Талассопроцедуры и современные методики физиотерапевтического лечения постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.51, кандидат медицинских наук Гончаренко, Олег Валентинович

• Гончаренко, Олег Валентинович
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гончаренко, Олег Валентинович

Оглавление. стр

Глава 1. Дистинкция (от лат. distinctio — различие) научных взглядов на технологии хирургического, фармакотерапевти-ческого и немедикаментозного лечения различных видов катаракт (обзор литературных и официальных источников), стр

Глава 2. Организация работы: клинико-статистические ма-териалы наблюдения, методы исследования и лечения. стр

2.1. Предмет и объект исследования. стр

2.2. Базы исследования и единицы наблюдения. стр

2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования. стр

2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных. стр

Глава 3. Соотношение современных методов хирургической практики, медикаментозных и санаторно-курортных составляющих системы восстановительного лечения больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей. стр

3,1. Авторское научное обоснование термина «капсуло-цилиарный тракционный синдром» (КЦТС) и моделирование немедикаментозных схем его купирования у больных катарактой на постоперационном этапе их восстановительного лечения. стр

3.2. Роль аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур как ингредиентов предоперационной подготовки, используемой для профилактики потенциальной (резко выраженной) фибринозной экссудации после имплантации ИОЛ больным катарактой. стр

3.3. Научные принципы взаимосочетания лазерной дисци-зии передней капсулы у больных с субкапсулярной полярной старческой катарактой (Н по МКБ-Х) и последующей авторской схемы достижения антиспастического эффекта при использовании природных бальнеофакторов черноморского побережья Кубани. стр

3.4. Стимуляция офтальморепаративных процессов и купирование цилиарных болей у постоперационных больных катарактой с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 М-ВЛОК» или сеансов хромотерапии на аппарате «АПЭК» (Россия). стр

Глава 4. Научная доказательность реабилитационных приоритетов авторского алгоритма врачебных назначений та-лассо- и бальнеопроцедур, а также современной аппаратной физиотерапии для оптимизации физиологических констант у постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей. стр

Глава 5. Эффективность санаторной немедикаментозной коррекции капсульно-цилиарного тракционного синдрома у больных катарактой после имплантации ИОЛ. стр. 103-104

Заключение. стр. 105-124

Выводы. стр. 122-124 Рекомендации стр

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Талассопроцедуры и современные методики физиотерапевтического лечения постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей»

Проблема восстановительного лечения больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу катаракты, обладает достаточной степенью актуальности (Х.П. Тахчиди, 2000; В.В. Нероев, 2001; Б.Э. Малюгин, 2002; Е.С. Либман, Е.В. Шахова, 2002; А.А. Каспаров, И.Н. Субботина, 2003; А.В. Золотарёв, Е.С. Милюдин, 2004; Ю.А. Слонимский, 2005; Г.С. Полунин, 2006; А.В. Бахарев, Ю.Е. Батманов, 2007; W.G. Zeh, F.W. Price, 2000; O.D. Schein, K.R. Kenyon, R.F. Steinert, 2001; I. Kocur, 2003; G.W. Zaidman, S. Goldman, 2005; M.W. Chu, R.L. Font, D.D. Koch, 2008), поскольку no данным ВОЗ на 01.06.2008 в мире насчитывалось 45 миллионов слепых и 135 миллионов слабовидящих, а среди них - 28 миллионов больных с патологией хрусталика. В этот же период инвалидность вследствие катаракты у лиц 60 лет и старше составляла 14% (М.Н. Денкевиц, 2008). По свидетельству S. Resnikoff (2003), чтобы ликвидировать слепоту в мире от катаракты к 2020 году, необходимо выполнять около 3000 операций на 1 миллион населения в год. Актуальность этой проблемы вызывает интерес офтальмологов и геронтологов к всестороннему изз^ению возрастной катаракты. Российский офтальмолог Басинский (2001) отмечает, что ведущее клиническое значение для профилактики катаракты имеют поддержание высокого уровня ан-тиоксидантов в организме, а именно - аскорбата (содержание в плазме не менее 80 мкмоль/л), применение аналогов природного пептида кар-нозина, действующего как антиоксидант в водной и липидной фазе. Как указывают офтальмологи-эксперты, работающие под эгидой ВОЗ (D.J. Apple, Q. Peng, N. Vesessook, 2000; D. Scaunberg, 2004; S. Runner, 2006) медикаментозное лечение катаракты направлено на профилактику ее прогрессирования в начальной стадии. При этом Kamal Okasha et al. (2003) подчеркивают, что лекарственные средства для лечения катаракты можно разделить на: средства для рассасывания помутнений или от-срочки их развития; средства, улучшающие метаболизм в хрусталике.Однако, по мнению ряда российских и зарубежных офтальмологовхирургов (С.Н. Сахнов и соавт., 2000; Л.Ф. Линник, Н.П. Пряхина, В.М. Треушников, Е.А. Викторова, 2000; Ю.Е. Кузнецов, 2001; А.В. Малафеев, 2004; В.В. Новодережкин, 2008; J. Р. Gills, D.R.Sanders, 1999; Т.Н. Fine, 2000; М. Blumenthal, 2004; L. O'Day, D.M. Adams et al, 2007) подобные лечебные средства задерживают, но не предотвращают прогрес-сирование катаракты, а наиболее действенным медицинским инструментарием её лечения является рефракционная хирургия. При контент-анализе профильных литературных источников нами констатируется, что у 85-87% послеоперационных больных с субкапсулярной полярной передней старческой катарактой (Н 25.0 по МКБ-Х) приходится сталкиваться со случаями цилиарных болей, возникающих после имплантации ИОЛ в капсульный мешок. Как указывают Н.Ю. Школенко и соавт. (2005), изменение капсульного мешка хрусталика может протекать по типу уменьшения его размера, сморшдвания, помутнения края капсуло-рексиса и формирования кольца Земмеринга. В свою очередь, Э.В. Егорова и Н.Э. Иошин (2002) отмечают, что выраженность и характер кольца Земмеринга определяет возможность натяжения волокон связки хрусталика и формирования тракционного компонента, а гаптические элементы ИОЛ деформируются и смещаются к центру. По свидетельству Г.И. Аксенова (2007) это формирует стойкие цилиарные боли, а выраженность подобных болей заставляет искать способы их устранения. По сведениям О.Г. Гамзатова (2007) в этих слз^аях консервативное лечение стероидными и нестероидными противовоспалительными препаратами дает необходимый эффект лишь в 30-40% наблюдений, т.к. необходимо снизить натяжение связок. В этой связи анализируется значимость немедикаментозных схем коррещии цилиарных болей у постоперационных больных катарактой. Однако по свидетельству А.А. Бессонова (2003), Е.Е. Соголовской (2006) и Т.О. Сотниковой (2007) до настоящего времени в подобных схемах крайне низок (1-2% от всего числа названного контингента пациентов) уровень востребованности природных лечебных курортных факторов или физиопроцедур для купирования у постоперационных больных цилиарных болей, в т.ч. в рамках климато-бальнеотерапевтических инноваций в здравницах Сочи и Геленджика.Вышеизложенное способствовало формированию алгоритма проведения дополнительных научных разработок по обозначенной проблеме.Целые исследования являлись моделирование и реализация алгоритма врачебных действий по выбору оптимального соотношения современных методов хирургической практики, медикаментозных и санаторно-курортных составляющих системы восстановительного лечения больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей.Сформулированная цель определила необходимость решения следующих задач: - осуществить в рамках обзора отечественных и зарубежных источников авторскую дистинкцию (от лат. distinctio - различие) научных взглядов на технологии хирургического, фармакотерапевтического и немедикаментозного лечения различных видов катаракт; - дать научное обоснование термина «капсуло-цилиарный тракционный синдром» (КЦТС) и осуществить моделирование немедикаментозных схем его купирования у больных катарактой на постоперационном этапе их восстановительного лечения; - конкретизировать схемы аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур в качестве ингредиентов предоперационной подготовки, используемой для профилактики потенциальной (резко выраженной) фибринозной экссудации, которая может наступить после имплантации ИОЛ больным катарактой; - разработать научные принципы взаимосочетания лазерной дисцизии пе-редней капсулы у больных с субкапсулярной полярной старческой катарактой (Н 25 по М1СБ-Х) и последующей авторской схемы достижения антиспастического эффекта при использовании природных бальнеофакторов черноморского побережья Кубани; - сформировать методику стимуляции офтальморепаративных процессов и купирования цилиарных болей у постоперационных больных катарактой с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 М— ВЛОК» или сеансов хромотерапии на аппарате «АПЭК» (Россия); - научно доказать приоритет авторского реабилитационного алгоритма врачебных назначений талассо- и бальнеопроцедур, а также современной аппаратной физиотерапии для оптимизации физиологических констант у посто-перационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарньк болей; - на статистически достоверном уровне наблюдений объективизировать эффективность предложенных схем санаторной немедикаментозной коррекции капсульно-цилиар-ного тракционного синдрома у больных катарактой после имплантации ИОЛ. Основной теоретической значимостью для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия является впервые представленное автором научное обоснование термина «капсуло-цилиарный тракцион-ный синдром» (КЦТС) и моделирование немедикаментозных схем его купирования у больных катарактой на постоперационном этапе их восстановительного лечения (в профильных офтальмологических стационарах и здравницах).Научная новизна исследования заключается в авторских наработках 2002-2008 г.: 1. Впервые конкретизированы схемы аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур как ингредиентов предоперационной подготовки, используемой для профилактики потенциальной (резко выраженной) фиб-ринозной экссудации, которая может наступить после имплантации ИОЛ больным катарактой.2. Впервые научно обоснованы принципы взаимосочетания лазерной дисцизии передней капсулы у больных с субкапсулярной полярной старческой катарактой (Н 25 по МКБ-Х) и последующей авторской схемы достижения антиспастического эффекта при использовании природных бальнеофакторов черноморского побережья Кубани.3. Впервые получена научная доказательность реабилитационных приоритетов авторского алгоритма врачебных назначений талассо- и баль-неопроцедур, а также современной аппаратной физиотерапии в ходе оптимизации физиологических констант у постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей.Пра1сгичес1С1я значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.00.51 базируется на полученной за период с 2002 по 2008 годы статистически достоверной доказанной эффективности санаторной немедикаментозной коррекции капсульно-цилиарного тракционного синдрома у больных катарактой после имплантации ИОЛ. Кроме этого практической значимостью обладает сформированная нами оригинальная методика стимуляции офтальморепаративных процессов и купирования цилиарных болей у постоперационных больных катарактой с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 М-ВЛОК» или сеансов хромотерапии на аппарате «АПЭК» (Россия). Эти положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей дословной формулировке: «Разработка вопросов оптимизации сана-торно-10фортного обеспечения, оздороачения и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2002-2008 годов: в Краснодарском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. Н. Фёдорова Росмедтехнологии (350062, Россия, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Красных партизан, д 6; акт внедрения №69 от 23.02.2009); в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Волжская, д. 64; акт внедрения №101 от 24.03.2009); в санаторно-курортном комплексе «Ву-лан» РЕЦ восстановительной медицины и курортологии (353485, Россия, Краснодарский край, пос. Архипо-Осиповка, пер. Глухой, д. 2; акт внедрения №107 от 20.02.2009). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА (354024, Россия, г. Сочи, Курортный проспект, д. 110; акт внедрения №414 от 24.03.2009).Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (112 отечественных и 58 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику учреждений здравоохранения и ведущих санаториев Кубани. Основной текст диссертации изложен на 142 страницах стандартного машинописного текста, включающего 31 иллюстрацию (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора литературных и официальных источников представлена авторская дистинкция (от лат. dis-tinctio - различие) научных взглядов на технологии хирургического, фар-макотерапевтического и немедикаментозного лечения различных видов катаракт. Вторая глава диссертационного исследования содержит непо-средственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Соотношение современных методов хирургической практики, медикаментозных и санаторно-курортных составляющих системы восстановительного лечения больных катарактой с синдромом стошшх цилиарных болей» представлены самостоятельные подразделы: 3.1) авторское научное обоснование термина «капсуло-цилиарный тракционный синдром» (КЦТС) и моделирование немедикаментозных схем его купирования у больных катарактой на постоперационном этапе их восстановительного лечения; 3.2) роль аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур как ингредиентов предоперационной подготовки, используемой для профилактики потенциальной (резко выраженной) фибринозной экссудации после имплантации ИОЛ больным катарактой; 3.3) научные принципы взаимосочетания лазерной дисцизии передней капсулы у больных с суб-капсулярной полярной старческой катарактой (Н 25 по МКБ-Х) и последующей авторской схемы достижения антиспастического эффекта при использовании природных бальнеофакторов черноморского побережья Кубани; 3.4) стимуляция офтальморепаративных процессов и купирование цилиарных болей у постоперационных; больных катарактой с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 М-ВЛОК» или сеансов хромотерапии на аппарате «АПЭК» (Россия). В четвертой главе на статистически достоверном уровне наблюдений приводится научная доказательность реабилитационных приоритетов авторского алгоритма врачебных назначений талассо- и бальнеопроцедур, а также современной аппаратной физиотерапии для оптимизации физиологических констант у постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей. В пятой главе исследования на примере анализа показателей здоровья основной и контрольных групп наблюдения доказывается эффективность санаторной немедикаментозной коррекции кап-сульно-цилиарного тракционного синдрома у больных катарактой после имплантации ИОЛ. В заключении сосредоточены основные положения исследования, выводы, рекомендации, список литературных источников и типовые акты внедрения результатов исследования в практику деятельности профильных офтальмологических стационаров и ведущих здравниц Краснодарского края.Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертант (работая в 2002-2008 годах зав. медицинским отделением Краснодарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» и нештатным врачом-консультантом санаторно-курортного комплекса «Ву-лан» Российского научного Центра восстановительной медицины и курортологии) проводил оперативное лечение и последующий целевой отбор на восстановительное лечение в названные здравницы пациентов, страдающих различными нозологическими формами катаракт. При этом диссертант лично идентифицировал методические отличия в научном моделировании назначения аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур как ингредиентов предоперационной подготовки, используемой для профилактики потенциальной (резко выраженной) фибринозной экссудации после имплантации ИОЛ больным катарактой, а также проводил научное обоснование термина «капсуло-цилиарный тракцион-ный синдром» (КЦТС), в т.ч. в рамках собственного моделирования немедикаментозных схем купирования этого синдрома у наблюдаемого контингента больных на постоперационном этапе их восстановительного лечения. Используя модифицированные им самим научные принципы взаимосочетания лазерной дисцизии передней капсулы у больных с субкап-сулярной полярной старческой катарактой (Н 25 по МКБ-Х) и последующей авторской схемы достижения антиспастического эффекта при использовании природных бальнеофакторов черноморского побережья Кубани, диссертант лично добивался стимуляции офтальморепаративных процессов и купирования цилиарных болей у наблюдаемых больных (в т.ч. с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 М-ВЛОК» или сеансов хромотерапии на аппарате «АПЭЬС», Россия). Указанное отражено в актах внедрения, прршагаюшихся к тексту диссертации. Ряд клинико-статистических исследований проводился автором работы совместно со специалистами в Краснодарском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. Н. Фёдорова или НИЦ курортологии и реабилитации (Сочи), что отралсено в совместных публикациях, перечень которых имеется в автореферате.Публикации. По теме исследования опубликовано 9 печатных работ, включая монографию (5,7 п.л., 1000 экз.) и статью в журнале («Вестник новых медицинских технологий»), утвержденном ВАК в Перечне ведущих рецензируемых журналов РФ. Апробация работы. Исследование выполнялось в Научноисследовательском Центре курортологии и реабилитации (г. Сочи). Результаты исследования обсуждались на: VI и VIII ежегодных научно-практических конференциях ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. Н. Фёдорова «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2005, 2007); на международной медицинской конференции «Black sea ophthalmological society З'^ '^ international congress» (Istanbul-Turkey, 2005); на I международной научно-практической конференции «Офтальмология стран Причерноморья» (Краснодар, 2006); на международном медицинском форуме «XXV Congress of the ESCRS» (Stockholm, 2007); на международном медицинском Форуме «Здравница-2009» (Самара, 2009).Положения и результаты диссертационного исследования, выносимые на защиту.1. Дистинкция (различие) научных взглядов на технологии хирургического, фармакотерапевтического и немедикаментозного лечения различных видов катаракт.2. Авторское научное обоснование термина «капсуло-цилиарный тракционный синдром» (КЦТС) и моделирование немедикаментозных схем его купирования у больных катарактой на постоперационном этапе их восстановительного лечения.3. Позитивная роль аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур как ингредиентов предоперационной подготовки, используемой для профилактики потенциальной (резко выраженной) фибринозной экссудации, которая может наступить после имплантации ИОЛ больным катарактой.4. Научные принципы взаимосочетания лазерной дисцизии передней капсулы у больных с субкапсулярной полярной старческой катарактой (Н 25 по МКБ-Х) и последующей авторской схемы достижения антиспастического эффекта при использовании природных бальнеофакторов черноморского побережья Кубани.5. Стимуляция офтальморепаративных процессов и купирование цилиарных болей у постоперационных больных катарактой с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 М-ВЛОК» или сеансов хромоте-рапии на аппарате «АПЭК» (Россия).6. Наз'чная доказательность реабилитационных приоритетов авторского алгоритма врачебных назначений талассо- и бальнеопроцедур, а также современной аппаратной физиотерапии для оптимизации физиологических констант у постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей.У.Эффективность санаторной немедикаментозной коррекции капсульноцилиарного тракционного синдрома у больных катарактой после имплантации ИОЛ.

