Организационные пути улучшения результатов хирургического лечения жителей муниципальных образований, расположенных вне региональных административных центров, при язве двенадцатиперстной кишки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, доктор медицинских наук Морозов, Юрий Михайлович

• Морозов, Юрий Михайлович
• доктор медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Морозов, Юрий Михайлович

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖИТЕЛЯМ ПРОВИНЦИАЛЬНЫХ МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ РОССИЙСКИХ РЕГИОНОВ ПРИ ЯЗВЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Значимость хирургических методов среди видов медицинской помощи, оказываемой при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки жителям муниципальных образований провинции.

1.2. Возможности и роль разных этапов медицинского обеспечения в оказании хирургической помощи при язве двенадцатиперстной кишки населению, проживающему вне региональных административных центров.

1.3. Основные организационные пути улучшения результатов оказания хирургической помощи жителям провинциальных муниципальных образований Российских регионов при язве двенадцатиперстной кишки.

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методики исследования.

2.2.1. Методики научного анализа клинических наблюдений.

2.2.2. Методики научного анализа данных об организации оказания медицинской помощи больным дуоденальной язвой.

Глава-3. ОСНОВНЫЕ СТАТИСТИЧЕСКИЕ „СВЕДЕНИЯ^ ОБ

ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖИТЕЛЯМ ПРОВИНЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

3.1. Особенности верификации язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у населения, проживающего в провинциальных муниципальных образованиях.

3.2. Соотношение стационарного и внестационарного режимов оказания медицинской помощи больным язвой двенадцатиперстной кишки в провинциальных лечебно-профилактических учреждениях.

3.3. Особенности социальной реабилитации жителей провинциальных муниципальных образований при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Глава 4. ОБЩИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЯЗВОЙ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕГИОНА

4.1. Результаты планового хирургического лечения в лечебно-профилактических учреждениях провинции больных язвой двенадцатиперстной кишки.

4.2. Результаты хирургического лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки, поступивших в лечебно-профилактические учреждения провинции в ургентном порядке.

Глава 5. РОЛЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИ-НИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В ОКАЗАНИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЯЗВОЙ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

5.1. Результаты диспансеризации населения провинциальных муниципальных образований при язве двенадцатиперстной кишки.

5.2. Результаты амбулаторного лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки, проживающих вне региональных" административных центров.

Глава 6. ВЛИЯНИЕ РАБОТЫ СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЯЗВОЙ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Глава 7. ЗНАЧЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ В СТАЦИОНАРАХ ПРОВИНЦИАЛЬНЫХ МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИ РЕШЕНИИ ВОПРОСА О ПРОВЕДЕНИИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ БОЛЬНЫМ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВОЙ.

Глава 8. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЯЗВОЙ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

8.1. Пути улучшения результатов лечения жителей провинциальных территорий на догоспитальном этапе при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

8.1.1. Совершенствование диспансеризации населения провинциальных муниципальных образований — как основа своевременной верификации и профилактики осложнений дуоденальной язвы

8.1.2. Развитие стационарзамещающих технологий при консервативном лечении больных язвой двенадцатиперстной кишки в муниципальных учреждениях здравоохранения

8.1.3. Основные направления работы службы скорой медицинской помощи по улучшению результатов оказания медицинской помощи больным дуоденальной язвой.

8.2. Основные направления улучшения результатов лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки в стационарах провинциальных лечебно-профилактических учреждений.

8.2.1. Пути улучшения результатов консервативного лечения больных дуоденальной язвой.

8.2.1.1. Результаты лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки в условиях специализированных гастроэнтерологических отделений

8.2.1.2. Показания к хирургическому лечению больных неослож-ненной язвой двенадцатиперстной кишки.

8.2.2. Пути улучшения результатов хирургического лечения больных дуоденальной язвой по опыту работы специализированной клиники абдоминальной хирургии.

8.2.2.1. Отдаленные результаты оперативного лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки при ее хронических осложнениях.

8.2.2.2. Отдаленные результаты оперативного лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки при острых осложнениях заболевания

8.2.2.3. Отдаленные результаты оперативных вмешательств при лечении больных неосложненной язвой двенадцатиперстной кишки.

8.3. Пути улучшения результатов хирургического лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки на постстационарном этапе.

8.3.1. Санаторно-курортное лечение больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу дуоденальной язвы, - как путь повышения эффективности постстационарной реабилитации пациентов.

8.3.2. Особенности терапии язвенной болезни у пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу дуоденальной язвы.

8.3.3. Критерии выбора реабилитационных групп при оценке качества жизни больных язвой двенадцатиперстной кишки, перенесших хирургическое лечение.

8.4. Интегральные пути улучшения результатов хирургического лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки на разных этапах их медицинского обеспечения.

8.4.1. Прогноз течения и исхода язвенной болезни - как критерий выбора способа лечения больных дуоденальной язвой.

8.4.2. Результаты использования информационной системы «АБИС» при диспансеризации больных дуоденальной язвой.

8.4.3. Экономические механизмы улучшения результатов хирургического лечения больных дуоденальной язвой.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Организационные пути улучшения результатов хирургического лечения жителей муниципальных образований, расположенных вне региональных административных центров, при язве двенадцатиперстной кишки»

Актуальность проблемы

Широкое использование достижений современной гастроэнтерологии в медицинской практике позволило существенно улучшить результаты лечения больных заболеваниями органов пищеварения и предупреждать их осложнения [29, 202, 214, 259]. В ряде мегаполисов России созданы и функционируют гастроэнтерологические центры, в которых разрабатываются новые технологии диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения на основе принципов доказательной медицины [119].

Использование в практике новых медикаментозных средств лечения больных дуоденальной язвой позволило заметно снизить частоту ее обострений и количество оперативных вмешательств, проводимых по поводу этого заболевания, применяя их преимущественно при осложненных формах язвенной болезни — прободении язвы, кровотечении из нее, стенозе пилородуоденальной зоны [24, 72, 85, 108, 195, 202, 236, 245] .

Вместе с тем заболеваемость язвой двенадцатиперстной кишки продолжает оставаться высокой [14, 47, 116, 144, 146, 185, 210, 270]. Лечение больных хронической дуоденальной язвой нередко оказывается длительным и связано со значительными материальными затратами [14, 97, 131, 210, 230, 239, 263].

Консервативное лечение больных дуоденальной язвой не всегда приводит к стойкой ремиссии язвенной болезни. Заболевание не только часто рецидивирует, но и сопровождается тяжелыми, иногда смертельными, осложнениями [24, 87, 116, 161, 176, 185, 239, 243, 245, 272].

Современные методы хирургического лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки, устраняя ее осложнения, как правило, приводят к стойкой ремиссии язвенной болезни. Оперативное лечение при неэффективности терапии язвы двенадцатиперстной кишки у большинства больных не только предупреждает осложненное течение заболевания и способствует его стойкой ремиссии, но и значительно сокращает материальные расходы, затрачиваемые на постоянную терапию язвенной болезни [29, 108, 114, 127, 195, 219, 245]. Вместе с тем, при выборе метода лечения больных неосложненной дуоденальной язвой спорными продолжают оставаться показания к операции. Кроме того, при хирургическом лечении всегда сохраняется возможность развития опасных операционных осложнений, послеоперационных расстройств и рецидивирования язв. У некоторых больных и после оперативного лечения язва снова рецидивирует.

Анализ состояния организации оказания медицинской помощи больным заболеваниями органов пищеварения в РФ, проведенный на коллегии МЗ РФ 10 февраля 2004г, свидетельствует о том, что вопрос о заболеваемости и инвалидизации населения России по причине этих болезней продолжает оставаться серьезной медико-социальной проблемой. Коллегия посчитала необходимым продолжить работу, связанную с созданием гастроэнтерологических центров в Федеральных округах РФ, что позволит координировать деятельность центров субъектов Федерации и эффективно организовывать деятельность гастроэнтерологической службы на Федеральном уровне. Такая задача ставится не случайно, так как суждения хирургов крупных региональных центров и столичных мегаполисов о хирургическом лечении больных язвой двенадцатиперстной кишки в настоящее время можно считать устоявшимися [45, 79, 245]. Однако, в общехирургических подразделениях стационаров провинциальных городов и населенных пунктов сельской местности пока еще не выработаны единые принципы хирургического лечения больных дуоденальной язвой [91, 259]. В небольших муниципальных больницах провинции хирургическое лечение больных дуоденальной язвой часто проводится бессистемно, без использования новых хирургических технологий [85, 197]. Взгляды хирургов провинциальных муниципальных учреждений здравоохранения на лечение больных ЯДПК с помощью современных технологий отличаются консерватизмом. Данное обстоятельство вызывает определенную обеспокоенность, так как почти 50% населения России проживает в муниципальных образованиях, расположенных вне региональных административных центров, а жители сельской местности составляют 1/3 населения страны [101].

В настоящее время создаются новые организационно-административные условия, позволяющие улучшить качество оказания медицинской помощи жителям сельской местности и малых городов [35, 44, 50]. На II Всероссийском съезде врачей общей (семейной) практики Российской Федерации (Чебоксары, 28-30 сентября 2004г.) подчеркивался тезис о расширении возможностей использования современных методов лечения в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения [55].

Особенности использования современных технологий хирургического лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки, неоднократно обсуждались на международных, федеральных, региональных научных форумах врачей. Вместе с тем, ответы на вопросы, связанные с организационными аспектами совершенствования хирургической помощи больным язвой двенадцатиперстной кишки в лечебных учреждениях муниципального уровня, пока не находят достаточного отражения ни в методической литературе, ни в публикациях научного плана. С учетом широкой распространенности язвы двенадцатиперстной кишки и отрицательного ее влияния на качество жизни больных на Коллегии МЗ РФ (10 февраля 2004г.) было принято решение о необходимости коренного совершенствования системы организации оказания медицинской помощи больным этим заболеванием. Поэтому, изучение организационных аспектов совершенствования хирургической помощи больным дуоденальной язвой, проживающим вне региональных административных центров, актуально для практического здравоохранения и современной медицинской науки.

Цель исследования - посредством совершенствования организации оказания медицинской помощи на этапах медицинского обеспечения населения определить пути улучшения результатов хирургического лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки, проживающих вне региональных административных центров Российской Федерации

Задачи исследования

1. Изучить общие результаты оказания медицинской помощи при язве двенадцатиперстной кишки на всех этапах медицинского обеспечения жителей ряда субъектов Российской Федерации (Ленинградская и Орловская области).

