Социально-гигиеническое исследование особенностей организации выявления и течения туберкулеза у мужчин тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Бобровский, Игорь Николаевич

• Бобровский, Игорь Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бобровский, Игорь Николаевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В ТЕКСТЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 Обзор литературы

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу»

ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования

ГЛАВА 3 Заболеваемость туберкулезом населения в

Ставропольском крае в 1993-2003 г.

3.1. Динамика показателя заболеваемости туберкулезом 37 населения Ставропольском крае

3.2. Показатели заболеваемости туберкулезом в 43 различных возрастно-половых группах в Ставропольском крае

3.3. Показатели заболеваемости туберкулезом органов дыхания и внелегочным туберкулезом в Ставропольском крае

ГЛАВА 4 Особенности заболеваемости туберкулезом мужчин

4.1 Заболеваемость туберкулезом мужчин различных социальных групп 4.2. Заболеваемости туберкулезом мужчин с сопутствующими заболеваниями

ГЛАВА 5 Организация выявления туберкулеза среди населения 100 Ставропольского края

5.1. Выявление больных туберкулезом среди населения 100 Ставропольского края

5.2. Профилактические осмотры населения на туберкулез

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Социально-гигиеническое исследование особенностей организации выявления и течения туберкулеза у мужчин»

Актуальность проблемы: В период реформирования здравоохранения изучение истинной картины состояния здоровья населения и медико-социальных потребностей в отдельных возрастно-половых группах является необходимым для научного обоснования профилактических программ, принципов развития сети и работы лечебно-профилактических учреждений (Щепин О.П., 1996; Лисицин Ю.П., 1996; Стародубов В.И., 1997; Плавунов Н.Ф., 2004).

В современных условиях почти во всех странах мира, в том числе и в России, обстановка по туберкулезу остается достаточно сложной. Нарастает медицинский, социальный и экономический ущерб от этого заболевания. В переходный период развития страны резко актуализируется значение современных аналитических, методических и организационных подходов к планированию противотуберкулезных мероприятий на региональном уровне.

Причины ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу -это возросшая иммиграция из стран с высокой заболеваемостью туберкулезом; развитие вспышек туберкулеза в ограниченных коллективах-госпиталях, тюрьмах, приютах; эпидемия ВИЧ-инфекции; общее снижение финансирования здравоохранения и уменьшение коечного фонда. (Trovillion Е. et al, 1998; Бубочкин Б.П., Новоселов П.Н., 1999; Нечаева О.Б., 2003; Попович В.К., 2004 и др.)

Социально - отягощенные лица являются одной из наиболее распространенных групп риска заболевания туберкулезом. К этой группе относятся лица, прибывшие из учреждений УИС, злоупотребляющие алкоголем, наркоманы, безработные, мигранты, неквалифицированные рабочие. Среди впервые выявленных эти больные составляли 12-20%, среди контингентов, состоящих на учете 31- 60%. (Кучеров A. JL, 1990; Михайлова Ю.В., Савоничева И.П., 1990; Сон И.М., 2002; Нечаева О.Б., 2003 и др.)

Основной причиной динамического обострения эпидемической ситуации туберкулеза в России является ухудшение социально-экономических условий и качества жизни значительной части населения.

Распространенность туберкулеза имеет выраженные тендерные различия. Показатель заболеваемости женщин в России в 5 раз меньше показателя заболеваемости мужчин, а темпы роста заболеваемости мужчин в 2,5 раза выше, чем женщин. (Шилова М.В., 2000; Сон И.М., 2002; Литвинов и соавт., 2004).

Туберкулез остается распространенным заболеванием среди мужчин зрелого возраста (до и после 50 лет), т.к. в этот период жизни значительно чаще проявляются последствия алкоголизма и социально-экономической неустроенности. (Нечаева О.Б.,2001) Вместе с тем принципы организации противотуберкулезной помощи на всех ее этапах (профилактика, выявление, лечение и диспансерное наблюдение) не дифференцированы по половому признаку.

Мужчин можно признать группой риска заболевания туберкулезом, и, следовательно, необходимо разработать комплекс мероприятий по профилактике заболевания среди этой категории населения с учетом их социальных особенностей.

Цель исследования: на основании социально-гигиенического исследования определить пути формирования показателей заболеваемости туберкулезом у мужчин и разработать предложения по совершенствованию системы выявления туберкулеза с учетом тендерных различий.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику показателей заболеваемости, характеризующих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в Ставропольском крае в 1993-2003 гг.

2. Изучить заболеваемость туберкулезом дифференцированно среди мужчин и женщин за период 1993-2003гг., оценить особенности структуры туберкулеза органов дыхания и внелегочных форм по тендерному признаку.

3. Выявить медико-социальные и эпидемиологические особенности впервые выявленных больных туберкулезом мужчин и женщин.

4. Определить медицинские и социальные особенности больных туберкулезом - мужчин.

5. Оценить степень влияния организации выявления больных туберкулезом на показатель заболеваемости.

Новизна исследования: Впервые на основании данных генеральной совокупности крупного субъекта Российской Федерации с населением 2723,9 тыс. человек, изучена1 10-и летняя динамика заболеваемости населения туберкулезом, его возрастно-половой состав, социальная характеристика. Впервые изучена динамика показателей заболеваемости раздельно мужчин и -женщин, определена достоверность их различий. Выявлены медико-социальные и эпидемиологические особенности впервые выявленных больных туберкулезом мужчин и женщин. Определены медицинские и социальные особенности больных туберкулезом - мужчин и оценена степень влияния организации выявления больных туберкулезом на показатель заболеваемости. Изучены пути формирования показателей заболеваемости туберкулезом мужчин в различных возрастных и социальных группах, а также влияние сопутствующей патологии на сроки выявления туберкулеза, представлено научное обоснование предложений по совершенствованию медико-социальной помощи данной категории больных.

Практическая значимость: Доказана необходимость учета социально-эпидемиологических особенностей больных туберкулезом мужчин, что позволяет своевременно определять и прогнозировать тенденции эпидемического процесса и разрабатывать комплекс мероприятий для ограничения распространения туберкулезной инфекции среди населения. Определение особенностей формирования показателей заболеваемости в различных возрастно - половых группах позволит повысить эффективность мероприятий по выявлению туберкулеза среди населения при ограниченных материальных и кадровых ресурсах. Знание особенностей течения туберкулеза среди мужского населения необходимо для проведения дифференцированных адекватных противоэпидемических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту;

1. Социально-гигиеническая характеристика эпидемиологической ситуации в 90-е годы.

2. Медико-социальные и эпидемиологические особенности впервые выявленных больных туберкулезом мужчин.

3. Особенности сопутствующей патологии у больных туберкулезом мужчин и их значимость в организации активного выявления.

Внедрение:

Результаты исследования внедрены в деятельность краевого противотуберкулезного диспансера, районных и городских противотуберкулезных учреждений, используются при подготовке нормативных и справочных материалов для органов управления здравоохранением Ставропольского края, лекциях на кафедре «Общественное здоровье и здравоохранение» Ставропольской Государственной Медицинской Академии.

Апробация работы;

Результаты работы доложены на Российской научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы социально обусловленных заболеваний» (26-27 мая 2004г. Москва), на заседании кафедры «Общественное здоровье и здравоохранение» Ставропольской Государственной Медицинской Академии, межотдельческой конференции в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Материалы диссертации изложены на 155 страницах машинописного текста, отражены в 42 таблицах и 22 рисунках. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 157 работ (116 отечественных и 41 иностранную).

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Бобровский, Игорь Николаевич

ВЫВОДЫ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ

В ПРАКТИКУ

1. Высокие темпы роста показателя заболеваемости туберкулезом свидетельствовали о том, что ситуация по туберкулезу в крае в период с 1993 по 1998г. интенсивно ухудшалась. К 2003 году отмечается некоторая положительная динамика заболеваемости населения туберкулезом, которая выражается в снижении показателей заболеваемости самой молодой части населения

2. Возрастной состав впервые выявленных больных туберкулезом у женщин и мужчин различается. Возрастной состав впервые выявленных больных туберкулезом более тяжелый у женщин, среди которых преобладают лица молодого возраста (20-29 лет - 29,1% и 30-39 лет -22,0%), обращает на себя внимание высокий удельный вес детей среди впервые выявленных больных туберкулезом женщин (9,4%). Среди мужчин заболевших туберкулезом преобладают лица средних возрастов (в возрасте 30-39 лет - 24,3% и 40-49 лет - 24,8%).

3.Устойчивое сохранение возрастного пика заболеваемости туберкулезом мужчин подтверждает тот факт, что туберкулез остается распространенным заболеванием среди мужчин зрелого возраста (до и после 40 лет), т.к. в этот период жизни значительно чаще проявляются последствия алкоголизма и социально-экономической неустроенности. У женщин возрастной пик заболеваемости туберкулезом приходится на более молодой возраст, т.е. туберкулез остается распространенным заболеванием среди женщин фертильного возраста (до 40 лет).

