Цитокитновый профиль иммунного ответа у детей, больных коклюшем, и его изменение в зависимости от особенностей лечения заболевания тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.09, кандидат педагогических наук Котелева, Светлана Игоревна

• Котелева, Светлана Игоревна
• кандидат педагогических наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат педагогических наук Котелева, Светлана Игоревна

Введение

Глава 1 Обзор литературы

1.1 Влияние молекулярных компонентов коклюшного микроба на им- 8 мунную систему

1.2 Изменения в клеточном звене иммунной системы больного при кок- 14 люшной инфекции

1.3 Динамика формирования постинфекционного и поствакцинального 22 иммунитета при коклюше и цитокиновая регуляция этого процесса

1.4 Влияние присоединившихся инфекций на протекание коклюша и 29 иммунную систему больного.

Глава 2 Материалы и методы

Глава 3 Результаты собственных исследований

3.1 Основные изменения в клеточном и гуморальном звене иммунной 41 системы при коклюше

3.1.1 Изменение количества и субпопуляционного состава лимфоцитов 41 в крови больных коклюшем

3.1.2 Изменение концентрации иммуноглобулинов IgG, IgM, IgA, IgE в 46 сыворотке крови больных коклюшем

3.2 Изменение различных видов функциональной активности клеток 51 иммунной системы при коклюше

3.2.1 Сравнение параметров функционирования цитокиновой сети у 51 больных коклюшем и у здоровых детей

3.2.2 Различия в продукции провоспалительных цитокинов у детей, пе- 53 реносящих коклюш как моноинфекцию или же с присоединением других респираторных инфекций.

3.2.3 Соотношение между активностью продукции противовоспали- 58 тельных цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-10 и сывороточной концентрацией IgE

3.3 Сопоставление динамики специфического иммунного ответа на В. 60 pertussis и продукции цитокинов у детей, больных коклюшем.

3.4 Изменения количества и соотношения регуляторных цитокинов 64 при коклюше

3.5 Интерфероновый статус детей, больных коклюшем. 71 Обсуждение результатов 75 Выводы 87 Список литературы

Список сокращений

ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ

ИФНа, ИФНу

CD4, CD8, CD 19, CD 16 56 CD45RA, CD62L, CD28 HLA-DR ICAM

IgG, IgM, IgA, IgE

SLCCN

Thl, Th2, Thl

Trl, Treg у5Т-клетки

- антигенпредставляющая клетка

- аденилатциклазный токсин

- бронхообструктивный синдром

- дендритные клетки

- дермонекротоксин

-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-17, ИЛ-23 - интерлейкины

- интерфероны - альфа и - гамма

- коклюшный токсин

- липополисахарид

- перекисное окисление липидов

- реакция бластотрансформации лимфоцитов

- респираторно-синцитиальный вирус

- трахеальный цитотоксин

- филаментозный гемагглютинин

- фитогемагглютинин

- фактор некроза опухоли альфа

- циклоаденозинмонофосфат

- маркеры основных субпопуляций лимфоцитов крови

- маркеры активированных лимфоцитов

- антиген главного комплекса гистосовместимости

- молекула адгезии

- иммуноглобулины классов G, М, А, Е

- L-селектин

- малые лимфоциты со складчатым и разделенным ядром

- рецептор для ФНОа

- Т-хелперы 1, 2 типа и продуцирующие ИЛ

- маркер Т-клеток мыши

- То11-подобный рецептор

- субпопуляции Т-регуляторных клеток

- интегрин

- минорная субпопуляция Т-клеток

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Цитокитновый профиль иммунного ответа у детей, больных коклюшем, и его изменение в зависимости от особенностей лечения заболевания»

Актуальность проблемы

Коклюш остается серьезной проблемой в педиатрии, несмотря на успехи вакцинопрофилактики: даже привитые дети могут заболевать коклюшем. Чаще всего это дети старше 6 лет, у которых напряженность иммунитета против коклюшной инфекции снизилась со временем или просто слабо ответившие на вакцину. Источником инфекции могут быть взрослые люди или дети младше года, не имеющие защитных титров от данного возбудителя [30, 68, 76, 78, 79].

Коклюш является инфекционным заболеванием, характеризующимся длительным течением, даже если на фоне «коклюшной анергии» у больного не присоединяются другие инфекции. Важно исследовать, какова в этом роль иммунной системы или же длительность коклюша более объясняется действием коклюшных токсинов на центральную нервную систему больного и нарушениями, связанными с гипоксемией [30].

Кроме того, существенной проблемой является сочетание коклюшной инфекции с другими респираторными инфекциями [24, 33, 34, 127, 135]. В частности, распространение других инфекций, сопровождающихся длительным сухим кашлем, затрудняет своевременную диагностику коклюша у детей, подростков и взрослых и назначение им адекватной терапии.

Данных об иммунологических изменениях при коклюшной микст-инфекции относительно немного. Считается, что лимфоцитоз в начале заболевания происходит за счет выброса в кровоток незрелых клеток. Данный феномен на поздних стадиях заболевания сменяется снижением количества лимфоцитов и численности некоторых субпопуляций. Истощение адаптивных возможностей организма, т.н. «коклюшная анергия», часто приводит к присоединению других респираторных инфекций [30].

В последние годы исследование иммунной системы у больных коклюшем стало дополняться исследованием цитокинового профиля иммунного ответа [2, 4, 23, 41]. Делаются предположения относительно того, какую роль играют цитоки-новые взаимодействия различных видов регуляторных клеток (Thl, Th2) в клиническом течении данного заболевания. Однако попытки перенести выводы, полученные в эксперименте на животных, на клинические наблюдения не особенно успешны, т.к. у больных необходимо учитывать много факторов, влияющих на течение коклюша.

Появление в последнее время новых данных об активном участии в патогенезе коклюша других видов регуляторных клеток, таких как Trl и Thl7, оказывающих непосредственное воздействие на процессы, происходящие в легких, заставляет пересмотреть уже существующие представления об иммунопатогенезе коклюша [12, 95, 119]. Однако, роль упомянутых регуляторных субпопуляций при коклюшной инфекции показана в респираторном тракте экспериментальных животных, а в клинике приходится судить о характере иммунорегуляторных процессов по активности лимфоцитов крови, т.к. получение бронхоальвеолярной лаваж-ной жидкости у больных коклюшем, особенно в периоде судорожного кашля, затруднительно.

Для создания современных представлений об иммунопатологии коклюша необходимо охарактеризовать преобладающий тип цитокиновых взаимодействий на разных этапах заболевания и связать его с изменениями других параметров иммунной системы больного. При этом важно исследовать цитокиновую систему, во-первых, комплексно и, во-вторых, в динамике.

Необходимо также исследовать роль цитокиновой сети при разных формах коклюша, поскольку тип цитокинового ответа, наблюдаемый у больного, зависит от многих факторов: от самой коклюшной инфекции, от исходного типа реагирования, присущего данному организму, от присоединения других респираторных инфекций, от прививочного анамнеза и возраста больного.

Прогресс в решении этой задачи позволит оценивать, насколько успешно иммунная система больного справляется с коклюшной инфекцией, и велик ли риск развития осложнений, т.е. обеспечивать индивидуальный подход к лечению пациента. Поскольку выздоровление больных коклюшем является длительным процессом, исследование цитокиновой сети в динамике заболевания может дать информацию о дальнейшем функционировании иммунной системы, что особенно важно, если больной - ребенок.

Цель работы - изучение влияния коклюшной инфекции и ее сочетаний с другими респираторными инфекциями на иммунную систему и продукцию цито-кинов у детей в динамике заболевания. Задачи исследования:

1. Исследование изменений в иммунной системе и характере продукции цито-кинов при коклюше.

2. Исследование особенностей функционирования цитокиновой сети у больных, переносящих коклюш в сочетании с другими респираторными инфекциями.

3. Сравнение динамики и интенсивности продукции антител к В.pertussis у детей, ранее привитых против коклюша, и у непривитых. Сопоставление этих данных с продукцией цитокинов, сопровождающих реализацию иммунного ответа на коклюшную инфекцию.

Для характеристики баланса активности Т-хелперов 1 и 2 типа в динамике заболевания нами выбраны были продукция ими ИФНу и ИЛ-4 соответственно. Кроме того, определялись ИЛ-10 и ИЛ-17, - продукты регуляторных субпопуляций лимфоцитов.

