Состояние внешнего дыхания, газообмена и активности нейрорегуляторных систем при огнестрельных ранениях груди и живота в раннем послеоперационном периоде тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Авфуков, Владимир Иванович

• Авфуков, Владимир Иванович
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Авфуков, Владимир Иванович

Список сокращений

Введение

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. К истории проблемы лечения огнестрельных ранений и роли реанимационной помощи

1.2. Повреждающие факторы выстрела, патоморфология огнестрельной травмы

1.3. Особенности реанимационной помощи при огнестрельных ранениях

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ,

АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНОСТИ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных и анализ летальности

2.2. Методы исследования

Глава 3. НАРУШЕНИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ, ГАЗООБМЕНА И

АКТИВНОСТИ НЕЙРОРЕГУЛЯТОРНЫХ СИСТЕМ

3.1. Нарушения функции внешнего дыхания

3.2. Кислотно-щелочное состояние и газовый состав крови

3.3. Изменения активности систем нейрорегуляции

Глава 4. ОСОБЕННОСТИ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ В ПРОГРАММЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ РАННЕГО

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Состояние внешнего дыхания, газообмена и активности нейрорегуляторных систем при огнестрельных ранениях груди и живота в раннем послеоперационном периоде»

Актуальность проблемы. Лечение огнестрельных ранений мирного времени в условиях мегаполиса является сравнительно новой задачей для российского здравоохранения. Социальные изменения, произошедшие на рубеже 80-90 годов прошлого века, сопровождались резким увеличением криминогенности в обществе и ростом числа огнестрельных ранений среди гражданского населения. В стационарах крупных городов удельный вес пациентов с огнестрельной травмой достигал 10%. Это явилось полной неожиданностью для гражданского здравоохранения (Абакумов М.М., 1998).

По данным литературы, в том числе зарубежных источников, уровень летальности при огнестрельных ранениях мирного времени колеблется от 16 до 80%. Большинство пострадавших погибает в первые пять суток после ранения. Причинами летальных исходов в этот срок являются острая кровопотеря, травматический шок, повреждения, несовместимые с жизнью, асфиксия кровью. Наиболее тяжелым контингентом являются пострадавшие с огнестрельными проникающими ранениями груди и живота.

Многие проблемы лечения огнестрельных ранений мирного времени остаются не решенными. Организационные и лечебно-диагностические ошибки ведут к высокой летальности, инвалидизации, наносят существенный экономический ущерб. Отсутствуют многофакторные исследования внешнего дыхания, газообмена, реакций нейрорегуляторных систем и иммунологических механизмов.

В связи с этим изучение патофизиологических аспектов расстройств гомеостаза в ранние сроки после травмы и разработка алгоритмов интенсивной терапии в условиях системы здравоохранения крупного города, когда высококвалифицированная диагностическая, хирургическая и реанимационная помощь может быть оказана в ранние сроки после ранения, является актуальной задачей экстренной медицины, в частности, хирургии и реаниматологии.

Цель исследования. На основании изучения функции внешнего дыхания, газообмена, активности нейрорегуляторных систем усовершенствовать программу интенсивной терапии пострадавших с огнестрельными ранениями груди и живота в раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

1. Выявить характер нарушений внешнего дыхания и газообмена в раннем послеоперационном периоде при огнестрельных ранениях груди и живота.

2. Изучить изменения активности систем нейрорегуляции, как стрессорной фазы течения патологического процесса в раннем послеоперационном периоде.

3. Оценить особенности нарушений основных параметров гомеостаза при изолированных и сочетанных ранениях груди и живота.

4. Усовершенствовать методы респираторной поддержки и медикаментозной терапии в раннем послеоперационном периоде.

5. Определить роль массивной кровопотери в генезе развития острой дыхательной недостаточности в ранние сроки после травмы; изучить возможности ее эффективной коррекции.

Научная новизна исследования. Впервые на большом клиническом материале проведены многофакторные исследования и сравнительный анализ расстройств внешнего дыхания, газообмена, изменений активности нейрорегуляторных систем при изолированных и сочетанных огнестрельных ранениях груди и живота мирного времени.

Впервые изучены различия расстройств отдельных параметров гомеостаза и предложен дифференцированный подход к вопросам респираторной поддержки с учетом объема кровопотери и локализации повреждений в раннем послеоперационном периоде.

Впервые дана оценка характеру реакций адаптационных нейрорегуляторных систем, - симпато-адреналовой, серотонин,-гистаминэргической, холинергической,- на огнестрельные повреждения груди и живота в ранние сроки после травмы.

Практическая значимость работы. Практическая значимость работы состоит в оптимизации интенсивной терапии раннего послеоперационного периода, тактики респираторной поддержки при огнестрельных ранениях груди и живота мирного времени. Применение данных исследования позволило прогнозировать характер течения и продолжительность реанимационного периода у пострадавших от огнестрельных ранений груди и живота с различным объемом кровопотери. Показано значение и эффективность использования вспомогательных режимов при продленной ИВЛ для коррекции острой респираторной недостаточности. Методика пролонгированной после операции ИВЛ с последовательной сменой режимов от принудительной гипервентиляции к минимальной поддержке дыхания демонстрирует возможность добиваться выживания пациентов, поступивших в терминальном и крайне тяжелом состоянии, с кровопотерей, сравнимой с ОЦК и обозначаемой как «смертельная».

Внедрение. Основные положения диссертационной работы апробированы и внедрены в практическую деятельность НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, используются при обучении интернов и ординаторов Кафедры анестезиологии и реанимации Московского Государственного медико-стоматологического Университета.

По материалам диссертации изданы методические рекомендации "Диагностика, профилактика и лечение бронхо-легочных осложнений в раннем послеоперационном периоде у пострадавших с травмой груди, осложненной массивной кровопотерей". (КЗ Москвы, -1997).

Структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов обследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций в практику и списка литературы. Последний включает 158 названий, из них - 117 работ отечественных авторов и 41 - зарубежных. Работа изложена на 131 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 16 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Авфуков, Владимир Иванович

Выводы:

1. В раннем послеоперационном периоде у пострадавших с огнестрельными ранениями развиваются грубые расстройства внешнего дыхания. При абдоминальной травме преимущественно страдают емкостные показатели, нарушения носят пролонгированный характер. При торакальных ранениях в большей степени ухудшаются скоростные показатели, однако они имеют тенденцию к быстрому восстановлению. При торако-абдоминальной травме , нарушения носят смешанный и продолжительный характер.

2. В первые сутки после операции у большинства пострадавших регистрируются некомпенсированные ацидемические расстройства КЩС, преимущественно смешанного характера - комбинация метаболического и респираторного ацидоза. При повреждениях груди (торакальные и торако-абдоминальные 1 ранения) превалирует респираторный ацидоз. К третьим суткам метаболические расстройства полностью регрессируют, а респираторные, в основном, сохраняются.

3. Изменения параметров внешнего дыхания и газообмена при кровопотере до

V I

2000 мл зависят в большей степени от характера ранения, а не от объема кровопотери. При кровопотере, сравнимой с ОЦК (более 3000 мл) тяжесть состояния определяет объем кровопотери, а не локализация и характер повреждений.

4. Ранний послеоперационный период сопровождается значительным повышением активности симпато-адреналовой и серотонин,-гистаминергической систем. Степень активации связана как с характером ранений, так и с объемом перенесенной кровопотери. Максимальная активация симпато-адреналовой и серотонин,-гистаминергической систем отмечается при повреждениях живота (абдоминальные и торако-абдоминальные ранения). При сочетанных ранениях усиливаются парасимпатические влияния. К третьим суткам послеоперационного периода нормализации активности нейромедиаторных систем не происходит.

5. Увеличение объема кровопотери сопровождается усилением и пролонгированием стресс-реакции: к третьим суткам послеоперационного периода напряжение симпато-адреналовой и серотонин,-гистамиэергической систем продолжает нарастать.

6. Применение после операции продленной ИВЛ с использованием ПДКВ и вспомогательных режимов вентиляции с последовательной их сменой от принудительной гипервентиляции к минимальной поддержке дыхания позволяет обеспечить возможность выживания пациентов с огнестрельными ранениями груди и живота и кровопотерей, сравнимой с ОЦК, обозначаемой как «смертельная».

