Состояние сердечно-сосудистой системы у беременных с метаболическим синдромом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат медицинских наук Ли, Ольга Алексеевна

• Ли, Ольга Алексеевна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ли, Ольга Алексеевна

Актуальность темы, цель и задачи исследования.

Научная новизна и практическая значимость работы.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Метаболический синдром: эволюция представлений, эпидемиология, диагностические критерии.

1.2. Состояние сердечно-сосудистой системы у лиц, страдающих метаболическим синдромом.

1.3. Особенности кардио-васкулярной адаптации организма женщины к беременности

1 АОсобенности течения беременности при метаболическом синдроме.

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Общая характеристика обследованных женщин.

2.2. Методы обследования беременных женщин.

2.2.1. Ретроспективный анализ историй беременности и родов женщин с метаболическим синдромом.

2.2.2. Клинико-анамнестические и клинико-лабораторные методы.

2.2.3. Проба на толерантность к глюкозе у обследованных беременных.

2.2.4. Определение липидного состава сыворотки крови у обследованных беременных.

2.2.5. Протеинограмма у обследованных беременных.

2.2.6. Определение эндотелийзависимой вазодилятации плечевой артерии у беременных при сроке беременности 16-22 недели.

2.2.7. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) у обследованных беременных.

2.2.8. Холтеровское ЭКГ-мониторирование у обследованных беременных.

2.2.9. Эхокардиография у обследованных беременных.

2.2.10. Определение белков - биохимических маркеров повреждения миокарда (I-тропонин и МВ-фракция креатинкиназы) у обследованных беременных.

2.2.11. Оценка допплерометрических показателей маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока при сроке беременности 20-22 недели.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Эпидемиология ожирения в сочетании с другими компонентами МС у беременных.

3.2. Клинико-лабораторная характеристика обследованных беременных.

3.2.1. Клинико-лабораторная характеристика обследованных беременных.

3.2.2. Течение и исходы беременностей и родов для матери и плода у беременных с метаболическим синдромом.

3.3. Особенности углеводного, липидного и белкового обменов у беременных с МС до 16 недель беременности.

3.3.1. Особенности углеводного обмена.

3.3.2. Особенности липидного обмена.

3.3.3. Особенности белкового обмена.

3.4. Состояние сердечно-сосудистой системы у беременных с МС при сроке беременности 16-22 недели.

3.4.1. Результаты пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии у беременных с МС при сроке беременности 16-22 недели.

3.4.2. Результаты СМАД у беременных с МС при сроке беременности 16-22 недели.

3.4.3. Результаты холтеровского ЭКГ-мониторирования у беременных с МС при сроке беременности 16-22 недели.

3.4.4. Структурно-функциональное состояние миокарда у беременных с МС при сроке беременности 16-22 недели.

3.4.5. Результаты определения концентраций биохимических маркеров повреждения миокарда (1-тропонин и МВ-фракция креатинкиназы) у беременных с МС при сроке беременности 16-22 недели.

3.4.6. Особенности маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у беременных с МС в 20-22 недели беременности.

Глава 4. Обсуждение.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Состояние сердечно-сосудистой системы у беременных с метаболическим синдромом»

Актуальность темы. В настоящий момент частота встречаемости метаболического синдрома (МС) в Российской Федерации составляет 18-22% [41]. Повсеместно отмечается рост заболеваемости МС, в том числе и среди молодых женщин: 10% от прежнего количества каждые 10 лет [100]. Частота встречаемости МС среди женщин репродуктивного возраста по данным National Health and Nutrition Examination Survey (2009г) составляет около 11%: среди девушек до 20 лет - 6,4%, среди женщин старше 30 - 15%.Только в России в 2009 году было родоразрешено более 120 тысяч беременных с МС.

При наличии МС частота нарушений менструального цикла достигает 20%, частота бесплодия колеблется в пределах 21 - 35%, ранние потери беременности встречаются у 40 - 50%, а перинатальная смертность составляет более 12% [4, 6, 8, 11, 41,61].

Все составляющие МС являются факторами риска возникновения заболеваний сердечнососудистой системы (ССС). Среди заболеваний ССС, ассоциированных с МС, для женщин репродуктивного возраста наиболее актуальной является артериальная гипертензия (АГ). Согласно Рекомендациям по диагностике и лечению сердечнососудистых заболеваний у беременных (Москва, 2010) АГ при беременности является наиболее частой экстрагенитальной патологией, диагностируется у 7-30% беременных и служит основной причиной материнской и перинатальной смертности. По данным Минздравсоцразвития в РФ на первом месте в структуре материнской летальности стоит экстрагенитальная патология (21,2% всех погибших в 2007г), а ведущими в ней являются заболевания ССС (44,4% всех погибших от экстрагенитальной патологии в 2007г). В развитых странах (по данным ВОЗ, 2007г) гипертензивные нарушения обуславливают 20% материнской смертности, в развивающихся - 12%. Беременность предъявляет повышенные требования к работе сердечно-сосудистой системы. Для нормально протекающей кардио-васкулярной адаптации организма женщины к беременности характерен гипердинамический тип кровообращения [36,66]. По данным различных авторов [75,85,140] при беременности возрастает: ОЦК на 25-50%; ОЦП на 35-60%; скорость кровотока на 50-83%; ударный объем на 13-29%; минутный объем

15-50%; ЧСС на 8-15%; сердечный выброс на 40-50%; и снижается: ОПСС на 10-34%; систолическое АД на 8-13%; диастолическое АД на 6-14%. Центральным звеном адекватной адаптации сердечнососудистой системы к состоянию беременности является системная вазодилятация, обусловленная повышенной секрецией оксида азота эндотелиоцитами [122]. Нарушение функции эндотелия является одним из основных патогенетических механизмов формирования гестоза и плацентарной недостаточности на фоне артериальной гипертензии [17, 45, 60, 68]. Таким образом, беременные, страдающие МС, относятся к группе высокого риска по развитию данных гестационных осложнений [135]. Этот тезис давно подтвержден клинически: частота развития гестоза у беременных при наличии только ожирения достигает 66,5% [135], а при полной форме МС колеблется от 81% [135] до 100% [54], плацентарной недостаточности с гипотрофией плода - 19,2% [55].

