Природная конвективность физических лечебных курортных факторов как методологический подход к дозированию климатобальнеопроцедур больным сахарным диабетом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.51, кандидат медицинских наук Толмачева, Мария Романовна

• Толмачева, Мария Романовна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Толмачева, Мария Романовна

Оглавление. стр

Глава 1. Авторская интродукция (от лат. introductio введение) в систему наз^ных представлений о терапевтическом потенциале современных лекарственных и немедикаментозных схем компенсации клинических проявлений сахарного диабета, в т.ч. при восстановительном лечении в здравницах (обзор отечественных и зарубежных источников). стр

Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения. стр

2.1. Предмет и объект исследования. стр

2.2. Базы исследования и единицы наблюдения. стр

2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования. стр

2.4. Методы лечения изз^аемого контингента больных. стр

Глава 3. Физические природные лечебные факторы курорта Сочи как реальное условие немедикаментозной коррекции объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия больных сахарным диабетом. стр

3.1. Научное обоснование термина «конвективность талас-сопроцедур» как процесса природной дозированной передачи энергии путем теплоты солнечных лз^ей, неравномерно нагретой толщи морской воды или естественными колебаниями (перемещениями) прибрежных воздушных масс. стр

3.2. Методические отличия в научном моделировании конвективных принципов дозирования солнечных и воздушных ванн больным сахарным диабетом (при типе I или типе II). стр

3.3. Авторские режимы питьевых и непитьевых видов бальнеотерапии в сопряженности с фитотерапией как методологический инструментарий регенерации изначально нарушенной толерантности к глюкозе. стр

3.4. Санирующее действие конвективных приемов отпуска морских процедур в общей системе восстановления физической активности больньгк сахарным диабетом. стр

Глава 4. Компенсация изначальных нарушений зфовня содержания глюкозы в моче и крови, снижения кислоро-дотранспортной функции! эритроцитов крови, иных кли-нико-функциональных характеристик и лабораторных признаков сахарного диабета в ходе реализации авторских схем конвективной талассотерапии для названного контингента пациентов на этапе «ЛПУ-санаторий». стр

Глава 5. Коррелятивная связь между природной конвек-тивностью физических лечебных факторов Сочи и медико-экономическим эффектом авторских схем дозирования климатобальнеопроцедур больным сахарным диабетом. стр. 105-107

Заключение. стр. 108-118

Выводы. стр. 119-121 Рекомендации стр

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Природная конвективность физических лечебных курортных факторов как методологический подход к дозированию климатобальнеопроцедур больным сахарным диабетом»

