Комплексное лечение больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Михайлов, Владимир Геннадьевич

• Михайлов, Владимир Геннадьевич
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Михайлов, Владимир Геннадьевич

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

1.1 Современные аспекты профилактики развития осложнений у больных сахарным диабетом II типа после ампутации нижней конечности.

Глава II. Материал и методы исследования.

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2 Характеристика методов исследования.

Глава III. Оценка результатов профилактики развития осложнений у больных сахарным диабетом II типа после ампутации нижней конечности.

3.1 Результаты лечения больных основной группы.

3.2 Результаты лечения больных группы сравнения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексное лечение больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной»

Актуальность исследования.

В настоящее время сахарный диабет занимает третье место среди причин высокой инвалидизации и смертности больных, причем заболеваемость сахарным диабетом непрерывно растет (Савельев B.C. и соавт., 2004).

По данным ВОЗ, в мире сахарным диабетом болеет более 120 млн. человек, причем, каждые 12-15 лет число больных, страдающих диабетом, удваивается (Palizck К.Р. et. al., 1999). По данным Дедова И.И. и соавт. (2001), количество больных к 2010 году может достигнуть 230 млн., а к 2025 году, из-за увеличения продолжительности жизни, ожирения, малоподвижного образа жизни с изменением характера питания - до 250 млн. человек (Дедов И.И. и соавт., 2001; Palizck К.Р. et. al., 1999). В России в 2000 году было зарегистрировано около 3 млн. больных сахарным диабетом, в 2010 году прогнозируется 5-7 млн. При этом основное количество больных остается неучтенным — на одного обследуемого с верифицированным диагнозом больного приходится 3-4 человека, не подозревающих о наличии у них сахарного диабета (Кошкин В.М. и соавт., 2004). Сахарный диабет представляет сочетание двух взаимосвязанных синдромов -гипергликемии и микроангиопатии и, начинаясь как болезнь обмена, заканчивается как сосудистая патология (Ефремов А.С., 2001), увеличивая риск общей смертности в 2-3 раза, риск ишемической болезни сердца в 2 раза, артериальной гипертонии в 3 раза, гангрены нижних конечностей - 120 раз. Ампутации нижних конечностей у больных сахарным диабетом составляют 50-60% от общего числа ампутаций, не связанных с травмой (Светухин A.M., 2002; Tennwall

G.R. et. al., 2000; Williangon J.R. et. al., 1998; Jenspen Т., 1999; Knowler et.al., 1999; Lee T. et. al., 1999).

Кроме того, от 6 до 30% больных сахарным диабетом после ампутации одной конечности в течение первых 3 лет подвергаются ампутациям на второй конечности, а через 5 лет до 51% (Бунакова Е.А., 2001; Шор Н.А., 2001; Lavery A.L. et all., 1996; Cohen D.L. et all., 1991).

Лечение больных сахарным диабетом II типа, особенно в случае осложнения его гангреной нижних конечностей, требует огромных материальных затрат (Дедов И.И. и соавт., 2003). Так, по данным Американской Диабетической Ассоциации, лечение одного больного сахарным диабетом II типа, подвергшегося ампутации конечности, составляет 24700 долларов. Непрямые расходы по ведению данной категории больных, как правило, не поддаются учету и в связи с этим отсутствуют какие - либо конкретные данные (Дедов И.И. и соавт., 2003).

Таким образом, как клинические, так и эпидемиологические исследования последних лет не оставляют сомнений в необходимости разработки мер профилактики развития гнойно-некротических осложнений у больных сахарным диабетом II типа, в частности, после ампутации конечности (Покровский А.В., 1998; Кунгурцев В.В., 1994; Дедов И.И. и соавт., 2003). Причины высокой предрасположенности больных сахарным диабетом II типа к развитию гнойно-некротических осложнений и гангрене конечности состоят в нарушении всех видов обмена, замедлении процессов репарации, нарушении микроциркуляции, развитии иммунологических расстройств и изменении реологических показателей крови (Толстых П.И. и соавт., 2002).

Надежды, возлагавшиеся в прежние годы на коррекцию нарушений обмена веществ, строгий контроль гликемии, как основных способов профилактики гнойно-септических осложнений, у больных сахарным диабетом II типа после ампутаций конечностей не оправдались (Толстых П.И., 1999; Савельев B.C. и соавт.,2004). Поэтому дальнейший поиск путей улучшения результатов лечения этой тяжелой категории больных оправдан.

Цель исследования - улучшить результаты лечения больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы, осложненной гангреной.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать технику ампутации бедра у больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной.

2. Разработать комбинированный метод профилактики осложнений после ампутации бедра у больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной.

3. Изучить состояние гомеостаза (реологические показатели крови, липидный обмен, биохимические показатели крови, показатели иммунитета) у больных с диабетической гангреной нижних конечностей до и после ампутации бедра в сочетании с внутривенным лазерным облучением крови и антиоксидантной терапией в раннем послеоперационном периоде.

4. Оценить эффективность разработанного метода комплексного лечения больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной, и внедрить его в клиническую практику.

