Хирургическая реабилитация пациентов с рефракционными ошибками после хирургии катаракты тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат наук Богачук Елена Геннадьевна

• Богачук Елена Геннадьевна
• кандидат наук
• 2022

Оглавление диссертации кандидат наук Богачук Елена Геннадьевна

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Причины возникновения рефракционных ошибок

1.2 Влияние аберраций на параметры зрения

1.3 Пространственная контрастная чувствительность

в оценке параметров зрения

1.4 Хирургические способы коррекции аметропий при артифакии

1.4.1 Технология устранения дефокусировок на артифакичном

глазу методом Laser Assisted In Situ Keratomileusis

1.4.2 Технология устранения дефокусировок на артифакичном глазу методом имплантации дополнительной линзы

в цилиарную борозду

1.4.3 Технология устранения дефокусировок на артифакичном

глазу методом замены интраокулярной линзы

Глава 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Группы пациентов с индуцированными дефокусировками

2.1.1 Общая характеристика групп пациентов

с индуцированными дефокусировками

2.1.2 Методы исследования групп

с индуцированными дефокусировками

2.2 Общая характеристика групп пациентов

с хирургической коррекцией рефракционных ошибок

на глазах с бифокальной артифакией

2.2.1 Общая характеристика групп сравнения

2.2.2 Методы исследования групп пациентов

после хирургической коррекции аметропий

2.3 Методы статистической обработки данных

Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВЛИЯНИЯ ДЕФОКУСИРОВОК РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ И ЗНАКА НА КОНТРАСТНУЮ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И ОСТРОТУ ЗРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С МОНО- И БИФОКАЛЬНОЙ АРТИФАКИЕЙ

3.1 Влияние дефокусировок на остроту зрения пациентов

с монофокальными и бифокальными интраокулярными линзами

3.2 Контрастная чувствительность при сферических дефокусировках различных степеней у пациентов с моно- и бифокальной артифакией при различных условиях освещения

3.2.1 Контрастная чувствительность

при фотопическом уровне освещенности

3.2.2 Контрастная чувствительность пациентов при фотопическом уровне освещенности в условиях засвета

3.2.3 Контрастная чувствительность пациентов

при мезопическом уровне освещенности

3.2.4 Контрастная чувствительность пациентов при мезопическом уровне освещенности в условиях засвета

3.3 Контрастная чувствительность при астигматических дефокусировках различных степеней у пациентов с моно-

и бифокальной артифакией при различных уровнях освещения

3.3.1 Контрастная чувствительность

при фотопическом уровне освещенности

3.3.2 Контрастная чувствительность при фотопическом уровне освещенности в условиях засвета

3.3.3 Контрастная чувствительность

при мезопическом уровне освещенности

3.3.4 Контрастная чувствительность при мезопическом уровне освещенности в условиях засвета

Глава 4 ОЦЕНКА ЗРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С БИФОКАЛЬНОЙ АРТИФАКИЕЙ ПОСЛЕ УСТРАНЕНИЯ ДЕФОКУСИРОВОК РАЗЛИЧНЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ

4.1 Достижение рефракции цели

4.2 Результаты определения уровня аберраций высшего порядка

у пациентов трех исследуемых групп

4.3 Влияние уровня освещения на изменение контрастной чувствительности в исследуемых группах

4.4 Влияние хирургического метода коррекции рефракционной ошибки после факоэмульсификации катаракты

на контрастную чувствительность пациентов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Хирургия хрусталика - одно из самых распространенных оперативных вмешательств на глазном яблоке. Последние десятилетия отмечаются возрастающим интересом к рефракционной хирургии прозрачного хрусталика с целью устранения аметропий различных степеней и пресбиопии [76, 125, 189, 211]. У пациентов, использующих современные модели ИОЛ с увеличенной глубиной резкости, снижается уровень очковой зависимости, а при коррекции мультифокальными ИОЛ удается избавиться от очков или контактных линз [76, 91, 162]. Предсказуемость рефракционного результата является ключевым звеном успешности подобных вмешательств [76].

Подбор искусственного хрусталика строго индивидуален, при его расчете учитывается большое число биометрических и оптических параметров глаза, а выбор формулы расчетов оптической силы ИОЛ сегодня довольно широк. Но, несмотря на усовершенствование диагностических возможностей и наличие современных формул расчета, результат не всегда соответствует ожиданиям [72, 124, 150].

По данным литературы, рефракции цели с отклонением от нее не более ±0,5 дптр удается достичь лишь у 64-70% пациентов [73, 89, 91, 199], с отклонением в пределах ±0,75 дптр до 88% пациентов [116].

Чувствительность к остаточным дефокусировкам, особенно астигматическим, у пациентов с монофокальной и мультифокальной артифакией различна и зависит от степени отклонения от рефракции цели и их способности адаптироваться к нечеткому изображению [203, 211]. У пациентов с би- и мультифокальной артифакией отклонение от эмметропии, как в сторону миопии, так и в сторону гиперметропии, даже в пределах ±0,5 дптр может приводить к снижению разрешающей способности вдаль и вблизи, повышая уровень очковой

зависимости и подвергая сомнению целесообразность оперативного вмешательства на прозрачном хрусталике с рефракционной целью [81].

На сегодняшний день существуют различные способы устранения остаточных дефокусировок на артифакичных глазах, в том числе хирургические. Самым распространенным из хирургических методов коррекции является лазерный кератомилез in situ. Ряд авторов, отдавая предпочтение LASIK, указывают на его безопасность, надежность и предсказуемость результата, но при этом отмечают увеличение уровня индуцированных роговичных аберраций, что может влиять на зрение, снижая качество изображения, особенно в мезопических условиях освещенности [155, 180, 181, 210]. Ряд исследователей отмечают ограниченные возможности лазерного кератомилеза при коррекции гиперметропии [215, 228], объясняя это большим количеством точек перехода по диаметру абляции.

Появление в 2009 году специально разработанной доктором Michael Amon низкодиоптрийной линзы Sulcoflex (Rayner, Великобритания), имплантируемой в цилиарную борозду, открыло новые возможности для интраокулярной коррекции рефракционных ошибок, так как ее надежная фиксация, наличие межлинзового пространства и биосовместимость препятствовали возникновению межлинзовых пленок [79, 134, 142]. Ряд авторов на сегодняшний день признают данный способ коррекции эффективным, безопасным и легким в исполнении [88, 113]. Преимуществом имплантации в цилиарную борозду является и то, что линзу в капсульном мешке оставляют интактной, а имплантацию в цилиарную борозду можно провести в любые сроки после операции [9]. При этом существует возможность устранить как сферические, так и цилиндрические дефокусировки [41, 62, 115] с высокой частотой достижении рефракции цели - 93,8% в пределах ±0,5 дптр [187].

Однако, ряд авторов отмечает, что данный метод, как и LASIK, имеет ограниченные возможности коррекции остаточных дефокусировок, определяемые диапазоном оптической силы в линейке интраокулярных линз. Наличие дополнительной линзы может увеличивать сферические аберрации, снижая параметры зрения, а также повышает риск развития зрачкового блока [111].

Метод замены ИОЛ с реимплантацией лишен ограничений по оптической силе и не создает дополнительных оптических аберраций, однако связан с необходимостью удаления ранее имплантированной ИОЛ, более травматичен, особенно если проводится в отдаленные сроки после первой операции [76, 136].

Таким образом, сегодня не существует единого решения проблемы устранения остаточных дефокусировок на артифакичных глазах. Вопрос о том, гарантируют ли различные хирургические методы коррекции достижения рефракции цели, по-прежнему остается недостаточно выясненным. Данные литературы по наиболее интересной проблеме исследования уровня оптических индуцированных аберраций и их влияния на пороги контрастной чувствительности достаточно противоречивы. Проверка различных возможных путей решения проблемы и поиск оптимального метода хирургической коррекции рефракционных ошибок на артифакичных глазах представляют собой весьма актуальную задачу.