Для анализа провоспалительного профиля цитокинов при коклюше были выбраны ФНОа, ИЛ-6 и ИЛ-8. Продукция данных цитокинов отражает активность воспалительной реакции в организме и миграции клеток в очаг воспаления.

Для характеристики хемокинового фона иммунного ответа в динамике заболевания были выбраны ИЛ-8 и ИЛ-17. ИЛ-8 сам является хемокином, стимулирующим миграцию клеток в очаг воспаления, а ИЛ-17 регулирует процесс миграции клеток-эффекторов, индуцируя продукцию хемокинов.

Специфический иммунный ответ рассматривали в сопоставлении с продукцией ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10 лейкоцитами крови больных. ИЛ-4 активирует пролиферацию и дифференцировку В-клеток в плазматические клетки. ИЛ-10 регулирует переход с ответа по Thl на ответ Th2 за счет ингибирования активности Thl, играет важную роль в переключении продукции антител с IgM изотипа на IgG и IgA. ИЛ-6 является ростовым фактором для активированных В-клеток, стимулирует дифференцировку и пролиферацию плазматических клеток

Положения, выносимые на защиту:

1. Параметры функционирования цитокиновой сети у больных коклюшем резко отличаются от показателей здоровых детей и варьируют в зависимости от стадии заболевания.

2. Снижение способности лимфоцитов к продукции ИФНу является наиболее характерной особенностью функционирования цитокиновой сети при данном заболевании.

3. Цитокиновый профиль иммунного ответа больных коклюшем зависит от прививочного анамнеза, присоединения микоплазменной или вирусной инфекции и возраста больного ребенка.

4. В спектре цитокинов, регулирующих специфический иммунный ответ у больных коклюшем, выявляются различия между детьми, ранее привитыми от этой инфекции, и не привитыми. Наибольшие различия касаются продукции ИЛ-4 и ИЛ-10.

Научная новизна

В ходе работы проведено комплексное обследование детей, переносящих коклюш, с учетом таких особенностей как степень тяжести заболевания, присоединение сопутствующих респираторных инфекций, прививочный анамнез больного. Состояние цитокиновой сети впервые было оценено по 13 параметрам в динамике заболевания с учетом возраста ребенка. Дана оценка функциональной активности лимфоцитов крови в зависимости от наличия или отсутствия у больного лимфоци-тоза.

Выявлено, что при сочетании коклюша с микоплазменной или вирусной инфекцией способность лейкоцитов больного продуцировать цитокины изменяется по сравнению с тем, как это происходит при «чистом» коклюше. Эти различия заключаются, прежде всего, в характере продукции ИФНу снижающейся при «чистом» коклюше и его сочетании с вирусными инфекциями и сохраняющей высокий уровень в случае присоединении к коклюшу микоплазменной инфекции. При сочетании коклюша с микоплазменной инфекцией способность лейкоцитов больного продуцировать ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-17 существенно выше, чем при других формах заболевания.

Впервые показано, что различие в прививочном анамнезе наиболее ярко отражается на индуцированной продукции ИЛ-4 и ИЛ-10. Так, у привитых детей наблюдаются высокие уровни продукции ИЛ-4, в то время как у непривитых детей наблюдается более высокая продукция ИЛ-10.

Впервые проанализирована динамика продукции ИЛ-17 при коклюше и его сочетании с другими инфекциями.

Практическая значимость работы

Полученные данные используются врачами-педиатрами клинического отдела ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского для оценки течения респираторных инфекций и коррекции состояния иммунной системы детей, больных коклюшем.

Внедрение результатов работы

Материалы диссертационной работы вошли в курс практических занятий по иммунологии на кафедре микробиологии Российского университета дружбы народов.

Апробация материалов диссертации

Апробация материалов диссертации проведена на заседании Секции Ученого Совета ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского «Общая и прикладная иммунология», протокол № 4 от 27 мая 2010 года.

Результаты работы доложены и обсуждены на X Всероссийском научном Форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2006), на XI Всероссийском научном Форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2007), на Объединенном иммунологическом Форуме (Санкт-Петербург, 2008) на научно-практической конференции «Современные представления об иммунокоррекции» (Пенза, 2008), на XIII Всероссийском научном Форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 101 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», главы «Результаты собственных исследований», обсуждения результатов, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 12 таблицами. Список литературы состоит из 139 работ, в том числе 41 отечественных и 98 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Клиническая иммунология, аллергология», Котелева, Светлана Игоревна

Выводы.

1. Цитокиновый профиль больных коклюшем отличается от такового у здоровых детей. При коклюше индуцированная продукция ряда цитокинов (в основном, провоспалительных) снижена, спонтанная повышена.

2. Снижение продукции ИФНу лимфоцитами больных является характерной, длительно сохраняющейся особенностью функционирования цитокиновой сети при коклюше. Вероятно, это является проявлением интенсивной реализации гуморального ответа на возбудитель коклюша по Th2 типу.

3. Повышение спонтанной продукции провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-6 и ИЛ-8) у больных коклюшем свидетельствует об активной реакции иммунной системы на коклюшную инфекцию и другие респираторные инфекции, сочетающиеся с ней. Для ИЛ-6 и ИЛ-8 такая реакция усиливается с углублением тяжести заболевания.

4. Цитокиновая регуляция специфического гуморального ответа на коклюшную инфекцию имеет особенности, связанные с прививочным анамнезом больных. У ранее привитых детей активность Th2 высока с первых недель заболевания, а у непривитых начинает преобладать на поздних сроках заболевания.

5. Присоединение микоплазменной инфекции к коклюшу наиболее сильно изменяет цитокиновый профиль, наблюдаемый у больных. При этом варианте заболевания наблюдается самая высокая продукция ИЛ-8, ИЛ-17 на ранних сроках и наиболее быстрая нормализация продукции ИФНу на поздних сроках. Повышенная концентрация IgE в крови больных также характерна для сочетания коклюша с микоплазменной инфекцией.

Заключение

Исходя из вышесказанного, можно сделать следующие выводы. Биологическая активность ИФНу снижается как у детей с коклюшной моноинфекцией, так и при сочетании ее с другими респираторными инфекциями. Снижение резервных I возможностей лимфоцитов больного к продукции ИФНу в той или иной степени является наиболее общей характеристикой коклюша. Особенно выражено снижение данного параметра интерферонового статуса у детей младше 6 лет.

Прием Виферона больными младшего возраста не вызывает повышения способности лимфоцитов их крови продуцировать ИФНу.

Терапия Циклофероном у детей 6 лет и старше может приближать биологическую активность данного показателя к нормальным значениям, однако детали этого механизма и быстрота достижения эффекта не исследованы. Значимых изменений альфа-интерфероногенеза у детей, переносящих коклюш, не выявлено.

Обсуждение результатов

Наше исследование выполнено в ходе мониторинга терапии больных коклюшем 1,5-12 лет, проходивших в 2007-2009 г.г. лечение в специализированном отделении Инфекционная клиническая больница №1 г. Москвы.

Следует отметить, что 2/3 из них переносили коклюш в сочетании с другими респираторными инфекциями. Таким образом, выявить изменения в состоянии иммунной системы, связанные с самим коклюшем, а не с присоединением других инфекций, было непросто. Поэтому, анализируя динамику изменений в иммунной системе этих больных по неделям заболевания, при всех видах анализа мы подразделяли детей на 3 группы: 1) коклюш, протекающий как моноинфекция, 2) коклюш с микоплазменной инфекцией, 3) коклюш с вирусной инфекцией. Кроме того, обязательным было разделение группы на детей 6 лет и старше и младших детей (1,5 -6 лет). Последнее представляется особенно важным, так как лимфоцитоз встречался в основном в группе детей младше 6 лет.

По данным литературы, патогномоничным симптомом коклюша является лейко- и лимфоцитоз [30]. Признается, тем не менее, что он более характерен для больных коклюшем 1 года жизни [3, 30, 93].

Многими авторами [84, 86] показано, что лимфоцитоз у детей, больных коклюшем, связан, прежде всего, с выходом незрелых клеток из тимуса и снижением продукции на них L-селектина (CD62L). Экспрессия L-селектина информативна и при других респираторных заболеваниях (например, при гриппе [111, 125]) для мониторинга активности Т-клеток памяти и Т-эффекторов.

