Стимуляция заживления и профилактика гнойно-некротических осложнений после ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Кулешов, Игорь Юрьевич

• Кулешов, Игорь Юрьевич
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кулешов, Игорь Юрьевич

Страницы

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Современные принципы лечения больных с синдромом «диабетической стопы».

1.2. Профилактика послеоперационных гнойных осложнений в хирургии.

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследований

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

2.2. Методы исследований

Глава 3. Результаты исследований и комплексного лечения больных с синдромом диабетической стопы, осложненным развитием гангрены

3.1. Результаты клинических исследований

3.2. Результаты лабораторных исследований 59 Заключение 71 Выводы 83 Практические рекомендации 84 Указатель литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АТФ аденозинтрифосфорная кислота;

АФК - активированные формы кислорода;

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время;

БАС биологическая активная система;

БЛОК - внутривенное лазерное облучение крови;

ГУЗ государственное учреждение здравоохранения;

ИК инфракрасный (спектр излучения);

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия;

ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации;

ЛИ лазерное излучение; лт лазерная терапия;

МНР микроциркуляторное русло:

МУЗ муниципальное учреждение здравоохранения; нили - низкоинтенсивное лазерное излучение; пм показатель микроциркуляции;

ПОЛ - перекисное окисление липидов; сд сахарный диабет; еде - синдром диабетической стопы;

СРР свободно-радикальные реакции;

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Стимуляция заживления и профилактика гнойно-некротических осложнений после ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом»

Актуальность исследования.

По данным ВОЗ в настоящее время в мире сахарным диабетом болеет более 120 млн. человек и при этом каждые 12-15 лет число их удваивается (5, 10, 46, 50, 113, 174). В России в 2000 году было зарегистрировано около 3 млн. больных сахарным диабетом, а к 2010 году прогнозируется их увеличение до 7 млн. и более человек (16, 18, 44, 62, 111, 132, 141, 160). Наиболее частым осложнением сахарного диабета является развитие гнойно-некротических поражений нижних конечностей (6, 7, 8, 12, 17, 18, 23, 80, 92, 110, 116, 139, 168, 175). Высокая предрасположенность больных сахарным диабетом к развитию гнойно-некротических поражений нижних конечностей обусловлена симптомокомплексом анатомо-функциональных изменений, связанных с диабетической микро-, макроангиопатией, нейропатией и остеоартропатией, получивших название - синдром «диабетической стопы» (5, 10, 11, 111, 141, 155 и др.). Данный симптомокомплекс является следствием интегрального процесса адаптационной перестройки эндокринно-метаболического статуса в сторону дезадаптации: формирование метаболического синдрома, повышение активности симпатико-адреналовой системы, глюкокортикоидной активности, изменение активности углеводного и липидного обменов, угнетение естественной резистентности организма (5, 6, 7, 9, 12, 23, 26, 46, 80, 113, 124, 142, 150, 152, 169, 171).

Однако, парадоксально, но факт, что коррекция обмена веществ, строгий контроль гликемии и применение средств и различных способов, влияющих на нормализацию микроциркуляции, не оказали заметного влияния на профилактику развития гнойно-неротических осложнений у данной категории больных вообще и особенно после выполненных им ампутации конечностей (39, 44, 62, 65, 69, 80, 85, 104, 107, 123, 160, 168 и др.). Не оправдала надежд в отношении профилактики гнойнонекротических осложнений и стимуляции заживления послеперационных ран использование антибактериальных препаратов (92, 112, 114 и др.).

По существующим представлениям профилактическое применение антибиотиков замедляет клинические проявления нагноений и может способствовать нарушению заживления ран, которые часто не сопровождается выраженной температурной реакцией и изменениями со стороны показателей крови, что существенно затрудняет диагностику и лечение больных (30, 37, 52, 63, 64, 73, 91, 112 и др.). Кроме того, многими исследователями было отмечено снижение общей иммунологической резистентности организма под влиянием антибиотикотерапии (10, 43, 62, 107, 114, 124), что обуславливает увеличение процента нагноений послеоперационных ран у больных сахарным диабетом (14, 73, 91, 134).

Имеющиеся в распоряжении клиницистов другие методы профилактики нарушений заживления ран после выполнения ампутации конечности, такие как воздействие на раневой процесс путем использования пульсирующей струи раствора антисептиков (37, 73, 113.), ультразвуковой обработки раны, озонотерапии, NO-терапии (2, 54, 72, 85, 132), а также воздействие лучом С02-лазера (119) для профилактики гнойных осложнений после ампутации конечностей в настоящее время не применяются.

В литературе имеется достаточно убедительных данных, свидетельствующих о том, что низкоинтенсивное лазерное излучение существенно улучшает условия заживления ран, что приводит к уменьшению послеоперационных осложнений и сокращению сроков послеоперационного лечения (4, 28, 29, 53, 70, 78, 86, 104, 119, 126, 138, 165).

Заживление ран по современным представлениям - это скоординированный процесс, проходящий через определенные стадии с участием различных клеток и продуктов их жизнедеятельности, регулирующих процесс заживления (122, 132). Процесс заживления ран можно с полным правом отнести к так называемым «свободно-радикальным патологиям» (30, 83, 123, 125, 133, 160), характеризующимися активацией свободно - радикальных реакций (СРР) (158). В процессе заживления ран наблюдается инактивация сбалансированной системы эндогенных ингибиторов СРР, в результате чего задерживается нормальная смена стадий раневого процесса и замедляется скорость заживления ран (123, 125, 177). Снижение уровня активности эндогенной системы антиоксидантной защиты от поражающего действия СРР является патогенетическим обоснованием для применения различных экзогенных ингибиторов СРР в качестве стимулятора заживления ран.

