Бальнеоингредиенты и интерференцтерапия при купировании в здравницах Сочи демпинг-синдрома оперированного желудка тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.11, кандидат медицинских наук Пенжоян, Ирина Леонидовна

• Пенжоян, Ирина Леонидовна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Пенжоян, Ирина Леонидовна

Оглавление. стр. 2

Введение. стр. 4

Глава 1. Кластерифицированная оценка и ранжирование факторов, формирующих уровень социальной востребованности качественных бальнеохарактеристик отечественных и мировых курортов, а также физиотерапевтических инноваций при разработке новых методологических подходов к реабилитации в учреждениях здравоохранения или санаториях пациентов с синдромами оперированного желудка (обзор тематиче- стр.19-52 ских источников).

Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения. стр.53

2.1. Предмет и объект исследования. стр.

2.2. Базы исследования и единицы наблюдения. стр.53

2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования. стр.54

2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных. стр.58-61.

Глава 3. Научные принципы терапевтической антиципации лечебного эффекта взаимосочетаемости галогенсодержащих природных минеральных вод Краснодарского края, интерфе-ренцтерапии и талассопроцедур в алгоритме реабилитации больных с синдромами оперированного желудка. стр.62

3.1. Научное моделирование алгоритма терапевтической антиципации (теоретико-практического предвосхищения возможного реабилитационного исхода) в здравницах Краснодарского края этапов купирования демпинг-синдрома. стр.63

3.2. Сущностные отличия принципов ординарных и авторских схем санаторной коррекции реологических свойств крови и показателей углеводного обмена у изучаемого контингента пациентов. стр.72-83 3.3. Лечебно-профилактическая мультипликативность авторских режимов назначения галогенсодержащей природной минеральной воды «Лазаревская» и процедур интерференц-терапии для достижения спазматического и иммуностимулирующего эффекта у больных с ранними и поздними клиническими формами проявления демпинг-синдрома опериро- стр.83-103 ванного желудка.

Глава 4. Динамика показателей оксигенации крови и степени регенерации микроциркуляторного русла в ткани наружного рубца пациентов с синдромами оперированного желудка (в сравнении авторских инноваций и тривиальных методик курортной климато-, ландшафтотерапии). стр. 104-

Глава 5. Научно-прикладная значимость и результативность предложенной (обновленной) врачебной тактики мультипликативного использования авторских схем природных бальне-опроцедур, талассолечения и интерференцтерапии при купировании в здравницах Сочи демпинг-синдрома оперирован- стр. 120-122 ного желудка.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Бальнеоингредиенты и интерференцтерапия при купировании в здравницах Сочи демпинг-синдрома оперированного желудка»

Актуальность диссертационного исследования и уровень медико-социальной востребованности санаторных методов реабилитации пациентов с болезнями оперированного желудка обусловлены тем, что по данным разных авторов (Г.Р.Аскерханов, У.З.Загиров, А.С.Гаджиев, 1999; А.А.Михайлов, 2000; П.Н. Зубарев, 2001; М.И. Кузин, 2005; А.В. Калинин, 2007; В.И. Белоконев, Д.А. Заводчиков и соавт., 2009) в России и странах СНГ ежегодно выполняется до 100 000 операций на желудке, из которых более 50% - по поводу язвенной болезни. Последнее объясняет высокий процент постгастрорезекционных осложнений, сопровождающих различные способы резекции желудка и методы формирования желудочно-кишечного анастомоза. По сведениям Д.Ю.Воронова (2004), В.К.Гостищева (2007), Л.Ф.Тверитнева (2009) постгастрорезек-ционные синдромы развиваются в той или иной степени у 45-49% подобных пациентов, что в основном связано с развитием дуоденального рефлюкса вследствие утраты привратника, после традиционных резекций желудка, в частности, после удаления обширной части желудка," особенно в модификации Бильрот-И (Г.Д: Одишелашвили, 2008). Полемизируя с вышеприведенной точкой зрения, В.А. Овчинников (2002); В.В. Пле-чев, В.М. Тимербулатов (2008) актуализируют демпинг-синдром, как проявление функциональной неполноценности соустий и потерю резер-вуарной функции культи желудка примерно у 60% пациентов, что у 35% из них неизбежно приводит к инвалидизации и снижению качества жизни. Анализируя данные тематических публикаций, следует указать конструктивный характер мониторинга функциональных нарушений при повторном хирургическом лечении возникших демпинг-реакций (В.Н. Репин, 2006; С.Н. Стяжкина, 2008). Так, например, В.Н. Сурнина (2008) указывает на то, что в отдаленном постоперационном периоде функциональные нарушения в виде демпинг-синдрома проявлялись в виде резкого увеличения времени эвакуации жидкости из культи желудка как после резекции по Ру, так и после резекции по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера. Одновременно аппаратные методы современного ультразвукового мониторинга обнаруживали дуоде-нальногастральный рефлюкс у 48,4% подобных больных. Считая синдром оперированного желудка следствием врачебных тактико-технологических просчетов при резекции желудка, П.С. Бакулин (2006) приводит статистически достоверные данные, свидетельствующие о том, что резекцию желудка (как одну из наиболее широко применяемых операций в ургентной хирургии пилородуоденальных язв) нельзя признать удовлетворительной, т. к. частота ранних и поздних послеоперационных осложнений достигает 30%, а показатели качества жизни прооперированных по этому методу больных остаются низкими: Все вышеизложенное является достаточной мотивировкой пристального научного рассмотрения вопросов целесообразности проведения реабилитационных мероприятий на различных этапах (госпитальном, поликлини-ческом, санаторно-курортном) восстановления объективных показателей здоровья названного контингента постоперационных больных. Однако, по свидетельству ведущих российских курортологов (М.В. Никитин, 2007; И.П. Бобровницкий, 2008; В.Д. Остапишин и соавт., 2009) до настоящего времени существует реальная социальная невостребованность санаци-онных возможностей природных и преформированных физических лечебных факторов рекреационных зон, в т.ч. черноморских курортов Краснодарского края, для выстраивания методически грамотной врачебной тактики единых подходов оздоровления лиц с демпинг-синдромом оперированного желудка. В этой связи актуальность дополнительного проведения теоретико-изыскательских работ и их реализация в рамках затронутой проблемы была сочтена нами достаточно обоснованной.

Степень разработанности проблемы определяется не только глубокими теоретическими исследованиями отечественных и зарубежных авторов, позволяющими дифференцировать функциональное состояние культи желудка и желудочно-кишечных анастомозов после первичной резекции в зависимости от метода операции и способа формирования желудочно-кишечного анастомоза (Б. Б. Капустин, 2010), но и избежать почти в 60% (на этапе формирования трубчатой культи желудка при первичной и реконструктивной резекции), так называемые, пилорусмо-делирующие желудочно-кишечные анастомозы в различных вариантах восстановления гастроинтестинальной непрерывности (З.М. Сигал, 2007; Ф.А. Черноусов, 2008; О.В. Галимов, 2009). Вместе с тем, Т.Т. Сабиров (2000), З.Т. Ширинов (2005), А.П. Швальб (2006), а также ряд зарубежных авторов (F. Dubois, 2000; M.W. Mullholand, 2006; R.J. Verdu et al, 2007) не считают нужным оттенять (как единственный приоритетный фактор медицинской помощи) перспективность применения трубчатой резекции желудка при изолированных (демпинг-синдром) и сочетанных органических и функциональных постгастрорезекционных осложнениях, требующих хирургической коррекции, уповая на общие терапевтические подходы к лечению демпинг-синдрома оперированного желудка. Консолидируясь с подобной точкой зрения, группа западно-европейских терапевтов-экспертов ВОЗ (P. R. McNally, К. Е. Sherman, R. Shrestha, G.T. Everson, P.E. Tanner, et al.) инициировали введение в Международную статистическую классификацию болезней и проблем, звязанных со здоровьем (Десятого пересмотра) отдельный подраздел К91.1 по МКБ-Х, который был номинирован как « Синдромы оперированного желудка» (демпинг, постгастроэктомический, постваготонический). В этой связи ученые Российского научного Центра восстановительной медицины и курортологии (Е.В. Гусакова, С.Н. Серебряков и соавт., 2005) указывают, что почти 10% в структуре заболеваемости населения РФ болезнями органов пищеварения приходится на пациентов, страдающих вышеуказанными синдромами. При этом, В.Д. Водолагин (2007) и A.C. Логинов (2008) подчеркивают, что нередко протекающие сочетано эти синдромы обнаруживаются, преимущественно, у лиц в возрасте 30-50 лет, поражая наиболее трудоспособную часть экономически активного населения России.

Целью исследования являлись: научный анализ, разработка и внедрение в практику деятельности здравниц Сочи модифицированной методики санаторно-курортной реабилитации больных с демпинг-синдромом оперированного желудка при обязательном включении в их индивидуальные схемы восстановительного лечения местных галогенсо-держащих природных минеральных вод, процедур интерференцтерапии и авторских инноваций в климато-, ландшафтолечении этих пациентов.

