Алгоритм комплексной диагностики и лечения эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны у пациентов, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Сорокина, Елена Альбертовна

• Сорокина, Елена Альбертовна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Сорокина, Елена Альбертовна

Введение.......................................................................................4-22.

Глава I. Эрозивно - язвенные изменения гастродуоденальной зоны до и после операции на сердце. Различные аспекты проблемы

(обзор литературы).................................................................... 23-69.

Глава II. Материалы и методы исследования. Клиническая

характеристика обследованных больных......................................... 70-161.

Глава III. Вопросы эпидемиологии гастродуоденальных эрозий и язв у пациентов, оперируемых в условиях искусственного кровообращения. Факторы риска и эффективность различных схем медикаментозной профилактики желудочно - кишечных кровотечений в

послеоперационном периоде.......................................................... 162-192.

Глава IV. Роль Helicobacter pylori, стресса и применения ацетилсалициловой кислоты в генезе образования эрозий и язв гастродуоденальной зоны у пациентов на этапе подготовки к операции

на сердце в условиях искусственного кровообращения......................... 193-255.

Глава V. Особенности системы гемостаза у пациентов с

гастродуоденальными эрозиями и язвами на этапе подготовки к

операции на сердце и их значение для кардиальной патологии............... 256-264.

Глава VI. Значение пепсиногенемии и рН-метрии желудочного содержимого для формирования принципов назначения антисекреторных препаратов для профилактики стресс-зависимого поражения гастродуоденальной слизистой оболочки у

кардиохирургических больных................................................. 265-293.

Глава VII. Формирование алгоритма профилактики и лечения эрозивно-язвенных изменений гастрододенальной зоны у кардиохирургических больных до и после кардиохирургического

вмешательства........................................................................... 294-307.

Заключение............................................................................... 308-319.

Выводы.................................................................................... 320-321.

Практические рекомендации.......................................................... 322-324.

Список сокращений и условных обозначений.......................................... 325.

Список литературы..................................................................... 326-384.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Алгоритм комплексной диагностики и лечения эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны у пациентов, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень её разработанности. Эрозии и язвы гастродуоденальиой зоны по-прежнему являются распространенным заболеванием [344], при этом у кардиохирургических пациентов они встречаются в 1,7-5,4 раз чаще, чем в общей популяции населения [567]. Актуальность проблемы сохраняется также ввиду использования новых технологий в сердечно - сосудистой хирургии и ежегодного увеличения количества операций, выполняемых с использованием искусственного кровообращения. По данным ежегодного отчета профильной комиссии по сердечно - сосудистой хирургии Экспертного совета Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2012 году общая заболеваемость населения России болезнями сердца и сосудов составила 27318,1 случаев на 100 тысяч населения, в расчете на миллион населения страны выполнено в среднем 336,7 операций с применением искусственного кровообращения [275].

У данной категории больных в большинстве случаев присутствует одновременно целый комплекс причинных факторов язвообразования: Helicobacter pylori, применение нестероидных противовоспалительных препаратов, антиагрегантов и/или антикоагулянтов, физический и ментальный стресс. Вместе с тем, стандартный алгоритм дифференцированного лечения для этой группы больных с учетом влияния всех перечисленных факторов до сих пор не разработан.

Другая важная составляющая проблемы - деструктивные изменения слизистой оболочки желудочно - кишечного тракта в послеоперационном периоде, в том числе осложнённые кровотечениями. Последние возникают с частотой 1-4 случая на 100 пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения, и оказывают определенное влияние на ближайший прогноз, поскольку летальность при этих состояниях составляет 20-25,7% [237, 278, 346, 452]. Дополнительные сложности обусловлены также тем, что гастродуоденальные кровотечения ограничивают возможности патогенетического лечения сердечно — сосудистых заболеваний у оперированных пациентов, а именно исключают назначение препаратов, угнетающих агрегацию тромбоцитов при наличии ишемической бо-

лезни сердца и средств, ингибирующих коагуляцию, у больных с искусственными сердечными клапанами.

Клиническая диагностика гастродуоденальных кровотечений в послеоперационном периоде является сложной ввиду медикаментозного изменения сознания пациента, возможного наличия анемии, связанной с оперативным вмешательством. Это осложнение диагностируется в основном при наличии рвоты «кофейной гущей» (или выделения крови по зонду в отделении интенсивной терапии), мелены и подтверждается результатами эндоскопического исследования. В настоящее время в клинической практике отсутствуют неинвазивные маркеры диагностики повреждения клеток слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, которые позволяют на ранних этапах оценить эффективность проводимых мероприятий по профилактике и лечению эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки [187].

Предложено много схем профилактики гастродуоденальных кровотечений и перфораций, однако ни одна из них не является 100% эффективной [522].

Цель исследования: сформулировать алгоритм диагностики и принципы дифференцированного патогенетически обоснованного лечения эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у пациентов на этапе подготовки к кардиохирургическим вмешательствам и комплекс мер, направленных на профилактику и раннюю диагностику возникновения гастродуоденальных кровотечений в послеоперационном периоде хирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения.

Задачи исследования.

1. Определить распространенность гастродуоденальных эрозий и язв до операции на сердце и их прогностическое значение в послеоперационном периоде.

2. Изучить роль инфекции Helicobacter pylori, медикаментозной агрессии, психического стресса и системной гипоксии в формировании эрозий и язв верхнего отдела желудочно - кишечного тракта у пациентов на этапе подготовки к кар-диохирургическому вмешательству.

3. Разработать алгоритм действий на дооиерационном этапе, включающий дооперационную оценку состояния верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и дифференцированное лечение деструктивных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у данной категории больных, позволяющий снизить риск осложнений в послеоперационном периоде.

4. Изучить состояние системы гемостаза у больных с эрозиями и язвами га-стродуоденальной зоны на этапе подготовки к кардиохирургическому вмешательству.

5. Оценить прогностическое значение различных факторов риска послеоперационных гастродуоденальных кровотечений и создать модель, позволяющую прогнозировать риск этого осложнения у конкретного пациента и определить показания для проведения профилактических мероприятий.

6. Сравнить клиническую и фармакоэкономическую эффективность различных режимов назначения антисекрсторных препаратов с целью профилактики развития кровотечений, клинически значимых эрозий и язв верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у пациентов, оперируемых в условиях искусственного кровообращения.

7. Изучить возможности аналогового рН - теста и динамического определения плазменной концентрации пепсиногенов для оценки эффективности антисекреторной профилактики гастродуоденальных осложнений и оптимизации дозово-го режима назначения антисекреторных препаратов у данной категории больных в отделении интенсивной терапии в первые дни после операции на сердце.

8. Сформировать принципы ведения кардиохирургических больных с эро-зивно-язвенными изменениями слизистой оболочки верхнего отдела желудочно -кишечного тракта до и после операции на сердце с учетом характера оперативного вмешательства, этиопатогенетических особенностей заболевания, факторов риска и динамической оценки проводимых мероприятий.

Методология и методы исследования.

Дизайн исследования.

I этап (п=559). Одномоментное срезовое исследование. Место выполнения исследования - Областная клиническая больница г. Омска, отделение кардиохирургии.

Задачи I этапа: оценить эпидемиологические показатели, касающиеся эро-зивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны (частота, факторы риска развития осложнений, прогноз для жизни) у пациентов, оперируемых в условиях искусственного кровообращения, а также эффективность различных способов профилактики кровотечений и перфораций.

Критерии включения: возраст 16 лет и старше, оперативное лечение в условиях искусственного кровообращения, операция проводилась в течение периода времени, определенного для эпидемиологического исследования (три года 20032005 гг.).

Критерии исключения: возраст менее 16 лет, оперативное вмешательство на работающем сердце без использования искусственного кровообращения, оперативное вмешательство на сердце выполнено вне периода времени 2003-2005 гг.

Методы исследования: эпидемиологические, клинические, инструментальные (фиброэзофагогастродуоденоскопия, электрокардиография, эхокардиогра-фия), статистические, фармакоэкономические.

II этап (п=157, дополнительная группа сравнения п=20). Когортное исследование «случай - контроль». Место выполнения исследования - Областная клиническая больница г. Омска, отделение кардиохирургии.

Задачи II этапа исследования: оценить вклад отдельных факторов риска в патогенез формирования эрозий и язв у кардиохирургических пациентов (Helicobacter pylori, применение препаратов группы НПВП, средств, влияющих на гемостаз, физический и ментальный стресс, гипоксия, обусловленная основным заболеванием), создать алгоритм лечения данной категории больных, сопоставить клиническую эффективность медикаментозной профилактики гастродуоденаль-ных осложнений с данными внутрижелудочной рН-метрии.

Критерии включения: возраст 16 лет и старше, оперативное лечение в условиях искусственного кровообращения, проведение дополнительных методов обследования (клинических, психологических, биохимических, лабораторных, инструментальных, морфологических) для решения поставленных задач, наличие язв или эрозий гастродуоденальной зоны до операции на сердце (группа 1) или их отсутствие (группа 2).

