Инновационный алгоритм санаторного этапа предоперационной подготовки и послеоперационного восстановительного лечения в здравницах Сочи больных с диабетической ретинопатией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.51, кандидат медицинских наук Малафеев, Александр Владимирович

• Малафеев, Александр Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Малафеев, Александр Владимирович

Оглавление. стр. 2

Введение. стр. 5

Глава 1. Критический научный анализ условий диссеми-нации диабетической ретинопатии среди различных социальных групп населения и форм их восстановительного лечения при ранжировании лечебно-профилактической значимости российских и международных схем реабили ! ' I * тации постоперационных больных с названной патологией (обзор отечественных и зарубежных источников). стр. 16

Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения. стр. 61

2.1. Предмет и объект исследования. стр. 61'

2.2. Базы исследования и единицы наблюдения. стр. 61

2.3. Методы обследования: больных и статистической обработки полученных результатов исследования. стр. 62

2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных. стр. 90-

Глава 3. Эвентуальные технологии санаторной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации в здравницах курорта Сочи больных, страдающих диабетической ретинопатией. стр. 96

3.1. Научное обоснование принципа эвентуальности (от лат. eventualis — возможный при соответствующих условиях) применения различных режимов талассолечения больным, проходящим предоперационную подготовку или уже перенесших оперативное вмешательство по поводу диабетической ретинопатии. стр. 96

3.2. Научно-прикладная значимость использования питьевой природной гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной, с повышенным содержанием фтора и йода минеральной воды «Лазаревская» скважины 84-М Волконского месторождения (курорт Сочи) — как реального условия снижения хронической гипергликемии у больных с диабетической ретинопатией. стр. 101

3.3. Коррекция показателей гомеостаза и характеристик липидного спектра крови больных диабетической ретинопатией в'рамках авторских эвентуальных схем отпуска сероводородных бальнеопроцедур на Мацесте. стр. 103

3.4. Научное моделирование оптимальных нагрузок на маршрутах прибрежной ландшафтотерапии как эвентуальное условие кислородной сатурации (оксигенации) крови микроциркуляторного звена кровообращения в сетчатке больных диабетической ретинопатией, проходящих санаторный этап предоперационной подготовки или восстановительное постоперационное лечение в рекреационных зонах черноморских курортов Кубани. стр. 105-

Глава 4. Сравнительная характеристика лечебно-профилактических преимуществ использования санаторных этапов предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации в здравницах Сочи больных с диабетической ретинопатией. стр. 116-

Глава 5. Позитивный терапевтический эффект авторского инновационного алгоритма санаторного этапа предоперационной подготовки и послеоперационного восстановительного лечения в здравницах черноморского побережья

Кубани больных с диабетической ретинопатией. стр. 125

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Инновационный алгоритм санаторного этапа предоперационной подготовки и послеоперационного восстановительного лечения в здравницах Сочи больных с диабетической ретинопатией»

Актуальность поднятой проблемы подчеркивается тем, что по данным ВОЗ (A. Aim, I. Widengard, 2000; D. Browning, S. Perkins, L. Lark, 2003; M. Johnstone, D. Albert, 2007; et al.) количество больных сахарным диабетом (СД) в мире достигло 194 млн., в России зарегистрировано более 5 млн. человек. По прогнозам И.И. Дедова и соавт. (2007) к 2010 году общее количество больных СД достигнет 7 млн. человек в России и около 230 млн. в мире. Однако по приблизительным подсчетам ряда западных специалистов (M.F. Melhem, Р.А. Craven, et al., 2006) истинная заболеваемость сахарным диабетом выше в 4 раза. При первичном выявлении СД от 10 до 30 % больных (G. Georgopoulos, М. Diestelhorst, R. Fisher et al., 2002) имеют диабетическую ретинопатию и другие осложнения. По данным ВОЗ (Т. Chiba, К. Kashiwagi, N. Chiba et al., 2003) среди страдающих СД ежегодно регистрируется более 15 млн. слепых, большую часть из которых составляют (О.А. Крутенков и соавт., 2001) больные с диабетической ретинопатией (ДР). При этом поражение сетчатки глаза на ранних стадиях протекает безболезненно (С.С. Ильенков, Д.Е. Вайник, 2004) и пациент может не замечать снижения зрения, а при обращении нередко имеет место уже вторая и третья стадии ретинопатии (Ю.В. Цисельский, 2005). Одновременно по мнению Ю.С. Астахова, Ф.Е. Шадричева, А.Б. Лисочкиной (2006) при СД 1 типа длительностью заболевания 2 года и более ДР выявляется у 2-7% больных; через 10 лет - у 50 %; при длительности заболевания свыше 15 лет у 75-98%. К тому же Ю.А. Трахтенберг, А.С. Аметов, Т.Ю. Демидова и соавт. (2005) подчеркивают, что в большинстве случаев (65%) у больных с 1 типом СД развивается пролиферативная форма ретинопатии. Эти данные' коррелируют с результатами исследований Н.К. Мазуриной (2001) которая отмечает, что среди пациентов, страдающих сахарным диабетом I типа со сроком заболевания 15-20 лет, диабетическая ретинопатия встречается у 80-99%, причем в 25-37% случаев это тяжелая (пролиферативная) стадия процесса, являющаяся ведущей причиной слепоты среди трудоспособного населения развитых стран мира. Последнее (как подчеркивает Н.Н. Григорьева, 2007) справедливо свидетельствует о невыполнении ряда магистральных положений принятой около 20 лет тому назад под эгидой ВОЗ и Международной диабетологической федерации программного документа по борьбе с СД, известного как Сент-Винтсент-ская Декларация, где к началу XXI века планировалось «снижение на 1/3 и более новых случаев слепоты вследствие СД». Между тем, известные офтальмологи Л.И. Болашевич и А.С. Измайлов (2006) указывают, что (поскольку поражение сетчатки при диабете имеет вторичный характер) особое значение имеет системное ведение основного заболевания, т.е. контроль уровней глюкозы крови, артериального давления, функции почек. В исследовании Diabetes Control and Complications Research Group -группы по исследованию компенсации диабета и его осложнений (США), показано, что по сравнению с традиционной терапией интенсивное ведение сахарного диабета уменьшает вероятность развития,ДР на 74% и пролиферативной ретинопатии - на 47% (Е. Guglielminetti, S. Barabino, М. Monaco et al., 2002), хотя, по их мнению, на сегодняшний день не существует медикаментозных препаратов, эффективность которых в лечении диабетической ретинопатии доказана. В современных руководствах- по. ведению диабетической ретинопатии методы её санаторного лечения либо не рассматриваются, либо упоминаются вкратце в разделе о перспективных разработках, что определило необходимость проведения дополнительных собственных исследований по избранной проблеме.

В качестве цели исследования было избрано научное моделирование и внедрение прогрессивных методов немедикаментозной терапии в общую систему восстановительного лечения больных с диабетической ретинопатией на этапах их санаторной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации в здравницах курорта Сочи. Указанная цель обусловила необходимость решения следующих задач:

- основываясь на детальном профильном обзоре литературных и официальных источников, представить (в т.ч. на статистических материалах Краснодарского края) критический научный анализ условий диссемина-ции диабетической ретинопатии среди различных социальных групп населения и форм их восстановительного лечения при ранжировании лечебно-профилактической значимости российских и международных схем реабилитации постоперационных больных с названной патологией;

- дать научное обоснование принципа эвентуальности (от лат. eventualis

- возможный при соответствующих условиях) применения различных режимов талассолечения больным, проходящим предоперационную подготовку или уже перенесших оперативное вмешательство по поводу диабетической ретинопатии;

- провести анализ научно-прикладной значимости использования питьевой природной гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной, с повышенным содержанием фтора и йода минеральной воды «Лазаревская» скважины 84-М Волконского месторождения (курорт Сочи) -как реального условия снижения хронической гипергликемии у больных с диабетической ретинопатией (ДР);

- на достоверном уровне наблюдений получить коррекцию показателей гомеостаза и липидного спектра крови больных диабетической ретинопатией в рамках авторских эвентуальных схем отпуска сероводородных бальнеопроцедур на Мацесте;

- осуществить научное моделирование оптимальных нагрузок на маршрутах прибрежной ландшафтотерапии как эвентуального условия кислородной сатурации (оксигенации) крови микроциркуляторного звена кровообращения в сетчатке больных ДР, проходящих санаторный этап предоперационной подготовки или восстановительное постоперационное лечение на черноморских курортах Кубани;

- в рамках реализованного эксперимента представить достоверную сравнительную характеристику лечебно-профилактических преимуществ использования санаторных этапов предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации в здравницах Сочи больных с диабетической ретинопатией;

- экспериментально доказать позитивный терапевтический эффект авторского инновационного алгоритма санаторного этапа предоперационной подготовки и послеоперационного восстановительного лечения в здравницах черноморского побережья Кубани больных с диабетической ретинопатией.

Научная новизна исследования заключается в следующих наработках, полученных лично автором в период 2002-2007 годов:

1. Впервые в рамках авторского эксперимента, выполненного на базе профильных муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Краснодарского края представлена научно-прикладная значимость использования питьевой природной гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной, с повышенным содержанием фтора и йода минеральной воды «Лазаревская» скважины 84-М Волконского месторождения (курорт Сочи) - как реального условия снижения хронической гипергликемии у больных с диабетической ретинопатией.

2. Впервые разработано научное обоснование принципа эвентуальности (от лат. eventualis - возможный при соответствующих условиях) применения различных режимов талассолечения больным, проходящим предоперационную подготовку или уже перенесших оперативное вмешательство по поводу диабетической ретинопатии (ДР).

3. Впервые осуществлено научное моделирование оптимальных нагрузок на маршрутах прибрежной ландшафтотерапии как действенного условия кислородной сатурации (оксигенации) крови микроциркуляторно-го звена кровообращения в сетчатке больных ДР, проходящих санаторный этап предоперационной подготовки или восстановительное постоперационное лечение на черноморских курортах Кубани.

Основная теоретическая значимость исследования сосредоточена в авторском научном обосновании оригинальных схем коррекции показателей гомеостаза и характеристик липидного спектра крови больных диабетической ретинопатией в рамках представленных эвентуальных схем отпуска сероводородных бальнеопроцедур на Мацесте. Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Ведущим компонентом практической значимости представленного исследования для специальности 14.00.51 выступала сравнительная характеристика лечебно-профилактических преимуществ использования санаторных этапов предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации в здравницах Сочи больных с диабетической ретинопатией. Кроме этого практическая значимость исследования определялась , выявленным автором в эксперименте позитивным терапевтическим эффектом (снижение показателей хронической гипергликемии, повышение остроты зрения более, чем на 10% от исходного и т.д.) инновационного алгоритма санаторного этапа предоперационной подготовки и послеоперационного восстановительного лечения в здравницах черноморского побережья Кубани больных с ДР. Эти положения исследования' соответствуют пункту 3 Паспорта указанной специальности в дословной формулировке: «разработка новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, т.е. лечебных физических факторов. в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии неблагоприятных факторов среды и деятельности, а также медицинской реабилитации больных».