4. Структура впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у мужчин и женщин существенно различается и зависит от уровня напряженности эпидемиологической ситуации. В 1993 г. (когда ухудшение ситуации еще только началось) она у женщин и мужчин различалась не значительно. В 1998 г. (период самой напряженной ситуации) различия между мужчинами и женщинами нарастают. В первую очередь и более быстрыми темпами утяжеляется структура туберкулеза у мужчин. В 2003 г. (когда появляются первые признаки стабилизации ситуации) с опозданием по сравнению с мужчинами у женщин продолжает ухудшаться структура, хотя остается более благоприятной.

5. Структура впервые выявленного туберкулеза органов дыхания отражает тяжесть эпидемической ситуации по туберкулезу. Изучение ее динамики позволяет определить изменение в течение эпидемического процесса, еще до того момента, когда об этом свидетельствуют интенсивные показатели. Качественные изменения в структуре заболеваемости туберкулезом органов дыхания происходят раньше, чем количественный рост или снижение показателя заболеваемости.

6. Более благоприятная структура туберкулеза органов дыхания у женщин подтверждается частотой бактериовыделения и распада легочной ткани, которые у женщин устанавливаются при выявлении процесса существенно реже, чем у мужчин. С ухудшением ситуации удельный вес бактериовыделителей растет среди мужчин и среди женщин. Отмечается следующая закономерность: ограниченные формы туберкулеза (очаговый и туберкулема) чаще с бактеривыделением протекают у женщин, распространенные - у мужчин, запущенные (фиброзно-кавернозный) - с одинаковой частотой среди мужчин и женщин.

7. С ухудшением эпидемиологической ситуации сокращение охвата населения профилактическими осмотрами приводит к уменьшению числа больных, выявленных активно, в населении накапливается значительное число невыявленных больных туберкулезом, что приводит к росту показателя заболеваемости.

8. В 1993 г. в Ставропольском крае по расчетам осталось недовыявленными 25,8% от всех впервые выявленных больных. Такой процент недовыявленных больных соответствовал охвату осмотрами 45,9% населения. В 1997г. охват населения осмотрами возрос значительно, а удельный вес недовыявленных больных туберкулезом уменьшился до 12,8%. В 2002-2003гг., которые характеризуются самым высоким за последние годы охватом населения осмотрами (выше 70,0%), удельный вес недовыявленных больных был минимальным и составил 10,8-7,1%).

9. Структура впервые выявленного при профилактических осмотрах туберкулеза достоверно более благоприятная. Значительно чаще выявляются ограниченные формы туберкулеза: очаговый, туберкулемы и туберкулез органов дыхания внелегочной локализации, реже -диссеминированный туберкулез.'

10. Изучение динамики возрастно-половых показателей заболеваемости населения туберкулезом позволяет сделать вывод о степени напряженности эпидемиологической ситуации, о тенденциях развития инфекционного процесса при туберкулезе, а также разработать и провести профилактические мероприятия дифференцированно в отношении определенных возрастно-половых групп населения.

11. За 10 лет произошло значительное изменение социального состава мужчин больных туберкулезом: уменьшилось число рабочих промышленных и сельскохозяйственных предприятий, и соответственно увеличилось число неработающих. Изменение социального состава больных туберкулезом, когда больше половины из них принадлежат к неорганизованным группам населения, требует новых подходов к организации выявления туберкулеза среди мужчин.

12. Значительное влияние на динамику показателей, характеризующих заболеваемость внелегочным туберкулезом, имеет организация выявления и регистрация внелегочного туберкулеза. Поэтому анализ соотношения туберкулеза органов дыхания и внелегочных его форм, как критерий оценки напряженности эпидемического процесса, может проводиться только с учетом возрастного и тендерного состава заболевших внелегочным туберкулезом и особенностей выявления его отдельных локализаций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В период реформирования здравоохранения изучение истинной картины состояния здоровья населения и медико-социальных потребностей в отдельных возрастно-половых группах является необходимым для научного обоснования профилактических программ, принципов развития сети и работы лечебно-профилактических учреждений.

Распространенность туберкулеза имеет выраженные тендерные различия. Показатель заболеваемости женщин в России в 5 раз меньше показателя заболеваемости мужчин, а темпы роста заболеваемости мужчин в 2,5 раза выше, чем женщин. Туберкулез остается распространенным заболеванием среди мужчин зрелого возраста (до и после 50 лет), т.к. в этот период жизни значительно чаще проявляются последствия алкоголизма и социально-экономической неустроенности. (Нечаева О.Б.,2001) Вместе с тем принципы организации противотуберкулезной помощи на всех ее этапах (профилактика, выявление, лечение и диспансерное наблюдение) не дифференцированы по половому признаку.

Мужчин можно признать группой риска заболевания туберкулезом, и, следовательно, необходимо разработать комплекс мероприятий по профилактике заболевания среди этой категории населения с учетом их социальных особенностей.

Работа выполнена в 2003-2004 гг. в Центральном НИИ организации и информатизации здравоохранения.

Базой исследования являлся крупный субъект Федерации, входящий в состав Южного Федерального округа - Ставропольский край. Ежегодно в крае регистрируется около 2000 случаев заболевания туберкулезом; исследование проводилось на генеральной совокупности, что обусловило репрезентативность данных, полученных в ходе исследования и достоверность выводов.

Сведения о больных получены из первичных учетных форм: 030-4/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (6978 карт); формы № 089/у - туб «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза» (3737 извещений).

Проведен ретроспективный анализ показателей, характеризующих эпидемиологическую обстановку - заболеваемости населения туберкулезом, повозрастной заболеваемости, заболеваемости мужчин и женщин, а также эффективность работы по выявлению больных туберкулезом. Разработана «Карта впервые выявленного больного» и инструкция по ее заполнению. Карта заполнена на всех впервые выявленных больных туберкулезом мужчин в 1993, 1998 и 2003 гг. Всего 2594 карты. Они были введены в базу данных и проанализированы с использованием стандартного пакета "Statgraf". Достоверность различий относительных показателей рассчитывалась по критерию Стьюдента.

Обработка материала проводилась на ПВЭМ с процессором Pentium IV с использованием современных программных комплексов Microsoft Windows-2000, Word for Windows-2000, Microsoft Excel- версия -97.

Тенденции течения эпидемического процесса туберкулеза были изучены в Ставропольском крае за период с 1993 г. по 2003 год. При этом была изучена динамика показателей заболеваемости, а также возрастно-половая и клиническая их структура. За точку отсчета был взят 1993 год, когда было зафиксировано ухудшение всех показателей, характеризующих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу, как в Российской Федерации в целом, так и в Ставропольском крае. Всего за 10 лет показатель заболеваемости населения туберкулезом возрос на 113,4% с 33,6 до 71,7 на 100 тыс. нас.). Среднегодовые темпы роста составляли 11,3%.

Показатель территориальной заболеваемости, который учитывает все случаи выявленного на территории края туберкулеза, возрастал более значительно, особенно с 1995 года, когда в официальной статистике случаи заболевания туберкулезом начали регистрировать по месту его выявления, включая случаи заболевания в ИТУ. Так, территориальный показатель заболеваемости возрос с 33,6 до 71,7 на 100 тыс. населения (темп роста - 113,4%), а показатель заболеваемости постоянного населения - с 33,6 до 54,0 на 100 тыс. населения (темп роста - 60,7%).

За изучаемый период показатель заболеваемости городского населения возрос в 2 раза, сельского населения - в 2,5 раза, т.е. ситуация по туберкулезу на селе ухудшалась более интенсивными темпами.

Различные возрастные группы населения обладают разной степенью восприимчивости туберкулезной инфекции, поэтому уровень их заболеваемости существенно различается. В 1993 году наивысший показатель заболеваемости туберкулезом в Ставропольском крае был зарегистрирован среди лиц в возрасте 20-29 лет, он составил 51,3 на 100 тыс. населения соответствующего возраста, наименьший - среди лиц в возрасте старше 60 лет (13,1 на 100 тыс. населения этого возраста). В 1998 году пик заболеваемости по-прежнему приходился на возраст 20-29 лет (85,1 на 100 тыс. населения этого возраста), а самый низкий показатель был зафиксирован среди лиц в возрасте до 14 лет (13,1 на 100 тыс. населения этого возраста). При этом показатель заболеваемости лиц в возрасте старше 60 лет возрастал самыми высокими темпами - до 28,1 на 100 тыс. населения этого возраста (темп роста составил 109,5%). Несколько более низкими темпами возрастал показатель заболеваемости среди возрастной группы 40-49 лет (74,6%), 30-39 лет (на 21,3%) и 20-29 лет (65,9%), и еще более медленными - среди возрастных групп 50-59 лет (на 36,7%) и 15-19 лет (на 5,9%). Показатель заболеваемости туберкулезом детей снизился на 12,9%. Высокие темпы роста показателя заболеваемости туберкулезом в молодых и средних возрастах свидетельствовали о том, что ситуация по туберкулезу в крае в период с 1993 по 1998г. интенсивно ухудшалась.

