Сравнительная оценка современных вариантов ингаляционной и внутривенной общей анестезии при операциях с искусственным кровообращением тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.41, кандидат медицинских наук Авраменко, Олег Григорьевич

• Авраменко, Олег Григорьевич
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Авраменко, Олег Григорьевич

Введение.4.

ГЛАВА I. ВЫБОР МЕТОДА ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ДЛЯ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА - АКТУАЛЬНАЯ ЗАДАЧА СОВРЕМЕННОЙ КАРДИОАНЕСТЕЗИОЛОГИИ (обзор литературы).7.

1.1. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца

- современная проблема кардиохирургии.7.

1.2. Ранняя активизация больных, оперированных с ИК, как метод расширения кардиохирургической помощи.7.

1.3. Особенности ранней активизации при операциях реваскуляризации миокарда.9.

1.4. Современные концепции общей анестезии при операциях по поводу ИБС.10.

1.5. Современные ингаляционные и внутривенные препараты для общей анестезии.13.

1.6. Правый желудочек при реваскуляризации миокарда.

1.7. Особенности анестезиологической тактики при сочетании ИБС с гипертонической болезнью. .20.

Г Л А В A 11. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.24.

11.1. ОБСЛЕДОВАННЫЕ БОЛЬНЫЕ И ВЫПОЛНЕННЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА.24.

11.2. Методики анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии.24.

11.3. Гемодинамический мониторинг.27.

11.4. Сбор научной информации и статистическая обработка результатов исследования.29.

ГЛАВА Ш.ОСОБЕННОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ОБЩЕЙ

АНЕСТЕЗИИ НА ОСНОВЕ ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНЕСТЕТИКОВ.30.

Ш.1. Интраоперационная гемодинамика при изофлюрановой и энфлюрановой анестезии у пациентов без сопутствующей ГБ.30.

Ш.2. Интраоперационная гемодинамика при изофлюрановой и энфлюрановой анестезии у пациентов с сопутствующей ГБ.37.

Ш.З. Расход анестетиков и дополнительных лекарственных средств у больных сопутствующей ГБ.43.

ГЛАВА 1У.ОСОБЕННОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯВ УСЛОВИЯХ ВНУТРИВЕННОЙ

ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ.45.

IY. 1. Интраоперационная гемодинамика при мидазолам - фентаниловой и пропофоловой анестезии у пациентов без сопутствующей ГБ.45.

IY.2. Интраоперационная гемодинамика при мидазолам -фентаниловой и пропофоловой анестезии у пациентов с сопутствующей ГБ.51.

IY.3. Расход анестезиологических и дополнительных лекарственных средств у больных сопутствующей ГБ.57.

ГЛАВА ^СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ.58.

Y.I. Соотношение стоимости пособия и темпа послеоперационной активизации при различных вариантах ингаляционной и внутривенной анестезии.58.

Y.2. Особенности стоимости анестезиологического пособия у больных сопутствующей

Г.Б.59.

Обсуждение.61.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сравнительная оценка современных вариантов ингаляционной и внутривенной общей анестезии при операциях с искусственным кровообращением»

Актуальность темы исследования. Реальным методическим подходом к увеличению числа хирургических вмешательств на сердце с искусственным кровообращением является видоизменение общей анестезии с ориентацией на максимально быструю послеоперационную активизацию больных [Шумаков В.И. и соавт., 2003]. Для отечественной медицины особенно актуально расширение операций по поводу ишемической болезни сердца (ИБС), число которых, особенно в региональных центрах, все еще существенно отстает от реальных потребностей [Бокерия JI.A., 2002].

Вместе с тем, описание методик анестезиологического пособия, ориентированного на раннюю послеоперационную активизацию в современной литературе существенно варьирует [Маркин С.М., 1997; Яворовский А.Г., 2005; Яворовский А.Г. и соавт., 2002; Бараш П. и соавт., 2004; London M.J. et al., 1998]. Такое анестезиологическое пособие для больных ИБС представляет сложную клиническую задачу. С одной стороны необходимо избежать чрезмерного углубления общей анестезии, препятствующего быстрому и> предсказуемому послеоперационному пробуждению больных; с другой - достичь максимально эффективной анестезиологической защиты, направленной, прежде всего, на профилактику нежелательных изменений коронарного кровотока и повышения потребности миокарда в кислороде [Карпун А.Н., 1999; Трекова Н.А., 2005; Kaplan J.A. et al., 1999]. Особенно сложен выбор рациональных компонентов пособия у пациентов сопутствующей гипертонической болезнью [Аксельрод Б.А., 2002].