В исследованиях акушеров имеется значительное число работ, посвященных влиянию МС и отдельных его компонентов на течение беременности и родов [4, 6, 8, 18, 39, 85, 135]. Также имеют место исследования, изучающие особенности сердечнососудистой системы беременных с МС при развитии гестоза [11, 60, 66]. Однако в доступной литературе отсутствуют данные о состоянии сердечно-сосудистой системы женщин, страдающих МС, в ранние сроки беременности, до возможного развития гестоза и плацентарной недостаточности (ПН). Отсутствие комплексного восприятия компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы в ранние сроки беременности, отсутствие данных об исходной степени поражения миокарда не позволяет объективизировать прогностическое значение получаемых результатов в отношении таких грозных осложнений беременности, как гестоз и ПН. Изучение основных показателей состояния кардио-васкулярной системы у женщин с МС (особенности эндотелий-зависимой вазодилятации (ЭЗВД) в пробе с реактивной гиперемией, показатели мониторирования ЭКГ и АД, данные Эхо-КГ, результаты молекулярно-биологических методов оценки состояния миокарда) в ранние сроки беременности (в идеале — в программе планирования семьи) с учетом возможной предикции гестоза и ПН может способствовать снижению материнской и перинатальной смертности.

Цель работы: провести комплексную оценку состояния сердечно-сосудистой системы у беременных с метаболическим синдромом.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологию и структуру МС у беременных.

2. Уточнить состояние углеводного, липидного и белкового обменов у беременных с МС до 16 недель беременности.

3. Изучить функцию эндотелия в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии у беременных с МС при сроке 16-22 недели.

4. Методом суточного мониторирования провести комплексную оценку уровней, видов и суточных реакций АД у женщин с МС при сроке 16-22 недели.

5. На основе холтеровского ЭКГ-мониторирования уточнить характеристики сердечного ритма и проводимости у женщин с МС при сроке беременности 16-22 недели.

6. Методом эхокардиографии оценить структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка у беременных с МС при сроке беременности 16-22 недели.

7. Произвести молекулярно-биологическую характеристику миокарда путем определения концентраций белков - маркеров его повреждения у беременных с МС при сроке беременности 16-22 недели.

8. Изучить допплерометрические показатели маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока в 20-22 недели беременности у женщин с МС.

9. Провести сравнительный проспективный анализ течения и исходов беременностей и родов для матери и плода у женщин с МС в зависимости от состояния их сердечно-сосудистой системы при сроке беременности 16-22 недели.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Определена эпидемиологическая структура МС и его компонентов у беременных.

Впервые у беременных с МС при сроке 16-22 недели выявлена дисфункция эндотелия, проявляющаяся сниженной или отрицательной вазореакцией, что является патогенетической основой для развития гестоза и плацентарной недостаточности.

Впервые у беременных с МС при сроке беременности 20 - 22 недели выявлена взаимосвязь ИР в маточных артериях и в артерии пуповины с показателями ЭЗВД в пробе с реактивной гиперемией.

Впервые у беременных с МС при сроке 16-22 недели было установлено, что наибольшим предикторным значением в отношении гестоза и ПН среди всех показателей суточного мониторирования АД обладает нарушение суточного ритма АД по типу «найтпикер».

Снижение ВРС, впервые выявленное у беременных с МС при сроке 16-22 недели, наряду с увеличением вариабельности АД и нарушением его суточного индекса подтверждает нарушение вегетативной регуляции ССС с преобладанием симпатической активности, что приводит к нарушению формирования гипердинамического типа кровообращения. Выявленные нарушения процесса кардиоваскулярной адаптации организма к беременности со стороны периферического звена (нарушение функции эндотелия) и центрального звена (нарушение вегетативной регуляции ССС) кровообращения соответствуют патогенетическим механизмам развития гестоза и плацентарной недостаточности.

Впервые у беременных, в том числе страдающих МС, определены концентрации белков - биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов. Выявлено, что концентрации 1-тропонина и МВ-фракции креатинкиназы находились в пределах нормальных значений у всех обследованных беременных. Установлено, что у беременных с МС и патологическими структурно-функциональными изменениями миокарда ЛЖ, определенных при Эхо-КГ при сроке 16-22 недели гестации концентрации и 1-тропонина, и МВ-фракции креатинкиназы достоверно превышают таковые не только в контрольной группе, но и в группе беременных с МС и физиологической гипертрофией миокарда.

Впервые был произведен сравнительный анализ предикторного значения в отношении гестоза и ПН различных показателей функции ССС, а именно: ВРС, ЭЗВД, СИ АД, ИР в маточных артериях и артерии пуповины. В результате чего было выявлено, что в отношении гестоза тяжелой степени наибольшей эффективностью (75,6%) обладает снижение ВРС, в отношении декомпенсированной ПН с гемодинамическими нарушениями III степени и гипотрофии плода - сочетанное увеличение ИР в маточных артериях и артерии пуповины (88,7% и 84,5% соответственно). При этом остальные показатели (парадоксальный вазоспазм в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии и нарушение СИ АД по типу «найтпикер») обладают высокой, порядка 90%, специфичностью, но умеренной чувствительностью.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Определены особенности нарушения обмена веществ (углеводного, липидного, белкового), позволяющие выявить МС у беременных при обследовании в сроки до 16 недель.

Доказана целесообразность и высокая информативность применения простых ультразвуковых маркеров (проба с реактивной гиперемией, допплерометрия маточного и плацентарного кровотока) с целью выявления местных и системных нарушений вазоконстрикторного типа, обусловливающих возможность предикции сосудистых осложнений в течение беременности.