Научная новизна исследования:

• Разработанная и обоснованная модификация способа ампутации бедра при ишемической форме диабетической стопы, осложненной гангреной, с выкраиванием по предложенной формуле кожно-фасциальных лоскутов и обеспечением этапного гемостаза в сочетании с проводимой в раннем послеоперационном периоде антиоксидантной терапией и внутривенным лазерным облучением крови в раннем послеоперационном периоде способствует предупреждению развития некротических осложнений культи бедра и уменьшению числа гнойных осложнений.

• Впервые в динамике изучено состояние микроциркуляции в культе бедра в раннем периоде после ампутации конечности у больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной. Показано, что использование разработанного способа модификации операции в раннем послеоперационном периоде в сочетании с антиоксидантной терапией и внутривенным лазерным облучением крови способствуют улучшению регионарной микроциркуляции и стимуляции репаративных процессов.

Практическая значимость

Разработан комплексный метод мероприятий по профилактике осложнений после ампутации бедра у больных с гангреной нижней конечности диабетического генеза, включающий предоперационную подготовку, модификацию способа операции, парентеральное введение водорастворимых антиоксидантов, низкоинтенсивное внутривенное лазерное облучение крови.

Использование разработанного метода позволяет улучшить результаты лечения больных с гангреной конечности диабетического генеза, снизить число послеоперационных осложнений и летальность.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Модифицированный способ ампутации бедра при ишемиче-ской форме диабетической стопы, осложненной гангреной, с выкраиванием по предложенной формуле кожно-фасциальных лоскутов и обеспечением этапного гемостаза в сочетании с проводимыми в раннем послеоперационном периоде антиок-сидантной терапией и внутривенным лазерным облучением крови способствуют предупреждению развития послеоперационных осложнений.

2. У больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной, после ампутации конечности по модифицированному способу с проводимыми в раннем послеоперационном периоде антиоксидантной терапией и внутривенным квантовым облучением крови улучшается регионарное кровообращение в области культи бедра.

3. Использование антиоксидантной терапии и внутривенного лазерного облучения крови после ампутации конечности при ишемической форме диабетической стопы, осложненной гангреной, способствует нормализации гуморального и клеточного иммунитета, механизмов кровотока и стимуляции репара-тивных процессов.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Центральной клинической больницы №2 им. Н.А. Семашко МПС РФ, МСЧ № 33 г. Москвы, в Государственном научном центре лазерной медицины министерства здравоохранения Российской Федерации. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на конференции «Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении» (Москва, 2004), объединенной научной конференции хирургических кафедр ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (2004).

Публикации по материалам диссертации

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы. Имеется патент РФ на изобретение № 2255675. «Способ ампутации нижней конечности на уровне средней и верхней трети бедра по заявке № 2003134592 от 01.12.2003г.».

Структура и объем работы

Диссертация написана на русском языке, изложена на 95 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 123 работ отечественных и 29 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 7 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Михайлов, Владимир Геннадьевич

Выводы

1. Ампутация бедра при ишемической форме диабетической стопы, осложненной гангреной, по разработанной модификации способа с выкраиванием по предложенной формуле кожно-фасциальных лоскутов и проведением этапного гемостаза, в сочетании с антиоксидантной терапией и внутривенным лазерным облучением крови способствует предупреждению развития некротических осложнений, уменьшению в 5,3 раза числа случаев формирования гематом после операции, в 4,5 раза - числа гнойных осложнений культи бедра, сокращению сроков пребывания больных в стационаре на 10,3 суток, снижению послеоперационной летальности в 2,5 раза.

2. По данным лазерной допплеровской флоуметрии, у больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной, после ампутации конечности по разработанной модификации с антиоксидантной терапией и внутривенным лазерным облучением крови в послеоперационном периоде, по сравнению с группой сравнения, наступает значительное улучшение регионарной микроциркуляции, выражающейся в снижении показателей асимметрии и индекса микроциркуляции культи бедра.

3. Использование антиоксидантной терапии и внутривенного лазерного облучения крови после ампутации бедра при ишемической форме диабетической стопы, осложненной гангреной, способствует нормализации гуморального и клеточного иммунитета, механизмов регуляции кровотока, стимуляции репара-тивных процессов, что подтверждается результатами клинических и инструментальных методов исследования.

4. Разработанная программа комплексного лечения больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной, по данным проведенных исследований, является высокоэффективной и может быть рекомендована к внедрению в широкую клиническую практику.