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия», Гончаренко, Олег Валентинович

Выводы.

1. Контент-анализ профильных отечественных и зарубежных источников позволил констатировать существующую дистинкцию (от лат. distinctio — различие) научных взглядов на технологии хирургического, фармакотера-певтического и немедикаментозного лечения различных видов катаракт, что в результате привело к крайне низкому (не выше 1-2% от общего числа пациентов, проходивших в течение последних 5 лет лечение по поводу старческих катаракт в российских ЛПУ) уровню социальной востребованности курортных климатобальнеофакторов как для предоперационной подготовки, так и для постоперационной реабилитации названного контингента больных (Н 25 по МКБ-Х).

2. В рамках исследования не только дано научное обоснование термина «капсуло-цилиарный тракционный синдром» (КЦТС), сущностное наполнение которого обозначалось как совокупность клинико-функциональных характеристик и показателей биохимического, иммунологического, психоэмоционального статуса больного катарактой в краткосрочном (1-3 дня), среднесрочном (3-4 мес) или долгосрочном (1 год) послеоперационном периоде, но и получены достоверные свидетельства о возможности купирования в 68,2% (п=391, р<0,05) клинических проявлений КЦТС в случае задействования разработанного нами низкоэнергетического метода факоэмульсификации, требующего (в отличие от аналогичного стандартного метода) значительно меньшей суммарно затраченной энергии лазера, т.е. приводящего к минимальным травмирующим воздействиям на структуры глаза при любой плотности катаракты.

3. Конкретизированная нами позитивная роль аэро-, гелио-, ландшафтоте-рапии и морских процедур только тогда эффективна в качестве ингредиентов предоперационной подготовки, если названное талассолечение запрещается при скорости ветра выше 4 м/сек, т.е. не рекомендуется при относительной влажности воздуха свыше 71% (как обязательное условие профилактики потенциально-повышенной фибринозной экссудации, которая может наступить в будущем после имплантации ИОЛ больным катарактой).

4. Разработанные в рамках исследования научные принципы взаимосочетания вышеназванных низкоэнергетических методов лазерной офтальмо-хирургии, в т.ч. лазерных оперативных вмешательств у больных с субкап-сулярной полярной старческой катарактой (Н 25 по МКБ-Х), были в 98,6% успешны в случае последующего задействования авторской схемы достижения антиспастического эффекта при использовании таких природных бальнеофакторов черноморского побережья Кубани, как сероводородные воды Мацестинского месторождения, назначаемые в виде общих ванн по схеме 50-100-150 мг/л, 36-37°С, 8-10-12-15 мин. по нарастающей, N 8-10 на курс лечения, через день.

5. Перспективность стимуляции офтальморепаративных процессов и купирование цилиарных болей у постоперационных больных катарактой с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 M-BJIOK» или сеансов хромотерапии на аппарате «АПЭК» (Россия), подтверждается полученными результатами: а) эргографии, когда после санаторного лечения норма, т.е. тип 1 эргограммы, наблюдалась у 36,7% больных основной группы наблюдения и у 22,1% пациентов из контрольной группы на фоне того, что среди последних тип За (т.е. существенное снижение работоспособности цилиарной мышцы) остался у 5,7% больных, а в основной группе наблюдения едва превысил 1%; б) характеристиками ЭРГ, когда после проведения санаторного этапа лечения амплитудные параметры хроматической макулярной электроретинографии у больных основной группы практически достигли 95-97% от нормы, а у пациентов контрольной группы выросли лишь до 82-84% от нормы.

6. Научная доказательность реабилитационных приоритетов авторского алгоритма врачебных назначений талассо- и бальнеопроцедур, а также современной аппаратной физиотерапии строится на достигнутой в рамках исследования оптимизации физиологических констант у постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей, когда при проведении ультразвуковой допплерографии доказано: а) будучи изначально сниженными до 9,6±0,3 см/сек, пиковые систолические скорости кровотока в коротких цилиарных артериях у больных основной группы наблюдения возросли при выписке из здравниц - баз исследования до 12,9±0,2 см/сек при N=12,1-13,5 см/сек, а на поликлиническом этапе реабилитации аналогичный показатель УЗДГ остался на уровне 92,5% от нормы у больных из контрольной группы наблюдения; б) изначально деформированные значения конечных диастолических скоростей кровотока в коротких цилиарных артериях (N=5,2-6,2 см/сек) были оптимизированы в основной группе наблюдения до уровня 5,8±0,4 см/сек, а в контрольной группе наблюдения остались на уровне 4,5±0,2 см/сек, т.е. едва достигли 86% от нормы.

