Органосохраняющие операции в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Чиглашвили, Дато Семенович

• Чиглашвили, Дато Семенович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Чиглашвили, Дато Семенович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА,

ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Определение, распространенность патологии.

1.2. Этиопатогенез диабетической стопы.

1.2.1. Факторы риска в развитии СДС.

1.2.2. Патогенез.

1.3. Классификация форм диабетической стопы. 1.4. Клиника и диагностика СДС. 1В

1.4.1. Физикальное исследование.

1.4.2. Осмотр.

1.4.3. Оценка неврологического статуса.

1.4.4. Оценка состояния артериального кровотока.

1.4.5. Рентгенологическое исследование.

1.4.6. Микробиологические методы исследования.

1.5. Лечение синдрома диабетической стопы.

1.5.1. Консервативные методы лечения.

1.5.2. Хирургическое лечение.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Объект исследования.

2.2. Методы обследования больных.

2.2.1. Клинико-анамнестическая оценка обследуемых больных.

2.2.2. Методы оценки периферической чувствительности.

2.2.3. Исследование артериального кровотока нижних конечностей

2.2.4. Лабораторные методы исследования.

2.2.5. Морфометрия ран и язвенных дефектов.

2.2.6. Морфологическое исследование.'.

2.2.7. Микробиологическое исследование.

2.2.8. Другие инструментальные методы исследования.

-32.3. Методы лечения.

2.3.1. Лечение больных основной группы.

2.3.2. Лечение больных контрольной группы.

2.4. Статистическая обработка полученных данных.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

3.1. Общая характеристика материала.;.

3.2. Результаты клинического и лабораторно-инструментального исследования.

3.2.1. Неврологические нарушения у больных СДС.

3.2.2. Оценка данных общего клинического исследования.

3.2.3. Состояние макро- и микроциркуляции у больных с СДС.

3.2.4. Результаты морфологического исследования.

3.2.5. Оценка данных микробиологического исследования.

3.2.6. Оценка данных инструментальных методов исследования.

3.3. Результаты лечения с динамикой лечебно-восстановительных мероприятий.,.

3.3.1. Тактика лечения больных с СДС.

3.3.2. Эффект комплексной терапии с применением лазеро-, иммуно- и антиоксидантной терапии.

3.3.3. Динамика микробиологических данных в процессе лечения.

3.3.4. Показатели ПОЛ в динамике терапии.

3.3.5. Изменения углеводного обмена в комплексной терапии.

3.3.6. Динамика показателей свертывающей и противосвертывающей систем.

3.3.7. Показатели липидного обмена в динамике процесса.

3.4. Клинические примеры оценки результатов комплексной терапии при синдроме диабетической стопы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Органосохраняющие операции в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы»

Актуальность проблемы. Вступив в XXI век, человечество научилось лечить многие заболевания, предупреждать их осложнения и даже сумело освободиться от некоторых болезней, уносивших ранее человеческие жизни. Одна» ко сегодня с медицинской и социальной точек зрения на первый план стал выходить сахарный диабет (СД). Данная болезнь влечет за собой раннюю инвали-дизацию и высокую смертность, занимающую третье место после сердечнососудистых и онкологических заболеваний [44]. Материалы больших сборных статистик свидетельствуют о том, что в 1995 г. в мире СД страдало около 100 млн. человек, а в 1999 г. таких больных насчитывалось уже более 120 млн. [115]. Динамика заболеваемости СД продолжает оставаться неутешительной. Ежегодно число больных СД увеличивается на 5-7 % во всём мире, а каждые 10 лет количество заболевших удваивается, по прогнозам экспертов к 2025 г. число больных СД может составить 250 млн. человек [50].

Другой важной тенденцией современности является увеличение продолжительности жизни не только в развитых странах, но и в различных других регионах земного шара. В связи с этим повсеместно возникает проблема социального обеспечения тех людей, которые не могут обходиться без посторонней помощи вследствие возрастных особенностей и частых осложнений заболеваний, включая СД [115].

Одним из тяжелейших осложнений диабета является поражение нижних конечностей, приводящее к развитию гнойно-некротических процессов на стопе у 6-15 % больных [213]. За последние 30 лет удалось достичь значительных успехов в оказании помощи страдающим СД пациентам. К сожалению, проблема диабетической стопы продолжает оставаться актуальной, значительно снижая качество жизни больных [167, 169, 193, 195, 203].

По различным данным от 20 до 50 % всех госпитализаций больных сахарным диабетом связано с поражением стоп [102, 193, 203, 230].

-6В литературе достаточно подробно освещено лечение диабетических язв и ран с помощью комплексных методик, включающих такие компоненты, как лазерное облучение, ультразвуковую кавитацию, озонбтерапию, магнитное поле, пролонгированное введение лекарств внутриартериально, гипербарическую оксигенацию (ГБО) и т.д. [39, 102, 103]. Однако, в последние годы появились ь работы, обобщающие результаты длительных наблюдений, которые содержат противоречивые данные. Некоторые из них свидетельствуют о малой эффективности озонотерапии, неэффективности ГБО, о снижении антиоксидантной защиты и активации перекисного окисления липидов при использовании ГБО [134]. Следовательно, вопрос о наиболее рациональном составе комплексного лечения диабетических язв и о целесообразности включения в него некоторых новых методик остается дискутабельным и требует дополнительных исследований.

Риск ампутаций нижних конечностей выше у больных СД, чем в общей популяции, о чем говорит тот факт, что от 50 до 80 % всех нетравматических ампутаций производятся у больных СД [215, 230]. Сам факт ампутации является мощным негативным психологическим фактором, приводящим к длительному стрессу больного.

Ампутации являются самыми сложным и трудным аспектом лечения осложнений синдрома диабетической стопы (СДС).

В США ежегодно выполняется более 50000 ампутаций, стоимость каждой составляет около 10000 долларов, общие расходы при этом достигают 500 млн. долларов [115]. В России ежегодно выполняется около 11-12 тыс. высоких ампутаций, что относительно больше, чем в других странах [44,48].