Цель исследования

Определение эффективности различных хирургических методов устранения остаточных дефокусировок на артифакичных глазах и выявление воздействия выбранного метода на зрительные функции у пациентов с моно- и бифокальной артифакией.

Задачи исследования

1. Оценить состояния зрительных функций у пациентов с моно- и бифокальной артифакией с индуцированными сферическими и цилиндрическими дефокусировками различной степени и знака.

2. Оценить предсказуемость рефракционного результата при использовании различных методов хирургической коррекции остаточных дефокусировок на артифакичных глазах.

3. Определить и сравнить уровень аберраций высшего порядка в зависимости от выбранного метода хирургической коррекции дефокусировок и провести их сравнительную оценку.

4. Провести сравнительный анализ параметров остроты зрения, контрастной чувствительности при различных уровнях освещенности после устранения дефокусировок различными хирургическими методами.

Научная новизна исследования

Выявлена различная чувствительность к одинаковым по оптической силе сферическим и цилиндрическим дефокусировкам у пациентов с моно- и бифокальной артифакией.

Впервые получены данные предсказуемости рефракционного результата и величины индуцированных аберраций высшего порядка для коррекции дефокусировок на артифакичных глазах различными хирургическими методами.

Определены показания к выбору хирургического метода коррекции рефракционных ошибок в зависимости от знака и степени аметропии.

Практическая значимость исследования

В результате проведённого исследования определены пути совершенствования существующих способов коррекции аберраций низшего порядка на артифакичных глазах. Даны обоснованные рекомендации, содержащие показания к использованию трёх разных хирургических методов коррекции аметропий на артифакичных глазах.

Внедрение в клиническую практику различных методик устранения дефокусировок позволяет достичь наилучшего качества зрения, как в ближайшем, так и в отдалённом послеоперационном периоде и уменьшает степень очковой зависимости.

Методология и методы исследования

Диссертационное исследования было выполнено в дизайне ретро-проспективного когортного исследования с применением аналитического и эмпирических методов с изучением литературных источников о данной теме, наблюдения, логического анализа, сравнения полученных результатов и их статистической обработки. Методы исследования одобрены Локальным Этическим комитетом ФГБУ ВО СЗГМУ имени И.И.Мечникова Минздрава России (Выписка из протокола №6 от 03.04. 2013 г.).

Для получения необходимой научной информации использовали клинические и инструментальные методы. Объектом исследования были пациенты с артифакией, у которых не была достигнута рефракция цели после проведенной операции. Всем пациентам была проведена повторная корригирующая операция с применением трех различных хирургических методов. Предметом исследования являлись сравнительная оценка остроты зрения в различных условиях освещенности, низкоконтрастной остроты зрения, контрастной чувствительности в фотопических и мезопических условиях освещенности, а также в условиях засвета у исследуемых групп пациентов.

При проведении данного исследования соблюдались требования Национального стандарта Российской Федерации «Надлежащая клиническая практика» по ГОСТу Р 7.0.11-2011. Клинические исследования проводились в соответствии с требованиями статьи 20 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.04.2010 № 390н после получения информированного добровольного согласия пациента на проведение медицинских исследований, а также согласия на обработку персональных данных в объеме и способами, указанными в п.1 ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных». В проведенном исследовании были использованы современные методы обработки информации и статистического анализа.

Степень разработанности темы исследования

В отечественной литературе существуют отдельные работы, посвященные проблеме ошибочных расчетов оптической силы ИОЛ, которые приводят к рефракционным нарушениям и требуют устранения. Однако в доступной нам литературе отсутствуют данные о сравнении результатов лечения при использовании различных хирургических методов и их предсказуемости в достижении рефракции цели. Не определены показания и противопоказания к применению того или иного метода коррекции, с учетом степени отклонения от расчетной рефракции. В настоящем исследовании проведен сравнительный анализ результатов хирургической коррекции рефракционных нарушений с использованием различных методов. Проведена сравнительная оценка уровня индуцированных аберраций высшего порядка в зависимости от применяемого метода, определены острота зрения, и уровень пространственной контрастной чувствительности на низких, средних и высоких пространственных частотах в различных условиях освещенности, в том числе в условиях засвета.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Чувствительность к дефокусировкам у пациентов с бифокальной артифакией выше, по сравнению с аналогичными параметрами у пациентов с монофокальной артифакией.

2. Коррекция остаточных аметропий на артифакичных глазах с помощью LASIK позволяет достичь большей предсказуемости в достижении искомой рефракции, по сравнению с имплантацией ИОЛ Sulcoflex и заменой ИОЛ, которая является наименее предсказуемой из трех методов.

3. Только замена ИОЛ позволяет добиться повышения контрастной чувствительности снижения слепимости, которые обратно пропорциональны уровню аберраций высшего порядка, как в фотопических, так и мезопических условиях освещения, при условии достижения искомой рефракции. Сравнение методики имплантации добавочной ИОЛ в цилиарную борозду и LASIK достоверно выявляет преимущество последнего.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическая реабилитация пациентов с рефракционными ошибками после хирургии катаракты»

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на следующих научно-практических конференциях с международным участием: «Проблемы современной медицины: актуальные вопросы» (Красноярск, 2015); «Связь теории и практики научных исследований» (Саранск, 2016); «Инновационные исследования проблемы внедрения результатов и направления развития» (Киров, 2016); «Современные методы исследования: теоретический и практический аспект» (Сызрань, 2016); «Наука и Инновации в современных условиях» (Магнитогорск, 2016); «Роль науки в развитии общества» (Пенза, 2016); «Концепция фундаментальных и прикладных научных исследований» (Саратов, 2016).

Внедрение результатов

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО СЗГМУ имени И.И. Мечникова Минздрава России и в лечебный процесс рефракционного отделения СПб филиала ФГАУ «НМИЦ «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК - 3.

Личное участие автора в проведении исследования

Автором самостоятельно выполнен обзор отечественной и зарубежной литературы, сформулирована цель и задачи исследования, разработан дизайн, выполнен набор клинического материала: определена острота зрения, исследована контрастная чувствительность, выполнена авторефрактометрия и аберрометрия, созданы базы данных, проведен подробный анализ полученных

результатов с последующей статистической обработкой. Самостоятельно написан текст диссертации и автореферата.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 154 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 61 рисунок, 10 таблиц, 236 литературных источников (68 отечественных и 168 зарубежных).

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Причины возникновения рефракционных ошибок

Причины возникновения незапланированной аметропии на артифакичных глазах могут быть самыми разными. Определённая доля появления рефракционных ошибок связана с тем, что параметры расчётных формул являются измеряемыми величинами, что потенциально несет риски неточности биометрических показателей глазного яблока и неправильным расчетам оптической силы искусственного хрусталика. Неадекватный анатомическим параметрам выбор формулы расчетов ИОЛ, определенные усреднения, которые заложены в большинстве формул, а также ошибки медицинского персонала и брак производителя в свою очередь могут приводить к аналогичным результатам [43, 54, 147, 165].

Важную роль в достижении рефракции цели играет и хирургическая техника. Каждый этап операции может влиять на конечный рефракционный результат, начиная от доступа и связанного с ним хирургически индуцированного астигматизма, до техники вскрытия капсулы хрусталика, удаления хрусталиковых масс и имплантации ИОЛ, определяющих эффективное положение линзы в глазу. Недостаточные размеры капсулорексиса могут влиять на конечную рефракцию, сдвигая её в сторону гиперметропии в связи с возникновением фиброза капсулы и изменением положения ИОЛ в сагиттальной плоскости. Неоправданно широкие размеры капсулорексиса могут влиять на положение оптической части ИОЛ во фронтальной плоскости, приводить к появлению угла наклона интраокулярной линзы по отношению к плоскости радужки, индуцировать дополнительные оптические аберрации из-за ее децентрации [85, 130]. Правильное положение

интраокулярной линзы в капсульном мешке играет немаловажную роль в достижении рефракции цели [51, 86].

По данным литературы одинаковые смещения ИОЛ во фронтальной плоскости на коротких и длинных глазах по-разному влияют на конечную рефракцию. На коротких глазах цена ошибки выше и большинство рефракционных ошибок связано с неправильным прогнозом «эффективного» положения интраокулярной линзы после ее имплантации [86, 130].

