"Система организации и работы консультативно-диагностического отделения для оказания специализированной колопроктологической помощи". тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Антипова, Елена Вячеславовна

• Антипова, Елена Вячеславовна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Антипова, Елена Вячеславовна

Список используемых сокращений

Введение

Глава 1. Проблемы и перспективы развития новых форм организации специализированной колопроктологической амбулаторной помощи (обзор литературы)

1.1 Развитие стационарозамещающих форм организации специализированной помощи

1.2 Амбулаторная колопроктология: медицинские и экономические аспекты

1.3 Современные тенденции колопроктологичекой заболеваемости

1.4 Скрининговые программы и методы - важнейший механизм ранней диагностики колопроктологической онкопатологии

1.5 Организационные формы оказания колопроктологической помощи

- история и перспективы развития

1.6 Ценообразование как важнейший элемент управления качеством и эффективностью медицинской помощи

Глава 2. Пациенты. Материалы и методы исследования

2.1 Клиническая характеристика больных, консультированных в консультативно-диагностическом отделении

2.2 Методы диагностики и лечения

2.2.1 Колопроктологический осмотр

2.2.2 Инструментальные методы исследования

2.2.3 Дополнительные методы исследования

2.3 Методы лечения

2.3.1 Малоинвазивный метод лечения хронического геморроя -инфракрасная коагуляция геморроидальных узлов

2.3.2 Методика амбулаторного лечения хронического геморроя

2.4 Глава 3.

Глава 4.

Методика амбулаторного лечения хронической анальной трещины 49 Оценка экономической эффективности ИКК при лечении хронического геморроя

Статистическая обработка данных

Роль специализированного консультативно-диагностического отделения в диагностике колопроктологических заболеваний

Структура и организация работы Консультативно-диагностического отделения

Роль межрайонного КДО в лечении колопроктологических заболеваний

Динамика обращаемости и диагностики колопроктологичеких онкозаболеваний

Диагностические ошибки и диагностический минимум у колопроктологических больных

Отбор больных к радикальному хирургическому лечению при онкологических заболеваниях

Роль консультативно-диагностического отделения в оказании экстренной колопроктологической помощи

Медико-экономическая оценка эффективности методов консервативного и малоинвазивного лечения в условиях КДО

Эффективность лечения хронического геморроя методом инфракрасной коагуляции

Эффективность консервативного лечения хронического геморроя ректальными свечами

Эффективность консервативного лечения хронической анальной трещины свечами

4.4 Сравнительная оценка экономической эффективности ИКК при лечении хронического геморроя в условиях КДО

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «"Система организации и работы консультативно-диагностического отделения для оказания специализированной колопроктологической помощи".»

Процессы социально-экономического реформирования, охватившие все сферы жизнедеятельности населения России, в значительной степени изменяют медико-социальную ситуацию, формы медицинского обеспечения, критерии и показатели работы медицинских учреждений. Входят в повседневную деятельность медицинских работников новые хозяйственные механизмы, разнообразные формы экономических отношений, варианты программно-целевого планирования. Происходят изменения в структуре и формах медицинской помощи и обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения (Азаров А., 2000; Акопян A.C. и др., 2000; Назаренко Г.И., 1997).

Одним из наиболее перспективных направлений развития практического здравоохранения является расширение объёма внебольничной медицинской помощи, как наименее затратной, о чём свидетельствует мировой и отечественный опыт (Воробьёв В.В. и др., 1998; Савин Ю.С. и др., 1999; Ефременко H.A. и др., 2000).

В развитии российского здравоохранении первостепенная роль отводится первичной медицинской помощи, адаптации её к условиям рынка, расширению объёма оказываемых услуг, совершенствованию качества и эффективности медицинской помощи населению. Решение этих задач возможно лишь на основе создания стройной и эффективной системы управления качеством медицинской помощи и ресурсами каждого лечебного учреждения (Лисицин Ю.П., Акопян A.C., 1998).