7. Более высокая эффективность предложенной нами санаторной немедикаментозной коррекции капсульно-цилиарного тракционного синдрома (по сравнению с результатами стандартного поликлинического реабилитационного этапа) подтверждается следующим: а) наша схема восстановительного лечения позволила достоверно (р<0,05) достигать (через 1 год после выписки из баз исследования) остроты зрения от 0,7 и выше у 41,95% (п=117) больных из основной группы наблюдения, а острота зрения 0,4-0,6 была достигнута в результате вышеописанных реабилитационных мероприятий у 42,65% (п=119) больных; б) в контрольной группе наблюдения число подобных пациентов было ниже в 1,1-1,4 раза.

Рекомендации.

Целесообразность рекомендаций расширенного применении предложенного автором алгоритма врачебных назначений талассопроцедур и современных методик физиотерапевтического лечения постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей определяется строгим соблюдением следующих условий: 1) достижения иммуностимулирующего и антиспастического эффекта путем назначения общих H2S ванн Мацестинского месторождения (50-100-150 мг/л, 36-37°С, 8-10-12-15 мин по нарастающей, N 8-10 ч/день) и талассопроцедур по авторской методике, когда изучаемым пациентам рекомендовались: теплые (при ЭЭТ от 23° и выше), индифферентные (при ЭЭТ=21-22°) и прохладные (при ЭЭТ=17-20°) воздушные ванны не только аэростатические и слабодинамичные, но и среднединамичные на фоне интенсивных методик гелиотерапии (при наращивании ежедневно по 5 калорий/см после периода адаптации) для оптимизации числа клеток CD4+ и натуральных киллеров, а также нормализации синтеза интерферонов; 2) купирования цилиарных болей с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 М ВЛОК» (импульсный режим работы при форме импульса - меандр, частоте от 2 до 20 Гц, с временными интервалами установки таймера от 1 до 15 мин.) или сеансов хромотерапии на аппарате «АПЭК» (3-5 сеансов лечения по 5 мин. в день, т.е. не свыше 100 сеансов на курс лечения в течение 20 дней).

Заключение.

Проблема восстановительного лечения больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу катаракты, обладает достаточной степенью актуальности (Х.П. Тахчиди, 2000; В.В. Нероев, 2001; Б.Э. Малюгин, 2002; Е.С. Либман, Е.В. Шахова, 2002; А.А. Каспаров, И.Н. Субботина, 2003; А.В. Золотарёв, Е.С. Милюдин, 2004; Ю.А. Слонимский, 2005; Г.С. Полунин, 2006; А.В. Бахарев, Ю.Е. Батманов, 2007; W.G. Zeh, F.W. Price, 2000; O.D. Schein, K.R. Kenyon, R.F. Steinert, 2001; I. Kocur, 2003; G.W. Zaidman, S. Goldman, 2005; M.W. Chu, R.L. Font, D.D. Koch, 2008), поскольку по данным ВОЗ на 01.06.2008 в мире насчитывалось 45 миллионов слепых и 135 миллионов слабовидящих, а среди них - 28 миллионов больных с патологией хрусталика. В этот же период инвалидность вследствие катаракты у лиц 60 лет и старше составляла 14% (М.Н. Денкевиц, 2008). По свидетельству S. Resnikoff (2003), чтобы ликвидировать слепоту в мире от катаракты к 2020 году, необходимо выполнять около 3000 операций на 1 миллион населения в год. Актуальность этой проблемы вызывает интерес офтальмологов и геронтологов к всестороннему изучению возрастной катаракты. Российский офтальмолог С. Басинский (2001) отмечает, что ведущее клиническое значение для профилактики катаракты имеют поддержание высокого уровня ан-тиоксидантов в организме, а именно — аскорбата (содержание в плазме не менее 80 мкмоль/л), применение аналогов природного пептида кар-нозина, действующего как антиоксидант в водной и липидной фазе. Как указывают офтальмологи-эксперты, работающие под эгидой ВОЗ (D J. Apple, Q. Peng, N. Vesessook, 2000; D. Scaunberg, 2004; S. Hunner, 2006) медикаментозное лечение катаракты направлено на профилактику ее прогрессирования в начальной стадии. При этом Kamal Okasha et al. (2003) подчеркивают, что лекарственные средства для лечения катаракты можно разделить на: средства для рассасывания помутнений или отсрочки их развития; средства, улучшающие метаболизм в хрусталике. Однако, по мнению ряда российских и зарубежных офтальмологов-хирургов (С.Н. Сахнов и соавт., 2000; Л.Ф. Линник, Н.П. Пряхина, В.М. Треушников, Е.А. Викторова, 2000; Ю.Е. Кузнецов, 2001; А.В. Малафеев, 2004; В.В. Новодережкин, 2008; J. P. Gills, D.R.Sanders, 1999; I.H. Fine, 2000; М. Blumenthal, 2004; L. O'Day, D.M. Adams et al., 2007) подобные лечебные средства задерживают, но не предотвращают прогрес-сирование катаракты, а наиболее действенным медицинским инструментарием её лечения является рефракционная хирургия. При контент-анализе профильных литературных источников нами констатируется, что у 85-87% послеоперационных больных с субкапсулярной полярной передней старческой катарактой (Н 25.0 по МКБ-Х) приходится сталкиваться со случаями цилиарных болей, возникающих после имплантации ИОЛ в капсульный мешок. Как указывают Н.Ю. Школенко и соавт. (2005), изменение капсульного мешка хрусталика может протекать по типу уменьшения его размера, сморщивания, помутнения края капсуло-рексиса и формирования кольца Земмеринга. В свою очередь, Э.В. Егорова и Н.Э. Иошин (2002) отмечают, что выраженность и характер кольца Земмеринга определяет возможность натяжения волокон связки хрусталика и формирования тракционного компонента, а гаптические элементы ИОЛ деформируются и смещаются к центру. По свидетельству Г.И. Аксенова (2007) это формирует стойкие цилиарные боли, а выраженность подобных болей заставляет искать способы их устранения. По сведениям О.Г. Гамзатова (2007) в этих случаях консервативное лечение стероидными и нестероидными противовоспалительными препаратами дает необходимый эффект лишь в 30-40% наблюдений, т.к. необходимо снизить натяжение связок. В этой связи анализируется значимость немедикаментозных схем коррекции цилиарных болей у постоперационных больных катарактой. Однако по свидетельству А.А. Бессонова

2003), Е.Е. Соголовской (2006) и Т.О. Сотниковой (2007) до настоящего времени в подобных схемах крайне низок (1-2% от всего числа названного контингента пациентов) уровень востребованности природных лечебных курортных факторов или физиопроцедур для купирования у постоперационных больных цилиарных болей, в т.ч. в рамках климато-бальнеотерапевтических инноваций в здравницах Сочи и Геленджика. Вышеизложенное способствовало формированию алгоритма проведения дополнительных научных разработок по обозначенной проблеме.

Целью исследования являлись моделирование и реализация алгоритма врачебных действий по выбору оптимального соотношения современных методов хирургической практики, медикаментозных и санаторно-курортных составляющих системы восстановительного лечения больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей.

Сформулированная цель определила необходимость решения следующих задач:

- осуществить в рамках обзора отечественных и зарубежных источников авторскую дистинкцию (от лат. distinctio - различие) научных взглядов на технологии хирургического, фармакотерапевтического и немедикаментозного лечения различных видов катаракт;

- дать научное обоснование термина «капсуло-цилиарный тракционный синдром» (КЦТС) и осуществить моделирование немедикаментозных схем его купирования у больных катарактой на постоперационном этапе их восстановительного лечения;

- конкретизировать схемы аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур в качестве ингредиентов предоперационной подготовки, используемой для профилактики потенциальной (резко выраженной) фибринозной экссудации, которая может наступить после имплантации ИОЛ больным катарактой;

- разработать научные принципы взаимосочетания лазерной дисцизии передней капсулы у больных с субкапсулярной полярной старческой катарактой (Н 25 по МКБ-Х) и последующей авторской схемы достижения антиспастического эффекта при использовании природных бальнеофак-торов черноморского побережья Кубани;

- сформировать методику стимуляции офтальморепаративных процессов и купирования цилиарных болей у постоперационных больных катарактой с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 М-BJIOK» или сеансов хромотерапии на аппарате «АПЭК» (Россия);

- научно доказать приоритет авторского реабилитационного алгоритма врачебных назначений талассо- и бальнеопроцедур, а также современной аппаратной физиотерапии для оптимизации физиологических констант у постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей;

- на статистически достоверном уровне наблюдений объективизировать эффективность предложенных схем санаторной немедикаментозной коррекции капсульно-цилиар-ного тракционного синдрома у больных катарактой после имплантации ИОЛ.

Предмет исследования составили существующие различия научных взглядов на технологии хирургического, фармакотерапевтического и немедикаментозного лечения различных видов катаракт, что выполнялось непосредственно автором в рамках обзора литературных и официальных профильных источников по теме исследования.

Объект исследования составил непосредственный лечебно-диагностический процесс реабилитации в крупном офтальмологическом стационаре (КФ ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова) постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей.

В качестве баз исследования в указанный период выступали: медицинские отделения Краснодарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Федерального Агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (г. Краснодар, ул. Красных партизан, д.6); санаторий «Ставрополье» (г. Сочи, ул. Волжская, д. 64); санаторно-курортный комплекс «Вулан» Российского научного Центра восстановительной медицины и курортологии (курорт Архипо-Осиповка, пер. Глухой, д.2).

Непреднамеренность отбора единиц исследования (п0бЩ=573) позволила в период 2002-2008 годов сформировать две рандомизированные (по возрасту, полу и основным клиническим пррявлениям) группы больных: 1) основную (п=279, р<0,05), где наблюдаемые пациенты (за 12 мес. до планируемой операции по поводу катаракты) проходили предоперационную подготовку и послеоперационную реабилитацию с целью оптимизации показателей иммунного, психологического и биохимического статуса, а также для профилактики потенциальной (резко выраженной) фибринозной экссудации, которая могла образоваться (как осложнение) после имплантации ИОЛ; 2) контрольную (п=294, р<0,05), где санаторное лечение (до и после операции) не назначалось, а в постоперационном периоде проводилось (на госпитальном и поликлиническом этапе реабилитации) комбинированное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, рекомендуемое действующими Стандартами Минздравсоцразви-тия, что отражено в таблицах 10-12 и на диаграмме 1.

