Восстановительная коррекция рефракционных нарушений зрительной системы на основе новой медицинской технологии сочетанного применения фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, доктор медицинских наук Пожарицкий, Михаил Дмитриевич

• Пожарицкий, Михаил Дмитриевич
• доктор медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Пожарицкий, Михаил Дмитриевич

Сокращения.

Введение.

Глава 1! Обзор литературы. Современные достижения кераторефракци-онной хирургии. Фемтосекундные лазерные системы и персонализированная эксимер-лазерная абляция.

1.1. Краткие исторические аспекты кераторефракционной хирургии, радиальная кератотомия.

1.2. Эксимер-лазерные системы в кераторефракционной хирургии, фоторефракционная кератэктомия.

1.3. Лазерный in situ кератомилез (ЛАСИК). Персонализированная абляция.

1.4. Фемтосекундное лазерное воздействие как новый этап в развитии кераторефракционной хирургии.

1.4.1. Механизм действия и медико-технические характеристики различных типов фемтосекундных лазерных систем.

1.4.2. Практическое применение фемтосекундных лазеров в целях формирования лоскута в процессе операции ЛАСИК.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Комплексная методика обследования клинико-функционального состояния зрительного анализатора.

2.2. Методика применения фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции роговицы.

2.3. Протокол послеоперационного ведения.

2.4. Методика проведения клинических исследований.

Глава 3. Результаты клинических исследований.

3.1. Результаты медико-технической оценки современных фемтосекундных лазерных систем с позиций основных направлений клинического использования.

3.2. Результаты комплексной сравнительной оценки эффективности операции ЛАСИК с применением фемтосекундного лазера или механического микрокератома.

3.2.1. Результаты сравнительной оценки с позиций клинических особенностей, стандартных критериев эффективности, зрительной работоспособности и «качества зрительной жиз-. ни».

3.2.2. Результаты сравнительной оценки с позиций офталь-моэргономических показателей.

3.2.3. Результаты оценки структурных особенностей лоскута роговицы на основе данных оптической когерентной томографии.

3.2.4. Результаты сравнительного анализа изменения биомеханических свойств роговицы после проведения лазерной коррекции.

3.2.5. Сравнительный анализ данных аберрометрии.

3.3. Результаты комплексной сравнительной» оценки эффективности операции фемтоЛАСИК по стандартным параметрам экси-мерлазерной абляции и при использовании аберрометрического протокола персонализированной эксимер-лазерной абляции по данным волнового фронта.

3.4. Результаты оценки эффективности сочетанного применения фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции для1 коррекции рефракционных нарушений у пациентов после перенесенной радиальной кератотомии.

3.5. Результаты оценки эффективности использования протектора роговицы в послеоперационном периоде вмешательства фемтоЛАСИК.

Глава 4. Обсуждение результатов. Обоснование оптимизированной медицинской технологии сочетанного применения фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции.

4.1. Общие клинико-функциональные особенности применения оптимизированной медицинской технологии с базовых позиций динамики качества зрительной жизни пациента.

4.2. Концептуальные особенности применения оптимизированной медицинской технологии с базовых позицией каскадной модели эксимер-лазерного воздействия на орган зрения.

4.3. Перспективы дальнейших научно-клинических исследований.

4.3.1. Перспективы клинического использования фемтосекундного лазерного воздействия.

4.3.2. Перспективы разработки достоверных аберрометрических методов исследования применительно к оценке эффективности фемтосекундного и эксимер-лазерного лазерного воздействия.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Восстановительная коррекция рефракционных нарушений зрительной системы на основе новой медицинской технологии сочетанного применения фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции»

Актуальность проблемы

В настоящее время аномалии рефракции (в первую очередь, близорукость) являются ведущей патологией органа зрения среди-населения дееспособного возраста. Частота их распространения, по данным различных авторов, колеблется в пределах 22-36% [53]. Чрезвычайно важными являются аспекты профессиональной пригодности, поскольку аномалии рефракции существенно ограничивают возможность выбора специальности и выполнения профессиональных обязанностей [55]. Существующие способы коррекции аномалий рефракции не всегда в полной мере обеспечивают достаточную клинико-социальную адаптацию пациентов [32,36]. Таким образом, коррекцию аномалий рефракции можно рассматривать как важную научно-практическую задачу, решение которой требует проведения активных? лечебно-профилактических мероприятий [3].