По данным российских исследователей, после ампутации нижних конечностей послеоперационные осложнения наблюдаются у 64 % больных, средние сроки пребывания в стационаре 58,2-65,7 дней, а у каждого второго продолжительность жизни после операции не превышает двух лет. Эти пациенты утрачивают способность к активной жизни, передвигаются только в пределах квартиры [41]. Среди больных СД широко распространены тревожно-депрессивные и астеноневротические нарушения психики, что главным образом связано с беспокойством по поводу возможности высокой ампутации нижней конечности [46, 62].

За последние 20 лет отношение к ампутациям изменилось в сторону максимально возможного сохранения конечности. При стремлении снизить уровень ампутации вмешательства нередко выполняются в условиях недостаточной микроциркуляции, что в свою очередь приводит к увеличению числа таких послеоперационных осложнений, как некроз мягких тканей в зоне вмешательства, нагноение послеоперационной раны и т.д. Поэтому сегодня актуальной является разработка методов исследования, направленных на выполнение орга-носохраняющих операций, уточняющих адекватность уровня ампутации [115].

Цель исследования: выявить условия, обосновать возможность и определить выбор органосохраняющих операций для повышения эффективности лечебно-диагностических мероприятий при синдроме Диабетической стопы.

В связи с поставленной целью определены следующие задачи:

1. Уточнить роль нейропатии и микроангиопатии в генезе и течении СДС.

2. Определить клиническую тактику лечения больных с диабетической стопой.

3. Уточнить оптимальный хирургический доступ при гнойно-некротической плантарной флегмоне у больных с СДС.

4. Определить показания и технику выполнения органосохраняющих хирургических вмешательств при лечении СДС.

5. Оценить эффективность применения лазерного излучения — высокоинтенсивного (лазерного скальпеля) и низкоинтенсивного (лазерное облучение местно) в комплексном лечении больных СДС. t

6. Уточнить показания и схему проведения комплексного метода терапии, включающий радикальное хирургическое вмешательство, лазеро- и иммунотерапию.

Научная новизна. При сравнительном изучении влияния различных факторов на возникновение и течение синдрома диабетической стопы впервые определена оптимальная тактика диагностики и лечения больных при различных формах СДС и стадиях патологического процесса.

На основе сравнительного анализа методов хирургического вмешательства при лечении различных форм СДС, впервые определены показания, методика выбора и выполнения операций.

Разработано комплексное лечение больных СДС с использованием ле карственных препаратов, хирургических методов лечения, лазерного воздействия, иммунной и антиоксидантной терапии, определены показания и методика применения лазерного скальпеля и низкоинтенсивного лазерного облучения местно в лечении нейропатической и нейроишемической форм СДС.

Практическая значимость работы. Предложенный комплекс методов обследования для диагностики СД и его осложнений может использоваться врачами- хирургами при первичном обращении больного с жалобами на заболевание нижних конечностей.

Предложенный комплекс лечения, направленный на сохранение опорной функции стопы, доступен для общехирургических стационаров.

Оптимальный хирургический доступ при гнойно-некротической план-тарной флегмоне у больных с СДС (при наличии гангрены дистальной части стопы, в случае сохраненного магистрального кровотока — трансметатарзальная ампутация стопы (по Шарпу) может также найти применение в общехирургической практике.

Использованный вариант применения лазерного скальпеля позволяет повысить эффективность лечения, снизить частоту проводимых «высоких» ампутаций нижних конечностей при СДС.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу Тульской и Узловской отделенческих больниц Московской железной дороги МПС РФ, городской больницы № 5 (г. Тула), t

МСЧ № 2 г. Тулы, ГУЛ НИИ новых медицинских технологий (г. Тула), в педагогический процесс на кафедре хирургических болезней № 1 медицинского факультета Тульского государственного университета.

Апробация работы. Результаты работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье в XXI веке» (Тула, 2002), Тульской городской конференции по проблемам сахарного диабета (2003), на совместной конференции Тульского областного общества хирургов и кафедры хирургических болезней №1 (2003), на заседаниях кафедры хирургических болезней № 1 медицинского факультета Тульского государственного университета.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них статей 6.

Положения, выносимые на защиту:

1. Диабетическая полинейропатия и микроангиопатия, вызывая взаимо-отягощающие патологические процессы, лежат в основе формирования гнойно-некротических осложнений диабетической стопы и определяют клинико-морфологическую форму и стадии патологического процесса.

2. Тактика ведения больных с СДС и выполнение оперативного вмешательства должны соответствовать сберегательному принципу с сохранением конечности или ее опорной функции.

3. Метод лазеротерапии с применением лазерного скальпеля и низкоинтенсивного лазерного излучения позволяет ускорить очищение гнойно-некротической раны и скорость ее заживления при СДС, повысить эффективность лечения.

4. Комплексная терапия, включающая радикальное хирургическое вмешательство, лазеро-, иммуно-, и антиоксидантную терапию, определяемая индивидуально для каждого больного и позволяет добиться улучшения результатов лечения, снизить количество гнойно-некротических осложнений и высоких ампутаций.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Чиглашвили, Дато Семенович

110 — выводы

1. Нейропатия и микроангиопатия являются клинико-морфологической основой в возникновении и течения СДС. Поражение периферической нервной и микроциркуляторной систем усугубляется с присоединением гнойно-воспалительного компонента, вплоть развития тромбоза мелких сосудов при сохраненном магистральном кровотоке.

2. Выбор тактики лечения больных с СДС зависит от формы осложнения: нейропатической и нейроишемической и определяется выраженностью деструктивного и гнойно-воспалительного процесса.

3. При хирургической обработке плантарных флегмон предпочтительно применять клюшкообразный разрез, чем разрезы типа Делорма или Константини.

4. Показаниями к органосохраняющим операциям у больных с СДС являются гангрена пальцев, очаговые и ограниченные некрозы при лодыжечно-плечевом индексе больше 0,6.

Противопоказанием к органосохраняющему хирургическому лечению при деструктивных формах диабетической стопы является критическая ишемия нижней конечности с отсутствием пульсации магистральных артерий голени и стопы.