На сегодняшний день существуют различные хирургические методы устранения рефракционных ошибок - разницы между действительной послеоперационной и запланированной рефракцией [129]. К ним относятся как интраокулярные вмешательства - замена имплантированной интраокулярной линзы на ИОЛ другой оптической силы, имплантация дополнительной ИОЛ в цилиарную борозду, так и операции на поверхности роговицы, изменяющие ее кривизну. Laser Assisted In Situ Keratomileusis является наиболее распространенной, на данный момент, кераторефракционной операцией и чаще других технологий применяется для этих целей [8]. В клинической практике описаны случаи одновременного применения двух методов (лазерная коррекция после имплантации линзы в цилиарную борозду) для достижения максимальной остроты зрения [66].

1.2 Влияние аберраций на параметры зрения

Показателями достижения высокого качества зрения после операции является не только его острота, но и уровень показателей зрения: контрастной чувствительности в различных условиях освещенности и низкоконтрастной остроты зрения, которые являются индикатором уровня оптических погрешностей или аберраций (от латинского слова «aberrare» - уклоняться, заблуждаться) [6, 15]. Само наличие аберраций в человеческом глазу связанно с тем, что его

оптическая система «неидеальна». И в норме, при остроте зрения равной единице, оптические структуры, преломляющие свет, индуцируют аберрации различного порядка: низшего - первого и второго порядка и высшего - третьего, четвертого и более высокого порядка. С этими особенностями связано несоответствие реального и сформированного на сетчатке изображения. К аберрациям первого порядка относятся угловые, дающие призматический эффект, второго -дефокусировки и астигматизм. К аберрациям третьего порядка относят горизонтальную и вертикальную кому, которую может индуцировать децентрация, то есть несоответствие оси центральных точек роговицы, хрусталика и макулы и «трилистник», который представляет собой более сложную форму астигматизма. К аберрациям четвертого порядка относят «четырехлистник», который иначе называют вторичным астигматизмом и сферические аберрации (положительные и отрицательные). Их возникновение связано с неодинаковым - более сильным или более слабым преломлением света на периферии линзы по сравнению с ее центром и формированием тем самым размытости изображения [6, 17, 34].

В офтальмологии измерение аберраций более высоких порядков, известных как нерегулярные аберрации, не имеет практического значения [6]. Современный уровень изучения оптической системы глаза позволяет сравнивать количественно аберрации высших и низших порядков после вмешательств на роговице и интраокулярной коррекции. Высокая чувствительность современных аберрометров дает возможность оценивать качество выбранного метода коррекции и сравнивать функциональные результаты [1]. Благодаря этому стало возможно получать как количественное значение общего уровня аберраций, так и оценивать уровень аберраций низшего порядка, возникающих при дефокусе из-за ошибок в расчете оптической силы ИОЛ и уровень аберраций высших порядков, которые могут усиливаться при наличии артифакии, имплантации в глаз более одной ИОЛ и комбинированных вмешательствах на роговице и хрусталике [27]. Исследования аберраций позволяет диагностировать смещения хрусталика, сопровождающиеся общим увеличением аберраций высшего порядка,

возникновение кератоконуса, для которого характерно увеличение комы, и других патологий. Таким образом, благодаря аберрометрии стала возможна объективная оценка качества зрения и качества оптической системы глаза [2, 25, 117].

Оптические аберрации более выражены на глазах после хирургического вмешательства, чем с врожденной аметропией без перенесенных травм и хирургического воздействия [2, 25, 117].

В офтальмологии, как и в оптике, измерение аберраций чаще всего производят с целью их коррекции [61]. Роговица имеет наибольшую силу преломления в оптической системе глаза, в связи с чем, является основным источником аберраций [3]. В норме роговица индуцирует положительную сферическую аберрацию [3, 6, 163]. При различных условиях освещенности на оптические показатели глаза в разной степени могут влиять сочетание роговичных аберраций, ширины зрачка и аберраций хрусталика [3, 6].

Исследования A. Gassera (1998) показали, что хрусталик молодого человека, имея выраженную выпуклую форму, преломляет лучи сильнее центральной частью по сравнению с периферической и поэтому индуцирует отрицательную сферическую аберрацию, компенсируя роговичные аберрации [118].

В аналогичном исследовании других авторов было выявлено, что объем суммарных аберраций в глазу всегда меньше отдельно существующих роговичных и хрусталиковых аберраций. Особенно это было выражено в случае комы, астигматизма и сферической аберрации. Подобного рода компенсация оптических погрешностей приводит к улучшению качества изображения [91, 95, 214]. Такая особенность строения глаза способствует наличию высокой остроты зрения и повышению контрастной чувствительности в данной возрастной категории [3, 118].

Таким образом, исследователями была выявлена важная роль хрусталика в компенсации роговичных аберраций и этот факт в дальнейшем способствовал появлению ИОЛ, с меньшим радиусом кривизны периферической части в отличие от стандартной, что приблизило ее преломляющие свойства к показателям хрусталика в молодом возрасте [59, 70]. Разработка ИОЛ, индуцирующих

отрицательные сферические аберрации, показала возможность частичного сохранения баланса сферических аберраций. Имплантация асферических линз выявила повышение уровня контрастной чувствительности по сравнению с обычными сферическими ИОЛ, особенно при сниженных уровнях освещенности [22, 70, 126].

По данным многочисленных исследований в возрастном промежутке от 30 до 60 лет отмечалось удвоение уровня аберраций высшего порядка, что предположительно связано с уплотнением хрусталика, снижением его прозрачности и потерей возможности компенсировать аберрации роговицы. По данным динамической аберрометрии возрастные изменения хрусталика приводят к потере баланса между хрусталиковыми и роговичными аберрациями, часто усиливая последние [22, 81, 121]. С развитием помутнений в хрусталике, в связи с уплотнением ядра, отмечается усиление отрицательных сферических аберраций. Кортикальные помутнения в большей степени индуцировали комоподобные и положительные сферические аберрации. Подвывих хрусталика повышает уровень вертикальной положительной комы и т.д. [14, 30].

Удаление катаракты с помощью факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ приводит к увеличению аберраций высшего порядка, особенно третьего и четвертого [21, 135]. Многочисленные исследования показали, что децентрация или наклон интраокулярной линзы способствуют увеличению комы [27, 143, 169].

Размер зрачка также является одним из важных факторов, который может влиять на уровень сферических аберраций после удаления катаракты. Наличие широкого зрачка увеличивает данный вид аберраций [133]. После имплантации асферической оптики положительная сферическая аберрация снижалась без заметного увеличения комы, что особенно заметно при широком зрачке [69, 100].

Ряд исследований выявили взаимосвязь некоторых зрительных симптомов и уровня индуцируемых оптических аберраций. Так glare-эффект был индуцирован сферическими аберрациями, а монокулярную диплопию может вызывать кома [27, 235].

Отмечено, что для лазерной коррекции роговицы характерна прямая корреляция между сферическим эквивалентом предоперационного дефокуса с количеством аберраций высшего порядка (в большей степени третьего и четвертого) после вмешательства. Таким образом, нормализация рефракции хирургическим путем сопровождается ростом аберраций высшего порядка, нарушая их баланс, что может приводить к жалобам на слепимость и двоению [97, 109, 123, 185].

При сравнении групп с разной степенью миопии, астигматизма и гиперметропии, перенесших LASIK, средний показатель общего уровня аберраций высшего порядка среди пациентов с гиперметропией был выражен в большей степени, чем во всех остальных группах [95, 109]. По данным А.Д. Семенова с соавт. (2002) после коррекции гиперметропии положительные сферические аберрации роговицы усиливаются [42].

По данным R.F. Steinert et al. (1998) уровень аберраций высшего порядка после лазерного кератомилёза in situ и фоторефрактивной кератэктомии значимо не отличается [215].

