Бальнеотерапия как превалирующий ингредиент современных схем восстановительного лечения на курорте Сочи больных различными нозологическими формами сахарного диабета (Е10, Е11 по МКБ-Х) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.51, кандидат медицинских наук Крстич, Юлия Александровна

• Крстич, Юлия Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Крстич, Юлия Александровна

Оглавление. стр. 2

Введение. стр. 4

Глава 1. Критический анализ сложившихся схем восстановительного лечения (в т.ч. в здравницах) различных социальных групп населения, страдающих различными нозологическими формами сахарного диабета (обзор отечественных и зарубежных источников). стр. 10

Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы обследования и лечения. стр. 36

2.1. Предмет и объект исследования. стр. 36

2.2. Базы исследования и единицы наблюдения. стр. 37

2.3. Методы обследования больных и статической обработки полученных результатов исследования. стр. 45

2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных. стр. 59-

Глава 3. Научное обоснование ингредиентов и принципов модификации методических и методологических подходов к использованию различных форм бальнеотерапии (общие и 4х- камерные минеральные ванны, определенные виды питьевых режимов местных природных лечебных минеральных вод и т.д.) для рандомизированных групп наблюдения иногороднего и постоянного населения курорта Сочи, проходивших в 2000-2004 годах восстановительное лечение в здравницах - базах исследования по поводу сахарного диабета (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х). стр. 73

3.1. Кластерный и ранговый анализ факторов, определяющих востребованность научного поиска модифицированных схем индивидуального восстановительного лечения на курорте Сочи больных различными нозологическими формами сахарного диабета (Е 10; Е 11 по МКБ-Х). стр. 73-88 3.2. Ингредиенты современной схемы восстановительного лечения на курорте Сочи больных различными нозологическими формами сахарного диабета (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х). стр. 89-

Глава 4. Позитивная динамика основных клинических проявлений, включая показатели биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса наблюдаемых пациентов здравниц (с учетом катамнестических данных) до и после их восстановительного лечения (по авторским схемам) на курорте Сочи в 2000-2004 годах. стр. 116-

Глава 5. Критерии лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности предложенной схемы восстановительного лечения рандомизированных групп ми-грантного и резидентного населения курорта Сочи, в т.ч. состоящих на диспансерном учете в местных ЛПУ по поводу различных нозологических форм сахарного диабета (ЕЮ - Е 11 по МКБ-Х). стр. 123-126 Заключение. стр. 126-139 Выводы и рекомендации. сгр. 139-143 Список литературы. сгр.144-162 Приложения сгр. 163-167 Документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику деятельности здравниц и ЛПУ. стр. 168

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Бальнеотерапия как превалирующий ингредиент современных схем восстановительного лечения на курорте Сочи больных различными нозологическими формами сахарного диабета (Е10, Е11 по МКБ-Х)»

Актуальность исследования. Нормативно-методические документы (решения Коллегии и приказы Минздравсоцразвития РФ), регламентирующие порядок предоставления медицинских, в т.ч. санаторно-курортных услуг больным сахарным диабетом, опираются на принятую полномочными федеральными структурами целевую общероссийскую программу «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)», а также Концепцию государственной политики развития курортного дела в Российской Федерации (2003). Создание подобных программ диктуется определенным ростом среди населения России к началу XXI века ряда неинфекционных заболеваний, в т.ч. сахарного диабета. В частности, в докладе министра на расширенном заседании Коллегии МЗ РФ (март 2003) подчеркивалось, что «в стране зарегистрировано по данным обращаемости более 2 млн. больных сахарным диабетом, однако выборочные эпидемиологические исследования в Москве, Новосибирске, Тюменской области, республике Бурятия и других регионах России показывают, что фактическая распространенность сахарного диабета в 3-4 раза превышает регистрируемую и реальное число больных сахарным диабетом в России составляет не менее 8 млн. человек». Одновременно с этим проведенный в рамках исследования анализ открытых отечественных и зарубежных источников (И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев, 2000, 2001; С. В. Котов, А. П. Калинин, И. Г. Рудакова, 2000; А. С. Ахметов, 2001, 2002; М. Б. Анциферов, Г. Р. Галстян, А. Ю. Токмакова, 2003; В. Ahren, S. Karlsson, 1997; S. В. Gross, 1999; W. Kern, С. Schlosser, 2000; Z. Terashita, 2001; et all) позволяет констатировать недостаток системных научных исследований по совершенствованию методологии применения физических (природных и преформированных) курортных факторов в современных схемах восстановительного лечения в здравницах названного контингента пациентов.

Вышеизложенное обусловило актуальность проведения дополнительных научных разработок по изучаемой проблеме.

Целью настоящего исследования являлись: научное обоснование, разработка и внедрение модифицированных подходов к использованию различных форм бальнеотерапии в системных мероприятиях восстановительного лечения в здравницах Сочи больных различными нозологическими формами сахарного диабета (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х).

Поставленная цель определила решение следующих задач:

- проанализировать опыт санаторно-курортных организаций черноморского побережья Краснодарского края по использованию различных видов природных минеральных вод названной рекреационной зоны России в ходе восстановительного лечения больных, страдающих различными нозологическими формами сахарного диабета;

- научно обосновать принципы модификации методических и методологических подходов к использованию различных форм бальнеотерапии (общие и 4-х камерные минеральные ванны, определенные виды питьевых режимов местных природных лечебных минеральных вод) для названного контингента пациентов в здравницах Сочи, определив при этом кратность, продолжительность и взаимосочетаемость названных процедур с иными ингредиентами современных схем восстановительного лечения на курорте Сочи изучаемых больных (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х);

- проанализировать динамику основных клинических проявлений, включая показатели биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса наблюдаемых пациентов (с учетом катамнестических данных) до и после их восстановительного лечения по авторским схемам в здравницах — базах исследования в 2000-2004 годах;

- разработать и внедрить в практику санаторно-курортных организаций и ЛГТУ Сочи критерии лечебно-экономической эффективности предложенной схемы восстановительного лечения рандомизированных групп как мигрантного (т.е. пациентов, прибывающих на санаторно-курортную реабилитацию из других субъектов РФ), так и резидентного населения., состоящего на диспансерном учете в местных ЛПУ по поводу различных нозологических форм сахарного диабета (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х).

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Впервые обобщен и модифицирован опыт санаторно-курортных организаций российского Причерноморья по взаимосочетанию различных видов бальнеотерапии с другими прогрессивными методами восстановительного лечения в здравницах изучаемого контингента больных. При этом научной новизной исследования является также сравнительный анализ преимуществ дополнительного задействования бальнеотерапев-тических факторов курорта Сочи вкупе с современной фармакотерапией и иными ингредиентами восстановительного лечения в здравницах (та-лассопроцедуры, диетотерапия, ЛФК и др.) рандомизированных групп резидентного населения названного региона, состоящих на диспансерном учете в ЛПУ по поводу сахарного диабета (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х), при сопоставлении результатов их медико-реабилитационных мероприятий с эффективностью традиционных форм диспансеризации аналогичных групп больных из числа местных жителей.

Практическая значимость и реализация результатов работы.

Разработка и внедрение в практику здравниц — баз исследования авторских схем использования бальнеотерапии (общие и 4-х камерные минеральные ванны, различные виды питьевых режимов местных природных минеральных вод) в системных мероприятиях восстановительного лечения больных сахарным диабетом (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х) позволили на статистически достоверном уровне наблюдений добиться более выраженной (по сравнению с ранее применявшимися методиками лечения аналогичного контингента больных в этих же здравницах) позитивной динамики ряда клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (с учетом данных катамнеза) изучаемых рандомизированных групп больных. Результаты исследования внедрены в деятельность ряда здравниц курорта Сочи, что подтверждается соответствующе оформленными актами внедрения (представленными в качестве приложений к тексту диссертации).

Структура и объём работы. Представленное диссертационное исследование состоит из введения, где отражены: актуальность, научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, этапы ее апробации, объем публикаций, личный вклад автора в проведение исследования и положения, выносимые на защиту; главы-обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением предмета и объекта исследования, а также методов обследования и лечения больных; трех глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций, указателя литературы (124 отечественных и 57 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику здравниц черноморского побережья Краснодарского края. Основной текст диссертации изложен на 146 страницах стандартного машинописного текста, включающего 35 иллюстраций (таблицы, схемы, диаграммы).

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия», Крстич, Юлия Александровна

Выводы.

1. В рамках исследования проанализированы не только позитивные тенденции, но и допущенные ошибки при совместной деятельности ведущих сочинских здравниц и ЛПУ Центрального района курорта Сочи по проблеме санаторно-курортной реабилитации как мигрантного (в т.ч. приезжающего на восстановительное лечение), так и резидентного населения, состоящего на диспансерном учете в местных ЛПУ по поводу изучаемых нозологических форм сахарного диабета (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х). На статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,05) по результатам медико-социологического опроса (п=800) рекреантов и постоянных жителей указанной курортной зоны установлена высокая социальная востребованность модифицированных нами эффективных схем восстановительной терапии в Черноморских санаториях Кубани этого контингента больных.