Все вышеизложенное определяет необходимость усовершенствования амбулаторной хирургической помощи. В частности, к настоящему времени, назрела острая необходимость в оптимизации амбулаторной специализированной колопроктологической помощи. Первоочередной задачей является - ранняя диагностика колопроктологических и особенно онкологических заболеваний, поскольку в последние годы отмечается неуклонный рост их числа (Смирнов В.Ф., 1989). С каждым десятилетием количество выявленных больных резко возрастает (Панкова Т.А., 1994). Скачок заболеваемости колоректальным раком сочетается с преобладанием удельного веса впервые выявленных больных с запущенными формами заболевания (до 70% случаев), в то время как ранние формы заболевания выявляются лишь у 3-5% обратившихся за медицинской помощью (Иноятов И.Ы., Николаев Н.М., Варданян В.К., Федоров Э.З., 1991). Как известно, ранняя диагностика опухолей основывается на малозаметных, неярких симптомах, которые часто не вызывают тревоги у больного и легко пропускаются врачами. (Петерсон Б.Е., 1964). Для того чтобы наметить план обследования больному, врач должен заподозрить раковое поражение толстой кишки. Кроме знаний о клинике заболевания, у врача должна быть онкологическая настороженность. По мнению А.И. Савицкого(1948) понятие онкологической настороженности должно включать в себя: 1) подозрение на наличие рака; 2) тщательный сбор анамнеза; 3) использование обязательных методов исследования. В настоящее время термин « онкологическая настороженность» понимается гораздо шире. Он включает в себя: 1) знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях; 2) знание предраковых заболеваний и их лечение; 3) организацию онкологической помощи и быстрое направление больного с выявленной или подозреваемой опухолью по назначению; 4) тщательное обследование больного, обратившегося к врачу любой специальности, с целью возможного онкологического заболевания; 5) в трудных случаях максимально широко думать о возможности атипичного или осложненного течения опухоли.

Рост заболеваемости колоректальным раком, трудностей ранней диагностики за последние десятилетия при неблагоприятных показателях запущенности и смертности, побуждает к поискам новых решений в организации лечебно-диагностического процесса. Реорганизация специализированной колопроктологической амбулаторной помощи в условиях большого города(мегаполиса) должна способствовать раннему выявлению заболеваний, своевременному назначению и осуществлению лечебно диагностических мероприятий, улучшению качества результатов лечения и при адекватных материальных затратах в условиях возрастающей стоимости медицины.

Используемые ныне стандарты лечения с длительным пребыванием в стационаре, не согласуются с реалиями современных подходов и клинико-экономических требований к оказанию специализированной медицинской помощи. Пребывание пациента в стационаре обходится дорого, поэтому необходимо стремиться к повышению удельного веса амбулаторно-поликлинического процесса. В последнее десятилетие обрели видимые очертания основные направления совершенствования специализированной медицинской помощи населению, суть которых состоит в формировании и развитии стационарзамещающих форм, внедрении малозатратных технологий, соблюдении принципа «единого лечащего врача» (Кирбасова Н.П., 2004). Появилась необходимость внедрения в амбулаторных условиях малоинвазивных методов лечения, позволяющих избежать ненужной госпитализации (Ханевич М.Д., Хайбулин М.А., Лутков И.В., 2003).

К настоящему времени накоплен определенный опыт реформирования рассматриваемого нами направления, что создает предпосылки для создания и внедрения в практику здравоохранения новых интегрированных структур.

Таким образом, оптимизация амбулаторной специализированной помощи позволит добиться своевременной диагностики заболеваний, адекватности метода лечения, сокращения сроков госпитализации и экономии бюджетных средств.

Цель исследования:

Улучшение качества амбулаторной специализированной колопроктологической помощи и разработка стационарозамещающих методов лечеиия в колопроктологии.

В соответствии с поставленной целью решению подлежат следующие

Задачи:

1. Определить роль и место специализированного КДО в системе организации амбулаторной колопроктологической помощи.

2. Провести анализ причин, приводящих к несвоевременной диагностике и лечению больных с онкоколопроктологическими заболеваниями и разработать комплекс мер по их устранению.

3. Разработать алгоритм обследования колопроктологических больных в условиях специализированного КДО.

4. Установить причины отказов в радикальном хирургическом лечении больных с онкопатологией.