Критерии исключения: возраст менее 16 лет, оперативное вмешательство на работающем сердце без использования искусственного кровообращения, отсутствие возможности в полном объеме провести дополнительные методы обследования (клинические, психологические, биохимические, лабораторные, инструментальные, морфологические) для решения поставленных задач.

Дополнительная группа сравнения включала пациентов общехирургического профиля, госпитализированных в порядке неотложной помощи в стационар Омской областной клинической больницы. Критерии включения дополнительной контрольной группы - наличие желудочно - кишечного кровотечения, подтвержденного данными фиброгастродуоденоскопии, возраст 16 лет и старше. Критерии исключения - кишечное кровотечение с локализацией вне гастродуоденальной зоны, возраст менее 16 лет.

Методы исследования: клинические, инструментальные (фиброэзофагога-стродуоденоскопия, электрокардиография, эхокардиография, рН-метрия желудочного содержимого), морфологические, психологические (опросник ЛОБИ, опросник для выявления невротических состояний К.К. Яхина и Д.М. Менделеви-ча), лабораторные (определение плазменной концентрации пепсиногенов 1 и 2, их соотношения, плазменной концентрации кортизола, исследование коагуляцион-ного гемостаза), статистические, фармакоэкоиомические.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора. Результаты получены на сертифицированном оборудовании, предназначенном для проведения инструментальных (фиброгастродуоденоскопия), лабораторных (исследование плазменных уровней пепсиногенов, кортизола, показателей системы гемостаза) исследований в клинической практике. Психологическое обслсдо-

ванне выполнено с использованием стандартных методов (Личностного опросника Бехтеревского института (ЛОБИ) и клинического опросника для выявления и оценки невротических состояний (К. К. Яхин, Д. М. Менделевич)). Идея базируется на исходной патогенетической близости, схожести факторов, способных вызвать повреждение гастродуоденальной слизистой оболочки у различных категорий больных и проведении мероприятий, оказывающих защитный эффект, а также экспериментально доказанных фактах о способности эрадикационной терапии и антисекреторных препаратов оказывать противоязвенный эффект [433]. Полученные результаты не противоречат данным, представленным в независимых источниках по данной тематике. В работе использованы современные методики сбора и обработки исходной информации с использованием пакета прикладных компьютерных программ «Statristica 6.0», «Microsoft Excel 97 for Windows 98», «Microsoft Excel 2000 for Windows 2000», «NonLinear v.2.7 for Excel 2000/XP», «Advanced Grapher v.2.07 (1998-2003)», «Primer of Biostatistics v.4.03 (1998) for Windows 98».

Материалы диссертации изложены на заседании кафедры Хирургии факультета дополнительного профессионального образования Южно - Уральского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации, научно - практической конференции, посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы (Омск, 2005), 8-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2006» (Санкт - Петербург, 2006), пятых научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина (Новосибирск, 2006), двенадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006), региональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы онкологии (Омск, 2006), региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно - сосудистой патологии» (Кемерово, 2006), VIII научно-практической конференции хирургов Федерального МБА «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Северск, 2006), 56th European Society for Cardio-Vascular Surgery International Congress (Venice, Italy, 2007), 9-м Междуна-

родном Славяно - Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2007» (Санкт-Петербург, 2007), шестых научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина «Новые технологии в сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии» (Новосибирск, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Инновационные технологии в работе врача общей практики» (Омск, 2012), шестнадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2012).

Личный вклад автора состоит в непосредственном участии во всех этапах диссертационного исследования, в планировании научной работы, наборе клинического материала, углубленном анализе отечественной и зарубежной научной литературы, анализе и интерпретации клинических, лабораторных и инструментальных данных, их систематизации, статистической обработке с описанием полученных результатов, написании и оформлении рукописи диссертации, основных публикаций по выполненной работе.

Врачами Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница» выполнялись следующие исследования: фибро-эзофагогастродуоденоскопия - врачами отделения эндоскопии, морфологические исследования биоптатов слизистой оболочки желудка - врачами патологоанато-мического отделения. Операции с применением искусственного кровообращения проводились коллективом отделения кардиохирургии*.

* Автор благодарит за помощь при выполнении исследования врачей Омской областной клинической больницы: В.В. Сафечука, С.А. Копейкина, Т.В. Трубину (отделение эндоскопии), А.В. Павлова (патологоанатомическое отделение), коллектив отделения кардиохирургии во главе с д. м. п. В.Н. Цехановичем.

Положении, выносимые на защиту.

На основании полученных результатов па защиту выносятся следующие положения:

1. Гастродуоденальные эрозии и язвы являются распространенным сопутствующим заболеванием у кардиохирургических больных, оказывающим негативное влияние на прогноз в послеоперационном периоде.

2. Вышеназванное состояние патогенетически неоднородно и включает различные варианты агрессивного влияния Helicobacter pylori, стресса, применения нестероидных противовоспалительных препаратов и системной гипоксии.

3. Лечение эрозий и язв верхнего отдела желудочно-кишечного тракта является дифференцированным, определяется их патогенетическим вариантом и включает антисекреторную терапию, эрадикацию Helicobacter pylori, устранение негативного влияния стресса и цитопротекцию.

4. Эрозии и язвы слизистой оболочки верхнего отдела желудочно - кишечного тракта ассоциированы с активацией свертывающей системы крови, что выражается в повышении плазменной концентрации растворимого фибринмоно-мерного комплекса (тромбинемии), при отсутствии значимых изменений других показателей коагуляции и фибринолиза.

5. Рнск послеоперационных кровотечений и перфораций гастродуоде-нальной зоны существенно не зависит от вида кардиохирургического вмешательства (операции на коронарных артериях или клапанах сердца) и может быть определен на основании оценки следующих факторов: возраст пациентов, наличие эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе, выраженность недостаточности кровообращения, длительность искусственной вентиляции легких и времени окклюзии аорты, а также применение антикоагулянтов до операции.

6. Ингибиторы протонной помпы являются базисными препаратами для профилактики и лечения деструктивных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у кардиохирургических больных, при этом их лекарственная форма и доза определяется исходным состоянием слизистой оболочки, вычисленным риском осложнений, характером операции на сердце (плановая

или неотложная), а также периодом времени, прошедшим с момента оперативного вмешательства.

7. Аналоговый pH - тест и оценка динамики плазменной концентрации пепсиногенов являются маркерами неинвазивного скрининга эффективности антисекреторного и цитопротективного действия препаратов и позволяют скорректировать проводимую терапию при отсутствии целевых значений показателей для конкретной клинической ситуации.

Научная новизна. Впервые оценена патогенетическая роль различных факторов язвообразования в группе пациентов, в которой присутствует одновременно множество этиологических факторов (инфекция Helicobacter pylori, применение нестсроидных противовоспалительных препаратов, антиагрегантов и антикоагулянтов, системная гипоксия, физический и ментальный стресс), а также вклад перечисленных факторов в формирование эрозий и язв гастродуоденальной зоны, рассчитана их прогностическая значимость для развития послеоперационных кровотечений и перфораций и сформулированы принципы дифференцированного лечения этого состояния. Представлены данные, свидетельствующие о патогенетической неоднородности эрозий и язв верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, сформирована классификация с выделением основных вариантов этого состояния (ассоциированные с Helicobacter pylori, стрессовые, и смешанные), при этом установлено, что стресс имеет меньшее значение у Helicobacter - позитивных пациентов. В дополнение к антисекреторной и эрадикационнои терапии, впервые обосновано использование висмута трикалия дицитрата для лечения деструктивных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у кардио-хирургических больных, позволяющее сократить сроки заживления эрозивных изменений, время предоперационной подготовки и имеющее фармакоэкономиче-скую эффективность. Продемонстрировано влияние деструктивных изменений гастродуоденальной оболочки на систему гемостаза, выражающееся в развитии тромбинемии, имеющей негативное значение для течения сердечно-сосудистых заболеваний. Создана формула вычисления риска послеоперационных кровотечений и перфораций с локализацией в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта

на основании следующих параметров: возраст пациента, стадия недостаточности кровообращения, наличие в анамнезе гастродуодепальных эрозий и язв, использование антикоагулянтов до кардиохирургического вмешательства, длительность искусственной вентиляции легких и время окклюзии аорты. На основании результатов исследования разработана новая технология профилактики и ранней диагностики деструктивных изменений гастродуоденальной слизистой оболочки у кардиохирургических больных, включающая алгоритм действий специалистов различного профиля (гастроэнтерологов, кардиологов, эндоскопистов, сердечнососудистых и абдоминальных хирургов). Показано, что динамическое определение плазменного уровня пепсиногенов может быть использовано для оценки эффективности профилактики и лечения повреждения клеток слизистой оболочки желудка. Изучена эффективность медикаментозного лечения и определены дозы антисекреторых средств на основе данных внутрижелудочной рН-метрии в раннем послеоперационном периоде. Эффективность внедрения вышеизложенной технологии оценена на основе клинических данных (заболеваемость, летальность) и фармакоэкономических расчетов (затратная эффективность).