Результаты научных работ ряда авторов показали, что лазерный кератомилез при наличии широкого зрачка индуцирует большее количество сферических аберраций, чем фоторефрактивная кератэктомия [94]. Этим объясняется большее количество жалоб на слепимость после выполненного LASIK, чем после ФРК [22, 94].

При стандартном выполнении LASIK абляцию проводят по типу «мениска», таким образом, глубина абляции центральной зоны превосходит глубину по краю, что приводит к изменению рельефа роговицы от вытянутого эллипсоида к уплощенному [37, 110].

Исследования C. Roberts (2000) установили, что после удаления части стромы роговицы из центральной части, периферические волокна коллагена сокращаются, образуя «валик», который индуцирует аберрации [213]. Усиление аберраций наблюдается в условиях мезопического освещения из-за попадания в зрачковую зону переходной зоны абляции [6, 235].

P. Padmanabhan et al. (2010) сообщили, что снижению сферических аберраций относительно всех остальных, способствует расширение зоны абляции [190].

1.3 Пространственная контрастная чувствительность в оценке параметров зрения

Пространственная контрастная чувствительность - метод изучения зрения, дающий большее представление о состоянии зрительного анализатора, нежели стандартная визометрия, проводимая по таблицам Головина-Сивцева, которые имеют максимальную контрастность изображения и неодинаковое количество знаков в ряду [50, 191].

Исследование пространственной контрастной чувствительности в разных условиях освещённости даёт более чёткое представление о трёхмерном зрении и тонких изменениях его качества [218]. На сегодняшний день определение контрастной чувствительности применяется для тонкой диагностики нарушения зрения при глазных и черепно-мозговых травмах, патологии сетчатки, зрительного нерва, заболеваниях переднего отрезка [15, 18, 19, 50].

S. Schmitz et al. (2000) пишут о возможности проведения исследования контрастной чувствительности как рутинного послеоперационного метода наряду с проверкой остроты зрения [218].

Ряд авторов отмечает, что наличие имплантированной асферической линзы приводит к меньшему количеству сферических аберраций и, как следствие, улучшению послеоперационной контрастной чувствительности [59, 144, 183, 223].

По данным А.В. Филатова (2011) на средних и высоких пространственных частотах в артифакичных глазах с имплантированными асферическими ИОЛ КЧ была достоверно выше на 10 дБ по сравнению со сферическими ИОЛ [59].

При этом все авторы единодушно отмечали снижение уровня контрастной чувствительности при имплантации би- и мультифокальных линз по сравнению с монофокальной коррекцией [59, 70, 99, 100, 106, 144, 170, 171, 202, 203, 231]. На средних и высоких пространственных частотах пациенты с бифокальными ИОЛ показывали значимое снижение результата на 15-22 дБ [59].

По данным R. Montes-Mico и J.L. Alio (2003) при сравнении групп пациентов с имплантированными монофокальными и бифокальными интраокулярными линзами, которых наблюдали на протяжении 18 месяцев, выявили постепенное восстановление контрастной чувствительности в фотопических условиях освещения от более низкого уровня пространственной частоты к более высокому [176]. При этом в мезопических условиях освещенности уровень КЧ в группе бифокальных ИОЛ сохранялся низким на средних и высоких пространственных частотах (6-12 и более цикл/град) [232].

Изучение контрастной чувствительности на ближнем расстоянии выявило ее снижение на низких, средних и высоких пространственных частотах в группе пациентов с бифокальными ИОЛ в фотопических условиях освещенности, что не наблюдалось в группе пациентов с монофокальными ИОЛ, корригированным для близи [232].

После проведения кераторефракционных операций по сравнению с неоперированными эмметропами, пространственная контрастная чувствительность отличалась от дооперационных результатов в худшую сторону. После выполнения лазерного кератомилёза КЧ может снижаться за счёт возникновения микрострий, оставленных кератомом, что снижает уровень данного показателя даже при зрении, равном единице [152]. Но с восстановлением роговицы через 6-9 месяцев контрастная чувствительность возвращалась к прежним показателям [152, 185].

По данным T. Oshika et al. (1999) восстановление КЧ в фотопических условиях освещенности проходило постепенно в течение 6-12 месяцев, начиная с низких пространственных частот к высоким [94]. В мезопических условиях

освещенности данный показатель оставался сниженным более длительное время [94, 177].

R. Montes-Mico и W.N. Charman (2001) рекомендовали исследовать ПКЧ при показателях пространственной частоты 6 и более цикл/град, так как эти частоты, прежде всего, страдают при наличии рефракционных дефокусировок и оптических аберраций, их стойкие изменения могут указывать на качество проведенной операции [175].

1.4 Хирургические способы коррекции аметропий при артифакии

1.4.1 Технология устранения дефокусировок на артифакичном глазу методом Laser Assisted In Situ Keratomileusis

LASIK получил широкое распространение благодаря своей прецизионной точности, предсказуемости рефракционного результата, высокой скорости восстановления функций и связанным с этим малым сроком реабилитации [91, 92, 131].

В дословном переводе название этой процедуры означало «лепить» из «роговицы». Идея изменения рефракции путем воздействия на стромальную ткань роговицы, изменяя тем самым ее кривизну, принадлежит J.S. Barraquer. В 1948 г. он разработал процедуру, которую назвал «keratomileusis». Ее суть заключалась в том, что выкроенный диск передней части роговицы замораживали в жидком азоте, размещали на модифицированном токарном станке и обрабатывали, изменяя его кривизну, после чего роговичный лоскут пришивали обратно. Для расчета объема удаленной ткани использовали тригонометрические вычисления и для резекции ручной микрокератом, разработанный J.S. Barraquer. В 1964 году в диссертации на тему «Закон о толщинах», автор заключил, что «роговица уплощается, когда ткань удаляется от центра и становится более

крутой, когда удаляется с периферии». Примерно в то же время другие авторы экспериментировали с идеями J.S. Barraquer. В 1964 году в Польше T. Krwawics опубликовал статью, описывающую группу из трех глаз с миопией высокой степени, которым была выполнена «стромэктомия». T. Krwawics делал два стромальных разреза плоским ножом на различных уровнях, после чего удалял выкроенную стромальную пластину. В России в 1967 г. Н.П. Пурескин провел исследование на 71-ом глазу кролика и описал концепцию незавершенной передней роговичной резекции, заключавшейся в том, что лоскут откидывали на оставленной ножке, а строму удаляли с ложа трепаном. В 1986 году два ученика J.S. Barraquer - T. Krumeich и C.A. Swinger работали над усовершенствованием его техники. Они хотели сделать ее менее травматичной для ткани роговицы и ускорить время заживления. Было предложено не замораживать лоскут, а укладывать его эпителием вниз на присасывающую форму, по которой проходил кератом и удалял с задней поверхности стромы нужное количество ткани. Технику назвали Barraquer-Krumeich-Swinger (BKS) [209].

L. Ruiz усовершенствовал систему микрокератома, сделав ее автоматической, а так же перестал накладывать швы на длительное время. Лоскут фиксировался одним швом на ночь, чтобы за это время произошла его адгезия к ложу. L. Ruiz назвал эту процедуру «Автоматическая ламелярная кератопластика» [209].

J. Taboada et al. обнаружил, что термальное воздействие на ткани эпителия роговицы отсутствует при длине волны эксимерлазера более 248-нм [209].

В 1985 г. T. Seiler et al. была выполнена первая ФРК абляция человеку по поводу дистрофии роговицы и в тот же год - по поводу коррекции астигматизма. В 1993 году им была выполнена гиперметропическая абляция [209].

В 1988 г. А.М. Ражев с соавт. использовал эксимерный лазер для абляции стромального ложа для кератопластики. L. Buratto в 1989 использовал эксимерный лазер для абляции лоскута с его внутренней стороны. I.G. Pallikaris объединил все достижения: выкроил откидной лоскут автоматизированным микрокератомом, выполнил абляцию стромы ложа эксимерным лазером и назвал

процедуру LASIK, выполнив ее вначале на глазах кроликов, а в 1990 году прооперировал первого пациента [209].

