Обоснование и реализация оптимизированных методов оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным колоректальным раком тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, доктор медицинских наук Захаренко, Александр Анатольевич

• Захаренко, Александр Анатольевич
• доктор медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Захаренко, Александр Анатольевич

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСЛОЖНЁННЫМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Современное состояние проблемы осложнённого колоректального рака в отечественной медицине.

1.2. Современное состояние проблемы осложнённого КРР по данным зарубежных исследователей.

1.3. Онкологические аспекты выбора объёма оперативных вмешательств на толстой кишке.

1.4. Осложнения КРР, связанные с карциноматозом брюшины.

1.5. Основные законодательные документы, регламентирующие оказание медицинской помощи онкологическим больным.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Дизайн исследования.

2.2 Характеристика клинического материала.

2.3 Техника выполнения радикальных оперативных пособий на толстой и прямой кишке.

2.3.1. Современный объём оперативных пособий при колоректальном раке.

2.3.2. Особенности операций при осложнённом КРР.

2.4. Тактика лечения контрольной группы больных.

2.5. Характеристика методов исследования.

2.5.1. Методы оценки органных дисфункций.

2.5.2. Устройство аппарата АМОК-2Б и методика проведения мониторной очистки кишечника.

2.5.3. Методика эндоскопической реканализации опухоли.

2.5.4. Методика изучения нарушений гемомикроциркуляции в стенке толстой кишки.

2.5.5. Методика интраоперационной санации толстой кишки.

2.5.6. Методика постановки постоянного перитонеального катетера.

2.5.7. Техника установки и эксплуатации перитонеального порта.

2.5.8. Метод экстракорпоральной концентрации, клеточной фильтрации и реинфузии асцитической жидкости.

2.5.9. Методика проведения внутрибрюшной химиотерапии.

2.5.10. Методики измерения внутрибрюшного давления.

2.5.11. Методы оценки качества жизни больных.

2.5.12. Методы статистической обработки материала.

Глава 3. РОЛЬ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА В ОКАЗАНИИ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ

КОЛОПРОКТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ.

3.1. Анализ структуры онкологических больных, поступающих в многопрофильный стационар.

3.2. Место осложнённого колоректального рака в структуре ургентной хирургической патологии в многопрофильном стационаре.

3.3. Распределение больных с колоректальным раком по стационарам Санкт-Петербурга.

Глава 4. СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С

ОСЛОЖНЁННЫМИ ФОРМАМИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА.

4.1. Организационные аспекты оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным колопроктологического профиля в ГУ СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе.

4.2. Лечебно-диагностические алгоритмы (ЛДА) оказания специализированной экстренной и неотложной медицинской помощи больным с колоректальным раком, осложнённым острой кишечной непроходимостью.

4.2.1. Ранняя диагностика с последующей сортировкой и маршрутизацией пациентов.

4.2.2. Полноценное одномоментное устранение кишечной непроходимости и создание необходимых условий для скорейшей ликвидации гомеостатических нарушений.

4.2.3. Выполнение резекции толстой кишки в объеме, отвечающем современным требованиям онкологического радикализма.

4.2.4. Обеспечение высокого качества жизни больных.

4.3. ЛДА оказания специализированной экстренной и неотложной помощи больным с колоректальным раком, осложнённым кишечным кровотечением.

4.3.1. Особенности диагностики и сортировки больных с КРР, осложнённым кровотечением.

4.3.2. Консервативные способы лечения больных с колоректальным раком, осложнённым кровотечением.

4.3.3. Особенности хирургической тактики при колоректальном раке, осложнённом кишечным кровотечением.

4.4. ЛДА оказания специализированной экстренной и неотложной помощи больным с колоректальным раком, осложнённым параканкрозным инфильтратом, абсцессом и/или перфорацией опухоли.

4.4.1. Особенности оказания медицинской помощи при параканкрозном инфильтрате.

4.4.2. Особенности оказания медицинской помощи при параканкрозном абсцессе.

4.4.3. Особенности оказания медицинской помощи при колоректальном раке, осложнённым перитонитом.

4.4.4. Особенности медикаментозной терапии пациентов с КРР, сложнённым перитонитом и абдоминальным сепсисом.

4.5. ЛДА оказания специализированной экстренной и неотложной помощи больным с колоректальным раком, осложнённым карциноматозной кишечной непроходимостью и напряжённым асцитом.

4.5.1. Лечебно-диагностический алгоритм оказания медицинской помощи онкоколопроктологическим больным с карциноматозной кишечной непроходимостью (ККН).

4.5.2. Лечебно-диагностические рекомендации при оказании медицинской помощи онкоколопроктологическим больным с напряжённым карциноматозным асцитом.

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСЛОЖНЁННЫМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ.

5.1. Результаты лечения пациентов с колоректальным раком, осложнённым острой кишечной непроходимостью.

5.2. Результаты лечения пациентов с колоректальным раком, осложнённым кишечным кровотечением.

5.3. Результаты лечения пациентов с колоректальным раком, осложнённым хирургическими инфекциями.

5.4. Результаты лечения пациентов с колоректальным раком, осложнённого карциноматозной кишечной непроходимостью.

5.5. Результаты лечения пациентов с колоректальным раком, осложнённого напряжённым карциноматозым асцитом.

5.6. Непосредственные и отдалённые результаты лечения пациентов с осложнённым колоректальным раком.

5.6.1. Непосредственные результаты лечения.

5.6.2. Отдаленные результаты исследования.

Глава 6. МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ОСОБЕННОСТЕЙ ФИНАНСИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСЛОЖНЁННЫМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ.