Предметом исследования была представленная (за последние 8-10 лет) в тематических публикациях динамика концептуальных приоритетов и методологических приемов совершенствования технологий санаторной реабилитации больных, страдающих демпинг-синдромом после оперативных вмешательств на желудке.

Объект исследования представлял собой целенаправленное изучение в период 2005-2010 годов совокупных характеристик деятельности специализированных ЛПУ, в т.ч. ФГУ «Российский Центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» (г. Краснодар) и сочинских здравниц «Волна», «Тихий Дон» и «Ставрополье» как действенного методологического инструментария, используемого для достижения позитивного саногенетического эффекта у названного контингента пациентов при использовании немедикаментозных схем их лечения.

Гипотеза исследования: представленное нами научное моделирование алгоритма терапевтической антиципации (т.е. теоретико-практического предвосхищения возможного реабилитационного исхода) в здравницах Краснодарского края этапов купирования демпинг-синдрома у больных, перенесших не ранее, чем 2 месяца назад оперативное вмешательство (удаление обширной части желудка, особенно в модификации Бильрот-П) может быть достаточно эффективным, если: а) проведено мультиатрибутивное задействование гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной с повышенным содержанием фтора и других одновалентных галогенов (в частности, йода) сочетано с процедурами интерференцтерапии на аппарате «Интерфератор-вектор-автоматика» фирмы «Мела» с чередованием частот 100-120 Гц и 40-60 Гц ежесекундно в течение 5-7 минут для достижения спазматического и иммуностимулирующего эффекта у больных с ранними и поздними клиническими формами проявления демпинг-синдрома оперированного желудка (К 91.1 по МКБ-Х); б) использованы оригинальные авторские инновации в курортной климатотерапии (когда экспозиция сухих, влажных и сырых теплых, индифферентных, прохладных, умеренно-холодных воздушных ванн корректировалось в сторону увеличения их обычной продолжительности, а назначение солнечных ванн изучаемым группам больных будет основываться, в период проведения настоящего исследования, на индивидуальных особенностях течения названных заболеваний у конкретного пациента, а также на лечебном эффекте ультрафиолетовой радиации с учетом теплового ингредиента длинноволновой, части солнечного спектра).

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач: - провести кластерифицированную оценку и ранжирование факторов, формирующих уровень социальной востребованности (по материалам обзора тематических источников) качественных бальнеохарактери-стик отечественных и мировых курортов, а также физиотерапевтических инноваций при разработке новых методологических подходов к реабилитации в учреждениях здравоохранения или санаториях пациентов с синдромами оперированного желудка;

- провести научное моделирование алгоритма терапевтической антиципации (теоретико-практического предвосхищения возможного реабилитационного исхода) в здравницах Краснодарского края этапов купирования демпинг-синдрома;

- выделить сущностные отличия принципов ординарных и авторских схем санаторной коррекции реологических свойств крови и показателей углеводного обмена у изучаемого контингента пациентов;

- научно обосновать лечебно-профилактическую мультипликативность авторских режимов назначения галогенсодержащей природной минеральной воды «Лазаревская» и процедур интерференцтерапии для достижения спазматического и иммуностимулирующего эффекта у больных с ранними и поздними клиническими формами проявления демпинг-синдрома оперированного желудка;

- определить достоверную позитивную динамику показателей окси-генации крови и степени регенерации микроциркуляторного русла в ткани наружного рубца пациентов, с синдромами оперированного желудка (в сравнении авторских инноваций и тривиальных методик, курортной климато-, ландшафтотерапии);

- доказать высокую научно-прикладную значимость и результативность предложенной (обновленной) врачебной тактики мультипликативного использования авторских схем природных бальнеопроцедур, та-лассолечения и интерференцтерапии при купировании в здравницах Сочи демпинг-синдрома оперированного желудка.

Теоретической и методологической основой исследования являются существующие концептуальные научные подходы, используемые ведущими исследовательскими учреждениями РФ (Российским научным Центром восстановительной медицины и курортологии, Сочинским НИЦ курортологии и реабилитации, Пятигорским государственным научно-исследовательским институтом курортологии, Томским НИИ курортологии и физиотерапии) для научного анализа эффективности санаторно-курортной реабилитации пациентов, страдающих различными проявлениями демпинг-синдрома оперированного желудка. Использовались методологические подходы, сформированные в этом ключе научными трудами (1989-2009 годы) российских специалистов по терапии, хирургии, курортологии и восстановительной медицине: В.Т. Ивашкиным, В.И. Шумаковым, И.А. Балабановой, В.М. Боголюбовым, А.И. Мартыновым, Е.И. Жаровым, Е.И. Сорокиной и др.

Научной новизной представленного исследования являются следующие результаты, полученные лично автором за период эксперимента (2005-2010 годы):

1. Впервые проведено научное моделирование алгоритма терапевтической антиципации (теоретико-практического предвосхищения возможного реабилитационного исхода) в здравницах Краснодарского края этапов купирования демпинг-синдрома.

2. Впервые выделены сущностные отличия принципов ординарных и авторских схем санаторной коррекции реологических свойств крови и показателей углеводного обмена у изучаемого контингента пациентов.

3. Впервые научно обоснована лечебно-профилактическая мультипликативность авторских режимов назначения галогенсодержащей природной минеральной воды «Лазаревская» и процедур интерференцтера-пии для достижения спазматического и иммуностимулирующего эффекта у больных с ранними и поздними клиническими формами проявления демпинг-синдрома оперированного желудка.

Существенность отличий в новизне этих положений от результатов, полученных другими авторами, заключается в авторской (ранее не встречавшейся в отечественных и иностранных публикациях) методике задействования природных и преформированных физических лечебных факторов российских черноморских курортов для достижения позитивной динамики показателей оксигенации крови и степени регенерации микроциркуляторного русла в тканях наружного рубца пациентов с синдромами оперированного желудка (в сравнении качества предложенных инноваций и тривиальных методик курортной климато-, ландшафтоте-рапии).

Теоретически значимым для специальности 14.03.11 является авторская технология кластерифицированной оценки и ранжирования факторов, формирующих уровень социальной востребованности бальне-охарактеристик отечественных и мировых курортов, а также физиотерапевтических инноваций при разработке новых методологических подходов к реабилитации в учреждениях здравоохранения или санаториях пациентов с синдромами оперированного желудка.

Практическая значимость.и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК по медицинским наукам).

Основная, практическая значимость научного исследования- для специальности 14.03.11 базируется на-полученной за период с 2005 по 2010 годов достоверной (р<0,05) научно-прикладной значимости и результативности обновленной врачебной тактики мультипликативного использования авторских схем природных бальнеопроцедур, талассоле-чения и интерференцтерапии при купировании в здравницах Сочи демпинг-синдрома оперированного желудка. Эти положения исследования соответствуют пункту 3 Паспорта указанной специальности, а именно: «разработке новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, т.е. лечебных физических факторов в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии факторов внешней среды».

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2005-2010 годов: в ФГУ «Российский Центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» (350062, Россия, г. Краснодар, ул. Первого Мая, д. 167; акт внедрения № 74 от 06.09.2010); в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Волжская, д. 64; акт внедрения № 40 от 07.09.2010); в санатории «Волна» (354024, Россия, г. Сочи, ул. Краснополянская, д. 6; акт внедрения № 69 от 07.09.2010); в санатории «Тихий Дон» (354200, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Кольцевая, 10; акт внедрения № 21 от 06.09.2010). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (354200^ Россия, г. Сочи, ул. Лазарева, д.11; акт внедрения № 32 от 08.09.2010).

Структура и объем работы. Диссертационная» работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (115 отечественных и 47 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику санаториев черноморского побережья Кубани. Основной текст диссертации изложен на 143 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования представлены (по материалам обзора тематических источников): кластерифицированная оценка и ранжирование факторов, формирующих уровень социальной востребованности качественных бальнеохарактеристик отечественных и мировых курортов, а также физиотерапевтических инноваций при разработке новых методологических подходов к реабилитации в учреждениях здравоохранения или санаториях пациентов с синдромами оперированного желудка.

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия», Пенжоян, Ирина Леонидовна

Выводы.

1. Кластерификация и ранжирование факторов, формирующих уровень социальной востребованности качественных бальнеохарактеристик отечественных и мировых курортов (по материалам обзора тематических источников), обязывают не только констатировать отсутствие унифицированных методик санаторной реабилитации больных с различными клиническими проявлениями демпинг-синдрома оперированного желудка, но и инициируют необходимость изыскания нового методологического инструментария задействования здравниц, в т.ч. Черноморского побережья Краснодарского края, для эффективного восстановительного лечения больных с названными осложнениями (К 91.1 по МКБ X).