Актуальность темы исследования определяется системной декларацией ведущих экспертов ВОЗ и отечественных исследователей (И.И. Дедов, Ю.И. Сунцов, С В . Кудрякова, 2000, 2005; Е.М. Клебанова, В.М. Креминская, М.И. Балаболкин, 2005; М.Н. Мамедов, 2008; J. Tuomilehto, 2001; R. Secree, J. Shaw, P. Zimmet, 2003; H.C. Gerstein, S. Yusuf, R. Holman, J. Bosh, J. Pogue, 2006; R.W. Nestro, 2007; et al.) о факте резкого увеличения за последнее десятилетие числа больных сахарным диабетом в странах с развитой экономикой на 36-38% (по сравнению с 2000 годом), а в развивающихся странах Азии, Среднего Востока и Южной Америки - на 170%. Как отмечают А.С. Аметов, Т.Ю. Демидова, Е.Н. Ерохина (2007), в России по данным Государственного регистра больных сахарным диабетом уровень расходов на лечение осложнений сахарного диабета (при условии снижения уровня HbAlc на 1Уо), уменьшился с 5601,9 млн. $ в 2003 г. до 5495,2 млн. $ в 2007 году. Различные нарушения регуляции глюкозы имеет более чем 8% взрослого населения мира, причем ежегодно у 5-10% этих пациентов может развиться сахарный диабет (J.L. Chiasson, R.G. Josse, R. Gomis, М. Hanefeld, A. Karasik, M. Laakso, 2002). При наличии нарушения толерантности к глюкозе более значительная и длительная, чем в норме, постпрандиальная гипергликемия, хотя и не достигающая уровня, характерного для сахарного диабета, является фактором риска развития диабетических осложнений, которые намного опережают момент установления диагноза. В этот период уже выявляются (C.F. Semencovich, 2008): артериальная гипертен-зия - у 50%) пациентов, ИБС - у 30%, ретинопатия - у 15%, протеинурия - у 10%, ХПН - у 1% и нейропатия у 15%. Как отмечают украинские исследователи Е.Н. Марциник, Л.Н. Пастарус, И.В. Тищенко (2008) в настоящее время сахарным диабетом в мире страдают около 200 млн. человек. Так, распространенность данной патологии в странах Европы со-ставляет приблизительно 5%, в США — до 8%, каждый год заболевают еще 5-10 тысяч человек. В исследовании Norfolk cohort of the European Prospective investigation of cancer and nutrition (2004) также показана четкая взаимосвязь между смертностью от сердечно-сосудистой патологии у мужчин и степенью нарушения углеводного обмена. Уже при повышении HbAlc более 6% сердечно-сосудистая смертность увеличивалась, и каждый 1% HbAlc повышал ее риск на 28% (К.Т. Khaw, N. Wareham, S Bingham, 2004). С позиций современной диабетологии пациенты с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) и нарушением глюкозы натощак (НГН) должны рассматриваться не только как имею-ш;ие высокий риск развития сахарного диабета и его осложнений, но и как группа индивидуумов, требующих активного терапевтического вмешательства с целью предотвращения или замедления темпов развития данной патологии (И.И. Дедов и соавт., 2008). В этой связи акцент в проведении санаторного этапа восстановительного лечения больных сахарным диабетом, по мнению ведущих российских курортологов (А.Н. Разумов и соавт., 2008; НА. Стороженко, 2008; Е.Ф. Левицкий, 2008; В.Д. Остапишин, 2008), должен смещаться в сторону задействования та-лассопроцедзф (в т.ч. солнечных и воздушных ванн), или природных минеральных вод (на фоне щадящих схем медикаментозного лечения названного контингента пациентов). Вышеизложенное инициировало проведение собственных наз^ных исследований по теме диссертации.Целью исследования являлись: научное обоснование, разработка и внедрение авторских схем немедикаментозного потенцирован11я (с помощью природной конвективности физических лечебных курортных факторов Сочи) позитивного терапевтического эффекта в рамках комплексного восстановительного лечения больных сахарным диабетом на этапе «ЛПУ-санаторий», Названное включало в рамках исследования научное обоснование термина «конвективность талассопроцедур» как процесса природной дозированной передачи энергии путем теплоты солнечных лучей, неравномерно нагретой толщи морской воды или естественными колебаниями (перемещениями) прибрежных воздушных масс.Сформулированная цель определила необходимость решения следующих задач: - осуществить в рамках обзора отечественных и зарубежных источников авторскую интродукцию (от лат. introductio - введение) в систел^у научных представлений о терапевтическом потенциале современных лекарственных и немедикаментозных схем компенсащш клинических проявлений сахарного диабета, в т.ч. при восстановительном лечении в здравницах; - проанализировать методические отличия в научном моделировании конвективных принципов дозирования солнечных и воздушных ванн больным сахарным диабетом (при типе I или типе II); - дать научное обоснование авторским режимам питьевых и непитьевых видов бальнеотерапии в сопряженности с фитотерапией как методологического инструментария регенерации изначально нарушенной толерантности к глюкозе; - nppi общем наз^ чном обосновании термина «конвективность талассопроце-дур» конкретизировать частное санирующее действие конвективных приемов отпуска морских процедур в общей системе восстановления физической активности больных сахарным диабетом; - на статистически достоверном уровне наблюдений добиться компенсации изначально нарушенного уровня содержания глюкозы в моче и крови, снижения кислородотранспортной функции эритроцитов крови, иных клинико-функциональных характеристик и лабораторньк признаков сахарного диабета в ходе реализации авторских схем конвективной талассотерапии для названного контингента пациентов на этапе «ЛПУ-санаторий»; - объективизировать коррелятивную связь между природной конвектив-ностью физических лечебных факторов Сочи и медико-экономическим эффектом авторских схем дозирования климатобальнеопроцедур больным сахарным диабетом.Основной теоретической значимостью для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия является впервые представленное автором научное обоснование термина «конвективность талассопроце-дур» как процесса природной дозированной передачи энергии путем теплоты солнечных лучей, неравномерно нагретой толщи морской воды или естественными колебаниями (перемещениями) прибрежных воздушных; масс.Научная новизна исследования заключается в авторских наработках 2005-2009 г.: 1. Впервые были проанализированы методические отличия в научном моделировании конвективных принципов дозирования солнечных и воздушных ванн больным сахарным диабетом (при типе I или типе II).2. Впервые было дано научное обоснование авторским режимам питьевых и непитьевых видов бальнеотерапии в сопряженности с фитотерапией как методологического инструментария регенерации изначально нарушенной толерантности к глюкозе.3. Впервые при общем научном обосновании термина «конвективность талассопроцедур» было конкретизировано частное санирующее действие конвективных приемов отпуска морских процедур в общей системе восстановления физической активности больных сахарным диабетом.Практическая значимость и соотгветсгвие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальноспгей ВАК (по медицинским наукам).Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.00.51 базируется на полученной за период с 2005 по 2009 годы статистической достоверной компенсации изначальных нарушений уровня содержания глюкозы в моче и крови, снижения кислородотранс-портной функции эритроцитов крови, иных клинико-функциональных характеристик и лабораторных признаков сахарного диабета в ходе реализации авторских схем конвективной талассотерапии для названного контингента пгщиентов на этапе «ЛПУ-санаторий». Кроме этого практической значимостью обладает идентифицированная диссертанткой коррелятивная связь между природной конвективностью физических лечебных факторов Сочи и медико-экономическим эффектом авторских схем дозирования климатобальнеопроцедур больным сахарным диабетом. Эти положения диссертационного исследования полностью соответствуют пунтсгу 5 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей дословной формулировке: «Разработка вопросов оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровленрм и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2005-2009 годов: в эндокринологическом отделении медицинского поликлинического Центра «Авиценна» (350002, Россия, г. Краснодар, ул. Карасунская набережная, д. 73; акт внедрения №14 от 20.02.2009); в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Волжская, д. 64; акт внедрения №97 от 18.03.2009); в санатории «Волна» (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул.Краснополянская, д. 6; акт внедрения №55 от 17.03.2009). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. ПО; акт внедрения №407 от 05.03.2009).Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы — обзора литературных и официальных источников по изу-чаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (115 отечественных и 60 зарубежных источников), приложений, в т.ч. докут^ тентов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику учреждений здравоохранения и ведущих санаториев Кубани, Основной текст диссертации изложен на 143 страницах стандартного машинописного текста, включающего 31 иллюстрацию (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора литературных и официальных источников представлена авторская интродукция (от лат. introductio - введение) в систему научных представлений о терапевтическом потенциале современных лекарственньк и немедикаментозных схем компенсации клинических проявлений сахарного диабета, в т.ч. при восстановительном лечении в здравницах. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Физические природные лечебные факторы курорта Сочи как реальное условие немедикаментозной коррекции объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия больных сахарным диабетом» представлены подразделы: а) научное обоснование термина «конвективность талассопроцедур» как процесса природной дозированной передачи энергии путем теплоты солнечных лучей, неравномерно нагретой толщи морской воды или естественными колебаниями (перемещениями) прибрежных воздушных масс; б) методические отличия в научном моделировании конвективных принципов дозирования солнечных и воздушных ванн больным сахарным диабетом (при типе I или ти-пе II); в) авторские режимы питьевых и непитьевых видов бальнеотерапии в сопряженности с фитотерапией как методологический инструментарий регенерации изначально нарушенной толерантности к глюкозе; г) санирующее действие конвективных приемов отпуска морских процедур в общей системе восстановления физической активности больных сахарным диабетом. В четвертой главе на статистически достоверном уровне наблюдений подробно описан процесс компенсации изначальных нарушений уровня содержания глюкозы в моче и крови, снижения кислородотранспортной функции эритроцитов крови, иных клинико-функциональных характеристик и лабораторных признаков сахарного диабета в ходе реализации авторских схем конвективной талассотерапии для названного контингента пациентов на этапе «ЛПУ-санаторий». В пятой главе исследования на примере анализа показателей здоровья основной и контрольных групп наблюдения идентифицируется коррелятивная связь между природной конвективностью физических лечебных факторов Сочи и медико-экономическим эффектом авторских схем дозирования климатобальнеопроцедур больным сахарным диабетом. В заключении сосредоточены основные положения исследования, выводы, рекомендации, список литературных источников и типовые акты внедрения результатов исследования в практику деятельности ЛПУ и ведущих здравниц черноморского побережья Краснодарского края.Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертантка (как врач-эндокринолог, а позднее зав. эндокринологическим отделением медицинского поликлинического Центра «Авиценна», г. Краснодара и эндокринолог-консультант сочинских санаториев «Волна» и «Ставрополье») проводила целевой отбор на восстановительное лечение в названные здравницы пациентов, страдающих различными нозологическими формами сахарного диабета. При этом диссертантка лично идентифицировала методические отличия в назд1НОМ моделировании конвективных принципов дозирования солнечных и воздушных ванн больным сахарным диабетом (при типе I или типе II), а также проводила научное обоснование термина «коннективность талассопроце-дур» как процесса природной дозированной передачи энергии путем теплоты солнечных лз^ей, неравномерно нагретой толщи морской воды или естественными колебаниями (перемещениями) прибрежных воздушных масс. Используя физические природные лечебные факторы курорта Сочи как реальное условие немедикаментозной коррекции объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия больных сахарным диабетом, диссертантка лично добивалась компенсации изначальных нарушений уровня содержания глюкозы в моче и крови, снижения кислоро-дотранспортной функции эритроцитов крови, иных клинико-функцио-нальных характеристик и лабораторных признаков сахарного диабета в ходе реализации авторских схем конвективной талассотерапии для названного контингента пациентов на этапе «ЛПУ-санаторий». Указанное отражено в актах внедрения, прилагающихся к тексту диссертации. Ряд клинико-статистических исследований проводился автором работы совместно со специалистами клинического отдела изучения влияния природных и пре-формированных физических лечебных курортных факторов на организм человека НИЦ курортологии и реабилитации, что отражено в совместных публикациях, перечень которых имеется в автореферате.Публикации. По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, включая монографию (5,7 п.л., 1000 экз.) и статью в журнале («Вестник новых медицинских технологий»), утвержденном ВАК в Перечне ведущих рецензируемых журналов РФ. Апробация работы. Исследование выполнялось в Научноисследовательском Центре курортологии и реабилитации (г. Сочи). Результаты исследования обсуждались на: IV научной сессии Сочинского филиала государственного учреждения «Научный центр РАМН и Администрации Краснодарского края» (2005); VIII и IX ежегодных научных конференциях аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава научно-производственного объединения «ЗАО «Курсы» (Сочи: 2005, 2006); VII региональной конференции врачей-эндокринологов Юга России «Актуальные проблемы эндокринной патологии» (Астрахань, 2008); на международном медицинском Форуме «Здравница-2009» (Самара, 2009).Положения и результаты диссертационного исследования, выносимые на защиту.

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия», Толмачева, Мария Романовна

Выводы.

1. Осуществленная в рамках исследования авторская интродукция (от лат. introductio - введение) в систему научных представлений о терапевтическом потенциале современных лекарственных и немедикаментозных схем компенсации клинических проявлений сахарного диабета выявила теоретическую непроработанность и (в связи с этим) недостаточную практическую востребованность методик задействования физических природных лечебных факторов для восстановительного лечения больных с названной патологией в различных зонах рекреации, что (в частности) привело к двукратному сокращению к 2008 году числа профильных эндокринологических коек в здравницах черноморского побережья Кубани.

2. Представленное научное обоснование термина «конвективность талассопроцедур» базируется на существующей в отечественных и зарубежных источниках логико-лингвистической модели, объясняющей потенциальные саногенетические качества природных физических лечебных курортных факторов способностью естественных жидких или газообразных сред осуществлять перенос (конвекцию) теплоты биологическим объектам, что позволяет рассматривать сформированные нами схемы врачебных назначений аэро-, гелио-, морских процедур как процесс природной дозированной передачи энергии путем теплоты солнечных лучей, неравномерно нагретой толщи морской воды или естественными колебаниями (перемещениями) прибрежных воздушных масс.

3. Методические отличия в научном моделировании конвективных принципов дозирования солнечных и воздушных ванн больным сахарным диабетом (при типе I или типе II) заключались в следующем: а) аэротерапия рекомендовалась больным СД типа II (после установочного периода) в виде индифферентных воздушных ванн при ЭЭТ=21-22° при учёте того, что по критерию относительной влажности подобные ванны могли быть умеренно сухими (56-70%); больным СД типа I с клиническими проявлениями повышенной утомляемости, похудением, склонностью к внезапным резким приступам голода рекомендовались только теплые воздушные ванны при ЭЭТ от 23° и выше в виде слабодинамичных (при скорости ветра до 1 м/с) процедур; б) различия в методике назначения солнечных ванн конкретизировались тем, что пациентам с диагнозом СД типа II гелиопроцедуры назначались с 1 биодозы до 3,25 биодозы на завершающем этапе лечения, а больным с деструкцией функции (3-клеток при СД типа I начальная биодоза была 0,5 и при суммарном максимуме даже накануне выписки из здравницы не превышала 2,5 биодозы.