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2003-2007 годов: в Краснодарском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (350062, Россия, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Красных партизан, д. 6; акт внедрения №60 от 22.04.2008); в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Волжская, д. 64; акт внедрения №65 от 22.04.2008); в ФГУ «Санаторий «Правда» (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. 99; акт внедрения №36 от 23.04.2008). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации Минздравсоц-развития РФ (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. 110; акт внедрения №285 от 23.04.2008).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит, из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения»наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (112 отечественных и 57 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику ЛПУ и здравниц Краснодарского края. Основной текст диссертации изложен на 140 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора литературных и официальных источников представлен критический научный анализ условий диссеминации диабетической ретинопатии среди различных социальных групп населения и форм их восстановительного лечения при ранжировании лечебно-профилактической значимости российских и международных схем реабилитации постоперационных больных с названной патологией. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования подробно представлены: а) научное обоснование принципа эвенту-альности (от лат. eventualis - возможный при соответствующих условиях) применения различных режимов талассолечения больным, проходящим предоперационную подготовку или уже перенесших оперативное вмешательство по поводу диабетической ретинопатии; б) научно-прикладная значимость использования питьевой природной гидрокар-бонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной, с повышенным содержанием фтора и йода минеральной воды «Лазаревская» скважины 84-М Волконского месторождения (курорт Сочи) - как реального условия снижения хронической гипергликемии у больных с диабетической ретинопатией; в) коррекция показателей гомеостаза и характеристик липидного спектра крови больных диабетической ретинопатией в рамках авторских эвентуальных схем отпуска сероводородных бальнеопро-цедур на Мацесте; г) научное моделирование оптимальных нагрузок на маршрутах прибрежной ландшафтотерапии как эвентуальное условие кислородной сатурации (оксигенации) крови микроциркуляторного звена кровообращения в сетчатке больных диабетической ретинопатией, проходящих санаторный этап предоперационной подготовки или восстановительное постоперационное лечение в рекреационных зонах черноморских курортов Кубани. В четвертой главе приводится подробная сравнительная характеристика лечебно-профилактических преимуществ использования санаторных этапов предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации в здравницах Сочи больных с диабетической ретинопатией. Пятая глава исследования содержит описание экспериментальных доказательств позитивного терапевтического эффекта авторского инновационного алгоритма санаторного этапа предоперационной подготовки и послеоперационного восстановительного лечения в здравницах черноморского побережья Кубани больных с диабетической ретинопатией. В заключении излагаются основные положения исследования, после чего приводятся выводы, рекомендации, список литературных источников и типовые акты внедрения результатов исследования в деятельность ЛПУ и здравниц Кубани.

Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертант (как заведующий отделом витреоретинальной хирургии «Диабет глаза» Краснодарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» и постоянный консультант санаториев «Правда» и «Ставрополье» на курорте Сочи) лично формировал в период 2002-2007 годов эвентуальные технологии санаторной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации в здравницах курорта Сочи больных, страдающих диабетической ретинопатией. При этом диссертант лично разрабатывал научное обоснование принципа эвентуальности (от лат. eventualis - возможный при соответствующих условиях) применения различных режимов талассолечения больным, проходящим предоперационную подготовку или уже перенесших оперативное вмешательство по поводу диабетической ретинопатии, осуществляя лично врачебный прием и производя операции больных, составляющим единицы наблюдения. Кроме того автор в рамках эксперимента лично проводил (на основе анализа статистических медицинских материалов по Краснодарскому краю) критический научный анализ условий диссеминации диабетической ретинопатии среди различных социальных групп населения и форм их восстановительного лечения при ранжировании лечебно-профилактической значимости российских и международных схем реабилитации постоперационных больных с названной патологией (в рамках собственного обзора литературных источников). При этом диссертантом лично, как консультантом вышеназванных здравниц российского Причерноморья (что отражено в актах внедрения, прилагающихся к тексту диссертации) осуществлялся контроль за прохождением в санаториях - базах исследования различных видов бальнеологических процедур при восстановительном лечении больных с диабетической ретинопатией. Ряд клинико-статистических исследований и медико-экономических расчетов: проводился автором работы совместно со специалистами клинического отдела изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторовгна организм человека НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) Минздравсоцразвития и Краснодарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза», что отражено в совместных публикациях, перечень которых имеется; в, автореферате. При этом на материалах исследования автор лично проводил разработку таблиц, составление графиков, схем, обобщая позитивный терапевтический эффект предложенного инновационного алгоритма санаторного этапа предоперационной подготовки и послеоперационного восстановительного лечения в здравницах черноморского побережья Кубани больных с диабетической ретинопатией.

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, включая монографию (5,7 пл.) и 2 статьи в журналах («Проблемы эндокринологии» и «Вестник новых медицинских технологий»), утвержденных ВАК в Перечне ведущих рецензируемых журналов РФ.

Апробация работы; Исследование выполнялось в рамках совместной инициативной НИР Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации и Краснодарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза». Результаты исследования докладывались: на ежегодных научно-практических конференциях Сочинского филиала ГУ КНЦ РАМН и Администрации

Краснодарского края (2002, 2003); на I международной научно-практической конференции «Офтальмология стран Причерноморья» (Краснодар, 2006); международном медицинском Форуме «Здравница-2008» (Москва, 2008); и др.

Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту.

1. Критический научный анализ условий диссеминации диабетической ретинопатии среди различных социальных групп населения и форм их восстановительного лечения при ранжировании лечебно-профилактической значимости российских и международных схем реабилитации постоперационных больных с названной патологией.

2. Научное обоснование принципа эвентуальности (от лат. eventualis — возможный при соответствующих условиях) применения различных режимов талассолечения больным, проходящим предоперационную подготовку или уже перенесших оперативное вмешательство по поводу диабетической ретинопатии.

3. Научно-прикладная значимость использования питьевой природной гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной, с повышенным содержанием фтора и йода минеральной воды «Лазаревская» скважины 84-М Волконского месторождения (курорт Сочи) - как реального условия снижения хронической гипергликемии у больных с диабетической ретинопатией.

4. Коррекция показателей гомеостаза и характеристик липидного спектра крови больных диабетической ретинопатией в рамках авторских эвентуальных схем отпуска сероводородных бальнеопроцедур на Маце-сте.

5. Научное моделирование оптимальных нагрузок на маршрутах прибрежной ландшафтотерапии как эвентуальное условие кислородной сатурации (оксигенации) крови микроциркуляторного звена кровообращения в сетчатке больных диабетической ретинопатией, проходящих санаторный этап предоперационной подготовки или восстановительное постоперационное лечение на черноморских курортах Кубани.

6. Сравнительная характеристика лечебно-профилактических преимуществ использования санаторных этапов предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации в здравницах Сочи больных с диабетической ретинопатией.

7. Позитивный терапевтический эффект авторского инновационного алгоритма санаторного этапа предоперационной подготовки и послеоперационного восстановительного лечения в здравницах Сочи названного контингента больных.

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия», Малафеев, Александр Владимирович

Выводы.

1. Представленный (в т.ч. на статистических материалах Краснодарского края) критический научный анализ условий диссеминации диабетической ретинопатии среди различных социальных групп населения позволяет констатировать отсутствие в профильных литературных и официальных источниках, опубликованных до 2002 года (т.е. до момента проведения данного исследования) ранговой лечебно-профилактической значимости физических природных лечебных курортных факторов рекреационных зон Причерноморья в российских и международных схемах реабилитации постоперационных больных с названной патологией.

2. Научно обоснованный в рамках исследования принцип эвентуаль-ности (от лат. eventualis - возможный при соответствующих условиях) применения различных режимов талассолечения базировался на том, что больным, проходившим предоперационную подготовку или уже перенесшим (не ранее 4 мес. назад) оперативное вмешательство по поводу диабетической ретинопатии, назначались (как обязательное условие эффективной санаторной реабилитации) режимы слабого и умеренно-интенсивного воздействия гелиопроцедур, теплые (при ЭЭТ не ниже 23°) и индифферентные (при ЭЭТ=21-22°) воздушные ванны, а также морские купания в открытой акватории лечебных пляжей или в бассейнах баз исследования в первую декаду лечения при t° морской воды 2022° 1-2-3 мин. по режиму слабого воздействия, а в последующие дни -по режиму умеренно-интенсивного воздействия (тёплые, т.е. при t° 24° и выше) до 15-20 мин., умеренно-тёплые (т.е. при t° 21-23°) — до 10-12 мин.

3. Научно-прикладная значимость авторских режимов использования питьевой природной гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной, с повышенным содержанием фтора и йода минеральной воды

Лазаревская» скважины 84-М Волконского месторождения (курорт Сочи) определяется полученными реальными фактами коррекции хронической гипергликемии у больных с диабетической ретинопатией, т.к. показатель гликозилированного гемоглобина снизился у больных основной группы наблюдения более чем на 3% (с исходного 9,12±0,26% до 5,93±0,04% при выписке из здравниц - баз исследования), а суточная глюкозурия оказалась по завершению санаторного этапа восстановительного лечения почти в 4 раза ниже, чем у пациентов контрольной группы.

4. Коррекция показателей гомеостаза и характеристик липидного спектра крови больных диабетической ретинопатией достоверно (р<0,05) подтверждалась в рамках авторских эвентуальных схем отпуска сероводородных бальнеопроцедур на Мацесте тем, что изначально повышенный уровень общего холестерина (7,29±0,13 ммоль/л при N=3,3-6,5 ммоль/л) у больных основной группы наблюдения снизился до уровня 5,15±0,22 ммоль/л, а уровень триглицеридов с 2,94±0,06 до 1,89±0,05 ммоль/л.

5. Научное моделирование оптимальных нагрузок на маршрутах прибрежной ландшафтотерапии, включающее индивидуально рассчитанные для каждого пациента радиусы пешеходной доступности конкретного маршрута; индекс комфортности биоклиматических показателей (влажность воздуха, затененность аллей, скорость ветра и т.д.) пешеходной зоны, величину уклона ландшафта местности, эквивалент энергозатрат (в калориях на 1 километр пути), обеспечило в рамках метода оптической тканевой оксиметрии (ОТО) нормализацию индекса удельной кислородной сатурации крови в микрососудах сетчатки изучаемого контингента пациентов из основной группы наблюдения (с 1,59±0,19 усл.ед. при поступлении в здравницы до 2,41 ±0,09 при выписке из этих же санаториев).