Современный этап развития офтальмологии характеризуется широким распространением различных методов фоторефракционной хирургии, направленных на восстановление зрения при аномалиях рефракции. В мае 2010 г. исполнилось 50 лет изобретению лазера советским ученым-А.М.Прохоровым, удостоенным в 1964г. Нобелевской премии по физике (совместно с Николаем Басовым и Чарлзом Таунсом). Следует отметить приоритет отечественной школы в разработке новых технологий лазерной кераторефракционной хирургии. Уже в 1984 году были опубликованы работы проф. Федорова С.Н. с соавторами по лазерной коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма [58], и в 1986 году статья проф. Лантуха В.В. по применению УФ эксимерных лазеров в микрохирургии глаза[29].

В 1999 г. Нобелевская премия по химии была вручена ученым, применившим в лабораторных исследованиях фемтосекундный лазер, что способствовало дальнейшему развитию современных нанотехнологий фоторефракционных вмешательств.

Европейское общество катарактальных и рефракционных хирургов объявило 2010 год юбилейным: 20 лет назад греческим профессором Иоанисом Палликарисом была осуществлена первая операция по технологии ЛАСИК [208], и с тех пор выполнено уже более 20 миллионов подобных оперативных вмешательств. В мире ежегодно проводится порядка 3,5 миллионов операций по коррекции аномалий рефракции, преимущественно у пациентов работоспособного возраста. По приводимой в литературе статистике, уровень удовлетворенности пациентов результатами данного вмешательства составляет 95, 4% при коррекции миопии и 96, 3% при коррекции гиперметропии и занимает приоритетные позиции в офтальмологии [258].

Метод лазерного in situ кератомилеза (ЛАСИК) - наиболее распространенной в мире технологии коррекции аномалий рефракции — представляет собой проверенный и эффективный способ восстановления зрения, что подтверждено многочисленными клиническими, функциональными и офтальмоэргономическими исследованиями как отечественных [5, 9, 27,30,37], так и зарубежных офтальмологов [64, 87, 92]. В тоже время имеющийся опыт проведения вмешательства указывает на возможность формирования ряда клинико-функциональных осложнений, связанных в значительной степени с особенностями формирования лоскута роговицы (неправильный, неравномерный, тонкий, расщепленный лоскут и др.). Частота таких осложнений колеблется от 4% до 14%. В целях профилактики осложнений необходимо соблюдать определенный алгоритм практических рекомендаций (правильный выбор колец и ограничителей, контроль края лезвия после сборки микрокератома, контроль вакуума до начала среза и др.), выполнение которых позволяет снизить общее число осложнений до 2-4%[64,74,102,119,121]. Однако данный уровень, повидимому, является минимально возможным вследствие механических свойств микрокератома [36].

Одним из принципиально новых направлений технического развития лазерных систем, применяемых в офтальмологии, является разработка фемтосекундного лазера, характеристики которого обеспечивают максимальную безопасность и точность операционного вмешательства на этапе формирования лоскута роговицы [24,190,228,251]. В комплексе с современными аберрометрическими системами эксимер-лазерной абляции роговицы может быть достигнута эффективная коррекция рефракционных нарушений зрительной системы [54,246, 248, 249]. Разработка, клиническая оценка и внедрение новой медицинской технологии сочетанного фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции роговицы является^ наиболее актуальным направлением современной кераторефракционной хирургии.

Цель работы

Разработка и внедрение в офтальмологическую практику научно обоснованной оптимизированной технологии сочетанного применения фемтосекундных лазерных систем и персонализированной эксимер-лазерной абляции роговицы для повышения эффективности, безопасности и предсказуемости коррекции рефракционных нарушений.

Задачи работы

1. Провести медико-техническую оценку современных фемтосекундных и эксимер-лазерных систем с позиций основных направлений клинического использования в фоторефракционной хирургии .

2. Исследовать показатели стабильности, безопасности, предсказуемости и эффективности коррекции рефракционных нарушений по технологии фемтоЛАСИК в сравнительном аспекте с методикой ЛАСИК при использовании механического микрокератома.

3. Изучить в сравнительном аспекте аберрации передней и задней поверхности роговой оболочки и суммарные аберрации по волновому фронту для повышения эффективности алгоритма аберрометрической эксимер-лазерной коррекции рефракционных нарушений.

4. Провести сравнительную оценку результатов фемтоЛАСИК при использовании стандартного и персонализированного аберрометрического профилей эксимер-лазерной абляции для коррекции рефракционных нарушений по данным комплексной оценки состояния зрительной системы.

