Использование ингаляционного анестетика изофлюрана во время искусственного кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Лагутина, Ольга Сослановна

• Лагутина, Ольга Сослановна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Лагутина, Ольга Сослановна

Введение 8-

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Физико-химические свойства изофлюрана 13

1.1.2. Минимальная альвеолярная концентрация, насыщение, распределение, элиминация изофлюрана 14

1.2. Влияние на центральную нервную систему

1.2.1. Церебральный кровоток

1.2.2. Регионарный церебральный кровоток

1.2.3. Ауторегуляция церебрального кровотока

1.2.4. Внутричерепное давление

1.2.5. Метаболизм мозга

1.3. Влияние на сердечно-сосудистую систему

1.3.1. Сократимость миокарда 22

1.3.2. Сердечный ритм 23

1.3.3. Синдром коронарного обкрадывания 25

1.4. Система дыхания 27

1.5. Почечная система 29

1.6. Печень 31-32 1.6.1. Гепатотоксичность ингаляционных анестетиков

1.7. Нервно-мышечная система 33

1.8. Эндокринная система 35

1.9. Взаимодействие препарата с изофлюраном

1.9.1. Фентанил и дроперидол

1.9.2. бета-блокаторы

1.9.3. Блокаторы кальциевых каналов

1.10. Повторная анестезия

1.11. Применение изофлюрана в хирургии сердца 37-

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Материалы исследования 39

2.2. Методика анестезиологического пособия у пациентов первой группы 40

2.3. Методика анестезиологического пособия у пациентов второй группы

2.4. Методы мониторного наблюдения в процессе обследования

2.4.1. Показатели центральной гемодинамики 43

2.4.2. Измерение температурных градиентов

2.4.3. Лабораторное обследование больных

2.5. Схема обследования больных

2.6. Статистический анализ

Глава 3. Результаты исследования

3.1. Влияние тотальной внутривенной анестезии на показатели гемодинамики, тканевого метаболизма во время искусственного кровообращения

3.1.1. Скорость согревания, температурные градиенты

3.1.2. Показатели центральной гемодинамики на различных этапах операции 46

3.1.3. Применение инотропных препаратов и ишемические осложнения 48

3.1.4. Дозы наркотических анальгетиков и миорелаксантов во время искусственного кровообращения 50

3.1.5. Длительность послеоперационной вентиляции легких

3.2. Влияние изофлюрановой анестезии на показатели гемодинамики, тканевого метаболизма во время искусственного кровообращения

3.2.1. Скорость согревания, температурные градиенты

3.2.2. Показатели центральной гемодинамики на различных этапах операции 52

3.2.3. Применение инотропных препаратов и ишемические осложнения 54

3.2.4. Дозы наркотических анальгетиков и миорелаксантов во время искусственного кровообращения

3.2.5. Длительность послеоперационной вентиляции легких

3.3. Сравнительный анализ влияния тотальной внутривенной анестезии и анестезии изофлюраном на показатели гемодинамики, тканевого метаболизма во время искусственного кровообращения

3.3.1. Скорость согревания, температурные градиенты 55

3.3.2. Показатели центральной гемодинамики в двух группах на различных этапах операции 57

3.3.3. Применение инотропных препаратов и ишемические осложнения в двух группах 61

3.3.4. Сравнительный анализ средних доз наркотических анальгетиков и миорелаксантов во время искусственного кровообращения 62

3.3.5. Сравнение длительности послеоперационной вентиляции легких в двух группах

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Использование ингаляционного анестетика изофлюрана во время искусственного кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда»

Актуальность темы исследования.

