Технологические и организационные особенности оказания медицинской помощи при желчнокаменной болезни населению, проживающему вне региональных административных центров тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Данилов, Дмитрий Владимирович

• Данилов, Дмитрий Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Данилов, Дмитрий Владимирович

ГЛАВА И.

ГЛАВА III.

ГЛАВА IV.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I.

ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ У НАСЕЛЕНИЯ, ПРОЖИВАЮЩЕГО ВНЕ РЕГИОНАЛЬНЫХ АДМИНИСТРАТИВНЫХ ЦЕНТРОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Условия оказания медицинской помощи при желчнокаменной болезни жителям муниципальных образований, расположенных вне региональных административных центров.

1.2. Результаты применения основных хирургических технологий в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения при лечении больных желчнокаменной болезнью.

1.3. пути улучшения результатов хирургического лечения при желчнокаменной болезни жителей провинции.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методики исследований, оперативных вмешательств, манипуляций.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖИТЕЛЕЙ ПРОВИНЦИИ В МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИ КАЛЬКУЛЕЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ.

3.1. Условия оказания хирургических видов медицинской помощи в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения при желчнокаменной болезни.

3.2. Общие результаты лечения больных калькулезным холециститом в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения, расположенных вне региональных административных центров.

НЕКОТОРЫЕ ПРИЧИНЫ НЕГАТИВНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ В ПРОВИНЦИАЛЬНЫХ МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРА- \\1 НЕНИЯ.

4.1. Особенности обследования и диспансеризации жителей провинции при желчно-каменной болезни

4.1.1. Результаты клинического обследования больных желчнокаменной болезнью в провинциальных лечебно-профилактических учреждениях.

4.1.2. Условия диспансеризации населения в провинциальных муниципальных образованиях региона при выявлении и лечении больных желчнокаменной болезнью.

4.2. Вероятность развития гнойных осложнений хирургического лечения при калькулезном холецистите.

4.3.Послеоперационная вентральная грыжа - как одно из осложнений хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью в отдаленные сроки после операции.

4.3.1.Особенности клинической картины, патомор-фологических и патофизиологических изменений в организме тучных больных вентральной грыжей, сформировавшейся после открытой холецистэкто-мии.

4.3.2.Результаты лечения больных вентральной грыжей, сформировавшейся после открытой холе-цистэктомии.

ГЛАВА V.' ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ И УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ УСТРАНЕНИЯ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРОВИНЦИИ У ТУЧНЫХ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ХОЛЕЦИСТЭК-ТОМИЮ.

5.1. Использование эндовидеотехнологий - как основной путь профилактики вентральных грыж у тучных больных при холецистэктомии.

5.2. Возможности математического прогноза негативных последствий устранения вентральной грыжи, развившейся после холецистэктомии в улучшении результатов лечения у тучных больных.

5.3. Позитивное и негативное влияние снижения массы тела голодом перед устранением послеоперационных вентральных грыж на его результаты у тучных пациентов.

5.4. Алгоритм обследования и лечения тучных больных вентральной грыжей, развившейся после холецистэктомии.

5.5. Общие результаты лечения больных послеоперационной вентральной грыжей с учетом алгоритма их обследования и лечения.

ГЛАВА VI. ВОЗМОЖНОСТИ ВЕДОМСТВЕННОГО ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ, РАСПОЛОЖЕННОГО НА ТЕРРИТОРИИ ПРОВИНЦИАЛЬНОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, В УЛУЧШЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЕГО ЖИТЕЛЕЙ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

6.1.Возможности ведомственного учреждения здравоохранения в улучшении результатов оказания медицинской помощи жителям провинции при желчно-каменной болезни на догоспитальном этапе.

6.2.Возможности улучшения результатов хирургического лечения при желчно-каменной болезни у жителей провинции в условиях стационара ведомственного лечебно-профилактического учреждения.

6.3.Возможности ведомственного учреждения здравоохранения в улучшении результатов оказания медицинской помощи жителям провинции при желчно-каменной болезни на постстациорнарном этапе реабилитации пациентов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Технологические и организационные особенности оказания медицинской помощи при желчнокаменной болезни населению, проживающему вне региональных административных центров»

Желчнокаменная болезнь — одно из самых распространенных заболеваний (Г.Г.Устинов, Я.Н.Шайхет, 1997; Н.А.Майстренко, А.И.Нечай, 1999;

A.Е.Борисов и соавт., 2003; В.Д.Федоров и соавт., 2003). В настоящее время оперативные вмешательства, проводимые при ЖКБ выполняются как открытым, так и эндовидеохирургическим методом (С.И.Емельянов и соавт., 1995; С.Ф.Кириакиди, С.Г.Чигирин, 1995; Д.В.Селиверстов и соавт., 1995; С.А.Григорьев, и соавт., 1996; А.В.Федоров, 1997; Н.А.Майстренко,

B.В.Стукалов, 2000; В.Д.Федоров и соавт., 2003; А.Е.Борисов и соавт., 2003; А.Ш.Шулутко, 2003; P.R.Fontes et al., 1998). Основным способом хирургического лечения больных калькулезным холециститом в многопрофильных ЛПУ крупных городов стала эндовидеохолецистэктомия.

Высокая активность хирургов при ЖКБ сопряжена с сохранением усга-вий для формирования осложнений самого оперативного вмешательства, в частности, послеоперационных грыж (В.В. Грубнин и соавт., 2002; S.Tsui, H.Ellis, 1991;T.A.Santora, J.J.Roslyn, 1993; M.A.Carlson et. al, 1995). В 50% случаев ПВГ формируется после холецистэктомии (А.Н. Ткаченко, 1999; М.И. Захарчуков, 2000). Устранение ПВГ часто происходит в общехирургических отделениях больниц, в которых, в большинстве случаев, и осуществляется первичное лечение ЖКБ. Рецидивы ПВГ составляют 10 - 50% от всех случаев устранения этого вида грыж (С.А.Боровков, 1989; А.А.Кузин и соавт., 1992; А.Х.Орфаниди, 1992; P.L.Colombo et al., 1992; U.Klinge et. al, 1998, А.Н.Ткаченко, 1999).

Почти 50% населения России проживает вне региональных административных центров РФ (В.В.Путин, 2003, Р.Марданов, 2004). Возможности оказания медицинской помощи в провинции существенно отличаются от таковых в столичных мегаполисах. В настоящее время создаются новые организационно-технологические условия, способствующие улучшению качества оказания медицинской помощи жителям сельской местности и малых городов (Н.Ф.Герасименко, О.Ю.Александрова, 2003, В.В.Цыбульский, 2002,

Ю.Л.Шевченко, 2004). Среди комплекса организационных мер улучшения результатов оказания медицинской помощи населению провинции подчеркивается необходимость привлечения потенциала ведомственных лечебно-профилактических учреждений (Я.А.Накатис, 2004). Поэтому разработка и внедрение в практику работы учреждений здравоохранениия малых городов новых методов обследования и лечения больных ЖКБ, а также эффективных организационных форм взаимодействия местных больниц с ведомственными ЛПУ, расположенными на муниципальных территориях провинции, является актуальной задачей практического здравоохранения и медицинской науки.

Цель исследования - на основе внедрения новых технологий и совершенствования организации взаимодействия муниципальных и ведомственных учреждений здравоохранения улучшить результаты оказания медицинской помощи при желчно-каменной болезни населению, проживающему вне региональных административных центров.

Основные задачи исследования

1. Изучить особенности организации оказания хирургической помощи при ЖКБ жителям провинциальных муниципальных образований регионов Российской Федерации.

2. Оценить результаты хирургического лечения больных ЖКБ и причины его негативных последствий в ЛПУ, расположенных вне региональных административных центров.

3. Определить технологические и организационные пути улучшения результатов хирургического лечения жителей провинциальных МО при ЖКБ.

4. Проанализировать частоту, условия формирования, особенности клинической картины ПВГ у людей, перенесших холецистэктомию, а также оценить характер морфофункциональных изменений в организме при этом осложнении удаления желчного пузыря с учетом массы тела больных.

5. Выявить основные пути оптимизации результатов хирургического лечения больных ЖКБ в провинциальных ЛПУ с использованием целенаправленных мер профилактики и лечения ПВГ.