В 2003 году возрастной пик заболеваемости сместился на возрастную группу 30-39 лет (95,0 на 100 тыс. населения этого возраста), а самый низкий показатель отмечался среди детей (11,8 на 100 тыс. населения этого возраста). При этом показатель заболеваемости лиц в возрасте 30-39 лет возрастал самыми высокими темпами - до 95,0 на 100 тыс. населения этого возраста (темп роста составил 11,9%). Несколько более низкими темпами возрастал показатель заболеваемости среди возрастной группы 50-59 лет (6,6%), и еще более медленными - среди возрастных групп 40-49 лет и 60 лет и старше. Показатели заболеваемости туберкулезом детей, лиц в возрасте 15-19, 20-29 лет снизились на 9,9%, 22,2% и 15,3% соответственно. Таким образом, к 2003 году отмечается некоторая положительная динамика заболеваемости населения туберкулезом: показатели заболеваемости самой молодой части населения снижаются.

Динамика показателя заболеваемости туберкулезом детей отличается от таковой среди остального населения, она более благоприятная, что можно объяснить тем, что, несмотря на общее ухудшение эпидемиологической ситуации, противотуберкулезная работа среди этой возрастной группы населения проводилась на более высоком уровне и в полном объеме.

Туберкулезом чаще болеют мужчины. В Ставропольском крае на момент начала исследования (в 1993 году) показатель заболеваемости туберкулезом мужчин составлял 45,5 на 100 тыс. мужского населения, женщин - 19,8 на 100 тыс. женского населения, то есть показатель заболеваемости мужчин был в 2,3 раза выше такового у женщин.

Начиная с 1993 года, показатели заболеваемости туберкулезом мужчин и женщин возрастают. К 2003 году показатель заболеваемости туберкулезом мужчин в Ставропольском крае достиг уровня 112,7 на 100 тыс. соответствующего населения, а женщин - 31,3 на 100 тыс. соответствующего населения. При этом разница между величиной показателей увеличилась и составила 3,6 раза, что является одним из признаков сохраняющегося неблагополучия по туберкулезу в крае.

Необходимо также отметить, что показатель заболеваемости туберкулезом женщин возрастал более медленными темпами (ежегодно в среднем на 5,7%). Ежегодный темп роста показателя заболеваемости мужчин составлял 14,7%. Всего с 1993г. по 2003г. показатель заболеваемости женщин увеличился в 1,6 раза, мужчин - в 2,3 раза.

Возрастной пик заболеваемости туберкулезом мужчин приходился на зрелый возраст (после 40 лет).

У женщин возрастной пик заболеваемости приходится на более молодой возраст (до 40 лет), т.е. туберкулез является распространенным заболеванием среди женщин фертильного возраста

Наибольшие различия между числом заболевших мужчин и женщин отмечались до 1998 г. в возрастной группе 40- 59 лет, в 1999-2003 гг. - в возрастной группе 45 - 54 года. В возрастных группах 0-14, 15-19 и 20-34 года, соотношение не превышает уровня 2:1. Это не противоречит ранее полученным выводам, о том, что мужчины чаще заболевают туберкулезом в более старшем возрасте, чем женщины.

В 1993г. в Ставропольском крае показатель заболеваемости туберкулезом органов дыхания составлял 27,3 на 100 тыс. населения, показатель заболеваемости внелегочными формами - 6,3 на 100 тыс. населения. К 2003 году показатель заболеваемости туберкулезом органов дыхания составил 66,0 на 100 тыс. населения, внелегочными формами -6,0 на 100 тыс. населения. За изучаемый период показатель заболеваемости туберкулезом органов дыхания возрос на 141,8%, показатель заболеваемости внелегочным туберкулезом не изменился, оставаясь на стабильно высоком уровне (7,6-5,0 на 100 тыс. населения).

Риск заболевания туберкулезом органов дыхания выше у мужчин. Соотношение мужчин и женщин заболевших туберкулезом органов дыхания в 1993 г. составляло 2,4 : 1, затем постепенно возрастало до 4,3 : 1 в 1997г. и 3,6 в 2003г.

Период с 1993 по 2003 гг. характеризуется значительными изменениями структуры туберкулеза органов дыхания в сторону развития более тяжелых и остро текущих форм: возрастанием доли диссеминированного туберкулеза (в 1993г. доля диссеминированного туберкулеза среди впервые выявленного туберкулеза составляла 14,5%, в 2003г. - 19,9%); нарастанием казеозной пневмонии и милиарного туберкулеза; высоким удельным весом инфильтративного туберкулеза (на уровне 51,0-54,0%); уменьшением удельного веса очагового туберкулеза (с 10,5 до 7,6%) и туберкулем (с 4,9 до 2,2%);

Из вышеизложенного следует, что структура впервые выявленного туберкулеза органов дыхания отражает тяжесть эпидемической ситуации по туберкулезу. Изучение ее динамики позволяет определить изменение в эпидемическом процессе, еще до того момента, когда об этом свидетельствуют интенсивные показатели.

Удельный вес больных внелегочными формами туберкулеза среди всех впервые выявленных больных в Ставропольском крае в 1993 г. составлял 18,6%, к 2003 г. он снизился до 7,1%.

Динамика показателя заболеваемости внелегочным туберкулезом слабо выражена, так как значительное число больных внелегочным туберкулезом остается невыявленными.

В 1993 г. мужчины и женщины заболевали внелегочным туберкулезом чаще в возрасте 20-59 лет (670% и 75,8%). Мужчины чаще, чем женщины заболевали в возрасте 15-19 лет. В 1998 г. изменения произошли в возрастной группе 0-14 лет, удельный вес женщин заболевших внелегочным туберкулезом в этом возрасте был в 2 раза выше, чем среди мужчин, а мужчины в 6 раз чаще, чем женщины заболевали внелегочным туберкулезом в возрасте 15-19 лет. В 2003 г. особенно выраженные различия отмечались в возрастных группах 0-14 лет, 25-34 года и 35-44 года.

Риск заболевания внелегочным туберкулезом зависит также от возраста. Изучение динамики удельного веса впервые выявленных больных туберкулезом внелегочных локализаций среди взрослых и детей больных туберкулезом подтверждает это предположение. В 1993 г. удельный вес внелегочного туберкулеза среди впервые выявленных больных - взрослых составлял 5,3%, детей -6,3%. К 1999 г. эти показатели изменились: взрослые больные внелегочным туберкулезом выявлялись в 3,7%, дети - в 13,0%. В 2002г. лишь 2,6% взрослых выявлялись с туберкулезом внелегочных локализаций и 6,5% детей. Следовательно, удельный вес внелегочных форм туберкулеза среди детей заболевших туберкулезом выше, чем среди взрослых.

Таким образом, в период 1993-2003гг. роста заболеваемости внелегочным туберкулезом не произошло, но, очевидно, это связано с недовыявлением значительного числа таких больных.

Изучение тенденций течения эпидемического процесса туберкулеза среди мужчин является важной задачей современной фтизиатрии. Знание этих закономерностей поможет определить наиболее угрожаемые в отношении туберкулеза группы мужчин, разработать мероприятия по выявлению больных и профилактике.

С этой целью было проанализировано 2594 карты больных туберкулезом мужчин и 1143 карт больных туберкулезом женщин впервые выявленных в 1993, 1998 и 2003 гг.

Возрастной состав впервые выявленных больных туберкулезом у женщин и мужчин различается. Среди впервые выявленных женщин преобладают лица в возрасте 20-29 лет (29,1%), немного меньше - женщин в возрасте 30-39 лет (22,0%). Обращает на себя внимание высокий удельный вес детей среди впервые выявленных больных туберкулезом женщин (9,4%). Среди впервые выявленных больных туберкулезом мужчин больше всего лиц в возрасте 30-39 лет и 40-49 лет (24,3% и 24,8%). Возрастной состав впервые выявленных больных туберкулезом более тяжелый у женщин, среди которых преобладают лица молодого возраста и дети. Среди мужчин заболевших туберкулезом преобладают лица средних возрастов. Значимость профилактических осмотров в более раннем выявлении туберкулеза среди мужчин и женщин в период роста показателя заболеваемости значительно возрастает. Установлено, что удельный вес выявленных при профилактических осмотрах больных туберкулезом органов дыхания среди мужчин в 1993-2003гг. был достоверно ниже, чем среди женщин.