Одним из важнейших вопросов анестезиологии в коронарной хирургии является выбор оптимальной методики общей анестезии, обеспечивающую гемодинамическую стабильность во время оперативного вмешательства и эффективную защиту от операционного стресса у больных ИБС. При этом нередко противопоставляют тотальную внутривенную и ингаляционную анестезии. В последнее время отмечается повышенный интерес к фторсодержащим ингаляционным анестетикам, в частности к изофлюрану, клинико-фармакологические свойства, которого позволяют эффективно его использовать при операциях реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением. Искусственное кровообращение и постперфузионный период — наиболее ответственные этапы этих операций, вследствие чего необходим дифференцированный подход к выбору метода общей анестезии в этот период оперативного лечения. На этом этапе основной задачей анестезиологического пособия является предупреждение реакции организма на нарушение динамики кровообращения и гипотермию. В течение ИК, как правило, используется тотальная внутривенная анестезия с применением больших доз наркотического анальгетика фентанила (10-15 мкг/ч), что обеспечивает достаточный уровень анестезии и защиты от операционного стресса, но ограничивает управляемость гемодинамикой и глубиной анестезии (1,2). В послеоперационном периоде это ведет к достаточно продолжительной искусственной вентиляции легких. Во многих отечественных и зарубежных работах исследовалось возможность и целесообразность использования газовых галогенсодержащих анестетиков и в частности изофлюрана на предперфузионном этапе операции (3,4). Однако при анализе литературы отмечается недостаток публикаций, в которых рассматривается влияние изофлюрана на эти параметры во время искусственного кровообращения и на этапе окончания ИК. Поэтому мы поставили перед собой задачу исследовать показатели центральной гемодинамики, тканевого метаболизма, терморегуляции в течение экстракорпорального кровообращения и окончания И К при использовании традиционной тотальной внутривенной анестезии и ингаляционного анестетика изофлюрана. Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Целью данного исследования являлось изучение эффективности использования ингаляционного анестетика изофлюрана на этапе искусственного кровообращения и сравнение этого метода анестезии с традиционной тотальной внутривенной анестезией.

Задачи исследования

1.Обосновать эффективность использования ингаляционного анестетика изофлюрана во время искусственного кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда.

2. Провести сравнительный анализ центральной гемодинамики при использовании ингаляционного анестетика изофлюрана и традиционной тотальной внутривенной анестезии.

3.Определить необходимость применения и средние дозы инотропных препаратов, признаки ишемии миокарда в постперфузионном периоде при изучаемых методиках анестезии.

4.Сравнить скорость согревания, температурные градиенты во время искусственного кровообращения в двух группах больных.

5. Изучить параметры тканевого метаболизма на основании сравнения уровня лактатемии в исследуемых группах.

6.Проанализировать средние дозировки наркотических анальгетиков и миорелаксантов во время искусственного кровообращения при данных методах анестезии.

7. Определить и сравнить продолжительность послеоперационной вентиляции легких при данных видах анестезиологического пособия.

Научная новизна

1. Впервые выполнено развернутое клиническое исследование, обосновывающее целесообразность и высокую эффективность применения ингаляционного анестетика изофлюрана во время искусственного кровообращения при операциях по поводу ишемической болезни сердца.

2. Впервые разносторонне изучен и проведен сравнительный анализ гемодинамических профилей, показателей тканевого метаболизма на этапе искусственного кровообращения и постперфузионном периоде при различных методиках анестезии.

3.На основании проведенного исследования разработана методика применения ингаляционного анестетика изофлюрана и научно обосновано преимущество «изофлюрановой анестезии» по сравнению с традиционной тотальной внутривенной анестезией большими дозами фентанила во время искусственного кровообращения.

Практическое значение работы

Выполненные исследования позволили внедрить в клиническую практику методику ингаляционной анестезии изофлюраном на этапе искусственного кровообращения. Установлены оптимальные концентрации данного парообразующего анестетика, наркотических анальгетиков и миорелаксантов.

По сравнению с традиционной тотальной внутривенной анестезией во время ИК вдвое снизилась потребность в наркотических анальгетиках и миорелаксантах, наблюдалась лучшая управляемость анестезией и величиной перфузионного давления, обеспечивалось более быстрое и равномерное охлаждение и согревание с минимальным температурным градиентом, отмечалась гемодинамическая стабильность при выходе из ИК, уменьшились сроки пробуждения и эксгубации.

Сформулированы практические рекомендации по использованию этой методики анестезии.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Лагутина, Ольга Сослановна

ВЫВОДЫ

1. Ингаляционная анестезия изофлюраном во время искусственного кровообращения является эффективным методом анестезии при операциях реваскуляризации миокарда.

2. Изофлюрановая анестезия во время искусственного кровообращения не оказывает кардиодепрессивного действия после восстановления сердечной деятельности и окончания искусственного кровообращения.

3. Средние дозы инотропных препаратов уменьшаются на 45-55%, ЭКГ-признаки ишемии миокарда регистрируются на 45% реже при использовании изофлюрана на протяжении экстракорпорального кровообращения.

4. Использование во время искусственного кровообращения в качестве основного анестетика изофлюрана обеспечивает более быстрое (на 20% быстрее) и равномерное согревание больных с минимальным температурным градиентом (на 25% меньше). б.Анестезия изофлюраном во время искусственного кровообращения снижает уровень гипоксического метаболизма тканей, что подтверждается достоверно более низким уровнем лактатемии (на 28-30%) во время искусственного кровообращения и в постперфузионном периоде.

6. Данный метод анестезии позволяет в 2 раза уменьшить дозы наркотических анальгетиков и миорелаксантов во время искусственного кровообращения.

