Системы поликлинической и санаторной реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.11, кандидат медицинских наук Яковлева, Ольга Викторовна

• Яковлева, Ольга Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Яковлева, Ольга Викторовна

Оглавление. стр. 2

Введение. стр. 4

Глава 1 .Современные научные представления о терапевтическом потенциале лекарственных или немедикаментозных схем компенсации в поликлиниках и здравницах сочетан-ных клинических проявлений сахарного диабета и бессимптомной ишемии миокарда. Обзор ведущих источников. стр. 19-

Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения. стр. 54

2.1. Предмет и объект исследования. стр.

2.2. Базы исследования и единицы наблюдения. стр. 55

2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования. стр. 56

2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных. стр. 60-

Глава 3. Талассопроцедуры и режимы назначения галоген-содержащих природных минеральных вод курорта Сочи при реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета. стр. 70

3.1. Авторская систематизация понятийных характеристик научного термина «природные кларанты (гасители) клинических проявлений синдрома инсулинорезистентно-сти», в т.ч. изначальных нарушений липидного профиля плазмы и толерантности к глюкозе у пациентов с сочетано протекающим сахарным диабетом типа II и бессимптомной ишемией миокарда. стр. 70

3.2. Сущностные отличия авторской методологии (периодичности, кратности, последовательности, сезонности, совместимости) назначения климатобальнеопроцедур от традиционной врачебной тактики восстановления качества жизни, в т.ч. репродуктивной функции у больных бессим-томной ишемией миокарда на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета типа II у этих же пациентов. стр. 76

3.3. Питьевая бальнеотерапия на курорте Сочи как методологический инструментарий регенерации нарушенной толерантности к глюкозе у больных, сочетано страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом типа II и бессимптомной ишемией миокарда. стр. 91

3.4. Ландшафтотерапия в реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда и диабетической периферической ангиопатией, в т.ч. развивающейся при манкировании лечебными процедурами больными сахарным диабетом. стр. 94-

Глава 4. Регуляция (в ходе использования авторских схем восстановительной терапии на этапе «ЛПУ-санаторий») изначальных аномалий уровня липопротеидов низкой и высокой плотности, содержания глюкозы в моче и крови, иных клинико-функциональных характеристик и лабораторных признаков сочетано текущих инсулиннезависимого сахарного диабета и бессимптомной ишемии миокарда, стр. 98-

Глава 5.Коррелятивная связь между эпикризными (при выписке из баз исследования) и катамнестическими (спустя год) результатами поликлинической или санаторной реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета у них. стр. 105-110 Заключение. стр. 111

Выводы. стр. 122

Рекомендации стр.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Системы поликлинической и санаторной реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета»

Актуальность поднятой проблемы определяется сопряженностью этиопатогенетических механизмов развития нарушений липидного профиля плазмы, поскольку (как для бессимптомной ишемии миокарда, так и инсулиннезависимого сахарного диабета типа II) характерна гиперли-попротеидемия с повышением уровня общего холестерина, триглицери-дов и липопротеидов низкой плотности (в т.ч. в результате их юнитива-ции с белком опо-а, гомологичным плазминогену). По свидетельству известных российских и зарубежных кардиологов, эндокринологов и патофизиологов (Т.Е. Чазова, Ю.Б. Хатхурия, 2001; Б.А. Сидоренко, Ю.А. Суворов, 2005; Ю.Н. Беленков и соавт., 2008; М.Н. Мамедов, 2010; ИМ. Дедов и соавт., 2012; М. Paul, D. Ganten, 2002; D.Evequoz, P. Erne, 2008; M. Iriarte, R. Caso, N. Mugra et al., 2012) поражение крупных кровеносных сосудов, т.е. макроангиопатия, и нарушения периферического кровообращения одинаково часто встречаются в качестве ведущего клинического симптома у 79-85% больных с длительно протекающим инсу-линнезависимым сахарным диабетом (Е 11 по МКБ-Х), сопряженным с бессимптомной ишемией миокарда (I 25.6 по МКБ-Х). Более того, R. Secree, J. Shaw, P. Zimmet (2011) указывают на тот факт, что дислипо-протеидемии выступают одновременно в виде фактора риска развития атеросклероза и сахарного диабета, a R.W. Nestro (2011) указывает на общий синдром артериальной гипертензии при названных заболеваниях, что (по его мнению) «обусловлено единым этиопатогенетическим механизмом развития гиперосмолярности плазмы, что возникает вследствие резкого уменьшения объема внеклеточной жидкости при дефиците натрия у этих пациентов». В этой связи актуализируется проблема клеточной и внеклеточной дегидратации, что украинские курортологи E.H. Марциник, JI.H. Пастарус, И.В. Тищенко (2008) предлагают восполнять различными питьевыми режимами природных гидрокарбонатных натриево-кальциевых минеральных вод. Определяя актуальность избранной тематики научного исследования, надлежит указать, что ведущие отечественные школы кардиологов (Е.И. Чазов, И.В. Мартынов, B.C. Гасилин, P.C. Карпов, Ю.П. Белоусов и др.) считают «удовлетворение повышенной потребности миокарда в кислороде одним из ведущих факторов профилактики коронарного спазма и спонтанного образования микроагрегатов тромбоцитов при купировании эпизодов безболевой ишемии миокарда». Одновременно, по данным европейских исследователей (К. Swedberg, J. Cleland, Н. Dargie et al, 2005) подобная кислород-зависимая безболевая ишемия миокарда выявляется у 23-25% больных инсулиннезависимым сахарным диабетом типа II. Отечественные курортологи, работающие в сфере профилактики и лечения на курортах сердечно-сосудистых заболеваний, сопряженных с метаболическими нарушениями, расцениваемыми в качестве последствий системного развития инсулиннезависимого сахарного диабета (Н.И. Полушина, 2006; Г.Н. Пономаренко, В.П. Тихонов, 2009; O.ILI. Куртаев, В.П. Утехина, 2011; и др.), отмечают низкую востребованность врачами муниципальных учреждений здравоохранения прогрессивных форм талассопроце-дур и бальнеолечения при санаторной реабилитации названного контингента больных. Более того, наш собственный анализ существующих научных представлений о терапевтическом потенциале лекарственных или немедикаментозных схем компенсации в поликлиниках и здравницах сочетанных клинических проявлений сахарного диабета и бессимптомной ишемии миокарда не позволил в рамках настоящего исследования получить достаточные подтверждения о наличии (за прошедший пятилетний период) программных научных работ по системному задействованию питьевой бальнеотерапии и талассопроцедур на курорте Сочи как методологического инструментария регенерации нарушенной толерантности к глюкозе у больных, сочетано страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом типа И и бессимптомной ишемией миокарда. По нашему мнению, указанный пробел в подобных научных обобщениях связан с достаточно распространенной в медицинских кругах точкой зрения, гласящей (В.Г. Журавель, В.Н. Макаров, 2003; М.В. Дзюба, 2008; и др.), что именно талассолечение, в т.ч. гелиопроцедуры являются абсолютным противопоказанием (как факторы, резко повышающие показатели свертываемости крови) для их назначения пациентам, страдающим различными нозологическими формами ишемической болезни сердца, сопряженными с сахарным диабетом. Доказательное теоретико-экспериментальное опровержение подобной ошибочной (на наш взгляд) точки зрения на методологию врачебных назначений природных кларантов, т.е. «естественных гасителей» клинических проявлений синдрома инсулинорезистентности, в т.ч. изначальных нарушений липидного профиля плазмы и толерантности к глюкозе у названных пациентов, потребовало проведения собственных исследований по избранной теме.