Теоретическая и практическая значимость работы. Выполнение исследования позволяет решить проблему потенциально опасного для жизни кардиохирургических пациентов состояния - гастродуодепальных эрозий и язв, в том числе кровоточащих и перфоративных. Реализация этой задачи осуществлена через создание алгоритма действий, включающих обязательную дооперационную оценку состояния слизистой оболочки верхнего отдела желудочно - кишечного тракта, патогенетически обоснованную дифференцированную терапию эрозивно-язвенных поражений, оценку риска кровотечений и перфораций, определение показаний, метода профилактики этого осложнения, дозы антисекреторного препарата, а также динамическое наблюдение за состоянием слизистой в послеоперационном периоде с использованием суточной внутрижелудочной рН-метрии и содержанием в плазме цитоплазматических белков клеток слизистой желудка (пепсиногенов), которые в данном случае рассматриваются как маркеры повреждения. Внедрение в практику этого алгоритма позволяет снизить частоту гастродуоде-

нальных осложнений, летальность от них, получить экономический эффект за счет экономии средств, необходимых для лечения этого осложнения.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработан и внедрен в практику поликлиники и стационара кардиохирургического центра (отделения кардиохирургии, рентгенохирургических методов диагностики и лечения, кардиологического отделения восстановительного лечения) Омской областной клинической больницы алгоритм ведения кардиохирургических больных с эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта до и после оперативного вмешательства. В практику работы перечисленных отделений стационара внедрены методы психологического обследования пациентов с использованием опросников (ЛОБИ, опросник для выявления невротических состояний К.К. Яхина и Д.М. Менделевича), а также дифференцированной терапии психосоматических реакций, в том числе стресса. Аналоговый рН - тест, разработанный авторами, принят к использованию в блоке интенсивной терапии отделения кардиохирургии, а также отделении реанимации и интенсивной терапии Омской областной клинической больницы. Динамическое исследование пепсиногенов и кортизола на различных этапах ведения больных внедрено для использования в перечисленных ранее отделениях и иммунологической лаборатории Омской областной клинической больницы.

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 384 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 226 работ отечественных и 345 иностранных авторов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 печатные работы (22 статьи, 20 материалов всероссийских и международных конференций и симпозиумов, 2 учебно-методических пособия), в том числе 18 работ - в рецензируемых научных изданиях.

1. Сорокина Е.А. Характеристика изъязвлений гастродуоденальной зоны и некоторые возможные механизмы их возникновения у пациентов с кардиальной

патологией на этапе подготовки к кардиохирургическим вмешательствам: Материалы научно - практической конференции, посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы / Е.А. Сорокина, H.A. Морова, С.А. Копейкин, К.Ю, Ерещенко, Т.Л. Лазеева, В.В. Сафечук, A.B. Ломброзо. - Омск, 2005. - Стр. 193-198.

2. Морова H.A. Факторы риска гастродуодснальных эрозий и язв после кардиохирургических вмешательств с применением искусственного кровообращения: Материалы научно - практической конференции, посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы / H.A. Морова, Е.А. Сорокина, С.А. Копейкин, К.Ю, Ерещенко, Т.Л. Лазеева, A.B. Ломброзо, В.В. Сафечук. - Омск, 2005. - Стр. 198-201.

3. Сорокина Е.А. Пептические язвы, ассоциированные с Helicobacter pylori: краткий экскурс в проблему (обзор литературы) / Е.А. Сорокина, H.A. Морова, С.А. Копейкин, A.B. Ломброзо // Омский научный вестник. - 2005. - №1. - С. 195-200.

4. Сорокина Е.А. Изъязвления гастродуоденальной зоны после операций на сердце / Е.А. Сорокина, H.A. Морова, С.А. Копейкин, Т.Л. Лазеева, В.В. Сафечук // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2005. - №3. - С. 75-81.

5. Сорокина Е.А. Пептические язвы гастродуоденальной зоны у пациентов, которым планируется операция на сердце: континуум гетерогенных патогенетических влияний / Е.А. Сорокина, H.A. Морова, С.А. Копейкин, К.Ю, Ерещенко // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2005. - №3. - С. 2836.

6. Сорокина Е.А. Роль психического фактора в формировании пептиче-ских язв гастродуоденальной зоны / Е.А. Сорокина, H.A. Морова, С.А. Копейкин, Т.Л. Лазеева, В.А. Ахмедов // Терапевтический архив. - 2006 - №2. - С. 82-87.

7. Сорокина Е.А. Эффективность кислотосупрессивной профилактики острых изъязвлений гастродуоденальной зоны у пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения: Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2006» / Е.А.

Сорокина, H.A. Морова, С.А. Копейкин, М.В. Мильченко, Т.Л. Лазсева // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2006. - №1-2. - М144-145.

8. Сорокина Е.А. Факторы риска и медикаментозная профилактика га-стродуоденальных кровотечений после операции на сердце: Пятые научные чтения, посвященные памяти академика РАМН E.H. Мешалкина, с международным участием. Тезисы докладов / Е.А. Сорокина, H.A. Морова, В.Н. Цеханович. - Новосибирск, 2006. - С. 239.

9. Сорокина Е.А. Эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны до и после операции на сердце: Материалы двенадцатого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов / Е.А. Сорокина, H.A. Морова, В.Н. Цеханович, С.А. Копейкин, В.В. Сафечук, Д.В. Черкащенко // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2006. - Т7. - №5. - С. 207.

10. Сорокина Е.А. Сравнительная характеристика режимов медикаментозной профилактики гастродуоденальных кровотечений у кардиохирургических пациентов: Материалы региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» / Е.А. Сорокина, H.A. Морова, В.Н. Цеханович, С.А. Копейкин, В.В. Сафечук. -Кемерово, 2006. - С. 180-181.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Сорокина, Елена Альбертовна, 2015 год

- - ——

1.0336 __ - - - _ -- _— — _ —

1.026 - - -~ - _. — — —

_

4 ГИ C/Ji .

1 .U1 о4 _ _ _ —_ _

4 ГИ ПО ■ __

I .UlUo 1 f¥WO - ___ -- ,

_ _ Йпйьл а ок к лю »мм а орты , мин

1 UUJz ____ к

И.5 38.5 45.5 52.5 59.5 66.5 735 80 5 - Y(x>x/ (2 73+0 92*х) 87.S 945

Рисунок 20. Зависимость между частотой гастродуоденальных кровотече-

ний и временем окклюзии аорты

Другим значимым фактором риска, как уже было отмечено, являлся язвенный анамнез: у пациентов, у которых при фиброгастродуоденоскопии до операции были выявлены эрозии и язвы (даже в случае их успешной эпителизации, подтвержденной при контрольном эндоскопическом исследовании), абсолютный риск кровотечений был выше в 3,25 раз. Эти результаты иллюстрируют, что на этапе подготовки больного к оперативному вмешательству важно не только добиться заживления эрозивно - язвенных дефектов, но и, по возможности, установить и ликвидировать их причину (Helicobacter pylori, стресс и др.). Приём нестероидных противовоспалительных средств имеет, как оказалось, меньшее значение. Вместе с тем, кровотечения чаще отмечались у пациентов, которые до операции (за 10 дней и менее) принимали антикоагулянты прямого или непрямого действия. При этом, видимо, следует принять во внимание не только влияние на свёртывающую систему этих препаратов, но и специфику контингента больных, которым они назначались: в основном это были пациенты с нестабильной стенокардией, а также лица, которым предстояло репротезирование клапанов сердца ввиду дисфункции протеза. Очевидно, что эти ситуации отличались неблагоприятным течением сердечно - сосудистого заболевания и высоким риском оперативного вмешательства.

Для удобства практического применения полученных данных мы выполнили их многомерную статистическую обработку, используя модуль Multiple regression программы Statistica version 6.0.

Оценку риска гастродуоденальных кровотечений у кардиохирургических пациентов мы разделили на 2 составляющие:

1. Дооперационный риск: наличие эрозий и/или язв верхнего отдела же-лудочно - кишечного тракта до операции, стадию недостаточности кровообращения, применение антикоагулянтов до операции (с учётом пола и возраста).

2. Риск с учётом особенностей оперативного вмешательства: время искусственной вентиляции легких, искусственного кровообращения и время пережатия аорты.

Итоговый риск рассчитывался как сумма влияний всех факторов риска и оценивался в % вероятности развития гастродуоденального кровотечения.

Как уже было отмечено выше, средний риск для пациентов, оперируемых в условиях искусственного кровообращения, составил 4,1%.

1. Индивидуальный риск до операции.

В качестве потенциальных факторов риска желудочно - кишечных кровотечений рассматривались те, в отношении которых ранее мы установили значимые различия у пациентов с кровотечениями в послеоперационном периоде и больными, у которых этого осложнения не было. Мы также учитывали влияние пола и возраста, так как отдельные факторы могли быть связаны с этими показателями.

Было условно принято, что риск желудочно — кишечного кровотечения, как и факторы, которые оценивались на этапе планирования оперативного вмешательства, являются категориальными переменными и для оценки степени их влияния им присваивается числовой код. В таблице 25 представлены исследуемые влияния, их числовые коды и коэффициенты регрессии (В).