5. Определить целесообразность внедрения стационарозамещающих технологий в практику КДО по результатам амбулаторного лечения больных с доброкачественными колопроктологическими заболеваниями.

6. Показать экономическую эффективность консервативных видов лечения ряда доброкачественных заболеваний в условиях специализированного КДО.

Научная новизна.

Впервые обоснована необходимость создания специализированных консультативно-диагностических отделений, на основании их медицинской, социальной и экономической значимости.

Выявлены причины, , приводящие к несвоевременной диагностике и лечению больных с онкоколопроктологическими заболеваниями.

Доказана целесообразность внедрения стационарозамещающих технологий в практику КДО на основании положительных результатов амбулаторного лечения больных.

Показана экономическая эффективность амбулаторного лечения в условиях специализированного КДО.

Практическая значимость. Для устранения причин, приводящих к несвоевременной диагностике онкоколопроктологических заболеваний, необходимо использовать обязательный комплекс диагностических мероприятий у больных данного профиля. Установлены критерии отказа в радикальном хирургическом лечении у больных с колопроктологическими заболеваниями в условиях КДО.

Полученные в ходе диссертационного исследования данные, о работе отделения и структуре колопроктологической заболеваемости, позволяют адекватно прогнозировать потребности отделения в ресурсах и специалистах.

Показана эффективность консервативного лечения и использование инфракрасной коагуляции у больных с колопроктологическими заболеваниями в амбулаторных условиях, позволившего включить их в МЭС для соответствующей категории больных.

Результаты работы и практические рекомендации, вытекающие из них, внедрены в работу ГКБ №24 Департамента здравоохранения г. Москвы и включены в курс лекций для студентов и клинических ординаторов на кафедре хирургии ФУВ МОНИКИ.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на V научно-практической конференции «Проблемы амбулаторной хирургии» (декабрь 2004года), в институте хирургии имени A.B. Вишневского; на научно-практической конференции «Особенности подхода к профилактике, диагностике и лечению онкологических заболеваний в работе врача общей практики» (Москва май 2007 года), МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; на кафедре хирургии ФУВ (август 2008 года), МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

Публикации.

По результатам исследования подготовлено 10 печатных работ.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 рисунком и 30 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, описания организации работы и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (главы 3-4), обсуждения полученных

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Антипова, Елена Вячеславовна

ВЫВОДЫ.

1. Анализ системы организации и работы представленного межрайонного колопроктологического консультативно-диагностического отделения позволяет рассматривать его в качестве базовой модели в системе организационной догоспитальной специализированной помощи.

2. Практическая значимость специализированного колопроктологического КДО заключается в своевременной диагностике, выборе метода лечения и подготовке больных к операции с момента от первичного обращения до завершения лечебного процесса, а также во внедрении стационарозамещающих методов лечения при доброкачественных колопроктологических заболеваниях, динамическом наблюдении и ведении больных в послеоперационном периоде.

3. Причинами несвоевременной диагностики больных онкоколопроктологическими заболеваниями помимо позднего обращения, являются недостаточная онконастороженность врачей первичного звена и зачастую невыполнение ими минимально необходимых диагностических мероприятий.

4. Разработанный алгоритм обследований колопроктологических больных позволяет минимизировать возможные диагностические ошибки при условии соблюдения диагностических мероприятий, включающих в себя целенаправленное изучение жалоб больного и сбор анамнеза заболевания; осмотр перианальной области; пальцевой осмотр прямой кишки; вагинальный осмотр, а также в случае необходимости с целью уточнения и подтверждения диагноза проведения ректороманоскопии, биопсии (при подозрении на онкозаболевание), колонофиброскопии, ирригоскопии, УЗИ брюшной полости, ТРУЗИ, ТВУЗИ и КТ, особенно у больных с подозрением на рак ободочной кишки.

5. Причинами отказа в радикальном хирургическом лечении больных раком толстой кишки на этапе обследования могут быть только: генерализация рака толстой кишки, нерезектабельность опухоли, тяжелая сопутствующая патология у пациентов старческого возраста, а также несогласие больного на возможное или обязательное формирование кишечной стомы.