6. Изучить роль и возможности ведомственных учреждений здравоохранения, расположенных на территориях муниципалитетов, в улучшении результатов оказания медицинской помощи населению, проживающему вне региональных административных центров.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В провинциальных МУЗ констатируется низкая оперативная активность при первичном обращении больных ЖКБ за медицинской помощью и первично выявленном заболевании. Данное обстоятельство обусловливает высокую частоту повторных обращений жителей малых городов и населенных пунктов сельской местности за медицинской помощью, как правило, на фоне осложненного течения болезни, что в свою очередь, повышает риск проведения оперативного вмешательства и частоту осложнений в послеоперационном периоде.

2. Оказание медицинской помощи жителям провинциальных Муниципальных Образований при ЖКБ сопровождается рядом проблем технологического и организационного порядка: диспансеризация населения осуществляется в недостаточной мере у большинства контингентов, незадействованных в общественном производстве; отмечается низкий уровень медико-санитарных знаний населения; МУЗ средних, малых городов и населенных пунктов сельской местности недостаточно укомплектованы кадрами первичного звена; у врачей общей практики, участковых врачей и хирургов отсутствует моральная и материальная мотивация внедрения современных методов дополнительного обследования и лечения больных ЖКБ.

3. При хирургическом лечении больных ЖКБ в МУЗ сельской местности, средних и малых городов, даже оснащенных комплексами эндовидеохирурги-ческого оборудования, традиционная (открытая) ХЭ выполняется необоснованно часто. Использование ЛХЭ при лечении больных ЖКБ позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и обострений сопутствующих заболеваний, а также создать условия для ранней социально-трудовой реабилитации пациентов. Выполнение ЛХЭ тучным больным ЖКБ представляется операцией выбора в плане профилактики формирования ПВГ. Использование отечественных материалов и инструментов значительно снижает затраты на лечение больных ЖКБ эндовидеохирургическими методами.

4. Среди больных ПВГ, ранее перенесших ХЭ, необходимо выделять особую группу тучных пациентов и для них выбирать индивидуальную программу предоперационной подготовки с целью оптимизации результатов устранения ПВГ. Оптимальным методом хирургического вмешательства при устранении послеоперационной вентральной грыжи у больных ожирением следует считать пластику передней брюшной стенки собственными тканями. Устранение ПВГ аллопластическими материалами допустимо лишь при дефиците собственных тканей пациента.

5. При плановой предоперационной подготовке тучных больных ЖКБ и ПВГ, сформировавшейся после ХЭ, необходимо учитывать, что чрезмерное снижение массы тела у этих пациентов может не улучшить, а ухудшить результаты операции. По этой причине планируемая подготовка по снижению массы тела в предоперационном периоде должна проводиться на основании четких количественных параметров с помощью компьютерного моделирования.

6. Результаты оказания медицинской помощи жителям провинциальных МО при ЖКБ могут быть существенно улучшены за счет привлечения сил и средств медицинских служб предприятий, расположенных на территории муниципалитетов.

Научная новизна исследования

Проведена оценка эффективности системы лечебных мероприятий в отношении больных ЖКБ, проходивших лечение в ЛПУ муниципальных образований Ленинградской области. Показано, что своевременного выявления больных ЖКБ и должного уровня организации диспансеризации на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи населению провинциальных МО пока еще нет. Обращение больных ЖКБ за медицинской помощью нередко происходит лишь при осложненном течении заболевания.

Установлено, что хирургическое лечение больных ЖКБ в провинциальных МУЗ проводится без системного подхода к выбору технологии проведения операции в каждом конкретном случае, при котором особое внимание хирургов должно быть сосредоточено на индивидуальных особенностях течения заболевания с учетом общесоматического состояния пациентов. Продемонстрирована зависимость результатов ХЭ при ЖКБ от организационно-методологического подхода к лечению больных этим заболеванием. Изучены факторы, обусловливающие трудовую и социальную дисфункцию больных, перенесших ХЭ. Показано, что проведение ХЭ при единых обоснованных принципах выбора ее способа, существенно улучшает результаты этой операции.

Подчеркнуто, что больные ЖКБ, проживающие в провинциальных МО, так же как жители мегаполисов, имеют возможность проходить лечение с использованием эндовидеохирургических технологий не только в специализированных отделениях Головных ЛГГУ Регионов, но и в территориальных МУЗ и ВУЗ.

Констатировано, что проведение ЛХЭ у тучных пациентов в 5 - 7 раз снижает частоту формирования ПВГ, исключает многие негативные последствия открытой холецистэктомии, развивающихся как в зоне оперативного вмешательства, так и в организме в целом. Противопоказаниями к ЛХЭ у тучных больных ЖКБ могут быть спаечный процесс в брюшной полости и сопутствующая патология, на фоне которой невозможно выполнять манипуляции в условиях напряженного пневмоперитонеума. Переход на конверсию или выполнение минилапаротомии при ЛХЭ увеличивает риск формирования ПВГ в 5 раз.

Уточнены основные критерии, используемые при оценке результатов устранения ПВГ у тучных пациентов, перенесших холецистэктомию, и выявлены наиболее значимые параметры, которые необходимо учитывать при прогнозе осложнений данной операции у больных ожирением. Показано, что кроме критериев, используемых при обследовании пациентов с обычной массой тела, у тучных больных также целесообразно обращать внимание на: состояние центральной гемодинамики, показатели иммунитета и апоптоза.

Анализ ряда параметров морфофункционального состояния организма при подготовке тучных больных ПВГ к операциям голоданием позволяет считать, что предоперационная подготовка голодом не должна преследовать цели максимального снижения массы тела любой ценой. Исследованы возможности математического моделирования адекватного снижения массы тела у тучных больных ПВГ перед ее устранением. Апробирована программа прогноза адекватности снижения массы тела у больных ПВГ ранее перенесших холецистэк-томию, доказана ее эффективность.

Определен ряд организационных путей улучшения результатов лечения больных ЖКБ в условиях провинциальных J11 ГУ. Уточнены пути повышения эффективности диспансеризации жителей, проживающих в МО, расположенных вне регионального центра за счет сил и средств медицинских служб предприятий, расположенных на муниципальной территории.

Изучены особенности и результаты лечения больных ЖКБ с использованием полустационарных форм оказания медицинской помощи. Показана целесообразность их внедрения в деятельность хирургической службы городских МУЗ и ВУЗ.

Разработаны теоретические положения и практические рекомендации по совершенствованию сложившейся системы лечебных мероприятий в отношении оказания медицинской помощи больным желчнокаменной болезнью в ЛПУ, расположенных вне региональных административных центров и мегаполисов.

Практическая значимость полученных результатов исследования

Разработана и обоснована методика оценки потенциальной эффективности направлений совершенствования существующей системы лечения больных ЖКБ в условиях хирургических подразделений провинциальных МУЗ и ВУЗ.

Показано, что основной контингент больных ЖКБ составляют женщины старшей возрастной группы, с длительными сроками так называемого "носительства" желчных камней, избыточной массой тела, частым развитием осложненных форм заболевания и лечением в экстренном порядке на фоне выраженной сопутствующей патологии. Игнорирование стандартных подходов к оказанию медицинской помощи больным ЖКБ обусловливает высокую частоту неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных ЖКБ как в МУЗ, так и в ВУЗ.

Проведен анализ результатов устранения ПВГ у больных, ранее перенесших ХЭ по единым методическим подходам (но по разным хирургическим технологиям) в специализированных ЛПУ с учетом массы тела пациентов.

Уточнено влияние голодания тучных больных ПВГ в пред- и послеопе-' рационном периоде на ряд физиологических функций организма и морфологическое состояние его некоторых органов и систем. Апробировано программное обеспечение врачей-пользователей персональным компьютером для математического моделирования адекватности снижения массы тела у тучных больных ЖКБ и ПВГ в предоперационном периоде. Предлагаемое программное обеспечение позволяет дифференцированно подходить к решению вопроса о готовности больного к оперативному вмешательству при соблюдении унифицированности технологии обследования пациентов до операции. Предоперационная подготовка, направленная на снижение массы тела, показана не только при планировании операций по устранению ЖКБ и ПВГ, сформировавшейся после традиционной ХЭ, но так лее не менее важна при устранении ПВГ, сформировавшейся после ЛХЭ.