Таблица 25

Регрессионная характеристика потенциальных факторов риска гастродуоде-

нальных кровотечений

№ Фактор Сокращение Переменная Числовой код Коэффициент регрессии (В)

1 Риск гастродуоде- KT Уаг 1 - за- 1 -нет -

нальных кровотече- висимая 2 -имеется

нии

2 Наличие эрозий Э Уаг 2 - не- 1 -нет 0,057

и/или язв до опера- зависимая 2 -имеется

ции

3 Стадия недостаточ- нк Уаг 3 - не- 1 0,022

ности кровообра- зависимая 2 -IIA

щения 3- - IIB или III

4 Применение анти- АК Уаг 4 - не- 1 - нет 0,019

коагулянтов до опе- зависимая 2 - приме-

рации нялись

5 Пол ПОЛ Уаг 5 - независимая 1 2 - мужской - женский <-0.01

172

Окончание таблицы 25

№ Фактор Сокращение Переменная Числовой код Коэффициент регрессии (В)

6 Возраст ВОЗР Уаг 6 - независимая 1 - 30 лет и менее 2-31-40 лет 3 -41-50 лет 4-51-60 лет 5-61-70 лет 6-71 лет и более 0,013

Поправочный коэффициент взаимовлияний (т1егсер1)=0,872. Ниже представлены графики регрессии и диаграммы рассеяния для Уаг 2, 3, 4, 6 (рисунки 21-24). Влияние пола пациентов на вероятность кровотечений составило менее 1 % (В< -0,01), поэтому данный фактор в формулу расчёта включен не был.

Raw Predicted Values vs. Var2 Raw Predicted Values = ,96476 + ,06270 * Var2 Correlation: r = ,74329

Рисунок 21. Диаграмма рассеяния, график регрессии для переменных Э (ось х) и КТ (ось у).

Raw Predicted Values vs. Var3 Raw Predicted Values = ,99073 + ,02692 ' Correlation: r = ,48459

Var3

Рисунок 22. Диаграмма рассеяния, график регрессии для переменных НК (ось х) и КТ (ось у).

Raw Predicted Values vs. Var4 Raw Predicted Values = 1,0158 + ,02336 * Var4 Correlation: r = ,18783

Рисунок 23. Диаграмма рассеяния, график регрессии для переменных АК (ось х) и КТ (ось у).

Различия среднего возраста у пациентов с кровотечениями и без них не были статистически значимыми, однако множественная регрессия позволила установить, что увеличение возраста на 10 лет приводит к увеличению риска в среднем на 1,3%.

Raw Predicted Values vs. Var6 Raw Predicted Values = ,98401 + ,01672 * Var6 Correlation: r = ,59592

Рисунок 24. Диаграмма рассеяния, график регрессии для переменных ВОЗР (ось х) и КТ (ось у).

Суммирование всех влияний, имеющихся на этапе подготовки пациента к оперативному вмешательству, имеет вид уравнения регрессии: КТ=0,872 + 0,057Э + 0,022НК + 0,019АК + 0,01 ЗВОЗР. РИСК 1, % = (КТ-1,0)* 100%.

РИСК 1, согласно формуле, может быть от -1,7% до 16,8%. При этом мы получаем группу пациентов, у которых вероятность гастродуоденальных кровотечений близка к 0% - это пациенты моложе 40 лет с недостаточностью кровообращения I стадии, у которых до операции не было эрозивно - язвенных изменений гастродуоденальной зоны и не применялись аниткоагулянты. Тем не менее, окончательное решение относительно риска кровотечений из верхнего отдела же-

лудочно - кишечного тракта в этой группе может быть принято только с учётом влияния интраоперационных факторов.

Итак, чтобы вычислить индивидуальный риск гастродуоденального кровотечения на этапе подготовки к оперативному вмешательству у конкретного пациента необходимо учитывать, что увеличение значения каждого фактора риска на 1 пункт приведет к увеличению дооперационного риска желудочно - кишечных кровотечений на п% от минимального, где п равно соответствующему коэффициенту регрессии В (рисунок 25).

2. Иптраоперационные факторы риска в/слючают время искусственной вентиляции легких (мин.), искусственного кровообращения (мин.), время пережатия аорты (мин.). Формулы зависимости созданы с применением нелинейного оценивания и были представлены ранее.

Риск желудочно - кишечных кровотечений РИСК (ИВЛ) в зависимости от времени искусственной вентиляции легких выражается формулой (рисунок 19): РИСК (ИВЛ) = (вИВЛ/56+0,89*вИВЛ)-1,041)*100%.

При этом 1,041 - поправочный понижающий коэффициент, который отражает средний риск кровотечения (4,1%), включающий влияние всех других факторов риска.

Поскольку между длительностью искусственного кровообращения и пережатия аорты существует корреляционная связь (г=0,77), для расчётов мы ограничились формулой нелинейной зависимости риска кровотечений РИСК (ВПА) от времени пережатия аорты (ВПА) (рис. 20):

РИСК (ВПА) = (ВПА/2,73+0,92*ВПА) - 1,041)* 100%.

Общий интраоперационный риск выражается формулой: РИСК2 = РИСК (ИВЛ) + РИСК(ВПА).

Вычисления показывают, что перечисленные факторы увеличивают риск желудочно - кишечных кровотечений при условии длительности искусственной вентиляции легких более 787 мин. и времени окклюзии аорты более 68 мин.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ РИСК ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

ДООПЕРАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА

ИНТРАОПЕРАЦИСННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА

МИНИМАЛЬНЫЙ РИСК

«-1,7%» (ВОЗРАСТ 30 ЛЕТ И МЕНЕЕ. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ I

СТ.. ДО ОПЕРАЦИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕЭРОЗИИ И ЯЗВЫ НЕ ВЫЯВЛЕНЫ, АНТИКОАГУЛЯНТЫ НЕ ПРИМЕНЯЛИСЬ)

ЩЯШЯШШЯшшШШввяЯШШШШШЯШШ

к Л

ВРЕМЯ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ БОЛЕЕ 787 МИН.

(вИВЛ/(56+0.89* вИВЛ) -1,041)* 100%

ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЭРОЗИИ ^ И/ИЛИ ЯЗВЫ ДООПЕРАЦИИ

+5,7 %

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ IIA CT.+2.2 %; IIB ИЛИ III СТ.+4,4 %

ПРИМЕНЕНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТОВ ДО ОПЕРАЦИИ

+1.9 %

"'ДИВИМ........................иг

ВОЗРАСТ

+1.3%

НА КАЖДЫЕ 10 ЛЕТ ЖИЗНИ ПОСЛЕ 30 ЛЕТ

ВРЕМЯ ОККЛЮЗИИ АОРТЫ БОЛЕЕ 68 МИН.

(ВПА/(2,73+0.92'(ВПА) -1,041)* 100%

'Vi

шшшшшш

Рисунок 25. Вычисление индивидуального риска гастродуоденальных кровотечений у пациентов, оперируемых в условиях искусственного кровообращения.

3. Итоговый индивидуальный риск гастродуоденальных кровотечений, таким образом, будет определяться как сумма до- и интраоперационных факторов:

РИСК=РИСК 1+РИСК2.

РИСК = (0,872 + 0,057Э + 0,022НК + 0,019АК + 0,013в03р - 1,0)* 100% + +(вИВЛ/56+0,89вИВЛ) - 1,041 + (ВПА/2,73+0,92*ВПА) - 1,041 )* 100% = = (0,872 + 0,057Э + 0,022НК + 0,019АК + 0,01ВОЗР - 1,0)* 100% + +(вИВЛ/(56+0,89вИВЛ)+ВПА/(2,73+0,92*ВПА)-2,082)* 100% = = (0,057Э + 0,022НК + 0,019АК + 0,013в03р + вИВЛ/(56+0,89вИВЛ)+ +ВПА/(2,73+0,92*ВПА)-2,21 )* 100%.

Пример 1. Пациент 63 лет с ишемической болезнью сердца, эрозиями желудка до операции, недостаточностью кровообращения ПА ст., до операции назначались антикоагулянты по поводу нестабильной стенокардии, время искусственной вентиляции легких 950 мин., пережатия аорты - 63 мин.

РИСК = (0,057*2+0,022*2+0,019*2+0,013*4+950(56+0,89*950)+ +63/(2,73+0,92*63)-2,21 )* 100% = (0,248+1,054+1,03 8-2,21 )* 100% = 13 %. Пример 2. Пациентка 17 лет с врожденным пороком сердца (дефект меж-предсердной перегородки), недостаточностью кровообращения I ст., до операции гастродуоденальных эрозий и язв не было, антикоагулянты не назначались. Время искусственной вентиляции легких 550 мин., пережатия аорты — 18 мин. РИСК = (0,057* 1 +0,022* 1 +0,019* 1 +0,013*1 +550(56+0,89*550)+ +18/(2,73+0,92* 18)-2,21 )* 100% = (0,111+1,040+0,933-2,21)* 100% = -12,6%, т.е. <0%.

Пример 3. Пациент 39 лет с ишемической болезнью сердца, многососудистым атеросклеротическим поражением коронарных артерий, недостаточностью кровообращения I ст., до операции гастродуоденальных эрозий и язв не было, антикоагулянты не назначались. Время искусственной вентиляции легких 1200 мин., пережатия аорты - 100 мин.

