Состояние внутрисердечной гемодинамики и эспрессия молекул межклеточной адгезии у больных хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий при длительной терапии бета-адреноблокаторами тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат медицинских наук Абдюкова, Эльвина Расулевна

• Абдюкова, Эльвина Расулевна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Абдюкова, Эльвина Расулевна

Список сокращений

Введение.

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Состояние внутрисердечной гемодинамики при ХСН

1.2 Особенности процессов ремоделирования левого предсердия при сочетании ФП с ХСН

1.3 Роль молекул межклеточной адгезии в развитии сердечно - сосудистых заболеваний.

1.4 Бета - адреноблокаторы в лечении ХСН

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Клиническая характеристика больных

2.2 Методы исследования

Глава 3. Состояние внутрисердечной гемодинамики, толерантность к физической нагрузке и экспрессия молекул межклеточной адгезии у больных /

ХСН с ФП

3.1 Оценка клинического состояния и толерантности к физической нагрузке у больных ХСН с ФП

3.2 Ремоделирование миокарда левого желудочка у больных ХСН различного ФК с ФП

3.3 Особенности ремоделирования миокарда левого предсердия у больных ХСН с ФП

3.4 Экспрессия молекул межклеточной адгезии у больных ХСН различного ФК в зависимости от наличия ФП

3.5 Взаимосвязь показателей внутрисердечной гемодинамики и уровня молекул межклеточной адгезии при ХСН

Глава 4. Влияние бета-адреноблокаторов на состояние внутрисердечной гемодинамики и адгезивную функцию эндотелия у больных ХСН с ФП ишемического генеза

4.1 Сравнительная оценка влияния бета-адреноблокаторов на клиническое состояние и толерантность к физической нагрузке у больных ХСН с ФП

4.2 Ремоделирование миокарда левого желудочка у больных ХСН с ФП при длительной терапии бета-адреноблокаторами

4.3 Особенности ремоделирования миокарда левого предсердия у больных ХСН с ФП ишемического генеза при длительном лечении бета-адреноблокаторами

4.4 Влияние бета-адреноблокаторов на уровень молекул межклеточной адгезии у больных ХСН с ФП

Глава 5. Обсуждение полученных результатов 101 Выводы 115 Практические рекомендации 117 Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИОЛП — индекс объема левого предсердия

ИС - индекс сферичности

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КСО - конечный систолический объем

КСР, - конечный систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МС - миокардиальный стресс

ОТО - относительная толщина стенки

ПЗР ЛП — переднезадний размер левого предсердия

ПпР' ЛП — поперечный размер левого предсердия

ПрР ЛП - продольный размер левого предсердия

САД - систолическое артериальное давление

САС - симпато - адреналовая система

ТЗС ЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки

ТШХ — тест шестиминутной ходьбы

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ШОКС - школа оценки клинического состояния

ТчГУНА - Нью - Йоркской Ассоциация Сердца

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Состояние внутрисердечной гемодинамики и эспрессия молекул межклеточной адгезии у больных хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий при длительной терапии бета-адреноблокаторами»

Актуальность проблемы: Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является самым распространенным, прогностически неблагоприятным и неуклонно прогрессирующим заболеванием сердечно-сосудистой системы

15,23,37]. Несмотря на значительные достижения в лечении сердечно/ сосудистых заболеваний, распространенность ХСН не только не снижается, но и неуклонно растет [79,84]. Распространенность ХСН в США составляет 2,2%, в европейской популяции - 2,0%, в России — 6% и значительно увеличивается с возрастом [23,37,80,107]. Основной причиной развития ХСН является ишемическая болезнь сердца (ИБС) [30,62].