Структура впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у мужчин и женщин существенно различается и определяется уровнем напряженности эпидемиологической ситуации. Так, в 1993 г. (когда ухудшение ситуации еще только началось) структура впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у женщин и мужчин различалась не значительно (р > 0,05). Однако с 1998 г. -периода самой напряженной ситуации - различия в клинической структуре впервые выявленного туберкулеза у мужчин и женщин нарастают до достоверных различий. В первую очередь и более быстрыми темпами утяжеляется структура туберкулеза у мужчин. Выявляются мужчины больные тяжелыми распространенными и запущенными процессами. В 2003 году (когда появляются первые признаки стабилизации ситуации) с опозданием по сравнению с мужчинами у женщин продолжает ухудшаться клиническая структура впервые выявленного туберкулеза органов дыхания, хотя остается более благоприятной. Кроме того, с ухудшением эпидемиологической ситуации чаще развивается туберкулез легких, и чаще - у мужчин, чем у женщин.

О более благоприятной структуре туберкулеза органов дыхания у женщин свидетельствуют частота бактериовыделения и распада легочной ткани. У женщин бактериовыделение и полости распада устанавливаются при выявлении процесса существенно реже, чем у мужчин (р< 0,01). С ухудшением ситуации удельный вес бактериовыделителей растет среди мужчин и среди женщин. Отмечается следующая закономерность: ограниченные формы туберкулеза (очаговый и туберкулема) чаще с бактеривыделением протекают у женщин, распространенные - у мужчин, запущенные (фиброзно-кавернозный) - с одинаковой частотой среди мужчин и женщин.

В 1993 г. рабочие промышленных предприятий с диагнозом туберкулеза, установленным впервые в жизни, составляли 38,0% от всех впервые выявленных больных туберкулезом, служащие - 7,0%; работники сельского хозяйства - 20,0%, пенсионеры и инвалиды -11,0%; неработающие - 14,0%; учащиеся и студенты ВУЗов - 8,0%, дошкольники - 2,0%. К 2003 году социальный состав изменился. Рабочие промышленных предприятий с диагнозом туберкулеза, установленным впервые в жизни, составляли 27,0% от всех впервые выявленных больных туберкулезом, служащие - 6,0%; работники сельского хозяйства - 2,0%, пенсионеры и инвалиды - 8,0%; неработающие — 47,0%; учащиеся и студенты ВУЗов - 4,0%, дошкольники - 2,0%.

Таким образом, за 10 лет произошло значительное изменение социального состава мужчин больных туберкулезом: уменьшилось число рабочих промышленных и сельскохозяйственных предприятий, и соответственно увеличилось число неработающих. Изменение социального состава больных туберкулезом, когда больше половины из них принадлежат к неорганизованным группам населения, требует новых подходов к организации выявления туберкулеза среди мужчин.

В настоящее время больные туберкулезом часто выявляются при обращении с жалобами в поликлиниках общей лечебной сети или общесоматических стационарах. В 1993 году активно выявлялось лишь 40,5% больных туберкулезом мужчин. Если рассмотреть отдельные социальные группы, то можно сделать вывод: несколько выше удельный вес больных туберкулезом, выявленных при профилактических осмотрах, среди учащихся школ (55,6%), что связано с тем, что профилактические осмотры детей организованы лучше, выше их охват осмотрами. Далее идут работники сельскохозяйственных предприятий (50,0%). Хуже всего выявлялся туберкулез среди мужчин - пенсионеров (в 17,6%), служащих (в 15,8%) и студентов (в 20,0%). К 2003г. ситуация изменилась в лучшую сторону, возрос охват населения осмотрами на туберкулез, соответственно увеличилось число больных выявленных активно. По-прежнему лучше всего выявлялись работники сельского хозяйства (73,3%>) и учащиеся (66,7%). Улучшилось выявление туберкулеза у мужчин и из других социальных групп.

Наиболее неблагоприятной структура туберкулеза органов дыхания среди неработающих (фиброзно-кавернозный туберкулез -2,2%, диссеминированный — 17,6%, казеозная пневмония — 4,1%, бактериовыделение установлено у 57,2%) и инвалидов (фиброзно-кавернозный туберкулез - 2,4%, казеозная пневмония - 2,4%, диссеминированный -16,6%).

Среди больных туберкулезом пенсионеров туберкулез внутригрудных лимфоузлов выявляется в 8,8%, т.е. был самым высоким, что свидетельствовало об эндогенном характере заболевания вследствие снижения иммунитета.

У рабочих промышленных предприятий преобладали очаговые и инфильтративные формы туберкулеза. Однако остро текущие формы (диссеминированные) также наблюдались достаточно часто (13,6%). У служащих и студентов ВУЗов клиническая структура туберкулеза была наиболее благоприятной.

Туберкулез у лиц с наличием сопутствующих заболеваний выявляется главным образом по обращаемости и характеризуется тяжелой структурой туберкулеза и наличием бактериовыделения.

Анализ наличия сопутствующих заболеваний у впервые выявленных в 1993,1998 и 2003 гг. мужчин больных туберкулезом органов дыхания, показал следующее: 60% впервые выявленных больных имели 1-5 сопутствующих заболеваний, основными из которых были алкоголизм - 20,4%, хронические болезни органов дыхания - 24,9%, сердечно-сосудистые заболевания - 14,3%, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки - 9,3%, психические болезни - 7,4%, заболевания почек - 4,1%, сахарный диабет - 5,9%. Удельный вес больных с сопутствующим хроническим алкоголизмом, выявленных профилактически, составляет всего 20,3%, в клинической структуре значителен удельный вес диссеминированного (23,2%), фиброзно-кавернозного туберкулеза (4,1%) и казеозной пневмонии (5,0%). Удельный вес больных с сопутствующим психическим заболеванием, выявленных профилактически, составляет 43,4%, в клинической структуре значителен удельный вес очагового туберкулеза (17,4%), существенно меньше выявляется диссеминированного (12,8%, р<0,05), фиброзно-кавернозного туберкулеза (1,2%, р<0,05), казеозной пневмонии (2,4%, р<0,05).

Изучение структуры туберкулеза органов дыхания у мужчин с наличием сопутствующих заболеваний, а также каналов выявления больных позволяет определить оптимальные подходы к организации раннего выявления туберкулеза среди них и дифференцированно проводить противотуберкулезные мероприятия.

Уровень показателя заболеваемости населения туберкулезом, в значительной степени, определяется уровнем организации своевременного выявления больных туберкулезом среди населения. В связи с этим мы провели изучение динамики показателей его характеризующих: охвата населения массовыми обследованиями на туберкулез; охвата взрослого населения и доли больных, выявленных активно; удельного веса больных, умерших в течение первого года наблюдения и больных, умерших неизвестными противотуберкулезной службе при жизни.

Охват населения профилактическими осмотрами на туберкулез изучался за период с 1993г. по 2003г. В профилактические осмотры включены флюорографическое обследование взрослых и подростков и туберкулинодиагностика детей. Максимальный охват населения Ставропольского края массовыми осмотрами на туберкулез отмечался в 2002г., когда он был равен 73,1%. В 1993г. наблюдалось значительное (до 45,9%) снижение этого показателя, после 1997г. - рост.

Одновременно с показателем охвата населения профилактическими осмотрами необходимо рассматривать их эффективность, которая характеризуется долей больных, выявленных активно. Максимальное значение этого показателя отмечалось в 20022003 годах, когда он был равен 54,0-55,0%, минимальное в 1993-1995гг. (38,0-41,0%). С 1996 г. удельный вес больных, выявленных активно, увеличился с 43,0% до 55,0%. Соответственно за этот период возрос и охват населения профилактическими осмотрами (с 60,0% до 71,9%).

В 1993 году в Ставропольском крае по расчетам осталось недовыявленными 391 больной туберкулезом, что составляет 25,8% от всех впервые выявленных больных. Такой процент недовыявленных больных соответствовал охвату осмотрами 45,9% населения. В 1994г. осмотрами было охвачено немного больше - 54,3% населения, но процент недовыявленных возрос до 27,1%. В 1997г. охват населения осмотрами по сравнению с 1993г. возрос значительно, а удельный вес недовыявленных больных туберкулезом уменьшился до 12,8%. В 20022003гг., которые характеризуются самым высоким за последние годы охватом населения осмотрами (выше 70,0%), удельный вес недовыявленных больных был минимальным и составил 10,8-7,1%.

Показатель заболеваемости населения туберкулезом состоит из двух частей: заболеваемости обследованной профилактически части населения и заболеваемости необследованной части населения. Первая включает случаи заболевания туберкулезом выявленные при профилактических осмотрах, вторая - случаи заболевания, выявленные при обращении в лечебно-профилактическое учреждение с жалобами.

