Совершенствование методов эксимерлазерной коррекции миопии высокой степени тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.08, кандидат медицинских наук Щукин, Станислав Юрьевич

• Щукин, Станислав Юрьевич
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Щукин, Станислав Юрьевич

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Общие сведения о миопии.

1.1.1 .Классификация.

1.1.2.Анатомические особенности миопических глаз.

1.2 Способы хирургической коррекции.

1.2.1 Интраокулярные рефракционные операции.

1.2.2 Кераторефракционная хирургия.

1.2.3. Эксимерлазерная хирургия.

1.3 Аберрации оптической системы глаза, способы их регистрации и коррекции.

ГЛАВА 2. АНАТОМО-ОПТИЧЕСКОЕ, КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ И МАТЕМАТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ НОВОЙ МОДИФИКАЦИИ ОПЕРАЦИИ ЬАБИС ДЛЯ КОРРЕКЦИИ МИОПИИ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ.

2.1 Описание метода.

2.2 Анатомо-оптическое обоснование новой модификации операции ЬА81К для коррекции миопии высокой степени.

2.3 Клинико-функциональное обоснование новой модификации операции ЬА81К для коррекции миопии высокой степени.

2.4 Математическое обоснование новой модификации операции ЬАБИС для коррекции миопии высокой степени.

2.5 Клинический пример.

ГЛАВА 3 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

3.1 Характеристика клинического материала.

3.2 Методы офтальмологического исследования.

3.2.1 Аберрометрия.

3.2.2 Исследование низкоконтрастной остроты зрения.

3.2.3. Исследование устойчивости к засветам.

3.3 Хирургическая техника.

3.3.1 Используемые средства.

3.3.2 Техника операции.

3.4 Статистические методы.

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И РЕФРАКЦИОННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ КОРРЕКЦИИ МИОПИИ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ.

4.1 Анализ функциональных результатов.

4.1.1 Острота зрения.

4.1.2 Низкоконтрастная острота зрения.

4.1.3 Устойчивость к ослеплению.

4.2 Анализ рефракционных результатов.

4.3 Динамика аберраций высших порядков.

4.3.1 Динамика показателя PV аберраций высших порядков.

4.3.2 Динамика показателя RMS аберраций высших порядков.

4.3.3 Динамика комы.

4.3.4 Динамика сферической аберрации.

4.4 Глубина абляции.

4.5 Субъективная оценка качества зрения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование методов эксимерлазерной коррекции миопии высокой степени»

Долгое время миопия высокой степени считалась аномалией рефракции, недоступной для кераторефракционных вмешательств, поскольку ресурсы радиальной кератотомии (С.Н.Федоров, Ивашина А.И., 1974.; С.Э.Аветисов, В.Р.Мамиконян, 1980-85) ограничены 5,0 - 6,0 диоптриями миопии, а применение интраламеллярных методик - кератомилеза, ламеллярной стромэктомии -(J.I.Barraquer, 1958; Блаватская Е.Д., 1966; T.Krwavicz, 1964; Краснов М.М.,1970, Груша О.В., 1974, Федоров С.Н., Захаров В.Д.,1970, Карамян А.А, 1985-86; Двали М.Л., 1985-87), имплантации интастромальных колец (Блаватская Е.Д., 1966-96, Беляев В.С,1984; Краснов М.М., Мамиконян В.Р.,1990;), АЛК (J.Krumeich,1983; Ruiz J.,1986;,Федоров С.Н, с соавт., 1996-было ограниченным в связи с их технической сложностью.

При поиске способов коррекции высокой миопии исследователи долго ориентировались на интраокулярные способы: удаление нативного хрусталика, имплантацию отрицательных факичных ИОЛ, «авитреальную афакию». (С.Н.Федоров, В.К.Зуев, 1988; B.Strampelli, 1953; J.J.Barraquer, 1959; М.Л.Двали, 1982; А.И.Ивашина, 1989.). Но из-за высокого риска интра- и послеоперационных осложнений эти способы также не получили широкого распространения.

Появление эксимерного лазера (Trokel S.L., Srinivasan R. 1983) открыло новую эпоху в рефракционной хирургии и придало новый импульс попыткам корригировать высокую миопию путем «уплощения» передней поверхности роговицы. В 90-е годы опубликовано множество работ, посвященных коррекции миопии методом фоторефрактивной кератэктомии. Главной трудностью, с которой столкнулись исследователи, было ограничение глубины абляции, связанное с истончением роговицы при высокой миопии. Кроме того, массивная абляция нередко приводила к возникновению стойких помутнений роговицы - «heize». Уменьшить объем абляции было предложено за счет мультифокалыюй фоторефрактивной кератэктомии (Alpins N.A., Brodovsky S., Pop M.). Суть метода состоит в поэтапном увеличении диаметров оптической и переходной зоны при проведении абляции, что позволяет уменьшить глубину испарения роговичной стромы при сохранении рефракционного эффекта. Таким образом удалось снизить частоту возникновения помутнений, однако все авторы отмечают, что риск возникновения «heize» возрастает в зависимости от величины миопии.

Дальнейшее усовершенствование эксимерлазерных технологий привело к появлению лазерного in situ кератомилеза. Преимущества техники LASIK хорошо известны - это быстрое и безболезненное клиническое восстановление, практически полное решение проблемы возникновения помутнений роговицы. Однако наряду с преимуществами эта техника принесла с собой сложности: модуляции коэффициента преломления света во вновь образованном слое интерфейса (коэффициент преломления света для стромы роговицы равен 1,377, а для структуры интерфейса - 1,338) (Семчишен В, 2001). Форма задней поверхности роговичного лоскута и форма стромального ложа после абляции всегда различны, что приводит к возникновению микроскладчатости лоскута и шероховатости границы раздела сред, следствием чего является формирование оптических аберраций высокого порядка. Кроме того, необходимость ограничения глубины абляции при миопическом LASIK-e приобретает особую актуальность в связи с повышенным риском развития ятрогенной кератоэктазии. (Е.А.Каспарова, А.А.Каспаров, 2002).

Современный этап эксимерлазерной хирургии связан с изучением и коррекцией аберраций высшего порядка.

На сегодняшний день предложено три принципиально различных способа регистрации аберраций оптической системы глаза (Л.И.Балашевич,2002):

- анализ ретинального изображения (метод Tscherning М.)

- анализ выходящего из глаза отраженного от сетчатки параллельного пучка лучей (метод Shack-Hartmann)

- исследование входящего в глаз пучка света, совмещение его с контрольной меткой.

Японской корпорацией «МОЕК» разработана новая система диагностики и хирургической коррекции аметропий с учетом аберраций высших порядков - «ЫАУЕХ». Метод базируется на измерении аберраций по принципу классической скиаскопии. При помощи сканирующего щелевого рефрактометра «ОРО - скан» в сочетании с корнеотопографом производится регистрация оптических аберраций и математическая трансформация аберраций фронта волны в паттерн индивидуализированной абляции роговицы.

Поиски путей оптимального применения метода ЬА81К для коррекции миопии высокой степени на глазах с недостаточной толщиной роговицы, по - нашему мнению, должны быть направлены на уменьшение глубины абляции в центральной зоне роговицы и уменьшение индуцированных послеоперационных аберраций высшего порядка.

Исходя из вышеизложенного, была определена цель исследования: Разработать новую модификацию операции ЬА81К для коррекции миопии высокой степени на глазах с недостаточной толщиной роговицы.

Для достижения обозначенной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить функциональные, рефракционные и офтальмоэргономические результаты коррекции миопии высокой степени методом ЬА81Кс применением «мультизональной» абляции.

2. Изучить до- и послеоперационные значения аберраций высшего порядка на глазах, перенесших «мультизональную» абляцию.