7.Применение изофлюрана в течение искусственного кровообращения позволяет уменьшить время послеоперационной искусственной вентиляции легких на 22%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ингаляционной анестезии изофлюраном во время искусственного кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда целесообразно применять изофлюран в дозе 0,5-1,5 об% с помощью испарителя, включенного в контур аппарата искусственного кровообращения.

2. Доза фентанила, используемая во время анестезии изофлюраном должна составлять 3,5-5 мкг/кг/ч, доза аллоферина 0,15 мг/кг.

3. Изофлюрановую анестезию во время ИК необходимо сочетать с ускорением активизации больных, поскольку данный метод анестезии редуцирует время послеоперационной ИВЛ.

4. Применение изофлюрана во время ИК показано больным с ишемической болезнью сердца, так как данный ингаляционный анестетик не влияет на насосную функцию сердца и снижает частоту ишемических осложнений после восстановления сердечной деятельности и окончания ИК.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Лагутина, Ольга Сослановна, 2008 год

1. Шерсингх Сивусангкур. Влияние изофлюрана на центральную гемодинамику и кислородный баланс миокарда у больных ИБС. Дис.канд. мед. наук. Москва, 1997.

2. Хотеев А. .Ж. Низкопоточная ингаляционная анестезия энфлюраном и изофлюраном при операциях на сердце с искусственным кровообращением. Дис.канд. мед. наук. Москва, 1999.

3. Adams НА, et al: Endocrine stress reaction, hemodinamics and recovery in total intravenous and inhalation anaesthesia. Propofol versus isoflurane. Anaesthesist;1994 Nov;43(11 ):730-7.

4. Adams RW, Cucchiara RF, Gronert GA, Messick JM, Michenfelder JD. Isoflurane and cerebrospinal fluid pressure in neurological patients.Anesthesiology 1981;54:97-9.

5. Adams RW, Gronert GA, MichenfelderJD. Isoflurane and cerebrospinal fluid pressure in neurosurgery. In: Lundberg N, Ponten U, Brock M,eds. Intracranial Pressure II Berlin:SpringerVerlag,1975:334-6.

6. Alexander CM, Ray RJ, Marshall BE: Influence of isoflurane on pulmolary collateral ventilation. Anesthesiology 1984;61:A493.

7. Atlee JL, Brownlee SW, Burstrom RE:Conscious-state comparasions of the effects of inhalations anesthetics on specialized atrioventricular conduction times in dogs. Anesthesiology 1986;64:703-10.

8. Atlee JL, Peterson JL: Halotane, isoflurane, enflurane and A-V conduction. Awake vs anesthesia. Anesthesiology 1982;57:A15.

9. H.Atlee JL, Rusy BF, Kreul JF, Eby T. Supraventricular excitability in dogs during anesthesia with halotane and enflurane. Anesthesiology 1978;49:407-13.

10. Augustine SD, Benumof JL: Halotane and isoflurane do not impair arterial oxygenation during one-lung ventilation in patients undergoing thoracotomy. Anesthesiology 1984;61:A484.

11. Baden JM, Kelley M et al: Mutagenicity of halogenated ether anesthetics.Anesthesiology1977;46:346-350.

12. Barr GA et al: A comparasion of the renal effects and metabolism of enflurane and methoxyflurane in Fisher 344 rats. J Pharmacol Exp Ther 1974; 188:257.

13. Bertolini F, et al: Hormonal changes during surgical stress. Comparasion of isoflurane anaeswthesia, neuroleptanalgesia, propofol. Minerva Anesthesiol 1992 Mar;58(3):91-4.

14. Bone ME, Feneck RO. Bladder temperature as an estimate of body temperature during cardiopulmonary bypass. Anaesthesia 1988;43:181.

15. Bosnjak ZJ, Kampine JP. Effects of halotane, enflurane and isoflurane on SA node. Anesthesiology 1983;58:314-21.

16. Botty C, Brown B, Stanley V: Clinical expenences with Compound 347. A halogenated anesthetic agent. Anesth Analg1968; 47:499.

17. Bready LL, Orr MD, Banowsky LH: Defluorination OF isoflurane in patients undergoing renal transplantation. Anesthesiology 1983;59:A257.

18. Broadbent MP, Swan PC, Jones RM: Effect of halotane, enflurane and isoflurane on contractile force in isolated gunea-pig atria. Anethesiology 1984;61 :A54.

19. Brusset A, Coriat P, Pazvanska E et ai: Isoflurane versus halothane in the control of intra-operative hypertension: effects on left ventricular function. Anestheaiology 1986;65:A2.

