Ультразвуковая оценка эффективности комбинированного лечения больных раком яичников тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, кандидат медицинских наук Панкратова, Инна Борисовна

• Панкратова, Инна Борисовна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Панкратова, Инна Борисовна

Введение.

Глава 1.Эхография в диагностике рака яичников на современном этапе обзор литературы).

1.1. Эпидемиология и патогенез.

1.2. Роль лучевых методов диагностики рака яичников.

1.3. Эхосемиотика рака яичников.

1.4. Диагностика распространенности опухолевого процесса.

1.5. Методы и виды лечения.

Глава 2. Материалы и методы.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Характеристика пациентов первой группы с комбинированным лечением ХТ-О-ХТ.

2.3. Характеристика пациентов второй группы с комбинированным лечением О-ХТ.

2.4. Лучевые методы диагностики рака яичников.

2.5. Методика трансабдоминального ультразвукового сканирования.

2.6. Методика трансвагинального ультразвукового сканирования.

2.7. Методы УЗ сканирования зон возможной локализации лимфогепного метастазирования РЯ.

2.8. Методика ультразвуковой томографии с использованием ЦДК.

2.9. Общая методика постановки диагноза, виды комбинированного лечения и лучевые методы диагностики рака яичников.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Ультразвуковая оценка эпителиального рака яичников на фоне проведения неоадъювантной химиотерапии.

3.1.1. Особенности формы размеров, контуров, границ первичной опухоли у пациентов первой группы.

3.1.2. Особенности эхогенности и эхострукгуры рака яичников различных размеров.

3.1.3. Оценка кровоснабжения опухоли яичников на фоне проведенных 3-х курсов неоадыовантной ХТ.

3.2. Изучение возможностей УЗИ в оценке послеоперационного ложа.

3.2.1. Ультразвуковая характеристика послеоперационного ложа при ЭМПО у пациентов первой группы с комбинированным лечением ХТ+О+ХТ в ранний послеоперационный период.

3.2.2. Ультразвуковая характеристика послеоперационного ложа при НАМПО у пациентов первой группы с комбинированным лечением ХТ+О+ХТ в ранний послеоперационный период.

3.2.3. Ультразвуковая характеристика послеоперационного ложа при ЭМПО у пациентов второй группы с комбинированным лечением О+ХТ в ранний послеоперационный период.

3.2.4. Ультразвуковая характеристика послеоперационного ложа при НАМПО у пациентов второй группы с комбинированным лечением О+ХТ в ранний послеоперационный период.

3.3. Ультразвуковая оценка остаточной опухоли.

3.3.1. Оценка эхографической структуры остаточной опухоли в ранний послеоперационный период после 3-х курсов адьювантной ХТ.

3.4. Ультразвуковой мониторинг послеоперационного ложа на первом году.

3.4.1. Результаты ультразвукового мониторинга на первом году после комбинированного лечения у пациентов с остаточной опухолью.

3.4.2. Результаты ультразвукового мониторинга на первом году после комбинированного лечения у пациентов с локальным рецидивом.

3.4.3. Ультразвуковое различие эхографических характеристик между локальным рецидивом и остаточной опухолью.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ультразвуковая оценка эффективности комбинированного лечения больных раком яичников»

Актуальность работы

Проблема рака яичников является одной из самых сложных в онкологии. Среди злокачественных новообразований малого таза, рак яичника занимает 3-е место после тела и шейки матки. Смертность от этого заболевания продолжает оставаться на первом месте (Винокуров B.JI. 2004 г.). По данным Международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируется более 165 тысяч новых случаев рака яичников, от которых умирает более 100 ООО женщин [14, 15, 93, 68].

Под эгидой ВОЗ функционируют центры по изучению опухолей яичников, а также их морфологии. В США создана специальная Группа по изучению рака яичников («USA ovarian cancer group»), по единому протоколу проводятся исследования в Германии, в странах Северной Европы. Необходимо отметить, что несмотря на расширенный диапазон методов диагностики онкологического процесса, по-прежнему преобладают генерализованные формы рака яичников, составляя 70-80% [5, 8, 10, 16, 25, 39, 43, 71, 90, 145, 186, 191]. Теоретически ожидаемое увеличение начальных форм ЗОЯ на практике не подтверждается.

Основная причина высокой смертности больных при данной патологии -поздняя диагностика. Трудности диагностики рака яичника обусловлены отсутствием патогномоничных признаков заболевания и длительным бессимптомным течением. Отсутствие патогномоничных симптомов при ранних стадиях заболевания, широта возрастной группы заболевших женщин, все это представляет значительные трудности в диагностике рака яичников [23, 25, 49, 55, 69, 95, 109, 113, 116].

Последние 20 лет в клиническую практику широко внедряется ультразвуковой метод исследования (УЗИ), с помощью которого достигнуты определенные успехи в диагностике опухолевых поражений яичников, степени распространенности процесса и контроле эффективности лечения. Как следует из работ различных авторов, информативность эхографии в диагностике РЯ составляет 85-90% [5, 26, 30, 129, 140, 148, 151, 155, 171, 174, 181, 190, 195].

УЗИ является доступным, объективным, неинвазивным методом, безвредным для пациента, безболезненным. Обладает возможностью многократного динамического наблюдения, документирования исследований. По данным литературы достоверность исследования составляет 70-93% [16, 27, 31, 33, 39, 54, 60,110,128].

Клиницистами используются радикальные методы лечения, включая хирургический, в различных объемах (с учетом стадии заболевания и морфологической структуры опухоли), химиотерапевтическое лечение и лучевая терапия для консолидации полной регрессии после стандартного лечения. Однако процент рецидивов держится на уровне 68-70% [11, 14, 35, 47, 57, 72].

Особую актуальность метод ультразвуковой диагностики приобретает в динамическом наблюдении (мониторинг) за больными раком яичника по окончанию проведенного лечения или на определенных его этапах. Несмотря на появление отдельных сообщений о роли УЗИ-диагностики в мониторинге динамики процесса, до настоящего времени недостаточно изучены возможности данного метода в оценке клинической ремиссии после первичного лечения. Мало публикаций с эхографической семиотикой локального рецидива и отсутствуют описания эхографических признаков остаточной опухоли. Нами не встречено публикаций, в которых проводилась ультразвуковая оценка и специфическая семиотика послеоперационного ложа рака яичников. Недостаточно оценена чувствительность ультразвукового метода при выявлении рецидива рака яичника в послеоперационном ложе и степени его местного распространения. Очень важно на наш взгляд то, что ультразвуковой метод не используется в достаточном объеме для оценки эффективности лечения, в установлении завершенности регрессии очагов заболевания, выявлении ранних рецидивов.

В связи с этим определилась актуальность проведенной нами работы

Цель работы

Изучить возможность ультразвукового метода в оценке эффективности комбинированного лечения больных эпителиальным раком яичников. Задачи исследования

1. Выявить и оценить ультразвуковые изменения в опухоли яичников после проведения 3-х курсов неоадъювантной химиотерапии на первом этапе комбинированного лечения.

2. Изучить возможности ультразвукового метода в оценке послеоперационного ложа рака яичников при различных видах оперативного лечения.

3. Оценить эхографическую динамику остаточной опухоли при нерадикальных оперативных вмешательствах.

4. Определить диагностическую ценность эхографических методик при динамическом наблюдении на первом году после комбинированного лечения больных раком яичников

Материалы и методы исследования

Основу работы составили 61 женщина с эпителиальным раком яичников, находившиеся на стационарном лечении в ФГБУ «МРНЦ» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Роль и информативность клинических методов оценена ретроспективно по архивным материалам.

Комплексное ультразвуковое исследование проводилось на всех этапах комбинированного лечения по стандартной методике на ультразвуковых аппаратах «Logiq S6» и «Acusón Aspen», снабженных электронным конвексным датчиком с частотой сканирования 3,5 МГц для трансабдоминального сканирования (ТА) и электронным секторным датчиком с частотой сканирования 7,5-10 МГц для внутриполостных исследований (TV).

Эхография включала в себя обследование брюшной полости, почек, органов малого таза, а также сосудов брюшной полости в возможных местах мета-стазирования.

Научная новизна

Данная работа является первым исследованием, где, на основании проведенного детального анализа клинического материала с использованием новых ультразвуковых технологий, показана их роль в получении объективной информации о состоянии органов малого таза на этапах комбинированного лечения рака яичников.

Впервые предложен способ комплексной оценки ультрасонографических критериев регрессии опухоли на фоне проведения неоадъювантной химиотерапии.