2. Определить место хирургических методов лечения в системе оказания медицинской помощи при язве двенадцатиперстной кишки у больных, проживающих вне региональных административных центров.

3. Провести клиническую оценку результатов хирургического лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки в лечебно-профилактических учреждениях, отличающихся лицензионным рангом и специализацией.

4. Оценить степень влияния особенностей организации оказания медицинской помощи больным дуоденальной язвой на результаты их хирургического лечения.

5. Проанализировать факторы, обусловливающие качество проведения диспансеризации населения провинциальных муниципальных образований с целью повышения ее эффективности в плане своевременного выявления и лечения больных дуоденальной язвой в лечебно-профилактических учреждениях малых городов и населенных пунктах сельской местности.

6. Выявить основные причины неудач консервативного и оперативного лечения больных дуоденальной язвой с учетом условий его проведения.

7. Уточнить показания к хирургическому лечению больных язвой двенадцатиперстной кишки с учетом степени риска и эффективности консервативного лечения на этапах оказания медицинской помощи.

8. Осуществить поиск путей улучшения результатов и возможностей профилактики негативных последствий оперативных вмешательств при оказании медицинской помощи жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности при язвенной болезни.

9. Определить место и возможности стационарзамещающих технологий в лечении больных дуоденальной язвой в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения.

10. Изучить особенности технологий и организации восстановительного лечения больных, перенесших хирургическое лечение по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, для выявления основных направлений улучшения реабилитации этой категории пациентов.

11. Разработать схемы финансового обеспечения медицинской помощи, внедрение которых в организацию профилактики и лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки способствовало бы повышению качества лечебно-диагностического процесса на всех этапах медицинского обеспечения населения, проживающего вне региональных административных центров.

Научная новизна

На основании анализа медико-статистических данных впервые оценена значимость и место хирургических методов в комплексном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у жителей провинциальных муниципальных образований Российских регионов, что позволило определить основные направления совершенствования принципов оказания медицинской помощи этой категории пациентов на современном этапе развития медицины.

Обоснование ведущей роли центральных районных больниц в оказании хирургической помощи жителям провинции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки впервые позволило научно аргументировать необходимость реструктуризации подразделений и соответствующего технического оснащения муниципальных учреждений здравоохранения для организации качественной медицинской помощи при дуоденальной язве населению, проживающему вне региональных административных центров.

На основании впервые проведенного сравнительного анализа данных о результатах лечения больных дуоденальной язвой в лечебных учреждениях провинции показано, что они значительно хуже по сравнению с таковыми в лечебно-профилактических учреждениях мегаполисов и региональных административных центров. Установлены организационные причины разницы этих результатов и определены приоритетные направления по реорганизации системы оказания медицинской помощи больным язвой двенадцатиперстной кишки в лечебных учреждениях малых городов и населенных пунктов сельской местности.

С позиций доказательной медицины показана зависимость результатов хирургического лечения в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения больных язвой двенадцатиперстной кишки от уровня организации оказания медицинской помощи пациентам этой категории во вне стационарных условиях, что впервые позволило предложить организационные и экономические механизмы совершенствования медицинского обеспечения больных дуоденальной язвой на догоспитальном и постстационарном этапах.

Впервые, по данным анализа особенностей и результатов оказания медико-санитарной, специализированной помощи больным дуоденальной язвой в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения, определены принципы формирования групп больных и условия предоставления пациентам различных видов медицинской помощи с учетом возможностей уровня ее оказания.

На основании стандартных наборов медико-экономических критериев и в результате специального анализа особенностей организации оказания медицинской помощи больным дуоденальной язвой в муниципальных учреждениях здравоохранения Российских регионов предложена оригинальная методика расчета и компенсации издержек лечебно-профилактических учреждений со стороны страховых организаций, позволяющая осуществлять реструктуризацию деятельности лечебно-профилактических учреждений в масштабе Субъекта Российской Федерации экономическим путем.

Теоретическая и практическая значимость работы

Доказано, что высокая частота неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных дуоденальной язвой обусловливается преимущественным (до 56% случаев) использованием специалистами муниципальных учреждений здравоохранения резекционных методов проведения операции. Внедрение в деятельность специалистов провинциальных муниципальных учреждений здравоохранения органосохраняющих оперативных вмешательств, влияющих на патогененические механизмы язвообразования, позволяет на практике реализовывать достижения ведущих клинических центров в плане повышения эффективности оперативного лечения пациентов с язвенной болезнью.

Показано, что хороших результатов хирургического лечения больных неосложненной дуоденальной язвой можно достичь лишь в специализированных клиниках федерального и регионального ранга при тщательном отборе пациентов и использовании новейших технологий. I

14 I

Предлагаемые в работе методики прогноза течения заболевания и отбора больных дуоденальной язвой для хирургического лечения при относительных показаниях к операции позволяют своевременно определять исход язвенной болезни и предупреждать развитие ее осложнений.

Продемонстрированы возможности использования современных внутрипросветных эндоскопических технологий местного воздействия на язвенный процесс в сочетании с комплексной медикаментозной терапией применительно к особенностям оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара провинциальных муниципальных учреждений здравоохранения.

Реализация рекомендаций по повышению тарифов стоимости одного посещения больного дуоденальной язвой для амбулаторно-поликлинических учреждений в муниципальных образованиях, при условии соответствия нормативной численности прикрепленного населения на одного фактического специалиста, способствовала развитию участковой службы и повышению качества оказания медико-социальной помощи населению, проживающему вне региональных административных центров.

Использование информационных технологий и стандартизации лечебно-диагностического процесса в муниципальных учреждениях здравоохранения позволило проводить комплексное изучение особенностей течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (при сопоставлении данных о множестве признаков болезни), прогнозировать осложненное течение заболевания в каждом конкретном случае, существенно повысить качество оказания медицинской помощи при дуоденальной язве населению, проживающему в малых городах и населенных пунктах сельской местности.

Улучшение организации оказания медицинской помощи больным дуоденальной язвой в стационаре возможно при более полной компенсации из средств фондов обязательного медицинского страхования фактических затрат медицинского учреждения на обследование и лечение пациентов. В этом аспекте регулирующим механизмом на уровне Субъекта Федерации могут стать апробированные в исследовании стандартные наборы медико-экономических критериев, которые позволяют учитывать всестороннюю оценку состояния больных язвой двенадцатиперстной кишки.

Положения, выносимые на защиту

1. Консервативные и оперативные методы лечения пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки следует рассматривать не как взаимоисключающие, а как взаимодополняющие. Создание и внедрение в практику новых технологий консервативного лечения больных дуоденальной язвой не сопровождается уменьшением частоты осложненных форм этого заболевания. По этой причине сохраняется и возрастает значимость хирургической составляющей в комплексном лечении больных язвой двенадцатиперстной кишки.

2. Само по себе совершенствование технологий хирургического лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки не обеспечивает однозначного улучшения его результатов в лечебно-профилактических учреждениях разного ранга. В муниципальных учреждениях здравоохранения малых городов и населенных пунктов сельской местности результаты хирургического лечения больных дуоденальной язвой значительно хуже, чем в клиниках административных региональных центров. Это свидетельствует о необходимости поиска не только технологических, но и организационно-методических решений по совершенствованию системы оказания медицинской помощи больным язвой двенадцатиперстной кишки в лечебно-профилактических учреждениях провинции.

3. При существующей регламентации хирургического лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки выбор его метода во многом зависит от ранга медицинского учреждения, квалификации его специалистов, оснащенности оборудованием, а также эффективности управленческих решений, принимаемых в муниципальных и региональных органах управления здравоохранением.

4. Оптимизация результатов оказания хирургической помощи больным язвой двенадцатиперстной кишки в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения не может быть достигнута без обеспечения преемственности в лечебно-диагностическом процессе на догоспитальном и постстационарном этапах оказания медицинской помощи населению, что возможно лишь при соответствующем управлении этим процессом.

5. Социально-экономические особенности жизни больных дуоденальной язвой, проживающих вне региональных административных центров, оказывают существенное влияние как на течение заболевания, так и на его исходы. Поэтому решение задач по повышению эффективности оказания лечебно-профилактической помощи больным дуоденальной язвой невозможно без учета особенностей финансово-экономического обеспечения деятельности учреждений здравоохранения в конкретном регионе Российской Федерации.

6. Организация взаимодействия территориальных фондов обязательного медицинского страхования и лечебно-профилактических учреждений с целью компенсации последним фактических затрат на лечение больных язвой двенадцатиперстной кишки является важным фактором в совершенствовании системы медицинского обеспечения больных этой категории. Базисом такого взаимодействия может быть стандартный набор медико-экономических критериев, формирующийся при едином методологическом подходе к расчету стоимости медицинской помощи.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и включало: сбор и анализ данных о результатах ретроспективных и проспективных исследований, математический анализ и обработка материалов с использованием статистических программ, непосредственное участие в обследовании больных и проведении оперативных вмешательств.

Реализация и апробация работы

Результаты исследований и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XV Всесоюзной конференции «Физиология пищеварения и всасывания» (Краснодар, 1990); на научной конференции «Актуальные проблемы клинической медицины», посвященной 150-летию кафедры госпитальной терапии ВМедА (Ленинград, 1990); научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (Тверь, 2003); Всероссийской конференции хирургов, посвященной 75-летию со дня рождения проф. Б.С.Брискина (Москва, 2003); Российской научной конференции «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии», посвященной 75-летию проф. С.А.Симбирцева (Санкт-Петербург, 2004); Всероссийской конференции хирургов «Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре», посвященной 80-летнему юбилею проф. В.П.Петрова (Красногорск, 2004); V-ом Российском научном форуме «Хирургия 2004» (Москва, 2004); научно-практической конференции врачей 3-его ЦВКГ им. А.А.Вишневского «Управление качеством медицинской помощи на основе стандартизации и доказательной медицины» (Москва-Красногорск, 2004); научной конференции «Достижения и проблемы современной клинической и экстренной медицины», посвященной 100-летию

---------------со дня рождения " проф. " В.С.Семенова (Тверь, 2004); 1-ом съезде амбулаторных хирургов Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2004); VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005); Всероссийском научном форуме

Хирургия 2005» (Москва, 2005); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения заболеваний и травм», посвященной 200-летию 432 ордена Красной Звезды главного клинического госпиталя республики Беларусь (Минск, 2005).