То, что лимфоцитоз является непременным атрибутом коклюша, не подтверждается нашими данными. В группе больных до 6 дет лимфоцитоз наблюдался у 37% детей, в более старшей возрастной группе (6-12 лет) - у 3%. На фоне лимфоцитоза у 71% детей наблюдалось повышение численности всех субпопуляций, в особенности В- и NK-клеток. При лимфопении у 87% детей наблюдалось снижение абсолютной численности всех субпопуляций.

Нами отмечено, что при коклюше повышается процент Т-хелперов и В-лимфоцитов, и эти данные согласуются с литературными. Более чем у половины детей, переносящих коклюш как моноинфекцию, процент В-лимфоцитов в крови заметно превышает нормальные значения.

Повышение процента Т- хелперов и отношения CD4+/CD8+ и длительное его сохранение обращает на себя внимание. У контрольной группы детей с коклюше-подобным кашлем, которую мы обследовали, стремясь оценить вклад микоплазменной инфекции в изменения, наблюдаемые при сочетании коклюша с микоплазменной инфекцией, средняя величина CD4+/CD8+ была 1,42 ± 0,19 (у здоровых детей - 1,62 ± 0,13, у больных с «чистым» коклюшем - 1,91 ± 0,24; с сочетанным -1,85 ± 0,11). Однако при «чистом» коклюше повышение процента Т-хелперов характерно только до 4 недели заболевания, а при сочетании коклюша с другими респираторными инфекциями - до 6 недели.

Очевидно, что коклюш течет на фоне повышенной по сравнению с другими инфекциями активности иммунной системы, причем эта активация не ограничивается 2-3 неделями, а сохраняется длительно.

Возможно, среди Т-хелперов, численность которых при коклюше повышена, увеличено количество активированных клеток. По данным Бабаченко И.В. с соавторами [4] экспрессия такого маркера активации лимфоцитов как CD25 повышена, особенно на поздних сроках периода судорожного кашля. По их мнению, это происходило за счет увеличения регуляторных Т-клеток CD4+CD25+, но напрямую с использованием двойной метки это не было показано. Напротив, по другим данным [84, 86] экспрессия активационных маркеров CD25, CD69, HLA-DR на Т-клетках периферической крови не изменялась.

Здесь хотелось бы подчеркнуть, что экспрессия различных маркеров на лимфоцитах периферической крови отличается от таковой в легких или лимфоузлах [8]. Так, например, снижение экспресии костимуляторной молекулы CD28 на лимфоцитах в легких при коклюше (по данным McGuirk Р. с соавторами [103]) не сопровождалось снижением экспрессии данной молекулы на Т-клетках периферической крови [84, 86]. Если при экспериментах на мышах в легких выявляли «наивные» (CD45RA+) или активированные клетки (HLA-DR+), то в крови это происходило не всегда [102].

Безусловно, незрелость клеток, о которой часто упоминается и которая нередко вызывает присоединение других респираторных инфекций и осложнений, будет проявляться и в недостаточности функциональной активности лимфоцитов. В частности, функциональная недостаточность клеток иммунной системы может выражаеться в неадекватной продукции цитокинов: снижении их продукции или в изменении спектра продуцируемых цитокинов.

При изучении состояния иммунной системы у больных инфекционными респираторными заболеваниями, в частности, коклюшем, и влияния на него имму-нотропной терапии некоторые авторы ограничиваются оценкой сывороточной концентрации цитокинов [7, 10, 19, 23, 39, 124]. Однако более информативно помимо изучения этого параметра дополнять характеристику функционирования цитокиновой сети изучением спонтанной и индуцированной продукции исследуемых цитокинов. Поскольку взаимосвязь компонентов цитокиновой сети очень сложна, а возможности исследователя полностью охватить ее ограниченны, необходимо тщательно формировать набор параметров для изучения, так чтобы они были максимально адекватны задачам исследования.

Для характеристики баланса активности Т-хелперов 1 и 2 типа в динамике заболевания нами были выбраны ИЛ-4 и ИФНу. Кроме того, для характеристики регуляторных взаимодействий в цитокиновой сети больных определялись ИЛ-10 и ИЛ-17: ИЛ-10 может вызывать изменение направленности иммунитета, выводя его из Thl в ТЬ2-зависимый иммунный ответ, а ИЛ-17 представляет активность хел-перной субпопуляции Thl7, по последним данным, играющей важную роль в регуляции ответа на коклюшную инфекцию.

Среди провоспалительных цитокинов, помимо ИФНу и ИФНа при коклюшной инфекции, мы исследовали еще ФНОа, ИЛ-6 и ИЛ-8. Продукция данных цитокинов отражает активность воспалительной реакции и миграции клеток в очаг воспаления [28].

ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-17 также важны для активации клеточной миграции: ИЛ-8 сам является хемокином, стимулирующем миграцию клеток в очаг воспаления, тогда как ИЛ-17 регулирует процесс миграции клеток-эффекторов, в частности, ней-трофильных гранулоцитов, индуцируя продукцию СС- и СХС- хемокинов, а ИЛ-6 способен переключать развитие защитных реакций врожденного ответа на реакции приобретенного иммунитета за счет снижения синтеза хемокинов (CXCL1, CXCL8 (ИЛ-8), CX3CL1), привлекающих в ткани главным образом нейтрофилы, и усиления синтеза хемокинов (CXCL5, CXCL6, CCL2, CCL8), усиливающих миграцию моноцитов и различных типов лимфоцитов. ИЛ-6 может стимулировать проникновение Т-лимфоцитов в ткани путем усиления экспресии L-селектина.

Регуляция специфического иммунного ответа была охарактеризована с учетом продукции ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10. ИЛ-4 активирует пролиферацию и дифференцировку В-клеток в плазматические клетки. ИЛ-10 может вызывать изменение направленности иммунитета, выводя его из Thl в ТЬ2-зависимый иммунный ответ. ИЛ-10 костимулирует пролиферацию и дифференцировку В-клеток в плазматические клетки, играет роль во включении синтеза иммуноглобулинов. ИЛ-6 является ростовым фактором для активированных В-клеток.

Во многих экспериментальных работах было выявлено преобладание ответа по Thl типу на ранних стадиях заболевания коклюшем [54, 100, 113]. Вакцинация как цельноклеточной, так и бесклеточной вакциной приводит к генерации клеточного ответа по Thl типу [138]. Продукция таких Thl цитокинов, как ИФНу и ИЛ-12 в ответ на антигены В.pertussis может, по мнению некоторых авторов, может служить для оценки эффективности противококлюшных вакцин [47]. Нами была определена концентрация ИФНу в сыворотке крови, а также способность лимфоцитов больных продуцировать его спонтанно и при индукции фитогемагглютинином.

Преобладание иммунного ответа по Thl-типу должно было бы выражаться в повышенной способности лимфоцитов крови продуцировать ИФНу. Тем не менее, на ранних стадиях коклюша нами было отмечено снижение индуцированной продукции этого провоспалительного цитокина вплоть до 4 недели от начала заболевания. Исключением из данной картины была группа детей, больных коклюшем, с присоединившейся микоплазменной инфекцией. В этой группе продукция интерферона наблюдалась на уровне 2000 пг/мл, начиная с 3 недели заболевания. Интересно отметить, что, по данным Nakayama Т. с соавторами [106], лимфоциты большинства больных микоплазменной инфекцией в острой фазе инфекции продуцируют меньше ИФНу в ответ на стимуляцию микоплазменными антигенами, чем на стадии реконвалесценции.

Мы предположили, что если индуцированная продукция ИФНу, характеризующая резервную активность Т-клеток, снижена, то это связано с интенсивным текущим Thl ответом на коклюшную инфекцию и в этом случае спонтанная продукция ИФНу должна быть высокой. Однако спонтанная продукция данного цитокина у большинства больных, обследованных нами, была близка к нулю. Т.е. наши данные относительно спонтанной продукции ИФНу и его уровня в сыворотке крови не согласуются с фактами, приведенными Бабаченко И.В. с соавторами. Они отмечают высокую спонтанную продукцию ИФНу (на уровне 100 пг/мл) и высокий уровень ИФНу в сыворотке (200 пг/мл) [4]. Мы регистрировали ИФНу в сыворотке в среднем на уровне 0-10 пг/мл, и только при сочетании коклюшной инфекции с вирусной средняя сывороточная концентрация ИФНу была около 30 пг/мл за счет того, что у нескольких больных концентрация ИФНу составляла около 100 пг/мл.