В рассмотренной клинической ситуации необходимо применение современных ингаляционных и внутривенных анестезиологических препаратов, спектр которых в настоящее время достаточно широк. Все большее распространение получают ингаляционные анестетики изофлюран и энфлюран [Лихванцев В.В., 2002], не менее активно используют внутривенный анестетик ультракороткого действия пропофол и бензодиазепин нового поколения мидазолам [Маркин С.М., 1997]. Однако до настоящего времени сообщения о гемодинамических эффектах этих препаратов во время операций реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением, особенно у больных с сопутствующей гипертонической болезнью, остаются неоднозначными [Аксельрод Б.А., 2002; Карпун А.Н., 1999; AitkenheadA.R.,SmithG.,1999; IkedaT., 1994; Pac-Soo С., 1998].

В этой связи актуальной представляется сравнительная оценка различных вариантов анестезиологического пособия с использованием современных ингаляционных и внутривенных средств с акцентом на их гемодинамические эффекты и приемлемость для ранней, в сроки до 6 ч после операции, активизации больных, которым выполняют рева-скуляризацию миокарда в условиях искусственного кровообращения.

Цель и задачи исследования. В работе была поставлена цель: оптимизировать анестезиологическое пособие при операциях реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением, в том числе у пациентов с сопутствующей гипертонической болезнью, путем сравнительного анализа клинической эффективности современных ингаляционных или внутривенных вариантов общей анестезии.

Для реализации цели исследования решали следующие задачи.

1. Выполнить сравнительное изучение интраоперационных показателей центральной гемодинамики при использовании изофлюрановой и энфлюрановой общей анестезии, в том числе у больных с сопутствующей гипертонической болезнью.

2. Выполнить сравнительное изучение интраоперационных показателей центральной гемодинамики при использовании мидазолам-фентаниловой и пропофоловой общей анестезии, в том числе у больных сопутствующей гипертонической болезнью.

3. Проанализировать приемлемость использованных ингаляционных и внутривенных методик анестезиологического пособия для ранней послеоперационной активизации больных.

4. Провести сравнительный клинико-экономический анализ эффективности использованных ингаляционных и внутривенных вариантов общей анестезии.

5. Выработать практические рекомендации по рациональному применению современных ингаляционных и внутривенных средств для общей анестезии при обеспечении операций реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения.

Научная новизна результатов исследования. Впервые выполнен комплексный сравнительный анализ влияния вариантов общей анестезии с использованием изофлюра-на, энфлюрана, мидазолама и пропофола на показатели центральной гемодинамики, фракцию изгнания правого желудочка и условия для коронарной перфузии у больных, оперируемых по поводу ИБС с искусственным кровообращением. Выявлены особенности гемо-динамических эффектов указанных ингаляционных и внутривенных средств для общей анестезии на показатели кровообращения у больных с сопутствующей гипертонической болезнью. Установлено, что эффекты изофлюрана характеризуются преимущественной вазодилатацией, а энфлюрана - гемодинамическими признаками ухудшения сократительной функции миокарда. Продемонстрировано, что у пациентов с гипертонической болезнью энфлюрановая и пропофоловая анестезия могут сопровождаться кардиодепрессив-ньши эффектами.

Впервые сравнительно проанализированы фармакоэкономические аспекты и приемлемость различных методик ингаляционной и внутривенной анестезии для ускорения темпа послеоперационной активизации больных, которым выполнили реваскуляризацию миокарда в условиях искусственного кровообращения. Научно обоснована оптимальность низкопоточной изофлюрановой анестезии и внутривенной анестезии на основе мидазола-ма и фентанила, в том числе у больных с сопутствующей гипертонической болезнью.

Практическое значение работы. На основе выполненных исследований выработаны практические рекомендации по выбору варианта ингаляционной или внутривенной анестезии для пособия больных во время операций реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением в условиях краевого кардиохирургического центра. Выявлено, что при использовании современных вариантов общей анестезии возможна активизация 90% пациентов в сроки до 6 ч после операции, при этом срок госпитализации в отделении интенсивной терапии сокращается до 16-18 ч.

Установлено, что, существенно не отличаясь по стоимости при условия использования низкопоточной методики ингаляционной анестезии, энфлюран вызывает существенно более неблагоприятные гемодинамические эффекты, чем изофлюран. Продемонстрировано, что дорогостоящая пропофоловая анестезия не обеспечивает ускорения сроков послеоперационной активизации, а у больных с сопутствующей гипертонической болезнью может приводить к нежелательным изменениям гемодинамики и условий для коронарной перфузии. Обоснована оптимальность внутривенной анестезии на основе мидазо-лама и фентанила, которая не только обеспечивает максимальную гемодинамическую стабильность, но и дает возможность выполнить раннюю активизацию большинства больных без назначения дорогостоящего антагониста бензодиазепинов флюмазенила.