В 1993г. в Ставропольском крае показатель заболеваемости туберкулезом по профилактическим осмотрам был на 27,7% ниже показателя заболеваемости по обращаемости, при охвате населения осмотрами на туберкулез 45,9%. К 1998г. разница между показателями уменьшилась до минимума: показатель заболеваемости по профилактическим осмотрам был лишь на 5,7% ниже показателя заболеваемости по обращаемости (соответственно 28,4 и 30,1 на 100 тыс. населения). К этому времени охват населения Ставропольского края профилактическими осмотрами на туберкулез увеличился до 63,7%, а к 2003г. - до 71,9%. Показатель заболеваемости по обращаемости составлял 25,6 на 100 тыс. населения, по профилактическим осмотрам - 30,3 на 100 тыс. населения, т.е. разница между показателями вновь увеличилась, но показатель заболеваемости по профилактическим осмотрам начинает превышать показатель заболеваемости по обращаемости на 18,4%.

С ухудшением эпидемиологической ситуации (период середины 90-х годов) и сокращения охвата населения профилактическими осмотрами привело к уменьшению числа больных, выявленных активно, с одновременным накоплением в населении значительного числа невыявленных больных туберкулезом.

Свидетельством снижения эффективности работы по раннему выявлению является ухудшение клинической структуры впервые выявленных больных туберкулезом. Так, удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза среди впервые выявленных больных до 1999 года превышал 4,0%. Максимальное его значение отмечается в 19951997гг., что соответствовало не высокому охвату населения осмотрами на туберкулез и удельному весу больных, выявленных активно.

В 2001-2003 годах охват профилактическими осмотрами населения и удельный вес больных выявленных активно был стабильно высоким и все больные фиброзно-кавернозным туберкулезом, заболевшие в предыдущие годы, выявлялись. Удельный вес больных с распадом легочной ткани среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания увеличивался. Но при высоком уровне организации и эффективности работы по выявлению туберкулеза среди населения, что характерно для Ставропольского края, это увеличение не столь значительно.

Число больных, умерших от туберкулеза, состоявших под наблюдением менее 1 года, зависит от уровня организации раннего выявления случаев заболевания туберкулезом. То, что для Ставропольского края характерен высокий уровень организации и эффективности работы по выявлению туберкулеза среди населения, подтверждается и уровнем и динамикой удельного веса больных, умерших от туберкулеза в течение первого года наблюдения. Этот показатель в крае в 1993-2003гг. значительно колебался.

Охват профилактическими осмотрами (туберкулинодиагностикой) детского населения выше, чем взрослых и подростков и в последние годы составил 95%. Установлено, что эффективность профилактических осмотров детского населения, также выше, чем среди взрослого населения и подростков. Анализ системы организации выявления туберкулеза среди различных групп населения с учетом возрастных и тендерных различий показал, что активное выявление туберкулеза остается основой снижения напряженности эпидемиологической ситуации. Структура впервые выявленного при профилактических осмотрах туберкулеза достоверно более благоприятная. Значительно чаще выявляются ограниченные формы: очаговый, туберкулемы и туберкулез органов дыхания внелегочной локализации, реже - диссеминированный туберкулез.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бобровский, Игорь Николаевич, 2005 год

1. Абдаев Б.У. Особенности выявления туберкулеза среди лиц с асоциальным поведением: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.,1989.- 22с.

2. Авдеева В.Д., Борисов В.А., Дунтау А.П. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Новосибирске// Материалы VII Российского съезда фтизиатров. Москва; 2003. - С.5-5.

3. Азаматова М.М., Аминев Х.К., Гильмияров Р.Ф. Медико-социальные аспекты эпидемиологии туберкулеза в республике Башкортостан// Материалы VII Российского съезда фтизиатров. Москва; 2003. - С.5-5.

4. Аксенова В.А., Пучков К.Г., Сенькина Т.И. Эпидемиология детского туберкулеза в Российской Федерации в 1994 году//Туберкулез и экология.-1995.-N4.-C.10-12.

5. Алексайте Э.В., Гайдамонене Д.Т., Давидавичене Э.П. и соавт Распространенность туберкулеза в Литовской республике // Тезисы докладов IV съезда научно-мед. ассоциации фтизиатров,- Йошкар-Ола;1999.-№3,- С.7-7.

6. Александрова Е.Н., Шульгина 3.JL, Арсеньев B.C. и соавт. Некоторые вопросы эпидемиологии туберкулеза в Саратовской области //Съезд фтизиатров (II) XII: Сборник резюме.-Саратов.-1994.-С.5-5.

7. Алексеева Л.П., Ковалева С.Н. Заболеваемость туберкулезом медицинских работников и ее профилактика// Сб. резюме II(XII) съезда фтизиатров.- Саратов; 1994.-С.48-48.

8. Алексеева Л.П., Оздоева Е.Н. Проблема бездомных больных туберкулезом//Вопросы эпидемиологии, диагностики, клиники и лечения туберкулеза: Сб. науч.тр.-М.,1996.-С.25-27.

9. Алиев Н.А. Роль социально-экологических факторов в причинной взаимосвязи алкоголизма и туберкулеза//Проблемы туберкулеза.-1989.-№2-С.3-3.

10. Батыров Ф.А., Корнилова З.Х. Туберкулез у лиц без определенного места жительства/ТВопросы эпидемиологии, диагностики, клиники и лечения туберкулеза: Сб. науч.тр.-М.,1996.-С.22-23.

11. Белобородова Н.Г., Козлова А.В., Мишин В.Ю. Туберкулез у лиц молодого возраста в период напряженной эпидемиологической ситуации //Материалы VII Российского съезда фтизиатров. Москва; 2003. - С.6-6.

12. Березовский Б.А., Салобай Р.Ю., Марчак В.В. и соавт. Влияние социальных факторов на заболеваемость туберкулезом // Проблемы туберкулеза.-1991.-N 12.-С.5-7.

13. Блиновская И.Ю., Баласанянц Г.С., Семенцов И.Я. и соавт. Этапы развития туберкулезной инфекции в Калининградской области// Материалы VII Российского съезда фтизиатров. Москва; 2003. - С.7-7.

14. Борщевский В.В., Калечиц О.М., Богомазова А.В. Эпидемиологическая картина туберкулеза в Белоруссии // Тезисы докладов IV съезда научно-мед. ассоциации фтизиатров. Йошкар-Ола; 1999.-№8.- С.8-8.

15. Брусиловский В.П., Бакалинский A.M. Современная эпидемиологическая ситуация туберкулезной инфекции в Еврейскойавтономной области // Тезисы докладов IV съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Йошкар-Ола; 1999.-№10.- С.9-9.

16. Бубочкин Б.П., Туберкулез у лиц молодого возраста: Автореф. дис. . докт. мед. наук.-М,-1993.- 49с.

17. Бубочкин Б.П. Особенности эпидемиологической ситуации по туберкулезу в исправительно-трудовых учреждениях//Проблемы туберкулеза,-1995.- N 3.-С.7-9.

18. Васильев А.В. Туберкулез на Северо-Западе России// БЦЖ. 1999. -№2. - С.6-8.

19. Васильев А.В., Голубева Т.М., Золотухин В.А. и соавт. Медико-социальные аспекты эпидемиологии туберкулеза на Крайнем Севере//Проблемы туберкулеза.-1992.-N7-8.-C.4-6.

20. Выводы и рекомендации Первого совещания руководителей национальных программ борьбы с туберкулезом из стран Центральной и Восточной Европы и бывшего СССР //Бюл. B03.-1992.-T.70, №1.-С.12-30.

21. Газизуллина Г.Х., Голубев Д.Н. Заболеваемость туберкулезом органов дыхания в разных социальных группах в Удмуртской республике//Материалы VII Российского съезда фтизиатров. Москва; 2003. - С. 10-10.

22. Гветадзе Н.Ш. Особенности борьбы с туберкулезом среди мигрантов в современных социально-экономических условиях//БЦЖ. -1999. -№2. -С.13-15.

23. Гветадзе Н.Ш. Тактика выявления и диагностики туберкулеза органов дыхания у мигрантов // Тезисы докладов IV съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров.- Йошкар-Ола; 1999.-№20.- С. 12-12.

24. Гветадзе Н.Ш., Иванова Е.С., Деламотт Н. и соавт. Туберкулез органов дыхания среди социально-дезадаптированных лиц, в том числе мигрантов//Вопросы эпидемиологии, диагностики, клиники и лечения туберкулеза: Сб.науч.тр.- М.Д996.-С.19-20.

25. Гильмияров Р.Ф., Аминев Х.К., Мелкумов Г.А. и соавт. Клинико-эпидемиологические тенденции туберкулеза в Республике Башкортостан// Тезисы докладов IV съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров.-Йошкар-Ола; 1999.-№21.- С.12-12.

26. Голубев Д.Н. Выявление больных туберкулезом органов дыхания из контингентов повышенного риска, сформированных с помощью компьютерной технологии: Автреф. дисс. . докт.мед.наук.- М.,1999.- 38с.

27. Голубев Д.Н., Газизуллина Г.Х. Медико-социальная характеристика заболевших туберкулезом органов дыхания в Удмуртии//Материалы VII Российского съезда фтизиатров. Москва; 2003. - С. 10.

