Связь гипергомоцистеинемии с интенсивностью повреждения эндотелия с выраженностью воспалительной реакции при кардиохирургических вмешательствах у больных с ишемической болезнью сердца тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, кандидат медицинских наук Ермолин, Павел Александрович

• Ермолин, Павел Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ермолин, Павел Александрович

Введен не.,. лава I. Роль гнпергомонкетеннемни н воспаления в патогенезе ншемичеекой болезни сердца. Аналитический обзор. [

1.1, Роль гнпсргомоинстеинемин в патогенезе ншемичеекой болезни сердца.,.„.,.„,.,.

1.1.1. Метаболизм гомоцистеика.

1.1.2. Этология и патоген« гнлергомоциезеинемнн при ишенической болезни сердца. 1 б

11,3. Клиническое и прогностическое значение гнпсргомоинстеинемин при ншемичеекой болезни сердца

1Роль воспаления при ншемичеекой болезни сердца

1.2.1.Причины воспалительной реакции при ншемичеекой болезни еердда.—.

1.2.2. Патогенетическое значение маркеров воспаления при ншемичеекой болезни сердца.„.

1.2.3. Методы коррекции гипергомоцистеннемии н воспалительной реакции при ншемичеекой болезни сердца.,,

Глава Н. Материалы и методики исследования.

II. I. Клиническая характеристика обследованных групп больных.

П.2,Хирургическая прямая реваскуляризаиия миокарда.

11.3.Анестезиологическое обеспечение

11.4. Лабораторные методы исследования.

11.5. Функциональные методики исследования.

11.6. Статистическая обработка полученных результатов.

Результаты собственных исследований.^.

Глава 111. Исходный уровнеиь гомоимстснна. СРВ и знлотелнна-1 в сыворотке крови больных ншемичеекой болезнью сердца перед проведением хирургической рсваекуляризацин миокарда.

Глава IV. Динамика уровня гомоинстенна, маркеров воспаления и повреждения эндотелия в сыворотке крови больных ИБС после проведения хирургической реваскулярнзаиин миокарда в условиях искусственного кровообращения.

Глава V. Влияние исходного уровня гомоцнетеииа а крови больных нше-мнческой болезнью сердца на интенсивность воспалительной реакции н выраженность повреждения эндотелия в послеоперационном периоде после хирургической реваскулярюяцнн миокарда. . .—.

Глава VI. Изучение частоты и выраженности послеоперационных воспалительных осложнений у больных ИБС. а раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляри «щнн миокарда, выполненной в условиях искусственного кровообращения, в зависимости от исходного уровни гомоинстенна н проводимой гомоцистеиикоррнгирующей терапии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Связь гипергомоцистеинемии с интенсивностью повреждения эндотелия с выраженностью воспалительной реакции при кардиохирургических вмешательствах у больных с ишемической болезнью сердца»

Актуаяьыость темы т с. wduea/iim Несмотря на проводимые в последние годы профилактические мероприятия., & России продолжает неуклонно расти смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Так, по мнению эксперта, этот показатель в РФ за последние 12 лет возрос из 35%. На долю ИБС, в среднем, более 48% в показателе смертности от сердечно-сосудистых заболевании в РФ. В России ежегодно умирает около 500 человек на 100000 населения, что в 2-4 раза больше, чем в индустриально развитых странах. Широкое распространение и "омоложение" ИБС на фоне относительного увеличения пожилого возраста а структуре населения РФ. определяет се большую практическую и социальную значимость [КонстантиновБ.А., 2000; Бокерия JLA-, 1999;].

Проблема эффективного лечения ИБС является одной из самых сложных в современной карлнологин. Это обусловлено не только широкой распространенностью этой патологии, трудностью диагностики, отсутствием единых стандартов лечения, но и потому, что остаются до конца неясными механизмы формирования ИБС, особенно ее осложненных форм.

Широкое внедрение хирургических и эндоваскулярных методов лечения атеротромбоза коронарных артерий сердца за последнее десятилетне позволило существенно повлиять на результаты лечения ИБС, однако послеоперационные осложнения, возникающие после АКШ представляют серьезную проблему [Козлов Б.Н., 2003}.

Одним из самых частых и опасных осложнений АКШ является стенозиро-вание шунта. Фрагмент вены или артерии, играющий роль дополнительного источника артериальной кронн для системы коронарного кровообращения, нарастает. что делает необходимым проведение повторной операции. В основном, методы профилактики рестеноза направлены на ннгнбированне процессов роста и деления клеток, выстилающих коронарные артерии. Однако ни один из предложенных в настоящее время способов профилактики рестеноза не обеспечивает достаточной зашиты от зтого осложнения.

Что бы решить эту проблему, по мнению экспертов Американской Ассоциация Серяиа н Американского Кардиологического Колледжа, необходимо интенсифицировать научные исследования, направленные на внедрение фармакологических методов коррекции системы гемостаза и воспатення в раинем и отдаленном послеоперационном периодах после проведенной реваскуляризацнн миокарда в условиях ПК. Особое значение в этом плане придается воздействию на факторы риска ИБС после аортокоронарного шунтирования (АКШ). Уменьшение неблагоприятного воздействия факторов риска ИБС у пациентов после проведенной реваскуляризацнн миокарда позволит не только добиться более оптимального функционирования сосудистых шунтов, но и замедлить прогрессировал не ИБС

В последнее время значительно возрос интерес исследователей к так называемым "нелкпндным" факторам риска атеросклероза и коронарной болезни сердца (КБС) [Кашсжева А.З., Ефимов B.C., 2000; Шмелева ВМ, 2000; Сндо-ренко Г.И,, Мой сен ох А.Г-, Кол «л ко МП и др., 2001: Баркаган З.С, Костюченко Г Л» Котовшнкова Е.Ф., 2002: Г1авдикава НД., Меряй И.А., 2003; Lewandowski К., 1998; Haijai KJ„ 1999; Malinow M R., Bostom A.C. Krauss R.M, 1999].

Интенсивно издаются в зтом аспекте гипергомоцисгеннемня (ГГЩ а также маркеры воспаления - С-реактнвный белок (СРВ), ннтерлейиш-б {ИЛ-б). фибриноген (Фи), ингибитор тканевого активатора плазм ниогена (ИТАП), а также некоторые зндотелнальные факторы, из которых наиболее важными являются ■ эндотелии-1 (ЭТ-1) и оксид азота (NO) [Ольбннская Л.И., И гн а те н ко С£., 2001; Алексеева ИЛ., Лякнше® A.A., Ткачук В А., и др., 2002; Арефьева Т.И., Проватороа СИ.Самко А.Н. и др., 2002; Meade T.W., Rudock V., Stirling Y., ei al., 1993; Heinrich J. Balteisen U Schutte H,. el aL 1994. Koenig W., Hoff-mcisicr H.CA, Nehmer C„ et al„ 1994; Montalescot G„ Ancri A., Vicauni E., et all., J 995].

Среди перечисленных "нелнпидных" факторов рнска н маркеров, особое меего занимают ГГЦ и маркеры воспаления. Этим факторам отвадится главная роль в повреждении эндотелия, прогрессировали» атсротромбоза [Schulte Н et alb, 2003].

Об этом говорит значительный рост числа исследований, посвя шейных нчученню роли Г1Ц и воспаления в патогенезе сосудистых заболеваний, Так., если в 1995 по проблеме ГГЦ было опубликовано примерно 200 работ, то в 2002 голу - более 850, в том числе 3 монографии (ßertsch Т., Mielke О., Haly S. ei all., 200]: Jong $,, 2001; Stehouwer C.D„ 2001 и лругие]. l-la последних Европейских н Американских конференциях, посвященных проблема*! атеросклероза, воспалительная теория кино преобладала [Ridker P.M. 2003].

В результате проведения более 100 контролируемых исследований, выполненных в последние годы, показано, что даже умеренная ГГЦ предшествует развитию коронарной недостаточности и высокой смертности. ГГЦ приводит не только к более, чем 3-кратному увеличению риска ИБС. но и является важным критерием неблагоприятного ее клинического течения [Nygárd О. 2000]. При повышении уровня ГЦ к крови на 3 мкмоль/л смертность от сердечно- сосудистых заболеваний у таких больных возрастает на 20% [Nygard О., Nordrehaug JE., Refsimi И, et all., 1997; Wald Щ,, Wati HC, Law MR., ei all. I998J. Повышение концентрации ГЦ в крови более 20 мкмоль/л приводит к увеличению смертности более, чем в 4 рам (Gallagher РМ.„ Meleady R., Shields D C., el all., 199й|.

Установлено, что общая смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний находится в прямой зависимости от уровня 1~Ц в кропи, причем вне зависимости имеются или нет у пациентов другие традиционные факторы риска [Mal i now MR., 1990, 1994; Graham IM., Daly LJL, Reftum ILM., et all. 1997)

Помимо ГТЦ в последние годы все большее значение в натогеное ИБС отводится воспалению (Ridker Р М. 2003]. Общепринято, что наибольшее значение воспаление имеет в дестабилизации атеросклеротнческой бляшки (нарушении целостности ее покрышки с последующим тромбозом место разрыва), являющейся морфологическим субстратом острых коронарных синдромов [Schneede J-, Durand P., 2000].