Реализация результатов работы. Результаты выполненных исследований внедрены в практическую работу отделений анестезиологии-реанимации, коронарной хирургии и трансплантации сердца, кардиохирургии и вспомогательного кровообращения ГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗиСР РФ. Практические рекомендации по применению ингаляционных и внутривенных методик общей анестезии могут использоваться в практической деятельности лечебных учреждений, выполняющих оперативные вмешательства с искусственным кровообращением по поводу ИБС.

Заключение диссертации по теме «Трансплантология и искусственные органы», Авраменко, Олег Григорьевич

выводы.

1. Изофлюран (0,4-0,7 минимальной альвеолярной концентрации) при операциях рева-екуляризации миокарда с искусственным кровообращением обеспечивает более благоприятные, чем энфлюран в аналогичной концентрации, показатели центральной гемодинамики, систолической функции правого желудочка и условия для коронарной перфузии.

2. При изофлюрановой анестезии в предперфузионныЙ период снижение сердечного выброса в среднем на 30% преимущественно обусловлено уменьшением давления наполнения левого желудочка, а при энфлюрановой такое же снижение производительности сердца происходит на фоне ухудшения сократительной функции миокарда. Неблагоприятные гемодинамические эффекты энфлюрана могут быть особенно выражены при повышении его концентраций до уровня более 1об% у больных сопутствующей гипертонической болезнью.

3. У больных ИБС мидазолам-фентаниловый и пропофоловый варианты внутривенной общей анестезии обеспечивают сохранение удовлетворительных показателей гемодинамики и условий для коронарной перфузии в предперфузионныЙ период. У пациентов с сопутствующей гипертонической болезнью при использовании пропофола в дозировке более 6 мг/кг/ч в постперфузионный период существенно возрастает потребность в назначении симпатомиметических кардиотоников.

4. Все изученные методики низкопоточной ингаляционной и внутривенной общей анестезии обеспечивают активизацию 90% больных в сроки до 6 часов после операции и сокращают сроки госпитализации в отделении интенсивной терапии до 16-18 часов, однако стоимость пропофоловой анестезии в среднем в 2,5 раза выше, чем остальных вариантов пособия.

5. Оптимальными вариантами пособия, ориентированного на активизацию больных в сроки до 6 ч после операций реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением, в том числе у больных сопутствующей гипертонической болезнью, являются низкопоточная ингаляционная анестезия изофлюраном или внутривенная анестезия на основе комбинации мидазолама и фентанила.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для выполнения активизации больных в сроки до 6 ч после операций реваскуляри-зации миокарда в условиях искусственного кровообращения приемлемы ингаляционная анестезия изофлюраном или энфлюраном, а также мидазолам-фентаниловый и прпофоловый варианты внутривенной анестезии.

2. При выборе методики низкопоточной ингаляционной анестезии для обеспечения операций реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением, в том числе у больных сопутствующей гипертонической болезнью, следует отдавать предпочтение изофлюрану, а при выборе варианта внутривенной общей анестезии - комбинации мидазолама и фентанила. Обе эти методики являются оптимальными с кли-нико-экономической точки зрения.

3. Для достижения гемодинамической стабильности в предперфузионный период, снижения расхода симпатомиметических кардиотоников в постперфузиоиный период и выполнения ранней активизации после операций реваскуляризации миокарда целесообразно назначать для поддержания анестезии изофлюран в концентрации 0,4-0,7 об%, подбирая дозировку фентанила индивидуально в дозе до 6 мкг/кг/ч. В постперфузиоиный период следует поддерживать анестезию только ингаляционным анестетиком.

4. При использовании внутривенной анестезии целесообразно назначать мидазолам в средней дозе 0,15 мг/кг/ч в сочетании с фентанилом в дозе 5-7 мкг/кг/ч. В постперфузиоиный период введение фентанила прекращать, а инфузию мидазолама заканчивать за 30-40 мин до конца операции. При этом ранняя активизация возможна без назначения антагониста бензодиазепинов флюмазенила.

5. У пациентов с сопутствующей гипертонической болезнью сердца не следует назначать энфлюран в концентрации более 1 об% или пропофол в дозе более 6 мг/кг/ч.