4. Инновационность предложенного нами методологического инструментария регенерации изначально нарушенной толерантности к глюкозе была обусловлена авторскими режимами применения питьевых и непитьевых видов бальнеотерапии в сопряженности с фитотерапией (т.е. отварами биофлавоноидов, произрастающих на российском черноморском побережье: черники альпийской, хмеля горнолистного, листьев тутового дерева, побегов грецкого ореха и др.), где обязательными являлись 2 этапа: 1) прием общих сероводородных ванн (50-100 мг/л, 36°С, 6-8-10-12-14 мин. по нарастающей, ч/день, N 10 процедур) с использованием природных H2S минеральных вод (скв. №1-РЭ Мацестинского месторождения курорта Сочи); 2) питьевые пролонгированные методики (шестикратный прием по 150 мл в 10-12-14-16-18-20 часов на протяжении 20 дней) гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора и йода) природной минеральной воды «Лазаревская».

5. Санирующее действие конвективных приемов отпуска морских процедур в общей системе восстановления физической активности больных сахарным диабетом продуцировалось процессом природной дозированной передачи теплоты нагретой толщи морской воды в рамках дозированного плавания (не более 30 гребков в мин.) при t° морской воды от 20-22 С0 по режиму слабого воздействия, т.е. от 1 до 3 мин. общего пребывания в морской акватории лечебного пляжа, а при хорошей переносимости больным СД типа II время дозированного плавания расширялось до 10-12 минут при умеренно-теплых морских процедурах и (начиная с 24°С) могло достигать 20 мин за одну процедуру.

6. В ходе реализации авторских схем конвективной талассотерапии для изучаемого контингента пациентов на этапе «ЛПУ-санаторий» получены достоверные (р<0,05) клинико-лабораторные подтверждения компенсации у больных основной группы наблюдения изначальных, т.е. имеющихся при поступлении на базы исследования, нарушений уровня содержания глюкозы: а) в моче (снижение суточной глюкозурии с 1,35±0,21 г/л до 0,26-0,27 г/л); б) в венозной крови (натощак с 9,2±0,4 до 6,5±0,2 ммоль/л); в) в капиллярной крови (натощак с 9,7±0,5 до 6,8±0,2 ммоль/л); г) нормализации индекса гормональной (кортизол/инсулин) и метаболической (трийодтиронин/тироксин) адаптации.

7. Коррелятивная связь между природной конвективностью физических лечебных факторов Сочи и медико-экономическим эффектом авторских схем дозирования климатобальнеопроцедур больным сахарным диабетом статистически достоверно (р<0,05) подтверждается тем, что 11,51% (п=32, р<0,05) больных СД типа I и 14,39% (п=40, р<0,05) больных СД типа II из основной группы наблюдения были выписаны из баз исследования в 2005-2009 годах со значительным улучшением объективных показателей здоровья (согласно критериям действующего Стандарта санаторно-курортного лечения больных сахарным диабетом), а 84-87% больных основной группы наблюдения и 76-79% больных контрольной группы были выписаны в этот же период из баз исследования с улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия.

Рекомендации.

Предложенные в рамках исследования врачебные схемы дозирования климатопроцедур, основанные на природной конвективности физических лечебных курортных факторов, рекомендуются к расширенному внедрению в здравницах Российской Федерации (как методологический прием оптимизации качества жизни больных сахарным диабетом) при соблюдении следующих условий: 1) активного использования сред-нединамичных теплых воздушных ванн, начиная с 10 мин. и прибавляя ежедневно по 15 мин. до суммарного достижения Зх часов при относительной влажности 55% (сухие) или 56-70% (умеренно сухие), а также индифферентных воздушных ванн (в виде слабодинамичных при скорости ветра до 1 м/сек), которые нужно начинать с 10 мин., прибавляя ежедневно по 15 мин., достигая суммарно до Зх часов в день; 2) назначения солнечных ванн при СД типа I по режиму №1 (слабого воздействия) начальная биодоза 0,5 и максимальная - 1,5; при режиме №2 (умеренно интенсивный) начальная биодоза — 1,0, максимальная - 2,0; при режиме №3 (интенсивный) начальная доза 1,5, максимальная - 2,5 биодозы (учитывая ежедневный рост биодозы не более, чем на 0,25); при СД типа II по режиму №1 с 1,0 (начальная доза) до 2,0 максимально, по 2 режиму с 1,25 биодозы начально до 2,5 биодозы максимально; по режиму №3 - начальная доза - 1,75, максимально - 3,25 биодозы; 3) питьевых пролонгированных методик (шестикратный прием по 150 мл в 1012-14-16-18-20 часов на протяжении 20 дней) гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора и йода) природной минеральной воды «Лазаревская».

Заключение.

Актуальность темы исследования определяется системной декларацией ведущих экспертов ВОЗ и отечественных исследователей о факте резкого увеличения за последнее десятилетие числа больных сахарным диабетом в странах с развитой экономикой на 36-38% (по сравнению с 2000 годом), а в развивающихся странах Азии, Среднего Востока и Южной Америки - на 170%. Как отмечают А.С. Аметов, Т.Ю. Демидова, Е.Н. Ерохина (2007), в России по данным Государственного регистра больных сахарным диабетом уровень расходов на лечение осложнений сахарного диабета (при условии снижения уровня HbAlc на 1%), уменьшился с 5601,9 млн. $ в 2003 г. до 5495,2 млн. $ в 2007 году. Различные нарушения регуляции глюкозы имеет более чем 8% взрослого населения мира, причем ежегодно у 5-10% этих пациентов может развиться сахарный диабет. При наличии нарушения толерантности к глюкозе более значительная и длительная, чем в норме, постпрандиальная гипергликемия, хотя и не достигающая уровня, характерного для сахарного диабета, является фактором риска развития диабетических осложнений, которые намного опережают момент установления диагноза. В этот период уже выявляются: артериальная гипертензия — у 50% пациентов, ИБС - у 30%, ретинопатия - у 15%, протеинурия - у 10%, ХПН - у 1% и нейро-патия у 15%. Как отмечают украинские исследователи Е.Н. Марциник, JLH. Пастарус, И.В. Тищенко (2008) в настоящее время сахарным диабетом в мире страдают около 200 млн. человек. Так, распространенность данной патологии в странах Европы составляет приблизительно 5%, в США — до 8%, каждый год заболевают еще 5-10 тысяч человек. В исследовании Norfolk cohort of the European Prospective investigation of cancer and nutrition (2004) также показана четкая взаимосвязь между смертностью от сердечно-сосудистой патологии у мужчин и степенью нарушения углеводного обмена. Уже при повышении HbAlc более 6% сердечно-сосудистая смертность увеличивалась, и каждый 1% HbAlc повышал ее риск на 28%. С позиций современной диабетологии пациенты с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) и нарушением глюкозы натощак (НГН) должны рассматриваться не только как имеющие высокий риск развития сахарного диабета и его осложнений, но и как группа индивидуумов, требующих активного терапевтического вмешательства с целью предотвращения или замедления темпов развития данной патологии (И.И. Дедов и соавт., 2008). В этой связи акцент в проведении санаторного этапа восстановительного лечения больных сахарным диабетом, по мнению ведущих российских курортологов, должен смещаться в сторону задействования талассопроцедур (в т.ч. солнечных и воздушных ванн), или природных минеральных вод (на фоне щадящих схем медикаментозного лечения названного контингента пациентов). Вышеизложенное инициировало проведение собственных научных исследований по теме диссертации.

Целью исследования являлись: научное обоснование, разработка и внедрение авторских схем немедикаментозного потенцирования (с помощью природной конвективности физических лечебных курортных факторов Сочи) позитивного терапевтического эффекта в рамках комплексного восстановительного лечения больных сахарным диабетом на этапе «ЛПУ-санаторий». Названное включало в рамках исследования научное обоснование термина «конвективность талассопроцедур» как процесса природной дозированной передачи энергии путем теплоты солнечных лучей, неравномерно нагретой толщи морской воды или естественными колебаниями (перемещениями) прибрежных воздушных масс.

Сформулированная цель определила необходимость решения следующих задач:

- осуществить в рамках обзора отечественных и зарубежных источников авторскую интродукцию (от лат. introductio - введение) в систему научных представлений о терапевтическом потенциале современных лекарственных и немедикаментозных схем компенсации клинических проявлений сахарного диабета, в т.ч. при восстановительном лечении в здравницах;

- проанализировать методические отличия в научном моделировании конвективных принципов дозирования солнечных и воздушных ванн больным сахарным диабетом (при типе I или типе II);

- дать научное обоснование авторским режимам питьевых и непитьевых видов бальнеотерапии в сопряженности с фитотерапией как методологического инструментария регенерации изначально нарушенной толерантности к глюкозе;

- при общем научном обосновании термина «конвективность талассо-процедур» конкретизировать частное санирующее действие конвективных приемов отпуска морских процедур в общей системе восстановления физической активности больных сахарным диабетом;

- на статистически достоверном уровне наблюдений добиться компенсации изначально нарушенного уровня содержания глюкозы в моче и крови, снижения кислородотранспортной функции эритроцитов крови, иных клинико-функциональных характеристик и лабораторных признаков сахарного диабета в ходе реализации авторских схем конвективной талассотерапии для названного контингента пациентов на этапе «ЛПУ-санаторий»;

- объективизировать коррелятивную связь между природной конвектив-ностью физических лечебных факторов Сочи и медико-экономическим эффектом авторских схем дозирования климатобальнеопроцедур больным сахарным диабетом.