Рекомендации в практику:

1. При кровопотере свыше 3000 мл продолжительность искусственной вентиляции легких и сроки восстановления адекватного самостоятельного дыхания зависят от объема кровопотери. По мере возрастания объема перенесенной кровопотери увеличивается продолжительность искусственной вентиляции легких.

I » и • <

2. При массивной кровопотере и небольшом объеме повреждений состояние пострадавших в послеоперационном периоде может быстро стабилизироваться. Однако ранний, в первые шесть часов, перевод на самостоятельное дыхание сопровождается ухудшением состояния на вторые-третьи сутки после операции, резким снижением оксигенации, усилением стресс-реакции симпато-адреналовой системы, увеличению сроков реанимационного периода.

3. При малой и средней кровопотере значимое влияние на сроки восстановления дыхательной функции оказывает локализация ранения (торакальные, абдоминальные, торакоабдоминальные ранения). При торакальных повреждениях респираторные расстройства носят более выраженный, но

4 I кратковременный характер и нуждаются в обязательной, но непродолжительной коррекции. Пострадавшие с абдоминальными ранениями обладают лучшими возможностями компенсации в ранние сроки, но проявляют склонность к развитию гнойно-воспалительных легочных осложнений из-за длительно сохраняющихся рестриктивных нарушений.

Наиболее выраженные расстройства внешнего дыхания развиваются при торако-абдоминальных ранениях. Темп восстановления зависит от продолжительности ИВЛ в ранние сроки после операции. Быстрый (в первые 6 часов) перевод на самостоятельное дыхание затрудняет восстановление дыхательных показателей. Продленная до 24 часов ИВЛ обеспечивает более высокую эффективность самостоятельного дыхания после экстубации.

При развитии синдрома системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности, развернутого респираторного дистресс-синдрома сроки искусственной вентиляции существенно удлиняются, возникает необходимость в проведении трахеостомии, применении режима положительного давления в конце выдоха, инверсии продолжительности фаз дыхательного цикла. Перевод на самостоятельное дыхание требует использования вспомогательных режимов вентиляции.

119

Заключение.

Лечение огнестрельных ранений мирного времени в условиях мегаполиса является сравнительно новой задачей для российского здравоохранения. Социальные изменения, произошедшие на рубеже 80-90 годов XX века, сопровождались резким увеличением криминогенности в обществе и ростом числа огнестрельных ранений среди гражданского населения. В стационарах крупных городов удельный вес пациентов с огнестрельной травмой достигает 10%. В Москве пик пришелся на 1994-96 года. Это явилось полной неожиданностью для гражданского здравоохранения.

По данным литературы, в том числе зарубежных источников, уровень летальности при огнестрельных ранениях мирного времени колеблется от 9 до 80%. Установлено, что большинство пострадавших погибает в первые 5 суток после ранения. Причинами летальных исходов в этот срок являлась острая кровопотеря, травматический шок, повреждения, несовместимые с жизнью, и асфиксия кровью. В связи с этим изучение патофизиологических аспектов расстройств гомеостаза в ранние сроки после травмы и разработка алгоритмов интенсивной терапии в условиях системы здравоохранения крупного города, когда высококвалифицированная специализированная диагностическая, хирургическая и реанимационная помощь может быть оказана в первые несколько десятков минут после ранения, является актуальной задачей. Целью настоящего исследования явилось усовершенствование программы интенсивной терапии пострадавших с огнестрельными ранениями груди и живота в раннем послеоперационном периоде на основании изучения функции внешнего дыхания, газообмена, активности нейрорегуляторных систем.

Нами были проведены исследование и лечение 163 пациентов, пострадавших от огнестрельных ранений груди и живота за период с 1996 года по 2001 год, 62 из которых были с торакальными, 43 — с абдоминальными и 58 - с торако-абдоминальными повреждениями. Причем 148 человек пострадали от пулевых ранений, 7 - от дробовых, 8 - получили травму из различных видов небоевого оружия (пневматическое, помповое, подводное). В 21 наблюдении ранения были изолированными (13%), в 39 - множественными (24%) и в 103 - сочетанными (63%). Таким образом, от повреждений, относящихся к категории тяжелых и крайне тяжелых (множественные и сочетанные ранения, множественные повреждения) пострадало 87% всех обследованных (142 человека). Общая летальность составила 11,7%. На ее уровень влияли возраст старше 60 лет, кровопотеря более 1000 мл, множественный характер ранений и количество поврежденных внутренних органов.

Исследование функций внешнего дыхания показало, что в ранние сроки после операции у всех больных развивались резкие, 3-й степени по Шику Л.Л. и Канаеву Н.Н1"''нарушения легочной вентиляции по смешанному типу с преобладанием рестриктивных расстройств. При абдоминальной травме в большей степени страдали емкостные показатели, при торакальной - скоростные, а при торако-абдоминальной - и те и другие.

1 "'Емкостные показатели восстанавливались быстрее при торакальных ранениях. Повреждения брюшной полости сопровождались продолжительными и более выраженными рестриктивными расстройствами, обусловленными длительным парезом кишечника, токсемией в связи с развитием контузионных микроциркуляторных расстройств' в зоне «молекулярного сотрясения» и попаданием желчи, кишечного содержимого, панкреатического секрета в свободную брюшную полость. Токсемия усиливала и поддерживала проявления респираторного дистресс-синдрома.

Потоковые скорости выдоха страдали сильнее при торакальных ранениях и преимущественно - в проксимальных бронхах. Причиной являлся болевой ограничительный синдром, обусловленный перенесенной операционной травмой, наличием плевральных дренажей. I III И 1< 1 » 1

Наиболее тяжелой группой являлись пациенты с торако-абдоминальной травмой: у них наблюдали самые низкие значения как емкостных, так и скоростных показателей.

Кровопотеря до 2000 мл не оказывала существенного влияния на нарушение функций внешнего дыхания в раннем послеоперационном периоде.

В первые часы после операции почти у всех пациентов регистрировались некомпенсированные нарушения КЩС преимущественно смешанного характера — комбинация метаболического и респираторного ацидоза. Пострадавшие с абдоминальными ранениями обладали лучшими возможностями компенсации: почти у

I • '|(МП,1 I ' с половины из них (45%) отмечались нормальные показатели КЩС или компенсированные формы нарушений. Самыми неблагоприятными являлись торакальные ранения, при которых декомпенсированные расстройства встречались в 89% наблюдений; превалировал респираторный ацидоз (72,5 %). Наряду с травматическим шоком и кровопотерей, общих для всех пострадавших, повреждением грудной стенки как результат торакотомии и плевральных дренажей имелись обширные зоны контузионных повреждений легочной ткани, а в ряде случаев и миокарда. Промежуточное положение торако-абдоминальной травмы было связано с тем, что в части наблюдений превалировали повреждения брюшной полости с умеренной кровопотерей.

Оксигенация крови в первые сутки практически не страдала: парциальное давление кислорода составляло при абдоминальных ранениях 110,0±24,0 мм рт ст; при торакальных - 89,7 +28,1 мм рт ст, при торако-абдоминальных - 90,9±28,5 мм рт ст., а насыщение кислородом - 94,7±3,9%, 96,3+2,5% и 94,1±4,7% соответственно.

Всем пострадавшие, доставленные из операционной в отделение реанимации, получали респираторную поддержку. В первые сутки послеоперационного периода 20% больных, поступивших из операционной с восстановленным спонтанным дыханием и сознанием, получали ингаляцию увлажненного кислорода от 3 до 8 литров в минуту; в 80% случаев проводили продленную искусственную вентиляцию легких. На вторые сутки ИВ Л продолжали в 15% наблюдений, на третьи — в 13%.

В результате улучшение показателей КЩС крови (нормализация рН и напряжения углекислоты) к третьим суткам после операции происходило во всех группах: при абдоминальной травме быстрее (количество пациентов с некомпенсированными расстройствами снижалось до 9%), при торако-абдоминальной (до18%) и особенно при торакальной (до39%) - медленнее. Однако оксигенация ухудшалась; причем в большей степени при торакальных ранениях (р02 57,7±15,3 мм рт ст, БЮ2 89,4±2,4%).