Показано, что во время операции у больных ПВГ с избыточной массой тела особое внимание следует уделять профилактике интраоперационных осложнений, а в раннем послеоперационном периоде необходим особый контроль за состоянием их сердечно-сосудистой системы с проведением мер профилактики ее расстройств. В отдаленные сроки после устранения ПВГ, частота её рецидивов у больных, ранее перенесших операцию лапаротомным методом, значительно выше, чем среди пациентов, которым осуществлялось устранение ПВГ после ЛХЭ. Даже при конверсии во время проведения ЛХЭ, частота образования ПВГ ниже, чем при традиционном (лапаротомическом) зования ПВГ ниже, чем при традиционном (лапаротомическом) методе проведения операции. Как правило, это обусловлено целенаправленным подходом к отбору больных для выполнения эндовидеохирургического вмешательства.

Констатировано, что лапароскопическая ХЭ при ЖКБ должна быть операцией выбора в общехирургических стационарах провинциальных ЛПУ. Использование данного типа оперативных вмешательств в МУЗ и ВУЗ обеспечивает разгрузку отделения эндовидеохирургии Головного ЖГУ Региона и крупных многопрофильных больниц регионального центра, а также позволяет на практике реализовать достижения медицинской науки для лечения людей, проживающих в средних, малых городах и населенных пунктах сельской местности. Использование дополнительных (УЗИ) методов диагностики ЖКБ при профилактических осмотрах населения способствует повышению эффективности диспансерного обследования, проводимого жителям провинции.

Подчеркнуто, что оказание медицинской помощи больным ЖКБ с использованием стационарзамещающих режимов ведения больных в МУЗ и ВУЗ возможно лишь в отношении жителей административных центров провинциальных территорий, где непосредственно расположено ЛПУ.

Предложенная в работе методология обследования и лечения больных ЖКБ в ЛПУ провинциальных МО позволяет хирургам малых городов и населенных пунктов сельской местности проводить обоснованный индивидуальный выбор способа ХЭ и ожидать оптимальных результатов хирургического лечения в каждом конкретном наблюдении. Успех лечения больных ЖКБ в МУЗ и ВУЗ зависит от слаженной работы не только хирургов этих ЛПУ, но и специалистов смежных специальностей (анестезиологов-реаниматологов, гастроэнтерологов, диетологов и др.).

Апробация работы

Материалы исследований доложены и обсуждены на: международной научно-практической конференции "Провинция: прогресс международной интеграции в XXI веке" (Киров, 2001); Уральской международной конференции хирургов "Хирургия минидоступа" (Екатеринбург, 2005); VII Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2005); XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия «Клинико-диагностическая концепция и современные методы лечения гнойно-септических осложнений оперативных вмешательств в хирургии, травматологии, ортопедии. Хирургические аспекты лечения диабетической стопы. Избранные вопросы клинической хирургии, травматологии, ортопедии», посвященной 65-летию Петрозаводского Государственного Университета, 40-летию первого выпуска медицинского факультета (Петрозаводск, 2005); XXXV научно-практической конференции врачей 5-го Центрального военного клинического госпиталя ВВС "Актуальные вопросы оптимизации научной работы в ведомственном лечебно-профилактическом учреждении" (Красногорск, 2005); 4-й Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ "Абдоминальная хирургическая инфекция: перитонит" (Москва, 2005); научно-практической конференции, посвященной 200-летию 432 ордена Красной Звезды Главного военного клинического госпиталя Республики Беларусь "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения заболеваний и травм" (Минск, 2005), Всероссийском научном симпозиуме с международным участием «Цитокины. Стволовая клетка. Иммунитет» (Новосибирск, 2005); Всероссийском научном форуме «Хирургия, 2005» (Москва, 2005); юбилейной конференции «Обеспечение безопасности эндовидеохирургических операций", посвященной 10-летию деятельности «Общества эндоскопических хирургов России (Сочи, 2005).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебный процесс Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Основные положения диссертации используются в деятельности хирургических отделений Ленинградской и Орловской областных клинических больниц, Муниципальных учреждений здравоохранения Ленинградской области, Александровской городской больницы Санкт-Петербурга, Медицинского центра "Адмиралтейские верфи" (Санкт-Петербург), ФГУЗ «Медико-санитарная часть № 52» ФМБА России (г.Кирово-Чепецк Кировской области).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 303 страницах текста компьютерного набора, включает введение, 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель использованной литературы литературы. Работа содержит 150 таблиц и 10 рисунков, приложение. Указатель литературы включает 168 отечественных и 58 иностранных источников.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Данилов, Дмитрий Владимирович

выводы

1. Удельный вес случаев хирургического лечения больных ЖКБ в провинциальных МУЗ составляет 4-12 % от числа оперативных вмешательств, проводимых планово в этих ЛПУ на передней брюшной стенке и органах брюшной полости. Число случаев выявления ЖКБ при первичных осмотрах населения в провинциальных МО не соответствует числу плановых хирургических вмешательств, проводимых в МУЗ по поводу этого заболевания, что обусловлено низким (223-232 на 1000 человек) уровнем диспансерного обследования населения провинциальных административных территорий. Частота оперативных вмешательств, проводимых в МУЗ провинции экстренно по поводу осложненной ЖКБ, достигает 60-70 %. Показатель послеоперационной летальности1 при хирургическом лечении больных острым холециститом, госпитализируемых в сроки, превышающие 24 ч. от начала заболевания, составляет 4-10%. ^

2. В провинциальных МУЗ, даже при оснащении аппаратурой для проведения эндовидеохирургических операций, холецистэктомия открытым способом проводится неправомерно часто (в 50-80 % случаев). У пациентов, перенесших открытую холецистэктомию в ЛПУ сельских территорий и малых городов, отмечается высокая- частота негативных последствий хирургического лечения в раннем (12,2%) и отдаленном (19,8%) послеоперационном пзриодах. У больных, перенесших холецистэктомию. с помощью лапаротомного доступа, частота формирования ПВГ в отдаленные сроки после операции достигает не т менее 5,4%, а при избыточной массе тела - еще более высоких значений.

3. Условия устранения ПВГ, сформировавшейся после традиционной холецистэктомии у тучных больных, отличаются от таковых у больных с нормальной массой тела: Однако при соблюдении предлагаемых в работе рекомендаций по обследованию и подготовке больных к операции, устранение ПВГ, сформировавшейся у больных ожирением после открытой холецистэктомии, сопровождается результатами, близкими к результатам лечения больных ПВГ с нормальной массой тела: отличные и хорошие — в 80% (при нормальной массе тела - 80,3%); удовлетворительны-7% (при нормальной массе тела - 8,2%); неудовлетворительные — 13% (при нормальной массе тела — 11,5%).

4. В плане улучшения результатов лечения больных ЖКБ в провинциальных ЛПУ среди новых хирургических технологий наиболее перспективным методом является применение ЛХЭ. Эта методика удаления желчного пузыря позволяет уменьшить число осложнений в 1,5 раза (с 9,8 до 6,1%) в сравнении с традиционными методиками выполнения холецистэктомии. Проведение ЛХЭ является основным методом профилактики ПВГ при плановом оперативном лечении больных хроническим холециститом, т.к. позволяет снизить частоту её формирования в 5-7 раз. Разницы в частоте формирования ПВГ у тучных пациентов и людей с нормальной массой тела, перенесших холецистэктомию по поводу ЖКБ с помощью эндовидеохирургических технологий, нет.

5. Результаты оказания медицинской помощи жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности при ЖКБ существенно зависят от эффективной организации обследования и лечения таких больных на всех этапах медицинского обеспечения населения. При целенаправленных профилактических осмотрах людей, ранее оперированных по поводу ЖКБ, с использованием методик дополнительного обследования, частота верификации негативных последствий удаления желчного пузыря в отдаленные сроки наблюдения может повышаться с 13,7% до 17,8%. Это позволяет своевременно (планово) осуществлять операции, упреждающие осложнения ЖКБ. Соблюдение на госпитальном этапе унифицированного подхода к выбору метода хирургического лечения больных ЖКБ улучшает результаты их планового лечения в среднем в 1,5 раза, преимущественно за счет снижения частоты негативных последствий.