5. Оценить эффективность коррекции индуцированных рефракционных нарушений после радиальной кератотомии по технологии сочетанного применения фемтосекундного лазерного воздействия (фемтоЛАСИК) и персонализированной абляции роговицы.

6. Научно обосновать методы профилактики и лечения осложнений при сочетанном фемтосекундном лазерном воздействии и персонализированной абляции роговицы.

7. Разработать и внедрить в практическую офтальмологию оптимизированную комплексную медицинскую технологию сочетанного фемтосекундного лазерного воздействия с персонализированной абляцией роговицы для коррекции рефракционных нарушений.

Научная новизна работы

Впервые в офтальмологической практике научно обоснована концепция сочетанного применения фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции роговицы для повышения безопасности, стабильности и эффективности коррекции рефракционных нарушений и улучшения качества жизни пациентов.

Проведена комплексная оценка сочетанного применения фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции роговицы у пациентов с индуцированными рефракционными нарушениями после радиальной кератотомии по клиническим, функциональным, офтальмоэргономическим и субъективным критериям.

Впервые дана сравнительная оценка роговичных аберраций и суммарных аберраций при разработке профиля аберрометрической эксимер-лазерной абляции для коррекции рефракционных нарушений.

Предложена научно обоснованная концепция мер профилактики и лечения интра- и послеоперационных осложнений, присущих фемтосекундному лазерному воздействию и персонализированной абляции роговицы.

Теоретическая значимость работы

Теоретически обоснованы новые алгоритмы диагностики аберраций и оптимизированная технология коррекции рефракционных нарушений при использовании фемтосекундного лазера для эффективного и безопасного формирования лоскута роговицы с последующей эксимер-лазерной абляцией по аберрометрическому протоколу.

Впервые теоретически обоснована высокая эффективность применения данной технологии для зрительной реабилитации пациентов с индуцированными аномалиями рефракции и Рубцовыми изменениями роговицы после радиальной кератотомии.

Практическая значимость работы

Предложены практические методы диагностики аномалий рефракции по параметрам роговичных аберраций и суммарных аберраций по волновому фронту.

Разработаны и внедрены в практическую офтальмологию рекомендации по применению оптимизированной медицинской технологии сочетанного использования фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции роговицы для лечения пациентов с аметропиями и индуцированными рефракционными нарушениями.

Научно обоснованы и внедрены в клиническую деятельность методы профилактики и лечения осложнений фоторефракционных вмешательств для коррекции аномалий рефракции при использовании оптимизированной технологии, сочетающей фемтосекундное лазерное воздействие и» персонализированную абляцию роговицы.

Внедрение работы

Разработанная оптимизированная технология применения фемтосекундного лазера для формирования лоскута роговой оболочки и персонализированной эксимер-лазерной абляции внедрена в клиническую практику Центра офтальмологии Федерального медико-биологического агентства, региональных центров офтальмологии и офтальмологических отделений клинических больниц Федерального медико-биологического агентства.

Результаты диссертационной работы включены в материалы сертификационного цикла и цикла профессиональной переподготовки по офтальмологии, тематического цикла по рефракционной хирургии для врачей-офтальмологов на базе кафедры офтальмологии ФГОУ ДПО

Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства». Опубликовано учебно-методическое пособие «Фемтосекундное лазерное воздействие в офтальмологии. Клиническая эффективность. Показания к применению ».

Разработанные теоретические положения клинической аберрометрии внедрены в курс «Физиологическая оптика» кафедры медицинской физики физического факультета МГУ

Апробация и публикация материалов работы Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедры офтальмологии ФГОУ ДПО «ИПК ФМБА России» 16 сентября 2010 г.

Основные результаты и положения работы доложены и обсуждены на:

• XXIV Конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (2004 г., Париж); XXVI Конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (2006 г., Лондон); научно-практической конференции «Глаукома: реальность и перспективы» (2008 г., Москва); конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (2009 г., Москва);

• Научно-практической конференции офтальмологов ФМБА Московского региона (2009 г., Москва);

• «Дне показательной хирургии ФМБА» (2009 г., Москва);

• Международной научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад» (2010 г., Уфа);

• Международной научной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (2010 г., Сочи);

• Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» (2010 г., Казань);

• XXXXII Научно-практической конференции ФГУ «5 ЦВКГ ВВС»

2010 г., Красногорск);

• IX Всероссийской школе офтальмолога (2010 г., Москва); Научно-практической конференции офтальмологов ФМБА России и

УрФО «Актуальные проблемы офтальмологии-2010» (2010 г., Екатеринбург);

• Конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (2010 г., Москва); XXVIII Конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (2010 г., Париж); VII Офтальмологической конференции «Рефракция-2010» (2010 г., Самара).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 46 научные работы, в том числе 15 статей в рекомендованных ВАК РФ научных изданиях.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Пожарицкий, Михаил Дмитриевич

Выводы

1. Анализ медико-технических характеристик современных фемтосе-кундных и эксимер-лазерных систем с позиций основных направлений клинического использования показал, что следует учитывать такие параметры, как возможность программной установки диаметра и толщины лоскута, высокая точность и предсказуемость параметров лоскута, однородность и одинаковая" толщина на всей протяженности лоскута, минимальный уровень компрессии во время операции, стерильность и одноразовое использование лазерного интерфейса, контактирующего с глазом пациента, прямая визуализация и динамический контроль за процессом формирования лоскута, возможность аннулировать вмешательство на любой стадии формирования лоскута до. проведения бокового разреза при наличии интраоперационных осложнений.

2. Результаты клинической оценки применения фемтосекундных лазерных систем показали, что формирование лоскута роговицы сопровождается минимальной частотой осложнений и обеспечивает статистически достоверное (р<0,05) улучшение клинических показателей стабильности (на 6,1%), безопасности (на 2,3%), предсказуемости (на 4,6%) и эффективности (на 4,3%) лазерной коррекции зрения по сравнению с методикой ЛАСИК с применением механического микрокера-тома. В сравнительном аспекте отмечено улучшение основных офталь-моэргономических показателей - повышение пространственно-контрастной чувствительности (на 7,8%), остроты мезопического зрения (на 0,07 отн. ед.), глэр-чувствительности (на 0,08 отн. ед), яркост-но-частотных характеристик (на 11,1%), снижение времени темновой адаптации (на 1,2 сек.). Анализ данных аберрометрии показал, что проведение операции фемтоЛАСИК сопровождается статистически значимым уменьшением возрастания сферических послеоперационных аберраций высокого порядка, аберрации «Кома» (на 83%-90%, р<0,05 при зрачке 3,5 мм и 6,0 мм, соответственно), что обусловлено применением аберрометрического профиля эксимер-лазерной абляции и использованием фемтолазера для создания лоскута.

3. Дана сравнительная оценка роговичных аберраций и аберраций волнового фронта для формирования эффективного алгоритма^ аберрометри-ческой эксимер-лазерной', коррекции рефракционных нарушений. Сфе-ро-цилиндрическая-компонента аберрометрии волнового фронта учитывается при существенном различии с параметрами суммарных аберраций передней и задней поверхности роговицы, тогда как высшие порядки аберраций регистрируются по данным исследования суммарных роговичных аберраций передней и задней поверхности роговой оболочки. При незначительном отличии параметров аберраций волнового фронта и роговичных аберраций для расчета программы эксимер-лазерной персонализированной коррекции возможно использование изолированных данных аберрометрии волнового фронта.

4. Основные преимущества метода фемтоЛАСИК с аберрометрическим профилем эксимер-лазерной абляции перед оперативным вмешательством фемтоЛАСИК с использованием стандартного алгоритма эксимер-лазерной абляции заключаются в статистически достоверном повышении остроты мезопического зрения (до 0,62 ± 0,06), параметров пространственно-контрастной чувствительности и яркостно-частотных характеристик, а также меньшим уровнем возрастания аберраций высокого порядка. При аберрометрическом контроле в срок 1 месяц после вмешательства фемтоЛАСИК амплитуды полиномов Цернике были различны в группах персонализированной и стандартной эксимер-лазерной абляции (р<0,05). Аберрации высшего порядка кома и трилистник и возросли после операции в обеих группах (р<0,01). Через 1 месяц после вмешательства суммарный уровень аберраций высокого порядка в первой группе составил 0,53 ± 0,17 мкм, и во второй группе 0,57 ±0,17 мкм при изначальном среднем уровне аберраций высокого порядка 0,32 ±0,17 мкм (р<0,001). Можно заметить, что пациенты с большими амплитудами аберраций высокого порядка до операции продемонстрировали статистически достоверное различие в увеличении аберраций в срок до 3 месяцев (р = 0,004). Пациенты с низким уровнем аберраций до операции (<0,3 мкм) не дали статистически значимого различия после операции в обеих группах в срок до 3 месяцев.

