Совершенствование лечебной тактики при острой спаечной кишечной непроходимости у детей с использованием эндовидеолапароскопической технологии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.19, кандидат наук Смоленцев Максим Михайлович

• Смоленцев Максим Михайлович
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Смоленцев Максим Михайлович

Оглавление

стр.

Оглавление

Введение

Глава 1. Литературный обзор

Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава 3. Результаты собственных исследований:

3.1. Результаты лечения острой спаечной кишечной непроходимости у детей с применением лапаротомии

3.2. Результаты лечения острой спаечной кишечной непроходимости у детей с применением метода эндовидеолапароскопии

Глава 4. Обсуждение результатов лечения детей

с острой спаечной кишечной непроходимостью

различными методами

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Введение

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование лечебной тактики при острой спаечной кишечной непроходимости у детей с использованием эндовидеолапароскопической технологии»

Актуальность проблемы

Острая спаечная кишечная непроходимость (ОСКН) является одним из распространенных и тяжелых заболеваний в абдоминальной хирургии. Удельный вес ее от всех видов кишечной непроходимости у детей составляет по нашим данным 38,95%, что соответствует сведениям, полученным из других источников. (Плечев В.В. и др., 1997; Петров В.П. и др., 1999; Белоконев В.И. и др., 2000; Аверин В.И. и др., 2002; Дронов А.Ф. и др., 2006; Тарасенко Э.И., 2007; Минаев С. В., 2009; Scott-Coombes D.M. et al., 1993; Kidmas A.T. et al., 2005).

Лечение пациентов со спаечной болезнью органов брюшной полости, является весьма сложной задачей, что связано с тяжестью клинического течения и развитием грозных осложнений, отсутствием адекватных методов предупреждения рецидивов.

Общеприняты щадящие приемы, снижающие операционную травму органов брюшной полости, манипуляции по адекватной ее санации без повреждения брюшины, лекарственное воздействие на преобразование фибрина, применение противоспаечных средств. Но, несмотря на заметные достижения в профилактике спаечной болезни, частота рецидивов ОСКН по данным литературы может достигать 70% (Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В., 2003; Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., 2009; Tan H.L., Shankar K.R. et al., 2003), а летальность варьирует от 6.4% до 34% (Мумладзе Р.Б. и др., 1997; Ерюхин И.А. и др., 2000; Емельянов С.С., 2008; Schwab, Donald P., Sticca Robert P. еt al., 2001).

В связи с этим логично обратить внимание на малоинвазивную альтернативу лапаротомному доступу, как основополагающему фактору в развитии спаечной болезни, особенно при повторной ОСКН.

Эндовидеолапароскопические методики в диагностике и лечении острой спаечной кишечной непроходимости применялись и ранее. Данные

работы немногочисленны, в них не разработаны четкие указания на показания и противопоказания к применению лапароскопии в педиатрии, тактике хирурга в зависимости от эндоскопической картины в брюшной полости. Но, несмотря на различные оценки метода, все авторы указывают на его перспективность, что и определяет актуальность проблемы (Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. и др., 1996; Коновалов А.К., Сергеев А.В., 2006; Минаев С.В. и др., 2009).

На основании выше изложенного были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Целью нашего исследования является улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения ОСКН у детей путем оптимизации диагностического алгоритма и лечебной тактики с применением эндовидеолапароскопической технологии.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность лечения ОСКН у детей с использованием традиционных методов диагностики и лечения.

2. Оценить эффективность лапароскопических операций при различных формах ОСКН у детей.

3. Сравнить результаты «традиционных» и лапароскопических методов исследования.

4. Провести оценку результатов лапароскопической санации при ОСКН у детей, показаний к конверсии.

5. Выработать критерии и эффективный алгоритм применения лапароскопического лечения ОСКН в завистимости от степени ее распространения.

Научная новизна

Впервые определена роль консервативной терапии в сочетании с эндовидеолапароскопическими методами лечения ОСКН у детей. Разработан алгоритм лечения на основании лапароскопической картины при ОСКН.

Определены критерии конверсии в зависимости от степени распространенности ОСКН. Впервые проведена оценка отделенных результатов лечения детей со спаечной кишечной непроходимостью с помощью русскоязычного опросника SF-36.

Практическая значимость работы Проведенные исследования позволяют оценить предложенный комплекс консервативных мероприятий, как объективный критерий определения показаний к проведению малоинвазивной диагностики ОСКН. На основании лапароскопической картины при ОСКН определен вид оперативного вмешательства. Разработаны критерии конверсии в лечении ОСКН у детей.

Положения выносимые на защиту

1. Показанием к проведению эндовидеолапароскопии у детей является подозрение на ОСКН, наличие основных клинических симптомов (боли в животе, рвота, вздутие живота, тахикардия и лейкоцитоз с нарастанием ЛИИ) и неэффективность консервативной терапии.

2. Эндовидеолапароскопия позволяет установить точный диагноз, выявить место и характер обструкции, определить дальнейшую оперативную тактику.

3. Обнаружение при диагностической лапароскопии распространенного спаечного процесса в брюшной полости (III и IV типов) является показанием к конверсии с проведением срединной лапаротомии.

Реализация результатов работы Основные положения и разработки исследования внедрены в практику детских хирургических отделений государственного лечебно-профилактического учреждения Тюменской области Областной клинической больницы №2 города Тюмени; детского хирургического отделения БУ «Сургутская городская клиническая больница» города Сургута;

хирургического отделения КОГБУЗ «Областная детская клиническая больница» (г.Киров).

Материал исследований используется в учебном и научном процессе на кафедре факультетской хирургии БУ ВО ХМАО-Югры «Сургутский государственный университет», на педиатрическом факультете ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет», на педиатрическом факультете Кировской государственной медицинской академии и в институте последипломного образования Кировской ГМА.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на IV межрегиональной научно-практической конференции хирургов и эндоскопистов Тюменской области (Тюмень, 2008), клинической конференции БУ «Сургутская городская клиническая больница» (Сургут, 2009), V Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Санкт-Петербург, 2010), Региональной конференции хирургов ХМАО-Югры (Ханты-Мансийск, 2014), на 1-ом съезде детских хирургов РФ (Москва, 2015).

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, 6 из них в изданиях, реферируемых ВАК.

Структура и объем диссертации Работа изложена на 136 страницах. Состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Содержит 32 таблицы, 7 рисунков, 1 схему. Библиография включает 181 отечественный и 64 иностранных источника литературы.

Глава 1.

Литературный обзор

Кишечная непроходимость - полиэтиологичный клинический симптомокомплекс, характеризующийся нарушением продвижения содержимого по желудочно-кишечному тракту [12, 18, 36, 47, 49, 62, 64, 111, 113, 115, 128, 139, 167, 176, 206]. В практике детской хирургии чаще всего приходится сталкиваться с острой спаечной кишечной непроходимостью (ОСКН), как с формой проявления спаечной болезни, требующей экстренной помощи. Это одна из наиболее сложных проблем в абдоминальной хирургии [11, 19, 30, 42, 52, 110, 124, 137, 147, 176, 197, 208, 210, 227, 242].

От 18% до 75% всех лапаротомий у детей выполняют по поводу ОСКН [16, 37, 54, 55, 59, 61, 67, 80, 103, 114, 117, 128, 167, 176, 183, 197, 206, 210, 227, 247]. Удельный вес этой патологии среди других видов непроходимости у детей по данным разных авторов составляет от 2 до 55% [8, 27, 37, 57, 60, 65, 67, 118, 124, 137, 139, 170, 183, 208, 234, 247], а летальность до настоящего времени сохраняется достаточно высокая - от 4% до 9,43% [16, 27, 35, 68, 83, 11, 57, 87, 112, 118, 122, 128, 137, 167, 176, 197, 206, 210, 227, 247], достигая при ранней спаечной кишечной непроходимости от 11,3 до 20% [35, 57, 68, 122, 124, 137, 142, 156, 165, 198, 204, 219, 242, 249].

У 35,7% детей ОСКН развивается в первые 6 месяцев после лапаротомии, через 6-12 месяцев - у 47,1%, от 1года до 3-х лет - у 14,5% и лишь у 2,7% детей явления ОСКН наступали позже 3 лет после оперативного вмешательства [7, 20, 27, 36, 68, 79, 122, 153, 172, 178, 183, 186, 199, 208, 242, 250]. На выздоровление после первичного разделения спаек можно рассчитывать у 32% пациентов [16, 20, 38, 68, 79, 167, 178, 185, 197, 204, 210, 249].

Большинство авторов относят спаечную кишечную непроходимость к смешанной форме илеуса. Однако при спаечной кишечной непроходимости редко можно встретить сочетание обтурации и странгуляции. Обтурационная

спаечная непроходимость встречается у 68,4% больных, странгуляционная спаечная непроходимость у 31,6% пациентов [12, 18, 30, 37, 49, 52, 68, 111, 118, 128, 137, 139, 176, 183, 197, 247].

По данным Г.Н. Нейкова (1999) ранняя спаечная кишечная непроходимость развивается в 25,3%, поздняя в 74,7% наблюдений. В раннем послеоперационном периоде преобладают множественные плоскостные сращения и непроходимость носит обтурационный характер, в более поздние сроки формируются единичные, шнуровидные спайки, вызывающие странгуляционную непроходимость [12, 37, 52, 111, 114, 234, 249]. Чаще всего ОСКН наблюдается у детей старшего возраста (8 лет и старше) и развивается после острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости, значительно реже после плановых хирургических вмешательств.

Высокая летальность при ОСКН обусловлена тем, что хирургическое вмешательство, устраняя механическое препятствие, не ликвидирует, а наоборот усугубляет такие осложнения как парез кишечника, интоксикацию, нарушения микроциркуляции в кишечнике и его брыжейке. Несмотря на достижения современной науки и практической медицины, проблема ОСКН полностью не разрешена [35, 52, 68, 79, 114, 122, 167, 176, 206, 210, 227, 247].

На сегодняшний день нет общепринятых схем диагностики, лечения и профилактики острой спаечной кишечной непроходимости, которые приносили бы желаемый успех в детском возрасте. До 86,2% детей с клиникой ОСКН, оперированы ранее с диагнозом «острый аппендицит», в т.ч. 12,5% по поводу его катаральной формы. Широкая лапаротомия, которая выполняется данной группе больных, не оправдывает себя, так как причиной кишечной непроходимости у этих детей в 29-77% случаях является единичный «штранг» или локальный спаечный процесс [11, 12, 56, 73, 84, 98, 121, 138, 151, 173, 192, 211, 226, 246].

Существующие классификации острой спаечной кишечной непроходимости сводятся к выделению ранней и поздней ее формы [12, 18, 20, 36, 49, 62, 92, 130, 131, 137, 139, 197, 208, 229]. О.С. Кочнев (1984)

предложил выделять 3 фазы развития непроходимости кишечника: «илеусный крик» длительностью 12-16 часов от момента заболевания, интоксикация продолжительностью 24 часа и перитонит, наступающий через 36 часов.

Р.А. Женчевский (1989) предлагал клинико-морфологическую классификацию симптомокомплексов при спаечной болезни брюшины, в которой выделяет 4 формы спаечной кишечной непроходимости: острая спаечно-динамическая (первый приступ), рецидивирующая спаечная непроходимость (повторные приступы), обтурационная спаечная непроходимость (острая, подострая, хроническая), странгуляционная спаечная непроходимость с нарушением кровообращения в брыжейке и кишечной петле.