Практические рекомендации

Ампутацию бедра при диабетической гангрене целесообразно выполнять по модифицированному способу, суть которого состоит в выкраивании переднего и заднего кожно-фасциальных лоскутов, которые производят по формуле Rj = L/2?t; R2 = 2Ь/Зя (где Ri - длина переднего лоскута, R2 - длина заднего лоскута, L - длина окружности бедра на уровне ампутации, л - коэффициент Пи = 3,14). Длина формируемых таким образом лоскутов позволяет послойно ушить рану без натяжения мягких тканей с учетом развития естественного послеоперационного отека, чем обеспечивается профилактика их некроза и гнойно-септических осложнений, не образуется избыточных мягкотканых лоскутов, что предупреждает развитие гематом и формирование порочной культи, непригодной для протезирования. Мышечный массив следует пересекать на уровне дистального края сократившегося кожно-фасциального лоскута. Переднюю группу мышц целесообразно пересекать перпендикулярно продольной оси бедра, а заднюю группу мышц - косо в направлении от уровня пересечения кости до края сократившегося заднего кожно-фасциального лоскута. Выделение артерий и вен с раздельной их перевязкой, а также выделение седалищного нерва осуществляется по общепринятой методике. Затем проводится контрольный этапный гемостаз путем укрытия раневой поверхности мышечных массивов стерильной марлевой салфеткой, смоченной 3% раствором перекиси водорода на 5 минут с последующим гемостазом в точках появления кровотечения. Поднадкостничное пересечение бедренной кости выполняется без обработки костномозгового канала. Послойно сшиваются мы-шечно-фасциальные массивы передней группы мышц с интервалом швов 15-20 мм через перимизий мышц. Затем накладываются швы с интервалом 8-9 мм на фасции с последующей установкой дренажей по наружной поверхности к культе кости, и под фасцию по линии швов.

Внутривенное лазерное облучение крови следует проводить ежедневно в течение семи суток в сочетании с антиоксидантной терапией мексидолом внутримышечно, по 200 мг 2 раза в сутки.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Михайлов, Владимир Геннадьевич, 2005 год

1. Абусуев С.А., Муслимова 3.3. Алгоритм ГБО в лечении диабетических ан гиопатий нижних конечностей. //5 Всеросс. Съезд кардиологов. Челябинск 16-18апр. - 199б,С.7.

2. Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Оценка эффективности работы кабинета "диабетическая стопа". //Раны и раневая инфекция. Матер, междунар. Конф. Москва, - 1998, С.93-94.

3. Атанов Ю.П., Бутивщенко И.А. Результаты хирургического лечения диабетической гангрены стопы. //Проблемы неотложной хирургии. Сб. науч. работ к 90-летию со дня рождения академика В.И. Стручкова. Т. VI Москва, -1998, С. 81-83.

4. Афанасьев А.Н., Хохлов A.M. Микробиологические аспекты гнойно-некротических поражений стоп у больных сахарным диабетом. //Проблемы неотложной хирургии. Сб. науч. работ. Москва, - 1998, Т.6, - С.83-84.

5. Апфицеров М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Основы организации специализированной терапевтической помощи больным с синдромом диабетической стопы. // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. -Москва,-2001,-С.73-80.

6. Ахунбаев М.И. Диабетическая ангиопатия и гнойно-некротические осложнения нижних конечностей. Автореферат. Бишкек. - 1994, - С. 26.

7. Бабкина З.М., Васильев М.В., Захаров В.П. Возможности консервативной комплексной терапии у больных облитеритующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей в амбулаторно-поликлинических условиях. //Бюлл. Ги-пербар. биол. мед. 1995, - №3,- С.40-42.

8. Баранов А.А., Бырихин Н.И., Насонов E.JI., Шилкина Н.П. Антиген фактор фон Виллебранда при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей. //Ангиология и сосудистая хирургия. 1995, - №2, - С.110,232.

9. Барсуков А.Е., Ерофеев Н.П. Реактивность стенки кровеносных и лимфатических сосудов и роль ее в патогенезе ишемии. //Хроническая критическаяишемия конечности. Тез. Научной конференции. Москва-Тула, - 1994, - С.16-17.

10. Белокуров Ю.Н., Кабанов Е.Н. Состояние антиокислительной системы при хронической ишемии нижних конечностей как фактора адаптации к действию ГБО. //Бюл. Гипербар. биол. мед. 1994, - №1-2, - С.41-44.

11. Белопольский А.А., Герцен А.В., Васина Т.А. Квантовые методы в лечении больных диабетической ангиопатией //1 Белорусский междунар. съезд. -Витебск,- 1996,-С.32-33

12. Боровских Н.А., Стушинская Е.Я. Влияние метода интраоперационной блокады ноцицептивной импульсации на выраженность метаболических расстройств в ишемизированпых тканях. //Тез. докл. 2 конф. Рос. ассоц. по изуч. боли. Новгород, 1998, - С.12-15.

13. Брискин Б.С., Тартаковский Е.А., Гвоздев Н.А. и др. Опыт лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы в условиях специализированого хирургического отделения. //Раны и раневая инфекция. Матер, междунар. конф. Москва, - 1998, - С.96-98.

14. Бочкарев И.И., Великов В.К., Зеленчук Н.М., Шубина О.И., и др.// Тер. Архив, 1993, - Т.65, - №3, - С. 78-81.

15. Бунакова Е.А. Осложнения после ампутации нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Караганда, - 2000, - С. 133.

16. Бунакова Е.А., Ержанова Ш.А., Бегежанов В.А. Ампутация при гнойно-некротическиий поражениях нижних конечностей. Н.Новгород. - 1999, - С. 139.