6. Сравнительная характеристика лечебно-профилактических преимуществ использования санаторных этапов предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации в здравницах Сочи больных с диабетической ретинопатией подтверждается результатами ультразвуковой допплерографии, достоверно (р<0,05) свидетельствующими, что авторские схемы восстановительного лечения обеспечили позитивную динамику пиковых систолических скоростей у больных основной группы наблюдения (п=279, р<0,05) с исходно сниженного уровня 8,2±0,4 см/сек в центральной артерии сетчатки и 9,5±0,2 см/сек в коротких цилиарных артериях до (соответственно) 11,3±0,5 и 12,8±0,3 см/сек по завершению полного курса санаторной терапии, тогда как эти ПСС в контрольной группе наблюдения смогли после завершения постоперационного периода (по стандартным поликлиническим методикам) вырасти лишь до 9,0±0,3 см/сек в центральной артерии сетчатки и до 10,8±0,1 см/сек в коротких цилиарных артериях.

7. Итоговый эффект авторских инноваций восстановительного лечения больных диабетической ретинопатией, проходивших в 2002-2007 годах в здравницах Сочи предоперационную подготовку и последующую санаторную реабилитацию (спустя 4-5 месяцев после оперативного вмешательства), определяется тем, что острота зрения, изначально сниженная (суммарно в обеих группах наблюдения) до уровня 0,0-0,1 у 352 пациентов (63,08% от общего числа наблюдений п=558, р<0,05), по завершению восстановительного лечения у больных основной группы наблюдения стабилизировалась на уровне 0,2-0,4 у 40,86%; в пределах 0,50,8 у 41,94%; в пределах 0,9-1,0 у 5,02%, тогда как у пациентов контрольной группы наблюдения названный клинико-функциональный показатель восстанавливался (по сравнению с пациентами основной группы наблюдения) хуже почти в 2 раза.

Рекомендации.

Накопленная статистически достоверная совокупность результатов применения авторских схем двухэтапного алгоритма санаторного лечения в здравницах Сочи больных с диабетической ретинопатией (т.е. их предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации по авторским методикам) позволяет рекомендовать этот алгоритм руководителям действующих комиссий по отбору больных на санаторно-курортное лечение, поскольку проведенные автором реоофтальмографиче-ские пробы (РОГ) достоверно зарегистрировали оптимизацию биполяр-амакринового и рецепторного слоев в сетчатой оболочке, увеличение объемного пульсового кровенаполнения глазничных артерий, а также присутствие сосудорасширяющего эффекта (т.е. ослабление спазма сосудов глазного дна) суммарно у 64-65% больных из основной группы наблюдения, тогда как подобный эффект (характеризующийся позитивной динамикой амплитуды систолической волны, оптимизацией периодов быстрого и медленного наполнения и т.д.) в контрольной группе наблюдения отмечался у 49-50% изучаемых пациентов.

Заключение.

Актуальность поднятой проблемы подчеркивается тем, что по данным ВОЗ количество больных сахарным диабетом в мире достигло 194 млн., в России зарегистрировано более 5 млн. человек. К 2010 году общее количество больных сахарным диабетом достигнет 7 млн. человек в России и около 230 млн. в мире. Однако по приблизительным подсчетам ряда западных специалистов истинная заболеваемость сахарным диабетом выше в 4 раза. При первичном выявлении СД от 10 до 30 % больных имеют диабетическую ретинопатию и другие осложнения. По данным ВОЗ среди страдающих СД ежегодно регистрируется более 15 млн. слепых, большую часть из которых составляют больные с диабетической ретинопатией (ДР). При этом поражение сетчатки глаза на ранних стадиях протекает безболезненно и пациент может не замечать снижения зрения, а при обращении нередко имеет место уже вторая и третья стадии ретинопатии. Одновременно при СД 1 типа длительностью ^заболевания 2 года и более ДР выявляется у 2-7% больных; через 10 лет — у 50 %; при длительности заболевания свыше 15 лет у 75-98%. К тому же в большинстве случаев (65%) у больных с 1 типом СД развивается про-лиферативная форма ретинопатии. Эти данные коррелируют с результатами исследований Н.К. Мазуриной (2001) которая отмечает, что среди пациентов, страдающих сахарным диабетом I типа со сроком заболевания 15-20 лет, диабетическая ретинопатия встречается у 80-99%, причем в 25-37% случаев это тяжелая (пролиферативная) стадия процесса, являющаяся ведущей причиной слепоты среди трудоспособного населения развитых стран мира. Последнее справедливо свидетельствует о невыполнении ряда магистральных положений принятой около 20 лет тому назад под эгидой ВОЗ и Международной диабетологической федерации программного документа по борьбе с СД, известного как Сент-Винтсентская Декларация, где к началу XXI века планировалось «снижение на 1/3 и более новых случаев слепоты вследствие СД». Между тем, известные офтальмологи Л.И. Болашевич и А.С. Измайлов (2006) указывают, что (поскольку поражение сетчатки при диабете имеет вторичный характер) особое значение имеет системное ведение основного заболевания, т.е. контроль уровней глюкозы крови, артериального давления, функции почек. В исследовании Diabetes Control and Complications Research Group - группы по исследованию компенсации диабета и его осложнений (США), показано, что по сравнению с традиционной терапией интенсивное ведение сахарного диабета уменьшает вероятность развития ДР на 74% и пролиферативной ретинопатии - на 47%, хотя, на сегодняшний день не существует медикаментозных препаратов, эффективность которых в лечении диабетической ретинопатии доказана. В современных руководствах по ведению диабетической ретинопатии методы её санаторного лечения либо не рассматриваются, либо упоминаются вкратце в разделе о перспективных разработках; что определило необходимость проведения дополнительных собственных исследований по избранной проблеме. -(

В качестве цели исследования было избрано научное моделирование и внедрение прогрессивных методов немедикаментозной терапии в общую систему восстановительного лечения больных с диабетической ретинопатией на этапах их санаторной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации в здравницах курорта Сочи. Указанная цель обусловила необходимость решения следующих задач: - основываясь на детальном профильном обзоре литературных и официальных источников, представить (в т.ч. на статистических материалах Краснодарского края) критический научный анализ условий диссемина-ции диабетической ретинопатии среди различных социальных групп населения и форм их восстановительного лечения при ранжировании лечебно-профилактической значимости российских и международных схем реабилитации постоперационных больных с названной патологией;

- дать научное обоснование принципа эвентуальности (от лат. eventualis

- возможный при соответствующих условиях) применения различных режимов талассолечения больным, проходящим предоперационную подготовку или уже перенесших оперативное вмешательство по поводу диабетической ретинопатии;

- провести анализ научно-прикладной значимости использования питьевой природной гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной, с повышенным содержанием фтора и йода минеральной воды «Лазаревская» скважины 84-М Волконского месторождения (курорт Сочи) — как реального условия снижения хронической гипергликемии у больных с диабетической ретинопатией (ДР);

- на достоверном уровне наблюдений получить коррекцию показателей гомеостаза и липидного спектра крови больных диабетической ретинопатией в рамках авторских эвентуальных схем отпуска сероводородных1 бальнеопроцедур на Мацесте;

- осуществить научное моделирование оптимальных нагрузок на {маршрутах прибрежной ландшафтотерапии как эвентуального условия кислородной сатурации (оксигенации) крови микроциркуляторного звена кровообращения в сетчатке больных ДР, проходящих санаторный этап предоперационной подготовки или восстановительное постоперационное лечение на черноморских курортах Кубани;

- в рамках реализованного эксперимента представить достоверную сравнительную характеристику лечебно-профилактических преимуществ использования санаторных этапов предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации в здравницах Сочи больных с диабетической ретинопатией;

- экспериментально доказать позитивный терапевтический эффект авторского инновационного алгоритма санаторного этапа предоперационной подготовки и послеоперационного восстановительного лечения в здравницах черноморского побережья Кубани больных с диабетической ретинопатией.

Единицами наблюдения в рамках исследования выступали сформированные методом непреднамеренного отбора 2 рандомизированные (таблица 15) группы больных диабетической ретинопатией: а) основная группа пациентов (п=279, р<0,05) проходила 20-дневное санаторное лечение, во-первых, на этапе предоперационной подготовки (с целью коррекции физическими природными факторами курорта Сочи, т.е. различными режимами питьевой и наружной бальнеотерапии, талассопроцеду-рами, хронической гипергликемии, показателей гомеостаза, липидного спектра крови и т.д.), во-вторых, спустя 4-5 мес. после оперативного вмешательства (субтотальной закрытой витрэктомии и лазеркоагуляции сетчатки по классическим методикам) на этапе 20-24 дневной санаторной послеоперационной реабилитации (схема 1); б) контрольная группа больных (п=279, р<0,05) после аналогичных оперативных вмешательств ограничивалась ординарным поликлиническим долечиванием с использованием стандартных схем медикаментозной терапии (по основному и сопутствующему заболеванию).