В.В. Плечев (2000), приняв за основу классификацию Р.А. Женчевского, предложил делить острую спаечную кишечную непроходимость по виду и разновидности, форме, уровню и стадии.

В.Н. Чернов с соавт. (2004) предлагают выделять 5 стадий клинического течения острой непроходимости тонкой кишки: спланхническая ишемия (длительность заболевания 2-12 часов), водно-электролитные расстройства (24-36 часов), перитонит и эндотоксикоз (48 и более часов), полиорганная дисфункция (72 и более часов), реабилитация (хроническая кишечная недостаточность). И.С. Попова с соавт. дифференцируют 2 стадии течения острой тонкокишечной непроходимости -синдром энтеральной гипертензии и синдром энтеральной недостаточности.

Однако в данных классификациях не отражена в полной мере патогенетическая составляющая, что затрудняет выработку единого тактического подхода к диагностике и лечению данного заболевания.

Существуют различные виды внутрибрюшных спаек, но их строение не всегда определяет влияние на функцию кишечника. Определяющим фактором является степень патологических изменений в кишечнике, вызванных этими спайками. По степени вовлечения органов брюшной

полости в спаечный процесс выделяют: висцеровисцеральные, висцеропариетальные, сальниковые спайки [35, 62, 70, 102].

В результате лапароскопического обследования больных с ОСКН на основании эндоскопической картины О.И. Блинников выделил 7 вариантов механизма образования кишечной обструкции:

1) ущемление штрангом;

2) ущемление в "окне";

3) заворот кишечника;

4) ущемление фиксированным сальником;

5) "двустволка";

6) деформация множественными спайками;

7) межпетлевой воспалительный инфильтрат.

Таким образом, на сегодняшний день мы имеем достаточно много вариантов классификации как спаечной болезни, так и острой спаечной кишечной непроходимости, что говорит об их некотором несовершенстве и необходимости дальнейшей проработки этого вопроса, с учетом глубокого изучения патогенеза острой спаечной кишечной непроходимости и морфологических изменений внутренних органов.

Алгоритм диагностики спаечной кишечной непроходимости достаточно разработан у пациентов старше 18 лет. Существуют рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические критерии, позволяющие определять показания, сроки и вид оперативного вмешательства [4, 33, 34, 89, 131, 143, 144, 163, 165, 174, 191, 197, 212, 226, 232, 234, 238]. Однако у детей имеют место определенные и объективные сложности, связанные с отсутствием метода визуализации локализации, формы, распространенности и характера спаек [21, 39, 46, 51, 79, 82, 185, 217, 219].

Обследование пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью должно быть достаточно информативным и не длительным по времени. Конечной его задачей является установление

основного диагноза и решение вопроса о возможности и методе проведения радикального лечения.

П.Е. Пермяков, А.А. Жидовинов, В.Л. Красилов, Ю.В. Яснопольский, М.В. Андриенко (2010) считают, что критерием диагностики является оценка эффективности комплексной диагностики синдрома ишемии-реперфузии при острой кишечной непроходимости у детей.

Традиционными методами инструментальной диагностики ОСКН считаются рентгенологический и сонографический. Однако раннее поступление больного в стационар (до выраженной секвестрации жидкости в просвете кишки, отека и утолщения ее стенки) ведет к снижению информативности обзорной рентгенографии брюшной полости до 30% [13, 71, 85, 92, 123, 158, 191, 205, 236]. Низкая информативность обзорной рентгенограммы органов брюшной полости в ранней стадии ОСКН заставляет практикующих врачей использовать рентгеноконтрастные методы исследования [13, 71, 163, 194]. Главным недостатком этого метода является его длительность. Избежать этого в последнее время призывают при помощи проб с контрастной капсулой или введением в просвет кишки новых водорастворимых контрастных препаратов (омнипак, ксенетикс, оптирей, ультравсит), которые позволяют сократить сроки рентгенодиагностики до 2 часов [85, 92, 128, 157, 177].

При острой спаечной кишечной непроходимости ряд авторов с успехом применяли метод зондовой энтерографии [75, 85, 92]. Для этого в ДПК проводили зонд с обтуратором и после эвакуации содержимого вводили 1520% бариевую взвесь на физиологическом растворе. Через 40-60 минут устанавливалась точная локализация и степень обструкции.

Информативным методом, позволяющим по косвенным признакам выявить распространенность и локализацию спаечного процесса в брюшной полости, считалось двойное контрастирование: пневмоперитонеография на фоне пассажа бария или ирригографии [31, 88]. Этот метод позволял выявить безопасный для введения первого троакара участок брюшной полости.

Для диагностики острой спаечной кишечной непроходимости признано использование ультрасонографии как простого, доступного, перспективного, малоинвазивного и достаточно объективного метода. Чувствительность данного метода составляет до 77%, а при развитии синдрома кишечной недостаточности - до 93% [31, 75, 89, 129, 161, 166, 182, 224, 232].

Однако ряд авторов отмечают, что при острой странгуляционной спаечной кишечной непроходимости ультразвуковая диагностика представляет определенную сложность на ранних этапах развития заболевания [89, 161]. При проведении УЗИ органов брюшной полости у пациентов с ОСКН необходимо обращать внимание на наличие висцеро-париетальных сращений с целью определения зон безопасных для введения первого троакара во время лапароскопии. А.Г. Бебурешвили и соавт. (2003) предложили дыхательную пробу во время проведения УЗИ брюшной полости. В.Г. Романовский с этой же целью определяет локализацию и распространенность спаечного процесса при УЗИ контрастированных петель тонкой кишки. К.М. Курбонов с соавт. (2006) для ранней диагностики ОСКН предложил оригинальный метод УЗИ с контрастными метками (шарики подшипников), который позволял оценить функцию ЖКТ и определить уровень препятствия.

Для диагностики расстройств микроциркуляции в современную клиническую практику внедряется метод лазерной допплеровской флоуметрии с компьютерной обработкой данных, что позволяет существенно расширить возможности изучения показателей патологически измененных тканей.

Из традиционных лабораторных методов диагностики для экстренной оценки состояния больного используют показатели лейкоцитарного индекса интоксикации. Предложены простые и доступные методы выявления молекул средней массы и продуктов перекисного окисления липидов, которые являются информативными маркерами эндогенной интоксикации [85, 127, 157, 161, 162, 166, 177]

Установлена четкая корреляция тяжести ОСКН с показателями иммунологического статуса больного. Накопление противовоспалительных цитокинов (IL-10, IL-6, TNF и др.) в крови и реализация их дистантных эффектов рассматривают с позиций синдрома системного воспалительного ответа (SIRS). Основной отрицательный момент накопления цитокинов - их отрицательное влияние на организм вне очага воспаления, вплоть до развития бактериотоксического шока. Определение маркеров SIRS -наиболее эффективный метод диагностики и раннего прогнозирования ОСКН у детей [1, 25, 41, 46, 63, 69, 74, 83, 105, 141, 149].

Однако, перечисленные рентгенологические методы инвазивны, тяжело переносятся детьми, сопровождаются большой лучевой нагрузкой при невысокой степени специфичности и чувствительности метода. УЗ-диагностика так же малоинформативна в случае раннего поступления пациента в стационар. Учитывая выше изложенное, эти методы не нашли широкого применения в детской практике. Все эти предпосылки указывают на то, что единственным перспективным способом, позволяющим получить информацию о процессе, протекающем в брюшной полости в короткий срок, является эндовидеоскопия [31, 34, 154, 159, 164, 191, 200, 209, 244].

C 70-х годов XX века в нашей стране стал широко внедряться метод эндовидеоскопии, в том числе для лечения спаечной болезни [2, 4, 8, 14, 24, 28, 51, 54, 65, 77, 96, 106, 125, 134, 143, 153, 170, 184, 195, 202, 214, 225, 243]. Данные исследования связаны с такими именами, как Д.П. Чухриенко, Н.Л. Кущ, В.С. Савельев, П.М. Посталов, Panner F., Kleinhaus S.

Н.Л. Кущ и Ф.Д. Тимченко в 1974 году, В.С. Савельев и др. впервые применили лапароскопию у детей в дифференциальной диагностике кишечной непроходимости.

Е.И. Финкельсон, О.Д. Гранников (1980) с целью получения достоверной информации о состоянии органов брюшной полости в короткие сроки для выбора рациональной тактики применили лапароскопию у 30 детей с подозрением на ОСКН. Диагноз был подтвержден у 20 пациентов.

Авторы отметили, что у части пациентов с помощью манипулятора и коагулятора удавалось проводить адгезиолизис. Это позволило купировать ОСКН без конверсии у 10 детей. Следует отметить, что это было первое сообщение в литературе, посвященное лапароскопическому разделению спаек при острой спаечной кишечной непроходимости.

Чуть позже H. Frangenheim (1980) указывал на возможность использования лапароскопии для дифференциальной диагностики механической и паралитической непроходимости и для пересечения одиночных тяжей, ее вызывающих, однако автор не приводит собственных наблюдений.

П.М. Посталов (1986) сообщают об использовании лапароскопии у 5 больных с подозрением на ОСКН, диагноз подтвержден у 2 больных, у 1 больного разделена одиночная спайка, что привело к восстановлению проходимости кишечника.

Анализируя данные литературы, В.Е. Соболев (2007) отмечал, что общим для многих статей конца XX века является диагностическая направленность метода эндовидеоскопии. Но нигде не сообщается о показаниях к конверсии. Не описана тактика оперативного вмешательства в зависимости от формы и механизма непроходимости. Очевидно, одной из причин этого является небольшое количество больных, подвергнутых эндоскопическим операциям.

Техническая модернизация на рубеже 80-90-х годов привела к бурному прогрессу лапароскопии. Современный уровень лапароскопической техники, а также достигнутый в мировой практике опыт эндоскопических операций, создали серьезные предпосылки для применения этого метода у больных с разными видами непроходимости кишечника. В нашей стране к 2000 г. по данной проблеме опубликовано 5 работ с небольшим количеством наблюдений у взрослых больных [90].

Особого внимания заслуживает работа А.Ф. Дронова, О.И. Блинникова (1993), которые провели анализ более 130 медицинских карт больных детей в

возрасте от 3 месяцев до 14 лет с различными формами спаечной кишечной непроходимости, а также патологией симулирующей ее. Лапароскопия выполнена у 111 пациентов, 27 детей подвергнуты традиционному лечению -лапаротомии. Автор представляет лапароскопию, как эффективный диагностический метод при спаечной болезни, обеспечивающий топический диагноз кишечной непроходимости. В работе определены показания к экстренной диагностической лапароскопии, когда у пациентов отсутствует полная клиническая картина кишечной непроходимости, не представляется возможным диффиренцировать динамическую кишечную непроходимость от механической. Перечислены показания к плановой лапароскопии у детей с синдромом хронических болей в животе. Лапароскопия представлена, как безопасный метод диагностики и лечения при кишечной непроходимости. Дана подробная классификация спаечного процесса в брюшной полости по распространенности. Определены противопоказания к проведению лапароскопии как в целях диагностики, так и лечения. Хотя некоторые аспекты остаются спорными. Например, показания к конверсии, в том числе при сочетании кишечной обструкции и перитонита.

За рубежом наибольшее число работ опубликовано в США [188, 189, 190, 196, 233], Франции [194, 201, 226, 239], Австралии [187, 215]. Эти исследования в основном содержат незначительное количество наблюдений — от 1 до 20 [203, 212, 221, 235, 240] реже от 25 до 55 [187, 215].