6. Разработанные схемы комплексного лечения доброкачественных колопроктологических заболеваний с использованием такого малоинвазивного метода, как инфракрасная коагуляция геморроидальных узлов 1-2 ст., применение ректальных суппозиторий для лечения анальной трещины и ректальных суппозиторий в монотерапии у больных с хроническим геморроем позволяют проводить лечение амбулаторно, не снижая качества оказания медицинской помощи.

7. Проведенные исследования демонстрируют клиническую состоятельность и высокую экономическую эффективность амбулаторной помощи, проводимой в условиях КДО, методом целесообразного подбора схем консервативного лечения с включением их в медико-экономические стандарты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для улучшения качества системы колопроктологической помощи населению целесообразна организация специализированного приема в каждом ЛПУ начиная с первичного звена.

2. Необходимо оснащать диагностические и хирургические кабинеты поликлиник аппаратурой для диагностики колопроктологических заболеваний; повсеместно повышать уровень санитарно-просветительской работы среди населения.

3. Следует обязать врачей первичного звена проводить минимальное установленное колопроктологическое обследование, больных при первичном обращении с учетом тенденции к увеличению заболеваемости колоректальным раком, на основании включения этого метода в МЭС (пальцевой осмотр, вагинальный осмотр, ректороманоскопия).

4. Ректороманоскопия, биопсия (при подозрении на онкозаболевание), колонофиброскопия, ирригоскопия, УЗИ брюшной полости, ТРУЗИ, ТВУЗИ и КТ должны стать обязательными методами в специализированном колопроктологическом обследовании, что особенно актуально у больных злокачественными заболеваниями ободочной кишки.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Антипова, Елена Вячеславовна, 2008 год

1. Азаров А. Организационно-правовое обеспечение конституционного права граждан на медицинскую помощь /Азаров А.//Здравоохранение. -2000.- № 10.-С.15.

2. Акопян A.C. Индустрия здоровья: экономика и управление /Акопян A.C., Шиленко Ю.В., Юрьева Т.В.- М.: Дрофа, 2003. 448 с.

3. Акопян A.C., Райзберг Б.А., Шиленко Ю.В. Экономические проблемы здравоохранения. М., 2000.

4. Акопян A.C. Ценообразование на медицинские услуги. М., 1997.

5. Александров В.Б. Рак прямой кишки / Александров В.Б. М.: Медицина, 2001.-207с.

6. Александров В.Б. Вопросы организации и совершенствования поликлинической и стационарной помощи проктологическим больным / Александров В.Б., Левитан М.Х., Змазнев С.М. М., 1989. - 220 с.

7. Алексеев H.A. Оптимизация системы управления многопрофильной больницей в условиях социально-экономических реформ: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Екатеринбург, 1997. — 18 с.

8. Алексеев H.A. Научное обоснование оптимизации организационных технологий в деятельности городского многопрофильного лечебно-профилактического учреждения: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -Екатеринбург,2002.-48с.

9. Аминев A.M. Амбулаторная колопроктология /Аминев A.M. М.: Медицина, 1964. - 210 с.

10. Аминев A.M. Учебное пособие по проктологии /Аминев A.M. -М.:Медицина 1977. 344 с.

11. Андреева О.В. Механизмы экономического стимулирования деятельности субъектов системы обязательного медицинского страхования / Андреева О.В.// Здравоохранение. 2002. - № 4. - С.27-31.

12. Артюхов A.C. Обоснование принципов организации и путей совершенствования проктологической помощи: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М.,1982. - 39 с.

13. Ашкуров М.Г. Диагностика и распространённость проктологических заболеваний / Ашкуров М.Г. //Доктор. 1997. - № 1.- С. 64-67.

14. Баркан М.Б. Амбулаторная колопроктология / Баркан М.Б. Ташкент: Медицина 1970. - 120 с.

15. Барт Б.Я. Дневные стационары поликлиники эффективная форма оказания медицинской помощи населению / Барт Б.Я., Манукян JI.M., Акимова Л.Г. и др. // Терапевт, арх. - 1997. - № 1. - С. 9-11.

16. Бобров М.Я. Раннее выявление опухолевых и предопухолевых заболеваний толстой и прямой кишки / Бобров М.Я., Врублевский В.Я., Кондратьева JI.T. и др. // Ранняя диагностика онкологических заболеваний- М.,1994. С. 148-150.