6. Использование возможностей ведомственных учреждений здравоохранения, расположенных на муниципальной территории, при их технологической и организационной состоятельности в плане лечения больных желчнокаменной болезнью позволяет: разгрузить муниципальные учреждения здравоохранения, реструктурировать их работу, повысить уровень оздоровительных мероприятий не только среди работников ведомственного предприятия, но и в целом среди жителей муниципального образования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности диспансеризации населения, малых городов и населенных пунктов сельской местности в плане выявления так называемых "носителей желчных камней" при ЖКБ во время профилактических осмотров населения целесообразно использовать силы и средства ведомственных учреждений здравоохранения, расположенных на территории МО. Это оказывается особенно эффективным при< технологической состоятельности ведомственных УЗ в плане проведения дополнительных методов обследования и специальной диагностики (УЗИ органов брюшной полости, ФГДС и др.).

2. При соответствующем техническом обеспечении хирургических подразделений и квалификации хирургов, использование минидоступов при проведении ХЭ в МУЗ себя оправдывет. Восстановление дефекта передней стенки после открытой холецистэктомии выгоднее осуществлять собственными тканями, а профилактику формирования ПВГ при хирургическом лечении тучных больных ЖКБ целесообразно проводить, используя эндовидеохирургические технологии. Во время голодания тучных пациентов перед операцией, кроме всестороннего клинического обследования, необходимо анализировать в динамике показатели иммунитета, апоптоза крови с учетом интенсивности снижения массы тела у тучных больных ПВГ. Снижение массы тела у тучных больных ПВГ целесообразно проводить в 1 пределах 10-20% от исходной. В случае выраженных изменениях в системе апоптоза и иммунитета целесообразна коррекция этих нарушений до, во время и после операции.

3. Устранение ПВГ, сформировавшейся после холецистэктомии у тучных пациентов, целесообразно осуществлять с учетом прогноза исхода операции, проводимом с помощью компьютерных технологий. Пластика передней брюшной стенки при ПВГ должна проводиться с использованием современных видов не рассасывающегося шовного материала, характеризующегося высокой прочностью и минимальной травматизацией тканей передней брюшной стенки.

4. Для эффективного использования и сбережения средств, затрачиваемых на лечение больных ЖКБ, в повседневную деятельность провинциальных МУЗ целесообразно внедрение полустационарных и стационарзамещающих форм медицинского обеспечения больных, перенесших хирургическое лечение по поводу калькулезного холецистита, что наиболее оправдано у жителей провинциальных городов. Это позволяет увеличить, оборот коечного фонда общехирургического отделения без ухудшения качества оказания медицинской помощи больным ЖКБ. Целесообразность внедрения стационарзамещающих форм оказания хирургической помощи больным ЖКБ, проживающим в сельской местности, сомнительна по причине трудностей в организации качественного патронажа этих пациентов в раннем послеоперационном периоде.

5. Для эффективного использования возможностей ведомственных лечебно-профилактических учреждений в улучшении результатов оказания медицинской помощи жителям провинции при ЖКБ необходимо тесное взаимодействие администраций этих ЛПУ с органами управления здравоохранением муниципальных образований во время формирования территориальной программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Данилов, Дмитрий Владимирович, 2006 год

1. Абдуллаев Э.Г., Феденко В.В., Бобышин В.В. и соавт. Послеоперационные вентральные грыжи после лапароскопических вмешательств // Эндоскопическая хирургия. 2001. - N 4. - С. 49-54.

2. Адамян А.А., Андреев С.Д., Булгаков Г.А. и соавт. Одномоментное хирургическое лечение гигантской вентральной грыжи и обширной язвы желудка // Хирургия.-1991.-N 3.-С. 123-125.

3. Адамян А.Г. Профилактика и лечение послеоперационных рецидивирующих вентральных грыж с применением ультразвука и иммуномодуляторов : Ав-тореф. дис. . канд. мед. наук. Ереван, 1990. - 20 с.

4. Александров В.Г. Особенности тактики и организации лечения больных послеоперационным перитонитом в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб, 2004 - 23 с.

5. Альперович Б.И. Диагностика и лечение доброкачественных стриктур и камней желчных протоков // В кн. : Хирургия желчных путей. М., 1977. - С.85-86.

6. Амосов Н.М. Проблемы реабилитации больных хирургического профиля // тез.докладов XIII съезда хирургов УССР: материалы съезда. -Киев, 1978. С. 2328.

7. Амренов М.Т., Николенко К.К. Выбор метода пластики при послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. 1989. - N 12. - С. 79-80.

8. Андреев С.Д., Адамян А.А. Принципы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. 1991. - N 10. - С. 114-120.

9. Андреев С.Д., Адамян А.А., Усенов С.Д. Хирургическое лечение послеоперационных грыж в условиях инфицирования // Хирургия. 1991. - N 5. - С. 82-86.

10. Анищенко П.Н. Малоинвазивная холецистэктомия жителям северных районов, страдающих калькулезным холециститом и пути ее оптимизации: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Челябинск, 2004. - 22 с.

11. Антонов A.M. и соавт. К проблеме хирургического лечения большой послеоперационной вентральной грыжи у больных старше 60 лет // Вестн. хир. — 1998. -Т. 157. -N5.- С 144-145.

12. Ашхамаф М.Х. Причины летальности и ошибки при лечении больных с ущемленными грыжами // Хирургия. 1991. - N 5. - С. 125-128.

13. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. Москва: ИМА- пресс, 1996. - 144с.

14. Борисов А.Е., Левин Л.А., Лисицин А.А. и соавт. Технические особенности лапароскопической холецистэктомии и ее осложнения. СПб., 2000 -162 с.

15. Борисов А.Е., Федоров А.В., Земляной В.П. и соавт. Ошибки, осложнения и летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. -СПб., 2000. 162 с.

16. Видеоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинно-го пространства, /под ред. Борисова А.Е./-СП6.: Предприятие ЭФА, «Янус», 2002. -416 с.

17. Бородин И.Ф., Скобей Е.В., Акулик В.П. Хирургия послеоперационных грыж живота. — Минск. : Беларусь, 1986. 159 с.

18. Брежнев В.П., Урюпин А.В. Пневмобандаж // Вестн. хир. 1991. - N 2. — С.112.

19. Брискин Б.С. Прогноз развития гепатобилиарной хирургии // Анналы хи-рургич. гепатологии. 1998. - Т. 3, № 2. - С. 115 -116.

20. Брискин Б.С., Иванов А.Э., Эктов П.В., Ивлев В.П., Бородин А.С. Холедо-холтитаз: проблемы и перспективы Анналы хирургии, гепатологии. 1998. - Т. 3, №2.-С. 71-78.

21. Брискин Б.С., Карпов И.Б., Минасян A.M. Альтернативные способы лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений. М. Медицина, 1991. - 122с.

22. Брюснин А.В. Сравнительная характеристика малоинвазивных оперативных вмешательств в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений : Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.27 / Моск. гос. медико-стоматол. ун-т. М., 2000. -33 с.

23. Вальд А. Последовательный анализ. М. - 1960. - 232 с.

24. Веттев П.С., Чилингариди К.Е., Ипполитов Л.И., Шпаченко Ф.А. Качество жизни больных после различных способов холецистэктомии // Анналы хирургич. гепатологии. 2003. - Т. 8, № 1. - С. 18-20.

25. Водяненко И.М. Оптимизация системы оказания медицинской помощи сельскому населению региона в современных условиях (на модели Саратовской области): Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. СПб, 2000. - 36 с.

26. Волобуев Н.Н., Керимов Е.Я., Косенко А.В., Ислам М.Н. Применение многослойной мышечно-апоневротической герниопластики при лечении пациентов с обширной срединной грыжей живота // Клинич. хир. 1993. - № 6. - С. 31-32.

27. Воскресенский Н.В., Горелик С.Л. Хирургия грыж брюшной стенки. М. : Медицина, 1965. - 326 с.

28. Гаврилов А.П., ХмараН.Ф. Определение активности глутатионпероксидазы эритроцитов при насыщающих концентрациях субстрата // Лаб. дело. -1987. N 2. - С. 721-724.

29. Гаврилов Н.И., Фофанов В.П. Организация медицинской помощи сельскому населению -М.: Медицина, 1982. -128 с.

30. Галлингер Ю. И. Оперативная гастродуоденоскопия: Автореф. дис.докт. мед. наук. М., 1979. - 28с.

31. Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И., Воробьев В.К. Серьезные хирургическиеосложнения лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. — 1998.-N 1.-С. 35-37.

32. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Чекини К.Т., Ахаладзе Г.Г., Насиров Ф.Н., Арефьев А.Е., Зуюрева JI.A. Актуальные вопросы гнойного холангита // Хир. -1988. -№10.-С.21-28.