6. Для профилактики нежелательных гемодинамических эффектов энфлюрановой и пропофоловой анестезии, возникающих при повышении их дозировок, целесообразно применять методы объективного контроля глубины анестезии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Авраменко, Олег Григорьевич, 2005 год

1. Азовский Д.К. Ранняя активизация детей с врожденными пороками сердца после операций в условиях искусственного кровообращения: Дисс. . канд.мед.наук.-М., 2002.

2. Аксельрод Б.А. Вегетативная составляющая периоперационного гипертензивного синдрома у больных ИБС: Дисс. . канд.мед.наук. М., 2002.

3. Алферов А.В. Ближайщий послеоперационный период при ранней и отсроченной активизации у больных, перенесших имплантации искусственных клапанов сердца: Дисс. канд.мед.наук. М., 1997.

4. Бокерия Л.А. Малоинвазивная кардиохирургия. М., 1998.- с. 150.

5. Бокерия Л.А. Ежегодный доклад о состоянии кардиохирургической помощи в России.-М., 2002.

6. Бунятян А.А., Мещеряков А.В. Анестезия в сердечно-сосудистой хирургии. В кн.: Руководство по анестезиологии. Под ред. А.А.Бунятяна. М.: Медицина, 1994, с. 383-438.

7. Гологорский В.А., Основные компоненты современной комбинированной анестезии: Дисс. . докт.мед.наук,-М., 1966.

8. Евдокимов Н.И., Ранняя активизация кардиохирургических больных: Дисс. . канд.мед.наук. М., 1975.

9. Зубарев Р.П., Юрьева В.Д. Профилактика легочных осложнений у больных после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения //Грудная хирургия, 1973.- N 5. с. 51-57.

10. Карпун Н.А., Общая анестезия при хирургическом лечении ишемической болезни сердца: Дисс. . док. мед. наук, М., 1999.

11. Козлов И.А., Алферов А.В, Маркин С.М., Хотеев А.Ж. Ранняя активизация кардиохирургических больных. Пособие для врачей. М., 2001.

12. Кричевский Л.А., Центральная гемодинамика и общая анестезия при имплантации искусственных клапанов в сочетании с реваскуляризацией миокарда: Дисс. . канд.мед.наук.- М., 2000.

13. Лихванцев В.В., Салтанов А.И. Руководство по анестезиологии. М., 1994.

14. Малиновский Н.Н., Тромбоз левого предсердия и его ушка у больных митральным стенозом : Дисс. . докт.мед.наук, М., 1964.

15. Малышев В.Д., Жданов A.M., Андрюхин И.М. и соавт. Влияние дипривана на показатели центральной гемодинамики и проводящую систему сердца. Анестезиология и реаниматология., 1993, N 4, с. 11-14.

16. Маркин С.М. Ранняя активизация больных после операций с искусственным кровообращением: Автореф. дис. канд.мед.наук. М., 1997.

17. Николаенко Э.М. Управление функцией легких в ранний период после протезирования клапанов сердца: Дисс. . док.мед.наук, М., 1989.

18. Осипов В.П., Лурье Г.О., Морозова М.М. и др., Искусственное кровообращение: прошлое и настоящее. Аналы НЦХ РАМН, 1992 выпуск 1.- с.13-76.

19. Радзивилл Г.Г., Евдокимов Н.И., Смирнов Е.П., Самусев Ю.Ф. Изменения центральной гемодинамики при применении физнагрузки через 18-20 часов после операции. Актуальные проблемы реаниматологии.- Алма-Ата, 1974.-с.108-109.

20. Стамов В.И., Гологорский В.А. Оценка критериев прекращения ИВЛ и экстубации после хирургических вмешательств у пожилых пациентов. 6-й Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. и сообщ.-М. 1998.-c.234.

21. Трекова Н.А., Дементьева И.И., Асмангулян Е.Т. Кислородотранспортная функция крови при операциях на открытом сердце. Анестезиология и реаниматология.- 1993.- N 3.- с.3-7.

22. Трекова Н.А. Методы анестезиологического обеспечения операций у кардиохирургических больных. Гл.10. Руководство по кардиоанестезиологии. Под ред. А.А.Бунятяна, Н.А.Трековой . М.: Медицина, 2005-стр.239-282.

23. Хотеев А.Ж., Низкопоточная ингаляционная анестезия энфлюраном и изофлюраном при операциях на сердце с искусственным кровообращением : Дисс.канд.мед.наук, М., 1999.