2. Внедрение во врачебную практику разработанных нами принципов моделирования алгоритма терапевтической антиципации позволило научно обосновать приемы теоретико-практического предвосхищения благожелательного реабилита-ционного исхода в здравницах процесса купирования ведущих клинико-функцио-нальных проявлений демпинг-синдрома, когда у 94-96% больных основной группы наблюдения исчезали проявления раннего демпинг-синдрома (разлитые боли в проекции сердца через 10-15 мин. после приема пищи, обильный пот, чувство жара, сопряженное с учащенным сердцебиением и распирающими болями в верхней части живота), а также симптоматика позднего демпинг-синдрома в виде купирования резкого чувства голода, урежения ритма сердечных сокращений, снижения АД, дрожи, бледности и острой боли (сосущего характера) в верхней части живота.

3. Выделенные нами сущностные отличия принципов ординарных и авторских схем санаторной коррекции демпинг-синдрома оперированного желудка позволили компенсировать изначально деформированный показатель гликолизированного гемоглобина НЬА1 со значений 3,86— 4,41% до 5,92±0,04% (у больных из основной группы наблюдения с проявлениями раннего демпинг-синдрома) и у больных с поздним демпинг-синдромом до уровня 4,95±0,13 (при N=4,5-6,1%), а также восстановить изначально сниженный показатель фибринолитической активности плазмина (с 6,2 мм2 до 9,8±0,6 мм2) при раннем демпинг-синдроме и с 6,1

О О мм" до 9,5±0,4 мм" при позднем демпинг-синдроме.

4. Научно обоснованная нами лечебно-профилактическая мультипликативность авторских режимов назначения галогенсодержащей природной минеральной воды «Лазаревская» и процедур интерференцтера-пии была использована в рамках исследования для достижения спазматического и иммуностимулирующего эффекта, когда концентрация СДЗ+ и СД4+ по завершению санаторно-курортного этапа приблизилась к нормальным значениям, что свидетельствовало о затухании воспалительного очага в послеоперационной рубцовой ткани у пациентов основной группы наблюдения с ранними и поздними клиническими формами проявления демпинг-синдрома оперированного желудка.

5. Достоверное статистическое сравнение результатов авторских инноваций и тривиальных методик курортной климато-, ландшафтоте-рапии позволило определить на отечественном аппарате ЛАКК-02 и ЛДФ-граммах достоверную позитивную динамику показателей оксиге-нации крови и степени регенерации микроциркуляторного русла, когда у больных основной группы произошло не только снижение миогенного тонуса рубцовых тканей с изначальной (2,61 отн.ед.) величины амплитуды до 2,18-2,19 отн.ед. при выписке из здравниц Сочи, но и произошло обретение в ткани наружного рубца (при итоговом созревании соединительной ткани в рубцовую) равных значений NF и СБ-долей амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока, как объективного критерия образования новой сети капилляров.

6. Высокая научно-прикладную значимость и результативность предложенной (обновленной) врачебной тактики мультипликативного использования авторских схем природных бальнеопроцедур, талассоле-чения и интерференцтерапии при купировании в здравницах Сочи демпинг-синдрома оперированного желудка подтверждается тем, что, во-первых, со значительным улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия из санаториев - баз исследования в 2005-2010 годах было выписано почти в 3 раза больше пациентов из основной группы наблюдения, чем из контрольной; а во-вторых, тем, что качество жизни через 1 год по критериям Nottingham Healthe Profile (снижение болевого синдрома, нормализация сна, эмоциональных реакций физической активности) пациентов из основной группы наблюдения было на 30-35% выше, чем у больных из контрольной группы наблюдения, которые проходили реабилитацию по поводу демпинг-синд-рома оперированного желудка с помощью стандартных медикаментозных схем.

Рекомендации.

Целесообразность расширенного использования авторских методик купирования в здравницах Сочи демпинг-синдрома оперированного желудка определяется соблюдением этапности применения следующего методологического инструмен-тария: а) мультиатрибутивного задействования гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной с повышенным содержанием фтора и других одновалентных галогенов (в частности, йода) природной минеральной воды «Лазаревская» (как при питьевых режимах, так и в виде общих минеральных ванн) сочетано с процедурами интерференцтерапии на аппарате «Интерфератор-вектор-авто-матика» фирмы «Мела» с чередованием частот 100-120 Гц и 40-60 Гц ежесекундно в течение 5-7 минут для достижения спазматического и иммуностимулирующего эффекта у больных с ранними и поздними клиническими формами проявления демпинг-синдрома оперированного желудка (К 91.1 по МКБ-Х); б) использованием оригинальных авторских инноваций в курортной климатотерапии (когда экспозиция сухих, влажных и сырых теплых, индифферентных, прохладных, умеренно-холодных воздушных ванн корректируется в сторону увеличения их обычной продолжительности, а назначение солнечных ванн изучаемым группам больных основывается на индивидуальных особенностях течения названного заболевания у конкретного пациента, а также на лечебном эффекте ультрафиолетовой радиации с учетом теплового ингредиента длинноволновой части солнечного спектра).

Заключение

Актуальность диссертационного исследования и уровень медико-социальной востребованности санаторных методов реабилитации пациентов с болезнями оперированного желудка обусловлены тем, что по данным разных авторов в России и странах СНГ ежегодно выполняется до 100 ООО операций на желудке, из которых более 50% - по поводу язвенной болезни. Последнее объясняет высокий процент постгастроре-зекционных осложнений, сопровождающих различные способы резекции желудка и методы формирования желудочно-кишечного анастомоза. По сведениям Д.Ю.Воронова (2004), В.К.Гостищева (2007), Л.Ф.Тверитнева (2009) постгастрорезекционные синдромы развиваются в той или иной степени у 45-49% подобных пациентов, что в основном связано с развитием дуоденального рефлюкса вследствие утраты привратника после традиционных резекций желудка, в частности, после удаления обширной части желудка, особенно в модификации Бильрот-П Однако, по свидетельству ведущих российских курортологов до настоящего времени существует реальная социальная невостребованность са-национных возможностей природных и преформированных физических лечебных факторов рекреационных зон, в т.ч. черноморских курортов Краснодарского края, для выстраивания методически грамотной врачебной тактики единых подходов оздоровления лиц с демпинг-синдромом оперированного желудка. В этой связи актуальность дополнительного проведения теоретико-изыскательских работ и их реализация в рамках затронутой проблемы была сочтена нами достаточно обоснованной. Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач: - провести научное моделирование алгоритма терапевтической антиципации (теоретико-практического предвосхищения возможного реабилитационного исхода) в здравницах Краснодарского края этапов купирования демпинг-синдрома;

- выделить сущностные отличия принципов ординарных и авторских схем санаторной коррекции реологических свойств крови и показателей углеводного обмена у изучаемого контингента пациентов;

- научно обосновать лечебно-профилактическую мультипликативность авторских режимов назначения галогенсодержащей природной минеральной воды «Лазаревская» и процедур интерференцтерапии для достижения спазматического и иммуностимулирующего эффекта у больных с ранними и поздними клиническими формами проявления демпинг-синдрома оперированного желудка;

- определить достоверную позитивную динамику показателей оксигена-ции крови и степени регенерации микроциркуляторного русла в ткани наружного рубца пациентов с синдромами оперированного желудка (в сравнении авторских инноваций и тривиальных методик курортной климато-, ландшафтотерапии);

- доказать высокую научно-прикладную значимость и результативность предложенной (обновленной) врачебной тактики мультипликативного использования авторских схем природных бальнеопроцедур, талассоле-чения и интерференцтерапии при купировании в здравницах Сочи демпинг-синдрома оперированного желудка.

Предметом исследования была представленная (за последние 8-10 лет) в тематических публикациях динамика концептуальных приоритетов и методологических приемов совершенствования технологий санаторной реабилитации больных, страдающих демпинг-синдромом после оперативных вмешательств на желудке.

Объект исследования представлял собой целенаправленное изучение в период 2005-2010 годов совокупных характеристик деятельности специализированных ЛПУ, в т.ч. ФГУ «Российский Центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» (г. Краснодар) и сочинских здравниц «Волна», «Тихий Дон» и «Ставрополье» как действенного методологического инструментария, используемого для достижения позитивного саногенетического эффекта у названного контингента пациентов при использовании немедикаментозных схем их лечения.

Единицами наблюдения были определены методом непреднамеренного отбора две рандомизированные группы больных (основная и контрольная), из которых основная (п=286, р<0,05) направлялась (не ранее 1-2 мес. после оперативного вмешательства при резекции по Бильрот II, чаще всего, по поводу язвенной болезни желудка) на санаторное лечение в ведущие кубанские здравницы, а контрольная группа наблюдения (п=278, р<0,05) проходила по месту жительства поликлинический этап постоперационной реабилитации согласно действующих федеральных стандартов. Базами исследования выступали: ФГУ «Российский Центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» (г. Краснодар, ул. Первого Мая, д. 167), НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (354200, Россия, Лазаревский район курорта Сочи, ул. Лазарева, 11); санаторий «Волна» (Хостинский район курорта Сочи, ул. Краснопо-лянская, 6); санаторий «Тихий Дон» (354200, Россия, Краснодарский край, Лазаревский район курорта Сочи, ул. Кольцевая, 10); санаторий «Ставрополье» (Центральный район курорта Сочи, ул. Волжская, 64). Комплектование обеих групп наблюдения проходило методом непреднамеренного отбора с соблюдением общероссийского стандарта рандо-мизирования единиц наблюдения (по возрасту, полу, образованию, профессии, длительности и давности, как основного, так и сопутствующего заболеваний).