33. Гатауллин Н.Г., Корнилаев П.Г., Плечев В.В. Хирургическое лечение послеоперационных грыж живота // Клин. хир. 1990. - N 2. - С. 1-4.

34. Герасименко Н.Ф. Состояние и перспективы правового регулирования охраны здоровья населения Российской федерации // Здравоохранение Российской Федерации. -2003, № 2. -С. 3-5.

35. Голуб И.В. Адаптивные возможности системы кровообращения человека при экстремальных нагрузках : Дис. канд. мед. наук. СПб, 1997. - 268 с.

36. Гребенюк В.В. Прогнозирование и профилактика гнойно-воспалительных осложнений после холецистэктомии у больных острым калькулезным холециститом в пожилом и старческом возрасте: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Хабаровск. - 2001. -26 с.

37. Гриненко А.Я. Проблемы реформирования Здравоохранения и здоровье населения Северо-западного федерального округа. // СПб. 2003. - 324 с.

38. Грубнин В.В., Лосев А.А., Баязитов Н.Р. Современные методы лечения брюшных грыж // Новый хирургический архив. 2002. - Т. 1. - N 4. - С. 20 - 37.

39. Гурин Н.Н., Логунов К.В., Митичкин А.Е. Лечение острого холецистита. -СПБ., 1999. 96 с.

40. Даненков А.С. Станут ли реальностью стационарозамещающие технологии // Медицинский вестник. -2002. -№ 25. С. 5 -8.

41. Дарвин В.В., Пономарев Н.И., Григорук Е.О., Терентьев Н.Н., Кудзоев Б.Б. Малоинвазивные методики в хирургии желчнокаменной болезни // Третий конгр. Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова: материалы конгр. -М., 2001 -С. 76-77.

42. Двойрин В.В., Аксель Е.М. Обобщенные показатели здоровья населения России. -М., 1993. -С. 3 -4.

43. Дедерер Ю.М., Крылов Н.П., Устинов Г.Г. Желчнокаменная болезнь. -М.-.Медицина, 1983. 176 с.

44. Демченкова Г.З., Преображенская B.C. Диспансеризация сельского населения: научн.обзор. М.:ВНИИМИ, 1982. - 57 с.

45. Денисова A.J1. Активное выявление и дифференцированное лечение больных с бессимптомным холелитиазом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М. -1994. -23 с.

46. Дерюгина М.С. Реконструктивно пластическая хирургия сложных вентральных грыж и диастазов прямых мышц живота. - Томск: Изд-во ТГУ, 1999. -366с.

47. Дерюгина М.С., Шпилевая Л.И., Антипов И.Г. Лечебная физкультура в системе предоперационной подготовки больных сложными вентральными грыжами // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 1991, N 4. — С.34-36.

48. Долгош С.С., Криванич Д.В., Ковач М.М. Ранняя реабилитация больных, оперированных по поводу калькулезного холецистита // Клин. хир. -1989, №5. -С. 45.

49. Ерюхин И.А., Тетдоев A.M., Гулуа Ф.И. Супрадуоденальная ХДС при осложненных формах желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста // Вестн.хир. 1986. - № 6. - С. 39 - 43.

50. Жирнова Г.М., Сусликов В.Л., Лабузов А.В. Развитие общей врачебной практики в условиях муниципального здравоохранения // Здравоохранение Российской Федерации. -2003, № 1.-С. 11 -13.

51. Заривчацкий М.Ф., Яговкин В.Ф. Большие и гигантские послеоперационные вентральные грыжи. Пермь, 1996. - 142 с.

52. Захарчуков М.И. Послеоперационные грыжи живота, как осложнение операций на желчных путях и поджелудочной железе // Новый хирургический архив. 2000. - Т. 2. - N 3. - С. 39 - 42.

53. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2001 году // Здравоохранение Российской Федерации, статистические материалы -2003, №1:-С. 36-37.

54. Зиневич В.П., Трубачев В.И., Бабкин В.Я. Ошибки в диагностике и лечении ущемленных грыж передней брюшной стенки // Вестн. хир. 1991. - Т. 146, N 5. -С. 119-122.

55. Ибраев С.Е. Диспансеризация и реабилитация хирургических больных в сельском районе.: Автореф. дис. канд. мед. наук. Алма-Ата, 1991. - 22 с.

56. Иванченкова Р.А. Правомочен ли термин «постхолецистэктомический синдром» // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. -№ 5. —С. 185 -188.

57. Калинская А.А., Шляфер С.И., Дзугаев А.К. Объем и характер работы скорой медицинской помощи в Российской федерации и пути ее реорганизации // Здравоохранение Российской Федерации. -2005, № 4. С. 38 -42.

58. Кирпичев А.Г., Сурков Н.А. современные принципы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2000. - N 2. - С. 40-48.

59. Комаров Н. В. О квалификации хирурга в неотложной хирургии. Вестник хирургии.-1997., №5.-С.85-87.

60. Комаров Н. В. Объективная оценка деятельности хирурга стационара // Вестник хирургии, 2000, N 3. 97-100.

61. Комаров Н. В. Развитие хирургии в г.Павлове за 100 лет в кн. актуальные • проблемы охраны здоровья и организации медицинской помощи населению. Н.Новгород.,изд.НГМА., 1997.-131 с.

62. Комаров Н. В. Сельская хирургия в условиях кризиса Российского общества. Сборник тез.хирургия. М., 2000,С.126-163.

63. Комаров Н. В., Маслагин А. С. Первый опыт лапароскопической холецистэктомии в районной больнице // Эндоскопич.хир 2000, N 4. - С.37-38.

64. Комаров Н. В., Терентьев В. А. Оценка качества работы хирурга стационара // Нижегор. мед. журн, 2000, N 2. С. 117-119.

65. Комаров Н.В. Неотложная хирургическая помощь сельским жителям и населению малых городов. Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1997. - 131 с.

66. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. М., 1990.-240 с.

67. Кочкоров М. Пути оптимизации стационарной помощи сельскому населению в условиях реформирования сектора здравоохранания: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Душанбе. - 2004. -21 с.

68. Кочнев О.С., Курбанов Г.Б.,Биряльцев В.Н. Аутодермально-монофильная пластика вентральных грыж // Хирургия. -1991.-N9.-С 113-118.

69. Красильников Д.М., Фаррахов А.З., Сафин Р.Ш., Миргасимова Д.М. Оптимизация хирургической тактики у больных с острым холециститом // Хирургиядеструктивного холецистита: материалы межрегион, науч.-практ. конф. -Екатеринбург, 2002. С. 24-25.

70. Куделькина Н.А., Щетинин А.Н., Фомичева М.Л. Оптимизация профилактической направленности системы здравоохранения железнодорож-ного транспорта// Здравоохранение Российской Федерации. -2003, № 1. -С. 18-20.

71. Кузнецов В.М., Игнатьев Б.Р., Федоров А.В. Способ обкладывания подкожной клетчатки в хирургии послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. -1992.-N 2.-С 134-136.

72. Кульчиев А.А., Каргинов В.П., Тибилов В.Е. Миниинвазивные операции в центре амбулаторной хирургии // Актуальные проблемы современной хирургии: тр. конгр. / Междунар. хирургич. конгр. М., 2001 - С. 52.

73. Курбанов Г.Б. Возможности улучшения результатов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж // Казан, мед. журн. 1991. - N 2. - С 111-113.

74. Лазебник Л.Б., Копанева М.И., Ежова Т.Б. Потребность в медицинской помощи после оперативных вмешательств на желудке и желчном пузыре // Тер. арх. -2004. -№ 2. -С.83 -87.

75. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 264 с.

76. Лукичев О.Д., Бахаев К.А., Гаврилов В.В. Профилактика осложнений лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. 1998. - N 4. - С. 43-45.

77. Луцевич Э.В., Уханов А.П., Семенов М.В. Эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни. Великий Новгород, 1999. - 130 с.

78. Майстренко Н.А., Шейко С.Б., Ратников В.А., Стукалов В.В. Современные подходы в диагностике и лечении острого холецистита // Хирургия деструктивного холецистита: материалы межрегион, науч.-практ. конф. -Екатеринбург, 2002. — С. 39-40.

79. Максименко Л.Л., Курьянов А.К. Изучение мнения населения о проблемах здоровья и здравоохранения // Здравоохранение Российской Федерации. -2003, № 1.-С. 20 -22.