В соответствии с полученными в работе данными у беременных с МС выделены крайне неблагоприятные типы реакции суточного АД и сердечного ритма: отсутствие снижения ночного АД, парадоксальное повышение ночного АД, значительное повышение вариабельности АД и снижение вариабельности сердечного ритма.

Дана клиническая, оценка изменений в состоянии сердечно-сосудистой системы, выявленных при сроке 16-22 недели беременности, и рассчитана степень прогнозируемого риска развития гестоза тяжелой степени, декомпенсированной ПН с гемодинамическими нарушениями III степени и гипотрофии плода соответственно этим изменениям.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Ли, Ольга Алексеевна

ВЫВОДЫ

1. Метаболические нарушения выявляется у 86,6% беременных с ожирением и артериальной гипертензией: полная форма - в 26,8%, трехкомпонентный - в 59,8% случаев. Абдоминальное родоразрешение выполняется у 45,1% беременных с метаболическим синдромом в связи с большой частотой осложнений беременности и родов.

2. Нарушение углеводного обмена до 16 недель беременности имеют 63,4% беременных с ожирением и артериальной гипертензией (57,3% - нарушение толерантности к глюкозе, 4,9% - гестационный сахарный диабет), липидного обмена -50% (гипертриглицеридемия - 50,0%, снижение концентрации ЛПВП - 23,2%).

3. Нарушение функции эндотелия в виде сниженной или отрицательной эндотелийзависимой вазодилятации в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии выявляется в сроке 16-22 недели гестации у 62,2% беременных с метаболическим синдромом; у 40% беременных с парадоксальным вазоспазмом впоследствии развивается гестоз тяжелой степени.

4. Артериальная гипертензия у беременных с метаболическим синдромом в сроке 16-22 недели характеризуется нарушением суточного индекса АД в виде нондипперов (46,3%) или найтпикеров (15,9%), увеличением вариабельности АД (58,5%) и увеличением нагрузки давлением в ночные часы (62,2%) при умеренно повышенных средних показателях АД (131,46+8,25 и 81,43+9,81 мм рт ст). У найтпикеров более чем в 30% развивается тяжелый гестоз, декомпенсированная плацентарная недостаточность и гипотрофия плода.

5. У 11% беременных с метаболическим синдромом при холтеровском ЭКГ-мониторировании в 16-22 недели гестации выявляется снижение вариабельности ритма сердца, сочетающееся с повышением вариабельности АД и наличием суточного индекса АД по типу «найтпикер», что свидетельствует о нарушении вегетативной регуляции кардиоваскуляриой системы и формирования гипердинамического типа кровообращения.

6. При ЭХО-кардиографии в 16-22 недели гестации у всех беременных с метаболическим синдромом регистрируется увеличение массы миокарда левого желудочка и ее индекса, у 22% из них толщина задней стенки левого желудочка превышает 1,1 см и сочетается с его диастолической дисфункцией в 15,9% случаев. Полученные уровни тропонина-1 и МВ-фракции креатинфосфокиназы свидетельствуют об ассоциации структурно-функционального ремоделирования левого желудочка и феномена микроповреждения сердечной мышцы.

7. При допплерометрии маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у беременных с метаболическим синдромом в 20-22 недели гестации определяется увеличение индексов резистентности в маточных артериях (15,9%), в артерии пуповины (17,1%), их сочетанное увеличение (11%). Обнаружена достоверная отрицательная корреляция между индексами резистентности и величиной эндотелийзависимой вазодилятации (г=-0,783+0,043, р<0,05 для ИР АП и г=-0,746+0,032, р<0,05 для ИР МА соответственно), что является доказательством взаимосвязи вазоконстрикторных реакций системного и маточно-плацентарного кровотока. При сочетанием увеличении индексов резистентности в маточных артериях и артерии пуповины у 100% беременных с метаболическим синдромом развивается декомпенсированная плацентарная недостаточность с гипотрофией плода.

8. Наибольшей прогностической чувствительностью в отношении тяжелого гестоза обладает снижение вариабельности ритма сердца (77,8%), наибольшей специфичностью - парадоксальный вазоспазм в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии (100%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексная оценка состояния сердечно-сосудистой системы показана беременным с метаболическим синдромом при сроке 16-22 недели гестации и должна включать: пробу с реактивной гиперемией плечевой артерии, суточное мониторирование АД и ЭКГ, ЭХО-кардиографию, допплерометрию в маточных артериях и артерии пуповины, выполняемые в специализированных учреждениях.

2. У беременных с МС при беременности 16-22 недели показатели пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии позволяют прогнозировать риск развития гестоза и плацентарной недостаточности при снижении эндотелийзависимой вазодилятации менее 10%.

3. Всем беременным с МС суточное мониторирование АД рекомендуется выполнять при сроке 16-22 недели независимо от исходного АД. Выявление повышенной вариабельности АД (более 12 мм рт ст), отсутствие снижения ночного АД (минимум на 10%) позволяет отнести беременных в группу риска по развитию гестоза и плацентарной недостаточности.

4. При выявлении у беременных с МС повышенной вариабельности АД и сниженного суточного индекса АД показано проведение холтеровского мониторирования ЭКГ. При этом помимо изучения основного ритма сердца и характера аритмий следует оценивать вариабельность ритма сердца. Снижение вариабельности сердечного ритма менее 100 мсек является предиктором развития гестоза и плацентарной недостаточности.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ли, Ольга Алексеевна, 2011 год

1. Айламазян, Э.К. Неотложная помощь при экстремальных ситуациях в акушерской практике /Э.К.Айламазян. 3-е изд. - СПб.: Издательство Н-Л, 2002. -281 с.

2. Акушерство: справочник калифорнийского университета / под ред. К. Нисвандера, А. Эванса // пер. с англ. М.: Практика, 1999. - 704 с.