Результаты исследования внедрены в практику на кафедрах военно-полевой терапии, 2-ой хирургии (для усовершенствования врачей), амбулаторной хирургии, общественного здоровья и экономики военного здравоохранения ВМедА им. С.М.Кирова, кафедрах хирургического профиля ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», а также в отделениях ряда лечебных учреждений: Ленинградской и Орловской областных клинических больницах, муниципальных учреждениях здравоохранения Ленинградской и Орловской областей; СПбГУЗ «Городская Мариинская больница» Медицинского центра ФГУП «Адмиралтейские верфи»; СПбГУЗ «Городская Александровская больница».

По теме диссертации опубликована 41 печатная работа, издана монография, получены удостоверения на два рационализаторских предложения. По материалам проведенной работы составлены «Временные стандарты медицинской помощи населению» принятые к обязательному использованию в работе лечебно-профилактических учреждений Орловского региона.

Структура и объем работы

Диссертация представлена в одном томе и состоит из введения, восьми глав, ~ заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 358 страницах машинописного текста, иллюстрирована 101 таблицей и 37 рисунками. Указатель литературы содержит 209 отечественных и 66 иностранных источников.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Морозов, Юрий Михайлович

ВЫВОДЫ

1. Проблемы организации эффективного хирургического лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки, проживающих вне региональных административных центров, имеют выраженную социальную значимость, так как удельный вес случаев осложненных форм заболевания в структуре госпитализации больных язвенной болезнью в провинциальные муниципальные учреждения здравоохранения превышает 84% и сохраняет тенденцию к увеличению.

2. Основная (72%) нагрузка по оказанию медицинской помощи жителям провинции при осложнениях дуоденальной язвы приходится на специалистов центральных районных больниц. При этом хирургические технологии используются чаще, чем в 90% наблюдений, и, в последние пять лет, сопровождаются увеличением числа случаев летальных исходов после плановых оперативных вмешательств в 3,7 раза (при двукратном снижении уровня плановой госпитализации), а после неотложных операций - в 1,8 раза.

3. По показателю летальности результаты хирургического лечения больных дуоденальной язвой в провинциальных больницах хуже в сравнении с таковыми в специализированных клиниках федерального и регионального ранга почти в 9 раз после плановых оперативных вмешательств и в 4-6 раз -после экстренных операций. Это обусловливается: недостатками преемственности в работе специалистов лечебных учреждений регионального и территориального уровней; многоэтапностью организации оказания хирургической помощи жителям провинции; проведением хирургических вмешательств в стационарах низкого лицензионного ранга, — где отсутствует необходимое техническое обеспечение, а операции выполняют хирурги, использующие преимущественно (более 56% случаев) травматичные резекционные технологии.

4. Качество консервативного лечения больных хронической язвой двенадцатиперстной кишки не зависит от проведения терапии в стационаре или вне его. Хирургическое лечение больных хронической неосложненной дуоденальной язвой возможно лишь в медицинских учреждениях федерального и регионарного уровня. Организационно неудовлетворительные результаты лечения больных хронической неосложненной дуоденальной язвой в основном обусловлены: низким уровнем диспансеризации населения, а также отсутствием преемственности в работе специалистов терапевтической и хирургической служб на этапах медицинского обеспечения населения.

5. Улучшить результаты оказания медицинской помощи больным язвой двенадцатиперстной кишки на амбулаторно-поликлиническом этапе можно: модернизацией диспансерного процесса на основе реструктуризации деятельности лечебно-профилактических учреждений, укреплением участковой службы, развитием института врачей общей практики, соблюдением стандартов обследования и лечения пациентов, использованием информационных технологий в работе медицинских учреждений, тесным взаимодействием специалистов терапевтического и хирургического профилей.

6. Деятельность служб скорой медицинской помощи в провинции при оказании помощи больным дуоденальной язвой нуждается в организационной коррекции, т.к. число случаев поздней госпитализации пациентов с острыми осложнениями заболевания в муниципальные учреждения здравоохранения за пятилетний период наблюдения увеличилось на 1,9 %. Для улучшения результатов лечения таких больных необходимо: формирование оптимального числа бригад службы скорой медицинской помощи, укрепление ее материально-технической базы и четкая регламентация оказания экстренной медицинской помощи на основании стандартов обследования и лечения пациентов. .

7. В стационаре улучшить оказание медицинской помощи при осложненной дуоденальной язве больным, проживающим в провинции, возможно за счет: проведения оперативных вмешательств в лечебно-профилактических учреждениях рангом не ниже, чем центральная районная больница с использованием хирургами современных органосохраняющих технологий, воздействующих на патогенетический механизм заболевания; развития и поддержания системы постоянного повышения квалификации специалистов, участвующих в оказании медицинской помощи больным этой категории; централизации в центральных районных больницах коечного фонда других муниципальных учреждений здравоохранения с целью оптимального его использования; разработки и внедрения целевых программ по материально-техническому обеспечению медицинских учреждений, расположенных вне региональных административных центров.

8. Пациентам, перенесшим операцию по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, при прогнозе рецидива заболевания необходимо проведение дополнительного восстановительного лечения с последующим динамическим наблюдением за ними. В современных условиях оказания медицинской помощи населению возможность прохождения санаторного лечения после операции, в том числе и у работающих пациентов, определяется не столько клиническими показаниями, сколько финансовыми возможностями работодателя и самого пациента. Данное обстоятельство обусловливает необходимость поиска управленческих решений по обеспечению доступности санаторно-курортного лечения для больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу дуоденальной язвы.

9. Экономические издержки провинциальных лечебно-профилактических учреждений Российских регионов при хирургическом лечении больных язвой двенадцатиперстной кишки могут быть сокращены за счет: поддержания эффективности системы диспансерного мониторинга за больными данной категории; повышения качества лечебного процесса путем внедрения новых ресурсосберегающих технологий; динамичного регулирования тарифов при оплате медицинских услуг на основе стандартного набора медико-экономических критериев; развития системы добровольного медицинского страхования населения за счет средств работодателя и фондов социального страхования населения с гарантированным набором медицинских услуг, в том числе и санаторного лечения.

10. В настоящее время вопросы, связанные с организацией хирургической помощи при язве двенадцатиперстной кишки населению, проживающему вне региональных административных центров, по причине широкой распространенности заболевания и выраженной социальной его значимости, постоянно должны быть предметом особого контроля со стороны представителей органов управления Здравоохранением как регионального, так и территориального уровней. Внедрение и использование специалистами клинических профилей при оказании медицинской помощи больным дуоденальной язвой новых технологий, направленных на улучшение результатов хирургического лечения жителей малых городов и населенных пунктов сельской местности, оказывается эффективным лишь при заинтересованном участии в этом процессе организаторов Здравоохранения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подведении итогов деятельности и планировании объемов медицинской помощи в провинциальных муниципальных медицинских учреждениях специалистам органов управления Здравоохранения следует уделять особое внимание вопросам организации оказания хирургической помощи больным язвой двенадцатиперстной кишки, так как 9 из 10 больных этой категории проходят лечение в хирургических подразделениях провинциальных больниц. Во время оценки эффективности работы лечебно-профилактических учреждений целесообразно особо анализировать такие показатели медицинской статистической отчетности как средние сроки лечения больных дуоденальной язвой и число случаев выхода на первичную инвалидность среди больных этой категории. Эти показатели наиболее объективно отражают степень социальной реабилитации больных дуоденальной язвой.

2. Своевременное выявление больных язвой двенадцатиперстной кишки с последующей их эффективной диспансеризацией за счет широкого внедрения службы врачей общей практики в малых городах и населенных пунктах сельской местности, является основным направлением лечебно-профилактического процесса, позволяющим свести к минимуму число рецидивов заболевания. Создание экономической заинтересованности у руководителей лечебных учреждений и самих специалистов в развитии участковой службы возможно путем введения системы повышающих тарифов стоимости одного посещения для амбулаторно-поликлинических учреждений при условии соответствия нормативной численности прикрепленного населения на одного фактического специалиста (участкового терапевта), а также учета индивидуальных особенностей пациента при лечении заболевания (в том числе и его финансовых возможностей).

4. С целью профилактики осложненного течения язвы двенадцатиперстной кишки необходимо: широко использовать в повседневной деятельности данные математического моделирования течения и исхода заболевания у больных с длительно нерубцующимися и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки; целенаправленно проводить курсы противорецидивного лечения в строгом соответствии с современными стандартами диагностики и лечения больных независимо от места и уровня оказания им медицинской помощи; активно применять лечебные манипуляции при внутрипросветной эндоскопии в качестве метода усиления традиционной терапии больных дуоденальной язвой при ее низкой эффективности. Комплекс этих технологических мероприятий при проведении лечения в условиях дневного стационара поликлиники позволяет уменьшить сроки рубцевания язвенных дефектов в 1,36 раза.

5. Хирургическое лечение больных неосложненной дуоденальной язвой при неэффективности терапии заболевания предполагает тщательный отбор соответствующего контингента пациентов на основе их целенаправленного обследования в специализированных клиниках федерального и регионального ранга. Качественное оказание медицинской помощи больным дуоденальной язвой при осложненном течении заболевания возможно и в общехирургических отделениях лечебно-профилактических учреждений районных центров при соответствующем их техническом оснащении и подготовке специалистов, а также адекватной реабилитации оперированных больных с последующей их диспансеризацией в послеоперационном периоде. Такой показатель анализа результатов плановых и экстренных хирургических операций, как -частота применения органосохраняющих оперативных вмешательств, воздействующих на патогенетические механизмы язвообразования, должен быть критерием, отражающим уровень квалификации специалистов лечебно-профилактического учреждения, осуществляющих хирургическое лечение больных язвой двенадцатиперстной кишки.

6. Для полноты компенсации из средств фондов обязательного медицинского страхования фактических затрат медицинского учреждения на лечение больных осложненной дуоденальной язвой необходимо использование стандартного набора медико-экономических критериев, учитывающих тяжесть состояния пациентов, место и сроки их лечения. Формирование такого набора должно осуществляться на основе стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при участии представителей Государственных органов исполнительной власти специальной компетенции в сфере здравоохранения и страховых медицинских организаций в условиях конкретного региона Российской Федерации. Коэффициент пересчета стоимости лечения больного дуоденальной язвой в соответствии с тяжестью его состояния, закладываемый в тариф на оплату лечебному учреждению страховой медицинской организацией за оказанную медицинскую помощь, целесообразно формировать Комиссии специалистов, исходя из реальных среднестатистических издержек на лечение этой патологии.