Одним из таких препаратов для профилактики гнойных послеоперационных осложнений является мексидол - синтетический гидрофильный антиоксидант (81, 83). По имеющимся данным антиоксидант мексидол снимает окислительный дисстресс в поврежденных тканях, уменьшает воспалительные проявления, в том числе нарушения микроциркуляции, а также оказывает мембранопротекторное действие (122, 125). В современной литературе также имеются сообщения о хорошем терапевтическом воздействии полиантиоксиданта растительного происхождения ADF-37, применяемого «per os» и ускоряющего заживление асептических ран после выполнения лапаротомии (17).

Новым направлением в лечении синдрома диабетической стопы в последние годы стало применение серотонина адипината. Известно, что серотонин адипинат участвует в осуществлении ряда важных физиологических функций организма: передачи нервных импульсов, регуляции моторики желудочно-кишечного тракта, гемостаза и сосудистых реакций. При этом в разных условиях он способен проявлять как вазоконстрикторное, так и вазодилятаторное действие, что само по себе может существенно влиять на раневой процесс. В последние годы ряд авторов рассматривают серотонин адипинат в качестве антиоксиданта и модулятора регенерации, поскольку он оказывает действие не только на сосудистый тонус, но и на пролиферацию фибробластов и гладкомышечных клеток, а также вызывает ряд других анаболических реакций (158). В начале нашего века появились работы, в которых было показано, что серотонин адипинат ускоряет заживление хронических ран у животных (72) и гнойных нейротрофических язв нижних конечностей при диабете у людей (109).

В то же время, при наличии множества причин, нарушающих процесс заживления и обуславливающих развитие раневых осложнений, решение проблемы стимуляции заживления послеоперационных ран и улучшения результатов лечения больных, перенесших оперативное вмешательство, с помощью только одних антиоксидантов практически невозможно.

Таким образом, современные достижения науки в области молекулярно-клеточной теории заживления ран позволяют более оптимистично подойти к решению проблемы улучшения профилактики нагноений и стимуляции заживления ран у больных сахарным диабетом после выполнения ампутации конечности. Однако существующие статистические прогнозы распространения сахарного диабета и сложный характер анатомо-функциональных изменений в организме у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной нижних конечностей, настоятельно требуют проведения детальных исследований по дальнейшей разработке методов стимуляции заживления и профилактики гнойно-некротических осложнений после высоких ампутаций конечностей у рассматриваемых категорий пациентов.

Цель исследования:

Разработать и внедрить в клиническую практику метод стимуляции заживления и профилактики гнойно-некротических осложнений после высоких ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы, на основе использования современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать и внедрить метод стимуляции заживления и профилактики гнойно-некротических осложнений после высоких ампутаций конечностей у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы.

2. Изучить динамику показателей микроциркуляции в культе бедра после ампутации конечности у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы, после проведения курса низкоинтенсивной лазерной терапии и применения современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием.

3. Изучить динамику основных показателей гомеостаза у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы, до и после выполнения высоких ампутаций и проведения курса низкоинтенсивной лазерной терапии в сочетании с применением современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием.

4. Дать сравнительную оценку эффективности разработанного метода комплексного лечения после выполнения высоких ампутаций конечности у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы, с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения и современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием.

Научная новизна исследования:

Впервые разработан метод стимуляции заживления ран и профилактики гнойно-некротических осложнений после выполнения высоких ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы, основанный на применении современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием, (патент РФ № 2296515 от 10 апреля 2007 г.), позволяющий уменьшить послеоперационную летальность с 16,5% до 2,9%, количество осложнений заживления послеоперационных ран в 3 раза и сократить сроки лечения данной категории больных на 3,9 дня или на 26,4%.

Впервые установлено, что при использовании низкоинтенсивного лазерного излучения, совместно с применением современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием, до и после выполнения высоких ампутаций у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы, отмечается нормализация основных показателей гомеостаза, улучшение общего состояния больных, купирование эндогенной интоксикации и восстановление иммунологической реактивности организма.

Впервые в динамике в сравнительном плане изучено состояние микроциркуляции в культе бедра в раннем периоде после ампутации бедра у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы, после проведения курса низкоинтенсивной лазерной терапии и применения современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием. Установлено, что разработанный метод стимуляции заживления и профилактики гнойно-некротических осложнений после высоких ампутаций нижних конечностей эффективен и патогенетически обоснован, обеспечивает в краткие сроки улучшение эффективности микроциркуляции в тканях культи, увеличение показателя перфузии тканей, оптимизацию сосудистого тонуса, возрастание активности вазомоций и нормализацию насыщения тканей кислородом.

Практическая значимость:

Полученные в работе данные являются основанием для широкого практического применения низкоинтенсивного лазерного излучения совместно с современными препаратами, обладающими антиоксидантным действием, в качестве адекватных мер, стимулирующих заживление и способствующих профилактике развития гнойно-некротических осложнений после высоких ампутаций конечности у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы. На основании проведенных исследований подобраны режимы и схемы клинического применения изученных новых лекарственных средств и биологически активных физических факторов и их сочетаний, обеспечивающих адекватный терапевтический эффект.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный метод стимуляции заживления ран и профилактики гнойно-некротических осложнений после выполнения высоких ампутаций у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы позволяет уменьшить послеоперационную летальность, существенно снизить количество осложнений при заживлении ран и сократить сроки лечения данной категории больных.

2. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения совместно с мексидолом, серотонином адипинатом и полиантиоксидантами растительного происхождения до и после выполнения высоких ампутаций конечности у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы, способствует нормализации основных показателей гомеостаза, купированию эндогенной интоксикации и восстановлению иммунологической реактивности организма в более краткие сроки, чем при традиционном лечении.