Степень разработанности проблемы. Открытые отечественные и зарубежные статистические данные о распространенности полигенных форм инсулиннезависимого сахарного диабета (в сопряженности с бессимптомной ишемией миокарда) позволяют констатировать наличие живой нахчной дискуссии по избранной тематике на страницах отечественных и зарубежных профильных изданий. В частности, высказываются диаметрально противоположные гипотезы, объясняющие востребованность на\ чного поиска инновационных путей немедикаментозного купирования инсулиннезависимого сахарного диабета и (на его предде-компенсированной стадии) прогрессирующего атеросклероза крупных и средних сосудов, в т.ч. головного мозга и нижних конечностей. Первая грхппа исследователей (С.\¥. ОгессЫа, М.С.ВеКегеге, МЛ.МаПлпеИл ег а!. 2009) стоит на следующей научной платформе: провокацией инсулиннезависимого сахарного диабета выступают не генетические факторы, а неблагоприятные условия внешней среды или нарушение здорового образа жизни, что частично угнетает функцию (3-клеток, но не настолько, чтобы больной постоянно нуждался в инсулинотерапии. Солидарные с подобной точкой зрения зарубежные эксперты ВОЗ (R.J. O'Konnor, F.B.Sarbaugh, 2008) указывают на тот факт, что у 80% больных бессимптомной ишемией миокарда отмечается ожирение III на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета, причем макроан-гиопатия развивается медленно и постепенно (первоначально не вызывая особого беспокойства у пациента). Одновременно, отечественные курортологи (Ю.Г. Фетисова, 2007; В.В. Барташевич, 2009; М.И. Нагу-чев, 2011) пишут, что своевременное назначение сероводородной бальнеотерапии (в виде общих или IV-x камерных ванн при t=36-38°C и продолжительности каждой ванны 6-8-10-12-15-20 мин. по нарастающей при концентрации H?S 100-150 мг/л) профилактирует быстрые сроки наступления сосудистой недостаточности нижних конечностей даже через 5-7 лет сочетанного существования у конкретного пациента сахарного диабета на фоне бессимптомной ишемии миокарда. Другая группа экспертов (D.L.Atherton, 2007; K.D. Kaufman, 2008; М.К. Spraker, 2009) считает, что повышенное содержание глюкозы в крови у больных бессимптомной ишемией миокарда в 80% случаев носит спонтанный характер, вызванный без непосредственного воздействия извне вследствие того, что классический инсулиннезависимый диабет типа II выступает как генетический дефект, обусловленный «не только наследственными мутациями, но и снижением степени экспрессии генов, определяющих уровень секреции инсулина». Последнее послужило одним из факторов введения в МКБ-Х отдельных рубрик R 73.0 (отклонения результатов от нормы теста на толерантность к глюкозе), а также R 73.9 (гипергликемия неуточненная). Однако, на наш взгляд, эти рубрики не опровергают, а скорее подтверждают тот факт, что обозначенные состояния в равной степени могут относиться к двум и более болезням, и тактика санаторной реабилитации этих больных должна предусматривать комплекс лечебно-профилактических мер, концентрирующих в себе саногенетиче-ский потенциал природных (физических) факторов рекреационных зон России.

Цель исследования: научное моделирование и внедрение инновационных схем поликлинической и санаторной реабилитации (с индивидуальными режимами дозирования талассопроцедур и галогенсодер-жащих природных минеральных вод) больных бессимптомной ишемией миокарда на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета.

Предмет исследования: современные научные представления о терапевтическом потенциале лекарственных или немедикаментозных схем компенсации в поликлиниках и здравницах сочетанных клинических проявлений инсулиннезависимого сахарного диабета типа II (Е 11 по МКБ-Х) и бессимптомной ишемии миокарда (I 25.6 по МКБ-Х).

Объект исследования: алгоритм врачебной практики, направленной на регуляцию (в рамках новых схем восстановительной терапии на этапе «ЛПУ-санаторий») изначальных аномалий уровня липопротеидов низкой и высокой плотности, содержания глюкозы в моче и крови, иных клинико-функциональных характеристик сочетано текущих инсулиннезависимого сахарного диабета и бессимптомной ишемии миокарда.

Гипотеза исследования: представленные теоретические разработки преемственной реабилитации на этапе «поликлиника - санаторий» больных бессимптомной ишемией миокарда на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета типа II обеспечивают высокий научно-прикладной эффект комплексного лечения пациентов с названной соче-танной патологией, если врачами муниципальных учреждений здравоохранения и медперсоналом здравниц активно внедряются: 1) питьевая бальнеотерапия (с особыми режимами назначения галогенсодержащих природных минеральных вод курорта Сочи) как методологический инструментарий регенерации нарушенной толерантности к глюкозе у больных, сочетано страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом типа II и бессимптомной ишемией миокарда; 2) ландшафтотерапия (со щадящим дозированием по авторской схеме) при реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда и диабетической периферической ангиопатией, в т.ч. развивающейся при манкировании лечебными процедурами больными сахарным диабетом; 3) индивидуальные схемы талас-солечения, основанные на авторских (ранее не представленных в открытых тематических источниках) методиках аэро-, гелиотерапии и сочетающихся с ними режимах активного назначения морских процедур в акваториях лечебных пляжей здравниц.

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:

- обобщить современные научные представления о терапевтическом потенциале лекарственных или немедикаментозных схем компенсации в поликлиниках и здравницах сочетанных клинических проявлений сахарного диабета типа II и бессимптомной ишемии миокарда, противопоставив традиционным воззрениям авторскую систематизацию понятийных характеристик научного термина «природные кларанты (гасители) клинических проявлений синдрома инсулинорезистентности», в т.ч. изначальных нарушений липидного профиля плазмы и толерантности к глюкозе у названных пациентов;

- представить сущностные отличия авторской методологии (периодичности, кратности, последовательности, сезонности, совместимости) климатобальнеолечения от традиционной врачебной тактики восстановления репродуктивной функции у молодых больных бессимптомной ишемией миокарда на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета;

- научно обосновать авторские режимы питьевой галогенсодер-жащей (с преимущественным содержанием ионов фтора, брома и йода) бальнеотерапии как инструментария регенерации нарушенной толерантности к глюкозе у больных, сочетано страдающих инсулиннезави-симым сахарным диабетом типа II и бессимптомной ишемией миокарда;

- определить терапевтическую роль ландшафтотерапии в реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда и диабетической периферической ангиопатией, в т.ч. развивающейся при манкировании лечебными процедурами этими пациентами;

- оценить глубину регуляции (в ходе использования авторских схем восстановительной терапии на этапе «ЛПУ-санаторий») изначальных аномалий уровня липопротеидов низкой и высокой плотности, содержания глюкозы в моче и крови, иных клинико-функциональных характеристик и лабораторных признаков сочетано текущих инсулиннеза-висимого сахарного диабета и бессимптомной ишемии миокарда;

- доказать коррелятивную связь между эпикризными (при выписке из баз исследования) и катамнестическими (спустя год) результатами поликлинической или санаторной реабилитации больных с сочетанной патологией Е 11 и I 25.6 по МКБ-Х.

Теоретической и методологической основой исследования являются существующие концептуальные научные подходы, используемые ведущими исследовательскими учреждениями РФ (Российским Научным Центром медицинской реабилитации и курортологии МЗ РФ, Томским НИИ курортологии и физиотерапии, Сочинским НИЦ курортологии и реабилитации, Пятигорским государственным научно-исследовательским институтом курортологии), для научного анализа эффективности этапов поликлинической и санаторно-курортной реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета у них. Использовались научные подходы, сформированные в этом ключе трудами (2000-2012 гг.) российских специалистов по курортологии и восстановительной медицине, в т.ч. И.А. Балабановой, И.П. Бобровниц-ким, В.М. Боголюбовым, Г.Д. Ибадовой, Г.В. Кабаком, О.Ш. Куртаевым, С.Н. Мамишевым, М.В. Никитиным, В.Д. Остапишиным, Е.И. Сорокиной, В.П. Утехиной, Ю.Г. Фетисовой.

Информационной базой исследования служили: законодательные и нормативные акты, регулирующие деятельность муниципальных учреждений здравоохранения и санаториев, данные МЗ РФ, Росстата и региональных органов медицинской статистики. При написании работы использовались (в объеме, не превышающем рекомендации ВАК Ми-нобрнауки РФ) ссылки на научно-практические публикации и экспертные заключения в периодических профильных медицинских изданиях и в сети Интернет.

Научной новизной представленного исследования являются следующие результаты, полученные лично автором за период эксперимента (2008-2012 годы):

1. Представлена оригинальная система оценки глубины регуляции (в рамках авторских схем восстановительной терапии на этапе «ЛПУ -санаторий») изначальных аномалий уровня липопротеидов низкой и высокой плотности, содержания глюкозы в моче и крови, иных клинико-функциональных и лабораторных характеристик сочетано текущих инсу-линнезависимого сахарного диабета и бессимптомной ишемии миокарда.

2. Впервые научно обоснованы терапевтические приоритеты авторских режимов питьевой галогенсодержащей (с преимущественным содержанием ионов фтора, брома и йода) бальнеотерапии на курорте Сочи как методологического инструментария регенерации нарушенной толерантности к глюкозе у больных, сочетано страдающих инсулиннезависи-мым сахарным диабетом типа II и бессимптомной ишемией миокарда.

3. Впервые определена научно обоснованная содержательность и позитивная роль авторской методики ландшафтотерапии в реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда и диабетической периферической ангиопатией, в т.ч. развивающейся при манкировании лечебными процедурами больными сахарным диабетом.

Полученные в рамках исследования результаты объективно характеризуют существенность отличий авторской методологии (периодичности, кратности, последовательности, сезонности, совместимости) назначения климатобальнеопроцедур от традиционной врачебной тактики восстановления репродуктивной функции у молодых больных бессимптомной ишемией миокарда на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета.