28. Голубева Т.М. Туберкулез сельского населения как проблема здравоохранения в период организационной перестройки медицинской помощи//Проблемы туберкулеза.-1990.- N 11-12.-С.7-10.

29. Гольдштейн В.Д., Довнар B.C. К вопросу о заболеваемости туберкулезом органов дыхания лиц пожилого возраста в Московской области// Сб. резюме П(ХИ) съезда фтизиатров.-Саратов.-1994.-С.15-15.

30. Горбач JI.A., Большакова И.А. Новые подходы к организации противотуберкулезных мероприятий в районах интенсивного промышленного освоения Восточной Сибири//Сб. резюме ЩХН) съезда фтизиатров.-Саратов.-1994.-С.17-17.

31. Гришко А.Н. Эпидемиологические тенденции туберкулеза в Санкт-Петербурге на современном этапе//Туберкулез как объект научных исследований: Сб. науч. тр. Санкт-Петербург.-1994.- 1,С.23-31.

32. Денисов B.C. Состояние фтизиатрической службы в изменившихся социально-экономических условиях на Крайнем Севере // Тезисы докладов IV съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров.- Йошкар-Ола; 1999.-№30.- С.15-15.

33. Двойрин М.С. Эволюция заболеваемости туберкулезом и определяющие ее факторы на разных этапах борьбы с этим заболеванием//Проблемы туберкулеза.-1989.-С.5-7.

34. Двойрин М.С., Бальцева Л.Б., Комиссар O.K. Состав больных туберкулезом мигрантов и проживавших на других территориях и результаты их лечения//Проблемы туберкулеза.-1989.-N 9.-С.З-6.

35. Дегтярев В.Г., Евтодиев B.C., Былич В.Ф. Миграция населения и туберкулез//Проблемы туберкулеза.-1992.-№5-6-С.4-6.

36. Зиновьев И.П., Милеева JI.M., Зайцева Г.А. и соавт. Комплексная медико-социальная характеристика впервые заболевших туберкулезом легких больных //Проблемы туберкулеза.-1995.-N 3.-С.11-12.

37. Кагаловский Г.М., Любкина Н.И., Магнитский В.А. Социальная характеристика больных туберкулезом, злоупотребляющих алкоголем в Алтайском Крае//Труды МНИИТ,Т.СХ1Х.-М,1990-С.61-61.

38. Казенный Б.Я. Клиническое и эпидемиологическое значение первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза: Автореф. Дисс. .канд.мед.наук.- М,- 2004.- 28с.

39. Капков Л.П. Основные принципы концепции управления противотуберкулезными мероприятиями в новых социально-экономических условиях России // Проблемы туберкулеза. -1997. -№6. -С. 12-15.

40. Капков Л.П., Магнитский В.А. О заболеваемости туберкулезом персонала противотуберкулезных учреждений Российской Федерации //Проблемы туберкулеза.-1995.-N 6.-С.5-7.

41. Карданов А.Б., Шомахов А.О., Кибишев В.М. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Кабардино-Балкарской республике// Материалы VII Российского съезда фтизиатров. Москва; 2003. - С. 16.

42. Карелин В.К., Скрыпник Н.А., Тихомирова Н.К. и соавт. Туберкулез легких у лиц без определенного места жительства//Сб. резюме ЩХП) съезда фтизиатров.-Саратов,1994.-С.59-59.

43. Ковалева С.И. Особенности эпидемиологии туберкулеза в Москве и меры по ее улучшению//Проблемы туберкулеза.-1994.-N 5.-С.2-4.

44. Ковалева С.И., Алексеева Л.П. Заболеваемость туберкулезом и его профилактика у медицинских работников противотуберкулезных учреждениМПроблемы туберкулеза.-1995.-N 4.-С.5-6.

45. Козьякова Е.С. Эффективность целевых программ в Иркутской области/ТМатериалы VII Российского съезда фтизиатров. Москва; 2003. -С.33-33.

46. Колесников В.В. Профилактика и пути повышения эффективности лечения туберкулеза легких у социально дезадаптированных лиц: Автореф. дис. .докт.мед.наук.-М.-1990.- 23с.

47. Колесников В.В., Дорошенкова А.Е., Дробот Н.Н. и соавт. Некоторые аспекты миграции больных туберкулезом легких//Актуальные проблемы организации борьбы с туберкулезом:Сб.науч.тр.МНИИТ.-М.-1990.-С.68-71.

48. Копылова И.Ф., Чернов М.Т., Смердин С.В. Динамика эпидемической обстановки по туберкулезу в Кузбассе//Материалы VII Российского съезда фтизиатров. Москва; 2003. - С. 17-17.

49. Краснов В.А. Эпидемиологическая обстановка и задачи по усилению борьбы с туберкулезом в Западной Сибири//Проблемы туберкулеза.-1991.-№3.-С.13-15.

50. Курочкин С.Я., Цуркан В.П., Збанц А.Н. и соавт. Динамика и некоторые особенности инфильтративного туберкулеза легких у лиц старше 50 лет // Проблемы туберкулеза.-1989.-Щ.-С.24-27.

51. Кучеров A.JI. Туберкулез в сельской местности РСФСР//Туберкулез в сельской местности:Сб.науч.тр.МНИИТ.-М.,1990. -С.3-9.

52. Кучеров A.JI. Дифференцированные противотуберкулезные мероприятия для социально отягощенных групп населения//70 лет первому советскому институту туберкулеза:Сб.науч.тр.МНИИТ.-М.-1990.-С.46-52.

53. Кучеров A.JI. Фтизиатрическая служба в России в современных социально-экономических условиях//Проблемы туберкулеза.-1995.-N 4.- С.2-4.

54. Лебедева Л.В., Хрулева Т.С., Дукарский Б.Г. Туберкулез у детей и проблема его профилактики/ЛГуберкулез и экология.-1995.-N2.-С. 18-20.

55. Ламбаев Т.Т. Медико-социальная характеристика больных туберкулезом в Забайкалье //Автореферат.к.м.н./РМАПО.-М.,2000.-19с.

56. Левашев Ю.Н., Елькин А.В., Гришко А.Н. и соавт. Особенности развития туберкулеза в Северо-Западном Федеральном округе Российской Федерации/Материалы VII Российского съезда фтизиатров. Москва; 2003. -С.19-19.

57. Лехляйдер М.В., Лопина З.А., Охтяркина В.В. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Челябинске// Материалы VII Российского съезда фтизиатров. Москва; 2003. - С.19-19.

58. Литвинов В.И., Плавунов Н.Ф., Сельцовский П.П. исоавт. Туберкулез в Москве (Эпидемиологическая ситуация) // Тезисы докладов IV съезда научно-мед. ассоциации фтизиатров.- Йошкар-Ола; 1999.-№80.- С.28-28.

59. Литвинов В.И., Сельцовский П.П., Кочеткова Е.Я. и соавт. Эпидемическая ситуация и особенности эндемии туберкулеза в Москве//Материалы VII Российского съезда фтизиатров. Москва; 2003. -С.20-20.

60. Любкина Н.И., Магнитский В.А., Сон И.М. Особенности противотуберкулезной помощи детям и подросткам в РСФСР//Актуальные проблемы организации борьбы с туберкулезом: Сб.науч.тр. МНИИТ.-М.Д990.-С.11-13.

61. Магнитский В.А. Динамика эндемии туберкулеза среди сельского населения РСФСР//Туберкулез в сельской местности: Сб. науч. тр. МНИИТ.-М.Д990.-С.9-15.

62. Магнитский В.А. СПИД и туберкулез//Актуальные проблемы организации борьбы с туберкулезом:Сб.науч.тр.МНИИТ.-М.Д990.-С.76-81.

63. Магнитский В.А., Любкина Н.И., Сон И.М. Распространение туберкулеза и других заболеваний легких в Российской Федерации//Съезд фтизиатров ХЗ.Сборник резюме. Санкт-Петербург.Д992.-С.15-15.

64. Макарова У.Е. Туберкулез у коренных малочисленных народов Севера и факторы его распространения //Тезисы докладов IV съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров.- Йошкар-Ола; 1999.-№83.- С.29-29.

65. Мельник В.М., Волошина В.В. Социальные и медицинские проблемы туберкулеза в Украине // Проблемы туберкулеза и болезней легких. №2 2004 С.22-24.

66. Меморандум. Борьба с туберкулезом и стратегии научных исследований в этой области в 90-х годах: меморандум совещания ВОЗ // Бюл. ВОЗ. -1992. -Т.70, №1. -С.14.18.

67. Мингалимова Р.Г., Смыслов В.В., Пикусова М.П. Заболеваемость туберкулезом в ИТУ МВД Чувашской республики // Тезисы докладов IV съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров.- Йошкар-Ола; 1999.-№87.- С.30-30.