Показано, что у 50-70% больных нестабильной стенокардией класса III В (по Е, Braunwald) отмечается повышение содержания СРВ в плазме кроан. По данным L.Biasucci и соаит. {200IX у больных ИБС, которым была проведено АКШ н у которых концентрация СРБ, намеренная при поступлении, превышала 3 мг'л, риск развития острого инфаркта миокарда и смерти а раннем послеоперационном периоде был существенно выше (Ridker P.M. 2003]. В исследовании PR1SC (Fragmin during instability in Coronary artery disease) у больных нестабильной стенокардией, рандомизированных для лечения лальтепарином (фраг-мнном >. в течение 3-летнего наблюдения высокий риск смерти (7,5%) был отмечен н группе с большими концентрациями СРБ {> 10 мг/д), но вероятность неблагоприятного исхода была повышена (3,6%) и при более ничком сто содержании в плазме крови (2-10 мг/л). СРБ наряду с тропаминами был независимым предиктором сердечно-сосудистой смерти [Harjai KJ„ 1999; Malmovv MR,, Bostom A.G., Krauss R.M, 1999 ]. Суммируя вышеизложенное можно сказать, что в настоящее время веду шал роль в патогенезе про трассирования атеросклероза и ИБС отводится маркерам воспаления и ГТЦ. Кроме того, наличие ГГЦ, оказывает неблагоприятное воздействие на ранний послеоперационный период у больны к, подвергшихся хирургической реваскуляритацин миокарда [Castelli W.P^ 2000t

В работе изучена связь между выраженностью ГТЦ, нитенеивноегью воспалительной реакции, степенью повреждения эндотелия у больных с ИБС, которым проводилась хирургическая реваскуляриэация миокарда в условиях И К, и оценить влияние на изучаемые показатели специального витаминного комплекса "Ангиовит". содержащего фолисвую кислоту, витамины В6 и BI2 в раннем послеоперационном периоде.

Цл1ь иссялдоммин. Повышение эффективности кардиохирургическнх вмешательств, снижение числа осложнений в послеоперационном периоде у больных с ИБС, оперированных я условиях И К на основе изучения влияния уровня гомоцнстенна на характер н выраженность повреждения эндотелия и развития воспалительной реакиин.

Задачи исследования; Изучить динамику уровня гомоцнетеина в крови больных ИБС до и после хирургической реваскулярнзацни миокарда.

2, Изучить выраженность воспалительной реакции у больных ИБС до и после хирургической реваскулярнзации миокарда в условиях ИК.

3, Оценить степень повреждения эндотелия и возможную связь этого процесса с исходным уровнем ГЦ н СРБ в крови больных до и после хирургической реваскудяризацнн миокарда.

4, Изучить влияние витаминного комплекса "Лкгиовнт" на уровень ГЦ, СРБ п ЭТ-1 н сыворотке крови больных ИБС до и после хирургической реваскулярнзации миокарда.

5, Оценить влияние гомоинстеиикоррнгнрующей терапии на клиническое течение заболевания у больных ИБС, которым проведена операция реваскулярнзации миокарда в условиях ИК.

Научная новизна: . Впервые в рандомнзнровинном контролируемом исследовании доказана связь ГГЦ с интенсивностью воспалительной реакции и выраженностью повреждения эндотелия, У больных ИБС после выполненной реваскуляриза-ции миокарда а условиях ИК в раннем послеоперационном периоде показано, что гомопнетеннкоррнгируюшая терапия приводит к снижению в крови уровня ГЦ и ЭТ-1, что сопровождается более благоприятным течением послеоперационного периода,

2. Дан анализ характера динамики ГЦ и маркеров воспалительной реакции СРБ, и ИЛ-б, ЭТ-1 в различные сроки послеоперационного периода (1Д 15 сутки), позволяющей прогнозировать течение послеоперационного периода и возможное развитие осложнений.

3. Назначение витаминного комплекса «Ангиовит», в состав которого входит фолиевая кислота, витамин В-6 и В-1, в предоперационном периоде позволяет снизить степень повреждения эндотелия и уровень выраженности воспалительной реакции в послеоперационном периоде у больных ИБС, оперированных в условиях ИК.

Практическая значимость

Разработана программа коррекции гипергомоцистеинемии при помощи витаминного комплекса "Ангиовит", позволяющая с высокой эффективностью и в сравнительно короткие сроки добиться не только снижения в крови уровня ГЦ, но и улучшить клиническое течение у большинства больных ИБС в раннем послеоперационном периоде.

У кардиохирургических больных ИБС с целью уменьшения послеоперационных осложнений и сохранности сосудистых шунтов, а также для улучшения клинического течения в послеоперационном периоде и профилактики коронарных рестенозов необходимо использовать препарат «Ангиовит». Витаминный комплекс «Ангиовит» не дает побочных эффектов и с учетом невысокой стоимости позволит в дальнейшей перспективе широко использовать его в клинической практике.

Личный вклад. При выполнении работы автор проводил отбор больных, участвовал в предоперационной подготовке. Автор лично выполнил все операции, провел математический анализ, статистическую обработку данных, оценку полученных результатов.

Положения, выносимые на защиту:

1. У 63% больных с ИБС выявляется повышенный уровень ГЦ в сыворотке крови.

2. Повышенный уровень ГЦ в крови у больных с ИБС вызывает повреждение эндотелия сосудистой стенки.

3. Степень выраженности общей воспалительной реакции в послеоперационном периоде у больных ИБС зависит от исходного уровня ГЦ в крови больных.

4. Витаминный комплекс «Ангиовит» снижает содержание ГЦ в сыворотке крови, снижает уровень маркеров ЭТ-1, что приводит к снижению степени выраженности воспалительной реакции и интенсивности повреждения эндотелия у больных ИБС при хирургической реваскуляризации миокарда.

5. Методика диагностики ГГЦ, ее коррекция в до- и послеоперационном периоде позволяет снизить длительность послеоперационной лихорадки, сроки пребывания в клинике больных с ИБС. оперированных в условиях ИК.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методик исследования, глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель литературы включает 241 источник, из них отечественных - 23 и 218 иностранных авторов. Объем работы 125 страниц, иллюстрирована 19 таблицами и 18 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Ермолин, Павел Александрович

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Проблема эффективного лечения ИБС является одной из самых сложных а современной кардиологии. Это обусловлено не только широкой распространенностью этой патологии, трудностью диагностики, отсутствием единых стандартов лечения, но и потому, что остаются до конца неясными механизмы формирования ИБС, особенно ее осложненных форм.

Тщательный анализ причин роста смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, наблюдаемый в РФ, позволил сделать вывод о том, что такие "традиционные" факторы риска, как повышенный уровень холестерина, курение, потребление алкоголя не оказываю! существенного влияния на этот процесс [Чазов Е,И„ 2004].

Широкое внедрение хирургических и эндоваскудярных методов лечения атеротромбоза коронарных артериП сердил за последнее десятилетне позволило существенно повлиять на резу льтаты лечения ИБС.

Одним н~{ самых частых и опасных осложнении АКШ является сгенерирован не шунта. Фрагмент вены или артерии, играющий рать дополнительного источника артериальной крови для системы коронарного кровообращения, постепенно облитерируется, что делает необходимым проведение повторной операции. В основном, методы профилактики рестеноза направлены на ннгибирова-нне процессов роста и деления клеток, выстилающих коронарные артерии. Однако ни один из предложенных в настоящее время способов профилактики реете ноза не обеспечивает достаточной защиты от зтого осложнения.

Чтобы решить эту проблему, по мнению экспертов Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа, необходимо интенсифицировать научные исследования, направленные на внедрение фармакологических методов коррекции системы гемостаза и воспаления в раннем и отдаленном послеоперационном периодах после проведенной реваскуляризацнн миокарда в условиях И К. Особое значение а этом плане придается воздействию на факторы риска ИБС после аортокоронарного шунтирования (АКШ), Уменьшеи не неблагоприятного воздействии факторов риска ИКС у пациентов после проведенной реваскуляризапни миокарда позволит не только добиться более оптимального функционирования сосудистых шунтов, но и -»медлить прогрее-сировакне ИБС.

В последнее время значительно возрос интерес исследователей к так называемым "нслипндным" факторам рнска атеросклероза и коронарной болезни сердца (ИБС) [Кашежева A3. Ефимов B.C., 2000; Шмелева В.М, 2000; Сидоренко Г .И., Мойсснок А.Г, Колядко МГ.и др., 2001; Баркаган 3-С„ Коспоченко ПИ., Котовшикова Е.Ф., 2002; Павликова ЕЛ., МераП H.A., 2003; Lewanöowski К., 1998; llarjai K.J., 1999; Malinow M R., Вомот A.G., Krauss R.M, 1999|.