Существенное влияние на КЩС и оксигенацию оказывала массивная кровопотеря (свыше 2000 мл). В первые сутки она сопровождалась глубоким метаболическим ацидозом при удовлетворительной оксигенации на фоне ИВЛ. А в 1 дальнейшем наблюдали резкое падение р02 при нормальном, чаще сниженном, напряжении углекислоты в течение вторых суток с последующей тенденцией к умеренной карбоксемии на фоне сохранявшейся гипоксии (несмотря на использование режимов гипервентиляции, ПДКВ и высокой концентрации кислорода в ингаляционной смеси). Эти изменения вместе с другими рентгенологическими, аускультативными и клиническими факторами расценивали как проявление респираторного дистресс-синдрома ' взрослых, пик которого приходился на третьи-пятые сутки послеоперационного периода, начиная с шестых суток, наблюдали восстановление газового состава крови с последующими тренировкой и переводом пациентов на самостоятельное дыхание.

Изучение активности нейромедиаторных систем показало, что ранний послеоперационный период сопровождался повышением активности симпатоадреналовой, серотонин-гистаминэргической, а в ряде случаев и I |ц . . холинэргической систем. Степень активации зависела от характера ранения, объема повреждений и перенесенной кровопотери.

У всех пациентов возрастала активность симпатоадреналовой системы, преимущественно ее гормонального звена. Концентрация адреналина в крови повышалась в среднем на 65-100%, а норадреналина на 20-40%. Увеличивалась экскреция адреналина с мочой; экскреция норадреналина и дофамина изменялась в пределах нормальных значений, ДОФА - в нижнем диапазоне нормы.

При торакальной травме активация симпато-адреналовой и серотонин-гистаминэргических систем происходила в меньшей степени, чем при абдоминальных и торако-абдоминальных ранениях. При повреждениях груди концентрация адреналина (1,08+0,30 нмоль\мл), серотонина (1,05±0,27 нмоль\м) и гистамина (0,90±0,27 нмоль\мл) в крови была достоверно ниже, чем при абдоминальной травме (1,42±0,28 пмоль\мл; 1,42+0,50 нмоль\мл; 1,20+0,26 нмоль\мл). При торако-абдоминальных ранениях в первые сутки после травмы отмечался повышенный уровень серотонина (1,56+0,31 нмоль\мл) и относительно низкий - адреналина (1,01+0,28 пмоль\мл). Последний достоверно возрастал на вторые и третьи сутки, составляя 1,35+0,32 и 1,44+0,35 пмоль\мл.

Усиление парасимпатических влияний отмечалось только при торако-абдоминальных повреждениях, по-видимому, за счет объема травмы. Активность специфической ацетилхолинэстеразы составляла 9,37±1,88 мкмоль\мл*мин и была достоверно выше, чем у больных с изолированными повреждениями груди (7,17+0,94 мкмоль\мл*мин) или живота (7,19+2,01 мкмоль\мл*мин).

Торако-абдоминальная локализация (А1,01±0,28 пмоль\мл), кровопотеря свыше 2500 мл (А1,09+0,34 пмоль\мл) и множественное повреждение (более 3) внутренних органов (А1,06+0,34 пмоль\мл) способствовали истощению гормонального звена САС в первые сутки после операции с последующим ростом гормональной активности (А1,44±0,35; 1,61±0,30 и 1,43±0,40 пмоль\мл соответственно). Компенсирющим фактором в ранние сроки являлось усиление активности серотонин-гистаминэргической и холинэргической систем.

Ни в одной из групп к третьим суткам послеоперационного периода нормализации активности нейромедиаторных систем не происходило.

На основании изучения изменений функции внешнего дыхания, газообмена и состояния нейрорегуляторных систем анализировали тактику респираторной поддержки при торакальных, абдоминальных и торако-абдоминальных ранениях в раннем послеоперационном периоде. В соответствии с задачами респираторной

• • i i < 11 i поддержки были выделены 5 групп раненых, различающихся по объему перенесенной кровопотери, степени тяжести состояния и полученных повреждений.

Группу 1 составили 29 человек (средняя кровопотеря - 850±400 мл, средняя продолжительность интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения - 3±2 койко-дня): 14 - с травмой груди, при которой паренхиматозная составляющая дыхательной недостаточности, обусловленная зонами травматического и контузионного повреждения была незначительно выражена; 15 - с абдоминальной и торако-абдоминальной травмой и ранением не более одного органа брюшной полости (желудок, печень, брыжейка кишки), либо — диафрагмы, мягких тканей и брюшины без повреждения внутренних органов.

Необходимость кратковременной (до 1 часа) продленной ИВЛ была обусловлена только постнаркозной депрессией дыхания, мышечного тонуса, сознания, в связи с чем назначали дыхательные аналептики, проводили декураризацию, санационную фибробронхоскопию. Обеспечивали адекватное послеоперационное обезболивание, контроль за правильным функционированием плевральных дренажей. Основным компонентом поддержки дыхания являлась оксигенотерапия.

Кроме того, проводили раннюю активизацию больных, дыхательную гимнастику. Иммунопротективная терапия включала внутривенное капельное введение 100-200 мл гипериммунизированных плазм (антистафилококковой, антипротейной, антисинегнойной) в первые трое суток реанимационного периода, Т-активин подкожно по 100 мкг в течение 3-х дней, и\или внутримышечный иммуноглобулин по 1.5 мл. При абдоминальных и торако-абдоминальных ранениях назначали бифидум-бактерин, бифилиз, полипиобактериофаг (секстафаг), бактиспорин с целью снижения риска транслокации кишечных бактерий, способных запустить системную воспалительную реакцию, одной из главных мишеней которой являтся легочная ткань. Ограничивали объемную инфузионную нагрузку во избежании гипергидратации легочного интерстиция.

Пострадавшие с травмой груди не развивали достаточной для компенсации гипервентиляции (МОД 126+18% от должного), отмечалось значительное снижение дыхательного объема (80±13%) и скоростных потоков в крупных бронхах (МОС25 21±4%). В первые сутки наблюдали респираторный ацидоз (рН 7,32±0,03, рС02 48,3+3,8 мм рт ст) при удовлетворительной оксигенации крови (р02 64,6±6,9 мм рт ст, БЮ2 92,5±1,6%). Ведущую роль играл болевой ограничительный синдром, > ■ I постнаркозная депрессия дыхания, сниженный тонус дыхательных мышц. Эти пациенты нуждались в обязательной, хотя и относительно кратковременной (в течение первых-вторых суток послеоперационного периода) ингаляции кислорода в объеме 3-8 л\мин., адекватном послеоперационном обезболивании в раннем посттравматическом периоде. Анальгезия повышала активность дыхательной мускулатуры, активизировала подвижность больного, улучшала откашливание. В первые сутки всегда использовали наркотические анальгетики опиатного ряда (морфин, промедол) и их комбинацию с -ненаркотическими. Пероральное питание начинали с первых суток послеоперационного периода, снижали внутривенную инфузию до 400-800 мл в сутки.

Устранение болевого торможения дыхания существенно повышало дыхательный объем (109+11 мл), улучшало потоковые скорости выдоха (СОС25-75% повышалось с 34±7 до 42+9% от должного, МОС25 - с 21+4 до 38+8%), способствовало улучшению оксигенации крови возрастала с 92,5+1,6% до 97,6±1,8%), компенсации респираторного ацидоза (рН 7,37+0,02, рС02 42,9+2,0 мм рт ст). Изменений напряжения кислорода в крови не происходило (р02 62,4±10,8 мм рт ст).