Общим для большинства зарубежных и отечественных публикаций, посвященных применению лапароскопии при ОСКН, является отсутствие детальной разработки эндоскопической семиотики при разных видах непроходимости, описания особенностей методики осмотра, дифференциально-диагностических критериев. Нет четкости в определении показаний и противопоказаний к проведению диагностической лапароскопии и эндоскопических вмешательств. Не описана техника и тактика эндоскопических вмешательств в зависимости от формы и механизма непроходимости.

Подход к лапароскопической диагностике спаечной кишечной непроходимости до сих пор неоднозначен. Многие исследователи рассматривают его как вспомогательный метод диагностики, что обусловлено тем, что до последнего времени большинство хирургов считают применение лапароскопии при ОСКН не только нецелесообразным, но и опасным ввиду возможности ятрогенного повреждения кишки в условиях пареза и спаечного процесса в брюшной полости при проведении первой пункции живота (наложение пневмоперитонеума). Они считают противопоказанием к диагностической лапароскопии наличие распространенного спаечного процесса в брюшной полости, выраженного пареза кишечника, перитонита, инфильтратов и абсцессов, кишечных свищей [32, 92, 156].

Однако в работах последних 20 лет отражены положительные результаты использования эндовидеоскопии не только в диагностике, но и в лечении острой спаечной кишечной непроходимости [5, 9, 15, 22, 29, 45, 55, 67, 81, 92, 116, 126, 145, 160, 196, 211, 217, 226, 230, 246]. В педиатрии таких работ немного, и авторы по-разному оценивают возможности метода [4, 11, 22, 48, 52, 70, 77, 98, 137, 184, 197, 208]. Исследования Г.Н. Нейкова (1999), А.Ф. Дронова, О.И. Блинникова, И.В. Поддубного (2001), С.В. Тарасенко (2007) и др. в последние годы доказали эффективность лапароскопии ОСКН у детей. По мнению А.Ф. Дронова и соавт. (2001), абсолютным показанием к диагностической лапароскопии являются практически все случаи спаечной болезни и ОСКН, кроме случаев при наличии анамнестических, клинических и других данных, свидетельствующих о тотальном поражении брюшной полости спаечным процессом. Этого же взгляда придерживается и М.У. Муканов. Вместе с тем существует потребность в детализации алгоритма ведения и лечения детей с ОСКН для проведения дифференциальной диагностики и определения длительности предоперационной подготовки, выставления показаний к конверсии.

В виду того, что на сегодняшний день отсутствует целостное представление о патогенезе повышенного спайкообразования, нет четкой систематизации симптомокомплекса спаечной болезни в детском возрасте, отсутствуют и надежные способы её лечения [21, 25, 41, 44, 45, 58, 63, 74, 80, 90, 94, 95, 100, 141, 168, 193, 213, 220, 222].На сегодняшний день наиболее лаконичным и глубоким патогенез развития спаек в брюшной полости, пожалуй, предстает в схеме №1 М.П. Разина и соавт. (2015).

Схема №1.

Лечение ОСКН при всех ее клинических формах следует начинать с комплекса консервативных мероприятий, которые одновременно являются предоперационной подготовкой и дифференциально-диагностическим пособием. Рациональная предоперационная подготовка наилучшим образом способствует профилактике спайкообразования. Однако очень сложно правильно определить сроки консервативного лечения и при его неэффективности выбрать наиболее рациональный метод хирургического вмешательства [20, 27, 132, 140].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Смоленцев Максим Михайлович, 2015 год

Ж -

С 12 до 24 М 2 2 1 5 7 18,919

Ж 1 1 2

С 24 до 48 М 3 3 1 7 8 21,621

Ж 1 1

С 48 до 72 М 1 1 1 2,703

Ж -

Свыше 72 М 1 1 1 2,703

Ж -

ИТОГО М 1 8 12 5 26 37 100,000

Ж - - 2 2 2 6

То есть по возрастному, половому составу и срокам поступления данная группа практически идентична первой.

Причиной ОСКН, как и в группе детей оперированных традиционно, послужили выполненные ранее оперативные вмешательства: во-первых, по поводу деструктивного аппендицита у 19 детей (51,4%). Причем у 2-х (6,25%) детей аппендэктомия выполнена эндовидеоскопически. Во-вторых, по поводу закрытой травмы живота, инвагинации кишечника и ВПР кишечника (стеноз кишки, атрезия ануса, болезнь Гиршпрунга) - по 4 (10,8%) случая. У двух детей (5,4%) при поступлении в клинику указания на оперативное лечение отсутствовали. У них при проведении диагностической лапароскопии выявлены врожденные спайки брюшной полости, вызывающие классическую картину ОСКН. У остальных детей причиной развития спаечной кишечной непроходимости были диагностическая лапаротомия, обтурационная кишечная непроходимость, вентрикуло-перитонеальное шунтирование и операция по поводу НЯК - по 1 случаю (2,7%) (таб. 20).

Таблица 20.

Распределение пациентов в зависимости от причины заболевания

Причина Дети, оперированные в экстренном порядке %

Аппендэктомия 19 51,4

Инвагинация кишечника 4 10,8

Закрытая травма живота 4 10,8

Диагностическая лапаротомия 1 2,7

Механическая кишечная непроходимость (игрушка) 1 2,7

Вентрикуло-перитонеальное шунтирование 1 2,7

ВПР кишечника (стеноз кишки, атрезия ануса, болезнь Гиршпрунга). 4 10.8

Врожденные спайки брюшной полости 2 5,4

НЯК 1 2,7

Всего 37 100,0

Клинические проявления были представлены типичными для ОСКН симптомами: болевым синдромом (100%). В 78,378% случаев (29 детей) болевой синдром сочетался с такими диспепсическими явлениями, как рвота, тошнота - 19 (51,35%) человек и с нарушением функции кишечника: вздутием живота - 20 (54,05%) детей, задержкой стула и газов в 14 детей (37,84%).

Как и в первой группе детей с ОСКН, синдром интоксикации был наиболее выражен при поступлении более 12 часов от начала заболевания. Обращали внимание на себя такие симптомы, как тахикардия и лейкоцитоз, которые встретились у 33 (89,19%) и 30 (81,08%) детей соответственно, сухость слизистых оболочек - 11 (29,73%) человек, субфебрилитет - 12 (32,43%) детей. Также общие симптомы в виде слабости, вялости, недомогания наблюдались у 18 (48,65%) детей (таб. 21).

Всем детям при поступлении также проводилась рентгенография органов брюшной полости и назначался комплекс консервативных мероприятий, согласно принятым в клинике установкам, подробно описанным в главе «Материалы и методы исследования». Проводилось от 1 до 3 курсов, включающих глюкозо-солевые растворы, препараты калия, гормональные препараты.

Необходимо отметить, что у всех 37 (100%) детей данной группы, первостепенными, как и в основной группе, были жалобы на боли в животе. Проведенная консервативная терапия по отношению к болевому синдрому оказалась эффективна у 3-х (9,375%) пациентов. Причем необходимо отметить, что только эти дети из всей группы оперированы ранее лапароскопически: 1 (2,7%) ребенок по поводу ОСКН, еще двоим (5,4%) выполнена лапароскопическая аппендэктомия.

Таблица 21

Основные клинические симптомы у детей с ОСКН, оперированных

лапароскопически

Симптом Количество детей

Всего % 1 курс 2 курса 3 и более курса Клиника са купирова ку на % Клиника не купирова на %

Боли в животе 37 100,0 1 1 1 3 8,1 34 91,9

Вздутие живота 33 89,3 5 3 1 9 24,3 24 64,9

Тошнота 29 78,4 11 5 1 17 12 32,4

Рвота 20 54,1 5 3 - 8 21,6 12 32,4

Задержка стула и газов 19 51,3 4 5 2 11 29,7 8 21,6

Субфебрили тет 18 48,6 4 4 - 8 21,6 10 27,0

Слабость, недомогание 14 37,8 5 2 - 7 18,9 7 18,9

Сухость слизистых 12 32,4 1 3 1 5 13,5 7 18,9

Тахикардия 11 29,7 3 3 1 7 18,9 4 10,8

Лейкоцитоз 30 81,1 4 3 1 8 21,6 22 59,5

Всего детей 37 100,0 - - - 3 8,2 34 91,9

Однако у 34 (91,89%) детей боли в животе купировать консервативно не удалось, что послужило основной причиной последующего оперативного лечения.

В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение:

Больной Александр И., 9 лет, (история болезни № 1600) поступил в детское хирургическое отделение ГБУЗ ТО ОКБ №2 города Тюмени в феврале 2008 года, в экстренном порядке через 48 часов от начала заболевания с жалобами на боли в животе и рвоту. Перенес аппендэктомию 5 лет назад. При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые. ЧСС 96 в минуту. Живот вздут, при пальпации болезненный по правому боковому каналу. Симптомы раздражения брюшины сомнительны. Перистальтика вялая. Стул после очистительной клизмы. В ОАК при поступлении лейкоцитоз до 13,6 тыс. без сдвига лейкоформулы влево. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в прямой проекции в вертикальном положении визуализируется малое количество газа в кишечнике, уровни с «арками» в мезогастрии (рисунок 6). Установлен назогастральный зонд. Дана бариевая взвесь. Проводилась консервативная терапия с последующей стимуляцией кишечника прозерином и постановкой гипертонической клизмы. На фоне консервативной терапии состояние без положительной динамики:

сохранялись жалобы на боли в животе, повышение температуры до 37° С, рвоту. Нарастала тахикардия (до 110 уд. в мин). На повторной рентгенограмме органов брюшной полости в прямой проекции в вертикальном положении через 6 часов после дачи бария контраст в небольшом количестве в желудке и в раздутых в виде арок с уровнями жидкости петлях тонкой кишки. Учитывая выше изложенное, мальчику выполнена

диагностическая лапароскопия под ЭТН, в ходе которой в правой подвздошной области выявлен спаечный конгломерат, что соответствует II типу распространенности спаечного процесса.

Рисунок 6. Уровни жидкости с «арками» в мезогастрии.

Конгломерат содержит петли подвздошной кишки, фиксированные

плоскостными спайками. Тонкая кишка выше конгломерата резко увеличена в диаметре, гиперемирована на протяжении около 15 см, содержит бариевую взвесь. Восходящий отдел толстой кишки спавшийся. Проведен лапароскопический адгезиолизис, после чего восстановилась перистальтика терминального отдела подвздошной кишки, газ и барий стали поступать в толстую кишку. В послеоперационном периоде получал обезболивающие препараты, антибактериальную терапию, инфузионную терапию, стимуляцию кишечника прозерином, гипертоническую клизму. Самостоятельный стул на 2-й день после оперативного лечения. Раны зажили первичным натяжением. Швы сняты амбулаторно на 6-е сутки. Выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки.

В данном случае после двукратного проведения курса консервативной терапии у ребенка сохранялся болевой синдром, что послужило показанием для проведения диагностической лапароскопии с последующим лапароскопическим устранением кишечной непроходимости.

Следующий по частоте симптом, который фигурировал в жалобах (как и в группе детей, оперированных традиционно) являлся симптом диспепсии. Рвота наблюдалась у 29 больных - 78,38%, тошнота у 19 детей - 51,35%. Консервативно данные симптомы купированы у 17 (45,95%) и 11 (29,73%) детей соответственно: у 11 (29,73%) и 4 (10,81%) - после первого курса терапии, по 5 (13,51%) человек - после второго курса и у 1 (2,7%) и 2 (5,4%) человек - после третьего курса соответственно. Из 20 (54,05%) больных с жалобами на вздутие живота положительный эффект достигнут у 5 (13,51%) человек после первого курса терапии, у 3 (8,11%) после второго, дальнейшие попытки купировать указанный симптом успеха не принесли. Из 14 (37,84%) человек с задержкой стула и газов получить стул удалось у 5 (13,51%) детей после первого курса консервативной терапии и у 2(5,4%) после второго.