Эксимерлазерная хирургия является очень точной методикой выбора для коррекции незапланированной аметропии [32, 45, 46, 154, 164, 182, 194, 141, 204].

Одними авторами LASIK был признан эффективным, стабильным и безопасным для коррекции остаточной близорукости и смешанного астигматизма от трёх до шести диоптрий [182]. Другие считали возможным безопасное и эффективное применение данного метода и для коррекции миопии высокой степени и астигматизма [151, 236].

По данным многочисленных авторов, гиперметропический LASIK был менее эффективен, так как в отдаленные сроки происходил регресс результата [151, 220, 236]. A. Frings et al. (2016) рекомендовал лазерную коррекцию при гиперметропическом сферическом эквиваленте менее 1,0 дптр. Когда отклонение от рефракции цели составляет более 1,0 дптр, LASIK менее предсказуем [214].

По данным исследований A.B. Plaza-Puche et al. (2015, 2016) достижение эмметропии на гиперметопических глазах с помощью лазерной абляции обеспечивало хорошие результаты с точки зрения эффективности, безопасности и предсказуемости визуальных результатов. По истечении трех лет, достигнутый после операции результат у большинства пациентов не изменился, однако у части из них наблюдали значительный регресс в течение первых 12 месяцев, по поводу которого было предпринято повторное вмешательство [191, 227].

При сравнении результатов, полученных после коррекции с помощью лазерного кератомилеза миопии, миопического астигматизма с гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом, были получены худшие по предсказуемости результаты и большее количество осложнений после коррекции гиперметропии [105].

Таким образом, значительная часть авторов рекомендует LASIK чаще для коррекции миопии, чем для гиперметропии [106, 153].

LASIK может быть использован для исправления рефракционных ошибок и после других видов хирургии и имеет крайне низкий процент осложнений [30, 158].

По данным литературы, лазерный кератомилёз in situ был признан наиболее эффективным, предсказуемым и надёжным методом борьбы с незапланированными миопией и, особенно, с миопическим астигматизмом [73, 155, 178, 210, 215]. Его рекомендуют для коррекции аметропии слабой степени при необходимости получения строго эмметропии [210]. Прибегнуть к другим методикам желательно лишь в тех случаях, когда эксимерный лазер недоступен в случаях крайне высокой степени аметропии, либо при патологии роговицы, не позволяющей выполнить её абляцию [73, 76, 178].

Эксимерлазерная коррекция после перенесенных травм рекомендована для исправления аномалий рефракции, в связи с тем, что данный метод избавляет не только от сферических и цилиндрических (аберраций первого и второго порядка) дефокусировок, но и от аберраций высшего порядка, таких как кома, дисторсия, сферические и хроматические аберрации. По данным С.В. Антонюк (2003) в результате коррекции по технологии персонализированной абляции в некоторых случаях острота зрения была выше, чем максимальная корригированная острота зрения до операции [5]. При этом А.В. Догой с соавт. (2002) были отмечены меньшая предсказуемость и эффективность операции на глазах с астигматизмом, индуцированным предшествующими хирургическими вмешательствами, чем на неоперированных глазах с врождённым астигматизмом [21].

После LASIK, выполненного на гиперметопических глазах, уровень аберраций высшего порядка превышал таковой на глазах с миопическим LASIK [35]. Лазерный кератомилез по сравнению с фоторефрактивной кератэктомией приводил к большей регрессии послеоперационных результатов [131, 224]. По этой причине лазерный кератомилез является операцией выбора для достижения рефракции цели лишь в случае миопической дефокусировки [30, 35, 44, 192].

Большинство авторов рекомендуют проводить коррекцию остаточной гиперметропии с помощью методики имплантации дополнительной

интраокулярной линзы, а лазерный кератомилез при коррекции гиперметропической ошибки проводить лишь в тех случаях, когда имплантация дополнительной линзы невозможна [30, 35, 44, 192].

По данным A. Barsam и B.D. Allan (2012) пациенты с высокой близорукостью от 6 до 20 диоптрий хуже переносили коррекцию эксимерным лазером, чем интраокулярную, после которой имели более высокие показатели контрастной чувствительности, по сравнению с LASIK. В этом диапазоне интраокулярная хирургическая коррекция была безопасней и по результатам анкетирования имела более высокие показатели по удовлетворённости [83].

В работе D.R. Pinero et al. (2010), при сравнении коррекции послеоперационных аметропий в двух группах: монофокальных и бифокальных ИОЛ при помощи лазерного кератомилёза были полученные лучшие результаты остроты зрения в группе монофокальных ИОЛ [198].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Богачук Елена Геннадьевна, 2022 год

■а -

ян з 3 и 3 И «

а В" 2

" 1

0

а(1,5) Ь(3,0) с(6,0) а(12) е(18) Пространственная частота

Дефокусировка при монофокальной оптике

Дефокусировка при бифокальной оптике

Эмметропия при монофокальной оптике

Эмметропия при бифокальной оптике

Рисунок 36 - Контрастная чувствительность в фотопических условиях у пациентов с моно- и бифокальной артифакией при индуцированном гиперметропическом астигматизме 0,5 дптр и эмметропии

При индуцированном миопическом астигматизме силой в 1,0 дптр в фотопических условиях, значимые отличия в качестве зрения для группы пациентов с монофокальными линзами начинались с 3-х цикл/град. В исследуемом диапазоне от 3 и более цикл/град уровень пространственной контрастной чувствительности снижался в пределах 1,87-5,13 относительных единиц (р<0,05).

В группе пациентов с имплантированными бифокальными ИОЛ такие различия начинались с 1,5 цикл/град, снижение ПКЧ соответствовало 1,07-5,13 относительных единиц (р<0,05).

Разница между показателями контрастной чувствительности в группах моно- и бифокальных ИОЛ при индуцированном миопическом астигматизме была статистически значима на низком уровне пространственной частоты (1,5 и 3 цикл/град). В данном промежутке пространственных частот снижение ПКЧ находилось в пределах 0,79-0,81 относительных единиц (р<0,05). На более высоких частотах контрастная чувствительность была близка к нулю, поэтому

7

статистически значимая разница между группами не могла быть выявлена (рисунок 37).

и

н 5 ® § , и Я 4 ■а -ян,,

8 у 3 ^^ £

2 1

а(1,5) Ь(3,0) с(6,0) а(12) е(18) Пространственная частота

Дефокусировка при монофокальной оптике

Дефокусировка при бифокальной оптике

Эмметропия при монофокальной оптике

Эмметропия при бифокальной оптике

Рисунок 37 - Контрастная чувствительность в фотопических условиях

у пациентов с моно- и бифокальной артифакией при индуцированном миопическом астигматизме 1,0 дптр и эмметропии

В тех же условиях освещения при индуцированном гиперметропическом астигматизме степенью 1,0 дптр, в группе пациентов с монофокальными ИОЛ статистически значимые различия не наблюдали на низком и среднем уровне пространственных частот (1,5-6 цикл/град) (р>0,05). Значимость в различиях появлялась на уровне высоких пространственных частот (12 и 18 цикл/град) и соответствовала снижению контрастной чувствительности на 1,93 и 2,6 относительных единиц (р<0,05).

В группе с бифокальными линзами значимые различия отсутствовали только на частоте 1,5 цикл/град (р>0,05), начиная с 3 цикл/град и выше, в данной группе были значимые изменения уровня пространственной контрастной чувствительности, данные снижения находились в пределах 0,86-3,06 относительных единиц (р<0,05).

Статистически значимые различия, выявленные между изменениями контрастной чувствительности в обеих группах в пределах 0,87-1,6

9

8

7

0

относительных единиц, обнаруживали при достижении контрастной чувствительности 6 и 12 цикл/град (р<0,05), при частоте 18 - контрастная чувствительность была близка к нулю, поэтому статистически значимая разница между группами не могла быть выявлена (рисунок 38).