17. Вишневский А.А., Краковский Н.И., Золоторевский В.Я. Облитерирующие заболевания артерий конечностей. М.: Медицина,- 1972,- 167 с.

18. Восканян Ю.Э. Пути улучшения результатов лечения больных первичной критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза. //Здоровье системное качество человека.- Ставрополь,- 1999,- С.346-349.

19. Варшавский И.М., Боклин А.А., Шабанов Н.Я. Алгоритмы классификации гнойно-некротических поражений на стопе больного сахарным диабетом // Анналы травматологии и ортопедии.- 1998,- №2,3,- С. 45-49.

20. Гаджимурадов Р.У., Дибиров А.А. Длительная внутриартериальная терапия гнойно-некротических осложнений нижних конечностей у больных сахарным диабетом.//Неотложная хирургия. Сборник научных работ,- М.,- 1999,- С. 145.

21. Галимзянов Ф.В., Белова А.Д. Биохирургические методы лечения больных пожилого возраста с облитеритующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей 4 стадии. //Тез. Науч. Докл. 8 Обл. науч.-практ. конф. по акт) -1996,-С.165-167.

22. Геря JI.H. Материалы к оценке функционального состояния кровеносных сосудов нижних конечностей человека. //4 Молод, науч. конф. Ин-та биологии "Актуальные проблемы биологии",- Сыктывкар,- 1996,- С.43.

23. Гиреев Г.И., Махатилов Г.М., Аскерханов Г.Р. Адильханов С.Г. Лечение хронической критической ишемии нижних конечностей. //Хроническая критическая ишемия конечности. Тез. Науч. Конф.,- Москва-Тула,- 1994,- С.69-70.

24. Гостищев В.К., Хохлов A.M., Афанасьев А.Н. и др. Комплексная диагностика и лечение диабетических остеоартропатий. //Раны и раневая инфекция. Матер, междунар. Конф.- М.,- 1998,- С.214-216.

25. Грибков Ю.И., Борисов М.А., Филонепко А.П. и др. Хирургическое лечение гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом. //Проблемы неотложной хирургии. Сб. научи. Работ,- М.,- 1998,- Т.6,-С.93-94.

26. Губка А.В., Буга Д.А., Перцев В.И. Лазерное облучение крови в комплексном лечении больных облитерирующими заболеваниями артерий конечностий. //Хроническая критическая ишемия конечности. Тез. науч. конф,- Москва-Тула,-1994,- С.75-76.

27. Гурьева И.В. Особенности сахароснижающей терапии при синдроме диабетической стопы. //Раны и раневая инфекция. Материалы междунар. конф.-Москва-Тула,- 1994,- С.75-76.

28. Гостищев В.К., Кулешов Е.В., Муляев Л.Ф. и др. Осложненная остеоартропатия основная причина ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом // В кн.: Раны и раневая инфекция. Международная конференция.- Москва,- 1993,- II часть.- С. 344-350.

29. Грибков Ю.И, Борисов М.А., Филоненко А.П. и др. Хирургическое лечение гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Проблемы неотложной хирургии: Сб. науч. работ. Т. 6. - М., 1998. -С. 93-94.

30. Данилянц Э.В., Кадощук Ю.Т. Причины летальности при диабетической ангиопатии // Советская медицина,- 1987,- №6,- С. 97-98.

31. Данилин Е.И., Саврасов Г.В., Гонсалес А.К. Ультразвуковая технологи в ангиохирургии. //Проблемы клинической медицины. Сб. научи. Работ,-Москва,- 1994,- С.206-207.

32. Демидова Т.Ю., Доценко B.JI. Протеолитические процессы в патогенезе: ИНСД и артериальной гипертонии. //Диабетография,- 1996,- №8,- С. 10-12.

33. Дедов И.И., Анфицеров М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова АЛО. Синдром диабетической стопы. М.: Федеральный диабетологический центр МЗ РФ,-1998.

34. Дрюк Н.Ф., Мишалов В.Г., Павличенко JI.H. Применение вазопростана в лечении мультифокальных и периферических облитерирующих поражений артерий нижних конечностей. //Клин. Хирургия,- 1994,- №10,- С.26-28.

35. Дедов И.И., Анфицеров М.Б., Галстян Г.Р. Синдром диабетической стопы.-Москва,-1998.

36. Джумба М.Ф. Пути улучшения результатов ампутационного лечения гнойно-некротических осложнений декомпенсированной ишемии нижних конечностей // Автореф. дис. канд. мед. наук.- Краснодар,- 1995.

37. Евдокимов А.Г., Алябьев B.C., Лайнер М.Г. и др. Протез ТОМОГРАФ реконструктивной хирургии магистральных артерий нижних конечное-//Хроническая критическая ишемия конечности. Тез. науч. Конф.,- Москва-Тула,-1994,-С.93-94.

38. Ефимов А.С., Гермашок Я.Л., Генес С.Г. Сахарный диабет. //К.: Здоровье,-1983,-С.50-53.