17. Власов П.В. О подготовке больных к рентгенологическому и эндоскопическому исследованию толстой кишки / Власов П.В., Дементьев Е.З., Сидоров B.C. // Клинич. медицина. 1982. - № 8. -С.92-95.

18. Воробьев Г.И. Организационные аспекты амбулаторной хирургической помощи проктологическим больным / Воробьев Г.И., Дульцев Ю.В., Зайцев В.Г. // Актуальные проблемы проктологии. СПб, 1993. - С.5-8.

19. Воробьев Г.И., Зайцев В.Г, Давыдова E.H. Организационно-функциональная модель специализированной колопроктологической службы в условиях перехода к страховой медицине: Метод, указания 2001/12.-2001,- С. 3-16.

20. Воробьев Г.И. Проблемы колопроктологии / Воробьев. Г.И., Халиф И.Л М.: Митра-Пресс, 1998. - 544 с.

21. Воробьёв Г.И. Геморрой / Воробьёв Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. М.: Митра-Пресс, 2002. - 192 с.

22. Вялков А.И. О необходимости внедрения новых экономических моделей в здравоохранении / Вялков А.И. // Экономика здравоохранения 2001. - № 1. - С.5-11.

23. Вялков А.И. Управление и экономика здравоохранения / Вялков А.И -М.:Геотар-Мед, 2002. -327с.

24. Ганичкин A.M. Рак толстой кишки/ Ганичкин A.M. JI: Медицина, 1970.-416с.

25. Гиляревский С.Р. Современные принципы анализа экономической эффективности медицинских вмешательств / Гиляревский С.Р. // Экономика здравоохранения. 2001. - № 9.-С. 19-22.

26. Голухов Г.Н. Медико-производственный комплекс: современное состояние и перспективы развития / Голухов Г.Н., Мешков H.A., Шиленко Ю.В. М.: Алтус, 2000. - 470 с.

27. Дарсингова Р.Б. Управление экономикой медико-производственного комплекса / Дарсингова Р.Б., Шиленко Ю.В. // Экономика здравоохранения. 2002. - №7. - С.9-12.

28. Денисов Л.Г. Некоторые итоги деятельности онкологической службы больничного объединения( 1978-82)/ Денисов Л.Г., Гецова В.И., Косарев В.А., Волкова Н.Н // Выявление ранних форм злокачественных опухолей. М., 1983. - С. 3-5.

29. Евдокимов Д.В. Теоретические и организационно-экономические основы управления качеством медицинской помощи / Евдокимов Д.В., Максимов Г.К., Поляков И.В. и др СПб: СПбГМА им. И.И.Мечникова, 1999. - 177 с.

30. Иноятов И.М. Хирургическая тактика при острой обтурационной тостокишечной непроходимости опухолевой этиологии / Иноятов И.М., Николаев Н.М., Варданян В.К., Федоров Э.З. //Хирургия. -1991-. №4,-С. 61-64.

31. Кабанов Ю.Н. Организация работы центров амбулаторной хирургии / Кабанов Ю.Н., Дубинин В.Б. // Актуальные проблемы амбулаторной хирургии: СПб, 1999. - С. 77-79.

32. Калининская A.A. Организация деятельности и развития стацио-нарзамещающих форм медицинской помощи в Российской Федерации и странах СНГ: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М, 1998. - 37 с.

33. Кирбасова Н.П. О выполнении государственного задания на дорогостоящие виды медицинской помощи / Кирбасова Н.П. // Здравоохранение. 2003. - № 11.-С. 21-24.

34. Кирбасова Н.П. Направления совершенствования системы планирования и финансирования медицинской помощи./ Кирбасова Н.П. // Здравоохранение. 2004. - № 3. - С. 27 - 31.

35. Кирбасова Н.П. Формирование системы управляемой медицинской помощи / Кирбасова Н.П., Кузнецов П.П. // Акушерство и гинекология. -2004. № 4. - С.63 - 64.