Впервые изучены особенности ультразвуковой семиотики остаточной опухоли в послеоперационном ложе малого таза на этапах проведении адъю-вантной химиотерапии.

Разработанные принципы диагностического подхода при мониторинге на первом году наблюдения раскрывают новые возможности не только для раннего выявления локального рецидива, но и способы повышения эффективности дифференциальной диагностики между остаточной опухолью и локальным рецидивом.

Практическая значимость

Выполненные исследования дают возможность предложить для широкого использования в практическом здравоохранении методику комплексного исследования органов малого на этапах комбинированного лечения рака яичников.

Предложенные высокоэффективные ультразвуковые диагностические комплексы для максимально эффективной оценки ответной реакции рака яичников на этапах проведения неоадъювантной химиотерапии целесообразно выполнять УЗИ в режиме цветового доплеровского картирования (ЦДК).

Внедрение в клиническую практику предложенного в нашей работе способа ультразвуковой комплексной оценки послеоперационного ложа, в зависимости от хирургических подходов, позволило изучить эхосемиотику остаточной опухоли и качественно улучшить раннюю эхографическую диагностику регрессии остаточной опухоли.

Ультразвуковой метод следует применять через 3 месяца после хирургического лечения, так как в первые три месяца сохраняются выраженные воспалительные изменения в малом тазу.

Новые диагностические подходы в дифференциальной диагностике локальных рецидивов и остаточных опухолей значительно упрощают все этапы клинического ультразвукового мониторинга.

Положения, выносимые на защиту

1. Исследование кровотока при ультразвуковой допплерографии с использованием ЦДК повышает информативность эхографии при оценке эффективности проведения неоадъювантной химиотерапии.

2. Ответной положительной реакцией рака яичников на химиотерапию в ультразвуковом отображении являются изменения характера васкуляризации в сторону снижения.

3. В ранний послеоперационный период до 3-х месяцев при УЗИ сохраняются выраженные эхографические признаки воспалительных процессов культи шейки матки и культи влагалища.

4. После проведения нерадикальных операций удается визуализировать остаточную опухоль в прикультевой зоне размерами больше 20 мм. Представленные закономерности эхографической визуализации в процессе роста остаточной опухоли раскрывают новые возможности не только её выявления, но и позволяют осуществить дифференциальную диагностику с локальным рецидивом.

5. Разработаны ультразвуковые подходы динамического наблюдения на этапах комбинированного лечения и по его окончанию, что в свою очередь позволяет правильно выстроить сроки обследования пациентов.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 101 работу отечественных и 96 работ зарубежных авторов. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц, 47 рисунков и 1 схему диагностического алгоритма. Работа выполнена в соответствии с планом исследований ФГБУ «МРНЦ» Минздравсоцразвития России.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Панкратова, Инна Борисовна

Выводы

1. Ультразвуковыми критериями ответной реакции рака яичников на проведение неоадъювантной химиотерапии является снижение степени васкуляризации опухоли. В опухолях с высокой степенью дифференцировки после Зх курсов неоадъювантной химиотерапии гиперваскулярный тип кровотока не регистрировался, в 40% случаев регистрировался гиповаскулярный кровоток, в 60% случаев определялись аваскулярные опухоли. Опухоль с низкой степенью дифференцировки менее активно меняла степень васкуляризации на всех сроках наблюдения. После третьего курса неоадъювантной химиотерапии в 50% случаев сохранялся гиперваскулярный кровоток.

2. К достоверным эхографическим признакам положительного эффекта неоадъювантной химиотерапии можно отнести перераспределение расположения сосудистых локусов в тканевом компоненте опухоли, независимо от гистологической формы рака. Периферический тип кровотока при серозном раке зарегистрирован в 56,3%), при муцинозном раке - в 61,8%, при эндометриоидном раке - в 33,3% случаев, центральный и смешанный кровоток не определялся.

3.На протяжении первых 3-х месяцев после хирургического лечения эхогра-фическая семиотика обусловлена инфильтративно - воспалительными изменениями в послеоперационном ложе. В ранний послеоперационный период визуализировался отек культи шейки матки в 44%, отек культи влагалища у 48% больных, отек стенки прямой кишки - в 33% случаев, отек задней стенки мочевого пузыря в 39% случаев.

4. Эхографическими признаками остаточной опухоли в безрецидивный период является наличие аваскулярного солидного образования в прикультевой зоне с ровными контурами, нечеткими границами из-за отсутствия капсулы. Ультразвуковая визуализация остаточной опухоли в послеоперационном ложе возможна при диаметре опухоли больше 20 мм.

5. При эхографическом мониторинге на фоне проведения адъювантной химиотерапии выявлено, что васкуляризация остаточной опухоли практически отсутствует, в 90% случаев отмечалась частичная регрессия опухоли в 10% стабилизация процесса, в ее структуре преобладает солидный компонент. На сроках наблюдения 3,6,9,12 месяцев в 40% случаев отмечался прогрессивный рост остаточной опухоли, полной регрессии остаточной опухоли не зарегистрировано.

6. Выявлена закономерность различия эхографической картины остаточной опухоли и локального рецидива в зависимости от клинического состояния. Сформирован комплекс достоверных эхографических признаков для дифференциальной диагностики в процессе динамического наблюдения. При прогрессивном росте остаточной опухоли существенно меняется эхоструктура и васкуляризация, что необходимо учитывать в ранней и уточненной диагностике данных процессов.

7. При динамическом ультразвуковом наблюдении на сроках 3,6,9,12 месяцев после хирургического лечения в объеме нерадикальной надвлагалищной ампутации матки и придатков локальный рецидив зарегистрирован в 45% случаев, после проведения радикальной операции в объеме экстирпации матки придатков - в 6,8% случаев.

Заключение

Увеличение заболеваемостью РЯ во всем мире остро ставит вопрос о своевременной ранней диагностике различными лучевыми методами. Метод ультразвуковой эхографии для исследования органов малого таза при гинекологической патологии насчитывает более 40 лет истории. Однако, в последние годы наблюдается бурное развитие новых технологий, что дает возможность и открывает новые перспективы в детализированном изучении заболеваний женской половой сферы, в том числе прицельном изучении опухолей яичников.

По результатам анализа мировой и российской литературы установлено, что до настоящего времени при использовании современных цифровых ультразвуковых аппаратов с применением как ЦДК, так и энергетического допплера, с появлением аппаратуры высокой разрешающей способности дифференциальная диагностика между доброкачественными и злокачественными образованиями яичников значительно изменилась. Диагностический потенциал ультразвуковой диагностики на сегодняшний день находится на достаточно высоком уровне.

Однако при изучении той же литературы мы столкнулись с недостаточным количеством информации по эхографической семиотике состояния послеоперационного ложа после выполнения различных хирургических подходов. Хирургическое лечение является основным звеном или золотым стандартом в использовании комбинированных методик лечения РЯ. Для выбора правильной дальнейшей тактики лечения очень важно знать, что происходит в послеоперационном ложе на различных стадиях заживления. Основным приоритетом является раннее выявление рецидива основного заболевания.

На основе ультразвукового метода мы изучили состояние двух видов комбинированного лечения эпителиального рака яичников: ХТ+О+ХТ - это первая группа в которую вошли 32 (52,5%) женщины, и вторая группа с О+ХТ, в которую вошли 29 (47,5%) пациенток. При данных видах комбинированного лечения было выбрано два хирургических подхода: в объеме ЭМПО 29 (47,5%) больных и

НАМПО - 32 (52,5%) пациентки.

Материалом настоящей работы составили 61 женщина в возрасте от 40 до 70 лет, при этом большинство женщин находились в возрасте до 50 лет - 32 (52,5%), а в постменопаузальном периоде находились 29 (47,5%) женщин с эпителиальным раком яичников.

Клинический: диагноз устанавливался на основании результатов комплексного обследования, включающего изучение анамнеза, общеклинических, рентгенологических, ультразвуковых методов исследования, а также на основании гистологического анализа материала, полученного при раздельном диагностическом выскабливании и при непосредственном исследовании послеоперационного материала.

При гистологическом исследовании наиболее часто выявлялся серозный • эпителиальный рак-'32 (52,5%) больных. Серозный рак в гистологической группе характеризуется очень агрессивным течением заболевания, также склонностью к раннему рецидивированию; Муцинозный рак яичников встречался у 19 (31,1%) женщин, эндометриоидный - у 10 (16,4%) больных.