Возможно, такое противоречие связано с тем, что в наше исследование не были включены дети до года и, следовательно, мы не исследовали самые ранние сроки коклюша. Дети старше 1-2 лет госпитализируются обычно после некоторого периода лечения дома. Ausiello С.М. с соавторами [49] отмечали наличие спонтанной продукции ИФНу на уровне 100 - 150 пг/мл как у привитых против коклюша детей до года, так и у привитых вакциной не содержащей коклюшной компоненты.

В значительной части отечественной литературы интенсивность воспаления при респираторных заболеваниях (грипп, ОРВИ, коклюш) оценивается по сывороточной концентрации цитокинов. К сожалению, чаще всего в этих статьях не приводится полная информация о количественных различиях между начальным и конечным состояниями исследуемых параметров. В иностранных работах, где такая информация приводится, можно видеть, что, хотя сывороточная концентрация цитокинов иногда повышается в 2-3 раза, разница между начальной и конечной точкой составляет 2-10 пг/мл. Не ясно, имеет ли какой-либо биологический смысл изменение сывороточной концентрации цитокинов в таких пределах.

Уровень продукции ИФНа не был оценен нами количественно, но по данным интерферонового статуса, исследованного нами у детей, переносящих коклюш, биологическая активность данного интерферона находилась в пределах возрастной нормы. Другие авторы также отмечают, что уровень продукции данного цитокина и его количество в сыворотке находилось в пределах нормальных значений у большинства больных коклюшем детей в разные периоды судорожного кашля [3]. Вопрос о том, почему высокая активность альфа-интерфероногенеза не защищает больного коклюшем от присоединения, например, вирусной инфекции остается актуальным.

На ранних сроках заболевания (2-3 неделя) нами отмечена высокая спонтанная и индуцированная продукция такого провоспалительного цитокина как ФНОа. Значение этого феномена можно оценить на основе литературных данных. Wolfe D.N. [136] с соавторами было показано на мышах, что продукция данного цитокина способствует снижению воздействия коклюшного токсина путем модуляции миграции нейтрофилов в респираторный тракт и снижения их фагоцитарной активности в ответ на инфекцию В. pertussis. При отсутствии ФНОа наблюдалось накопление нейтрофилов в легких, активация Т-хелперов 1 типа, сопровождаемая неэффективным фагоцитозом нейтрофилов, что вызывало дыхательные расстройства у мышей.

По нашим собственным данным, на 2 - 4 неделе от начала заболевания повышенная спонтанная продукция ФНОа наблюдалась при всех клинических формах коклюша: от легкой до осложненной бронхитом или пневмонией, а после 4 недели она снижалась также при всех формах. Сочетание повышенной спонтанной со сниженной индуцированной продукцией ФНОа показывает большое значение процессов, в которых участвует ФНОа при коклюше, а также то, что данное звено ци-токиновой сети у больных близко к истощению.

По литературным данным, уровень продукции ИЛ-8 снижен на начальных стадиях заболевания в результате действия коклюшного токсина [59, 90]. В результате этого снижается миграция лейкоцитов в респираторный тракт и на фоне этого снижения количества клеточных эффекторов снижается клиренс бактерий, в т.ч. антителозависимый.

Нами действительно были отмечены невысокие уровни спонтанной и индуцированной продукции данного цитокина на ранних сроках заболевания у детей с коклюшем, протекающим как моноинфекция. Присоединение микоплазменной или вирусной инфекции меняло эту картину - особенно наличие вирусной инфекции сопровождалось высокой продукцией ИЛ-8 на протяжении нескольких недель течения заболевания.

У 25 % детей, обследованных нами, течение коклюша осложнялось бронхитом или пневмонией. По литературным данным, подьем продукции таких провос-палительных цитокинов как ФНОа, ИЛ-8 отражает выраженность воспалительных изменений при пневмонии [7]. Наши данные показывают, что интенсивная спонтайная продукция ФНОа в культуре клеток крови больных не отличается при легком течении коклюша, коклюше средней тяжести без осложнений и с осложнениями: 94+60, 93+36 и 90±63 пг/мл - соответственно. Спонтанная продукция ИЛ-8 (130±103, 344±168, 530±570 пг/мл) наиболее выражена при осложнении течения коклюша пневмонией или бронхитом. Наиболее интенсивно спонтанная продукция ФНОа происходит на ранних сроках заболевания (вплоть до 3 недели), что же касается ИЛ-8, то выраженная спонтанная продукция данного цитокина на ранних сроках заболевания отмечается у детей, переносящих коклюш в сочетании с микоплазменной инфекцией.

По данным Torre D. с соавторами [124], определявшим уровни ФНОа, ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-8 и белков острой фазы воспаления в сыворотке больных коклюшем детей, наблюдался повышенный уровень ИЛ-6 и ФНОа. Повышение уровня острофазовых белков в сыворотке крови детей, больных коклюшем, не выявлялось. Концентрация всех перечисленных цитокинов в сыворотке крови повышалась у детей с острой лихорадочной инфекцией.

Таким образом, даже при неосложненном коклюше в организме на ранних стадиях заболевания может отмечаться значительная продукция провоспалитель-ных цитокинов.

Считается, что в динамике коклюша ответ по Thl типу сменяется на ответ по Th2 типу, что связано с активацией антителогенеза на 3-4 неделе коклюша. Мы исследовали продукцию ИЛ-4 и ИЛ-10 в культурах клеток крови больных для изучения активности Th2 и ее связи с интенсивностью гуморального ответа.

ИЛ-4 продуцируется Т-хелперами 2 типа, а также активированными Thl, ба-зофилами, эозинофилами и является фактором роста для В-лимфоцитов. Он стимулирует как пролиферацию, так и дифференцировку активированных В-лимфоцитов в плазматические клетки. ИЛ-6 также оказывает влияние на дифференцировку В-клеток в плазматические после их преактивации ИЛ-4. Активное участие в диффе-ренцировке В-клеток, синтезе IgG, IgM, IgA принимает ИЛ-10. Его основной функцией в регуляции гуморального ответа является ингибирование клеточного иммунитета и переключение ответа по Thl в ответ по Th2 типу.

Все больные были поделены нами на 2 группы с учетом прививочного анамнеза. У привитых от коклюша детей наблюдались высокие уровни индуцированной продукции ИЛ-4 в начале заболевания, в то время как у непривитых детей его повышение наблюдалось на поздних сроках заболевания.

Напротив, продукция ИЛ-10 в культуре клеток крови была выше у непривитых детей. Максимум продукции ИЛ-10 наблюдался на 4 неделе, что связано с активацией гуморального ответа на инфекцию у обследованных нами непривитых детей. У привитых детей продукция данного цитокина была невысока и носила монотонный характер на протяжении всего заболевания.

Таким образом, картина продукции двух противовоспалительных цитокинов у непривитых детей подтверждает литературные данные об общей активации гуморального звена иммунитета на поздних стадиях коклюша и ответа по 2 типу в частности. Привитые дети, по нашим данным, демонстрируют преобладание Th2 типа иммунного ответа с самого начала заболевания, что говорит о быстрой активации антителогенеза, вызванного проведенной ранее вакцинацией.

Индуцированная продукция ИЛ-6, по нашим данным, не различалась у привитых и непривитых детей. Спонтанный уровень продукции данного цитокина повышался на 4 - 5 неделе от начала заболевания у непривитых детей. На 5-6 неделе уровень IgG и IgA антител к В.pertussis у непривитых практически выравнивался с их уровнем у привитых. Вероятно, характер динамики данного цитокина у непривитых детей связан с его воздействием на дифференцировку В-клеток, способствующим их превращению в плазматические клетки [16].

Тем не менее, следует иметь в виду как широкий спектр видов активности ИЛ-6, так и то, что в культуре клеток цельной крови, которую мы применяли при обследовании своих больных, ИЛ-6 могли продуцировать не только лимфоциты, но и моноциты, и нейтрофильные гранулоциты.

Одна из биологических функций ИЛ-6 связана с переходом от защитной реакции организма, основанной на врожденном иммунитете, к реакциям приобретенного иммунитета. Под действием ИЛ-6, регулирующего хемокиновый фон, инфильтрат в легких, представленный нейтрофилами, дополняется моноцитами и различными типами лимфоцитов. ИЛ-6 также способен стимулировать адгезию Т-лимфоцитов и их проникновение в ткань за счет усиления экспрессии L-селектина (CD62L) [12].