24. Юматов А.Е., Флеров Е.В., Яворовский А.Г. и др. Волюметрический мониторинг правого желудочка во время кардиохирургических операций. -Анест.и реаниматол., 1997, № 5, с. 23-28.

25. Яворовский А.Г., Трекова Н.А., Гулешов В.А. и др., Ранняя и ультраранняя активизация больных после операций реваскуляризации миокарда. 8-й Всероссийский съезд анестезилогов и реаниматологов. Омск. 2002. Тезисы докладов.- с.137.

26. Яворовский А.Г. Анестезиологическое обеспечение при операциях реваскуляризации миокарда. Гл.11. Руководство по кардиоанестезиологии. Под ред. А.А.Бунятяна, Н.А.Трековой . М.: Медицина, 2005-стр.287-327.

27. Aitkenhead A.R., Smith G., Textbook of Anaesthesia.-1999.-Vol.2.-P.325-335.33. (Antoni H.) X. Антони. Функция сердца. В кн.: Физиология человека. Ред. Р. Шмидт, Г. Тевс. Пер. с англ., М., Мир, 1996, с. 454-497.

28. Aps С., Hutter J.A., Williams В.Т. Anaesthetic management and postoperative care of surgical patints in a general recovery ward. Anaesthesia, 1986.- Vol. 41.-P.533-537.

29. Baraca A. Severe bradycardia following propofol/suxamethonium seguenc. Brit.J.Anaesth., 1988 , vol.61, p.482-483.

30. Бараш П., Куллен Б., Стэлтинг Р. Клиническая анестезиология. Медицинская литература. Москва, 2004г.

31. Berry P.D., Thomas S.D., Mahon S.P. et al. Myocardial ischemia after coronary artery bypass grafting: early vs late extubacion. Brit.J.Anaesth. 1998. Vol. 80, p. 20-25.

32. Braithwaite P., Dawson S., EntressA.H. Propofol and fentanil infusions for cardiac surgery in children. J.Cardiothorac.Anesth., 1990.- Vol.4(Suppl. 3).- P.126.

33. Briggs L.P., Dundee J.W., BabarM., Glayke R.S J. Comparison of the effects diisopropyl phenol ( ICI 35868) and thiopentone on responseto somatic pain. Brit.J.Anaesth., 1982,vol.54.p.307-311.

34. Briggs L.P., White M., Cockshott I.D., Douglas E.J. The pharmacokinetics of in female patients (Abstracs). Postgrad.med.J., 1985,vol.6l,(Suppl. 3), p.58-59.

35. Calverly R.R., Smith N.T., Jones C.W. et al. Ventriculary and cardiovascular effects of enflurarane anesthesia during spontaneous ventilation in man.- Anesth. Analg.( Cleve), 1978,Vol.57, P. 610-618.

36. Cheng D.C.H. Fast-Track Cardiac Surgery: Economic implications in postoperative care. J.Cardiothorac.Vsc.Anaesth.- 1998.- Vol.12.-P. 72-78.

37. Cheng D.C.H., David T.E.(eds): Perioperative Car in Cardiac Anesthesia and Surgery Austin,TX, Landes, 1999.

38. Coates D.P., Monc C.R., Prys-Roberts C., Turtle M. Haemodynamics effects of infusions of the emulsion propofol during nitrous oxide anaesthesia in humans. Anesth. Analg., 1987, vol. 66, p. 64-70.

39. Cockshott I.D. Propofol ( Diprivan). Pharmacocikinetics and metabolism -an overview.Postgrad.med. J., 1985.- Vol.61,(Suppl.3).- P.45-50.

40. Delaney T.Y., Kistner J.R., Lake C.L., Miller E.D., Jr. Myocardial function during halothane and enflurane anesthesia in patients with coronary artery disease.-Anesth. Analg.( Cleve), 1980,Vol.59, P. 240-244.

41. Du Gres b., Saroul., Gruner M.C. Utilisacion du propofol pour I'anesthesia en chirurgie cerdiague. Resultats preliminaries. Ann.franc.Anesth.Reanim., 1987.-Vol. 6.-P.240-242.

42. Dobkin A.B., Heinrick R.G., Israel J.S., et al. Clinical and laboratory evaluation of a new inhalation agent: compound 347. Anesthesiology, 1968, vol. 29, p. 275281.

43. Doze A., Shafer A., White P.F. Propofol-nitrous oxide versus thiopental-isoflurane- nitrous oxide for general anesthesia. Anesthesiology, 1988, vol. 69, p. 63-71.