Интенсивно изучаются в этом аспекте гнпергомоцистеянемия (ГГЦ), а также маркеры воспаления - С-реактивнын белок (СРБ), ннтерлейкин-6 (ИЛ-6), фибриноген (Фи), ингибитор тканевого активатора илазмнногена (ИТАЩ в также некоторые эндотелиальные факторы, из которых наиболее важными являются - эндотелии-1 (ЭТЧ) и оксид азота (NO) [Ольбинская Л,И,,Игнатенко С.Б., 2001, Алексеева И .А., Ля кишев A.A. Г качу к H.A., и др., 2002:, Арефьева Т.Н. Проваторов СИ ,Самко А Н. и др., 2002; Meade T.W,, Rudock V., Stirling Y., et al„ 1993; Heinrich J., Balleisen L,, Schultc H. et ai., 1994; Koenig W. Hoffmeister H.C.A,. Nehmer C„ et al-, 1994; Monialcscot G., Ancri A., Vicaunt E., et al. 19951.

Среди перечисленных "нелндидных" факторов рнска и маркеров, особое место занимают ГГЦ и маркеры воспаления. Этнм факторам отводится главная роль в повреждении эндотелия, прогресснронаннн атеротромбоза (Schulte Н,. et al., 2003J,

Показано, что у 50-70% больных нестабильной стенокардией класса III В (no Е. Braunwald) отмечается повышение содержания СРБ п плазме крови. По данным L.Biawcci и соавт (2001), у больных ИБС, которым была проведено АКШ м у которых концентрация СРБ, измеренная при поступлении, превышала 3 мг/л. риск развития острого инфаркта мнокарлв и смерти в раннем послеоперационном периоде был существенно выше [Fuster V., Badimon J.J. Chesebro П

J,H.,2ÜÜ2]. В исследовании К RISC (Fragmin during instability in Coronary artery disease) у больных нестабильной стенокардией, рандомизированных для лечення дальтепарнном (фрагмнном), а течение 3-летнего наблюдения высокий риск смерти (7Г5%) был отмечен в группе с большими концентрациями СРВ (> 10 мп'л), но вероятность неблагоприятного исхода была повышена (3,6%) и при более низком его содержании в плазме крови (2-10 мг/л). СРВ наряду с тропони-нимн был независимым предиктором сердечно-сосудистой смерти.

Суммируя вышеизложенное можно сказать, что в настоящее время ведущая роль в патогене« про грассирования атеросклероза и ИБС отводится маркерам воспаления и ГГЦ. Кроме того, наличие ГГЦ оказывает неблагоприятное воздействие на ранний послеоперационный период у больных, подвергшихся хирургической рсваскулярнзацни миокарда [Caslelli W.P., 2000].

В своей работе мы попытались изучить возможную связь между выраженностью ГГЦ. интенсивностью воспалительной реакции, степенью повреждения эндотелия у больных с осложненными формами ИБС, которым проводилась хирургическая рсваскуляркзаиня миокарда в условиях И К, а также оценить влияние на Изучаемые показатели, в раннем послеоперационном периоде, специального витаминного комплекса "Лнгноант", содержащего фолневую кислоту, витамины В6 и В12.

Всего в исследование было включено 118 больных ИБС. Была проведена рандомизация больных (по диагнозу, возрасту, палу, объему оперативного вмешательства), Из них - 84 пациента вошли в первую группу (опытная группа) и 34 больных ИБС, соответственно - во вторую группу (группа сравнения), Больные первой группы за 3 дня до начала проведения AKILI получали витаминный комплекс "Ангновнт" (2 таблетки в день), затем, спустя сутки после выполнения реваскулярнзапин миокарда, они также продолжали прием препарата (в течение 2 месяиев), Больные, включенные во вторую группу (группа сравнения) указанный препарат не приинмалн

У больных обеих групп забирали кровь на исследования. Первый раз - за 3 дн» до операции, второй - спустя сутки, третий - на 3 - 4 суткн и четвертый раз -на (5 сутки после проведенной операции.

В процессе наблюдения за больными (15 суток после выполнения АКШ) исследовались некоторые клнннко-лабораторные показатели, которые, rio нашему мнению, могли в той или иной степени характеризовать состояние бальных в раннем послеоперационном периоде.

Контрольную группу (практически здоровые люди) составили 37 человек.

В первой главе нами были изучены исходные показатели, характеризующие уровень ГГЦ, интенсивность развития воспалительной реакции и степень повреждения эндотелия.

Как показали наши исследования, в период, предшествующий хирургической реваскуляркэацнн миокарда в условиях ИК у больных ИБС отмечается ГГЦ, которая сопряжена с развитием воспалительной реакции н повреждения эндотелия.

ГГЦ. уенленши продукция про воспалительных медиаторов приводит к повреждению эндотелия сосудов, активации плазменного и тромбоцнтарного звена гемостаза. Кроме того, ГГЦ сопряжена с активной пролиферацией глад-комышечных клеток сосудов, что в конечном ьгтоге приводит к окклюзии шунта и прогрессировали» атеросклероза.

Ранее п нашей лаборатории было установлено, что именно ГГЦ является ключевым фактором для формирования "эндотелиоза" у больных с коронарной патологией [Костюченко Г Л, Баркагаи З.С., 2003J. Учитывая вышеизложенное, мы попытались при помощи фармакокоррекцнн воздействовать на уровень ГЦ в крови больных ИЬС в период перед операцией и после хирургической рева-скуляризацин миокарда и проследить в этот период динамику показателей воспаления и "эндотелиоза".

Для этого нами был применен витаминный комплекс "Ангионит", содержащий в своей основе высокие дозировки фолневой кислоты (5мг) и оптимальные дозировки витамина В6 (4 мг) и В12 (бмкг), Данный препарат разработан специально для коррекции ГГЦ. клиническое его применение показало высокую его эффективность н безопасность.

Установлено, что после хирургической реваскулярнзацнн миокарда в условиях ПК в обеих группах больных ИБС (основной и в группе сравнения) наблюдается значительный прирост в крови уровня ИЛ-6 и СРБ- Так у больных первой группы (получавших препарат "Ангновит") уровень провоспалнтельных медиаторов, спустя сутки после АКШ, возрос, в среднем в 4 раза (р<0,001). спустя трое суток, в среднем n 5 раз (р<0,001) н через 15 суток, в среднем в 3 раза. Аналогичная динамика концентрации ИЛ-6 и СРБ в крови наблюдалась и у больных второй группы (группа сравнення). При сравнении степени прироста уровня ИЛ-6 н СРБ в первой и второй группе больным, в период спустя сутки после проведения АКШ, достоверной разницы не найдено. Следует отмети lb. что спустя 15 после АКШ у больных первой группы наблюдалась более выраженная достоверная тенденция к снижению уровня ИЛ-6 и СРБ в крови, по сравнению с анаюгнчным периодом наблюдения в футтпе сравнения (р<0,05),

Таким образом, можно предположить, что у больных ИБС после выполнения АКШ, наблюдаются признаки формирования воспалительной реакции, причем у больных, принимавших препарат "Ангновит" спустя 15 суток после АКШ отмечалась тенденция к уменьшению выраженности воспаления.

После хирургической реваскуляркэаинн миокарда в условиях ЮС в обеих группах больных ИБС наблюдались не только признаки значительной активации системы воспаления, но и значительный прирост в крови уровня ЭТ-1 - основного маркера повреждения эндотелия. Так. у больных первой группы (получавших препарат "Ангновит") уровень ЭТ-I спустя сутки после АКШ возрос более чем в 12 раз (р<0,001). спустя трое суток уровень ЭТ-l несколько повысился (недостоверно) и превышал исходный уровень в 14,8 раза (р<0,001}, а спустя !5 суток после АКШ уровень ЭТ-1 достоверно снизился, хотя и превышал исходные значения в 3.5 раза. Аналогичная динамика конценграции ЭТ-1 л крови больных наблюдалась и во второй группе (группа сравнения),

Следует отмстить. что спусти 15 суток после АКШ, у больных первой группы наблюдалась достоверная тенденция к снижению уровня ЭТ-1 с крови, не только по сравнению с предыдущим значением (р<0.05), но и с периодом спустя сутки после АКШ. Во второй группе больных, не принимавших препарат "Ангиовнт", такой динамики ие отмечалось

Как показали наши исследовании, исходный уровень провоспалительных медиаторов (ИЛ-б и СРБ), а также маркеров повреждения эндотелия (ЭТ-1) находится в прямой зависимости от исходного уровня ГЦ в крови больных ИБС. Во время хирургической реваскулярнзацнй миокарда в условиях ИК наблюдается отчетливая динамика изучаемых показателей, свидетельствующая о выраженной активации воспаления и развития "зндотелнота", причем вне зависимости от исходного уровня ГЦ в крови.

При сравнении динамики ИЛ-б.СРБ и ЭТ-1 в группах больных принимавших (опытная группа) и не принимавших (группа сравнения) препарат "Ангиовнт" была отмечена следующая закономерность,

Во-первых, у пациентов, принимающих гомоцинсинкоррнгнрующнй препарат "Ангиовнт" спустя t5 суток после выполнения АКШ, наблюдается более быстрая нормализация показателей, характеризующих интенсивность воспаления (ИЛ-6 и СРБ),

Во-вторых, прием препарата "Ангиовнт" способствует более интенсивному уменьшению концентрации в крови ЭТ-1 - маркера повреждения эндотелия.