7. Совокупную информацию о больных язвой двенадцатиперстной кишки целесообразно мониторировать через автоматизированную информационную систему, что позволяет накапливать и обмениваться сведениями о больных, проводить статистический анализ данных о них, а также контролировать состояние здоровья пациентов в поликлинике, стационаре и на постстационарном этапе реабилитации с выполнением меньшего количества дополнительных исследований. Четкая организация оказания медицинской помощи больным дуоденальной язвой с использованием информационных технологий на каждом из этапов их медицинского обеспечения является эффективным механизмом улучшения результатов хирургического лечения этой категории пациентов в малых городах и населенных пунктах сельской местности.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Морозов, Юрий Михайлович, 2006 год

1. Антонов В.И. Совершенствование методологии организации неотложной хирургической помощи / В.И.Антонов, А.В.Гартман // Здравоохранение Рос. Федерации.-1993.- №11.- С. 11 14.

2. Анчеева Т.И. Анализ динамики первичной инвалидности вследствие болезней органов пищеварения в Москве за 1996-2000 гг. / Т.И.Анчеева, И.С.Храмов // Медико-соц. экспертиза и реабилитация. 2002.- № 4.- С. 4849.

3. Артамонова Т.И. Практический опыт информатизации системы реабилитации инвалидов в Москве / Т.И.Артамонова, А.Е.Игнашев, А.Г.Коновалов и др. // Медико-соц. экспертиза и реабилитация.- 2003.-№ 1.-С 52-54.

4. Арутюнян В.М. Эффективность применения иммуномодуляторов в комплексном лечении больных хроническим гастритом и язвенной болезнью / В.М.Арутюнян, Э.Г.Григорян // Клинич. медицина.- 2003.- Т.81, № 5.- С.ЗЗ-35.

5. Асадов С.А. Хирургическое лечение «трудных» и осложненных гастродуоденальных язв / С.А.Асадов // Хирургия. 2002. — №11. — С. 64-69.

6. Афендулов С.А. Реабилитация больных после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки / С. А. Афендулов, А.Д.Смирнов, Г.Ю.Журавлев, Н.А.Краснолуцкий // Хирургия.- 2002.- № 4.-С. 48-51.

7. Багненко С.Ф. Методологические аспекты оплаты стационарной помощи / С.Ф.Багненко, Н.И.Вишняков, В.В.Архипов и др. // Экономика здравоохранения.- 2003.- №4.- С. 10-19.

8. Бакулев Н.В. Социально-экономическая значимость внедрения новых технологий в практику лечения гастродуоденальных язв / Н.В.Бакулев, Г.К.Наседкин // Экономика здравоохранения.- 2004.- № 3.- С.22-25.

9. Барановский А.Ю. Восстановительное лечение больных после операций на органах пищеварения: Руководство для врачей / А.Ю.Барановский.- СПб.: Фолиант, 2002.-576 с.

10. Барановский А.Ю. Реабилитация гастроэнтерологических больных в работе терапевта и семейного врача / А.Ю.Барановский СПб.: Фолиант, 2001.-416 с.

11. Барановский А.Ю. О прогнозировании клинического течения язвенной болезни / А.Ю.Барановский, А.Л.Цветкова // Клинич. медицина.-1990.- Т. 68, № 4.- С. 74-77.

12. Барановский А.Ю. Экономическая эффективность прогнозирования течения, исхода и осложнений язвенной болезни желудка / А.Ю.Барановский, В.Н.Филатов // Экономика здравоохранения.- 1998.- №4/5. С.29-36.

13. Беликов В.В. Прогнозирование язвенных гастродуоденальных кровотечений по факторам риска: Автореф. дис. . канд. мед. наук: (14. 00.27.) / В.В.Беликов; Мед. институт им Д.И.Ульянова. Самара, 1993.- 16с.

14. Белобородова Э.И. Течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в зависимости от типа личности и эффективность дифференцированной психотропной терапии / Э.И.Белобородова, И.В.Писаренко, Т.А.Дорохова // Терапевт, арх. 2002. - Т. 74, №11.- С. 6064.

15. Бокерия JI.A. Современные аспекты эффективного управления медицинским учреждением / Л.А.Бокерия, И.Н.Ступаков, И.В.Самородская // Экономика здравоохранения.- 2002.- № 9/10.- С. 5-7.

16. Борисов А.Е. Хирургическое лечение при хронических гастродуоденальных язвах / А.Е.Борисов, В.П.Земляной, К.Г.Кубачев и др. // Вестн. хирургии. 2002.- Т. 161, № 1.- С. 79-81.

17. Борисов А.Е. Проблемы острого живота: (ошибки, осложнения, летальность) / А.Е.Борисов, В.П.Земляной, К.Н.Мовчан и др. СПб.: Полиграф, искусство, 2003.- 174 с.

18. Борисов А.Е. Видеолапароскопия в диагностике и лечении перфоративных гастродуоденальных язв / А.Е.Борисов, К.Г.Кубачев, Д.М.Ризаханов, М.С.Турдыев // Учебное пособие для врачей.- СПб., 2004.110 с.

19. Борисов А.Е. Анализ показателей лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов живота в Санкт-Петербурге за 50 лет (1946-1996 гг) / А.Е.Борисов, А.П.Михайлов, В.П.Акимов // Вестн. хирургии. 1997.- Т. 156, № 3.- С. 35-39.

20. Борисов А.Е. Ошибки, осложнения и летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости / А.Е.Борисов, В.А.Федоров, В.П.Земляной и др. СПб.: ЭФА, 2000.- 162 с.

21. Материалы конф. Саратов, 2003.- С.7.

22. Булгаков Г. А. Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста / Г.А.Булгаков, В.Я.Дивилин, А.А.Страдымов и др. // Хирургия. 2002. - №11. - С. 24-26.

23. Булгаков Г.А. Современные проблемы хирургического лечения неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Г.А.Булгаков, В.А.Кубышкин // Хирургия. 2001. - №5. - С. 31-35.

24. Вдовиченко В.И. Диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ваготомию по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / В.И.Вдовиченко // Клинич. медицина.- 1996.- Т.74, № 6. С.77-80.

25. Ветшев П.С. Изучение качества жизни пациентов после хирургического лечения / П.С.Ветшев, Н.Н.Крылов, Ф.А.Шпанченко // Хирургия.- 2000. № 1.- С. 64-67.

26. Волкова Г.М. Реорганизация системы оказания медицинской помощи в первичном звене сельского здравоохранения / Г.М.Волкова, Г.Г.Зигангареева // Тез. II Всерос. съезда врачей общей (семейной) практики Рос. Федерации.- Чебоксары, 2004.- С. 22.

27. Вялков А.И. Управление качеством в здраоохранении / А.И.Вялков // Проблемы управления здравоохранением.- 2003.- №1.- С. 5-12.

28. Гагарина В.В. Сравнительный анализ экономической эффективности отделений общей практики и поликлиник / В.В.Гагарина, В.Н.Филатов, О.Ю.Кузнецов // Экономика здравоохранения.- 2003.- №4.- С. 32-37.

29. Гидаятов А.А. Повторная антихеликобактерная терапия при отсутствии эффекта эрадикационных режимов первой и второй линии /

30. A.А.Гидаятов, Э.Г.Исаев, В.А.Гидаятова и соавт. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2005.- Т. 15, № 5.- Прил. №26: Материалы 11-й Рос. гастроэнтерол. недели. — С. 22, №72.

31. Гильдебрандт Ю. Отдаленные результаты селективной проксимальной ваготомии с пилоропластикой и без нее при неосложненной хронической язве двенадцатиперстной кишки / Ю.Гильдебрандт, У.Герман, Г.Лаушке, Г.Вольф // Хирургия.- 1989.- № 8.- С.84-88.

32. Гончаров Н.Н Информационно-програмное обеспечение развития превентивной хирургии осложнений язвенной болезни / Н.Н.Гончаров,

33. B.В.Лазаревич // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: Первый конгр. Моск. хирургов: Тез. докл.- М., 2005.- С. 11-15.

34. Горбашко А.И. Пути улучшения результатов лечения острых желудочно-кишечных кровотечений / А.И.Горбашко // Вестн. "хирургии.-1989,- Т. 142, №6.- С. 16-21.

35. Горшунова Н.К. Повышение доступности первичной медико-санитарной помощи населению старшего возраста в условиях сельской врачебной амбулатории / Н.К.Горшунова, М.В.Гребенник, Л.Н.Кокарева //

36. Тез. II Всерое. съезда врачей общей (семейной) практики Рос. Федерации.-Чебоксары, 2004,- С. 23-24.

37. Гостищев В.К. Выбор лечебной тактики при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях / В.К.Гостищев, М.А.Евсеев, Г.Б.Ивахов // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: Первый конгр. Моск. хирургов: Тез. докл. М., 2005,- С. 12-13.

38. Григорьев П.Я. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированные с Helicobacter pylory / П.Я.Григорьев, Э.П.Яковенко // Клииич. медицина,- 1998,- Т. 76, №6,- С.11-15.

39. Гринберг А.А. Видеолапароскопическое ушивание перфоративных дуоденальных язв / А.А.Гринберг, С.Г.Шаповальянц, Р.Р.Мударисов // Хирургия,- 2000,- № 5,- С. 4-6.

40. Гриневич В.Б. Клинико-биологические закономерности системыпрогнозирования язвенной болезни: Автореф. дисс. д-ра мед. наук:1400.05.) / В.Б.Гриневич; ВМедА им. С.М.Кирова СПб., 1994.- 42 с.

41. Гриненко А.Я. Проблемы реформирования здравоохранения и здоровье населения Северо-Западного федерального округа / А.Я.Гриненко.-СПб., 2003,- 324 с.

42. Данилов A.M. Опыт лечения больных с постваготомическими синдромами / А.М.Данилов, А.П.Михайлов, А.Н.Напалков, О.А.Романенко // Вести, хирургии. -2002,- Т. 161, №1,- С. 29-32.

43. Денисов И.Н. Клинические рекомендации + фармакологический справочник / И.Н.Денисов, Ю.Л.Шевченко.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.-1184 с.