Объективизацию результатов исследования проводили по состоянию показателей реологических свойств крови, что осуществляли путем использования метода вискозиметрии (В.В. Меньшиков, 2000) на фоне систематизации изменений плазменно-коагуляционной фазы гомеостаза, которое предполагало задействование унифицированного метода определения времени рекальцификации плазмы, а также изучение показателей активированного парциального тромбопластинового времени и толерантности крови наблюдаемых пациентов к гепарину. При параллельном обследовании больных основной и контрольной групп наблюдения пользовались следующими диагностическими методами: 1) динамикой показателей углеводного обмена, в т.ч. гликолизированного гемоглобина (по реакции с тиобарбитуровой кислотой); уровнем суточной глюкозу-рии (проба Гайнеса); 2) стандартизированной семиотикой терапевтической идентификации клинико-функциональных проявлений раннего демпинг-синдрома (возникновение через 10-15 мин. после приема пищи, особенно сладких и молочных блюд, головной боли и головокружений, разлитой боли в проекции сердца, чувства жара, обильного пота, учащенного сердцебиения, распирания и боли в верхней части живота, завершающихся, как правило, поносами при коликообразной боли в проекции сигмовидной и прямой кишки), а также позднего демпинг-синдрома (кроме резкого чувства голода, появление острой боли «сосущего» характера) в верхней части живота, дрожи во всем теле, бледности, резкого урежения ритма сердечных сокращений на фоне внезапного снижения артериального давления и др.). При этом спазмалитический эффект предлагаемых инноваций санаторно-курортного лечения подобных пациентов контролировался современной медико-диагнос-тической аппаратурой, для чего по методике П.П. Бакшинского (2001) использовали анализатор JIAKK-02 (Россия), где канал оптической тканевой ок-симетрии (ОТО) предназначен для оценки in vivo изменений объема фракции гемоглобина и среднего относительного уровня кислородной сатурации (оксигенации) крови микроциркуляторного звена кровообращения. Оценка параметра S02 в анализаторе соотносилась с разницей оптических свойств оксигенированных (НЮ2) и дезоксигенированных (НЬ) фракций гемоглобина, содержащихся в тестируемом объеме крови эпидермиса, при зондировании в зеленом и красном диапазонах излучений. В канале ОТО применялись для зондирования дермы послеоперационного шва лазерные источники на длинах волн излучения 0,53 мкм (зеленая область спектра) и 0,65 мкм (красная область спектра). Глубина зондирования ткани на указанных длинах волн излучений составляла 1-3 мм, т.е. в зону обследования попадали мелкие венулы, артериолы, арте-риовенозные шунты и капилляры. При этом эффективным диагностическим параметром являлся индекс удельной сатурации кислорода 5802 = 802 / М, где М - средняя перфузия. Параметр 5Б02 характеризовал прямую корреляционную зависимость между потоком крови' (перфузией) в микроциркуляторном русле и не потребленным тканями кислородом, т.е. этот параметр находился в обратной зависимости от потребления кислорода тканью. Наиболее наглядно взаимосвязь между перфузией и сатурацией проявлялся при окклюзионной пробе с давлением 220 мм рт. ст. в течении 180 секунд, когда блокировал приток и отток крови в эпидермальную ткань и жизнеобеспечение протекало на клеточном уровне только за счет кислорода заблокированной крови. В этом случае эффективным диагностическим параметром являлось относительное уменьшения сатурации кислорода при ишемии ткани дУ =80210

8021 / Мисх., где 8021° и 8021 — соответственно сатурация до окклюзии (время начала окклюзии Ш) и в процессе окклюзии (время I), Мисх. -средняя перфузия до окклюзии. Величина дУ определялась при временах 11 = 15 сек. и Ь=180 сек. от начала окклюзии. Указанные времена 15 сек. и 180 сек. сравнивались с двухфазной кривой снижения сатурации в норме. Кроме этого, на ЛДФ-граммах (при использовании методики М.В. Жидкова и Н.С. Васильева, 2002) оценка функционирования мик-роциркуляторного русла проводилась по следующим показателям ЛДФ: показателю микроциркуляции (М), его разнице в околораневой и симметричной зонах (ДПМ), амплитудно-частотному спектру. Наиболее значимыми в диагностическом плане являлись медленные колебания кровотока - зона LF-ритма (диапазон частот 0,05-0,15 Hz); быстрые колебания — зона HF-ритма (диапазон частот 0,2-0,4 Hz) и пульсовые колебания - зона CF-ритма (диапазон частот 0,8-1,5 Hz). При анализе амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм ввиду выраженной индивидуальности изменений у наблюдаемых пациентов проводилось сравнение вклада трех основных участков спектра, характеризующих пассивные и активные механизмы регуляции местного кровообращения LF, HF и CF. Оценивался амплитудно-частотный компонент миогенного тонуса по формуле о/Ам, где Ам - амплитуда в зоне LF-ритма. Для идентификации времени реактивного течения послеоперационного периода (как в стационаре, так и в здравницах - базах исследования) изучались показатели иммунитета по двухэтапному принципу, когда субпопуряции лимфоцитов определяли методом проточной цитометрии с помощью моно-клональных антител серии ОКТ и ОКВ фирмы «Orto Diagnostig» (США). Определяли также субпопуляции Т-клеток, несущих поверхностные антигены СБЗ+(зрелые Т-клетки), CD4+ (хелперы), CD8+ (супрессоры), а IgA, IgM, IgG сыворотки крови определяли методом радиальной имму-нодиффузии по G.Mancini и соавт. с помощью стандартных антиимму-ноглобулиновых сывороток. Качество жизни оценивали с помощью опросника «Nottingham Healthe Profile» (NHP). Статистическую обработку данных выполняли при помощи компьютерного пакета программ STATIST1CA 5.0 for WINDOWS ХР (StatSoft Inc, USA). Достоверность различий оценивали по критерию t Стьюдента.

Комментируя назначение климатопроцедур по модифицированным нами методикам (схема 1.), следует отметить, что экспозиция сухих, влажных и сырых (теплых, индифферентных, прохладных, умеренно-холодных) воздушных ванн, гелиотерапии и морских процедур базировалась на научном обосновании (Б.Л.Винокуров, 2004; А.В.Швайко, 2007;

М.Р.Толмачева, 2009) термина «конвективность таласеопроцедур» как процесса природной дозированной передачи энергии путем теплоты солнечных лучей, неравномерно нагретой толщи морской воды или естественными колебаниями (перемещениями) прибрежных воздушных масс. Назначение процедур ЛФК изучаемому контингенту пациентов проводилось по методикам Р.А.Дмуховского и соавт. (2005) на фоне сочетан-ного назначения морских процедур и лечебной физкультуры в форме физических упражнений в воде. Подобные процедуры выполнялись в акватории лечебного пляжа здравницы (в летнее время при ^ морской воды не ниже 23°), либо в закрытом бассейне при неблагоприятных погодных условиях. Для этого в воде выполняли поворот туловища на 90° (вправо-влево) в медленном темпе и сгибание позвоночника в поясничном отделе (наклоны вперед-назад, в стороны). Для наращивания мышечной силы поперечно-полосатой мускулатуры брюшной стенки пациенту предлагалось энергично грести руками при фиксации ног у бортика бассейна (стремясь отплыть от него). Общее время подобной процедуры не превышало 20 минут при названной температуре воды и проводились они в дни, свободные от общих минеральных ванн. Физиотерапевтические процедуры назначались пациентам с клиническими проявлениями раннего демпинг-синдрома оперированного желудка в виде интерференцтера-пии (ИТ), когда пластинчатые электроды располагали по поперечной методике таким образом, чтобы зона пересечения электрических токов, протекающих между каждой парой электродов, приходилась на область воздействия. Лечение проводили с помощью аппарата АИТ-50. Так, при раннем демпинг-синдроме частоту тока регулировали в пределах 90-100 Гц, при позднем демпинг-синдроме: в пределах 0-10 Гц. Силу тока регулировали до появления у больного под электродами ощущения умеренной вибрации. Продолжительность процедуры 15-20 мин. Курс лечения состоял из 10 процедур, проводимых ежедневно. На фоне общих минеральных ванн природной лечебной воды «Лазаревская» (скважина №84-М), 10 =36-38°С, по 20 минут, N 10, ч/день), санаторные приемы купирования позднего демпинг-синдрома оперированного желудка включали наши питьевые пролонгированные методики (шестикратный прием по 150 мл в 10-12-14-16-18-20 часов на протяжении 20 дней) этой же гидро-карбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора и йода) природной минеральной воды. Пациентам обеих групп наблюдения назначались сеансы психотерапии по методике Б.Д. Карвасарского на фоне диетотерапии, рекомендуемой В.А. Тутель-яном и соавт. (2002), но пациентам контрольной группы (вместо санаторно-курортного этапа реабилитации) назначались схемы медикаментозной коррекции демпинг-синдрома оперированного желудка согласно действующих Стандартов лечения больных с названной патологией (индивидуальный подбор спазмолитиков или прокинетиков в зависимости от характера нарушений).