Полученные результаты, по нашему мнению, имеют принципиально важное значение, поскольку обосновывают важность контроля уровня ГЦ у больных ИБС, которым предстоит оперативное вмешательство с целью профилактики возможных осложнений.

Таким образом, было установлено, что коррекция уровня ГЦ в крови при помощи препарата "Ангиовнт" способствует ие только уменьшению содержания в крови ГЦ. но также ИЛ-6, СРБ и ЭТ-1. Последнее можно рассматривать, по нашему мнению, как свидетельство того, что гомоцистеннкоррнгнрующая терапия сопряжена с уменьшением выраженности показателей повреждения эндотелия и воспалительной реакцией.

При изучении динамики температурной реакции у больных в раннем послеоперационном периоде после АКШ было установлено, «по скорость нормализации температуры тела пациентов после АКШ сопряжена с исходным уровнем ГЦ в крови. Кроме того, было установлено, что при приеме гамоцистенис-нижаюшего препарата "Ангиовит" нормализация температуры тела у больных в раннем послеоперационном периоде происходит более быстро.

Кроме того, следует отметить, что во второй группе больных (группа сравнения) у 3 (14%) пациентов с ГГЦ длительность лихорадочного периода превысила 10 дней (у двух из них была диагностирована ннжнедолевзя пневмония. у остальных - плеврит), В первой группе больных у 4 (7%) больных с ГГЦ лихорадка превысила 10 дней, У троих в последующем, развились воспалительные осложнения (у двух пациентов - воспаление легких и у одного плеврит).

При субъективной оценке общего состояния на 15 день наблюдения, нацисты основной группы в 87% случаев отметили существенное улучшение самочувствия (уменьшение и полное исчезновение депрессивных проявлений, значительное уменьшение болевого синдрома и др.). В группе сравнения в этот период подобные изменения общего самочувствия отмстили лишь 71% больных.

Таким образом, проведенное нами исследование позволило установить, что ГГЦ является частым и патогенетически важным фактором, усугубляющим течение ИБС. Было показано, что исходная ГГЦ у больных ИБС. оперированных в условиях ИК является фактором неблагоприятным и способствующим формированию воспалительной реакции и повреждению эндотелия.

Нами впервые был апробирован фармакологический метод коррекции ГГЦ при помощи витаминного комплекса "Ангновит" у больных я раннем послеоперационном периоде после выполнения АКШ Было доказано, что гомоцн-стеинкорригирующая герапия способствует не только снижению в крови уровня

ГЦ, на н ИЛ-б, СРВ н ЭТ-t, препятствуя тем самым формированию воспалительной реакции и повреждению эндотелия.

Применение витаминного комплекса "Ангновнт" у кардиохнрургнческих больных в раннем послеоперационном периоде способствует не только более быстрой нормализации лабораторных показателей, но и улучшает клиническое течение у больных, оперированных в условиях ПК.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ермолин, Павел Александрович, 2006 год

1. Алексеева И.А., Лякишев А.А., Ткачук В.А., Добровольский А.Б., Насонов Е.Н., Наумов В.Г., Парфенова Е.В. Белки острой фазы и рецидив стенокардии после успешной коронарной ангиопластики // Тер. Архив. 2002.34.c42- 46.

2. Арефьева Т.И., Проваторов И.,Самко А.Н., Байдун Л.В., Красникова Г.Л. Увеличение экспрессии моноцитарных молекул адгезии и образования мо- ноцит-тромбоцитарных агрегатов в крови при коронарном рестенозе // Тер. Архив. 2002.34.C.46-49.

3. Баркаган З.С. Клинико-патогенетические варианты, номенклатура и основы диагностики гематогенных тромбофилий // Прообл. гематол. 1996.№3. с.5-15.

4. Баркаган З.С, Цывкина Л.П., Костюченко Г.И., Момот А.П. Классификация, молекулярные механизмы и новые методы диагностики тромбофилий.// Бюлл.СО РАМН 2002.№2. с.51-55.

5. Баркаган З.С, Костюченко Г.И., Котовщикова Е.Ф. Гипергомоцистеи- немия как самостоятельный фактор риска поражения и тромбирования кровеносных сосудов. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2002. - № 1. -С. 65-71.

6. Ефимов B.C., Кудрин B.C. Определение клинически значимых концентраций гомоцистеина путем использования стекло-углеродного электрода в электрохимическом детекторе методом ВЭЖХ. //Тромбоз, гемостаз и реология. 2О00.№3. с.39-41.

7. Затейщиков А.А., Затейщиков Д.А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса: методы исследования и клиническое значение.// Кардиология. 1998. №9.С68-81.

8. Костюченко Г.И. Гипергомоцистеинемия при коронарной болезни сердца в условиях Западной Сибири (частота, выраженность, связь с маркерами повреждения эндотелия и воспаления, методы фармакологической коррекции) Дисс. докт. мед наук., Барнаул, 2004.

9. Климов А.Н., Никуличеева Н.Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз. //Санкт-Персрбург Питер. 1995. с.298.

10. Кожеева А.З.,Ефимов B.C. Гемокоагуляционный аспект развития ги- пергомоцистеинемии // Тромбоз, гемостаз и реология. 2000. №4.с.32-34.

11. Клюквина Т.Л., Баранов А.А., Александрова Е.Н., Насонов Е.Л. С- реактивный белок при системной красной волчанке: связь с тромботическими осложнениями. //Клин.мед 1997.№38.с.24-27.

12. Либов И.А., Бабаев Э.К., Гультикова О.С. Новые аспекты развития нарушений липидного обмена и перспективы их коррекции. //Лечащий врач.- 2001.Jfe7.c4-8.

13. Оглобина ОТ. Биохимичесчкие механизмы участия нейтрофилов в реакциях острого воспаления.//Вопр. мед. химии.1998.№5.с.2-9.

14. Ольбинская Л.И.,Игнатенко СБ. Роль цитокиновой агрессии в патогенезе синдрома сердечной кахексии у больных хронической сердечной недостаточностью. // Сердечная недостаточность. 2001.№3.с.132-135.

15. Павликова Е.П., Мерай И.А. Клиническое значение интерлейкина-6 фактора некроза опухоли а при ишемическои болезни сердца // Кардиология. №8. 2003,с.68-72.

16. Пиорала К Предшественники атеросклероза у детей - возможности профилактики: факторы и гипотезы. //Тер. арх. 1985.№11. с.26-29.

17. Панов А.В.. Лаевская М.Ю. Сахарный диабет типа 2 и атеросклероз: тактика гиполипидемической терапии. Consilium Medicum.2002.№l I .с.560- 564.

18. Сидоренко Г.И.. Мойсенок А.Г., Колядко М.Г. и др. Роль гомоцистеи- на в тромбо- и атерогенезе. Возможности и перспективы витаминной коррекции.// Кардиология. -200.. № 3 -.С. 56-61.

19. Фролова Т.А.,Гильмиярова Ф.Н.,Костричева Л.В. Клинико- генеалогическая оценка показателей холестерина и р-липопротеидов у детей с отягощенной по атеросклерозу наследственностью. //Педиатрия. 1984.№4. с.51- 52.

20. Шмелева В.М. Гипергомоцистеинемия и тромбоз. //Тромбоз, гемостаз и реология. - 2000. - № 4. 26-29.

21. Якобсон Г.С., Куимов А.Д., Антонов А.Р., Николаева А.А. Стресс, артериальная гипертензия, инфаркт миокарда.// Новосимбирск. 1996. с.68- 80.

22. Идз М.Д. Витамины и минеральные вещества.// АО "Комплект", СПб. 1995 .с 119.

23. Burke А.Р., Tang A.L. Coronary risk factors and plaque morphology in men with coronary disease who died suddenly // New Engl. J. Med. - 1997. - Vol. 336. - P. 1276-1282.

24. Davies M.J. A macro and micro view of coronary vascular insult in ischemic heart disease // Circulation. - 1990. - Vol. 82, (Suppl. 3). - P. 1138-46.

25. Davies M.J., Bland J.M., Hangartner J.R. ei al. Factors influencing the presence or absence of acute coronary artery thrombi in sudden ischemic death // Europ. Heart J. - 1989. - Vol. 10. - P. 203-208.

26. Diaz M.N., Frei В., Vita J.A., Keaney J.F. Antioxidants and atherosclerotic heart disease // New Engl. J. Med. - 1997. - Vol. 337. - P. 408-416.

27. Farb A., Burke A.P., Tang A.L. et al. Coronary plaque erosion without rupture into a lipid core. A frequent cause of coronary thrombosis and sudden coronary death // Circulation. - 1996. - Vol. 93. - P . 1354-1363.

28. Farb A., Tang A.L. Coronary plaque erosion without rupture into a lipid core: a frequent cause of coronary thrombosis in sudden coronary death // Circulation. -1996.-Vol. 93.-P. 1354-1363.

29. Fuster V. Mechanisms leading to myocardial infarction: insights from stud ies of vascular biology // Circulation. - 1994. - Vol. 90. - P. 2126-2146.

30. Fuster V.. Badimon J.J.. Chesebro J.H. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes // New Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 326. - P. 242-250, 310-318.