н

£ а н s о

и

<и sa о а

Ö 6 о

— 4

H О

ва -з

>у 3

В"

1 1 1 il

Дефокусировка при монофокальной оптике

Дефокусировка при бифокальной оптике

Эмметропия при монофокальной оптике

Эмметропия при бифокальной оптике

a(1,5) b(3,0) c(6,0) d(12) Пространственная часота

е(18)

9

8

7

5

2

1

0

Рисунок 38 - Контрастная чувствительность в фотопических условиях у пациентов с моно- и бифокальной артифакией при индуцированном гиперметропическом астигматизме 1,0 дптр и эмметропии

Изменение ПКЧ при цилиндрических дефокусировках различной степени и знака в фотопических условиях освещения представлены в таблице 6.

Таблица 6 - Изменение ПКЧ в исследуемых группах при цилиндрических дефокусировках различной степени и знака в фотопических условиях освещения

Дефокусировка ИОЛ Пространственная контрастная чувствительность (цикл/град)

1,5 3 6 12 18

-0,5 дптр Монофокальные - - - + +

Бифокальные - + + + +

Различия между моно-и бифокальными - - + + +

Продолжение таблицы 6

Дефокусировка ИОЛ Пространственная контрастная чувствительность (цикл/град)

1,5 3 6 12 18

+0,5 дптр Монофокальные - - - - +

Бифокальные - - - + +

Различия между моно-и бифокальными - - - + +

-1,0 дптр Монофокальные - + + + +

Бифокальные + + не определяли не определяли не определяли

Различия между моно-и бифокальными - + + не определяли не определяли

+1,0 дптр Монофокальные - - - + +

Бифокальные - + + + +

Различия между моно-и бифокальными - + + не определяли не определяли

Примечание - «-» - статистически незначимо; «+» - статистически значимо.

Таким образом, в фотопических условиях освещения пациенты с монофокальной артифакией оказались более устойчивыми к дефокусировкам различной степени и знака.

3.3.2 Контрастная чувствительность при фотопическом уровне освещенности в условиях засвета

В этих условиях освещения миопический астигматизм силой в 0,5 дптр значимо не влиял на контрастную чувствительность в группе монофокальных ИОЛ, когда пространственная частота была равна 1,5-6 цикл/град (р>0,05). Контрастная чувствительность была статистически значимо снижена (на 1,2-1,87

относительных единиц), когда пространственная частота достигала 12-18 цикл/град (р<0,05).

В группе пациентов с бифокальными ИОЛ на низких пространственных частотах (1,5 и 3 цикл/град) значимого снижения уровня контрастной чувствительности не наблюдали (р>0,05). Уровень контрастной чувствительности статистически значимо начинал снижаться с 6 цикл/град в диапазоне 2,07-2,53 относительных единиц (р<0,05).

Статистически значимая разница в снижении пространственной контрастной чувствительности между группами была установлена с 6 до 18 цикл/град и находилась в пределах 0,66-2,07 относительных единиц (р<0,05) (рисунок 39).

2 в

и са

о £

в 6

о

я - <

Ч 5

и

н

4

ва н о ва

з

г 3

Дефокусировка при монофокальной оптике

Дефокусировка при бифокальной оптике

Эмметропия при монофокальной оптике

Эмметропия при бифокальной оптике

а(1,5) Ь(3,0) с(6,0) а(12) е(18) Пространственная частота

9

8

7

2

1

0

Рисунок 39 - Контрастная чувствительность в фотопических условиях с засветом у пациентов с моно- и бифокальной артифакией при индуцированном астигматизме равном -0,5 дптр и эмметропии

Статистически значимые различия контрастной чувствительности, полученных в случае сравнения эмметропии и индуцированного

гиперметропического астигматизма, равного 0,5 дптр, в группе пациентов с монофокальными линзами выявлены не были (р>0,05).

При аналогичном исследовании влияния такой же дефокусировки на группу пациентов с бифокальными ИОЛ значимые различия между показателями контрастной чувствительности в случае эмметропии и индуцированной дефокусировки находились в пределах 0,94-1,86 относительных единиц и наблюдали со среднего уровня пространственной частоты (с 6 цикл/град) (р<0,05).

Статистически значимую разницу между изменениями контрастной чувствительности в группах с моно- и бифокальной артифакией наблюдали при показателях пространственной частоты 6, 12 и 18 цикл/град. Снижение ПКЧ на данных частотах находилось в пределах 0,8-1,6 относительных единиц (р<0,05) (рисунок 40).

о н

■и

н о се а н я о И

<и са

о £

Н 6 и 6

- >

Ч 5 щ

н в

§ 4 н и са

в- 3

а(1,5) Ь(3,0) с(6,0) а(12) е(18) Пространственная частота

Дефокусировка при монофокальной оптике

Дефокусировка при бифокальной оптике

Эмметропия при монофокальной оптике

Эмметропия при бифокальной оптике

9

8

7

2

1

0

Рисунок 40 - Контрастная чувствительность в фотопических условиях с засветом

у пациентов с моно- и бифокальной артифакией при индуцированном гиперметропическом астигматизме 0,5 дптр и эмметропии

Индуцированный миопический астигматизм силой 1,0 дптр для пациентов в группе монофокальных ИОЛ не влиял на уровень контрастной чувствительности

при показателях пространственной частоты 1,5 цикл/град (р>0,05). При её возрастании до 3-х и более цикл/град контрастная чувствительности значимо снижалась в пределах 1,34-3,67 относительных единиц (р<0,05).

В группе бифокальных линз статистически значимое снижение контрастной чувствительности наблюдали с 1,5 цикл/град. Снижение ПКЧ наблюдали в пределах 0,8-4,53 относительных единиц (р<0,05) (рисунок 41).

Разница между изменениями контрастной чувствительности была достоверна при показателях пространственной частоты 1,5-6 цикл/град и составляла 0,75-1,53 относительных единиц (р<0,05). При частоте 12 и 18 цикл/град из-за большого количества нулевых результатов в обеих группах достоверность различий не могла быть оценена.

Пространственная частота

Дефокусировка при монофокальной оптике

Дефокусировка при бифокальной оптике

Эмметропия при монофокальной оптике

Эмметропия при бифокальной оптике

Рисунок 41 - Контрастная чувствительность в фотопических условиях с засветом у пациентов с моно- и бифокальной артифакией при индуцированном миопическом астигматизме 1,0 дптр и эмметропии

При цилиндрической дефокусировке равной +1,0 дптр в группе пациентов с монофокальными ИОЛ при низком уровне пространственной частоты

(1,5 и 3 цикл/град) не было статистически значимого снижения пространственной контрастной чувствительности (р>0,05). Когда пространственная частота достигала 6 и более цикл/град, уровень контрастной чувствительности в данной группе значимо снижался от 0,54 до 2,07 относительных единиц (р<0,05).

В группе пациентов с бифокальной артифакией достоверные различия отсутствовали при показателе пространственной частоты 1,5 цикл/град (р>0,05). Значимое снижение уровня контрастной чувствительности начиналось с 3 и продолжилось до 18 цикл/град. Снижение уровня ПКЧ в данной группе находилось в пределах 0,93-3,4 относительных единиц (р<0,05).

Индуцированный гиперметропический астигматизм силой 1,0 дптр влиял на разницу изменений контрастной чувствительности между исследуемыми группами на средних и высоких ПКЧ. Данная разница составляла 1,33-1,8 относительных единиц (6 и более цикл/град) (р<0,05) (рисунок 42).

О 8

£ | 6

й Я а -а

1Р 5

м Я

» м 4

£ н 4

Я о

<и вз

п ^ т,

о ^ 3

а в-

2

Дефокусировка при монофокальной оптике

Дефокусировка при бифокальной оптике

Эмметропия при монофокальной оптике

Эмметропия при бифокальной оптике

а(1,5) Ь(3,0) с(6,0) а(12) е(18) Пространственная частота

9

8

7

1

0

Рисунок 42 - Контрастная чувствительность в фотопических условиях с засветом у пациентов с моно- и бифокальной артифакией при индуцированном гиперметропическом астигматизме равном 1,0 дптр и эмметропии

Изменение ПКЧ при цилиндрических дефокусировках различной степени и знака в фотопических условиях освещения с засветом представлены в таблице 7.