2. Кластерный и ранговый анализ влияния различных групп факторов (природно-экологических, социально-экономических, геополитических), выявленных по результатам указанного медико-социологического опроса, позволил установить те их них, которые исключительно (факторы I ранга) или динамично (факторы II ранга) определяли характер (кластер признаков А), интенсивность (кластер признаков В) или степень (кластер признаков С) влияния на трансформацию методических и методологических подходов к использованию видов бальнео- и талассотерапии в системных мероприятиях восстановительного лечения в здравницах Сочи больных различными нозологическими формами сахарного диабета (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х).

3. Результаты вышеприведенного анализа позволили дать научное обоснование модифицированным принципам сочетанного использования талассотерапии (воздушные и солнечные ванны, морские процедуры) и бальнеотерапии (общие и 4-х камерные минеральные ванны, определенные виды питьевых режимов местных природных лечебных минеральных вод и т.д.), т.е. их кратности, продолжительности, последовательности (при назначении врачом), сезонности, совместимости для рандомизированных групп наблюдения иногороднего и постоянного населения курорта Сочи, проходивших в 2000-2004 годах восстановительное лечение в здравницах - базах исследования по поводу сахарного диабета (Е 10-Е 11 по МКБ-Х).

4. Доказательная система преимуществ задействования бальнеоте-рапевтических факторов курорта Сочи (включая местные природные лечебные питьевые минеральные воды «Пластунская» и «Лазаревская») на фоне современной фармакотерапии (инсулинов ультракороткого, короткого, средней продолжительности и длительного действия; пероральных сахароснижающих препаратов, бигуанидов, препаратов сульфанилмоче-вины, глитазонов, ингибиторов а-глюкозидазы и т.д.), иных ингредиентов восстановительного лечения в здравницах - базах исследования (та-лассопроцедуры, диетотерапия, ЛФК) базировалась на сопоставлении полученных результатов внедрения авторских схем санаторной реабилитации рандомизированных групп больных сахарным диабетом (ЕЮ — Е 11 по МКБ-Х) с невысокой эффективностью традиционных форм (разработанных в 60-70-е годы прошлого столетия) курортного лечения или диспансеризации аналогичных групп пациентов.

5. Предложенные в рамках исследования модифицированные схемы санаторно-курортной реабилитации в здравницах Сочи изучаемого кон' тингента больных позволили на статистически достоверном уровне на* !

1 I блюдений (n=558, р<0,05) получить подтверждение их высокой лечебно-профилактической эффективности, поскольку: а) процент выписанных без улучшения из здравниц был исключительно низок; б) процент выписанных со значительным улучшением и улучшением объективных показателей состояния здоровья был в 1,8-2,1 раза выше, чем у аналогичных больных, проходивших лечение в этих же здравницах с использованием традиционных (сложившихся в 60-е годы прошлого столетия) методик; в) почти в 8 раз снизился (по данным катамнеза) процент лиц с временной нетрудоспособностью по основному заболеванию (в течение 1 года после лечения в здравницах — базах исследования).

6. У наблюдаемых больных сахарным диабетом типа 1 (принимавших в здравницах - базах исследования бальнеопроцедуры по нашим схемам + диетотерапию + ЛФК + фармакотерапию), вибрационная, тактильная, температурная, болевая и защитная чувствительность оставалась сниженной только в 12,7 — 20,1% случаях, тогда как у больных контрольной группы наблюдения с таким же диагнозом (п=278, р<0,05), которым назначалось только медикаментозное лечение в местных ЛПУ по традиционным схемам, снижение названных показателей продолжало оставаться в 24,9-39,8% случаев наблюдения. Аналогичная картина клинико-функциональных нарушений здоровья отмечалась в-группе больных сахарным диабетом типа 2, когда исходно сниженные (р<0,05) названные показатели у 39,1 - 48,5% больных восстанавливались после лечения в здравницах — базах исследования почти у 50% пациентов основной группы наблюдения под влиянием бальнеофакторов и талассотерапии + ЛФК + диетотерапии + фармакотерапии на фоне нормализации показателей оценки РВГ (реографического и диастолическо-го индексов) и значений базального кровотока в коже голеней (особенно у больных с синдромом диабетической стопы) при лазерной допплеров-ской флоуметрии на аппарате ЛАКК-0.1.

7. У 92,8% пациентов основной группы наблюдения с Е 10 по МКБ-X (п=279, р<0,05) после указанных схем восстановительного лечения наблюдался адекватный контроль уровня глюкозы (ммоль/л) как натощак, так после еды и перед сном, тогда как у 76,1% аналогичных больных из контрольной группы наблюдения (п=278, р<0,05), получавших только медикаментозное лечение по традиционным схемам, отмечался неадекватный уровень показателей контроля глюкозы натощак, после еды (пик) и перед сном.

8. Предложенные нами индивидуальные схемы восстановительного лечения больных сахарным диабетом типа 2 (Е 11 по МКБ-Х, п=279) на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,05) способствовали позитивной динамике углеводного обмена у пациентов здравниц - баз исследования на курорте Сочи, принимавших бальнеотерапию + ЛФК + талассопроцедуры + диетотерапию + фармакотерапию. В частности, у изучаемых больных в 1,2 — 1,6 раза после лечения снижался процент подверженности риску как макроангиопатий, так и риску микроантигио-патий.

9. Показатели липидного обмена, ПОЛ и АОЗ, а также ряд характеристик иммунного статуса (общий холестерин, холестерины ЛНП и ЛВП, триглицериды, каталаза, диеновые конъюгаты и т.д.), классифицируемые после лечения по группе низких рисков, выявлялись у 25,332,2% изучаемых больных, тогда как при поступлении в здравницы - базы исследования низкий риск аналогичных показателей обнаруживался всего лишь у 8,1-10,6%» пациентов. Одновременно с этим ряд изначально неадекватных показателей иммунного статуса (титр антител к инсулину, к глютаматдекарбоксилазе, к тирозинфосфатазе/фогрину) под влиянием предложенных схем восстановительного лечения на курорте Сочи (с включением бальнео- и талассопроцедур) нормализовались.

10. Вышеуказанная позитивная динамика клинико-функциональных характеристик, иммунного и биохимического статуса изучаемых пациентов здравниц Сочи позволила (с учетом катамнестических данных) заявить о высокой медико-экономической эффективности предложенных санаторно-курортных реабилитационных мероприятий, поскольку в течение 1 года после лечения в санаториях - базах исследования средняя продолжительность 1 случая временной нетрудоспособности по основному по основному заболеванию у изучаемого контингента больных (ЕЮ - Е 11 по МКБ-Х, п=558, р<0,05) практически сократилась вдвое, а количество случаев госпитализации снизилось с 14,4% от общего числа наблюдений ( до лечения в здравницах Сочи) до 1,2% спустя аналогичный период по завершению санаторного лечения.

Рекомендации.

Рекомендуется довести до сведения главных врачей ЛПУ, здравниц и руководителей органов управления здравоохранением администраций субъектов РФ, имеющих на подведомственных территориях как федеральные, так и местные курорты, о высокой лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности научно обоснованного, разработанного и реализованного в 2000-2004 годах системного комплекса курортного восстановительного лечения больных сахарным диабетом (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х). Информировать соответствующие департаменты, отделы и управления Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, что реализованные в рамках настоящего научного исследования системные лечебно-профилактические и медико-организационные мероприятия просты для освоения медперсоналом ЛПУ и местных здравниц (вне зависимости от их организационно-правовой формы собственности), достаточно универсальны и могут успешно применяться не только на территории Причерноморья, но и в населенных пунктах любых других лечебных зон России.

144

Заключение.

В настоящий период органы государственной статистики регистрируют в нашей стране (по данным обращаемости в разные ЛПУ) более 2 млн. больных сахарным диабетом. Однако выборочное медико-статистическое исследование профильных НИИ в ряде регионов России показывает, что фактическая распространенность сахарного диабета в 34 раза превышает регистрируемую и реальное число больных сахарным диабетом в России составляет не менее 8 млн. человек. Одновременно с этим проведенный в рамках исследования анализ открытых отечественных и зарубежных источников позволяет констатировать недостаток системных научных исследований по совершенствованию методологии применения физических (природных и преформированных) курортных факторов в современных схемах восстановительного лечения в здравницах названного контингента пациентов. Вышеизложенное обусловило актуальность проведения дополнительных научных разработок по изучаемой проблеме.

Целью настоящего исследования являлись: научное обоснование, разработка и внедрение модифицированных подходов к использованию различных форм бальнеотерапии в системных мероприятиях восстановительного лечения в здравницах Сочи больных различными нозологическими формами сахарного диабета (Е 10 — Е 11 по МКБ-Х).