Комментируя данные таблицы 15, надлежит подчеркнуть, что объективизация полученных результатов восстановительного лечения конкретизировалась (при параллельном обследовании больных основной и контрольной групп наблюдения) следующими диагностическими методами: 1) динамикой показателей углеводного обмена, в т.ч. гликозили-рованного гемоглобина (по реакции с тиобарбитуровой кислотой); уровнем суточной глюкозурии (проба Гайнеса); характеристикой гликемии натощак (по модифицированной методике В.В. Меньшикова, 1997); 2) использованием современных медико-диагностических возможностей анализатора ЛАКК-02 (Россия), где канал оптической тканевой оксиметрии предназначен для оценки in vivo изменений объема фракции гемоглобина и среднего относительного уровня кислородной сатурации (ок-сигенации) крови микроциркуляторного звена кровообращения сетчатки. Оценка параметра S02 в анализаторе соотносилась с разницей оптических свойств оксигенированных и дезоксигенированных фракций гемоглобина, содержащихся в тестируемом объеме крови больных диабетической ретинопатией, при зондировании в зеленом и красном диапазонах излучений. В канале применялись лазерные источники на длинах волн излучения 0,53 мкм (зеленая область спектра) и 0,65 мкм (красная область спектра). Глубина изучения сетчатки на указанных длинах волн излучений составляла 1-3 мм, т.е. в зону обследования попадали мелкие ве-нулы, артериолы, артериовенозные шунты и капилляры. При этом эффективным диагностическим параметром являлся индекс удельной сатурации кислорода 6S02 = S02 / М, где М — средняя перфузия. Параметр 5S02 характеризовал прямую корреляционную зависимость между потоком крови (перфузией) в микроциркуляторном русле сетчатки и не потребленным тканями кислородом, т.е. этот параметр находился в обратной зависимости от потребления кислорода тканью. Наиболее наглядно взаимосвязь между перфузией и сатурацией проявлялась при окклюзион-ной пробе с давлением 220 мм рт. ст. в течении 180 секунд, когда блоки- • ровал приток и отток крови в ткань сетчатки и жизнеобеспечение протекало на клеточном уровне только за счет кислорода заблокированной крови. В этом случае эффективным диагностическим параметром являлось относительное уменьшения сатурации кислорода при ишемии ткани сетчатки dV = S02to - S02l / Мисх., где SO2t0 и S02l - соответственно сатурация до окклюзии (время начала окклюзии to) и в процессе окклюзии (время t), Мисх. - средняя перфузия до окклюзии. Величина SV определялась при временах ti = 15 сек. и t2=180 сек. от начала окклюзии. Указанные времена 15 сек. и 180 сек. сравнивались с двухфазной кривой снижения сатурации в норме. Для исследования липидного спектра плазмы крови у изучаемого контингента больных кровь брали из локтевой вены натощак. При этом определяли общий холестерин, триглицериды. Исследование липопротеидов низкой плотности и липопротеидов высокой плотности проводили по методике А.Н. Климова и К.Г. Никульчевой (1999). Состояние системы гемостаза оценивалось по данным тромбо-эластографии и показателям протромбинового, тромбинового, активированного частичного тромбопластинового времени. Определяли также содержание фибриногена методом Clauss и растворимых комплексов мономеров фибрина. Пациентам основной и контрольной групп наблюдения осуществлялась флюоресцентная ангиография сетчатки (фундус-камера TRC — 50IX, фирмы «Торсоп», Япония, программное обеспечение IMAGEnet 2000). По данным ФАГ оценивалась площадь и локализация отека, а также перфузия сетчатки (наличие ишемизированных зон). Для оценки функционального состояния интраокулярных сосудов использовали холодовую реоофтальмографическую пробу. Реоофталь-мографическую пробу проводили на реографическом комплексе «Мицар РЭО-201» (Россия). Динамику кровотока в центральной артерии сетчатки и в коротких цилиарных артериях исследовали с помощью аппарата ультразвуковой цветовой допплерографии с высоким разрешением визуализации (HDI) 5000 датчиком частотой 5-12 МГц. Измеряли и регистрировали пиковые систолические скорости, конечные диастолические скорости в коротких цилиарных артериях и центральной артерии сетчатки. Допплерограммы указанных артерий затем были записаны с помощью ATL HDI 5000, а значения линейной скорости кровотока в них проанализированы независимо от других допплеровских показателей. Для сравнения данных измерения скорости кровотока со значениями ПСС и КДС в этих артериях сетчатки использовали многоуровневый регрессионный анализ. Статистическое исследование проводилось в рамках доверительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза р=0,95 и более при t> или равном 2. Объем выборки наблюдений, предложенный в исследовании, можно считать репрезентативным, так как он лежит в пределах от р=0,95 до р=0,97. Статистическая обработка включала в себя группировку и зонирование данных, построение простых и сложных таблиц, расчет интенсивных и экстенсивных показателей, их средних ошибок. Для оценки статистической связи результатов исследования рассчитывали линейный коэффициент корреляции г и коэффициент ранговой корреляции р, при расчете которого результаты оценивали порядковыми номерами — рангами от меньших результатов к большим. Порядковый номер каждого результата являлся его рангом.

Разработка и реализация авторских схем восстановительного лечения больных, страдающих диабетической ретинопатией, проводилась в течение последних 5 лет на вышеуказанных базах исследования (в ЛПУ и ведущих здравницах черноморского, побережья Краснодарского края) в соответствии с плановыми поступлениями (в рамках диспансеризации) этих пациентов в возглавляемое диссертантом отделение вит-реоретинальной хирургии «Диабет глаза» (таблица 19). Комментируя данные таблицы 19, следует подчеркнуть, что патогенетически обоснованным методом лечения пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) являются особые формы восстановления зрения у больных рети-нопатиями, включающие субтотальную закрытую витрэктомию (СЗВ) и лазеркоагуляцию сетчатки в необходимом объеме. Тем не менее, сохранение максимально возможного зрения при этой патологии, остается актуальной проблемой. Наиболее серьезные послеоперационные осложнения СЗВ, ведущие к слепоте, возникают в первые месяцы после операции. Для профилактики этих осложнений нами был использован санаторный этап предоперационной подготовки и послеоперационной курортной реабилитации в этих же здравницах пациентов с проли-феративной диабетической ретинопатией (на базе сочинских здравниц «Ставрополье» и «Правда»). Коррекция показателей гомеостаза и липидного профиля крови, а также системотропный инсулинпродуцент-ный эффект у больных диабетической ретинопатией обеспечивался (вне медикаментозных схем лечения) щадящей методикой назначения сероводородных ванн Мацестинского месторождения (50-100 мг/л, 36° С, 68-10-12 мин. по нарастающей, N 10, ч/день) и процедурами лечебного питья минеральной воды «Лазаревская» скважины 84-М Волконского месторождения (курорт Сочи) — как реального условия снижения хронической гипергликемии у больных с диабетической ретинопатией, что включало в установочный период (в первую неделю) употребление названной минеральной нативной воды в теплом виде при t 0 не выше 22 0 по 160-180 мл 3 раза в день за 30-40 мин. до еды. При хорошей индивидуальной переносимости количество названной воды увеличивалось до 4-5 раз в день при общем объеме 1,2-1,5 литра в сутки. К концу курса лечения количество этой воды снижалось в день до 700-800 мл при,этой N же t°. В случае наличия у больных выраженного гипертензивного компонента диабетической ретинопатии использовалась в виде гипотензивного питьевого протектора именно названная природная лечебная минеральная вода, диуретический эффект которой обусловливался её средней минерализацией и химическим составом (гидрокарбонатно-хлоридная, натриевая, щелочная, борная с повышенным содержанием йода и фтора), что представлено в таблице 20. Комментируя данные таблицы 20, следует указать, что вышеописанные методики бальнеотерапии сочетались в рамках научно обоснованного автором принципа эвен-туальности (от лат. eventualis - возможный при соответствующих условиях) применения различных режимов талассолечения, когда больным, проходившим предоперационную подготовку или уже перенесшим (не ранее 4 мес. назад) оперативное вмешательство по поводу диабетической ретинопатии, назначались (как обязательное условие эффективной санаторной реабилитации) режимы слабого и умеренно-ин-тенсивного воздействия гелиопроцедур, теплые (при ЭЭТ не ниже 23°) и индифферентные (при ЭЭТ=21-22°) воздушные ванны, а также морские купания по оригинальной методике, включая дозированное плавание в открытой акватории лечебных пляжей или в бассейнах баз исследования в первую декаду при t° морской воды 20-22 0 1-2-3 мин. по режиму слабого воздействия, а в последующие дни - по режиму умеренно-интенсивного воздействия (тёплые, т.е. при t° 24° и выше) до 15-20 мин., умеренно-тёплые (т.е. при t° 21-23°) - до 10-12 мин., прохладные (т.е. не ниже 17°) - 1-2 мин. суммарно. Завершая обсуждение данных схемы 1, надлежит подчеркнуть, что как для основной, так и для контрольной груйп наблюдения больных диабетической ретинопатией использовались особые методики, разработанные ведущими учеными Института питания-РАМН, когда из общего количества жиров около 2/3 приходилось на моно- и полиненасыщенные жирные кислоты (подсолнечное, оливковое, кукурузное, хлопковое масло). Пищу принимали дробно 4-5 раз в день, что содействовало лучшему её усвоению при минимальной гипергили-кемии и клюкозурии. Общее количество потребляемой пищи в течение дня распределялось следующим образом: первый завтрак - 25%, второй завтрак - 10-15%, обед - 25%, полдник - 5-10%, ужин - 25%, второй ужин - 5-10%. Для больных диабетической ретинопатией из контрольной группы наблюдения на этапе поликлинической восстановительной терапии пероральные сахароснижающие препараты были определены действующим Стандартом лечения: а) препараты, стимулирующие секрецию инсулина - сульфанилмочевинные препараты и производные аминокислот; б) бигуаниды; в) ингибиторы а-глюкозидаз; г) глитазоны или сенситайзеры инсулина.

Реализованный в 2003-2007 годах авторский алгоритм санаторного этапа предоперационной подготовки и послеоперационного восстановительного лечения в здравницах Сочи больных с диабетической ретинопатией позволил более эффективно, чем стандартная поликлиническая послеоперационная терапия оптимизировать ряд ведущих клинико-функциональных характеристик, что представлено в таблице 23.

Комментируя данные таблицы 23, следует указать, что представленная в ней изначальная задержка хориоидальной циркуляции выражалась в существенном увеличении времени ранней артериальной ретино-венозной и хориоидальной фазы прохождения флюоресцеина по сосудам глазного дна. Подобные проявления гипофлюоресценции, в т.ч. обусловленные недостаточностью кровоснабжения диска зрительного нерва, сочетались с выявлением на ФАГ-граммах слабоперфузируемых зон сетчатки, т.е. состояний, близких до лечения к фокальной капиллярной окклюзии. Одновременно выявленное (при поступлении на базы иссле-'-дования) резкое увеличение времени хориоидальной, ретиноартериаль-ной и ретиновенозной перфузии свидетельствовало о диссеминации у изучаемых больных с диабетической ретинопатией ишемизированных зон сетчатки на фоне клинического расширения площади и локализации отека (степень удаленности отечной сетчатки от центра фовеа). При этом п.п. 2, 4 и 6 таблицы 23 убедительно свидетельствуют, что предложенные нами схемы восстановительного лечения в здравницах (включая санаторные этапы предоперационной подоготовки и послеоперационной реабилитации не ранее 4 мес. после оперативного вмешательства) позволяют восстановить нормальное кровообращение в тканях сетчатки более успешно, чем это происходит при использовании стандартных схем медикаментозной терапии на уровне постоперационного поликлинического наблюдения больных с изучаемой офтальмопатологией. Так, например, время хориоидальной перфузии у больных основной группы наблюдения (проходивших названные санаторные этапы восстановительного лечения в здравницах Сочи) достигало значений 6,1±0,2 сек (при N=6,0-6,2 сек), тогда как увеличенная изначально до 7,1±0,2 сек названная клинико-функциональная характеристика состояния органа зрения у больных контрольной группы наблюдения могла снизиться после завершения стандартных реабилитационных мероприятий лишь до 6,6±0,2 сек. Последнее свидетельствует о перспективности предложенных реабилитационных схем в здравницах Сочи не только для профилактики и лечения недостаточности кровообращения в слабоперфузи-руемых или неперфузируемых зонах сетчатки, т.е. фокальной капиллярной окклюзии, но и для пресечения инициации развития новообразованных сосудов пораженной сетчатки, что может привести к необратимым осложнениям диабетической ретинопатии вплоть до слепоты и гибели глаза. Названные характеристики коррелировали с интенсификацией у этих больных процесса оксигенации крови на уровне микроциркулятор-ного звена кровообращения в сетчатке, что представлено в таблице 24.