3. Разработать новый способ коррекции миопии высокой степени, сочетающий элементы «мультизональной» и «индивидуализированной» (персонализированной) абляции.

4. Провести клиническую апробацию разработанного метода коррекции на глазах с различными степенями миопии и различной толщиной роговицы.

5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты выполненных операций. Провести статистическую обработку и сравнительную оценку полученных данных.

6. Определить эффективность разработанной методики хирургического вмешательства, показания, противопоказания и возможность широкого внедрения метода в клиническую практику.

Научная новизна и практическая значимость работы.

1. Разработана новая модификация операции ЬАБИС для коррекции миопии высокой степени на глазах с недостаточной толщиной роговицы.

2. Впервые применено сочетание мультизональной пошаговой абляции с персонализированной абляцией.

3. Произведено анатомо-оптическое, клинико-функциональное и математическое обоснование нового способа коррекции.

4. Проведена клиническая апробация разработанного способа.

5. Впервые проведена сравнительная оценка функциональных, рефракционных и офтальмоэргономических результатов коррекции миопии высокой степени методом ЬАБИС с применением мультизональной абляции, персонализированной абляции и сочетания мультизональной и индивидуализированной абляции.

6. Впервые проведен сравнительный анализ субъективной оценки зрения пациентами, перенесшими коррекцию миопии высокой степени методом ЬА81К с применением мультизональной абляции, персонализированной абляции и сочетания мультизональной и персонализированной абляции.

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1. Разработанная модификация операции ЬАБЖ позволяет эффективно корригировать миопию высокой степени на глазах с недостаточной толщиной роговицы, расширяет возможности выбора диаметров оптической и переходной зон.

2. В результате применения мультизональной абляции происходит увеличение аберраций 3-го и 4-го порядка.

3. В результате коррекции миопии с применением персонализированного алгоритма, глубина абляции увеличивается в среднем на 8,36%.

4. Сочетание пошаговой мультизональной абляции с персонализированной абляцией позволят уменьшить глубину абляции на 2533%, в том числе и за счет отказа от применения переходных зон на первом этапе.

5. Уменьшение глубины абляции за счет применения мультизональной абляции на первом этапе позволяет применить большие диаметры оптической и переходной зоны на втором этапе операции, за счет чего уменьшается эффект «halo» в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

6. В результате персонализированной абляции на втором этапе операции достигается практически полная коррекция дефокуса, значительное уменьшение сферических аберраций и коррекция комы до исходного уровня.

Работа выполнена на базе Центра лазерной офтальмохирургии ОАО «Газпром»: начальник Центра - к.м.н. Антонюк В.Д. и Лаборатории коррекции зрения ГУ НИИ ГБ РАМН: руководитель лаборатории - д.м.н., член-корр. РАМН, проф. Аветисов С.Э. Научный руководитель - д.м.н. Карамян A.A.

По теме опубликовано 7 работ, сделано 2 доклада на международных конференциях и получен 1 патент на изобретение РФ № 2228730.

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Щукин, Станислав Юрьевич

104 ВЫВОДЫ

1. Проведены клинические исследования по хирургической коррекции миопии высокой степени на глазах с недостаточной толщиной роговой оболочки на 92 глазах 51 пациента. Изучены функциональные, рефракционные и офтальмоэргономические результаты коррекции миопии высокой степени методом LASIK с применением «мультизональной» и абляции, до- и послеоперационные значения аберраций высшего порядка на глазах, перенесших «мультизональную» абляцию.

2. В результате применения «мультизональной» абляции происходит статистически достоверное увеличение аберраций высших порядков, PV НОА, RMS, аберраций 3-го и 4-го порядка.

3. Разработан новый способ коррекции миопии высокой степени, сочетающий элементы «мультизональной» и «индивидуализированной» («персонализированной») абляции. Предложенная модификация операции LASIK позволяет эффективно корригировать миопию высокой степени на глазах с недостаточной толщиной роговицы.

4. Сочетание пошаговой мультизональной абляции с индивидуализированной абляцией позволят уменьшить глубину абляции на 25-33% за счет отказа от применения переходных зон на первом этапе.

5. Проведена клиническая апробация разработанного метода коррекции на глазах с различными степенями миопии и различной толщиной роговицы, изучены непосредственные и отдаленные результаты выполненных операций. Сравнительная оценка полученных данных продемонстрировала, что предложенная модификация операции позволяет соединить преимущества мультизональной и персонализированной абляции.

6. Уменьшение глубины абляции за счет применения мультизонального алгоритма на первом этапе позволяет применить большие диаметры оптической и переходной зоны на втором этапе операции, за счет чего уменьшается эффект «гало» в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

7. В результате персонализированной абляции на втором этапе операции достигается практически полная коррекция дефокуса, значительное уменьшение сферических аберраций и снижение показателей комы до исходных значений, в результате чего нормализуются показатели тонких зрительных функций - низкоконтрастной остроты зрения и устойчивости к ослеплению.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Возможности коррекции миопии высокой степени при помощи операции ЬАБИС ограничены основным параметром: толщиной роговицы.

Принимая во внимание тот факт, что остаточная толщина роговицы должна составлять не менее 400 мкм, а исходная толщина роговицы на миопических глазах редко превышает 530 мкм, миопия высокой степени считалась аномалией рефракции, недоступной для полноценной эксимерлазерной коррекции. Зачастую даже частичная коррекция при миопии высокой степени возможна только за счет уменьшения диаметров оптической и переходной зон. Однако такой способ решения не решает основной проблемы - дать пациенту высокое, качественное зрение. При уменьшении зоны абляции комфортное зрение можно получить лишь в фотопических условиях, когда ширина зрачка составляет 2 - 3,5 мм. В условиях сниженной освещенности диаметр зрачка увеличивается до 6,0-8,0 мм. В таких условиях в оптическую зону попадает край абляции, создающий значительные аберрации и, как следствие, появляется эффект «гало», снижается контраст изображения, усиливается «слепимость». Как правило, в такой ситуации субъективная оценка результатов пациентом бывает достаточно низкой, что лишает смысла подобные вмешательства.

Попытки ряда авторов уменьшить глубину абляции привели к внедрению в клиническую практику мультифокальной фоторефрактивной кератэктомии. Однако нежелательные оптические эффекты, возникающие после применения мультизоналыюго алгоритма, ограничивали его применение.

На основании вышеизложенного и была определена следующая цель исследования: разработать новую модификацию операции ЬА81К для коррекции миопии высокой степени на глазах с тонкой роговицей.

При разработке нового способа учитывались два основных условия -минимальная глубина абляции и максимальный диаметр зоны воздействия.

Очевидно, что единственный способ уменьшить глубину абляции при коррекции миопии высокой степени - это применение мультизоналыюго алгоритма. Пошаговая абляция с применением различных оптических и переходных зон в виде последовательного увеличения диаметров, позволяет разделить планируемую коррекцию на несколько частей. Таким образом большая часть планируемой коррекции выполняется малыми зонами, что позволяет значительно уменьшить глубину абляции в центре.

Известен диапазон изменений зрачка в зависимости о уровня освещенности: от 3,0 мм при ярком освещении до 6,0-8,0 мм.в темноте. Принимая во внимание тот факт, что большую часть времени человек проводит в условиях умеренной освещенности, минимальный диаметр зоны абляции должен быть несколько больше, чем диаметр зрачка в фотопических условиях. Исходя из этого, обозначен диаметр абляции, применяемый на первом шаге - 4,0 мм. Максимальный диаметр зоны воздействия предложен с учетом диаметра зрачка в условиях пониженной освещенности - 6,0 мм., с переходной зоной шириной 0,25-0,5-1,0 мм.