РИСК = (0,057* 1+0,022* 1+0,019* 1+0,013*2+1200(56+0,89* 1200)+ +100/(2,73+0,92* 100)-2,21 )* 100% = (0,124+1,1040+1,03 -2,21 )* 100% = 4,4%. Пример 3 иллюстрирует, что на этапе подготовки пациента к оперативному вмешательству важно не только учитывать имеющиеся факторы риска (доопера-ционный риск «-0,4%»), но и прогнозировать увеличение вероятности осложнения

с учётом предполагаемой длительности искусственной вентиляции легких и времени пережатия аорты (итоговый риск «+4,4%»). Вычисления показывают, что при отсутствии антикоагулянтной терапии и эрозивно - язвенных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны до операции у пациентов с недостаточностью кровообращения I ст. моложе 40 лет риск желудочно — кишечных кровотечений будет менее 0% при условии длительности искусственной вентиляции легких менее 787 мин., времени пережатия аорты - менее 68 мин. (пример 2, рисунок 25). Единственная группа, у которой определенно можно ожидать сочетание перечисленных факторов, это пациенты с врожденным пороком сердца - дефектом межпредсердной перегородки, которым проводится его пластика. В тех случаях, когда пациенту планируется коронарное шунтирование или операция на клапанах сердца, следует учитывать, что в большом числе случаев показатели длительности искусственной вентиляции легких (39%) и пережатия аорты (69%) больше переходных значений, поэтому прогнозируя интраоперационный риск, следует всегда условно принимать его > 0%.

Таким образом, с учётом полученных результатов, было выделено 4 категории риска желудочно - кишечных кровотечений у пациентов, оперируемых в условиях искусственного кровообращения:

0% - отсутствует;

0,1%-2,5%- низкий;

2,6%-5,5% - средний;

5,6% и более - высокий.

В последующем мы использовали данный метод определения степени риска для формирования стратегии профилактики гастродуоденальных кровотечений у пациентов, оперируемых в условиях искусственного кровообращения, о чём ещё будет сказано в последующих главах.

Вторым этапом нашего исследования являлось сравнение эффективности различных схем медикаментозной кислотосупрессивной профилактики гастродуоденальных кровотечений после операций на сердце. Для этого мы оценили частоту клинически значимых язв и эрозий, частоту и сроки возникновения

кровотечений и перфораций, летальность от них в каждой из следующих групп пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения за период «январь 2003 г. - декабрь 2005 г.».

1. Профилактика не проводилась (п=58).

2. М-холинолитики: пирензепин (гастроцепин) внутримышечно 2 раза в сутки по 10 мг в течение 3-х дней (п=65).

3. Н2-гистаминоблокаторы: фамотидин (квамател) 20 мг или ранитидин (ранисан, зантак) 50 мг парентерально (внутримышечно или внутривенно) 2 раза в день в течение 3-х дней (п=266).

4. Н2-гистаминоблокаторы: фамотидин (квамател) 20 мг или ранитидин (ранисан, зантак) 50 мг парентерально (внутримышечно или внутривенно) 2 раза в день в течение 3-х дней с последующим назначением ингибитора протонной помпы - омепразол (омез) внутрь 20 мг 2 раза в день 2 недели, затем 20 мг 1 раз в день 1 неделя (п=62).

5. Ингибиторы протонной помпы: омепразол (лосек) внутривенно в дозе 40 мг 1 раз в сутки в течение 3-х дней (п=41).

6. Ингибиторы протонной помпы: омепразол (лосек) внутривенно в дозе 40 мг 1 раз в сутки в течение 3-х дней с последующим назначением внутрь препарата этой группы (омез) 20 мг 2 раза в день 2 недели, затем 20 мг 1 раз в день 1 неделя (п=67).

Предварительно мы сравнили все группы по возрастно - половому составу и значимым факторам риска (стадии недостаточности кровообращения, времени экстракорпорального кровообращения, окклюзии аорты и искусственной вентиляции легких, частоте применения антикоагулянтов, а также наличию до операции эрозий и/или язв гастродуоденальной зоны) (таблица 26, рисунок 26).

Таблица 26

Сравнительная характеристика групп пациентов, получающих различные режимы кислотосупрессивной профилактики желудочно - кишечных

кровотечений

1 2 3 4 5 6

(п=58) (п=65) (п=266) (п=62) (п=41) (п=67)

Возраст, лет, М+а 36,36+ 50,18+ 49,48+ 51,71 + 47,07+ 52,88+

17,41 13,08 10,87 10,42 16,45 11,73

Пол мужской, % 50 60 72 66 68 73

жен- 50 40 28 34 32 27

ский, %

Стадия 1,% 65,5 30,8 22,6 24,2 17,1 20,9

недо- IIA, % 20,7 56,9 65,0 57,1 63,4 67,2

статоч- IIB и III, 13,8 12,3 12,4 17,7 19,5 11,9

ности %

крово- Среднее 1,48+ 1,78+ 1,90+ 1,94+ 2,02+ 1,91 +

обра- значе- 0,73 0,65 0,58 0,65 0,61 0,58

щения ние, М+а

Время искус- 99,07+ 128,57+ 126,24+ 130,63± 132,20+ 136,6±

ственного крово- 121,91 79,82 53,13 56,65 66,7 51,0

обращения, мин.,

М+а

Время окклюзии 50,16+ 81,86+ 81,07+ 86,46+ 83,61 + 87,9+

аорты, мин., М+а 40,23 50,40 37,53 40,81 40,12 37,7

Время искус- 748+ 1177+ 841 + 821 + 1116+ 985+

ственной венти- 420 1123 418 339 1016 535

ляции легких,

мин., М+а

Применение ан- 8,6 6,2 12,8 6,5 4,9 13,4

тикоагулянтов до

операции, %

Наличие эрозий 12 15,4 17,7 41,9 14,63 35,8

и/или язв желудка

и двенадцати-

перстной кишки

до операции, %

Группы

возраст

стадия НК

время ИК

время ОА

время ИВЛ

применение а/коагулянтов до операции

наличие эрозий/язв до операции

---------- меньшее влияние факторов риска

---------- большее влияние факторов риска

Рисунок 26. Сравнительная характеристика выделенных групп пациентов по

факторам риска.

Далее были проанализированы различия между группами с применением дисперсионного анализа, критерия хи-квадрат и критерия Стьюдента. Были установлены определенные особенности, которые в последующем учитывались нами при оценке эффективности медикаментозной профилактики (рисунок 26):

• Группу 1 составили в основном пациенты, которые были оперированы по поводу дефекта межпредсердной перегородки. Эта группа, в отличие от других, имела меньше факторов риска желудочно - кишечных кровотечений, отличаясь по полу, возрасту, стадии недостаточности кровообращения, времени искусственного кровообращения и окклюзии аорты.

Статистические показатели достоверности межгрупповых различий были следующими: пол - р=0,007 (хи-квадрат), возраст - р<0,001, стадия недостаточности кровообращения - р<0,001, время искусственного кровообращения - р=0,044, время окклюзии аорты - р<0,001, время искусственной вентиляции легких -р<0,001 (дисперсионный анализ).

При этом группы 2-6 достоверно не различались между собой по возрасту (р=0,081), полу (р=0,32), стадии недостаточности кровообращения (р=0,341), времени искусственного кровообращения (р=0,755) и времени окклюзии аорты (р=0,709).

• В группах 3 и 4 длительность нахождения пациентов на искусственной вентиляции легких была меньше, чем в других группах (р<0,05 (0,07-0,041)).

• Наличие эрозий и язв до операции чаще отмечалось в группах 4 и 6. По данным дисперсионного анализа, межгрупповые различия среди всех групп до-

стоверны (р<0,001). Между группами 1, 2, 3 и 5 значимых различий не было

(Р=1).

• Группа 6, таким образом, не имела преимуществ ни по одному фактору риска, по сравнению со всеми другими группами (рисунок 26).

Далее мы сравнили частоту клинически значимых эрозий и язв, а также га-стродуоденальных кровотечений у пациентов, получающих различные режимы медикаментозной кислотной супрессии (таблица 27).

Таблица 27

Результаты медикаментозной профилактики гастродуоденальных осложнений у пациентов, оперируемых в условиях искусственного кровообращения

№ Группа пациен- Частота Частота Сроки раз- Летальность

тов клиниче- кровотече- вития кро- от гастродуо-

ски значи- нии и пер- вотечении- денальных

мых эро- фораций день после осложнений в

зии и язв (п=47) (п=23) операции, М+а группе (п=6), %

% ОР % ОР

1 Профилактика 6,9 0,80 5,2 1,18 7,5+4.80 1,72

не проводилась (п=58)

2 М-холинолитики 3 дня внутримышечно (п=65) 7,7 0,91 1,5 0,34 10,2+9,58 0,0

3 Н2-гистамино-блокаторы 3 дня парентерально (п=266) П,7 5,46 6,4 3,12 6,81+2,39 1,90

4 Н2-гистамино-блокаторы 3 дня парентерально, затем ингибиторы протонной помпы внутрь 3 недели (п=62) 6,5 0,75 1,6 0,36 9,75+7,32 0,0

5 Ингибиторы протонной помпы 3 дня внутривенно (п=41) 7,3 0,86 2,4 0,56 17,0+4,58 0,0

Окончание таблицы 27

№ Группа пациен- Частота Частота Сроки раз- Летальность

тов клиниче- кровотече- вития кро- от гастродуо-

ски значи- нии и пер- вотечении- денальных

мых эро- фораций день после осложнений в

зии и язв операции, группе (п=6),

(п=47) (п=23) М+а %

% ОР % ОР

6 Ингибиторы протонной помпы 3 дня внутривенно, затем внутрь 3 недели (п=67) 0,0 0,0* 0,0 0,0 0,0 0,0

Примечание: ОР - отношение рисков в сравнении с пациентами других групп. * - различия значимы при р<0,05 в сравнении со всеми пациентами I этапа исследования.