5. Использование лазерного скальпеля способствует немедленному освобождению раны от некроза и, такая «некрэктомия», приводит к сокращению первой фазы раневого процесса (фазы очищения), о чем свидетельствует завершение некролиза на 7-12 сут.

6. Применение комплексной терапии, включающей оптимальную хирургическую тактику, лазеротерапию, антиоксидантную и иммунотерапию приводит к улучшению результатов лечения: снижению уровня ампутаций, сохранению конечности или ее опорной функции, продление жизни больному с СД, его возврату к трудовой и бытовой деятельности.

-111

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При первичном обращении больного с жалобами на боли в стопах, необходимо проводить обследование, направленное на диагностику СД и его осложнений.

2. При отсутствии клиники гангрены всей стопы, либо гнойно-деструктивного процесса голеностопного сустава у больных СД следует проводить комплекс лечения, направленного на сохранение опорной функции стопы.

3. Необходимым исследованием при наличии СДС является изучение состояния артериального кровообращения и состояния периферической нервной системы.

4. При наличии у больных сахарным диабетом клиники плантарной флегмоны, предпочтительно применять клюшкообразный разрез, такой доступ позволяет радикально иссечь все пораженные ткани. В случае распространения флегмонозного процесса проксимально разрез может быть продлен на проекцию пяточного, лодыжкового и голенно-подколенного каналов.

5. В лечении больных с СДС для сокращения сроков очищения и заживления раны необходимо использовать физические методы: лазерный скальпель и низкоинтенсивное лазерное излучение.

6. При наличии гангрены дистальной части стопы, в случае сохраненного магистрального кровотока, предпочтительна трансметатарзальная ампутация стопы (по Шарпу).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Чиглашвили, Дато Семенович, 2004 год

1. Агаджанова Л.П. Неинвазивная диагностика расстройств артериального кровообращения нижних конечностей // Актуальные вопросы организации, профилактики и хирургического лечения болезней магистральных сосудов: Тез. докл. - М., 1985 - Ч. 1.- С. 69-71.

2. Акбаралиев И.Р. Хирургическое лечение диабетических гангрен нижних конечностей.// Матер. 3 Всеросс. симп. по хир. эндокринол.— Самара, 1994.-С. 322-324.

3. Акчурин Р.С., Ширяев А.А. Лепилин М.Г . Бранд Я.Б. Лечение критической ишемии нижних конечностей у больных с распространенным атеросклерозом // Хроническая критическая ишемия конечности: Материалы Всерос. науч. конф.— М. Тула, 1994- С. 8-9.

4. Альметов А.С., Грановская-Цветкова A.M., Казей Н.С. Инсулиннеза-висимый сахарный диабет: основы патогенеза и терапии. М., 1995. - 65 с.

5. Аметов А.С., Строков И. А. Диабетическая полинейропатия настоящее, и будущее.// Российские медицинские вести. 2001. - Т.4, №1.- С. 35-40.

6. Ахунбаев М.И., Калинин А.П., Рафибеков Д.С. Диабетическая ан-гиопатия нижних конечностей и диабетическая стопа. Бишкек, 1997. - С. 77110.

7. Барсуков Ю.Н., Дудкин Б.П., Санин В.Г. Состояние коллатерального кровообращения и характер ампутации при окклюзионных поражениях сосудов нижних конечностей: Протезирование и протезостроение: Сб. науч. трудов, — М., 1992, Т. 61.-С. 35-44.

8. Бегельман А.А., Богданова Э.А., Бухтеева Н.Ф. Диагностика и лечение -облитерирующих заболеваний периферических сосудов // Хирургия. -1994.-С. 140-145.

9. Белокуров Ю.Н., Руднев Н.Е. Возможности патогенетического лечения облитерирующих заболеваний артерий конечностей // Хирургия.- 1993, № 2 — С. 15-18.

10. Бесман В.М., Галенко-Ярошевский и др. Предотвращение ампутации конечностей у больных с осложнением «диабетической стопы» // Хирургия — 1999.-№ 10.-С. 49-52.

11. Бобырева Л.Е. Свободнорадикальное окисление, антиоксиданты и диабетические ангиопатии // Пробл. эндокринологии — 1996 № 6. - С. 14-20.

12. Боднар П.Н, Кириенко Д.В., Приступнюк A.M. и др. Лечение сахарного диабета лазерным излучением низкой интенсивности— Переяславль-Залесский, 1990.-С. 182-183

13. Бондарь И.А. Клинические, метаболические и иммунные особенности формирования поздних осложнений сахарного диабета: Автореф. дисс. докт. мед. наук. Новосибирск, 1997. - 35 с.

14. Бреговский В.Б. Применение сулодексида у больных сахарным диабетом с окклюзионным поражением артерий нижних конечностей // Сулодек-сид. Механизмы действия и опыт клинического применения. Москва, 2000. — 87 с.

15. Брискин B.C., Полонский А.К., Алиев И.М. и др. Изменение местного кровообращения при магнитнолазерной терапии // Актуальные проблемыизменения магнитного и электронного поля в медицине: Тез. докладов. Л., 1990.-С. 94-95.

16. Брискин Б. С. , Тартаковский Е. А., Гвоздев Н. А. и др. Лечение осложнений «диабетической стопы» //Хирургия. — 1999, №10. С. 53-56.

17. Бурлева Е.П. Роль комплексной оценки периферической гемодинамики и некоторых показателей тканевого обмена в выборе хирургической тактики при терминальных стадиях облитерирующих заболеваний. Дисс. канд. мед. наук. — Свердловск, 1986. - 218 с.

18. Бухман Т. А. Рентгенодиагностика в эндокринологии. -М., Медицина. 1975. - 256 с.

19. Варшавский И.М., Боклин А.А., Шабанов Н.Я. Алгоритмы классификации гнойно-некротических поражений на стопе больного сахарным диабетом // Анналы травматологии и ортопедии. 1999, №2-3. - С. 45-46.

20. Ваславский Л.М. Фитолазерофорез в лечении сосудистых осложнений сахарного диабета. Дисс. .канд. мед. наук. - Тула, 2002. - 80 с.