Единицами исследования в рамках представленной научной работы являлись сформированные методом непреднамеренного отбора 2 рандомизированные (по возрасту, полу, профессиональной принадлежности и основным клиническим проявлениям) группы больных сахарным диабетом, что представлено в таблице 16. Комментируя данные этой таблицы надлежит указать, что основные группы единиц наблюдения составили больные СД типа I (п=278, р<0,05) и больные СД типа II (п=278, р<0,05). В первой основной группе наблюдения были методом непреднамеренного отбора сконцентрированы пациенты в возрасте до 30 лет, у которых в патогенезе заболевания отслеживались наследственные факторы или наличествовала инфекция (в т.ч. перенесенные без должного лечения формы гриппа или неустановленных аденовирусных поражений), что инициировало деструкцию функции р-клеток и на фоне лабораторно подтвержденных нарушений образования инсулина клинически проявлялось жаждой, поли- и никтурией, утомляемостью, похуданием, резким чувством голода и т.д. Пациенты второй группы наблюдения (старше 40 лет) страдали в 88,5% случаев ожирением, что патогенетически способствовало развитию у них СД типа II. Больные этой нозологической формой сахарного диабета (п=278, р<0,05) также имели отягощенную наследственность, т.к. 26,7% их отцов и 21,1% их матерей ранее страдали этой же эндокринной патологией. При этом у 60,7% (п=178) наблюдаемых больных СД типа II клинические признаки (жажда, полиурия, утомляемость и др.) были выражены слабо, а диагноз СД впервые ставился при лабораторном исследовании. Всем больным вышеуказанных основных групп наблюдения после медикаментозного лечения в эндокринологическом отделении медицинского поликлинического Центра «Авиценна» было предложено лечение в санаториях Сочи по разработанным автором реабилитационным мероприятиям, изложенным на схеме 1. Пациентам контрольных групп наблюдения с СД типа I (п=100) и СД типа II (п=100), идентичных с основными группами по возрасту, срокам и клинике течения болезни, предлагались на поликлиническом этапе (кроме диетотерапии) современные медикаментозные схемы лечения, направленные на ключевые звенья патогенеза СД: нарушения инсу-линорезистентности и функции р-клеток. Для объективизации результатов исследования использовался пероральный глюкозотолерантный тест (особенно при отборе на санаторное лечение тех пациентов, где типичная клиника диабета была выражена слабо или отсутствовала совсем). При этом пациент выпивал натощак раствор глюкозы (75 г в 200 мл воды), а уровень сахара измерялся натощак, затем через 1 час и через 2 часа после приема глюкозы. Нарушением толерантности к глюкозе считалось содержание глюкозы в венозной и капиллярной крови (натощак) выше 7 ммоль/л; через 1 час (в венозной крови) — выше 10 ммоль/л, а через 2 часа - между 7 и 10 ммоль/л. В капиллярной крови нарушенная толерантность к глюкозе признавалась при значениях выше 11 ммоль/л и через 2 часа — между 8 и 11 ммоль/л. Для оценки массы тела применяли росто-массовый индекс Кетле II — масса тела (в кг)/рост. Избыточную массу тела констатировали при индексе Кетле II 0,49 и более у взрослых согласно рекомендации А.А. Александрова (2000).

Комплексное использование физических природных лечебных факторов курорта Сочи выступало в рамках настоящей научной работы как реальное условие немедикаментозной коррекции объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия больных сахарным диабетом. При этом, сама методика проведения лечебных мероприятий (схема 1) базировалась на реализованном в рамках исследования научном обосновании термина «конвективность талассопроцедур» как процесса природной дозированной передачи энергии путем теплоты солнечных лучей, неравномерно нагретой толщи морской воды или естественными колебаниями (перемещениями) прибрежных воздушных масс. Комментируя схему 1 надлежит указать, что коррекция изначально нарушенных показателей липидно-гормонального профиля больных сахарным диабетом базировалась на методических отличиях в научном моделировании конвективных принципов дозирования талассопроцедур. При этом сам принцип дозирования соотносился с клиническими проявлениями сахарного диабета.

Комментируя данные таблицы 21 надлежит указать, что предложенные нами медицинские технологии моделирования конвективных принципов дозировки солнечных, воздушных ванн, морских купаний и авторских режимов питьевых видов бальнеотерапии в сопряженности с фитопроцедурами позволили оптимизировать у пациентов основной группы наблюдения значения глюкозотолерантного теста. Причем, у больных СД типа I натощак эти значения достигли (после лечения на базах исследования) уровня 6,5±0,2 ммоль/л в венозной крови и 6,8±0,1 в капиллярной крови, тогда как изначально этот показатель колебался в пределах 9,2±0,4 и 9,7±0,5 ммоль/л соответственно. Одновременно у больных СД типа II значения глюкозотолерантного теста натощак в венозной крови компенсировались до уровня 6,4±0,2 ммоль/л (с исходного 9,1±0,3 ммоль/л), а в капиллярной крови натощак с исходного 9,5±0,4 ммоль/л до 6,8±0,1 ммоль/л при выписке из здравниц. К тому же через 2 часа после приёма (в рамках глюкозотолерантного теста) раствора глюкозы (75 г в 200 мл воды) в венозной крови изучаемый показатель при выписке из здравниц пациентов основной группы наблюдения имел компенсированные значения, достигая уровня 6,6±0,2 ммоль/л в основной группе больных СД типа I и 6,5±0,3 ммоль/л у больных СД типа II. У больных контрольной группы наблюдения этот показатель оставался (при выписке из баз исследования) на уровне большем, чем 8 ммоль/л, т.е. (хотя имел стойкую тенденцию к снижению) не нормализовался при лечении по стандартным медикаментозным схемам. Подобное соотношение сохранялось при анализе индекса Кетле II, когда пациенты основной группы наблюдения, страдающие СД типа II могли (с помощью предложенных схем использования талассопроцедур, питьевых и непитьевых природных минеральных вод курорта Сочи) добиться нормализации веса, похудев к моменту выписки из здравниц на 4-6 кг в измерении абсолютной массы тела на фоне имеющейся изначально II ст. ожирения. Одновременно жаловавшиеся на резкое похудание (потеря до 10 кг массы тела в течение последнего года) больные СД типа I к моменту выписки из здравниц смогли после использования наших конвективных методик талассолечения на фоне соответствующей диетотерапии добиться компенсации изначально сниженной массы тела при оптимизации индекса Кетле II с 0,37 до 0,42 (при N=0,41-0,49). Обсуждая данные таблицы 22 надлежит подчеркнуть вариабельность лабораторной манифестации гиперхолестеринемии, когда уровень ХС (при N=170-190 мг/дл) у больных основной группы наблюдения констатировался на уровне 218-221 мг/дл при поступлении на базы исследования и был корректирован при выписке в рамках 174±1,2 мг/дл у больных СД типа I и на уровне 182±0,8 мг/дл у больных СД типа II, выписанных по завершению санаторного этапа реабилитации. Одновременно у больных контрольной группы наблюдения явления гиперхолестеринемии также, как и изначальные явления гипертриглицеридемии (190-197 мг/дл при норме триглицеридов 160-180 мг/дл) не смогли быть откорректированы только лишь стандартными медикаментозными схемами (без санаторного этапа) в общей системе восстановительного лечения. Необходимо указать, что подобная динамика показателей липидного профиля находилась в прямой корреляционной зависимости с характеристиками гормонального статуса изучаемого контингента пациентов, что представлено в таблице 23.