Теоретическая значимость представленного исследования для специальности 14.03.11 заключается во впервые представленной автором систематизации понятийных характеристик научного термина «природные кларанты (гасители) клинических проявлений синдрома инсулино-резистентности», в т.ч. изначальных нарушений липидного профиля плазмы и толерантности к глюкозе у пациентов с сочетано протекающим сахарным диабетом типа II и бессимптомной ишемией миокарда.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям Паспорта специальностей ВАК.

Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.03.11 базируется на полученных за период с 2008 по 2012 годы достоверных (р<0,05) значениях глубины регуляции (в ходе использования авторских схем восстановительной терапии на этапе «ЛПУ-санаторий») изначальных аномалий уровня липопротеидов низкой и высокой плотности, содержания глюкозы в моче и крови, иных клинико-функциональных характеристик и лабораторных признаков сочетано текущих инсулиннезависимого сахарного диабета и бессимптомной ишемии миокарда. Это полностью соответствует пункту 5 Паспорта указанной специальности, утвержденного ВАК в формулировке: «Разработка теории и практики организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2008-2012 годов: в санаторно-курортном комплексе «Знание» (354341, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Просвещения, д. 139; акт внедрения № 42 от 24.01.2013); в Сочинском Центральном военном санатории (354008, Россия, г. Сочи, Курортный проспект, 98; акт внедрения № 146 от 18.01.2013); в Муниципальном бюджетном учреждении здравоохранения г. Сочи «Городская поликлиника № 1» (354000, Россия, г. Сочи, ул. Конституции, д. 24; акт внедрения № 08 от 22.01.2013). Кроме этого, результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки медицинских специалистов при ФГБУ «НИЦ курортологии и реабилитации» ФМБА России (354024, Россия, г. Сочи, Дорога на Большой Ахун, 14; акт внедрения № 210 от 24.01.2013).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (112 отечественных и 50 зарубежных источников). Основной текст диссертации изложен на 149 страницах стандартного машинописного текста, включающего 34 иллюстрации (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора ведущих источников дано собственное обобщение современных научных представлений о терапевтическом потенциале лекарственных или немедикаментозных схем компенсации в поликлиниках и здравницах сочетанных клинических

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия», Яковлева, Ольга Викторовна

Выводы.

1. Обобщенный анализ профильных источников, представляемых в отечественной и зарубежной литературе по проблеме сравнительного терапевтического потенциала лекарственных и немедикаментозных схем компенсации клинических проявлений сочетанного течения бессимптомной ишемии миокарда и инсулиннезависимого сахарного диабета типа II, позволил выявить авторские приоритеты научного толкования термина «природные кларанты (гасители) клинических проявлений синдрома инсулинорезистентности». Это толкование базировалось на (впервые выявленном автором) сочетанном обеспечении гиполипидеми-ческого и системотропного инсулинпродуцентного эффекта у изучаемого контингента пациентов процедурами бальнеотерапии, где обязательными являлись 2 этапа -.первый этап- прием общих сероводородных ванн с использованием природных Н28 минеральных вод (скв. №1-РЭ Мацестинского месторождения);ето/?ой эта/7-питьевые пролонгированные методики гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора и йода) природной минеральной воды «Лазаревская» скважины 84-М Волконского месторождения.

2. Научно-прикладная сущность отличий авторской методологии назначения талассопроцедур (как противопоставления традиционным воззрениям на тактику восстановления качества жизни, в т.ч. репродуктивной функции у больных с сочетано протекающими болезнями Е 11 и I 25.6 по МКБ-Х) выражалась в немедикаментозной активации механизмов снижения изначальной гиперхолестеринемии, гипертригли-церидемии, а также профилактикой дальнейшей деструкции функции (3-клеток при повторении пятилетнего санаторного лечения (с периодичностью 7-8 месяцев ежегодно).

3. Обоснованные нами инновационные питьевые режимы использования природных галогенсодержащих (с высоким содержанием фтора, брома и йода) минеральных вод Кубани обеспечивают адекватные результаты компенсации изначальных симптомов сочетано протекающих инсулиннезависимого сахарного диабета и бессимптомной ишемии миокарда на фоне стабилизации (до нормальных значений) гликозили-рованного гемоглобина, регенерации уровня ЛПНП и ЛПВП плазмы крови, компенсации показателей поли- и никтурии, утомляемости, прогрессирующего ожирения, резко выраженных до проведения санаторно-курортного лечения по авторским методикам.

4. Определенный нами терапевтический эффект ландшафтотера-пии как реабилитационного инструментария в общей системе восстановления показателей здоровья наблюдаемых больных (сочетано страдающих бессимптомной ишемией миокарда и диабетической периферической ангиопатией, т.е. одного из ведущих симптомов длительно текущего инсулиннезависимого диабета типа II), состоял в прямой корреляционной связи с полученными результатами УЗИ сердца. При этом,те пациенты санаторной группы, которые не манкировали, т.е. не пренебрегали назначенными нагрузками на терренкурах, смогли добиться оптимизации таких сложно поддающихся медикаментозному лечению показателей, как индекс конечного диастолического объема (КДО) левого желудочка, индекс массы миокарда, индекс конечного систолического объема (КСО) ЛЖ, индекс относительной толщины стенки (2НуТ)) левого желудочка.

5. Основными параметрами оценки глубины регуляции изначальных аномалий клинико-функциональных или лабораторных характеристик сочетано текущих инсулиннезависимого сахарного диабета типа II и бессимптомной ишемии миокарда (в рамках использования вышеописанных автором инновационных схем восстановительной терапии на этапе «ЛПУ-санаторий») выступала впервые представленная нами редукция активности антиоксидантных ферментов (в т.ч. глутатионпероксидазы, Си, 7п-СОД и др.) в эритроцитах изучаемых больных, а также позитивные изменения плазменно-коагуляционной фазы гомеостаза, включая оптимизацию: 1) времени рекальцификации плазмы;2) толерантности крови к гепарину;3) активированного парциального тромбо-пластинового времени и показателя относительной вязкости крови.

6. Доказательством статистически достоверной (р<0,05) корреляции между эпикризными и катамнестическими результатами восстановительного лечения больных бессимптомной ишемией миокарда в сочетании с инсулиннезависимым сахарным диабетом типа II служит тот факт, что пациенты, проходившие ежегодную санаторно-курортную реабилитацию на курортах Кубани, продолжали ощущать (даже спустя год после выписки из санатория) значительное улучшение субъективного самочувствия. Это подтверждалось позитивными лабораторными и клинико-статистическими характеристиками (в т.ч. характером проведенных ВЭМ-проб, повышением социальной коммуникабельности), а число подобных физических лиц продолжало превышать в 1,9-2,1 раза количество пациентов, ощутивших себя практически здоровыми после медикаментозного поликлинического лечения по поводу этой же сочетанной патологии.

Рекомендации.

Научно-прикладным обоснованием рекомендации повсеместного внедрения авторских схем восстановительной терапии (на этапе «поликлиника - санаторий») являются 4 основных компонента единого методологического подхода к реабилитации больных, сочетано страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом типа II и бессимптомной ишемией миокарда. Медико-социальный аспект клинической значимости обозначенной проблемы подтверждается тем фактом, что до 25% (как достоверно выявлено в рамках авторских исследований) больных инсулиннезависимым сахарным диабетом типа II страдают кислородза-висимой безболевой ишемией миокарда. Рекомендации расширенного использования авторских схем талассолечения научно обосновываются тем, что именно этот эксклюзивный алгоритм врачебной тактики назначения подобных процедур (воздушных и солнечных ванн в сочетании с оптимальным выбором радиуса пешеходной доступности и биоклиматической комфортности терренкуров) выступал в качестве ведущего фактора компенсации повышенной потребности миокарда в кислороде при профилактике коронарного спазма и спонтанного образования микроагрегатов тромбоцитов. Рекомендуемые в рамках исследования инновационные режимы назначения природных минеральных вод Кубани обеспечивали (при условии соблюдения авторской методики периодичности, кратности, последовательности, сезонности, совместимости талассолечения) сочетанный гиполипидемический и системотропный ин-сулинпродуцентный эффект у изучаемого контингента пациентов.

Заключение.

Актуализация проблемы заключается в том, что отечественные курортологи, работающие в сфере профилактики и лечения на курортах сердечно-сосудистых заболеваний, сопряженных с системным развитием инсулиннезависимого сахарного диабета, отмечают низкую востребованность врачами муниципальных учреждений здравоохранения прогрессивных форм талассопроцедур и бальнеолечения при санаторной реабилитации названного контингента больных. Указанный пробел в подобных научно-прикладных обобщениях связан, по нашему мнению, с распространенной в медицинских кругах точкой зрения, гласящей, что именно талассолечение, в т.ч. гелиопроцедуры, являются абсолютным противопоказанием для их назначения подобным пациентам. Доказательное теоретико-экспериментальное опровержение подобной ошибочной (на наш взгляд) точки зрения потребовало проведения собственных исследований по избранной теме.