Комментируя данные представленного иллюстративного материала, необходимо подчеркнуть, что в контрольной группе пациенты оперировались по стандартной методике, состоящей из двух этапов : 1 этап-разделение ядра на 4 квадранта с использованием ультразвука (УЗ) 60% мощности, 2этап - удаление фрагментов ядра с использованием 40% мощности УЗ. В основной группе наблюдения пациенты оперировались предложенным нами низкоэнергетическим методом. Возрастные категории в обеих группах распределялись одинаково, от 52 до 86 лет, из них у

62 человек операция производилась на обоих глазах. Операции выполнялись с использованием факоэмульсификатора Milenium с рабочей частотой f= 28,5 кГц и максимальной мощностью излучаемого ультразвука W= 35 Вт. Срок наблюдения в раннем послеоперационном периоде составил от 1 до 5 суток. Анализировалась степень отека роговицы, сравнивалось количество эндотелиальных клеток до и после операции, уровень внутриглазного давления, показатели гидродинамики. Факоэмульсификация выполнялась при использовании различных видов анестезии: ретробульбарной, эпибульбарной и субтенноновой. В 60% случаев производился склеральный тоннельный разрез, в 40% - роговичный тоннель. Круговой капсулорексис выполнялся пинцетом по стандартной методике. Во всех случаях применялся прямой наконечник факоэмульсификатора сечением 1,1мм с углом среза 30°. Для имплантации использовались ИОЛ различных моделей, при этом для мягких ИОЛ разрез расширялся до 3,5 мм , а для ИОЛ из ПММА до 5,5 мм. Техника операции включала три основных этапа: на первом этапе производилось разделение ядра на 4 фрагмента по методике «qick chop» или «divide and conqer» с использованием мощности ультразвука от 5 до 15% с экспозицией 10-30 сек., потоком 3 и вакуумом 150мм.рт.ст. Затем наконечник поворачивался «срезом вниз», после появления окклюзии плавно увеличивалась мощность ультразвука до появления эффекта «таяния», при разной степени плотности катаракты показатели мощности составляли от 4% до 15% от установленного максимума, равного 60% (21Вт). На втором этапе операции удалялись все фрагменты, при этом мощность ультразвука удерживалась на выбранном минимальном значении. Уровень вакуума при этом составлял 200-300 мм.рт.ст., поток- 2. Далее бимануальной техникой аспирировались кортикальные массы и имплантировалась ИОЛ. Для оценки плотности использовалась классификация по L.Buratto. В исследуемые группы не включались катаракты 1 категории плотности, так как использование УЗ энергии в этом случае не всегда необходимо, а также катаракты 5 категории плотности, поскольку использование НЭ методики в этом случае сопряжено со значительным увеличением времени экспозиции (до 360 сек.) и значения суммарной затраченной энергии приближаются к предельно допустимым. Для расчета суммарной расходуемой энергии использовалась формула: Е = W*t, где Е - энергия (Дж), W - мощность факоэмульсификатора (Вт), t — время экспозиции (сек). Как видно из таблиц и диаграммы, суммарная воздействующая энергия при использовании низкоэнергетического (НЭ) метода факоэмульсификации значительно меньше при любой степени плотности катаракты, а значит меньше отрицательное воздействие на структуры глаза. Клинически отмечено отсутствие реакции со стороны роговой и сосудистой оболочки с первых дней после операции. Исследованиями ПЭК выявлено, что потеря клеток эндотелия в результате операции НЭ-методом минимальна и составляла в среднем менее 10%. Осложнений во время НЭ-операций у больных основной группы не было, тогда как в контрольной группе постоперационные осложнения (включая резко выраженную фибринозную экссудацию) составляли от 2 до 5%. С целью контроля эффективности применения используемых методик и возможных проявлений побочных последствий все пациенты до и после операции были обследованы с использованием современных диагностических методик: биомикроскопии, ультразвукового сканирования, эндотелиальной микроскопии, электроретинографии, тонографии. Кроме этого, объективизация результатов исследования проводилась при эргографическом обследовании до и после предложенных восстановительных схем лечения. При этом учитывалась, что эргография даёт достаточно подробное представление о работоспособности цилиарной мышцы, а эргографические кривые (по классификации Э.С. Аветисова) делятся на три типа: эргограмма тип 1 представляет нормограмму, для типа 2 (2а и 26) характерны средние нарушения работоспособности ци-лиарной мышцы, а для типа 3 (За и 36) - наибольшее снижение работоспособности аккомодационного аппарата. Показатели электроретино-графии (ЭРГ), полученные с помощью ретинографа «Medelec», анализировались по амплитудным параметрам альфа и бета-волн по методике A.M. Шамшиновой и В.В. Волкова (2004), когда хроматическую маку-лярную ЭРГ фиксировали на стимулах, генерируемых красным, зеленым и синим светодиодами (630, 520 и 470 нм). Динамику кровотока в коротких цилиарных артериях исследовали с помощью аппарата ультразвуковой цветовой допплерографии с высоким разрешением визуализации (HDI) 5000 (Advanced Technology Laboratories, ATL, дочерней компании Phillips Medical Systems, Inc.) датчиком частотой 5-12 МГц. Измеряли и регистрировали пиковые систолические скорости (ПСС), конечные диастолические скорости (КДС) в коротких цилиарных артериях. Для оценки плазменного гемостаза анализировали показатели протром-бинового, активированного парциального тромбопластинового, тромби-нового времени и фибриногена. При изучении динамики показателей тромбоцитарного гомеостаза исследовали спонтанную агрегацию и агрегацию при воздействии индукторов разных концентраций — АДФ (5; 2,5; 1,25; 0,625 мкмоль), адреналина (5; 2,5 мкмоль), коллагена. Состояние реологических свойств крови оценивалось по следующим показателям: 1) вязкости крови (ВК), определявшейся на капиллярном и ротационном (АРК-2) вискозиметрах (единицы измерения ВК - Спз - сан-типуазейль); 2) гематокрита (ГТ) по модифицированной А.Г. Аминтае-вой и соавт. методике; 3) содержания фибриногена (ФГ), которое исследовалось суховоздушным методом по Р.А. Рутберг; 4) показателей агрегации тромбоцитов, определявшихся по методу G.Born, усовершенствованному J.O'Brien при воздействии АДФ и адреналина; 5) величины протромбинового индекса; 6) фибринолитической активности (ФА) крови по методике E.Bidwell, рассчитывался также индекс фибринолиза (ИФ). Иммунологические исследования включали определение клеток, несущих молекулы CD 16, CD25, CD95, а также HLA-DR, на CD4+, CD8+ и моноцитах методом проточной цитофлюорометрии с использованием моноклональных антител "МедБиоСлектр" и "Сорбент" (Москва). Уровень экспрессии HLA-DR на моноцитах определяли как частное от деления количества высокоэкспрессирующих моноцитов на общий процент HLA-DR+ моноцитов. Содержание иммуноглобулинов A, G и М в сыворотке крови исследовали методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини. Оценка пролиферативной активности мононуклеар-ных клеток включала определение спонтанной и стимулированной пролиферативной активности в реакции бласттрансформации лимфоцитов. Для стимуляции пролиферативного ответа использовали Т-клеточный митоген КонА ("Serva Pharmacia") в рабочей концентрации 10 мкг/мл. При статистической обработке данных применяли пакеты программ Excel, SPSS и Epi-Info с использованием возможностей параметрического и непараметрического сравнения.

Системное наблюдение в 2002-2008 годах за пациентами основной и контрольной групп позволило определить прерогативы соотношения современных методов хирургической практики, медикаментозных и санаторно-курортных составляющих системы восстановительного лечения больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей. При этом, возникла настоятельная необходимость в научном обосновании термина «капсуло-цилиарный тракционный синдром» (КЦТС), сущностное наполнение которого обозначалось как совокупность клинико-функциональных характеристик и показателей биохимического, иммунологического, психоэмоционального статуса больного катарактой в краткосрочном (1-3 дня), среднесрочном (3-4 мес) или долгосрочном (1 год) послеоперационном периоде. Основные направления купирования КЦТС представлены на схеме

1. Комментируя данные этой схемы, надлежит подчеркнуть, что существенным ингредиентом алгоритма купирования капсуло-цилиарного трак-ционного синдрома являлась предоперационная профилактика потенциальной (резко выраженной) фиброзной экссудации, которая, как правило, возникает у больных катарактой в случае снижения показателей иммунного статуса. При отсутствии противопоказаний (прежде всего, со стороны сопутствующих заболеваний) наблюдаемым больным в здравницах Сочи иммунокоррекция проводилась в основной группе наблюдения путем назначения сероводородной бальнеотерапии (как природного им-муномодулятора) в виде общих H2S ванн Мацестинского месторождения (50-100-150 мг/л, 36-37°С, 8-10-12-15 мин по нарастающей, N 8-10 ч/день). Кроме этого иммуностимулирующим и антиспастическим эффектом обладали предложенные нами схемы врачебных назначений та-лассопроцедур по авторской методике, когда изучаемым пациентам рекомендовались: теплые (при ЭЭТ от 23° и выше), индифферентные (при ЭЭТ=21-22°) и прохладные (при ЭЭТ= 17-20°) воздушные ванны не только аэростатические и слабодинамичные (при скорости ветра до 1м/сек), но и среднединамичные (при скорости ветра до 4 м/сек). Одновременно эти методики аэротерапии не исключали возможность назначения сильнодинамичных воздушных ванн в теплом или индифферентном режиме и разрешали сухие (при относительной влажности воздуха менее 55%) или умеренно-сухие (при относ, влажности 56-70%) сильнодинамичные прохладные воздушные ванны, запрещая лишь при скорости ветра выше 4 м/сек аэротерапию в виде влажных и сырых воздушных ванн, т.е. не рекомендовали эти процедуры при относительной влажности воздуха свыше 71%. Предложенные (вкупе с оригинальными схемами дозированного плавания) методики гелиотерапии своим интенсивным режимом (при наращивании ежедневно по 5 калорий/см после периода адаптации) обеспечивали для основной группы наблюдения оптимизацию числа клеток CD4+ и натуральных киллеров (на фоне нормализации синтеза интерферонов), что для пациентов контрольной группы (не проходивших этап санаторной реабилитации) в какой-то мере компенсировалось схемами медикаментозной терапии в соответствии с действующим Стандартом лечения подобных постоперационных больных. Вместе с тем использование на поликлиническом этапе реабилитации процедур, отпускаемых с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 M-BJIOK» или сеансов хромотерапии на аппарате «АПЭК» (Россия), обеспечивало стимуляцию офтальморепаративных процессов и купирование цилиарных болей у наблюдаемых постоперационных больных.

Научная доказательность реабилитационных приоритетов авторского алгоритма врачебных назначений талассо- и бальнеопроцедур, а также современной аппаратной физиотерапии для оптимизации физиологических констант у постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей базируется на полученных в период 2002-2008 годов результатах коррекции зрения, что представлено в таблице 23.