36. Кныш В.И. Проблемы ранней диагностики колоректального рака / Кныш В.И., Сагайдак В.Н., Чарюк В.Ф. // Проблемы формирования научной противораковой пропаганды. Колоректальный рак. -Волгоград, 1997. С.30-32.

37. Кныш В.И Рак ободочной и прямой кишки / Кныш В.И М.:Медицина, 1997.-304 с.

38. Кузнецов П.П. О повышении эффективности использования финансовых средств в учреждениях здравоохранения федерального подчинения / Кузнецов П.П., Стуколова Т.И., Кирбасова Н.П., и др. // Экономика здравоохранения. -2001. № 1. - С. 40 - 42.

39. Ладный А .Я. Становление и развитие дневных стационаров как неотъемлемого структурного подразделения ЛПУ/ Ладный А.Я., Базилевич Я.П., Рафалюк Н.Я. // Сов. Здравоохранения. 1990. - № 2. -С. 12-17.

40. Лапенкова Н.Б. Раннее выявление опухолевых и предопухолевых заболеваний толстой и прямой кишки / Лапенкова Н.Б., Свайкина Т.Л., Чибуриди Н.Г. // Ранняя диагностика онкологических заболеваний: Сб. науч. тр. M., 1994. - С.148-150.

41. Линденбратен А.Л. Организационно-экономические аспекты введения ОМС / Линденбратен А. Л., Шипова В. М. // Пробл. социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1996. - № 4. - С. 2023.

42. Лисицын Ю.П. Панорама охраны здоровья: реструктуризация медицинской помощи и нерешенные вопросы приватизации в здравоохранении / Лисицын Ю.П., Акопян A.C. М., 1998.-287с.

43. Лисицын A.C. Амбулаторная хирургия в Санкт-Петербурге / Лисицын A.C., Савельев Ю.С., Дергачев C.B. и др. // Вестн. хирургии. 1999. - № 5. - С. 65-67.

44. Лукашев А.М, Акопян A.C., Шиленко Ю.В. Реформирование здравоохранения и медико-демографический прогноз. -М., 2001.

45. Малиновский H.H. Диспансеризация больных хирургического профиля / Малиновский H.H., Решетников Е.А. М.:Медицина,1990. - 256 с.

46. Мартынюк B.B. Рак толстой кишки (заболеваемость, смертность, факторы риска, скрининг)/ Мартынюк В.В. // Практическая онкология: избранные лекции. СПб., 2004. - С. 151-161.

47. Масляк В.М. Практическая колопроктология /- Масляк В.М., Павловский М.П., Лозинский Ю.С. Львов, 1993.-140с.

48. Миразамов Ш.Т. Ранние хирургические осложнения после операции по поводу колоректального рака: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М.,1992. 22 с.

49. Мельников P.A. Клиника плоскоклеточного рака прямой кишки / Мельников P.A., Гощицкий Л.Г., Ковалев В.К. // Вопр. онкологии. -1984.- Т. 30.-№8. С.76-83.

50. Михайлов Ф.В. Методика расчета тарифа на медицинские услуги в стационарах / Михайлов Ф.В., Филатов В.Н. // Главный врач. 2002. -№ 2. - С.35-40.

51. Назаренко Г.И. Управление качеством медицинской помощи / Назаренко Г.И. М.: Медицина, 1997.

52. Никифоров П.А. Возможности активного диспансерного наблюдения в диагностике и уточнении некоторых сторон развития рака желудка и толстой кишки / Никифоров П.А., Соколов Л.К., Гуленков С.И. // Проблемы гиполактации: Сб. науч. ст. Смоленск, 1992.

53. Орлов В.А. Экономическая основа оценки эффективности лечения / Орлов В.А., Гиляревский С.Р. // Здравоохранение Федерации. 1997. -№ 2. - С.13-16.

54. Панкова Т.А. Ранняя диагностика колоректального рака / Панкова Т.А. // Ранняя диагностика онкозаболеваний: М., 1994.- С. 141-148.

55. Пакус И.А. Организация деятельности дневного стационара на базе лечебно-профилактического учреждения крупного города: Дис. . канд. мед. наук. М., 1997. - 104 с.

56. Парфенов А.И. Энтерология / Парфенов А.И М.: Триада -Х,2002.-744с.