Москаленко Е.П. с соавторами [19] также исследовали изменение уровня цитокинов в сыворотке крови, характеризующих активность Thl (ИФНа, ИЛ-1 р) и Th2 (ИЛ-4, ИЛ-6) в динамике заболевания. Повышение уровня ИЛ-4 было отмечено на 2 неделе и у 33% детей на 3-4 неделе заболевания. Уровни ИФНа и ИЛ-6 были ниже контрольного уровня на протяжении всего срока заболевания. Существенных различий в показателях уровня цитокинов у привитых и непривитых детей отмечено не было. Поскольку мы сами регистрировали невысокие уровни цитокинов в сыворотке крови, вероятно недостаточно одних только данных о продукции цитокинов в сыворотке для выявления различий между группами привитых и непривитых детей.

По данным Andreasen С. с соавторами [45], активная продукция ИЛ-6 предшествует генерации ТЫ7-клеток, активность которых нарастает на поздних сроках коклюша. По нашим данным, во весь период наблюдения активность клеток-продуцентов ИЛ-17 при коклюше была несколько повышена по сравнению с нормой, а при сочетанном течении коклюша - достоверно повышена на 2-3 неделях заболевания.

С другой стороны, Thl7 активно участвуют в миграции нейтрофилов в очаг воспаления и, соответственно, регулируют неспецифический клеточный ответ в легких. Т.е. ИЛ-17, продуцируемый данной популяцией Т-хелперов, помимо ФНОа и ИЛ-8 отражает выраженность воспалительного ответа в легких. Нами отмечено повышение индуцированной продукции ИЛ-17 при осложнении коклюша бронхитом или пневмонией, особенно на ранних сроках заболевания.

У детей при сочетанном течении коклюша наиболее интенсивная индуцированная продукция ИЛ-17 была отмечена при присоединении микоплазменной инфекции на ранних сроках коклюша. В то же время при протекании коклюша как моноинфекции выраженного повышения индуцированной продукции ИЛ-17 не отмечалось.

По данным Wu Q. [137] с соавторами, в бронхоальвеолярном лаваже мышей, зараженных микоплазменной инфекцией, наблюдалось повышение количества ИЛ-17 и повышалась его экспрессия в легких. Т.е. микоплазменная инфекция приводит к активации данной популяции Т-клеток.

Можно предположить, что воздействие, оказываемое на иммунную систему микоплазменной инфекцией, преобладает над процессом регуляции иммунного ответа на B.pertussis с участием ИЛ-17.

При сочетании коклюша с вирусной инфекцией также наблюдался подъем продукции ИЛ-17 в ранние сроки заболевания. Вирусная инфекция, диагностируемая у обследованных нами детей, у 16% представлена респираторно-синцитиальным вирусом, у 14% - парагриппом, у 39% - недиагносцированный вирусный возбудитель, а в 18% случаев - вирусные ассоциации.

По данным Larranaga C.L. с соавторами [94], ИЛ-17 в плазме крови выявлялся у детей с респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией, причем наибольшая его концентрация определялась при умеренно текущем заболевании, регистрировалась на более низком уровне у детей с осложненным течением и не определялась у здоровых детей.

Продукция ИЛ-2 происходила у больных, обследованных нами, на очень низком уровне, что не дает возможности говорить о динамике его продукции. Нами отмечено существенное отличие уровня продукции данного цитокина, наблюдаемого у детей с коклюшем, от уровня, наблюдаемого у здоровых детей. Возможно, такая низкая продукция ИЛ-2 является одним из звеньев «коклюшной анергии».

Главной функцией ИЛ-2 является, помимо стимуляции пролиферации лимфоцитов, стимуляция дифференцировки Treg in vivo. Данный вид регуляторных Т-клеток необходим для регуляции численности наивных СГ)4+Т-лимфоцитов в циркуляции и лимфоидных органах. Соответственно, снижение продукции ИЛ-2 опосредованно может приводить к описанной многими авторами картине, патогномо-ничной для коклюша, - повышению количества наивных CD4+T-icieTOK [12].

Для более полного понимания процессов, происходящих в системе интерфе-роногенеза у больных коклюшем, нами, помимо количественной оценки продукции ИФНу лимфоцитами периферической крови, была исследована биологическая активность интерферонов ИФНа и ИФНу по Ф.И. Ершову.

Этот подход особенно полезен при решении вопроса, необходима ли больному терапия, направленная на коррекцию функционирования интерфероновой системы для профилактики присоединения вторичных вирусных или бактериальных инфекций.

При исследовании интерферонового статуса больных коклюшем было обнаружено, что титр биологической активности ИФНу у них был снижен по сравнению со здоровыми детьми. Наиболее выражено снижение данного параметра наблюдалось у детей младше 6 лет. У детей, переносящих коклюш как моноинфекцию, данный факт встречался в 40% случаев, в то время как при сочетании коклюша с другими респираторными инфекциями снижение титра биологической активности наблюдалось у 56% детей. В отличие от этого продукция ИФНа, индуцированная в культуре клеток крови вирусом ВБН, была не ниже, чем у здоровых детей и регистрировалась на высоком уровне на всех сроках заболевания.

Для повышения эффективности терапии детям, переносящим коклюш в сочетании с вирусными, хламидийной или микоплазменной респираторными инфекциями, назначали средства, усиливающие интерфероновую защиту организма: Ви-ферон или Циклоферон, в зависимости от возраста. При этом, помимо клинического состояния ребенка, лечащий врач ориентировался на показатели интерферонового статуса.

Виферон назначался детям младше 6 лет в основном с сочетанным коклюшем, сопровождающимся у 68% детей выраженным снижением биологической активности ИФНу, продуцируемого в культуре клеток их крови. Для детей старшего возраста был выбран Циклоферон. У больных данной группы коклюш протекал также в сочетании с вирусной или микоплазменной инфекцией; при этом в 42% случаев наблюдалось снижение биологической активности ИФНу.

Мы имели возможность обследовать 28 детей повторно через 1-3 месяца после выписки из стационара. Немногочисленность выборки не позволила нам оценить достоверность различий между группами, получавшими и не получавшими Виферон или Циклоферон. Однако наблюдалось снижение титра биологической активности ИФНу у детей, принимавших Виферон, и контрольной группы того же возраста (младше 6 лет). У детей, получавших терапию Циклофероном, титр ИФНу недостоверно повышался.

У 57% больных коклюшем после лечения Циклофероном регистрировалась нормальная индуцированная продукция ИФНу, тогда как в подгруппах 1, 2 и 5 - у 25 - 30%. Возможно, у больных детей старшей возрастной группы интерфероновая система лучше готова к восприятию стимулирующей терапии (табл. 3.12).

По данным Тимченко В.Н. с соавторами [32], применение Виферона способствовало сохранению более высокой по сравнению с контрольной группой индуцированной продукции ИФНа на поздних сроках заболевания, в то время как клеточная продукция и сывороточный уровень ИЛ-2, ИЛ-4 и ИФНу не изменялся под действием терапии.

Завершая обсуждение, хотелось бы отметить, что отсутствие стандартных подходов к исследованию цитокиновой сети человека ограничивает наши возможности сравнить свои данные с результатами многих исследовательских групп. В своей работе, столкнувшись с тем, что сывороточная концентрация интересующих нас цитокинов у большинства больных колеблется в диапазоне 0-10 пг/мл (при чувствительности тест-систем 5-20 пг/мл), мы отказались от анализа этого материала.

Мы полагаем, что текущее состояние цитокиновой сети более объективно характеризуется спонтанной продукцией цитокинов, а резервные возможности организма - индуцированной продукцией. В отечественной литературе по коклюшу только в работах Бабаченко И.В. с соавторами и Тимченко В.Н. с соавторами приводятся данные об этих показателях у больных, тогда как сведений о продукции цитокинов лимфоцитами животных при экспериментальной коклюшной инфекции довольно много в иностранной литературе.

Некоторые полученные нами результаты подтверждаются литературными данными, например, снижение продукции ИЛ-8 на ранних стадиях коклюша и устойчивое снижение продукции ИФНу в течение всего заболевания. Однако по наиболее важному вопросу о причинах длительного сохранения сниженного гамма-интерфероногенеза и о возможности коррекции данного отклонения в цитокиновой сети больных коклюшем пока не накоплено достаточно информации. По-видимому, он будет решен в ходе дальнейших исследований.