20. Byles PH, Dobkin AB, Jones DB: Forane (Compound 469):3. Comparative effects of prolonged anaesthesia on mature beagle dogs and young rhesus monkeys. Can Anaesth Soc J 1971;18:397-407.

21. Cahalan MK, Lurz FW, Eger EL et al: Narcotic decrease heart rate during 24inhalation anesthesia. Anesth Analg 1987;66:166-170.

22. Calverley RK et al: Ventilatory and cardiovascular effects of enflurane ane5sthesia during spontaneous ventilation in man. Anesth Analg 1978;57:610.

23. Cantineau JP, Mankikian B, Poete P et al: Ventilatory pattern and chest wall mechanics during isoflurane anesthesia. Anesthesiology 1985;63:A551.

24. Carpenter RL, Eger Ei, Johnson BH et al: The extent of metabolism of inhaled anesthetics in humans. Anesthesiology 1986;65:201-205

25. Casson WR, Jones RM: Cardiac rate and rhythm during anaesthesia for dental extraction. Br J Anaesth 1985;57:476-481.

26. Cheng EY, Kay J, Hopwood M et al:Effect of prolonged isoflurane anesthesia on urine output and creatinine clearance. Anesthesiology 1986;65:A463.

27. Corbett TH: Cancer and congenital anomalies associated with anesthetics.Ann NY Acad Sci1976;271:58-66.

28. Cousins MJ, Greenstein LR, Hitt BA, Mazze Rl: Metabolism and renal effects of enflurane in man. Anesthesiology 1976;44:44-53.

29. Cousins MJ, Plummer JL, Hall PM: Toxicity of volatile anaesthetic agents. Can Anaesth Soc J 1985;32:(3):S52-S55.

30. Crozier ТА, Morawietz A, Drobnic L: The influence of isoflurane on perioperative endocrine and metabolic stress responses. Eur J Anaesthesiol 1992 Jan;9(1):55-62.

31. Davis FM, Paraimelazhagan KN, Harris EA. Thermal balance during 37cardiopulmonary bypass with moderate hypotermia in man. Br J Anaest 1977;49:1127.

32. Deutsch S, Goldberg M, Stephen GW et al: Effects of halotane anesthesia on renal function in normal man. Anesthesiology 1966;26:793-804.

33. Dobkin AB, Byles PH, Ghanooni S et al: Clinical and laboratory evaluation of a new inhalation anesthetic: Forane (compaund 469) CHF2-0-CHCICF3(1-chloro-2,2,2-trifluoroethyl difluoromethylether). Can Anaesth Soc J 1971;18:264-71.

34. Dooley JR et al: Is enflurane deflunnation induable in man? Anesthesiology 1979;50:213.

35. Drummond JC, Todd MM, Shapiro HM. Cerebral blood autoregulation in the cat during anesthesia with halotan and isoflurane. Anesthesiology 1983;59:A305.

36. Drummond JC, Todd MM. The responce of the feline cerebral circulation to PaC02 during anesthesia with isoflurane and halotane and during sedation with nitrous oxide. Anesthesiology 1985;62:268-273.

37. Dunnet J et al. In isoflurane: the current position in UK practice. Proceedings of a symposium held in the Barbican Centre. London UK. October 1984 p57.

38. Eger El. In: Isoflurane. A compendium and reference. Madison, Wisconsin:Ohio Medical Products, 1981.

39. Eger EL, Dolan Wm, Stevens WS et al: Surgical stimulation antagonized the respiratory depression produced by Forane. Anesthesiology 1972;36:544-49.

40. Eger EL,White AE, Brown CL et al: A test of carcinogenicity of enfluran, isofluran, halotane, methoxyflurane, and nitrous oxide in mice.Anesth Analg1978;57:678-694

41. Eger RR, Eger EL: Effects of temperature and age on the solubility of volatile anesthetics in blood.Anesthesiology1983;59:A300.

42. Eintrei C, Leszniewski W, Carlsson C: Local application of 133-Xenon for mearsurement of regional cerebral blood flow (rCBF) during halotane, enflurane and isoflurane anesthesia in humans. Anesthesiology1985;63:391-94.

43. Eisenkraft JB, Thys DM, Cohen E et al: Hemodynamic effects of CPAP and PEEP during one-lung anesthesia with isoflurane. Anesthesiology 1984;61 :A520.

44. Engoren MC, Kraras C, Garzia F. Propofol based versus fentanyl-isoflurane-based anesthesia for cardiac surgery. J Cardiothorac Vase Anesth 1998 Apr; 12(2): 177-81.