Сформированные нами научные принципы терапевтической антиципации (теоретико-практического предвосхищения возможного реабилитационного исхода) при взаимосочетаемости галогенсодержащих природных минеральных вод Краснодарского края, интерференцтерапии и талассопроцедур в алгоритме реабилитации больных с синдромами оперированного желудка, позволили стандартизировать динамику проявлений раннего и позднего демпинг-синдрома оперированного желудка у наблюдаемых пациентов, что представлено в таблице 23.

Комментируя данные таблицы 23, следует указать, что предложенный алгоритм терапевтической антиципации позволил предвосхитить возможный эффект от использования природных бальнеоингредиентов и интерференц-терапии при купировании (по авторским схемам) в здравницах Сочи клинико-функциональных проявлений демпинг-синдрома оперированного желудка. В частности, наблюдавшиеся в 100% случаев у больных с ранним демпинг-синдромом обильный пот, учащение сердцебиения, чувство жара, сопряженное с распиранием верхней части живота и разлитой болью в проекции сердца, возникающие спустя 10-15 минут после приема пищи (особенно сладких и молочных блюд), купировались при выписке из здравниц практически у 94-96% основной группы наблюдения. Одновременно, у лиц с яркими клиническими проявлениями позднего демпинг-синдрома (возникающего через 2-3 часа после приема пищи) такие наличествующие в 100% изначально клинико-функциональные характеристики как: резкое урежение ритма сердечных сокращений, дрожь, бледность, внезапное падение нормальных цифр АД на 20-30 мм.рт.ст., купировались в этой же группе наблюдения (к концу санаторного лечения по авторским методикам) у 94-97% наблюдаемых больных. Для сравнения: аналогичные клинико-функциональные проявления раннего и позднего демпинг-синдрома оперированного желудка остались неизмененными у 25-29% больных контрольной группы наблюдения, завершивших в период 2005-2010 годов этап медикаментозной стандартной поликлинической реабилитации по поводу названной патологии. Комментируя данные таблицы 15, следует подчеркнуть, что изложенные ранее на схеме 1 наши методы восстановительного лечения больных в здравницах Сочи, страдающих демпинг-синдромом оперированного желудка, позволили компенсировать изначально деформированный показатель гликолизированного гемоглобина НЬА1 со значений 3,86-4,41% до 5,92±0,04% (у больных из основной группы наблюдения с проявлениями раннего демпинг-синдрома) и у больных с поздним демпинг-синдромом до уровня 4,95±0,13 (при N=4,5-6,1%). При этом такой существенный показатель углеводного обмена как суточная глюкозурия (верхний порог нормы: менее 0,2 г/л, в т.ч. при избыточном экзогенном поступлении углеводов) также нормализовался у пациентов основной группы наблюдения, достигнув при выписке из здравниц уровня 0,22-0,27 г/л. Кроме этого следует подчеркнуть, что при выписке из здравниц пациентов основной группы наблюдения удалось восстановить у них: изначально сниженный показа

1 О тель фибринолитической активности плазмина (с 6,2 мм" до 9,8±0,6 мм")

7 1 при раннем демпинг-синдроме и с 6,1 мм" до 9,5±0,4 мм" при позднем демпинг-синдроме'. Это состояло в прямой корреляционной зависимости с нормализацией значений активированного парциального тромболастино-вого времени (с 33,8-33,9 сек. до 45,3-46 сек. при N=38-55 сек.) у больных основной группы вкупе с восстановлением толерантности крови к гепарину до уровня 43,0-43,1 сек. при N=40-50 сек. У больных контрольной группы, которым на поликлиническом этапе реабилитации предписывались стандартные медикаментозные схемы лечения, аналогичные показатели реологических свойств крови имели лишь тенденцию к нормализации без достижения порогового уровня нормы по завершеншо реабилитационных мероприятий.

Комментируя данные таблицы 22, следует сделать акцент на том, что предлагаемые нами инновационные формы курортного лечения явились основой для улучшения показателей кислородной сатурации крови при пробах на ишемию тка- ней наружного рубца у больных с демпинг-синдромом оперированного желудка. При этом сатурация в процессе окклюзии тестируемого объема крови (1 мл.) при N=0,7-0,9 усл.ед. составляла по завершению санаторного этапа реабилитации уровень в 0,77±0,01 усл.ед., тогда, как при поступлении в здравницы аналогичный показатель был хуже в 2,2 раза. На этом фоне у больных основной группы наблюдения показатель сатурации до окклюзии тестируемого объема крови (1 мл), при N=1,5-1,7 усл.ед. также нормализовался только в основной группе наблюдения (1,58±0,02 усл.ед.), тогда, как на поликлиническом этапе (контрольная группа наблюдения) этот показатель оксигенации крови, определяемый в наружной рубцовой ткани по методу П.П.Бакшинского (2001) на аппарате ЛАКК-02 (Россия), не поднялся выше 1,25±0,01 усл.ед. Вышеназванное сочеталось с позитивной динамикой соотношения оксигенированных и дезоксигенированных фракций гемоглобина в 1 мл тестируемой крови при N=45-48%, так как при санаторной этапе реабилитации лиц с демпинг-синдромом оперированного желудка названный показатель достиг 47,2-47,4% (основная группа наблюдения), а на поликлиническом этапе (т.е. у больных контрольной группы) оказался на уровне 86% от нормы. В этой связи следует выделить иммуностимулирующий эффект сочетанного назначения галогенсодержащей природной минеральной воды «Лазаревская» и процедур интерференцтерапии, когда концентрация СДЗ+ и СД4+ по завершению санаторно-курортного этапа приблизилась к нормальным значениям, что свидетельствовало о затухании воспалительного очага в послеоперационной рубцовой ткани у пациентов основной группы наблюдения. Этому способствовало правильное соотношение в схемах нашего восстановительного лечения режимов аэро-, гелиотерапии и морских процедур, что подробно описано в таблице 24. Комментируя данные этой таблицы, следует указать, что предложенные нами схемы лечения в здравницах Сочи больных с демпинг-синдромом оперированного желудка обеспечили высокую степень регенерации микроциркулятор-ного русла в тканях наружного рубца основной группы наблюдаемых пациентов, тогда как тривиальные методики курортной климато-, ланд-шафтотерапии (утвержденные еще в средине 60-х годов прошлого столетия) смогли купировать у больных контрольной группы транзиторные (кратковременные) периоды апмлитудных размахов ЬР-колебаний, т.е. параметров повышения миогенного тонуса лишь до 2,37 отн.ед. при N=2,0-2,2 отн.ед. Одновременно, авторские методики позволили (больным основной группы наблюдения) обрести в период санаторной реабилитации (при итоговом созревании соединительной ткани в рубцовую) равные значения № и СБ-долей амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока, как объективного критерия интенсивного образования новой сети капилляров. В свою очередь, у больных контрольной группы (по завершению курса медикаментозной терапии) отмечалась недостаточная активность микрососудов рубцовой ткани при итоговом снижении показателя ДПМ, т.е. разницы показателя микроциркуляции в околорубцовой и симметричной зоне самого рубца (при N=<0,98 пф.ед.), до уровня 1,47 пф.ед., тогда как первоначальный объем перфузии у больных контрольной группы отмечался до лечения на уровне 6,08 пф.ед.

Комментируя данные таблицы 25, следует указать, что наше мультипликативное (т.е. умножающее терапевтический эффект) использование авторских схем природных бальнеопроцедур, талассолечения и ин-терференцтерапии при купировании в здравницах Сочи демпинг-синдрома оперированного желудка, характеризуется тем, что у 91,2% больных основной группы наблюдения, согласно методике исчисления показателей качества жизни по Nottingham Healthe Profile, снизились или исчезли совсем болевые ощущения и у 89-95% нормализовались эмоциональные реакции, сон, физическая активность, тогда как у пациентов контрольной группы регенерация сходных характеристик качества жизни оказалась почти на 1/3 хуже.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Пенжоян, Ирина Леонидовна, 2010 год

1. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. //Амстердам, 1993. 200 с.

2. Асачук A.A. Физикальные методы обследования больных с демпинг-синдромом.// Украинский-терапевтический журнал.- 2008.- № 1,-С.13-16.