Из симптомов интоксикации наиболее трудно поддавалась лечению тахикардия - у 5 (13,51%) пациентов после первого курса, у 3 (8,11%) - после второго и еще у 1 (2,7%) - после третьего курса консервативной терапии из

33 (89,19%) человек. Жалобы на слабость и недомогание купированы у 8 (21,62%) из 18 (48,65%) детей: по 4 (10,81%) ребенка после первого и второго курсов. Благоприятно консервативная терапия влияла на жалобы на сухость слизистых, которые купированы у 7(18,92%) из 11 (29,73%) человек: по 3 (8,11%) после первого и второго курсов терапии и еще у 1 (2,7%) ребенка после третьего курса.

Как и в группе детей, подвергшихся лапаротомии, консервативная терапия незначительно повлияла на повышение уровня лейкоцитов в ОАК и лишь у 8 (21,62%) из 30 (81,08%) детей лейкоцитоз был купирован: у 4 (10,81%) после первого консервативного курса, у 3(8,11%) - после второго и у 1 (2,7%) ребенка после третьего курса лечения.

Таким образом, болевой синдром при ОСКН встречался у всех детей (100% - 37 человек) данной группы и чаще всего сочетался с жалобами на рвоту (29 больных - 78,38%) и тошноту (19 - 51,35%). Следующий по частоте симптом - тахикардия (33 ребенка - 89,19%), а также лейкоцитоз (30 детей - 81,08%). Вздутие живота отмечалось у 20 (54,05%) детей, слабость и недомогание у 18 (48,65%) пациентов, задержка стула и газов у 14 (37,84%) детей, субфебрилитет у 12 детей (32,43%) и сухость слизистых у 11 (29,73%).

Таким образом, с помощью предложенной схемы консервативной терапии (глава «Материалы и методы исследования») наиболее успешно были купированы жалобы на сухость слизистых оболочек у 7 (63,6%) человек из 11, рвоту - у 17 (58,6%) детей из 29, тошноту - у 11 (57,9%) пациентов из 19 и задержку стула и газов - у 7 (50%) из 14 детей. Труднее поддавались лечению симптомы интоксикации, а именно, жалобы на слабость и недомогание - 8 (44,4%) человек из 18, субфебрилитет - 5 (41,7%) детей из 12, тахикардию - 9 (27,3%) детей из 33 и лейкоцитоз - 8 (26,7%) из 30. Малая эффективность консервативной терапии зафиксирована по отношению симптомов вздутия живота - 8 (21,6%) больных из 20; боли в животе - 3 (8,1%) из 37 человек.

При проведении статистического анализа с помощью критерия Фишера достоверных различий эффективности консервативной терапии в группах больных после первого, второго и третьего курсов терапии не выявлено (таб. 22).

Таблица 22.

Сравнение частот клинических симптомов

Симптом Всего 1 курс После 1 курса 2 курс После 2 курса 3 курс Р 1-2 Р 2-3 Р 1-3

Боли в животе 37 1 36 1 35 1 1,000 1,000 1,000

Вздутие живота 33 5 28 3 25 1 0,715 0,613 0,222

Тошнота 29 11 18 5 13 1 0,541 0,359 0,067

Рвота 20 5 15 3 12 - 1,000 0,231 0,130

Задержка стула и газов 19 4 15 5 10 2 0,462 0,659 1,000

Субфебрилитет 18 4 14 4 10 - 0,703 0,114 0,265

Слабость, недомогание 14 5 9 2 7 - 0,657 1,000 1,000

Сухость слизистых 12 1 11 3 8 1 0,317 0,603 1,000

Тахикардия 11 3 8 3 5 1 1,000 1,000 1,000

Лейкоцитоз 30 4 26 3 23 1 1,000 0,612 0,374

(р>0,05)

Учитывая изложенное выше, мы делаем вывод, что показанием к проведению диагностической лапароскопии являлись боли в животе, сохраняющееся вздутие живота, признаки не купирующейся интоксикации: лейкоцитоз, тахикардия, субфебрилитет, задержка стула и газов. Все оперативные вмешательства проведены под эндотрахеальным наркозом. Мы не считаем абсолютными упоминаемые в литературе «подозрение на обширный тотальный спаечный процесс, выраженный парез кишечника,

наличие закрывшихся кишечных свищей» противопоказаниями к проведению лапароскопии.

При проведении диагностической лапароскопии спаечный процесс I и II типа встретился нам у 25 (%) детей: 11 (29,8%%) и 14 (37,8%) человек соответственно. Распространенность спаек в брюшной полости III типа зафиксирована в 10 случаях (27,0%). У 2-х (5,4%) пациентов нами отмечен тотальный спаечный процесс. Таким образом, у 25 детей (67,8%), причина кишечной непроходимости была локализована в одной анатомической области (таб. 23).

Таблица 23

Распространенность спаечного процесса в брюшной полости у детей,

оперированных лапароскопически

Тип распространенности спаечного процесса Вид оперативного пособия

Лапароскопия Лапароскопия с переходом на конверсию Итого %

I 10 - 11 29,41

II 11 1 12 35,29

III 5 5 10 29,41

IV 2 2 5,88

Всего 26 8 34 100,0

(Х2= 16,88; p = 0,009).

Распространенность спаечного процесса в брюшной полости в группе детей, оперированных лапароскопически и с переходом на конверсию

различалось статистически значимо (таб. 24).

Таблица 24

Сравним типы попарно при помощи критерия Фишера:

Тип распространенности спаечного процесса P

По Фишеру

I 0,3909

II 0,0149

III 0,0211

IV 0,0420

При статистическом анализе распространенности спаечного процесса между группами по виду оперативного лечения (лапароскопия и лапароскопия с конверсией) при помощи критерия Фишера не выявлено статистической значимости при распространенности спаечного процесса I типа. У 19 детей (55,88%) в спаечный процесс был вовлечен послеоперационный рубец.

Конверсия осуществлена у 8 (21,6%) пациентов из 37 детей. В связи с тотальным распространением спаечного процесса - у 2 (5,4%) пациентов. Из-за перфорации тонкой кишки при освоении методики 3 (8,1%) мальчикам. У одного из них (2,7%) перфорация диагностирована после того, как развилась клиника острого гнойного перитонита, что повлекло за собой выполнение лапаротомии. Одному (2,7%) ребенку конверсия выполнена сразу после лапароскопической диагностики спаечного процесса III типа. Лапаротомию с резекцией нежизнеспособных тканей повлек за собой единичный «штранг», вызвавший некроз петли подвздошной кишки у 1 (2,7%) ребенка. В связи с рубцовым изменением участка подвздошной кишки, вызвавшим кишечную непроходимость через 7 дней после лапароскопического адгезиолизиса конверсия потребовалась у 1 (2,7%) ребенка. Это свидетельствует о том, что эндовидеолапароскопия ценна с целью диагностики. При определенных показаниях - как лечебный метод, но ни в коем случае не является панацеей в лечении ОСКН III типа.

Как было указано выше, у 10 (27,0%) детей при диагностической лапароскопии был определен спаечный процесс III типа, т.е. распространение патологического процесса более чем в 2-х анатомических областях брюшной полости. Из 10 (27,0%) детей данной группы конверсия путем срединной лапаротомии совершена у 5 (13,5%) человек, у остальных 5 (13,5%) -оперативное лечение произведено лапароскопически. Эти дети оперированы в момент освоения методики. Применение эндовидеоскопии у них удлиняло сроки оперативного вмешательства в среднем до 135-и минут при

осуществлении конверсии, длительность лапароскопического вмешательства составила в среднем 97-м минут.

У 4 (10,8%) из 8-и (21,6%) больных, которым выполнен переход на открытое оперативное вмешательство, при лапароскопии обнаружен спаечный конгломерат с окружающими его плоскостными спайками. Еще у 2 детей (5,4%) выявлен распространенный спаечный процесс с плоскостными спайками, вызывающими непроходимость. У одного ребенка (2,7%), как указано выше, был диагностирован некроз петли подвздошной кишки. Еще у одного ребенка (2,7%) выявлен рубцово-измененный, аперистальтический участок подвздошной кишки. При последующей лапаротомии у всех больных данные анатомические варианты патологии брюшной полости полностью подтвердились.

Необходимо отметить, что у 1 ребенка (2,7%) конверсия выполнена сразу по выявлении спаечного процесса III типа. У этого пациента время пребывания на операционном столе составило 40 минут.

Больной Олег М., 16 лет (история болезни №5341). Поступил 08.06.2006 г. в экстренном порядке с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту спустя 8 часов от начала заболевания после нарушения диеты. 6 лет назад оперирован по поводу стеноза подвздошной кишки. При поступлении состояние средней тяжести. Температура 36,8° С. Кожа бледная, чистая. Язык сухой. ЧСС 105 в минуту. АД 150/100 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, болезненный во всех отделах, больше в параумбиликальной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Перистальтика кишечника усилена. Стула не было в течение 12 часов. Диурез адекватен. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в прямой проекции визуализируются множественные уровни жидкости. Дан контрастный препарата (10% раствор сульфата бария). Проведен 1 курс консервативной терапии по принятой схеме. На фоне лечения состояние с незначительной положительной динамикой. Сохраняются жалобы на боли в животе. Рвоты не было. Состояние средней тяжести. ЧДД16 в минуту. ЧСС 90 в минуту.

АД 120/80 мм рт. ст. Живот не вздут, при пальпации болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины сомнительны. Диурез адекватный. Стул после очистительной клизмы скудный. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в прямой проекции с контрастным веществом барий в желудке и в небольшом количестве - в тощей кишке. Учитывая выше изложенное, 8.06.2006 г. выполнена диагностическая лапароскопия под ЭТН, в ходе которой выявлен распространенный спаечный процесс III типа, гиперемия кишечника. Конверсия. Срединная лапаротомия. К передней брюшной стенке в области п/операционного рубца подпаян сальник - резецирован. Петли тонкой кишки освобождены из множественных плоскостных спаек. После чего выявлено окно в брыжейке тонкой кишки, в которой ущемлена петля подвздошной кишки. Ущемление устранено - ткани кишки жизнеспособны. Дефект брыжейки ушит. Брюшная полость санирована. Гемостаз. Послойно рана ушита. Послеоперационный период без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 10-е сутки. Выписан 20.06.2006 года в удовлетворительном состоянии.

У 2-х (5,4%) пациентов с ОСКН во время лапароскопического адгезиолизиса была перфорирована петля кишки, подпаянная к послеоперационному рубцу, что потребовало конверсии. Еще у 1 (2,94%) ребенка лапароскопический адгезиолизис множественных спаек брюшной полости потребовал конверсии в связи с развившейся клиникой гнойного перитонита после перфорации петли подвздошной кишки через 2 дня после его проведения. Данные эпизоды произошли в период освоения методики у пациентов с распространением спаечного процесса III типа. Эти примеры наилучшим образом свидетельствуют о травматичности и длительности лапароскопического разделения спаек в брюшной полости при значительном распространении процесса. А метод лапароскопии незаменим в данном случае с диагностической целью.

Мы считаем принципиальным отказ от лапароскопического адгезиолизиса при любом варианте спаечной кишечной непроходимости III типа. При данном варианте целесообразен переход на лапаротомию в связи с угрозой развития осложнений, которые зафиксированы в данной группе у 3 (8,1%) больных.