□ н

■ мх

□ Н2ГБ

□ Н2ГБ+ИПП

□ ИПП

□ ИППх2

Как видно из таблицы 27, рисунка 27, значительно увеличивался риск кровотечений и перфораций, а также клинически значимых эрозий и язв у больных, которые получали Н2-гистаминоблокаторы только внутривенно в течение 3-х дней.

перфорации

Кровотечения и

Рисунок 27. Частота кровотечений и перфораций в различных группах пациентов.

Очевидно, это объясняется развитием «синдрома отмены», который существует в отношении препаратов этой группы, что подтверждается и сроками развития гастродуоденальных кровотечений - 6-7 дней после операции (при этом пациент обычно уже переводится из реанимации в профильное отделение) (рисунок 28).

Рисунок 28. Сроки развития кровотечений в различных группах пациентов.

Среди всех летальных случаев от кровотечений (п=6) большая часть (п=5) также приходится на эту группу (рисунок 29). В 2004 году, когда отмечалось самое большое число случаев назначения Н2-гистаминоблокаторов внутривенно коротким курсом, кровотечения из желудочно - кишечного тракта были второй по частоте причиной смертности кардиохирургических пациентов после острой сердечной недостаточности. Другими словами, пациенты, пережившие искусственное кровообращение, чаще всего погибали от желудочно - кишечных кровотечений в сроки, начиная с 4-го дня послеоперационного периода.

Число летальных случаев, %

□ Н

■ мх

□ Н2ГБ

□ Н2ГБ+ИПП

□ ипп

□ ИППх2

Рисунок 29. Летальность от гастродуоденальных кровотечений и перфораций в различных группах пациентов.

Самым эффективным было внутривенное с последующим назначением внутрь применение ингибиторов протонной помпы: случаев кровотечений, а также клинически значимых эрозий и язв у этих пациентов отмечено не было. При этом, как уже было отмечено выше, каких либо преимуществ в отношении факторов риска эта группа не имела.

Что касается пациентов групп 2,4 и 5, профилактика у них была несколько более эффективной, по сравнению с теми больными, которым она не проводилась (хотя последние отличалась от других по ряду параметров), а также с применением Н2-гистаминоблокаторов коротким курсом. Тем не менее, «эффективность» М - холинолитиков в данном случае следует считать относительной, так как в этой группе имелась более благоприятная ситуация в отношении факторов риска, в частности реже отмечались эрозии и язвы до операции.

Следует также обратить внимание, что у больных, которым назначались ингибиторы протонной помпы внутривенно в течение 3 дней с последующей их отменой, осложнения возникали в среднем на 17-й день, когда пациент обычно уже покидает хирургический стационар, и быстрое оказание ему медицинской помощи оказывается проблематичным. Этот отсроченный эффект объясняется, видимо, пролонгированным защитным действием ингибиторов протонной помпы.

Вместе с тем, описанная ситуация определяет целесообразность пролонгированной защиты слизистой оболочки желудка сроком не менее 3-х педель, когда сохраняется влияние гипоксии, обусловленное последствиями временного замещения жизненно важных функций, стресса и влиянием собственно сердечно - сосудистого заболевания.

Ещё один важный вопрос, который нам предстояло решить в ходе исследования, состоял в следующем: проводить ли профилактику гастродуоденальных осложнений всем пациентам, оперируемым в условиях искусственного кровообращения, или только определённому контингенту? Для его решения мы приняли во внимание ряд фактов.

• Как известно [114, 226, 329], стресс - зависимое повреждение га-стродуоденальной слизистой оболочки (острые эрозии и язвы), являющееся потенциальным источником кровотечений, у кардиохирургических пациентов выявляется в 75-100% случаев.

• Ни один из факторов риска не является специфичным (т.е. кровотечения развиваются также и при его отсутствии).

• По нашим данным, прогнозируемый риск желудочно - кишечных кровотечений отсутствует только у пациентов моложе 40 лет, которым планируется пластика дефектов межпредсердной перегородки (при отсутствии у них других факторов риска). Анализ данных показал, что действительно, случаев этого осложнения у данной категории пациентов не отмечалось (п=26), поэтому проведение профилактики у них не является целесообразным. Пациенты с дефектами межпредсердной перегородки при наличии у них других факторов риска (наличие эрозий и/или язв до операции, антикоагулянтная терапия, недостаточность кровообращения НА ст. и более), как и больные, которым выполняются все другие кар-диохирургические вмешательства в условиях искусственного кровообращения, имеют риск до 16,8% и более.

Анализ представленных фактов позволяет сделать заключение, что наиболее целесообразно проводить кислотосупрессивную профилактику всем пациентам, оперируемым в условиях искусственного кровообращения, исключая не-

большую группу больных с дефектами межпредсердной перегородки без факторов риска, в том числе интраоперацпонных. При этом на дооперационном этапе необходимо направить усилия не только па заживление имеющихся дефектов слизистой оболочки, но и, по возможности, на устранение их причины. Наличие факторов риска желудочно - кишечных кровотечений является основанием для прогнозирования возможности этого осложнения, определяет врачебную настороженность и активную тактику в случае появления его симптомов.

Клинический анализ эффективности мероприятий, направленных на профилактику гастродуоденальных кровотечений у кардиохирургических пациентов мы дополнили фармакоэкономической оценкой эффективности.

Для этого был выполнен анализ затратной эффективности для групп 2, 3, 4, 5 и 6, в которых использовались разные схемы профилактики:

Kcff= Cost/Eff,

где Kefr - коэффициент затратной эффективности, Cost - затраты, Eff - эффективность проводимых профилактических мероприятий.

Затраты для каждой группы включали сумму стоимости препаратов для профилактики (на 100 пациентов) и расходы, связанные с развитием кровотечений и клинически значимых некровоточащих эрозий и язв в этой группе (произведение расходов на 1 пациента на частоту осложнения), т.е. непосредственно прямые затраты. Непрямые и косвенные затраты из расчётов были исключены, поскольку пациент, который перенес операцию на сердце в условиях искусственного кровообращения, в течение какого-то периода однозначно нуждается в реабилитации и не производит социальные блага вне зависимости от того, осложнился или нет у него послеоперационный период гастродуоденальным кровотечением.

Стоимость препаратов, которая учитывалась в затратах, была получена из источника сети internet «http://www.med.sgg.iu/farmsclad.htm», где изложены данные об оптовых ценах (со склада в г. Москве) на все фармацевтические препараты, разрешенных к применению на территории Российской Федерации (данные от 24.07.2006 г.):

• Гастроцепин («Берингер Инг-м Фарма») - 5 ампул по 2 мл (10 мг) - 226,57

руб.

• Квамател («Гедеон Рихтер») - 5 ампул по 5 мл (20 мг) - 203,81 руб.

• Омез («Д-р Реддис Лабораториз») - 30 капсул по 20 мг - 119,08 руб.

• Лосек («Астра Зенека») - 5 флаконов (40 мг) - 1539,71 руб.

Затраты, связанные с развитием кровотечений, включали стоимость фибро-гастродуоденоскопии (в том числе эндоскопический гемостаз) и пребывания в отделении гастрохирургии в течение 14 дней (включая стоимость диагностических и лечебных процедур, медикаментов и питания) - по калькуляции Государственного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница» (2006г.). Стоимость 1 случая кровотечения составила:

1000,00+2498,00 х 14=35972,00 (руб.).

Затраты, связанные с развитием клинически значимых язв, не осложненных кровотечением, включали стоимость фиброгастродуоденоскопии и антисекреторных препаратов на курс лечения (омез 20 мг 2 раза в день 2 недели, затем 20 мг 1 раз в день 1 неделя, т.е. 42 капсулы). В этих случаях фиброгастродуоденоскопия была выполнена в порядке неотложной помощи, исследования на Helicobacter pylori не проводились. Стоимость 1 случая клинически значимых язв без кровотечения составила:

340,00+167,00=507,00 (руб.).