Присоединение постоянной формы фибрилляции предсердий (ФП) значительно отягощает течение ХСН. ФП широко распространенная форма нарушений ритма сердца [164,170,174]. Распространенность ФП в общей популяции составляет от 0,4 до 1,0 %, увеличиваясь в старших возрастных / группах до 8% [176,177,227]. Установлено, что до 75 лет ФП чаще встречается у мужчин, а после 75 лет 60% больных с ФП - женщины [164]. ФП неблагоприятно влияет на прогноз [82,116,117,166], повышает риск развития инсульта [211, 260, 298] и ХСН [123,240,297], снижает качество жизни пациентов [147], а также повышает затраты системы здравоохранения на лечение больных с ФП [206]. Наименее изученной проблемой остается ситуация сочетания ФП и ХСН - состояний, которые отягощают прогноз, увеличивают риск сердечно - сосудистой заболеваемости и смертности пациентов [216,226,240,283,296]. ХСН является одним из важных факторов / развития ФП [123].

Важную роль в развитии ХСН принадлежит процессам ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) у больных ХСН, включающее в себя изменение геометрии и функционального статуса ЛЖ [21]. В то же время в литературе недостаточно отражены изменения внутрисердечной гемодинамики при сочетании ФП и ХСН [213,267], не раскрыты механизмы, приводящие к дилатации ЛЖ и ХСН.

В последнее время появились данные о том, что в фибриллирующем предсердии по мере прогрессировать ФП интенсифицируется процесс ремоделирования [166]. В большинстве проведенных ранее исследованиях [146,270] в основном посвященных изучению изменений левого предсердия (ЛП) при ФП, представлены лишь его размеры, не оценивались комплексно функциональные изменения левого предсердия (ЛП), не определялись его объемные характеристики. В тоже время в литературе недостаточно работ, отражающих целостную картину процессов формирования структурно-функциоцальных нарушений, как ЛЖ, так и ЛП по мере прогрессирования ХСН и наличия ФП.

В последние десятилетия существенное значение в развитии сердечно — сосудистых заболеваний придается эндотелиальной дисфункции [163,280], которая характеризуется дисбалансом вазодилатирующих и вазоконстрикторных субстанций, повышенной экспрессией молекул межклеточной адгезии [242,291]. Наибольшее количество работ, выполненных при сердечно-сосудистых заболеваниях, посвящены исследованию эндотелиальной дисфункции, при этом основное внимание направлено на изучение^ вазодилатирующей и вазоконстрикторной функциям эндотелия. Вместе с тем, в литературе недостаточно исследований по изучению состояния адгезивной функции эндотелия при сердечно-сосудистых заболеваниях. Имеются немногочисленные работы по оценке содержания молекул адгезии в крови больных атеросклерозом, ИБС, артериальной гипертонии [42,47,49,175,286,287]. Между тем, в настоящее время отсутствуют исследования по изучению экспрессии молекул межклеточной адгезии у больных ХСН различной тяжести, не определена их клинико-диагностическая значимость у пациентов ХСН в сочетании с ФП, не установлен их вклад в формирование клинического течения заболевания.

Многочисленные эффекты бета-адреноблокаторов (БАБ) стали основанием для широкого использования при ХСН. В то же время не определено влияние БАБ на состояние адгезивной функции эндотелия и процессы ремоделирования

ЛП и ЛЖ у пациентов ХСН в сочетании с ФП. В связи с этим представляется актуальным проведение исследования по установлению особенностей внутрисердечной гемодинамики и экспрессии молекул межклеточной адгезии у больных'ХСН с ФП при длительной терапии БАБ. Цель исследования

Оценить состояние внутрисердечной гемодинамики и содержание молекул межклеточной адгезии у больных ХСН ишемического генеза при сочетании с ФП, определить при длительной терапии гемодинамические и эндотелийпротективные эффекты БАБ. Задачи исследования

1. Выявить особенности внутрисердечной гемодинамики ЛП и ЛЖ у больных

ХСН в зависимости от тяжести течения заболевания и наличия ФП. /

2. Исследовать состояние адгезивной функции эндотелия с оценкой уровней молекул межклеточной адгезии у пациентов ХСН различного функционального класса (ФК) в сочетании с ФП.

3. Определить взаимосвязи между гемодинамическими параметрами и содержанием молекул межклеточной адгезии у пациентов тяжелой ХСН.