45. Fogda!l RP, Miller RD: Neuromuscular effects of enflurane< alone and combined with d-tubocurarine, pancuronium and succinylcholine in man. Anesthesiology 1975;42:173.

46. Forrest JB, Buffington C, Cahalan MK, Goldsmith CH, Levy W, Rehder K: Clinical evaluation of isoflurane. Can Anaesth Soc J 1982;29Suppl.

47. Fourcade HE, Stevens WS, Larson CP et al: The ventilatory effects of Forane, a new inhaled anesthetic. Anesthesiology 1971;35:26-31.

48. Frascino JA et al: Effects of inorganic fluoride on the renal concentrating mechanism. Possible nephrotoxity in man. J Lab С lin Med 1972;79:192.

49. Gelman S, Dillard E: Hepatic oxygen supply-demand relationship during anesthesia in the dog. Anesthesiology 1985;63:A540.

50. Gelman S, Fowler K, Smith L: Cardiac output distribution and regional blood flow during isoflurane anesthesia. Anesthesiology 1983;59:A68.

51. Gelman S, Fowler КС, Smith LR: Liver circulation and function during isoflurane and halotane anesthesia. Anesthesiology 1985;61:726-730.

52. Gelman S, Fowler КС, Smith LR: Regional blood flow during isofluran and halotan anesthesia. Anesth Analg 1984;63:557-565.

53. Gelman S: Halotane hepatoxycity-again?(editorial). Anesth Analg 1986;65:831-834.

54. Gilbert M, Roberts SL, Tinker JN. Greater coronary reserve in swine anesthetized with isoflurane vs halotane. Anesthesia 1993; Jan;48(1):38-40.

55. Gion H, Saidman LJ: The minimum alveolar concentration of enfluran in man. Anethesiology 1971;35:361-364.

56. Grothe В et al: Studies on halotane and Ethrane metabolism in humans with and without phenobarbital pretreatment. Anaesth and Resuscitation^ 976;99:3.

57. Grundmann U et al: Effects of the volatile anesthetics halotane, enflurane and isoflurane and isoflurane on liver circulation in the human. Anasthesiol-lntensivmed-NotfalmedSchmerzther. 1992 Nov;27(7):406-13.

58. Heibergi K, Wiberg-Jorgensen F, Skovsted P: Heart rate changes caused by enflurane and halotane anesthesia in man. Acta Anaesth Scand(Suppl) 1978;59-67.

59. Helnch M, Cascorbi HF: Crossover study of Ethrane and halotane in volunteers. Anesthesiology 1969;3:1370.

60. Heneghan CPH, Bergman NA, Jordan С et al: Effect of isoflurane on 7bronchomotor tone in man. Br J Anaesth 1986;58:24-28.

61. Hess W, Arnold B, Schulte-Sasse U et al: Comparasionof isoflurane and halotane when used to control intraoperative hypertension in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Anesth Analg 1983;62:15-20.

62. Hinkley RE, Wright BD: Comparative effects of halotane, enflurane and methoxyfiurane on the incidence of abnormal development using sea urchin gametes as an in vitro model system. Anesth Analg1985;64:1005-1009.

63. Hirshman CA, Edelstein G, Peetz S et al: Mechanism of action of inhalation anesthesia on airways. Anesthesiology 1982,56:107-111.

64. Hitt BA et al: Enflurane metabolism in rats and man. J Pharm Exp Ther 1977;203:193.

65. Hitt BA, Mazze Rl, Cousins MJ et al. Metabolism of isoflurane in Fischer 344 rats and man. Anesthesiology 1974;40:62-7.

66. Horan BF, Prys-Roberts C, Roberts JG et al: Haemodinamic responce to isoflurane anaesthesia and hypovolaemia in the dog, and their modification by propranolol. R J Anaesth 1977;49:1179-1187.

67. Horan BF, Prys-RobertsC, Hamilton WK et al: Haemodinamics responses to enflurane anaesthesia and hypovolaemia in the dog, and their modifications by propranolol. Br J Anaesth 1977;49:1189-1197.

68. Jones RM. Editorial: Calcium antagonists. Anesthesiology 1984;39:747-9.

69. Jones RM: Clinical comparasion of inhalation anaesthetic agents. Br J Anaesth 1984;56:57s-69s.

70. Julien RM, Kavan E: Electrografic studies of isoflurane. Neuropharmacology 1974;13:677-681.

71. Kaplan JA, Clinical Cardioilogy Monographs-Cardiac Anesthesia. Grune and Stratton. New York 1979.

72. Kapur PA, Bloor ВС, Flacke WE et al: Comparasion of cardiovasculaqr responce to verapamil during enflurane, isoflurane, or halotane anesthesia in the dog. Anesthesiology 1984;61:156-160.