Поставленная цель определила решение основных задач:

- научно обосновать принципы модификации методических и методологических подходов к использованию различных форм бальнеотерапии (общие и 4-х камерные минеральные ванны, определенные виды питьевых режимов местных природных лечебных минеральных вод) для названного контингента пациентов в здравницах Сочи, определив при этом кратность, продолжительность и взаимосочетаемость названных процедур с иными ингредиентами современных схем восстановительного лечения на курорте Сочи изучаемых больных (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х);

- проанализировать динамику основных клинических проявлений, включая показатели биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса наблюдаемых пациентов (с учетом катамнестических данных) до и после их восстановительного лечения по авторским схемам в здравницах - базах исследования в 2000-2004 годах;

- разработать и внедрить в практику санаторно-курортных организаций и ЛПУ Сочи критерии лечебно-экономической эффективности предложенной схемы восстановительного лечения рандомизированных групп как мигрантного (т.е. пациентов, прибывающих на санаторно-курортную реабилитацию из других субъектов РФ), так и резидентного населения, состоящего на диспансерном учете в местных ЛПУ по поводу различных нозологических форм сахарного диабета.

Предмет исследования составили современные научные воззрения на методологию проведения системных мероприятий восстановительного лечения на курортах (включая здравницы российского Причерноморья) больных различными нозологическими формами сахарного диабета (Е 10-Е 11 по МКБ-Х).

Объектом исследования в рамках настоящей работы являлся непосредственный процесс проведения реабилитации в здравницах Сочи названного контингента больных из рандомизированных групп мигрант ного и резидентного населения (в т.ч. состоящих на диспансерном учете в местных ЛПУ) при использовании различных форм бальнеотерапии (общие и 4х-камерные минеральные ванны, определенные виды питьевых режимов природных лечебных минеральных вод) и иных ингредиентов современных схем восстановительного лечения в санаторно-курортных организациях названной рекреационной зоны российского Причерноморья (физио- и талассопроцедуры, диетотерапия, ЛФК в сочетании с современной фармакотерапией и др.).

Базами исследования в ходе представленной работы были определены методом непреднамеренного отбора 2 ведущих санатория Центрального района курорта Сочи (санаторий «Ставрополье» Министерства сельского хозяйства РФ и санаторий «Сочи» Медицинского центра Управления делами Президента РФ) и муниципальное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника № 1» управления здравоохранением администрации Сочи, относящееся к 1 группе поликлинических лечебно-профилактических учреждений с числом плановых посещений более тысячи человек в смену. Вышеуказанные санаторные базы исследования в соответствии с распоряжением органов местного самоуправления с 1998 года по настоящее время обеспечивают бесплатный допуск на лечебный пляж жителей Центрального района г. Сочи, состоящих на диспансерном учете в местных ЛПУ. Отпуск лечебных процедур указанному контингенту диспансерных больных (по предписаниям лечащих врачей местных ЛПУ) производится санаторием в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (т.е. бесплатно для диспансерных больных, но с компенсацией расходов санаторию за счет местной страховой компании). Вышеуказанное позволило эффективно реализовывать в период исследования различные виды талас-сопроцедур и бальнеотерапии, которые как превалирующие ингредиенты системных мероприятий восстановительного лечения больных с сахарным диабетом представлены на схеме 1.

Единицами наблюдения в рамках настоящей работы с использованием метода непреднамеренного отбора в 2000-2004 годах больных различными нозологическими формами сахарного диабета (п=558), в т.ч. находящихся на диспансерном наблюдении в сочинских ЛПУ, были определены:

- Е 10 по МКБ-Х. Пациенты (п=279), проходившие восстановительное лечение (по авторским схемам) на базах исследования по поводу сахарного диабета типа 1.

- Е 11 по МКБ-Х. Пациенты (п=279), проходившие восстановительное лечение (по авторским схемам) на базах исследования по поводу сахарного диабета типа 2.

Вышеназванные единицы наблюдения включали:

4. Е 10.3; Е 11.3 по МКБ-Х (п=186). Пациенты с диабетической ретинопатией;

5. Е 10.4; Е 11.4 по МКБ-Х (п=182). Пациенты с диабетической нейропатией;

Е 10.5; Е 11.5 по МКБ-Х (п=186). Пациенты с синдромом диабетической стопы.

В дополнение к указанным основным единицам наблюдения (п=558), которым в изучаемых здравницах курорта Сочи назначалось комплексное восстановительное лечение по авторским схемам (бальнео-процедуры + диетотерапия + ЛФК + фармакотерапия), обследовались две контрольные группы находившихся под диспансерным наблюдением в местных ЛПУ больных сахарным диабетом (Е 10 по МКБ-Х, n=278; Е 11 по МКБ-Х, п=278), которым назначалось только медикаментозное лечение по традиционным схемам.

Рассматривая данные схемы 1 следует подчеркнуть, что различные виды бальнеотерапии являлись в рамках настоящего исследования превалирующим ингредиентом предложенной схемы восстановительного лечения в здравницах Сочи больных сахарным диабетом (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х). В качестве одной из эффективных форм бальнеотерапии для изучаемого контингента пациентов использовались общие (50 — 100 — 150 мг/л, 6-8-10-12-15 минут, температура - 36°С, № 8-10, через день) или 4х-камерные (150 мг/л 10-15 минут, t°=39°C, № 8-10, через день) сероводородные ванны Мацестинского месторождения.

При наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, препятствующей у изучаемого контингента пациентов назначению сероводородной бальнеотерапии, в рамках настоящего исследования использовались природные йодобромные лечебные минеральные воды Кудеп-стинского месторождения. Общие ванны из йодобромной природной минеральной воды назначались вначале по режиму слабого воздействия, т.е. при t° воды 36°С, продолжительностью 6-8мин., через день. При хорошей переносимости назначенных ванн пациентами после первых трех ванн t° воды повышалась до 37°С, а время приема ванны увеличивалось до 15 минут. После шести ванн, принимаемых через день по описанному режиму, при хорошем самочувствии пациента курс общих ванн продолжался до 12 с режимом: 2 дня ежедневные ванны - день отдыха - 2 последующих дня - ежедневная ванна при t° = 36-37°С, продолжительностью до 15 минут. В ряде случаев, например, при организации на базах исследования восстановительного лечения пациентов с синдромом диабетической стопы (Е 10.5 - Е 11.5 по МКБ-Х) в рамках настоящего исследования было применено грязелечение в качестве природного лечебного курортного фактора. На курорте Сочи для аналогичных цепей базами исследования использовались 2 местных иловых грязевых месторождения: 1) в лиманах Имеретинской низменности (Адлерский район); 2) в озере Волковском (Центральный район курорта Сочи), которые относятся к иловым слабосульфидным, слабосоленым грязям и отвечают всем требованиям, предъявляемым к лечебным грязям (пластичны, ма-зеподобны, тонкодисперсны, хорошо прилипают к поверхности тела при аппликациях, однородны), отличаются низкой засоренностью, высокими показателями влагоемкости и теплоудерживающей способности.

Назначение гидрокарбонатной натриевой фтористой минеральной воды месторождения «Пластунское» проводилось для больных сахарным диабетом типа 2 (Е 11 по МКБ-Х) по 150 мл подогретой (25-30°С) воды за 20 минут до еды (мелкими глотками) 5 раз в день (перед завтраком, вторым завтраком, обедом, полдником и перед сном). Для пациентов с сахарным диабетом типа 1 без осложнений в период их пребывания в здравницах Сочи использовались хлоридно-гидрокарбонатные натриевые борные минеральные воды названного курорта, ярким представителем которых являлась природная лечебная минеральная вода «Лазаревская» (скважина № 84-Э Волконского месторождения). По специфике Лазаревская минеральная вода относится к борным: метаборной кислоты в воде разных скважин содержится от 115 до 230 мг/л при минерализации до 6,23 г/л. В воде повышена концентрации фтора-от 3,7 до 4,4 мг/л, соответственно, но низкие концентрации йода -от 2,2 до 3,7 мг/л и, особенно, брома - 3,9 - 7,3 мг/л. Активная реакция воды слабощелочная, рН 8,0-8,4; температура на изливе из скважины 18-20°. Уто вержденные запасы воды составляют 29,5 м /сутки. Ближайшими ее аналогами являются минеральные воды «Драгомиловская» на Украине и «Анкаванская» в Армении (Е. Иосифова, Ф. Головин). Питьевые режимы назначения этого типа минеральной воды были идентичны с вышеописанными режимами употребления минеральной воды месторождения «Пластунское». Комментируя назначение талассопроцедур по модифицированным нами методикам следует отметить, что экспозиция сухих, влажных и сырых (теплых, индифферентных, прохладных, умеренно-холодных)воздушных ванн, а также морских процедур (обливания, обтирания морской водой, окунания, а также дозированное и свободное плавание в морской воде) корректировалось в сторону увеличения продолжительности, поскольку изучаемые больные либо многократно (длительно) посещали изучаемый курортный регион, либо являлись постоянными жителями Сочи, т.е. в течение длительного периода были адаптированы к климатическим условиям названной рекреационной зоны, как к естественной среде постоянного обитания. Назначение солнечных ванн изучаемым группам больных основывалось в период проведения настоящего исследования на индивидуальных особенностях течения названных заболеваний (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х) у конкретного пациента, а также на лечебном эффекте ультрафиолетовой радиации с учетом теплового ингредиента длинноволновой части солнечного спектра. Последнее регулировалось схемой индивидуальных врачебных назначений для каждого изучаемого пациента в части длительности приема им на курорте Сочи гелиопроцедур в утренние (вечерние) часы теплых и прохладных периодов. Режимы дозирования солнечных ванн, назначаемых при восстановительном лечении на курорте Сочи изучаемому контингенту больных, базировались на биологическом определение эритем-ной дозы, что проводилось при помощи биодозиметра Далфельда - Горбачева. Параллельно регистрировались напряжение солнечной радиации по пиранометру и интенсивность УФ радиации по автоматическому УФ дозиметру на основу отечественного спектрофотометра ОФД-1.