У пациентов с абдоминальной травмой функция внешнего дыхания страдала в меньшей степени, сохранялась способность развить значительную гипервентиляцию (МОД 142+18%), причем преимущественно за счет увеличения дыхательного объема (ДО 144+19%). Меньше страдали емкостные (ЖЕЛ 37±13%, ФЕЛ 27±11%), и скоростные (СОС25-75 43±17%, МОС25 29+12%) показатели. Метаболический ацидоз не выявлялся (рН 7,37+0,02, рС02 42,4+4,5 мм рт ст), поддерживалась удовлетворительная оксигенация (р02 65,4+6,9, БЮ2 92,8+0,5%). Кратковременную инсуфляцию небольших объемов увлажненного кислорода (2-4 л\мин) в первые часы после операции получали все раненые. С целью профилактики развития гнойно-септических осложнений при ранениях груди и живота использовали в раннем периоде декомпрессионные желудочные и интерстинальные зонды, а с целью профилактики развития пневмонии проводили дыхательную гимнастику и ультрофиолетовое облучение грудной клетки. Капельное введение сбалансированных электролитных I растворов в объеме от 1500 до 3000 мл по микроканалу назоинтестинального зонда позволяло постепенно снижать объем инфузионной нагрузки по мере восстановления функции кишечной стенки. Способность к быстрому восстановлению отмечалась только по отношению к скоростным показателям (МОС25 44±12%, МОС75 71±22%) внешнего дыхания. Емкостные расстройства носили более продолжительный характер, хотя и были умеренно выражены (ЖЕЛ 34±12%, ФЕЛ 36±15%).

При торако-абдоминальной травме наблюдали наиболее выраженные расстройства дыхания и газообмена, регистрировали самые низкие показатели дыхательного объема (ДО 76±24%). Страдали и емкостные (ЖЕЛ 25+12%. ФЕЛ 25+10%) и скоростные (ПОС 23+10%, СОС25-75 27±14%, МОС25 23+9%) характеристики, в первые сутки отмечали смешанный ацидоз с респираторным и метаболическим компонентами (рН 7,33+0,05, рС02 43,8±3,3 мм рт ст). Соответственно в программе интенсивной терапии все упомянутые выше мероприятия были направлены на улучшение дыхательной функции. Хотя метаболические нарушения компенсировались на вторые сутки, сниженные и емкостные и скоростные показатели внешнего дыхания восстанавливались медленно. 1И) Примерно половина из выживших пациентов (49%, 71 человек) нуждалась в кратковременной продленной (до 6 часов) искусственной вентиляции легких (группа 2). У большинства отмечалось повреждение 2-3 внутренних органов, в 5 наблюдениях — от 4 до 6. Средняя кровопотеря 1250±700 мл, средняя продолжительность пребывания в реанимационном отделении 3±3 койко-дня.

Необходимость вентиляции была обусловлена развитием декомпенсированного смешанного ацидоза, преимущественно метаболического характера при повреждениях брюшной полости (абдоминальная травма рН 7,33±0,04, рС02 37,1±1,5 мм рт ст, торако-абдоминальная травма рН 7,33+0,06, рС02 45,3±6,4 мм рт ст), преимущественно - респираторного при торакальных ранениях (рН 7,25±0,08, рС02 51,1±6,1 мм рт ст).

Больным с торакальными и торако-абдоминальными ранениями проводили ИВЛ в течение 2-6 часов респиратором РО-6 в режиме умеренной гипервентиляции, больным с абдоминальной травмой - в режиме нормовентиляции. Ко вторым суткам у всех пострадавших наблюдали нормализацию кислотно-щелочного состояния крови и напряжения углекислоты, регресс метаболических и респираторных ацидемических расстройств. Хорошие показатели оксигенации регистрировали при торакальных ( р02 88,4±20,4 мм рт ст, St02 95,4±2,1%) и абдоминальных ранениях (р02 85,5+15,4 мм рт ст, St02 94,7±1,5%). При торако-абдоминальной травме оксигенация была несколько снижена (р02 63,2±9,1 мм рт ст, St02 92,8+2,1%). Показатели функции внешнего дыхания достоверно не отличались от группы 1 за исключением МОД (148+27%) и ДО (92+15%) при торако-абдоминальной травме, которые были достоверно выше (для сравнения в группе 1 МОД 86+22%, ДО 62±33%).

В группу 2 вошли 5 пациентов с массивной кровпотерей (2500—4000 мл). Интраоперационно им практически полностью был возвращен собственный глобулярный объем (аппаратная реинфузия Sell Saever). У них наблюдали более выраженный смешанный ацидоз на фоне оксигенотерапии (рН 7,20+0,04, рС02 64,2+3,2 мм рт ст) и относительно удовлетворительную оксигенацию (р02 80,4+6,3 мм рт ст, St02 92,1+0,6%). На вторые сутки отмечали резкое ухудшение оксигенации (р02 I

41,5±5,8 мм рт ст, St 86,7±4,7%) при нормализации рН (7,40+0,02). Только к третьим-четвертым суткам показатели газообмена улучшились (рН 7,43+0,02, рС02 40,8±3,1 мм рт ст, р02 70,8±14,2 мм рт ст, St02 92-98%), при этом регистрировали высокий уровень напряжения симпато-адреналовой системы (уровень адреналина в крови втрое превышал норму 1,76±0,30 пмоль\мл, скорость его экскреции- вдвое (17,4+3,7 нг\мин). Течение реанимационного периода удлинялось более чем в два раза (7+2 койко-дня). Вероятно, в подобных случаях не следует переоценивать возможности адаптационных систем даже при адекватно восполненной интраоперационной кровопотере.

В группе 3 (29 человек, 27 из них — с множественными и сочетанными ранениями) ИВЛ продлевали до 24 часов. Средняя кровопотеря 1600±500 мл, продолжительность лечения в реанимационном отделении 4+2 койко-дня. Применяли режим; .умеренной гипервентиляции с подачей 20-50% кислорода во вдыхаемую смесь,

ПДКВ (2-4 см вд.ст.). Перевод на самостоятельное дыхание проводили в соответствии с критериями готовности пациента (В.А.Гологорский,1997 г.). В последующие 2-4 суток ингалировали увлажненный кислород (3-8 л\мин). В этой группе все пациенты получали иммунокорректоры в различных комбинациях (иммунные антибактериальные плазмы, Т-активин, донорский нативный или стафилококковый иммуноглобулин, миелопид). При повреждениях органов брюшной полости назначали пробиотики (бифидум-бактерин, пиобактериофаг, бактиспорин).

На фоне проведения ИВЛ у всех раненных наблюдали умеренно выраженный смешанный ацидоз (рН 7,33±0,09, рС02 44,7±б,0 мм рт ст), хорошую оксигенацию (р02 115,4+14,1 мм рт ст, БЮ2 97,2+1,8%). Продленная до 18-24 часов ИВЛ позволяла при переводе на самостоятельное дыхание быстро достигать стабилизации функций внешнего дыхания, газообмена и кислотно-щелочного состояния. После экстубации показатели газообмена и кислотно-щелочного состояния крови оставались компенсированными. Не возникало необходимости в продолжительной оксигенотерапии. Больные были способны развить достаточную гипервентиляцию (МОД 149±14% от должного), обеспечить удовлетворительный уровень напряжения кислорода в крови (р02 71-79 мм рт ст), нормальный рН (7,40±0,04). <

В продолжительной искусственной вентиляции легких нуждалось 15 человек с массивной кровопотерей и большим объемом повреждений. В группу 4 вошли 7 человек с кровопотерей от 3000 до 5000 мл, с множественным повреждением внутренних органов; пятеро — с абдоминальными и двое - с торако-абдоминальными ранениями. У этих пациентов удалось в короткие сроки купировать проявления респираторного дистресс-синдрома. Продолжительность ИВЛ составила от 40 до 72 часов, не возникло необходимости в проведении трахеостомии. Сроки лечения в реанимционном отделении 7±3 койко-дня. Группу 5 составили 8 пациентов с кровопотерей от 3000 до 6500 мл; из них трое - с торакальными, четверо — с абдоминальными и один - с торако-абдоминальным ранениями. Течение раннего послеоперационного периода у них осложнилось развитием синдрома полиорганной недостаточности, развернутого респираторного дистресс-синдрома; у троих из восьми наблюдали тяжелые септические осложнения (эмпиема плевры, перитонит, эвентрация, образование межпетельных абсцессов, тонко-кишечного свища). Продолжительность ИВЛ от 5 до 27 суток; сроки лечения в реанимационном отделении от 12 до 31 койко-дня. В семи случаях из восьми была произведена трахеостомия.