5. При сочетанном применении фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции у пациентов с рефракционными нарушениями после перенесенной радиальной кератотомии происходит выраженное повышение остроты зрения вдаль (на 0,51-0,31 отн. ед. при р<0,001), статистически достоверное изменение рефракции в сторону эмметропизации с уменьшением (на 5,25-8,0 дптр. при р<0,05) диапазона абсолютных значений рефракции и существенное (на 16% при р<0,01) улучшение субъективного состояния органа зрения. Коррекция ятрогенных рефракционных нарушений на фоне рубцовых изменений роговицы и ее деформации особенно эффективна при использовании аберрометрического профиля абляции.

6. Предложен и научно обоснован комплекс мер профилактики и лечения интра- и послеоперационных осложнений при сочетанном применении фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции с целью повышения эффективности, безопасности, предсказуемости и стабильности коррекции рефракционных нарушений.

7. С целью повышения эффективности и безопасности коррекции аномалий рефракции разработана и внедрена в клиническое использование новая медицинская технология, обеспечивающая ряд принципиальных преимуществ при формировании лоскута роговицы и использовании индивидуального аберрометрического алгоритма абляции роговичной стромы.

Практические рекомендации

1. Представленную в работе новую медицинскую технологию фемто-ЛАСИК в сочетании с аберрометрическим алгоритмом эксимер-лазерной абляции можно ¡рекомендовать как наиболее эффективную, безопасную и прогнозируемую методику реабилитации зрительных функций при аномалиях рефракции, в том числе после проведенной ранее радиальной кератотомии.

2. Для, выработки эффективного алгоритма аберрометрической эксимер-лазерной коррекции при существенном отличии параметров исследования аберраций волнового фронта и роговичных аберраций из данных аберрометрии по волновому фронту может учитываться только сферо-цилиндрическая компонента, а высшие порядки аберраций регистрируются по данным исследования суммарных роговичных аберраций передней и задней поверхности роговой оболочки. При малом отличии параметров полных аберраций волнового фронта и роговичных аберраций целесообразно использовать данные аберрометра волнового фронта при расчете программы эксимер-лазерной персонализированной коррекции.

3. Для коррекции программы эксимер-лазерного воздействия с учетом максимально возможной глубины абляции и толщины остаточной стромы в случаях тонкой роговицы и высокого уровня аметропии, а также для оптимизации параметров оптической и переходной зоны рекомендовано проведение интраоперационного ОКТ-исследования. Данный метод также позволяет разработать дальнейшую тактику вмешательства при наличии интраоперационных осложнений, связанных с формированием лоскута (потеря вакуума, формирование неравномерного лоскута, вертикальный прорыв газа).

4. Потеря вакуумной фиксации при операции фемтоЛАСИК не сопровождается формированием неравномерного лоскута роговицы при наличии визуального интерактивного контроля над ходом операции и правильной стратегии хирурга. Для предотвращения формирования неравномерного лоскута рекомендовано проведение повторной одномоментной диссекции с использованием ранее заданных параметров глубины и диаметра лоскута.

5. При проведении операции фемтоЛАСИК у пациентов, ранее перенесших радиальную кератотомию, необходимо учитывать следующие положения: следует использовать разработанные в рамках настоящего исследования технологии поднятия и репозиции лоскута роговой оболочки, толщина лоскута может составлять 130 мкм, при этом лоскут не должен быть тонким из-за опасности вертикального прорыва газа и известных трудностей с манипуляциями тонкого лоскута, тогда как более толстый лоскут и последующая эксимер-лазерная абляция может является фактором риска травматизации рубцовой ткани роговицы и способствовать формированию периферической кератэктазии и развитию прогрессивного гиперме-тропического сдвига; проведение оперативного вмешательства целесообразно выполнять на фемтолазерной системе с максимальными функциональными возможностями для формирования лоскута роговицы и ин-вертного угла вертикального «реза» при возможности интерактивной визуализации и контроля процесса выкраивания лоскута.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Пожарицкий, Михаил Дмитриевич, 2011 год

1. На русском языке:

2. Аветисов С.Э., Вергасова С.С. Эргономический анализ результатов радиальной кератотомии // Вестн. офтальмол. — 1991. Т.107. - № б. - С. 29-33.

3. Аветисов С.Э., Ильянова JI.A. Факторы, влияющие на эффект радиальной кератотомии, и методы прогнозирования конечного результата // Вестн. офтальмол. 1989. - № 3. - С. 70-73.

4. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р. Кераторефракционная хирургия. М.: ИПО «Полигран», 1993.-120 с.

5. Азербаев Т.Э. Комплексная оценка отдаленных результатов хирургической коррекции близорукости методами ФРК и ЛАСИК: Автореферат дис. . канд. мед. наук. М., 2003. - 19 с.