Диетотерапия была в здравницах - базах исследования обязательна при всех изучаемых нозологических формах СД. Основные ее принципы: индивидуальный подбор суточной калорийности; содержание физиологических количеств белков, жиров, углеводов и витаминов: исключение легкоусвояемых углеводов; дробное питание с равномерным распределением калорий и углеводов.

Расчет суточной калорийности производили с учетом массы тела и физической нагрузки. При умеренной физической активности диету строят из расчета 30 - 35 ккал на 1 кг идеальной массы тела (рост в сантиметрах минус 100). При ожирении калорийность уменьшали до 20 - 25 ккал на 1 кг идеальной массы тела. Соотношение белков, жиров и углеводов в пище было близким к физиологическому: 15 - 20% общего числа калорий приходилось на белки, 25-30% - на жиры и 50-60% - на углеводы. Диета содержала не менее 1 - 1,5 г белка на 1 кг массы тела, 4,5 - 5 г углеводов и 0,75 -1,5 г жиров в сутки.

Диетотерапия содержала малое количество холестерина и насыщенных жиров: из общего количества жиров около 2/3 приходилось на моно- и полиненасыщенные жирные кислоты (подсолнечное, оливковое, кукурузное, хлопковое масло). Пищу принимали дробно 4-5 раз в день, что содействовало лучшему ее усвоению при минимальной гипергликемии и глюкозурии. Общее количество потребляемой пищи в течение дня распределялось следующим образом: первый завтрак - 25%, второй зав-трак-10 - 15%, обед - 25%, полдник - 5 -10%, ужин - 25%, второй ужин -5 - 10%. Набор продуктов составляли по соответствующим таблицам, рекомендованным Институтом питания РАМН с включением в рацион питания продуктов, богатых пищевыми волокнами. Содержание в пище поваренной соли не превышало 10 г/сут ввиду наклонности больных сахарным диабетом к артериальной гипертензии, сосудистым и почечным поражениям. Показанные дозированные адекватные ежедневные физические нагрузки, усиливающие утилизацию глюкозы тканями, реализовывались в рамках представленного исследования в виде мероприятий ближнего туризма, назначения различных по сложности маршрутов терренкуров, ЛФК, дозированной гребли и т.д.

Лечение инсулином у больных сахарным диабетом типа 1 проводили с использованием базис-болюсного принципа, имитируя с помощью экзогенно вводимого инсулина различной продолжительности действия состояние уровня инсулина в крови, близкого к нормальной секреции инсулина. Назначали инсулин средней продолжительности или продлённого действия дважды в день (перед завтраком около 2/3 суточной дозы и перед сном около 1/3 от суточной дозы), создавая базальный уровень инсулина. Перед каждым основным приёмом пищи вводили инсулин короткого действия, имитируя пиковую секрецию инсулина в ответ на прием пищи. Наиболее широко использовали следующие режимы инсулинотерапии:

• инсулин короткого действия и средней продолжительности действия - перед завтраком и ужином (традиционный режим);

• инсулины короткого действия - перед завтраком, обедом и ужином; инсулин средней продолжительности действия- перед завтраком и ужином;

• инсулин короткого действия - перед завтраком, обедом и ужином; инсулин средней продолжительности действия - перед завтраком и на ночь (в 22 часа);

• инсулин короткого действия - перед завтраком, обедом и ужином; инсулин средней продолжительности действия - на ночь (в 22 часа). Доза инсулина подбиралась индивидуально под контролем гликемического профиля. Средняя суточная потребность в инсулине (СПИ) у взрослых составляла 40-60 ед., в среднем 0,6-0,8 Ед/кг массы тела. Исключением являлся у диспансерных больных первый год заболевания, когда могла развиться "ремиссия" заболевания, сопровождающаяся резким снижением потребности в экзогенном инсулине, вплоть до его временной отмены.

Для лечения сахарного диабета типа 2 применялись пероральные сахароснижающие препараты, комбинированное лечение ( пероральные препараты + инсулин) и у больных с инсулинопотребной формой сахарного диабета типа 2 - инсулинотерапия. Пероральные сахароснижающие препараты были представлены следующими группами: а) препараты, стимулирующие секрецию инсулина - сульфонилмочевинные препараты и производные аминокислот; б) бигуаниды; в) ингибиторы а-глюкозидаз; г) глитазоны или сенситайзеры инсулина.

Обсуждая данные таблицы 28 следует подчеркнуть, что пациенты со значительным снижением вибрационной чувствительности ниже 3,0 у.е.(при использовании градуированного камертона 128 Гц) входят в группу риска развития синдрома диабетической стопы, а отсутствие защитной чувствительности при исследовании монофиламентом 10 гр. свидетельствует о полной её потере у больных сахарным диабетом; нормальные значения пробы Вальсальвы (соотношение самого длинного к самому короткому RR интервалу до и после выдоха с напряжением 40 мм Hg) составляют уровень более 1,21; нормальный показатель пробы с глубоким дыханием (вариация ЧСС при медленном глубоком дыхании, т.е. максимальная частота минус минимальная частота) превышает 15 ударов в минуту; нормальный показатель изотонической мышечной пробы с динамометром, регистрирующим динамику диабетического заболевания, составляет более 16 мм Hg; тест Шелонга, т.е. динамика систолического AD в ответ на ортостатическую нагрузку, имеет норму <10 мм Hg, а обычные перфузионные единицы базального кровотока в коже голеней при лазерной допплеровской флоуметрии в норме составляют 3,8±0,25. Исходя из вышеизложенного на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,05) можно утверждать при анализе данных таблицы 28, что предложенные автором модифицированные схемы восстановительного лечения больных сахарным диабетом более эффективны, чем традиционные схемы медикаментозного лечения указанного контингента пациентов. Это подтверждается тем, что у больных (Е 10 по МКБ-Х), принимавших в здравницах - базах исследования бальнеопро-цедуры по авторским схемам + диетотерапию + ЛФК + фармакотерапию, вибрационная, тактильная, температурная, болевая и защитная чувствительность оставалась сниженной только в 12,7 - 20,1% случаях, тогда как у больных контрольной группы наблюдения (п=278, р<0,05), которым назначалось только медикаментозное лечение в местных ЛПУ по традиционным схемам, снижение названных показателей продолжало оставаться в 24,9-39,8% случаев наблюдения. Аналогичная картина клинико-функцио-нальных нарушений отмечалась в наблюдаемой группе больных с Е 11 по МКБ-Х, когда исходно сниженные (р<0,05) названные показатели у 39,1 - 48,5%) больных восстанавливались после лечения в здравницах - базах исследования почти у 50% пациентов основной группы наблюдения под влиянием бальнеофакторов и талассотерапии на фоне нормализации показателей оценки РВГ (реографиче-ского и диастолического индексов) и значений базального кровотока в коже голеней больных при лазерной допплеровской флоуметрии на аппарате ЛАКК-0.1.

Динамика биохимических показателей контроля (до и после восстановительного лечения по предложенным авторским схемам) была достаточно положительна у тех больных сахарным диабетом типа 1, которые в период 2000-2004 годов получали в здравницах - базах исследования бальнеолечение + диетотерапию + ЛФК + фармакотерапию. У 92,8%) наблюдаемых пациентов Е 10 по МКБ-Х (п=279, р<0,05) после указанных схем восстановительного лечения наблюдался адекватный контроль глюкозы (ммоль/л) как натощак, так после еды и перед сном; тогда как у 76,1% аналогичных больных из контрольной группы наблюдения (ЕЮ по МКБ-Х, п=279, р<0,05), получавших только медикаментозное лечение по традиционным схемам, отмечались неадекватные показатели контроля глюкозы натощак, после еды (пик) и перед сном. Комментируя данные таблицы 30 следует подчеркнуть, что предложенные автором индивидуальные схемы восстановительного лечения больных сахарным диабетом типа 2 (Е 11 по МКБ-Х, п=279) на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,05) способствовали позитивной динамике углеводного обмена у пациентов здравниц - баз исследования на курорте Сочи, принимавших бальнеотерапию + ЛФК + талассопроцедуры + диетотерапию + фармакотерапию. В частности, у изучаемых больных в 1,2 — 1,6 раза после лечения снижался процент подверженности риску как макроангиопатий, так и риску микроантигиопатий. Почти треть подобных больных после лечения в здравницах - базах исследования по нашим методикам переходили в группы с более оптимистичными показателями углеводного обмена, которые характеризовались как критерии низкого риска вероятности осложнений течения основного заболевания.