57. Полуэктов Jl.В. Организация проктологической помощи на догоспитальном этапе / Полуэктов Л.В., Семченко Л.Ю., Сергеев П.Н. // Тез. докл. конф. Лечение больных на догоспитальном этапе. Тула, 1983. -С. 18-19.

58. Пророков В.В. Современные возможности своевренной диагностики опухолевых образований толстой кишки / Пророков В.В., Шабаров В.Л. // Конф. проктологов города Москвы, 1-яМ., 1989.-С.29-31.

59. Пророков В.В. Современные принципы диагностики и скрининга рака прямой кишки / Пророков В.В., Малихов А.Г., Кныш В.И. // Практическая онкология: избранные лекции. СПб.,2004. - С. 162-167.

60. Райзберг Б.А. Российское здравоохранение: вхождение в рынок/ Райзберг Б.А., Кузьмина Н.Б., Шиленко Ю.В. М., 2000.

61. Ривкин В.Л. Геморрой. Запоры / Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. -M.:Медпрактика, 2000. 158 с.

62. Ривкин В.Л. Амбулаторные проктологические операции / Ривкин В.Л., Резник Б.Н//Вестн. хирургии. 1973. - № 3. - С. 108-112.

63. Русинович В.М. Организация проктологической службы в Республике Беларусь / Русинович В.М. // Функциональные и воспалительные заболевания толстой кишки: хирургические и терапевтические. Новое в колопроктологии. Минск,2001. - С.70-74.

64. Сабанов В.И. Стандарты лечения больных и экономические реалии / Сабанов В.И., Ивашева В.В. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. -2001. № 1. - С.96.

65. Савинкин Ю.Н. Роль эндоскопических исследований в ранней диагностике рака пищеварительного тракта / Савинкин Ю.Н. // Ранняя диагностика онкозаболеваний:. М.,1994. - С.90-94.

66. Свирская Г.П. О развитии стационарозамещающих форм организации и оказания медицинской помощи населению / Свирская Г.П // Здравоохранение. 2000. - № 1. - 2005.

67. Семенов В.Ю. Проблемы управления качеством медицинской помощи / Семенов В.Ю // Здравоохранение. 2004. - № 3. - С.20-25.

68. Семенов П.Р. Реформа амбулаторно-поликлинической помощи: с чего начать? / Семенов П.Р. // Главный врач. 1996. - № 1. - С. 8-18.

69. Серебренников В. А. Научное обоснование комплексной оценки деятельности многопрофильных диагностических центров: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Екатеринбург, 2001. - 48 с.

70. Смирнов В.Ф. Значение диспансеризации и профилактических осмотров в проктологии / Смирнов В.Ф. // Конф. проктологов города Москвы, 1-я-М.,1989.- С. 14-15

71. Соколов Л.К. Колоноскопия в диагностике рака толстой кишки / Соколов Л.К., Никифоров П.А., Гурьев П.В., Никулин Д.И. // Конф. проктологов города Москвы, 1-я М.,1989.-С. 31-32.

72. Стирнс М.В. Колоректальные новообразования / Стирнс М.В /Пер. с англ. М.:Медицина,1983. -256 с.

73. Струков А.И. Патологическая анатомия / Струков А.И., Серов В.В. -М.: Медицина, 1993.-688с.

74. Федоров В.Д. Проктология / Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. -М.:Медицина, 1984.-3 84с.

75. Федоров В.Д. Раннее выявление и диспансеризация больных о предраковыми заболеваниями толстой кишки / Федоров В.Д. // Всесоюз. съезд гастроэнтерологов, 3-й: матер. М.Л.,1984. - Т.2. - С.67-69.

76. Фёдоров В.Д. Диффузный полипоз толстой кишки / Фёдоров В.Д., Никитин А.М.-М.: Медицина, 1985.-192с.

77. Федоров В.Д. Рак прямой кишки / Федоров В.Д. М.: Медицина, 1987. -320 с.

78. Федорова О.Д. Ранняя диагностика рака ободочной кишки на поликлиническом этапе / Федорова О.Д., Шубина С.И. // Конф. проктологов города Москвы, 1-я М., 1989.- С. 25-26.