3. Использование разработанного метода стимуляции заживления ран и профилактики гнойно-некротических осложнений после выполнения высоких ампутаций конечности у рассматриваемой категории больных способствует более выраженному восстановлению эффективности микроциркуляции в тканях культи, повышению показателя перфузии тканей, за счет оптимизации сосудистого тонуса, возрастания активности вазомоций и насыщения тканей кислородом.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении» г. Мытищи 2006г.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Государственного учреждения здравоохранения ГКБ № 51 Департамента здравоохранения города Москвы и Муниципального учреждения здравоохранения Видновская районная больница Московской области.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ и получен патент РФ № 2296515 от 10 апреля 2007 г.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 таблицами. Указатель литературы включает 135 отечественных и 43 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Кулешов, Игорь Юрьевич

ВЫВОДЫ.

1. Метод стимуляции заживления ран и профилактики гнойно-некротических осложнений после выполнения высоких ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом, который осложнился развитием гангрены стопы, путем использования низкоинтенсивного лазерного излучения и современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием, высокоэффективен и патогенетически обоснован.

2. Проведение курса низкоинтенсивной лазерной терапии и назначение современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием, после высокой ампутации конечности больным сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы, по данным лазерной доплеровской флоуметрии обеспечивает быстрое улучшение эффективности микроциркуляции в тканях культи за счет повышения перфузии тканей, оптимизации сосудистого тонуса, возрастания активности вазомоций и насыщения тканей кислородом.

3. Применение воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением совместно с назначением современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием, после высокой ампутации конечности у больных сахарным диабетом, который осложнился развитием гангрены стопы, приводит к быстрой нормализации основных показателей гомеостаза, улучшению общего состояния, купированию эндогенной интоксикации и имеющихся нарушений гемокоагуляции, а также восстановлению иммунологической реактивности организма.

4. Внедрение в клиническую практику метода стимуляции заживления ран и профилактики гнойно-некротических осложнений после выполнения высоких ампутаций конечности у больных сахарным диабетом, осложненным развитием гангрены стопы, основанного на воздействии низкоинтенсивным лазерным излучением и назначением современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием, позволяет в 3 раза уменьшить количество послеоперационных осложнений; снизить показатель послеоперационной летальности до 2,9%, сократить средний показатель койко-дня на 3,9 или на 26,4% по сравнению с традиционным лечением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Больным сахарным диабетом, который осложнился развитием гангрены стопы, с момента поступления показан контроль уровня гликемии, системы гемокоагуляции, показателей иммунологической реактивности. Для коррекции нарушений системы гомеостаза необходимо осуществлять адекватную инсулинотерапию, комплексную дезинтоксикационную терапию, коррекцию нарушений гемокоагуляции и показателей иммунитета.

Оперативное пособие - ампутацию конечности следует выполнять после 2-5 суток интенсивной терапии, не дожидаясь полной коррекции нарушений гомеостаза, которая невозможна при сохранении очага гангрены нижней конечности.

Низкоинтенсивную лазерную терапию необходимо начинать за 2-3 суток до операции. Во время сеанса воздействуют паравертебрально в проекции бифуркации аорты на уровне Ь4 и в сафено-бедреном треугольнике обеих конечностей излучением полупроводникового лазера. Следует использовать длину волны 0,89 мкм, мощность в импульсе 6-8 Вт, частоту следования импульсов 1000-1500 Гц, время экспозиции 3 минуты на 1 точку. Курс лазеротерапии состоит из проведения 10 сеансов.

Одновременно с указанным следует дополнять комплексное лечение данной категории больных назначением препаратов, обладающих антиоксидантным действием,: серотонин адипинит 1% - 1,0 мл внутримышечно - 2 раза в сутки за 3 дня до операции и 7 дней после операции, который оказывает вазорегуляторное, метаболическое, антиоксидантное и стимулирующее заживление действие; мексидол 5% -2,0 мл внутримышечно - 2 раза в сутки за 3 дня до операции и 7 дней после операции, оказывающий антиоксидатное действие; перорально полиантиоксиданты растительного происхождения - АДБ —37 или пролонгин по 1 капсуле сутки за 3 дня до операции и 7 дней после операции

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кулешов, Игорь Юрьевич, 2007 год

1. Авдовенко А.П., Сажин В.П., Юрищев В.А., Емкужев В.М. Лечебная тактика при синдроме диабетической стопы // Материалы Российского научного форума «Хирургия 2004» М.,2004. - С. 4.

2. Азизов ГА., В.И. Козлов Внутривенное лазерное облученйе крови в комплексном лечении заболеваний сосудов нижних конечностей. Пособие для врачей. М.: НПЛЦ «Техника», 2003. 25 С.

3. Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Оценка эффективности работы кабинета «диабетическая стопа». // Раны и раневая инфекция. Материалы международной конференции Москва - 1998. - С. 93 - 94.

4. Асфандиярова Н.С., Колчева Н.Г., Шатрова Н.В. Иммунологический маркер макрососудистых осложнений у больныхсахарным диабетом II типа. //Третий Всероссийский диабетологический конгресс. Тезисы докладов Москва - 2004 - с. 30-31.

5. Атанов Ю.П., Бутивщенко И.А. Результаты хирургического лечения диабетической стопы. // Проблемы неотложной хирургии. Сб. научных работ к 90-летию со дня рождения академика В.И. Стручкова. T.VI-Москва 1998. - с. 81-83.

6. Ахунбаев М.И. Диабетическая ангиопатия и гнойно-некротические осложнения нижних конечностей. // Автореферат дис. — Бишкек 1994. -26 С.

7. Балаболкин М.И. Диабетология. М. Медицина. 2000. - С.672.