73. Kennedy R, Galindo A: Comparative site of action of venous anaesthetic agents at the mammalian myoneural junction. Br J Anaesth 1975;47:533.

74. Kennedy R, Galindo A: Neuromuscular trasmission in a mammalian preparation during exposure to enflurane. Anesthesiology 1975,42:472.

75. Knill RL, Manninen PH, Clement GL: Ventilation and chemoreflexes during enflurane sedation and anesthesia in man. Can Anaesth Soc J 1979;26:353-360.

76. Komai H, Rusy BF: Negative inotropic effects of isoflurane and halotane in rabbit pappilary musles. Anesth Analg 1987;66:29-33.

77. Kong KL, Willats SM, Prys-Roberts C: Plasma catecholamine concentration during sedation in ventilated patients requiring intensive therapy. Intensive-Care-Med 1990:16(3): 171-3.

78. Kosaka F, Yamada T, Taniguchi M et al: Alterations in hepatic blood flow during halotane, enflurane and isoflurane inhalation in dogs. Anesthesiology 1986;64:A566.

79. Lebowitz MH, Blitt CD, Dillon JB: Clinical investigation of Compound 347 (Ethrane). Anesth Analg 1970;491.

80. Lbowitz MH, Blitt CD, Walts LF: Depression of twitch responce to stimulation of the ulnar nerve during Ethrane anesthesia in man. Anesthesilogy 1970;33:52.

81. Lerman J, Gregory GA, Eger El: Hematocrite and solubility of volatile anesthetics in blood.Anesth Analgl 984;63:399^04.

82. Levesque PH, et al: Circulatory effects of enflurane in normocarbic human voluteers. Canad Anaesth Soc J 1974;21-580.

83. Levin LL, Winter PM, Nemoto EM, Lin MR: Naloxone does not antagonize the analgetic effects of inhalation anesthetics. Anesth.Analgl 986;65:330332.

84. Levy W: Cardiac arrythmias:Clinical evaluation of isoflurane. Can Anaesth Soc J 1982;29(suppl):s28-s32.

85. Lundeen G, Manohar M, Parks C: Systemic distribution of blood flow in swine wnile awake and during 1,0 and 1,5 MAC isoflurane anesthesia with or without 50% nitrous oxide. Anesth Analg 1983;62:499-512.

86. Lynch C: Differential depression of myocardial contractility by halotane and isoflurane in vitro. Anesthsiology 1986;64:620-31.

87. Lynch С: Differential effects of volatile anesthetics upon myocardial excitation-contraction coupling. Anesthesiology 1984;61:A85.

88. Maduska AL: Serum inorganic fluoride levels in patients receiving enflurane anesthesia.

89. Mazze Rl, Cousinns MJ, Barr GA: Renal effects and metabolism of isoflurane in man. Anesthesiology 1974;40:536-542.

90. HO.Mazze Rl, Cousins MJ, Barr GA: Renal effects and metabolism of isoflurane in man. Anesthesiology 1974;40:536-42.

91. Merin RG, BaschS: Are the myocardial function and metabolic effects of isoflurane really different from those of halotane and enflurane?Anethesio!ogy 1981;55:398-408.

92. Merlos JR, Bosnjak ZJ, Purtock RV, Turner LA, Kampine JP. Halotane and enflurane effects on SA node cells. Anesthesiology 1980;53:S143.

93. Michenfelder JD, Theye RA: In vivo toxic effects of halotane on canine cerebral metabolic pathways. Am J Phisiol 1975;229:1050-55.

94. Miller RD, Way WL, Dolan WM et al: Comparative neuromuscular effects of pancoronium, gallamine, andsuccinylcholine during forane and halotane anesthesia in man. Anesthesiology 1971;35:509-513.

95. Miller RD„ Eger El, Way WL et al: Comparative neuromuscular effects of Forane and halotane alone and in combination with d-tubocurarine in man. Anesthesilogy 1971;35:38-42.

96. Miura M, et al: Serum inorganic fluoride concentrations and their urinary excretion druring and after sevoflurane, isoflurane, or enflurane anaesthesia in man. Masui1993Apr;42(4):562-7.

97. Moffit EA, Barker RA, Glen GG et al: Myocardial metabolism and hemodinamical responses with isoflurane anesthesia for coronary arterial surgery. Anesth Anal 1986;65:53-61.

98. Nannering GI: Microsomal enzyme systems which catalyse drug metabolism: in Ladu BN, Mandel HG, Way EL: Fundamentals of Drug Metabolism & Drug Disposition Baltimore, Williams & Wilkins, 1971, pp 206-252.