4. Дать сравнительную оценку влияния карведилола и метопролола на показатели ремоделирования левых отделов сердца, клиническое состояние и толерантность к физической нагрузке у больных ХСН с ФП.

5. Анализировать воздействие БАБ на уровни молекул межклеточной адгезии

УСАМ-1 и Е - селектин) у пациентов ХСН с ФП. Научная новизна

Впервые выявлены нарушения адгезивной функции эндотелия, характеризующиеся повышенной экспрессией молекул межклеточной адгезии УСАМ-1 и Е-селектина у пациентов ХСН с постоянной формой ФП. Наиболее значимые изменения установлены у больных ХСН высоких ФК при наличии ФП.

Впервые обнаружено с помощью иммуноферментного анализа повышение уровней бУСАМ-1 и БЕ-селектина уже на ранних этапах развития ХСН (I и II ФК) в сочетании с ФП. По мере увеличения ФК ХСН и наличия ФП увеличивается концентрация молекул межклеточной адгезии в сыворотке крови. Максимальное содержание бУСАМ-1 и зЕ-селектина в сыворотке крови установлено у больных ХСН высоких ФК в сочетании с ФП.

В работе определены особенности внутрисердечной гемодинамики у больных ХСН различных ФК при наличии и отсутствии постоянной формы ФП. Установлено, что процессы ремоделирования миокарда ЛЖ наиболее выражены у больных ХСН Ш-1У ФК с ФП.

Выявлено, что по мере прогрессировать ХСН нарастают структурно-геометрические изменения ЛП, развивается его сферификация.

Впервые установлены взаимосвязи содержания бУСАМ-1 и эЕ-селектина в сыворотке крови с показателями оценки ремоделирования ЛП и ЛЖ у больных высоких ФК ХСН.

Проведена сравнительная оценка влияния карведилола и метопролола у / больных ХСН с ФП на процессы ремоделирования миокарда ЛП и ЛЖ и показатели адгезивной функции эндотелия, выявлено преимущество карведилола по сравнению с метопрололом. Наиболее существенные гемодинамические и эндотелийпротективные эффекты установлены у больных ХСН с ФП при длительной применении карведилола.

Практическая значимость

Обоснована необходимость оценки структурно-функционального состояния миокарда с определением линейных и объемных показателей, ИММЛЖ, ФВ,

ОТС и степени сферификации левых камер сердца как информативных / критериев оценки тяжести течения заболевания и контроля за эффективностью лечения у больных ХСН с ФП.

Выявлено, что высокий ФК ХСН в сочетании с ФП ассоциируются с повышением концентрации молекул межклеточной адгезии. Обоснована необходимость более широкого использования в практическом здравоохранении количественного определения уровней бУСАМ-1 и бЕселектина в сыворотке крови в качестве дополнительных диагностических и / прогностических тестов оценки тяжести и прогрессирования ХСН с ФП и эффективности проводимой терапии больных.

Проведенное исследование обосновывает возможность применения карведилола для оптимизации лечения и предупреждения прогрессирования ХСН у пациентов с ФП, как средства, существенно влияющего на процессы ремоделирования ЛЖ и ЛП, адгезивную функцию эндотелия. Положения, выносимые на защиту

1. По мере нарастания тяжести ХСН и наличия ФП развивается значительная структурная перестройка ЛП и ЛЖ, характеризующаяся увеличением линейных и объемных параметров, формируется их сферическая конфигурация. Развитие процессов ремоделирования миокарда ЛП и ЛЖ наиболее существенно у больных высокого ФК ХСН в сочетании с ФП.

2. Течение ХСН в сочетании с ФП сопряжено с повышением экспрессии молекул межклеточной адгезии. Увеличение концентрации БЕ-селектина и бУСАМ-1 отмечается уже на начальных стадиях ХСН и при наличии ФП. Максимальные их величины регистрируются у больных высоких ФК ХСН в сочетании с ФП.

3. Имеется зависимости между структурно-геометрическими параметрами левых отделов сердца и показателями адгезивной функции эндотелия у больных тяжелой ХСН.