В :нашем исследовании преобладающее большинство составили пациенты; с • низкой степенью дифференцировки (G3-4), это 29 (47,4%) женщин, что свидетельствует о тяжелом течении данного заболевания. С высокой степенью дифференцировки (Gl) присутствовало (18%) больных, и со средней степенью дифференцировки (G2) - 21 (34,6%) пациентка.

В соответствии с клинической классификацией FIGO (1990) II стадия выявлена у 15 (25%) женщин и III стадия у 46 (75%) пациенток. Так как наша работа включает небольшое количество исследуемых пациентов, мы посчитали не целесообразным деление стадий на подстадии.

На основании комплексного исследования было установлено, что в нашей группе наблюдений рак яичников диагностируется на запущенных стадиях, и характеризуется часто встречающейся агрессивной серозной формой эпителиального рак, с низкой степенью дифференцировки (СЗ-4).Больным выполнялись следующие виды комбинированного лечения: ХТ+О+ХТ, и О+ХТ.

Ультразвуковой контроль выполнялся до лечения всем пациентам, в первой группе после каждого курса неоадъювантной ХТ, после проведения хирургического лечения всем пациента выполнялась адъювантная ХТ, в дальнейшем ультразвуковой мониторинг проводили на сроках 3,6,9,12 месяцев после хирургического лечения.

Для решения первой задачи - выявить и уточнить изменения эхострукту-ры опухоли яичников после проведения 3 курсов неоадъювантной ХТ на первом этапе комбинированного лечения были проанализированны эхограммы 32 пациенток первой группы с комбинированным лечением ХТ+О+ХТ на первом этапе, которым выполнялась неоадъювантная химиотерапия состоящая из 3-х курсов с интервалом проведения в 21 день.

Комплексное УЗИ включало в себя ТА и ТУ исследования органов малого таза.в В - режиме с использованием ЦДК.

Применение импульсно-волновых и допплерографических режимов для оценки количественных показателей скорости кровотока в сосудах опухоли яич-. ников мы посчитали не целесообразным, так как по мнению различных отечественных и зарубежных авторов в процессе многолетних исследований данные количественные характеристики являются не достоверными.[72,83,115].

Изначально всем пациентам выполнена оценка опухоли яичников по стандартной схеме, которая включает в себя размеры опухоли, структуру яичникового образования, контуры, четкость или отсутствие границ с окружающими органами, которые находятся в непосредственной близости с образованием яичников, а также оценивались качественные характеристики с использованием ЦДК для определения степени васкуляризации опухоли. После каждого курса неоадъювантной химиотерапии мы отмечали изменения опухоли в соответствии с критериями оценки противоопухолевого лечения (ВОЗ) - полная регрессия, частичная регрессия, стабилизация процесса, прогрессировать основного заболевания.

При изучении размеров опухоли мы обратили внимание на то, что размеры опухоли не влияют на стадию заболевания, о чем свидетельствует данные доступной литературы.[58,110,129] В процессе комплексного исследования опухоли от 5 до 10 см зарегистрированы у 11 (34,4%) больных, и у 21 (37,5%) женщины от 10 до 15 см и более. Обращает на себя внимание, что чем больше линейные размеры опухоли, тем больше появляется дополнительных камер !с жидкостным компонентом.^,65,88,93]

Проведенный анализ свидетельствует, что до лечения опухоль яичников в данной группе у 24 (75%) женщин была инкапсулированная, 20(62,5%) форма опухоли лоцировалась правильная в виде овала или правильно округлая, у 19 (59,4%) женщин, границы опухоли оставались ровными и четкими у 24 (75%),, больных. У пациентов с не инкапсулированной опухолью 8 (25%), форма визуализировалась как неправильная 3(9,4%) больных. С правильной формой пациентов не было выявлено, границы опухоли прослеживались как не ровные, не четкие в равных пропорциях по 3 (9,4%) женщин. Пациентов с частично инкапсулированной опухолью было выявлено 15 (15,6%) случаев. В данной группе преимущественно наблюдалась правильная форма'4(12,5%), неровные границы 4(12,5%), контуры не четкие 5(15,6%).

При изучении доступной нам литературы, мы не нашли данных об изменении васкуляризации злокачественных опухолей яичников при проведении не-оадъювантной химиотерапии. Поэтому мы посчитали возможным проведение такого исследования с определением его достоверности и практической значимости.

Наши наблюдения показали, что кровоснабжение рака яичников до лечения, при всех гистологических формах выражалось в гиперваскуляризации опухолевого образования. Полученные нами данные совпадают с приводимыми результатами отечественной и зарубежной литературы [59,78,126,134]. В дальнейшем при ультразвуковом мониторировании васкуляризацию опухоли мы расценивалось по гиперваскулярному, гиповаскулярному и аваскулярному типу кровоснабжения.

Благодаря тому, что при проведении ультразвукового исследования строго по схеме с интервалом 21 день, соблюдались идентичные условия сканирования, интерпретация эхографических данных опухолей яичников не встречали диагностических затруднений.

Наши наблюдения показали, что на фоне проведенного лечения' после завершения 3-ого курса неоадъювантной химиотерапии характер степени- васкуля-ризации опухоли менялся в сторону снижения числа гиперваскулярных опухолей. В процессе лечения нами была замечена тенденция к уменьшению количества зон с усиленной васкуляризацией, что привело к формированию промежуточного состояния опухоли с гиповаскулярным кровотоком серозного рака 4 (25%), муци-нознозного рака 6 (46,1%). Полученные результаты позволяют утверждать, что у серозного и муцинозного гистотипа опухоли достигнуто статистически достоверное по критерию Стьюдента снижение кровотока, что косвенно, по нашему мнению, подтверждает влияние химиопрепаратов на изменения васкуляризации.опухоли независимо от гистологического типа.

Однако по нашему мнению следует обратить внимание на степень диффе-ренцировки эпителиального рака яичников. При изучении степени васкуляризации рака яичников различной степени дифференцировки опухоли, мы зафиксировали гиперваскулярный кровоток в 100% случаев до начала специального лечения. В группе с 01 после проведения 3-х курсов ХТ при применении УЗИ с ЦДК мы зарегистрировали появление аваскулярного кровотока в 60%, и гиповаскулярного кровотока в 40% случаев. Данные исследования могут свидетельствовать о чувствительности данной группы к ХТ лечению. При 02 гиперваскулярный кровоток определялся у 63,6% до лечения, и после лечения у 18,2%. К концу 3-го курса в данной группе зарегистрирован рост пациентов с гиповаскулярным кровотоком 63,6%. Поэтому мы можем предположить частичную восприимчивость данной группы к ХТ. По нашим данным переход гиперваскулярного в гиповаскулярный тип кровоснабжения опухоли на фоне проведения ХТ является статистически достоверным. В группе вЗ-4 степени дифференцировки гиперваскулярный кровоток изменился незначительно: до лечения 81,2%, после лечения 50%. А гиперваскулярный кровоток до лечения фиксировался у 18,8% случаев, после лечения у 43,8%. На основании полученных нами данных с определенной уверенностью можно утверждать, что чем ниже степень дифференцировки тем менее опухоль чувствительна к химиотерапии, а при ультразвуковом наблюдении васкуляризация опухоли сохраняется гипер-, или гипоскулярной.

Результаты проведенного исследования по нашему мнению могут иметь практическую значимость в клинической практике, и служить ориентиром для врача в подборе химиотерапевтических препаратов, а также в своевременном изменении схем ХТ лечения для достижения выраженного положительного эффекта регрессии опухоли, что в последующем в значительной степени облегчит ход хирургического лечения с максимально радикальным выполнением.

Второй задачей нашего исследования, являлось изучение возможностей ультразвукового метода в оценке послеоперационного ложа рака яичников при двух видах оперативного лечения. Подходов к хирургическому лечению данного заболевания существует достаточного много. По рекомендациям Е8МО за 2008 год объем хирургического вмешательства определяется стадией заболевания.

В нашей работе хирургическое лечение эпителиального рака яичников II-Шстадии предусматривает два хирургических подхода, это экстирпация матки с придатками (ЭМПО) и надвлагалищная ампутация матки с придатками (НАМПО).

В послеоперационный период сроком до трех месяцев трактовка ультразвуковой семиотики является неоднозначной и малоинформативной. Это обуслов-леннно ранним послеоперационным отеком. При изучении научной литературы мы не встречали детальных ультразвуковых разработок оценки послеоперационного ложа. По нашему мнению такой момент является упущением, в дальнейшем может служить ошибочной интерпретацией врача ультразвуковой оценки состояния послеоперационного ложа.