44. Доценко М.С. Проблемы реформирования амбулаторной помощи в Северо-Западном федеральном округе Российской Федерации / М.С.Доценко, А.В.Шабаров // Тез. II Всерос. съезда врачей общей (семейной) практики Рос. Федерации,- Чебоксары, 2004,- С. 33-34.

45. Дудник В.П. Хирургическое лечение больных с острым язвеннымкровотечением / В.П.Дудник, В.О.Романов // Клинич. хирургия.- 1990.- № 8.-С.70-71.

46. Еропкина А.Г. О стандартах медицинской помощи хирургическим больным в клиническом стационаре / А.Г.Еропкина, Е.Н.Тимин, А.И.Курочкина и др. // Хирургия.- 2000.- № 11.- С. 44-46.

47. Ефименко Н.А. Кровотечение из хронических гастродуоденальных язв: современные взгляды и перспективы лечения / Н.А.Ефименко, М.В.Лысенко, В.Л.Асташов // Хирургия.- 2004.- № 3.- С. 56-60.

48. Ефименко Н.А. Современные подходы к эндовидеохирургии перфоративных гастродуоденальных язв / Н.А.Ефименко, С.И.Перегудов, А.Л.Сухоруков, В.А.Шафалинов // Хирургия.- 2000.- № 10.- С. 60-62.

49. Жерлов Г.К. Выбор хирургической тактики при гастродуоденальных язвенных кровотечениях / Г.К.Жерлов, А.П.Кошель, Н.В.Гибадулин и др. // Вестн. хирургии.- 2001,- Т. 160, № 2.- С. 18-21.

50. Жерлов Г.К. Выбор радикальной операции у больных с ушитыми перфоративными гастродуоденальными язвами / Г.К.Жерлов, А.П.Кошель, Н.С.Рудая и др. // Хирургия.- 2005.- № 3.- С. 18-22.

51. Журавлева М.О. Опыт работы дневного стационара поликлиники / М.О.Журавлева, Г.Г.Багирова, Н.П.Леонтьева // Терапевт, арх. 2005.-Т.77, №1.-С. 25-29. ~ "

52. Зайцев А.И. Эффективность лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в дневном стационаре / А.И.Зайцев, С.В.Баканова, Л.А.Сазонова и др. // Здравоохранение Рос. Федерации. — 2002. -№3. С. 18-20.

53. Зарубина Т.В. Управление состоянием больных перитонитом с использованием новых информационных технологий / Т.В.Зарубина, С.А.Гаспарян. -М.: ГИТИС, 1999.- 265 с.

54. Зуев В.К. Негативные результаты ваготомии, пути изучения их причин и возможности профилактики: Автореф. дис. . д-ра мед. наук: (14.00.27) / В.К.Зуев; ВМедА им. С.М.Кирова. СПб., 1993.- 40 с.

55. Зуев В.К. Злокачественные новообразования желудка у больных, перенесших ваготомию / В.К.Зуев, К.Н.Мовчан, С.В.Комаров, Я.Л.Заруцкий // Вестн. хирургии. 1996. - Т. 155, №4. - С. 97-100.

56. Исаев Г.Б. Роль Helicobacter pylori в клинике язвенной болезни / Г.Б.Исаев // Хирургия.- 2004.- № 4.- С. 64-68.

57. Ильницкий А.Н. Подходы к формированию программы реабилитации больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в поликлинике / А.Н.Ильницкий, К.И.Прощаев // Паллиатив, медицина иреабилитация.- 2000.- № 4. С. 8 -14.

58. Какорина Е.П. Смертность населения Российской Федерации 2002 год / Е.П.Какорина, В.И.Стародубов, В.И.Галкин и др. М, 2002.- 187 с.

59. Капустин Б.Б. Обоснование необходимости ранней реабилитации больных язвенной болезнью после резекции желудка / Б.Б.Капустин // Паллиатив, медицина и реабилитация.- 2003.- № 3.- С. 13-14.

60. Киселев С.В. Экономические проблемы реформирования отечественного здравоохранения / С.В.Киселев, Л.Я.Саляхова, В.Е.Клименко

61. Экономика здравоохранения.- 2002.- № 9/10.- С. 8-10.

62. Клячкин JI.M. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов / Л.М.Клячкин, А.М.Щегольков: Рук. для врачей. М.: Медицина, 2000.- 328 с.

63. Колесникова И.Ю. Качество жизни, психологический статус и особенности течения заболевания у больных при язвенной болезни / И.Ю.Колесникова // Клинич. медицина. 2001.- Т. 79, № 6.- С. 44 - 46.

64. Комаров Н.В. Неотложная хирургическая помощь сельским жителям и населению малых городов / Н.В.Комаров.- Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1997.- 131 с.

65. Комаров Н.В. Хирургическое лечение больных с осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях районной больницы / Н.В.Комаров, А.С.Маслагин, Р.Н.Комаров // Вестн. хирургии.- 2001.- Т. 160, № 2. С. 104-106.

66. Королев М.П. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: возрастная эволюция и прогноз / М.П.Королев, Л.Е.Федотов, Е.А.Павлов, С.В.Гольбиц // VIII Всерос. съезд хирургов: Тез. докл. Краснодар, 1995. - С. 131.

67. Короткевич А.Г. Лапароскопическая субмукозная дуоденооментопексия при осложненном и торпидном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / А.Г.Короткевич // Эндоскоп, хирургия. -1997. -Т.З, №1. С. 70.

68. Кочетков А.В. Индивидуальный подход к хирургическому лечению и медицинской реабилитации больных дуоденальной язвой / А.В .Кочетков,--В.Г.Барашков, В.И.Папазов //-Вестн.- хирургии--1996.- Т-.-Ь55,-№6. — С.-21— -25.

69. Кочетков А.В. Индивидуализация хирургического лечения и медицинской реабилитации больных язвой двенадцатиперстной кишки:

70. Автореф. дис. . д-ра. мед. наук: (14.00.27) / А.В.Кочетков; ВМедА им. С.М.Кирова.- СПб., 1997.- 36 с.

71. Кошелев В.Н. Исходы хирургического лечения кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки в областном специализированном центре /

72. B.Н.Кошелев, Ю.Г.Шапкин, А.П.Щершнев // Вестн. хирургии,- 1996.- Т. 155, №5.-С. 18-20.

73. Кригер А.Г. Современный взгляд на оформление медицинской документации в хирургической клинике / А.Г.Кригер, А.М.Нечипай, А.В.Федорв и др. // Хирургия. 2000. - №1. - С. 56-60.

74. Крылов Н.Н. Способы изучения качества жизни после операций по поводу язвенной болезни / Н.Н.Крылов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1995.- Т.5, №3.- Прил. №1: Материалы 1-й Рос. гастроэнтерол. недели.- С. 126. № 387.

75. Кузьмишин Л.Е. Вопросы профилактики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у личного состава органов внутренних дел /

76. Л.Е.Кузьмишин, С.Н.Пузин, Г.В.Кромская и др. // Медико-соц. экспертиза и реабилитация. 2002.- № 2.- С. 30-32.

77. Курбанов Ф.С. Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Ф.С.Курбанов, С.А.Домрачев, С.А.Асадов и др. // Вестн. хирургии-2001.-Т. 160, №4.-С. 17-21.

78. Курыгин А.А. Отдаленные результаты хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв у людей молодого возраста / А.А.Курыгин, С.И.Перегудов, В.А.Шафалинов, А.Е.Демко // Вестн. хирургии— 1996.- Т. 155, №6. С. 32-33.

79. Кутяков М.Г. Селективная проксимальная ваготомия с иссечением язвы двенадцатиперстной кишки / М.Г.Кутяков, В.А.Хребтов, М.Ж.Аймагамбетов // Хирургия.- 2000.- № 4.- С. 9-12.

80. Кучеренко В.З. Управление здравоохранением / В.З.Кучеренко, А.И.Вялков, Л.Е.Сырцова и др. // Учебник / Под ред. В.З.Кучеренко.- М.: ТЕИС, 2001.- 448 с.

81. Лаврищева Г.А. Внедрение общей врачебной (семейной) практики в систему муниципального здравоохранения / Г.А.Лаврищева // Тез. II Всерос. съезда врачей общей (семейной) практики Рос. Федерации.-Чебоксары, 2004.- С. 54-55.

82. Лазебник Л.Б. Реабилитация больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / Л.Б.Лазебник, Г.В.Сухарева // Терапевт, арх.-2003.- Т.75, № 2.- С.70-72.

83. Лапина Т.Л. Экономические аспекты эрадикации инфекции Helicobacter pylori / Т.Л.Лапина // Рус. мед. журн.- 1998.- Т. 6, № 7.- С. 426430. "" -------------

84. Лисицын А.С. Развитие амбулаторной помощи в Санкт-Петербурге / А.С.Лисицын // Хирургия. 1999. - №5. - С. 61-63.

85. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение / Ю.П.Лисицын.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.- 517 с.

86. Лобанков В.М. Мониторинг заболеваемости перфоративными язвами в Республике Беларусь / В.М.Лобанков // Хирургия. — 2003. №11. -С. 37- 40.

87. Лобанков В.М. Хирургия язвенной болезни на рубеже XXI века / В.М.Лобанков // Хирургия.- 2005.- №1.- С.58-64.

88. Лосев Р.З. Современные проблемы хирургической тактики при острых кровотечениях из гастродуоденальных язв / Р.З.Лосев, Ю.В.Чирков // Вестн. хирургии.- 1996.- Т.155, №6.- С.28-31.

89. Луцевич Э.В. Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений / Э.В.Луцевич, И.В.Ярема, Б.Р.Бахталиев, Ю.П.Попов // Хирургия.- 1991.- №9.- С.55-60.

90. Майстренко Н.А. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки / Н.А.Майстренко, К.Н.Мовчан. СПб.:1. Гиппократ, 2000.- 358 с.

91. Макаров Н.П. Перспективы хирургического лечения язвенной болезни / Н.П.Макаров, В.Н.Пермяков, В.Г.Тутунин // VIII Всерос. съезд хирургов: Тез. докл. Краснодар, 1995. - С. 162-163.

92. Мамедов Р.А. Тучно-клеточный аппарат двенадцатиперстной кишки у больных с желудочно-кишечными кровотечениями язвенной этиологии / Р.А.Мамедов // Вестн. хирургии.- 2004.- Т. 163, № 1.-С. 41-42.

93. Медицинская помощь больным с заболеваниями органов пищеварения // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. 2004.- №2. - С 48-50.