Очевидно, что осложнения при применении эндовидеолапароско-пической технологии связаны с техникой оперативного вмешательства, что требует от хирурга повышенного внимания и аккуратного обращения с измененными тканями и органами. Все дети с осложнениями, принадлежат к группе с распространением спаечного процесса III типа, что укрепляет мнение о необходимости проведения конверсии у этих пациентов.

Восстановление перистальтики в п/операционном периоде наблюдалось в течение первых суток у 27 (79,41%) детей - у 25 (73,52%) оперированных лапароскопически и у 2 (5,88%) после выполненной конверсии. У 16 (47,06%) детей после лапароскопического адгезиолизиса снижения деятельности ЖКТ не отмечалось вовсе.

На вторые сутки после оперативного вмешательства перистальтика ЖКТ восстановилась у 6 (17,65%) детей, причем в основном это были дети, оперированные с переходом на конверсию - 5 (14,71%). После лапароскопического адгезиолизиса с распространением спаечного процесса III типа перистальтика восстановилась на вторые сутки у 1 (2,94%) ребенка. Задержка восстановления перистальтики до 3 суток после последнего оперативного вмешательства отмечена у 1 (2,94%) пациента, что связано с неоднократными программными лапаротомиями у этого ребенка в связи с развитием гнойного перитонита после перфорации кишки.

Стул на первые стуки получен у 20 детей (58,82%) - устранение острой спаечной кишечной непроходимости этим детям осуществлялось с применением эндовидеоскопии. У 10 (29,42%) детей отхождение стула наблюдалось на вторых сутках от момента операции: у 6 (17,65%) человек после лапароскопического адгезиолизиса и у 4 (11,76%) после перехода на

конверсию. Задержка стула до 3 суток после оперативного вмешательства наблюдалась только у детей, которым был выполнен переход открытое оперативное вмешательство - лапаротомию - 4 (11,76%) больных (таб. 25).

Таблица 25

Сроки восстановления перистальтики и восстановление пассажа по ЖКТ

в раннем послеоперационном периоде при применении лапароскопии

Вид оперативного пособия

Сутки. лапароскопия Лапароскопия с переходом на конверсию Итого %

Сроки 1 25 2 27 79,41

восстановления 2 1 5 6 17,65

перистальтики 3 - 1 1 2,94

ЖКТ ИТОГО 29 8 34 100,0

Сроки 1 20 - 20 58,82

отхождения 2 6 4 10 29,42

стула 3 - 4 4 11,76

ИТОГО 26 8 34 100,0

Сроки восстановления перистальтики ЖКТ (%2 = 21,07; р = 0,0003); Сроки отхождения стула(х2 = 22,83; р = 0,0001).

При анализе таб. 25 становится очевидным, что оперативное вмешательство с применением эндовидеолапароскопической методики является более щадящим по отношению к внутренним органам. Лапароскопическое устранение ОСКН позволяет восстановить деятельность ЖКТ в более ранние сроки.

Задержка стула у детей до 2-х суток, оперированных лапароскопически, связана по нашему мнению с удлинением времени

оперативного вмешательства в связи с распространением спаечного процесса III типа - 5 (13,5%) больных.

Картина восстановления перистальтики и отхождения стула у детей с конверсией схожа с таковой в группе детей после проведенной лапаротомии. Однако необходимо отметить, что диагностическая лапароскопия позволила сократить предоперационный период и обеспечить последующий адекватный лапаротомный доступ для санации брюшной полости, что затем благоприятно сказалось на послеоперационном периоде и сроках восстановления работы ЖКТ.

Выполнить адгезиолизис эндовидеоскопически и избежать случаев лапаротомии удалось у 26 (76,47%) детей - у 21 (61,76%) с I и II типом спаечной болезни; у 5 (14,71%) с III типом спаечной болезни, после чего у 16 (47,06%) детей не наблюдалось угнетения перистальтики, и отхождение стула у них происходило на 1-х сутках.

Сроки восстановления перистальтики и восстановление пассажа по ЖКТ в раннем послеоперационном периоде при применении лапароскопии различаются в группах статистически значимости (таб. 26).

Таблица 26.

Сравним дни попарно:

Вид оперативного пособия

Сутки. лапароскопия Лапароскопия с переходом на конверсию P по Фишеру

Сроки 1 25 2 0,0001

восстановления 2 1 5 0,0007

перистальтики ЖКТ 3 - 1 0,2162

ИТОГО 26 8 -

Сроки отхождения 1 20 - 0,0001

стула. 2 6 4 0,1740

3 - 4 0,0011

ИТОГО 26 8 -

В таб. 27 отражены сроки пребывания детей данной группы в АРО в послеоперационном периоде. Из нее мы можем увидеть, что большинство детей после лапароскопического адгезиолизиса находилось в АРО до 1 суток - 26 (76,47%) и лишь 1 (2,94%) человек переведен в хирургическое отделение на 2-х сутках в связи с сохраняющимся вздутием живота. После оперативного лечения с переходом на конверсию 1 (2,94%) ребенок переведен из РАО на 1 сутках, 2 (8,83%) - на вторых, 4 (11,76%) - на третьих и еще один (2,94%) ребенок на 4-х сутках. Это связано со значительной распространенностью спаечного процесса, вовлечением в него паренхиматозных органов, развившимися осложнениями.

Таблица 27

Сроки пребывания пациентов в РАО

Сроки пребывания в РАО (к/д) Вид оперативного пособия

лапароскопия Лапароскопия с переходом на конверсию Итого % Р по Фишеру

1 25 1 26 76,47 0,0001

2 1 2 3 8,83 0,1117

3 - 4 4 11,76 0,0011

4 - 1 1 2,94 0,2162

ИТОГО 26 8 34 100

(Х2= 27,36 р= 0,0001)

Средний койко-день пребывания детей в АРО составил 1,4 к/д.

Интересен тот факт, что у детей, оперированных при помощи эндовидеолапароскопической методики, ЛИИ был при поступлении в пределах нормы (1,46), но возрастал до (2,21) после проведенной консервативной терапии. В данной группе пациентов ЛИИ оставался относительно высоким в первые сутки после операции (2,27), а затем резко

падал на 3 сутки до 1,56, на 5 сутки до 0,5 и до 0,8 на 10 сутки, что указывало на отсутствие воспалительного процесса в области оперативного вмешательства и нормальное заживление тканей. При выписке у этих детей ЛИИ как и у всех был в пределах нормы (0,66).

Что касается детей, подвергшихся диагностической лапароскопии с последующей конверсией, ЛИИ у них при поступлении сигнализировал о средней степени бактериального напряжения (3,07), с заметным снижением интоксикации после консервативных мероприятий (1,68). Это позволяло заподозрить распространенный спаечный процесс и сократить сроки предоперационной подготовки с целью проведения ранней лапароскопической диагностики. В первые стуки после оперативного лечения ЛИИ возрастал, как и у детей, оперированных лапароскопически до тяжелой степени (4,15) и имел тенденцию к более длительному снижению показателей 3,4 к 3 суткам и 0,88 на 10 сутки. При выписке ЛИИ в данной группе также был в пределах нормы (0,9).

Средний койко-день в данной группе составил 10,03. Среди больных, которым спайки разделены лапароскопически 7,92, а среди пациентов, проходимость которым восстановлена путем перехода на лапаротомию 16,8.

Летальных исходов не было.

Рецидив ОСКН возник у 2-х (5,88%) детей. У одного пациента через 7 месяцев после эндовидеоскопического разделения спаек. Данный приступ непроходимости кишечника у него разрешен консервативно. Рецидив у второго ребенка связан с не диагностированным во время лапароскопии изменением кишечной трубки после ДТП. Девочке через 7 дней после лапароскопического адгезиолизиса выполнена диагностическая лапароскопия с конверсией на срединную лапаротомию и резекцией измененного участка тонкой кишки с наложением анастомоза.

При оценке качества жизни и отдаленных результатов с помощью опросника 8Б-36 выявлено, что «плохим» результат признан у 3 (8,82%) детей. Среди них 1 (2,94%) ребенок после лапароскопического адгезиолизиса

с распространенностью спаечного процесса III степени и предшествовавшей лапаротомией по поводу ОСКН. Конверсия была выполнена 2 (5,88%) из них, в т.ч. у 1 (2,94%) по поводу перфорации тонкой кишки с последующей клиникой гнойного перитонита.

«Удовлетворительными» признаны отдаленные результаты у 7 (20,59%) пациентов. Конверсия выполнялась 5 (14,71%) из них. Лапароскопическая диагностика с последующим адгезиолизисом выполнена у 3 (8,82%) из 8 детей.

«Хороший» результат зафиксирован у 24 (70,59%) детей. Им выполнялось устранение острой спаечной кишечной непроходимости при помощи эндовидеоаппаратуры. Распространенность спаечного процесса I и II типов зафиксирована у 23 (67,65%) детей, у 1 (2,94%) - III типа.

Приведенные итоги отдаленных результатов еще раз подчеркивают травматичность лапаротомии в лечении острой спаечной кишечной непроходимости. Широкая лапаротомия при отсутствии достаточно эффективных методов профилактики спаечной болезни запускает порочный круг активации спайкообразования и приводит к ивалидизации.

Анализируя представленный материал, следует отметить, что при лапароскопическом адгезиолизисе имеет место малоинвазивный доступ, определяющий незначительное количество осложнений, раннее восстановление функции ЖКТ, малые сроки пребывания пациентов в стационаре. Метод эндовидеолапароскопии более перспективен и безопасен у детей.

Таким образом, на основании проведенных исследований мы можем утверждать, что наличие клинических синдромов или подозрение на ОСКН является показанием к проведению диагностической лапароскопии у детей, которая позволяет установить точный диагноз, выявить место и характер обструкции, провести адекватный висцеролиз. Лапароскопическое рассечение спаек абсолютно показано при распространенности спаечного процесса I-II типа. При спаечной болезни III типа лапароскопия может быть

применена, как диагностическая процедура, для определения объема и места лапаротомии. Показанием для перехода на лапаротомию служит, во-первых спаечный процесс с невозможностью детальной ревизии брюшной полости, в т.ч. с вовлечением в него паренхиматозных органов; во-вторых угроза кровотечения при разделении конгломерата; в-третьих, сомнения при оценке жизнеспособности петель кишки; в-четвертых, при возникновении или угрозе осложнений при проведении адгезиолизиса, например, перфорации полого органа.

Глава 4.

Обсуждение результатов лечения детей с ОСКН различными методами

Острая спаечная кишечная непроходимость - одна из наиболее сложных проблем в абдоминальной хирургии. Удельный вес ОСКН от всех видов кишечной непроходимости у детей составляет по нашим данным 38,95%. Ранняя спаечная кишечная непроходимость встретилась нам в 31,97% случаев, поздняя - в 68,03% случаев. Эти данные соответствует сведениям, полученным из других источников (Белоконев В.И. и др., 2000; Аверин В.И. и др., 2002; Дронов А.Ф. и др., 2006; Тарасенко Э.И., 2007; Scott-Coombes D.M. et al., 1993; Kidmas A.T. et al., 2005).

Особую актуальность данной проблеме придает увеличение числа больных, страдающих спаечной болезнью и острой спаечной кишечной непроходимостью. Многие авторы связывают это с ростом оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

До настоящего времени нет общепринятой классификации спаечной болезни, острой спаечной кишечной непроходимости, распространенности спаечного процесса в брюшной полости у детей. Это приводит к отсутствию единой тактики в диагностике и лечении, что влечет за собой удлинение сроков консервативной терапии и ухудшение результатов оперативного лечения, а иногда к выполнению напрасных вмешательств, что определяет актуальность данной проблемы.