44. Engoren M.C., Kraras C., Garzia F.: Propofol- based versus fentanil-isoflurane-based anesthesia for cardiac surgery. J.Cardiothorac.Vasc.Anesth. 1998. Vol.12, p. 177-181.

45. Fitzal S., Gilly H., Steinbereithner K. Etude comparative dos effects cardio-circulatoires d'halothane, d" enflurane et dMsoflurane chez le chien. Cahiers d'Anesth., 1986, vol. 34, p. 33-38.

46. Foex P., Diedrics J., Sear J.W. Cardiovascular effects of propofol. J.Drug.Develop., 1991, vol.4(Suppl. 3), p.3-9.

47. Glass P., Ginsberg В., Hawkins E.D., et al. Comparison of sodium thiopen-tal/isoflurane to propofol for the induction, maintenance and recovery from anaesthesia. Anesthesiology, 1988, vol. 69, p. 575-578.

48. Glen J.B., Hunter S.C. Pharmocology of an emulsion formulation of ICI 35.868. Brit.J.Aneasth., 1984,vol. 56, p. 617-626.

49. Gonzalez A.C., Brandon T.A., Fortune R.L., et al. Acute right ventricular failure is caused by inadequate right ventricular hypothermia. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1985, Vol. 89, p. 386.

50. Gothert M., Wendt J. Ihibition of adrenal medulary cateaholamine secrecion by enflurane. Investgations in vivo. Anesthesiology, 1977.- Vol. 46.- P.400-403.

51. Graves C.L., Downs N.M. Cardiovascular and renal effects of enflurane in surgical patients. Anesth.Analg., 1974.- Vol. 53.- P.899-903.

52. Haberle H., Wahl H.G., Jakubetz H.J., et al. Isoflurane enontiomers in man. In: Abstracts 10th European Congress of Anaesthesiology., June 30th - July 4th 1998, Frankfurt, Germany, PD-E 360.32.

53. Hartung E., Freye E. An open comparison of propofol and enflurane for prolonged abdominal operations. Anaesthesia, 1988, vol. 43(Suppl.), p. 105-107.

54. Hines R., Barash P.G. Intraoperative right ventricular dysfunction detected with a right ventricular ejection fraction catheter. J.Clin.Monit., 1986, vol. 2, p. 206-208.

55. Hurford W.E., Zapol W.M. The right ventricle and critical illness: a reviev of anatomy, physiology, and clinical evaluation of its function. Intensive Care Med., 1988; vol. 14, p. 448-457.

56. Hurst J.W., Loque R.B., Schlant R.O., et al. The heart: arteries and veins. New York, McGraw-Hill Book, 1978, p. 1556-1590.

57. Hwang N.C., Shancar S., Ong B.C., et al. Changing the institucional practice of prolonged mechanical ventilation after coronary artery bypass graft surgery toearly extubation.-Ann Acad Med Singapore 1999 Jul; Vol.28(4): P.534-541.

58. Jackson J.M., Thomas S.J. Valvular Heart Disease. In Cardiac Anesthesia Ed. J.A.Kaplan, Grune & Stratton, Orlando, 1987, Vol. 2., p. 589-634.

59. Jacobsohn E., DeBrouwere г., Kenny S., et ai: Routine ICU adminission is not reguired after cardiac surgery, 1999. Anesth.Analg 889450:SCA121.

60. Kay В., Roily G.I.C.I. 35868, a new intravenousinduction agent. Acta Aaesth.Belg.- 1977.-Vol.28.-P.303-309.

61. Kanbak M.,Celebeioglu B.,Kahraman S. et al. Comparison of the effect of propofol and theopentone on the haemodinamic parameters and blod gases in coronary bypass surgery. J.Cardiothoracic & Vascular Anesth., 1992, vol.6, p. 7881.

62. Kaplan J.A., Reich D.L., Konstadt S.N. Cardiac anesthesia.- New York, 1999.141 lp.

63. Klauber P.V., Stanley T. Cardiovascular haemodynamic during enflurane-pancuronium anaesthesia in pateents withvalvular heart disease. Can.Anaesth.Soc.J., 1978 vol.25, p. 113-115.

64. Kliniberg P.L., Geer R.T., Hirsh R.A., et al: Early extubation after coronary artery bypass graft surgery, 1977; Crit Care Vol 5: P.272-274.

65. Kohno K., Takaki M., Ishioka К et al.,: Effects of intracoronary fentanyl on left ventricular mechanoenergetics in the excised cross-circulated canine heart. Anesthesiology.-1997.-Vol.86.-P.1350-1357.