Целью исследования явилось научное моделирование и внедрение инновационных схем поликлинической и санаторной реабилитации (с индивидуальными режимами дозирования талассопроцедур и галоген-содержащих природных минеральных вод) больных бессимптомной ишемией миокарда на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета. Цель исследования потребовала решения следующих основных задач:

- научно обосновать авторские режимы питьевой галогенсодер-жащей (с преимущественным содержанием ионов фтора, брома и йода) бальнеотерапии как инструментария регенерации нарушенной толерантности к глюкозе у больных, сочетано страдающих инсулиннезави-симым сахарным диабетом типа II и бессимптомной ишемией миокарда;

- оценить глубину регуляции (в ходе использования авторских схем восстановительной терапии на этапе «ЛПУ-санаторий») изначальных аномалий уровня липопротеидов низкой и высокой плотности, содержания глюкозы в моче и крови, иных клинико-функциональных характеристик и лабораторных признаков сочетано текущих инсулиннеза-висимого сахарного диабета и бессимптомной ишемии миокарда;

- доказать коррелятивную связь между эпикризными (при выписке из баз исследования) и катамнестическими (спустя год) результатами поликлинической или санаторной реабилитации больных с сочетанной патологией Е 11 и I 25.6 по МКБ-Х.

При этом, единицами наблюдения являлись сформированные методом непреднамеренного отбора 2 рандомизированные (по возрасту, полу, профессиональной принадлежности и основным клиническим проявлениям) группы больных с вышеобозначенной сочетанной патологией. Основной группой единиц наблюдения были (п=279, р<0,05) пациенты в возрасте 30-40 лет (в т.ч. мужчин 135 чел.или 48,4%; женщин -144 чел.или 51,6%), у которых в патогенезе заболевания отслеживались наследственные факторы, что инициировало деструкцию функции (3-клеток и на фоне лабораторно подтвержденных нарушений образования инсулина. Пациентами контрольной группы наблюдения (п=279, р<0,05) являлись больные с уже названной сочетанной патологией (Е 11 и I 25.6 по МКБ-Х). Они были идентичны (по возрасту, полу, срокам и клинике течения болезни) с составом больных основной группы наблюдения, но лечение им проводилось на поликлиническом этапе (без назначения авторских схем талассолечения) при задействовании современных медикаментозных схем лечения, направленных на ключевые звенья патогенеза СД типа II и бессимптомной ишемии миокарда, т.е. на коррекцию нарушений инсулинорезистентности и функции Р-клеток,а также на компенсацию гиперхолестеринемии (ГХС), гипертриглицеридемии (ГТГ).

В качестве баз исследования в рамках исследования задействова-лись: а) муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения г. Сочи «Городская поликлиника № 1»; б) Адлерский санаторно-курортный комплекс «Знание»; в) Сочинский Центральный военный санаторий; клинический отдел ФГБУ «НИЦ курортологии и реабилитации» ФМБА России.

Инновационность методики проведения лечебных мероприятий для пациентов основной группы наблюдения базировалась на авторском научном толковании термина «природные кларанты (гасители) клинических проявлений синдрома инсулинорезистентности», что включало немедикаментозную коррекцию в здравницах изначальных нарушений ли-пидного профиля плазмы и толерантности к глюкозе у больных с изучаемой сочетанной патологией. При этом, сам принцип дозирования та-лассопроцедур индивидуально моделировался для каждого пациента санатория с учетом пятиступенчатого алгоритма (периодичности, кратности, последовательности, сезонности, совместимости талассолечения) немедикаментозной кларации гипергликемии, полиурии и иных проявлений сахарного диабета на фоне редукции времени рекальцификации плазмы, а также показателей активированного парциального тромбопла-стинового времени и толерантности крови наблюдаемых пациентов к гепарину. При этом, инновационная роль отводилась (после установочного периода в здравницах) индифферентным воздушным ваннам при ЭЭТ=21-22° с учётом того, что по критерию относительной влажности подобные ванны должны были быть умеренно сухими (56-70%). Различия существовали и в методике назначения солнечных ванн, когда пациентам с диагнозом СД типа II и эпизодами безболевой ишемии миокарда, не регистрировавшимися на ЭКГ в течение ближайших 6-ти месяцев, гелиопроцедуры назначались с 1 биодозы (в первой десятидневке санаторного лечения), а к концу пребывания в здравнице доводились до 3-х биодоз (при постепенном наращивании продолжительности этих процедур в ежедневном объеме в 0,25 биодозы).

Обобщение (в рамках собственного обзора ведущих тематических источников) современных научных представлений о терапевтическом потенциале лекарственных или немедикаментозных схем компенсации сочетанных клинических проявлений сахарного диабета типа II и бессимптомной ишемии миокарда, позволило установить, что в 70% случаев диспансерного наблюдения (на уровне муниципальных учреждений здравоохранения) лица с сочетанной патологией Е 11 и I 25.6 по МКБ-Х не проходят предписанного действующим Стандартом МЗ РФ этапа санаторно-курортной реабилитации. В ответ нами была разработана система научного сопровождения механизма немедикаментозной компенсации изначальных сочетанных нарушений у лиц из основной (п=279, р<0,05) группы наблюдения. Анализ схем лечения подобных больных представлен в таблицах 17 и 20. Обсуждая данные этих таблиц, следует подчеркнуть, что инструментарий реализации ранее распространенных теорий включал в себя следующие принципы: использование (при низкой толерантности к физической нагрузке и суммарной продолжительности безболевой ишемии более 10 мин/сут) препаратов основных анти-ангинальных групп, т.е. нитратов, антагонистов кальция, Ь-адреноблокаторов, которые позволяют прервать цепь «ишемического каскада», ведущую к появлению «немой» ишемии у больных бессимптомной ишемией миокарда. Одновременно, авторская методология исключения факторов проишемической направленности (путем использования климатобальнеофакторов черноморского побережья Кубани) была связана с регуляцией существующего дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и коронарным перфузионным давлением у больных, страдающих сочетано бессимптомной ишемией миокарда и инсу-линнезависимым сахарным диабетом типа II, что являлось профилактикой т.н. «синдрома кислородного обкрадывания» на фоне избыточной вазодилатации и дисрегуляции ЛПНП. Это формировало новые научные подходы к климатобальнеолечению наблюдаемых пациентов, что изложено во втором Положении диссертации, выносимом на защиту.

Представленные сущностные отличия авторской методологии кли-матобальнеолечения от традиционной врачебной тактики восстановления репродуктивной функции у молодых больных бессимптомной ишемией миокарда (на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета) базировались на ранее не встречавшихся в публикациях инновационных режимах периодичности, кратности, последовательности, сезонности и совместимости талассопроцедур, что описано в таблице 24. Комментируя данные этой таблицы, следует подчеркнуть, что разработанная автором кратность курсовой (наружной) бальнеотерапии при немедикаментозной профилактике эпизодов безболевой ишемии миокарда обеспечивалась (в отличие от общепринятых методик) регуляцией общего числа (от 12 до 14 процедур), продолжительности (от 6 до 16 мин. с прибавлением ежедневно не более 2 мин.) и концентрации сероводорода (первые 2 общие ванны H2S по 50 мг/л, последующие 6 ванн по 100 мг/л и до завершения общего курса по 150 мг/л при индивидуальной переносимости) маце-стинских ванн. Последнее регулировалось результатами УЗИ-мониторинга (при условии стабилизации показателей диастолического и систолического объема левого желудочка и индекса массы миокарда). Рекомендуемая совместимость авторских режимов назначения аэро-, ге-лиопроцедур с инновациями в ландшафтотерапии позитивно сказывалась на немедикаментозной регуляции плазменно-коагуляционной фазы гомеостаза больных бессимптомной ишемией миокарда, сочетано страдающих инсулиннезависимым диабетом типа II. Это базировалось на оригинальной авторской оценке уровня энергозатрат при выборе радиуса пешеходной доступности терренкура в зависимости от угла наклона местности, скорости порывов ветра в сочетании с воздушными и солнечными ванными, способствующими редукции времени рекальцифи-кации плазмы и толерантности крови пациентов к гепарину. Алгоритм врачебных назначений лечебного минерального питья представлен в третьем Положении диссертации, выносимом на защиту.