21. Ваславский Л.М., Хадарцев А.А., Купеев В.Г., Троицкая Е.В. Фитолазерофорез в консервативной терапии сосудистых осложнений сахарного диабета // Современные аспекты клинической медицины: сборник научных трудов. -Тула, 2002.-С. 53-55.

22. Владимиров Ю.В., Арчаков А.И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. -М.: Наука, 1972. -252 с.

23. Галстян Г.Р., Анциферов М.Б. Лечение дистальной диабетической полинейропатии // Русский медицинский журнал. — 2000, №4. С. 34—37.

24. Гамалея Н.Ф. Механизмы биологического излучения лазеров // Лазеры в клинической медицине. М.: Медицина, 1981. - С. 35-85.

25. Генык С.Н., Козань И.В. Лечение гнойно-некротических заболеваний мягких тканей и гангрены нижних конечностей у больных сахарным диабетом (обзор литературы) // Хирургия. 1984, №4. - С. 141-143.

26. Гостищев В.К., Афанасьев А.Н., Хохлов A.M. Хирургическое лечение диабетической остеоартропатии, осложненной гнойно-некротическими поражениями стоп // Хирургия. 1999, №8. - С. 40-44.

27. Гостищев В.К., Вертьянов В.А., Вавилова Г.С. и др. Основные принципы лечения гнойно-воспалительных заболеваний при сахарном диабете // Доклад на 316 заседании хирургического общества г. Москвы, и Московской области 20.12.90.

28. Гречко В.Н. Комплексное лечение больных с гнойно-некротической формой диабетической стопы //Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии: Материалы науч.-практ. конф., Москва, 23-24 окт. 2001. М., 2001. — С. 45.

29. Гутаускас Р.К. Результаты ультразвукового допплеровского исследования хронических окклюзирующих заболеваний магистральных артерий ниж• них конечностей: Дисс. канд. мед. наук. Вильнюс, 1985 — 190 с.

30. Дедов И. И. Сахарный диабет — проблема XXI века // Врач 2000 — № 1—С. 4—5.

31. Дедов И.И., Горелышева В.А., Романовская Г.А. и др. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная ферментативная защита у больных с впервые выявленным инсулинозависимым сахарным диабетом // Пробл. эндокринологии- 1992-№ 5-С. 32-33.

32. Дедов И.И. Фадеев В.В. Введение в диабетологию М., 1999 - 199 с.

33. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Токмакова А.Ю., Галстян Г.Р. Синдром ' диабетической стопы // Клиническая фармакология и терапия.- 1993- № 8 —1. С. 58-62.

34. Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Кудрякова С.В. Экономические проблемы сахарного диабета в России // Сахарный диабет.- М., 2000.- № 3— С. 56-58.

35. Дедов И.И., Токмакова А.Ю., Бухман А.И. Сравнительная оценка методов консервативной терапии больных с синдромом диабетической стопы // Пробл. эндокринологии 1993 - Т. 39, № 3 — С. 11-13.

36. Дедов И.И Осложнения сахарного диабета (клиника, диагностика, лечение, профилактика).- М., 1995. С. 2-24.

37. Довнар И.С. Атравматичный гомеостаз при малых ампутациях пальцев стопы по поводу диабетической гангрены // I Белорус, междунар. конгресс хирургов. Витебск, 1996. - С. 395-396.

38. Доровских В.А., Бородина Г.П., Бородин Е.А. и др. Низкоэнергетическое лазерное воздействие и свободнорадикальное окисление липидов в эксперименте и клинике // Лазер и здоровье-97. 1-ый международный конгресс: Сб. науч. тр. Кипр, 1997 - С. 6.

39. Доценко Н.М. Лазерное излучение и антиоксиданты в лечении гнойно-некротических поражений стоп у больных сахарным диабетом II типа: Дисс. канд. мед. наук.-М., 1998 150 с.

40. Дроздов С.А. Облитерирующий атеросклероз аорты и магистральных артерий нижних конечностей (особенности патогенеза, диагностики, прогноз, тактика лечения): Дисс. докт. мед. наук М., 1990 - 231 с.

41. Дубошина Т.Б., Агапов В.В. Лечение осложнений, возникших при гнойной инфекции у больных сахарным диабетом // Клин, хирургия. 1991 — № 1.-С. 30-31.

42. Ефимов А.С. Полторак В.В. Аутоиммунные аспекты инсулинзависи-мого сахарного диабета. Гуморальный иммунитет // Пробл. эндокринол. — 1987, №6.-С. 80-87.-11960. Ефимов А.С. Диабетические ангиопатии. М.: Медицина, 1973. 125 с.

43. Ефимов А.С. Диабетические ангиопатии. — М.: Медицина, 1989. —144 с.

44. Жукова JL Н. Современные подходы к диагностике и лечению синдрома диабетической стопы. Метод, рекомендации Курск, 2001- С.28.

45. Затевахин И.И., Дроздов С.А. Возможности ультразвуковой диагностики при острой непроходимости магистральных артерий конечностей // Кардиология.- 1980, № 2 С. 16-20.

46. Затевахин И.И., Дроздов С.А., Хабазов Р.И. и др. Гемодинамические аспекты лечения больных с критической ишемией нижних конечностей. // Вест, хирургии.- 1989, №7 С. 48-50.

47. Зубкова С.Т., Ефимов А.С., Землянская С.В. Возможности лазерной и лазеромагнитной терапии в лечении трофических нарушений у больных сахарным диабетом / В сб.: Проблемы лазерной терапии М — Видное, 1997— С. 173.

48. Илларионов В.Е. Основы лазерной терапии. М., 1992. - 121 с.

49. Истомин Н.П. Преморбидные признаки диабетической стопы и профилактика ее развития. Автореф. дисс. докт. мед. наук. - М., 1986. - 28 с.

50. Казаков Ю.И., Каргаполов А.В. Возможности прогнозирования сохранения конечности у больных облитерирующим атеросклерозом в стадии декомпенсации // Хроническая критическая ишемия конечности: Материалы науч. конф. М.-Тула, 1994. - С. 58-59.