39. Ермолаев , А.С., Брискин Б.С., Гвоздев М.А., Магомедов С.Н. предупреждение высоких ампутаций нижних конечностей у больных с диабетической стопой. // Российский медицинский журнал.- 1998,- №5,- С. 2126.

40. Жуков Б.Н., Лысов Н.А., Бычков П.К. Использование лазерного излучения в условиях регионарной ишемии при диабетических ангиопатиях нижних конечностей.//К.: Здоровье,- 1983,-С.98-99.

41. Зверева М.В. Изменение активности фагоцитов при ультрафиолетовом облучении крови и сыворотки крови. //Дис. канд. Мед. наук. Москва,- 1994,- 100с.

42. Зеновко Г.И. Термография в хирургии.-М.: Медицина,- 1998,- 100 с.

43. Зусманович Ф.Н., Дмитриев В.М. Реваскуляризирующая остеотрепанация в лечении хронической ишемии конечности.- М.: Медицина,- 1998,-С. 108-109.

44. Иванова С.Н. Эффективность работы кабинета диабетической стопы по предотвращению ампутаций в Архангельской области. //Раны и раневая инфекция. Материалы междунар. конф.- Москва,- 1998,- С. 109-110.

45. Иванян А.А., Толстых М.П. Покрытия с мексидолом в лечении экспериментальных гнойных ран. //Проблемы неотложной хирургии. Сб. научн.работ,- Москва,- 1998, -Т.6,- С.85.

46. Ивченко О.А., Чернова А.И., Ушаков С.П. Хирургическая тактика и лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей. //Хроническая критическая ишемия конечности. Тез. науч. конф.- Москва-Тула,-1994,-С.110-111.

47. Игнатова Е.Ф., Зефирова Г.С., Кондратьева JI.B., Войчик Э.А. Ингибитор альдозоредуктазы в комплексной терапии диабетической нейропатии. //Проблемы клинической медицины. Науч.-практич. конф.,- Москва, 1994, -Т.2.-С.192-193.

48. Игнатьев Е.И., Раигородская Т.Г., Кошелев В.П., Варакс И.Х. Диагностическая ценность тепловидения при облитерирующих заболеваниях нижних конечностей. //Вестник хирургии им. Грекова, 1994,- №1-2, - Т. 152, - С.41-43

49. Иманкулов С. Б., Климов Н.В., Афанасьев А.Н. и др. Ультразвуковое исследование мягких тканей нижних конечностей у больных с диабетическими микроангиопатиями.//Проблемы неотложной хирургии. Сб. научн. работ,-Москва, -1998,- Т. 6,- С.95-97.

50. Истомин Н.П., Соколова М.Э., Ванцян П.Э., Рязанова Т.Г. Экологические и производственные факторы развития патологии периферических сосудов. //Науч. достиж. в практ. работе,- 1994,- №7,-С.69-73.

51. Каперская К.С., Федоровский Н.М., Федотов П.А. Интравеиозное введение гипохлорита натрия в комплексном лечении больных диабетической ангиопатией нижних конечностей. //Вести, интенсив, терапии,- 1995,- №1,- С. 63.

52. Карандашов В.И., Петухов Е.Б., Каралкин А.В. Регионарная гемодинамика у больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей после трансфузии УФ-облученной аутокрови. //Вестник хирургии Грекова-1996,-Т. 155,-№2,- С.76-78.

53. Каримов 3.3., Бахритдинов Ф.Ш., Хамидов Б.П., Масудов А.А. Длительная внутриартериальная инфузия при лечении критической ишемии нижних конечностей. //Вестн. интенсив, терапии,- 1995,- №1,- С. 119-120.

54. Каримов 3.3., Шарапов Н.У., Лихачева Т.А., Ахмедов Р.А. Симпатэктомия в хирургическом лечении критической ишемии нижних конечностейУ/Вестн. интенсив, терапии,- 1995,-№1,-С. 121-122.

55. Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д., Иматов А.А., Жанабаев Б.Б. Эффею ностькомплексного лечения больных с критической ишемией нижних конечностей. //Хроническая критическая ишемия конечности. Тез. науч. конф-ции,- Москва-Тула,- 1994,- С. 124-125.

56. Квитко А.Ф., Мнушкина М.М. Динамика некоторых сывороточных ф ментов у больных с хронической ишемией конечностей. //Хроническая критическая ишемия конечности. Тез. науч. Конф.,- Москва-Тула,- 1994,- С. 131.

57. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике под редакцией

58. B.В.Митькова,- Москва,- 1997, -Т. 4,- С. 185-220.

59. Козлов В.И. Современные тенденции развития лазерной допплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляции крови. В кн.: Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. Материалы I Всероссийского симпозиума.- М.,- 1996,- С.3-12

60. Козлов В.И., Кореи J1.B., Соколов В.Г. Анализ коллективных процессов в системе микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии.- М.: Физиология человека,- 1999,- 127 с.

61. Козлов В.И., Мельман Е.П., Шутка Б.В., Нейко Е.М. Гистофизиология капилляров.- СПб., Наука,- 1994,- 140 с.