Научно обоснованные авторские режимы питьевой галогенсодер-жащей бальнеотерапии выступали в качестве инновационного инструментария регенерации нарушенной толерантности к глюкозе у наблюдаемых больных, что представлено в таблице 26. Развивая тему терапевтической состоятельности природных кларантов, т.е. гасителей клинических проявлений синдрома инсулинорезистентности, следует объективизировать саногенетическую способность природной минеральной воды «Лазаревская» обеспечивать системотропный инсулинпродуцент-ный эффект, включающий в себя гиполипидемическую и диуретическую составляющие. Последнее базируется на полученных в рамках исследования статистически достоверных данных компенсации изначально имевших место (при поступлении на базы исследования) в клинике поли- и никтурии и прогрессирующего ожирения, поскольку по завершению санаторной реабилитации у 98,6% (п=275, р<0,05) наблюдаемых больных отмечался адекватный результат на фоне стабилизации показателя гликозилированного гемоглобина (п.п. 2-3 табл. 26). Кроме этого, использованный нами стандартный глюкозотолерантный тест (изначально повышенный у обследуемых пациентов) выявил уменьшение уровня содержания глюкозы у больных основной группы: а) натощак с 9,3±0,4 до 6,8±0,3 ммоль/л в венозной крови и с 9,2±0,5 до 6,9±0,2 ммоль/л в капиллярной крови; б) через час (при N<10-11) - с 11,6±0,2 до 8,1±0,1 ммоль/л и с 12,7±0,6 до 9,8±0,1 ммоль/л соответственно; через два часа (при N<7-8) - с 8,5±0,3 до 6,7±0,2 ммоль/л и с 9,6±0,3 до 7,7±0,2 ммоль/л соответственно. В контрольной группе подобные значения были в 1,1-1,2 раза хуже. Позитивная роль еще одного природного лечебного физического фактора (ландшафтотерапии) в реабилитации больных с изучаемой сочетанной патологией выделена в четвертом Положении диссертации, выносимом на защиту.

Определенная в рамках исследования позитивная терапевтическая роль ландшафтотерапии конкретизировалась в общей системе реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда и диабетической периферической ангиопатией, как клинико-психологический фактор, не позволяющий этим пациентам манкировать лечебными процедурами, назначаемыми курортологом. Последнее убедительно иллюстрируется данными таблицы 27, поскольку по завершению авторского курса дозированной ландшафтотерапии объем выполняемой работы при ВЭМ-пробах возрос у больных из санаторной группы наблюдения в 2 раза, а в контрольной группе (где назначалась только медикаментозная терапия) аналогичный показатель вырос лишь в 1,6 раза. Кроме этого, характер проведенных ВЭМ-проб у больных из основной группы наблюдения свидетельствует об улучшении названного критерия у 42,7% лиц, добросовестно выполнивших предписания курортологов по оптимальному выбору радиуса, биоклиматических характеристик пешеходной зоны и эквивалента энергозатрат пациента на конкретных отрезках терренкура. Последнее находилось в прямой корреляционной связи с полученными результатами ультразвукового исследования сердца, которые свидетельствовали о следующем: а) индекс конечного диастолического объема (КДО) левого желудочка, изначально увеличенный до 91,15-91.42 мл/см2 у больных из обеих групп наблюдения, существенно снизился у пациентов из основной группы (достигнув параметров 71,63±0,36 мл/см2), чего нельзя было констатировать в контрольной группе, где у данный показатель остался на уровне 87,94±0,18 мл/см" (при N=70-72 мл/см2). Аналогичные тенденции отмечались нами в ходе УЗИ-мониторинга конечного систолического объема фракции выброса крови из левого желудочка, что не преминуло позитивно отразиться на индексе массы миокарда у больных из основной группы наблюдения, поскольку именно у этих пациентов названная характеристика УЗИ сердца (на фоне инновационных режимов ландшафтотерапии) снизилась до

7 О уровня 91,04±0,23 г/см" (при N=90-92 г/см" для лиц изучаемой возрастной категории 30-40 лет). Кроме этого, авторские методики санаторной реабилитации позволяли регулировать изначальные аномалии липидно-го профиля плазмы и данных вискозиметрии крови, что представлено в пятом Положении диссертации, выносимом на защиту.

В ходе использования авторских схем восстановительной терапии на этапе «ЛПУ-санаторий» произведена эксклюзивная оценка глубины регуляции изначальных аномалий клинико-функциональных характеристик и лабораторных признаков сочетано текущих инсулиннезависимого сахарного диабета и бессимптомной ишемии миокарда, что представлено в таблице 28. Комментируя данные этой таблицы, надлежит указать на восстановление активности антиоксидантных ферментов в эритроцитах наблюдаемых больных, что подтверждается следующими фактами: а) уровень глутатионпероксидазы (ГПО), изначально сниженный в обеих группах наблюдения до пределов 16-17 мкмоль/минтНЬ, восстановился до нормальных значений (24,19±0,51 мкмоль/минтНЬ), тогда как на этапе ЛПУ аналогичный показатель остался на уровне 21,30±0,22 мкмоль/минтНЬ; б) показатели глутатионредуктазы (ГР) и антиоксидантных ферментов Си, 7п-СОД в эритроцитах нормализовались только у пациентов основной группы наблюдения, тогда как в контрольной эти же лабораторные характеристики имели лишь тенденцию к оптимизации. Одновременно уровни таких магистральных составляющих плазменно-коагуляционной фазы гомеостаза, как время рекальцифика-ции плазмы и толерантность крови к гепарину, изначально отличавшихся от нормы в 1,6-1,8 раза, достигли соответственно (по завершению авторских схем восстановительной терапии на этапе «санаторий») значений 92±7 (при N=80-110 сек.)и 46±2 при N= 40-50 сек. Итоговая зависимость эпикризных и катамнестических показателей отражена в шестом Положении диссертации, выносимом на защиту.

Доказана (таблица 30) прямая коррелятивная связь между эпи-кризными (при выписке из баз исследования) и катамнестическими (спустя год) результатами поликлинической или санаторной реабилитации больных с сочетанной патологией Е 11 и I 25.6 по МКБ-Х, поскольку через 1 год после выписки объективные показатели состояния здоровья больных как из основной, так и из контрольной групп наблюдений, практически не изменились, а число пациентов, субъективно ощущающих значительное улучшение самочувствия, продолжало быть в 2 раза больше среди лиц, прошедших санаторный этап реабилитации. Это подтверждалось ростом уровня качества жизни (по опроснику «Nottingham Healthe Profile») у наблюдаемых пациентов, когда энергичность, трудоспособность, нормальная физическая активность, стремление к активному отдыху и участию в жизни общества возрастали у больных из основной группы наблюдения в 1,8-2,5 раза, тогда как аналогичные показатели в контрольной группе оказывались ниже на 18-25%. Кроме этого, у больных из основной группы наблюдения практически исчезали (за исключением 3,5% от общего числа наблюдений) болевые ощущения, снижались отрицательные эмоциональные реакции и устанавливались хорошие межличностные отношения с окружающими. В контрольной группе наблюдения (под влиянием лишь медикаментозной терапии) уровень аналогичных показателей качества жизни (анализируемых по опроснику «Nottingham Healthe Profile») был в 3 раза ниже.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Яковлева, Ольга Викторовна, 2013 год

1. Авершин В.А. Санаторно-курортное лечение в военной здравнице больных с бессимптомной ишемией миокарда. // Курорты российского Причерноморья.-2005.-№8.-С.21 -23.

2. Агаджанян H.A. Здоровье и перспективы цивилизации в XXI столетии // Современные технологии восстановительной медицины: Материалы IV междунар. конф. Сочи, 2001.- С.2-7.

3. Адамян К.Д. и др. Безболевая ишемия миокарда в раннем постинфарктом периоде: клиническое и прогностическое значение.// Кардиология,- 1996,- №10.-С. 22-25.

4. Александров A.A. Динамика избыточной массы тела при диетотерапии у больных бессимптомной ишемией миокарда. // Курорты российского Причерноморья.-2000.-№4.-С. 15-16.

5. Артюхин A.A. Немедикаментозное лечение мужского бесплодия у больных бессимптомной ишемией миокарда на фоне инсулиннезави-симого сахарного диабета типа П.//Семья,- 2006.-№8.-С.17-19.

6. Баранцев Ф.Г. Современная методология восстановительного лечения в здравницах российского Причерноморья военнослужащих с заболеваниями внутренних органов. // Изд-во Сочинского государственного университета туризма и курортного дела. 2003. - 129 с.

7. Баранцев Ф.Г. Использование российских местностей санаторно-курортного значения в 20-30-е годы прошлого столетия./УКурортный журнал.-2010.-№2.-С.42-43.

8. Барбашина Т.А, Сидорец М.В., Степченко М.А., Безносов Н.С., Цуканова М.А., Корень H.A. Доклиническое значение велоэргометрии в выявлении ишемической болезни сердца.// Российский национальный конгресс кардиологов: Тезисы докладов.- Москва, 2000,- С.29.

9. Барташевич В.В. Мануальная терапия и сероводородные ванны в лечении больных с бессимптомной ишемией миокарда. // Научный вестник ГМА им. И.И. Мечникова.-2009.-№4.-С.31-33.

10. Бевза А.И. Динамика показателей психосоматического состояния больных бессимптомной ишемией миокарда до и после лечения на курорте Сочи. // Вопросы психотерапии.-2009.-№6.-С. 18-19.