51. Казимиров Л.И. Комаров Н.В., Горбунов С.Н. Влияние ультрафиолетового облучения крови на организм // Хирургия. 1997, №1. -С. 103-108.

52. Калинин А.П., Ахунбаев М.И. Диабетическая ангиопатия и гнойно-некротические осложнения нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Учебно-методическое пособие. Бишкек, 1991. - С.82.

53. Калинин А.П., Газетов Б.М. Гнойно-некротические поражения стопы при сахарном диабете // Сов. мед. 1986, №1. - С. 45-52.

54. Калинин А.П., Газетов Б.М., Ахунбаев М.И. Диабетическая стопа. Лекция. -М.: МОНИКИ, 1993. С. 51.

55. Каплан М.А. Лазерная терапия механизмы действия и возможности //Лазер и здоровье-97. 1-ый международный конгресс: Сб. науч. тр. - Кипр, 1997.-С. 88-92.

56. Карипищенко А.И. Медицинские лабораторные технологии. 2002. -Т.1. - С. 204.

57. Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д., Исмаилов М.С. Патогенетические подходы к лечению диабетической стопы. Труды научно-практич. конф. — М., 1996.-С. 97-101.

58. Ким О.А. Иванов С.В. Крагин Ф.С. Ампутация и особенности протезирования голени у больных сахарным диабетом: Труды научно-практич. конф. -М., 1996.-С. 101-107.

59. Кислицина И.С., Привалова Л.И. Антиоксидантные системы организма при экспериментальной и клинической патологии. Свердловск, 1987 — С. 88-97.

60. Клебанов Г.И., Теселкин Ю.О., Бабанкова И.В. Свободнорадикаль-ные механизмы действия лазеротерапии // Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий: Материалы межд. конф. — Казань, 1995.-С. 306-307.

61. Князев Л.П. Киржатов С.И. Дзагоев К. Р. и др. Комплексное лечение диабетической ангиопатии нижних конечностей. Матер. 5 Рос. симп. по хир. эндокрин. Ульяновск, 11-13 сент. 1996 г.- С - ПБ., 1996. - С. 53-55.

62. Козлов В.И. Современные тенденции развития лазерной доплеров-ской флоуметрии в оценке микроциркуляции крови // Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике: Материалы первого Всероссийского симпозиума. М., 1996. - С. 3—12.

63. Козлов В.К. Ронколейкин: биологическая эффективность, иммуно-корригирующая и клиническая эффективность. — СПб. — 2002. 86 с.

64. Козлов Ю.П., Каган В.Е. Роль мембранных генераторов активных форм кислорода в индукции перекисного окисления липидов. В кн.: Биоантиок-сиданты в регуляции метаболизма в норме и патологии. -Черноголовка, 1978. -С. 47-51.

65. Колосов А.Ю.: Клинико-лучевая и функциональная оценка состояния стоп у больных сахарным диабетом. Дисс. канд. мед. наук. - Рязань, 1994.-156 с.

66. Коробейникова Э.Н. Модификация определения продуктов перекисного окисления липидов в реакции с тиобарбитуровой кислотой // Лабораторное дело. 1989, №7. - С. 8-10.

67. Корымасов Е.А., Варшавский И.М., Тренин В.И. и др. Тактика лечения больных сахарным диабетом, осложненным гнойно-некротическими поражениями стоп: Материалы второго Всероссийского симпозиума по хирургической эндокринологии. Саратов, 1993. - С. 37-40.

68. Косинец А. Н., Булавкин В. П., Лопоухов Г. Д. и др. Комплексное лечение больных диабетической стопой // Вопросы клин, медицины: Сборн. на»учных трудов. Витебск: ВГМИ, 1997. - С. 132-134.

69. Креховицкий Л.В. Патогенез и хирургическое лечение диабетической ангиопатии нижних конечностей // Клин. хир. 1984, №7. - С. 70-73.

70. Кузин Н.М., Кузин М.И., Дадвани С.А и др. Диабетическая ангиопа-тия: выбор метода лечения // Материалы второго Всероссийского симпозиума по хирургической эндокринологии. Саратов, 1993. - С.66-67

71. Кузьмичев А.Я. Принципы клинической капилляроскопии. Киев: Здоровья, 1985. - 168 с.

72. Кулешов Е.В. Особенности клиники, диагностики, лечения «стопы диабетика» // Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Труды научно' практич. конф. М., 1996. - С. 13 8-143.

73. Кулешов Е.В. Хирургические заболевания и сахарный диабет. Киев, 1990.- 147 с.

74. Кулешов Е.В., Илляш И.В. Диабетическая остеоартропатия (Обзор литературы) // Хирургия. 1989, №2. - С. 152-157.

75. Кулиев Р.Н., Бабаев Р.Ф. Магнитное поле в комплексном лечении гнойных ран при сахарном диабете // Вест, хирургии. 1992, №1. - С. 33-35.

76. Кулиев Р.Н., Бабаев Р.Ф. Оптимизация лечебного действия ультразвуковой кавитации при лечении гнойных ран у больных сахарным диабетом // Вест, хирургии. 1991, №7-8. - С. 34-36.

77. Лабораторные методы исследования в клинике / Под ред. В.В. Меньшикова. М.: Медицина, 1987. - 368 с.

78. Лосев Р.З., Буров Ю.А., Москаленко А.Н. и др. Алгоритм лечения больных с реокклюзиями артерий нижних конечностей атеросклеротического генеза // 6-я Межд. конф. Росс, общ-ва ангиологов и сосудистых хирургов. —М., 1997.-С. 59.

79. Лохвицкий С.В., Ержанова Ш.А., Бунакова Е.А. Ампутации нижних конечностей при осложненном синдроме диабетической стопы: Тезисы, доклады, научно-практические конференции. Москва, 200Q. - С. 543-544.

80. Лукомский Г.И., Алексеева М.Б. Антибиотикотерапия в профилактике послеоперационных инфекционных осложнений // Сов. медицина. 1984, №3.-С. 95-96.