Комментируя данные таблицы 23 следует указать, что динамика индекса гормональной адаптации (кортизол/инсулин при N=2-2,5) и индекса метаболической адаптации (трийодтиронин/тироксин при

N=0,007-0,009) у пациентов основной группы наблюдения по завершению ими этапа санаторной реабилитации позволила констатировать нормализацию названных гормональных и метаболических маркеров в рамках выбора правильной экспозиции для этих пациентов аэро-,гелио-, морских процедур, а также питьевых и непитьевых форм бальнеотерапии. При этом кортизол (N=140-540 нмоль/л), изначально повышенный до значений 608-618 нмоль/л, в основной группе наблюдения достиг значений 225-231 нмоль/л, а в контрольной группе наблюдения имел лишь тенденцию к оптимизации, оставшись по завершению предложенного медикаментозного лечения на уровне 542-547 нмоль/л. Аналогичная динамика наблюдалась с показателями трийодтиронина (ТЗ) и тироксина (Т4). Первый гормональный маркер изучаемой патологии (изначально повышенный до значений 2,18-2,20 нмоль/л при N=1,1-1,9 нмоль/л) в рамках восстановительного лечения в здравницах нормализовался до уровня 1,15-1,19 нмоль/л у больных основной группы наблюдения. У этих же пациентов тироксин (N=65-129 нмоль/л), повышенный при поступлении на базы исследования до уровня 131-134 нмоль/л, достиг в основной группе наблюдения значений 128-129 нмоль/л, а в контрольной группе только приблизился к значениям обозначенного порогового уровня названного гормонального маркера. Вышеуказанные характеристики гормонального статуса больных сахарным диабетом коррелировали с динамикой показателей углеводного обмена, что представлено в таблице 24. Комментируя данные таблицы 24 надлежит подчеркнуть, что показатели суточной глюкозурии у пациентов основной и контрольной групп наблюдения превышали при поступлении на базы исследования верхний порог нормы этого показателя в 5,8-7,3 раза, что, по нашему мнению, объяснялось группой внешних и внутренних факторов этиопатогенеза, включая такой компонент, как несбалансированность питания на фоне избыточного экзогенного поступления углеводов, приема алкоголя и др. Предложенные формы восстановительного лечения (изложенные ранее на схеме 1) позволили компенсировать показатель гликозилированного гемоглобина HbAl со значений 8,83-9,25% (при N=4,5-6,1%) до 5,86±0,6% у больных СД типа II (в основной группе наблюдения) и у больных СД типа I из этой же группы наблюдения до уровня 6,02±0,04%. У больных контрольной группы, которым на поликлиническом этапе наблюдения предписывали стандартные медикаментозные схемы лечения сахарного диабета, аналогичный показатель имел устойчивую тенденцию к снижению до 7,30±0,1%. Однако верхнего порога нормы гликозилированного гемоглобина (по реакции с тиобарби-туровой кислотой) по завершению реабилитации в профильном эндокринологическом отделении поликлиники этот показатель не достиг. Комментируя данные таблицы 25 следует указать, что зондирование дермы лазерным источником анализатора JIAKK-02 выявило в рамках применения метода оптической тканевой оксиметрии рост кислородной сатурации крови, в т.ч. при пробах на ишемию эпидермиса, когда сатурация до окклюзии и сатурация в процессе пробной окклюзии восстанавливалась у больных основной группы наблюдения до значений 1,55±0,05 усл.ед. и 0,76±0,01 усл.ед. соответственно, тогда как аналогичные показатели у больных контрольной группы наблюдения по завершению плановых реабилитационных мероприятий оставались на уровне 90-92% от нормы. Аналогичная динамика прослеживалась при коррекции такого значимого показателя, как индекс удельной кислородной сатурации крови в микрокапиллярах кожи больных сахарным диабетом, где средняя перфузия до лечения составляла 63-67% от нормы (1,47-1,53 усл.ед. при поступлении на базы исследования), а по завершению предложенных реабилитационных мероприятий в основной группе практически нормализовалась, составив 2,36-2,39 усл.ед. (при N=2,3-2,5 усл.ед.). Стандартные медикаментозные схемы восстановительного лечения позволили в контрольной группе наблюдения оптимизировать изначально деформированный индекс удельной кислородной сатурации крови в микрокапиллярах кожи у больных сахарным диабетом лишь до уровня 1,98-1,99 усл.ед., что составило 86,1-86,5% от нормы. Названное подтверждается полученной разницей оптических свойств оксигениро-ванных и дезоксигенированных фракций гемоглобина, когда в тестируемом на аппарате JIAKK-02 объеме крови (1 мл) больных сахарным диабетом этот показатель (N=45-48%), изначально сниженный до 28,729,5%, повысился у больных основной группы наблюдения до уровня 46-47%. При этом в контрольных группах наблюдения этот же показатель так и не достиг нижнего порога нормальных значений. Позитивная динамика показателей, изложенных в таблицах 21-25 сочеталась с оптимизацией характеристик качества жизни больных сахарным диабетом, что оценивалось с помощью опросника «Nottingham Healthe Profile» (диаграммы 1 и 2). Комментируя данные, представленные на диаграммах 1 и 2, надлежит указать, что все пациенты основной группы наблюдения тестировались по методике NHP дважды, т.е. при выписке из здравниц и через 1 год после завершения санаторной реабилитации на курорте Сочи. Для этого в рамках проведенного исследования были адресно разосланы стандартизированные листы опросника NHP всем этим пациентам (ранее отобранным лично автором для прохождения санаторного этапа в Сочи), из чего следовало, что такие медико-экономические показатели, как трудоспособность, ведение домашнего хозяйства, участие в жизни общества, через 1 год после предложенного курса восстановительных процедур в здравницах курорта Сочи более чем в 10 раз оценивались самими пациентами выше, чем до такого лечения. Кроме того, межличностные отношения в семье, включая нормализацию половой жизни, появление хобби, тяги к активному отдыху, достоверно нормализовались и оценивались самими пациентами в 2-3 раза выше, чем за 1 год до санаторно-курортного лечения.

Комментируя данные таблицы 26 следует указать, что 11,51% (п=32, р<0,05) больных СД типа I и 14,39% (п=40, р<0,05) больных СД типа II из основной группы наблюдения были выписаны из баз исследования в 2005-2009 годах со значительным улучшением объективных показателей здоровья (согласно критериям действующего Стандарта санаторно-курортного лечения больных сахарным диабетом). Одновременно лишь 6 больных из основной группы наблюдения (суммарно 2,16%, р<0,05) были выписаны из санаториев Сочи без улучшения объективных показателей, тогда как в контрольной группе наблюдения (на поликлиническом этапе применения медикаментозной терапии) без улучшения объективных показателей здоровья наблюдались 15-16% больных сахарным диабетом. Терапевтическим эффектом использования медикаментозных и немедикаментозных схем восстановительного лечения следует идентифицировать тот факт, что 84-87% больных основной группы наблюдения и 76-79% больных контрольной группы были выписаны в 2005-2009 годах из баз исследования с улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Толмачева, Мария Романовна, 2009 год

1. Агаджанова Л.П, Андреев А.В., Белолапотко ЕА. и др. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Под ред. Ю.М.Никитина, А.И Труханова. — М: Видар, 1998. — 231 с.

2. Алашеев А.И., Винокуров Б.Л., Быков А.Т. Управление современной системой санаторно-курортной реабилитации руководителей произ-водства.-Сочи: ЮФ НИИ им. НА. Семашко РАМН, 1998.-191с.

3. Александров А А. Использование индексов Кетле при констатации уровня избыточной массы тела.// Новый лабораторный вестник.-2006.-№6.-С.9-11.

4. Аметов А.С., Грановская-Цветкова A.M., Казей B.C. Инсулинне-зависимый сахарный диабет: основы патогенеза и терапии. — М.: Российская медицинская академия Минздрава РФ, 1995. — 64 с.

5. Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Ерохина Е.Н. Роль и место Авандии в профилактике сахарного диабета 2 типа.// Вестник диабетолога.-2007.-№3.-С.9-11.

6. Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Ерохина Е.Н. Медикаментозные инновации в лечении больных сахарным диабетом типа II.// Фарматека (эн-докринология/кардиология).-2008.-№6.-С.9-12.

7. Андреева О.В., Исакова JI.E. Инструменты повышения эффективности деятельности медицинских учреждений.// Пробл. управ, здравоохр. 2002. - №1 - 2. - С. 79—83.

8. Балаболкин М. И. Сахарный диабет.—М.: Медицина. 1994. - 384 с.

9. Балаболкин М.И. Применение препарата «Мильгамма-100» в комплексной терапии диабетической нейропатии: Метод, рекомендации.I1. М., 1997.—21 с.

10. Балаболкин М.И. Диабетология. М.: Медицина. 2000. - 672 с.

11. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. Роль окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений сахарного диабета. // Терапевт, архив. 2000.- Т. 73.- № 4. - С. 3-8.

12. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Лечение сахарного диабета и его осложнений: руководство для врачей // М.: Медицина,2005.-408 с.

13. Балаболкин М.И., Креминская В.М., Клебанова Е.М. Роль окислительного стресса в патогенезе диабетической нейропатии и возможность его коррекции препаратами а-липоевой кислоты // Проблемы эндокринологии. -2005. -Т.51.- №3.-С.22-32.

14. Белинский А.В., Момот В.А. Роль психодиагностики и психотерапии в восстановительной медицине.// Совр. технол. восст. медицины: Труды IV междунар. конф. Сочи, 2001.- С.79-80.

15. Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Руководство для врачей. — М.: Универсум. — 1997. -530 с.

16. Бережнов Е.С., Николаева А.Н. О переходе на международную классификацию болезней.//Вопросы курортологии, физиотер. и ЛФК—1998.-№ З.-С. 54-55.