Через 3 месяца после хирургических операций мы выявили, что при ЭМПО в послеоперационном ложе при ТУ исследовании визуализируется культя влагалища, которая была представлена овальным образованием, однородной солидной структуры. При использовании ЦДК васкуляризация в культе не наблюдалась или проявлялась единичными локусами. При НАМПО обязательно в послеоперационном ложе при эхографии лоцировалась культя шейки матки, эхографическими признаками которой являлось наличие ткани шейки матки, прослеживался церви-кальный канал. При использовании ЦДК васкуляризация оставалась слабо выра-женой.

Очевидно, что на основании этих ультразвуковых характеристик можно совершенно на новой основе максимально точно формировать группы пациентов для осуществления в дальнейшем ультразвукового мониторинга в выявлении на ранних сроках рецидивирующей опухоли.

В ранний послеоперационный период наряду с полной послеоперационной нормой удается выявить отек культи влагалища или культи шейки матки, редко выявляются гематомы, реактивные изменения со стороны прилегающих органов: мочевого пузыря и прямой кишки, а также признаки лимфаденита. В первые месяцы наблюдения эти эхографические признаки нельзя расценивать как прогресси-рование основного заболевания. Такие изменения в малом тазу наблюдаются в первые три месяца наблюдения. В последующем происходит угасание данных выявленных эхографических признаков. Параметральная клетчатка становится однородной как по эхоструктуре, так и по эхогенности, отек культи влагалища и культи шейки матки снижается.

С нашей точки зрения есть все основания рекомендовать первое ультразвуковое исследования через 3 месяца после хирургического лечения, каждой пациентки для улучшения качества диагностики с последующей интерпретацией состояния органов малого таза при динамическом мониторинге.

При изучении ультразвуковой эхосемиотики послеоперационного ложа органов малого таза в первые три месяца, мы выявили группу больных - 11 (18%) женщин у которых дополнительно визуализировалось в прикультевой зоне образование солидной или солидно-кистозной эхоструктуры. Анализируя объем хирургического лечения, мы пришли к выводу, что данное образование является остаточной опухолью.

Все годы существования ультразвуковой диагностики остаточной опухоли не уделялось внимание, ее не визуализировали или расценивали как рецидивную опухоль.

Следующей задачей нашей работы было оценить эхографическую динамику остаточной опухоли при нерадикальных оперативных вмешательствах.

На современном этапе развития ультразвуковой диагностики в онкогинеко-логии при визуализации послеоперационного ложа практически не уделяется внимание изучению возможностей нашего метода для оценки остаточной опухоли после проведения нерадикальных операций. Как известно из данных статистики в 70% случаев хирургам удается выполнить радикальное удаление всех опухолевых масс, и только в 30% в послеоперационном ложе по техническим причинам остаются опухолевые образования, которые не возможно максимально удалить. (Чис-сов В.И., Дарьялова С.Л. 2000г.) Продолжительность и качество жизни пациентов зависит именно от радикально проведенной операции или от минимально оставленных опухолевых фрагментов.

Изучая протоколы операции, мы пришли к выводу, что действительно существуют трудности в эхографической визуализации остаточной опухоли, не разработана эхографическая семиотика. Во-первых, нам удавалось визуализировать остаточная опухоль (ОО) только в том случае, если ее эхоструктура была неоднородной и размер превышал 25-50мм. Обращало на себя внимание отсутствие капсулы у 80% женщин, а у 20% женщин ОО была частично инкапсулирована. Нам удалось установить, что при проведении адъювантной химиотерапии после третьего курса, линейные размеры 00 уменьшались, а также опухоль приобретала более четкие контуры, структура становилась более однородной с преобладанием солидного компонента.

Всем пациентам данной группышроводилось ЦДК и энергетическое картирование (ЭДК), что позволило нам установить, интенсивность васкуляризации. 00. Васкуляризация 00?в безрецидивный период не определялась.

В ранний послеоперационный период 00 локировалась отечной' с. неоднородной эхоструктурой. В дальнейшем наблюдении результаты эхографического состояния 00 мы оценивали по критериям ВОЗ.

Из совокупности данных признаков эхографии остаточной опухоли видно, , что во всех случаях четко визуализировать капсулу остаточной опухоли не представляется возможным, контуры не четкие, не ровные. Размеры 00 так же не влияют на представленный комплекс эхографических признаков. Эхоструктура 00 представляла однородным образованием за счет преобладания тканевого: компонента. Неоднородность ОО эхографически представлена дополнением к тканевому компоненту жидкостных структур, в; виде камер наполненных прозрачной

ЖИДКОСТЬЮ;

При оценке эхогенности 00, мы обращали пристальное внимание на изменение происходящие в тканевом компоненте Гиперэхогенных образований в нашей группе наблюдения не было. В одном случае 00 визуализировалась как анэ-хогенное образование с незначительным пристеночным компонентом. Опухоль была частично инкапсулированной.

Также при изучении кровоснабжения остаточной опухоли с использованием ЦДК мы отметили, что гиперваскулярных образований: не выявлено. Остаточная опухоль проявлялась как аваскулярное образование, определялись единичные цветные сосудистые локусы, что нами было расценено как гиповаскулярный кровоснабжение. У женщин с гиповаскулярным кровотоком сосудистые локусы фиксировались по периферии.

Таким образом остаточная опухоль в ультразвуковом отражении являлась неинкапсулированным, солидным образованием без сосудистого компонента.

Несмотря на максимально проведенные радикальные операции, возникают рецидивы основного заболевания.

Четвертой задачей нашей работы было разработать ультразвуковой алгоритм динамического наблюдения после комбинированного лечения за больными с эпителиальным раком яичников.

Мы проводили динамическое наблюдение за всеми пациентами на первом, году с интервалом в три месяца после хирургического лечения, то есть на сроке 36-9-12 месяцев. Было установлено, что гистологическая форма рака яичников принципиально не влияет на рецидивирование, а степень дифференцировки заметно ускоряет процесс возникновения локального рецидива (чем ниже степень дифференцировки, тем выше риск возникновения локального рецидива). Так же мы обратили внимание на то, что при ЭМПО рецидив возникает в более отдаленные сроки, в то время как пациенты с НАМПО быстрее рецидивируют, а особенно в группе пациентов с остаточной опухолью прогрессирование основного заболевания уже было зафиксировано при' ультразвуковом наблюдении через 6 месяцев после хирургического лечения. С учетом проведения двух видов комбинированного лечения ХТ+О+ХТ и О+ХТ можно с убедительной точностью утверждать, что локальный рецидив быстрее и раньше проявляется в первой группе. Вероятнее всего это обосновано стадией заболевания и нерадикальностью проведения хирургического лечения.

Специфических особенностей в эхосемиотике локального рецидива не выявлено. Установлено, что локальный рецидив также как и первичная опухоль имеет схожую эхографическую картину. Практически во всех случаях фиксировалась капсула образования, структура преимущественно кистозно-солидная или солид-но-кистозная, минимальные размеры локального рецидива 20-25мм, меньше данной величины опухоль нам не удалось визуализировать. При ЦДК и ЭДК опухоль локального рецидива васкуляризировалась усилено, то есть мы выявляли возникновение неоваскулярных зон в тканевом компоненте в капсулах в перегородках по гиперваскулярному типу. В последующих ультразвуковых наблюдениях после лечения рецидивов оценку регрессии опухоли оценивали по критериям ВОЗ, а степень васкуляризации снижалась.

Было установлено, что для каждой пациентки необходимо разрабатывать схему ультразвукового контроля, который должен сопоставляться с протоколом оперативного лечения, с уточнением объема операции, для правильной ультразвуковой оценки на всех этапах мониторинга с сопоставлением предыдущих ультразвуковых данных. Следует отметить необходимость в стандартном подходе при каждом ультразвуковом исследовании: размеры опухоли, структура, и степень васкуляризации опухоли. Поэтому мы считаем необходимым предложить алгоритм ультразвукового наблюдения за пациентами с комбинированным лечением эпителиального рака яичников. На наш взгляд при игнорировании данных рекомендаций неизбежные грубые диагностические ошибки в постановке диагноза вплоть до полной неиформативности или грубых ошибочных интерпретаций ультразвуковых протоколов.

Таким образом ультразвуковой метод позволяет оценивать максимально объективно эффективность комбинированного лечения рака яичников.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Панкратова, Инна Борисовна, 2011 год

1. Адамян JI.B., Макаренко В.Н., Козлов В.В. и др. Компьютерная томография в диагностике патологии матки и придатков: Материалы международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. 1996. - С. 191-192.

2. Акулина Е.А. Возможности ядерно-магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике опухолей яичников: Автореф. дис. канд. мед. наук. Киев, 1996. - С. 22.