6. Алиев А-Г.Д., Исмаилов М.И. Аберрации оптической системы глаза при имплантации искусственного хрусталика. М., 2000. - 141 с.

7. Антонюк В.Д., Щукин С.Ю., Ярковой А.В и др. Технология «NIDEK SUPER VISION» как новый этап в кераторефракционной эксимер-лазерной хирургии // Рефракционная хирургия и офтальмол. 2002. — Т.2. - № 2. - С. 8-13.

8. Балашевич Л.И. Оптические аберрации глаза : диагностика и коррекция // Окулист. 2001. - № 6. - С. 12-15.

9. Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия. СПб: Издательский дом СПб МАЛО, 2002. - 285 с.

10. Балашевич JI.И., Никулин С.А., Нгакуту М.С. Отдаленные результаты передней радиальной кератотомии // Офтальмохирургия. — 2005. № 4. -С. 9-12.

11. Баталина Л.В., Першин К.Б., Пашинова Н.Ф. и др. Функциональные особенности ЛАСИК // В тез. докладов VI Международного симпозиума по рефракционной и катарактальной хирургии. 2001. — Москва. — С. 5.

12. Белоусов В.И. Результаты квантитативного фотостресс-теста при помутнениях роговой оболочки после передней радиальной кератотомии // Вестн. офтальм. 1989. - № 1. - С. 53-55.

13. Волков В.В., Асыев Л.М., Мяло Н.М. Оценка радиальной кератотомии как средство профессиональной реабилитации при близорукости // ВМЖ. 1982. - № 12. - С. 53-56.

14. Гаджиева Д.З., Зелянина Е.В. Первый опыт применения технологии «ORK-Corwave» для коррекции посттравматических и поствоспалительных рефракционных нарушений // В тез. докладов 8-ого Съезда офтальмологов России. -2005. Москва. — С. 245.

15. Горлина Т.Д. Осложнения радиальной кератотомии и их профилактика // В тез. докладов XI-ого Международного симпозиума по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва. — 1991. Москва. - С. 21.

16. Гундорова P.A., Малаев A.A., Южаков А.М. Травма глаза. М.: Медицина, 1986. - 363 с.

17. Еналиев Ф.С. Опыт хирургического лечения близорукости // Вестник офтальмологии. 1979. - № 3. - С. 52-55.

18. Захаров В.Д. Результаты операций кератомилеза и кератофакии // В тез. докладов 4-ого Съезда офтальмологов СССР. 1973. - Москва. - Т.2. -С. 622-624.

19. Ивашина А.И. Хирургическая коррекция близорукости методом передней радиальной кератотомии: Автореферат дисс. докт. мед. наук. М., 1989.-47 с.

20. Ивашина А.И., Яценко И.А., Яковлев В.Е. Эстафетная технология радиальной кератотомии // В тез. докладов 1-ого Московского Международного симпозиума по имплантации интраокулярных линз и рефракционной хирургии. 1986. - Москва. - С. 73.

21. Исаева Р.Т. Морфо-функциональная характеристика репаративных процессов в роговице и возможности их фармакологической регуляции: Автореферат дис. . канд. мед. наук. — М., 1982. 25 с.

22. Карамян A.A., Суханова Е.В. Сравнительное клиническое исследование стандартного LASIK и оптимизированной кератоабляции ORK «Corwave» (предварительное сообщение) // Вестн. офтальмол. 2006. -Т.122. — № 3. - С. 6-8.

23. Корниловский И.М. Механизм лазериндуцированного рефракционного кератомоделирования и его новые возможности при интастромальном воздействии излучением фемтосекундного лазера // Рефрационная хирургия и офтальмол. 2009. - Т.9. - № 2. - С. 4-12.

24. Краснов М.М. Первый опыт хирургического исправления близорукости и афакии методом рефракционной кератопластики (операции керато-милеза и кератофакии) // Вестн. офтальмол. 1970. - № 2. - С. 24-28.

25. Куренков В.В. Лазерный специализированный кератомилез в коррекции близорукости и астигматизма различных степеней // Вестн. офтальмол. -1999.-№2.-С. 21-23.

26. КуренковВ. В. Эксимер-лазерная хирургия роговицы. М., 1998.154 с.

27. Куреикова Н.В. Профилактика и лечение осложнений лазерного специализированного кератомилеза: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 2000.-25 с.