Как свидетельствуют данные таблицы 24, предложенные схемы восстановительного лечения у больных основной группы наблюдения на санаторно-курортном этапе (предоперационной подготовки или послеоперационной реабилитации) более активно, чем традиционные медикаментозные схемы сказывались на оптимизации не только уровня кислородной сатурации крови в микроциркуляторном звене кровообращения больных с диабетической ретинопатией, но и позитивно влияли на разницу оптических свойств фракций гемоглобина, содержащихся в тестируемом объеме крови (1 мл) указанных пациентов. При этом зондирование ткани сетчатки лазерным источником анализатора JIAKK-02 (при длине волн излучения зеленой части спектра 0,53 мкм и красной части спектра 0,65 мкм) в рамках метода оптической тканевой оксиметрии (ОТО) выявило нормализацию индекса удельной кислородной сатурации крови в микрососудах сетчатки изучаемого контингента пациентов из основной группы наблюдения (с 1,59±0,19 усл.ед. при поступлении в здравницы до 2,41±0,09 при выписке из этих же санаториев). Следует учесть, что норма этого показателя колеблется у здоровых лиц в пределах 2,3-2,5 усл. ед., но пациенты из контрольной группы наблюдения смогли по завершению поликлинического этапа реабилитации (где им предлагались традиционные медикаментозные схемы восстановительной терапии) достичь значений аналогичного показателя 1,97±0,03 усл.ед., что составило чуть более 80% от уровня нормального кислородного насыщения микроциркуляторного звена кровообращения в сетчатке. Аналогично позиционировалось при оптической тканевой оксимет-рии соотношение оксигенированных и дезоксигенированных фракций гемоглобина в тестируемом объеме крови, когда у изучаемых больных до восстановительного лечения этот показатель составлял 25,8-25,9%, а по завершению санаторного этапа пациентами основной группы наблюдения разница оптических свойств указанных фракций гемоглобина консолидировалась на уровне 47,1%, а у больных контрольной группы наблюдения достигла лишь 40,6%. Подобное коррелировало с показателями допплерографии, что представлено в таблице 25.

Комментируя данные таблицы 25 следует указать, что применение различных режимов талассолечения и бальнеотерапии стало реальным эвентуальным фактором нормализации кровоснабжения сетчатки, осуществляющегося из двух источников: хориокапиллярного слоя сосудистой оболочки (короткие цилиарные артерии), из которого диффузией питаются слой палочек и колбочек, наружный ядерный слой и наружный сетчатый слой; центральной артерии сетчатки, обеспечивающей кровоснабжение всех остальных слоев сетчатки. При этом вазопротек-торный эффект морских купаний, гелиопроцедур и аэротерапии (по режимам, отраженным в подразделе «Методы лечения» настоящего исследования) обеспечили позитивную динамику пиковых систолических скоростей у больных основной группы наблюдения с исходно сниженного уровня 8,2±0,4 см/сек в центральной артерии сетчатки и 9,5±0,2 см/сек в коротких цилиарных артериях до (соответственно) 11,3±0,5 и 12,8±0,3 см/сек по завершению полного курса санаторной терапии. Одновременно сниженные изначально до аналогичного уровня ПСС в контрольной группе наблюдения смогли после завершения постоперационного периода (по стандартным поликлиническим методикам) вырасти лишь до 9,0±0,3 см/сек в центральной артерии сетчатки и до 10,8±0,1 см/сек в коротких цилиарных артериях (при N=10-12 см/сек и 12,1-13,5 см/сек соответственно в названных артериях). Аналогичная клиническая картина наблюдалась с показателями КДС, средней скорости, индекса резистентности и пульсового индекса (как ведущих характеристик ультразвуковой допплерографии), когда кровоток в центральной артерии сетчатки и коротких цилиарных артериях (пункты б, в, г ид таблицы 25) практически достиг нормальных значений по названным параметрам у пациентов основной группы наблюдения и не смог итогово нормализоваться у пациентов контрольной группы. Особо следует остановиться на показателях венозного кровотока в центральной вене сетчатки (пункт е таблицы 25), когда максимальная скорость этого показателя, исходно сниженная у изучаемых пациентов до 4,0-4,1 см/сек достигла по завершению авторского курса восстановительного лечения уровня 5,9±0,3 см/сек в основной группе и стагнировалась на уровне 4,7±0,1 см/сек в контрольной группе наблюдения при N=5,0-6,5 см/сек. Указанное состоит в прямой корреляционной зависимости с нормализацией характеристик липидного спектра крови и показателей гомеостаза у изучаемых пациентов, что представлено в таблице 26.

Обсуждая данные таблицы 26 надлежит подчеркнуть позитивную роль природных физических факторов курорта Сочи, в т.ч. природных сероводородных минеральных ванн Мацестинских источников, которые обладают явно выраженным вазодилятационным эффектом, обеспечивая улучшение кровообращения, в т.ч. на микрососудистом уровне, что крайне важно для измененных сосудов сетчатки при диабетической ретинопатии. Присутствующий в названной минеральной воде свободный сероводород позитивно влияет на показатели гомеостаза, в частности, такие показатели, как протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, уровень фибриногена. В рамках эксперимента выявлено также позитивное действие мацестинских сероводородных общих ванн (при условии, т.е. эвентуальности соблюдения авторских дозировок этих бальнеопроцедур) на показатели липидного спектра крови больных диабетической ретинопатией. Так, например, изначально повышенный уровень общего холестерина (7,29±0,13 ммоль/л при N=3,3-6,5 ммоль/л) у больных основной группы наблюдения снизился до уровня 5,15±0,22 ммоль/л, а у пациентов контрольной группы остался на уровне 6,77±0,08 ммоль/л. Одновременно использование названных бальнеопроцедур позволило нормализовать не только уровень тригли-церидов с 2,94±0,06 до 1,89±0,05 ммоль/л (при N<2,0 ммоль/л), но и параметров ЛПВП и ЛПНП (пункты 2.3 и 2.4 таблицы 26). Названные показатели соотносились с позитивной динамикой характеристик углеводного обмена наблюдаемых пациентов на различных этапах их восстановительного лечения, что представлено в таблице 27.

Обсуждая данные таблицы 27 следует указать, что предложенные авторские инновационные питьевые режимы природной гидрокарбонат-но-хлоридной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора и йода) минеральной воды «Лазаревская» скважины 84-М Волконского месторождения (курорт Сочи) выступали в рамках представленного исследования как реальное условие снижения хронической гипергликемии у больных с диабетической ретинопатией. Так, например, показатель гликозилированного гемоглобина снизился у больных основной группы наблюдения более чем на 3% (с исходного 9,12±0,26% до 5,93±0,04% при выписке из здравниц - баз исследования), что достаточно значимо, т.к. в норме этот показатель имеет границы 4,5-6,1%. Аналогичная компенсация наблюдалась при изучении гликемии натощак, когда изначально повышенный названный показатель составлял 7,69-7,73 ммоль/л в обеих группах наблюдения, но после приёма курсовой бальнеотерапии в виде предложенных режимов природной минеральной воды «Лазаревская» этот показатель практически нормализовался, составив 5,6±0,02 ммоль/л, тогда как в контрольной группе наблюдения (под влиянием стандартных медикаментозных схем лечения) гликемия натощак продолжала оставаться достаточно высокой, хотя и снизилась до уровня 6,46±0,01 ммоль/л при N=3,5-5,5 ммоль/л. Одно-" временно суточная глюкозурия у больных из основной группы наблюдения оказалась по завершению санаторного этапа восстановительного" лечения почти в 4 раза ниже, чем у пациентов контрольной группы.

Комментируя данные таблицы 28 следует подчеркнуть, что острота зрения, изначально сниженная (суммарно в обеих группах наблюдения) до уровня 0,0-0,1 у 352 пациентов (63,08% от общего числа наблюдений п=558, р<0,05), по завершению восстановительного лечения у больных основной группы наблюдения стабилизировалась на уровне 0,2-0,4 у 40,86% (п=114); в пределах 0,5-0,8 у 41,94% (п=117); в пределах 0,9-1,0 у 5,02% (п=14). Одновременно у больных контрольной группы остроты зрения в пределах 0,9-1,0 удалось достичь лишь у 2,15% (n=6), а в пределах 0,5-0,8 у 27,96%, т.е. у пациентов контрольной группы наблюдения названный клинико-функциональный показатель восстанавливался (по сравнению с пациентами основной группы наблюдения) хуже почти в 2 раза. Это подтверждают значения проведенной холодо-вой реоофтальмографической пробы, которая достоверно позволила зарегистрировать присутствие сосудорасширяющего эффекта (т.е. ослабление спазма сосудов глазного дна) суммарно у 64-65% больных из основной группы наблюдения, тогда как подобный эффект (характеризующийся позитивной динамикой амплитуды систолической волны, оптимизацией периодов быстрого и медленного наполнения и т.д.) в контрольной группе наблюдения отмечался у 49-50% больных. Вместе с тем, оптимизация интенсивности интраокулярного кровотока у названного числа пациентов не позволила избежать в 12,18% у больных основной группы наблюдения и у 23,3% у больных контрольной группы наблюдения клинических осложнений течения основного заболевания (транзиторной гипертензии, кровоизлияний в полость глаза, отслойки сетчатки и др.), что заставляет искать дополнительные формы совершенствования методик немедикаментозной реабилитации больных с диабетической ретинопатией, в т.ч. доказавших свою лечебно-профилактическую эффективность оптимальных форм санаторного (предоперационного и послеоперационного) оздоровления этих больных в здравницах Сочи. '

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Малафеев, Александр Владимирович, 2008 год

1. Акопян B.C. Диабетическая ретинопатия. Лазерная фотокоагуляция при заболеваниях глазного дна // Актуальные проблемы офтальмологии: Материалы VI научн.-практ. конф.-М., 1991.-С. 89-92.

2. Алиев А-Г.Д., Исмаилов М.И., Гаджиева С.М. Способ исследования суммарных аберраций оптической системы глаза. Патент РФ № 2158530 от 10.11.2000 с приоритетом от 19.07.1996.

3. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И. Результаты домашней микрохирургии глаза. // VII Съезд офтальмологов России: Тез. Докл. часть 2-М., 2000.- С.238

4. Антонов В.В. и др. Биофизика глаза.- М.: Гуманит. Изд. центр ВЛА-ДОС, 1999.- 288 с.

5. Антропов Г.М. Биофизические и клинические аспекты использования физиотерапии // Офтальмология на рубеже веков: Тез. докл. юбилейной научно-практ. конф.- СПб, 2001.- С. 349.