99. Newberg LA, Milde JN, Michenfelder JD:The cerebral metabolic effects of isoflurane at and above concentration that supress cortical electrical activity. Anethesiology 1983;59:23-28.

100. Palahnuik RJ, Shnider SM, Eger E: Pregnancy decreases the requirement for inhaled anesthetic agents.Anesthesiology1974;41:82-83.

101. Plummer J.L, Hall P de la M, Jenner MA et al: Effects of cronic inhalation of halotan, enfluran or isofluran in rats. Br J Anaesth 1986;58:517-523.

102. Pratila MG, Pratilas V: Anesthetic agents and cardiac electromechanical activity. Anesthsiology 1978;49:338-60.

103. Raj PP, Tod MJ, Jenkins MT: Clinical comparasion of isoflurane and halotane anesthetics. South Med J 1976;69:1128-1132.

104. Ramsay JG, DeLima LG, Wynands JE, O'Connor JP, Ralley FE, Robbins GR. Pure opioid versus opioid-volatile anesthesia for coronary artery bypass graft surgery: a prospective, randomized, double-blind study. Anesth Analg 1994 May;78(5):867-75.

105. Rao CC, Boyer M, Krishna G et al: Effects of halotane, isoflurane and enflurane on the isometric contraction of the neonatal isolated rat atria. Anethesiology 1984; 61.A424.

106. Rathod R, et al: Echocardiografic asessment of ventricular performance following induction with two anesthetics. Anesthesiology 1978;49:86.

107. Rehder AK, Mallow JE, Fibuch EE et al: Effects of isoflurane anesthesia and muscle paralysis on respiratory mechanics in normal man. Anesthesiology 1974;41:477-485.

108. Rehder K, Beck КС, Lindahl S: Pulmonary resistance and general anesthesia. Anesthesiology 1985;63:A556.

109. Reiz S, Balfors E, Sorensen MT et al: Isoflurane-A powerful coronary dilatator in patients with coronary artery diasease. Anesthesiology 1983;59:91-97.

110. Reiz S, Ostman M: Regional coronary hemodinamics during isoflurane-nitrous oxide anesthesia in patients with ischemic heart disease. Anesth Analg 1985;64:570-576.

111. Reiz S: Nitrous oxide augements the systemic and coronary haemodinamics effects of isoflurane in patients with ischemic heart disease. Acta Anaesthesiol Scand 1983;27:464-469.

112. Rodig G, Keyl C, Wiesner G, Philipp A, Hobbhahn J. Effects of sevoflurane and isoflurane on systemic vascular resistance: use of cardiopulmonary bypass as a study model. Br J Anaesth 1996;76(1):9-12.

113. Rodig G, Wild K, Behr R, Hobbhanh J. Effects of desflurane on systemic vascular resistance during hypotermic cardiopulmonary bypass. J Carthorac Vase Anesth 1997 Feb;11(1):54-7.

114. Rodrigo MR, Moles TM, Lee P: Comparasion of the incidence and nature of cardiac arrhythmias occuring during isoflurane or halotane anaesthesia. Br J Anaesth 1986,'58:394-400.

115. Rogers K, Kysing ES, Merin RG et al: Cardiovascular effects of and interaction between calcium blocking drugs and anesthetics in cronically instrumented dogs. II Verapamil, enflurane, and isoflurane. Anesthesiology1986;64:568-575.

116. Rogers SN, Benumof JL: Halotane and isoflurane do not impair arterial oxygenation during one-lung ventilation in patients undergoing thoracotomy. Anesthesiology 1983;59:A532.

117. Rosner BS, et al: Inhalational anesthetics and conduction velocity of human peripheral nerve. Electroencephalography Clin Neurophysiol 1971;31:109.

118. Saidman IJ, Eger EL, Munson ES et al :Effects of nitrous oxide and of narcotic premedecation on the alveolar concentration of halotan required for anesthesia. Anesthesiology 1964;25: 302-306.

119. Sakai T, Takaori M: Biodegradation of halotan, enflurane and methoxyflurane. Br J Anaesth 1978;50:785.

120. Sladen RN. Temperature and ventilation after hypotermic cardiopulmonary bypass. Anest Analg 1985,64:816.

121. Smith JS et al: Fentanyl versus fentanyl and isoflurane in patients with imparied left ventricular function. Anesthesiology 1985;63:A18(Abstr).

122. Sokoll MD, Gergis SA,Mehta M et al: Safety and and efficacy of atracurium (BW33A) in surgical patients receiving balanced or isoflurane anesthesia. Anesthesiology 1983;58:450-455.