Целью нашего исследования является улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения ОСКН у детей путем оптимизации диагностического алгоритма и лечебной тактики с применением эндовидеолапароскопической технологии.

Для достижения указанной цели поставлен ряд задач.

1. Оценить эффективность лечения ОСКН у детей с использованием традиционных методов диагностики и лечения.

2. Оценить эффективность лапароскопических операций при различных формах ОСКН у детей.

3. Сравнить результаты «традиционных» и лапароскопических методов исследования.

4. Провести оценку отдаленных результатов лапароскопической санации при ОСКН у детей.

5. Выработать критерии и эффективный алгоритм применения лапароскопического лечения ОСКН в зависимости от степени ее распространения.

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования нами проанализированы медицинские карты 175 детей, поступивших с клиникой острой спаечной кишечной непроходимости в детское хирургическое отделение бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Сургутская городская клиническая больница» города Сургута и детские хирургические отделения государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тюменской области «Областная клиническая больница №2» города Тюмени. Изучены истории болезни детей, поступавших с 1998 по 2011 годы.

Мы разделили больных на 2 группы по виду оперативного лечения. Первая группа - это дети (85 человек), которые ранее были оперированы лапаротомным доступом по разным причинам. Вторая группа - больные (37 человек), которые ранее были оперированы лапароскопически или оперативное вмешательство по поводу кишечной непроходимости им начато с диагностической лапароскопии.

Кроме того, диагноз полной кишечной непроходимости нами исключен у 53 детей при проведении консервативной терапии, основу которой составляла внутривенная инфузия глюкозо-солевых растворов с включением калия хлорида 4% с учетом потерь, гидрокортизона или преднизолона в возрастных дозировках, применение препаратов, улучшающих кровоснабжение - трентал, пентоксифиллин и т.д. Данная схема отражает

наш принципиальный взгляд на спаечную болезнь, как самостоятельное, полицикличное, прогрессирующее заболевание, в основе которого лежит генерализованная, гиперэргическая реакция соединительной ткани на внешние раздражители.

Предложенную нами схему лечения можно считать не только составной частью консервативной терапии и предоперационной подготовки пациента, но и включать в алгоритм дифференциальной диагностики органических и функциональных заболеваний ЖКТ. Это позволило в 30,29% наблюдений исключить диагноз полной острой спаечной кишечной непроходимости.

Для оптимизации алгоритма ведения детей с острой спаечной кишечной непроходимостью изучена эффективность диагностики и лечения детей «традиционными» методами и с помощью эндовидеоскопии. Проведено сравнение результатов диагностики и лечения в обеих группах.

При распределении пациентов по возрасту в обеих группах максимальное количество детей было зафиксировано от 8 до 14 лет. Соотношение мальчиков и девочек составило в первой группе 2:1,5, во второй - 4,2:1. Наибольшее количество детей поступило в отделения в сроки до 12 часов: 76,47% и 54,05% соответственно.

Ведущими причинами развития ОСКН в первой и второй группах послужили оперативные вмешательства по поводу: деструктивного аппендицита (47,8% и 51,4% соответственно), инвагинации кишечника (16,5% и 10,8%), закрытой травмы живота (11,9% и 10,8%), механической кишечной непроходимости (9,5% и 2,7%). В первой группе отмечены предшествовавшие операции на МВС (4,8%), при язвенной болезни ДПК, осложненной кровотечением (2,4%), спленэктомии (7,1%). Во второй группе в анамнезе указывалось на диагностическую лапаротомию (2,7%), коррекцию гипертензионно-гидроцефального синдрома путем ВПШ (2,7%), неоднократные вмешательства при НЯК у 1 (2,7%) ребенка. Заслуживают внимание также 4 детей (10,8%), оперированных лапароскопически с

клиникой ОСКН после коррекции ВПР ЖКТ (стеноз кишки, атрезия ануса, болезнь Гиршпрунга), а также 2 (5,4%) детей без указания на оперативное пособие в анамнезе.

Клинические проявления в обеих группах были представлены в 100% болевым синдромом, который сочетался с диспептическими явлениями в виде рвоты в 67,06% в первой группе и в 78,378% - во второй; тошноты -63,53% и 51,35% соответственно. Следующий по частоте симптомокомплекс в обеих группах - нарушение функции кишечника: вздутие живота (52,94% и 54,054%) и задержка стула и газов (35,29% и 37,838%). Симптомы интоксикации в виде тахикардии отмечены в 71,76% наблюдениях в первой группе и в 89,19% наблюдениях во второй группе. Изменения в ОАК в виде лейкоцитоза зафиксированы в 48,23% случаях в первой группе и почти в 2 раза больше во второй - 81,08%. Сухость слизистых отмечена у 38,82% и 29,73% детей соответственно, субфебрилитет у 47,06% и 32,43%, слабость, недомогание - 32,94% и 48,65%. После проведенной консервативной терапии оперативное лечение было проведено у 42 (49,41%) детей первой группы и у 34 (91,89%) детей второй группы. Таким образом, консервативные мероприятия были эффективны у 43 (50,59%) детей первой группы и у 3(8,1%) второй группы. Причем только эти 3 из 37 детей второй группы оперированы ранее лапароскопически.

Увеличение процента оперированных детей во второй группе можно объяснить возрастающей ролью диагностической лапароскопии в арсенале хирургов. Этот метод широко используется нами в последние годы для диагностики острой хирургической патологии и устранения ее причин. Последнее особенно важно, так как повышает качество жизни пациента со спаечной болезнью в ранние и поздние сроки послеоперационного периода, позволяет избежать многократных курсов противорецидивной терапии.

Консервативные мероприятия были не одинаково эффективны в группах по отношению к разным симптомам. В первой группе наиболее успешно поддавались коррекции жалобы на субфебрилитет - 75%

наблюдений, слабость и недомогание - 71.43%, задержку стула и газов -70%, тошноту - 70,37%, сухость слизистых оболочек - 66,67%. Такие грозные синдромы, как рвота и боли в животе купированы в 61,40% и 51,77% случаях соответственно. Проявления интоксикации в виде тахикардии купированы у 54,10% детей. Труднее всего консервативной коррекции у детей данной группы поддавались жалобы на вздутие живота - 46,67% наблюдений и лейкоцитоз - 51,22% случаев.

Во второй группе очередность симптомов в зависимости от эффективности консервативной терапии выглядит иначе. Наиболее успешно были купированы жалобы на сухость слизистых оболочек - 63,6% наблюдений и рвоту - 58,6% случаев. Данные цифры мало отличаются от аналогичных в первой группе. Тошнота исчезла у 57,9% пациентов, задержка стула и газов - у 50%. Эти цифры ниже, чем в первой группе. Труднее поддавались лечению жалобы на слабость и недомогание - 44,4% наблюдений, субфебрилитет - 41,7%, тахикардию - 27,3% и лейкоцитоз -26,7%. Малоэффективными консервативные мероприятия были по отношению к симптому вздутия живота - 21,6% и жалоб на боли в животе -8,1% наблюдений.

Однако, несмотря на незначительную разницу в клиническом течении заболевания в двух группах, критерии для определения показания к оперативному лечению были едины. Это не эффективность консервативной терапии с характерной рентгенологической картиной и нарастанием синдрома интоксикации, не купирующиеся боли в животе, тахикардия, рвота, сохраняющееся вздутие живота, задержка стула и газов, нарастание лейкоцитоза и ЛИИ. Необходимо отметить, что для написания предоперационного эпикриза мы считаем достаточным как сочетания нескольких общих симптомов, так и наличие одного местного, например, боли в животе или вздутие живота.

При оценке распространенности спаечного процесса мы руководствовались классификацией, предложенной О.И. Блинниковым в

своей диссертационной работе (1988). Данная классификация подразумевает разделение распространенности спаек в брюшной полости на 4 типа:

• I тип - единичный штранг или плоскостная спайка,

• II тип - спаечный конгломерат, который ограничен одной анатомической областью,

• III тип - спайки располагаются более чем в 2-х областях брюшной полости, в спаечный процесс могут быть включены паренхиматозные органы,

• IV типа - все отделы брюшной полости заполнены спайками, фиксирующими петли кишечника.

Следуя данной классификации во время ревизии брюшной полости, определено, что спаечный процесс I типа встретился в 21,43% случаях у оперированных детей первой группы и в 29,41% случаях оперированных второй группы. II тип распространенности спаек в брюшной полости зафиксирован у детей первой и второй групп в 35,71% и 35,29% соответственно. Несколько выше показатель распространенности адгезивного сращения органов брюшной полости III типа был в первой группе - 40,48%, чем во второй - 29,41%. IV тип распространенности спаечного процесса обнаружен в 2,38% наблюдений среди пациентов первой группы и в 5,88% наблюдений среди пациентов второй группы. Пациенты с распространенностью спаечного процесса I и II типов составили в обеих группах большинство - 24 (57,14%) и 22 (64,71%) человек соответственно. Наиболее малочисленная группа детей, к счастью, с распространенностью адгезивных сращений IV типа - 1 (2,38%) и 2 (5,88%) человека соответственно (таб. 28).

Таблица 28

Распространенность спаечного процесса у оперированных детей

Тип спаечного процесса Лапаротомия Лапароскопия Всего

количество % количество % количество №

I 9 21,43 10 29,41 19 25,00

II 15 35,71 12 35,29 27 35,53

III 17 40,48 10 29,41 27 35,53

IV 1 2,38 2 5,88 3 3,94

Всего 42 100,00 34 100,00 76 100,00

(x2 = 1,71; р = 0,6344)

По распространенности спаечного процесса нет статистически значимых различий между группами оперированных детей.

При анализе таб. 28 становится очевидно, что локализация спаечного процесса в 2-х и менее областях встречена у 46 (60,53%) из 76 оперированных детей. Необходимо учесть, что еще 5 (6,58%) детей с распространенностью спаечного процесса III типа нами прооперированы лапароскопически с хорошим результатом. Это говорит о нецелесообразности лапаротомного доступа в 67,11% случаев у детей с ОСКН. Широкая лапаротомия в этом случае неадекватна интраоперационной находке, так как для устранения кишечной непроходимости достаточного одного «взмаха ножниц», как писал В.Г. Цегефон-Мантейфель (1913). Не вызывает сомнений использование широкой лапаротомии при IV типе распростраенности спаечной болезни, которая наблюдалась у 3 больных (3,95%).

В пользу травматичности лапаротомии говорит и тот факт, что в 40,3% случаев у детей первой группы и в 55,88% наблюдений среди детей второй группы в спаечный процесс был вовлечен послеоперационный рубец. Чаще всего имело место сращение спаечного конгломерата с последним. Именно

отделение спаечного конгломерата от послеоперационного рубца вызвало осложнения в группе детей, оперированных лапарпоскопически.

Все выше изложенное указывает на идентичность причин возникновения ОСКН, характеристик возраста и пола, клинической картины и распространенности спаечного процесса в брюшной полости в обеих группах.

В дальнейшем мы приводим результаты различных оперативных подходов к устранению ОСКН. Сравнению подлежат количество оперированных больных, сроки реабилитации пациентов: восстановление перистальтики, отхождение самостоятельно стула, длительность пребывания в АРО; купирование эндогенной интоксикации (ЛИИ по методике Кальф-Калифа), рецидивы и осложнения кишечной непроходимости, возникшие во время операции или в послеоперационном периоде, исходы в отдаленном послеоперационном периоде.