3. Аскерханов Г.Р., Загиров У.З., Гаджиев A.C. Болезни оперированного желудка.- М.: Медпрактика, 1999.- 152с.

4. Атаманенко Л.Н. Терапевтическая необходимость консультации ряда специалистов для идентификации адекватного лечения больных с демпинг-синдромом оперированного желудка.// Киевский терапевтический вестник.- 2009.- № 2.- С.8-9.

5. Балабан И.Э. Питьевое лечение больных хроническим гастритом минеральной водой «Новотерская». //Актуальные проблемы восстанови' тельной медицины, курортологии и физиотерапии: Материалы всероссийского форума «Здравница-2004». С. 59-60.

6. Барановский А. Ю., Кондрашина Э. А. Дисбактериоз (дисбиоз) кишечника. СПб.: МЕДПРЕСС, 2000. - 125 с.

7. Белоконев В.И., Заводчиков Д.А. Инвалидизация населения при демпинг-синдроме оперированного желудка.// Хирургическая практика.-2009.-№ 1.- С.24-27.

8. Боголюбов В. М. Питьевые минеральные воды. // Медицинская реабилитация. -М., 1998.-т. 1.-С. 148-165.

9. Боклаев В.Г. Ведущие клинические проявления при синдроме приводящей петли.// Новая хирургическая газета.- 2008,- № 10.- С.6.

10. Валенкевич Л. Н., Яхонтова О. И. Клиническая энтерология. -СПб, 2001.-350 с.

11. Варшавская A.A. О патогенезе раннего демпинг-синдрома.// Научный блокнот патофизиолога.- 2008.- № 2.- С.23-28.

12. Василишина Г.Н. Развитие гипогликемии в патогенезе позднего демпинг-синдрома.// Научный блокнот патофизиолога.- 2009.- № 2.-С. 18-20.

13. Васитова А.Г. Достижение эндоскопической ремиссии при демпинг-синдроме оперированного желудка.// Эндоскопия.- 2008.- № 1.-С.25-26.

14. Ватолина C.B. Фармакотерапия, назначаемая в ЛПУ больным с демпинг-синдромом оперированного желудка.// Аптека.- 2008.- № 2.-С.9-11.

15. Витебский Я.Д. Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта.- М.: Медицина, 1988.- 112с.

16. Водолагин В.Д. Инновации восстановительного лечения больных с демпинг-синдромом оперированного желудка.// Медицинское сообщество.- 2007.- № 2,- С.34-36.

17. Воронов Д.Ю. Постгастрорезекционные синдромы.// Блокнот практического хирурга.- 2004.- № 1.- С.35-38.

18. Вялков А.И. Современные проблемы состояния здоровья населения Российской Федерации.//Пробл.управ.здравоохр.-2002—№1 -2.-С. 10-13.

19. Галимов О.В. Пилорусмоделирующие желудочно-кишечные анастомозы.// Новый хирургический вестник.- 2009.- № 2.-С.16-18.

20. Глузман О.О. Коррекция факторов риска возникновения демпинг-синдрома оперированного желудка.// Профилактическая медицина.-2009.-№ 1.- С.22-24.

21. Гнедаш А.Д. Патологические синдромы после операций на желудке.// Блокнот практического гастроэнтеролога.- 2006.- № 8.- С.35-36.

22. Горшков В. А. Мнимые и действительные преимущества рН-метрии желудка.// Клин. мед. 1988. - № 10. - С. 135-139.

23. Гостищев B.K. Развитие дуоденального рефлюкса вследствие утраты привратника при операциях на желудке и тонком кишечнике.// Медицинское сообщество России.- 2007.- № 1.- С.32-35.

24. Григорьев А. С., Винокуров Б. Л., Кадушев В. Э., Белкин А. В. Использование минеральной воды «Пластунская» в реабилитации больных хроническим гастродуоденитом. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2002. - № 1 (регион, вып.). - С. 6-8.

25. Григорьева П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. -М.: Медицина, 1996. 160 с.

26. Гриневич В. Б., Успенский Ю. П., Ласый В. П. и др. Кислотозависи-мые заболевания органов пищеварения, ассоциированные с метаболическим синдромом.// Гедеон Рихтер в СНГ. — 2001. — № 1. — С. 34-66.

27. Гуляева С.Ф., Помаскина Т.В. и др. Эффективность сульфатной кальциевой минеральной воды при нарушении моторно-эвакуаторной функции желудка и желчного пузыря. //Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2004. - № 6. - С. 20-22.

28. Гусакова Е.В., Серебряков С.Н. О структуре заболеваемости населения РФ болезнями органов пищеварения.// Здравоохранение Западной Сибири.- 2005.- № 3.- С.27-31.

29. Дементьев В.Э. Гипогликемический синдром у больных после операции на желудке.// Клиника.- 2009.- № 2.- С.17-21.

30. Диренко В.П. Осложнения дистальной резекции желудка по методу Бильрот-I.// Научный вестник Республики Коми.- 2007.- № 2.- С. 12.

31. Елыпова Л.Д. Щелочной рефлюкс-эзофагит.// Научный вестник гастроэнтеролога,- 2008.- № 1.- С.26-30.

32. Еремяна P.A. Профилактика пострезекционного рефлюкс-гастрита.// Гастроэнтерология.- 2007.- № 3.- С. 16-18.

33. Ермищёва Н.И. Анализ патогенеза патологических синдромов оперированного желудка.// Профилактика и реабилитация.- 2007.- № 3.-С.27-29.

34. Зубарев П.Н. Различные способы резекции желудка и методы формирования желудочно-кишечного анастомоза.// Вестник гастроэнтеролога.- 2001.- № 2.- С.28-31.

35. Иванов JT.A. Механизмы формирования постгастрорезекционных расстройств у больных, оперированных по поводу язвенной болезни и методы их коррекции.// Новый хирургический журнал.- 2000.-№ 3.- С.59

36. Ивашкин В. Г., Лапина Т. Л. Инфекция Helicobacter pylori: современное состояние проблемы // Рус. мед. журн. — 1996. — Т. 4. — № 4. — С. 149-150.

37. Ивашкин В. Т. и др. Состояние и перспективы развития гастроэнтерологии. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2001. — №6.-С. 7-13.

38. Ивашкин В. Т., Трухманов А. С. Болезни пищевода. М.: Триада-Х, 2000.- 128 с.

39. Ивашкин И. Т., Нечаев Н. М. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта.// Болезни органов пищеварения. — 2000. — № 2. С. 20-22.

40. Иосифова Е.В., Головин Ф.И., Довжанский С.И. Минеральные воды и лечебные грязи Кубани. Краснодар: Кн. изд-во, 1978. - 144 с.

41. Калинин А.В. Болезни оперированного желудка.// Хирургическая практика.- 2007.- № 1.- С.56-58.

42. Калинин А.В. Унифицированная классификация болезней оперированного желудка.// Вестник терапевта.- 2007.- № 5.- С. 33-40.

43. Капустин Б. Б. Неотложное хирургическое лечение пептических послеоперационных язв, осложненных кровотечением.// Материалы Всероссийского Пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия». Н-Новгород.- 2010.- С.112.

44. Колосюк Н.В. Ранние и поздние формы посталиментарных синдромов оперированного желудка.// Украинский терапевтический вестник,- 2006.- № 4.- С.66-67.

45. Кольценко В.Н. Причины развития постгастрорезекционных синдромов.// Украинский научный журнал.- 2007.- № 6.- С.51-54.

46. Комаров Ф. И., Шептулин А. А. Боли в животе. // Клин. мед. -2000.- № 1.-С. 46-50.

47. Комендаль З.Ф. Риск возникновения постгастрорезекционных расстройств при обширной резекции желудка.// Медицинское сообщество.-2008,- № 6,- С.42-45.

48. Комкова Т.Н. Систематизация причин развития симптомов демпинг-реакции.// Клиника.- 2007.- № 4.- С.50-52.

49. Конорев М. Р. Хеликобактерный дуоденит. Витебск: ВГМУ, 2002.- 106 с.

50. Крошнин С. М. Восстановление здоровья населения России приоритетная задача государственной социальной политики. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2003. - № 4. — С. 3-9.

51. Кузенков С.Н. Гастроэзофагеальный рефлюкс с развитием скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.// Хирургическая патология.- 2008.- № 2.- С.64-67.

52. Кузин М.И. Хирургические болезни оперированного желудка.- М.: Изд-во «Медицина», 2005.- 286с.

53. Лапина Т. Л. Лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. Рус. мед. журн. -2001. № 9 (13-14). - С. 602-607.

54. Логинов А. С., Парфенов А. И. Болезни кишечника: Руководство. -М.: Медицина, 2000. 256 с.

55. Логинов A.C. Динамика концептуальных приоритетов и методологических приемов совершенствования технологий реабилитации больных, страдающих демпинг-синдромом после оперативных вмешательств на желудке.// Медицинское сообщество.- 2008.- № 3.- С.56-58.