8. Бриль Т.Е. Клеточные механизмы биологического действия низкоинтенсивного лазерного излучения / Т.Е. Бриль // Мат. Международн. конф. «Новые направления лазерной медицины». М., 1996. - С. 283 - 284.

9. Бенсман В.М., Триандафилов К.Г., Безлуцкий П.Г. Классификация и хирургическое лечение осложненного синдрома диабетической стопы /СДС/. // Материалы Международного симпозиума «Диабетическая стопа». — 2005. с.60

10. Бенсман В.М., Триандафилов К.Г., Мехта С.К. Некоторые лечебно-диагностические стандарты в хирургии осложненного синдрома диабетической стопы. // Тезисы конференции «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии». Москва - 2001 - с. 86.

11. Бехер Ю.В. Применение полиантиоксидантов растительного происхождения для профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений в хирургии и гинекологии. Автореф. Дис. канд. Мед. М.- 2003. -23 С.

12. Брискин Б.С., Тартаковский Е.А., Гвоздев H.A. и др. Лечение осложнений «диабетической стопы». // Хирургия 1999. - 1999 - 10. - с. 53-56.

13. Брискин Б.С., Тартаковский Е.А., Гвоздев H.A., Якобшивили Я.И., Магомедов С.Н. Лечение осложненных форм синдрома диабетической стопы в условиях специализированного хирургического отделения // Клинич. медицина. -2000. -№ 5. -С.43-45.

14. Бунакова Е.А. Осложнения после ампутации нижних конечностей у больных сахарным диабетом. // Караганда 2000 - с. 133.

15. Бунакова Е.А., Ержанова Ш.А., Бегежанов В.А. // Ампутация при гнойно-некротических поражениях нижних конечностей. Н.Новгород -1999 - с.139.

16. Варшавский И.М., Авдеева Т.В., Шабанов Н.Я., и др. Научно-обоснованные стандарты диагностики и лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы. // Тезисы конференции «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии» Москва - 2001 - с. 101-105.

17. Варшавский И.М., Шабанов Н.Я., Боклин А.М. «Диабетическая стопа травматолого-ортопедическая проблема» // Анналы травматологии и ортопедии. - 1997 - №3-4 - с. 17-20.

18. Верник С.Д. Применение лейкоцитарного индекса интоксикации для оценки эффективности лечения инфильтратов / С.Д. Верник // Хирургия.-1972. №9. - С. 84 - 87.

19. Галстян Г.Р. Хронические осложнения сахарного диабета: этиопатегенез, клиника, лечение. // РМЖ 2002 - Т10 - № 27 - с. 12661271.

20. Гейниц A.B., C.B. Москвин, Г.А. Азизов Внутривенное лазерное* облучение крови . Москва, 2006. - 143 С.

21. Герасимова Л.И. Лазеры в хирургии и терапии термических ожогов: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000. - 224 С.

22. Глубокова И.Б. Показания к предупреждению хронизации ран. //Тезисы 4-ой Всеармейской международной конференции «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций». Москва - 2004 - с. 80.

23. Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. -М., Наука, 1972. 252 с.

24. Грекова Н.М., Лебедева Ю.В., Бордуновский В.Н. Способ улучшения результатов локальных операций по поводу гнойнонекротических заболеваний стопы при сахарном диабете. // Вест. Хирургии № 5 - 2003 - с. 78-81.

25. Гречко В.Н. Комплексное лечение больных с гнойно-некротической формой диабетической стопы. //Тезисы конференции «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии» Москва - 2001 -с. 114.

26. Горюнов C.B., Михальский В.В., Аникин А.И., и др. // Современные принципы местного лечения гнойно-некротических поражений при СДС // Тезисы Международного симпозиума «Диабетическая стопа» Москва - 2005 - с. 44 - 45.

27. Горюнов C.B., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. Хирургическое лечение гнойно-некротических поражений у больных с СДС. // Гнойная хирургия M - 2004 - с. 238.

28. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. М.: Медицина -1997-с. 383.

29. Гостищев В.К., Афанасьев А.Н. Стандарты лечебно-диагностических мероприятий у больных диабетической остеоартропатией и гнойно-некротическими поражениями стоп. //Тезисы конференции «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии». М., 2001. -110 С.

30. Гостищев В.К., Кулешов Е.В., Муляев Л.Ф. и др. Осложненная остеоартропатия основная причина ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом. //В кн.: Раны и раневая инфекция. Международная конференция. - Москва - 1993 - II часть - с. 344-350.

31. Гостищев В.К., Толстых П.И., Григорян A.B. Пластические операции в гнойной хирургии. Хирургия - 1976 - 2 - с. 10.

32. Гостищев В.К., Афанасьев А.Н., Хохлов A.M. Хирургическое лечение диабетической остеоартропатии, осложненной гнойно-некротическими поражениеями стоп. // Хирургия 1999 — № 8 - с. 40-44.

33. Гурьева И.В. Синдром диабетической стопы с точки зрения стандартов мультидисциплинарной помощи. //Тезисы конференции «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии». Москвы — 2001 -с. 122.

34. Гурьева И.В., Кузина И.В., Воронина A.B. Особенности диагностики и лечения диабетических поражений стоп. Хирургия — 1999-№ 10-с. 39-43.

35. Гурьева И.В., Котухова Я.И., Мелешкевич Т.А. Диабетическая стопа. Возможно ли эффективное предотвращение? // РМЖ. 2001 - Т9 -№24-с. 1122-1127.

36. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». // Методические рекомендации для врачей. МЗ РФ Москва - 2002

37. Дедов И.И., Анциферов М.Б. Галстян Г.Р., Токмакова А.К. Синдром диабетической стопы. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. М. -1998. -С. 143

38. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. // Синдром диабетической стопы. М: Федеральный диабетологический центр МЗ РФ.-1998

39. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.К. //Синдром диабетической стопы. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. // М., Универсум Паблишин. 1998 - с. 49-69.