В ранние сроки после операции у всех пациентов наблюдали анемию (НЬ 66 — 80 г\л), гипопротеинемию (общий белок 40-50 г\л), тенденцию к гипергидратации легких. К исходу вторых суток на рентгенограммах регистрировали усиление легочного рисунка, признаки полнокровия легких, расширение границ сердца, сглаживание его талии; при эхокардиографии - увеличение размеров правых отделов сердца (конечный диастолический размер правого желудочка 3,3-4,2 см).

В первые сутки, до стабилизации гемодинамики и отмены вазопрессоров, ИВЛ проводили в принудительном режиме, с медикаментозной нейроплегией, положительным давлением в конце выдоха до 4 см вд.ст. При нарастании жесткости легких (сопротивление на вдохе 30-40 см вд.ст.) содержание кислорода в дыхательной смеси увеличивали до 50-60%, ПДКВ - до 5-8 см вд ст, соотношение фаз дыхательного цикла изменяли в сторону увеличения времени вдоха (ТвдохаУГвыдоха = 1\1-1\1,5).

В группе 4 регрессировал грубый ацидоз (рН с 7,17±0,06 до 7,42±0,03), • Г . ' повышалось насыщение крови кислородом (с 84,4±6,4% до 98,2±0,6%), стабилизировалась гемодинамика, что позволяло перейти к вспомогательным режимам вентиляции, постепенно снижая число опорных вдохов, уменьшая чувствительность триггера и концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси. МОД, задаваемый самим пациентом, ' использовали в качестве критерия готовности к самостоятельному дыханию. Отключение респиратора проводили, когда при подаче кислорода в газовой смеси не более 30% и ПДКВ 0 см вд.ст. МОД снижался до 8-10 л\мин., при этом уровень парциального давления кислорода в артериальной крови составлял 60-65 мм рт.ст. Ни в одном случае возобновлять ИВЛ не пришлось. После перевода на самостоятельное дыхание (4-5ые сутки посттравматического периода) наблюдали кратковременное снижение напряжения кислорода в крови (58Д±5,7 мм рт ст) при удовлетворительном насыщении (95,5±1,0%); проводилась постоянная ингаляция увлажненного кислорода через назальный катетер. К шестым-седьмым суткам ингаляцию прекращали, регрессировали рентгенологические признаки гипергидратации легких.

В группе 5 длительно сохранялась гипоксемия на фоне «жестких» параметров искусственной вентиляции (МОД 15-20 л\мин, ПДКВ 5-8 см вд.ст., Твдоха \ Твыдоха = 1-1,5 \ 1, БЮ2 до 30-60%). Максимальное снижение оксигенации (р02 48,7±3,7 мм рт ст, БЮ2 89,7±2,0%) происходило на третьи-четвертые сутки и сопровождалось ростом сопротивления на вдохе до 40-50 и более см вд.ст., диффузной инфильтрацией на рентгенограммах, венозной гипертензией (ЦВД 180-240 мм вд.ст.), тенденцией к системной гипотонии (систолическое АД 70-90 мм рт.ст.). Течение послеоперационного периода в этой группе расценивали как срыв компенсаторных возможностей адаптационных систем. При явлениях сердечной недостаточности в семи наблюдениях вводили дофамин через инфузомат в дозе от 1 до 10 мкг\кг\мин. Стремились поддерживать удовлетворительную кислородную емкость крови (НЬ около 100 г\л). Активно применяли метаболические и антиоксидантные препараты (АТФ, мексидол, цитохром, актовегин и др.)

Таким образом, проведенные исследования позволили расширить представления о патогенетических особенностях течения раннего послеоперационного периода при огнестрельных ранениях груди и живота, выявить особенности нарушений газообмена, внешнего дыхания и активности нейрорегуляторных систем при торакальных, абдоминальных и торако-абдоминальных повреждениях, усовершенствовать подходы к интенсивной терапии, в частности к важной проблеме адекватной респираторной поддержки.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Авфуков, Владимир Иванович, 2006 год

1. Абакумов М.М. Огнестрельные ранения как проблема гражданской хирургии 21 века. // Актовая речь. М. 1998. НИИ СП им. Н.В.Склифосовского

2. Авхименко М.М., Бабенко О.В., Агапов В.И., Большаков В.Н. Терроризм: некоторые медицинские, социальные и психологические аспекты // Воен.-мед.журн. 1999.-№9.-С. 20-24.

3. Александров JI.M., Дыскин Е.А., Озерецковский Л.Б., Алексеев А. В. О механизме огнестрельных ранений полых органов живота // Вести, хир. 1969. - № 9. - С. 9499.

4. Алиев С.А. Лечение огнестрельных ранений груди и живота мирного времени // Хирургия. 1991. - №12 - С. 17-22.

5. Бисенков Л.Н. Огнестрельные ранения груди // Вести, хир. -1992.-№9-10.-С. 225231.

6. Бисенков Л.Н. Хирургическое лечение торакоабдоминальных ранений // Вест.хир. — 1983.-№ 12. -С.58-62.

7. Бисенков Л.Н., Тынянкин H.A., Сайд Х.А. Диагностика и лечение ушибов легкого огнестрельного происхождения // Воен.-мед.журн. 1991. - № 8 - С. 24-27.

8. Бисенков Л.Н., Тынянкин H.A. // Воен.-мед.журн. -1992. -№1.- С. 19 24.

9. Бисенков Л.Н. Огнестрельные ранения груди // Вести, хир. -1992.-№9-10.-С. 225-231 (28).

10. Богомолов Б.Н., Пантелеев A.B., Полушин Ю.С. Реаниматологическая помощь при минно-взрывной травме // Анестезиология и реаниматология. 1998. - №2. - С. 1116.

11. Брюсов П.Г. Острая кровопотеря: классификация, определение величины и тяжести // Воен.- мед. журн. 1997. - № 1 - С. 46-52.

12. Брюсов П.Г., Хрупкин В.И. Опыт организации хирургической помощи в период боевых действий в Чеченской Республике // Воен.- мед. журн. 1997. - №6 - С. 4-12.

13. Брюсов П.Г., Зуев В.К., Беслекоев В.И и др. Организация оказания хирургической помощи раненым в гарнизонном госпитале, усиленном специализированной хирургической группой // Воен.- мед. журн. 1999. - №9 - С. 36 - 39.

14. Бугулов Г.К., Тер-Оганесов М.Э. Хирургическая тактика при торакоабдоминальных!. .и сочетанных повреждениях груди и живота // Хирургия. 1989. - № 8 - С. 55-60.

15. Булава Г.В. Иммунопрофилактика и иммунотерапия гнойно-септических осложнений у пострадавших с проникающими ранениями груди и живота: Дисс. дра мед. наук. -М., 2003. -56с.

16. Булава Г.В., Горячева Н.В., Никулина В.П. и др. Иммунопрофилактика и иммунотерапия инфекционных осложнений у больных спроникающими ранениями // VIII Всеросс. съезд хирургов: Труды. -Краснодар, 1995. С. 452-453.

17. Булынин В. И., Демьянов В.Н., Глянцев В. ГГ., Медведев В.П. Хирургическая тактика при огнестрельном ранении кишечника в зоне связки Трейтца, осложненном распространенным гнойным перитонитом // Хирургия. 1996. - № 4 -С. 73-74.

18. Быков В.П. Оптимизация этапного лечения огнестрельных ранений груди и живота мирного времени у жителей северной провинции России" // Докторская диссертация, Архангельск. — 1998.

19. Вайль С. С. Изменения легких и плевры огнестрельного происхождения. JL: -Медгиз, 1946. - 83 с.

20. Величко М.А., Юдин В.И., Красиков Е.К. Структура безвозвратных потерь в современных вооруженных конфликтах // Воен.- мед. журн. 1997 . - № 1 -С. 64-68.

21. Владеев Ю.В., Новоселов В.П. Необычное огнестрельное ранение сердца // Суд.-мед.экспертиза. 1989. - № 1 - С. 49-50.

22. Войновский Е.А., Клипак В.М. Диагностика и лечение огнестрельных ранений прямой кишки // Воен.- мед. журн. 1996 . - № 10 -С. 35-39.

23. Гайдар Б.В., Иванцов В.А., Сидельников В.О. К вопросу о необходимости сокращения этапов медицинской эвакуации в условиях локальных войн и вооруженных конфликтов // Воен.- мед. журн. 2004 . - № 6. - С. 4 - 7.