17. Бобровницкий И.П. Организационно-методические аспекты оздоровления на курортах.//Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии.- М., 2001.-С. 35.

18. Боголюбов В. М. Питьевые минеральные воды. // Медицинская реабилитация. М., 1998. - т. 1.-С. 148-165.

19. Боголюбов В.М. Минеральные воды для питьевого лечения: Курортология и физиотерапия; Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1985.

20. Бокарев И.Н., Великое В.К., Зеленчук Н.М. и др. Влияние антиагре-гантов на течение диабетической микроангиопатии // Тер. арх. 1993. -№3.-С. 78-81.

21. Боровский А.Л. Профилактика ухудшений здоровья пациентов здравниц и неорганизованных отдыхающих. Сочи: Изд-во СГУТ и КД,2002. 125 с.

22. Бородулин В. И. Рекомендации из опыта практического врача-эндокринолога. М.: Изд-во ACT, 2001. - 268 с.

23. Бриско П. Диабет (пер. с англ.).-М.: Изд-во «РУСЬ», 2007.-459 с.

24. Васильев В.Н. Здоровье и стресс. Москва: Знание, 1991. - С. 87-89.

25. Винокуров Б.Л. Стратегия медико-экономического развития курортных регионов в системе обеспечения здоровья населения Российской Федерации. СПб.: ГУЭиФ, 1998.-241 с.

26. Вялков А.И. Современные проблемы состояния здоровья населения Российской Федерации.//Пробл. управ. здравоохр.-2002.-№1.-С.10-13.

27. Гавриков Н.А. Лечение на курортах краснодарского Черноморья.-Краснодар: гос. кн. изд-во, 1989. -207с.

28. Гаркави Л. X., Квакша Е. Б., Кузьменко Т. С. Антистрессорные реакции и активационная терапия. Реакция активации как путь к здоровью через процессы самоорганизации. М., 1998.- 186 с.

29. Горанчук В.В., Смирнов B.C. Закономерности изменений показателей В-системы иммунитета при остром психоэмоциональном напряжении //Медицина труда и промышленная экология. -1995. -№ 4.-С. 19-22.

30. Губачев Ю.М., Дорничев В.М., Ковалев О.А. Психогенные расстройства кровообращения.- Ст-Петербург: Политехника, 1993.-278 с.

31. Гуськова А.К., Шакирова И.Н. Реакция нервной системы на повреждающее ионизирующее излучение. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1999.-Ж 2.- С. 138-142.

32. Давыдова О. Б., Турова Е. А., Головач А. В. Применение белых и/

33. Данилов Г.Е. Нейрогенный стресс и эндогенные механизмы реализации стресс-лимитирующих влияний // Труды Ижевской гос. мед. академии.- 2001.- Т. 35.- С. 10-14.

34. Дедов И. И., Сунцов Ю.И., Кудрякова С. В., Рыжкова С.Г. Эпидемиология инсулиннезависимого сахарного диабета // Пробл. эндокри-нол. — 1998. № 3. — С. 45-49.

35. Дедов И., Балаболкин М., Петеркова В., Шестакова М., Анциферов М., Меленская Т. Классификация, диагностика, лечение сахарного диабета и его поздних осложнений. Методические рекомендации, утв. Ученым советом МЗ РФ. М., 2002. - 56 с.

36. Дедов И.И., Сунцов Ю.И. Государственный регистр больных сахарным диабетом-основная информационная система для расчета экономических затрат государства на сахарный диабет и их прогнозирование. //Сахарный диабет.- 2005.-№2.-С.2-5.

37. Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Кудрякова С.В. Экономические проблемы сахарного диабета в России. //Сахарный диабет.- 2000.-№3.-С.56-58.

38. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. М.: Универсум Паблишинг, 2000. 240.

39. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет и артериальная гипер-тензия. -Москва: Изд-во МИА, 2006.- С.320-329.

40. Дедов И.И., Шестакова М.В., Меленская Т.М., Сахарный диабет: ретинопатия, нефропатия. М.: Медицина 2001. — 176 с.

41. Доклад Министра здравоохранения Российской Федерации на расширенной Коллегии МЗ РФ от 20 марта 2002 года. М.: Изд-во «Мед-пресс», 2002. - 176 с.

42. Древаль А. В., Лосева В. А., Редькин Ю. А. Эпидемиология инсу-линзависимого сахарного диабета и частота его осложнений в детскойпопуляции Московской области // Сахарный диабет: Тез. докл. I Рос.диабетологического конгресса. — М., 1998. — 117 с.

43. Зефирова Г. С. Сахарный диабет // Руководство по клинической эндокринологии / Под ред. Н.Т.Старковой. — СПб.: Питер Пресс, 1996. -С. 206-279.

44. Иванов Е.М., Эндакова Э.А. Принципы и этапность медицинской реабилитации. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 1996. - № 2. - С. 40-44.

45. Иосифова Е.В., Головин Ф.И. Минеральные воды и лечебные грязи курорта Сочи: Информационное методическое письмо Сочинского НИИ КиФ.-Сочи, 1984.- 20 с.

46. Касаткина Э.П. Сахарный диабет у детей и подростков.- М.: Медицина, 1996.-315 с.

47. Касаткина Э.П., Сивоус Г.И., Сичинава И.Г. Профилактика хронических осложнений сахарного диабета у детей и подростков // Сахарный диабет.- 2003.- N4.- С. 9-12.

48. Клебанова Е.М., Креминская В.М., Балаболкин М.И. Розиглитазон и другие тиазолидиндионы в лечении сахарного диабета типа 2.// Фарматека.-2005.-№3(99).-С. 14-19.

49. Когоут П., Павличкова Я. Лечебное питание для больных сахарным диабетом (пер. со словац.).-М:Пресс, 2007.-386 с.

50. Комаров Ф. И. И др. Хронобиология и хрономедицина: Руководство.- М.: Медицина, 1989.- 415 с.

51. Компыотерная биометрика./ Под ред. В.Н. Носова. М.: Изд-во МГУ, 1990,- 232 с.

52. Константиновская Г. И., Седысо В. Н., Хончагов Б. П. Стратегия щадящих процедур физиотерапии на курорте. // Актуальные вопросы орган. сан.-кур. помощи: Матер, научн.-практ. конф. МЗ РФ. — Железно-водск, 2003. С. 130.

53. Корсун Е.В. Сезонный астенический синдром. // Научный вестник института фитотерапии.-2006.-№3.-С. 147-148.

54. Кравец Е.Б., Кондратьева Е.И., Мурованный А.Н. и др. Особенности эпидемиологии инсулинзависимого диабета у детей и подростков Сибирского региона //Сахарный диабет: Тез. докл. I Рос. диабетологиче-ского конгресса. —М., 1998. — 169 с.

55. Крошнин С. М. Восстановление здоровья населения России — приоритетная задача государственной социальной политики. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2003. №4. — С. 3-9.

56. Кухарчук В.В., Рожкова Т.А., Котова Л.А., Творогова М.Г., Семенова О.А. Опыт применения гиполипидемического препарата липанор (ципрофибрат) у больных первичной гиперлипидемией // Тер. арх.-1996. -№ 6. -С. 61-64.

57. Кучеренко В.З., Яковлев Е.П. Стратегия клинического менеджментакак основа повышения качества медицинской помощи и ресурсосбережения.// Пробл. управ, здравоохр.- 2002. №2-3. - С. 5—24.

58. Кучеренко В.З., Сырцова Л.Е., Мелешко В.П. Социальная медицина и организация здравоохранения на новом этапе развития.//М.-В сб. Проблемы реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ.- МЗ РФ.- 1999.- с. 14-16.

59. Ли Мин, Иванова Л.П. Использование метода иглоукалывания в лечении диабетической цистопатии //Сахарный диабет: Тез. докл. I Рос. диабетологического конгресса. — М., 1998. — 193 с.

60. Лисицын Ю.П. «Модус» здоровья россиян. Экономика здравоохранения. -2001.- №2(52).- С.32-37.

61. Лисицын Ю.П., Акопян А. С. Программа охраны здоровья. Реструктуризация медицинской помощи и неразрешенные вопросы приватизации в здравоохранении. М.: Медицина, 1998. - 287 с.

62. Лопатинский В. В. К вопросу о сочетанном влиянии инсулина и сероводородных ванн. // Современные методы курортной терапии: Краткие тезисы научно-практ. общекурортн. конф., посвящен. 40-летию Победы в ВОВ. Сочи, 1985. - С. 232-233.

63. Маймулов В.Г., Нагорный С.В. Методологические проблемы изучения причинно-следственных связей в системе «Окружающая среда-здоровье человека».//Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова.-2000.-№ 1.-С. 22-25.

64. Малахина Е. С., Казека Г.Р., Симонова Г.И., Малютина С.К. Распространенность сахарного диабета и нарушенной толерантности к глюкозе в Новосибирске //Сахарный диабет: Тез. докл. I Рос. диабетологи-ческого конгресса. — М., 1998. — 206 с.