Наиболее целесообразно и экономично использовать 4 зоны: 4,0 мм, 4,5 мм., 5,0 мм., 6,0 мм, а при миопии до 9,0 дптр. можно применить 3 зоны: 4,5 мм., 5,0 мм., 6,0 мм.

Глубина абляции, согласно формуле Миппег1уп, определяется величиной корригируемой миопии и диаметром зоны воздействия

2 = — хй2, где 3

Z - глубина абляции Я - степень корригируемой миопии, О - диаметр зоны воздействия. Для расчета общей глубины абляции Ъ при мультизональном подходе необходимо суммировать значения Ъ, различные для каждого шага. Задача математического моделирования мультизонального алгоритма - сравнить ' величины Ъ и Z' при условии, что И. = Я', а О = О'

Таким образом, расчет суммарной глубины абляции при мультизональном алгоритме определяется по формуле: т=х1 + х2 +г3+г4,

Выразив величину Z через соответствующие значения Б и Я, получаем следующие значения глубины абляции для каждого шага: На первом шаге первого этапа

Я-2 на втором шаге г = з ч

2И

3 х Ьг

Я-2 г2- /3 х эиЛ2 на третьем шаге

Я-2 г = 3

3 "(т)''

Глубина абляции на втором этапе, соответственно, определяется по формуле

2 2

На третьем шаге первого этапа применяется переходная зона толщиной 0,5 мм. Поправочный коэффициент на увеличение глубины абляции за счет переходной зоны рассчитывался эмпирически и составил 1,1. С учетом этой поправки формула расчета суммарной глубины мультизонной абляции приобрела следующий вид:

Я-2

2Б

2'= 3 73 Ч 3 2

Я-2 /

Я-2 /

11 ~Т~/ (5ЯУ 2И2 1Дх -3 / х — +

3 I 6 ) 3

Упростив выражение, получаем, что Т= 1,8(/? - 2)х

Для сравнения величин Z и Z' введем значение К - отношение разницы глубин абляции № к Ъ, выраженное в %

К = —х100%; 2

Подставив значения Ъ и ДZ, получаем искомую величину К : аг = О4(К-3)х100% Я

Уменьшение глубины абляции в % по сравнению со стандартной методикой можно вычислить, подставив в формулу величину аметропии. Значения величины К в зависимости от степени аметропии, колеблются от 25% до 33,3%.

Основным недостатком мультизонального воздействия является формирование неравномерной, «ступенчатой» поверхности стромального ложа. Край абляции каждого диаметра индуцирует сферические аберрации высших порядков, что приводит к формированию эффекта «гало», повышенной «слепимости» и снижению контрастности изображения. На первом этапе производят абляцию тремя зонами с уменьшением степени близорукости до 2,0 диоптрий. Коррекция астигматизма осуществляется на третьем шаге первого этапа. Второй этап выполнятся через 3-5 недель, по окончании первичной стабилизации. Предварительно проводят сканирование оптического тракта с целью выявления оптических аберраций высшего и низшего порядка.

Кроме того, эффект изменения кривизны роговицы периферичнее зоны воздействия (увеличение кривизны роговицы и концентричное утолщение ее вокруг зоны воздействия за счет тракции освобожденных фибрилл в сторону лимба) при мультизональной абляции формируется на каждом шаге, что усугубляет неравномерность моделированной поверхности.

На первом этапе производят абляцию тремя зонами с уменьшением степени близорукости до 2,0 диоптрий. Коррекция астигматизма осуществляется на третьем шаге первого этапа. Второй этап -индивидуализированная абляция - выполнятся через 3-5 недель, по окончании первичной стабилизации. Предварительно проводят сканирование оптического тракта с целью выявления оптических аберраций высшего и низшего порядка.

Предлагаемая модификация операции ЬАБ1К позволяет сохранить преимущества пошаговой абляции - ее экономичность за счет разделения коррекции на два этапа. В то же время, применение на втором этапе персонализированной абляции избавляет от присущих этому способу недостатков, позволяя не только корригировать остаточную миопию, но и сформировать гладкую, равномерную поверхность стромального ложа, лишенную «ступенчатости».

Клинические исследования проводились в трех группах: основной и двух контрольных. Первую контрольную группу составили 27 глаз 17 пациентов с миопией от -8,0 до -12,75 О, корригированных методом персонализированной абляции. Во вторую контрольную группу вошли 31 глаза 19 пациентов с миопией от -8,0 до -15,5 Э, коррекция выполнена по мультизональному алгоритму 1Ч.А1рт8'а. Третью, основную, группу составили 34 глаза 22 пациентов с миопией от - 8,0 до -15,25 Д, коррекция выполнена по новому способу. Операция ЬА81К. выполнялась амбулаторно, под местной анестезией. Применялась стандартная техника операции. В контрольных группах операция выполнялась в один этап; в основной - в два этапа. Перед операцией в первой группе, а также в третьей группе перед вторым этапом операции предварительно выполнялось ОРО-сканирование оптической системы глаза и формирование файла индивидуальной абляции. В послеоперационном периоде применялась стандартная тактика наблюдения с инсталляцией в течение двух недель антибактериальных и стероидных капель. Специфических осложнений ни в одной из групп наблюдений отмечено не было.

Сравнительная оценка результатов выявила следующее: в первой (контрольной) группе в 88,8% наблюдений острота зрения соответствовала дооперационным значениям остроты зрения с максимальной коррекцией, в 7,4%случаев увеличилась на одну строку и на одном глазу (3,7%) -увеличилась на 3 строки.

Во второй (контрольной) группе в 80,64% острота зрения с максимальной коррекцией не изменилась, на четырех глазах (12,9%) уменьшилась на 1 строку, на двух глазах (6,45%) на 2 и 3 строки по сравнению с исходным уровнем.

В третьей группе после первого этапа операции острота зрения с максимальной коррекцией в 20,6% наблюдений снизилась на 2 - 4 строки, в 35,3% случаев - на 1 строку, в 44,12% наблюдений осталась прежней. После второго этапа на 27 глазах (79,4%) максимальная острота зрения восстановилась до исходного уровня, увеличилась на 1или 2 строки 4 глазах (11,8%) и снизилась на 1 строку на 3 глазах (8,82%),

В первой группе среднее значение остроты зрения с максимальной коррекцией после операции было выше, чем до операции, причем полученное увеличение остроты зрения было на границе достоверности (Р=0,05). Во второй группе максимальная острота зрения после операции была ниже, а в третьей - выше дооперационных значений, однако эта разница статистически недостоверна (Р>0,05). В третьей группе после первого этапа операции острота зрения достоверно снизилась по сравнению с исходной - до 0,64±0,02, а затем, после второго этапа, восстановилась в большинстве случаев до исходных значений.

До операции во всех трех группах имели место сходные данные средних значений снижения остроты зрения при уменьшении контраста изображения и в условиях засвета.

У испытуемых в первой и третьей групп снижение остроты зрения при 50%-ном снижении контраста после операции было идентичным и несколько увеличилось по сравнению с дооперационными показателями и варьировало от 15 до 30%.

Во второй группе снижение остроты зрения при 50%-ном снижении контраста было значительно больше, чем до операции (от 20 до 37,5%) и статистически значимо превышало аналогичный показатель в основной группе. В основной группе через 8 недель после первого этапа наблюдалось значительное понижение остроты зрения при снижении контраста тестовых объектов - 29,7±1,0%. После второго этапа операции показатель низкоконтрастной остроты зрения приближался к дооперационному уровню, хотя и несколько превышал его.