Комментируя данные таблицы 23 необходимо подчеркнуть, что авторская схема восстановительного лечения позволила достоверно (р<0,05) достигать (через 1 год после выписки из баз исследования) остроты зрения от 0,7 и выше у 41,95% (п=117) больных из основной группы наблюдения. В этой же группе острота зрения 0,4-0,6 была достигнута в результате вышеописанных реабилитационных мероприятий у 42,65% (п=119) больных. Одновременно в контрольной группе наблюдения число подобных пациентов было ниже в 1,1-1,4 раза. Особо наглядно это демонстрировал тот факт, что среди пациентов контрольной группы наблюдения (по итогам их восстановительного лечения на этапах «офтальмологический стационар-поликлиника») число пациентов с остротой зрения 0,7 и выше по завершению реабилитационных мероприятий было более, чем на 12% ниже числа лиц с аналогичной остротой зрения в основной группе наблюдения, где использовались авторские схемы талассолечения и физиопроцедур. Аналогичная динамика сложилась среди наблюдаемых пациентов по данным эргографического обследования, что представлено в таблице 24. Комментируя данные таблицы 24 следует подчеркнуть, что при поступлении в базы исследования у пациентов основной и контрольной групп наблюдения наше обследование не выявило наличия эргографических кривых типа 1, т.е. нормограмм, а эргографические кривые типа 3 (суммарно За и 36) встречались до лечения у 57,3% пациентов основной группы наблюдения и у 55,7% больных из контрольной группы. Это указывало на крайнее снижение работоспособности аккомодационного аппарата. Вместе с тем по мере купирования цилиарных болей у наблюдаемых постоперационных больных с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 М ВЛОК» (импульсный режим работы при форме импульса - меандр, частоте от 2 до 20 Гц, с временными интервалами установки таймера от 1 до 15 мин. при диапазоне отклонения ±10%; N 8-10 ч/день) или сеансов хромотерапии на аппарате «АПЭК» (резонансное воздействие монохроматическими ЭМИ-излучениями коротковолнового спектра синего, зеленого, бирюзового цветов - днем, красного или оранжевого цвета - утром, синего или фиолетового цвета — вечером; длительностью сеанса 5 мин., 3-5 сеансов лечения в день, т.е. не свыше 100 сеансов на курс лечения в течение 20 дней) позитивно изменялся тип эргографических кривых. Так, после лечения тип 1 эргограммы наблюдался у 36,7% больных основной группы наблюдения и у 22,1% пациентов из контрольной группы на фоне того, что среди последних тип За (т.е. существенное снижение работоспособности цилиарной мышцы) остался у 5,7% больных, а в основной группе наблюдения едва превысил 1%. Подобные данные о восстановлении работоспособности аккомодационного аппарата коррелировали с характеристиками электроретинографии (таблица 25). Комментируя данные таблицы 25 еледует указать, что хроматическая макулярная электроретинография у наблюдаемых пациентов при поступлении на базы исследования идентифицировала резкое снижение как амплитуды а-волны, так и b-волны, что при уровне сигнала в 25 перцентиль проявлялось аномалией ответа на красный стимул (630 нм) на уровне 10,6-10,7 мкВ и 1,2-1,3 мкВ, а при сигнале в 75 перцентиль от 2,3-2,4 мкВ (а-волна) до 16,3-16,4 мкВ (b-волна). По сравнению с нормальными значениями ответа на красный стимул подобные амплитуды составляли изначально также, как и ответы на зеленый стимул (520 нм) и синий стимул (470 нм), не свыше 60% от нормы. После проведения санаторного этапа лечения амплитудные параметры хроматической макулярной электроретинографии у больных основной группы практически достигли 95-97% от нормы, а у пациентов контрольной группы выросли лишь до 82-84% от нормы. Последнее подтверждается медианами а- и b-волн, которые, например, при ответе на синий стимул при выписке из здравниц — баз исследования возросли у пациентов основной группы наблюдения с изначальных значений 5,15 мкВ и 59,55 мкВ (при N=5,7-5,9 мкВ для а-волны и 72,7-72,9мкВ для b-волны) до 5,85 мкВ и 72,75 мкВ соответственно. Названное (в плане оптимизации репаративных процессов в тканях оперированного глаза) коррелирует с гемодинамическими характеристиками в коротких цилиарных артериях (до и после лечения наблюдаемых постоперационных больных), что представлено в таблице 26. Обсуждая данные таблицы 26 надлежит отметить позитивную роль аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур, которые (вкупе с прогрессивными методиками аппаратного физиотерапевтического лечения, описанного выше) мобилизовали саногенетический потенциал физических лечебных факторов курорта Сочи и Геленджика для интенсификации кровообращения в коротких цилиарных артериях наблюдаемых постоперационных больных. Так, будучи изначально сниженными до 9,6±0,3 см/сек, пиковые систолические скорости у больных основной группы наблюдения возросли при выписке из здравниц - баз исследования до 12,9±0,2 см/сек при N=12,1-13,5 см/сек. Вместе с этим на поликлиническом этапе реабилитации аналогичный показатель УЗДГ остался на уровне 92,5% от нормы у больных из контрольной группы наблюдения. Ещё более наглядно позитивная роль санаторного этапа реабилитации постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей проявилась при идентификации конечных диастолических скоростей (N=5,2-6,2 см/сек), когда изначально деформированные названные гемодинамические характеристики были оптимизированы в основной группе наблюдения до уровня 5,8±0,4 см/сек, а в контрольной группе наблюдения остались на уровне 4,5±0,5 см/сек, т.е. едва достигли 86% от нормы. Последнее предопределило градацию одной из основных характеристик ультразвуковой допплеро-графии - индекса резистентности, что в коротких цилиарных артериях больных из основной группы наблюдения к моменту выписки из здравниц составило 0,59±0,03 (т.е. названный индекс нормализовался), а в контрольной группе наблюдения этот же показатель остался на уровне 0,41 ±0,01 см/сек, т.е. достиг лишь 82% от уровня нормальных значений УЗДГ.

Идентификация иммунорегуляторной активности природной сероводородной бальнеотерапии Мацестинского месторождения и иммуностимулирующего эффекта талассопроцедур, приведенного в таблице 27, позволяет утверждать, что названные лечебные курортные факторы оптимизировали у больных основной группы наблюдения магистральные показатели иммунного статуса. Так, изначальное достоверно (р<0,05) сниженное содержание HLA-DR+-лимфоцитов и маркёров CD25+, CD95+ при выписке из здравниц - баз исследования практически нормализовалось, а процент уровня естественных киллеров CD16+ снизился с 19,5±0,08% до 11,26±0,06% (при N=11,0-11,4%). Для сравнения следует подчеркнуть, что в контрольной группе наблюдения, где пациенты ограничивались на поликлиническом этапе лишь стандартными медикаментозными схемами и ординарными методами физиотерапевтического лечения, уровень CD16+, хотя и имел устойчивую тенденцию к снижению, однако нормальных значений не достиг. Аналогичная динамика наблюдалась с показателями цито-кинового профиля, сопровождающего процесс фибринозной экссудации после имплантации ИОЛ больным катарактой. В частности, у больных основной группы наблюдения, где спазмолитический эффект у пациентов с синдромом стойких цилиарных болей профилактировался авторским алгоритмом врачебных назначений талассопроцедур (как на этапе предоперационной подготовки, так и у постоперационных больных, поступивших в эти же здравницы спустя 3-4 месяца после факоэмульсификации предложенным нами низкоэнергетическим методом), удалось избежать резко выраженной фибринозной экссудации даже в первые дни после оперативного вмешательства. Объяснение этому, на наш взгляд, кроется в т.ч. в позитивной динамике показателей цитокинового профиля у изучаемого контингента больных, когда названные природные физические факторы причерноморских курортов Кубани позволили обеспечить снижение ИФН-у с 32,46±0,09 до 27,07±0,04 пг/мл у больных основной группы, что практически следует признать нормой. Аналогично у этих же пациентов изменился уро-вань ИЛ-4 и соотношения Thl/Th2 (до 19,25±0,07 пг/мл и 1,44±0,01 соответственно) на фоне снижения экспрессии CD95+ периферическими лимфоцитами. Последнее коррелирует с оптимизацией состояния реологических свойств крови, что отражено в таблице 28.

Анализируя данные таблицы 28 следует остановиться на таком факте: поскольку подавляющее число наблюдаемых пациентов как в основной (76,3%), так и в контрольной группе (75,8%) были в возрасте от 52 до 65 лет, а 23,7-24,15% пациентов из этих же групп наблюдения были старше 65 лет, то предстояло на этапе их предоперационной подготовки и последующего постоперационного лечения оптимизировать состояние реологических и свертывающих свойств крови предложенными схемами реабилитационных мероприятий. Это в полной мере удалось для пациентов основной группы наблюдения, когда исходно деформированные у них показатели фибринолитической активности (15,3±0,2% при N=14,5-14,8%), а также измененный индекс фибринолиза (1,3±0,04 при N=0,7-0,9) к концу лечения нормализовались до уровня 14,8±0,1% и 0,86±0,02 соответственно. Вместе с тем эти же показатели у пациентов из контрольной группы оказались практически стагнированными после поликлинического этапа реабилитации, удержавшись на уровне 15,0±0,01% (фибри-нолитическая активность) и 1,1±0,01 (индекс фибринолиза). К тому же, вязкость крови, определявшаяся на капиллярном и ротационном вискозиметрах, у больных основной группы наблюдения, изначально составлявшая 5,5*10 с"1 ед. Спз (сантипуазель) при N=4,1-4,2*10 с"1 ед. Спз опустилась до уровня 4,1±0,05 *10 с"1 ед. Спз, а у пациентов из контрольной группы остановилась на отметке 4,6±0,09 10 с"1 ед. Спз, т.е. была на 12,2% выше нормы. Последнее затрудняло прогнозирование постоперационных осложнений, т.к. вышеназванная деструкция показателей вязкости крови протекала на фоне изначально повышенного уровня агрегации тромбоцитов наблюдаемых пациентов как при пробе с адреналином (45,3% при N=40,3-40,5%), так и с АДФ (47,2% при N=42,6-42,8%). Естественно, что вязкость крови и агрегация тромбоцитов солидаризировались в своей первичной деструкции (при поступлении на восстановительное лечение) еще с одним значимым реологическим показателем, каковым является протромобиновый индекс. Этот маркер, составляющий в норме 80-100% в контрольной группе был изначально снижен до 71,6%, а в основной до 71,9%. После предложенных схем восстановительного лечения протромбиновый индекс возрос у пациентов основной группы наблюдения до уровня 89,5±1,2%, оставшись у больных из контрольной группы на уровне 74,4±1,0%, т.е. не достигнув процентной нормы.