123. Sontag H, Larsen R, Hifiker О et al: Myocardial blood flow and oxygen consumption during high-dose fentanyl anesthesia in patients with coronary artery disease. Anesthesiology 1982;56:417-422.

124. Stevens WC, Dolan WM, Gibbons RT et al: Minimum alveolar concentrations (MAC) of isofluran with and without nitrous oxide in patients of various ages. Anesthesiology 1975;42:197-200.

125. Stevens WC, Dolan WM, Gibbons RTetal: Minimal alveolar concentrations(MAC) of isofluran with and without nitrous oxide in patients with varying ages. Anesthesiology 1975;42:197-200.

126. Stirt JA, Berger JM, Roe SD et al: Halotane induced cardiac dysrhytmias following administration of aminofhylline in experimental animals. Anesth Analg 1983;62;568-571.

127. Stoelting RK:The effects of nitrous oxide on the minimum alveolar concentration ofmethoxyflurane needed for anesthesia. Anesthesiology 1971;34:353-355.

128. Strunin L: Liver disfunction after repeated anaesthesia /editorial/. Br J Anaesth1979;15:1097.

129. Stulken EH, Milde JN et al: The nonliner responses of cerebral metabolism to low concentrations of halotane, enflurane, isoflurane and tiopental. Anesthesiology 1977;46:28-34.

130. Takahashi S, Shigematsu A, Furukawa T: Interaction of volatile anesthetics with rat hepatic microsomal cytochrome P-450. Anesthesiology 1974;41:375.

131. Tandonnet F, et al: Hemodynamic and catecholamine response to isoflurane versus droperidol in complement to fentanyl anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scan 1991 Feb;35/2/: 123-8.

132. Tarnow J, Marschies-Hornung A, Schulte-Sasse U: Isoflurane improves the tolerance to pacing-induced myocardial ischemia. Anesthesiology 1986;64:147-156.

133. Taves DR et al: toxicity following methoxyflurane anesthesia. II Fluoride concentrations, nephrotoxicity. JAMA 1970;214:91.

134. Theye RA, Michenfelder JD: Individual organ contributions to the decrease in whole-body V02 with isoflurane. Anesthesiology 1975;42:35-40.

135. Thiel A. Transcranial Doppler sonography: effects of halotane.enflurane and isoflurane on blood flow velocity in the middle cerebral artery. Br J Anaesth 1992 Apr;68(4):338-93.

136. Thomson IR, Mutch WA, Culligan JD: Failure of intravenosus nitroglycerin to prevent intraoperative myocardial ischemia during fentanil-pancuronium anesthesia. Anesthesiology 1984;61:385-393.

137. Torri G, Damia G, Fabiani M.L: Effects of nitrous oxide on the anesthetic requirement ofenfluran. Br.J Anaesth. 1974;46:468-472.

138. Tugrul M, Pembeci K; Camci E, Ozkan T, Telci L. Comparison of the effects of sodium nitroprusside and isoflurane during rewarming on cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vase Anesth 1997 Oct; 11(6):712-7.

139. Van Dyke RA, Chenoweth MB: The metabolism of volatile anesthetics II. In vitro metabolism of methoxyflurane and halotane in rat liver slices cell fraction. Biochem Pharmacol 1965; 14:603.

140. Virtue RW et al: Difluoromethyl-1,1 2trifluoro-2chloroethyl ether as an anesthetic agent: results with dogs, and a preliminary note on observations with man. Canad Anaesth Soc J 1966;13:233.

141. Vitez TS, White PF, Eger EL: Effects of hypothermia on halotan MAC and isoflurane MAC in the rat. Anesthesiology 1974;41:80-81.

142. Wahlin A, et al: Presentation of enflurane in Anas A Recent Progress in Anaesthesiology 1975:181-185.

143. Waskell L: A study of the mutageniciti of anesthetics and their metabolites.Mutat Res 1978;57;141-153.

144. Winter PM, Hornbein TF, Smith G et al: Hyperbaric N20 in man: Determination Of anesthetic potency (MAC) and cardiorespiratory effects. Annual Meeting of the American Society of the Anesthesiologists 1972,103-104.

145. Zaidan JR, Curling PE, Craven JM: Effect of enfluran, isoflurane, and halotane on pacing stimulation thresholds in man. PACE 1985;8(jan-feb):32-34.

146. Zwischenberger JBt Mirsh MM, Dechert RE, et al. Supression of shivering decreases oxygen consumption and improves hemodynamic stability during postoperative rewarming. Ann Thorac Surg 1987;43:428.