Динамика показателей снижения остроты зрения в условиях засвета (устойчивости к ослеплению) идентична. После операции разница средних значений анализируемого признака в обеих группах, где применялась персонализированная абляция, была статистически недостоверна и незначительна по величине. Во второй группе устойчивость к ослеплению была значительно ниже, от 28 до 50%, разница средних величин снижения остроты зрения в условиях засвета во 2-й и 3-й группах статистически достоверна.

В основной группе значительное понижение остроты зрения в условиях засвета после первого этапа (0,38±0,13 строк; 33%±1,7) практически полностью восстановилось в результате персонализированной абляции на втором этапе.

Таким образом, сравнительный анализ показал, что мультизональная абляция приводит к значительному понижению остроты зрения в предлагаемых условиях, в то время как при персонализированной абляции понижение рассматриваемых зрительных функций по сравнению с дооперационным уровнем значительно меньше.

Глубина абляции была наибольшей при индивидуализированной абляции, наименьшей - при мультизональной.

В первую группу вошли пациенты с наибольшей толщиной роговицы, вторая и третья группа имели равный ресурс роговицы.

Разница средних величин остаточной толщины роговицы в первой и третьей группе была статистически достоверна (Р<0,001). Во второй группе толщина роговицы отличалась от значения рассматриваемого показателя в основной группе незначительно, и было статистически недостоверным. В третьей группе после первого этапа операции толщина роговицы в центре уменьшилась до 466,03±2,02 (от 443 до 489 мкм.), после второго этапа - до 423,6 ± 2,07 мкм.

Рефракционные результаты: Изначально планировалось на всех глазах, включенных в исследование, достичь в результате операции эмметропии. При незапланированных гипокоррекциях вопрос о повторном вмешательстве решался в индивидуальном порядке, исходя из пожеланий пациента и ресурса толщины роговицы.

В первой группе значения остаточной миопии колебались от -0,5 до -2,75 дптр., в среднем - -1,26±0,1 дптр. Запланированная рефракция (от 0 до -0,75 дптр.) достигнута на 8 глазах (29,6%), незначительная гипокоррекция -от -1,0 до -1, 75 дптр - на 16 глазах (59,26%). На 3 глазах (11,1%) остаточная миопия превышала 2,0 дптр.

Во второй группе запланированная клиническая рефракция получена лишь на 5 глазах (16,13%), остаточная миопия до -1,75 дптр - на 16 глазах (51,6%), от 2, до -3,75 дптр. - на 10 глазах (32,26%).

В третьей группе на первом этапе планировалась остаточная миопия в 2,0 дптр., на втором этапе предполагалось получение эмметропии. Планируемая рефракция достигнута на 21 глазу (61,76%), остаточная миопия, не превышающая -1,25 дптр. - на 13 глазах (38,24%).

Степень послеоперационного астигматизма в исследуемых группах отличалась незначительно (-0,78±0,1 в 1-й группе;-0,96±0,04 во2-1 и -0,81 ±0,04 в 3-й), разность средних величин статистически недостоверна.

Сравнительный анализ аберрометрических показателей выявил определенное повышение уровня аберраций высших порядков во всех группах. Диапазон искажений волнового фронта - РУ НОА достоверно увеличился во всех трех группах, однако во второй группе этот показатель возрос значительно больше (8,68 мкм), чем в первой и третьей (6,78 и 6,14 мкм. соответственно).

В основной группе диапазон искажения волнового фронта после первого этапа значительно возрос, а затем несколько снизился. Динамика этих изменений отражена на рис 2. После первого этапа среднее значение PV в третьей группе возросло до 8,59±0,56 мкм, а затем достоверно снизилось после второго этапа операции.

Аналогичные данные получены при анализе показателя RMS (корень квадратный из суммы квадратов значений всех аберраций высших порядков) Показатель RMS достоверно изменился во всех исследуемых группах. Наибольшие изменения отмечены во второй группе .

В третьей группе общий уровень аберраций после первого этапа операции статистически достоверно возрос с 0,48±0,099 дптр. до 1,31±0,12, (Р<0,001) Персонифицированная абляция на втором этапе операции привела к статистически значимому (Р<0,001) снижению уровня высоких аберраций, но исходных величин достичь не удалось. Послеоперационный уровень аберраций в первой и третьей группах отличался незначительно (Р>0,05), различия же средних значений RMS во второй и третьей группах было весомым и статистически достоверным (Р<0,001).

Средние значения сферических аберраций увеличились во всех группах; во второй группе рост сферических аберраций был наибольшим, с 0,262 ± 0,01 до 0,934 ± 0,07 дптр., что вполне объяснимо, учитывая «ступенчатость» краев мультизональной абляции. Очевидно, что именно с этим связано и значительное увеличение сферических аберраций после первого этапа операции у пациентов третьей группы - до 1,03±0,02 диоптрии. После второго этапа операции сферические аберрации достоверно уменьшились (Р<0,001) Разница средних значений в основной (третьей) и первой контрольной группах недостоверна (Р>0,05). Во второй контрольной группе средняя величина сферических аберраций высших порядков была достоверно выше, чем в основной (Р<0,001).

Динамика показателя комы во всех группах была идентична. Получено некоторое симметричное возрастание комы во всех трех группах (в диоптриях - с 0,27 ± 0,06 до 0,546 ± 0,1 в 1-й группе, с 0,167 ± 0,02 до 0,515 ± 0,05 во 2-й и с 0,25 ± 0,04 до 0,494 ± 0,07-в третьей). В третьей группе после первого этапа операции среднее значение комы составило 0,533±0,07 диоптрий, а после второго этапа эта величина несколько снизилась, однако разница средних значений комы была незначительна как по величине и статистически незначима (Р>0,05).

Таким образом, в третьей группе прослеживалась достаточно характерная динамика уровня высших аберраций. После первого этапа операции было получено резкое повышение уровня И.М8, РУ и сферической аберрации и некоторое возрастание комы. После второго этапа уровень аберраций высшего порядка достоверно снизился. Тем не менее, послеоперационный уровень высших аберраций был выше исходного.

Субъективная оценка качества зрения показала определенную корреляцию с уровнем высших аберраций. Для оценки субъективной удовлетворенности пациентам была предложена анкета, позволяющая оценить качество зрения по шкале от 5 до 15 баллов.

Пациенты, перенесшие мультизональную абляцию, значительно чаще отмечали наличие эффекта «гало»: 4 респондента из 17 - в первой группе (23,52 %); 15 (78,94%) из 19 - во второй группе и 3 опрошенных (13,64%) из 22 - в третьей группе.

Среднее значение субъективной оценки зрения составило в первой группе -13±0,4 баллов, во второй группе - 10,78±0,55 баллов и в третьей -13,83±0,27 балла. В 13 -15 баллов оценили полученные результаты 11 из 17 пациентов 1-й группы (64,7%), 2 из 19 - из второй группы (10,53%) и 19 из 22 - в третьей группе (86,36%).

Представленные результаты демонстрируют, что предлагаемый способ соединяет в себе преимущества как мультизонального алгоритма, так и персонализированной абляции и позволяет достичь полноценной коррекции миопии высокой степени даже при ограниченном ресурсе толщины роговицы.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Щукин, Станислав Юрьевич, 2005 год

1. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р. Кераторефракционная хирургия.- М.: НПО Полигран, 1993.- 120 с.

2. Аветисов С.Э., Вергасова С.С. Эргономический анализ результатов радиальной кератотомии // Вестн. офтальмологии.- 1991.- № 6.- С. 29-35.

3. Аветисов С.Э., Шелудченко В.М. Аккомодация в условиях бифакии различной величиной стимула при коррекции миопии факичными ИОЛ // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез. докл.- М., 2005.- С. 238.