Список литературы диссертационного исследования кандидат педагогических наук Котелева, Светлана Игоревна, 2010 год

1. Бабачеико И.В. Клинико-лабораторные особенности коклюшной инфекции у детей в современных условиях. //Детские инфекции.- 2006.- Том 5.- №2.- с. 2226.

2. Бабаченко И.В. Клинико-лабораторные особенности коклюшной инфекции у привитых детей. // Автореф. дисс. . д.м.н. 2007.- Спб. - 39с.

3. Бабаченко И.В., Ярв Н.Э., Калинина Н.М., Давыдова Н.И. Особенности иммунной реактивности детей первого года жизни, больных коклюшем. // Педиатрия,- 2008.- Том 87.- №3,- с. 62-67.

4. Бабаченко И.В., Ярв Н.Э., Калинина Н.М. Особенности клеточного звена и ци-токинового профиля иммунного ответа у детей, больных коклюшем. //Цитокины и воспаление.- 2006.- Том 5.- №4.- с. 3-9.

5. Бабаченко И.В., Тимченко В.Н., Каплина Т.А., Данилова JI.A., Раменская Н.П., Хорунжий В.В. Роль перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в патогенезе коклюша у детей // Педиатрия 2006 - № 3 - с. 24-30

6. Бурместер Г.-Р., Пецутго А. Наглядная иммунология.- 2007- М. «Бином. Лаборатория знаний» - 320с.

7. Гущина Я.С., Касснер Е.В., Маркелова Е.В., Ицкович А.И. Уровень провоспа-лительных цитокинов в оценке активности воспалительного процесса при бронхолегочной патологии у детей. // Цитокины и воспаление 2006 - Том 5 -№4-с. 36-38

8. Дергачева Т.И., Шурлыгина А.В., Юкляева Н.В., Ковшик И.Г., Старкова В.И. и др. Субпопуляции Т-лимфоцитов в центральных и периферических лимфоид-ных органах при воспалении. //Иммунология 2009 - Том 30 - №2 - с. 101-104

9. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии. 1996 - М.- «Медицина» - 239 с.

10. Железникова Г.Ф., Иванова В.В. Иммунопатогенез осложненного, затяжного или хронического течения инфекций у детей и подходы к иммунокоррекции. //Детские инфекции.- 2003.- №3.- с.58-61.

11. Зайцев Е.М., Мазурова И.Л., Петрова М.С. Диагностическое значение IgG, IgM, IgA к антигенам Bordetella pertussis у больных коклюшем.// Журн. микробиол.-2008.- №6.- с.23-26

12. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С. Цитокины.- 2008. Спб. - «Издательство Фолиант» - 552с.

13. Косенкова Т.В., Федоров Г.Н., Наперстников В.В., Григорьева В.Н., Колясни-кова И.В. Особенности формирования иммунитета при первичном комплексе иммунизации АКДС-вакциной. //Журн. микробиол. 2000. - №3 - с. 55-58

14. Костинов М.П., Тарасова А.А., Зайцев Е.М. Содержание антител к антигенам Bordetella pertussis у пациентов с ревматическими заболеваниями.// Журн. микробиол.- 2007.-№6.-с.61-64

15. Кузьменко Л.Г. Значение внутриклеточных патогенов в формировании хронических бронхолегочных заболеваний. // Детские инфекции 2003.- №1.- с. 5457.

16. Лебедев К.А., Понякина И.Д. Иммунология образраспознающих рецепторов. -2009. М. — Книжный дом «Либроком» - 256с.

17. Ляшенко В.А. Мукозный иммунитет и мукозные вакцины. // Медицинская иммунология. 2003. - Том 5. - №1-2. - с. 5-10.

18. Маянский А.Н. Патогенетическая микробиология. 2006. - Нижний Новгород- «НГМА» 520с.

19. Москаленко Е.П., Тюкавкина С.Ю., Денисенко Е.М. Динамика синтеза цитокинов у детей при коклюшной инфекции. // Современные наукоемкие технологии- 2006. №2 - с.96

20. Панасенко Л.М. Клинико-иммунологические особенности неосложненного и осложненного течения коклюша. // Автореф. дисс. . к.м.н. 1995. - Новосибирск - 22с.

21. Панасенко Л.М. Профилактика бактериальных осложнений у больных коклюшем с использованием иммуномодулирующих препаратов. //Российский Медицинский Журнал.- 2006.- с. 9-11.

22. Панасенко Л.М., Краснова Е.И., Ефремов А.В. Клиническое значение хемилю-минесцентного ответа лейкоцитов крови при коклюше // Бюллетень СО РАМН -2005.-№3(117)-с. 44-47

23. Панасенко Л.М., Краснова Е.И. Содержание провоспалительных и иммуноре-гуляторных цитокинов в сыворотке крови больных коклюшем. //Аллергология- 2005. №3 - с.40-44

24. Попова О.П., Петрова М.С. и др. Сочетанные формы коклюша у детей. //Сборник статей к Юбилейной конференции МОНИКИ им. Владимирского, Москва 2008. - с. 120-123

25. Рабсон А., Ройт А., Делвз П. Основы медицинской иммунологии. 2006. - М. -«Мир» - С.319

26. Самсыгина Г.А. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста. 2006. М. - «Миклош» - 279с.

27. Селезнева Т.С. Мониторинг иммуноструктуры детского населения к коклюшу в современных условиях. // Эпидемиология и инфекционные болезни.- 2009.-№2.- с. 45-48.

28. Суслов А.П., Коноплева М.В., Третьяков О.Ю. Фундаментальная иммунобиология провоспалительных цитокинов и MIF. // Медицинская иммунология. -2006. Том 8. - №1 - с. 5-22.

29. Сухинин М.В. Коклюш. Требуется новая стратегия диагностики и вакцинопро-филактики. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика,- 2005.- №6(25).- с. 17-21.

30. Тимченко В.Н., Бабаченко И.В., Ценева Т.Я. Эволюция коклюшной инфекции у детей. 2005. - Спб. - «ЭЛБИ-СПБ» - 192с.

31. Тимченко В.Н. Парков О.В., Бабаченко И.В. Клинико-эпидемиологическая эволюция коклюшной инфекции в Санкт-Петербурге с 1925 по 2001 годы. // Детские инфекции.-2003.- №1.- с. 24-26.

32. Тимченко В.Н., Калинина Н.М., Бабаченко И.В. Клинико-иммунологическая эффективность Виферона у больных коклюшем детей и подростков. // Педиат-рия.-2007.- Том 86.- №6.- с.81-85.

33. Тимченко В.Н., Торопова И.О., Бабаченко И.В. Течение коклюша у детей при наслоении ОРВИ. // Социальная педиатрия проблемы, поиски, решения. -2000-с.241-242.

34. Торопова И.О. Влияние острых респираторных вирусных инфекций на течение и прогноз коклюша у детей. // Автореф. дисс. .к.м.н. 2003. - Спб. - 20с.

35. Феклисова Л.В., Новокшонова В.А., Покатилова Д.И., Шебекова В.М., Галкина Л.А. и др. Иммуноглобулины человека в лечении вирусно-бактериальных инфекций у детей. //Альманах клинической медицины 1999. - №2 - с.306-311

36. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. 1998. - М. -«Гэотар Медицина» - 700с.

37. Ценева Г.Я., Курова Н.Н. Микробиологическая характеристика возбудителя коклюша и лабораторная диагностика коклюша.// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.- 2003.- №4.-том 5.- с.329-341

38. Чистякова Г.Г., Борисова О.Ю., Лыткина И.Н. Особенности эпидемического процесса коклюшной инфекции в Москве.// Журн. микробиол.- 2005.- №5.-с.35-40

39. Шахгиреева М.Р. Клинико-диагностическое и прогностическое значение показателей цитокинового спектра и медиаторов воспаления при затяжном м хроническом кашле у детей. // Авторефер. дисс. .к.м.н. 2010. - Астрахань - 24с.

40. Шмит К.К., Мейсик К.С., Браэн А.Д. Бактериальные токсины: друзья или враги? // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2000. -Том 2 - №1 - с. 4-15

41. Ярв Н.Э. Клинико-иммунологические особенности коклюша у детей. // Авто-реф. дисс. . .к.м.н. 2007. - Спб.- 22с.