Для каждой группы общие затраты с учётом стоимости вероятных осложнений вычислялись следующим образом:

3 = Зп + Зкт + Зкзя, где

3 - общие затраты для каждой группы;

Зп - стоимость медикаментов для профилактики кровотечений у 100 пациентов (в рублях);

Зкт - затраты на диагностику и лечение гастродуоденальных кровотечений (в рублях): произведение стоимости 1 случая кровотечения на частоту этого осложнения в группе (в долях единицы);

Зкзя - затраты на диагностику и лечение клинически значимых гастродуо-денальных эрозий и язв, не осложненных кровотечением (в рублях): произведение стоимости 1 случая этого осложнения на его частоту в группе (в долях единицы).

В группе №6 случаев кровотечений и клинически значимых эрозий и язв в послеоперационном периоде не было, поэтому затраты, связанные с развитием осложнений, составили 0,00 рублей.

За единицу эффективности мы выбрали величину, обратную частоте клинически значимых язв (в том числе осложненных кровотечением или перфорацией) для каждой группы. При этом в группе 6 частота кровотечений составила 0%. Поскольку деление на ноль невозможно, было условно принято, что показатель частоты 0% заменен на значение <1%, а КеГ[-(группа 6)= Cost/Eff = (< Соэ^ЮО).

В таблице 28 представлены затраты, значения эффективности и коэффициенты затратной эффективности для пациентов всех групп.

Таблица 28

Затратная эффективность для различных схем антисекреторной профилактики гастродуоденальных осложнений у пациентов, оперируемых в условиях искус-

ственного кровообращения

Группа Наименование затрат Затраты, руб. Эффективность, ед. Коэффициент затратной эффективности

2 Препараты: гастроцепин 2 мл (10мг) внутримышечно 2 раза в день в течение 3-х дней (6 ампул по 2 мл) 26448,00 13,0 (1/0,077) 6388

Расходы на осложнения 56594,00

Общие затраты (на 100 человек) 83042,00

190

Окончание таблицы 28

Группа Наименование затрат Затраты, руб. Эффективность, ед. Коэффициент затратной эффективности

3 Квамател 5 мл (20 мг) внутривенно 2 раза в день в течение 3-х дней (6 ампул по 5 мл) 24457,00 8,5 (1/0,117) 30278

Расходы на осложнения 232908,00

Общие затраты (на 100 человек) 257365,00

4 Квамател 5 мл (20 мг) внутривенно 2 раза в день в течение 3-х дней (6 ампул по 5 мл), затем омез по 1 капсуле 2 раза в день 2 недели, 1 капсуле 1 раз в день - 1 неделя (35 капсул) 36427,00 15,4 (1/0,065) 6270

Расходы на осложнения 60141,00

Общие затраты (на 100 человек) 96568,00

5 Лосек 40 мг внутривенно 1 раз в день 3 дня (3 флакона по 40 мг) 92340,00 13,7 (1/0,073) 13223

Расходы на осложнения 88817,00

Общие затраты (на 100 человек) 181157,00

6 Лосек 40 мг внутривенно 1 раз в день 3 дня (3 флакона по 40 мг), затем омсз по 1 капсуле 2 раза в день 2 недели, 1 капсуле 1 раз в день — 1 неделя (35 капсул) 106195,00 >100,0 (>1/0,01) <1062

Расходы на осложнения 0,00

Общие затраты (на 100 человек) 106195,00

Как видно из таблицы 28, для группы 6 коэффициент затратной эффективности оказался наименьшим. Значение коэффициента затратной эффективности

совпадает со значением тангенса угла, образованного отрезком, соединяющим точку, соответствующую терапии на диаграмме, с началом координат (стоимость = 0, эффективность =0) и осью абсцисс (эффективность) (рисунок 30). Чем меньше коэффициент затратной эффективности, тем меньшую стоимость надо заплатить за единицу эффекта и тем меньше величина угла, образованного отрезком, соединяющим точку, соответствующую терапии на диаграмме, с началом координат, и осью эффективности [2]. Графическая иллюстрация соотношений затрат и эффективности, представленная на рисунке, показывает, что результирующий вектор данных затрат и эффективности для группы 6 расположен ниже всех других.

300000 250000

. 200000

•о

а.

¡5 150000

0

1

° 100000

50000 0

0 20 40 60 80 1 00 1 20

Эффективность, ед.

Рисунок 30. Затратная эффективность профилактических мероприятий для различных групп пациентов.

Таким образом, пролонгированное применение ингибиторов протонной помпы для профилактики гастродуоденальных осложнений у кардиохирургиче-ских пациентов не только клинически эффективно, но и фармакоэкономически оправдано.

Заключение к главе. Значимыми факторами риска послеоперационных га-стродуоденальных кровотечений у пациентов после кардиохирургических вмешательств являются выраженность недостаточности кровообращения, длительность искусственной вентиляции легких, искусственного кровообращения, времени окклюзии аорты, а также приём антикоагулянтов, частота эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки до операции. Это отражает важную роль системной гипоксии и «язвенного анамнеза», по сравнению с медикаментозной агрессией, в патогенезе исследуемого процесса. Наиболее эффективной схемой медикаментозной профилактики названного осложнения является применение ингибитора протонной помпы (омепразола) внутривенно в течение 3-х дней с последующим назначением его внутрь сроком на 3 недели. Использование Н2-гистаминоблокаторов коротким курсом внутривенно с внезапной их отменой нецелесообразно и увеличивает летальность от кровотечений у данной категории больных за счет возникновения «синдрома отмены». Профилактические мероприятия целесообразно проводить всем пациентам, оперируемым в условиях искусственного кровообращения.

ГЛАВА IV

РОЛЬ HELICOBACTER PYLORI, СТРЕССА И ПРИМЕНЕНИЯ АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЫ В ГЕНЕЗЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЭРОЗИЙ И ЯЗВ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ У ПАЦИЕНТОВ НА ЭТАПЕ ПОДГОТОВКИ К ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Обсуждение патогенеза формирования деструкции слизистой оболочки (эрозий и язв) гастродуоденальной зоны - одна из фундаментальных проблем гастроэнтерологии, которая особенно важна для пациентов, которым предстоит оперативное вмешательство на сердце в условиях искусственного кровообращения. Приведенные ниже факты, полученные при анализе данных в главе III, иллюстрируют актуальность изучаемого вопроса:

• Наличие до операции эрозий и язв гастродуоденальной зоны, вне зависимости от их этиологической принадлежности, и даже при их эпителизации до операции на сердце, является основным фактором риска гастродуоденальных кровотечений и перфораций в послеоперационном периоде.

• Кровотечения и перфорации гастродуоденальной зоны для кардиохирур-гических пациентов являются потенциально фатальными, поскольку исключают возможность патогенетического лечения основного заболевания, а именно применение антикоагулянтов у пациентов с искусственными клапанами сердца и аспирина после операций коронарного шунтирования. Успешный гемостаз не является в данном случае синонимом успешного лечения кровотечения. Ранние тромбозы сердечных клапанов и коронарных шунтов после отмены патогенетической терапии, а также непосредственно последствия гастродуоденальных кровотечений и перфораций, занимают второе место среди причин смертности после острой сердечной недостаточности у пациентов, перенесших искусственное кровообращение. Летальность при развившихся кровотечении или перфорации составляет 26,1% (1,07% для всех оперированных пациентов). Частота эрозий и язв гастродуоденальной зоны у данной категории больных существенно выше, чем в

популяции, и составляет 31,2 %. Последнее можно объяснить наличием комплекса патогенетических факторов, включающих стресс, применение аспирина, наличие Helicobacter pylori в слизистой оболочке большинства обследованных пациентов.

С учетом вышеизложенного, была сформулирована гипотеза, согласно которой у больных, которым предстоит операция на сердце в условиях искусственного кровообращения, имеется определенная специфика процесса язвообразова-ния гастродуоденальной зоны, выражающаяся в увеличении роли стресса, частом применении препаратов группы НПВП (аспирина у пациентов с ишемической болезнью сердца, ненаркотических анальгетиков в послеоперационном периоде у всех больных), наличии в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны Helicobacter pylori с частотой приблизительно сходной с данными популяционных исследований (при этом предполагается, что этот микроорганизм должен выявляться чаще у пациентов с наличием деструкции слизистой оболочки). Комплексное изучение роли перечисленных факторов позволит в последующем создать основу рациональной тактики ведения данной категории больных на этапе подготовки к операции на сердце и снизить частоту потенциально опасных для жизни га-стродуоденальных кровотечений и перфораций в послеоперационном периоде.

4.1. Инфицированность обследуемых пациентов Helicobacter pylori н данные морфологического исследования слизистой оболочки желудка.

Обследование пациентов на наличие в слизистой оболочке желудка микроорганизма Helicobacter pylori с помощью уреазпого теста и морфологического исследования с окраской по Романовскому - Гимзе позволило установить его наличие в слизистой оболочке тела и/или антрального отдела желудка у 90 (78,3%) больных основной группы и у 29 (69,1%) пациентов группы сравнения (%=0,97, р=0,326). Различия между группами были не достоверными, хотя прослеживалась тенденция к большему числу случаев инфицирования у пациентов с эрозивно -язвенными изменениями гастродуоденальной зоны, то есть предположение о том, что высокая инфицированность пациентов вышеназванным микроорганизмом связана с большой частотой эрозивно - язвенных поражений гастродуоденальной

зоны в исследуемой группе и является основным фактором деструктивны изменений, не подтвердилась.