31. Gupta S.. Leatham E.W.. Carrington D. et al. Elevated Chlamydia pneumo niae antibodies, cardiovascular events? And azithromycin in male survivors of myo cardial infarction // Circulation. - 1997. - Vol. 96. - P. 404-407.

32. Gurfinkel E., Bozovich G„ Daroca A. et al. Randomised trial of roxithro- mycine in non-Q-wave coronary syndromes: ROXIS Pilot Study. ROXIS Pilot Study Group // Lancet. - 1997. - Vol. 350. - P. 404-407.

33. Hansson G.K., Jonasson L., Lojsthed B. et al. Localization of T lympho cytes and macrophages in fibrous and complicated human atherosclerotic plaques // Atherosclerosis. - 1988. - Vol. 72. - P. 153-141.

34. Kullo I J., Edwards W.D., Schwartz R.S. Vulnerable plaque: pathobiology and clinical implications//Ann. Inter. Med. - 1998.-Vol. 129.-P. 1050-1050.

35. Libby P. Molecular basis of the acute coronary syndromes // Circulation. - 1995.-Vol. 91.-P. 2844-2850.

36. Morrow D., Ridker P.M. Inflammation in cardiovascular disease // Text book ofCardiovascular Medicine / Ed. E. Topol. - Update. Vol. 2. - 1999. - P. 1-12.

37. Richardson P.D., Davies M.J., Born J.V. Influence of plaque configuration and stress distribution on Assuring of coronary atherosclerotic plaques // Lancet. - 1999.-Vol. 2.-P. 941-944.

38. Ridker P.M. Role of inflammation in the development of atherosclerosis. Implications for clinical medicine // Europ. Heart J. - 2003. - Vol. 2, (Suppl. D). - P. D57-59.

39. Ridker P.M., Buring J.E., Shih J. et al. Prospective study of C-reactive pro tein and the risk of future cardiovascular events among apparently healthy women // Circulation. - 1998. - Vol. 98. - P. 731-733.

40. Ridker P.M., Cushman M., Stampfer M.J. et al. Inflammation, aspirin, and the risk of cardiovascular disease in apparently healthy men // New Engl. J. Med. - 1997.-Vol. 336. - P . 973-979.

41. Rimm E.B., Stampfer M.J., Ascherio A. et al. Vitamin E consumption and the risk of coronary heart disease in men //New Engl. J. Med.- 1993.-Vol. 328.-P. 1450-1456.

42. Ross R. Atherosclerosis - an inflammatory disease // New Engl. J. Med. - 1999.-Vol. 340.-P. 115-126.

43. Stephens N.G.. Parsons A., Schofield P.M. et al. Randomised controlled trial of vitamin E in patients with coronary disease: Cambridge Heart Antioxidant Study // 1.ancet. - 1996. - Vol. 347. - P. 781 -786.

44. Toschi V., Gallo R., Lettino M, Fallon J. Tissue factor predicts the throm- bogenicity of human atherosclerotic components//Circulation. - 1997.-Vol. 95.-P. 594-599.

45. VaughanC.J., Murphy M.B., Buckley B.M. Statins do more than just lower ing holesterol // Lancet. - 1996. - Vol. 348. - P. 1079-1082.

46. Yusuf S., Pepine C.J., Garces C. et al. Effect of enalapril on myocardial in farction and unstable angina in patients with low ejection fractions // Lancet. - 1992. — Vol.340. -P. 1173-1178.

47. Stampfer M.G ., Malinow M R.. Willen W K.. A prospective study of plasma homocysteine and risk myokardial infarction in US physicians JAMA 1992; 268; p 877-81

48. Clarke R , Daly L., Robinson K. et al. Hyperhomocysteinemia: an inde pendent risk faktor for vaskular disease.N Engl J Med 1991; 324.p 1149-55.

49. Boers G H , Smals A G., Trijbels F. G., et al.Heterozygosity for homocys- teinuria in premature peripheral and cerebral occlusive arterial disease. N Engl J Med !985;3!3.p 709-15.

50. Nygard O.. Nordrehaug J.E.. Refsum H., et al. Plasma homocysteine levels and mortality in pacients with coronary artery disease. N Engl J Med 1997; 337.p230- 36.

51. Boushey C. J., Beresford S. A., Omenn G. S., et al. A quantitative assess- mennt of plasma homocysteine as a risk faktor for vascular disease. Probable benefits of increasing folic acid intakes. JAMA 1995; 274.p 1049-57.

52. Meade T.W., Rudock V., Stirling Y., et al. Fibrinolytic activity, clotting fac tors, and long-term incidence of ischaemic heart disease in the Northwic Park Hert Study.Lancet 1993; 342.p 1076-9.

53. Heinrich J., Baileisen L., Schulte K. et al. Fibrinogen and factor VII in the prediction of coronare risk. Results from the PRO-CAM study in healthy men.ArteriosclerThromb 1994; 14.54-9.

54. Emst E ., Resch K..L. Fibrinogen as cardiovascular risk factor: a meta analysis and review of the literature. Ann Jntem Med 1993; 1 IS.p 956-63.

55. Montalescot G., Ancri A., Vicaunt E., et al. Fibrinogen after coronary an gioplasty as a risk faktor for restenosis. Circulation 1995; 92.p 31-8.

56. Smith E.B., Thompson W. D. Fibrin as a faktor in atherogenesis. Thromb Res 2000; 73.p 1-19.

57. Koenig W., Hoffrneister H.C.A., Nehmer C, et al.How do fibrates lower fi brinogen? The possible role of interleukin-6 supression Abstract.. Blod Coagul Fibri- nolisis2004;5Suppl2: 16.

58. Verhoef P, Stampfer MJ. Epidemiology of vascular and thrombotic associa tions. In: Carmel R, Jacobsen DW, eds. //Homocysteine in health and disease. Cam bridge, UK: Cambridge University Press, 2001 :p.357-70.

59. Boushey CJ, Beresford SA, Omenn GS, Motulsky AG. A quantitative as sessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. Probable bene fits of increasing folic acid intakes see comments..//JAMA I995;274:p. 1049-57.

60. Clarke R, Stansbie D. Assessment of homocysteine as a cardiovascular risk factor in clinical practice.// Ann Clin Biochem 2001 ;38:p.624-32.

61. Rasmussen K., Moller J. Total homocysteine measurement in clinical prac tice. //Ann Clin Biochem 2000;37 ( Pt 5):p.627-48.

62. Refsum H, Ueland PM, Nygard O, Vollset SE. Homocysteine and cardiovascular disease.// Ann Rev Med 1998;49:p.31-62.

63. Guttormsen AB, Schneede J. Fiskerstrand T, Ueland PM, Refsum FIM. Plasma concentrations of homocysteine and other aminothiol compounds are related to food intake in healthy human subjects. //J Nutr 1994; 124:pЛ 934-41.

64. Ubbink JB, Vermaak WJ, van der Merwe A. Becker PJ. The effect of blood sample aging and food consumption on plasma total homocysteine levels.// Clin Chim Acta 1992;207:p.l 19-28.

65. Rasmussen K, Mailer J, Lyngbak M. Within-person variation of plasma homocysteine and effects of posture and tourniquet application.// Clinical Chemistry 1999;45:p.l850-5.

66. A!-Khafaji F, Bowron A, Day AP, Scott J, Stansbie D. Stabilization of blood homocysteine by 3-deazaadenosine. //Ann Clin Biochem 1998;35:p.780-2.

67. Andersson A, Isaksson A, Hultberg B. Homocysteine export from erythrocytes and its implication for plasma sampling,// Clin Chem 1992:38:p.l311-5.

68. Duarte NL, Wang XL, Wilcken DE. Effects of anticoagulant and time of plasma separation on measurement of homocysteine.// Clin Chem 2002;48:p.665-8.

69. Moller J. Rasmussen K, Chnstensen L. External quality assessment of methylmalonic acid and total homocysteine.//Clinical Chemistry 1999:45:p.l536-42.

70. Probst R, Brandl R, Blumke M, Neumeier D. Stabilization of homocysteine concentration in whole blood.// Clin Chem 1998;44:p. 1567-9.

71. Vester B, Rasmussen K. High performance liquid chromatography method for rapid and accurate determination of homocysteine in plasma and serum.// Eur J Clin Chem & Clin Biochem 1991;29:p.549-54.

72. Willems HP, Bos GM, Gerrits WB, den Heijer M. Vloet S, Blom HJ. Acidic citrate stabilizes blood samples for assay of total homocysteine.W Clin Chem 1998;44:p.342-5.

73. Woltersdorf WW, Bowron A, Day AP, Scott J, Stansbie D. Abbott IMx homocysteine assay: significant interference by 3-deazaadenosine letter..// Ann Clin Biochem 1999;36 ( Pt 4):p.533-542.

74. Nauck M, Bisse E. Nauck M, Wieland H. Pre-analytical conditions affecting the determination of the plasma homocysteine concentration.// Clin Chem Lab Med 2001;39:p.675-80.

75. Clarke R, Woodhouse P, Ulvik A, Frost С Sherliker P, Refsum H. Variability and determinants of total homocysteine concentrations in plasma in an elderly population.// Clin Chem 1998;44:p.!02-7.