При анализе количества пациентов в зависимости от вида лечения, представленных в таб. 29 обращает внимание малое число детей, у которых ОСКН разрешена консервативно - 3 (8,11%) из 37, по сравнению с детьми первой группы, где консервативная терапия оказалась эффективна в 43 (50,59%) наблюдениях. Объясняется это тем, что, несмотря на широкое внедрение лапароскопии в последнее десятилетие, риск развития ОСКН после малоинвазивного вмешательства невелик. А ведь именно эти 3 (8,11%) детей из всей группы ранее подвергнуты лапароскопическому лечению -аппендэктомии, остальные 34 (91,89%) ребенка ранее оперированы по разным причинам через лапаротомный доступ и им в данную госпитализацию применена диагностическая лапароскопия. При сопоставлении количества детей, которым проведена консервативная терапия с положительным результатом к общему количеству пациентов с ОСКН, становится ясно, что консервативно разрешить непроходимость возможно у 37,71% больных. Оперативному лечению подверглось 34,42% пациентов первой группы и 27,87% пациентов второй группы к общему количеству

больных ОСКН. Данный показатель статистически различия в группах не имеет, что позволяет провести дальнейшую сравнительную характеристику метод лечения по указанным выше критериям.

Таблица 29

Распределение детей по виду лечения в группах

Виды лечения Количество детей в группах Всего %

первая % вторая %

Консервативная терапия 43 50,59 3 8,11 46 37,71

Оперативн ое лечение Лапаротомия 42 49,41 42 34,42

Лапароскопия 26 70,27 26 21,31

Лапароскопия с переходом на конверсию 8 21,62 8 6,56

Всего 85 100,00 37 100,00 122 100,0 0

Восстановление функции ЖКТ оценено нами ретроспективно по степени угнетения перистальтики в послеоперационном периоде и срокам отхождения стула (таб. 30 и 31).

В первой группе пациентов восстановление перистальтики ЖКТ на фоне стимуляции наблюдалось в 5-и случаях (11,9%) в течение 1-х суток, у 20 детей (47,63%) - на 2 сутки, у 10 детей (23,81%) - на 3-и, у 5 детей (11,9%) - на 4 е, у 1 ребенка на 5-е (2,38%) и еще у одного - на 6-е (2,38%) после оперативного вмешательства. На этом фоне лапароскопическая методика зарекомендовала себя с лучшей стороны, так как перистальтика у детей второй группы выслушивалась на первых сутках у 27 (79,41%) больных, причем у 16 (47,06%) из них не отмечалось снижения ее деятельности.

Сроки восстановления перистальтики ЖКТ в раннем послеоперационном

периоде

Сроки восстановле ния перистальти ки ЖКТ (к/д) Количество детей

I группа % II группа Всего %

Ь8 % Конвер сия %

1 5 11,90 25 73,50 3 2 5,88 32 42,10

2 20 47,63 1 2,94 5 14,71 26 34,21

3 10 23,81 - - 1 2,94 11 14,47

4 5 11,90 - - - - 5 6,58

5 1 2,38 - - - - 1 1,32

6 1 2,38 - - - - 1 1,32

Всего 42 100,00 26 76,47 8 23,53 76 100,00

(x2 = 50,76 р = 0,0001)

На вторые сутки после оперативного вмешательства перистальтика ЖКТ восстановилась у 6 (17,65%) детей. Задержка восстановления перистальтики до 3 суток после последнего оперативного вмешательства отмечена у 1 (2,94%) пациента, что связано с неоднократными программными лапаротомиями у этого ребенка в связи с развитием диффузного гнойного перитонита после перфорации кишки.

Сроки восстановления пассажа по ЖКТ в раннем послеоперационном

периоде

Сроки Количество детей

отхожде II группа

ния стула (к/д) I группа % ЬБ % Конвер сия % Всего %

1 - - 20 58,820 - - 20 26,310

2 4 9,520 6 15,650 4 11,765 14 18,420

3 17 40,480 - - 4 11,765 21 27,630

4 9 21,430 - - - - 9 11,840

5 8 19,050 - - - - 8 10,530

6 2 4,760 - - - - 2 2,630

7 1 2,380 - - - - 1 1,320

8 1 2,380 - - - - 1 1,320

Всего 42 100,000 26 76,470 8 23,530 76 100,00

(x2 = 73,04; р = 0,0001)

Отхождение стула в первой группе зафиксировано лишь со вторых суток после оперативного вмешательства - у 4 (9,52%) больных, на третьи сутки стул получен у 17 (40,48%) детей, на четвертые - у 9 (21,43%), на пятые - у 8 (19,05%), на шестые - у 2 (4,76%), на седьмые - у 1 (2,38%) и на восьмые сутки еще у 1 (2,38%) ребенка. Во второй группе стул в первые сутки получен у 20 детей (58,82%), на вторые сутки у 10 (29,41%) пациентов, на третьи - у 4 (11,77%).

Анализируя сроки восстановления перистальтики и пассажа по ЖКТ в сравниваемых группах пациентов, становиться ясно, что лапароскопическое устранение ОСКН позволяет восстановить деятельность ЖКТ в ранние сроки. По нашему мнению, задержка стула у детей второй группы связана с

удлинением времени оперативного вмешательства в связи с попытками лапароскопического адгезиолизиса у пациентов с распространенностью спаечного процесса III типа.

Немало важным мы считаем и такой критерий, как сроки пребывания в РАО. В первой группе основное количество детей (23 человека - 54,76%) находилось в реанимации 1 сутки, еще 8 (19,05%) детей 2 суток. Однако были и такие дети, которые задерживались в АРО более 10 суток (3 человека - 7,14%). Средний койко-день пребывания в АРО составил 2,6 к/д. Во второй группе детей картина более благоприятная. До суток в отделении интенсивной терапии пребывали 26 детей (76,47%). Еще 8,82% детей (3 человека) переведены в отделение хирургии на 2 сутки. Более 2 суток в РАО находились дети, которым произведена конверсия: 4 (11,77%) человека переведены на третьи сутки и 1 (2,94%) ребенок - на 4-е.

В нашей работе, как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде всем детям наряду с традиционной оценкой статуса и лабораторным контролем проводился подсчет ЛИИ по методике Кальф-Калифа (рис. №7).

Установлено, что у всех 46 детей обеих групп, лечение которым проведено консервативно ЛИИ был в пределах нормы, как при поступлении (1,43), так и после проведенного лечения (1,22) и при выписке (0,61). Это говорит о низкой степени эндогенной интоксикации. Нарушения, вызванные кишечной непроходимостью у данных пациентов, находятся в стадии компенсации и поддаются консервативному лечению.

У детей, подвергшихся лапаротомии, ЛИИ при поступлении указывал на легкую степень интоксикации (2,02), после консервативных мероприятий проведенных в данной группе по традиционной схеме ЛИИ изменялся слабо с нарастанием (2,06), что могло указывать на неэффективность консервативной терапии. В послеоперационном периоде ЛИИ постепенно снижался с 2,67 (в первые стуки) и 1,69 (на третьи сутки), до нормы 1,43 и 1,14 на пятые и десятые сутки послеоперационного периода соответственно. А при выписке ЛИИ составил 0,85, что являлось нормальным показателем и подтверждало

(наряду с общепринятыми методами оценки состояния) выздоровление пациента.

У детей, оперированных при помощи эндовидеолапароскопической методики, ЛИИ был при поступлении в пределах нормы (1,46), но возрастал до показателей тяжелой бактериальной интоксикации (2,21) после проведенной консервативной терапии. В данной группе пациентов ЛИИ оставался относительно высоким в первые сутки после операции (2,27), а затем резко падал на 3 сутки до 1,56, на 5 сутки до 0,5 и до 0,8 на 10 сутки, что указывало на отсутствие воспалительного процесса в области оперативного вмешательства и нормальное заживление тканей. При выписке у этих детей ЛИИ, как и у всех, был в пределах нормы (0,66) (рис. №7).

Что касается детей, подвергшихся диагностической лапароскопии с последующей конверсией, ЛИИ у них при поступлении сигнализировал о средней степени бактериального напряжения (3,07), с заметным снижением интоксикации после консервативных мероприятий (1,68). В первые стуки после оперативного лечения ЛИИ возрастал, как и у детей оперированных лапароскопически, до тяжелой степени (4,15) и имел тенденцию к более длительному снижению показателей 3,4 к 3 суткам и 0,88 на 10 сутки, как в первой группе детей. При выписке ЛИИ в данной группе также был в пределах нормы (0,9).

Рисунок №7

Показатели ЛИИ при лечении ОСКН (Ме)

4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

- Консервативная терапия

— ■ — Лапаротомия

■Лапароскопия

--Лапароскопия с

конверсией

о

К К

О К

« к

о й

и

к К К К «

к я к я К Я О И

й Й Й Й О

л л л Л К

и и и и И

к К К К

о О О О я

13 13

н н н н Л

у

о О о о К

т ш о

(х2= 12,77; р = 0,0911)

Таким образом, можно с уверенностью предположить, что ЛИИ является достаточно объективным способом контроля состояния пациента, степени интоксикации организма и может быть использован как один из объективных критериев эффективности консервативной терапии и оперативной санации спаечного процесса. Нарастание ЛИИ на фоне консервативной терапии является отрицательным прогностическим признаком и относительным показанием к оперативному лечению. В послеоперационном периоде заметно быстрее снижалась интоксикация у детей, оперированных лапароскопически, наиболее тяжело бактериальный

компонент купировался в группе детей с конверсией, что коррелировало и с более поздним восстановлением самостоятельной работы ЖКТ.

В группе из 85 больных, оперированных лапаротомным доступом, неоднократно получали лечение по поводу ОСКН 30 (35,29%) детей. Длительность между обращениями составляла от 14 дней до 6 лет. Из них 24 (28,23%) ребенка поступали дважды с клиникой ОСКН, 6 (7,06%) человек -трижды. Из 30 (35,29%) детей однократно оперированы по поводу ОСКН на разных этапах поступления 13 (15,3%) человек, дважды - 3 (3,53%) ребенка. У 14 (16,47%) детей ОСКН разрешена консервативно. В 5 (5,88%) случаях у детей развилась клиника ранней спаечной кишечной непроходимости. Положительный эффект от консервативной терапии у 3 (3,53%) из 5 детей. Преобладающее число детей первой группы повторно поступали с клиникой поздней спаечной кишечной непроходимости - 29,41% случаев.

Во второй группе рецидив ОСКН возник у 2-х (5,4%) из 37 детей. У одного пациента через 7 месяцев после эндовидеоскопического разделения спаек, данный приступ непроходимости кишечника у него разрешен консервативно. Рецидив у второго ребенка связан с не диагностированным во время лапароскопии изменением кишечной трубки после ДТП. Девочке через 7 дней после лапароскопического адгезиолизиса выполнена диагностическая лапароскопия с конверсией на срединную лапаротомию и резекцией измененного участка тонкой кишки с наложением анастомоза.

Анализ количества рецидивов в обеих группах выявил достоверное снижение их с 35,29% при устранении ОСКН через лапаротомный доступ до 5,4% после проведенного лапароскопического разделения спаек.