6. Астахов Ю.С., Ангелопуло Г.В., Шадричев Ф.Е. Диабетическая ретинопатия: патогенез, диагностика и лечение// Ученые записки.- 1998.-№5 (1).-С. 11-18.

7. Астахов Ю.С., Лисочкина А.Б., Шадричев Ф.Е. Современные направления медикаментозного лечения непролиферативной диабетической ретинопатии.// Новый блокнот офтальмолога.-2006.-№1.-С.8-10.

8. Астахов Ю.С., Стегаев В.А., Шадричев Ф.Е. Распространенность и лечение макулярного отека // Ведущие аспекты диагностики и лечения в условиях современной клинической больницы: Ма?ериалы 1-й научн.-практ. конф. -СПб., 1997.-С. 15-16.

9. Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е. Диабетологические центры новый этап в создании специализированной помощи больным с диабетической ретинопатией // Клиническая офтальмология.- М — 2001 - Т. 2 — №4.— С. 148-153.

10. Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е., Лисочкина А.Б. Профилактика слепоты вследствие диабетической ретинопатии // Материалы IV национального конгресса по профилактической медицине и валеологии. -СПб., 1997.-С. 21.

11. Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е., Лисочкина А.Б. Лазеркоагуляция сетчатки при лечении диабетической ретинопатии.// Клиническая офтальмология.- М.- 2006.- №1 .-Т. 1.-С. 15-18.

12. Балаболкин М.И. Диабетология.- М.: Изд. «Медицина»,2000.- 672 с.

13. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. Роль окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений сахарного диабета. // Терапевт, архив. 2000.- Т. 73.- № 4. - С. 3-8.

14. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Лечение сахарного диабета и его осложнений: руководство для врачей // М.: Медицина,2005.-408 с.

15. Балаболкин М.И., Креминская В.М., Клебанова Е.М. Роль окислительного стресса в патогенезе диабетической нейропатии и возможность его коррекции препаратами а-липоевой кислоты // Проблемы эндокринологии. 2005. - Т.51.- №3.-с.22-32.

16. Балашевич Л.И. Аргоновый и диодный лазеры в лечении патологии глазного дна // Избранные вопросы клинической офтальмологии. Сб. научн. трудов, посвященный 10-летию Санкт-Петербургского филиала МНТК "Микрохирургия глаза". -СПб., 1997.-С. 215-216.

17. Балашевич Л.И., Бржеский В.В. и др. Глазные проявления диабета // Вестник СпбМАПО.-2004.-№1.- С. 123-128.

18. Басинский С.Н., Штилерман А.Л., Михальский Э.А. О механизмах восстановления сенсорных функций при частичной атрофии зрительного нерва до и после лечения амплипульсфорезом // Вестник офтальмологии.- 2000.-№4.-С. 15-17.

19. Бауэр С.М., Зимин Б.А., Товстик П.Е. Простейшие модели теорииоболочек и пластин в офтальмологии. -Спб.: Изд-во Ст.-Петербургского Университета, 2000. С. 67-85.

20. Бахретдинова Ф.А., Максудова З.Р. Методика ретробульварной катетеризации в сочетании с магнитостимуляцией при лечении частичной атрофии зрительного нерва.// Глаукома.-2004.-№1.-С.12-14. >

21. Боголюбов В.М. Минеральные воды для питьевого лечения: Курортология и физиотерапия; Руководство для врачей. М.: Медицина, 1985.

22. Боголюбов В. М. Питьевые минеральные воды. // Медицинская реабилитация. М., 1998.-т. 1.-С. 148-165.

23. Болашевич Л.И., Измайлов А.С. Диабетическая ретинопатия.// Мир Медицины.-2006.-№11.-С.25-28.

24. Бородай А.В., Сабурова Г.Ш., Ишунина A.M. Танакан в дечении диабетических микроангиопатий // VII съезд офтальмологов России. -' Тез. докл. Ч. 1. -М., 2000.- С.304.

25. Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А., Яковлев А.А. Микроциркуляция-глаза. М.: Медицина, 1984. - 172 с.

26. Васильева Л.А. Применение ретилина для лечения пигментной периферической абиотрофии сетчатки.- СПб, 1992.- 20 с.

27. Галилеева В.В., Киселева О.М. Применение антиоксиданта мекси-дола у больных с диабетической ретинопатией // VII съезд офтальмологов России. Тез. докл. Ч. 2. -М., 2000.- С.425-426.

28. Григорьева Н.Н. Современные методы диагностики диабетического макулярного отека.- Санкт-Петербург, 2007.-22 с.

29. Даниличев В.Ф., Максимов И.Б. Травмы и заболевания глаз: применение ферментов и пептидных биорегуляторов.- Минск: Наука и техника, 1994. -223 с.

30. Данилов Г.Е. Нейрогенный стресс и эндогенные механизмы реализации стресс-лимитирующих влияний // Труды Ижевской гос. мед. академии." 2001.-Т. 35.-С. 10-14.

31. Данилова А.И., Ефимов А.С. Диагностика и лечение ранних стадий сосудистых поражений глаза у больных сахарным диабетом // Офталь-мол. журн. 1995.- №4. - С. 199-203.

32. Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Диабетическая стопа // М.: Практическая медицина. 2005. -32.- С.48-53.

33. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию: Руководство для врачей.-М.: Берег, 2007.-200 с.

34. Джалиашвили О.А., Логинов Г.Н., Аль-Раджаб М. Криоретинопек-сия при нарушениях венозного кровообращения в сетчатке // Тезисы доклада на заседании Санкт-Петербургского научного общества офтальмологов.- Спб.,1992 С. 3—4.

35. Доклад Министра здравоохранения Российской Федерации на расширенной Коллегии МЗ РФ от 20 марта 2002 года. М.: Изд-во «Мед-пресс», 2002. - 176 с.

36. Дубровский В.И.,Дубровская А.В. Лечебный массаж.-М.: Мартин, " . . 2001.-448 с.

37. Дудникова Л.К., Зайцева Н.С., Смирнова Н.Б., Зуева М.В., Цапенко И.В., Балаболкин М.И. Критерии прогноза диабетической ретинопатии // Офтальмохирургия.- 1994.- N2,- С. 25-28.

38. Дупляков Д.В. Антитромбоцитарная терапия у больных сахарным диабетом.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2004.-№5.-С.126-133.

39. Егоров Е.А., Сугоняева О.Ю. Служба офтальмологической помощи на дому. Анализ результатов работы за 3 года.// Блокнот практического офтальмолога.-2006.-№3.-С.74-78.

40. Зайцева Н.С., Дудникова Л.К., Слепова О.С., Зуева М.В. и др. Проявления иммунопатологии и обоснование иммунотерапии диабетической ретинопатии //Вестн. Офтальмол.- 1997.- Т. 113,- N 1.- С. 27-31.

41. Зуева М.В., Цапенко И.В. Клиническая электроретинография воценке глиально-нейрональных взаимоотношений при ретинальной патологии // Сенсорные системы. 1992.- N 3.- С. 58-63.

42. Зуева М.В., Цапенко И.В., Кубатиев А.А., Недосугова JI.B., Волковой А.К., Бегляров Д.А. Влияние препарата Диквертина на течение диабетической ретинопатии // VII съезд офтальмологов России. Тез. докл. Ч. 2. М., 2000. - С.440^441.

43. Зуева М.В., Цапенко И.В., Нероев В.В., Захарова Г.Ю., Лысенко

44. Зуева М.В., Цапенко И.В., Нероев В.В., Рябина М.В., Лю Хун. «Качающаяся» ЭРГ в диагностике диабетической ретинопатии.// Актуальные проблемы офтальмологии: Материалы юбилейного симпозиума НИИИ глазных болезней РАМН.- М., 2003. С. 367-368.

45. Зуева М.В., Цапенко И.В., Нероев В.В., Рябина М.В., Лю Хун. Динамическая электроретинография в диагностике неоваскуляризации сетчатки.// Тезисы докладов Зго Всероссийского диабетологического конгресса.- Москва, 2004.-С. 436-438.

46. Зуева М.В., Цапенко И.В. Нероев В.В., Рябина М.В., Лю Хун. ЭРГ и глио-нейрональные взаимоотношения при неоваскуляризации сетчатки у больных сахарным диабетом.// Вестник офтальмологии. 2003. - №41. C. 17-20.

47. Зуева М.В., Цапенко И.В. Нероев В.В., Рябина М.В., Лю Хун. ЭРГ иглио-нейрональные взаимоотношения при неоваскуляризации сетчатки у больных сахарным диабетом.// Материалы VIII научно-практической нейроофтальмологической конференции.- М., 2004.- С.17-20.

48. Иванишко Ю.А., Бочкарева А.А., Темиров Н.Э. Диабетическая ма-кулопатия: целесообразность и тактика превентивных лазерных вмешательств. //Офтальмол. журн.- 1998.-№4.-С. 210.

49. Ильенков С.С., Вайник Д.Е. Изменения гемореологических показателей у больных диабетической ретинопатией и медикаментозные способы их коррекции // VII съезд офтальмологов России. Тез. докл. Ч. 1. — М., 2004. -С.313-314.

50. Ильенков С.С., Д.Е. Вайник О лечении диабетической ретинопатии.//Блокнот практического офтальмол ога.-2006.-№3 .-С. 15-18.

51. Иосифова Е.В., Головин Ф.И., Довжанский С.И. Минеральные воды и лечебные грязи Кубани. Краснодар: Кн. изд-во, 1978. - 144 с.

52. Канюков В.Н., Щербанов В.В. Менежмент в офтальмологиии региона / / Офтальмохирургия.- 2000. № 1. - С.65-67.

53. Карвасарский Б.Д. Очерки психотерапии. -Спб: ПИТЕР, 2001.-184 с.

54. Касаткина Э.П. Сахарный диабет у детей и подростков.- М.: Медицина, 1996.-315 с.

55. Касаткина Э.П., Сивоус Г.И., Сичинава И.Г. Профилактика хронических осложнений сахарного диабета у детей и подростков // Сахарный диабет.- 2003.- N4.- С. 9-12.

56. Кацнельсон Л.А., Лысенко B.C., Белишанская Т.И. Клинический атлас патологии глазного дна.-М.:»Медицина», 1998.-418 с.

57. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаза. М.: Медицина, 1990. - 270 с.

58. Козлов В.И., Багров С.Н., Анисимова С.Ю., Осипов А.В. Непроникающая глубокая склерэктомия с коллагенопластикой. // Офтальмохи-рургия- 1990. № 3. - С.44-46.

59. Крупчатникова О.В., Денисов Л.Н. Вобэнзим в комплексном лечении сосудистых и посттравматических поражений органа зрения // VII съезд офтальмологов России: Тез. докл. Ч. 1. — М., 2000. С.317.