4. Аветисов Э.С. Близорукость.- М.: Медицина, 1986.- С. 66-70.

5. Алисов И.А. Эксимерный лазер «Профиль-500» в коррекции сложного миопического астигматизма: Дис. . канд. мед. наук.- М., 2001.- 125 с.

6. Арталь П. Суперзрение: факты и вымыслы // Вестн. оптометрии.- 2002.-№4.- С. 34-41.

7. Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия.- С.-Петербург, 1999.- 140 с.

8. Балашевич Л.И., Качанов А.Б., Никулин С.А. Первые результаты исследования сферических аберраций высокого порядка при эмметропии // Федоровские чтения-2003: Материалы научно-практ. конф.- М., 2003.- С. 5257.

9. Балашова Н.Х., Ивашина А.И., Горячко O.A. Удаление прозрачного хрусталика метод коррекции близорукости высокой степени // Офтальмохирургия.- 1989.- № 1-2.- С. 28-30.

10. Ю.Беляев B.C. О некоторых направлениях в развитии кератопластики // Вестн. офтальмологии.- 1967.- № 5.- С. 56-62.

11. П.Беляев B.C., Веретенникова В.В., Ильина Т.С. Отдаленные результаты керато- и склеропластики // Научно-практ. конф. офтальмологов Сев. Кавказа, 5-я: Материалы.- Краснодар, 1974.- С. 128-130.

12. Беляев B.C., Веретенникова В.В. Результаты клинико-морфологических исследований по межслойной кератопластике // Съезд офтальмологов СССР, 5-й: Труды.- М., 1979.- Т. 3.- С. 9-12.

13. З.Беляев B.C. Операции на роговой оболочке и склере.- М.: Медицина, 1984.- 2-е изд., перераб. и доп.- 143 с.

14. И.Беляев B.C., Кравчинина В.В., Душин Н.В.Отдаленные результаты межслойной рефракционной кератопластики при афакии и гиперметропии высокой степени// Вестн. офтальмологии.- 1983.- № 2.- С. 28-32.

15. Блаватская Е.Д. Применение интраламеллярной гомопластики с целью ослабления рефракции глаза// Офтальмол. журн.- 1966.- № 7.- С. 530-537.

16. Блаватская Е.Д. Рефракционная кератопластика.- Ереван: Айастан, 1973.- 182 с.

17. Волколакова Р.Ю. Структурные, биомеханические и химические свойства склеры и их значение в патогенезе прогрессирующей миопии: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 1980.- 24 с.

18. Воронин Г.В., Кумалагов А.Х. Функциональные результаты коррекции миопии высокой степени с помощью экстракции прозрачного хрусталика и имплантации ИОЛ // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез. докл.- М., 2005.-С. 244.

19. Гаджиева Д.З. Коррекции смешанного и простого миопического астигматизма методом LASIK: Дис. . канд. мед. наук.- М., 2003.- 115 с.

20. Гланц С. Медико-биологическая статистика.- М., 1999.- 459 с.

21. Груша О.В. Экспериментальное и клиническое исследование операций кератомилеза и кератофакии: Дис. . д-ра мед. наук.- М., 1974.- 197 с.

22. Груша О.В. Показания и микрохирургическая техника коррекции миопии (операция кератомилез) // Микрохирургия глаза.- М., 1977.- С. 94100.

23. Груша О.В., Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р. О механизме уплощения роговицы в результате передних неперфорирующих надрезов // Вестн. офтальмологии,-1981.- № 2,- С. 36-38.

24. Груша О.В., Мамиконян В.Р., Карамян A.A. Способ хирургической коррекции афакии и гиперметропии.- Авт. св-во № 1323101 от 1987.- Бюл. 26.

25. Двали M.JI., Мамиконян В.Р., Карамян A.A. Хирургическая коррекция дальнозоркости высокой степени // Конф. молодых ученых Ер.ИУВ, 6-я: Материалы.- Ереван, 1987.- С. 56-57.

26. Дашевский А.И. Объективное измерение анатомо-оптических параметров эмметропических и аметропических глаз // Офтальмол. журп.-1982.- № 8.- С. 484-487.

27. Дашевский А.И. О корреляциях основных элементов анатомо-оптической системы глаз // Офтальмол. журн.- 1982.- № 4.- С. 209-213.

28. Двали M.JI. Факоэмульсификация в коррекции миопии высокой степени // Вестн. офтальмологии.- 1982.- № 3.- С. 40-42.

29. Двали М. Рефракционная микрохирургия аметропий высокой степени: Дис. . д-ра мед. наук.- М., 1989.- 273 с.

30. Двали М.Л. Интраокулярная коррекция миопии высокой степени // Вестн. офтальмологии.- 1986.- № 6.- С. 29-31.

31. Ивашина А.И. Хирургическая коррекция близорукости методом передней радиальной кератотомии: Дис. . д-ра мед. наук.- М., 1989.- 483 с.

32. Ивашина А.И., Антонова Е.Г., Мушкова И.А. Отдаленные функциональные результаты передней радиальной дозированной кератотомии при миопии слабой и средней степени // Хирургические методы лечения дальнозоркости и близорукости.- М.- 1988.- С. 67-71.

33. Карамян A.A. Экспериментально-клиническое исследование технических вариантов кератофакии и эпикератофакии: Дис. . канд. мед. наук.- М., 1986.- 175 с.

34. Карамян A.A. Экспериментально-клиническое исследование технических вариантов операции кератофакии // Вестн. офтальмологии.-1986.- № 2.- С. 19-24.

35. Карамян A.A. Эпикератофакия для реабилитации зрения больных с афакией // Реабилитация больных с патологией органа зрения: Материалы международн. конф.- Одесса, 1986.- С. 161-163.

36. Карамян A.A., Двали M.JT. Эпикератофакия для коррекции афакии // Вестн. офтальмологии.- 1988.- № 3.- С. 31-37.

37. Карамян A.A., Дога A.B., Гаджиева Д.З. Сравнительные результаты различных вариантов операции LASIK для коррекции высокого астигматизма // Федоровские чтения-2002: Материалы научно-практ. конф.- М., 2002.- С. 154-157.

38. Карамян A.A., Бессарабов А.Н., Гаджиева Д.З. Коррекция смешанного и простого миопического астигматизма высокой степени // Федоровские чтения-2002: Материалы научно-практ. конф.- М., 2002.- С. 150-153.

39. Карамян A.A., Бессарабов А.Н., Гаджиева Д.З. Способ хирургической коррекции смешанного астигматизма высокой степени.- Заявка на изобретение. 2002105196, приоритет от 28.02.2002 г., решение о выдаче патента РФ от 14.08.2003.

40. Карамян A.A., Бессарабов А.Н., Гаджиева Д.З. Биомеханические аспекты коррекции смешанного и простого миопического астигматизма методом LASIK // Биомеханика глаза: Семинар, 3-й: Сб. тр.- М., 2002.- С.44-47.

41. Карамян A.A., Бессарабов А.Н., Гаджиева Д.З. Биомеханические и клинические аспекты коррекции астигматизма высокой степени // Офтальмохирургия.- 2003.- № 1-2.- С.12-16.

42. Карамян A.A., Суханова Е.В. Первичный оптимизированный LASIK // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез. докл.- М., 2005.- С. 250.

43. Качалина Г.Ф. Хирургическая технология трансэпителиальной фоторефрактивной кератэктомии при миопии на эксимерлазерной установке «Профиль-500»: Дис. . канд. мед. наук.- М., 2000.- С. 45-57.

44. Кишкин Ю.И. Эксимерный лазер в коррекции остаточной близорукости после радиальной кератотомии: Дис. . канд. мед. наук.- М., 1998.