56. Маев Н.В., Вьючнова Е.С., Грищенко Е.Б. Современные принципы лечения кислотозависимых гастроэнтерологических заболеваний. //Клиническая медицина. 2003. — № 3. - С. 45-48.

57. Мамишев С. Н. Опыт работы Черноморского зонального управления специализированных санаториев МЗ РФ в реабилитации больных (детей и взрослых). // Акт. вопр. орган, сан.-кур. помощи: Матер, научн.-практ. конф. МЗ РФ. Железноводск, 2003. - С. 32-38.

58. Маят B.C., Панцырев Ю.М. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.- М.: «Медицина», 1968.-286с.

59. Михайлов A.A. Сочетанные постгастрорезекционные синдромы// Инновации в хирургии: Материалы IV регион, научн. практ. конф.-СПб., 2000.-С.74-78.

60. Недельский В.В. Рецидив язвы желудка и двенадцатиперстной кишки после ваготомии.// Вопросы общей хирургии.- 2008.- № 11.- С.62.

61. Нелединский A.B. Диспансеризация больных с постгастрорезек-ционными и постваготомическими расстройствами.// Украинский терапевтический журнал.- 2009.- № 6.- С. 102-104.

62. Новоселова А.И. Консервативное и хирургическое лечение болезней оперированного желудка.// Новый терапевтический вестник.- 2009.-№ 3.- С.64-67.

63. Новохацкий Г.А. Предупреждение болезней оперированного желудка.// Госпиталь.- 2009.- № 1.- С.30-35.

64. Ноздрина В.Н. Фармакотерапия проявлениий нейровегетативной дистонии у больных с демпинг-синдромом.// Аптека.- 2008.- № 7.- С. 69.

65. Носенко A.B. Осложнения стволовой ваготомии у больных с тяжелыми проявлениями демпинг-синдрома.// Вопросы общей хирургии.-2007,- № 3.- С.40-45.

66. Нубарьян М.В. Демпинг-синдром после СПВ.// Медицинская аналитика.- 2006.- № в.- С.72-73.

67. Овчинников В.А. Хирургические методы лечения раннего демпинг-синдрома.// Блокнот практического хирурга.- 2002.- № 2.- С.51-54.

68. Одишелашвили Г.Д. Поздние синдромы оперированного желудка.// Хирургическая практика.- 2008.- № 1.- С.62-64.

69. Ольховская К.Ю. Биорезонансное тестирование больных хроническими гастритами.//Современная гастроэнтерология.-2005.-№6.-С.87-92.

70. Панцырев Ю.М. Патологические синдромы после резекции желудка и гастрэктомии,- М.: Медицина, 1973.- 325с.

71. Пироженко П.Л. Средняя демпинг-реакция на прием пищи.// Киевский терапевтический вестник.- 2007.- № 4.- С.69-72.

72. Писаренко Г.Ф. Инструментальная диагностика у прооперированных на желудке больных.// Медицинские технологии.- 2009.- № 3.- С. 16.

73. Платонова М.В. Клинические симптомы гиперинсулинемии у больных с демпинг-синдромом.// Терапия и эндокринология.-2008.-№ 2.-С.71-74.

74. Плечев В.В., Тимербулатов В.М. Потеря резервуарной функции культи желудка.// Вестник хирурга.- 2008.- № 1.- С.70-72.

75. Полевая Т.Н. Постоперационные двигательно-эвакуаторные нарушения желудка.// Журнал Н.И.Пирогова.- 2009.- № 4.- С.29-36.

76. Полотецкая Е.А. Статистика рефлюкс-гастрита на Украине.// Украинский терапевтический журнал.- 2007.- № 1.- С.53-56.

77. Полторак М.О. Рецидивы язвы после ваготомии.// Научный вестник КГМА.- 2008.- № 3.- С.90-95.

78. Полушина Н. Д. Прошлое, настоящее и будущее минеральных питьевых вод.// Акт. вопр. восст. мед., курортол. и физиотер.: Материалы Межд. конгр. «Здравница 2001».- М., 2001.- С.155.

79. Пономаренко Г. Н. Пути развития физиотерапии и курортологии в XXI веке// Труды IV межд. конф. «Современ. технологии восстановит, медицины».- Сочи, 2001.- С. 25-28.

80. Репин В.Н. Нарушения в отдаленном постоперационном периоде у больных с резекцией желудка по Бильрот II.// Новые технологии в хирургической практике.- 2006.- № 1.- С. 92-93.

81. Рутгайзер Я.М. Индекс качества жизни больных после резекции желудка.//Хирургический архив,- 1997.- № 9.- С.85-89.

82. Рыжков Н.Т., Бехтерев В.Н., Кабина Е.А. и др. Оценка качества и перспективы изучения минеральных вод Краснодарского края и Ростовской области. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2004. № 5 (регион, вып.). - С. 125-130.

83. Сабиров Т.Т. Перспективность применения трубчатой резекции желудка.//Здравоохранение Татарстана.- 2000.- № 1.- С. 82-84.

84. Саенко В.Ф. Болезни оперированного желудка.// Реабилитация и медицинская экспертиза.- 2006.- № 1.- С.60-63.

85. Самсонов М.А. и др. Недостаточность панкреатической секреции и поражения тонкой кишки в патогенезе расстройств пищеварения.// Терапевтический архив.- 1984.- № 9.- С.75-80.

86. Сергеева И.И. Принципы консервативного лечения проявлений демпинг-реакций.// Научный вестник БелГМА.- 2008.- № 3.- С.65-69.

87. Серебрякова Т.В. Перспективные принципы хирургического лечения демпинг-патологии оперированного желудка.// Медицинский ана-лиз.-2009.- № 1.- С.15-19.

88. Середина Л.А. Роль тонкокишечного трансплантата в обеспечении порционной эвакуации содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку.// Инновации в хирургии.- 2008.- № 3.- С.55-58.

89. Сигал З.М. Способ интраоперационного прогнозирования эффективности ваготомии. Патент РФ на изобретение № 2261043 от 27.09.2010.

90. Соболянова Е.А. Особенность купирования первых признаков гипогликемии у больных с демпинг-синдромом.// Госпиталь,- 2009.- № 9.-С.73-77.

91. Стяжкина С.Н. Конструктивный характер мониторинга функциональных нарушений при повторном хирургическом лечении возникших демпинг-реакций.// Вестник хирургии.- 2008.- № 6.- С.75-78.

92. Сурнина В.Н. Снижение качества жизни при демпинг-синдроме оперированного желудка.// Хирургический вестник Сибири и Дальнего Востока.- 2008.- № 1.- С.85-87.

93. Сурнина О.В. Трансиллюминационный гемомотородинамический мониторинг больных после резекции желудка.// Аппаратный медицинский контроль,- 2006,- № 2.- С.28-32.

94. Таранцева Т.А. Постваготомические синдромы оперированного желудка.// Блокнот терапевта.- 2007.- № 3.- С.83-84.

95. Татаров Г.Г. Гастростаз после операций на желудке.// Вопросы общей хирургии,- 2008,- № 2.- С.61-64.

96. Тверитнев Л.Ф. Осложнения после традиционных резекций желудка.// Медицинское сообщество России.- 2009.- № 1.- С.82-85.

97. Тутельян В.А. и соавт. Рекомендации Института питания РАМН по организации диетотерапии для больных с демпинг-синдромом оперированного желудка.- М.: РАМН, 2002,- 18с.

98. Циммерман Я. С. Актуальные проблемы гастроэнтерологии в нашей стране.// Клиническая медицина. — 2003. № 4. - С. 4-11.

99. Чередниченко У.У. Постгастрорезекционная дистрофия.// Киевский терапевтический вестник.- 2008.- № 5.- С.96-99.

100. Черемизова Д.С. Постоперационные повреждения слизистой оболочки желудка и нижнего отдела пищевода.// Хирургический архив.-2009.-№ 1.-С.80-84.

101. Черешнев В. А., Морова А. А., Рямзина И. П. Биологические законы и жизнеспособность человека (метод многофункциональной восстановительной биотерапии).- М.: Медицина, 2000.- 326с.

102. Черноусов Ф.А. Варианты восстановления гастроинтестинальной непрерывности.// Хирург Приамурья.- 2008.- № 1.- С. 102-104.

103. Швальб А.П. Общие терапевтические и хирургические подходы к лечению демпинг-синдрома оперированного желудка.// Научный вестник НГМУ.-2006.- № 4.- С.93-96.

104. Шептулин А. А. Гастропатия, связанная с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов: факторы риска, лечение, профилак-тика.//Клин. мед.- 2001.- № 9.- С.27-31.

105. Ширинов З.Т. Изолированные (при демпинг-синдроме) и сочетан-ные органические и функциональные постгастрорезекционные осложнения.// Здравоохранение Татарстана.- 2005.- № 1.- С. 93-94.