60. Лебедева И.В., Канюков В.Н., Лебедев А.А. Реформа здравоохранения (реалии, проблемы, перспективы) // Новые технологии микрохирургии глаза: Материалы XI научно-практ. конф.-0ренбург,2000. С. 14-25.

61. Либман Е.С. Концептуальные подходы и потребность в реабилитации инвалидов со зрительными расстройствами // Съезд офтальмологов России, 6-й: Тез. докл.- М., 1994.- С. 346.

62. Либман Е.С., Шахова Е.В. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. М., 2000. - С. 209-214.

63. Либман Е.С., Шахова Е.В. Инвалидизация различных социальных групп населения России вследствие патологии органа зрения. // VII съезд офтальмологов России. Тезисы докладов всерос. конф.- Часть вторая.- М., 2000.- С.215-218.

64. Линник Л.Ф., Анисимов С.И. Классификация частичной атрофии зрительного нерва// Офтальмохирургия.- 1994.- № 4.- С. 14-17.

65. Линник Л.Ф., Антропов Г.М., Максимов Г.В. и др. Исследование действия переменного магнитного поля на функционирование зрительного нерва при его атрофии // Междунар. конф., 4-я: Тез. докл.- Киев, 1998.- С. 166-167.

66. Линник Л.Ф., Оглезнева O.K., Тюляев А.П., Гаджиева Н.С. Комплекс интенсивной терапии в реабилитации пациентов с частичной атрофией нерва // Офтальмохирургия.- 1997.- № 2.- С. 52-59. "

67. Лисицын Ю.П., Акопян А. С. Программа охраны здоровья. Реструктуризация медицинской помощи и неразрешенные вопросы приватизации в здравоохранении. М.: Медицина, 1998. - 287 с.

68. Мазурина Н.К. Современные методы борьбы со слепотой, связанной с диабетической ретинопатией.// Блокнот практического офтальмолога.-2001.-№6.-С. 89-91.

69. Максимов И.Б. Комплексная пептидная коррекция при микрохирургическом лечении травм глаз и их последствий.-М., 1996. -318 с.

70. Максимов И.Б., Нероев В. В., Алексеев В.Н. и др. Применение препарата ретиналамин в офтальмологии: Пособие для врачей.- СПб., 2003.- 20с.

71. Мамишев С. Н., Винокуров Б. Л. Управление системой реабилитации пациентов на курортах и ее медико-экономическая эффективность. -Майкоп: Респ. изд. полиграф, пред. «Адыгея», 1999. 115 с.

72. Мареев В.Ю. Четверть века эры ингибиторов АПФ в кардиологии // t Русский Медицинский Журнал. -2000-№ 15-16 -С. 602-609.

73. Меньшиков В.Н., Делекторская Л.Н., Золотницкая Р.П. и др. Лабораторные методы исследования в клинике.-М.: Медицина, 1997.-368 с.

74. Миленькая Т.М. Пролиферативная диабетическая ретинопатия у больных ИЗСД и эффективность применения лазерной коагуляции.// Научный вестник ЭНЦ РАМН.-2006.-№2.-С.69-73.

75. Миленькая Т.М., Щербачева Л.Н., Терентьев B.C. Диабетическая ретинопатия: диагностика, лечение // Русский медицинский журнал -2004 Т.12- №6-С. 791-796.

76. Мягков А.В. Влияние психоэмоционального стресса на внутриглазное давление и формирование офтальмогипертензии. // Казанский мед. журн.- 2002.- Т. 83.- № з.- с. 168-171.

77. Немцеев Г.И., Сабаева Г.Ф. Клиническая физиология зрения // Сб. науч. тр. МНИИ им. Гельмгольца.- М., 1993.- С. 279-295.

78. Нероев В.В., Зуева М.В., Цапенко И.В., Захарова Г.Ю., Лысенко B.C. Клинико-функциональная характеристика пролиферативной ретинопатии при диабетической ретинопатии. Пособие для врачей МЗРФ, МНИИ ГБ им. Гельмгольца, 2002. 26с.

79. Нероев В.В., Зуева М.В., Цапенко И.В., Рябина М.В., Лю Хун Функциональная диагностика ретинальной ишемии: 2 — роль клеток Мюллера в развитии неоваскуляризации сетчатки при диабетической ретинопатии.// Эндокринология.- 2004.- Т.120.- №6.- С. 11-13.

80. Нестеров А.П. Диабетические поражения органов зрения // Пробл.эндокринол- 1997-№3.-С. 16-19.

81. Нудьга Л.И. Комплексное лечение диабетической ретинопатии // VII съезд офтальмологов России: Тез. докл. Ч. 2. М., 2000. — С.472—473.

82. Полушина Н. Д. Прошлое, настоящее и будущее минеральных питьевых вод. // Акт. вопр. восст. мед., курортол. и физиотер.: Материалы Межд. конгр. «Здравница 2001». -М., 2001. - С. 155.

83. Пономаренко Г. Н. Пути развития физиотерапии и курортологии в XXI веке / Труды IV межд. конф. «Современ. технологии восстановит, медицины». — Сочи, 2001. С. 25-28.

84. Разумов А. Н. О концепции государственной политики развития курортного дела в Российской Федерации. // Акт. вопр. орган, сан.-кур. помощи: Матер, научн.-практ. конф. МЗ РФ. Железноводск, 2003. - С. 10-18.

85. Разумов А. Н., Ромашин О. В. Оздоровительная физкультура в восстановительной медицине. М: ВУЗ и школа, 2002. № 1. - С. 167. f

86. Разумов А.Н., Пономаренко В.И., Пискунов В.Н. Здоровье здорового человека. Основы восстановительной медицины. — М.: Медицина, 1996. -413 с.

87. Разумов А.Н. Основы государственного регулирования в сфере развития восстановительной и курортной медицны./ТМедицинская газета: М., 2001. -№ 85. -С.10.

88. Разумов А.Н., Лимонов В.И., Семенов Б.Н. Основные аспекты государственного регулирования санаторно-курортного рынка.// Вопр. курортол. физиотер. и лечебной физической культуры.-2003.-№ 1.-С. 4-9.

89. Рыжков Н.Т., Бехтерев В.Н., Кабина Е.А. и др. Оценка качества иперспективы изучения минеральных вод Краснодарского края и Ростовской области. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2004. № 5 (регион, вып.). - С. 125-130.

90. Сафина З.М. Способ лечения заболеваний зрительного тракта. Патент на изобретение РФ №2161019 (приоритет от 25.04.2000), Патент на полезную модель №41627 .

91. Семенов А.Д., Ромашенков Ф.А., Плюхова О.А., Панкова О.П. Ар-гонлазерная коагуляция при диабетической ретинопатии // Офтальмол. журн.- 1998.-№ 4.-С. 207-209.

92. Скоробогатова Е.С. Инвалидность вследствие офтальмологических осложнений сахарного диабета в Российской Федерации // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл.- М., 2000.- Ч. 2.-С. 223-224.

93. Скрипка В.П., Тур А.Н., Угай Н.А. Эффективность системной эн-зимотерапии в лечении больных с диабетической ретинопатией // VII съезд офтальмологов России: Тез. докл. Ч. 1. М., 2000. - С. 330.

94. Скрипник А.В. Опыт применения импульсного электромагнитного излучения (ЭМИ) в офтальмологии с лечебной целью // Тези доповщей науково! конференци офтальмолопв присвячено1 125-р1ччю 3 дня на-родження акад. В.П. Филатова.- Одесса, 2000.- С. 448-449.

95. Скуратова Т.М. Использование препарата диквертин для лечения диабетической ангиопатии // Вопросы офтальмоэндокринологии и сосудистой патологии глаз: Материалы науч.-практ. конф. офтальмологов и эндокринологов. Красноярск, 1999. - С.38-39.

96. Сорокин E.JI. Оптимизация лечения манифестных форм диабетической ретинопатии // Материалы II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. Ч. 1, разд. 1-5. Екатеринбург, 2001. С. 184—185.

97. Трахтенберг Ю.А., Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Воробьева И.В. Антиоксидантная терапия непролиферативной диабетической ретинопатии. //Блокнот практического офтальмолога.-2005.-№6.-С.55-57.

98. Фёдоров С.Н., Тимошкина Н.Т., Анисимова С.Ю., Филиппов В.О. Особенности клинической работы в передвижной операционной.// Оф-тальмохирургия.- 1994. № 3. - С.34.

99. Хавинсон В.Х., Трофимова С.В. Биорегуляторные пептиды в лечении диабетической ретинопатии // Проблемы сахарного диабета: Материалы II Евро-Азиатской конф.-Екатеринбург, 2001.- С. 184-185.

100. Хавинсон В.Х., Хокканен В.М., Трофимова С.В. Пептидные биорегуляторы в лечении диабетической ретинопатии. СПб, «Фолиант», 1999, 117с.

101. Цапенко И.В., Зуева М.В., Бессмертный A.M. Ритмическая 3PF в диагностике диабетической ретинопатии у больных с катарактой // Оф-тальм.журнал.- 1990.- N8.- С. 467-469.

102. Цисельский Ю.В. Диабетическая ретинопатия как фактор риска слепоты.// Киевский научный вестник.-2007.-№1.-С.83-85.

103. Шестакова М.В. Дисфункция эндотелия причина или следствие метаболического синдрома? // РМЖ. - 2001.- №9(2).-С. 88.

104. Юханова О.А. Изучение гемодинамики глаза после проведения офтальмологических операций.// Вестник практического офтальмолога.-2007.-№3.-С.74-76.

105. Aiello L.P. The potential role of PKC beta in diabetic retinopathy and macular edema // Surv. 0phthalmol.-2002.- № 47, suppl 2. P. S263- S269.

106. Aim A., Widengard I. Latanoprost: experience of 2-year treatment in Scandinavia // Acta Ophthalmol. Scand.- 2000.- Vol. 78,- No. 1.- P. 71-76.

107. Arend O., Remky A., Harris A. et al. Macular microcirculation in cys-toid maculopathy of diabetic patients // Br. J. Ophthalmol.- 1995.- V. 79,- P. 628-632.

108. Ashton N. Pathogenesis of diabetic retinopathy // In: Diabetic Retinopathy (Eds. Little H.L. et al.). Thieme Stratton: NY, 1993.- P. 85-106.

109. Век Т. Studies on the pathophysiology of proliferative diabetic retinopathy: experimental problem and recent findings // Focus on diabetic retinopathy.- 1996.- V. 3.- N. 3.- P. 57-63.

110. Bresnick G.H. Diabetic maculopathy. A critical review highlighting diffuse macular edema. Opthalmology. 1993; 90 (11): 1301 -1317. ; <

111. Browning D., Perkins S., Lark L. Iris cyst secondary to latanoprost mimicking iris melanoma // Am. J. Opthtalmol.- 2003.- Vol. 135.- No. 3:- P. 419-421.