4. Длительное применение карведилола способствует обратному развитию процессов ремоделирования миокарда ЛП и ЛЖ, снижает уровни Е-селектина и УСАМ-1, повышает толерантность к физической нагрузке, улучшает клиничеркое состояние больных ХСН с ФП.

Внедрение

Результаты исследования применены в лечебной работе терапевтических отделениях № 1,2,3 поликлиники № 33 г.Уфы. Основные положения диссертации используются в лекционном материале и при проведении практических занятий на кафедре клинической кардиологии ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава». Апробация работы

Основные положения и результаты работы представлены на V Международном конгрессе кардиологов тюркоязычных стран (Алма-Аты, 2005), научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов (Москва, 2005), VI Российской научной конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2005), Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостана (Уфа, 2005, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005, 2006, 2008).

Апробация работы проведена на совместном заседании сотрудников кафедр клинической кардиологии, клинической функциональной диагностики, восстановительной медицины и курортологии иститута последипломного образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», кафедр госпитальной терапии № 1, факультетской терапии, мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (Уфа, 2010).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 107 отечественных и 197 зарубежных источников. Работа изложена на 150 листах компьютерного набора, иллюстрирована 18 таблицами и 35 рисунками. Публикации

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Абдюкова, Эльвина Расулевна

выводы

1. При сочетании фибрилляции предсердий с хронической сердечной недостаточностью развиваются выраженные нарушения внутрисердечной гемодинамики. У больных хронической сердечной недостаточностью высоких функциональных классов при наличии фибрилляции предсердий выявлены наибольшие структурно-геометрические изменения, характеризующиеся увеличением размеров и объемов левого желудочка, левого предсердия, развитием их выраженной сферификацией, повышением индекса массы . р миокарда левого желудочка и миокардиального стресса, снижением сократительной функции и относительной толщины стенки левого желудочка.

2. Развитие хронической сердечной недостаточности характеризуется увеличением уровня молекул межклеточной адгезии в сыворотке крови. Повышение концентрации йУСАМ-1 и эЕ-селектина в сыворотке крови выявлено уже на ранних стадиях хронической сердечной недостаточности при наличии фибрилляции предсердий. Уровни бУСАМ-1 и эЕ-селектина существенно увеличивались по мере нарастания тяжести хронической сердечной недостаточности и наличия фибрилляции предсердий.

3. Установлены зависимости между содержанием молекул межклеточной адгезии в сыворотке крови и показателями внутрисердечной гемодинамики у пациентов высоких функциональных классов хронической сердечной недостаточности.

4. Длительная терапия бета-адреноблокаторами у больных хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий, замедляет процессы ремоделирования левых отделов сердца, способствуя его регрессу, улучшает клиническое состояние больных, повышает толерантность к физической нагрузке, Карведилол оказывает более существенное гемодинамическое действие, чем метопролол.

5. При длительной терапии карведилолом отмечено значимое снижение уровней бУСАМ- 1 и эЕ - селектина, ассоциирующееся с клиническим улучшением больных. л

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Изучение особенностей процессов ремоделирования левого желудочка и левого предсердия способствует правильной оценке функционального состояния миокарда при установлении тяжести течения заболевания, определения эффективности проводимой терапии у больных хронической сердечной недостаточностью с фибрилляцией предсердий.

2. Для оценки тяжести и прогрессировать хронической сердечной недостаточности, осложненной фибрилляцией предсердий, целесообразно использовать исследование концентрации бУСАМ-1 и эЕ-селектина в сыворотке крови, как информативных диагностических тестов, отражающих степень нарушений адгезивной функции эндотелия.

3. Рекомендовано длительное применение карведилола в составе комплексной терапии больных хронической сердечной недостаточностью, осложненной фибрилляцией предсердий, в качестве средства, способного значимо замедлять процессы ремоделирования левого предсердия и левого желудочка, существенно улучшать нарушения адгезивной функции эндотелия.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Абдюкова, Эльвина Расулевна, 2010 год

1. Авдеева, М.Г. Молекулярные механизмы развития инфекционного процесса / М.Г. Авдеева, В.В. Лебедев, М.Г. Шубин // Клиническая лабораторная диагностика. 2007. - № 4. - С. 15-22.