3. Анализ углеводного метаболизма у лиц, страдающих гипертонической болезнью, в зависимости от ТК064А1Ш полиморфизма бета-3-адренорецептора / А.В. Жукова и др. // Артериальная гипертензия. 1999. - №5. - С. 37-41.

4. Аржанова, О.Н. Особенности течения беременности и родов при сахарном диабете в современных условиях / О.Н.Аржанова, Н.Г.Кошелева // Журнал акушерства и женских болезней. 2006. - Т.55, вып. 1. - С. 12-16.

5. Аронов, Д.М. Функциональные пробы в кардиологии / Д.МАронов, В.П. Лупанов. М.: МЕДпресс:информ, 2007. - 328 с.

6. Атласов, В.О. Современные направления совершенствования перинатальной помощи у женщин с ожирением / В.О.Атласов, В.Н.Гайдуков, Т.И.Прохорович // Журнал акушерства и женских болезней. 2007. - Т.56, вып. 4. -С. 46-51.

7. Баранова, Е.И. Гипертоническая болезнь у женщин в постменопаузе: особенности клинических проявлений, патогенеза и лечения: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е.И.Баранова. СПб., 1998. - 31 с.

8. Бериханова, P.P. Особенности течения беременности у пациенток с метаболическим синдромом / Р.Р.Бериханова, Г.И.Хрипунова // Саратовский научно-медицинский журнал. 2008. - №3. - С. 136-139.

9. Блощинская, И.А. Вазорегуляторная функция эндотелия при физиологической беременности и гестозе // Журнал акушерства и женских болезней. -2003. -том52, №1. С. 28-35.

10. Блощинская, И.А. Физиологическая беременность и гестоз: роль оксида азота и белков теплового шока HSR70 / И.А.Блощинская, Е.Б.Манухина, Е.М.Давидович // Бюллетень. 2003. -Вып.14. - С. 24-28.

11. Брыткова, Я.В. Прогностические факторы, определяющие течение беременности и перинатальные исходы у пациенток с хронической артериальной гипертонией / атореф. дисс. . .канд. мед.наук / Я.В.Брыткова. -М., 2009. 25 с.

12. Бувальцев, В.И. Дисфункция эндотелия как новая концепция профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний // Международный медицинский журнал. 2001. - №3 - С. 3-14.

13. Ванин, А.Ф. Оксид азота в биологии: история, состояние и перспективы исследований / Биохимия. 1998. - №7. - С. 5-12.

14. Верткин, А.Л. Отдаленный прогноз при артериальной гипертензии в период гестации / А.Л. Верткин, О.Н.Ткачева, А.В.Васильева, А.В.Барабашкина, Е.В.Гальперин // Российский кардиологический журнал. 2004. - №3. - С. 42-46.

15. Грацианский, H.A. Если и существуют показания для заместительной гормональной терапии эстрогенами, то предупреждение коронарной болезни в их число пока не входит / Кардиология. 2000. - № 6. - С.23.

16. Диденко, В. А. Метаболический синдром X: история вопроса и этиопатогенез // Лабораторная медицина. 1999. - №2. - С. 71-81.

17. Дисфункция эндотелия и ее маркеры в клинической практике / М.С. Зайнулина и др.. СПб.: СПбГУ, 1999. - 18 с.

18. Евсюкова, И.И. Сахарный диабет: беременные и новорожденные / И.И.Евсюкова, Н.Г.Кошелева. СПб.: Специальная литература, 2009. - 270 с.

19. Елисеев, О.М. Сердечно-сосудистые заболевания у беременных / О.М.Елисеев. -М.: Медицина, 1994. 320 с.

20. Зимин, Ю.В. Метаболические расстройства в рамках метаболического синдрома X (синдрома инсулинорезистентности): необходимость строгого применения критериев диагностики синдрома/ Кардиология. 1999. -№8. - С. 37-41.

21. Иванов, С.Ю. Суточное мониторирование артериального давления. Лекция / С.Ю. Иванов. СПб.: изд-во СПбГМУ, 2003. - 34 с.

22. Иванов, С.Ю. Комбинированное суточное мониторирование электоркардиограммы и артериального давления: методические возможности и клинические преимущества / С.Ю. Иванов, И.С. Киреенков. СПб.: ИНКАРТ, 2006. -128 с.

23. Калюжный, A.C. Эндотелий-релаксирующий фактор при позднем гестозе / A.C. Калюжный, Б.Г. Ермошенко // Акушерство и гинекология. 2007. - №3. - С. 44-45.

24. Караченцев, А.Н. Терапия эстрогенами при артериальной гипертонии у женщин в климактерическом периоде / А.Н. Караченцев, А.Н. Кузнецова // Пробл. эндокр. -2003. -Т.49, № 4. С. 51-54.

25. Караченцев, А.Н., Вазоактивные эффекты половых гормонов / А.Н. Караченцев, В.П. Сергеев // Пробл. эндокр. 1997. - Т.41, № 2. - С. 45-53.

26. Киселева, Н.И. Циркулирующие в крови эндотелиальные клетки как маркер повреждения эндотелия при беременности, осложненной гестозом / Вестник ВГМУ. 2007. - Т. 6, № 1. - С. 41 -51.

27. Кобалава, Ж.Д. Артериальная гипертония в вопрсах и ответах. Справочник для практикующих врачей / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская; под ред. B.C. Моисеева. -М., 2002. 100 с.

28. Кобалава, Ж.Д. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская. -М, 1999.-234 с.

29. Кобалава, Ж.Д. Артериальное давление в исследовательской и клинической практике / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, В.Н. Хирманов. М.: «Реафарм», 2004. - 384 с.

30. Кобалава, Ж.Д. Артериальная гипертония 2000. Ключевые аспекты диагностики, дифференциальной диагностики, профилактики, клиники и лечения. / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская. -М.: Р/А «Форте APT», 2001. 208 с.