76. Cobbaert C, Arentsen JC, Mulder P, Hoogerbrugge N, Lindemans J. Significance of various parameters derived from biological variability of lipoprotein(a), homocysteine, cysteine, and total antioxidant status. //Clin Chem 1997;43:p.l958-64.

77. Garg UC, Zheng ZJ, Folsom AR. Moyer YS, Tsai MY, McGovem P, Eck- feldt JH. Short-term and long-term variability of plasma homocysteine measurement. //Clin Chem 1997;43:p.l41-5.

78. Rasmussen K, M0ller J, Lyngbak M, Pedersen AM, Dybkjaer L. Age- and gender-specific reference intervals for total homocysteine and methylmalonic acid in plasma before and after vitamin supplementation.// Clin Chem 1996:42:p.630-6.

79. Rossi E, Beilby JP, McQuillan BM. Hung J. Biological variability and reference intervals for total plasma homocysteine.//Ann Clin Biochem 1999;36:p.56-61.

80. Fraser CG, Hyltoft Petersen P, Libeer JC, Ricos С Proposals for setting generally applicable quality goals solely based on biology.// Ann Clin Biochem 1997;34:p.8-I2.

81. Ueland PM, Refsum H. Stabler SP, Malinow MR. Andersson A. Allen RH. Total homocysteine in plasma or serum: methods and clinical applications.// Clin Chem !993;39:p. 1764-79.

82. Pfeiffer CM, Huff DL, Smith SJ, Miller DT, Gunter EW. Comparison of plasma total homocysteine measurements in 14 laboratories: an international study.// Clinical Chemistry 1999;45:p.l261-8.

83. Krijt J, Vackova M, Kozich V. Measurement of homocysteine and other aminothiols in plasma: advantages of using tris(2-carboxyethyl)phosphine as reductant compared with tri-n-butylphosphine.//Clin Chem 2001,47:p.lS21-S.

84. Gilfix 8M, Blank DW, Rosenblatt DS. Novel reductant for determination of total plasma homocysteine.// Clin Chem I997;43:p.687-8.

85. Stabler SP. Lindenbaum J, Savage DG. Allen RH. Elevation of serum cystathionine levels in patients with cobalamin and folate deficiency.// Blood 1993:81:p.3404-13.

86. Rasmussen, Karsten and Mailer, Jan. Measurement of homocysteine in plasma: Experience with the GC-MS method. //Irish Journal of Medical Science 1995. 164.p.I5-i6.

87. Pietzsch J, Julius U, Hanefeld M. Rapid determination of total homocysteine in human plasma by using N(O.S)-ethoxycarbonyl ethyl ester derivatives and gas chromatography-mass spectrometry.// Clin Chem 1997;43:p.2001-4.

88. Shinohara Y, Hasegawa H, Tagoku K, Hashimoto T. Simultaneous determination of methionine and total homocysteine in human plasma by gas chromatography-mass spectrometry. //J Chromatogr В Biomed Sci Appt 2001:758:p.283-8.

89. Magera MJ, Lacey JM, Casetta B, Rinaldo P. Method for the determination of total homocysteine in plasma and urine by stable isotope dilution and electrospray tandem mass spectrometry.// Clin Chem 1999;45:p. 1517-22.

90. Gempel К, Gerbitz KB, Casetta B, Bauer MF. Rapid determination of total homocysteine in blood spots by liquid chromatography-electrospray ionization- tandem mass spectrometry. //Clin Chem 2000;46:p. 122-3.

91. Andersson A, Brattstrom L. Isaksson A. Israelsson B, Hultberg B. Determination of homocysteine in plasma by ion-exchange chromatography.// Scand J Clin 1.ab Invest 1989;49:p.445-9.

92. Andersson A, Isaksson A, Brattstrom L, Hultberg B. Homocysteine and other thiols determined in plasma by HPLC and thiol-specific postcolumn derivatiza- tion. //Clin Chem 1993;39:p.l590-7.

93. Araki A, Sako Y. Determination of free and total homocysteine in human plasma by high-performance liquid chromatography with fluorescence detection. //J Chromatog 1987;422:p.43-52.

94. Imai K, Toyo'oka T, Watanabe Y. A novel fluorogenic reagent for thiols: ammonium 7-f!uorobenzo-2-oxa-l,3-diazole-4-sulfonate.// Anal Biochem 1983;128:p.47l-3.

95. Ubbink JB, Hayward Vermaak WJ. Bissbort S. Rapid high-performance liquid chromatographic assay for total homocysteine levels in human serum.// J Chromatogr 199I;565:p.441-6.

96. Pfeiffer CM, Huff DL, Gunter EW. Rapid and accurate HPLC assay fot plasma total homocysteine and cysteine in a clinical laboratory setting.// Clinical Chemistry 1999;45:p.290-2. ill

97. Dias VC, Bamforth FJ, Tesanovic M, Hyndman ME, Parsons HG, Cem- browski GS. Evaluation and intermethod comparison of the Bio-Rad high- performance liquid chromatographic method for plasma total homocysteine. //Clin Chem 1998;44:p.2199-201.

98. Donnelly JG, Pronovost С Evaluation of the Abbott IMx fluorescence polarization immunoassay and the bio-rad enzyme immunoassay for homocysteine: comparison with high-performance liquid chromatography.// Ann Clin Biochem 2000;37(Pt2):p.l94-8.

99. Ducros V, CanditoM, Causse E, Couderc R, Demuth K, Diop ME et at. Comparison of plasma total homocysteine determinations in 9 french hospital laboratories by using 6 differents methods..// Ann Biol CHn (Paris) 2002;60:p.421-8.

100. Yu KH, Joubran R, Asmi M, LawT, Spencer A, JoumaM, Rifai N. Agreement among four homocysteine assays and results in patients with coronary atherosclerosis and controls.// Clin Chem 2000;46:p.258-64.

101. Zhang M, Gunter EW, Pfeiffer CM. Evaluation of the Drew Scientific ds30 homocysteine assay in comparison with the Centers for Disease Control and prevention reference HPLC method. //Clin Chem 200!;47:p.966-7.

102. Malinow MR. Kang SS, Taylor LM, Wong PW, Coull B, Inahara T et al. Prevalence of hyperhomocyst(e)inemia in patients with peripheral arterial occlusive disease. //Circulation 1989;79:p.l 180-8.

103. Evrovski J, Callaghan M, Cole DE. Determination of homocysteine by HPLC with pulsed integrated amperometry.// Clin Chem 1995;41:p.757-8.

104. D'Eramo JL, Finkelstein AE, Boccazzi FO, Fridman O. Total homocysteine in plasma: high-performance liquid chromatographic determination with electrochemical detection and glassy carbon electrode. Ill Chromatogr В 1998;720:p.205-10.

105. Martin SC, Tsakas-Ampatzis I, Bartlett WA, Jones AF. Measurement of plasma total homocysteine by HPLC with coulometric detection.// Clinical Chemistry 1999;45:p.l50-2.

106. Pasas SA, Lacher NA, Davies Ml, Lunte SM. Detection of homocysteine by conventional and microchip capillary electrophoresis/electrochemistry.// Electrophoresis 2002;23:p.759-66.

107. Shipchandler MT, Moore EG. Rapid, fully automated measurement of plasma homocyst(e)ine with the Abbott IMx analyzer.// Clin Chem 1995;41:p.991-4.

108. Refsum H, Helland S, Ueland PM. Radioenzymic determination of homocysteine in plasma and urine.// Clin Chem 1985;3I:p.624-8.

109. Frantzen F, Faaren AL, Alfheim I, Nordhei AK.. Enzyme conversion immunoassay for determining total homocysteine in plasma or serum.// Clin Chem 1998;44:p.311-6.

110. Nexo E, Engbaek F, Ueland PM, Westby C, O'Gorman P, Johnston С et al. Evaluation of novel assays in clinical chemistry: quantification of plasma total homocysteine.// Clin Chem 2000;46:p.l 150-6.

111. Blanco-Vaca F, Arcelus R, Gonzalez-Sastre F. Ordonez-Llanos J, Queralto- Compano JM. Comparison of the Abbott IMx and a high-performance liquid chromatography method for measuring total plasma homocysteine.// Clin Chem Lab Med 2000;38:p.327-9.

112. Brunelli T, Pepe G, Marcucci R, Giusti B, Prisco D, Abbate R, Fedi S. Comparison of three methods for total homocysteine plasma determination.// Clin Lab 2001;47:p.393-7.

113. Chadefaux B, Coude M, Hamet M, Aupetit J. Kamoun P. Rapid determination of total homocysteine in plasma. //Clin Chem 1989;35:p.2002-9.

114. Leino A. Fully automated measurement of total homocysteine in plasma and serum on the Abbott IMx analyzer. //Clinical Chemistry 1999;4:p.569-71.

115. Mansoor MA. Comparison of Abbott IMx total homocysteine assay with a high pressure liquid chromatography method for the measurement of total homocysteine in plasma and serum from a Norwegian population.// Scand J Ciin Lab Invest 1999;59:p.369-74.