Совокупность данных, представленных в таблицах 23-28, дала возможность на достоверном уровне наблюдений (р<0,05) объективизировать результаты предложенного алгоритма врачебных назначений талас-сопроцедур и современных методик физиотерапевтического лечения по сравнению с эффективностью стандартных методов реабилитации на поликлиническом этапе постоперационных больных с изучаемой патологией, что представлено в таблице 29. Комментируя данные таблицы 29 надлежит указать, что критериями для её формирования являлись данные катамнеза (почерпнутые автором из рассылаемых им адресно специальных опросных карт) о сохранении уровня зрения спустя 2 года после операции, включая тот аспект, что в течение первого года после проведенного оперативного вмешательства по поводу катаракты с последующей имплантацией ИОЛ больные основной группы наблюдения проходили этап постоперационной восстановительной немедикаментозной терапии в здравницах курортов Сочи и Геленджика. Обсуждая эти данные, становится очевидным, что ухудшения остроты зрения в течение 2 лет после операции происходят, в основном, у больных контрольной группы наблюдения (п=44 или 7,68% от общего числа наблюдений), которые не направлялись на этап санаторной реабилитации, т.е. им не проводилась природная иммуностимуляция, заложенная в алгоритм врачебных назначений климатобальнеопроцедур (вкупе с прогрессивными методиками физиотерапевтического лечения, представленного выше).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Гончаренко, Олег Валентинович, 2009 год

1. Аксенов Г.И. Современные технологии хирургии катаракты.// Офтальмология. вестник Юга России.-2007.-№2.-С.4.

2. Аникина Е.Б., Орбачевский JI.C., Шапиро Е.Ш. Низкоинтенсивные лазерные технологии в офтальмологии.// Новый офтальмологический вестник.-2007.-№6.-С. 12-16.

3. Антонов В.В. и др. Биофизика глаза.- М.: Гуманит. Изд. центр BJIA-ДОС, 1999.- 288 с.

4. Антропов Г.М. Биофизические и клинические аспекты использования физиотерапии // Офтальмология на рубеже веков: Тез. докл. юбилейной научно-практ. конф.- СПб, 2001.- С. 349.

5. Бабенко В.В., Крюковских О.Н. К вопросу о механизмах активации зрительной функции в результате электростимуляции глазного яблока. -М., 1998.-215 с.

6. Бабенкова И.В. Антиоксидантная активность гистохрома и некоторых лекарственных препаратов, применяемых в офтальмологии.//Вестн. офтальмологии. —1999. — №4. — С.22—24.

7. Балашевич Л.И. Аргоновый и диодный лазеры в лечении патологии глазного дна // Избранные вопросы клинической офтальмологии: Материалы конференции, посвященной 10-летию Санкт-Петербургского филиала МНТК "Микрохирургия глаза".- СПб., 1997.-С.56.

8. Барташевич В.В. Системные приёмы массажа и мануальной терапии на воротниковой зоне.// Мануальная терапия.-2001.-№4.-С.18-19. Ю.Басинский С. Клинические лекции по офтальмологии.-М.: Наука,2001.-202 с.

9. П.Басинский С.Н., Штилерман А.Д., Сасько В.И. Изменение гемоцир-куляторного русла в заднем отделе глаза при введении некоторых препаратов в теноново пространство // Вопросы морфогенеза сосудистой системы. Благовещенск. - 1999. - С.59-61.

10. Бахарев А.В., Батманов Ю.Е. Результаты применения модифицированного способа хирургического лечения катаракты и глаукомы.// Научный вестник РГМУ.-2007.-№3.-С.26-28.

11. Бережнов Е.С., Николаева А.Н. О переходе на международную классификацию болезней//Вопросы курортологии, физиотер. и ЛФК.-1998.-№ З.-С. 54-55.

12. Бессонов А.А. Системное восстановительное лечение в здравницах Сочи пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу болезней глаза и его придаточного аппарата. Сочи: Изд-во СГУТиКД, 2003.- 126 с.

13. Битюков Ю.В., Малафеев А.В: Применение дофамина для достижения мидриаза в офтальмохирургии // Современные технологии хирургии катаракты.- М., 2001.- С. 50.

14. Бобровницкий И.П. Организационно-методические аспекты оздоровления на курортах.//Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. М., 2001.-С.35.

15. Боголюбов В. М. Питьевые минеральные воды. // Медицинская реабилитация. М., 1998.-т. 1.-С. 148-165.

16. Боголюбов В.М. Минеральные воды для питьевого лечения: Курортология и физиотерапия; Руководство для врачей. М.: Медицина, 1985.

17. Богословский А. И., Ковальчук Н. А. Электрический фосфен в офтальмологии// Клиническая электрофизиология зрительной системы. «Офтальмологическая электродиагностика»- Научные труды НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, 1980 вып.24, С. 150-166.

18. Бокерия Л.Я. Современные аспекты эффективного управления медицинским учреждением / И.Н. Ступаков, И.В. Самородская // Экономика здравоохранения. 2002.- № 9-10(67).-С.5-7.

19. Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А., Яковлев А.А. Микроциркуляция глаза. М.: Медицина, 1984. - 172 с.

20. Буратто Л. Хирургия катаракты.- Fabiano Editore, 1999.-474 с.

21. Витковский Ю.А. Влияние интерлейкина I на свертываемость крови и фибринолиз / Ю.А. Витковский, Б.И. Кузник // Гематол. трансфизиол.-1999.- № 2.- С. 27-30.

22. Воробьев П.А. Стандартизация и оценка качества медицинской помощи /П.А. Воробьев, З.Н. Аксюк // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999.-№ 1. С. 8-15.

23. Вялков А.И. Управление в здравоохранении Российской Федерации. Теория и практика /А.И. Вялков// М.ТЕЭ-ТАР-МЕД, 2003. 528 с.

24. Гавриков Н.А., Утехина В.П. и др. Дозиметрические таблицы для гелиотерапии взрослых больных на курорте Сочи: Инструктивно-методическое письмо базового санатория им. С. Орджоникидзе.-Сочи, 1989.-12 с.

25. Гамзатов О.Г. Рекреационное таргетирование врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах Кубани пациентов с болезнями роговицы.-Сочи: Изд-во НИЦ курортологии и реабилитации Росздрава.-2007.-97 с.

26. Гойденко B.C., Лугова A.M., Зверев В.А. и др. «Визуальная цвето-стимуляция в рефлексологии, неврологии, терапии и офтальмологии», М.:РМА, 2000.-105 с.

27. Гусаревич О.Г. Роль пролиферации в патогенезе помутнений задней капсулы.// Научный вестник НГМА.-2007.-№3.-С.28-30.

28. Давыдова Г.А., Коломойцева Е.М., Елисеева Э.Г., Переверзина O.K. Результаты применения пикамилона при некоторых глазных заболеваниях // Пикамилон в лечебной практике. М. - 1997. - С. 50-55.

29. Денкевиц М.Н. Влияние экстракции возрастной катаракты на качество жизни больного.// Новый офтальмологический вестник.-2008.-№1.-С.36-38.

30. Доклад Министра здравоохранения Российской Федерации на расширенной Коллегии МЗ РФ. М.: Изд-во «Медпресс», 2002. - 176 с.

31. Дьяков А. Случаи глазных заболеваний, леченные ваннами из минеральной грязи.//Вестник офтальмологии.-1914.-№ 11.-С. 841-846.

32. Егоров А.Е., Егоров Е.А., Нестеров А.П., Свирин А.В. Ограниченное и контролируемое воспаление как метод лечения ишемических и гипок-сических заболеваний заднего сегмента глаза.// Новый офтальмологический вестник.-2006.-№3.-С. 74-78.

33. Егоров Е.А. Новые стимуляторы репаративной регенерации роговицы // Вестн. офтальмологии. — 1999. — №6. — С. 13—15.

34. Егоров Е.А. Новый биоантиоксидант гистохром в клинике глазных болезней // Вестн.офтальмологии. — 1999. — №2. — С.34—35.

35. Егорова Э.В., Иошин Н.Э. Современные технологии хирургии катаракты.// Реабилитация в офтальмологии: Материалы научн.-практ. конф.-М.,2002.-С.84-89.

36. Зверев В.А., Тимофеев Е.Г. «Квантовая терапия в офтальмологии: лечение прогрессирующей миопии аппаратами «АСЭ».// Вестник офтальмологии.-1997.- № 2.-С.54-55.

37. Иосифова Е.В., Головин Ф.И:, Довжанский С.И. Минеральные воды и лечебные грязи Кубани. Краснодар: Кн. изд-во, 1978. — 144 с.

38. Калиниченко В.И. Управление качеством медицинской помощи при офтальмопатологии./Калиниченко В.И., Сахнов С.Н.// Управление качеством медицинской помощи: Материалы конференции по проблемам управления здравоохранением. Кисловодск: КИЭП, 2001. -С. 28.

39. Калиниченко В.И., Сахнов С.Н. Стандарты оказания медицинской помощи офтальмологическим больным.- Краснодар, 2003.- 128 с.

40. Каменских Т. Г., Райгородский Ю. М. Магнитотерапия и ее сочетание с другими физическими факторами. /Юкулист.-2004.- №12.-С.10-12.

41. Каспаров А.А., Субботина И.Н. Одномоментная сквозная кератопластика и вторичная имплантация ИОЛ.// Российский симпозиум по рефракционной хирургии. -Москва, 2003.- С.32.

42. Кацнельсон Л.А. Пусковые механизмы развития катаракт.// Окулист.-2002.-№3 .-С.52-56.

43. Компанеец Е.Б., Петровский В.В., Сериков Ю.Г., Джинджихашвили С.И. Общие свойства фосфенов, вызываемых электрической стимуляцией зрительной коры // Физиология человека 2002 — №8. — С. 585-587.

44. Копаева В.Г., Андреев Ю.В. и др. Лазерная экстракция бурых катаракт с NdrYAG 1,44 мкм лазером.// Вестник офтальмологии.- 2002.-N.I.- С.22-26.

45. Копаева В.Г., Андреев Ю.В. й др. Потеря клеток заднего эпителия роговицы при лазерной экстракции катаракты с Nd:YAG лазером, имеющим длину волны 1,44 мкм // Вестник офтальмологии. 2004.-№2.- с.5-8.

46. Копаева В.Г., Кишкина В.Я, Андреев Ю.В. Флюоресцентно-ангиографическая оценка микроциркуляции радужки при лазерной экстракции катаракты с Nd:YAG 1,44 мкм лазером // Вестник офтальмологии- 2003.- N.I.- С.26-30.

47. Краснов М.Л., Беляев B.C. Руководство по глазной хирургии.- М.: Медицина, 1988.- 624 с.

48. Красновид Т.А. Общие закономерности и прогнозирование динамики развития сенильной катаракты. Патогенетические предпосылки развития осложнений (клинико-экспериментальные исследования).- Одесса, 1995.- 251 с.

49. Кузнецов Ю.Е. Эндо-экстракапсулярная факоэмульсификация, техника и предварительные результаты // Современные технологии хирургии катаракты.- М., 2001.- С. 121.

50. Кузнецов Ю.Е., Малафеев А.В., Малышев А.В. и др. Механическая фрагментация катаракты в комплексном хирургическом лечении патологии сетчатки и стекловидного тела // Современные технологии хирургии катаракты.- М., 2001.- С. 126.

51. Лебедева И.В., Канюков В.Н., Лебедев А.А. Реформа здравоохранения (реалии, проблемы, перспективы) // Новые технологии микрохирургии глаза: Материалы XI научно-практ. конф.-0ренбург,2000. С. 14-25.