65. Малер X. Доклад Генерального директора ВОЗ на международной конференции по первичной медико-санитарной помощи. — Алма-Ата, 1978.-216 с.

66. Мамедов М.Н. Руководство по диагностике и лечению метаболического синдрома. -Москва: Изд-во Мультипринт, 2004.-С. 52-53.

67. Мамишев С.Н. Опыт работы Черноморского зонального управления специализированных санаториев МЗ РФ в реабилитации больных (детей и взрослых). // Акт. вопр. орган, сан.-кур. помощи: Матер, научн.-практ. конф. МЗ РФ. Железноводск, 2003. - С. 32-38.

68. Мамишев С.Н. Структура заболеваемости населения на курортах российского Причерноморья.// Акт. пробл. восстан. медиц., курортол., физиотер.: Всемир. междунар. конгр. «Здравница-2002».- Москва, 2002.-С.188.

69. Марциник Е.Н. и соавт. Сравнительная оценка эффективности контроля компенсации сахарного диабета.// Украинский лабораторный журнал.-2008.-№2.-С.41 -44.

70. Марциник Е.Н., Пастарус JI.H., Тищенко И.В. Лабораторный контроль сахарного диабета.// Украинский эндокринологический вестник.-2008.-№2.-С.54-59.

71. Масленников А.Б. Определение аполипопротеина 3 (Апо[3) методом радиальной иммунодиф фузии у больных сахарным диабетом.// Фарма-тека (эндокринология/кардиология).-2002.-№1 .-С.6-9.

72. Метельская В.А., Айнгорн Е.Д. Критерии диагностики гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии у больных сахарным диабетом.// Новый лабораторный вестник.-2001.-№4.-С.48-50.

73. Мисиков В.К., Рудакова И.Г. Результаты применения эспалипона в лечении диабетической нейропатии // Материалы II конференции молодых ученых Московского региона. — М.: МОНИКИ, 1999.-55 с.

74. Национальная Группа по Изучению Секреции Инсулина. (5-клетка: секреция инсулина в норме и патологии. Издание Сервье,- Москва, 2005.-С. 31-53.

75. Нестеров С.Н. Особенности диагностики и лечения эректильной дисфункции у больных различными типами сахарного диабета. М., 1998. —20 с.

76. Никитин Ю.П., Малахина Е. С., Казека Г.Р., Симонова Г.И. Распространенность сахарного диабета у населения Сибири и Дальнего Востока //Сахарный диабет: Тез. докл. I Рос. диабетологического конгресса. -М., 1998.-232 с.

77. Онищенко Г.Г. О санитарно-эпидемиологической обстановке в России.// Рос. мед. вестн. 1997. - № 3. - С. 34—42.

78. Першин С.Б. Сахарный диабет и ожирение.// Блокнот практического эндокринолога.-2007.-№2.-С.74-76.

79. Подколзин А А., Донцов В.И. Старение, долголетие и биоактивация. М.: «Московские учебники и картолитография», 1996.-215 с.

80. Подколзин А.А., Донцов В.И. Факторы малой интенсивности в биоактивации и иммунокоррекции.- М.,1995.- 196 с.

81. Полушина Н.И. Прошлое, настоящее и будущее минеральных питьевых вод. // Акт. вопр. восст. мед., курортол. и физиотер.: Материалы Межд. конгр. «Здравница 2001». - М., 2001. - С. 155.

82. Полушина Н.И. Роль минеральных вод в профилактике заболева-ний./ЛМ.: Медицинская газета, 2002.-№ 54.-С.12.

83. Пономаренко Г. Н. Оценка квалификационных характеристик вра-чей-физиотерапевтов.//Вопр. курортол., физиотер. и ЛФК.-2001.- № 6. — С. 39-42.

84. Попова В.А., Афонин А.А., Князев Ю.А. Применение гелий-неонового лазера в лечении сосудистых осложнений сахарного диабета у детей// Сахарный диабет: Тез. докл. I Рос. диабетологического конгресса. -М., 1998.-252 с.

85. Постановление Правительства РФ от 07.XII. 96 № 1426 «Об утверждении Положения о признании территорий лечебно-оздоровительными местностями и курортами федерального значения» (в ред. от 20.XII.02 № 909).

86. Приказ Минздрава России от 01.07.03 № 296 «О совершенствовании организации восстановительного лечения в Российской Федерации».

87. Разумов А.Н. Основы государственного регулирования в сфере развития восстановительной и курортной медицины.//Медицинская газета: M.-2001.-N 85.-С.10.

88. Разумов А.Н., Лимонов В.Н. Организация санаторно-курортной сферы: системный анализ.-М.: Изд-во «Квадрига», 2008.-79 с.

89. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных.-М.: Изд-во Медиа-Сфера, 2002.-312 с.

90. Регузов В.А., Хвощёва С.Е., Боршунова О.В. Методическое пособие для больных сахарным диабетом.-Владивосток: Изд-во ВГМУ, 2000.-129 с.

91. Санаторно-курортное и восстановительное лечение. Сборник нормативно-правовых и методических материалов / Сост.: А. Н. Разумов, Л. В. Иванова. М.: МЦФЭР, 2004. - 720 с.

92. Стародубов В.И. Научное обоснование развития здравоохранения в России в условиях социально-экономических реформ. —М.: Медицина, 1997.-300 с.

93. Стародубов В.Н. Работа, приносящая болезни (Медицина труда предупреждает об экономическом кризисе).// Медицинская газета.2004.- №6.- С.4.

94. Стороженко Н.А. Всемирная Федерация водолечения и климатоле-чения (ФЕМТЕК) в борьбе за оптимизацию качества жизни для больных сахарным диабетом.// Курортные известия.-2008.-№1 .-С. 12-14.

95. Указание Минздрава РФ от 18.08.03 № 982-У «О регламенте работы и составе межведомственного экспертного совета по вопросам курортной деятельности при Минздраве РФ».

96. Ш.Утехина В.П., Куртаев О.Ш., Ищенко Г.Н. Комплексные методы физической терапии и коррекции реакций адаптации у больных на курорте. Методические рекомендации МЗ РФ.- М., 1997.-20 с.

97. Утехина В.П., Куртаев О.Ш., Утехин Е.В., Сарян JI.A. К вопросу организации и практического применения талласотерапии на курор-те.//Актуальные проблемы восст. мед., курортол. и физиотерапии.: Тезисы докл. на Всерос. форуме «Здравница».-М.,2002.-С.275.

98. Федеральный закон от 23.02.95 № 26-ФЗ «О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах».

99. Хадипаш JI.A., Перова Н.В., Мамедов М.Н., Ольферьев A.M., Ме-тельская В.А., Оганов Р. Кластеры компонентов метаболического синдрома у больных сахарным диабетом II типа.// Проблемы эндокриноло-гии.-2001.- Том 47.- №4.-С. 30-34.

100. Щепин О.П., Коротких Р.В., Рытвинский С. С. Развитие системы здравоохранения в России и ее социальная сущность. Вести Рос АМН, 1996; -№ 4.-С. 59-63.

101. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial. Available from www.accordtrial.org, accessed 25 September 2005.

102. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2004; 27: S15-S35.

103. Bartnik M. et al. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe. The Euro Heart Survey ondiabetes and the heart. Eur Heart J. 2004 Nov; 25(21): 1880-90.

104. Breteler M., van Amerongen N., van Swieten J., Glaus J., Grobbee D., van Gijn J., Hofman A., van Harskamp F. Cognitive correlates of ventricular enlargement and cerebral white matter lesions on magnetic resonance imaging. Stroke. 2004;25:1109-1115.

105. Chapman J. Fibrates: therapeutic review. Diabetes & Vascular Disease. 2006; 6: 11-18.

106. Chiasson J.L., Josse R.G., Gomis R., Hanefeld M., Karasik A., Laakso M. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus:the STOP-NIDDM randomized trial Lancet;2002;359:2072-2077.

107. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomized controlled trial www.thelancet.com(published online September 15,2006).

108. Elias M.F., Wolf P.A., D'Agostino R.B., Cobb J., White L.R. Untreated blood pressure level is inversely related to cognitive functioning: the Fram-ingham Study. Am J Epidemiol. 2003; 138:353-364.

109. European Diabetes Policy Group. Guidelines for a desktop guide to Type 1 (insulindependent) Diabetes Mellitus. — International Diabetes Federation European Region,- 1998.

110. Evolving treatment paradigms for vascular risk reduction in type 2 dia-bates. Report of an international symposium held in Barcelona. The British journal of Diabetes & Vascular Disease. 2006; 6(1): S1-S12.

111. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Followup report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2003; 26: 3160-7.