62. Козлов В.И., Морсков В.Ф., Кишко В.И., Соколов В.Г., Терман О.А. Лазер-но-доплеровский метод исследования капиллярного кровотока. //Известия Академии наук, серия физическая,- 1995,- №6,- С. 179-182.

63. Козлов В.И., Соколов В.Г. Исследование колебаний кровотока в системе микроциркуляции. //Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. Матер. 2 Всероссийск. Симпозиума 10-11 июня 1998г-Москва,- 1998,- С.8-14.

64. Козлов В.И., Соколов В.Г., Сидоров В.В. Возможности лазерной допплеровской флаксометрии в оценке нарушений микроциркуляции. //Труды 2 межд. Конф. "Микроциркуляция и гемореология",- Ярославль-Москва,- 1999,1. C.180-182.

65. Козлов В.И., Терман О.А. Патофизиологические механизмы расстройств микроциркуляции и возможности ее коррекции с помощью лазеротерапии. //Тез. 1 Межд. Конф. "Лазерная и фотодинамическая терапия",- Обнинск,- 1999,-С.22-23.

66. Кошкин В.М. Перспективы исследования микроциркуляции в ангиологии: Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике

67. Матер. 2 Всероссийск. Симпозиума 10-11 июня 1998г.-Москва,- 1998,-С. 16-17.

68. Кривихин В.Т., Мартино А.А. Применение ЛДФ для динамического мониторинга за течением раневого процесса. //Терапет. Арх.,- 1995, -№12,- С.1 103.

69. Косвен А.А. Профилактика гнойно-некротических осложнений после ампутации нижней конечности у больных с диабетической гангреной. Автореферат. Москва, -1996, -С. 25.

70. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология.// Москва, Реальное время.-1999,-С. 133-135.

71. Леонтович С.И., Гаин Ю.М., Кривеня М.С. и др. Микробиологические аспекты гнойно-воспалительных осложнений у больных диабетической стопой. //Белорусский международный конгресс хирургов. Витебск,- 1996,- С.426-428.

72. Лебедьков Е.В. Антиоксиданты и энергия квантовых генераторов в комплексном лечении гнойно-некротических процессов у больных сахарным диабетом. // Диссертация на соискание ученой степени доктора мед. наук.-Москва,- 2000.

73. Луцевич Э.В., Кривихин В.Т., Луцевич О.Э., Новый подход к использованию лазерного излучения и антиоксидантов в лечении гнойно-некротических процессов нижних конечностей у больных сахарным том. //Неотложная хирургия.- Москва,- 1999,- С.138-141.

74. Луцевич Э.В., Праздников ЭЛ., Калинин М.Р., Ананьев Е.Л., и др., Лечение гнойных ран и трофических язв с применением электрохимических активных растворов. //Неотложная хирургия. Сб. научи, работ,- Т. VII -Москва,- С. 175177

75. Луцевич Э.В., Толстых Л.И., Уханова Т.Ю. и др. Комплексное лечение гнойно-некротических поражений "стопы диабетика". //Новые технологии клинической медицине. Сб. научи, работ.- Москва,- 1999.- С. 139-143.

76. Лэмб Д.У.(мл.) Лечение диабетической гангрены стопы // Хирургия.- 1994, №8.- С. 52-56.

77. Мазовецкий А.Г., Беликов В.К.// Сахарный диабет.- М.: Медицина,- 191 с.

78. Москаленко В.В. Прогнозирование и лечение гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом.- Санкт-Петербург,- 1999,- С. 170.

79. Нарчаев Ж.А., Рахманов Р.К., Каюмов Т.Х. Лечение гнойных осложнений после высоких ампутаций нижней конечности у больных сахарным диабетом // Вестник хирургии.- 2002,- №2.- С. 90-91.

80. Новиков Ю.В., Борисов А.В., Староверов И.Н., Харченко П.В., Комплексное лечение диабетических ангиопатий нижних конечностей. //Анестезиол. и реаниматол.,- 1995,-№6,- С. 127-128.

81. Николаев О.Г., Великий А.В., Коробова К.С. Трехлетний опыт амбулаторной работы кабинета "диабетическая стопа" Воронежского областного диа-бетологического центра. //Раны и раневая инфекция.- Москва,- 1998,- С. 125127.

82. Огновский В.К., Невзгода А.А. Лечение гангрены нижних конечностей при сахарном диабете // Вестник хирургии.- 1985,- №5.- С. 68-68.

83. Павлов Ю.И., Балтрушевич О.А., Сидоренко И.К., Холопов А.А. и др. Организация медицинской помощи больным с синдромом диабетической стопы. //Раны и раневая инфекция Москва,- С. 128-130.

84. Покровский А.В.// Клиническая ангиология.- М.: Медицина,- 1979.