45. Коновалов М.Е., Милова C.B. Использование факичных линз Vision ICL в хирургической коррекции миопии аномалий рефракции высокой степени // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез. докл.- М., 2005.- С. 254.

46. Краснов М.М. Первый опыт хирургического исправления близорукости и афакии методом рефракционной кератопластики (операция кератомилеза и кератофакии) // Вестн. офтальмологии.- 1970.- № 2.- С. 24-28.

47. Краснов М.М., Мамиконян В.Р. Эпикорнеальная аутоэпителиофакия -новый способ хирургической коррекции миопии // Имплантация линз, рефракционная хирургия: Материалы международн. симпозиума.- Киев, 1989.-С. 41.

48. Краснов М.М., Мамиконян В.Р. Кератоэпителиомилез новый способ хирургической коррекции миопии // Вестн. офтальмологии.- 1990.- № 3.- С. 14-16.

49. Куренков В.В. Лазерный специализированный кератомилез в коррекции близорукости и астигматизма различных степеней // Вестн. офтальмологии.-1999.- № 2.- С. 21-23.

50. Куренков В.В., Шелудченко В.М., Полунин Т.С. и др. Клинические результаты применения лазерного специализированного кератомилеза при коррекции миопии // Вестн. офтальмологии.- 1999.- № 3.- С. 18-21.

51. Куренков B.B. Руководство по эксимерлазерной хирургии.- М., 2002.400 с.

52. Мамиконян В.Р., Карамян A.A. Упрощенная модификация операции эпикератофакии// Вестн. офтальмологии.- 1986.- № 3.- С. 36-40.

53. Мамиконян В.Р., Филоненко И.В. Рефракционная эпикератопластика (обзор литературы) // Вестн. офтальмологии.- 1989.- № 5.- С. 65-69.

54. Медведев И.Б., Карамян A.A., Милова C.B., Евсюков А.Г. Одномоментная хирургическая коррекция высокой миопии и сложного миопического астигматизма методом рефракционной ламеллярной кератопластики // Офтальмохирургия.- 1997.- № 3.- С. 58-63.

55. Пивоваров H.H., Приставко Э.Ф., Ширшиков Ю.К. Простой метод хирургической профилактики прогрессирования близорукости // В кн: всесоюзная коференция по вопросам детской офтальмологии, -М.,1976.- С. 141-146.

56. Саркизова М.Б. Эффективность повторной кератэктомии: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 1985.- 24 с.

57. Розенблюм Ю.З. Рефракция, аккомодация и зрение // Клиническая физиология зрения: Сб. науч. тр.- M., 1997.- С. 180-199.

58. Розенблюм Ю.З., Деев А.И., Акимова С.Э. Глэр-тест в клинической офтальмологии // Вестн. офтальмологии.- 1997.- № 6.- С. 46-47.

59. Розенблюм Ю.З., Корнюшина Т.А. Клиническая аберрометрия глаза // Актуальные вопросы контактной коррекции зрения.- М., 1989.- С. 66-70.

60. Сандип Радж. Клинико-эргономические характеристики больных с миопией высокой степенипосле автоматизированной ламеллярной кератопластки: Дис. . канд. мед. наук.- М., 2001.- 368 с.

61. Семенов А.Д., Харизов A.A., Бейлин E.H. и др. Действие излучения эксимерного лазера на роговицу глаза // Офтальмохирургия.- 1990.- № 1.- С. 18-23.

62. Семенов А.Д. Лазеры в оптико-реконструктивной микрохирургии глаза: Дис. . д-ра мед. наук.- М., 1994.- 46 с.

63. Семчишен В., Мрохен М., Гуревич И., Сайлер Т. Влияние оптических аберраций, вызванных децентрацией зон абляции при лазерной коррекции зрения, на остроту зрения // Вестн. офтальмологии.- 2001.- № 6.- С. 16-20.

64. Семчишен В., Мрохен М., Сайлер Т. Оптические аберрации человеческого глаза и их коррекция // Рефракционная хирургия и офтальмология.- 2002.- № 3.- С. 5-13.

65. Семчишен В., Мрохен М. Особенности аберраций высших порядков при аметропии и эмметропии // Рефракционная хирургия и офтальмология.-2003.-№3.- С. 10-14.

66. Туманян Э.Р. Хирургическая коррекция миопии высокой степени методом имплантации отрицательной ИОЛ: Дис. . канд. мед. наук.- М., 1988.

67. Туманян Э.Р. Клинико-функциональное состояние глаз с миопией высокой степени после имплантации отрицательных ИОЛ: Дис. . д-ра мед. наук.- М., 1998.

68. Федоров С.Н., Захаров В.Д. Операции кератомилеза и кератофакии: предварительное сообщение // Вестн. офтальмологии.- 1971.- № 2,- С. 19-24.

69. Федоров С.Н., Семенов А.Д., Зуев В.К. и др. Кератомилез с эксимерной кератэктомией в хирургической коррекции высокой миопии // Офтальмохирургия.- 1993.- № 1.- С. 44-46.

70. Федоров С.Н., Медведев И.Б., Багров С.Н. и др. Хирургическая коррекция высокой близорукости эксплантатами из сополимера коллагена // Новое в офтальмологии.- 1996.- № 2.- С. 39.

71. Федоров С.Н., Медведев И.Б., Карамян A.A. и др. Автоматизированная ламеллярная кератопластика как метод хирургической коррекции высокой близорукости // Офтальмохирургия,- 1996.- № 1.- С. 3-8.

72. Федоров С.Н., Медведев И.Б., Семенов А.Д. и др. Сочетание ламеллярной кератопластики с эксимерлазерной хирургией для коррекции высокой гиперметропии // Офтальмохирургия.- 1996.- № 4.- С. 42-45.

73. Федоров С.Н., Ивашина А.И. Хирургическая коррекция близорукости методом передней радиальной дозированной кератотомии и методика выбора для нее оптимальных параметров: Методические рекомендации.- М., 1985.- 9 с.

74. Федоров С.Н., Медведев И.Б. Коррекция гиперэффекта радиальной кератотомии методом ламеллярной кератотомии // Офтальмохирургия.-1995.-№4.- С. 18-20.

75. Харизов А.А. Лазерная коагуляция сетчатки у больных с осложненной миопией // Актуальные вопросы микрохирургии и клинического применения лазеров в офтальмологии: Тез. научно-практ. конф.- Уфа, 1981.- С. 45-46.

76. Aizawa D., Shimizu К., Komatsu М. et al. Clinical outcomes wavefront-guided Lasik: 6-month follow-up // J. Cataract Refract. Surg.- 2003.- Vol. 29.- P. 1507-1512.

77. AIpins N.A., Taylor H.R., Kent D.G. et al. Three multizone photorefractive keratectomy algorithms for myopia // J. Refract. Surg.- 1997.- Vol. 13.- No. 6.- P. 535-544.

78. Ambrosio R.Jr., Wilson S.E. Complications of laser in situ keratomileusis: etiology, prevention and treatment // J. Refract. Surg.- 2001.- Vol. 17.- No. 5.- P. 350-379.

79. Arbelaez M.C. OPD-Scan and EC-5000 // NIDEK International Excimer Laser Symposium, 7th.- Monako, 2001.- P. 37.

80. Arbelaez M.C. Super vision: dream or reality? // J. Refract. Surg.- 2001.-Vol. 17.-No. 2.-S. 211-218.

81. Aron-Rosa D.S., Boulnoy J., Care F. et al. Excimer laser surgery of the cornea: qualitative and quantative density // J. Cataract Refract. Surg.- 1986.- Vol. 12.-No. 11.-P. 27-33.