112. Buchi E.R., Kurosawa A., Tso M.O.M. Retinopathy in diabetic hypertensive monkeys. A pathologic study // Graefe's Arch. Clin. Exp. Ophthalmol.- 1996.- V. 234.- N.6.- P. 382-387.

113. Ceriello A., Giugliano D., Quatraro A. et al. / Evidence for a hypergly-cemia-related decrease of antitrhrombin III-thrombin complex formation in humans. // Diabetologia. 1990. - 33. - P. 163 - 167.

114. Ceriello A., Giugliano D., Quatraro A. et al. / Induced hyperglycemia alters antitrhrombin III activity but not its plasma concentration in healthy normal subjects. // Diabetes. 1997. - 36. - P. 320 — 323.

115. Chaturvedi N., Sjolie A.-K., Stephenson J.M. et al. Effect of lisinopril on progression of retinopathy in normotensive people with type I diabetes // Lancet.-l 998.-Vol.351.- P.28-31.

116. Chen M.S., Kao C.S., Chang C.I. et al. Prevalence and risk factors of diabetic retinopathy among non insulin-dependent diabetic subjects // Am. .1. Ophthalmol.- 1992.-V.I 14.-P.723 -730.

117. Chiba Т., Kashiwagi K., Chiba N. et al. Comparison of iridial pigmentation between latanoprost and isopropyl unoprostone: a long term prospective comparative study // Br. J. Opthtalmol.- 2003.- Vol. 87.- No. 8.- P. 956959.

118. Diabetes Control and Complication Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complication in insulin dependent diabetes mellitus // N. Engl. J. Med — 1993.- V. 329.-P. 977-86.

119. Diabetes Control and Complication Trial Research Group. The relationship ofglycemic exposure (НЬА|А) to the risk of development and «progression in the Diabetes Control and Complication Trial // Diabetes 1995.— V. 44.-P.-968-983. v4

120. Diabetic Retinopathy Research Group. Report No 14. Indications for photocoagulation treatment of diabetic retinopathy // Int. Ophthalmol. Clin — 1997.-V. 27.- P. 239-252.

121. Diabetic Retinopathy Study Research Group. Four risks factors for severe visual loss in diabetic retinopathy. The third report from the diabetic retinopathy study // Arch. Ophthalmol.- 1999 V. 97.- P. 654-655.

122. Diabetic Retinopathy Study Research Group. Report No 8. Photocoagulation treatment of prol iterative diabetic retinopathy. Clinical application of diabetic retinopathy study (DRS) findings // Ophthalmology- 1991.- V. 88.-P. 583-600.

123. Dodson Paul M. Vascular complications of diabetes // Blackwell Publishing 2005-P. 189-213.

124. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Effects of aspirin treatment of diabetic retinopathy. ETDRS Report No 8 //

125. Ophthalmology.- 1991.-V.98.-P. 757-765.

126. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Grading diabetic retinopathy from srereoscopic color fundus photographs an extension of the modified Airlie House classificacion. ETDRS Report №10 //Ophthalmology -1991-Vol.98, P. 786-806.

127. Engerman R., Pathogenesis of diabetic retinopathy // Diabetes.- 1999.-V. 38.-N. 10.- P. 1203-1206.

128. Ewing D.J., Boland O., Neilson J.M., et al. Autonomic neuropathy, QT interval lengthening, and unexpected deaths in male diabetic patients. // Dia-betologia. 1991 Mar; 34(3): 182-185.

129. Ewing D.J., Borsey D.Q., Bellavere F., Clarke B.F. Cardiac autonomic neuropathy in diabetes: comparison of measure of RR interval variation. // Diabetologia 1991; 21: 18-24.

130. Ewing D.J., Borsey D.Q., Bellavere F., et al. Abnor-malities of ambulatory 24-hour heart rate in diabetes mellitus. // Diabetes 1993; 32: 101-5. ,

131. Fang Z.Y., Prins J.B., Marwick Т.Н. Diabetic cardiomyopathy: evidence, mechanisms, and therapeutic implications // Endocrine Reviews, 2004 V.25 N4. P. 543-567.

132. Fisher S. K., Anderson D. H., Erickson P. A. The response of Muller cells in experimental retinal detachment and reattachment // Proceeding of the International Society for Eye Research.- Helsinki, 1990.- V.6.- p. 76.

133. Gardner T.W., Eller A.W., Friberg T.R. et al. Antihistamines reduce blood-retinal barrier permeability in type I (insulin-dependent) diabetic patients with nonproliferative diabetic retinopathy: A pilot study // Retina. -1995.-Vol. 15.-P. 134—140.

134. Georgopoulos G., Diestelhorst M., Fisher R. et al. The short-term effect of latanoprost on intraocular pressure and pulsatile ocular blood flow // Acta Opthtalmol. Scand.- 2002.- Vol. 80.- No.l.- P. 54-58.

135. Grant M.B., Cooper-DeHoff R., Mames R.N. et al. The efficacy of octreotide in the therapy of severe non-proliferative and early proliferative diabetic retinopathy. A randomized controlled study // Diabetes Care. 2000. -Vol. 23.-P. 504-509.

136. Grey R.H.B., Malcom N., O'Reilly D., Morris A. Ophthalmic survey of a diabetic clinic. I: Ocular findings // Br. J. Ophthalmol 1996 - V. 70- P. 797-803.

137. Guglielminetti E., Barabino S., Monaco M. et al. HLA-DR expression in conjunctival cells after latanoprost // J. Ocul. Pharmacol. Ther.- 2002.- Vol. 18.-No. l.-P. 1-9.

138. Javitt J.C., Canner J.K., Sommer A. Cost effectiveness of current approaches to the control of retinopathy in type I diabetics // Ophthalmology.-1999.-V. 96.-P. 255-264.

139. Jerneld В., Algvere P. The prevalence of retinopathy in insulin-dependent juvenile-onset diabetes mellitus. A fluoresceine angiographic study // Acta Ophthalmol.- 1994.- V.62.- P.617-630.

140. Johnstone M., Albert D. Prostaglandin-induced hair growth // Surv. Ophthalmol.- 2007.- Vol. 47.- Suppl. 1.- P. 185-202.

141. Jude E.B., Oyibo S.O., Chalmers N., Boulton A.J.M. / Peripheral arterial disease in diabetic and nondiabetic patients. // Diabetes Care. 2001. -24.- P. 1433 - 1437.

142. Kansky J.J, Milewski S.A. Diseases of the Macula. A practical Approach. Mosby: London/ Edinburg/ New York/ Philadelphia/ St. Luis/ Sydney/ Toronto, 2002. 215p.

143. King T.A., DePalma R.G., Rhodes R.S. / Diabetes mellitus and atherosclerotic involvement of the profunda femoris artery./ / Surg Gynecol Obstet. 1994.- 159.- P. 553 -556.

144. Klein B.E.K., Moss S.E., Klein R. Effect jf pregnancy on progression of diabetic retinopathy // Diabetes Care 1990 - V. 13.- P. 34^0.

145. Klein R. Prevention of visual loss associated with diabetes Mellitus: anepidemiologic perspective // Focus on diabetic retinopathy.- 1996.- V. 2.- N. 4.- P. 72-79.

146. Klein R., Klein B.E.K., Jensen S.C. et al. The relation of socioeconomic factors to the incidence of proliferative diabetic retinopathy and loss of vision// Ophthalmology.- 1994.- V. 101.- P. 68-76.

147. Klein R., Klein B.E. et al. The Wisconsin epidemiologic study of Diabetic Retinopathy. XVII. The 14-year incidence and progression of diabetic retinopathy and associated risk factors in type 1 diabetes // Ophthalmology -1998 -V. 105: 1801-1815.

148. Klein R., Klein B.E.K., Moss S.E. et al. Is blood pressure a predictor of the incidence or progression of diabetic retinopathy? // Arch. Intern. Med-1999.-V. 149.-P. 2427-2432.

149. Kohner E.M., Stratton I.M., Aldington S.J. et al. Six year progression of diabetic retinopathy in the UK Prospective Diabetes Study // Diabetic Med.- 1996.-V.13.-P.14.

150. L'Esperance F.A. An ophthalmic argon laser photocoagulation system: design, construction and laboratory investigations // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 1968; 66: 827-904.

151. Massin P.G. Intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic diffuse macular edema // Program and abstracts of the American Academy of Ophthalmology 2002 Annual Meeting; October 20-23, 2002; Orlando, Florida.

152. Matsui Y., Katsumi O., McMeel J.W., Hirose T. Prognostic value of electroretinogram (ERG) in retinal central vein obstruction (CRVO) // Inv. Ophthalmol. Vis. Sci.- 1991.- V. 32 (Suppl.).- P. 1227.

153. Mayer-Davis E.J., Bell R.A., Reboussin B.A., Rushing J., Marshall J.A., Hamman R.F. Antioxydant nutritient intake and diabetic retinopathy. The San Luis Valley Diabetes Study // Ophthalmology. 1998. - Vol. 105. -P. 2264-2270.

154. Melhem M.F., Craven P.A. Alfa-lipoic acid attenuates hyperglycemiaand prevents glomerular mesangial matrix expansion in diabetes // Journal Am Soc Nephrology. 2006.-V. 13(1): 108-116.

155. Mogensen C.E. Diabetic complications and early treatment using ACE-inhibitors: concluding remarks // Journal of Diabetes and its Complications. -1996. -Vol. 10, № 3. P. 151-153.

156. Pearson P.A. Fluocinolone acetonide intravitreal implant in patients with diabetic macular edema // Program and abstracts of the American Academy of Ophthalmology 2002 Annual Meeting; October 20-23, 2002; Orlando, Florida. л

157. Sorbinil Retinopathy Trial Research Group. A randomized trial of Sorbinil, an aldose-reductase inhibitor in diabetic retinopathy // Arch. Ophthalmol. 1990. - Vol. 108. - P. 1234-1244.

158. The Diabetic REtinopathy Candesartan Trials (DIRECT) programme // Diabetes & Metabolism. 2001. - Vol. 27, suppl. 2. - P. 2S4.

159. The TIMAD Study Group. Ticlopidine treatment reduces the progression of nonproliferative diabetic retinopathy // Arch. Ophthalmol. 1990. -Vol. 108.-P. 1577-1583.

160. J ШИП. Эффект от внедрения предложенных технологий высокий.

161. Главный врач санатория «Ставрополье» Заслуженный врач РФ кандидат медицинских наук

162. Акт внедрения №60 от 22.04.2008результатов научной деятельности врача Малафеева А.В. в работу Краснодарского филиала федерального государственного предприятия

163. МНТК «Микрохирургия глаза»к.м.н., к.э.н.1. Директор КФ ФГУ МНТК «Ми1. С.Н. Сахнов