31. Малышев, И.Ю. Стресс, адаптация и оксид азота / И.Ю. Малышев, Е.Б. Манухина // Биохимия. 1998. - Т. 63, №7. - С. 992-1006.

32. Мамедов, М.Н. Алгоритмы диагностики и лечения метаболического синдрома в клинико-амбулаторных условиях // Кардиология. 2005. -Т. 45, №5. - С. 92-100.

33. Мамедов, М.Н. Компоненты метаболического синдрома у больных с артериальной гипертонией: дис. . .канд. мед. наук / М.Н. Мамедов. М., 1997. - 156 с.

34. Мамедов, М.Н. Метаболический синдром: пути реализации атеротромбогенного потенциала / М.Н. Мамедов, В.А. Метельская, Н.В. Перова // Кардиология. 2000. - №2. - С. 83-89.

35. Манухин, И.Б. Изменения в системе кровообращения при физиологически протекающей беременности / И.Б. Манухин, М.М. Шехтман, О.Б. Невзоров // Беременность и роды у больных с митральными пороками сердца. М.: Триада-Х, 2001.-С. 5-10.

36. Маслова, Н.П. Гипертоническая болезнь у женщин / Н.П. Маслова, Е.И. Баранова. СПб.: Издательство СПбГМУ, 2000. - 216 с.

37. Мельниченко, Г.А. Ожирение в практике эндокринолога / РМЖ. 2001. -Т. 9, №2. - С. 82-87.

38. Метаболический синдром и тромбофилия в акушерстве и гинекологии / А.Д. Макацария и др.. М.: МИА, 2006г. - 480 с.

39. Метаболический синдром у девушек-подростков / С.Ю. Чубриева и др.. // Журнал акушерства и женских болезней. 2007. - Т. 56, вып.З. - С. 3-13.

40. Метаболический синдром X пандемия 21 века / Т.А. Колопкова и др.. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008. - №3 (21). - С. 131-135.

41. Мозговая, Е.В. Исследование генетической предрасположенности к гестозу: полиморфизм генов, участвующих в регуляции функции эндотелия / Журнал акушерства и женских болезней. 2003. - Т. 52, вып. 2. - С. 25-34.

42. Оганов, P.P. Метаболический синдром реальность или красивая гипотеза? // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - №7. - С. 110-111.

43. Особенности вариабельности артериального давления и сердечного ритма при метаболическом синдроме / Невзорова В.А. и др.. // Pacific Medical Journal. 2004. - №4. - С. 49-52.

44. Охапкин, М.Б., Преэклампсия: гемодинамический адаптационный синдром / М.Б. Охапкин, В.Н. Серов, В.О. Лопухин // АГ-инфо. 2002. - №3. - С. 912.

45. Петрищев, H.H. Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция / H.H. Петрищев. СПб.: изд-во СПбГМУ, 2003. - 181с.

46. Плацентарная недостаточность: учеб.-метод. пособие для вузов. /под ред. Э.К.Айламазяна. СПб.: Издательство Н-Л, 2007. - 32 с.

47. Репина, М.А. Пери- и постменопауза: перспективы помощи женщине. / М.А. Репина. СПб, 1999. - 75 с.

48. Реутов, В.П. Биохимическое предопределение NO-синтетазной и нитритредуктазной компонент цикла оксида азота // Биохимия. 1999. - №5. - С. 3641.

49. Ризванова, Е.В. Артериальная гипертензия при беременности / Е.В. Ризванова , В.Н.Ослопов, И.Ф. Фаткуллин // Казанский медицинский журнал. 2004. -Т. 85, №5.-С. 392-395.

50. Рябыкина, Г.В. Мониторирование ЭКГ с анализом вариабельности ритма сердца / Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев. М.: Медпрактика-М, 2005. - 224 с.

51. Серов, В.Н. Гестоз: современная лечебная тактика // Фарматека. 2004. -№1. - С. 67-71.

52. Сидорова, И.С. Факторы риска задержки внутриутробного роста плода с точки зрения доказательной медицины / И.С. Сидорова, Е.И. Боровкова, И.В. Мартынова // Врач-аспирант. 2006. - №2(11). - С. 126-133.

53. Сметник, В.П. Защитное влияние эстрогенов на сердечно-сосудистую систему // Consilium medicum. 2002. - экстравыпуск. - С. 28-32.

54. Сметник, В.П. Руководство по климактерию. / В.П. Сметник, В.И. Кулаков. -М.: Медицинское информационное агентство, 2001. 685 с.

55. Сокольников, И.В. Параметры внутрисердечной и центральной гемодинамики в I, II, III триместрах физиологической бернеменности / И.В.

56. Сокольников, Б.П. Хохлов // Сибирский медицинский журнал. 2008. - №5. - С. 1920.

57. Стрижаков, А.Н. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике / А.Н. Стрижаков, А.Т. Бунин, М.В. Медведев М.: Медицина, 1990. - 239 с.

58. Супряга, О.М. Роль эндотелиальной дисфункции в генезе гипертензивных состояний у беременных // Акушерство и гинекология. 1995. -№6. - С. 5-9.

59. Ткачева, О.Н. Актуальные вопросы патогенеза, диагностики, и фармакотерапии артериальной гипертонии у беременных / О.Н. Ткачева, A.B. Барабашкина. М.: ПАГРИ, 2006. - 140 с.

60. Ткачева, О.Н. Комментарии к рекомендациям Рабочей группы Европейского общества кардиологов по лечению сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2006. - №1. -С. 68-72.

61. Хохлов, A.JI. Взаимосвязь показателей качества жизни и особенностей психологического статуса с клиническими проявлениями метаболического синдрома / A.JI. Хохлов, А.Н. Жилина, Т.А. Буйдина // Качественная клиническая практика. -2006.-№2.-С. 19-23.

62. Шестакова, М.В. Дисфункция эндотелия причина или следствие метаболического синдрома? // РМЖ. - 2001. - №9(2). - С. 88-93.