3. Алексеева M.JL, Фонченко Н.Д., Новиков Е.А. и др. Опухолевые маркеры в гинекологии //Акушерство и гинекология. 1995. — №.5. — С. 35-37.

4. Артюхина М.Я. Комплексная диагностика гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки с использованием томографии: Автореферат дис. канд. мед. наук. Москва, 1990.

5. Ашрафян JI.A., Харченко Н.В. Мониторинг и оценка эффективности лечения онкогинекологических больных: Материалы научно-практической конференции. Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии. -Обнинск, 2002.

6. Баришвили А.И. Расширенные и комбинированные операции в комплексном лечении рака яичников III-IV стадии: Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 2001. - 21 с.

7. Березовская Т.П. Магнитно-резонансная томография в онкогинекологии: Автореф. дис. докт. мед. наук. Обнинск, 2000. - 35 с.

8. Бохман Я.В., Вихляева Е.М., Вишневский A.C. Функциональная онкология.-Москва, 1987.

9. Бохман Я.В. Новые методы диагностики в онкологии. — Вильнюс, 1981.

10. Бохман Я.В. Руководство по онкологии. Ташкент, 1989.

11. Бохман Я.В., Лившиц М.Е. Факторы прогноза и планирования лечения рака яичников. — Новые подходы к лечению гинекологического рака.-СПб: Гиппократ, 1993. С. 64-67.

12. Бычков В.И. Кисты и кистомы яичников. Москва, 1969.

13. Верморкен Я. Эпителиальный рак яичников: состояние проблемы: Материалы второй ежегодной Российской конференции "Современные тенденции развития лекарственной терапии опухолей".— Москва, 1998.

14. Винокуров B.JL, Лившиц М.Е., Юркова Л.Е. Пограничные опухоли яичников. — Новые подходы к лечению гинекологического рака.- СПб: Гиппократ, 1993. С. 49-63.

15. Винокуров В.Л. Рак яичников: закономерности метастазирования и выбора адекватного лечения больных СПб: Гиппократ, 2004. - С.336.

16. Вишневская Е.Е., Бохман Я.В. Ошибки в онкологической практике. -Минск, 1984.

17. Вишневский A.C. Опухолевый маркер в онкогинекологии //Вопросы онкологии. 1984. -№.8. - С. 23-24.

18. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. М.: Медицина, 1989.-С. 254.

19. Волкова О.В. Функциональная морфология женской репродуктивной системы. Москва, 1983.

20. Воронина Л.А. Роль лучевой терапии в комплексном лечении злокачественных опухолей яичников: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1997. -С. 18.

21. Гажонова В.Е., Сокольская Е.В., Зубарев A.B. Трехмерная эхография в оценке полости матки после различных внутриматочных вмешательств.// Эхография. 2000.- №3.- том 1.

22. Гажонова В.Е. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. 3D. М. «МЭД-пресс-информ», 2005

23. Гус А.Й, В.Н. Демидов, JI.B. Адамян, Ю.И. Липатенкова. Пограничные опухоли, рак и редкие опухоли яичников. Эхография органов малого таза у женщин. Выпуск 4 . М. 2005.

24. Гус А.Й., Бутарева Л.Б., Мартиненко A.B., Адамян Л.В. Сравнительная оценка информативности трансвагинальной эхографии и компьютерной томографии при диагностике опухолей матки и яичников //Ультразвуковая диагностика. — 1999. №1. - С. 7-11.

25. Давыдов А.И. Трансвагинальная эхография в клинической практике //Акушерство и гинекология. -1991. -№8. С. 71-76.

26. Демидов В.И., Зыкин Б.И. Ультрозвуковая диагностика объемных образований женских половых органов //Акушерство и гинекология,- 1983. -№2.-С. 57-59.

27. Демидов В.Н., Адамян Л.В., Гус А.И., Струков A.B. Применение TV- и TA-эхографии в диагностике зрелых тератом //Ультразвуковая диагностика в акушерстве гинекологии и педиатрии. 1993. - №3. - С. 83-88.

28. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. -1990.-Москва.-С. 224.

29. Демидов В.Н., Краснова С.П. Значение эхографии в снижении оперативных вмешательств, при ретенционных кистах //Ультразвуковая диагностика в перинатологии. -1990. №4. - С. 59-60.

30. Дергачев А.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов. Справочное пособие. - М., 1995.

31. Дильман В.М. Гинекологическая онкология. М., 1983.

32. Дильман В.М., Демин В.Н. О диагностике локального и общего понимания рака как болезни //Вопросы онкологии. 1983. - №.6. - С. 3-10.

33. Дубров Э.Я. Хирургические аспекты ультразвуковой диагностики: 2 съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.- М., 1995.-С. 134.

34. Железнов Б.И. Кисты и опухоли женских половых органов. В. кн.: Многотомное руководство по патологической анатомии. — М., 1964. - С. 574644.

35. Железнов Б.И. Спорные и неясные вопросы терминологии, морфологии, диагностики, лечения склерокистозных яичников //Акушерство и гинекология. 1982. - №2. - С. 10-16.

36. Зыкин Б.И. Диагностика новообразований внутренних органов с помощью эхографии: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1982. - С. 25.

37. Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. -М., 1994.

38. Зыкин Б.И., Проскурякова О.В., Буланов М.Н. Ультразвуковое исследование яичников //Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. 1997. - Т.З. - С.135-175.

39. Карлсон Б.М. Основы эмбриологии по Пэттену. /Пер. с англ., 1983. Т.1. -С.60, Т.2.-С.168.

40. Карселадзе А.И. Морфология эпителиальных опухолей яичников: Дис. докт. мед. наук. Тбилиси, 1989.

41. Ковалева Л.Г., Медведев М.В. Цветное допплеровское картирование в акушерстве и гинекологии //Ультразвуковая диагностика в акушерстве,гинекологии и педиатрии. 1992. — №1. - С. 6-15.

42. Козлов A.M. Экспериментальное обоснование новых подходов к патогенетической профилактике и терапии метастазов злокачественных опухолей: Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1997. - 48 с.

43. Колосов А.Е. Эндометриоз эндометриоидные кисты и эндометриозный рак яичников. Ленинград, 1985.

44. Колосов А.Е., Мкртычан Л.Н. Опухоли яичников. Ереван,Л 986.

45. Краевская И.С. Рак яичников. М:, 1980.

46. Красикова С.П. Эхографическая динамика размеров матки и яичников в постменопаузальном периоде //Акушерство и гинекология. 1987. - № 5. -С. 28-30.

47. Кулаков-В.И., Адамян Л.В., Киселев С.И. Диагностическая и хирургическая лапароскопия в гинекологии: Материалы Между нар. Конгресса НЦ АгиП РАМН "Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки (с курсом эндоскопии)". -М., 1997. С. 15-37.

48. Кулаков В.И., Богданова Е.А., Волков Н.И. и др. Значение лапароскопии в диагностике и лечении объемных опухолей у девочек и девушек //Акушерство и гинекология. 1998. - №1. - С. 21-23.

49. Кулаков В.И., Демидов В.Н., Гатаулина Р.Г. и др. Значение проведения эхографии перед проведением оперативной лапоротомии. //Акушерство и гинекология. 1996. - №5. - С. 15-20.

50. Леваков С.А. Дифференциальная диагностика объемных образований матки и яичников при помощи эхографии и компьютерной томографии с построением гистограмм //Акушерство и гинекологя. 1997. - №1. — С. 61-63.

51. Леваков С.А. Клинико-топографическая диагностика объемных образований матки и яичников при помощи ультразвуковой диагностики и компьютерной томографии: Автореферат дис. Канд. Мед. Наук. М. ,1996. 28 с.

52. Леонова В.Л. Ультразвуковая диагностика рецидивов злокачественныхопухолей яичников: Автореф. дис. канд. мед. наук, 1993.

53. Лившиц М.А., Цырлина Е.В. Гормонотерапия злокачественных опухолей яичников. В кн.: Современные подходы к диагностике и лечению опухолей яичников. - Ленинград, 1981. - С. 76-85.

54. Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Даянов Ф.В. и др. Основания для выбора хирургического доступа у пациенток с яичниковыми образованиями,- В кн.: Эндоскопия в диагностике и лечении матки. 1997. - Т.2. - С. 243244.

55. Медведев М.В., Зыкин Б.И., Хохолин В.Л., и др. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинекологии //М.: Видар, 1997. 184 с.

56. Медведев М.В., Куница И.М. Цветное допплеровское картирование в он-когинекологии //Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1997. - №1. -С.26-34.