116. Pfeiffer CM, Twite D. Shih J, Holets-McCormack SR, Gunter EW. Method comparison for total plasma homocysteine between the Abbott IMx Analyzer and an HPLC assay with internal standardization. //Clinical Chemistry 1999;45:p.152-3.

117. Ubbink JB, Delport R. Riezler R. Vermaak WJH. Comparison of three dif ferent plasma homocysteine assays with gas chromatography-mass spectrometry. //Clinical Chemistry 1999;45:p.670-5.

118. Wu AH, Holtman V, Apple FS, Ricchiuti V, DiBello PM, Jacobsen D. Mul- ticenter analytical evaluation of an automated immunoassay for total plasma homocys teine. //Ann Clin Lab Sci 2000;30:p. 185-90.

119. Zighetti ML, Chantarangkul V, Tripodi A, Mannucci PM, Cattaneo M. De termination of total homocysteine in plasma: comparison of the Abbott IMx immunoassay with high performance liquid chromatography.// Haematologica 2002;87:p.89-94.

120. Pemet P. LasnierE, Vaubourdolle M. Evaluation of the AxSYM homocys teine assay and comparison with the IMx homocysteine assay.// Clin Chem 2000;46:p.l440-l.

121. Donnelly, J. G., Chen ML, and Gayle K. Comparison of the DPC lmmulite 2000 and Abbott IMx homocysteine methods. //Clin Chem 2002.48S6., p.112.

122. Mindicino HJ, Carlsen J, Aagaard O, and Kaplan I. An evaluation of a Cen taur method on the Advia Centaur system. Clin Chem 2002.48S6., p.86.

123. Rosenberg 1H. Is it time to standardize and to measure blood homocysteine levels in patients with heart disease? Am J Med 2002;112:582-3.

124. Amadottir M, Hultberg B, Nilsson-Ehle P, Thyseli H. The effect of reduced glomerular filtration rate on plasma total homocysteine concentration.// Scand J Clin 1.ab Invest. 1996;56:p.41-46.

125. Amadottir M, Hultberg B. Treatment with high-dose folic acid effectively lowers plasma homocysteine concentration in eye losporine-treated renal transplant re cipients. //Transplantation, 1997;t5:p.l087.

126. Arnesen E. Refsum H, Bonaa KH, Ueland PM, Forde OH. Nordrehaung JE. Serum total homocysteine and coronary heart disease.// Int. J. Epidemiol. 1995;24:p.704-709.

127. Bachmann J, Tepel M, Raidt H, Riezler R. Graefe U, Langer K, Zidek W Hyperhomocysteinemia and the risk for vascular disease in hemodialysis patients.// J.Am. Soc. Nephrol. 1995;6:p.I21-I25.

128. Beaulieu AJ. Enhanced reduction of fasting total homocysteine levels with suprephysiological versus standard multivitamin dose folic acid supplementation in renal transplant patients.// Arteriosclerosis Thrombosis Vase Biol, 1999; 19:p.2918-21.

129. Beynon JH, Pathy MSJ. An open, parallel group comparison of quinapril and captopril, when added to diuretic therapy, in the treatment of elderly patients with heart failure.// Curr Med Res Opin 1997; 13:p. 583-92.

130. BiomHJ. Consequences of homocysteine export and oxidation in the vascu lar system. //Seminars in Thrombosis and Haemostasis, 2000:26:p.227-32.

131. Bostom AG , Culleton B. Hyperhomocysteinaemia in chronic renal dis ease.// J Am Soc Nephrol, 1999; 10:p.891 -900.

132. Bostom AG. Gohh RY, Beaulieu AJ, Nadeau MR. Hume AL. Jacques PF, Selhub J, Rosenberg IH. Treatment of hyperhomocysteinemia in renal transplant recipients: a randomized, placebo-controlled trial.// Ann. Intern. Med. 1997;127:p.l089-l092.

133. Bostom AG, Roubenoff R, Dellaripa P, Nadeau MR, Sutherland P, Wilson PW. Jacques PF, Selhub J, Rosenberg IH. Validation of abbreviated oral methionine- loading test. //Clin Chem. 1995;41:p.948-949.

134. Bostom AG, Shemin D. Lapane KL. Hume AL, Yoburn D, Nadeau MR, Bendich A, Selhub J. Rosenberg IH. High dose-B-vitamin treatment of hyperhomo cysteinemia in dialysis patients.//Kidney Int. I996;49:lp.47-152.

135. Bots ML, Launer LJ, Lindemans J, Hofman A, Grobbee DE. Homocysteine, atherosclerosis and prevalent cardiovascular disease in the elderly: the Rotterdam Study. //J Intern Med. 1997;242:p.339-347.

136. BottoLD, Yang QH. 5,10-Methylenetetrahydrofolate reductase gene vari ants and congenital anomalies: A HuGE review.// Am J Epidemiology, 2000;151:p.862-77.

137. Boushey CJ, Beresford SA, Omenn GS, Motuisky AG. A quantitative as sessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. //JAMA. 1995;274:p.l0491057.

138. Brattstrom L. Vitamins as homocysteine - lowering agents. // J. Nutr. - 1996.- 126. P. 1246-1280.

139. Brattstrom L. Vitamins as homocysteine-lowering agents.// J Nutr. 1996;126:p.l276-1280.

140. Cattaneo M. Hyperhomocysteinemia, Atherosclerosis and Thrombosis.// Thromb Haemost, 1999;81:p. 165-76.

141. Cattaneo M. Hyperhomocysteinemia, atherosclerosis and thrombosis. //Thromb. Hemost. - 1999.- vol.81.- P. 65-76.

142. Cossu M. Plasma homocysteine levels and C677T MTHFR gene polymorphism in stable renal graft recipients.//Transplantation Proceedings, 2001,33:p.l 156.

143. Cravo M. Hyperhomocysteinemia in chronic alcoholism: Relations to folic acid and vitamins B6 and B12 status.// Nutrition, 2000;16:p.296-302.

144. Currie 1С, Wilson YG, Scott J, Day A, Stansbie D, Baird RN, Lamont PM Tennant WG. Homocysteine: an independent risk factor for the failure of vascular intervention. // Br. J. Surg. 1996;83:p.l238-1241.

145. Cuskelly GJ, McNulty H. Scott JM. Effect of increasing dietary folate on red-cell folate: implications for prevention of neural tube defects.// Lancet. 1996;347:p.657-659.

146. Dalery K, Lussier-Cacan S, Selhub J, Davignon J. Latour Y, Genest J Jr. Homocysteine and coronary artery disease in French Canadian subjects: relation with vitamins B12. B6. pyridoxal phosphate, and folate.// Am J Cardiol. 1995:75:p.l 107- 1111.

147. DaubnerSC, Matthews RG. Purification and properties of methylenetetra- hydrofolate reductase from pig liver.W J Biol Chem. 1982;257:p.l40-145.

148. Dimeny RM. Cardiovascular disease after renal transplantation.// Kidney In ternational, 2002;61, Suppl 80:p. 78-84.

149. DuclouxD. Prevalence, determinants, and clinical significance of hyperho- mocyst(e)inaemia in renal-transplant recipients.// Nephrol Dial Transplant, 1998;13:p.2890-3.

150. Ducloux D. Serum total homocysteine and cardiovascular disease occur rence in chronic, stable renal transplant recipients: A prospective study.// J Am Soc Nephrology, 2000:11 :p. 134-7.

151. Duel. PB, Malinow MR. Homocyst(e)inemia, and risk of atherosclerosis: a clinical approach to evaluation and management.// Endocrinologist. 1998;8:p.170-177.

152. Durand P. Impaired homocysteine metabolism and atherothrombotic dis ease.// Lab Invest, 2001, 81 ;p.645-72.

153. Dzau VJ. Tissue renin-angiotensin system in myocardial hypertrophy and failure.// Arch Intern Med 1993; 153: p.937-42.

154. Elijahu H. Mizrahi, D.W. Jacobsen, R.P. Fridland. Plasma Homocisteine: A nev risk factor for Alzheimers Disease ?// JMA J.- 2002. 4. P. 187-190

155. Brouwer IA. Betaine supplementation and plasma homocysteine in healthy volunteers.// Arch Intern Med. 2000;160:p.2546-7.

156. Schwab U. Betaine supplementation decreases plasma homocysteine con centrations but do not affect body weight, body composition, or resting energy expenditure in human subjects. //Am J Clin Nutr, 2002;76:p.961-7.

157. Steenge GR. Betaine supplementation lowers plasma homocysteine in healthy men and women. 11} Nutrition. 2003;133:p.1291-5.

158. Kritcbewsky SB. Kritchewsky D. Egg consumption and coronary heart dis ease: an epidemiologic overview.// J Am Coll Nutr, 2000:19:p.549-555.

159. Vollset. Coffee and homocysteine. Am J Clin Nutrition, 2000;71:403-4.

160. Wald NJ, Watt HC, Law MR, Weir DG, McPartlin J, Scott JM. Homocys teine and ischemic heart disease: results of a prospective study with implications regarding prevention.// Arch Intern Med. 1998;158:p.862-867.