42. Abramson Т., Kedem Н., Relman D.A. Modulation of the NF-kB pathway by Bordetella pertussis filamentous hemagglutinin. // PLoS ONE 2008 - Vol. 3 - Issue 11-p.7

43. Abramson Т., Kedem H., Relman D.A. Proinflammatory and proapoptotic activities associated with Bordetella pertussis filamentous hemagglutinin. // Infect. Immun. -2001 Vol. 69 - № 4 - p. 2650-2658

44. Alonso S., Pethe K., Mielkcarek N. Role of ADP-ribosyltransferase activity of pertussis toxin in toxin-adhesin redundancy with filamentous hemagglutinin during Bordetella pertussis infection. // Infect. Immun. 2001 - Vol. 69 - № 10 - p. 6038-6043

45. Andreasen C., Powell D.A., Carbonetti N.H. Pertussis toxin stimulates IL-17 production in response to Bordetella pertussis infection in mice // PloS ONE 2009 - Vol.4 -№ 9 -p.l-ll

46. Aujla S.J., Dubin P.J., Kolls J.K. Thl7 cells and mucosal host defense. // Semin. Immunol. 2007- Vol.19 - № 6 - p.377-382.

47. Ausiello C.M., Fedele G., Urbani F. Native and genetically inactivated pertussis toxins induce human dendritic cell maturation and synergize with lipopolysaccharide in promoting T helper type 1 responses // J Immun. Dis. 2002 - Vol. 186 -p.351-360

48. Ausiello C.M., Urbani F. Vaccine- and antigen-dependent type 1 and type 2 cytokine induction after primary vaccination of infants with whole-cell or acellular pertussis vaccines // Infect. Immun. -1997 Vol. 65 - № 6 - p. 2168-2174

49. Banus S., Bottema R.W. Toll-like receptor 4 polymorphism associated with the response to whole-cell pertussis vaccination in children from the KOALA study // Clin Vaccine Immunol 2007 - Vol.14 - № 10 - p. 1377-1380

50. Banus S., Stenger R.M. The role of Toll-like receptor-4 in pertussis vaccine-induced Immunity // BMC Immunology 2008 - Vol.9 - № 21 - p. 15

51. Barbie J., Leef M.F., Burns D.L., Shahin R.D. Role of gamma interferon in natural clearance of Bordetella pertussis infection // Infect. Immun. 1997 - Vol. 65 - № 12 -p.4904-4908

52. Boyd A.P., Ross P. J., Conroy H. Bordetella pertussis adenylate cyclase toxin modulates innate and adaptive immune responses: distinct roles for acylation and enzymatic activity in immunomodulation and cell death // J Immunol. 2005 - Vol.175 -p.730-738

53. Carbonetti N.H., Artamonova G.V., Andreasen C. Pertussis toxin and adenylate Cyclase toxin provide a one-two punch for establishment of Bordetella pertussis infection of the respiratory tract // Infect. Immun. 2005 - Vol. 73 - № 5- p. 2698-2703

54. Carbonetti N.H., Artamonova G.V., Mays R.M. Pertussis toxin plays an early role in respiratory tract colonization by Bordetella pertussis // Infect. Immun. 2003 - Vol. 71 -№> 11 - p. 6358-6366

55. Carbonetti N.H., Artamonova G.V., Van Rooijen N. Pertussis toxin targets airway macrophages to promote Bordetella pertussis infection of the respiratory tract // Infect. Immun. 2007 - Vol. 75 - № 4 - p. 1713-1720

56. Cassan C., Piaggio E., Zappulla J.P., Mars L.T., Couturier N. Pertussis toxin reduces the number of splenic Foxp3 regulatory T cells //J Immunol. 2006 - Vol.177 -p.1552-1560

57. Chen X., Winkler-Pickett R.T., Carbonetti N.H., Ortaldo J.R., Oppenheim J.J., Howard O.M. Pertussis toxin as an adjuvant suppresses the number and function of CD4+CD25+ T regulatory cells // Eur. J Immunol. 2006 - Vol. 36 - № 3 - p.671-680

58. Chen X., Howard О. M. Z., Oppenheim J. J. Pertussis toxin by inducing IL-6 promotes the generation of IL-17-producing CD4 cells //J Immunol. 2007 - Vol.178 -p. 6123-6129

59. Cosnes-Lambe C., Raymond J., Chalumeau M., Pons-Catalano C., Moulin F. Pertussis and respiratory syncytial virus infectionns. // Eur. J Pediatr. 2008 - Vol. 167 - № 9-p. 1017-1019

60. Cundell D.R., Kanthakumar K., Taylor G. W. Effect of tracheal cytotoxin from Bordetella pertussis on human neutrophil function in vitro // Infect. Immun. 1994 -Vol. 62 - № 2 - p. 639-643

61. Denkinger C.M., Denkinger M.D., Forsthuber T.G. Pertussis toxin-induced cytokine differentiation and clonal expansion of T cells is mediated predominantly via costi-mulation //Cell Immunol. 2007 - Vol. 246 - № 1 - p. 46-54

62. Fisher J.E., Johnson J.E., Johnson T.R., Graham B.S. Pertussis toxin sensitization alters the pathogenesis of subsequent respiratory syncytial virus infection. // J Infect. Dis.-2000-Vol. 182 № 4 - p. 1029-1038

63. Flak T.A., Goldman W.E. Autotoxicity of nitric oxide in airway disease. //Am. J Re-pir. Crit. Care Med. 1996 - Vol. 154 - № 4 - p. 202-206

64. Giacomini E., Urbani F., Ausiello C.M. Induction of a specific antibody response to Bordetella pertussis antigens in cultures of human peripheral blood mononuclear cells // J. Med. Microbiol. 1999 - Vol. 48 -p.1081-1086

65. Grimprel E., Begue P. Long-term human serum antibody responses after immunization with whole-cell pertussis vaccine in France. // Clin. Diagn. Lab. Immun 1996 - Vol. 3 - № 1 - p. 93-97

66. Guermonprez P., Khelef N., Blouin E. The adenylate cyclase toxin of Bordetella pertussis binds to target cells via the aMp2 integrin (CD1 lb/CD 18). // J. Exp. Med. -2001 Vol. 193 - № 9 - p.1035-1044

67. Hallander H.O., Gustafsson L., Ljungman M., Storsaeter J. Pertussis antitoxin decay after vaccination with DTPa. Response to a first booster dose 3 1/2-6 1/2 years after the third vaccine dose. // Vaccine 2005 - Vol. 23 - № 46-47 - p.5359-5364

68. Hallander H.O., Ljungman M., Storsaeter J., Gustafsson L. Kinetics and sensitivity of ELISA IgG pertussis antitoxin after infection and vaccination with Bordetella pertussis in young children. // APMIS 2009 - Vol 117- № 11- p.797-807

69. Hellwig S.M.M., Van Spriel A.B. Immunoglobulin A-mediated protection against Bordetella pertussis infection // Infect. Immun. 2001 - Vol. 69 - № 8 - p. 48464850

70. Higgins S.C., Jarnicki A., Lavelle E.C., Mills K.H.G. TLR4 mediates vaccine-induced protective cellular immunity to Bordetella pertussis: role of IL-17-producing T cells // J Immun. 2006 - Vol. 177 - p. 7980-7989

71. Hodge G., Hodge S., Markus C., Lawrence A., Han P. A marked decrease in L-selectin expression by leucocytes in infants with Bordetella pertussis infection: leu-cocytosis explained? // Respirology 2003 - Vol. 8 - № 2 - p.157-162

72. Hou W., Wu Y., Sun S. Pertussis Toxin Enhances Thl Responses by Stimulation of Dendritic Cells // J Immun. 2003 - Vol.170 - p. 1728-1736

73. Hudnall S. D., Molina C.P. Marked Increase in L-Selectin-Negative T Cells in Neonatal Pertussis The Lymphocytosis Explained? // Am. J Clin. Pathol. 2000 -Vol.114-p.35-40

74. Inatsuka C.S., Julio S.M., and Cotter P.A. Bordetella filamentous hemagglutinin plays a critical role in immunomodulation, suggesting a mechanism for host specificity//PNAS- 2005 -Vol. 102 -№ 51 -p.l 8578-18583

75. Kimman T.G., Banus S., Reijmerink N., Reimerink J., Stelma F.F. Association of interacting genes in the Toll-like receptor signaling pathway and the antibody response to pertussis vaccination // PLoS ONE 2008 - Vol. 3-№ll-p.l-10

76. Kirimanjeswara G.S., Agosto L.M., Kennett M.J. Pertussis toxin inhibits neutrophil recruitment to delay antibody-mediated clearance of Bordetella pertussis // J. Clin. Invest. 2005 - Vol.115 -№ 12 - p.3594-3601

77. Knight J.B., Huang Y.Y., Halperin S.A., Anderson R., Morris A. and e.a. Immuno-genicity and protective efficacy of a recombinant filamentous haemagglutinin from Bordetella pertussis.// Clin. Exp. Immunol. 2006 - Vol.144 - № 3 - p.543-551

78. Korppi M., Hiltunen J. Pertussis is common in nonvaccinated infants hospitalized for resparatory virus infection. //Pediatr. Infect. Dis. 2007 - Vol. 26 - № 4 - p. 316— ■ 318

79. Kubic V.L., Kubic P.T., Brunning R.D. The morphologic and immunophenotypic assessment of the lymphocytosis accompanying Bordetella pertussis infection. // Am. J Clin. Pathol. 1991 - Vol. 95 - № 6 - p.809-815.