57. Мешкова И.Е., Гуло Е.И. Эхографическая диагностика рецидивов рака яичников: Научно-практическая конференция. Санкт-Петербург, 2001. -Т.2.-С. 87.

58. Мешкова И.Е., Троик Е.Б., Весник А.Г. Сравнительная характеристика трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии в диагностике злокачественных опухолей женских половых органов //Вопросы онкологии. -1998. Т. 44. - №2. - С. 202-205.

59. Натори М., Коуно X., Нозава Ш. Анализ кривых скоростей кровотока в диагностике рака яичников //Ультразвуковая диагностика акушерства гинекологии и педиатрии. 1993. - № 3.

60. Нечаева И.Д. Опухоли яичников. Ленинград, 1987.

61. Паниченко И.В. Факторы прогноза у больных раком яичников. // Авто-реф. дис. канд. мед. наук. М., 1998. - 23 с.

62. Плетнев С.Д., Назарова Н.С., Мухтаров Д.А., Мазурин В.Г. Ультразвуковая диагностика опухолевых заболеваний //Сов. Медицина. 1989. - №3. -С.31.

63. Портнова Н.И. Выявляемость злокачественных опухолей яичников в условиях диспансеризации и причины смерти больных: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2001. 22 с.

64. Порханова Н. В. Рецидивы серозного рака яичников (факторы прогноза и диагностика): Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1999. 20 с.

65. Порханова Н.В. Рецидивы серозного рака яичников (факторы прогноза и диагностика): Дис. канд. мед. наук. 1999. -М.

66. Поулсен Г.Е., Тейлор К.У., Собин Л.Г. Гистологическая классификация опухолей женского полового тракта. /Пер. с англ. М.: Медицина, 1981. — С. 61-62.

67. Проскурякова О.В. Эхографический и допплерографический мониторинг бессимптомного течения менопаузы: Автореф. Дис. канд. мед. наук. М., 2002.-34 с.

68. Пыгина Т.В., Иванова Р.Д., Михайлов A.B. Опыт проведения пункций кистозных образований с целью аспирации их содержимого под ультразвуковым контролем //Ультразвуковая диагностика в перинатологии. -1990. №5. - С.68-69.

69. Савельева Г.М. Эндоскопия в современной гинекологии.// Новый медицинский журнал.- 1997.-№1.-С.3-5.

70. Сацукевич В.Н., Назаренко В.А., Диагностика распространенности ракового процесса в брюшной полости при ультразвуковом исследовании

71. Кремлевская медицина. Кремлевский вестник. №2, 2000.

72. Сергеева Н.С., Ахмедова С.А., Стороженко И.В., и соавторы, Сравнительная оценка значения опухолевых маркеров СА-125 и СА-19-9 в мониторинге рака яичников //Российский онкологический журнал. — №-2. — 2001.

73. Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников. М.: Триада-Х, 1999. - С.149.

74. Скрипкин Ю.Л. Эхография в планировании автоматизированной лучевой терапии рака тела матки и яичников: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1997.-24 с.

75. Скрипкин Ю.Л. Эхография в планировании автоматизированной лучевой терапии рака матки и яичников: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1997.-23 с.

76. Современная онкология. М., 2000. Т.2. №2.

77. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография.-М., 1996.

78. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография.-М., 1999.

79. Стучкова Н.Ю., Медведев М.В., Зыкин Б.И. Возможности допплерогра-фии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей яичников //Ультразвуковая диагностика. — 1998. №3. -С.5-15.

80. Стыгар А.М., Коверина Е.И., Литовский Ю.Р. Значение эхографии в диагностике послеоперационных осложнений //Акушерство гинекол. -1989,-№4.-С. 39-43.

81. Сыченкова Н.И. Комплексное и комбинированное лечение злокачественных новообразований яичников с учетом индивидуальной чувствительности к химиопрепаратам: Автореф. дис. канд. мед. наук. Обнинск, 2001. 25 с.

82. Табачник Б.И. Вопросы эпидемиологии злокачественных опухолей яичников. Диагностика и лечебная тактика при ранних формах злокачественных опухолей яичников. М., 1984. - С.5-8.

83. Труфанова Г.Е., Панова В.О.Руководство по лучевой диагностике в гинекологии. СПб: «ЭЛБИ-СПб».- 2008.-592с.

84. Трапезников H.H., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в странах СНГ. М., ОНЦ РАМН. - 1997. - С.302.

85. Тюляндин С.А. Рак яичников. М., 1996.

86. Федорова Е.В. Применение инвазивных диагностических процедур в гинекологии под контролем эхографии //Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1984. - №2. - С.70-86.

87. Хачкурузов С.Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика, Диагностические трудности и ошибки. Санкт-Петербург: "ЭЛБИ", 1999. - 662 с.

88. Цыб А.Ф., Гришин Г.Н., Нестайко Г.В. Ультразвуковая томография и прицельная биопсия в диагностике опухолей малого таза. М.: "Кабур".-1994.-220 с.

89. Чекалова М.А. Ультразвуковая диагностика злокачественных опухолей тела матки: Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1998. -34 с.

90. Чекалова М.А., Бмашенберг А.Г., Кузнецова В.В., Губина О.В. Ультразвуковая диагностика рецидивов рака яичников //Вестник рентгенологии и радиологии. 1996. - №4. - С.58.

91. Чекалова М.А., Миронова Г.Т., Шолохов В.М., Карпов С.А. Возможности ультразвуковой диагностики в онкогинекологии //Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии. 1993. — №4. - С. 107-116.

92. Юлдашева Н.Ш. Ультразвуковой мониторинг в планировании и оценке эффективности лечения злокачественных опухолей матки и яичников: Автореф. дис. канд. мед. наук. Ташкент, 1991. -21с.

93. Ефименко Н.И., Ушакова И.И., Абашина В.Г. Стандартизированные подходы к диагностике и лечению наиболее распространенных форм злокачественных опухолей женских половых органов. — М.,2001.

94. Achiron R., Grisaru D., Golan-Porat N. et al. Tamoxifen and the uterus: an old dru tested by new modalities //Ultrasound Obstetric Gynecol. -1996. -V.7, №5. P.374-378.

95. Alcazar J.L., Jurado M., Rovira J. Role of color velocity imaging and pulsed Doppler ultrasonography to differentiate benign from malignant adnexal masses //Ultrasound Obstetric Gynecol. 1996. V.8, Suppl.l. -P.41.

96. Aleem F., Pennisi J., Zeitoun K. et al. The role of color Doppler in diagnosis of endometriomas //Ultrasound Obstetric Gynecol. 1995. - V.5, №1. -P.51-54.

97. Anandakumar C., Chew S., Wong Y.C., Chia D. et al. Role of transvaginal ultrasound color flow and Doppler waveform analysis in differentiating between bening and malignant ovarian tumors //Ultrasound Obstet Gynecol. -1996. V.7, Suppl.4. P.280-4.

98. Anandakumar C., Chew S., Wong Y. et al. Role of transvaginal ultrasound color flow imaging and Doppler waveform analysis in differentiating between benign and malignant ovarian tumors //Ultrasound Obstetric Gynecol. -1996. V.7, Suppl.4. - P.280-4.

99. Andolf E, Jorgensen C, Astedt B. Ultrosound examination for detection of ovarian carcinoma in risk groups //Obstet Gynecol. 1990. №- 75. - P. 106109.

100. Anionic J., Rakar S. Color and pulsed Doppler US and tumor market CA-125 in differentiation between benign and malignant ovarian masses //Anticancer Res. 1995. - V. 15, P. 1527-1532.

101. Averette H.E., Donato D.M. Ovarian carcinoma. Advanced in diagnostic staging and treatment //Cancer. 1990. - V.65, Suppl.3. - P.703-708.

102. Ayhan A., Tuncer Z.S., Yanik F. et al. Malignant germ cell tumors of theovary: Hacettepe hospital experience //Acta Obstetric Gynecol Scand. 1995. - V.74(5). - P.384-90.

103. Botsis D., Kassanos D., Kalagirou D. et al. Transvaginal Color Doppler and CA-125 as tools in the differential diagnosis of postmenopausal ovarian masses //Maturitas. 1997. V.26, Suppl,3. - P.203-9.

104. Botsis D., Kassanos D., Karakitsos P. et al. Transvaginal color Doppler and CA-125 as tools in the differential diagnosis of postmenopausal ovarian masses //Maturitas. 1997. - V.26, Suppl3. - P.203-9.