11. Беленков Ю.Н. Неинвазивные методы диагностики ишемической болезни сердца. Кардиология. - 2006. - № 1. - С.4-11.

12. Беленков Ю.Н. и соавт. Оценка жизнеспособности миокарда: клинические аспекты, методы исследования.-Кардиология. 2008.-№1.-С. 6-13.

13. Бобровницкий И.П. Организационно-методические аспекты оздоровления на курортах. // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии.-М., 2001.-С.35.

14. Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация. В 3-х т.- М.; Пермь: ПК «Звезда», 1998- 1950 с.

15. Верткин A.JL, Мартынов И.В., Гасилин B.C. Безболевая ишемия миокарда,- Москва: ТОО Тетрафарм, 2001.- 204 с.

16. Веселова Т.Е. Анализ реализации процесса дополнительного лекарственного обеспечения граждан, имеющих право на предоставление гарантированного государственного набора социальных услуг. //Вестник Федер.Фонда обязат. медиц. страхования.-2005.-№8.-С.72-74.

17. Визир В.А., Березин А.Е. Иммуновоспалительная активация как концептуальная модель формирования и прогрессирования сердечной недостаточности. // Терапевтический архив.- 2000.- № 4,- С.77-80.

18. Винокуров Б.Л. Стратегия развития курортных регионов в системе обеспечения здоровья населения -СПб.: ГУЭиФ, 2005.-241 с.

19. Винокуров Б.Л., Мамишев С.Н. Структура заболеваемости населения на курортах Причерноморья.//Акт. пробл. восстан. медиц., ку-рортол.,физиотер.Материалы Конгр.«3дравница-2002».-М.,2002,- С. 188.

20. Винокуров Б.Л., Утехина В.П. Терапевтические перспективы минеральной воды «Лазаревская».//Вопр. курорт, медиц.- 2010.-№6.-С.39-40.

21. Власов В.В. Стандартизация оценки физической работоспособности при велоэргометрии.// Кардиология.- 1995.-Т35.- N 11,- С.55-56.

22. Волков В.И. Атеросклероз и его осложнения при лечении бессимптомной ишемии миокарда.-Киев: Изд-во «Здоров'я», 2005.-329 с.

23. Галионко Р.И. Вопросы организации питания больных сахарным диабетом в здравницах Геленджика.//Актуальн. вопр. диетотерапии: Материалы III регион.научн.-практ. конф.-Геленджик, 2003.-С.25.

24. Грачёв А.Г. Вопросы компенсации в здравницах изначально измененных показателей липидного профиля в плазме крови больных сахарным диабетом.//Курортология и физиотерапия,- 2008.-№3.-С.35-38.

25. Грегуар А., Прайор Д. П. Снижение репродуктивности у больных с сердечно-сосудистой патологией. -М.: Медицина, 2000.- 236 с.

26. Гублер Е.В., Генкин A.A. Количественные показатели вариабельности в математической статистике.- М.: Наука, 2003.- 264 с.

27. Дабровски А. Методика УЗИ-мониторинга сердца. Пер. с польск. А.Г. Чухниловской.- Минск: «Наука», 2002.-216 с.

28. Дедов И.И. и соавт. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом.//Мед. газета.-2003.-№4.-С.28-30.

29. Дедов И.И. и соавт. Опыт применения силденафила цитрата (ви-агры) у пациентов с сахарным диабетом //Тер. архив.-2008,- №10.-С. 78-80.

30. Дедов И.И. и соавт. Введение в диабетологию. М.: Берег, 2012.-286 с.

31. Дзюба М.В. Показания для санаторного лечения больных с повышенной свертываемостью крови .//Курортный вестник.-2008.-№2.-С.74-76.

32. Докина Е.Д., Бойкова О.И., Гасилина B.C. и др. Пробы с дозированной физической нагрузкой как показатель скрытой кардиальной патологии. // Вестник кардиологии.-2009.-№5.-С.40-44.

33. Егоров A.C. Роль снижения массы тела в компенсации клинических проявлений ишемической болезни сердца, сахарного диабета и артериальной гипертензии.//Блокнот практического кардиолога,- 2009,-№6.-С.15-16.

34. Журавель В.Г., Макаров В.Н. О влиянии ультрафиолетовых лучей на иммунологическую реактивность. //Вопросы дерматокурортологии: Материалы 6-ой Всерос. медиц.конф. Пятигорск, 2003. - С. 131-135.

35. Ибадова Г.Д. Методы аэро- и гелиотерапии для больных, страдающих патологией сердечно-сосудистой системы и органов движе-ния.//Профилакт. заболев, и укрепл. здоровья.- 2010.-№4.-С.60-63.

36. Кабак Г.В. Характеристики гормонального статуса больных сахарным диабетом под влиянием инновационных методик их восстановительного лечения в здравницах.//Бальнеотерапия.- 2008.-№6.-С.56-59.

37. Калинина Б.В. Исследование активности антиоксидантных ферментов в эритроцитах больных бессимптомной ишемией миокар-да.//Лабораторная диагностика.- 2001.-№3.-С.55-58.

38. Калиниченко С.Ю., Козлов Г.И. Диагностика мужского бесплодия у больных сахарным диабетом, сопряженным с безболевой ишемией миокарда./УРепродукция.- 2004.-№7.-С.45-48.

39. Калюжная A.C., Авершин В.А. Бессимптомная ишемия миокарда на фоне артериальной гипертензии: диагностика, лечение, профилактика. // Бальнеотерапия.-2008.-№5.-С.47-49.

40. Калюжная A.C. Профилактика эндокринной патологии у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. // Курорты российского Причерноморья.-2011 .-№2.-С.71 -73.

41. Каменева Е.С. Использование минеральных вод Кубани в профилактике и лечении ИБС.//Курортол. и физиотер.-2010.-№5.-С.70-73.

42. Канделис Г. В. О научном обосновании термина «бальнеотера-пия».//Новый бальнеологический журнал.-2000.-№12.-С.48-52.

43. Карпов P.C. и соавт. Молекулярно-генетический анализ гипертрофии миокарда левого желудочка. Кардиология. - 2001.-№6.-С. 25-30.

44. Коробов Р.Н. Истоки развития восстановительной медицины как науки.//Курортология и физиотерапия.- 2004.-№2.-С.50-54.

45. Криничанский A.B. Система профилактических мер, направленных на повышение качества лечения в здравницах Сочи больныхбессимптомной ишемией миокарда с сопутствующим сахарным диабе-том.//Курорты российского Причерноморья.- 2001.-№9.-С.54-57.

46. Криничанский A.B. Дореволюционные публикации о талассотерапии для военнослужащих русской армии, проходивших лечение на отечественных курортах.//Военное дело.- 2008.-№9.-С.35-38.

47. Крстич Ю.А. Питьевые минеральные воды, грязелечение, сероводородная и йодобромная бальнеотерапия в комплексном восстановительном лечении на курорте Сочи больных сахарным диабетом. Сочи: Изд-во Соч. государств, университета, 2004. - 106 с.

48. Куртаев О.Ш. Развитие отечественных курортов в современном периоде.//Курорты Российской Федерации.- 2009.-№3.-С.65-68.

49. Куртаев О.Ш., Утехина В.П. Комплексные методы физической терапии и коррекции реакций адаптации у больных на курорте. Методические рекомендации МЗ РФ.- М., 2002.-20 с.

50. Куртаев О.Ш., Утехина В.П. и соавт. К вопросу организации талассотерапии на курорте.//Актуальн. пробл. восст. мед., курортол. и фи-зиотер.: Докл. на форуме «Здравница».-М.,2011-С.275.

51. Куртаев О.Ш., Швайко A.B., Яковлева О.В. Антропометрические характеристики и липидный спектр крови при коррекции бессимптомной ишемии миокарда. // Вестник кардиологии.-2002.-№4.-С.51-53.

52. Лисицын Ю.П. Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения.- М: «Медицина», 1997.- 268 с.

53. Мамедов М.Н. Руководство по диагностике и лечению метаболического синдрома. Москва: Изд-во Мультипринт, 2010.-С. 52-53.

54. Мамишев С.Н., Утехина В.П. и др. Новое направление в развитии курорта Сочи: использование питьевых минеральных вод в курортной реабилитации больных с различными хроническими заболеваниями. // Профил.заболев, и укрепление здоровья.-2002.- №1.-С. 19-22.

55. Мамишев С.Н., Рыжков Н.И. и соавт. Минеральные воды Краснодарского края. Методические рекомендации, утв. Ученым Советом НИЦ курортологии и реабилитации Росздрава.- Сочи, 2005,- 46 с.

56. Марциник E.H. и соавт. Эффективность контроля компенсации сахарного диабета.// Украинск. лабораторный журнал.-2008.-№2.-С.41-44.

57. Марциник E.H., Пастарус Л.Н.,Тищенко И.В.Лабораторный контроль сахарного диабета.//Киевск. эндокринол. вестник.-2011.-№2.-С.54-59.