80. Larranaga C.L., Ampuero S.L., Luchsinger V.F., Carrion F.A., Aguilar N.V. Impaired immune response in severe human lower tract respiratory infection by respiratory syncytial virus. // Pediatr. Infect. Dis. 2009 - Vol. 28 -№ 10 - p. 867-873.

81. Leef M., Elkins K.L., Barbie J., Shahin R.D. Protective immunity to Bordetella pertussis requires both В cells and CD4 T cells for key functions other than specific antibody production. // J. Exp. Med. 2000 - Vol. 191 - № 11 - p. 1841-1852

82. Linden A., Laan M., Anderson G.P. Neutrophils, interleukin-17A and lung disease. // Eur. J. Respir. 2005 - Vol. 25 - № 1 - p. 159-172

83. Mann P.B., Wolfe D., Latz E., Golenbock D., Preston A. Comparative Toll-like receptor 4-mediated innate host defense to Bordetella Infection // Infect. Immun. -2005 Vol. 73 - № 12 - p. 8144-8152

84. Mattoo S., Cherry J.D. Molecular pathogenesis, epidemiology, and clinical manifestations of respiratory infections due to Bordetella pertussis and other Bordetella subspecies // Clin. Microbiol. Rev. 2005 - Vol. 18 - №2 - p. 326-382

85. Mascart F., Verscheure V., Malfroot A., Hainaut M., Pierard D. Bordetella pertussis in 2-month-old infants promotes 1 T cell response. //J Immunol. 2003 - Vol. 170 -№3 - p. 1504-1509

86. McGuirk P., Mills K.H. A Regulatory role for interleukin 4 in differential inflammatory responses in the lung following infection of mice primed with Thl- or Th2-inducing pertussis vaccines // Infect. Immun. 2000 - Vol. 68 - № 3 - p. 1383-1390

87. Person P.L., Korngold R., Teuscher C. Pertussis toxin-induced lymphocytosis is associated with alterations in thymocyte subpopulations // J Immunol. 1992 - Vol.148 -№ 5 -p.1506-1511.

88. Preston A. Bordetella pertussis: the intersection of genomics and pathobiology // CMAJ- 2005 -Vol. 173 № 1 - p.55-62

89. Roman E., Miller E., Harmsen A., Wiley J., Von Adrian U.H. CD4 effector T cell subsets in the response to influenza: heterogeneity, migration, and function. //J Exp. Med. 2002 - Vol. 196 - № 7 - p.957-968

90. Schneider O.D., Weiss A.A., Miller W.E. Pertussis toxin utilizes proximal components of the T-Cell receptor complex to initiate signal transduction events in T cells // Infect. Immun. 2007 - Vol. 75 - № 8 - p. 4040-4049

91. Shumilla J.A., Lacaille V., Hornell T.M.C., Huang J, Narasimhan S. Bordetella pertussis infection of primary human monocytes alters HLA-DR expression // Infect. Immun. 2004 - Vol. 72 - № 3 - p. 1450-1462

92. Steed L.L., Akporiaye E.T., Friedman R.L. Bordetella pertussis induces respiratory burst activity in human polymorphonuclear leukocytes. //Infect. Immun. 1992 -Vol. 60-№ 5 -p. 2101-2105

93. Stenger R.M., Poelen M.C.M., Moret E.E., Kuipers В., Bruijns S.C.M. Immunodo-minance in mouse and human CD4 T-cell responses specific for the Bordetella pertussis virulence factor P.69 pertactin // Infect. Immun. 2009 - Vol. 77 - № 2 - p. 896-903

94. Suzuki G., Sawa H., Kobayashi Y., Nakata Y., Nakagawa K. Pertussis toxin-sensitive signal controls the trafficking of thymocytes across the corticomedullary junction in the thymus // J Immunol. 1999 - Vol. 162 - № 10 - p.5981-5985

95. Tonon S., Badran В., Benghiat F.S., Goriely S., Flamand V. Pertussis toxin activates adult and neonatal naive human CD4+ T lymphocytes // Eur. J. Immunol. 2006 -Vol. 36-№ 7-p. 1794-804

96. Tozzi A.E., Celentano L.P. Diagnosis and management of pertussis // CMAJ 2005 -Vol.172 - №4-p.509-515

97. Tozzi A.E., Rava L. Clinical presentation of pertussis in unvaccinated and vaccinated children in the first six years of life // Pediatrics 2003 - Vol.112 - №5 - p. 10691075

98. Torre D., Pugliese A., Speranza F., Fiori G.P., Perversi L. Interferon-gamma levels in serum and bronchoalveolar lavage fluid of mice infected with Bordetella pertussis. //J Infect. Dis. 1993- Vol.167 - № 3 - p.762-765

99. Thomas P.G., Brown S.A., Morris M.Y., Yue W., So J. Physiological numbers of CD4+ T cells generate weak recall responces following influenza virus challenge. // J Immunol. 2010 - Vol. 184 - № 4 - p. 1721-1727

100. Trollfors В., Taranger J. Serum IgG antibody responses to pertussis toxin and filamentous hemagglutinin in nonvaccinated and vaccinated children and adults with pertussis // Clin. Infect. Dis. 1999 - Vol.28 - p.552-559

101. Vickers D., Ross A.G. Whole-cell and acellular pertussis vaccination programs and rates of pertussis among infants and young children // CMAJ 2006 - Vol. 175 - № 7- p.1213-1217 ~ "

102. Wakatsuki A., Borrow P., Rigley K., Beverley P.C. Cell-surface bound pertussis toxin induces polyclonal T cell responses with high levels of interferon-gamma in the absence of interleukin-12. //Eur. J. Immunol. 2003 - Vol. 33 -№ 7 - p. 1859-1868.

103. Watanabe M., Connelly B. Characterization of serological responses to pertussis // Clin. Vaccine Immunol. 2006 - Vol. 13 - № 3 - p. 341-348

104. Watanabe M., Nagai M. Role of systemic and mucosal immune responses in reciprocal protection against Bordetella pertussis and Bordetella parapertussis in a murine model of respiratory infection. // Infect. Immun. 2003 - Vol.71 - № 2 - p.733-738

105. Weingart C.L., Weiss A.A. Bordetella pertussis virulence factors affect phagocytosis by human neutrophils // Infect. Immun. 2000 - Vol. 68 - № 3 - p. 1735-1739

106. Wesley A.G., Windson I.M. Viral infections in clinical pertussis. // S. Afr.Med. -1983 -Vol.64-№ 15 -p.577-578

107. Wolfe D.N., Mann P.B., Buboltz A.M., Harvill E.T. Delayed role of tumor necrosis factor-a in overcoming the effects of pertussis toxin. // J.Infect. Dis. 2007 -Vol. 196 -p.1228-1236

108. Zepp F., Knuf M., Habermehl P., Schmitt H. J., Rebsch C. Pertussis-specific cell-mediated immunity in infants after vaccination with a tricomponent acellular pertussis vaccine. // Infect. Immun. 1996 - Vol. 64 - № 10 - p. 4078-4084

109. Zorzeto T.Q., Higashi H.G. Immunogenicity of a whole-cell pertussis vaccine with low lipopolysaccharide content in infants. // Clin. Vaccine Immunol. 2009 - Vol.16 - № 4 - p. 544-550