Таблица 7 - Изменение ПКЧ в исследуемых группах при цилиндрических дефокусировках различной степени и знака в фотопических условиях освещения с засветом

Дефокусировка ИОЛ Пространственная контрастная чувствительность (цикл/град)

1,5 3 6 12 18

-0,5 дптр Монофокальные - - - + +

Бифокальные - - + + +

Различия между моно-и бифокальными - - + + +

+0,5 дптр Монофокальные - - - - -

Бифокальные - - - + +

Различия между моно-и бифокальными - - + + +

-1,0 дптр Монофокальные - + + + +

Бифокальные + + + + +

Различия между моно-и бифокальными + + + не определяли не определяли

+1,0 дптр Монофокальные - - - + +

Бифокальные - + + + не определяли

Различия между моно-и бифокальными - - + + не определяли

Примечание - «-» - статистически незначимо; «+» - статистически значимо.

В фотопических условиях освещения с засветом пациенты с имплантированными монофокальными ИОЛ демонстрировали большую устойчивость к дефокусу по сравнению с пациентами с бифокальной артифакией.

3.3.3 Контрастная чувствительность при мезопическом уровне освещенности

При индуцировании миопического астигматизма силой в 0,5 дптр в группе пациентов с монофокальными интраокулярными линзами при пространственной частоте, равной 1,5 и 3 цикл/град, были получены недостоверные изменения уровня контрастной чувствительности (р>0,05). При достижении среднего и высокого уровня пространственной частоты (6-18 цикл/град) снижение уровня контрастной чувствительности становилось значимым и находилось в пределах 1,6-1,93 относительных единиц (р<0,05).

В группе пациентов с бифокальными ИОЛ уровень пространственной частоты статистически значимо снижался от 0,73 до 2,93 относительных единиц с 3-х и более цикл/град (р<0,05) (рисунок 43).

Пространственная частота

Дефокусировка при монофокальной оптике

Дефокусировка при бифокальной оптике

Эмметропия при монофокальной оптике

Эмметропия при бифокальной оптике

Рисунок 43 - Контрастная чувствительность в мезопических условиях у пациентов с моно- и бифокальной артифакией при индуцированном миопическом астигматизме 0,5 дптр и эмметропии

Значимое снижение уровня контрастной чувствительности у пациентов с бифокальной артифакией, по сравнению с монофокальной оптикой было установлено от среднего уровня пространственных частот (от 6 цикл/град) и находилось в пределах 0,53-1,0 относительных единиц (р<0,05).

В аналогичных условиях освещения гиперметропический астигматизм силой 0,5 дптр в обеих группах пациентов не приводил к значимому снижению уровня контрастной чувствительности на низких и средних показателях пространственной частоты (1,5-6 цикл/град) (р>0,05). На высоком уровне пространственных частот снижение уровня контрастной чувствительности было статистически значимо и соответствовало 0,73 относительные единицы в группе с монофокальными и 0,73-0,2 - в группе с бифокальными ИОЛ (р<0,05).

Значимые различия в изменениях уровня контрастной чувствительности между группами наблюдали на средних пространственных частотах (6 цикл/град), которое соответствовало её снижению на 1,27 относительных единиц (р<0,05). В связи с выраженным ухудшением качества зрения на частоте 18 цикл/град данные в обеих группах не могли быть статистически обработаны (рисунок 44).

Пространственая частота

Дефокусировка при монофокальной оптике

Дефокусировка при бифокальной оптике

Эмметропия при монофокальной оптике

Эмметропия при бифокальной оптике

Рисунок 44 - Контрастная чувствительность в мезопических условиях у пациентов с моно- и бифокальной артифакией при индуцированном гиперметропическом астигматизме 0,5 дптр и эмметропии

При миопической дефокусировке силой 1,0 дптр у пациентов с монофокальными ИОЛ снижение ПКЧ, которое соответствовало 1,4-3,6 относительных единиц, выявляли от 1,5 цикл/град (р<0,05).

Аналогичная тенденция была в группе бифокальных линз: уровень контрастной чувствительности был статистически значимо снижен с 1,5 цикл/град в пределах 1,6-4,73 относительных единиц (р<0,05).

Различия между группами в снижении КЧ было статистически значимы на частоте от 1,5 цикл/град и находились в пределах 0,53-1,2 относительных единиц (р<0,05) (рисунок 45).

Пространственная частота

Дефокусировка при монофокальной оптике

Дефокусировка при бифокальной оптике

Эмметропия при монофокальной оптике

Эмметропия при бифокальной оптике

Рисунок 45 - Контрастная чувствительность в мезопических условиях у пациентов с моно- и бифокальной артифакией при индуцированном миопическом астигматизме 1,0 дптр и эмметропии

При гиперметропической дефокусировке равной 1,0 дптр контрастная чувствительность в группе пациентов с монофокальными ИОЛ значимо не изменялась на частотах 1,5 и 3 циклах на градус (р>0,05). Снижение контрастной чувствительности в группе было статистически значимо на среднем и высоком уровне пространственной частоты (от 6 цикл/град) и находилось в диапазоне 0,531,33 относительных единиц (р<0,05).

В группе пациентов с бифокальными ИОЛ уровень контрастной чувствительности значимо не был изменен на 1,5 циклах на градус (р>0,05), его статистически значимое снижение, которое составляло 1,13-3,6 относительных единиц наблюдали от 3 цикл/град (р<0,05).

Изучение характера снижения контрастной чувствительности в двух группах значимого отличия не выявило на низких пространственных частотах (1,5 и 3 цикл/град) (р>0,05), на среднем и высоком уровне пространственной частоты (от 6 цикл/град) значимые различия были установлены и находились в пределах 0,6-2,27 относительных единиц (р<0,05) (рисунок 46).

Изменение ПКЧ при цилиндрических дефокусировках различной степени и знака в мезопических условиях освещения представлены в таблице 8.

С н

И

н

I 5

а в-

4

а н о са

Ь 3

Дефокусировка при монофокальной оптике

Дефокусировка при бифокальной оптике

Эмметропия при монофокальной оптике

Эмметропия при бифокальной оптике

а(1,5) Ь(3,0) с(6,0) а(12) е(18) Пространственная частота

9

8

7

6

2

1

0

Рисунок 46 - Контрастная чувствительность в мезопических условиях у пациентов с моно- и бифокальной артифакией при индуцированном гиперметропическом астигматизме 1,0 дптр и эмметропии

Таблица 8 - Изменение ПКЧ в исследуемых группах при цилиндрических дефокусировках различной степени и знака в мезопических условиях освещения

Дефокусировка ИОЛ Пространственная контрастная чувствительность (цикл/град)

1,5 3 6 12 18

-0,5 дптр Монофокальные - - + + не определяли

Бифокальные - + + + не определяли

Различия между моно-и бифокальными - - + не определяли не определяли

+0,5 дптр Монофокальные - - - + не определяли

Бифокальные - - - + не определяли

Различия между моно-и бифокальными - - - + не определяли

-1,0 дптр Монофокальные + + + + не определяли

Бифокальные + + + + не определяли

Различия между моно-и бифокальными - + не определяли не определяли не определяли

+1,0 дптр Монофокальные - - + + не определяли

Бифокальные - + + + не определяли

Различия между моно-и бифокальными - - + + не определяли

Примечание - «-» - статистически не значимо; «+» - статистически значимо.

В мезопических условиях освещения у пациентов с монофокальной артифакией уровень ПКЧ не страдал на низких пространственных частотах 1,5-3 цикл/град. У пациентов бифокальной артифакией ПКЧ сохранялась на уровне 1,5 цикл/град за исключением дефокусировки -1,0 дптр.