Анализируя данные таблицы 31 следует указать, что предложенные нами индивидуальные схемы восстановительного лечения в здравницах Сочи изучаемого контингента больных оказывали позитивное влияние на уровень липидного обмена, на показатели ПОЛ и АОЗ, а также ряд характеристик иммунного статуса изучаемых больных. В частности, имевший место до лечения риск микроангипатий у 39,1-46,5% наблюдаемых больных сахарным диабетом типа 2 (п=279, р<0,05) снизился после лечения в здравницах — базах исследования до 32-35%. Одновременно подобные показатели (общий холестерин, холестерины ЛНП и ЛВП, триглицериды, каталаза, диеновые конъюгаты и т.д.), классифицируемые по группе низких рисков, после лечения выявлялись у 25,332,2% изучаемых больных, тогда как при поступлении в здравницы - базы исследования низкий риск аналогичных характеристик обнаруживался всего лишь у 8,1-10,6% пациентов. Одновременно с этим ряд изначально неадекватных показателей иммунного статуса (титр антител к инсулину, к глютаматдекарбоксилазе, к тирозинфосфатазе/фогрину) под влиянием предложенных схем восстановительного лечения на курорте Сочи (с включением бальнео- и талассопроцедур) нормализовались.

В рамках представленного исследования была сформирована авторская методология анализа лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности разработанных и внедренных индивидуальных схем восстановительного лечения больных с различными нозологическими формами сахарного диабета (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х). При этом указанная методология в качестве оценочного инструментария предлагала к использованию на базах исследования специально разработанных критериев, которые представлены в таблице 32.

В основу критериев лечебно-профилактической эффективности был положен классический принцип, распространенный в отечественной курортологии, для определения результатов санаторно-курортного лечения при выписке из здравниц, т.е. реализация процесса выписки больных, завершивших полный курс восстановительного лечения со следующими параметрами объективного состояния и субъективного самочувствия: со значительным улучшением, с улучшением, без улучшения, с ухудшением. Непосредственные результаты лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности использования авторской модификации индивидуальных схем восстановительного лечения в здравницах - базах исследования больных различными нозологическими формами сахарного диабета представлены в таблице 33.

Обсуждая данные таблицы 33 следует подчеркнуть, что предложенные в рамках исследования технологии санаторно-курортной реабилитации в здравницах Сочи изучаемого контингента больных позволили на статистически достоверном уровне наблюдений (п=558, р<0,05) получить подтверждение их высокой лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности, поскольку: а) процент выписанных без улучшения из здравниц был исключительно низок; б) процент выписанных со значительным улучшением и улучшением объективных показателей состояния здоровья был в 1,8-2,1 раза выше, чем у аналогичных больных, проходивших лечение в этих же здравницах с использованием традиционных (сложившихся в 60-е годы прошлого столетия) методик; в) почти в 8 раз снизился (по данным катамнеза) процент лиц с временной нетрудоспособностью по основному заболеванию (в течение 1 года после лечения в здравницах Сочи).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Крстич, Юлия Александровна, 2004 год

1. Агаджанова Л.П, Андреев А.В., Белолапотко ЕА. и др. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Под ред. Ю.М.Никитина, А.И Труханова. — М: Видар, 1998. — 231 с.

2. Алашеев А.И., Винокуров Б.Л., Быков А.Т. Управление современной системой санаторно-курортной реабилитации руководителей производ-ства.-Сочи: ЮФ НИИ им. Н.А. Семашко РАМН, 1998.-191 с.

3. Аметов АС, Грановская-Цветкова A.M., Казей B.C. Инсулинне-зависимый сахарный диабет: основы патогенеза и терапии. — М.: Российская медицинская академия Минздрава РФ, 1995. — 64 с.

4. Андреева О.В., Исакова Л.Е. Инструменты повышения эффективности деятельности медицинских учреждений.// Пробл. управ, здравоохр. 2002. - №1 - 2. - С. 79—83.

5. Ахметов А. С., Грановская-Цветкова А. М., Казей Н. С. Инсулинне-зависимый сахарный диабет: основы патогенеза и терапии. Методические рекомендации, утв. МЗ РФ. -М., 1995. 64 с.

6. Ахунбаев М.И., Калинин А.П., Рафибеков Д.С. Диабетическая ан-гиопатия нижних конечностей и диабетическая стопа. — Бишкек: Изд-во Киргизской мед. академии. 1997. — 144 с.

7. Беличенко О.И.,Дадвани С.А., Абрамова И.Н., Терновой С.К. Магни-то-резонансная томография в диагностике цереброваскулярных заболеваний. — М.: Видар, 1998. — 112 с.

8. И.Боголюбов В. М. Питьевые минеральные воды. // Медицинская реабилитация. М., 1998.-т. 1.-С. 148-165.

9. Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация.-Москва-Пермь: Изд-во ИПК "Звезда", 1998.-т.1.т.2.т.З.-1950 с.

10. Бокарев И.Н., Великое В.К., Зеленчук Н.М. и др. Влияние антиаг-регантов на течение диабетической микроангиопатии // Тер. арх. 1993. - № 3. - С. 78-81.

11. Боровский А.Л. Профилактика ухудшений здоровья пациентов здравниц и неорганизованных отдыхающих. Сочи: Изд-во СГУТ и КД, 2002.- 125 с.

12. Бородулин В. И. Рекомендации из опыта практического врача-эндокринолога. М.: Изд-во ACT, 2001. - 268 с.

13. Вялков А.И. Современные проблемы состояния здоровья населения Российской Федерации.// Пробл. управ, здравоохр. 2002. - № 1-2. - С. 10-13.

14. Гавриков Н.А. Лечение на курортах краснодарского Черноморья. -Краснодар: Краснодарское книжное издательство, 1990.-208 с.

15. Гаркави Л. X., Квакша Е. Б., Кузьменко Т. С. Антистрессорные реакции и активационная терапия. Реакция активации как путь к здоровью через процессы самоорганизации. М., 1998.- 186 с.

16. Григорьев А. С., Винокуров Б. Л., Кадушев В. Э., Белкин А. В. Использование минеральной воды «Пластунская» в реабилитации больных хроническим гастродуоденитом. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2002. - № 1 (регион, вып.). - С. 6 - 8.

17. Гурьева И.В. Диабетическая стопа: эпидемиология и социально-экономическая значимость проблемы // Рос. мед. журн. — 1998. № 12. - С. 802-805.

18. Давыдова О. Б., Турова Е. А., Головач А. В. Применение белых и желтых скипидарных ванн у больных сахарным диабетом. // Вопросы курортол., физиотер. и ЛФК. 1998. - № 3. - С. 3-9.

19. Дедов И. И., Сунцов Ю.И., Кудрякова С. В., Рыжкова С.Г. Эпидемиология инсулиннезависимого сахарного диабета // Пробл. эндокри-нол. — 1998. № 3. — С. 45-49.

20. Дедов И., Балаболкин М., Петеркова В., Шестакова М., Анциферов М., Меленская Т. Классификация, диагностика, лечение сахарного диабета и его поздних осложнений. Методические рекомендации, утв. Ученым советом МЗ РФ. М., 2002. - 56 с.

21. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А. Ю. Синдром диабетической стопы. — М.: Универсум Паблишинг, 1998. 136 с.

22. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию (Руководство для врачей).М.: Берег, 1998. 200.

23. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. М.: Универсум Паблишинг, 2000. 240.

24. Дедов И.И., Шестакова М.В., Меленская Т.М., Сахарный диабет: ретинопатия, нефропатия. М.: Медицина 2001. 176 с.

25. Дедов ИИ, Фадеев В.В. Введение в диабетологию: Руководство для врачей.—М.: Берег, 1998. —200 с.

26. Доценко Н.М. Лазерное излучение и ангиоксиданты в комплексном лечении гнойно-некротических поражений стоп у больных сахарным диабетом II типа. -М., 1998. 24 с.

27. Давыдова О. Б., Турова Е. А., Головач А. В. Применение белых и желтых скипидарных ванн у больных сахарным диабетом. // Вопросы курортол., физиотер. и ЛФК. 1998. - № 3. - С. 3-9.

28. Дедов И. И., Сунцов Ю.И., Кудрякова С. В., Рыжкова С.Г. Эпидемиология инсулиннезависимого сахарного диабета // Пробл. эндокри-нол. — 1998. № 3. — С. 45-49.

29. Дедов И., Балаболкин М., Петеркова В., Шестакова М., Анциферов М., Меленская Т. Классификация, диагностика, лечение сахарного диабета и его поздних осложнений. Методические рекомендации, утв. Ученым советом МЗ РФ. М., 2002. - 56 с.

30. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А. Ю. Синдром диабетической стопы. — М.: Универсум Паблишинг, 1998. 136 с.

31. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию (Руководство для врачей).М.: Берег, 1998. 200.

32. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. М.: Универсум Паблишинг, 2000. 240.

33. Дедов И.И., Шестакова М.В., Меленская Т.М., Сахарный диабет: ретинопатия, нефропатия. М.: Медицина 2001. 176 с.

34. Дедов ИИ, Фадеев В.В. Введение в диабетологию: Руководство для врачей. — М.: Берег, 1998. — 200 с.

35. Доценко Н.М. Лазерное излучение и ангиоксиданты в комплексном лечении гнойно-некротических поражений стоп у больных сахарным диабетом II типа. -М., 1998. 24 с.

36. Иосифова Е.В., Головин Ф.И. Минеральные воды и лечебные грязи курорта Сочи. Информационное методическое письмо Сочинского НИИ КиФ.-Сочи, 1984.- 20 с.

37. Калинин А. П., Можеренков В.П., Прокофьева Г.Л. Офтальмоэндо-кринология. — М.: Медицина, 1998. — 160 с.

38. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. М.: Изд-во «Медицина», 1990. -406 с.

39. Касаткина Э.П. Сахарный диабет у детей. — М: Медицина, 1990. -269 с.

40. Касаткина Э.П., Одуд Е.А., Сивоус Г.И., Сичинава И.Г. Современные подходы к ранней диагностике и лечению специфических осложнений сахарного диабета у детей и подростков // Сахарный диабет. — 1999. -№ 2(3). — 20 с.

41. Комаров Ф. И. И др. Хронобиология и хрономедицина: Руководство.-М.: Медицина, 1989.- 415 с.

42. Котов С. В., Востршова И.Л. Неврологические проявления метаболического синдрома «X» // Вестн. практ. неврол. — 1998. —№ 4. С. 165-167.

43. Кравец Е.Б., Кондратьева Е.И., Мурованный А.Н. и др. Особенности эпидемиологии инсулинзависимого диабета у детей и подростков Сибирского региона //Сахарный диабет: Тез. докл. I Рос. диабетологиче-ского конгресса. — М., 1998. — 169 с.

44. Криничанский А.В. Медико-социальная реабилитация на курортах личного состава Федеральной пограничной службы России.-СПб.: Из-во СПб ГУЭФ, 2001.-235 с.

45. Крошнин С. М. Восстановление здоровья населения России приоритетная задача государственной социальной политики. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2003. - №4. - С. 3-9.

46. Кухарчук В.В., Рожкова Т.А., Котова Л.А., Творогова М.Г., Семенова О.А. Опыт применения гиполипидемического препарата липанор (ци-профибрат) у больных первичной гиперлипидемией // Тер. арх.- 1996. -№6.-С. 61-64.

47. Кучеренко В.З., Яковлев Е.П. Стратегия клинического менеджмента как основа повышения качества медицинской помощи и ресурсосбережения.// Пробл. управ, здравоохр.- 2002. №2-3. - С. 5—24.

48. Кучеренко В.З.,Сырцова Л.Е.,Мелешко В.П. Социальная медицина и организация здравоохранения на новом этапе развития.//М.-В сб. Проблемы реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ,-МЗ РФ.- 1999.-с. 14-16.

49. Ли Мин, Иванова Л.П. Использование метода иглоукалывания в лечении диабетической цистопатии //Сахарный диабет: Тез. докл. I Рос. диабетологического конгресса. — М., 1998. — 193 с.

50. Лисицын Ю.П. Социальная медицина и организация здравоохранения. М.: Изд-во «Медикосервис», 1998.-698 с.

51. Лисицын Ю.П. Тактика охраны здоровья и концепция здравоохранения.//М.-Сб. Проблемы реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ.-РГМУ.-2001.-с.39-44.

52. Лисицын Ю.П., Акопян А. С. Программа охраны здоровья. Реструктуризация медицинской помощи и неразрешенные вопросы приватизации в здравоохранении. М.: Медицина, 1998. - 287 с.

53. Лисицын Ю.П., Стародубов В.И. Медицинское страхование в России.// Рос. мед. журн. 1995. -№ 1. - С. 9—10.

54. Лисицын Ю.П., Стародубов В.И., Савельева Е.Н. Медицинское страхование. М: Медицина, 1995. - 143 с.

55. Лопатинский В. В. К вопросу о сочетанном влиянии инсулина и сероводородных ванн. // Современные методы курортной терапии: Краткие тезисы научно-практ. общекурортн. конф., посвящен. 40-летию Победы в ВОВ. Сочи, 1985. - С. 232-233.

56. Малахина Е. С., Казека Г.Р., Симонова Г.И., Малютина С.К. Распространенность сахарного диабета и нарушенной толерантности к глюкозе в Новосибирске //Сахарный диабет: Тез. докл. I Рос. диабетоло-гического конгресса. — М., 1998. — 206 с.

57. Малер X. Доклад Генерального директора ВОЗ на международной конференции по первичной медико-санитарной помощи. Алма-Ата, 1978.-216 с.

58. Мамишев С. Н. Опыт работы Черноморского зонального управления специализированных санаториев МЗ РФ в реабилитации больных (детей и взрослых). // Акт. вопр. орган, сан.-кур. помощи: Матер, научн.-практ. конф. МЗ РФ. Железноводск, 2003. - С. 32-38.

59. Мамишев С.Н., Винокуров Б.Л. Управление системой реабилитациипациентов на курортах и ее медико-экономическая эффективность.-Майкоп: Респ. изд. полиграф, пред. "Адыгея", 1999.- 115 с.

60. Мамишев С.Н., Куртаев О.Ш. и др. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная защита при сероводородной бальнеотерапии у детей с первичной артериальной гипертензией.//Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК.-2001.-№ 6.-С. 5-7.

61. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр.- Женева, ВОЗ.- Т. I-III, 1995-1998.

62. Мисиков В.К., Рудакова И.Г. Результаты применения эспалипона в лечении диабетической нейропатии // Материалы II конференции молодых ученых Московского региона. — М.: МОНИКИ, 1999.-55 с.

63. Нестеров С.Н. Особенности диагностики и лечения эректильной дисфункции у больных различными типами сахарного диабета. М., 1998. —20 с.

64. Полушина Н. Д. Прошлое, настоящее и будущее минеральных питьевых вод. // Акт. вопр. восст. мед., курортол. и физиотер.: Материалы Межд. конгр. «Здравница-2001». -М., 2001. С. 155.

65. Полушина Н.И. Роль минеральных вод в профилактике заболева-ний.//-М.: Медицинская газета, 2002.-№ 54.-С.12.

66. Пономаренко Г. Н. Оценка квалификационных характеристик вра-чей-физиотерапевтов.//Вопр. курортол., физиотер. и ЛФК.-2001.- № 6. — С. 39-42.

67. Попова В.А., Афонин А.А., Князев Ю.А. Применение гелий-неонового лазера в лечении сосудистых осложнений сахарного диабета у детей// Сахарный диабет: Тез. докл. I Рос. диабетологического конгресса. -М., 1998.-252 с.

68. Потемкин В.В. Эндокринология. —М.: Медицина, 1978. — 408 с.

69. Прихожан В.М. Поражение нервной системы при сахарном диабете. Изд. 2. — М.- Медицина, 1981. — 296 с.

70. Разумов А. Н., Ромашин О. В. Оздоровительная физкультура ввосстановительной медицине. М: ВУЗ и школа, 2002. №1. - С. 167.

71. Разумов А.Н., Пономаренко В.И., Пискунов В.Н. Здоровье здорового человека. Основы восстановительной медицины. — М.: Медицина, 1996. -413 с.

72. Разумов А.Н. Основы государственного регулирования в сфере развития восстановительной и курортной медицины.//Медицинская газета: M.-2001.-N 85.-С.10.

73. Разумов А.Н., Коркжина И.П., ТуевА.В., ГоловскаяЛ.А., Сидоров Д.В. Семейная реабилитация на курорте Усть-Качка. Пермь: Звезда 2001.-315 с.

74. Разумов А.Н., Лимонов В.И., Семенов Б.Н. Основные аспекты государственного регулирования санаторно-курортного рынка.// Вопр. курортол. физиотер. и лечебной физической культуры. 2003. - № 1. - С. 4-9.

75. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных.-М.: Изд-во Медиа-Сфера, 2002.-312 с.

76. Рудакова И.Г. Неврологические проявления органического гипер-инсулинизма.- 1998. — 24 с.

77. Рунов Г.П., Занозина О.В. Диабетическая полинейропатия: Информ. письмо / Под ред. В.Г.Вогралика. — Нижний Новгород, 1996. -46 с.

78. Ручка С.И. Санаторно-курортная реабилитация пациентов идинамика показателей общественного здоровья. СПб.: Изд-во СПб ГУ-ЭФ, 2001.-263 с.

79. Садеков Р.А., Данилов А.Б., Вейн A.M. Лечение диабетической по-линейропатии препаратом мильгамма-100 //Журн. неврол. и психиатр. -1998. — Т. 98, № 9. С. 30—32.