81. Ш.Магомедов С., Якобишвили Я., Новичкова Ю., Гурьева И. Вазопро-стан в комплексном лечении критической ишемии диабетической стопы// Врач. 1999, №2.-С. 33-35.

82. Мареев Ю.С., Чубаков Ю.М. Диабетическая остеоартропатия // Хирургия. 1976, №2. - С. 95-101.

83. Международное соглашение по диабетической стопе. — М.: Изд-во «Берег», 2000. 96 с.

84. Меньшиков Д.Д., Олейник В.А., Янискер Г.Я. и др. Оптимизация слежения за экологией микрофлоры очагов нагноения //Антибиотики и химиотерапия. 1990, №7. - С. 44-47.

85. Мехманов Ш. Коррекция свертывающей системы крови при хирургических осложнениях сахарного диабета // Здравоохранение Киргизии. 1988, №4.-С. 52-55.

86. Мирошников М.М. Черняев Ю.С. Тепловидение в медицинских исследованиях // Оптико-механическая промышленность. 1969, №12. — С. 16-22.

87. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений (Приказ №535 МЗ СССР). 1985. - 126 с.

88. Овсиенко В.А. Комплексное лечение гнойно-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом. Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 1989.-27 с.

89. Орлов М.Д., Кашуба Э.А., Крылов В.И. и др. Фосфолипазная активность, перекиси липидов и антиоксиданты желчи при паразитарных заболеваниях печени // Лабораторное дело. 1985, №8. - С. 18-20.

90. Пальцын А.А, Колокольчикова Е.Г., Земляной А.Б. и др. Возбудители хирургической инфекции при поражении нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Анналы хирургии. 2000, №5. - С. 52-54.

91. Пирниязов Ж. П., Ибрагимов Т. К. Нарушения липидного обмена у лиц с нарушенной талерантностью к глюкозе и больных с сахарным диабетом: Тез. докл. 3 съезда тер. Кыргызстана. Бишкек, 1995. — С. 227.

92. Покровский А.В. Клиническая ангиология. — М.: Медицина, 1979. —256 с.

93. Полонский А.К. Магнитолазерная и магнитоинфракрасная терапия с использованием полупроводниковых устройств // Лазерная и магнитолазерная терапия в медицине: Тез. докладов. — Тюмень, 1987 — С. 63-65.

94. Полонский А.К. Магнитолазерная терапия в комплексном лечении инфицированных ран // Новые методы диагностики и'лечения гнойных хирургических заболеваний: Сб. науч. тр. Андижан, 1983 - С. 189-190.

95. Полонский А.К. Магнитолазерная терапия в комплексном лечении хирургических заболеваний // Всесоюзная конф. по применению лазеров в медицине: Тез. докладов. М., 1984. - С. 113-114.

96. Прохоров А В., Дешкевич В. С. Лечение влажной гангрены стопы у больных сахарным диабетом //Хирургия. — 1991, №7. — С. 11-14.

97. Рабкин И.Х. Руководство по ангиологии. М., 1979. - 48 с.

98. Райгородская Т.Г., Филин В. И. Перцов О.Л. и др. Некоторые осокбенности температурных показателей и величины кровотока у больных с ан-гиопатиями нижних конечностей // Тез. докл. Всесоюзн. конф. ТеМП.- 1982.Л., 1982.-С. 202.

99. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей. Изд. 2-е, перер. и допол. / Под ред. М.И. Кузина и Б.М. Костюченка.- М.: Медицина, 1990. 592 с.

100. Савельев B.C., Петросян Ю.С., Зингерман Л.С. Ангиографическая диагностика заболеваний аорты и ее ветвей. М.: Медицина, 1975. — С. 59.

101. Светухин A.M., Прокудина М.В. Антибактериальная терапия у хирургических больных с гнойно-некротическими поражениями стопы на фоне сахарного диабета // Клин, геронтол. — 1996 № 3 - С. 47-52.

102. Селиверстов Д.В., Гаусман Б.Я., Пучков К.В. и др. Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом: Материалы III Межд. конф-М.-Видное, 1994-С. 110-111.

103. Скобелкин O.K., Брехов Е.И., Корепанов В.И. Применение лазера в хирургии // Хирургия. 1983 - № 3 - С. 15-18.

104. Случанко И.С., Стоногина В.П.: Эпидемиологические исследования в здравоохранении (лекция). Москва, 1985. - С. 23-25.

105. Строков И.А., Баринов А.Н., Новосадова М.В. и др. Лечение диабетической полинейропатии // Русский медицинский журнал — 2001.*- № 7-8 — С. 23-25.

106. Тиц Н. Энциклопедия клинических лабораторных тестов. — М.: Ла-бинформ.- 1997.-845 с.

107. Ткач С.Н., Щербак А.В. Поражения костно-суставной системы при сахарном диабете // Клин. мед. 1986, №5. - С. 21-27.

108. Токмакова А.Ю., Анциферов М.Б., Дедов И.И. Медикаментозная терапия ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом II типа // Сулодексид. Механизмы действия и опыт клинического применения. Москва, 2000.-87 с.

109. Токмакова А.Ю., Галстян Г.Р., Анциферов М.Б. Использование индивидуальных разгрузочных повязок в комплексной терапии синдрома диабетической стопы // Анналы хирургии. 2000.- № 5 - С. 55-58.

110. Токмакова А.Ю., Миленькая Т.М., Чиркова Л.Д. и др. Применение препарата Вессел Дуэ Ф в комплексной терапии поражений нижних конечностей у больных с сахарным диабетом II типа // Проблемы эндокринологии. — 1999, №3. С.14-15.

111. Толстых П.И., Иванян А.Н.Ю, Гейниц А.В. и др. Маленькие секреты использования лазерного излучения для профилактики и лечения гнойных ран. -М, 1999.-57с.

112. Фримель Г. Иммунологические методы. -М.: Медицина, 1987. 155 с.

113. Хабазов Р.И. Лечение больных с «критической ишемией» нижних конечностей. — Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 1987. — 23 с.