58. Маслаков И.В. Систематизация приемов обучения персонала здравниц профилактики дифференцированных рисков внезапной смерти на курортах среди больных ишемической болезнью сердца (на фоне сахарного диабета). //Гуманизация образования.- 2012.-№1.-С.40-45.

59. Масленников А.Б. Определение аполипопротеина ß методом радиальной иммунодиффузии.// Фарматека .-2002.-№1.-С.6-9.

60. Меньшиков В.В. Лабораторное определение гликемии натощак.// Лабораторное дело.- 1997.- №2,- С.54-57.

61. Меньшиков В.В. Метод вискозиметрии в анализе реологических свойств крови.//Лабораторная диагностика.- 2002.-№4.-С.37-40.

62. Нагучев М.И. Результаты ВЭМ-проб у больных бессимптомной ишемией миокарда до и после их восстановительного лечения в здравницах Сочи. // Курортология и физиотерапия.-2010.-№7.-С.56-59.

63. Нагучев М.И. Бессимптомная ишемия миокарда как субъект бальнеопрофилактики ИБС.//Курорты Сев. Кавказа.-2011.-№2.-С.62-67.

64. Нестеров С.Н. Особенности диагностики и лечения эректильной дисфункции у больных сахарным диабетом.-М.:Медицина, 1998.-182 с.

65. Никитин М.В. Терренкуры на курорте Геленджик.//Курортный журнал,- 2010.-№6.-С.82-84.

66. Никитин Н.П., Малахина Е. С., Казека Г.Р., Симонова Г.И. Распространенность сахарного диабета у населения Сибири.//Сахарный диабет: Тез. докл. I Рос. диабетол. Конгресса.- М., 2001.- 232 с.

67. Орехов Ю.Г. Лечебно-профилактическая и экономическая эффективность восстановительного лечения при диспансеризации больных. СПб.: Изд-во СПб ГУЭФ, 2002. - 122 с.

68. Остапишин В.Д. Лечение больных сахарным диабетом 2 типа в здравницах Сочи.// Инновации санаторно-курортной сферы: Материалы IX Всерос. научн.-практ. конф.-Сочи, 2009.-С.46-47.

69. Остапишин В.Д. Методы немедикаментозной коррекции толерантности к глюкозе в период санаторного лечения больных сахарным диабетом типа П.//Проблемы курортной эндокринологии: Материалы XII краевой медицинской конференции.- Краснодар, 2011.- С.49.

70. Паначевная Н.Г. Изменение уровня оксигенации крови при проведении больным сахарным диабетом лазерной допплеровской фло-уметрии.//Вопросы курортной медицины.-2011.-№4.-С.63-65.

71. Полушина Н.И. Роль минеральных вод в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний // Медицинская газета.-2006-№ 54.-С. 12.

72. Полушина Н.И. Прошлое, настоящее и будущее минеральных питьевых вод. // Акт. вопр. восст. мед., курортол. и физиотер.: Материалы Межд. конгр. «Здравница 2001 ». -М., 2009. - С. 155.

73. Пономаренко Г.Н. Обрезан А.Г., Тихонов В.П. Оценка квалификационных характеристик врачей-физиотерапевтов.//Вопр. курортол., физиотер. и ЛФК.-2008.- № 6. С. 39-42.

74. Пономаренко Г.Н. Тихонов В.П. Персонифицированная терапия.// Физиотерапия-наука, теория, практика: Материалы конференции по WELLNESS-технологиям.-Спб, 2009.-С.9-10.

75. Попов К.В., Куимов A.A. Оценка качества жизни пациентов с ишемической болезнью сердца.//Кардиология.-Том 43.-2003.-№7.-С.46-49.

76. Попова А.Ю. Применение гелий-неонового лазера в лечении сосудистых осложнений сахарного диабета у детей// Сахарный диабет: Тез. докл. I Рос. диабетологического конгресса. -М.,2007.-252 с.

77. Постановление Правительства РФ от 07.XII. 96 № 1426 «Об утверждении Положения о признании территорий лечебно-оздоровительными местностями и курортами федерального значения» (в ред. от 20.XII.02 № 909).

78. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Ревунова И.В. Ангиос-пастическая стенокардия: диагностика, течение и медикаментозная терапия.//РМЖ,- 1998.-T.6.-N 14.-С.82.

79. Приказ Минздрава России от 01.07.03 № 296 «О совершенствовании организации восстановительного лечения в Российской Федерации».

80. Разумов А.Н., Лимонов В.Н. Организация санаторно-курортной сферы: системный анализ.-М.: Изд-во «Квадрига», 2008.-79 с.

81. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных.-М.: Изд-во Медиа-Сфера, 2002.-312 с.

82. Регузов В.А., Хвощёва С.Е., Боршунова О.В. Сахарный диабет. Методическое пособие.-Владивосток: Изд-во ВГМУ, 2000.-129 с.

83. Рыжков Н.Т. Оценка качества и перспективы изучения минеральных вод Краснодарского края и Ростовской области. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. -2010.-№ 5.-С. 125-130.

84. Сахнов С.Н. Лечение в здравницах Геленджика больных инсу-линнезависимым сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца при наличии офтальмопатологии у них.//Актуальн. пробл. курортн. терапии: Материалы VIII краевой конф,- Геленджик, 2010.-С.51-52.

85. Сидоренко Б.А., Суворов Ю.А. Безболевая ишемия миокарда. //Кардиология.-2005.-№ 12.- С. 5-11.

86. Сорокина Е.И. Физические методы лечения в кардиологии.-Москва: Медицина,2000.- 384 с.

87. Сорокина Е.И. К вопросу о применении курортного лечения для оптимизации здоровья // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии,- М., 2001.- С. 180.

88. Стародубов В.Н. Работа, приносящая болезни (Медицина труда предупреждает об экономическом кризисе).// Мед. газета.- 2004,- №6.- С.4.

89. Тимофеева И.В. Динамика уровня гликозилированного гемоглобина, сопряженная с уровнем суточной глюкозурии у больных сахарным диабетом.//Медицин. анализ и статистика.- 2010.-№2.-С.46-49.

90. Титов И.И. Комплексное использование физических природных лечебных факторов курорта Сочи для лечения больных сахарным диабетом. // Курорты российского Причерноморья.-2006.-№3.-С.70-74.

91. Толмачева М.Р. Динамика показателей здоровья больных сахарным диабетом, проходивших восстановительное лечение в здравницах Кубани.//Кубанский научный вестник.-2009.-№1.-С.86-87.

92. Тутельян В.А. и соавт. Методика либерализованной диетотерапии для больных с сердечно-сосудистой патологией.//Современная диетотерапия: Материалы IV Всерос.конф.- Нижний Новгород, 2002.-С.4-8.

93. Утехина В.П., Куртаев О.Ш., Сарян Л.А. Новые подходы к внедрению научно-методических разработок по курортной медицине. // Вопр. курортол., физиотер. и ЛФК. 2010. - № 6. - С. 36-38.

94. Фетисова Ю.Г. Ландшафтотерапия для больных, страдающих сочетанной патологией сердечно-сосудистой и эндокринной системы.// Блокнот практического кардиолога.- 2002.-№3.-С.88-90.

95. Фетисова Ю.Г. Бальнеотерапия в профилактике сосудистой недостаточности.//Вестник бальнеолога.-2007.-№6.-С. 102-104.

96. Холопов А.П.,Шашель В.А.,Настенко В.П. Сульфидная бальнео-терапия.//Профил.забол. и укрепл. здоровья,- 2002.-№11.-С.97-101.

97. Целухин И.И. Приоритет немедикаментозных факторов курортной терапии в лечении больных со сниженной репродукцией на фоне со-четанного развития ИБС и сахарного диабета.//Семья.- 2008.-№2.-С.95-96.

98. Чазова Т.Е., Хатхурия Ю.Б. Сахарный диабет и сердечнососудистые заболевания. // Медицинская помощь.-2001.-№5.-С.28-32.

99. Чиж И.М. Немедикаментозное лечение психосоматических расстройств у военнослужащих.//Военное дело.- 2005.-№5.-С.8-12.

100. Швайко A.B. Ранжирование экзо- и эндофакторов, определяющих условия развития бессимптомной ишемии миокарда у различных групп населения.//Медиц. анализ и статистика.-2006.-№1.-С.29-32.

101. Швайко A.B. Талассолечение больных бессимптомной ишемией миокарда. // Курорты российского Причерноморья.-2007.-№7.-С.86-89.

102. Щукин В.И., Баллюзек М.Ф. Лабораторные характеристики гемограммы и биохимического статуса больных бессимптомной ишемией миокарда.// Научн. вестник ГМА им. И.И. Мечникова.-2009.-№3.-С.69-71.

103. Яковлева О.В., Швайко А.В. Медицинские технологии современной санаторной реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда.//Медиц. анализ и статистика.-2006.-№3.-С.44-47.