28. Лантух В.В., Пятин М.М., Искаков И.А. и др. Применение УФ эксимер-ных лазеров в микрохирургии глаза // Препринт № 151-86, Институт теплофизики СО АН СССР. 1986. - 18 с.

29. Медведев И.Б. Система хирургической коррекции высоких аметропий: Автореферат дисс. д-ра мед. наук. М., 1996. - 47 с.

30. Овечкин И.Г., Пашинова Н.Ф., Азербаев Т.Э. и др. ЛАСИК и ФРК показания к проведению операций, преимущества и недостатки // Оф-тальмохирургия и терапия. - 2004. - № 4. - С. 2-4.

31. Овечкин И.Г., Першин К.Б., Кисляков Ю.Ю. и др. Профилактика функциональных нарушений зрения у пользователей персональных компьютеров, перенесших фоторефракционные операции // Рефракционная хирургия и офтальмология. — 2002 — Т.2. № 1. - С. 74-78.

32. Пашинова Н.Ф., Першин К.Б., Овечкин И.Г. и др. Комплексное исследование функционального состояния зрительного анализатора после проведения ЛАСИК // Офтальмохирургия и терапия. — 2001. — Т.1. -№ 1. С. 17-21.

33. Паштаев Н.П., Куликова И.Л. Гиперметропический LASIK у детей и подростков с анизометропией // 0фтальмохирургия-2006.- № 1.-С.4-8

34. Паштаев Н.П., Патеева Т.З. Биомеханика роговицы после IntraLASIK у пациентов с миопией // В тез. докладов IX съезда офтальмологов России- 2010. Москва.

35. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Баталина JI.B. и др. Комплексная оценка лазерного in situ кератомилеза (ЛАСИК). Осложнения и критерии эффективности // Рефракционная хирургия и офтальмол. — 2002. — Т.2. — № 1.-С. 21-28.

36. Першин К.Б. Клинико-физиологическое и офтальмо-эргономическое обоснование критериев восстановления функционального состояния зрительного анализатора после коррекции близорукости методами ФРК и ЛАСИК: Автореферат дисс. докт. мед. наук. — М., 2000. 40 с.

37. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Овечкин И.Г. и др. Некоторые направления коррекции осложнений фоторефракционной хирургии с морфо-функциональных и биохимических позиций // Офтальмохирургия и терапия. 2001. - № 1. - С. 22-26.

38. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф. Осложнения LASIK. Анализ 12 500 операций // Клиническая офтальмология. 2000. - Т.1. - № 4. - С. 96-100.

39. Першин КБ., Пашинова Н.Ф. Осложнения после LASIK (анализ 9000 операций) // В тез. докладов II Российского симпозиума по рефракционной хирургии. 2000. - Москва. - С. 18.

40. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Азербаев Т.Э. и др. Клинико-функциональные отдаленные результаты ЛАЗИК // В тез. докладов На-учно-практ. конф. «Федоровские чтения». 2002. - М. - С. 268-271.

41. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Овечкин И.Г. Оценка эффективности эк-симер-лазерных операций при проведении врачебной экспертизы в военно-медицинских ведомствах // Рефракционная хирургия и офтальмол. 2002. - Т.2. - № 1. - С. 79-83.

42. Першин К.Б., Баталина Л.В., Пашинова Н.Ф. Анализ основных осложнений ЛАСИК. Обзор литературы // Офтальмохирургия и терапия. -2003.-Т.З.-№ 1.-С. 2-9.

43. Пурескин Н.П. Экспериментальное исследование возможностей хирургического лечения миопии и астигматизма: Автореферат дисс. . канд. мед. наук. М., 1968. - 15 с.

44. Руднева М.А. Индивидуализированные эксимер-лазерные кератореф-ракционные операции на основе кератотопографа и аберрометрии. Система CRS-Master производства Carl Zeiss // Рефракционная хирургия и офтальмол. 2007. - Т.7. - № 2. - С. 4-6.

45. Руднева М.А. Современные технологии кераторефракционной хирургии от Carl Zeiss. Эксимерный лазер MEL 80 и фемтосекундный лазер VisuMax // Рефракционная хирургия и офтальмол. 2007. — Т.7. - № 3. -С. 15-16.

46. Румшинский JI.3. Математическая обработка результатов эксперимента. -М.: Наука, 1971.-192 с.

47. Семчишен В., Мрохен М. Особенности аберраций высших порядков при аметропии и эмметропии // Рефракционная хирургия и офтальмол. 2003. - Т.З. - № 3. - С. 10-14.