94. Методика расчета тарифов на медицинскую помощь (услуги), оказываемую гражданам в рамках программ обязательного медицинского страхования. М.: Б.и. - 2003.- 31с.

95. Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. М.: Б.и. - 2001.- 49с.

96. Минушкин О.Н. Прогностические критерии течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / О.Н.Минушкин, И.В.Зверков,

97. Е.А.Демина, А.Г.Шулешова// Клинич. медицина,- 2001,- Т.79, № 2,- С. 51-53.

98. Мирошников Б.И. Язвенное гастродуоденальное кровотечение у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями / Б.И.Мирошников, Н.С.Чечурин // Вестн. хирургии.- 2000,- Т. 159, № 1,- С. 106-109.

99. Михайлов А.П. Отдаленные результаты пилоросохраняющих резекций желудка / А.П.Михайлов, А.М.Данилов, А.Н.Напалков, О.А.Романенко // Вестн. хирургии.- 2002,- Т. 161, № 3,- С.87-90.

100. Михайлов А.П. Сочетанные постгастрорезекционные синдромы / А.П.Михайлов, А.М.Данилов, А.Н.Напалков, В.Л.Шульгин // Вестн. хирургии,- 2002,- Т. 161, № 1.- С.23-28.

101. Мовчан К.Н. Хроническая неосложненная язва двенадцатиперстной кишки как проблема хирургии / К.Н.Мовчан.- СПб.: Гиппократ, 1997,- 447 с.

102. VII Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении»: Материалы конф,- СПб.: ВМедА, 2005,- С. 363,- (Журн. «Вестн. Рос. Воеи-мед. акад.»: Прил. 1(3)).

103. Молчанова Л.Ф. Анализ экономической эффективности лечения язвенной болезни в стационарозамещающих условиях / Л.Ф.Молчанова, Е.А.Кудрина // Экономика здравоохранения,- 2002,- №11.- С. 21-22.

104. Морозов В.П. Клинико-патогенетические принципы дифференцированного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. . д-ра мед. наук: (14.00.27)/В.П.Морозов; Госуд. мед. университет им. акад. И.П.Павлова.- СПб., 1995,- 32 с.

105. Муравьева М.М. Медико-экономическая экспертиза качества лечебно-профилактической помощи / М.М.Муравьева // Проблемы управления здравоохранением.- 2003.- №1.- С. 41-43.

106. Мурузов В.Х. Опыт внедрения стандартизации в здравоохранении

107. Липецкой области / В.Х.Мурузов, Н.В.Семерикова, Ю.Ю.Шуршуков // Проблемы управления здравоохранением. 2004,- №1.- С. 15-16.

108. Найговзина Н.Б. Стандарты медицинской помощи. Характеристики, сравнительный анализ, целевые функции / Н.Б.Найговзина, К.И.Стукалов, Г.Э.Улумбекова// Проблемы управления здравоохранением. -2004,- №2,- С.70-74.

109. Нечай А.И. Результаты стволовой ваготомии при язве двенадцатиперстной кишки через 10 лет и более после операции / А.И.Нечай, В.М.Ситенко, А.А.Курыгин // Вестн. хирургии,- 1985,- Т.134, № 3,- С. 17-24.

110. Нечаев Э.А. Прогнозирование отдаленных результатов ваготомии и диспансеризация больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Э.А.Нечаев, Н.А.Майстренко, В.Ю.Голофеевский // Воен.-мед. журн,- 1993,-№6,-С. 9-17.

111. Нуритдинов А. Т. Роль и место ваготомии в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / А.Т.Нуритдинов, А.М.Мехманов, А.Л.Касымов // Хирургия,- 2002,- № 2.- С. 18-20.

112. Овчинников В.А. Выбор способа хирургического лечения пептических язв оперированного желудка / В.А.Овчинников, А.В.Меньков // Хирургия,-2000,-№ 11.-С. 15-18.

113. Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни / В.И.Оноприев. Краснодар: Б.и., 1995. - 292 с.

114. Орозалиев С.О. Роль и значение стандартизации в концепции улучшения качества медицинской помощи в Кыргызской республике / С.О.Орозалиев, Б.А.Абилов, Э.Г.Бокчубаев и др. // Проблемы управления здравоохранением. 2004,- №1.- С. 11-14.

115. Осипов В.В. Нейросенсорная модель определения лечебной тактики у больных язвенной болезнью / В.В.Осипов, В.П.Петров, С.В.Есин, Е.Н.Тимин // Хирургия,- 2004,- № 2,- С. 8-13.

116. Панцырев Ю.М. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений / Ю.М.Панцырев, А.И.Михалев, Е.Д.Федоров, Е.А.Кузеев // Хирургия,- 2000,- № з. с. 21-24.

117. Панцырев Ю.М. Хирургическое лечение язвенного пилородуоденального стеноза / Ю.М.Панцырев, С.А.Чернякевич, А.И.Михалев // Хирургия,- 2003,- № 2,- С. 18-21.

118. Пахомова Г.В. Прогнозирование результатов ваготомии / Г.В.Пахомова, П.А.Ярцев, Н.С.Утешев // Хирургия,- 2001,- № 2,- С. 52-55.

119. Петрова Н.Г. О проблеме интенсификации использования коечного фонда стационаров / Н.Г.Петрова, Е.С.Железняк, Е.С.Мищенко и др. // Экономика здравоохранения,- 2003.- №4,- С. 52-55.

120. Плешков В.Г. Применение фамотидина (кваматела) в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / В.Г.Плешков,

121. B.Н.Афанасьев, А.В.Овсянкин // Хирургия,- 2000,- № 6,- С. 48-49.

122. Подолужный В.И. Внутрижелудочный протеолиз после ваготомии при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки / В.И.Подолужный,

123. C.В.Иванов, В.И.Подолужная // Хирургия. 1997. -№6. - С. 13-14.

124. Подшивалов В.Ю. Новые возможности лечения прободных язв /

125. B.Ю.Подшивалов // Скорая мед. помощь,- 2004,- Т. 5, № 3,- С. 240-241.

126. Помелов B.C. Хирургическое лечение постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки / В.С.Помелов, В.А.Кубышкин, И.А.Козлов // Хирургия. 1997. - №5. - С. 4-9.

127. Рахимов Б.М. Хирургия язвенной болезни / Б.М.Рахимов,

128. C.Н.Измалков, А.В.Морозов и др. // Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Всерос. научно-практ. копф. хирургов: Материалы конф. Саратов, 2003,- С. 19.

129. Рустамов Г. А. Прогнозирование отдаленных результатов селективной проксимальной ваготомии / Г.А.Рустамов, Н.М.Кузин, В.Я.Заводнов, С.Б.Кашеваров // Хирургия,- 1993,- №7,- С.84-88.

130. Рыбачков В.В. Осложненные гастродуоденальные язвы /

131. В.В.Рыбачков, И.Г.Дряженков // Хирургия, 2005,- № 3,- С. 27-29.

132. Сабанов В.И. Мониторинг качества медицинской помощи с позиции городского и сельского населения / В.И.Сабанов, Л.Н.Грибина, Н.П.Багметов // Проблемы управления здравоохранением. 2003.- №5,- С.17-21.

133. Самедов Б.Х. Клиническая и функционально-морфологические особенности язвенной болезни, осложненной кровотечением или перфорацией: Автореф. дис. . канд. мед. наук: (14.00.05; 14.00.15) / Б.Х.Самедов; ВМедА им. С.М.Кирова.- СПб., 1995,- 24с.

134. Сацукевич В.Н. Факторы риска и прогноз острых осложнений гастродуоденальных язв / В.Н.Сацукевич, Д.В.Сацукевич,- М.: Либерея, 1999.-415 с.

135. Сацукевич В.Н. Хирургическое лечение прободных дуоденальных язв / В.Н.Сацукевич // Хирургия. 2001. - №5. - С. 24-27.

136. Синепченко Г.И. Современная противорецидивная терапия влечении тяжелых желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии / Г.И.Синенченко, В.Г.Вербицкий, А.Е.Демко, М.Г.Зайцев // Скорая мед. помощь.- 2004.- Т. 5, № 3,- С. 249-250.

137. Ситенко В.М. Учет и оценка отдаленных результатов ваготомии /

138. B.М.Ситенко, В.К.Зуев // Вестн. хирургии. 1986. - Т. 136, №6. - С. 28-32.

139. Слесаренко С.С. Значение морфологических критериев стабильности гемостаза при язвенном гастр о дуоденальном кровотечении /

140. Совцов С.А. Принципы оказания хирургической помощи больным с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями / С.А.Совцов, О.Ю.Кушниренко, В.Ю.Подшивалов и др. // Хирургия. 2001. - № 12. - С. 63-64.

141. Степанов В.В. Организация работы дневного стационара: Сб. документов / В.В.Степанов. М.: МЦФЭР, 2001. - 286 с.

142. Стойко Ю.М. Язвенные желудочно-кишечные кровотечения / Ю.М.Стойко, С.Ф.Багненко, А.А.Курыгин и др. // Хирургия. 2002. - № 8.1. С. 32-35.

143. Сугоняко Е.А. Частота осложнений язвенной болезни в России / Е.А.Сугоняко, В.В.Цуканов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,- 2005,- Т. 15, № 5,- Прил. №26: Материалы 11-й Рос. гастроэнтерол. недели. С. 37, № 129.

144. Сулейманов З.М. Система гомеостаза у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании с Helicobacter pylori позитивным хроническим гастритом / З.М.Сулейманов // Клинич. медицина.-2001,- Т.79, № 7.- С. 60-62.

145. Тарасенко B.C. Тактика при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии / В.С.Тарасенко, С.В.Кретинин // Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Первый конгресс московских хирургов: Тез. докл.- М., 2005,- С. 33.

146. Татарников М.А. Реформа здравоохранения в России: проблемы и перспективы их решения / М.А.Татарников. М.: Издат. дом «Рус. врач», 2003.- 172 с.

147. Теряев В.Г. Диспансеризация и показания к плановому хирургическому лечению больных с ушитыми прободными гастродуоденальными язвами / В.Г.Теряев // Информационное письмо. -Смоленск.-1991.- 8 с.

148. Тимербулатов В.М. Ваготомия высокочастотными электромагнитными волнами в хирургическом лечении при язвенной болезнидвенадцатиперстной кишки / В.М.Тимербулатов, Ф.А.Каюмов, А.Г.Хасанов и др. //Вести, хирургии,- 2000,- Т. 159, № 3,- С. 16-20.