40. Елисеенко В. И. Патогенетические механизмы лазерной терапии / В. И. Елисеенко // В сб. «Лазеры и аэроны в биомедицине». Калуга -Обнинск. ЛАН РФ. 1997. - С. 21 - 22.

41. Доклад комитета экспертов ВОЗ: Сахарный диабет, серия техн. Доклад № 646. М. -1987. -С.68

42. Ерюхин И.А./ Хирургические инфекции; Новый уровень познания и новые проблемы.// Инфекции в хирургии. 2003,-т. 1 № с.62-67.

43. Дербенев В.А., Петрин С.А., Солдатенкова В.Н. Опыт использования квантовой терапии при синдроме диабетической стопы. // Юбилейная X международная научно-практическая конференция по квантовой медицине. Сб. трудов конф. Москва, 2003. - С. 111-112.

44. Дуванский В.А., Елисеенко В.И., Дзагнидзе Н.С. //Лазерные и плазменные технологии в лечении больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы. Лазерная медицина 2004 - Т.8 вып. 1-2 -с. 25-29.

45. Ефименко H.A. Микроциркуляция и способы ее коррекции./ H.A. Ефименко, Н.Е. Чернеховская, Т.А. Федорова и соавт.- М.: Российская медицинская академия последипломного образования.- 2003.- 172 С.

46. Ерюхин И. А. Эндотоксикоз в хирургической клинике. /А.И.Ерюхин, Б.В.Шашков СПб.: Logus, 1995.-303с.

47. Ефименко Н. А. Руководство по клинической лимфологии. / H.A. Ефименко, Н.Е. Чернеховская, Ю.Е. Выренков М.: Полимаг.2001.-150 с.

48. Дан М.Д., Чупин A.B., Хазаров А.Ф. Роль и место артериализации венозного кровотока стопы при диабетической ангиопатии. //Материалы Российского научного форума «Хирургия 2004»-М. 2004 - с.49-51.

49. Дибиров М.Д., Киритадзе Д.Г., Гаджимуратов Р.У. и др. Возможности реконструктивных операций при диабетической ангиопатии. // Материалы Российского научного форума «Хирургия » М. - 2004 — с. 175-178.

50. Дибиров М.Д., Брискин Б.С. Хирургическое лечение осложнений диабетической ангиопатии. Москва - 2001 - 327 С.

51. Жолдошбеков Э.Ж. Лечение больных с диабетической стопой. // Материалы двенадцатого Российского симпозиума по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» Ярославль - 2004 - с. 105.

52. Земляной А.Б. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы. Патогенез, клиника, диагностика, лечение. Автореф. Дис. Докт. Мед. М. -2003. 34 С.

53. Иванова С.Н. Эффективность работы кабинета диабетической стопы по предотвращению ампутаций в Архангельской области. // Раны и раневая инфекция. Материалы международной конференции Москва — 1998-с. 109-110.

54. Измаилов В.Ю., Измайлов Л.Ф., Терещенко С.Г. и соавт. Комплексное лечение гнойно-некротических поражений мягких тканей и гангрены нижних конечностей у больных сахарным диабетом. // Хирургия 1998 -№ 2-е. 39-42.

55. Кальф Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении. -//Врачеб. дело. - 1941.-№1.- С. 31-33.

56. Калинин А.П., Рафибеков Д.С., Ахунбаев М.И., Агаев P.A., Акылбеков И.К. Диабетическая стопа. Бишкек. КГМА. -2000. -С. 283.

57. Кару Т.И. Фотобиология регуляций метаболизма клетки низкоинтенсивным лазерным светом. Троицк, 1995. - 57 С.

58. Кривихин В.Т., Мартино A.A. Применение ЛДФ для динамического мониторинга за течением раневого процесса. // Терапевт.Архив 1995. - № 12. - с.103.

59. Клименко М.О., Лупальцов В.И., Яхнюк А.И., Татарко СВ. Влияние серотонина на заживление экспериментальных язв желудка после ваготомии. Физиол.// Ж-л. 2000, №6. С. 52-57.

60. Кузин М.И. Раны и раневая инфекция: / М.И. Кузин, Б.М. Костюченок. //Руководство для врачей.- М.: Медицина, 1990.-591 с.

61. Коков Л.С., Ерошкин И.А., Жуков А.О., Зеленов М.А. Ангиопластика и стентирование у больных с синдромом диабетической стопы. // Материалы Российского научного форума «Хирургия 2004» М. -2004 - с. 76-79.

62. Косвен A.A. Профилактика гнойно-некротических осложнений после ампутации нижней конечности у больных с диабетической гангреной. Автореферат. Москва - 1996 - С. 25.

63. Козлов В.И. Морфологическая характеристика расстройств микроциркуляции и их коррекция при лазеротерапии. / В.И. Козлов. // Морфологические основы низкоинтенсивной лазеротерапии. Ташкент: Ибн Сина, 1991. - С. 63-100.

64. Кунгурцев В.В., Дибиров М.Д., Шиманко А.И., Алиев М.М. Гемосорбция в комплексном лечении тяжелой ишемии нижних конечностей. // Актуальные проблемы хирургии. Сб.научн.работ к 70-летию со дня рождения профессора Б.С. Брискина. Москва - 1998 - с. 124-125.

65. Курникова И.А., Мерзлякова О.Г., Маслова И.Н. Резервы адаптации у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом. // Третий Всероссийский диабетологический конгресс Тезисы докладов. Москва -2004-с. 37-38.