68. Мирончик C.JL, Буйко Р.Г., Молгачева Т.А., Верхотурова С.В. Эпидемия туберкулеза в Красноярском крае в XXI веке//Материалы VII Российского съезда фтизиатров. Москва; 2003. - С.21.

69. Митинская JI.A., Елуфимова В.Ф., Юхименко Н.В. и соавт. Совершенствование помощи детям по профилактике и выявлению туберкулеза //Туберкулез и экология.-1995.-N2.-C.7-9.

70. Михайлова Ю.В. Смертность при туберкулезе: Автореф.докт.мед.наук.-М., 1989.-31с.

71. Михайлова Ю.В., Савоничева И.П. Туберкулез органов дыхания у лиц БОМЖ, ранее находившихся в закрытых учреждениях//Актуальные проблемы организации борьбы с туберкулезом:Сб.науч.тр.МНИИТ.-М.,1990.-С.40-45.

72. Мишкинис К., Каминскайте А., Пурванецкене Б. Результаты лечения полирезистентного туберкулеза по данным республиканской туберкулезной больницы Сантаришкес//Проблемы туберкулеза.-2000.-№3.-С.9-11.

73. Молофеев А.Н., Асанов Е.М., Пантелеева Н.В., Занкина Н.А., Наумова А.П., Назаренко П.Н., Егорычева С.М. Туберкулез в Ульяновской области в началеХХ1 века//Материалы VII Российского съезда фтизиатров. Москва; 2003.-С.21.

74. Мочалова Т.П., Богин Ю.Б. Внелегочный туберкулез: направление и перспективы научных исследований//Туберкулез и экология.-1995.-Ы4.-С.8-10.

75. Мурашкина Г.С., Алексеева Т.В., Ревякина О.В.и соавт. Эпидситуация по туберкулезу в Западной Сибири//Тезисы докладов IV съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров. -Йошкар-Ола; 1999.-№90.- С.31-31.

76. Мурашкина Г.С., Новикова Н.М., Ревякина О.В. и соавт. Туберкулез в Сибирском Федеральном округе//Материалы VII Российского съезда фтизиатров. Москва; 2003. - С.22.

77. Нечаева О.Б. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу и приоритеты в оказании противотуберкулезной помощи населению Свердловской области//Здравоохранение.-2002.-№2.-С.ЗЗ-38.

78. Нечаева О.Б. Влияние мест лишения свободы на эпидемическую ситуацию по туберкулезу в Свердловской области//Материалы VII Российского съезда фтизиатров. М; 2003. - С.22-23.

79. Одинец B.C., Иоффе JI.A., Кикоть O.K. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Ставропольском крае и ее анализ с помощью ПЭВМ в работе организационно-методического отдела КПТД//Туберкулез и экология.-1996.-N 1.-С.21-24.

80. Паролина Л.Е., Завалев В.И, Морозова Т.И.Туберкулез легких: социальные проблемы.// СГМУ., Саратов., 2003.- 152с.

81. Попович В.К. Медико-экономический анализ и прогноз проблем туберкулеза в России//М.-2004.-267с.

82. Приймак А.А., Плотникова JI.M. Заболеваемость туберкулезом медицинских работников и меры их социальной защиты/ЯТроблемы туберкулеза.-1990.-N 11-12.-С.24-26.

83. Приймак А.А. Туберкулез и миграция//Туберкулез и экология. -1994.-Nl.-C.4-6.

84. Равильоне М.К., Эстевес К., Коши А. и соавт.Тенденции в области туберкулезных заболеваний в Восточной Европе и в бывшем СССР//Проблемы туберкулеза. 1994.-N 6.-С.2-10.

85. Русских О.Е., Ваганова И.А. Эпидемиологические показатели по туберкулезулегких в исправительных учреждениях МВД Удмуртии //Тезисы докладов IV съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров.- Йошкар-Ола; 1999.-№ 123.- С.39-39.

86. Рыбка JI.H. Туберкулез среди бездомных и мигрирующего населения //Тезисы докладов IV съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров.-Йошкар-Ола; 1999.-№ 121.- С.38-38.

87. Рыбкина Т.А., Белов Ю.А. Туберкулез в ИТУ МВД России//Туберкулез и экология.-1993.-Ш.-С.34-36.

88. Рыбкина Т.А., Кудрявцева И.А., Цветиков А.И. и соавт. Структура впервые выявленного туберкулеза у лиц, находящихся в исправительно-трудовых учреждениях //Проблемы туберкулеза.-1992.-N11-12.-С.15-17.

89. Рыжков С.И. Влияние миграции населения на эпидситуацию по туберкулезу//Материалы VII Российского съезда фтизиатров. Москва; 2003. -С.25.

90. Сельцовский П.П., Литвинов В.И. Социальные аспектытуберкулеза // Эпидемиология туберкулеза. Москва, 2004.

91. Сон И.М. Значимость показателя заболеваемости для оценки эпидемической ситуации при разных уровнях распространенности туберкулеза: Дисс. канд.мед.наук,- М.,1997.- 156с.

92. Сон И.М. Характеристика эндемии туберкулеза в Москве: Дисс. .докт.мед.наук.-М.,2002.-377с.

93. Сон И.М., Литвинов В.И., Стародубов В.И., Сельцовский П.П. Эпидемиология туберкулеза//М.,2003.-286с.

94. СПИД. Образы эпидемии//ВОЗ, Женева,-1994.-С. 17-17.

95. Стародубов В.И., Перельман М.И., Борисов С.Е. Туберкулез в России. Проблемы и пути их решения // БЦЖ. -1999. -№2. -С.8-11.

96. ЮЗ.Тинькова В.В., Бубочкин Б.П., Недоспасова Г.З. Заболеваемость туберкулезом работников медицинских учреждений Челябинской области //Тезисы докладов IV съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров. -Йошкар-Ола; 1999.-№ 137.- С.43-43.

97. Ткаченко С.О. Динамика социально-демографического портрета больного с впервые выявленным туберкулезом легких жителя крупного промышленного центра //Тезисы докладов IV съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров.- Йошкар-Ола; 1999.-№ 139.- С.43-43.

98. Тырылгин М.А. Современные социально-эпидемиологические и организационные основы активного выявления туберкулеза в регионе Якутии: Автореф. дис. на соиск. учен. степ, д-ра мед. наук. -С-Петербург,1994.

99. Тырылгин М.А. Социальные факторы и их влияние на эпидемиологию туберкулеза в районах Крайнего Севера/ЛГуберкулез: эпидемиология, факторы риска, основы выявления(на модели региона Якутии).-Якутск, 1995 .-191с.

100. Фишер Ю.Я. Внедиспансерные группы риска заболевания туберкулезом: Автреф. дисс. . докт.мед.наук.- М.,1994.- 30с.

101. Фишер Ю.Я., Мавродин И.М., Терехова Н.Д. Роль общесоматических больниц в пополнении контингентов противотуберкулезных диспансеров //Пробл. туберкулеза. 1998.- №1.-С.7-10.

102. Фролова О.П. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией в России и система мер его профилактики //Проблемы туберкулеза.-2001.-№5.-С.31-34.

103. Хауадамова Г.Т. Впервые выявленный туберкулез органов дыхания на территории с высокой его распространенностью (клинико-диспансерное исследование): Автреф. дисс. . докт.мед.наук.- М.,1992.- 34с.

104. Ш.Черняев И.А. Динамика эпидемической ситуации и показателей деятельности противотуберкулезной службы в Уральском регионе в 2002 году//Материалы VII Российского съезда фтизиатров. Москва; 2003. - С.29-29.

105. Шайнуров И.И., Полушкина Е.Е., Газизуллина Е.Е. Динамика основных эпидемиологических показателей в Удмуртской республике//Материалы VII Российского съезда фтизиатров. Москва; 2003. -С.30-30.

106. Швакова Н.Н. Прибывшие больные туберкулезом и их диспансерное наблюдение :Автореф. .канд.мед.наук.-М., 1986.-21с.

107. Шилова М.В. Особенности распространения туберкулеза в разных федеральных округах России// Материалы VII Российского съезда фтизиатров. -Москва; 2003.-С.31.

108. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2003г. М., 2004.- 67с.

109. Ягафарова Р.К. Новые методологические подходы к изучению эпидемиологической ситуации по внелегочному туберкулезу в Российской Федерации//Проблемы туберкулеза.-1994.-N3.-C.8-10.

110. Alvi A.R., Hussain S.F., Shah M.A.et al.Prevalence of pulmonary tuberculosis on the roof of the world //Int. J. Tuberc. a. Lung Dis.-1998.-2, N1 l.-P. 909-913.

111. Angarano G. Carbonara S., Costa D. et al. Drug-resistant tuberculosis in human immunodeficiency virus infected persons in Italy //Int. J. Tuberc. a. Lung Dis., 1998. -V. 2, N4.- P. 303-311.