80. Семенов Б.Н. О некоторых спорных тенденциях в курортном деле при направлении больных в здравницы за счет средств Фонда социального страхования.//Вестник ФСС РФ. М.: Изд-во «Соцстрах», 1999. -№ 6.- С.24-29.

81. Сорокина Е.И. К вопросу о применении курортного лечения для оптимизации здоровья.//Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии:М.,2001 .-С. 180.

82. Стародубов В. И. Введение медицинского страхования в России. Бюллетень НИИ им. Н.А. Семашко. 1993. - № 2. - С. 5—10.

83. Стародубов В. И., Соболева Н. П. Стратегия профилактики заболеваний в условиях реформирования здравоохранения. // Экономика здравоохранения. 2002. - № 1(60). - С. 5 - 11.

84. Стародубов В.И., Савельева Е.Н. Особенности медицинского страхования в современной России.// Рос. мед. журн. 1996. - № 1. - С. 8-11.

85. Стародубов В.И., Соболева Н.П. Стратегия профилактики заболеваний в условиях реформирования здравоохранения.// Экономика здраво-охранения.-2002.-№ 1 (60).-С.5-11.

86. Старостина Е.Г. Острая декомпенсация обмена веществ при сахарном диабете // Новый мед. журн. — 1997. — № 3. — С. 22-28.

87. Строков И.А., Ахметов А.С., Козлова Н.А., Гадеев И.В. Клиника диабетической невропатии // Рус. мед. журн. — 1998. — № 12.-С. 797-801.

88. Ступаков И.К. Управление изменениями в медицинских учреждениях: современный подход.// Здравоохранение. 2002. - № 3. - С. 25.

89. Сусеков JT. Ципрофибрат при лечении гиперлипидемии // Клин, фармакол. и терапия. — 1996. — Т. 5, № 3. — С. 76—79.

90. Талантов В. В. и др. Расходы и потери в различных регионах РФ, включая республику Татарстан, обусловленные сахарным диабетом. // Акт. пробл. лечения диабета: Тезисы докл. на I рос. диабетологич. конф.-М, 1998. С. 310.

91. Телушкин П.К., Потапов П.П. Интенсивность гликолиза и активность ферментов энергетического обмена в мозге крыс при многократном воздействии гипогликемических доз инсулина // Пробл. эндокринол. — 1994. — Т. 40, №5. -С. 53-54.

92. Токмакова Л.Ю. Диабетическая нейропатия // Современные концепции клинической эндокринологии: Материалы 1-го Моск. съезда эндокринологов. — М., 1997. — С. 62—72.

93. Удовиченко О.В., Курцева Т.Г. Эффективность препарата Мильгамма в лечении болевого синдрома и трофических язв при диабетической полинейропатии (Предварительное исследование) // Сахарный диабет. 1999. - № 2(3). - С. 32-34.

94. Улащик В.С.,Лукомский И.В. Основы общей физиотерапии.-Минск: Изд-во «Здоровье», 1997.-215 с.

95. Утехина В.П. и др. Оптимальные режимы сероводородной и йо-добромной бальнеотерапии при сокращенных сроках санаторно-курортного лечения больных. Информационное письмо, утвержденное МЗ РФ: Сочи, 1995. НИИ КиФ. - 13 с.

96. Утехина В .П., Куртаев О.Ш., Ищенко Г.Н. Комплексные методы физической терапии и коррекции реакций адаптации у больных на курорте. Методические рекомендации, утвержденные МЗ РФ: М.,1997.20 с.

97. Фетисова Ю.Г. Методология использования экстракорпоральных методов терапии в курортной практике.//Современные подходы к использованию физических курортных факторов: Материалы докл. на X ежегодн. научн. сессии СМИЗС И ЧРЦСМ.- Сочи, 2000. С. 38-42.

98. Фролов С.С. Социология имущих классов. М.: Изд-во «Прогресс», 1996. - 420 с.

99. Хальфин Р.А., Оганов Р.Г. Проблемы медицинской профилактики неинфекционных заболеваний в современных условиях.// Пробл. управ, здравоохр. 2002. - № 1- 2. - С. 26—32.

100. Хуршудян Л.Г. Применение углекислотного и гелий-неонового лазеров в лечении гнойно-воспалительных заболеваний при сахарном диабете // Сахарный диабет. — 1999. — № 2(3). — С. 21-22.

101. Чазов Е.И. Доклад Министра здравоохранения на I Всесоюзном съезде врачей.-М.: Изд-во «Мед-пресс», 1998.-25 с.

102. Черешнев В. А., Морова А. А., Рямзина И. П. Биологические законы и жизнеспособность человека (метод многофункциональной восстановительной биотерапии). — М.: Медицина, 2000. 326 с.

103. Чкотуа М.Э. Медико-экономическая эффективность экстракорпоральных методов терапии в системе санаторно-курортной реабилитации больных. СПб.: Изд-во СПб ГУЭФ, 2002. - 118 с.

104. Шарапова О.В., Серегина И.Ф. О государственной политике в области санаторно-курортного дела и организации оздоровления населения в Российской Федерации.//Материалы международного конгресса "Здравница 2001". - М.: МЗ РФ, 2001.-С.10-13.

105. Федерации на среднесрочную перспективу (2002-2004 годы). М.: Изд-во «Медпресс», 2002. - 176 с.

106. Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии. — М.: Медицина 1995. -224 с.

107. Яковлев Е.П., Винокуров Б.Л. Система совершенствования региональных показателей общественного здоровья.-СПб.: Изд-во СПбГУЭФ, 2000.-295 с.

108. Яковлев Н. В., Караманян Э. А., Ильиных О. И. Питьевые минеральные воды курорта Сочи. // Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах России: Материалы III научн.-практ. конф. Сочи, 2002. - С. 77.

109. Aaslid R., Markwalder Т.-М., Nornes Н. Noninvasive transcranial dop-pler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral ar-teries//J.Neurosurg. — 1992. — Vol. 57. — P. 769—774.

110. Ahren В., Karlsson S. Pancreatic Endocrine Physiology // Textbook of Endocrine Surgery / Ed. O.H.Clark, Q.-Y.Duh, — Philadelphia: W.B. Saunders Сотр., 1997. — P 562-575.

111. American Diabetes Association: Clinical practice recomendations. — Diabetes Care (suppl. 1). 2000 - P.S1 - SI 16.

112. Axelrod L., Levit L.L. Hypoglicemia // John's diabetes mcllitus. Ed, R.C.Kanh, C.Gordon, M D.Weir. Philadelphia, Baltimore, Hongkong, Lon-doii, Munich, Sydnei, Tokio, 1994. — P. 976—999.

113. Barbiroli В., Medori R., Tritschler H.J. et al. Thioctic acid Stimulates muscle ATP production in patients with type-ll-diabetes and diabetic polyneuropathy // Diabetes und Stoffwcchsel. — 1996. — 5. Supplement-heft 3. — P, 71-76.

114. Bettendge D. Cholesterol is the major atherogenic lipid in NIDDM // Diabetes/Metab. Rev. 1997. — Vol. 13, N 2. - P. 99-104.

115. Bridges RM Jr; Deitth EA Diabetic foot infections. Pathophysiology and treatment. // Surg Clin North Am 1994 Jun;74(3):537-55

116. Bryan R.M., Eichler M.Y, Johnson T.D., Woodward W.T. Cerebral blood flow, plasma catecholamines, and electroencephalogram during hypoglycemia and recovery after glucose infusion // Exp. Neurol. 1993. - Vol. 124, N 2. - P. 351.

117. Christlieb A.R. Treatment selection considerations for the hypertensivediabetic patient // Arch, intern. Med. — 1990 — Vol. 150. — P. 1167-1174.

118. Cooper A. J. Attempted suicide using insulin by a non diabetic: a case study demonstrating the acute and chronic consequences of pro-round // Ca-nad. J. Psychiatry. 1994. - Vol 39, N 2. -P. 103—107.

119. Cooper D.M., Yu E.2., Hennessey P. Et al. Determination of endogenous cytokines in chronic woundsA Ann. Sung. 1994;219:688-692.

120. De Vivo D.C., Garcia Alvarez M., Tritschler H.J. Deficiency of Glucose Transporter Protein Type I: Possible Therapeutic role for Alpha-Lipoic Acid (Thioctic Acid) // Diabetes und Stoffwech-sel. 1996. - Supplement-Heft 3. -Vol. 5. - P. 36-40.

121. Dyck P.J., Hansen S., Karnes J. et al. Capillary number and percentage closed in human diabetic sural nerve // Proc. nat. Acad. Sci. USA. 1995. -Vol. 82, —P. 2513-2517.

122. Dyck P.J., Karnes J., O'Brien PC. Diagnosis, staging, and classification of diabetic neuropathy and association with other complications// Diabetic neuropathy, — Philadelphia, 1997, — P. 36—44.