80. Марданов Р. Врача вызывали? // Российская газета. 2004. - №8. - С.2.

81. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. -М.: Медицина, 1990. -560 с.

82. Мингалиев А.В., Федоров А.Г., Шитов А.Н. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с ожирением III-IV степени // Эндоскопическая хирургия. -1998.-N 1.-С. 41-43.

83. Молчанов В. В. Результаты применения лапароскопической холецистэктомии в общехирургическом отделении городской больницы // Сб. науч. трудов «Актуальные проблемы внутренней медицины и стоматологии» : -СПб. 1997. Ч. 1.-С. 98-99.

84. Морозов В.Г., Хавинсон В.Х. Методические рекомендации по проведению иммунологических исследований: (Методы оценки Т- и В-систем иммунитета).-Л.: ВмедА, 1980.-43 с

85. Мясников А.Д., Бондарев А.А., Работский И.А. Осложнения лапароскопической холецистэктомии // 8-й Моск. междунар. конгр. По эндоскопической хирургии: сб. тез. -М., 2004. С. 215-216.

86. Нарциссов Т.В., Брежнев В.П. Аутодермальная пластика при послеоперационных грыжах живота // Клин. хир. 1991. - N 3. - С. 65-67.

87. Неотложная эндовндеохирургия острых заболеваний, ранений, травм живота / под ред. А.Я. Гриненко / СПб. - 2001. -56 с.

88. Нечай А.И., Новиков К.В. Причины и предрасполагающие обстоятельства случайных (ятрогенных) повреждений желчных протоков при холецистэктомии и .резекции желудка.//Вестн. хиругии.-1991.-Т.146, №.1.-С. 15-22.

89. Овчинников В.А., Базанов К.В. Абдоминопластика послеоперационных грыж с позиции биомеханического моделирования брюшной стенки. // Нижегородский медицинский журнал 2000. - N 3. - С. 18-23.

90. Петрова В.А. Эпидемиологическое наблюдение и разработка системы профилактики инфекций в области хирургического вмешательства в отделениях абдоминальной хирургии : Дисс. . канд.мед.наук. Спб., 2003. - 117 с.

91. Петухов Н.Д., Дасаев А.Н., Локшина А.Л., Хоробрых О.В., Воловик Г.И., Зарубин С.В. Первый опыт лапароскопических холецистэктомий в ЦМСЧ // Тез.межд.конф «Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии». СПб., 1995. - С. 7 -9.

92. Подолужный В.И., Бедин В.В., Тавобилов М.М. Современный подход к диагностике и лечению больных с острым холециститом // Медицина в Кузбассе. -2002, №2.-С. 12-16.

93. Половков А.С., Лещенко И.Г. Лапароскопическая холецистэктомия -операция выбора в ургентной гериатрической хирургии // Актуальные проблемы современной хирургии: тр. конгр. / Междунар. хирургич. конгр. М., 2003. - С. 38.

94. Преображенская B.C., Тарасенко Т.Д. Анализ состояния основных фондов лечебно-профилактических учреждений // Здравоохранение Россиийкой Федерации. 2003, № 2. -С.27-29.

95. Программированная клеточная гибель / Под ред. В.С.Новикова.,- СПб.: Наука, 1996. 240 с.

96. Прудков М.И., Власов А.А. Реабилитация больных ЖКБ после минимально инвазивного хирургического лечения. Екатеринбург, 2001. -30 с.

97. Прудков М.И., Фоминых И.В., Нишевич Е.В., Кармацких А.Ю. Открытые операции из минилапаротомного доступа в лечении больных желчнокаменной болезнью // Анналы хирургической гепатологии. -1998. Т.З. -№ 3. -С. 94 -95.

98. Путин В.В. Выступление на офицальном праздновании 1250-летия Старой ладоги. // Малое совещание на большую тему / Волховские огни. 2003. -№54. - С.З.

99. Рамазанов P.M. Опыт 1 000 лапароскопических холецистэктомий в условиях районной больницы // Хирургия. 2000. - № 10. - С. 86-87.

100. Рудин Е.П., Богданов А.В., Шевченко П.В. Лечение послеоперационных вентральных грыж // Вестн. хир. 1990. - Т. 145, N 12. - С. 76-78.

101. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под. ред. B.C. Савельева. М.: Медицина, 1986. -608 с.

102. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. Под ред. А.Е. Борисова. В 2-х томах, Т.1 -СПб., 2003. 560 с.

103. Савельев В.С, Могучев В.М., Филимонов В.И. Повреждение магистральных желчных протоков .при холецистэктомии // Хирургия. -1971. №5. - С.47-51

104. Седов К.Р., Фукс А.Р. Противорецидивное лечение -одна из форм реабилитации больных хроническими холециститами // Сб. науч. работ. «Актуальные вопросы гастроэнтерологии»:. Омск, 1975.-С. 123 - 124.

105. Сельская медицина: грядут перемены: ред.ст. // JIO Медицина. 2004. -№1. - СЛ. [Газ.] V ' • ' /, ' ; ■ '.:119: Семенов Д.Ю. Эндовидеохирургия в комплексном лечении желчнокаменной болезни: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1996. - 18 с.

106. Слесаренко С.С. Пути прогнозирования и профилактики гнойных осложнений внутрибрюшных операций // Вести, хир. 1994. - Т. 152, № 5-6.- С. 50-54.

107. Случанко И.С., Церковный Г.Ф. Статистическая информация в управлении учреждениями здравоохранения. М.: Медицина, 1976. -224 с.

108. Слюсаренко С.С., и соавт. Применение лечебного-голодания для предоперационной подготовки больных с ожирением // Вестн.хир. 1996: - Т. 155, № 4. -с. 78-80. . ■■ ■■: '■ /

109. Смирнов Е.В., Попов С.Д. Реконструктивные операции на желчных путях. J1.: Мед. - 1969. - 288 с.

110. Соболев ВШ., Калинин М.А. Лапароскопическая холецистэктомий//тез. междунар. конф. «Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии»: -СПб., 1995. С. 22-23.

111. Соболь A.M. Лечение больных в ранние сроки после холецистэктомии на курорте «Трускавец»: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Львов, 1974. -19 с.

112. Спиридонов Е.Г. Отдаленные результаты малоинвазивных хирургических вмешательств при калькулезном холецистите: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Волгоград, 1998-25 с.

113. Тестелмцану Н:А., Присакарь.И;Ф., Лешану А.В^Потребность и перспективы развития-скорой медицинской помощина селе. -Кишинев, 1990: -140 с. ;

114. Тймошин А.Д., Мовчун А.А., Ратникова Н.П. Диагностика и лечение рубцовых стриктур и свищей желчных протоков // Анналы хирургич. гепатоло

115. Г гии. 1998. - Т. 3, № 2. - С. 79-87.

116. Троханов М.Ю. Послеоперационные осложнения при желчнокаменной

117. J болезни: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Ярославль, 2002. -24 с.

118. Тубольцев О.М., Дейнеко : Н:Ф:, Цивенко И:П. Реабилитация больныхжелчнокаменной болезнью после холецистэктомии //Медицина железнодорожного транспорта Украины. -2003. -№2. -С. 10 -14.

119. Углов Ф.Г. и соавт. Аутопластика брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах у лиц пожилого и старческого возраста модифицированным способом Н.И. Напалкова // Вестн. хир. . 1998. - Т 157 - N 5. - С. 144 -145.

120. Усенов Д.А. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж, осложненных гнойным процессом : Автореф . дис. . канд. мед. наук. — М., 1989.- 15 с.

121. Фаррахов А.З. Диагностика и комплексное лечение ранних послеоперационных осложнений у больных желчнокаменной болезнью: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -Казань, 2001. -20 с.

122. Федоров В.Д., Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Хирургическое лечение осложнений после лапароскопической холицистэктомии // Материалы пленума правления Ассоциации эндоскопической хирургии « СПб.: Человек и здоровье » 2003.-с. 117-122.

123. Федоров В.Э. Факторы хирургической агрессии при лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из мини-доступа // Тез. межд. конф. «Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии» : -СПб., 1995. С. 27-28.

124. Федоров Д.Ю. Особенности устранения вентральной грыжи, сформировавшейся после холецистэктомии у тучных больных // Автореф. дис. . канд.мед.наук. СПб, 2003. - 24 с.