149. Ткаченко Е.И. Оптимальная терапия язвенной болезни / Е.И.Ткаченко // Клинич. фармакология и терапия.-1999.- Т.8, №1.- С. 11-13.

150. Ткаченко Е.И. Заболеваемость язвенной болезнью в Санкт-Петербурге / Е.И.Ткаченко, Н.Ф.Расновская, В.М.Луфт // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1995. - Т. 5, №3. -Прил. №1: Материалы 1-й Рос. гастроэнтерол. недели. - С. 233.

151. Толстокоров А.С. Хирургическая тактика при гастродуодеиальных кровотечениях, сочетанных с другими осложнениями язвенной болезни /

152. A.С.Толстокоров, А.А.Стрелков, С.А.Дергунова // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: Первый конгр. Моск. хирургов: Тез. докл.- М., 2005,- С. 33-34.

153. Федосеева Л.С. Опыт создания и эксплуатации информационной системы / Л.С.Федосеева, Н.И.Кантемирова. В.Н.Козак и др. // Тез. II Всерос. съезда врачей общей (семейной) практики Рос. Федерации,- Чебоксары, 2004,- С. 89-90.

154. Финченко Е.А. Информационное обеспечение центральной районной больницы и сельского здравоохранения / Е.А.Финченко,

155. B.В.Степанов // Проблемы управления здравоохранением. 2004,- №1,- С.21-28.

156. Хаджиев О.Ч. Лечение прободных гастродуодеиальных язв / О.Ч.Хаджиев, В.И.Лупальцев // Хирургия. 2001. - № 5. - С. 28-30.

157. Харисова И.М. Некоторые особенности формирования заболеваемости сельского населения / И.М.Харисова, И.Ф.Гизатуллин,

158. A.А.Каримов // Проблемы управления здравоохранением. 2004,- №4,- С.21-24.

159. Харченко В.П. Сравнительная оценка физических методов эндоскопического гемостаза при остановке язвенных гастродуоденальных кровотечений / В.П.Харченко, Ю.В.Синев, Н.В.Бакулев, Г.К.Наседкин // Эндоскоп, хирургия.- 2003.- Т.9, № 4,- С.32-35.

160. Харченко В.П. Эндоскопический радиоволновой гемостаз в комплексном лечении гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением / В.П.Харченко, Ю.В.Синев, Г.К.Наседкин // Хирургия. 2003. - № 10. - С. 33-34.

161. Циммерман Я.С. Физиотерапевтическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Я.С.Циммерман, И.А.Кочурова, Е.В.Владимирский // Клинич. медицина.- 2003,- Т. 81, № 7,- С.8-15.

162. Черноусов А.Ф. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / А.Ф.Черноусов, П.М.Богопольский // Клинич. медицина,- 2000,- Т.78, № 8,- С.88-90.

163. Шапкин Ю.Г. Активная тактика в лечении кровоточащей язвы / ~~ Ю:Г:Шапкин, С.В.Капралов, ЕгН.Матвеева и др.7/-Хирургия,- 2004,- № 9.- С.29.31.

164. Шапкин Ю.Г. Возможности совершенствования хирургической тактики при кровоточащей гастродуоденальной язве / Ю.Г.Шапкин,

165. B.Ю.Климашевич, С.Н.Потахин, Е.Н.Матвеева // Вестн. хирургии, 2000.- Т.159, №2,-С. 24-26.

166. Шапкин Ю.Г. Диагностика предрецидивного синдрома при кровоточащей язве желудка и двенадцатиперстной кишки / Ю.Г.Шапкин, С.Н.Потахин, А.В.Беликов и др. // Вестн. хирургии,- 2004,- Т. 163, № 1.-С. 4346.

167. Шептулин А.А. Современный алгоритм лечения язвенной болезни / А.А.Шептулин // Клинич. медицина.- 2004,- Т. 82, № 1С. 57-60.

168. Шептулин А.А. Базисная лекарственная терапия язвенной болезни / А.А.Шептулин //Рус. мед. журн,- 1998.- Т. 6, № 7,- С. 412- 417.

169. Шептулин А.А. Язвенная болезнь расширять ли показания к хирургическому лечению? / А.А.Шептулин // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,- 2003,- Т. 13, № 5 - С.4-6.

170. Ширинов З.Т. Повторные операции после ваготомии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / З.Т.Ширинов, Ф.С.Курбанов, С.А.Домрачев // Хирургия,- 2005,- №2,- С. 34-37.

171. Шляфер С.И. Анализ развития стационарозамещающих форм медицинской помощи в Российской Федерации / С.И.Шляфер // Мед. сестра.2003.-№1,- С. 36-37.

172. Штельмах Л.Г. Государственное регулирование обязательного медицинского страхования населения в "условиях построения" социально ориентированной экономики региона / Л.Г.Штельмах,- Орел: Изд-во ОРАГС,2004,- 196 с.

173. Шугаев А.И. Лечение при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста / А.И.Шугаев,

174. А.С.Агишев // Вестн. хирургии- 2001.- Т. 160, №3,-С. 114-118.

175. Юдин Б.Д. Профилактическая медицина новый подход к решению «старых» проблем / Б.Д.Юдин // Проблемы управления здравоохранением.-2004,- №5.- С.53-58.

176. Abu Farsakh N.A. Risk factors for duodenal ulcer disease / N.A.Abu Farsakh // Saudi Med. J. 2002,- Vol. 23, № 2,- P. 168-172.

177. Adamopoulos A.B. Bleeding duodenal ulcer: comparison between Helicobacter pylori positive and Helicobacter pylori negative bleeders /

178. A.B.Adamopoulos , S.P.Efstathiou, D.I.Tsioulos et al. // Dig. Liver Dis.- 2004.-Vol. 36,1. 1,- P. 13-20.

179. Alamowitch B. Laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcer /

180. B.Alamowitch, K.Aouad, P.Sellam et al. // Gastroenterol. Clin. Biol. 2000.-Vol.24, №11,- P. 1012-1017.

181. Andrade S.E. Validation of diagnoses of peptic ulcers and bleeding from administrative databases: a multi-health maintenance organization study / S.E.Andrade, J.H.Gurwitz, K.A.Chan et al. // J. Clin. Epidemiol.- 2002,- Vol. 55, №3.-P. 310-313.

182. Arkkila P.E. Helicobacter pylori eradication as the sole treatment for gastric and duodenal ulcers / P.E.Arkkila, K.Seppala, T.U.Kosunen et al. // Eur. J. Gastroenterol:Hepatol. 2005т- Vol. 17, № 1.- P. 93-101. - .

183. Armstrong C.P. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and life threatening complications of peptic ulcerations / C.P.Armstrong, A.L.Blower // Gut. -1987.-Vol.28.-P. 527-532.

184. Barczynski M. Perioperative mortality for perforated duodenal andgastric ulcer analysis of 226 patients / M.Barczynski, F.Res, S.Cichon et al. // Przegl Lek.- 1999.-Vol. 56, №3.- P.192-197.

185. Bender J.S. Bleeding gastroduodenal ulcers: improved outcome from a unified surgical approach / J.S.Bender, D.L.Bouwman, D.W. Weaver // Am.Surg.-1994,- Vol.60, №5.- P.313-315

186. Berne T.V. Nonoperative treatment of perforated duodenal ulcer / T.V.Berne, A.J.Donovan// Arch. Surg.- 1989,- Vol. 124, №11.- P. 830 832.

187. Cabrol Castano J. Truncal vagotomy and pyloroplasty for noncomplicated duodenal ulcer: results 22-26 years after surgery / J.Cabrol Castano, L.Catot Alemany, N.Garcia Monforte et al. // Rev. Esp. Enferm. Dig. -2001.-Vol.93, №.5.- P.315-324.

188. Chang T.M. Long-term results of duodenectomy with highly selective vagotomy in the treatment of complicated duodenal ulcers / T.M.Chang, D.C.Chan, Y.C.Liu et al. //Am. J. Surg.- 2001,- Vol. 181, №4.- P. 372-376.

189. Chen D. The long-term effects of retrograde liberated highly selective vagotomy in treatment of duodenal ulcer / D.Chen, J.Chen, X.Lu et al. // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. -2002,- Vol.40, №9,- P.644-646.

190. Datsis A.C. Simple closure of chronic duodenal ulcer perforation in the era of Helicobacter pylori: an old procedure, today's solution / A.C.Datsis, A.Rogdakis, S.Kekelos et al. // Hepatogastroenterology. 2003,- Vol.50, № 53,-P.1396-1398.

191. Donovan J. Perforated duodenal ulcer: An alternative therapeutic plan / J.Donovan, V.B.Thomas, A.D.John // Arch. Surg.- 1998,- Vol. 133.- P.- 11661171.

192. Ell C. Multizentrische prospective Untersuchung zum aktuellen Stand der Therapie der Ulkusblutung in Deutschland / C.E11, F.Hagenmuller, W.Schmitt et al. // Dtsch. Med. Wochenschr. -1995- Bd.120.- S. 3-9.

193. Fung Yee Janet Lee. Predicting Mortality and Morbidity of Patients Operated on for Perforated Peptic Ulcers / Fung Yee Janet Lee, Bo San Paul Lai, Simon Siu Man Ng et al. // Arch. Surg.- 2001,- Vol. 136. P. 90-93.

194. Ghazzawi I.M. Triple therapy with pantoprazole, clarithromycin and amoxicillin for eradication in patients with Helicobacter pylori positive duodenal ulcers / I.M.Ghazzawi, W.A.Obeidat, F.A.Zuriekat // Saudi Med. J.- 2004,- Vol. 25, №8,-P. 1006-1009.

195. Ghoshal U.C. Recurrent duodenal ulcer haemorrhage: a pharmacoeconomic comparison of various management strategies / U.C.Ghoshal, R.Aggarwal, C.S.Baba // Expert Opin Pharmacother. 2003,- Vol. 4, № 9,-P.1593-1603.

196. Goh K.L. Optimal treatment for duodenal ulcer disease: a cost-decision analysis in Malaysian patients / K.L.Goh, A.Cutler, A.B.Chua // J. Gastroenterol. Hepatol. -1999,- Vol.14, №1,- P.32-38.

197. Gurleyik E. Changing trend in emergency surgery for perforated duodenal ulcer / E.Gurleyik // J. Coll Physicians Surg. Рак,- 2003,- Vol. 13, № 12.-P. 708-710.