82. Aron-Rosa D.S., Boerner C.F., Bath P. et al. Corneal wound-healing after excimer laser keratectomy in human eye // Am. J. Ophthalmol.- 1987.- Vol. 103.-P. 454-464.

83. Azar D.T., Farah S.G. Laser in situ keratomileusis versus photorefractive keratectomy: an update on indications and safety editorial comment. // Ophthalmology.- 1998.- Vol. 105.- No. 8.- P. 1357-1358.

84. Applegete R.A. Corneal first surface optical aberrations and visual performance // J. Refract. Surg.- 2000.- Vol. 16.- No. 5.- P. 507-514.

85. Applegete R.A., Sarver E.J., Khemsara V. Are all aberrations equal? // J. Refract. Surg.- 2002.- Vol. 18.- No. 2.- P. 556-562.

86. Applegete R.A., Marsack J., Ramos R. Interactions between aberrations to improve or reduce performance // J. Cataract Refract. Surg.- 2003.- Vol. 29.- No. 12.- P. 1487-1495.

87. Artal P., Chen L., Fernandez E.J. Adaptive optics for vision: the eye is adaptation to point spread function // J. Refract. Surg.- 2003.- Vol. 19.- No. 8.- P. 585-587.

88. Barraquer J.I. Method for cutting lamellar grasfts in frozen cornea, new orientation for refractive surgery // Arch. Soc. Am. Ophthalmol. Optom.- 1958.-Vol. 1.- P. 271-286.

89. Barraquer J.I. Keratomileusis and keratophakia // International Corneo-plastic Conference, 2nd: Proceeding.- London, 1967.- P. 409-443.

90. Barraquer J.I. Bases of refractive keratoplasty // Arch. Soc. Am. Ophthalmol. Optom.- 1967.- Vol. 6.- P. 21-68.

91. Barraquer J.I. Keratomileusis for myopia and aphakia // Ophthalmology.-1981.- Vol. 88.- No. 8.- P. 701-708.

92. Bille F.J., Harner C.F.H., Loesel F.H. Aberrations-Free Refractive Surgery // New Frontiers in Vision.- 2003.- 203 p.

93. Brancato R., Carones F. et al. The erodible mask in photorefractive keratectomy for myopia and astigmatism // J. Refract. Corneal Surg.- 1993.- Vol. 9.- No. 2 (suppl).- P. 95-104.

94. Brancato R., Carones F., Venturi E. et al. Corticosteroids vs diclofenac in treatment of delayed regression after myopic PRK // J. Refract. Corneal Surg.-1993.- Vol. 9.- P. 376-379.

95. Brancato R., Carones F., Gobbi P.G. et al. Single-zone, multi-pass multizone, and single-pass multi-zone ablation in excimer laser photorefractive keratectomy for myopia // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 1995.- Vol. 36.- No. 4 (suppl).- S. 712.

96. Brodovsky S., Alpins N.A., Taylor H.R., Excimer laser correction of astigmatism with multipass/multizone treatment // J. Cataract Refract. Surg.-1998.- Vol. 24.- No. 5.- P. 627-633.

97. Burrato L., Ferrari M. Photorefractive keratectomy for myopia from 6,0 to 10.0 D // J. Refract. Corneal Surg.- 1993.- Vol. 9.- P. 34-36.

98. Burrato L., Ferrari M., Genisi C. Myopic keratomileusis with excimer laser: one-year follow up // J. Refract. Corneal Surg.- 1993.- Vol. 9.- No. 1.- P. 1219.

99. Burrato L., Ferrari M. Photorefractive keratectomy or keratomileusis with excimer laser in surgical correction of severe myopia: which technique is better? // Eur. J. Implant. Ref. Surg.- 1993.- Vol. 5.- No. 3.- P. 183-186.

100. Buscemi P.M. Clinical application of OPD scan wavefront aberrometer/corneal topographer // NIDEK International excimer laser symposium, 7th.- Monaco, 2001.- P. 44-47.

101. Cantu R., Castillo I. Comparision of ablation surface on PMMA using the NIDEK EC-5000 Dos and the EC-5000 Windows excimer laser systems // NIDEK International excimer laser symposium, 7th.- Monaco, 2001.- P. 15.

102. Carson C.A., Taylor H.R. Excimer laser treatment of high and extreme myopia. The Melbourne Eximer Laser and Research Groupe // Arch. Ophthalmol.-1995.-Vol. 113.- P. 431-436.

103. Castañera J., Serra A., Rios C. Wavefront-guided ablation with Bausch and Lomb Zioptix for retreatments after Laser in situ keratomileusis for myopia // J. Cataract Refract. Surg.- 2003.- Vol. 29.- P. 439-402.

104. Chalita M.R., Chavala S., Kruger R.R., Xu M. Wavefront analisis in post-LASIK eyesand its correlation with visual symptoms, refraction, and topography // Ophtalmology.- 2004.- Vol. 111.- No. 3.- P. 447-453.

105. Cheng X., Thibos L.N., Bardley A. Estimating visual quality from wavefront aberration measurements // J. Refract. Surg.- 2003.- Vol. 19.- No. 5.- P. 579-584.

106. Cosar C.B., Saltuk G., Sener A.B. Wavefront-guided LASIK with the Bausch and Lomb Zioptix system // J. Refract. Surg.- 2004.- Vol. 20.- No. 1,- P. 35-39.

107. Cho Y.S., Kim C.G., Kim W.B., Kim C.W. Multistep PRK for high myopia // J. Refract. Corneal Surg.- 1993.- Vol. 9 (Suppl).- P. 37-41.

108. Condon P.J., Mulhern M., Fulcher T. et al. Laser intrastromal keratomileusis for high myopia and myopic astigmatism // Br. J. Ophthalmol.-1997.- Vol. 81.- No. 3.- P. 199-206.

109. Culp GJ., Culp B.I., Holladay J.T., Teal P.K. Photorefractive keratectomy with an ablatable mask and rail system for simultaneous correction of myopia and myopic astigmatism: preliminary results // Can. J. Ophthalmol.- 1999.- Vol. 34.-No. 1.- P. 9-16.

110. Durrie D. First 100 CustomCornea commercial eyes // J. Refract. Surg.-2003.- Vol. 19.- No. 6.- P. 687-690.

111. Fernandez E.J., Manzanera S., Artal P. Adaptive optics visual simulator // J. Refract. Surg.- 2002.- Vol. 18.- No. 5.- P. 634-638.

112. Fucala W. Operativ Behandlung der Myopie durch Aphakie // Arch. Ophthalmol.- 1898.- Vol. 36.- P. 230-233.

113. El Danasoury M.A., Waring J.0.3rd, el Maghraby A., Mehrez K. Excimer laser keratomileusis to correct compound myopic astigmatism // J. Refract. Surg.-1997.-Vol. 13.-No. 6.- P. 511-520.

114. Gabrieli C.B., Pacella E. et al. Excimer Laser photorefractive keratectomy for high myopia and myopic astigmatism // Ophthalmic Surg. Lasers.- 1999.- Vol. 30.- No. 6.- P. 442-448.

115. Goggin M.J., Kenna P.F., Lavery F.L. Photoastigmatic refractive keratectomy for compound myopic astigmatism with a Nidek laser // J. Refract. Surg.-1997.- Vol. 13.- No. 2.- P. 162-166.

116. Haw W.W. One-year evaluation of myopic laser photoastigmatic refractive keratectomy using the Summit Apex Plus: Phase III of a Food and Drug Administration Clinical Trial // Ophthalmology.- 2000.- Vol. 107.- No. 8.- P. 1572-1577.

117. Higa H., Liew M., McCarty C., Taylor H. Predictability of excimer laser treatment of myopia and astigmatism by the VISX Twenty-Twenty // J. Cataract Refract. Surg.- 1997.- Vol. 23.- No. 10.- P. 1457-1464.