66. Куницына М.А., Булатова Н.В., Мельситов В.А. Результаты применения мексидола в комплексной терапии синдрома диабетической стопы. // Третий Всероссийский диабетологический конгресс. Тезисы докладов. - Москва - 2004 - с. 390-391.

67. Леви Ф. Ранняя инсулинотерапия при диабете II типа // Третий Всероссийский диабетологический конгресс. Тезисы докладов Москва -2004 - с.9.

68. Лебедьков E.B. Антиоксиданты и энергия квантовых генераторов в комплексном лечении гнойно-воспалительных процессов у больных сахарным диабетом. // Диссертация на соискание ученой степени доктора мед.наук Москва — 2000 - с. 39.

69. Ли Б.И., Герц Б.Л. Хирургическое лечение кожных и пролежневых язв. Пер. с англ. // М. Медицина 2003 - с. 312

70. Луцевич Э.В., Толстых П.И., Уданова Т.Ю. и др. Комплексное лечение гнойно-некротических поражений «стопы диабетика». // Новые технологии клинической медицины. Сб. научных работ Москва - 1999 -с.139-143.

71. Москвин C.B. Эффективность лазерной терапии. / C.B. Москвин. М.: НПЛЦ «Техника» , 2003. -256 с.

72. Ляпис М.А., Герасимчук П.А. Обоснование стандартов комплексного лечения синдрома стопы диабетика. // Тезисы конференции «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии» Москва - 2001 — с. 147.

73. Мамедова И.Н., Аметов A.C., Строкова И.А. Опыт применения Альфа-липолевой кислоты «Берлитион» в лечении больных с диабетической автономной нейропатией. // Тезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва -2003- с.263

74. Маркина O.A., Городецкий В.В., Аметов A.C. Жиро- и водорастворимые формы витаминов группы В при лечении периферической диабетической полиневропатии. // Тезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство» Москва — 2002 - с.264.

75. Мошуров И.П., Банин И.Н., Черных М.А. Особенности лечения больных с синдромом диабетической стопы на современном этапе. // Материалы Российского научного форума «Хирургия 2004» M -2004 - с. 130.

76. Миронов В.И., Дертышников Е.Г. // Антибактериальная терапия гнойно-некротических поражений стоп при сахарном диабете. // Материалы Российского научного форума «Хирургия 2004» М. - 2004 - с. 123-124.

77. Михайлов В.Г. Комплексное лечение больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной. // Дисс. на соискание ученой степени канд.мед. наук М. - 2005 - с.95.

78. Нарчаев Ж.А., Рахманов Р.К., Каюмов Т.Х. Лечение гнойных осложнений после высоких ампутаций нижней конечности у больных сахарным диабетом // Вестник хирургии 2002 - №2 — с. 90-91.

79. Назаренко Г.И. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. / Г.И. Назаренко, A.A. Кишкун. М.: Медицина, 2000.-544 с.

80. Петрова В.В. Хирургическая анатомия и тактика оперативных вмешательств на диабетической стопе. СПб. -2001. С.19.

81. Пауткин Ю.Ф., Байдаков A.A., Хохлова М.А. Выбор тактики лечения больных старческого и пожилого возраста со смешанной и ишемической формой синдрома диабетической стопы. // Материалы Российского научного форума «Хирургия 2004» М - 2004 - с. 146-147.

82. Попова Е.А. Прогнозирование, профилактика и коррекция эндотоксикозов у ожоговых больных. / Е.А. Попова. // Автореф. дис. доктора мед. наук СПб., 2000.-48 с.

83. Песков A.B., Баулин H.A., Пьянов H.A. Анализ результатов лечения синдрома диабетической стопы. // Материалы Российского научного форума «Хирургия 2004» М 2004 - с.147-148.

84. Покровский A.B. Значение оценки состояния микроциркуляции в клинической практике. // Материалы Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике». М. - 2004 — с.4.

85. Покровский A.B. Основные принципы диагностики и лечения критической ишемии конечностей при тромбоблитерирующих поражениях артерий. // Хроническая критическая ишемия конечности. — Москва —Тула 1994-с. 195-196.

86. Покровский A.B., Дан В.Н., Чупин JI.B. Ишемическая диабетическая стопа. // В кн. Синдром диабетической стопы. Под ред. И.И. Дедова, М.Б. Анцифирова, Г.Р. Галстян, А.Ю. Токмакова. -М., 1998.

87. Пузан А.Е., Шебушев Н.Г. Комплексное лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. // Сингральная хирургия. 2002 - №2-4 - с.37-39.

88. Рахманов Р.К., Мурадов А.Ю., Нарчаев Д.А., Сагатов М.М. Внутриартериальное введение лекарственных препаратов в лечении диабетической гангрены нижних конечностей. Витебск - 1996 — с.213-215.

89. Ройфман М.Д. Биомеханические аспекты функционального состояния артериального русла конечностей у больных сахарным диабетом. Нижний Новгород - 1994 - Т.1 - с. 162-163.

90. Романенко И.А., Андреева Д.В., Брико H.H., и др. Маркеры нарушений микроциркуляции у больных с впервые выявленным сахарным диабетом. // Третий Всероссийский диабетологический конгресс. Тезисы докладов Москва - 2004 - с.44-45.

91. Рогачев В.И. Шкала оценки непосредственных результатов лечения больных синдромом диабетической стопы. //Материалы Российского научного форума «Хирургия 2004» М - 2004 - с. 158-159.

92. Рогачев В.И. Особенности аутодермопластики расщепленным лоскутом у больных синдромом диабетической стопы. // Материалы Российского научного форума «Хирургия 2004» М - 2004 - с. 161-162.

93. Светухин A.M., Симоненков А.П., Оруджева С.А., Земляной А.Б., Махмудова C.JI. Применение серотонина при критической ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом //Сборник статей Науч. конф. "Методология флоуметрии". М. -1997. - С. 45 - 49.