105. Boume T. H., Reynolds K., Campbell S. Ovarian cancer screening //Curr- Opin- Radiol. 1991. -V.3, Suppl.2. -P.216-224.

106. Boume T.H. Should clinical decisions be made about ovarian masses transvaginal color Doppler? //Ultrasound Obstetric Gynecol. 1994. - V.4, № 5. -P.357-360.

107. Boume T.H., Tailor A., Hacket E. et al. Familian ovarian*cancer screening using vaginal ultrasound color Doppler, and the limited role of CA-125 //Ultrasoud Obstetric Gynecol. 1995. V.6, Suppl.2. -P.33.

108. Boume T.H., Campbell S., Reyston K.M. et al: Screening for early familian ovarian cancer with transvaginal ultrasonography and color blood flow imaging. //Br. Med. J. 1993. - Vol.306. - P.1025.

109. Brown D.L., Frates M.C., Laing F.C. et al. Ovarian masses: can bening and malignant' lesions be differentiated with color and pulsed Doppler US? //Radiology. 1994.-V. 190, Suppl.2. -P.333-6.

110. Brown D.L., Doubilet P.M., Miller F.H., Frates M.C. et al. Benign and malignant ovarian masses: selection of the most discriminating gray-scale and Doppler sonographic features //Radiology. 1998. V.208(l). - P.103-10.

111. Cacciatore B., Tommola-Rossi P., Wahlstrom T., Lehtovirta P. Transvaginal power Doppler evaluation adnexal tumor //Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. - V.8, Suppl.l. P.203.

112. Campbell S., Bhan., Royston P. et al. Transabdominal ultrasoung screening for early ovarian cancer //Br Med J. 1995. V.299. - P.1363-1366.

113. Cancer incidence in Fine Continents //IARC Sei Publ Lyon. 1997. -V.7.-P.143.

114. Carter J.R., Lau M., Fowler J.M. et al. Blood flow characteristics of ovarian tumors: implications for ovarians cancer screening //Am. J. Obstet. Gynecol. 1995. - V.172. Suppl.3. - P.203-9.

115. Chou C.Y., Chang C.H., Yao B.L. et al. Color Doppler ultrasonography and serum CA-125 in the differentiation of bening and malignant ovarian tumor //J Clin Ultrasound. 1994. - V.22, Suppl.8. P. - 491-6.

116. DePriest P.D., Gallion H.H., Pavlik E.J. et al. Transvaginal sonography as a screening method for of early ovarian cancer //Gynecol Oncol. 1997. -V.65, Suppl.3. -P.408-14.

117. DePriest P.D., Varner E., Powell J. et al. The efficacy of sonography morphology index in identifying ovarian cancer: a multiinstitutional investigation //Gynecol. Oncol. Vol.55. - P. 174.

118. Emoto M., Kawarabayashi T., Eguchi F., et al. Transvaginal color Doppler sonography in the diagnosis of ovarian tumors //Ultrasound Obstetric Gynecol. 1995. -V.6, Suppl.2. - P.l73.

119. Emoto M., Udo T., Obama H., et al. The blood flow characteristics in borderline ovarian tumors bases on both color Doppler ultrasound and histopa-thological analyses //Gynec. Oncol. 1998. - Y.70, Suppl.3. -P.351-7.

120. Fleischer A.C., Cullinan J.A., Jones H.W. et al. Correlation of histomor-phology of ovarian masses with color Doppler sonography //Untrasound Med Biol. 1996. - V.22(5). - P.555-9.

121. Goes E., Osteaux M. Transvaginal duplex ultrasound in oncological gynecology //J. Beige Radiol. 1995. - V.78, Suppl6. - P.347-9.

122. Goswamy R., Campbell S., Royston I. et al. Ovarian size in postmenopausal women //Br. Obstet. Gynecol. 1988. - V.95. - P.795.

123. Goswamy R.K., Campbell S., Mhitehead M.I. Screening for ovarian cancer //Clin Obstet Gynecol. 1983. - V. 10. - P.621-643.

124. Greene M.H., Clarr J.W., Blanew D.W. The epidemiology of ovarian cancer//Semin. Oncol. 1994. - V.l 1. -P.209-218.

125. Guerriero S., Ajossa S., Risalvato A. et al. Diagnosis of adnexal malignancies by using color Doppler energy imaging as a secondary test in persistent masses //Ulrasound Obstetric Gynecol. 1998. - V.l 1, Suppl. 4. -P.277-82.

126. Hata K., Hata T., Manabe A. et al. A critical evaluation of transvaginal Doppler studies, transvaginal sonography, magnetic resonance imaging, and CA-125 in detecting ovarian cancer //Obstetric Gynecol. — 1992. V.80, Suppl.6. - P.922-6.

127. Ilyas M., Kurjak A., Kupesic S. et al. Advanced ovarian carcinoma follow up with transvaginal color Doppler //Ultrasound Obstetric Gynecol. -1995.-V.6, Suppl.2. - P. 104.

128. Jurisic A., Djukic M., Rakic S. et al. The value of color Doppler ultrasound in detection of ovarian malignancies in wonen unded 30 years of age //Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995. - V.6IO, Suppl.2. - P.103.

129. Karlan B.Y. The status ultrasound and color Doppler imaging for theearly detection of ovarian carcinoma //Cancer Invest. 1997. - V.15, Suppl.3.- P.265-9.

130. Kawai M., Kano T., Kikkawa F. et al. Transvaginal Doppler ultrasound with color flow imaging in the diagnosis of ovarian cancer //Obstetric Gynec. -1992.-V.79, Suppl.2. P. 163-7.

131. Kedar R.P., Bourne T.H., Powles T.J. et al. Effects of tomoxifen on the uterus and ovaries of postmenopausal women in a randomized breast cancer prevention trial //Ultrasound Obstetric Gynecol. 1994. - V.4, № 343. -P.1318-1321.

132. Kurjac A., Jukic S., Kupesic S., Dadic D. A combinet Doppler and mor-phopathological stady of ovarian tumors //Eur J. Obstet. Gynecol. Reprod Biol.- 1997. -V.71(2).- P. 147-50.

133. Kurjak A. Screening for pelvic malignancy: How to reduce false positives. Program 7th Congress on Ultrasound Obstetric Gynecol, 1997. P.96.

134. Kurjak A. Significance of color Doppler and velocimetry in diagnosis of ovarian malignancy //Ultrasound Obstetric Gynecol. 1995. - V.6, Suppl.2. -P.16.

135. Kurjak A. An atlas of transvaginal color Doppler. The current state of • the art. The Parthenon Publ. Gr., 1994.

136. Kurjak A., Kupesic S. Transvaginal color Doppler and pelvis tumor vascularity lesson learned and future challenges //Ultrasound Obstet. Gynecol. -1995. V.6, № 2. -P.145-159.

137. Kurjak A., Kupesic S., Sparac V., Kosuta D. Three-dimensional ultrasonographic and power Doppler characterization of ovarian lesions //Ultrasound Obstetric Gynecol. 2000. - V.16, Suppl.4. P. - 365.

138. Kurjak A., Schulman H., Sosic A. et al. Transvaginal ultrasound, color flow, and Doppler waveform of the postmenopausal adnexal mass //Ultrasound Obstetric Gynecol. 1992. - V.80, Suppl.6. - P.917-21.

139. Kurjak A., Shalan H., Malyevic R., et al. State I ovarian cancer by transvaginal color Doppler sonography: a report of 18 cases //Ultrasound Obstetric

140. Gynecol. 1993. - V.3, №3. - P. 195-198.

141. Kwai M., Maeda O., Iwata M. et al. Diagnosis of ovarian by transvaginal Doppler ultrasoudwith color flow imaging //Rinsho Byori. 1992. - V.40, Suppl.2. P. 146-51.

142. Leeners B., Schild R.I., Hauptmann S. et al. Colour Doppler sonography improves the pre-operative diagnosis of ovarian tumors mede using conventional transvaginal sonography //Eur. J. Obstetric Gynecol. Reprod Biol. -1996.- 64(1). -P.79-85.

143. Mackey S.E., Creasman W.T. Ovarian cancer screening //J. Clin. Oncol. 1995.-V.13, Suppl.3. - P.783-93.

144. Mackey S.E., Cresman W.T. Ovarian cancer screening //J. Clin. Oncol. -1995. V.13. - P.789-793.

145. Mais V., Guerriero S., Ajossa S., Angiolucci M. et al. Transvaginal ultrasonography in the diagnosis of cystic teratoma //Obstet. Gynecol. 1995. -V.85(l). - P. 48-52.