24. Герасимов Г.Л. , Полушин Ю.С., Терентьев П.П. Опережающая интенсивная терапия при огнестрельных ранениях живота // Анестезиология и реаниматология. — 1998.-№2.-С. 16-19.

25. Герасимова Ц.Ф. Определение серотонина, гистамина в крови и моче // Лабораторное дело. -1977. -№1. С. 4-7.

26. Гирголав С.С. Огнестрельная рана. -Л.: Изд-во Воен.мед.акад., 1956. -331 с.

27. Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Стамов В.И., Лапшина И.Ю., Нистратов С.Л. Прекращение длительной ИВЛ и перевод на спонтанное дыхание хирургических больных // Анестезиология и реаниматология. 1997. -№1. — С. 4-10.

28. Гринев М.В., Макиенко Г.А. " Сравнительная характеристика огнестрельной травмы военного и мирного времени" // Огнстрельные ранения и взрывная травма. -СПб.-1996.-С. 5-10.

29. Гринев М.В., Шапот Ю.Б. Тания С.Ш. " Лечение огнстрельных ранений мирного времени" // Матер. Всерос.науч.конф. "Современная огнестрельная травма". СПб, 1998.-С 16.

30. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю. Методология объективной оценки тяжести трав (Часть I. Оценка тяжести механичсеких повреждений) // Вестник хир.- 1997. -№2.-С. 55-59.

31. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю. Методология объективной оценки тяжести трав (Часть II. Оценка тяжести огнестрельных ранений) // Вестник хир. —1997. -№ 3. -С. 40-42.

32. Гуманенко Е.К. Современные взгляды на боевцю хирургическую травму // Клин, мед. и патофизиол. 1997. -№ 1. - С. 24 -36.

33. Гуманенко Е.К. Огнестрельные ранения мирного времени. // Вестник хирургии.1998. №4.-С. 62-67.

34. Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Трусов A.A. Тенденции развития военно-полевой хирургии в вооруженных конфликтах второй половины XX века // Военно-медицинский журнал 2001. - № 10. - С. 15-22.

35. Гурин H.H., Вовк В. И. Хирургическая тактика при огнестрельных проникающих ранениях живота // Вести, хир. -1991. № 3. - С.48-52.

36. Давыдовский И. В. Огнестрельная рана человека. М.: Изд-во АМН СССР, 1952. Т. 1-358 с.

37. Деньковский А. Р. Очерки патологической анатомии огнестрельной раны. М., 1969. - 100 с.

38. Дерябин И.И., Рожков A.C. Раневой процесс, иммунитет и раневая инфекция //1.■ ■ 1 I

39. Клинико-иммунологические аспекты травматической болезни. -Л.: Медицина, 1984.- С. 5-45.

40. Долинин В.А. Проблема необратимости состояний при травмах и огнестрельных ранениях // Вести.хир. 1990. - № 2. - С. 64-68.

41. Ермолов A.C., Пахомова Г.Б., Оранский A.B., Селина И.Е. Повреждение ободочной кишки при открытой травме живота // Ранения толстой кишки в мирное и военное время: Материалы конференции. -Красногорск, 1997. С.20 - 21.м-

42. Ерюхин И.А., Жирновой В.М. Патогенез и лечение огнестрельной раны мягких тканей // Вестник хирургии. 1990. №8. С 53 58.

43. Ерюхин И.А. Травматическая болезнь общепатологическая концепция или нозологическая категория // Вестн.травматологии и ортопедии. - 1994. - № 1. - С. 12 -15.

44. Ерюхин И.А., Самохвалов Н.М., Трусов A.A., Костюк Г.А. Роль и место хирургического усиления в лечебно-эвакуационном обеспечении войск // Воен.-мед.журн. 1995.- № 12. - С. 14 - 17.

45. Ерюхин И.А. Концепция цитокиновой сети базисного метаболизма в обосновании принципа «диалога» при диагностике и лечении тяжелой сочетанной травмы // Клиническая медицина и патофизиология. 1997. - №1. - С. 7 -12.

46. Ерюхин И.А., Озерцковский Л.Б. Особенности травматогенеза и баллистической характеристики огнестрельных ранений мирного времени // Веер. Научно-практ. Конф « Современная огнестрельная травма» СПб. 1998. - С 20.

47. Ефименко H.A., Гуманенко Е.К., Самохвалов И.Н., Трусов A.A. Хирургическая помощь раненым в вооруженном конфликте: организация и содержание первой, доврачебной и первой врачебной помощи // Воен.-мед.журн. 1999.- № 6. - С. 25 — 31.

48. Ефименко H.A., Гуманенко Е.К., Самохвалов И.Н., Трусов A.A. Хирургическая помощь раненым в вооруженном конфликте: организация и содержание квалифицированной хирургической помощи // Воен.-мед.журн. 1999.- № 9. - С. 25 -30.

49. Ефименко H.A., Гуманенко Е.К., Самохвалов И.Н., Трусов A.A. Хирургическая помощь раненым в вооруженном конфликте: организация и содержание специализированной хирургической помощи // Воен.-мед.журн. 1999.- № 10. - С. 30 - 36.

50. Ефименко H.A., Гуманенко Е.К., Самохвалов И.Н., Трусов A.A. Хирургическая помощь раненым в вооруженном конфликте: проблемы и пути совершенствования // Воен.-мед.журн. 2000.- № 2. - С. 31 - 35.

51. Жалелов Е.Ж., Соболевский В.А., Касапиди В.А., Бильке-вич A.A. Лечение случайных огнестрельных ранений // Здравоохр. Казахстана. 1987. - № 4. - С. 38 -40.

52. Зайковский Ю.А., Ивченко В.Н. Респираторный дистресс-синдром у взрослых // -Киев: Здоровье, 1987. -184 с.

53. Зорин А.Б., Журавлев Ю.Н. Инфузионно-трансфузионная терапия при ранениях груди на этапах медицинской эвакуации // Воен.-мед.журн. 1991.- № 8. - С. 47 — 49.

54. Зубарев П.Н., Анденко С.А. Общие принципы лечения огнестрельных проникающих ранений живота // Вести, хир. 1990. - № 1. -С. 62 - 65.

55. Карев Д.В. Применение хирургической тактики при проникающих ранениях живота // Вестн. хир. 2000. - Т. 159, № 5. - С. 104 - 107.

56. Клипак В.М. Хирургическая тактика при сочетанных огнестрельных ранениях прямой кишки // Ранения толстой кишки в мирное и военное время: Материалы конференции. Красногорск, 1997. - С. 32 - 33.

57. Козлов В.К. Новые возможности иммунотерапии с использованием ронколейкина — рекомбинантного ИЛ-2 человека // Терра медика. 1992. - №2. - С. 15 - 17.

58. Кощеев А.Г, Завражнов A.A., Алисов П.Г., Семенов A.B. Хирургическая тактика «damage control» при лечении тяжелых боевых ранений и травм // Воен.-мед.журн. -2000.-№ 10. -С.27-31.

59. Кузнецова В., Клемент Р.Ф. и совт. Критерии оценки нарушений механических свойств аппарата вентииляции на основе исследования отношения поток-объем и состояния объемов легких.\\ Методические рекомендации ВНИИ Пульмонологии МЗ СССР//. -Л., 1988.1 I

60. Курицын А.Н. Прогнозирование характера клинического течения огнестрельного перитонита у раненных в живот // Воен. -мед. журн. -1990. № 10. - С.- 33 - 34.

61. Курицын А.Н. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях толстой кишки // Ранения толстой кишки в мирное и военное время: Материалы конференции. -Красногорск, 1997. С. 36 - 38.

62. Кухарчук В.П., Олейник Г. Г. Огнестрельное ранение органов малого таза // Клин.хир. 1990. - № 4,- С.63.

63. Лебедев В.Ф., Рожков A.C. Инфекционные осложнения тяжелой травмы: достижения и проблемы // Воен. -мед. журн. 2001. - № 10. - С. 40 - 45.

64. Лебедев Н.В., Абакумов М.М., Хватов В.Б. и др. Реинфузия крови при травме груди II Хирургия. 1988. - № 8. - С. 67-71.

65. Лещенко А.П., Саплииа О.И., Тимошенко Л.Д. Огнестрельное ранение сердца // Вестн.хир. 1990. - № 12. - С. 45 - 46.