94. Светухин A.M., Земляной А.Б. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы. // Consilium medicum. 2002 - Том 4 - № 10 - с.537-544.

95. Светухин A.M., Земляной А.Б. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы, комплексное решение проблемы. // Материалы Российского научного форума «Хирургия 2004» М - 2004 -с.175-178.

96. Светухин A.M., Земляной А.Б., Блатун JI.C. и др. Роль и тактика антимикробной терапии в комплексном хирургическом лечении больных с различными формами синдрома диабетической стопы. // Университеты практического врача. 2003 - Выпуск 2. - с.122-130.

97. Светухин A.M., Амирасланов Ю.А. Гнойная хирургия: современное состояние проблемы. //50 лекций по хирургии под ред. Савельева B.C. М.:Медиа Медика - 2003 - с. 335-344.

98. Светухин A.M., Земляной А.Б., Пальцый А.П. Состояние иммунитета у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическим поражением нижних конечностей. // Хирургия 2002 - №1 - с. 34-35.

99. Станулис А.И., Неустроев Г.В., Фейгин Е.В. и др. Результаты хирургического лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. // Актуальная вопросы практической медицины. Сборник научных работ М. - 1998 - с. 102-104.

100. Степанов Н.Г. Ампутация голени и бедра Н.Новгород: Деком. -2003-с. 212.

101. Ступин В.А., Горюнов C.B., Ульянина A.A., и др. Принципы хирургического лечения гнойно-некротических форм СДС. // Тезисы Международного симпозиума «Диабетическая стопа» Москва - 2005 -с.76-77.

102. Скобелкин O.K. Лазеры в хирургии. / O.K. Скобелкин. // М.: Медицина, 1989. - 256 С.

103. Симоненков А.П., Федоров В.Д., Клюжев В.М., Ардашев В.Н. и др. Уточнение классификации гипоксических состояний //Вестник Российской академии медицинских наук. 2004. - № 1. - С. 46 - 48.

104. Толстых М.П., Ахмедов Б.А., Атаев А.Р. и соавт. Лечение ран антиоксидантами. Издательство «Издательский дом». Москва, Махачкала.- 2004, с. 170.

105. Толстых П.И., Кривихин В.Т., Луцевич Э.В. и др. Лазерное излучение и антиоксиданты в лечении гнойно-некротических процессов нижних конечностей у больных сахарным диабетом. — М. 1998. - 104 С.

106. Токмакова А.Ю., Анциферов М.Б., Дедов И.И. Медикаментозная терапия ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа // Сахарный диабет. 1999. -№1 .-С.39-45.

107. Толстых П.И., Клебанов Г.И., Шехтер А.Б. и др. Антиоксиданты и лазерное излучение в лечении ран и трофических язв. М. 2002- с. 210.

108. Удовиченко О.В., Токмакова А.Ю. Клинико-морфологические характеристики репарации тканей у больных с синдромом диабетической стопы. // Сахарный диабет. 2001 - №2 - с.14-20.

109. Шапошников В.И., Зорик В.В. Комбинированное лечение гнойно-некротических поражений нижних конечностей при сахарном диабете // Хирургия. -2001. -№ 2. -С.46-49.

110. Чумаков A.A., Плюта A.B., Шадрина В.Н. Профилактика и лечение гнойно-некротических осложнений после ампутации при диабетической гангрене. // Первый конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. Ташкент - 1996 - с. 54-55.

111. Шор H.A. Хирургическая тактика при диабетической ангиопатии нижних конечностей с гнойно-некротичекими поражениями. // Хирургия 2001 - №6 - с. 29-33.

112. Шехтер А.Б., Серов В.В. Воспаление и регенерация //В кн. "Воспаление" под редакцией В.В.Серова. -1995. -218с.

113. Шанин Ю.Н. Антиоксидантная терапия в клинической практике (теоретическое обоснование и стратегия поведения). / Ю.Н. Шанин, В.Ю. Шанин, Е.В. Зиновьев. СП б: ЭЛБИ, 2003. - 128 С.

114. Яковлев С.В. Значение цефалоспориновых антибиотиков в лечении бактериальных инфекций в стационаре. //Инфекция и антимикробная терапия 200 - Т.2 - №3 - с.83-88.

115. Яковлев С.В. Обзор антибактериальных препаратов для лечения хирургических инфекций // Инфекции в хирургии. 2003 - №3 - с. 73-80.

116. Allendorf J.D., Bressler М., Huang J., Keyton M.L., Laird D., Nowygrod R., Treat M.R. / Helium-Neon laser irradiation at fluences of 1,2,andл

117. J/cm failed to accelerate wound healing as assessed by both woun contracture rate and tensile strength// Lasers Surg. Med. 1997.-V/20,N3.- P340-345.

118. Alrt B. Et.al Diabetic Foot// Langenbecks Arch Chir. Supple Kongress. -1997. -vol. 114. -P.97-104.

119. G.R.Basford / Low Intensity Laser Therapy: Still not an Established Chemical Tool// Lasers Surg. Med.l995.-V.16 (4) P.331-342.

120. Boulton A.J.M. The pathogenesis of diabetic foot problems: an overview // Diabetic Medicine. -1996. -Vol.13. -P. 12-16.

121. Bowker J., Pfeifer M., Ed. // The Diabetic Foot, 6th edition Mosby2001.

122. Chaturvedi N., Sjoelie A.K., Potts M. et al. //Diabetes Care 2001; 24. -c.284-289.

123. Diabetes Care and Research in Europe: the Sent-Vinsent Declaration Action Programme WHO. -1992. -P.l-66.

124. Ed A.J.M. Boulton, H.Connor, P. Cavadagh 3dWilley & Song The Foot in Diabetes, inc. 2000, - p. 364.

125. Edmons M., Foster A., Frazer G. Are the foot arteries spared in the diabeting eschaemic limb? // Materials of the 2nd EASD Liabetic Foot Study Group Meeting (Grieff Great Britain. Sept. 2001). Great Britain. 2001. - p. 420.