123. Estrada D.E., Volchuk A., Ramlai T. et al. Stimulation of glucose uptake and translocation of glucose transporters in muscle cells by lipoic acid (thioctic acid) // Diabetes und Stoffwechsel. — 1996. Vol. 5. - Supplement-Heft 3. P. 4145.

124. European Diabetes Policy Group. Guidelines for a desktop guide to Type 1 (insulindependent) Diabetes Mellitus. — International Diabetes Federation European Region,- 1998.

125. Ferguson M.W.J., Hetrick S.E., Spencer M.-J., Shaw J.E. et al. The histology of diabetic foot ulcers // Diabet. Med. — 1996. — Vol. 13. Supp. n. 1.-P. 30-33.

126. Feskens E.J.M., LoeberJ.G., Krombout D. Diet and physical activity as determinants of hyperinsulinemia: the Zutphen elderly study // Amer. J. Epidemiol. 1994. - Vol. 140. - P. 350-360.

127. Fujioka Т., Segawa F., Ogawa K., Kurihara T. et al. Ischemic and hemorragic brain stem lesions mimicking diabetic ophthalmople-gia // Clin. Neurol. Neurosurg. — 1995. — Vol. 97, N 2. -P. 167-171.

128. Gerard J.-M, Les complications neurologiques du diabete // Rev med. Bruxelles. 1995. - Vol. 16, N 4. - P. 249-252.

129. Gidal B.E., Sorkness C.A., McGiil K.A., Larson R. et al. Evaluation of a potential enantioselective interaction between ticlopidine and warfarin in chronically anticoagulated patients // Then Drug. Monit 1995. - Vol. 17, N 1.-P. 33-38.

130. Gido G., Kristian Т., Katsura K., Siesjo B.K. The influence of repeated spreading depression-induced calcium transients on neuronal viability in moderately hypoglycemic rats // Exp. Brain Res. — 1994. Vol. 97, N 3. — P. 397-403.

131. Giugliano D., Ceriello A., Paolisso G. Diabetes mellitus, hypertension and cardiovascular pathology: the role of oxydative stress? // Metabolism. -1995.-Vol.44. P. 363-368.

132. Goldstein i, Saenz De Tejada I. Erectile dysfunction and diabetes // Joslin's diabetes mellitus. Eds. C.R.Kahn, G.C.Weir. 13th ed. — Pennsylvania, 1994. —P. 852—866,

133. Grayson ML Diabetic foot infections. Antimicrobial therapy. // Infect Dis Clin North Am 199S Mar;9(l): 143-61

134. Grunberger G. Insulin resistance in a case of coexisting insulinoma and type 2 diabetes // Acta Diabetol. 1993. - Vol. 30, N 4. -P. 243—250.

135. Halliwell B. Free radicals and the design of antioxidants. Implications for the use of lipoic acid (thioctic acid) in diabetes treatment // Diabetes und Stoffwechsel. — 1996. — Vol 5. — Supplement-heft 3. P. 8589.

136. Hellman В., Gylfe E., Bergsten P. et al. The role of Ca2+ in the realise of pancreatic islet hormones // Diabetes Metab. Rev. — 1994. — Vol. 20. 123 p.

137. Ichord R.N., Helfaer M.A., Kirsch J.R., Wilson D. et at. Nitric oxide synthase inhibition attenuates hypoglycemic cerebral hyperemia in piglets // Amer, J. Physiol. — 1994. — Vol, 266, N 3. Pt 2 — P. 1062—1068.

138. International Diabetes federation, Diabetes and Cardiovascular Disease. Time to act.-2001. -P 108-109.

139. Jacob S., Clancy de, Schiemann A.-L. et al. Verbesserung der glucose verwertung bei patienten mit typ-11-diabetes mellitus unterxlipon-saure (thioctsaure) // Diabetes und Stoffwechsel. — 1996. — Vol. 5. — Supplement-heft 3. — P. 64-70.

140. Kaur G., Arora S.K. Acetylcholinesterase and Na+, K+-ATPase activities in different regions of rat brain during insulin-induced hypoglycemia // Moiec. Chem. Neuropathiol. 1994. - Vol 21 N 1. - P. 83-93.

141. Kent W., Schbsser C, Kerner W., Pietrowsky R. et al. Evidence for effects of insulin on sensory processing in humans // Diabetes —2000 -Vol. 43, N3.-P. 351-356.

142. Kuo S.W., Hsieh J.H., Wu W.C., Horng H.T. et al. Adenosine and cerebrovascular hyperemta during insulin-induced hypoglycemia in newborn pigkt // Amer. J. Physiol. 1993. - Vol. 265, N4. - P. 609—616.

143. Kurila A., Katayama K., Mochio S. Neurophysiological evidence for altered higher brain functions in NIDDM // Diabetes Care. — 1996. — Vol. 19, N4.-P. 360—364.

144. Lahdenpera S., Syvanne M., Kahri J., Taskinen M.-R. Regulation of low-density lipoprotein particle size distribution in NIDDM and coronary disease: importance of serum triglycerides // Diabetolo-gia. — 1996. Vol. 39.-P. 453-461.

145. Langes K., Nienaber С A., Votk C, Schneider M.A. eta. Insulin resistance and lipoproteinemia in microvascular angina: risk factors or pathogenetic link? // Coron. Artery Dis. — 1995. — Vol. 6, N 10. P. 797-804.

146. Laptook A.R., Corbett R.J., Arencibia-Mireles O., Ruley J. et al. The effects of systemic glucose concentration on brain metabolism following repeated brain ischemia // Brain. Res. — 1994. — Vol. 638, N 1-2. P. 78-84.

147. Laycock J.F., Wise P.H Essential Endocrinology. — New York: Oxford University Press, 3rd ed. — 1996. 409 p.

148. Low P.A., Yao J.K., Tritschler H.J., Schmelzer J.D. et al. Peripheral nerve energy metabolism in experimental diabetic neuropathy // Neurosci-ence Research Communications. — 1997. — Voi. 21, N 1. P. 49-56.

149. Nihson P. Diabetes and syndrome X in hypertension — population aspects // J. Hum. Hypertens. 1996. - Vol. 10. - Suppl. 1. -P. 81-84.

150. Nolan J.J., Ludvik В., Beerdsen P., Jouce M. et at. Improvement in glucose tolerance and insulin resistance in obese subjects treated with trogli-tazone // New. Engl. J. Med. 1994. — Vol. 331. — P. 1188-1193.

151. Oates P.J. The polyol pathway — a culprit in diabetic neuropathy? // Neuroscieace Research Communications. — 1997 Vol 21 N 1.- p. 33-40.

152. Ochi M, Koizumi S., Shibata S., Walanabe S. A facilitatory role of vasopressin in hypoxia/hypoglycemia-induced impairment of dopamine release from rat striatal slices // Brain Res 1994 - Vol. 633, N 1-2. - P. 91-96.

153. Okada M., Bunag R D. Insulin acts centrally to enhance reflex tachycardia in conscious rats // Amer. J. Physiol. — 1994. -— Vol 266 N 2. Pt2. -P. 481-486.

154. Pyorala K., Pedersen T.R., Kjekshus J. The effect of cholesterol lowering with simvastatin on coronary events in diabetic patients with coronary heart disease // Diabetes. — 1995. Vol. 44 (Suppl 1) -N35A. - 125 p.

155. Reiber G.E. Epidemiology of foot ulcers and amputations in diabetic footA The Diabetic Foot. 6-th edition. Mosby,2000.

156. Tarsy D., Freeman R. The nervous system and diabetes // Joslin's diabetes mellitus. Eds. C.R.Kahn, G.C.Weir. 13th ed Pennsylvania, 1994. - P. 794—816.

157. Taskinen M.-R. Triglyceride is the major atherogeuic lipid in MDDM // Diabetes/Metab. Rev. — 1997, — Vol. 13, N 2. P 93—98

158. Ulrich F.K, SchneyerU., Hadecke J. Organic hyperinsulinism. Clinicalaspects, diagnosis, therapy // Z-Gesamte-Inn. Med. — 1991 —Vol. 46, N 15. -P. 568-572.

159. Van Dam PS., Brawnbmr B. Oxidative stress and antioxidant treatment in diabetic neuropathy // Neuroscience Research Communications. — 1997. — Vol. 21, N 1.— P. 41—48.

160. Vberall M.A., Retrner C, Edl S., Parzmger E. et al. Vep and ERP abnormalities in children and adolescents with prepubertal onset of insulinde-pendent diabetes mellitus // Neuropediatrics. — 1996. — Vol. 27, N 2. P-88-93.

161. WHO. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus//Diab.Care. 1999. - Vol.23 (suppl.l). - P.S4 - S19.

162. World Health Organization: Diabetes Mellitus: report of a WHO Study Group. Technical Report Series 727. — WHO Geneva 1985.

163. World Health Organization: WHO Study Group. Prevention of diabetes mellitus. Technical Report Series 844. — WHO, Geneva, 1994.

164. Young CM. Simultaneous acute cerebral and pulmonary edema complicating diabetic ketoacidosis //J. Psychol. 1995 - Vol 129 N3.-P. 1288-1290.