52. Либман Е.С. Концептуальные подходы и потребность в реабилитации инвалидов со зрительными расстройствами // Съезд офтальмологов России, 6-й: Тез. докл.- М., 1994.- С. 346.

53. Либман Е.С., Шахова Е.В. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. М., 2000. - С. 209-214.

54. Линник Л.Ф., Антропов Г.М., Максимов Г.В. и др. Исследование действия переменного магнитного поля на функционирование зрительного нерва при его атрофии // Междунар. конф., 4-я: Тез. докл.- Киев, 1998.- С. 166-167.

55. Линник Л.Ф., Пряхина Н.П., Треушников В.М., Викторова Е.А. ИОЛ "ФЛЕКС" линза нового поколения, функциональные результаты // Современные технологии хирургии катаракты.- М., 2000.- С. 87.

56. Лисицын Ю.П., Акопян А. С. Программа охраны здоровья. Реструктуризация медицинской помощи и неразрешенные вопросы приватизации в здравоохранении. -М.: Медицина, 1998. — 287 с.

57. Майчук Ю.Ф. Лечение катаракты и метаболических поражений роговицы.// Новый офтальмологический журнал.-2001.-№6.-С.59-62.

58. Максимов И.Б., Нероев В. В., Алексеев В.Н. и др. Применение препарата ретиналамин в офтальмологии: Пособие для врачей.- СПб., 2003.- 20с.

59. Мамишев С. Н., Винокуров Б. Л. Управление системой реабилитации пациентов на курортах и ее медико-экономическая эффективность. -Майкоп: Респ. изд. полиграф, пред. «Адыгея», 1999. 115 с.

60. Марголис М.Г. Спазмолитические, сосудорасширяющие и гипотензивные средства в офтальмологии //Вестник офтальмол.-1998. № 1.-С.62-65.

61. Немцеев Г.И., Сабаева Г.Ф. Клиническая физиология зрения // Сб. науч. тр. МНИИ им. Гельмгольца.- М., 1993.- С. 279-295.

62. Нестеров А.П., Басинский С.Н. Новый метод введения лекарственных препаратов в задний отдел тенонова пространства //Вестн. офталь-мол. -1991. №5. - С.11-14.

63. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине.- СПб.: Издательский дом «Нева», 2002.- С. 143-146.

64. Новодерёжкин В.В. Лазерная коррекция фибриноидного синдрома в послеоперационном периоде после экстракции катаракты. //Новый офтальмологический журнал.-2008.-№4.-С.95-97.77.0ковитов В.В. Методы физиотерапии в офтальмологии. М.: Медицина, 1999- 158 с.

65. Павлюченко К.П., Акимова О.Г. Вторичная катаракта: современныепредставления об этиологии, патогенезе, диагностике, профилактике и лечении.// Научный вестник Донецкого гос.мед. университета.-2008.-№3.-С.74-78.

66. Петруня A.M., Пантелеев Г.В. Иммунные механизмы развития экссу-дативных реакций на ИОЛ и их коррекция у больных с возрастными катарактами // Офтальмохирургия,- 1995.- № 3.- С. 53-57.

67. Подгорная Н.Н. Пожилой больной. Почему ухудшается зрение? //Русский медицинский журнал.-2002.- Т. 10.- №2.-С.68-69.

68. Полунин Г.С. Эффективность медикаментозного лечения различных видов катаракт.// 0фтальмология.-2001.- №12.-С.74-76.

69. Полушина Н. Д. Прошлое, настоящее и будущее минеральных питьевых вод. // Акт. вопр. восст. мед., курортол. и физиотер.: Материалы Межд. конгр. «Здравница 2001». - М., 2001. - С. 155.

70. Пономаренко Г. Н. Пути развития физиотерапии и курортологии в XXI веке / Труды IV межд. конф. «Современ. технологии восстановит, медицины». Сочи, 2001. - С. 25-28.

71. Разумов А. Н. О концепции государственной политики развития курортного дела в РФ. // Акт. вопр. орган, сан.-кур. помощи: Матер, на-учн.-практ. конф. МЗ РФ. Железноводск, 2003. - С. 10-18.

72. Разумов А. Н., Ромашин О. В. Оздоровительная физкультура в восстановительной медицине. М: ВУЗ и школа, 2002. № 1. - С. 167.

73. Разумов А.Н., Пономаренко В.И. и др. Здоровье здорового человека. Основы восстановительной медицины.- М.: Медицина, 1996. 413 с.

74. Разумов А.Н. Основы государственного регулирования в сфере развития восстановительной и курортной медицны.//Медицинская газета:1. М., 2001. № 85. - С.10.

75. Разумов А.Н., Лимонов В.И., Семенов Б.Н. Основные аспекты государственного регулирования санаторно-курортного рынка.// Вопр. ку-рортол. физиотер. и лечебной физической культуры-2003.-№ 1.-С. 4-9.

76. Рыжков Н.Т., Бехтерев В.Н., Кабина Е.А. и др. Оценка качества и перспективы изучения минеральных вод Краснодарского края и Ростовской области. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. -2004. -№ 5 (регион, вып.). С. 125-130.

77. Сафина З.М. Психофизиологические компоненты электростимуляции зрительного анализатора и их применение в подборе адекватных параметров лечебного тока. Электростимуляция-2002. ЗАО ВНИИМП «Вита».// Труды научно-практической конференции.- М.,2002.-С. 298.

78. Сафина З.М. Способ лечения заболеваний зрительного тракта. Патент на изобретение РФ №2161019 (приоритет от 25.04.2000), Патент на полезную модель №41627 .

79. Сахнов С.Н., Кузнецов Ю.Е., Бойко А.А. Круговая непрерывная кап-сулотомия методом радиочастотной диатермии при факоэмульсифика-ции катаракты // Новые технологии микрохирургии глаза.- Оренбург, 2000.- С. 40.

80. Свирин А.В., Милованова З.П., Странов Л.П. Анам З.А. Экспериментальная оценка имплантации препаратов на основе коллагена в теноново пространство глаза. // Физиология и патология внутриглазного давле-ния.-1997.-С.114-121.

81. Семеновская Е. Н. Электрофизиологические исследования в офтальмологии. М., 1963 - С. 367.

82. Сергиенко Н.М. Интраокулярная коррекция.- Киев: Здоровья, 1990.128 с.

83. Стародубов В. И., Соболева Н. П. Стратегия профилактики заболеваний в условиях реформирования здравоохранения. // Экономика здравоохранения. 2002. - № 1(60). - С. 5-11.

84. Стародубов В.И. Основные направления развития отечественного здравоохранения.// Человек и лекарство: Материалы международного медицинского Конгресса.-М., 2006.-С.8.

85. Федоров С.Н., Егорова Э .В. Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика.- М.: Изд-во МНТК "МГ", 1992.- 244 с.

86. Федоров С.Н., Копаева В.Г., Андреев Ю.В. и др. Лазерная экстракция катаракты. // Офтальмохирургия.- 1998.- №4.- с. 3-9.

87. Федоров С.Н., Копаева В.Г., Андреев Ю.В. и др. Результаты 1000 лазерных экстракций катаракты //Офтальмохирургия.- 1999.- №3.- С. 13.

88. Федоров С.Н., Копаева В.Г., Андреев Ю.В. и др. Техника лазерной экстракции катаракты. // Офтальмохирургия.- 1999.- №1.- с. 3-9.

89. Федоров С.Н., Копаева В.Г., Андреев Ю.В. Использование лазерной энергии при удалении катаракты.- Сб. Современные технологии хирургии катаракты.- Москва, 2000.- С. 167-174.

90. Федоров С.Н., Копаева В.Г., Андреев Ю.В. Лазерная экстракция катаракты // 7-й съезд офтальмологов России: Материалы съезда. Москва, 2000.- 4.1.- С.77.

91. Федоров С.Н., Копаева В.Г., Андреев Ю.В. Лазерное излучение — принципиально новый вид энергии для хирургии хрусталика. // Клиническая офтальмология. 2000. - Т.1.- № 2.- С.43-47.

92. Хальфин Р.А., Оганов Р.Г. Проблемы медицинской профилактики неинфекционных заболеваний в современных условиях.// Пробл. управ, здравоохр. 2002. - № 1- 2. - С. 26-32.

93. Ходжаев Н.С., Малюгин Б.Э., Андронов С.И. Технология и функциональные результаты тоннельной экстракции катаракты // Современные технологии хирургии катаракты.- М., 2000.- С. 175.

94. Шамшинова A.M., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. М., 1998.- 485 с.

95. Шкарлова И.С. Катаракта.// Блокнот практического офтальмоло-га.-2007.-№12.-С.93-96.

96. ПО.Школяренко Н.Ю. и соавт. Изменения капсульного мешка хрусталика после экстракции катаракты.// Вестник офтальмологии.-2005.-№3.-С.40-43.

97. И.ШмелеваВ.В. Катаракта.-М.: Изд-во «Медицина», 1981.-396 с.

98. Шпак А.А., Копаева В.Г., Андреев Ю.В. и др. Состояние сетчатки после лазерной экстракции катаракты по данным оптической когерентной томографии. // 8-й съезд офтальмологов России. Материалы съезда.- Москва, 2005. С. 593.

99. Binkhorst C.D., Huber С. Cataract extraction and intraocular lens implantation after fistulizing glaucoma surgery // Am. Intra-ocular Implant SocJ. 1991.-Vol. 7.-P. 133.

100. Blecher M.H. Phacotrabeculectomy with a foldable intraocular lens // CLAO J. 1992. - Vol. 18, № 3. -P. 208-209

101. Blumenthal M. Manual ECCE, the present state of the art // Klin. Monatsbl. Augenheilkd.- 1994.- Bd. 205.- S. 266-270.

102. Ceschi G.P., Artaria L.G. Clear lens extraction (CLE) for correction of high grade myopia // Klin Monatsbl Augenheilkd.-1998.-Vol.212.-P.280.

103. Chou J.C., Yen M.F., Liu J.H. Cornea refractive changes after clear cornea phacoemulsification with foldable intraocular lens // Zhonghua Yi Xue ZaZhi.- 1997. -Vol. 60. P.195 - 198.

104. Chu M.W., Font R.L., Koch D.D. Visual results and complication following posterior irisfixated posterior chamber lensesat penetrating keratoplasty. Ophthalmic Surg 2008;23(9):60813.

105. Clear lens phacoemulsification for correction of high myopia / Pucci V., Morselli S., Romanelli F. Et al. // J. Cataract Refractive Surgery. 2001. -Vol. 27. - P.896 - 900.

106. Clear lens phacoemulsification for correction of high myopia / Vincenzo P., Simonetta M., Federica R. et al. // J. Cataract Refractive Surgery. -2001.-Vol. 27. P.896 - 900.

107. Crandall A.S. Combined phacotrabeculectomy indicated in certain patients // Argus OWN. 1997. - Vol. 2, № 6 - P. 11.

108. De Smedt S.K., Vrijghem J.C. Clear lens extraction to correct hyperopia in presbyopic eye with or without arcuate keratotomy for pre-existing astigmatism // Bull Soc Beige Ophtalmol. 2000. - Vol. 277. - P.43 - 51.