Инфицированность Helicobacter pylori среди всех обследованных пациентов составила 75,8%, что выше, чем в популяции взрослого населения стран Европы и США (20-65%) и сопоставимо с эпидемиологическими данными, полученными в нашей стране - до 80% [10]. При этом среди пациентов с ишемической болезнью сердца и пороками сердца различной этиологии этот микроорганизм выявлялся одинаково часто: 87 (75,7%) и 33 (78,6%) соответственно (критерий х=0,029, р=0,866). Полученные результаты, по нашему мнению, могут быть объяснены несколькими причинами:

1. Высокая инфицированность Helicobacter pylori в исследуемой конкретной группе из общей популяции россиян выше в силу социально -экономических условий жизни обследованных пациентов.

2. Helicobacter pylori, возможно, через инфекционно - иммунные механизмы способствует прогрессированию и манифестации клинических проявлений заболеваний сердца, и прежде всего атеросклероза коронарных артерий. При этом различные авторы на протяжении последних лет отмечают связь геликобактерной колонизации слизистой оболочки желудка с атеросклерозом коронарных артерий и ветвей дуги аорты через иммунные механизмы. Антигенные структуры Helicobacter pylori также выявлены в атеросклеротических бляшках методами ПЦР - диагностики на аутопсийном материале [568].

Степень геликобактерной колонизации в основной группе и группе сравнения также существенно не различалась (соответственно для низкой, умеренной и высокой степени х=0,391, рЮ,532; х=0,821, р=0,365; х~0,018, р=0,894), хотя отмечено более частое выявление высокой степени колонизации (10,0% против 6,9%) у пациентов с гастродуоденальными эрозиями и/или язвами по сравнению с больными, у которых не выявлялось деструктивных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (рисунок 31).

□ низкая

■ умеренная

□ высокая

основная группа

группа сравнения

Рисунок 31. Степень колонизации Helicobacter pylori у пациентов основной группы и группы сравнения.

На рисунках 32-34 представлены примеры низкой, умеренной и высокой степени колонизации слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori.

Рисунок 32. Колонизация слизистой оболочки желудка неадгезивными формами Helicobacter pylori низкой степени (х400).

Рисунок 33. Колонизация слизистой оболочки желудка преимущественно неадгезивными формами Helicobacter pylori умеренной степени (х400).

Рисунок 34. Выраженная колонизация слизистой оболочки желудка адгезивными формами Helicobacter pylori (х400).

С учетом полученных данных, возможно, Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка у исследуемых больных реализует свое патогенное влияние преимущественно через формирование деструкции в основной группе либо через воспаление с прогрессированием атрофии в группе сравнения. Морфологические особенности и причины, определяющие этот процесс, подробно описаны в работах JT.PI. Аруина и A.B. Кононова [10, 90], где отмечено, что одним из определяющих факторов реализации патогенетического пути геликобактерной колонизации является возраст больного, в котором происходит инфицирование, а также генетические особенности геликобактера и состояние иммунной системы пациента. При этом следует отметить, что у обследованных пациентов оба эти механизма являются одинаково значимыми ввиду необходимости длительного применения аспирина, других препаратов группы НПВП и, как следствие, также ингибиторов протонной помпы, когда создаются условия для распространения Helicobacter pylori в тело желудка и прогрессировать атрофии желез [10].

Соответственно, полученные данные в отношении пациентов основной группы позволяют предположить, что Helicobacter pylori, с учетом частоты выявления его в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, является патогенетическим фактором формирования эрозий и язв (особенно при высокой степени колонизации), реализуя своё влияние как непосредственно, так и совместно с другими факторами агрессии, главными из которых в исследуемой группе являются применение аспирина и ментальный стресс. В отношении пациентов группы сравнения на данном этапе исследования было сделано предположение, согласно которому отсутствие деструктивных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при высокой частоте выявления геликобактера можно объяснить следующими причинами: позднее инфицирование с формированием патогенетического варианта заболевания по типу хронического гастрита типа В с развитием атрофии, колонизация малопатогенными штаммами Helicobacter pylori, эффективность местных и общих факторов защиты слизистой оболочки (состояние микроциркуляции, наличие слизи, синтез простагландинов), а также, возможно, меньшим влиянием стресса и НПВП. Чтобы подтвердить или опровергнуть последнее

утверждение в последующих разделах настоящей главы мы оценили выраженность воздействия этих факторов и их взаимоотношения с инфицированностью Helicobacter pylori в обеих группах больных.

Далее мы выполнили количественный анализ морфологических изменений слизистой оболочки желудка у исследуемых пациентов.

Активность хронического гастрита тела и антрального отдела желудка в основной группе и группе сравнения представлена на диаграмме рисунка 35.

□ отсутствует ■ низкая

□ умеренная

□ высокая

основная группа группа сравнения тело

основная группа группа сравнения антральный отдел

Рисунок 35. Активность хронического гастрита тела и антрального отдела желудка в основной группе и группе сравнения.

Согласно полученным данным, активность хронического гастрита в группах значимо не различалась: по критерию %-квадрат для тела и антрального отдела желудка (соответственно для низкой, умеренной и высокой степени) р>0,05, хотя случаи высокой активности гастрита отмечены только у пациентов основной группы. Соответственно гипотеза о том, что эрозии и язвы слизистой оболочки гастродуоденальной зоны формируются вследствие протеолитических веществ, выделяемых нейтрофильными лейкоцитами, не подтвердилась. Рисунок 36 иллюстрирует различные варианты выраженности активности и воспаления хронического гастрита у кардиохирургических больных.

» V

» л > I ^ ¿у »4

^ 14. у^ '

? и> % I Ту

' " <11 >.» ' ,»5Д' ^

« т

/ ,

• *

* < "С * " - " • *

Рисунок 36а. Хронический гастрит: неактивный, воспаление слабое, кишечной метаплазии нет (х400).

Рисунок 366. Хронический гастрит: активность слабая, воспаление умерен ное, кишечная метаплазия умеренная (х400).

Рисунок 36в. Хронический гастрит: активность умеренная, воспаление выраженное, кишечной метаплазии нет (х400).

Вместе с тем, отмечена достоверная связь в обеих группах между активностью гастрита и наличием в слизистой оболочке Helicobacter pylori (рисунки 3637): коэффициент корреляции между инфицированностью Helicobacter pylori и активностью гастрита тела желудка составил г=0,53, антрального отдела желудка соответственно г=0,44.

120

j

ь о

0

1 X га Ш О а s э

3 -8-

100

80

60

40

20

■ основная группа

■ группа сравнения

отсутствует

низкая

умеренная

высокая

Рисунок 36. Частота инфицированности Helicobacter pylori пациентов основной группы и группы сравнения при различной активности гастрита тела желудка.

120

л

£

0

X

1

га ш О

а. s з s -8-х

100

80

60

40

20

■основная группа ■ группа сравнения

отсутствует

низкая

умеренная

высокая

Рисунок 37. Частота инфицированности Helicobacter pylori пациентов основной группы и группы сравнения при различной активности гастрита антраль-

ного отдела желудка.

Таким образом, представленные данные иллюстрируют повреждающее действие микроорганизма Helicobacter pylori на слизистую оболочку через потенцирование активности гастрита. Вероятно, этот этиологический фактор следует рассматривать как один из компонентов повреждения гастродуоденальной зоны у кардиохирургических больных. Соответственно, существует необходимость комплексного анализа различных патогенетических влияний в формировании эрозий и язв слизистой оболочки, который будет представлен далее в соответствующих разделах настоящей главы.

Далее мы сопоставили выраженность воспаления у пациентов основной группы и группы сравнения (рисунок 38).

60

50

SS

ф 40 s

| 30 ге

§ 20 ш

10 0

Рисунок 38. Частота случаев различной степени воспаления тела и антраль-ного отдела желудка в обследованных группах больных.

Представленная диаграмма иллюстрирует, что степень воспаления в основной группе и группе сравнения статистически достоверно не различалась: по критерию х-квадрат для тела и антрального отдела желудка (соответственно для низкой, умеренной и высокой степени) р>0,05, хотя случаи отсутствия воспаления в теле или антральном отделе желудка отмечались чаще у пациентов группы сравнения. В основной группе случаев полного отсутствия воспаления во всех отделах желудка зарегистрировано не было, поскольку при наличии эрозий или язв слизистой оболочки воспаление является если не причиной, то следствием реакции на повреждение. Рисунок 39 иллюстрирует различные варианты выраженности вос-

основная группа группа сравнения основная группа группа сравнения тело антральный отдел

□ отсутствует

□ низкая

□ умеренная

□ высокая

паления в основной группе и группе сравнения (в дополнение к микрофотографиям рисунка 36).

Рисунок 39а. Хронический гастрит: активности нет, воспаление слабое, кишечная метаплазия умеренная (х400).

Рисунок 396. Хронический гастрит: активности нет, воспаление умеренное, кишечная метаплазия отсутствует (х400).

Рисунок 39в. Хронический гастрит: активность слабая, воспаление слабое, кишечная метаплазия умеренная, атрофия выраженная (х200).

120

л

I-

о

0