85. Покровский А.В. Основные принципы диагностики и лечения критической ишемии конечностей при тромбоблитерирующих поражениях артерий. //Хроническая критическая ишемия конечности.- Москва-Тула,- 1994,- С. 195

86. Покровский А.В., Дан В.Н. Вазопростан (простагландин Е1) в лечении критической ишемии у больных с окклюзией дистального артериального русла. //Хроническая критическая ишемия конечности. Тез. научи, конф-ции, Москва-Тула,- 1994,- С. 199-200.

87. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В. Артериализация венозного тока стопы у больных с критической ишемией конечности. //Хроническая критическая ишемия конечности. Москва-Тула,-1994,- С.197-198.

88. Помбохчян А., Терман О.А,, Толстых М.П. ЛДФ в диагностике и контроле за лечением гнойных ран в эксперименте. //Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике,- Москва,- 1998,- С.80-81.

89. Пузин С.Н., Ковшарь Ю.А. Инвалидность, медико-социальная экспертиза и реабилитация при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей. //Медико-социальная экспертиза и реабилитация.- 1998,- №1, С. 12-14

90. Прохоров Г.Г., Дешкевич B.C. Лечение влажной гангрены стопы у больных сахарным диабетом // Хирургия.- 1991,-№7.-С. 11-14.

91. Пузан А.Е., Шебушев Н.Г. Комплексное лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. // Сингральная хирургия.- 2002,-№2-4,- С.- 37-39.

92. Раповка В.Г. Применение простагландина Е-1 в лечении хронической критической ишемии конечностей,- Витебск,- 1996,-С.209-210.

93. Рахманов Р.К., Мурадов А.Ю., Нарчаев Д. А., Сагатов М.М. Внутриартериальное введение лекарственных препаратов в лечении диабетической гангрены нижних конечностей.- Витебск,- 1996,-С.213-215.

94. Ройфман М.Д, Биомеханические аспекты функционального состояния артериального русла конечностей у больных сахарным диабетом.- Нижний Новгород,- 1994,- Т.1,-С.162-163.

95. Рогачев В.И, Антибактериальная профилактика нагноения ран при ампутациях нижних конечностей по поводу гангрен диабетического генеза // Актуальные проблемы современной хирургии.- Москва,- 2003г.- С.79.

96. Станулис А.И., Неустроев Г.В., Фейгин Е.В., Жданов А.В., Хаев А.В. Результаты хирургического лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы // Актуальные вопросы практической медицины:- М.,- 1998. С. 102-104.

97. Светухин A.M., Амирасланов Ю.А. Гнойная хирургия: современное состояние проблемы // 50 лекций по хирургии под ред. Савельева B.C. М.: Медиа Медика,- 2003,- С. 335-344.

98. Старостина Е.Г. Сахарный диабет: цели лечения // Новый медицинский журнал.- 1995,-№1.-С. 19-23.

99. Слесаренко С.С., Харитонов Б.С. Новый способ уровня ампутации при гангрене нижний конечности. -Ростов,- 1998.- С. 223.

100. Светухин А.Б., Земляной А.Б., Пальцый А.П. Состояние иммунитета у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическим поражением нижних конечностей. //Хирургия.- 2002, -№1,- С. 34-35.

101. Собенин И.А. Сахарный диабет и атеросклероз. //Ангиология и сосуд, хирургия.- 1999,- Т.5,- С. 18-19.

102. Степанов Н.Г. Ампутация голени и бедра.- Н.Новгород: Деком,- 2003,- С. 212.

103. Толстых П.И., Кривихин В.Т., Луцевич Э.В. и др. Лазерное излучение и антиоксиданты в лечении гнойно-некротических процессов нижних конечностей у больных сахарным диабетом.- Москва,- 1998.

104. Тепляшин А.С., Густоварова Т.А., Иванян А.А., Выборное И.А., и др. Применение мексидола в профилактике септических осложнений в общей и эстетической хирургии. //Актуальные вопросы практической медицины. Сб. научи, работ.-Москва,- 1999,- С. 96-198.

105. Цхай В.А., Ишенин Ю.М., Моисеев Ю.С. Способы лечения диабетической ангиопатии. // Сингральная хирургия.- 2002,- №1,- С. 32-33.

106. Чумаков А.А., Плюта А.В., Шадрина В.Н. Профилактика и лечение гнойно-некротических осложнений после ампутации при диабетической гангрене. // Первый конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова.- Ташкент,- 1996,-С.54-55.

107. Шор Н.А. Хирургическая тактика при диабетической ангиопатии нижних конечностей с гнойно-некротическими поражениями // Хирургия.- 2001,- №6,-С. 29-33.

108. Шапошников В.И., Зорик В.В. Комбинированное лечение гнойпо-некротических поражений нижних конечностей при сахарном диабете //Хирургия.- 2001,- №2.- С. 46-49.

109. Abbot N. С, Beck J. 5., Wilson 5. В., Khan F. II Clin Auton Res,- 1993,- vol. 3, №3,- p. 189-193.

110. Armstrong D.G., Lavery A.L., Harkless L.B. //Validation of a Diabetic wound Classification System. Diabetes Care,- vol 21,- №5,- 855-859; 1998.