146. Malkasian G.D., Decker D.G., Webb M.J. Histology of epitelial tumors of the ovary: clinical usefulness and prognostic significance of the histologic classification and grading //Sem. Oncol. 1975. - V.2. - P. 191-201.

147. Maly Z., Riss P., Deutinger J. Localization of blood vessels and qualitative assessment of blood flow in ovarian tumors //Obstetric Gynecol. 1995. — V85(l). -P.33-6.

148. Markovic A., Djukic M., Jurisic A. et al. Diagnostic value of color Doppler ultrasound in early diagnosis of ovarian malignancies //Ultrasound Obstetric Gynecol. 1995. - V.4, Suppl.2. - P. 103.

149. Meshkova I.E., Kostromina E.V., Trouk E.B. Diagnostic potential of ultrasound examination for tumor recurrence and metastasis //Vopr. Onkol. -2000.-V.46, Suppl.l. P.84.

150. Meyberg G.C., Sohn C. The blood flow of benign and malignant tumors of the inner genital tract //Ultrasound Obstetric Gynecol. 1995. - V.5, Suppl.l.-P.31.

151. Pascual A., Carreras O., Hereter L. et al. Can benign and malignant lesions be differentiated with color Doppler? //Ultrasound Obstetric Gynecol. -1994. -V.4, Suppl.l. P.69.

152. Pepe F., Pepe P., Grillo S., Recupero S. et al. Ultrasound in the study of gynecologic neoplasms //Minerva Gineco. 1996. -V. 48(7-8). - P.303-20.

153. Platt L.D., Karlan B.Y., Lopez E. et al. Color Doppler and evaluation of ovarian masses //Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. - V.8, Suppl.l. (Book of Abstracts. The Sixth World Congress of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 243).

154. Preompeler HJ., Madjar H., Sauerbrei W. Classificanion of adnexal tumors by transvaginal color Doppler //Gynecol Oncol. 1996. - V.61, Suppl.3. -P.354-63.

155. Prompeler H., Madjar H., Sauerbrei W. et al. Quantitative flow measurements for classification of ovarian tumors by transvaginal color Doppler sonography in postmenopausal patients //Ultrasound Obstet. Gynecol. 1994. - V.4, №5. - P.406-413. ■

156. Prompeler H.J., Madjar H., Sauerbrei W. et al. Quantitative flow measurements for classification of ovarian tumors by transvaginal color Doppler sonography in postmenopausal patients //Ultrasound Obstetric Gynecol. -1994. V.4, №5. - P.406-413.

157. Prompeler H.J., Madjar H., Sauerbrei W. et al. Quantitative flow criteria for classification of ovarian tumors by transvaginal color Doppler sonography. Ultrasound Obstetric Gynecjl //1994. V.4, Suppl.l. -P.213.

158. Rehn M., Lohmann K., Transvaginal ultrasonography of pelvic masses: evaluationof B-mode technique and Dopper ultrasonography //Am. J. Obstetric

159. Gynecol. 1996. - V. 175(1). -P.97-104.

160. Rehn M., Sutterin M., Muller T. Transvaginal color Doppler sonography of adnexal masses: Comparison of flow velocity profiles in tumor vessels and unaffected ovaries //Ultrasound Obstetric Gynecol. 1996. - V.8, Suppl.l. — P.220.

161. Reles A., Wein U., Lichtenegger W. Transvaginal color Doppler sonography in the preoperative assessment' of adnexal masses //J. Clin. Ultrasound: 1997.-V.25, Suppl.5.-P.217-25.

162. Richardson G.S., Scully R.E., Nikrui N. et al. Common epithelial cancer of the ovary //N. Engl. J. Med. 1985. V.- 312. - P.415-424.

163. Robert V., Higgins M.D., John R. et al. Transvaginal Sonography as a Screening Meyhod for ovarian cancer //Gynecologic Oncology. 1989. -V.34. -P. 402-406.

164. Schieber M., Sohn Ch. Sonographic Diagnosis of blood flow in tumors of uterus and ovary- a help in diagnosis? //Ultrasound Obstetric Gynecol.1995.-V. 6, Suppl.2. P. 104.

165. Sengoku K., Satoh T., Saitoh S., et al. Evaluation of transvaginal color Doppler sonography, transvaginal sonography and CA-125 for prediction of ovarian malignancy //Int. J. Gynecol. Obstetric. 1994. - V. 46, Suppl.l. -P39-43.

166. Speiser P. Familial ovarian carcinoma //Wien. Med. Wochenschr.1996. V. 146, Suppl.2. - P. 10-13.

167. Sugiyma T., Nishida T., Komai K. et al. Comparison of CA-125 assays with abdominopelvic computed tomografhy fn transvaginal ultrasound in monitoring of ovarian cancer //Int. J. Gynaecol. Obstet. 1996. - V.54,1. Suppl.3. P.251-6.

168. Szabo I., Szantho H., Nement J. et al. The assessment of ovarian tumor vascularity and blood flow characteristics by transvaginal color Doppler //Ultrasound Obstetric Gynecol. 1994. - V.4, Suppl. 1. - P.67.

169. Tailor A., Jurkovic D., Bourne T.N. et al. Comparison of blood flow indices for the diagnosis of ovarian cancer using color Doppler imaging thefol-licular phase //Ultrasound Obstetric Gynecol. 1996. - V.5, Suppl. 1. - P.26.

170. Tepper R., Lerner-Geva L., Altaras M.M. et at. Transvaginal color flow imaging in the diagnosis of "ovarian tumors //J. Ultrasound. 1995. - V.14, Suppl. 10.-P.731-4.

171. Tepper R., Lerner-Geva' L., Altaras M.M. et al. Transvaginal color flow in the diagnosis of ovarian tumors //J. Ultrasound Med. 1995. - V.14, Suppl. 10.-P.731-4.

172. Tepper R., Zalel Y., Markov S. et al. Ovarian volum in postmenopausal to an ovarian size nomogram for menopausal age //Acta Obstet. Gynecol. Scand.- 1995.-V.74, Suppl.3.-P.208-11.

173. Thompson S.D. Ovarian cancer screening: a primary care quide //Lippincotts Prim. Care. Pract. 1998. - V.2(3). - 244-50.

174. Uong R.C., Reccorelly S. Management of early ovarian cancer //Sem. Oncol. 1998. - V.25. - P.335.

175. Uong R.C., Walton L.A., Ellenberg S.S. et al. Adjuvant therapy in stage I and stage II epithelial ovarian cancer: result of two prospective randomized trials //N. Engl. J. Med. 1990. - V.322. -P.1021.

176. Valcamonico A., Dordoni D., Zaglio S. et al. How useful is color Doppler study to distinguish benign from malignant ovarian masses //Ultrasound Obstetric Gynecol. 1994. - V.4, Suppl. 1. -P.59.

177. Valcamonico A., Dordoni D., Zaglio S., Guandalini F. Haw useful is color Doppler stady to distinguish benign from malignant ovarian masses //Ultrasound Obstet. Gynecol. 1994. -V. Suppl. 1. -P.59.

178. Vueto M.H., Pirhonen J.P., Meakinen J.I. et al. Evaluation of ovarianfindings in asymptomatic postmenopausal women with color Doppler ultra-sound//J. Cancer. 1995. - V.76(7). - P.1214-8.

179. Weiner Z, Beck D, Shteiner M, et al. Screening for ovarian cancer in women with breast cancer with transvaginal and sonography and color flow imaging //J. Ultrasound Med. 1993. - V. 12. - P.387-393.

180. Weiner Z. Thaler I., Beck D., Rottem S. et al. Differentiating malignant from bening ovarian tumors with transvaginal color imaging //Obstetric Gynecol. 1992. - V.79, Suppl.2. - P. 159-62.

181. Weiner Z., Beck D., Shteiner M. et al. Screening for ovarian cancer in women with breast cancer with transvaginal sonography and color flow imaging. // 1993. - V.12, Suppl.7. - P.387-93.

182. Willms A.B., Schlund J.F., Meyer W.R. Endovaginal Doppler ultrosoud in ovarian torsion: a case series //Ultrasound Obstet Gynecol. 1995. - V.5(2). -P. 129-32.

183. Zalud I., Maulik D., Conway C. Pelvic blood flow in postmenopausal women: color power Doppler //Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. - V.8, Suppl. 1. (Book of Abstracts. The Sixth World Congress of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 8).

184. Zanaboni F., Vergadoro F., Presti M., Gallotti P., Lombardi F., Bolis G. Tumor antigen CA-125 as a marker of ovarian epithelial carcinoma //Gynecol. Oncol. 1987. - V.28. - P.61-67.