112. Fruchart J.C., Staels В., Duriez P. PPARS, metabolic disease and atherosclerosis. Pharmacol Res. 2001; 44: 345-52.

113. Garvey W., Kwon S., Zheng D. et al. Effect pf insulin resistance and type 2 diabetes on lipoprotein subclass particle size and concentration determined by nuclear magnetic resonance. Diabetes. 2003; 52: 453-461.

114. Gerstein H.C., Yusuf S, Holman R, Bosh J, Pogue J Rationale,design and recruitment caracteristics of large,simple international trial of diabetes prevention: the DREAM trial Diabetologia 2006;47:1519-1527.

115. Gotto A., Whitney E., Stein E. Relation between baseline and on-treatment lipid patameters and first acute major coronary events in the Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Preven-tion Study ' (AF-CAPS/TexCAPS). Circulation. 2000; 101: 477-484.

116. Grunberger G. Insulin resistance in a case of coexisting insulinoma and type 2 diabetes // Acta Diabetol. 1993. - Vol. 30, N 4. -P. 243—250.

117. Grundy S.M. et al. Effectiveness and tolerability of simvastatin plus fenofibrate for combined hyperlipidemia (the SAFARI trial). Am J Cardiol. 2005; 95 (4):462-8.

118. Halliwell B. Free radicals and the design of antioxidants. Implications for the use of lipoic acid (thioctic acid) in diabetes treatment // Diabetes und

119. Stoffwechsel. — 1996. — Vol 5. — Supplement-heft 3. P. 85-89.

120. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals (HPS): a randomized placebo-controlled trial. Lancet. 2002; 361: 2005-16.

121. Hellman В., Gylfe E., Bergsten P. et al. The role of Ca2+ in the realise of pancreatic islet hormones // Diabetes Metab. Rev.—1994.—Vol. 20.-123 p.

122. International Diabetes federation, Diabetes and Cardiovascular Disease. Time to act.-2001. -P 108-109.

123. Jacob S., Clancy de, Schiemann A.-L. et al. Verbesserung der glucose verwertung bei patienten mit typ-11-diabetes mellitus unterxliponsaure (thioctsaure) // Diabetes und Stoffwechsel. — 1996. — Vol. 5. — Supplement-heft 3. — P. 64-70.

124. Kalmijn S., Feskens E.J.M., Launer L.J., Stijnen Т., Kromhout D. Glucose intolerance, hyperinsulinaemia and cognitive function in a general population of elderly men. Diabetologia. 2003;38:1096-1102.

125. Khaw K.T.,Wareham N., Bingham S. et al. Assotiation of hemoglobin Ale with cardiovascular disease and mortality in adults:the European prospective investigationintro cancer in Norfolc. Ann Intern Med 2004:413-420.

126. Kirchgassler K.U., Schmit H., Bachh G. Эффективность и переносимость 12-недельной терапии микронизированным фенофибратом (200 мг в сутки). Clin. Drug Invest. 1998; 15(3), 197-204.

127. Kurila A., Katayama K., Mochio S. Neurophysiological evidence for altered higher brain functions in NIDDM // Diabetes Care. — 1996. — Vol. 19, N4.-P. 360—364.

128. Kuusisto J., Mykkanen L., Pyorala K., Laakso M. Non-insulin-dependent diabetes and its metabolic control are important predictors of stroke in elderly subjects. Stroke. 2004; 25: 1157-1164.

129. Launer L.J., Masaki K., Petrovitch H., Foley D., Havlik R.J. The association between midlife blood pressure and late-life cognitive function: the Honolulu-Asia Aging Study. JAMA. 2003;274:1846-1851.

130. Launer L.J., Wind A.W., Deeg D.J.H. Nonresponse pattern and bias in a community-based cross-sectional study of cognitive functioning among the elderly. Am J Epidemiol. 2004;139:803- 812.

131. Low P.A., Yao J.K., Tritschler H.J., Schmelzer J.D. et al. Peripheral nerve energy metabolism in experimental diabetic neuropathy // Neurosci-ence Research Communications. — 1997. —Voi. 21, N 1. P. 49-56.

132. Manson J.E., Colditz G.A., Stampfer M.J., et al. A prospective study of maturity-onset diabetes mellitus and risk of coronary heart disease and stroke in women. Arch Intern Med. 1991; 151: 1141-1147.

133. Modan M., Halkin H., Lusky A., Segal P., Fusch Z., Chetrit A. Hyper-insulinemia is characterized by jointly disturbed plasma VLDL, LDL and HDL levels. A §BOpulation-based study. Arterioscle-rosis, 1998; 8: 227-236.

134. Neaton J.D., Wentworth D.N., Cutler J., Stamler J., Kuller L. Risk factors for death from different types of stroke. Multiple Risk Factor Intervention trial Reasearch Group. Ann Epidemiol. 1993; 3 :493-499.

135. Nestro RW et al.Thiazolidinedione use,fluid,retention,and congestive heart failure:the consensus statement from the AHA and ADA Circulation 2007; 108:2941-2948.

136. Oates PJ. The polyol pathway — a culprit in diabetic neuropathy? // Neuroscieace Research Communications. — 1997 Vol 21 N 1.- p. 33-40.

137. Pyorala K., Pedersen T.R., Kjekshus J. The effect of cholesterol lowering with simvastatin on coronary events in diabetic patients with coronary heart disease // Diabetes. — 1995. Vol. 44 (Suppl 1) -N35A. - 125 p.

138. Reaven G. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 2000; 37: 1595-1607.

139. Reaven G., Lithell H., Landsberg L. Hypertension and associated metabolic abnormalities: the role of insulin resistance and the sympathoadrenal system. N Engl J Med. 2006;334:374-381.

140. Reiber G.E. Epidemiology of foot ulcers and amputations in diabetic footA The Diabetic Foot. 6-th edition. Mosby,2000.

141. Robins SJ. Fibrates and coronary heart disease reduction in diabetes. Curr Opin Endocrinol Diabetes. 2002; 9: 312-22.

142. Secree R., Shaw J., Zimmet P. Diabetes and impaired glucose toler-ance:prevalence and projection Diabetes atlas,2nd end Brussels:International Diabetes Federation,2003:17-71.

143. Semencovich C.F. TZDs and diabetes: testing the waters Nat Med 2008;11:822-824.

144. Skoog I., Nilsson L., Palmertz В., Andreasson L.-A., Svanborg A. A population-based study of dementia in 85-year-olds. N Engl J Med. 2003;328:153-158.

145. Steiner G. Coronary artery disease in diabetes: results of the Diabetes Atherosclerosis Interven-tion Study (DAIS) Drug Benefit Trends. 2001, vl3, Suppl A: S15-S21.

146. Stumvol M., Goldstein В., Van Haeften T. Type 2 diabetes: principles of pathogenesis and therapy. Lancet. 2005; 365: 1333-46.

147. The Diabetes Prevention Program Research Group(2003) Prevention of type 2 diabetes with troglitazon in the Diabetes Prevention Program Diabetes 52:A58.

148. The FIELD study investigators. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomized controlled trial. Lancet, 205; 366: 1849-61.

149. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP)

150. Expert Panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001; 285: 2486-97.

151. Tun P.A., Nathan D.M., Perlmuter L.C. Cognitive and affective disorders in elderly diabetics. Clin Geriatr Med. 2000;6:731-746.

152. Tuomilehto J. et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance N Engl.JMedicine 2001;344; 1343—1350.

153. Turner R.C., Millns N., Neil H.A. et al. Risk factors for coronary artery disease in noninsulin depend diabetes mellitus: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS:23) BMJ 2000; 316: 823-28.

154. Valensi P. All in one. Monde Moderne (France). 2004: p 71-110, 184209.

155. WHO. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus//Diab.Care. 1999. - Vol.23 (suppl.l). - P.S4 -S19.

156. Young C.M. Simultaneous acute cerebral and pulmonary edema complicating diabetic ketoacidosis //J. Psychol. 1995 - Vol 129 N3.-P. 12881290.

157. Zimmet P., McCarty D., De Courten M. the Global epidemiology of NIDDM and the metabolic syndrome. J Diabet Complicat 1997;11:60-68.

158. Zimmet P., Shaw J., Alberti G. Preventing type 2 diabetes and the dysmetabolic syndrome in the real world: a realistic view. Diabetic medicine. 2003; 20(9): 693-702.

159. Акт внедрения №14 от 20.02.2009результатов научной работы врача Толмачевой М.Р. в деятельность Медицинского поликлинического центра «Авиценна» (350002, Россия, Краснодарский край, г. Краснодар, Карасунская набережная, д.73).

160. Исполнительный директор Медицинского поликлинического центра «Авиценна» (г. Краснодар)

161. Акт внедрения №55 от 17.03.2009результатов научной работы врача Толмачевой М.Р. в деятельность санатория «Волна» (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи,ул. Краснополянская, д. 6).

162. Акт внедрения №97 от 18.03.2009результатов научной работы врача Толмачевой М.Р. в деятельность санатория «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Волжская, д.64).