125. Федоров И.В. Эндоскопическая хирургия: профилактика осложнений // Новый хирургический архив. 2001. - Т. 1.- № 2. - с. 24-26

126. Федоров Н.С., Ушаков А.Н. Двухлетний опыт лапароскопической холецистэктомии в условиях районной больницы // тез. междунар. конф. Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии: -СПб., 1995. С. 29 -30.

127. Федоров С.П. Желчные камни и хирургия желчных путей. Пт.: Изд. К.Л. Риккера, 1918г. с.287.

128. Филижанко В.Н., Лобиков А.И., Захаров Ю.И. Лапароскопическая холе-цистэктомия. Особенности диагностической и лечебной тактики // Анналы хирургии. гепатологии. 2000. - Т. 5, № 1. - С. 22 - 23.

129. Хворостов Е.Д., Бычков С.А. Оценка эффективности лапароскопической холецистэктомии // Тез.межд.конф. Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии : СПб., 1995. - С. 30 -31.

130. Хирургия минидоступа : Материалы Уральской межрегиональной на-уч.практ.конф. 14-15 апреля 2005г. / Под ред. проф.М.И.Прудкова, канд.мед.наук. Ф.В.Галимзянова, А.В.Богданова. //Екатиренбургб, 2005. 144 с.

131. Черенько М.П., Валигура Я.С., Яцентюк М.М. и соавт. Брюшные грыжи. -Киев: Здоров'я, 1995. 264 с.

132. Черенько М.П., Фелештинский Я.П. Оценка операционного риска у больных с послеоперационными грыжами живота // Клин, хирургия 1991. — N 2. - С. 14-15.

133. Черенько М.П., Фелештинский Я.П., Игнатовский Ю.В. и соавт. Предоперационная подготовка и хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста с грыжей живота // Клин. хир. 1992. - N 2. - С. 1-4.

134. Чертовских В.А. Профилактика послеоперационных осложнений при лечении больных с большими и гигантскими послеоперационными грыжами. // Клин, хирургия. 2000. - № 6. - с. 52-57

135. Чурилов Л.П. Новое в патогенезе ожирения // Мир медицииы. 2001. - № 3-4. - с. 43-54.

136. Шалимов А.А. Профилактика рецидивов рубцовых стриктур желчных протоков.-Клин.хирургия.-1986.-№9.-С. 1 -4.

137. Шалимов А.А., Гуляев Г.В., Шифрин Г.А. Реакции кровообращения на операционную травму. Киев: Наукова думка, 1977. - 384 с.

138. Шалимов А.А., Копчак В.М., Аронов А.И., Хомяк И.В., Кирсанов В.В. Холецистэктомия из минидоступа // Клин, хирургия. -1994. -№ (1-2). -С. 3 -4.

139. Шевченко B.C., Розенберг Н.Н., Головашкин В.А. Опыт лечения в районном хирургическом отделении больных с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости // Клин, хирургия. -1988, № 12. С. 44-45.

140. Шевченко Ю.Л. Выступление на Всероссийском совещании "Развитие сельского Здравоохранения" // Врачебная газета. 2004. - №2. -С.5.

141. Шестаков А.Л., Тимошин А.Д., Юрасов А.В. Лапароскопические вмешательства при осложненных формах желчнокаменной болезни // Тез. межд. конф. «Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии» : — СПб. 1995.-С. 49 -50.

142. Шорох Г.П., Завада Н.В. Острый холецистит (эндохирургические аспекты). Минск, 1997. - 156 с.

143. Шпаченко Ф.А. Влияние различных методов холецистэктомии на качество жизни оперированных больных: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2002. -23 с.

144. Шпизель Р.С. Медицинская реабилитация больных хирургического профиля в условиях центральной районной больницы // XIII съезд хирургов УССР: материалы съезда. Киев, 1978. - С. 46-48.

145. Шулутко A.M. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни //50 лекций по хирургии. Под редакцией B.C. Савельева. М.: Медиа Медика, 2003. -с. 198-206.

146. Щетинин В.Б. Медико -социальная характеристика здоровья населения малого промышленного города (г. Бакал Челябинской области): Автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2000. - 26 с.

147. Ярема И.В., Карцев А.Г., Сергейко А.А., Яковенко И.Ю. Профилактика осложнений лапароскопических холецистэктомий // Анналы хирургич. гепатологии. 1999.-Т. 4, № 1. - С. 24-26.

148. Ambrosiani N., Harb J., Gavelli A., Huguet C. Echec de la cure des eventrations et des hernies par plaque de PTFE (111 cas) // Ann. Chir.- 1994.- Vol.48, N 10.-P. 917-920.

149. Amid P.K. Laparoscopic repair of anterior abdominal wall herniation using composite mesh letter. // Am. J. Surg. 1996. - Vol.171, N 5. - P. 542-543.

150. Amid P.K., Shulman A.G., Lichtenstein I.L. A simple stapling technique for prosthetic repair of massive incisional hernias Am. Surg. 1994.- Vol.60, N12.- P. 934-937.

151. Braasch J.W., Bolton J.S., Rossi R.L. a techniqueof billiary tract reconstruction with complete follow up in 44 consecutive cases // ann.Surg.-1981. V.194, N.5. - P. 633 - 638.

152. Bucciarelli G., Seghi P., Masi C. et al. La tattica nella terapia dei laparoceli // Minerva Chir. 1993. - Vol.48, N 3-4. - P. 85-92.

153. Callaghan J. Twenty-five years of gallbladder surgery in a small rural hospital // Am J Surg. 1995. V/169., N.3. - P.313-315.

154. Colombo P.L., Roveda S., Belisomo M. et al. Conciderazioni sui grandi laparoceli abdominali, l'utilizzodi protesi. La nostra esperienza // Minerva Chir. 1992. — Vol.47, N 3-4. - P. 161-170.

155. Daou R. Cholecystectomie par mini-laparotomie // Ann. Chir. -1988/ V.52. -N.7. -P. 625-627.

156. Dare F.O., Lawal O.O. Experience with 29 cases of female ventral incisional hernias in Ile-Ife, Nigeria // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1991. - Vol.36,^N 1. - P 2932.

157. Deysine M. Hernia repair with expanded polytetrafluoroethylene // Am. J. Surg. 1992. - Vol.l63, N4. - P. 422-424.

158. Dhar S.C., Ansari S., Saha M., Ahmad M.M., Rahman M.T., Hasan M., Khan A.K. Gallstone disease in a rural Bangladeshi community // Indian J. Gastroenterol. -2001. -V.20. -N.6. P.223-226.

159. Dubois F., Icard P., Berthelot G., Levard H. Coelioscopic cholecystectomy // Ann. Surg. V.211,, N.60. - 1990. - P. 87 - 88.

160. Ellman G.L. Tissue sulfhydryl groups // Arch. Biochem. Biophys. 1959. -Vol. 82, N1.-P. 70-77.

161. Eubanks W.S. et al., 2001 Eubanks 'W. Stephen, Swanstrom Lee L., Soper Nataniel J. Mastery of endoscopic and laparoscopic surgery. Philadelphia, US. - 2000. - 619 p.

162. Feifel. G. Tradition und Fortschritt in der Korrektur von grossen Nargen-bruchen // Langenbecks Arch. Chir. 1995. - Bd 380, N 5. - S. 247-248.

163. Fesus L.P., Davies I.A., Piacentini Ml Apoptosis: Molecular mechanisms in programmed cells death // Eur. J. Cell Biol. 1991. - Vol. 56. - P. 170 - 177.

164. Flomerfelt F.A., Briehl M.M., Dowd D.R., Dieken E.S., Miesfeld R.L. Elevated glutathione S-transferase gene expression in an early event during steroid-inducedlymphocyte apoptosis // J. Cell. Physiol. 1993. - Vol. 154. - P. 573-581.

165. Fontes P.R., Nectoux M., Etlers R.J. et ol. Is acute cholecystectomy a contraindication for laparoscopic cholecystectomy // Int. Surg. 1998. Vol. 83, № LP. 28-30.

166. Franke A., Reding R., Tessmann D. Electrostimulation of healing abdominal incisional hernias by low frequency, bipolar, symmetrical rectangular pulses. An experimental study // Acta Chir. Scand. 1990. - Vol.156, N 10. - P. 701-705.