При дальнейшем сравнении методов лечения обращает внимание достаточно высокая цифра осложнений - 15 (35,71%) у детей первой группы. Осложнения зафиксированы, как со стороны органов брюшной полости, так и с вовлечением других органов и систем. Данные осложнения возникли у детей в послеоперационном периоде, что говорит о реакции организма на хирургическую агрессию - лапаротомный доступ. У детей второй группы

возникло 5 (14,71)% осложнений и все они связаны с манипуляциями в интраоперационном периоде, которые привели к перфорации тонкой кишки в 3 (8,82%) случаев во время отделения конгломерата тонкой кишки от послеоперационного рубца при спаечном процессе III типа с последующим развитием у одного ребенка сопутствующей анемии. Рецидив ранней спаечной кишечной непроходимости возник у 1 ребенка (2,94%) в связи с не диагностированным во время первичного лапароскопического адгезиолизиса склеротическим изменением участка тонкой кишки (таб. 32).

Таблица 32

Осложнения в раннем послеоперационном периоде у детей обеих групп

Виды осложнения Количество осложнений в группах Всего п=76 %

Первая п=42 % Вторая п=34 %

Ранняя спаечная кишечная непроходимость 2 4,76 1 2,94 3 3,95

Перфорация тонкой кишки - - 3 8,82 3 3,95

Анемия средней тяжести 5 11,90 1 2,94 6 7,87

Перитонит 3 7,14 3 3,95

Нагноение послеоперационной раны 1 2,38 1 1,32

Эвентрация кишечника 1 2,38 1 1,32

Бронхит 1 2,38 1 1,32

Пневмония 1 2,38 1 1,32

Дуоденит 1 2,38 1 1,32

Всего 15 35,71 5 14,71 20 26,32

(X2 = 8,12; р = 0,0873)

Таким образом, при сравнительном анализе осложнений оперативного лечения в обеих группах очевидно снижение количества осложнений в 2,4 раза с 15 (35,71%) в первой группе до 5 (14,71%) во второй группе. Необходимо отметить, что осложнения второй группы детей связаны с техникой оперативного вмешательства. На основании изложенного мы считаем принципиальным отказ от лапароскопического разделения спаек при спаечной кишечной непроходимости III и IV типов, при данном варианте целесообразен переход на лапаротомию после диагностической лапароскопии.

При сравнении среднего койко-дня в обеих группах становится очевидным положительный экономический эффект применения эндовидеоскопических методик. В первой группе пациентов средний койко-день составил 16,2 к/д, во второй - 10,03 к/д. причем необходимо отметить, что при лапароскопическом адгезиолизисе средний койко-день составил 7,92 к/д, а при переходе на лапаротомию 16,8 к/д. На наш взгляд длительность койко-дня при выполнении конверсии можно еще сократить, если отказаться от попыток лапароскопического адгезиолизиса при распространенности спаечного процесса III и IV типов.

Несмотря на значительное количество осложнений, все дети выписаны из стационара с улучшением, летальных исходов в обеих группах не было.

При оценке качества жизни пациентов в позднем послеоперационном периоде для анализа отдаленных результатов использовался русскоязычный опросник SF-36. Согласно ему при применении широкой лапаротомии для устранения ОСКН «плохой» результат наблюдался в 38,09% случаев, «удовлетворительный» - в 33,33% и «хороший» итог признан в 28,57% случаев. Применение лапароскопии с этой же целью дает в отдаленном послеоперационном периоде иные результаты: «плохим» признано 8,82% случаев, «удовлетворительным» - 20,59% и «хорошим» - 70,59%.

На основании изложенного выше, мы сделали вывод, что метод лапаротомии имеет ряд существенных недостатков:

1) активация спаечного процесса с вовлечением в него новых участков брюшной полости и внутренних органов,

2) несоответствие доступа объему оперативного вмешательства,

3) вовлечение послеоперационного рубца в спаечный процесс,

4) более длительное снижение показателя эндогенной интоксикации (ЛИИ),

5) угнетение функции ЖКТ,

6) более длительный болевой синдром,

7) увеличение сроков пребывания в АРО,

8) большое количество осложнений, как со стороны брюшной полости, так и других органов и систем,

9) значительное количество рецидивов ОСКН,

10) более высокий процент неудовлетворительных отдаленных результатов при оценке качества жизни.

Это послужило причиной внедрения в схему лечения современного метода - лапароскопии.

Анализируя полученный материал можно утверждать, что наличие клинических синдромов или подозрение на ОСКН является показанием к проведению диагностической лапароскопии у детей с определением типа распространенности спаечного процесса. Лапароскопическое рассечение спаек абсолютно показано при I-II типе распространенности спаек в брюшной полости. При спаечной болезни III и IV типа после диагностической лапароскопии необходимо выполнять конверсию. Показанием для перехода на лапаротомию также служит: 1) спаечный процесс с невозможностью детальной ревизии брюшной полости, в т.ч. с вовлечением в него паренхиматозных органов; 2) угроза кровотечения при разделении конгломерата; 3) сомнения при оценке жизнеспособности петель

кишки; 4) при возникновении или угрозе осложнений при проведении адгезиолизиса - например, перфорации полого органа.

106 Выводы

1. Использование лапаротомного доступа при ОСКН у детей травматично, приводит к усугублению воспалительного и спаечного процесса в брюшной полости, более длительному реабилитационному периоду, течению эндогенной интоксикации и, как следствие, большему проценту осложнений, который достигает, по нашим данным, 35,71% и рецедивов (35,29%).

2. При локальном распространении спаечного процесса в брюшной полости (I и II тип, по О.И. Блинникову) в лечении ОСКН показан лапароскопический метод рассечения спаек.

3. Метод видеоэндолапароскопии в лечении ОСКН малотравматичен, безопасен при технически правильном его применении, высокоинформативен и перспективен, как в алгоритме диагностики, так и для лечения данной патологии у детей.

4. Применение метода эндовидеолапароскопии в лечении ОСКН у детей позволило значительно улучшить результаты лечения:

• снизить процент осложнений в 2,4 раза с 35,71% до 14,71%,

• уменьшить время, проведенное в стационаре с 16,2 к/д после лапаротомии до 10,03 к/д,

• уменьшить количество рецидивов с 35,29% до 5,4%,

• улучшить качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

5. При распространенном спаечном процессе в брюшной полости (III и IV тип, по О.И. Блинникову) лапароскопия должна применяться с диагностической целью для определения объема оперативного вмешательства с последующим переходом на адекватную лапаротомию.

Практические рекомендации.

1. В комплекс диагностики и лечения ОСКН у детей необходимо включать диагностическую лапароскопию для установления точного диагноза, определения уровня непроходимости, характера изменений внутренних органов, типа распространенности спаечного процесса в брюшной полости.

2. При распространенности спаечного процесса в 1-2 анатомических областях брюшной полости должно проводиться лапароскопическое рассечение спаек с ликвидацией причины ОСКН у детей.

3. При распространенном спаечном процессе после диагностической лапароскопии необходим переход на срединную лапаротомию.

4. Лечение всех больных должно начинаться с комплекса консервативных мероприятий согласно последним представлениям об этиопатогенезе спаечной болезни и острой спаечной кишечной непроходимости. Схема консервативной терапии должна рассматриваться как этап предоперационной подготовки и дифференциальной диагностики динамической и механической кишечной непроходимости. При безуспешности консервативных мероприятий показана диагностическая лапароскопия.

Список литературы.

1. Абакумова Л.Н. Клинические формы дисплазии соединительной ткани

у детей: Учебное пособие.- Санкт-Петербург: ГПМА. - 2006.- 36с.

2. Абдуллаев Э.Г. Адгезиолизис под видеоконтролем в экстренной и

плановой хирургии спаечной болезни органов брюшной полости / Э.Г. Абдуллаев, В.В. Феденко, А.И. Александров, Г.В. Ходос и др. // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - № 3. - С. 13-15.

3. Абдуллин У. М. Способ создания пролонгированной

гепаринизированной поверхности в целях профилактики послеоперационных спаек органов брюшной полости в эксперименте. // Автореферат дис. к-та мед. наук. - Уфа. - 2000. - С. 3-23.

Аверин В.И. Возможности лапароскопии в детской хирургии / В.И.

Аверин // Мед. новости. 2000. - № 4. - С. 36 - 38.

Аверин, В.И. Лапароскопия в диагностике заболеваний органов

брюшной полости у детей / В.И. Аверин, В.А. Котько, А.А. Свирский

// Клиническая хирургия. - 1992. - № 6. - С. 47-49.

6. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Воробьев А.А., Кремер

П.Б., Поройский С.В., Гушул А.В. Современные противоспаечные барьерные средства в профилактике рецидивов острой спаечной кишечной непроходимости // Эндоскопическая хирургия.- 2009.- №1.-С.170-171.

7. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Кремер П.Б.

Адгезиолизис в сочетании с современными противоспаечными барьерными средствами после купирования приступа спаечной кишечной непроходимости // Второй съезд хирургов ЮФО: Матер. съезда.- Пятигорск, 2009.- С.20-21.

8. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Воробьев А.А., Гушул

А.В., Кремер П.Б. Пути повышения безопасности лапароскопических вмешательств у больных со спаечной кишечной непроходимостью // Эндоскопическая хирургия.- 2006.- №2.- С.16-17.

9. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Воробьев А.А., Михин И.В., Гушул

А.В., Кремер П.Б. Возможности лапароскопического адгезиолизиса в условиях острой спаечной кишечной непроходимости // Актуальные вопросы современной хирургии: Матер. Всеросс. конф., посвяшенной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов.- Астрахань, 2006.- С.266-267.

10. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Воробьёв А.А., Михин И.В., Гушул

А.В., Кремер П.Б. Применение малоинвазивных вмешательств в условиях острой спаечной кишечной непроходимости // Всеросс. науч. форум «Хирургия 2005»: Матер. форума.- М., 2005.- С.23-24.

11. Акопов А.Г., Четин М.В., Османов О.Н. и др. Лапароскопия в лечении

спаечной болезни у детей // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы II Российского конгресса. — М, 2003. — С. 373.

12. Алиев М.А., Шальков Ю.Л. Хирургия острой кишечной

непроходимости. // Алматы: "Б1Л1М". 1996. - 256 с.

13. Алиев С.А. Особенности диагностики и хирургической тактики при

спаечной кишечной непроходимости // Хирургия. - 1994. - №2. - С. 13-17.

14. Амирбекова, Р. Эндовидеохирургия в неотложной абдоминальной

хирургии детей / Р. Амирбекова, Р. Богданов // Эндоскопическая хирургия у детей: тез. науч. работ симпозиума по эндохирургической хирургии у детей. — Уфа, 2002.-С. 13-14.

15. Андреев, О.В. Хирургическая тактика при спаечной кишечной

непроходимости / О.В. Андреев, Г.И. Дряженков, В. Б. Ухарский, Т. Н. Москвинова // IX Всероссийский съезд хирургов, Волгоград, 20 22 сентября 2000г.: Материалы съезда. - Волгоград, 2000. - С. 139.

16. Андрейцев И.Л. Диссертация на соискание ученой степени доктора

медицинских наук Острая спаечная кишечная непроходимость.

Диагностика и лечение // ГОУВПО "Российский государственный

медицинский университет". Москва. - 2005

17. Арутюнян Д.Ю., Матвеев Н.Л. Медикаментозная и хирургическая

профилактика послеоперационного спайкообразования // Медицинский Вестник Эребуни.-2007.-№2.-С. 6-9.

18. Ашкрафт, К.У. Детская хирургия / К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер. - СПб.;

Таллин, - 1997. - Т. 2. - 392 с.

19. Баиров Г.А. Срочная хирургия у детей: Руководство для врачей. - СПб.

1997.

20. Баиров Г.А., Баиров А.Г., Галачиев М.М. Поздняя спаечная