111. Bowker J., Pfeifer M., Ed. // The Diabetic Foot, 6th edition.- Mosby,- 2001.

112. Behrendt Т., Duane T. Unilateral comlications in diabetic retinopathy.// Trans Am Acad Ophtalmol Otol -1990; -74: 28-32.

113. Cavanagh P. R., Young M. J., Adams J. E., Vickers K. L, Boulton A. J.M. //Radiographic abnormalities in the feet of the patients with diabetic neuropathy.-Diabetes Care; -17(3): 201-209.

114. Ciso M., Wsikowd R., Sporniak M., Iwanicka Z., Somkd A. // Kinderarztl Prax,-1989,-vol. 57,-№1,-p. 23-27.

115. CohenD. L., Neil H., Mann J.L A population-based study of the incidence of complications associated with type 2 diabetes in the elderly.// Diabetic Medicine,-1991;8:928-933.

116. Forst Т., Pfutzner A., Bduersdchs R., Arin M., Each В., Biehlmaier H., Kustner R, Beyer J. // J Diabetes Completions,- 1997,- vol. 11,- №5,- p. 291-297.

117. Forst Т., Pfutzner A., Kann P., Schehler В., Lobmann R. et al II Diabetic Medicine,- 1995,-vol.12,-№10,-p. 874-879.

118. Jenssen Т., Feldt-Rasmussrn B. Features of endothelial dysfuntion in early diabetic nephropathy.- Lancert- 1999;-1: 461-463.

119. Katz M.A., McCuskey P., Beggs J.L., Johnson P.C., Gaines J.A. // Diabetes,-1989,-vol. 38,-№10,- p. 1245-1250.

120. Knowler W., Bennet Т., Ballintine E., Increased incidence of retinopathy in diabetics with elevated blood pressure.// N Engl J Med -1989;- 302: 903-908.

121. Krighton D., Fiegel V., Austin L. et al. / Classifications and treatment of chronic non-healing wounds. //Ann. Surg.,- 1986,- v. 204,- p. 12-17.

122. Lavery A.L., Hisham R.A., Pugh J.A. Variation in the Incidence and Proportion of Diabetes-Related Amputations.// Diabetes Care,- vol. 19,- №1,- 48-51 ;1996.

123. Lee Т., Saltsman A., Ohashi H., King G., Activation of protein kinase С by elevation of glucose concetration; proposal for a mechanism in the development of diabetic vascular complication. //Proc Ntl Sci- 1989;86:- 5141-5145.

124. Meier M., Caspary L., Creutzig A., Alexander K. // Int J Microcirc Clin Exp,-1997,-vol. 17,-№4,-p. 190-197.

125. Myerson M., Papa J., Eaton K., Wilson K. / The total-contact cast for management of neuropathic plantar ulceration of the foot. // J Bone Joint Surg Am,-1992,- v. 74,- 261-269.

126. Pazos-Moura C.C., Moura E.G., Bouskela E., Torres-Filho L.P., Breitenbach M.M. II Clin Physiol,- 1990,- vol. 10,-№ 5,-p. 451-461.

127. Rayman G., Malik R.A., Sharma A.K., Day J.L. II Clin Sci (Colch),- 1995, vol. 89,- №5,- p. 467-474.

128. Reifer G. E. Epidemiology of foot ulcers and amputations in diabetic foot. In: The Diabetic Foot, 6th edition.- Mosby,- 2001.

129. Shami S.K., Chittenden S.J. //Diabetes Res,-1991,- vol. 17,- № 4,- p. 157-168.

130. ShawK. M., //Ed. Diabetic complications. Wiley,- 1996.

131. Sorensen V.B., Rossing P., Tarnow L., Parving H., Norgaard Т., Kastrup J. II Clin Sci (Colch),- 1998,- vol. 95,- №6,- p. 709-717.

132. Tennwall G.R., Apelqvist J., Eneroth M. Costs of Deep Foot Infections in Patients with Diabetes Mellitus.// Pharmacoeconomics 2000 September; 18(3) 225238.

133. Thomas M., Kusidewicz D., Jagueux M., Ben Hamed Y. II Sem Hop,- 1983,-vol.59,- №49,- p. 3421-3426.

134. Willamson J.R., Tilton R.G., Ohashi H., Basement membrane abnormalities diabetes mtllitus: relationship to clinical microangiopathy. Diabetes Metabolism reviews;- 1998;- 4:339-370.

135. Williams R., Airey M. The size of the problem: Epidemiological and Economic Aspects of Foot Problems in Diabetes;- pp. 3-17. The Foot in Diabetes, 3rd edition 2000 John and Wiley&Sons Ltd.

136. Wiseman M.J., Saunders A.J., Keen H., Viberty G. Effect of glomerular filtration rate and kidney size in insulin-dependent diabetics.// N Engl J Med 1985;- 312:- 617621.

137. Zaugg-Vesti B.R, Franzeck U.K, von Ziegler C, FurrerJ., Pfister G., YanarA., BollingerA. //Int J Microcirc Clin Exp,- 1995,- vol. 15,- №4,- p. 193-198.