198. Gutierrez de la Репа C. Simple closure or vagotomy and pyloroplasty for the treatment" of a perforated duodenal ulcer:-comparison of-results-A C.Gutierrez de la Pena, R.Marquez et al. // Dig Surg.- 2000,- Vol. 17, № 3,- P. 225-228.

199. Hasukic S. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer / S.Hasukic, F.Konjic, S.Izic // Med. Arh.- 2004.- Vol.58, №6.- P. 380- 381.

200. Hojer A.M. Endoscopic treatment of bleeding gastroduodenal ulcers / A.M.Hojer, A.Bak-Christensen, N.E.Brahe // Ugeskr. Laeger.- 2001,- Vol. 163, № 20,- P. 2778-2782.

201. Hurtado-Andrade H. Surgical treatment of peptic ulcer / H.Hurtado-Andrade // Rev. Gastroenterol. Мех. -2003,- Vol. 68, № 2,- P. 143-155.

202. Garcia Sanchez M.V. Factors associated with failure of endoscopic therapy in gastric ulcer bleeding / M.V.Garcia Sanchez, P.Lopez Vallejos, A.Gonzalez Galilea et al. // Gastroenterol. Hepatol.- 2003,- Vol.26, № 4,- P.227-233.

203. Ikeda S. Economic evaluation of H. pylori eradication / S.Ikeda // Nippon Rinsho. 2003,- Vol.61, №1P. 146-151.

204. Imhof M. Operative Therapie beim unkomplizierten Ulcus: Ergebnisse einer prospektiven epidemiologischen Studie. DUSUK-Studiengruppe / M.Imhof, C.Ohmann, P.R.Verreet, H.D.Roher // Z. Gastroenterol. 1995. - Bd. 33, №7. - S. 381-384.

205. Ishikawa M. Limitations of endoscopic haemostasis by ethanol injection and surgical management for bleeding peptic ulcer / M.Ishikawa, T.Kikutsuji, T.Miyauchi, Y.Sakakihara // J. Gastroenterol. Hepatol.- 1994,-Vol. 9. P. 64-68.

206. Kreissler-Haag D. Surgery of complicated gastroduodenal ulcers: outcome at the millennium / D.Kreissler-Haag,M.K.Schilling, C:A.Maurer // Zentralbl. Chir.- 2002,- Bd. 127, №12,- S. 1078-1082.

207. Kujath P. Morbidity and mortality of perforated peptic gastroduodenal ulcer following emergency surgery / P.Kujath, O.Schwandner, H.P.Bruch. // Langenbecks Arch. Surg.- 2002.- Vol. 387, № 7-8,- P. 298-302.

208. Kuremu R.T. Surgical management of peptic ulcer disease / R.T.Kuremu // East Afr. Med. J.- 2002,- Vol. 79, № 9,- P. 454-456.

209. Lam S.K. Differences in peptic ulcer between East and West / S.K.Lam // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol.- 2000.- Vol. 14, № 1.- P. 41-52.

210. Lese M. Surgical treatment of duodenal ulcer / M.Lese, I.Naghi, C.Pop // Chirurgia (Bucur).- 2001.- Vol. 96, № 5,- P. 493-498.

211. Li S. Long-term results of extended parietal cell vagotomy in treatment of duodenal ulcers and their complications: report of 321 cases / S.Li, P.An, E.Wu et al. // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2002,- Vol.40, №.9,- P.653-656.V

212. Lopez Vallejos P. Failure of endoscopic therapy in upper gastrointestinal hemorrhage due to duodenal ulcers / P.Lopez Vallejos, M.V.Garcia Sanchez, A.Gonzalez Galilea et al. // Rev. Esp. Enferm. Dig.- 2003,- Vol. 95, №10.- P. 700-706.

213. Lunevicius R. Perforated duodenal ulcer: benefits and risks of laparoscopic repair / R.Lunevicius, M.Morkevicius // Medicina (Kaunas). 2004.-Vol.40, № 6,- P. 522-37.

214. Lunevicius R. Risk factors influencing the early outcome results after laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer and their predictive value / R.Lunevicius, M.Morkevicius // Langenbecks Arch. Surg. 2005.- Vol. 390, № 5,-P. 413-420.

215. Makela J.T. Factors that predict morbidity and mortality in patients with perforated peptic ulcers / J.T.Makela, H.Kiviniemi, P.Ohtonen et al. // Eur. J. Surg.- 2002,- Vol. 168, № 8/9,- P. 446-451.

216. Manzoni G. Acute hemorrhage caused by duodenal ulcer. Results of endoscopic treatment of the first ble^ing episode and of recurrences / G.Manzoni,-F.Catalano, M.Festini et al. // Ann. Ital. Chir. -2002,- Vol.73, № 4.- P.387-394.

217. Mbengue M. Gastroduodenal peptic ulcer: descriptive study / M.Mbengue, A.Seck, D.Dia et al. // Dakar Med.- 2003,- Vol. 48, № 3,- P. 176-180.

218. Mihalache S. The hemorrhagic duodenal ulcer: our experience in itsdiagnosis and treatment / S.Mihalache, C.Mihalache, D.Adascalitei et al. // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi.- 1999,- Vol.103, №34,- P.110-113.

219. Monig S.P. Early elective surgery for bleeding ulcer in the posterior duodenal bulb. Own results and review of the literature / S.P.Monig, T.Lubke, S.E.Baldus et al. // Hepatogastroenterology.- 2002.- Vol. 49, № 44,- P. 416-418.

220. Ng E.K. Eradication of Helicobacter pylori prevents recurrence of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation / E.K.Ng, Y.H.Lam, J.J.Sung, et al. // Arch. Surg.- 2000,- Vol. 231,- P. 153-158.

221. Nicolau A.E. Laparoscopic suture or open suture in perforated duodenal ulcer / A.E.Nicolau, G.Ionescu, F.Iordache et al. // Chirurgia (Bucur).-2002,- Vol.97, №.3.-P.305-311.

222. Noomene F. Laparoscopic treatment of duodenal ulcer by truncal vagotomy and pyloro-myotomy / F.Noomene, R.Hizem, M.Chaouch et al. // Gastroenterol. Clin. Biol. 2004,- Vol.28, № 2,- P. 194-195.

223. Pinero Madrona A. Evolution of the need for operation for peptic pyloric stenosis over a period of 24 years (1976-1999) / A.Pinero Madrona, R.Robles, J.Lopez et al. // Eur. J. Surg. 2001,- Vol.167, №10,- P.758-760.

224. Schabowski J. Peptic ulcer among rural population in a selected region of south-eastern Poland / J.Schabowski, J.Pitera // Ann. Agric. Environ Med.-2004,- Vol. 11, №2.-P. 323-327.

225. Segal F. Clinical and endoscopic aspects in the evolution of patients with bleeding peptic ulcer-a cohort study / F.Segal, J.C.Prolla, I.Maguilnik et al. // Arq. Gastroenterol. 2000,- Vol.37, №3. - P. 162-167.

226. Siu W.T. Routine use of laparoscopic repair for perforated peptic ulcer7'W.T;Siu,"C:H.Chau7B.K.Law et al. // BrrJ. Surg.-~2004.- Vol: 91-№ 4:-P. 481------484.

227. Spanu A. Current orientations in surgery of haemorrhagic gastroduodenal ulcers / A.Spanu, S.Revencu, N.Cenusa et al. // Chirurgia (Bucur). 2000,- Vol. 95, № 6,- P. 493-499.

228. Susser M. Civilization and peptic ulcer. 1962. / M.Susser, Z.Stein // Int. J. Epidemiol.- 2002,- Vol. 31, № 1,- P. 13-17.

229. Tonnessen T. Perforated ulcer / T.Tonnessen, E.Carlsen // Tidsskr. Nor. Laegeforen. -2001,- Vol. 121, № 7,- P. 790-792.

230. Turmanidze G.Z. Results of a surgical treatment of perforative gastroduodenal ulcers / G.Z.Turmanidze, T.F.Chkhikvadze, D.V.Khazaradze // Georgian Med. News. 2005,- №1,- P. 10-13.

231. Yavorski R.T. Analysis of 3.294 cases of upper gastrointestinal bleeding in military medical facilities / R.T.Yavorski, R.K.Wong, C.Maydonovitch // Am. J. Gastroenterol.- 1995.-Vol.90, №4,- P.568-573.

232. Yu P. Long-term clinical results after highly selective vagotomy plus pylorus-preserved mucosal antrectomy / P.Yu, D.Wang, Z.Cai et al. // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. -2002,- Vol.40, №9,- P.650-652.

233. Xu R. Long-term curative effects of suture plus proximal gastric vagotomy or triad-therapy for duodenal ulcer with acute perforation / R.Xu, L.Fang, X.Jiang et al. // Zhonghua Wai Ke Za Zhi.- 2002,- Vol. 40, №9.- P.647-649.

234. Veliyev N.A. Differentiated approach to surgical treatment of patients with perforated duodenal ulcer / N.A.Veliyev, R.C.Merrell // Chirurgia (Bucur).-2004,- Vol. 99, № 2.- P. 119-23.

235. Vichev E. Gastroduodenitis and ulcers-statistical study for 1998 / E.Vichev, N.Krustev, D.Krustev et al. // Vutr. Boles.- 2000,- Vol. 32, № 3.- p. 3738.

236. Vidal Puigserver J. Multivariate analysis of the risk of hemorrhagicrecurrence in gastroduodenal ulcer. "Study of "a" prospective series / J.Vidal---

237. Puigserver, A.Pagan Pomar, A.Rua Garcia et al. // Gastroenterol. Hepatol. -2000,-Vol.23,№9.-P. 422-427.

238. Winiarski M. Incidence and risk factors of rebleeding from gastric and duodenal ulcers / M Winiarski, Z Biesiada, К Rembiasz et al. // Przegl. Lek.2003,-№ 17,-P. 7-12.

239. Wu X. Long-term results of selective vagotomy plus antrectomy in treatment of duodenal ulcer / X.Wu, N.Li, J.Han et al. // Zhonghua Wai Ke Za Zhi.- 2002.- Vol. 40, №11.- P. 834-837.

240. Wysocki A. Type of surgery and mortality rate in perforated duodenal ulcer / A.Wysocki, P.Beben // Pol. Merkuriusz Lek.- 2001,- Vol. 11, № 62,- P. 148-150.