161. WilckenDE, WangXL, Sim AS, McCredieRM. Distribution in healthy and coronary populations of methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) C677T muta tion.// Arterioscler Thromb Vase Biol. 1996;16:p.878-882.

162. Wilcken DE, Wilcken B, Dudman NP, Tyrrell PA. Homocystinuria: the ef fects of betaine in the treatment of patients not responsive to pyridoxine.// N Engl J Med. 1983 ;309:p.448-453.

163. Wrone EM. An MTHFR variant, homocysteine, and cardiovascular comor bidity in renal disease.//Kidney International. 200 l;60:p.l 106-13.

164. Biasucci L.M., Liuzzo G., Colizzi C, Rizzello V. Clinical use of C-reactive protein for the prognostic stratification of patients with ischemic heart disease//Ital. Heart J. - 2001. - Vol. 2, № 3. - P. 164-171.

165. Braunwald E. Shattuck Lecture. Cardiovascular medicine at the turn of the millennium: triumphs, concerns, and opportunities // New Engl. J. Med. - 1997. - Vol. 337.-P. 1360-1369.

166. Casscells W., Hathorn В.. David M. etal. Thermal detection of cellular infiltrates in living atherosclerotic plaques: possible implications of plaque rupture and thrombosis // Lancet. - 1996. - Vol. 347. - P. 1447-1449.

167. Castelli W.P. Lipids, risk factors, and ischaemic heart disease // Atherosclerosis. - 1996.-Vol. 124(Suppl.).-P- 1-9.

168. Cermak J., Key N.S., Bach R.R. et al. C-reactive protein induces human peripheral blood monocytes to synthesize tissue factor // Blood. - 1993. - Vol. 82. - P. 513-520.

169. Danesh J., Collins R., Appleby P., Peto R. Association of fibrinogen. C- reactive protein, albumin, or leucocyte count with coronary heart disease // J.A.M.A. - 1998.-Vol. 279.-P. 1477-1482.

170. Davies M.J. Acute coronary thrombosis - the role of plaque disruption and its initiation and prevention//Europ. HeartJ.- 1995. -Vol. 16(Sappl. L.).-P. 3-7.

171. Erikssen G., Liestol K., Bjornholt J.V. et al. Erythrocyte sedimentation rate: a possible marker of atherosclerosis and a strong predictor of coronary heart disease mortality // Europ. Heart J. -2000. - Vol. 21. - P. 1614-1620.

172. Ernst E., Koenig W. Fibrinogen and cardiovascular risk // Vase. Med. - 1997.-Vol. 2-P. 115-125.

173. Folsom A.R., Wu K.K., Rosamond W.D. et al. Prospective study of hemo static factors and incidence of coronary heart disease. The Atherosclerosis Rise in Communities (AR1C) Study // Circulation. - 1997. - Vol. 96. - P. 1102-1108.

174. Frink R.J. Chronic ulcerated plaques: New insights into the pathogenesis of acute coronary disease // J. Invas. Cardiology. - 1994. - Vol. 6. - P. 713-785.

175. Galis Z.S., Muszynski M, Sukhova G.K.. et al. Cytokine-stimulated human vascular smoth muscle cells synthesize a complement of enzymes required for extracellular matrix digestion//Circ. Res.-1994.-Vol. 75.-P. 181-189.

176. Goldstein J.A.. Demetriou D., Grines C.L. et al. Multiple complex coronary plaques in patients with acute myocardial infarction // New Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 343.-P. 915-922.

177. Griselli M., Herbert J., Hutchinson W.L. et al. C-reactive protein and com plement are important mediators of tissue damage in acute myocardial infarction // J. Exp.Med.-1999.-Vol. 190.-P. 1733-1740.

178. Lagrand W.K., Niessen H.W.M., Wolbink GJ. et al. C-reactive protein colocolizes with complement in human hearts during acute myocardial infarction // Circulation. - 1997. - Vol. 95. - P. 97-103.

179. Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes // Circulation. - 1995. - Vol. 91. - P. 2844-2850.

180. Moreno P.R. Atherothrombosis: the global approach for a global disease. Pathophysiology of atherothrombosis. - Highlights monograph from an International expert meeting on atherombosis. - Milan, 1998. - 25 p.

181. Pasceri V., Willerson J.T., Yeh E.T.H. С-reactive protein induces MCP-1 expression by endothelian cells // Europ. Heart J. - 2001. - Abstract Supplement 3. - P. 372.

182. Pinderski H., OslundL.J., Hendrick C.C. et al. Interleukin-10 blocks atherosclerotic events in vin-o and in vivo II Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. - 1999. - Vol. 19.-P. 2847-2853.

183. Pober J.S., Cotran R.S. Cytokines and endothelial cells biology // Physiol. Rev. - 1990. -Vol. 70. - P. 427-451.

184. Ritchie M.E. Nuclear factor kb is selectively and markedly activated in humans with unstable angina pectoris // Circulation. - 1998. - Vol. 98. - P. 1707-1713.

185. Rosenfeld M.E., Yla-Herttuala S., Lipton B.A. et al. Macrophage colony- siimulating factor mRNA and protein in atherosclerotic lesions of rebbits and humans // Amer. J. Pathology. - 1992. - Vol. 140. - P. 291-300.

186. Ross R. Atherosclerosis - an inflammatory disease//New Engl. J. Med. - 1999.-Vol. 340.-P. 115-126,

187. Stefanadis C, Diamantopoulos L., Demellis J. et al. Heart production of atherosclerotic plaques and inflammation assessed by the acute phase proteins in acute coronary syndromes // J. Mol. Cel. Cardiology. - 2000. - Vol. 32. - P. 43-52.

188. Stein MP., Edberg J.C, Kimberly R.P- et al. C-reactive protein binding to FcgRlIa on human monocytes and neutrophils is allele-specific // J. Clin. Invest. - 2000.-Vol. 105.-P. 369-376.

189. Toschi V.. Gallo R., Lettino M. et al. Tissue factor modulates the throm- bogenicity ofhuman atherosclerotic plaque // Circulation. - 1997. - Vol. 95. - P. 594- 599.

190. Foley DP Influence of coronary vessel size on renarrowing process and late angiographic outcome after successful balloon angioplasty. Circulation, 1994;90:p.l239-51.

191. Schnyder G. Effect of homocysteine-Sowering therapy on restenosis after percutaneous coronary intervention for narrowings in small coronary arteries. Am J Cardiology, 2003;9I:p.l265-9.

192. Dimeny RM. Cardiovascular disease after renal transplantation. Kidney International, 2002;61, Suppl 80:p.7884.

193. Ducloux D. Serum total homocysteine and cardiovascular disease occurrence in chronic, stable renal transplant recipients: A prospective study. J Am Soc Nephrology, 2000; 11 :p. 134-7.

194. Arnadottir M Hultberg B. Treatment with high-dose folic acid effectively lowers plasma homocysteine concentration in cyclosporine-treated renal transplant recipients. Transplantation, 1997;I5:p.l087.

195. Ducloux D. Prevalence, determinants, and clinical significance of hyperho- mocyst(e)inaemia in renal-transplant recipients. Nephrol Dial Transplant, 1998;13:p.2890-3.

196. Fernandez-Miranda С Plasma homocysteine levels in renal transplanted patients on cyclosporine or tacrolimus therapy: effect of treatment with folic acid. Clin Transplant, 2000;14:p.l 10-4.

197. Bostom AG . Treatment of hyperhomocysteineemia in renal transplant recipients. A randomized, placebo-controlled trial. Ann Intern Med. !997;127:p.l089- 92.

198. Beaulieu AJ. Enhanced reduction of fasting total homocysteine levels with suprephysiological versus standard multivitamin dose folic acid supplementation in renal transplant patients. Arteriosclerosis Thrombosis Vase Biol, I999:19:p.2918-21.

199. Bostom AG Treatment of hyperhomocysteinemia in hemodialysis patients and renal transplant recipients. Kidney International, 2001;59. Suppl 78:p.246-252.

200. Marcucci R Vitamin supplementation reduces the progression of atheroscle rosis innhyperhomocysteinemic renal-transplant recipients. Transplantation, 2003;75:p.l55I-5.

201. Marcucci R High cysteine levels in renal transplant recipients with hyper homocysteinemia and 5,10-MTHFR polymorphism. Transplantation, 2001;71:p.746- 51.

202. Cossu M . Plasma homocysteine levels and C677T MTHFR gene polymor phism in stable renal graft recipients. Transplantation Proceedings, 2001;33:p.l 156-8.

203. Wrone EM. An MTHFR variant, homocysteine, and cardiovascular comor bidity in renal disease. Kidney International, 2001;60:p. 1106-13.

204. Peterson J, Spence J. Vitamin and progression of atherosclerosis in hyper- homocyst(e)inemia.Lancet;1998;p.351:263.

205. Hackham DG. What level of plasma homocyst(e)ine should be treated? Ef fects of vitamin therapy on progression of carotid atherosclerosis in patients with ho- mocyst(e)ine levels above and below 14 micromol/L. Am J Hypertens, 2000;13:p.l05-10.

206. Spence JD. Ultrasound measurement of carotid plaque as surrogate outcome for coronary artery disease. Review. Am J Cardiology, 2002;89.p. 10-15.