114. Харенберг Дж. Обзор фармакодинамических, фармакокинети-ческих и терапевтических свойств препарата Vessel Due F // Сулодексид. Механизмы действия и опыт клинического применения. — Москва, 2000. — 87 с.

115. Чибитько В. Г. Показатели обмена витаминов группы В при сахарном диабете. Автореф. дисс. .канд. мед. наук. - М., 1989. - 23 с.

116. Шехтер А.Б., Берченко Г.Н., Николаев А.В. Грануляционная ткань // Архив патологии. 1989, №2. - С. 20-23.

117. Шустов С.Б. Контролируемое клиническое исследование эффективности и безопасности перорального сулодексида у больных с периферической окклюзивной артериопатией // Сулодексид. Механизмы действия и опыт клинического применения. — Москва, 2000. — 87 с.

118. Ярема И.В, Уртаев Б.М., Мержвинский И.А., Ярема В.И. Лазерное воздействие на иммунный ответ при перитоните // Актуальные вопросы лазерной медицины и оперативной эндоскопии: Матер. 3-ей межд. конф. — М., 1994. -С. 131-133.

119. Apelqvist J. Wound classification is more important that side of ulceration in the outcome of diabetic foot ulcers // Diabetic Medicine 1989 - №6 - P. 526-530.

120. Barnes R.W., Thomhill В., Nix L. et al. Prediction of amputation wound . healing // Arch. Surg. 1979. - Vol. 11. - P. 908.

121. Barnes R.W., Ross E.A., City 1., Strandness I.E., Stradness D.E. Differentiation of primary from secondary varicose veins by Doppler ultrasound and strain-gange plethysmography // Surg. Gynec. Obstetr. 1975. - Vol. 141, № 2. - P. 207211.

122. Bild D.E., Selby J.V., Sinnock P., Browner W.S., Braveman P. Lower extremity amputations in people with diabetes // Diabetes Care. 1989, №12. - P. 24-31.

123. Bloom S., Till S., Smith S. et all: Use of a biothensiometer to measure individual vibration thresholds and their variation in 519 non-diabetic subjects // Br. Med. J. 1984. - Vol. 288. - P. 1783-1785.

124. Boulton A.J.M. The diabetic foot // Med. Clin. N. Amer. 1988. - Vol. 72. -P. 1513-1530.

125. Boulton A.J.M.: The Pathogenesis of Diabetic Foot Problems: an overкview // Diabetic Medicine. 1996. - Vol. 13. - P. 12-16.

126. Cerami A., Vlassara H., Brownlee M. Glucose and aging // Sci. Am. -1999.-Vol. 256.-P. 90-96.

127. Clements R.S., Bell D.S. Diabetic neuropathy // Postgrad. Med. -1982. -Vol. 71.-P. 50-67.

128. Cohen I.: Peripheral vascular disease in the diabetic foot. In" Management of the Diabetic Foot". Edited by Marc A. Brenner, Williams & Wilkins. 1987. - P. 87-91.

129. Crausaz S. Additional factors associated with plantar ulcers in diabetic neuropathy // Diabetic Medicine. 1988. - Vol. 5. - P. 771-775.

130. Dyck P.J. Detection, characterization and staging of polyneuropathy: assessed in diabetes // Muscle Nerve. 1988, №11. - P. 21-32.

131. Edmonds M.E. Диабетическая стопа // Диабетология. 1996, №8. -С. 1-4.

132. Ellenberg М.: Diabetic neuropathy: In Ellenberg M., Rifkin H. Diabetes Mellitus: Theory and Practice. 1983. - 777 p.

133. Evans AJI., James W, Forrest H. Thermography in lower limb arterial disease // Clin. Radiol. 1976. - Vol. 27, № 3. - P. 383-388.

134. Fleisch A., Beckmann R. Die raschen Schvankugen der Pulsfrequens-registrt mit dem Pulsrequensregistirt // Lechr. F. d. ges. exper. Med., 1992. Bd. 80, №364.-S. 487-510.

135. Gregory M. Caputo, Peter R. Cavanagh, van S. Ulbrecht. Assessment and management of foot disease in patients with diabetes // The New England J. of Medicine. 1998. - Vol. 29. - P. 854-858.

136. Heintz S.E., Bone G.E., Slaymaner E.E. et al. Value of arterial pressuretmeasurment in the proximal and distal part of the thing in arterial disease // Surg.• Gynecol. Obstet. 1978. - Vol. 146. - P. 337.

137. Helfand A.E.,Hirt P.R. Caring for the diabetic: assessing risk in the diabetic foot // N. J. Med. 1994. - Vol. 91 (4). - P. 256-258.

138. Hessler J.R., Morel D.W., Lewis, Chisolm G.M. Lipoprotein oxidation and lipoprotein induced cytotoxicity // Arteriosclerosis. - 1983. - Vol. 3. - P. 215-222.

139. Holstein P., Ellitsgaard N., Shrensen S. et al. The number of amputations has decreased // Nord Med. 1996. - Vol. 11. - P. 142-144.

140. Ibbotson S.H., Layton A.M., Davies J.A., Go.odfield M.J. The effect of aspirin on haemostatic activity in the treatment of chronic venous leg ulceration // Br. J. Dermatol. 1995. - Vol. 132 (3). - P. 422-426.

141. Jao J.S.T. New techniques in objective arterial evaluation // Arch. Surg. -1973.-Vol. 106.-P. 600.

142. Katsilambors N. L., Tsapogs P.C., Brvanitis M.P. Risk Factors for lower extremity arterial disease in non-insulin-depedent diabetic, persons // Diabetic Medicine. 1996. - Vol. 13. - P. 243-246.

143. Kaplan I., Sharon W. Current laser surgery // Third Conf. of the laser. N.Y.-1975.-P. 243-253.

144. Kennedy L., Baynes J.W. Nonenzymatic glycosylation and the chroinc complications of diabetes: an overview // Diabetologia. 1984. - Vol. 26. - P. 93-98.