66. Laver M.B., Stauss W.H., Robost G.M. Right and left ventricular geometry: Adjustmests during acute respiratory failure. Crit. Care. Med., 1975, Vol. 7, p. 509-516.

67. London M.J., Shroyer A.L., Coll J.R., Jernigan V., et al: Early экстубация following cardiac surgery in a veterans population. Anesthsiology-1998.-Vol 88: 1447-1458.

68. Lopez-Sendon J., Coma-Canella I., Vinuelas-Adamez J. Volume loading in patients with ischemic right ventricular dysfunction. European Heart J., 1981, Vol. 2, p. 329.

69. Lowenstein E., Hallowell P., Levin F.H. et al. Cardiovascular response to large doses of intravenous morphine in man. N Engl.J. med.-1969.-vol.281.-P.1389-1393.

70. Lowenstein E. Morphin "anesthesia"-a perspective. Anesthesiology.-1971.-Vol.35.-P.563-570.

71. Lunn J.K., Stenley Т.Н., Eisele J. et al.High dose fentanyl anesthesia for coronary artery surdery. Anesth.Analg.-1979.-Vol.58.-P.390-395.

72. Mackenzie N., Grant I.S. Comparison of the new emulsion formulation ofpropofol with methoxitone and thiopentone for induction of anesthesia in day cases. Brit J.Anaesth.,1985.- Vol.57.-P.725-731.

73. Marshall B.E., Cohen P.H., Klingenmaier C.H., et al. Some pulmonary and cardiovascular effects of enflurane anesthesia with varying РаОг in man. -BrJ.Anaesth., 1971, vol. 43, p. 996- 1002.

74. McMinn R.M.N., Hutchings R.T. Color Atlas of Human Anatomy. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1977, p. 143-144.

75. Midell A.I., Skinner D.B.,DeBoer A., Bermudez G: A reviw of pulmonary problems following valve replacement in 100 consecutive patients: The case against routine use of assisted ventilation.-1974.- Ann.Thorac.Surg.Vol.l8:P.219-227.

76. Myles P.S., Buckland M.R., Weecks A.M. et al: Hemodynamic effects, myocardial ischemia and timing of tracheal extubation with propofol-base. J.Cardiothorac Vase. Anesth. 1998.Vol.84, p. 12-19

77. Naeije R., Lejeune P.,Leemaan M. et al. Effects of propofolon pulmonaryand systemic arterial pressure-flow relationship in hyperoxic and hypoxic dogs. -BrJ.Anaesth., 1989, vol. 62, p. 532- 539.23.

78. Nagel E., Stuber M., Hess O.M. Importance of the right ventricle in valvular heart disease. European Heart J. 1996, 17, 829 836.

79. Nicholson D.J., Kowalski S.E., Hamilton G.A, et al: Postoperative pulmonary function in CABG patiets undergoing early tracheal extubation.-1999.- Anesth Analg Vol.88(45):SCA124.

80. O'Connor J.P.O., Wynands J.E. Anesthesia for Myocardial Revascularisation. In Cardiac Anesthesia. Ed. Kaplan J.A. Grune & Stratton, Orlando, 1987, Vol.2., p. 551-588.

81. Pensado A., Molis N., Ivares J.A. Cardiovascular effects of a single dose of propofol in coronary patients with good ventricular function. Revista Espanola de Anesthsiologia у Reanimacion, 1994, vol.41, p. 147-151.

82. Prakash O., Jonsons., Meij S., et al: Criteria for early extubation after intracardiac surgery in adults.-1977.- Anesth Analg Vol.56: P.703-708.

83. Pruett J.K.,Bliar J.R.,Adams R.J. Cellular and subcellular actions of opioids in the hearts. Opioids in Anesthesia.- Boston,1991.- P.183-190.

84. Puttick R.M., Terrar D.A. Effects of propofol on membrane currents and contraction in single myocites isolated from guineapig ventricle. Brit.J.Pharmacol., 1989, vol. 98, p.742.

85. Quasha A.L., Loeber N., Feeley T.W., et al: Posoperative respiratory care: A controller trial of early and late extubation following coronary artery bypass grafting. J.Anesthesiology. 1980. Vol.52: P.135-141.

86. Rao S., SherbanuikR., Prasad K. et al. Cardiopulmonary effects of diazepam. Clin. Pharmacol.Ther.-1973.-Vol.14. P. 182-187.

87. Schiedigger D. Right ventricular coronary circulation and its clinical implication. In International Symposium on Right Ventricular Function. Ed. Dainaut J.F., Robotham J.L., Paris, France, 1985, p. 16.