48. Сергиенко Н.М. Показания к радиальной кератотомии // Офтальмол. журн. 1989. -№ 1.-С. 55-56.

49. Сергиенко Н.М., Солодкий Н.З., Голубь Е.С. Радиальная асимметричная кератотомия при миопии слабой степени // Вестн. офтальмол. — 1991. — № 5. С. 34-36.

50. Соловьева Г.М. Клинико-функциональные и офтальмоэргономические особенности возникновения и развития помутнения роговицы после фоторефракционной кератэктомии: Автореферат дис. канд. мед. наук. -М., 2001.-28 с.

51. Тахчиди Х.П., Костин О.А., Дога А.В. и др. Селективная коррекция трефойла с использованием Wavefront-guided LASIK// Офтальмохирур-гия -2010. №2. — С.8 - 13.

52. Федоров С.Н. Социальные и медицинские аспекты радиальной кератотомии // Офтальмохирургия. 1990. - № 1. - С. 4-7.

53. Федоров С.Н., Веклич O.K., Курасова Т.П. Радиальная кератотомия в реабилитации лиц летного состава. — М., 1981. — В кн. Хирургия аномалий рефракции глаза. — С. 36-38.

54. Федоров С.Н., Захаров В.Д. Операция кератомилеза и кератофакии // Вестн. офтальмол. 1971. - № 2. - С. 19-24.

55. Федоров С.Н., Семенов А.Д., Сорокин А.С. Лазерная коррекция гипер-метропии и гиперметропического астигматизма. Лазерные методы лечения и ангиография в офтальмологии. M.: МНТК «Микрохирургия глаза», 1984.-С. 3-14.

56. Фролов М.А. Межслойная кератопластика в коррекции миопии и мио-пического астигматизма. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1992. -25 с.

57. Akhaury R.K., Verma N.P., Kumar R. Patient motivation for laser in situ keratomileusis in the state of Bihar // J. Refract. Surg. 2004. - V.20 (Suppl.). - P. 727-734.

58. Albelda-Vallès J.C., Martin-Reyes C., Ramos F. et al. Effect of preoperative keratometric power on intraoperative complications in LASIK in 34,099 eyes // J. Refract. Surg. 2007. - V.23. - № 6. - P. 592-597.

59. Ambrosio G., Cennamo G., De Marco R. et al. Visual function before and after photorefractive keratectomy for myopia // J. Refract. Corneal Surg. — 1994. V.10.-№ l.-P. 129-136.

60. Ambrosio R.Jr., Jardim D., Netto M.V. et al. Management of unsuccessful LASIK surgery // Compr. Ophthalmol. Update. 2007. - V.8. - P. 125-141.

61. Applegate R.A., Howland H.C. Refractive surgery, optical aberrations, and visual performance // J. Refract. Surg. 1997. - V.13. - № 6. - P. 490-492.

62. Arbelaez M.C. OPD scan and EC-5000 // 7 NIDEK International Excimer Laser Symposium. Monaco, 2001. - P. 37.

63. Arrowsmith P.N., Marks R.G. Visual, refracive, and keratometric results of radial keratotomy. Five-year follow-up // Arch. Ophthalmol. 1989. — V.107.-P. 506-511.

64. Arrowsmith P.N., Marks R.G. Visual, refractive, and keratometric results of radial keratotomy. A two-year follow-up // Arch. Ophthalmol. 1987. — V.105.-P. 76-80.

65. Arshinoff S.A., Mills M.D., Haber S. Pharmacotherapy of photorefractive keratectomy // J. Cataract Refract. Surg. 1996. - V.22. - № 8. - P. 10371044.

66. Artal P., Fernandez J., Manzanera S. Are optical aberrations during accommodation a significant problem for refractive surgery? // J. Refract. Surg. — 2002.-V. 18.-P. 563-566.

67. Aslanides I., Mearza A. Wavefront-guided versus topography-guided // J. Cataract Refract. Surg. Today Europe. 2006. - P. 49-51.

68. Assil K.K., Quantock A.J. Wound healing response to keratorefractive surgery I J J. Ophthalmol. 1993. - V.38. - № 3. - P. 289-302.

69. Baek S.H., Chang J.H., Choi S.Y. et al. The effect of corticosteroids on refractive outcome and corneal haze after photorefractive keratectomy // J. Refract. Surg. 1997. - V.13. 7. - P. 644-652.

70. Bailey M.D., Zadnik K. Outcomes of LASIK for myopia with FDA-approved lasers // Cornea. 2007. - V.26. - № 3. - P. 246-254.75.76,77,78