118. Kaufman H.E. The correction of aphakia // Am. J. Ophthalmol.- 1980.-Vol. 89.- P. 1-10.

119. Kaufman H.E. The future of refractive surgery // International Congress of Eye Research, 9th: Abstracts.- Helsinki, 1990.- P. 149.

120. Kim J.H., Hahn T.W., Lee Y.C. Clinical experience of two-step PRK in 19 eyes with high myopia //J. Refract. Corneal Surg.- 1993.- Vol. 9.- P. 44-47.

121. Knorz M.C., Wiesinger-Jendritza B. et al. Laser in situ keratomileusis for moderate and high myopia and myopic astigmatism // Ophthalmology.- 1998.-Vol. 105.- No. 5.- P. 932-940.

122. Knorz M.C. et al. Treatment of myopia and myopic astigmatism by customized Laser In situ keratomileusis based on corneal topography // Ophthalmology.- 2000.- No. 11.- P. 2072-2076.

123. Krueger R.R., Talamo J.H., Mc Donald M.M. et al. Clinical analysis of excimer laser photorefractive keratectomy using multiple zone technique for severe myopia // Am.J.Ophthalmol.- 1995.- Vol. 119.- P. 263-274.

124. Krumeich J. Indication, techniques and complications of myopic keratomileusis // Int. Ophthalmol. Clin.- 1983.- Vol. 23.- No. 3.- P. 75-92.

125. Mc Donald M.B. et al. Photorefractive keratectomy for low to moderate myopia and astigmatism mith small-beam, tracker directed excimer laser // Ophthalmology.- 1999.- Vol. 106.- No. 8.- P. 1481-1489.

126. Mrochen M., Kaemmerer M., Seiler T. Wavefront-guided Laser in situ keratomileusis:early results in tree eyes // J. Refract. Surg.- 2000.- Vol. 16.- No. 2.-P. 116-120.

127. Medvedev I.B., Karamian A.A. ALK for high myopia correction // Congress of the European Society of Ophthalmology, 11th.- Budapest, 1997.- P. 465.

128. Mrochen M., Kaemmerer M., Mierdel P., Krinke H.E., Seiler T. Principles of Tscherning Aberrometry // J. Refract. Surg.- 2000.- Vol. 16.- No. 5.- P. 570571.

129. Mrochen M., Kaemmerer M., Seiler T. Clinical results of wavefront-guided laser in situ keratomileusis 3 month after surgery // J. Cataract Refract. Surg.-2001.- Vol. 27.- No. 2.- P. 201-207.

130. Mrochen M., Seiler T. Influence of corneal curvature on calculation of ablation pattern used in photorefractive laser surgery // J. Refract. Surg.- 2003.-Vol. 17.- No. 5.- P. 584-587.

131. Mrochen M., Jankov V., Seiler T. Corellation between corneal and total wavefront aberrations in myopic eyes // J. Refract. Surg.- 2003.- Vol. 19.- No. 5.-P. 104-112.

132. Oshika T., Miyata K., Tokunaga T. et al. Higher order wavefront aberrations of cornea and magnitude of refractive correction in laser in situ keratomileusis // Ophthalmology.- 2002.- Vol. 109.- No. 6.- P. 1157-1158.

133. Pallikaris I.G., Siganos D.S. LASIK.- 1997.- 384 p.

134. Piatt B.C., Shack.R. Histiry and principles of Shack- Hartmann Wavefront Sensing //J. Refract. Surg.- 2001.- Vol. 17.- No. 5.- SP. 573-577.

135. Pop M., Areas M. Multizone/multipass photorefractive keratectomy: Six month results // J. Cataract Refract. Surg.- 1995.- Vol. 21.- P. 633-643.

136. Pop M. Prompt re-treatment after photorefractive keratectomy // J. Cataract Refract. Surg.- 1998.- Vol. 24.- No. 3.- P. 320-326.

137. Pop M. Photorefractive keratectomy versus laser in situ keratomileusis: a control-matched study // Ophthalmology.- 2000.- Vol. 107.- No. 2.- P. 251-257.

138. Rajendram B., Janakiraman P. Multizone photorefractive keratectomy for myopia of 8 to 23 diopters // J. Refract. Surg.- 1995.- Vol. 11.- No. 2 (suppl).- S. 298-301.

139. Roberts C. The cornea is not a Piece of plastic // J. Refract. Surg.- 2000.-Vol. 16.-No. 14.-P. 407-413.

140. Roberts C. Biomechanics of the Cornea and Wavefront-guided Laser Refractive Surgery//J. Refract. Surg.- 2002.- Vol.18.- No.5.- P. 589-592.

141. Roberts C. Future Challenges to aberration-free ablative procedures // J. Refract. Surg.- 2000.- Vol.16.- P. 623-629.

142. Ruiz J., Rowsey J. In situ keratomileusis // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.-1988.- Vol. 29.- Suppl.- P. 592.

143. Salchow D.J., Zinm M.E. Laser in situ keratomileusis for myopia and myopic astigmatism // J. Cataract Refract. Surg.- 1998.- Vol. 24.- No. 2.- P. 175182.

144. Sato T. Posterior incision of cornea // Am. J. Ophthalmol.- 1950,- Vol. 33.-No. 6- P. 943-948.

145. Sato T. Posterior haft-incision of cornea for astigmatism // Am. J. Ophthalmol.- 1953.- Vol. 36.- No. 4.- P. 462-466.

146. Shan S.S., Kapadin M.S. Photorefractive keratectomy using the Summit SVS Apex Laser with or without astigmatic keratotomy // Cornea.- 1998.- Vol. 17.-No. 5.-P. 508-516.

147. Seiler T. Laser surgery of the cornea // Fortshr. Ophthalmol.- 1990.- Vol. 87.-No. 2.- P. 111-114.

148. Thibos L.N. The prospects for perfects vision // J. Refract. Surg.- 2000.-Vol. 16.-No. 5.-P. 540-546.

149. Thibos L.N. Principles of Hartmann- Shack aberrometry // J. Refract. Surg.- 2000.- Vol. 16.- No.5.- P. 563-565.

150. Trokel S., Shrinivasan R., Branen B. Excimer laser surgery of the cornea // Am. J. Ophthalmol.- 1983.- Vol. 96.- No. 6.- P. 710-715.

151. Trokel S. Evaluation of excimer corneal surgery // J. Cataract Refract. Surg.- 1989.- Vol. 15.- No. 4.- P. 373-383.

152. Vinciguerra P., Radise P. Double clelar zone photorefractive keratectomy to correct compound myopic astigmatism// J. Refract. Surg.- 1997.- Vol. 13.- No. 5 (suppl).- S. 450.

153. Vinciguerra P., Camesasca F.I. OPD and custom ablation: possible developments // NIDEK International excimer laser symposium, 7th.- Monaco, 2001.- P. 40-41.

154. Wiesinger-Jendritza B., Knorz M.C. et al. Laser in situ keratomileusis assisted by corneal topography // J. Cataract Refract. Surg.- 1998.- Vol. 24.- No. 2.- P. 166-174.

155. Zaldivar R., Davidorf J.M. et al. Laser in situ Keratomileusis for low myopia and astigmatism with a Scanning Spot Excimer Laser // J. Refract. Surg.-1997.- Vol. 13.- No. 7.- P. 614-619.

156. Zaldivar R., Davidorf J.M., Ocherow S. Laser in situ keratomileusis for myopia from 5,5 to 11,0 Diopters with astigmatism// J. Refract. Surg.- 1998.- Vol. 14.-No. l.-P. 19-25.