66. Лисицын К.М., Ревской А.К. Огнестрельный перитонит // Хирургия. 1988. - № 3. -С. 56 - 60.

67. Лобанов Г.П., Зубков И.А. Медицинская эвакуация раненых и больных из армии в госпитальную базу фронта // Воен.- мед. журн. 1997. -№ 2. - С. 12 - 17.

68. Лукьянчук Э.М., Стажадзе Л.Л., Адамов В.Р., Крутиков В.А. Некоторые вопросы организации медицинского обеспечения пострадавших при криминальных взрывах // Воен.- мед. журн. 1999. -№ 10. - С. 16 - 22.

69. Лыткин М.И., Зубарев П.Н. Огнестрельная травма // Вести, хир. 1995. - №1-2. - С. 67-71.

70. Максименков А.Н. О механизме огнестрельных ранений // Веста, хир. 1958. -№ 1. - С. 7 - 20.

71. Максимец В.А. ИВ Л при остром повреждении легких у раненых и пострадавших с тяжелой механической травмой. // Анестезиология и реаниматология. 1998. - №2. -С. 20-22.

72. Мамучшивили Н.К., Фролов Ю.И., Гончар-Зайкин А.П., Яковлев А.Я. Патогенез эндотоксикоза при огнестрельном перитоните // Воен.- мед. журн. 1996. -№ 1. - С. 29-31.

73. Марчук И.К. Огнестрельные ранения груди мирного времени // Клин.хир. 1988. -№ 10.-С. 36-38.

74. Молчанов В. И., Попов В.Л., Калмыков К.Н. Огнестрельные повреждения и их судебно-медицинская экспертиза // Л.: Медицина, 1990. - 272 с.

75. Нечаев Э.А., Ревской А.К. Принципы патогенетического лечения инфекционных осложнений огнестрельных ран // Международная конференция: Тезисы докладов. -Москва, 1993. 4.1. - С. 30-31.

76. Никитина О.В. Гемодинамические и дыхательные нарушения при ранениях сердца и перикарда в раннем послеоперационном периоде и методы их коррекции: дисс. канд. мед. наук. -М, 2002, 151 с.

77. Пауков B.C., Фролов В.А. Элементы теории патологии сердца. М.: Медицина, 1982.-270 с.

78. Пашкевич В.И., Шестопалов А.Е. Декомпрессия кишечника и трансинтестинальные инфузии в комплексном лечении перитонита при проникающих ранениях живота // Воен.- мед. журн. 1989.- № 1. - С. 33 - 36.

79. Пепе П. Влияние догоспитальных мероприятий на исход и полноценность возмещения кровопотери при травмах : Ст. из США. // Воен.-мед. журн. 1990. - № 8. - С. 50 - 52.

80. Полушин Ю.С., Широков Д.М., Сомов C.B. Прогнозирование течения и исходов шока при огнестрельных ранениях // Анестезиология и реаниматология. 1996. -№3. - С. 69 - 70.

81. Полушин Ю.С., Широков Д.М., Сомов C.B. К вопросу о выделении раневой болезни в особую форму травматической болезни // Клиническая медицина и1. I I •патофизиология. 1997. - №1. - С. 42 - 47.

82. Полушин Ю.С. Принципы оказания реаниматологической и анестезиологической помощи при огнестрельной травме. // Анестезиология и реаниматология. 1998. -№2. - С. 4 - 8.

83. Полушин Ю.С., Богомолов Б.Н. Анестезиологическая и реанимационная помощь раненым в вооруженном конфликте //Воен.- мед. журн. 1999.- № 9 . -С. 30 - 35.

84. Полушин Ю.С., Гаврилин C.B., Пащенко О.В. и др. Оказание анестезиологической и реаниматологической помощи группой медицинского усиления раненым в вооруженном конфликте // Воен.- мед. журн. 2001.- № 10. -С. 23 - 26.

85. Попов В.А., Пожидаев Е.А., Воробьев В.В. Морфофукцио-нальные изменения в тканях, окружающих огнестрельную рану // Пат. физиол. и экспер. терапия. -1991.1 Г i I « \ м5. С. 42 - 45.

86. Ревской А.К., Клипак В.М. Квалифицированная хирургическая помощь при огнестрельных ранениях прямой кишки // Ранения толстой кишки в мирное и военное время: Материалы конференции. -Красногорск, 1997. С. 56 - 58.

87. Ревской,А.К., Курицын А.Н. О совершенствовании лечения огнестрельных ранений живота// Клин.мед. -1991. № 5. - С. 13-16.

88. Ревской А.К., Курицын А.Н., Люфинг А.А. Перитонит при огнестрельном ранении живота // Медицина катастроф. 1995 . - № 3-4. С. 76 - 79.

89. Сапожков А.Ю., Никольский В. И. Повреждения печени при непроникающих огнестрельных ранениях живота // Клин. хир. 1990. № 9. - С. 75.

90. Смусин Я. С. Судебно-медицинская экспертиза повреждений выстрелами изохотничьего ружья. JL: Медицина, 1971. - 191 с.

91. Трещинский А.И., Глумчер Ф.С., Макаров A.B. и др. Внутри-плевральное обезболивание после торакальных операций и при травме груди // Анестезиология и реаниматология. 1991. - № 2. - С. 8 -10.

92. Указания по военно-полевой хирургии МО РФ, ГВМУ. М., 2000. - 416 с.

93. Улунов А.Д., Татарин С.Н., Иванцов В.А. и др. Опыт организации хирургической работы гарнизонного госпиталя в вооруженном конфликте // Воен.-мед. журн. -2000.-№2.-С. 4-11.

94. Уханов А.П., Беляков О.И. Огнестрельное ранение живота с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства // Вести, хир. 1990. - № 2. - С. 75.

95. Уханов А.П., Щеглов В.И., Евдокимов В.Б. и др. Опыт хирургического лечения повреждений магистральных сосудов // Хирургия. 1995.-№ 4.-С. 47-48.

96. Федорова З.Д., Левченко Л.Б., Ханин А.З. и др. Гемодилюционная коагулопатия как осложнение трансфузионной терапии острой массивной кровопотери // Вестн. хирургии им. Грекова. 1990. - № 9 . -С. 105- 109.

97. Хаслер Дж. Повреждения груди // В кн.: Клиническая хирургия. Под ред. £.Кондена и Л.Найхуса: Пер. с англ. - М.: Практика, 1998. - С. 52 -70.

98. Хотиняну В.Ф., Балика И.М., Чепойда Е.К., Богдан В.М. Острая дыхательная недостаточность при перитонеальном сепсисе // Международная конференция " Рана и раневая инфекция": Тезисы докладов. Москва, 1993. - Ч. II. - С. 443 - 446.

99. Цагуришвили A.B., Ганаковский Е.Ю., Танцюра В.А. Непроникающее огнестрельное ранение брюшной стенки с множественным повреждениемiMiLVI« .11 Iкишечника и брыжейки // Клин.хир. 1985. - № 5. - С.67.

100. Цацаниди К.Н., Черепанин А.И. Реинфузия контаминированной крови в абдоминальной хирургии : Обзор литературы // Хирургия. 1989. -№7. - С. 142-146.

101. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. -СПб.: изд-во Гиппократ, 1995. 432 с.

102. Чалганов А.И. Диагностика и хирургическое лечение огнестрельных ранений печени: Обзор литературы // Хирургия. 1978. - № 1. -С. 125-128.

103. Ченчерук Г.С., Шалаев С.А., Баринов B.C., Сорвари Ш.М. Огнестрельные проникающие ранения груди: хирургическая тактика, сроки и исходы лечения // Воен.-мед.журн. 1994. -№ 2.- с 28-31.

104. Чечеткин A.B., Попова H.H., Кузьмин Н.С., Федотов Ю.В. Особенностиобеспечения гемотрансфузионными средствами раненых и больных в условиях контртеррористической операции // Воен.- мед. журн. 2004. - № 1. - С. 42 -45.

105. Чиж И.М., Шелепов A.M., Лобастов О.С. Становление, развитие и пути дальнейшего совершенствования системы лечебно-эвакуационного обеспечения войск // Воен. мед. журн. - 2001. - № 10. - С. 4 -14.