88. Sibbald J., Driedger A.A. Right ventricular function in acutedisease states: Pathophysiologic considerations. Critical Care Med., 1983, vol. 11, p. 339-345.

89. Silbert B.S., Santamaria J.D., 0\ Brien J.L, et al: Early extubation following coronary artery bypass surgery: A prospective randomized controlled trial. The Fast Track Cardiac Care Team. 1998. Chest 113. P.1481-1488.

90. Skovsted P., Price H.L. The effects of enflurane on arterial pressure preganglionic sympathetic activity, and barostatic reflexes. Anesthsiology, 1971.-Vol. 36,- P. 257-262.

91. Taylor R.R., Covell J.W., Sonnenblick E., et al. Dependence of ventricular distensibility effect on filling of the opposite ventricle. Am. J. Physiol., 1967, Vol. 218, p. 711.

92. Temmerman P.P.A., Temmerman P.E.H. Pharmacodynamic de Tisoflurane compare а Г enflurane et a Thalothane. Cahiers d" Anesthesiologies 1986, vol. 34, p. 5-16.

93. Tomichec R.C., Rosov C.E., Philbin D.M. et al. Diazepam-fentanyl interaction-gemodi-namic and hormonal effects in coronary artery surgery. Anesth.Analg., 1983. Vol.62. P.881-890.

94. Vermeyen K.M., De Hert S.G., Erpels P.A., Adriaesen H.F. Myocardial metabolism during anaesthesia with propofol-low dose fentanyl for coronary artery bypass surgery.Brit.J.Anaesth., 1991, vol. 66, p. 504-508.

95. Virtue R.W. Comparison of cost of high and low flow anaesthetic agents. Can. Anaesth. Soc. J., 1981, vol. 28, p. 182-184.

96. Waller J.L., Hug C.C., Nagle D.N. et al. Hemodynamic changes during fentanil-oxygen anesthesia for aortocoronary bypass operations. Anesthsiology, 1981.-Vol. 55.- P. 212-218.

97. Warltier D., Gross G., Hardman H. The isolated supported canine heart: amodel for the evalution of drug effects on regional myocardial blood flow. J.Pharmacol. Exp.Ther.,1976., Vol. 198.,P. 420-434.

98. Weber K.T., Janicki J.S., Shroff S., et al. The right ventricle: Physiologic and patophysiologic considerations. Crit. Care. Med., 1983, Vol. 11, p. 323.

99. Weber K.T., Janicki J.S., Shroff S., et al. Contractile mechanisms and interaction of the right and left ventricles. Am. J. Cardiol., 1981, Vol. 47, p. 680.

100. Westby S., Pillai R., Parry A. etal. Does modem cardiac surgery reguire conventional intensive care? Eur.J.Cardiothorac.surg., 1993.-Vol.7.N 6.- P. 313318.

101. Wynands J.E., Towsnend G.E., Wong P. et al. Blod pressure response and plasma fentanyl concentration during high and very high-dose fentanyl anesthesia for coronary artery surgery. Anesth.Analg., 1983. Vol.62. P.661-667.

102. СПИСОК ДОПУЩЕННЫХ СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

103. АДср. среднее артериальное давление;

104. АКШ аорто-коронарное шуунтирование;

105. ГБ- гипертоническая болезнь;

106. ДПП. среднее давление правого предсердия;

107. ДЗЛА. давление заклинивания легочной артерии среднее;

108. ДЛАср.- давление легочной артерии среднее;

109. ИБС ишемическая болезнь сердца;

110. ИВЛ искусственная вентиляция легких;

111. ИК искусственное кровообращение;

112. ИОЛСС индекс общего легочного сосудистого сопротивления;

113. ИОПСС индекс общего периферического сосудистого сопротивления;

114. ИУО индекс ударного объема;

115. КОС кислотно-основное состояное;

116. КПГ- коронарно-перфузионный градиент;

117. МАК минимальная альвеолярная концентрация;

118. МЖП межжелудочковая перегородка;

119. ОИТ отделение интенсивной терапии;

120. ОЛСС- общее легочное сосудистое сопротивление;1. ПЖ правый желудочек;

121. ПКА правая коронарная артерия;

122. РМ реваскуляризация миокарда;1. СВ сердечный выброс;1. СИ сердечный индекс;

123. ЧСС частота сердечных сокращений;1. ФИ фракция изгнания;

124. ФИПЖ фракция изгнания правого желудочка; Fi02 - фракция вдыхаемого кислорода; ЦГД - центральная гемодинамика;