109. Donoso R., Mura J.J., Lopez M. // Emmetropiztion at cataract surgery. Looking for the best IOL power calculation formula according to the eye length // Arch. Soc. Esp. Oftalmol. 2003. - Vol. 78. - P.477 - 480.

110. Edwards R.S. Trabeculectomy combined with cataract extraction: a follow-up study // Br. J. Ophthalmol. 1990 - Vol. 64, № 9. - P. 720-724

111. Elder MJ. Predicting the refractive outcome after cataract surgery: the comparison of different IOLs and SRK-II v SRK-T // British Journal of Ophthalmology. 2002. - Vol. 86. - P.620 - 622.

112. Fine I. H. Infinity suture: modified horizontal suture for 6,5 mm incisions // Small — Incision Cataract Surgery / Ed. By J. P. Gills, D.R.Sanders.-Therofare: Slack Inc., 1990.-P. 191-196.

113. Fink A.M., Gore C., Rosen E.S. Refractive lensectomy for hyperopia // Ophthalmology. 2000. - Vol. 107. - P. 1540 - 1548.

114. Gimbel H.V., Anderson Penno E.E. et al. Combined cataract surgery,intraocular lens implantation, and viscocanalostomy // J. Cataract Refract. Surg.- 1999.- Vol. 25,- P. 1371-1375.

115. Guell J.L., Vazguez M., Gris O. et al. Combined surgery to correct high myopia: iris claw phakic intraocular lens and laser in situ keratomileusis J. Refractive Surgery. 1999. - Vol. 15. - P.529 - 537.

116. Jimenez-Alfaro I., Miguelez S., Bueno J.L. Clear lens extraction and implantation of negative-power posterior chamber intraocular lenses to correct extreme myopia // J. Cataract Refractive Surgery. 1998. - Vol. 24.1. Р.1310- 1316.

117. Johansson В.A., Lundh B.L. Bilateral same day phacoemulsification: 220 cases retrospectively reviewed // British Journal of Ophthalmology. -2003.-Vol. 87. P.285 - 290.

118. Kamal Okasha, Kopaeva V., Andreev J. Laser cataract surgery with zonular dialysis using a new Russian laser mashine (Racot) // 14th congress of the European Society of Ophthalmology. Madrid. 2003.- P.66.

119. Kershner R.M. Clear corneal cataract surgery and the correction of myopia, hyperopia and astigmatism // Ophthalmology. 2003. - Vol. 104. - P.381 - 389.

120. Kocur I. Зрение-2020. Право на зрение // Ликвидация устранимой слепоты Всемирная инициатива ВОЗ: Материалы Российского межрегионального симпозиума.-Уфа, 2003.- С. 20-25.

121. Kohnen S., Brauweiler P. First results of cataract surgery and implantation of negative power intraocular lenses in highly myopic eyes // J. Cataract Refractive Surgery. 2006. - Vol. 22. - P.416 - 420.

122. Kolahdouz-Isfahani AH., Rostamian K., Wallace D. Clear lens extraction with intraocular lens implantation for hyperopia // J. Refractive Surgery. 1999.-Vol. 15. - P.316 - 323.

123. Kopaeva V. Andreev J. Laser cataract extraction and ultrasonic phacoemulsification: comparative results. // Symposium on cataract, IOL and refractive surgery. April 15-20, 2005. Wasington. DC, p.36.

124. Kopaeva V. Andreev J., Zagorulko A. Results of laser cataract extraction// XXfV Congress of the ESCRS. 9-13 September 2006.- London, 2006.- P. 82.

125. Kopaeva V. Andreev J., Zagorulko A., Balashevich L., Nemsitsveridze M. Long-term results of laser cataract extraction using Russian models of

126. NdrYAG lasers // Symposium on cataract, IOL and refractive surgery. April 15-20, 2005. Wasington. DC p.225.

127. Kopaeva V. Andreev J., Zagorulko A., Leksutkina E. Evaluation of effectiveness of a new machine (RACOT-6) for laser cataract extraction (LCE) // XXIV Congress of the ESCRS. 9-13 September 2006.- London, 2006.- P. 82.

128. Kopaeva V., Andreev J., Belicov A. Laser chop without chopper wich anti surge protection: a new approach in laser cataract extraction// XXIV Congress of the ESCRS. 9-13 September 2006.- London, 2006.- P. 109.

129. Kopaeva V., Andreev J., Dorokhova M., Krylov V., Leksutkina E. Macular image changes of optical coherence tomography after cataract extraction by Nd: YAG// XXIII Congress of the ESCRS. Lisbon 10-14 sept 2005, p 56.

130. Kopaeva V., Andreev J., Dorokhova M., Krylov V., Leksutkina E. Results of laser cataract extraction. // XXIII Congress of the ESCRS. Lisbon 10-14 sept 2005,-p 56.

131. Kopaeva V., Andreev J., Kamal Okasha. Iris fluorescein angiographyfollowing cataract laser extraction witn Nd:YAG laser with 1,44 цтthwavelength. //14 congress of the European Society of Ophthalmology. -Madrid. 2003.- P.216.

132. Kopaeva V., Andreev J., Kamal Okasha. Russian laser device "Racot" for laser cataract extraction. // 14th congress of the European Society of Ophthalmology. Madrid. 2003.- P.67.

133. Kopaeva V., Andreev J., Kravchuk O. Evaluation of effect of cataract laser extraction (CLE) with use of Nd: YAG laser wich 1.44 jim wavelength on corneal endothtlium // ХХШ Congress of the ESCRS. Lisbon 10-14 sept 2005, p 58.

134. Kopaeva V., Andreev J., Kravchuk O. Propagation of acoustic wave (AW) induced by Nd:YAG laser with 1,44 ucm wavelength in viscoelastic substances// XXIV Congress of the ESCRS. 9-13 September 2006.- London, 2006.- P. 82.

135. Kutshan A., Wiegand W. «Refractive» cataract surgery. PMMA IOLs versus foldab IOLs // Ophthalmologe. 2003. - Vol. 100. - P.318 - 324.

136. Lyle W.A., Jin G.J. Clear lens extraction for the correction of high refractive error // J. Cataract Refractive Surgery. -1994. Vol. 20. - P.273 - 276.

137. Lyle W.A., Jin G.J. Clear lens extraction to correct hyperopia // J. Cataract Refractive Surgery. 1997. - Vol. 23. - P.1051 - 1056.

138. Malugin В., Andreev J. Specific features of the laser extraction of the complicated cataracts // Opththalmology Forum of Frendship Yearof China-Russian Harbin.- Harbin, -2006.- p.3-4.

139. Management of cataract in adults: Clinical Practice Guideline, By: O'Day, Denis M., Adams, Anthony J., et al, Management of Cataract in Adults: Clinical Practice Guideline, BRCH1117 (2007)

140. Muller-Jensen K., Barlinn B. Corneal refractive changes after aciysof lens versus PMMA lens implantation // Ophthalmologica.-2000.-Vol.214,- P.320 323.

141. Nishi O., Nishi K. Frosted-iris intraocular lens for paine with cataract. // Cataract Refr. Surg., 2003.-Vol.29.-N2.-P.348-353.

142. Refractive stabilization after temporal phacoemulsification with foldable acrylic intraocular lens implantation / Sugar A., Sadri E., Dawson D.G. et al. //J. Cataract Refractive Surgery. 2001. - Vol. 27. - P. 1741 - 1745.

143. Resnikoff S. Профилактика слепоты в мире: проблемы и подходы // Ликвидация устранимой слепоты Всемирная инициатива ВОЗ: Материалы Российского межрегионального симпозиума.-Уфа, 2003.- С. 11-19.

144. Schein O.D., Kenyon K.R., Steinert R.F. A randomized trial of intraocular lens fixation techniques with penetrating keratoplasty. Ophthalmology 2001: 100; 1437

145. Shields M.B. Combined cataract extraction and glaucoma surgery // Ophthalmology. 1992. - Vol. 89, № 2. - P. 231-237.

146. Shpak A.A., Rudneva M.A., Andreev Y.V. Immature cataract does not influence the OCT measurements. // The 5 th International glaucoma symposium I.G.S. Cape Town. 2005. - p. 49.

147. Siganos D.S., Siganos C.S., Pallikaris I.G. Clear lens extraction and intraocular lens implantation in normally sighted hyperopic eyes // J. Refractive Corneal Surgery. 1994.-Vol. 10. - P.l 17 - 121.

148. Siganos DS., Pallikaris IG. Clear lensectomy and intraocular lens implantation for hyperopia from +7 to +14 diopters // J. Refractive Surgery. -1998.-Vol. 14. -P.105 113.

149. Smith A. Criteria for cataract surgery: the role of visual acuity and visual function // British Journal of Ophthalmology. -1999. Vol. 83. - P.510 - 511.

150. Spaeth G.L., Sivalingam E. The partial-punch: a new combined cataract-glaucoma operation // Ophthalmic Surg. 1996. - Vol. 7, № 1. - P. 53-57.

151. Starita R.J., Berstein L.P. Extracapsular cataract extraction in pri-maryopen-angle glaucoma: surgical options // Clinical Signs in Ophthalmology. 1999. Vol. 11.-P. 2-15.

152. Velarde J.I., Anton P.G., de Valentin-Gamazo L. Intraocular lens implantation and laser in situ keratomileusis (bioptics) to correct high myopia and hyperopia with astigmatism // J. Refractive Surgery. 2001. - Vol. 17. -P.234 - 237.

153. Vicary D., Sun X.Y., Montgomery P. Refractive lensectomy to correct ametropia // J. Cataract Refractive Surgery. 2002. - Vol. 25. - P.943 - 948.

154. Zaidman G.W., Goldman S. A prospective study on the implantation of anterior chamber intraocular lenses during keratoplasty for pseudophakic and aphakic bullous keratopathy. Ophthalmology 2005; 97(6): 75762.

155. Zeh W.G., Price F.W. Jr. Iris fixation of posterior chamber intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2000;26(7): 102834.

156. Zweng H.C., Little H.L. La photocoagulation par le laser a 1'argon de la neovascularisation de la tete du nerf optique et de la retine // XXII Cone. Ophtal. Acta. Paris., 1974. Masson, Paris. 1996; 1: 260-7.

157. Акт внедрения №69 от 23.02.2009результатов научной деятельности врача Гончаренко О.В. в работу Краснодарского филиала федерального государственного предприятия

158. КФ ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» кандидат медицинских наук,кандидат экономических наук \ С.Н. Сахновh-tis^S1. V X''' Ч*

159. Акт внедрения № Ю7 от 20.02.2009результатов научного исследования врача Гончаренко О.В. в практикудеятельности санаторно-курортного комплекса «Вулан» Российского научного Центра восстановительной медицины и курортологии.

160. Российского научного Центра восстано^да.е|{Ь^юи^?^\fui'ibfr ^йгг,медицины и курортологии fe^'p 'j'wSJitкандидат медицинских наук > Ш°нгина