106. Шанин Ю.Н. Раневая болезнь. -Л. 1989.

107. Шанин В.Ю. Патогенез респираторного дистресс-синдрома как осложнения военно-травматического шока и острого периода тяжелой раневой болезни // Клиническая медицина и патофизиология. — 1997. №1. — С. 13 -23.

108. Шапиро К.И. Смертность и летальность при травмах: Обзор литературы // Ортопедия, травматология и протезирование. -1991. № 1. - С. 69 - 74.

109. Шапкин B.C., Гриненко Ж.А. Закрытые и открытые повреждения печени. М.: Медицина, 1977.-184 с.

110. Шапошников Ю.Г., Лизанец М.Н. Инфузионная терапия и коррекция гиповолемий на этапах медицинской эвакуации у больных хирургического профиля // Воен. мед. журн. - 1985. - № 1. - С. 30 -35.

111. Шапошников Ю.Г., Рудаков Б.Я. Патогенез огнестрельных ран и принципы их хирургического лечения // Хирургия. 1986. - № 6. -С. 7-13.

112. Шелепов A.M. Организация эвакуации раненых и больных в период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. // Воен.-мед.журн. -2004. -№5. -С. 55-61.

113. Шик Л.Л. Легочный газообмен // в кн. Руководство по клинической физиологии дыхания.-Л.: Наука, 1980.-С. 37-179.

114. Широков Д.М., Сомов С.В., Полушин Ю.С. Объективная оценка тяжести огнестрельных ранений. // Анестезиология и реаниматология. 1998. - №2, - С. 8 — 11.

115. Adegboye VO, Ladipo Ж, Brimmo IA, Adebo AO.Penetrating chest injuries incivilian practice. Cardiothoracic Surgical Unit, Department of Surgery, University Collegei

116. Hospital, University of Ibadan, Ibadan, Nigeria // Afr J Med Med Sci. 2001 Dec;30(4):327-31.i

117. Ali SM, Bashir MZ, Hussain Z, Zain-ul-Abidin, Kaheri GQ, Khalil IU. J Coll Unnatural female deaths in Peshawar. Department of Forensic Medicine, Khyber Medical College, Peshawar//Physicians SurgPak. 2003 Apr; 13(4): 198-200.

118. Bellamy R.F. The causes of death in conventional land warfare implications forcombat casualty research // Milit. Med. 1984. - Vol. 149, N2. - P. 55-62.

119. Bellino G., Ficcarra M., Frontali M. Aquic and simple method for the routine determination of acetilcholinesteraseand butyrylcholinesterase in blood. British scentific Medicine, 35, 2, 161-167.

120. Bhana BD, Kirk GM, Dada MA. Fatal firearm wounds: a clinicopathologic study. Department of Forensic Medicine University of Pretoria Institute of Pathology PO Box 2034 Pretoria 0001 South Africa // Am J Forensic Med Pathol. 2003 Sep;24(3):273-6.

121. Bhana BD. Custody-related deaths in Durban, South Africa 1998-2000. Department of Forensic Medicine, University of Pretoria, South Africa // Am J Forensic Med Pathol. 2003 Jun;24(2):202-7.

122. Botoi G, Blajan I, Nemes S. Liver gunshot wounds. Spitalul Baia Mare in Romanian // Chirurgia (Bucur). 2000 May-Jun;95(3):291-6.

123. Chung YA. Self-inflicted accidental gunshot wounds. Wayne County Medical Examiner's Office, Detroit, MI 48207, USA // Leg Med (Tokyo). 2003 Mar;5 Suppl 1:S247-51.

124. Doddakashi V, Wilcox RE, Hauser LA. Female suicides in major Texas cities, 1994 through 1998. Austin Psychiatry Residency Program, Austin State Hospital, Austin, Texas, USA // Tex Med. 2003 Jul;99(7):50-8.

125. Dusel W. Kommentar auf Anfordering der Schriftleitung. Chirurgische Abteilung, Sundeswehrkrankenhaus Berlin // Chirurg 2003-74:1053-1056

126. Engeland W.C., Dempsher D.P., Gann D.S. The adrenal medicullary response to graded hemorrhage // Endocrinology. -1981. -Vol. 109. -P. 1539-1544.

127. Euler U.S., Lishayko F. The estimation of catecholamines in urine // Acta Phisyologica Scandinavica. -1961. -Vol. 51. -P. 348-356.

128. Falcon 0., Knott-Craig C., Elkins R. Gunshot Wounds traversing the mediastinum: guidelines for evaluation and management // J. Okta. State Med. Assoc. 1994. - № 874..-P. 174-177.

129. Flis V., Antonic J., Crnjac A., Zorko F. Air-to-surface missile wound of thorax reconstructed with a polytetrafluoroethylene patch: case report // J. Trauma. 1993. - Vol. 35-P. 810-812.

130. Goren S, Gurkan F, Tirasci Y, Ozen S. Suicide in children and adolescents at a province in Turkey. Department of Forensic Medicine, Faculty of Medicine, Dicle University, Diyarbakir, Turkey // Am J Forensic Med Pathol. 2003 Jun;24(2):214-7.

131. Hirshberg A, Stein M et al. Transaxial Gunshot Injuries // J.Trauma. -1996. Vol. 41(3). -P. 460-461.

132. Inci K., Ozcelik C., Tacyildiz I., Nizam O., Eren N., Ozgen G. Penetrating Chest Injuries: Unusually High Incidence of Higt-velocity Gunshot Wounds in Civilian Practice // World J. Surg. -1998. -Vol. 22 (№5). -P. 438-442.

133. Kennedy F., Fleming A., Scott R. Splenic injury from gunshot wounds to the chest without diaphragmatic or peritoneal Violation: case reports // J.Trauma.-1991.-№31 (11).-P. 1561 -1562.

134. Luchini D, Di Paolo M, Morabito G, Gabbrielli M. Case report of a homicide by a shotgun loaded with unusual ammunition. Institute of Legal Medicine, University of Siena, Italy // Am J Forensic Med Pathol. 2003 Jun;24(2): 198-201.

135. McCarthy M., Lowdermilk A., Canal D., Broudie T. Prediction of injury caused by penetrating Wounds to the abdomen, flank, and back // Arch. Surg. 1991. - Vol. 126. - P. 962 - 965.

136. Meel BL. Mortality of children in the Transkei region of South Africa. Department of Forensic Medicine, University of Transkei, Umtata, South Africa // Am J Forensic Med Pathol. 2003 Jun;24(2): 141-7.

137. Neel S. Medical support of the U.S. Army in Vietnam 1965-1970 Washington: Department of the Army? 1973. -196 p.

138. Ordog G.J., Wasserberger J., Balasubramanium S., Shoemaker W. Givilian gunshot wounds outpatient management // J. Trauma. - 1994. - Vol. 36, N1. P. 106-111.

139. Reedy DC, Koper CS. Impact of handgun types on gun assault outcomes: acomparison of gun assaults involving semiautomatic pistols and revolvers. Department ofi ' 1 !

140. Criminology and Criminal Justice, University of Maryland, College, USA // Inj Prev. 2003 Jun;9(2):151-5.

141. Rignault D.P. Abdominal trauma in war // World.J.Surg. 1992. - Vol.16, № 5. - P. 940 -946.

142. Stone H.H., Strom P.R., Mullins R.J. Management of major coagulopathy with onset during laparotomy // Ann. Surg. -1983. -Vol. 197, № 5. P. 532 - 539.

143. Symbas P.N. Diaphragmatic injuries II General Thoracic Surgery: Edited by Thomas W. Shields, M.D., D.Se. (Hon). Fourth Editions. - 1994. - Vol.1. - P. 805 - 812.

144. Tonus C, Preuss M, Kasparek S, Nier H. Adequate management of stab and gunshot wounds. Klinik fur Allgemein-, Visceral-, Gefass- und Thorax-Chirurgie, Klinikum Offenbach // Chirurg.2003 Nov;74(l l):1048-56.

145. Velmahos G.C., Degiannis E., Souter I., Saadia R. Penetrating trauma to the heart: a relatively innocent injury // Surgery. 1994. - № 115(16).-P. 694-697.