63. Шестакова, М.В. Метаболический синдром как предвестник развития сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний / М.В. Шестакова, С.А. Бутрова, О.Ю. Сухарева // Терапевтический архив. 2007. - №79. - С. 5-8.

64. Шехтман, М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии беременных / М.М. Шехтман. М.: Триада X, 2007. - 816 с.

65. Шубик, Ю.В. Суточное мониторирование ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости сердца / Ю.В. Шубик. СПб.: ИНКАРТ, 2001 - 216 с.

66. A novel potent vasoconstrictor peptide prodused by vascular endothelial cells / M. Yanagisawa et al. // Nature. 1989. - Vol.332. - P. 411-415.

67. Association between increased estrogen status and increased fibrinolytic potential in the Framingham Offspring Study / O.C.E. Gebara et al. // Circulation. 1995. -Vol.91.-P. 1952-1958. '

68. Barnett, A. Hypertension and insulin resistance // Hyperten Ann. 1992. -№2-P. 18.

69. Blann, A.D. Von Willebrand factor and the endothelium in vascular disease // Br. J. Biomed. Sci. 1993. - Vol.50. - P. 125-134.

70. Brands, M.W. Hyperinsulinemia and hypertonia / M.W. Brands, J.L. Hall // NMCD. 1993.- №3. - P. 155-157.

71. Cardiac output increases independently of basal metabolic rate in early human pregnancy / M.E.A. Spaanderman et al. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2000. -Vol.278 (5).-P. 1585-1588/

72. Celermajer, D.S. Testing endothelial function using ultrasound // J. of Cardiovasc. Pharmacol. 1998. - Vol.32 (suppl.3). - P. 29-32.

73. Circulating endothelial cells: life, death, detachment and repair of the endothelial cell layer. / A. Woywodt et al. // Nephrol Dial Transplant. 2002. - Vol.17, №10.-P. 1728-1730.

74. Clinically used estrgens differentially inhibit human aortic smooth muscle cell growth and MAP kynase activity / R. Dubey et al. // Arterioscleros. Thromb. Vas. Biol. -2000. Vol.20. - P. 964-972.

75. Cockell, A.P. Flow mediated vasodilatation is enhanced in normal pregnancy but reduced in preeclampsia / A.P. Cockell, L. Poston // Hypertension. - 1997. -Vol.30.-P. 247-251.

76. Comparative effects of estrogen and angiotensin-converting enzyme inhibition on plasminogen activator inhibitor-1 in healthy postmenopausal women / N.J. Brown, et al. // Circulation. 2002. - Vol.105. - P. 304-309.

77. Comparison of forearm endothelial function between premenopausal and postmenopausal women with or without hypercholesterolemia / M. Sanada et al. // Maturitas. -2003. Vol.44. - P. 307-315.

78. Dekker, G.A. Etiology and pathogenesis of preeclampsia: Current concepts / G.A. Dekker, B.M. Sibai // Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. -№179. - P. 1359-1375.

79. Differential mechanisms of endothelium-dependent vasodilator responses in human myometrial small arteries in normal pregnancy and preeclampsia / L.C. Kenny et al. // Clinical Science. 2002. - Vol.103. - P. 67-73.

80. Donahue, Richard P. Hyperinsulinemia and Insulin Resistance: Associations with Cardiovascular Risk Factors and Disease / Richard P. Donahue,Trevor J. Orchard // Cardiovascular Risk Factors. 1993. - №1. - P. 12-18.

81. Dorup, I. Normal pregnancy is associated with enhanced endothelium-dependent flow-mediated vasodilatation / I. Dorup, K.Skajaa, K.E. Sorensen // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol, 1999. - Vol.276, 3. - P. 821-825.

82. Estradiol inhibits smooth muscle cell growth in part by activating the cAMP-adenosine pathway / R. Dubey et al. // Hypetension. 2000. - №35 (part 2). - P. 262-266.

83. Expression of the plasminogen activator system in the human vascular wall / M. Salame et al. // Atherosclerosis. 2000. - Vol.152. - P. 19-28.

84. Fenster, B.E. Endothelial dysfunction: clinical strategies for treating oxidant stress / B.E. Fenster, P.S. Tsao, S.G. Rockson // Am Heart J. 2003. - Vol.146, № 2. - P. 218-226.

85. Functional effects of endothelin and regulation of endothelin receptors in isolated human nonfailing and failing myocardium / B. Pieske et al. // Circulation. 1999. - Vol.99.-P. 1802-1809.

86. Furchgott, R.F. Endothelium-derived relaxing and contracting factors / R.F. Furchgott, P.M. Vanhoutte // FASEB J. 1989. - Vol.3. - P. 678-776.

87. Genetic contribution of polymorphism of the GLUT 1 and GLUT 4 genes to the susceptibility to type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus in different population / A. Pontiroli et al. // Acta diabetol. -1996. Vol.33. - P. 193-197.

88. Gonzalez, M.A. Endothelial function, inflammation, and prognosis in cardiovascular disease / M.A. Gonzalez , A.P. Selwyn // Am J Med. 2003. - Vol.115 (Suppl 8A). - P. 99-106.

89. Gray, G.A. Generation of endothelin // Molecular biology and pharmacology of the endothelins / Ed. By R.G. Landes. Austin., 1995. - P. 13-32.

90. Guidelines Committee 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology Guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension. - 2003.- Vol.21, 6.-P. 1011- 1053.

91. Harrison, D.G. Endothelial function in cardiovascular diseases: the role of oxidant stress // Circulation Res. 2000. - Vol.87. - P. 840-844.

92. Hladovec, J. Circulating endothelial cells as a sign of vessel wall lesions / J. Hladovec // Physiologia Bohemoslovaca. 1978. - Vol.27, № 2. - P. 141-145.