112. Aoki M. Present situation of tuberculosis and atypical micobacteriosis in Japan //Asian Med J.- 1998.-V.41, N4.- P. 197-202.

113. Awofeso N. Implementing tuberculosis control programmes in Kaduna State, Nigeria //Int. J. Tuberc. a. Lung Dis., 1998. -V.2, N4. P.336-337.

114. Barbosa P., Infuso A., Falson D. Multidrug resistance among tuberculosis cases notified in Europe, 1999. Intern. J. Tubercl. Lung Dis. 2002. - Vol. 6. №10, suppl l.-S. 96)

115. Bardo V., Menegon Т., Zannoni F. et al. Epidemiological aspects of tuberculosis in the Padua Health District 1985-1996 //Eur. J. Epidemiol., 1998. -V. 14, N2. -P.125-128.

116. Bauer J, Yang Z, Poulsen S, Anderson AB. Results from 5 years of nationwide DNA fingerprinting of Mycobacterium tuberculosis complex isolates in a country with a low incidence of M. tuberculosis infection. J.Clin microbiol.1998; 36: 305-308.

117. Boillot F., Peeters M., Kosia A., Delaporte E. Prevalence of human immunodeficiency vims among patients with tuberculosis on Sierra Leone, established from dried blood spots on filter paper //Int. J. Tuberc. f. Lung., 1997. -V. 1, N6. P. 493-497.

118. Bosman M.C.J., Swai O.B., Kwamanga D.O.et al. National Tuberculin Survey of Kenya, 1986-1990 //Int. J. Tuberc. a. Lung Dis., 1998.-V.2,n.4.-P.272-290.

119. Champetier de Pides D., Chahdendepian L. La tubepculose de la personne agee; aspects epidemiogiques, diagnostic et therapeutique // Rev. General, et Gerontol.-1998.- N 45. P.13-18.

120. Chaulet P. After health sector reform, whither lung health? //Int. J. Tuberc. a. Lung Dis. -1998.-V.2., N5.- P. 349-359.

121. Chemtob D., Goldblatt D., Rauch O. et al. Molecular analysis of multidrug resistant tuberculosis isolates in Israel. Intern/J/Tubercl/Lung Dis/- 2002.-Vol.6, №10, suppl.l. S.98.

122. Coetzee N.,Yach D.,Youbert G. Crowding and alcohol abuse as risk factors for tuberculosis in the Mamre population. Results of a case-control study//S.Afr.Med.J.-1988.-74,N7.-P.352-354.

123. Eriksson M., Bennet R., Danielsson N. Clinical manifestation and epidemiology of childhood tuberculosis in Stokcholm 1976-1995 //Scand. J. Infect. Dis.- 1997.- V.29, N6.- P.569-572.

124. Fourie P.B., Beckar P.J., Festenstein F. et al. Procedures for developing a simple scoring method based on unsophisticated criteria for screening children for tuberculosis //Int. J. Tuberc. a. Lung Dis.-1998. -V.2, N2.-P.116-123.

125. Gosmen A.Current Status of Tuberculosis in Developing Countries //Pediat. Pulmonol. 1997.- Suppl. N6.- P.2-153.

126. Gurkan F., Bosnak M., Dikici B. et al. Miliary tuberculosis in children: F clinical review //Scand. J. Infect. Dis. 1998. - 30, N4.- P.359-362.

127. Gradon J.D.,Lutwick L.I.,Lukas S.B. Tuberculosis, lymphadenopathy and HIV (letter)//Lancet.-1991.-Vol.337, N 8738.-P. 427-428

128. Groups at risk: WHO report on the tuberculosis epidemic 1996 // Global tuberculosis programme; WHO. Genewa, 1996. - 28p.

129. Hayward A.C.,Watson J.M. Tuberculosis in England and Wales 19821993 : notifications exceeded predictions//Communicable Dis.Rep. Review.-1995.-Vol.5,N3.-P.29-32.

130. Heath T.C., Roberts C., Winks M., Capon A.G. The epidemiology of tuberculosis in New South Wales 1975-1995: The effects of immigration in a low prevalence population //Int. J. Tuberc. a. Lung Dis., 1998.-V.2, N.8.-P.647-654.

131. Helbling P., Altpiter E., Raeber P-A, Pfyffer G.E., Zellweger J-P Surveillance ofantituberculosis drug resistance in Switzerland 1995-1997: the central link// European Respiratory Lournal.Volum 16. number 2. August2000.PP.200-202

132. Ilori M.O., Idigbe E.O., Smith S.I. et al. Epidemiological studies on pulmonary tuberculosis in Lagos, Nigeria//Biomed. Lett.-1998.-58 III, N228.-P.51-60.

133. Karstaedt A. S., Jones N., Khoosal M., Crewe-Brown H.H. The bacteriology of pulmonary tuberculosis in a population with high human immunodeficiency virus seroprevalence //Int. J. Tuberc. a. Lung Dis., 1998. V.2, N4.-P. 312-316.

134. Kessler G., Connoly M., Levy M. et al. Tuberculosis control in refugee populations: A challenge to both relief agencies and National Programs //Int. J. Tuberc. a. Lung Dis., 1998.-V. 2,N2.-P.105-110.

135. Khun S., Yamakami K., Yamada N. et al. MDR is still very low level in Cambodia: results of 1st round of national ТВ drug resistance surveillence, 20002001. Intern. J. Tubercl. Lung Dis. 2002. - Vol. 6. №10, suppl 1. - S. 95

136. Klopf L.C. Tuberculosis control in the New York state department of correctional services: A case management approach //Amer. J. Infect. Contr.-1998.-26, N5.- P.534-537.

137. Kubin M., Riley W., Havelkova M. et al. Molecular Epidemiology of Tuberculosis in Prague: Analysis by Restriction Fragment Length Polymorphism //Int. J. Infect. Dis.- 1998. -2, N3. P.155-158.

138. Lambregts-van Weezenbeek C.S.B., Jamsen H.M., Nagelkerke NJ.D. et al Nationwide surveillance of drug-resistant tuberculosis in The Netherlands: Rates, risk factors and treatment outcome //Int. J. Tuberc. a. Lung Dis., 1998.-V.2,N4.-P. 288-295.

139. Levine V.R. Epidemiology of AIDS and tuberculosis among United States Veterans //Int. J. Tuberc. a. Lung Dis., 1998.- V.2, N.5.- P. 405-412.

140. Mangura В. Т., Passannante M.R., Reichman L.B. An incentive in tuberculosis preventive therapy for inner city population//Int. J. Tuberc. a. Lung Dis., 1997.- V. 1, N. 6. P. 576-578.

141. Martin V., Cayla J.A., Bolea A., de Paz J.A. Evolucion de la prevalencia de la infection pro Mycobacterium tuberculosis en una poblacion reclusa al ingreso en prison entre 1991 у 1996 // Med.Clin. 1998.-V.111, N 1.-P.11-16.

142. Menzies D. Notes from the field ТВ control «sound bites» //Int. J. Tuberc. a. Lung Dis., 1997. - V.l, N6. -P.488-489.

143. Pearson M.L.,Jereb J.A., Friden Th.R. et al. Nosocomial Transmission of Multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis. Risk to Patients and Health Care Workers.//Ann.intern. Med.- 1992 Vol.117, N 3.- P.191-196.

144. Rajeswari R., Chandrasekaran K., Thiruvalluvan E. etal. Study of the feasibility of involving male student volunteers in case holding in an urban tuberculosis programs /Int. J. Tuberc. a. Lung Dis., 1997. V.l, N6. -P.573-575.

145. Rapiti E. Fano V., Forastiere F. et al. Determinants of tuberculosis in an immigrant population in Rome: A case-control study//Int. J. Tuberc. a. Lung Dis.-1998.-V.2,N6. P.479-483.

146. Samper S., Iglesias M.J., Rabanaque M.J., et al. The molecular epidemiology of tuberculosis in Zaragoza, Spain: A retrospective epidemiological stady in 1993 //Int. J. Tuberc. a. Lung Dis., 1998. V.2, N.4.-P. 281-283.

147. Schwoebel V., Moro M., Hoffner S. Standartization of antituberculosis drug resistance surveillance in Europe// Europe an Respiratory Lournal.Volum 16. number 2. August,- 2000.-PP.364-371.

148. Steen T.W., Mazonbe G.N. Pulmonary tuberculosis in Kweneng District, Botswana: Delays in diagnosis in212smear-positive patients //Int. J.Tuberc. a. Lung Dis., 1998.-V.2, N8.-P.627-634.

149. Tomsen V.O., Bauer J., Lillebaek T, Glissmann S. Results from 8yrs of susceptibility testing of clinical isolates in Denmark.// European Respiratory Loumal. Volum 16. number 2. August 2000.-PP.203-208