126. Flynn M.D., Tooke J.E. Microcirculation and the diabetic foot. // Vase. Med. Rev. -1999.-№1.- p. 121-138.

127. Forst T., Pfutzner A., Bduersdchs R., Arin M., Each B., Biehlmaier H., Kustner R., Beyer J. // J Diabetes Completions 1997 - vol. 11 - № 5 - p. 291-297.

128. Goldman F.D. Deep space infections in the diabetic patient. //J.Am.Podiatr. 1987, 71 - 431-439.

129. Got I. Transcutaneous oxygen pressure (Tcp02): adventeges and liminations. // J. Diabetes Metab.-1998.-Vol.24.- №4.- P.379-384.

130. Haffner J.M., D.Agostmo R. Jr., Mykkanen L., et al. // Diabetes Care 1999: 22 - c.562-568.

131. Hadjadi S., Peanf Gallois Y. et al. // Diabetes Care. 2004, 27., -2661-2668.

132. Yip J., Mattoc M., Sethi M., Morocutti A., et al. // Lancet 1993; 1993:341,369-370.

133. Hant J. // Diabetic med; 1992; (8) 749-52 Lithner F. Proceeding of the Fist International Symposium on the diabetic foot. / Noord-Wijkerhout The Niderlands; 304 may, 1991, - p.9-17.

134. Hewitt D. Data currently available to the department of health on diabetes / in: Ed. Dawson A., Ferrero M., Chronic Disease Management Registers London. HMSO, - 1996, - p.34-38.

135. Kalb A.,Carlsson R., Nllsson E. Major amputations In a defined population: incidence, mortality and results of the treatment. // Br. J. Surg. -1989. -Vol. 76.(3). -P. 308-310.

136. Kamal K., Powell R., Sumpio B. The pathobiology of diabetes mellitus: Implications for surgeons. J. Am. Coll. Surg. -1996. -Vol.183. -P.281-289.

137. Knox R.C., Dutch W.- Blume P. Diabetic Foot Disease // International Journal of Angiology. -2000. -№ 9. -P. 1-6.

138. Lavery A.L., Hisham R.A., Pugh J.A. Variation in the Incidence and Proportion of Diabetes Related Amputations. // Diabetes Care - vol. 19 - № 5 -855-859; 1998.

139. Low P.A., Nickander K.K., Tntschler H.J. The roles of oxidative stress and antioxidant treatment in experimental diabetic neuropathy // Diabetes. -1997. -Vol.46. -Sup.2.- P.38-42.

140. Meier M., CasparyL., Creutzig A., Alexander K. // Int J Microcirc Clin Exp., 1997-vol.17 - № 4 - p. 190-197.

141. MeWhlnie D.L. Gordon A.C. et al. Rehabl Utation outcome 5 years after 100 lower limb amputatisns. // Br. J. Surg. 1994. - Vol. 81- p.1596-1599.

142. Myerson M. Acute compartment syndromes of foot, Bull Hoch Dis Octop ins 1987, 47:251-61.

143. Rayman G., Malik R.A., Sharma A.K., Day J.L.II Clin Sci ( Colch ) 1995, vol.89 - № 5 - p. 467- 47415.

144. Pecoraro R.E., Reiber G.E., Burgess E.M. Pathways to diabetic limb amputation. Basis for prevention // Diabetes Care. -1990. -Vol.13. -P.513-521.

145. Reiber G.E., Boyko E.J., Smith D.G. Lower extremity foot ulcers and amputations in diabetes. In: Harris MI. Cowie C. Stern MP. eds. Diabetes in America. 2nd ed. -1995. -P.95-1468.

146. Reddy G.K., Stehno-Bittel L., Enwemeka C.S. / Laser photostyimulation of collagen production in healing rabbit Achilles tendons. //Lasers Surg. Med. 1998. V.22(5). P.281-287.

147. Reifer G.E. Epidemiology of foot ulcers and amputations in diabetic foot. In: The Diabetic Foot, 6lh edition. Mosby - 2001.

148. Reddi A., S. Jyothirmayi G.N., De Angelis B., Frank O., Baker H. Tissue concentrations of water-soluble vitamins in normal and diabetic rats // Int. J. Vitam. Nutr. Res. 1993 -Vol. 63. - No.2. - p. 140-144.

149. Tanenberg R., Schumer M., Greene D., Pfeifer M. Neoropathic problems of the lower extremities in diabetic patients/ // In.: The Diabetic Foot, 6th edition. -Mosby, 2001. -P. 33-64.

150. Tesfaye S., Malik R., Ward J. D. Vascular factors in diabetic neuropathy. Diabetologia. -1994. -Vol. 3.- №. 9. -P.84-85.

151. Towne J.B. Management of foot lesions in the diabetic patient. In: Rutherford (ed) Vascular Surgery. 4th Ed. Philadelphia. -1995. -P.895-903.

152. Whitehouse R.W.,Craig Jurgensen, Block M.A. The later life of the diathetic amputee. //Diabetes. 1968. - Vol.17. - p.520-521.

153. Yip J., Mattoc M., Sethi M., Morocutti A., et al. // Lancet 1993; 341,369-370.

154. Ziegler D., Reljanovic M., Mehnert H., Gries F.A. Alpha-lipoic acid in the treatment of diabetic polyneuropathy in Germany: current evidence from clinical trials // Exp.Clin.Endocrinol. Dial. 1999. - Vol. 107. - No.7 - p.421-430.