3.3.4 Контрастная чувствительность при мезопическом уровне освещенности в условиях засвета

При цилиндрической дефокусировке равной -0,5 дптр в мезопических условиях с засветом в обеих группах наблюдали статистически значимые различия между показателями контрастной чувствительности при эмметропии и индуцированными дефокусировками на низких и средних пространственных частотах (от 1,5 до 6 цикл/град) и соответствовали 1,07-1,67 относительных единиц для группы с монофокальной и 2,72-3,07 с бифокальной артифакией (р<0,05). На уровне высоких частот контрастная чувствительность была равна нулю при любом виде рефракции (рисунок 47).

е в

о р

т с о н

■а

Ч

8 3

в т с

в

^.

ч

Дефокусировка при монофокальной оптике

Дефокусировка при бифокальной оптике

Эмметропия при монофокальной оптике

Эмметропия при бифокальной оптике

а(1,5) Ь(3,0) с(6,0) ё(12) е(18) Пространственная частота

6

5

1

0

Рисунок 47 - Контрастная чувствительность в мезопических условиях с засветом у пациентов с моно- и бифокальной артифакией при индуцированном миопическом астигматизме 0,5 дптр и эмметропии

Сравнение понижения уровня контрастной чувствительности в двух группах выявило статистически значимое различие в снижении КЧ между пациентами с бифокальными линзами и монофокальными на частоте от 1,5 цикл/град в пределах 1,05-1,93 относительных единиц (р<0,05). Дальнейшее повышение пространственной частоты приводило к выраженному снижению уровня ПКЧ и препятствовало статистической обработке.

Цилиндрическая гиперметропическая дефокусировка степенью 0,5 дптр значимо снижала контрастную чувствительность в обеих группах на низких и средних частотах (1,5-6 цикл/град). Уровень ПКЧ в группе монофокальных ИОЛ снижался в пределах 1,07-1,14 относительных единиц, а в группе бифокальных ИОЛ - 1,6-2,2 (р<0,05) (рисунок 48).

н н

о и

се О

а я

Й -в

3

и са

а н и

« я

а ^

о за 2

>> 2

Дефокусировка при монофокальной оптике

Дефокусировка при бифокальной оптике

Эмметропия при монофокальной оптике

Эмметропия при бифокальной оптике

а(1,5) Ь(3,0) с(6,0) а(12) е(18) Пространственная частота

6

5

4

1

0

Рисунок 48 - Контрастная чувствительность в мезопических условиях с засветом

у пациентов с моно- и бифокальной артифакией при индуцированном гиперметропическом астигматизме 0,5 дптр и эмметропии

Сравнение снижения ПКЧ в обеих группах не выявило статистически значимой разницы уровня контрастной чувствительности в группе бифокальных

ИОЛ по сравнению с монофокальными при показателях пространственной частоты 1,5 цикл/град (р>0,05), при 3 циклах на градус наблюдали значимое различие снижения КЧ равное 1,3 относительных единиц (р<0,05). При достижении средних и высоких пространственных частот (6 и более цикл/град) результаты статистически не обрабатывались из-за нулевых результатов.

Индуцированный миопический астигматизм силой в 1,0 дптр статистически значимо понижал уровень контрастной чувствительности в обеих группах от 1,5 цикл/град. Снижение уровня ПКЧ в группе пациентов с имплантированными монофокальными ИОЛ находилось в пределах 1,7-3,67, а с бифокальными - 1,23,93 относительных единиц (р<0,05).

Достоверных различий между группами найдено не было из-за резкого снижения контрастной чувствительности на фоне индуцированной дефокусировки (рисунок 49).

н о се а н я о И

ва о

£

н 3

в 3

ва

н

и

ва

^ 2

Дефокусировка при монофокальной оптике

Дефокусировка при бифокальной оптике

Эмметропия при монофокальной оптике

Эмметропия при бифокальной оптике

а(1,5) Ь(3,0) с(6,0) а(12) е(18) Пространственная частота

6

5

4

1

0

Рисунок 49 - Контрастная чувствительность в мезопических условиях с засветом

у пациентов с моно- и бифокальной артифакией при индуцированном миопическом астигматизме равном 1,0 дптр и эмметропии

При мезопическом освещении в условиях засвета индуцированный астигматизм, равный +1,0 дптр, по сравнению с эмметропией в обеих группах статистически значимо снижал контрастную чувствительность от самых низких пространственных частот (р<0,05), в диапазоне от 2,14 до 2,47 относительных единиц для моно- и 2,73-3,3 для бифокальных ИОЛ.

Показатели снижения ПКЧ между группами значимо отличалась на частоте 1,5 цикл/град на 1,16 относительных единиц (р<0,05). Результаты, полученные при повышении пространственной частоты, не могли быть статистически обработаны из-за выраженного спада контрастной чувствительности (рисунок 50).

н н 4

о и

се О

& В

И к

<и са

о £

н 3 в 3 са н и

* 2

Дефокусировка при монофокальной оптике

Дефокусировка при бифокальной оптике

Эмметропия при монофокальной оптике

Эмметропия при бифокальной оптике

а(1,5) Ь(3,0) с(6,0) а(12) е(18) Пространственная частота

6

5

1

0

Рисунок 50 - Контрастная чувствительность в мезопических условиях с засветом

у пациентов с моно- и бифокальной артифакией при индуцированном гиперметропическом астигматизме 1,0 дптр и эмметропии

Изменение ПКЧ при цилиндрических дефокусировках различной степени и знака в мезопических условиях освещения представлены в таблице 9.

Таблица 9 - Изменение ПКЧ в исследуемых группах при цилиндрических дефокусировках различной степени и знака в мезопических условиях освещения с засветом

Дефокусировка ИОЛ Пространственная контрастная чувствительность (цикл/град)

1,5 3 6 12 18

-0,5 дптр Монофокальные + + + не определяли не определяли

Бифокальные + + + не определяли не определяли

Различия между моно-и бифокальными + не определяли не определяли не определяли не определяли

+0,5 дптр Монофокальные + + + не определяли не определяли

Бифокальные + + не определяли не определяли не определяли

Различия между моно-и бифокальными - + + не определяли не определяли

-1,0 дптр Монофокальные + + + не определяли не определяли

Бифокальные + + + не определяли не определяли

Различия между моно-и бифокальными не определяли не определяли не определяли не определяли не определяли

+1,0 дптр Монофокальные + + + + не определяли

Бифокальные + + + + не определяли

Различия между моно-и бифокальными + не определяли не определяли не определяли не определяли

Примечание - «-» - статистически незначимо; «+» - статистически значимо.

В мезопических условиях с засветом наблюдали значительное снижение контрастной чувствительности на высоких частотах при дефокусировке любой степени и знака, что не позволяло проводить статистическую обработку.

100 Глава 4

ОЦЕНКА ЗРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С БИФОКАЛЬНОЙ АРТИФАКИЕЙ ПОСЛЕ УСТРАНЕНИЯ ДЕФОКУСИРОВОК РАЗЛИЧНЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ

4.1 Достижение рефракции цели

Рефракция цели (Еш±0,5дптр) в группе, в которой был проведен лазерный кератомилез, была достигнута в 14 случаях из 15 (93,3%). Отклонение от эмметропии в данной группе при миопической дефокусировке не превышало 0,5 дптр, а при гиперметропической - 0,75 дптр. Таким образом, в данной группе отклонение от рефракции цели лежало в пределах 0,32±0,26 дптр.

В группе пациентов с имплантированными ИОЛ 8и1сойех рефакция цели (Еш±0,5 дптр) была достигнута в 80% случаев. При этом отклонение от рефракции цели лежало в пределах 0,46±0,3дптр, как при миопических, так и гиперметропических дефокусировках.

В группе пациентов с артифакией и дефокусировками, где с целью их устранения была выполнена замена ИОЛ, в 26,7% клинических случаев была достигнута эмметропия (Еш±0,5дптр). Минимальное отклонение от рефракции цели составило 0,5 дптр, а максимальное 3,0 дптр, а среднее отклонение было равно 1,8±0,9 дптр (рисунок 51).

ЬЛ81К

8и1соАех

Замена ИОЛ

93%

26,70%

80%

0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00% 100,00%

Рисунок 51 - Достижение рефракции цели (Еш±0,5 дптр) в исследуемых группах