79. Фомина E.H. Научное обоснование организационной модели функционирования амбулаторно-поликлинической службы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Екатеринбург, 2002.- 22 с.

80. Холдин С.А. Новообразования прямой и сигмовидной кишки / Холдин С.А. -М.: Медицина. 1977.- 504с.

81. Чиссов В.И. Основные пути развития проблемы вторичной профилактики онкозаболеваний / Чиссов В.И., Сотникова E.H., Соловьева Н.П. // Ранняя диагностика онкозаболеваний. М.,1994. -С.4-8.

82. Чубаков Г.Н. Стратегия ценообразования в маркетинговой практике предприятия / Чубаков Г.Н. -М.:ИНФА-М, 1996.

83. Шамшурина Н.Г. Ценообразование и прибыль / Шамшурина Н.Г. // Здравоохранение. 2002. - № 1.

84. Шляфер С.И. Научное обоснование организационных и нормативных основ развития стационарзамещающих форм медицинского обеспечения: Дис. канд. мед, наук М., 1999. - 156 с.

85. Шурыгин И.А. Что нужно знать приобретающему новое оборудование для ЛПУ, или введение в технологический менеджмент / Шурыгин И.А //Главный врач. 2002. - № 11. - С.41-44.

86. Яковлев Е.П. Организационные и экономические технологии управления рациональным использованием ресурсов / Яковлев Е.П., Кудрявцев Ю.Н., Трофимов A.C., Маскулов М.М. // Экономика здравоохранения. 2002. - № 11. - С.7-10.

87. Alexander-Williams J. Argument for day case surgery / Alexander-Williams J. // Practitioner. 1996. - Vol. 240, № 1560. - P. 152-160.

88. Bacon H.E. Cancer of the colon, rectum and anal canal. -Philadelphia, 1964.

89. Bertario L. Reduction colorectal cancer mortality by repeated faecaloccult blood test a nested case-control study / Bertario L. // Eur. J. Cancer. 1999. -Vol.35. -P.973-977.

90. Boltri F. Proctological surgery in the day-hospital regimen / Boltri F., Dal B.R., Discalzo L., Gentilli S // Minerva Chir. 1993. - Vol. 48, № 9. - P.911.

91. Bond J.H. Small flat adenomas appear to have little clinical impotance in western countries / Bond J.H. //Castrointest. Endoscopy 1995. - Vol.35. -184-187

92. Bacon H.E. Surgical anatomy of the colon, rectum and anal canal/ Bacon H.E., Recio P.M. Philadelphia-Montreal: Lippincott со.,-152 p.

93. Brenner Q. Substitution possibilities in ambulatory surgery / Brenner Q // Chirurg. 1997. - Vol. 68, № 1. - P. 10-15.

94. Corman M.L. Colon and Rectal Surgery / Corman M.L. Philadelphia: Lippinco Hco., 1989.-105 lp.

95. Godeberge P. Atlas of haemorrhoids / Godeberge P., Conton I.F. London: Pans Labor. Serv., 1997. - 112 p.

96. Glickman-Simon R, MD. Last reviewed March 2003 by.

97. Friedmen W.R. The security analist's perspective of home care / Friedmen W.R. // Hlth. industry today. 1984. - Vol. 47, № 1. - P. 82-83.

98. Harpaz N., Saxena R. Large intestine in modern surgical pathology/ in book eds.: WeidnerN., Cote R.J., Suster S., Weiss L.M. Vol.2. Philadelphia: W B,2002.

99. Метод предложен A. Neiger в 1978г.- Метод инфракрасной коагуляции.

100. Nieger A. Atlas of practical coloproctology / Nieger A. Toronto, 1990.-289 p.104Lamah M. Tree-years evaluation of rapidaccess coloproctology clinic / Lamah M., Ahmad S.M., Charalampopoulos A. et al. // Dig. Surg. 2000. - Vol. 17, № 5. - P. 150-153.132

101. Vol. 62, №3.-P. 46-47. 112Wolcott M. W. Ambulatory surgery and the basies of emergency surgical care/ Wolcott M. W. // Philadelphia etc.: Lippincott, 1988. -Vol. 14. 752p.