2. Агеев, Ф.Т. Влияние современных медикаментозных средств на течение заболевания, качество жизни и прогноз больных с различными стадиями хронической сердечной недостаточности: дис. д-ра мед. наук / Ф.Т. Агеев. — М., 1997.-241 с.

3. Агеев, Ф.Т. Сердечная недостаточность на фоне ишемической болезни сердца: некоторые вопросы эпидемиологии, патогенеза и лечения / Ф.Т. Агеев, A.A. Скворцов, В.Ю. Мареев и др. // РМЖ. 2000. - Т. 8, № 15-16. - С. 622-626.

4. Агеев, Ф.Т. Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента в лечении сердечно - сосудистых заболеваний. (Квинаприл и эндотелиальная дисфункция) / Ф.Т. Агеев, А.Г. Овчинников // Вопросы медицинской химии. — 2001.-№ 1.-С. 23-28.

5. Агеев, Ф.Т. Роль эндотелиальной дисфункции в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний / Ф.Т. Агеев // Сердечная недостаточность. 2004. - Т. 5, № 1. — С. 22-23.

6. Алмазов, В.А. Ишемическая болезнь сердца. Эндотелиальная дисфункция у больных с дебютом ишемической болезни сердца в разном возрасте / [В.А.Алмазов], О.А.Беркович, М.Ю. Ситникова и др. // Кардиология. 2001. -№5.-С. 1-5.

7. Арутюнов, Г.П. Бета блокаторы в клинической практике/ Г.П. Арутюнов, А.К. РылЪва // Сердечная недостаточность. - 2001. - Т. 2, № 2. - С. 41-47.

8. Арутюнов, Г.П. Роль бета-блокаторов в лечении сердечной недостаточности. Данные новых клинических исследований по карведилолу / Г.П. Арутюнов// Сердечная недостаточность. 2002. - Т. 3, № 1(11). - С. 27- 28.

9. Арутюнов, Г.П. Проблемные вопросы исследования COMET / Г.П. Арутюнов // Сердечная недостаточность. 2004. - №1(23). - С. 33-36.

10. Балеева, JI.B. Эффективность метопролола CR/XL в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности, осложненной фибрилляцией предсердий / JI.B. Балеева, A.C. Галявич // Сердечная недостаточность. - 2004. —Т.5, № 6 (28). - С. 285-288.

11. Барац, С.С. Диастолическая дисфункция сердца по показателям трансмитрального кровотока и потока в легочных венах: дисскусионные вопросы патогенеза, терминологии и классификации / С.С. Барац, А.Г. Закроева // Кардиология. 1998. - № 5. - С. 69-73.

12. Беленков, Ю.Н. Определение качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью / Беленков Ю.Н. // Кардиология. 1993- №2. -С.85-88. '

13. Беленков, Ю.Н. Магнитно резонансная томография в оценке ремоделирования левого желудочка у больных с сердечной недостаточностью / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Я.А. Орлова и др. // Кардиология. - 1996. - № 4— С. 15-22.

14. Беленков, Ю.Н. Медикаментозные пути улучшения прогноза у больных хрониче'ской сердечной недостаточностью / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев. М.: Инсайт, 1997. - 80 с.

15. Беленков, Ю.Н. Знакомьтесь: диастолическая сердечная недостаточность / Ю.Н. Беленков, Ф.Т. Агеев, В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность. 2000. - Т. 1, № 2. - С. 40-44.

16. Беленков, Ю.Н. К вопросу о классификации хронической сердечной недостаточности на рубеже веков / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность.- 2000.- Т. 1, № 3 С. 88-90.

17. Беленков, Ю.Н. Дисфункция левого желудочка у больных ИБС: современные методы диагностики, медикаментозной и немедикаментозной коррекции / Ю.Н. Беленков // Рус.мед.журн 2000.-№ 17. - С. 685-693.

