NJ. h coaBT. Comparison of omeprazole and ranitidine for stress ulcer prophylaxis. Dig Dis Sci. 1997 Jun;42(6): 1255-9.

73. Lewis J.D., Shin E.J., Metz D.C. Characterization of gastrointestinal bleeding in severely ill hospitalized patients. Crit Care Med 2000;28:46-50.

74. Martin L.F., Booth F.V., Karlstadt R.G. h coaBT. Continuous intravenous cimetidine decreases stress-related upper gastrointestinal hemorrhage without promoting pneumonia. Crit Care Med. 1993 Jan;21(l):19-30.

75. Martin L.F., Booth F.V., Reines H.D. h coaBT. Stress ulcers and organ failure in intubated patients in surgical intensive care units. Ann Surg. 1992 Apr;215(4):332-7.

76. Martindale R.G. Contemporary strategies for the prevention of stress-related mucosal bleeding. Am J Health Syst Pharm. 2005 May 15;62(10 Suppl 2):Sll-7.

77. Messori A., Trippoli S., Vaiani M. h coaBT. Bleeding and pneumonia in intensive care patients given ranitidine and sucralfate for prevention of stress ulcer: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2000 Nov 4;321(7269): 1103-6.

78. Metz D.C. Preventing the gastrointestinal consequences of stress-related mucosal disease. Curr Med Res Opin. 2005 Jan;21(l):ll-8.

79. Morris J.A. Intermittent intravenous pantoprazole rapidly achieves and maintains gastric pH > 4 compared with continuous infusion H2-receptor antagonist in intensive care unit (ICU) patients [abstract 117]. Crit Care Med 2002;30.

80. Mostafa G., Sing R.F., Matthews B.D. h coaBT. The economic benefit of practice guidelines for stress ulcer prophylaxis. Am Surg. 2002 Feb;68(2): 146-50.

81. Navab F., Steingrub J. Stress ulcer: is routine prophylaxis necessary? Am J Gastroenterol 1995;90:708-12.

82. Peura D.A. Stress-related mucosal damage. Clin Ther. 1986;8 Suppl A: 14-23.

83. Phillips J.O., Metzler M.H., Huckfeldt R.E. h coaBT. A multicenter, prospective, randomized clinical trial of continuous I.V. ranitidine vs. omeprazole suspension in the prophylaxis of stress ulcer prophylaxis (abstract). Crit Care Med 1998;26:A101.

84. Ritchie W.P. Jr. Acute gastric mucosal damage induced by bile salts, acid, and ischemia. Gastroenterology 1975;68:699- 707.

85. Ritchie W.P. Jr. Stress ulcer and erosive gastritis—introduction. World J Surg. 1981 Mar;5(2): 135-7.

86. Schumock G.T., Lam N.P., Winkler S.R. h coaBT. Pharmacoeconomic analysis of stress ulcer prophylaxis for critically ill patients. Pharmacoeconomics. 1996 May;9(5):455-65.

87. Sesler J.M. Stress-related mucosal disease in the intensive care unit: an update on prophylaxis. AACN Adv Crit Care. 2007 Apr-Jun;18(2):119-26.

88. Shuman R.B., Schuster D.P., Zuckerman G.R. Prophylactic therapy for stress ulcer bleeding: a reappraisal. Ann Intern Med. 1987 Apr;106(4):562-7.

89. Silen W. The prevention and management of stress ulcers. Hosp Pract. 1980 Mar;15(3):93-100.

90. Simren M., Dore J. Gut microbiota for health - current insights and understanding // European Gastroenterology & Hepatology Review. 2012. Vol. 8. P. 3-7.

91. Spirt M.J. Stress-related mucosal disease: risk factors and prophylactic therapy. Clin Ther. 2004 Feb;26(2): 197-213.

92. Stollman N., Metz D.C. Pathophysiology and prophylaxis of stress ulcer in intensive care unit patients. J Crit Care. 2005 Mar;20(l):35-45.

93. Szajewska H. et al. Meta-analysis: the effects of Saccharomyces boulardii supplementation on Helicobacter pylori eradication rates and side effects during treatment // Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2010. Vol. 32. P. 1069-1079.

94. Tryba M. Sucralfate versus antacids or H2-antagonists for stress ulcer

prophylaxis: a meta-analysis on efficacy and pneumonia rate. Crit Care Med. 1991 Jul;19(7):942-9.

95. Vaira D., Zullo A. et al. Sequential therapy versus standard triple-drug therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomized trial // Ann Intern Med. 2007. Vol. 146 (8). P. 556-563.

96. Vaira D., Zullo A. et al. Sequential therapy versus standard triple-drug therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomized trial // Ann Intern Med. 2007. Vol. 146 (8). P. 556-563.

97. Yang Y., Metz. D. Safety of proton pump inhibitor exposure // Gastroenterology. 2010. Vol. 139. P. 1115-1127.

98. Yang Y., Metz. D. Safety of proton pump inhibitor exposure // Gastroenterology. 2010. Vol. 139. P. 1115-1127.

99. Yoon Jae Kim, Jun Won Chung, So Jung Lee, Ki Seok Choi, Ju Hyun Kim and Ki Baik Hahm. Progression from Chronic Atrophic Gastritis to Gastric Cancer; Tangle, Toggle, Tackle with Korea Red Ginseng // J Clin Biochem Nutr. 2010 May. Vol. 46 (3). P. 195-204; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2872224.

100. Zinner M.J., Rypins E.B., Martin L.R. h coaBT. Misoprostol versus antacid titration for preventing stress ulcers in postoperative surgical ICU patients. AnnSurg. 1989 Nov;210(5):590-5.