104. Atherton D.L. The aetiology and management of irritant diaper dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007(Sept 15); l(Suppl): 1.

105. Barrett E.J., Ginseerg H.N., Rauker S.G. et al: Consensus Development Conference on the Diagnosis of CAD in People with Diaeetes. Diaeetes Care 2008; 21: 1551-1559.

106. Blackburn H. Classification of the electrocardiogram for population studies: Minnesota Code. J Electrocardiol 1999; 2: 305-310.

107. Cairns J.A., Gent M., Singer F., et al. Aspirin sulfmphyrazone, or both in unstable angina. N Engi JMed 2003:313:1369-75.

108. Charlson M., Szatrowski Т., Peterson J., Gold J. Validation of a combined comorbidity index. J Clin Epidemiol 2004; 47: 1245-1251.

109. Cohen M., Adams P.C., Parry G., et al. Combination antithrom-botic therapy in unstable rest angina and non-Q-wave infarction in nonprior aspirin users. Circulation 2007:89:81-8

110. Cohn P.F. A new look at benefits of drug therapy in silent myocardial ischaemia. // Eur. Heart J. 2007. - Vol. 28(17). - P. 2053 - 2054.

111. Conti C.R. Silent cardiac ischemia. // Current Opinion Cardiol. -2002-Vol. 17.-P. 537-542.

112. Cruickshank J.M. Technical standard of root canal treatment in an adult Scottish population. British Dental Journal 2004:183, 383-386.

113. Davies R.F.,Goldberg A.D.,Forman S. Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study two-year follow-up outcomes of patients randomized to initial strategies of medical therapy versus revascularization. Circulation. 2007. - Vol.95. - P. 2037-2043.

114. Davies R.F. et al: Antidiabetic treatment and regional ischemia as factor of mortality actione. Amer J Cardiol 2011;22: 630-3.

115. Dormandy J. A., Rutherford R.B. Management of peripheral arterial disease. TransAtlantic Inter-Society Consensus. J Vase Surg. 2000.P.92-96.

116. Erne P., Schoenenberger A.W., Zuber et al. Effects of anti-ischaemic drug therapy in silent myocardial ischaemia type I: a randomized, controlled pilot study. // Eur. Heart J. 2007. - Vol. 28(17). - P. 2110-2117.

117. Evequoz D., Erne P. Betablocker in der antihypertensiven Behandlung. Schweiz Rundsch Med Prax 2008; 84(10):281-7.

118. Fagila E., Favales F., Rocca A. et al: Cardiac events in 735 type 2 diaBetic patients who underwent screening for unknown asymptomatic Coronary Heart Disease.DiaBetes Care 2002; 25: 2032-2036.

119. Fisman E.Z., Tenenbaum A., Boyko V., et al. Oral antidiabetic treatment in patients with coronary disease: time—related increased mortality on combined gliburid/metformin therapy. Clin Cardiol 2001; 24(2): 151-158.

120. Gazzaruso C., Garzaniti A., Falcone C.: Assessment of asymptomatic coronary disease in diaBetic patients. DiaBetes Care 2002; 25: 1418-1424.

121. Gilliford M., Latinovic R., Mortality in type 2 diabetic subjects prescribed metformin. Diabetes Metab Res Rev 2004; 20(3):239-245.

122. Iriarte M., Caso R., Mugra N. et al. Enalapril-induced regression of hypertensive left ventricular hypertrophy, regional ischemia, and microvascular angina. Amer J Cardiol 2012;75: 850-2.

123. Janand-Delenne B., Savin B., Bory M. et al: Silent Myocardial Ischemia in Patients with DiaBetes. DiaBetes Care 1999; 22: 1396-1400.

124. Johnson J.A., Simpson S.H., Toth E.L., Majumdar S.R. Redused cardiovascular morbidity and mortality associated with metformin use in subjects with type 2 diabetes. Diabet Med 2005; 22 (4):497-502.

125. Kannel W.B., McGee D.L.: DiaBetes and glucose tolerance as risk factors for cardiovascular disease. DiaBetes Care 2009; 2: 1132-1133.

126. Kaufman K.D. Androgen metabolism as it affects hair growth in androgenetic alopecia.// Dermatol. Clin. -2008.-4.-P.697-711.

127. Klepzig H., Kober G., Matter C., et al. Sulfonilureas and ischaemic preconditioning ; a double-blind, placebo-controlled evalution of glimepiride and glibenclamide. Eur Heart J 2001; 20(6):439^46.

128. Langer A., Freeman M.R., Armstrong P.W.: Detection of silent myocardial ischemia in diaBetes mellitus. Am J Cardiol 2002; 69: 572-573.

129. Leibson C.L., Ransom J.E., Olson W., Zimmerman B.R., O'fallon W.M., Palumbo P.J. Peripheral arterial disease, diabetes, and mortality. Diabetes Care. 2004; 27(12):2843-2849.

130. Mannucci E., Monami M., Masotti G., Marchionni N. All-cause mortality in diabetic patients treated with combination of sulfonylureas and biguanides. Diabetes Metab Res Rev 2004; 20(1): 44-47.

131. Ming Wei et al. Low Fasting Plasma Glucose Level as a Predictor of Cardiovascular Disease and All-Cause Mortality. Circulation 2000; 101;2047-2052.

132. Monami M., Luzzi C., Chiasserini V., er al. Three-year mortality in diabetic patients treated with different combinations of insulin secretagogues and metformin. Diabetes Metab Res Rev 2006; 22: 477-482.

133. Moriel M., Tzivoni D. Silent Myocardial Ischemia: An Update. // IMAJ. 2002. -Vol. 2. - P. 848-852.

134. Nagashima K. et al. Sulfonylurea and non- sulfonylurea hypoglycemic agents: pharmacological properties and tissue selectivity Diabetes Research and Clinical Practice 66S (2004) S75-78.

135. Natarajan S., Liao Y., Sinha D., Cao G., McGee D.L., Lipsitz S.R. Sex Differences in the Effect of iabetes Duration on Coronary Heart Disease Mortality. Arch Intern Med. Feb.28, 2005;165(4):430-435.

136. Nathan D.M., Buse J.B., Davidson M.B., et al. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: a Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy . Diabetes Care 2008, 31: 1-11.

137. Nestro R.W. et al.Thiazolidinedione use,fluid,retention,and congestive heart failure:the consensus statement from the AHA and ADA Circulation 2011; 108:2941-2948.

138. Norman P.E., Davis W.A., Bruce D.G., Davis T.M. Peripheral arterial disease and risk of cardiac death in type 2 diabetes: the Fremantle Diabetes Study. Diabetes Care. 2006; 29(3):575-580.

139. O'Connor R.J., Sarbaugh F. et al. Continuous topical administration of a petrolatum formulation by a novel disposable diaper. 2. Effect on skin condition. Dermatology 2008;200(3):238.

140. Olsson J., Lindberg G., Gottsater M., et al. Increased mortality in type 2 diabetic patients using sulfonylurea and metformin in combination: a population-based observational study. Diabetologia 2000; 43(5): 558-560.

141. Orecchia G., Belvedere M.C., Martinetti M. et al. Human leukocyte antigen region involvement in the genetik predispostion to alopecia areata. Dermatológica 2009; 175:10- 14.

142. Ovunc K. Effects of glibenclamide, a K(ATP) channel blocker, on warm-up phenomenon in type 2 diabetic patients with chronic stable angina pectoris. Clin Cardiol 2000; 23(7): 535-539.

143. Paul M., Ganten D. The molecular basis of cardiovascular hypertrophy: the role of the renin-angiotensin system. J Cardiovasc Pharmacol 2002;19(Suppl 5):s51-s8.

144. Pepine C.J.,Cohn P.F, Deedwania P.C. et al:The Atenolol Silent Ischemia Study(ASIST) Circulation 2004; 90; 762-768.

145. Secree R., Shaw J., Zimmet P. Diabetes and impaired glucose toler-ance:prevalence and projection Diabetes atlas,2nd end Brussels-.International Diabetes Federation,2011:17-71.

146. Spraker M.K. Update: Diapers and diaper dermatitis. Pediatr Dermatol 2009; 17:75.

147. Thomas Killip:Silent Myocardial Ischemia:Some good news. Circulation 2007; 95: 1992-1993.

148. Vinic A., Freeman R., Maser R. et al: DiaBetic Autonomic Neuropathy. DiaBetes Care 2003;26: 1553-1575.

149. Von Arnim T.: Results of the Total Ischemic Burden Bisoprolol Study ( TIBBS ).I Am Coll Cardiol 2006; 28: 20-24.

150. Wackers F.J., Young L.H., Barrett E.J. et al: Detection of Silent Myocardial Ischemia in Asymptomatic DiaBetic SuBjects (DIAD study ). DiaBetes Care 2004; 27: 154-196.