93. Hormone replacement therapy in postmenopausal women increase circulating plasma levels of bradykinin / H. Simono et al. // Am. J. Hypertens. 1999. - Vol.12. - P. 1044-1047.

94. Hypertension in special populations / J.M. Flack et al. // Cardiology Clinics. -2002. Vol.20(2). - P. 246-257.

95. Incidence, increasing prevalence, and predictors of change in obesity and fat distributions over 5 years in the rapidly developing population of Mauritius / A.M. Hodge et al. // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1996. - Vol. 20, №2. - P. 137-146.

96. Increased levels of tissue plasminogen activator antigen in essential hypertension / M. Eliasson et al. // Hypertens. 1997. - Vol.15. - P. 349-356.

97. Insulin resistance syndrome in Finland / M. Laakso et al. // Cardiovascular Risk Factors. 1993. - №3. - P. 44-49.

98. Interactions between endothelin-1 and the renin-angiotensin-aldosterone system / G. Rossi et al. // Cardiovascular Research. 1999. - Vol.43. - P. 300-307.

99. Intravenous IgG for patients with spontaneous inhibitor to Factor VIII / R. Zimmermann et al. // Lancet. 1985.-Vol.1.-P. 273-274.

100. Ito, H. Endothelins and cardiac hypertrophy // Life Sci. 1997. - Vol.61. - P. 585-593.

101. Kaplan, N.M. The deadly quartet: upper-body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia and hypertension // Arch. Intern. Med. 1989. - №149. - P. 15141520.

102. Khalil, R.A. Vascular mechanisms of increased arterial pressure in preeclampsia: lessons from animal models / R.A. Khalil, J.P. Granger // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2002. - Vol.283(l). - P. 29-45.

103. Kristiansson, P. Reproductive hormones and blood pressure during pregnancy / P. Kristiansson, J.X. Wang // Hum. Reprod. 2001. - Vol.16. - P. 13-17.

104. Landau, R. The metabolic influence of progestins / R. Landau, J. Poulos // Ad Vol. Metab. Disord. 1971. - Vol.5. - P. 119-147.

105. Left ventricular hypertrophy and diastolic dysfunction in healthy pregnant women / C.M. Schannwell et al. // Cardiology. 2002. - Vol.97(2). - P. 73-78.

106. Long-term effects of combined hormone replacement therapy on markers of endothelial function and inflammatory activity in healthy postmenopausal women / W. Van Baal et al. //Fertil. Steril. -1999.- Vol.71.-P. 663-670.

107. Luscher, T.F. Biology of the endothelium. / T.F. Luscher, M.Barton 11 Clin Cardiol. 1997. - Vol.20, №11 (Suppl 2). - P. 3-10.

108. Masaki, T. Possible role of endothelin in endothelial regulation of vascular tone // Annu. Rev Pharmacol Toxicol. 1995. - Vol 35. - P. 235-255.

109. Maternal Diastolic Dysfunction and Left Ventricular Geometry in Gestational Hypertension / H. Valensise et al. // Hypertension. 2001. - Vol.37. - P. 1209.

110. McCrohon, J. A comparison of endothelial function in Caucasian and Chinese women before and after the menopause / J. McCrohon, K. Woo, D. Celermajer // Maturitas. 2000.-Vol.35.-P. 31-37.

111. Mechanisms responsible for endothelial dysfunction associated with acute estrogen deprivation in normotensive women / A. Virdis et al. // Circulation. 2000. -Vol.101, №19.-P. 2258-2263.

112. Mendelsohn, M. The protective effects of estrogen on the cardiovascular system / M. Mendelsohn, R. Karas // Engl J Med. 1999. - Vol.340. -P. 1801-1811.

113. Miller, V.M. Progesterone and modulation of endothelium-dependent response in canine coronary arteries / V.M. Miller, P.M. Vanhoutte // Am. J. Physiol. 1991. -Vol.261.-P. 1022-1027.

114. Mueck, A.O. Effect of hormone replacement therapy on BP in normotensive and hypertensive postmenopausal women / A.O. Mueck, H. Seeger // Maturitas. 2004. -Vol.49, №3. - P. 189-203. "

115. Muscle- specific transgenic complementation of GLUT 4-deicient mice. Effects of glucose but not lipid metabolism / T.S. Tsao et al. // J. Clin. Invest. 1997. -Vol.100.-P. 671-677.

116. Nitric oxide mediated vasodilatation in human pregnancy / D. Williams et al. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. - 1997. - Vol.72(2). - P. 748-752.

117. Nitric oxide activity in the peripheral vasculature during normotensive and preeclamptic pregnancy / D.O.C. Anumba et al. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. -1999. Vol.277(2). - P. 848-854.

118. Non-invasive detection endothelial dysfunction in children and adults at risk of atheroscleurois / D.S. Celemayer et al. // Lancet. 1992. - Vol. 340 - P. 1111-1115.

119. Orshal, J.M. Sex hormones and the vascular smooth muscle / J.M. Orshal, R.A. Khalil // Advances in molecular and cell biology. 2004. - Vol.34. - P. 85-103.

120. Pearson, J.D. Endothelial cell function and thrombosis // Baillière's Clinical Haematology. 1999. - Vol.12, №3. - P. 329-341.

121. Production and action of estrogens / C. Gruber et al. // Engl. J. Med. 2002. - Vol.346.-P. 340-352.

122. Prolonged blockade of nitric oxide synthesis in gravid rats produces sustained hypertension, proteinuria, thrombocytopenia and intrauterine growth retardation / M. Molnar et al. //Am. J. Obset. Gynecol. 1994. - Vol.70. - P. 1458-1466.

123. Pulse pressure and endothelial dysfunction in never-treated hypertensive patients/R.Ceravolo et al.-// J Am Coll Cardiol.- 2003.- Vol.41, №10.-P. 1753-1758.

124. Reaven, G. A syndrome of resistance to insulin-stimulated glucose uptake (syndrome X): definition and implications // Cardiovascular Risk Factors. 1993. - №3. - P. 2-6.