167. Fry D.,Osier T. Abdominal wall considerations and complications in reopera-tive surgery // Surg. Clin. North. Am. -1991.- Vol.71, N 1. P. 1 -11.

168. Goco L., Chambers L. Mini-Cholecystectomy and operative Cholangiography // Amer. Surgeon. -1983. Vol. 49, № 3. -P. 143 -145.

169. Habig W.H., Pabst M.J., Jackoby W.B. Glutathione S-transferases. The first enzymatic step in mercapturic and formation // J. Biol. Chem. 1974. - Vol. 249, N 22. - P. 7130-7139.

170. Hanley E.S. Anesthesia for laparoscopic surgery // Surg. Clin. North. Am. -1992. -№72.-P. 1013 -1019.

171. Hansen O.H., Hakansson T.V., Jensen L.P. Comlication of laparoscopic cholecystectomy//Ugeskr Laeger. - 1991. № 11. - P. 3235-3236.

172. Hart S. The drama of cellular death // Bioscience. 1994. - Vol. 44, N7. - P. 451-455.

173. Heniford B.T., Ramshaw В J. Laparoscopic treatment of ventral hernia // Surg. Clin. North. Am. 2000. - Vol. 176 № 4. - c. 29-40.

174. Henry M.L., Carey L.C. Complications of cholecystectomy // Surg. Clin. North Am. -1983.-№ 63. -P. 1191 -1194.

175. Hesselink V.J., Luijendijk R.W., de Wilt J.H. et al. An evaluation of risk factors in incisional hernia recurrence // Surg. Gynecol. Obstet. 1993. - Vol.176, N 3. -P. 228-234.

176. Hunter John G., Ted Trus. Laparoscopic cholecystectomy,' intraoperative cholangiography, and common bile duct exploration // Mastery of surgery. -Boston; New York: Little, Brown and Company, 1997. -P. 1098-1109.

177. Kane R.L., Lurie N., Borbas C., Morris N., Flood S., McLaughlin В., Ne-manich G., Schultz A. The outcomes of elective laparoscopic and open cholecystectomies//J. Am. Col. Surg., 1995.-V.l 80., N.2.-P. 222 -223.

178. Klinge U., Klosterhalfen В., Conze J. et al. Modified mesh for hernia repairthat is adapted to the physiology of the abdominal wall // Eur. J. Surg 1998. -V.164, №12.-P.951-960.

179. Krug F., Herold A., Wenk K.N., Bruch H.P. Narbenhernien nach laparoskopischen Eingriffen // Chirurg. 1995. - Bd.66, N 4. - S. 419-423.

180. Kurita Т., Namiki H. Apoptosis cell death induced by serum and its prevention by thiols // J. Cell Physiol. 1994. - Vol. 161. - P. 63-70.

181. Lanzafame R.J. Laparoscopic cholecystectomy combined with ventral hernia repair letter; comment. // J. Laparoendosc. Surg. 1994. - Vol.4, N 4. - P. 287.

182. LeBlanc K.A., Booth W.V. Laparoscopic repair of incisional abdominal hernias using expanded polytetrafluoroethylene: preliminary findings // Surg. Laparosc. Endosc.- 1993.-Vol.3, N 1.-P. 39-41.

183. Lerut J.P., Luder P.J., Gertsch P. Die Behandlung riesiger Bauchwandhernien // Chirurg. 1990. - Bd.61, N 11. - P. 837-843.

184. Miro A.G., Auciello I., Loffredo D. et al. The use of prosthetic materials placed intraperitoneally in the repair of large defects of the abdominal wall, reflections on a limited case series// Ann. Ital. Chir.- 1999. -V.70, №2. -P.281-282.

185. Okolicsanyi L, Passera D, Nassuato G, Lirussi F, Toso S, Crepaldi G. Epidemiology of gallstone disease in an older Italian population in Montegrotto Terme, Padua // J. Am. Geriatr. 1995. - V. 43., N.8. - P. 902 - 905.

186. Pannella A., Fossa M., Laboranti F., et al. Le ernie della parete abdominale nell'eta anziana // Minerva Chir. 1991. - Vol.46, N 1-2. - P. 31-39.

187. Pekarsky V.V., Shpilevoy P.K., Derughina M.S., Gluschuk S.Ph. Implantable electrical stimulator-alloprosthesis in repair of postoperative hernias // Pacing Clin. Electrophysiol.-1991.-Vol.14, N 1.-P. 135-139.

188. Peters J.H., Ellison E.C., Innes J.T.Safety and efficacy of laparoscopic cholecystectomy- a prospective analysis of 100 initial patients // Ann. Surg.- V.213, N.3. -1991.-P. 36.

189. Pierce G.B., Parchment R.E., Lewellyn A.L. Hydrogen peroxide as a mediator of programmed cell death in the blastocyst // Differentiation. 1991. - Vol. 46. - P. 181-186.

190. Pisanu A., Floris G., Ambu R., Ucceddu A. Early surgical treatment of acute cholecystitis. A retrospective comparative study of the laparoscopic and open approaches // Chir. Ital. -2001. -V.53. N. 2. P. 159-165.

191. Popp L.W. Endoscopische Hernioplastic. Transcutane Aquadissection des Bruchsackes und praperitoneale prothetische Deskung des Bauchwanddefektes // Chi-rurg. 1991. - Bd 62, N 4. - S. 336-339.

192. Raute M., Schaupp W. Iatrogenic gamege of the file ducts caused by cholecystectomy. Treatment and results //Arch. Chir. 1988. - V. 373, № 6. - P. 44.

193. Robinson M. Frontier hospitals struggling for surviviol // Hospitals. 1987 -.V.61, №19. -P. 42-46.

194. Saiz A., Willis I.H. Laparoscopic ventral hernia repair // J. Laparoendosc. Surg. 1994. - Vol:4, N 5. - P. 365-367.

195. Sandstron D.A., Tebbey P.W., van-Cleave S., Buttke T.M. Lipid hydroperoxides induce apoptosis in T cells displaying a HIV associated glutathione peroxidase deficience // J. Biol. Chem. - 1994. - Vol. 269. - P. 798-801.

196. Schmidt P., Ezer P., Antal A. Komplikationen nach endoskopischer cholezys-tektomie eine Analyse son 2100 Operationen // Acta chir. Austriaca. - 1995 - № 27. -P. 161-166:

197. Slim K., Ben Slimene Т., Larguenche S., et al. Le traitment des eventrations post operatories de la paroli abdominale; inteket de la prothese de Mersilene // Tunis Med.- 1989/-Vol. 67,N 8-9/-P. 481-485.

198. Smith R.S., Organ C.H. Gasless laparoscopy with conventional instruments : the next phase in minimally invasive surgery. -San Francisco, CA: Norman Publishing, 1993.-P. 213.

199. Soper N.J., Brunt L.M., Kerbl-K. Laparoscopic general surgery // N. Engl. J J. Med. -1994. -№ 330. -P. 409 -419.

200. Tagaya N., Mikami H., Kogure H., Ohyama O. Laparoscopic repair of an abdominal hernia using and expanded polytetrafluoroethylene patch secured by a four-corner tacking technique // Surg. Today. 1995. - Vol.25, N 10. - P.' 930-931.

201. Tarcoveanu E, Bradea C, Georgescu S, Stratan I, Zugun F. The value of laparoscopic cholecystectomy in the treatment of gallbladder pathologies // Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 1995 V. 99., N.3-4. P.77-85.

202. Trupka A.W., Hallfeldt K.K., Schmidbauer S. et al. Management of complicated incisional hernias with underlay-technique implanted polypropylene mesh. An effective technique in French hernia surgery// Chirurg. 1998. -V.69, №7. - P.766 -772.

203. Volpato G., Silvestri M., Massera F., Orlandoni G. L'utilizzo di protesi in

204. PTFE espanso (Gore-Tex) previo progressive» pneumo peritoneo preoperatorio, nello riparazione delle ernie inguinali permagne e grossi laparocele // Minerva Chir. 1990. -Vol.45, N21-22.-P. 1365-1369.

205. Widdison A.L., Cimningham S. Immune function early in acute pancreatitis // Br. J. Surg.- 1996.- Vol.83, №5.-P. 633-639

206. Zubler J., Markowski G., Yale S., Graham R., Rosenthal Т. C. Natural history of asymptomatic gallstones in family practice office practices // Arch. Fam. Med. -1998. V.7., N.3. - P.230-233.