106. Bell N. J. V., Burget D., Howden C. W. et al. Appropriate acid suppression for the management of gastroesophageal reflux disease. Digestion 2002; 51 (suppl. 1): 59-67.•v

107. Blaser M. J. Hypothesis: The changing relationships of Helicobacter pylori and humans: Implications for health and disease. J. Infect. Dis. 2009; 179 (6): 1523-1530.

108. Blum A. L., Tallye N. J., O'Morain C. et al. Lack of effect of treating Helicobacter pylori infection in patients with non-ulcer dyspepsia. N. Engl. J. Med. 2008; 339: 1875-1881.

109. Bytzer P., Teglbjaerg T. Danish Ulcer Study Group. Helicobacter pylori negative duodenal ulcers; Prevalence, clinica characteristics and prognosis: Results from a randomized trial with 2-year follow-up. Am. J. Gastroenterol. 2001; 96: 1409— 1416.

110. Castell D. O., Johnston B. T. Gastroesophageal reflux disease. Current strategies for patient management. Arch. Earn. Med. 2006; 5: 221-227.

111. Cheli R., Nicolo G., Bovero E. et al. Epidemiology and etiology of "autonomous" nonspecific duodenitis. J. Clin. Gastroenterol. 2004; 18 (3): 200205.

112. Ciociola A.A., McSorley D.J., Turner K., Sykes D. Helicobacter pulori infection rates in duodenal ulcer patients in the United States may be lower than previously estimated. Am. J. Gastroenterol. 2009; 94 (7): 1834-1840.

113. Collen G. M. Refractory duodenal ulcer. Dig. Dis. Sci. 2009; 34 (2): 233-237.

114. Dajani E. Z., Agrawal N. M. Selective COX-2 inhibitors and gastrointestinal mucosal injury: pharmacological and therapeutic considerations. J. Assoc. Acad. Minor. Phys. 2000; 11 (2— 3): 28-31.

115. Dore M. P., Lcandro G., Realdi G. et al. Effect of pretreatment antibiotic resistence to metronidazole and clarithromycin on outcome of Helicobacter pylori therapy: A meta-analytical approach. Dig. Dis. Sci. 2000; 45: 68—76.

116. Dore M.P., Osato M.S., Kwon D.H. et. Al. Demonstration of unexpected antibiotic resistance of genotypically identical Helicobacter pylori isolates. Clin. Infect. Dis. 2008; 27 (1): 84-89.

117. Dunn B. E., Cohen H., Blascr M. J. Helicobacter pylori. Clin. Microbiol. Rev. 2007; 10 (4): 720-741.

118. Duroux P. H., Baueifeind P., Emde C. et al. Early dinner reduces noc-tural gastric acidity. Gut 2009; 30: 1063-1067.

119. Fallonc C. A., Barcura A. N., Friedman G. et al. Is Helicobacter pylori eradication associated with gastroesophageal reflux disease. Am. J. Gastroenterol. 2000; 95: 914—920.

120. Feldman M. Acid secretion abnormalities in duodenal disease. In: Safe and effective control of acid secretion: International Symposium, January 1216, 1998.

121. Glupczynski Y. Antimicrobial resistance in Helicobacter pylori: A global overview. Acta Gastoenterol. Belg. 2008; 61 (3): 357 366.

122. Hamada H., Haruma K., Mihara M. et al. High incidence of reflux eso-phagitis after eradication therapy for Helicobacter pylori impacts of hiatal and corpus gastritis. Aliment. Pharmacol. Then 2000; 14: 729-735.

123. Hawkey C. J., Tulassay Z., Szczepanski L. et al. Helicobacter pylori eradication efficacy in patients using NSAJD. Lancet 2005; 352: /016-1021.

124. Hogan F., Dobson C, Haynie B. et el. Physical Medicine and Rehabilitation Workforce Study: the supply of and demand for physiatrists. Arch Phys Med Rehabil 2006; 77: 11: 95—99.

125. Honma J., Mitomi IT, Murakami K. et al. Nodular duodenitis involving CD8 + cell infiltration in patients with ulcerative colitis. Hepatogastroen-terology 2001; 48 (42): 1604—1610.

126. Hsu C. T., Yeh C, Cheng H. H. Helicobacter pylori, gastritis and duodenitis in the healing process of duodenal ulcer. J. For-mos. Med. Assoc. 2002; 91 (1): 81-84.

127. Kahrilas P. J. Gastroesophageal reflux disease. J. A. M. A. 2006; 276: 983-988.

128. Khan I. Molecular basis of altered contractility in experimental colitis: expression of L-type calcium channel. Dig. Dis. Sci. 2009; 44 (8): 1525-1530

129. Labenz J., Blum A., Bayerdorfler E. et al. Curing Helicobacter pylori infection in patients with duodenal ulcer may provoke reflux esophagitis. Gastroenterology, 2009; 112(5): 1442—1447.

130. Laine L., Hopskins R., Garardi L. Has the impact of Helicobacter pylori on ulcer recurrence in the United States been overstated? — A meta-analysis of rigorously designate trials. Am. J. Gastroenterol. 2008; 93 (9): 1409— 1415.

131. Laine L., Schocnfeld P., Fcnncrty M. B. Therapy for Helicobacter pylori in patients with non-ulcer dyspepsia: A meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann. Intern. Med. 2001; 134: 361-369.

132. Laine L., Stein C., Garcia F. et al. Prospective evaluation of the macro-lide antibiotic dirithromycin for the treatment of Helicobacter pylori // Aliment. Pharmacol. Ther. 2006. - Vol. 7, N 6. - P. 269-273.

133. Lavanson-Millcr S., Ponder R. E. The effect of fasting on 24-hour intragastric acidity and plasma gastrin concentration. Am. J. Gastroen-terol. 2001; 86 (2).

134. Lavanson-Miller S., Ponder R. E. The effect of fasting on 24 hour intragastric acidity and plasma gastrin concentration. Am. J. Gastroen-terol. 2001; 86 (2).

135. Lind T. et al. Eradication of Helicobacter pylori using one-week traipl therapies combining omeprazole with tow antimicrobials: The MACH 1 study Helicobacter. 2006; 1 (3).

136. Lind T., McGraund, Unge P. et al. The MACH 2 study: role of omeprazole in eradication of Helicobacter pylori with 1-week triple therapies. Gastroenterology 2009; 116: 248-253.

137. Magni G., Dimario F., Trinciarelli G. Personality factors in I chronic gastric and duodenal ulcers: A controlled study. Gas- I troenterol. Clin. Biol. 2008; 12: 926-930.

138. Masvero G., Rossano A., Arossa W. et al. Daily gastric pH in controlsand in duodenal ulcer patients basal condition and response to treatment. Ibid. 2008; 83 (2): 136-142.

139. Meucci G., di Battista R., Abbiati C. et al. Prevalence and risk factors of Helicobacter pylori-negative peptic ulcer: A multi center study. J. Clin. Gastroenterol. 2000; 31: 42-47.

140. Misiewicz I.I., Tytgat G.N.J., Goodwin C.S. et. al. The Sydney system: anew classification of gastritis. In: 9-th Congress of gastroenterology: Working party reports. Melburne: Blackwell 2000. 1-10.

141. Misiewicz J. J., Tytgat G. N. Y., Goodwin C. S. et al. The Sydney sys tern: A new classification of gastritis. In: Congress of Gas-troenterology, 10th: Working party reports. Melburne, 2002.

142. Moayyedi P., Feltbower R., Brown J. et al. Effect of population screening and treatment for Helicobacter pylori on dyspepsia and quality of life in the community: A randomized controlled trial. Lancet 2000; 355: 1665-1669.

143. Nieves M., Sulbaran J., Gaona C. et al. Gastroduodenitis and Helicobacter pylori in uremic patients. G. E. N. 2002; 46 (2): 113-120.

144. NIH consensus conference. Helicobacter pylori and peptic ulcer disease // J. A. M. A. 2004. - Vol. 272. - P. 65-69.

145. Phull P. S., Griffiths A. E., Halliday D., Jacyna M. R. One week treatment for Helicobacter pylori infection: a randomised study of quadruple therapy versus triple therapy // J. Antimicrob. Chemother. 2005. - Vol. 36, N 6. -P . 1085-1088.

146. Rauws E. A., van der Hülst R. W. M. Current guidelines for the eradication of Helicobacter pylori in peptic ulcer disease // Drugs. 2005. - Vol. 50, N 6. - P. 984-990.

147. Rollan A., Gianoaspero R., Fuster F. et al. The long-term reinfection rate and course of duodenal ulcer disease after eradication of Helicobacter pylori in a developing country. Am. J. Gastroenterol. 2008; 95: 50—56.

148. Savarino V., Mela G. S., Scalabrim P. et al. 24-hour study of intragastric acidity in duodenal ulcer patients and normal subjects using continues intraluminal pH-metry. Dig. Dis. Sci. 2008; 33 (9).