18. Беленков, Ю.Н. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев. М.: Медиа Медика, 2000. — 266 с.

19. Беленков, Ю.Н. Как мы диагностируем и лечим сердечную недостаточность в реальной клинической практике в начале XXI века? Результаты исследования IMPROVEMENT HF / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев // Consillium Medicum.-2001.-№3(2) С. 65-72.г

20. Беленков, Ю.Н. Сердечно-сосудистый континум / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность 2002,- Т.З, № 1(11).- С. 7-11.

21. Беленков, Ю.Н. ИБС как основная причина сердечной недостаточности / Ю.Н. Беленков // Сердечная недостаточность. 2004. -№ 5(2). - С. 77-78.

22. Беленков, Ю.Н. Лечение сердечной недостаточности в XXI веке: достижения, вопросы и уроки доказательной медицины / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев // Кардиология.- 2008.- № 2.- С. 6-16.

23. Белов, Ю.В. Структурно-геометрические изменения миокарда и особенности центральной гемодинамики при постинфарктном ремоделировании левого желудочка / Ю.В. Белов, В.А. Вараксин // Кардиология-2003- № 1- С. 21-23.

24. Бувальцев, В.И. Дисфункция эндотелия как новая концепция профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний / В.И. Бувальцев // Междунар. Мед. журн,- 2001.- № 3.- С. 202-208.

25. Бузиашвили, Ю. И. Ишемическое ремоделирование левого желудочка (определение, патогенез, диагностика, медикаментозная и хирургическая коррекция) / Ю.И. Бузиашвили, И.В. Ключников, A.M. Мелконян и др. // Кардиология.-2002.-№ Ю-С. 88-94.

26. Бураковский, В.И. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (опыт 1200 операций) и перспективы ее развития / В.И. Бураковский, B.C. Работников, Д.Г. Иоселиани // Грудная хирургия 1985.-№ З.-С. 77-85.

27. Васюк, Ю.А. Гибернирующий миокард и процессы постинфарктного ремоделирования левого желудочка / Ю.А. Васюк, А.Б. Хадзегова, E.H. Ющукги др.// Сердечная недостаточность-2001 -Том 2, №4- С. 180-186.

28. Васюк, Ю.А. Возможности и ограничения эхокардиографического исследования в оценке ремоделирования левого желудочка при ХСН / Ю.А. Васюк // Сердечная недостаточность 2003.- Том 4, № 2 - С. 107-110.

29. Воронков, Л.Г. Клиническая эффективность и безопасность ß-адреноблокаторов в свете фармакологических свойств. Целипролол клинико-фармакологическая модель «идеального» В-блокатора? / Л.Г. Воронков // Журнал практического врача. - 2002 - №1.- С. 20-26.

30. Воронков, Л.Г. Современные рекомендации по лечению хронической сердечной недостаточности. Комментарии в свете доказательной медицины: пособие для врачей / Л.Г. Воронков. К.: Четверта хвиля, 2003. - 68 с.

31. Всероссийское научное общество кардиологов. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии: Российские рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. - №7(6).- прил. 2. - 58 с.

32. Габидуллин, P.P. Экспрессия цитокинов и ремодулирование миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью при длительном леченииадреноблокаторами: автореф. дис. . канд. мед. наук / P.P. Габидуллин. -Уфа, 2006. - 21 с.

33. Гельцер, Б.И. Комплексная оценка вазомоторной функции сосудистого эндотелия у больных с артериальной гипертензией / Б.И. Гельцер, C.B. Савченко, В.Н. Котельников // Кардиология 2004 - № 4 - С. 24-28.

34. Гуревич, М.А. Хроническая сердечная недостаточность: руководство для врачей 5-е изд., перераб. и доп. / М.А. Гуревич. - М.: Практическая медицина, 2008.-414 с.

35. Дзяк, Г.В. Недостаточность крообращения. Методическое пособие вг