145. Kumar S., Ashe H.A., Pamell L.N., Fernando D.J.S. The prevalence of foot ulceration and its correlates in type U diabetic patients: a population based study // Diabetic Medicine. 1994. - Vol. 11. - P. 480-484.

146. Larsson J, Apelgvist J. Towards less amputations in diabetic patients. ActaOrthop. Scand.- 1995.-Vol. 66(2).-P. 181-192.

147. Levin M.E., O'Neal F.W. The Diabetic Foot. St. Louis. Missouri: C.V. Mosby, 1988.-320 p.

148. Lehto S, Pyorala K, Ronnemaa T, Laakso M. Risk factors predicting lower extremity amputations in pacients with NIDDM // Diabetes Care 1996. Vol. 19(6).-P. 607-612.

149. Litzelman D.K. Risk factors for foot lesions in person with diabetes // Clin Res. 1991. - Vol. 39. - P. 746A.t

150. Lorber D. Neuropathy and the diabetic foot. In Marc A. Brenner Management of the Diabetic Foot., a Waverly Company, USA.- 1996. P. 18-46.

151. Maeda Т., Tanako H. Whole blood white cell aggregation in diabetes // International Journal of Microcirculation. 1994. - Vol. 14. (1). - P. 71.

152. Masson E.A. What cause high foot pressure in diabetes: how can they be relieved? // The Foot. 1992. - Vol. 2. - P. 212-217.

153. Mature L. Manele di Laserterapie // G.K. Vicenza. Bayer. 1981. - 426 p.

154. Moss S.E., Klein R., KleinB. The prevalence and incidence of lower extremity amputation in a diabetic population // Arch. Intern. Med. 1992. - Vol. 152. -P. 610-615.

155. Olmos P.R., Cataland S., O'Dorisio T.M. et al. The Semmes-Weinstein monofilament as a potentional predictor of foot ulceration in patients with noninsulin-dependent diabetes // Am. J. Med. Sci. 1995. - Vol. 309 (2). - P. 76-82.

156. Palumbo P.L., Melton L.J.: Peripheral vascular disease and diabetes: In Diabetes in America, Harris M.I., Hamman R.F. Bethesda, Md. 1985, XV. - P. 1-21.

157. Petrov O., Pfeifer M., Flood M. et al. Recurrent plantar ulceration following pan metatarsal head resection // J. Foot Ankle Surg. 1996. -Vol. 35, №6. -P. 573-577.

158. Pogano G., Bargero G., Yuolo A. Reverence and clinical features of known type II diabetes in the elderly; a population based study // Diabetic Med. -1994.-Vol. 11.-P. 475-479.

159. Pogano G. Диагностика диабетической периферической микроангио-патии // Диабетология — 1996.- № 5.- С. 3-4.

160. Quadri R., Ponzani P., Zanone M., Maule S. et al. Changes in autonomic nervous function over a 5-year period in non-insulin-dependent diabetic patients // Diabetic Medicine. 1992. - Vol. 10. - P. 916-919.

161. Radice M., Rocca A., Bedon E. et al. Abnormal response to exercise in middle-aged N1DDM patients with and without autonomic neuropathy // Diabetic Medicine. 1996. - Vol. 12. - P. 259-265.

162. Rienfeld H. Диабетическая стопа: Снижение частоты ампутаций посредством специализированной помощи в амбулатории «диабетическая стопа»

163. Современные концепции клинической диабетологии: под редакцией академика РАМН И. И. Дедова (Москва) и проф. М. Бергера (Университет Г. Гейне, Дюссельдорф). М., 1995. - С. 26-36.

164. Roles of Doppler Ultrasound and digit photoplethysmography // Arch. Surg. 1981. - Vol. 116. - P. 80-81.

165. Rosner K., Ross C., Karlsmark T. et al. Immunohistochemical characterization of the cutaneous cellular infiltrate in different areas of chronic leg ulcers // APMIS. 1995. - Vol. 103 (4). - P. 293-299.

166. Schmid N., Schonbein G.W., Takase S. The noxious role of leukocytes in chronic venous insufficiency: is the problem insurmountable? Abstract. European Congress of Microcirculation. Paris, 1998. - 233 p.

167. Sutherland D.E., Goetz R.L., Rajarlian L.S. Pancreas transplantation // J. Clin. Endocrinol.- 1982.-Vol. l.-P. 166.

168. Stradness D.E. In: Diagnostic considerations in occlusive arterial Disease // Vascular. Surg. 1978. - Vol. 11. - P. 271-277.

169. Sumner D.S. Measurement of segmental arterial pressure. In: Vascular surgery. New-York. W.B. Saunder company, 1984.-P. 109-136.

170. Suzuki Y., Tanihara M., Nishimura Y. et al. A novel wound dressing with an antibiotic delivery system stimulated by microbial infection // ASAIO J.— 1997. — Vol. 43 (5).-P. 854-857.

171. Taton I. Angiopatia cukrzucowa // Warszawa, PZWL 1968. — 123 s.

172. Uccili L., Monticol G., Menziger G. Chronic complication of diabetes and PGE 1 // Intern. J. of Microcirc. 1994. - Vol. 14 (1). - P. 11.

173. Vandepitte J., Engbaek K., Piot P., Heuck C.C. Основные методы лабораторных исследований в клинической бактериологии. Женева, ВОЗ, 1994. -132 с.

174. Vinik A.I., Liuzze F.I. Diabetes neuropathy // Diabetes Care.- 1992. -Vol. 15.-P. 1926-1975.i

175. Wagner F. M. The disvascular foot: a system for diagnosis and treatment // Foot Ankle. 1981, №2. - P. 64-67.

176. Waugh N.R. Amputations in diabetic patients — a review of rates, relative risk and resource use // Community Med. 198. - Vol. 10. - P. 279-288.

177. Winsor T. Influence of arterial disease on the systolic blood pressure gradients of the extremity // Am. J. Med. Sci. 1990. - Vol. 220. - P. 117-126.

178. Yagihashi S. Pathology and pathogenetic mechanisms of diabetic neuropathy // Diabetes Metabolism Reviews. 1995. - Vol.11, №3. - P. 193-201.