125. Reckelhoff, J. Novel mechanisms responsible for postmenopausal hypertension / J. Reckelhoff,-L. Fortepiani // Hypertension. 2004. - Vol.43. - P. 918-923.

126. Reduced endothelial NO-cGMF vascular relaxation pathway during TNF-?-induced hypertension in pregnant rats / J.R. Davis et al. // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2002. - Vol.282(2). - P. 390-399.

127. Relation of life-style with lipids, blood pressure and insulin in adolescents and young adults. The Cardiovascular Risk in Young Finns Study. / O. Raitakari et al. // Atherosklerosis. -1994. Vol. 111. - P. 237-246.

128. Report of the National High Blood Pressure in Pregnancy / R.W. Gifford et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. - Vol.183, 1. - P. 1-22.

129. Rubio, A.R. Nitric oxide, an iceberg in cardiovascular physiology: far beyond vessel tone control // Arch Med Res. 2004 (accepted 2003). - Vol. 35, №1. - P. 1-11.

130. Sader, M. Endothelial function, vascular reactivity and gender differences in the cardiovascular system / M. Sader, D. Celermajer // Cardiovasc. Res. 2002. - P. 597604.

131. Sala, C. Arterial Natriuretic Peptide and Hemodinamic Changes During Normal Human Pregnancy / C. Sala, M. Campise, G. Ambroso // Hypertension. 1995. -Vol.25.-P. 631-636.

132. Sawidou, M.D. Assessment of endothelial function in normal twin pregnancy / M.D. Sawidou, A.E. Donald, K.N. Nicolaides // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001. -Vol. 17(3). - P. 220-223.

133. Serial Assessment of the Cardiovascular System in Normal Pregnancy. Role of Arterial Compliance and Pulsatile Arterial Load / A. Poppas et al. // Circulation. 1997. -Vol.95.-P. 2407-2415.

134. Sex hormones and hypertension / R. Dubey et al. // Cardiovascl. Res. 2002. -Vol.53.-P. 688-708.

135. Simmons, L.A. Structural and functional changes in left ventricle during normotensive and preeclamptic pregnancy / L.A. Simmons, A.G. Gillin, R.W. Jeremy // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2002. - Vol.283(4). - P. 1627-1633.

136. The metabolic syndrome / T.L. Hernandez et al. // Endocr. Rev. 2008. -№7. - P. 777-822.

137. The role of estrogen in cardiovascular disease / L. Baker et al. // Journal of Surgical Research. 2003. - Vol.115. - P. 325-344.

138. Trp64Arg variant of the 3-adrenoreceptor and insulin resistance in obese menopausal women / E.Garcia-Rubi et al. // J. Clin. Endocr. 1998. - Vol.83. - P. 40024005/

139. Up-regulation of nitric oxide synthase by estradiol in human aortic endothelial cells. / К . Hishikawa et al. // FEBS Lett. 1995. - Vol.360, № 3. - P. 291-293.

140. Vague, P. The degree of masculine differentiation of obesities, a factor determining predisposition to diabetes, atherosclerosis, gout, and uric calculous disease // Am. J. Clin. Nutr. 1956. - №4. - P. 20-34.

141. Vanhoutte, P.M. How to assess endothelial function in human blood vessels // J. Hypertens. 1999. - Vol" 17. - P. 1047-1058.

142. Vascular effects of progesterone: role of intracellular calcium metabolism / M. Barbagallo et al. // Am. J. Hypertens. 1995. - Vol.8. - P. 66A.

143. Venous and arterial behavior during normal pregnancy / D.A. Edouard et al. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 1998. - Vol.274(5). - P. 1605-1612.

144. Vita, J.A. Nitric oxide-dependent vasodilation in human subjects // Methods Enzymol. 2002. - Vol.359. - P. 186-200.

145. Vital Exhaustion, Anger Expression, and Pituitary and Adrenocortical Hormones. Implications for Insulin Resistance Syndrom. / L. Keltikangas-Jarvinen et al. // Aterosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology. 1996. - №16. - P. 273-288.

146. Vogel, R.A. Coronary risk factors, endothelial function and atherosclerosis: a review // Clin. Cardiol. 1997. - Vol.20. - P. 426-432.

147. Yrikorkala, O. HRT as secondary prevention of cardiovascular disease // Maturitas. 2004. - Vol.47. - P. 315-318.

148. Zhu, W. Caveolae, estrogen and nitric oxide / W. Zhu, E. Smart // Trends in Endocrinology and metabolism. 2003. - Vol.14, №3. - P. 114-117.

149. СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

150. Ли, О.А. Течение беременности и родов у женщин с МС. /О.А.Ли, Д.А.Ниаури // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя»: тез. докл. Казань, 2007. - С.93.

151. Ли, O.A. Оценка эндотелийзависимой вазодилятации у беременных с MC / О.АЛи // Вестник СПбГУ, серия 11 Медицина. 2009. - выпуск 2. - С. 183 -192.

152. Ли, O.A. Функция эндотелия при беременности и MC / О.А.Ли, Д.А.Ниаури // «Медицина 21 век». 2008. - №4(13) - С. 35 - 40.

153. Ли, O.A. Особенности течения и исходов беременности и родов у бывших спортсменок на фоне MC / О.А.Ли, Д.А.Ниаури// Материалы V Международного конгресса «Человек, спорт и здоровье»: тез. докл. Спб, 2011. -С.373.

154. Ли, O.A. Результаты суточного мониторирования артериального давления у беременных с метаболическим синдромом. /О.А.Ли// Клиницист -2011.-№2.-С. 31-35.

155. Ли, O.A. Оценка вариабельности ритма сердца у женщин с метаболическим синдромом во II триместре с точки зрения предикции гестоза и плацентарной недостаточности (О.А.Ли // Журнал акушерства и женских болезней 2011. - №5. - С.