6.1. Финансирование пациентов, прооперированных по поводу острой кишечной непроходимости.

6.2. Финансирование пациентов, прооперированных по поводу кишечного кровотечения.

6.3. Финансирование пациентов, прооперированных по поводу хирургических инфекций.

6.4. Финансирование пациентов, прооперированных в плановом порядке по поводу КРР.

6.5. Финансирование пациентов с напряжённым карциноматозным асцитом.

6.6. Сравнительный анализ финансового обеспечения операций по поводу различных осложнений КРР.

6.7. Сравнительный анализ финансирования больных с КРР в многопрофильном и специализированном стационарах.

Глава 7. ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ОПТИМИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСЛОЖНЁННЫМ

КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Обоснование и реализация оптимизированных методов оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным колоректальным раком»

Актуальность темы исследования

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения стран мира рак ободочной кишки занимает третье место, уступая лишь раку легкого и молочной железы (Белов С.Г., Бердюк А.Я., 2000). В последние годы, данные литературы свидетельствуют об увеличении заболеваемости злокачественными новообразованиями ободочной кишки. Ежегодно в мире от рака ободочной кишки умирают более 460 ООО человек (Tovar-Guzman V., 1998; Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2010).

В 2007 году в России показатели смертности при злокачественных новообразованиях ободочной и прямой кишки у мужчин и женщин составили 14,5 и 11,6 на 100 000 человек соответственно. В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований в 2007 году рак ободочной составил 5,6%, рак прямой кишки - 5,4% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009).

У лиц обоего пола колоректальный рак стоит на 3-м месте: у мужчин (8,5%) - после рака легкого и желудка, у женщин (14%) - после рака желудка и молочной железы (Алиев С.А., Алиев Э.С., 2006). По данным разных авторов, в России темпы роста заболеваемости и смертности по раку толстой кишки опережают опухоли других локализаций (Мохов Е.М., Мурдалиев М.А., 2002; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009).

Рост заболеваемости наблюдается практически во всех возрастных группах, но особенно он выражен в группе больных пожилого и старческого возраста (Кныш В.И. и соавт., 2001; Старинский В.В. и соавт, 2002). Более 50% всех случаев рака выявляются у людей в возрасте 60 лет и старше (Пахомова Г.В., Подловченко Т.Г., 2005). У пожилых пациентов ситуация значительно отягощается выраженной, зачастую декомпенсированной сопутствующей патологией (Михайлов А.П. и соавт., 2003; Merkel S. et al., 2007). В связи с этим в России только 43% больных колоректальным раком пожилого и старческого возраста подвергаются радикальному лечению (Макарова Н.П. и соавт., 2000).

Основным методом лечения рака ободочной и прямой кишки остаётся хирургический. Общепринятая (в течение последних нескольких десятков лет) техника оперативных вмешательств позволяла достигать удовлетворительных ближайших и отдалённых результатов лечения при опухолях I и II стадии. При III стадии заболевания, при наличии регионарных метастазов, результаты лечения оставляли желать лучшего.

Адъювантная и лечебная системная химиотерапия позволили улучшить отдалённую выживаемость больных КРР благодаря контролю над гематогенным путём метастазирования. При лимфогенном и имплантационном направлениях распространения опухоли системная химиотерапия малоэффективна. Определённые надежды возлагались на лучевую терапию при раке прямой кишки, однако до изменения хирургического подхода существенного прорыва в результативности не было.

На сегодняшний день методы хирургического лечения больных раком ободочной кишки значительно усовершенствованы, в первую очередь за счёт нового топографо-анатомического понимания ключевой роли эмбриологически обоснованных фасциальных пространств в мобилизации ее отделов. «Революционными» оказались методики тотальной мезоректумэктомии и левосторонней мезоколонэктомии. Огромный скачок совершило развитие различных видов хирургических энергий и инструментов. Активное внедрение современного электрооборудования и ультразвуковых диссекторов значительно облегчило технические стороны оперативного пособия. Предложенные операции позволили значительно снизить частоту местных рецидивов и увеличить послеоперационную выживаемость при раке ободочной и прямой кишки.

В настоящее время активно внедряются лапароскопические оперативные вмешательства на толстой и прямой кишке, которые во многих современных клиниках выполняются чаще, чем открытые со схожими результатами.

Интенсивное развитие методов лучевой диагностики (СКТ, МРТ) позволяет планировать и прогнозировать лечение, особенно рака прямой кишки, определять показания к комбинации методов.

В западных клиниках существует официальное понятие и штатная структура - мультидисциплинарная команда по лечению колоректального рака, в которую входят хирург, рентгенолог, онколог и морфолог, которые принимают совместное решение о тактике лечения больных.

Несмотря на выраженность клинических признаков и технические возможности диагностики, такие факторы, как длительное бессимптомное течение, недостаточная онкологическая настороженность и поздняя диагностика являются причинами того, что до 85% больных попадают в стационар с осложненными формами заболевания и впервые обращаются не в онкологический, а в многопрофильный стационар (Брискин Б.С. и соавт., 2007).

Хирургические подходы к лечению осложнений КРР не меняются на протяжении многих десятилетий, несмотря на повышенный научный и практический интерес к этой проблеме. Неотложную хирургию осложнённого КРР практически не коснулись «прорывы» последнего десятилетия не только в плановой онкологии, но и в анестезиологии и реаниматологии, лечении хирургических инфекций, эндоскопии, эндовидеохирургии, рентгенологии и других областях медицины. Всё это сказывается на неудовлетворительных ближайших и отдалённых результатах лечения этих больных.

Происходит это по ряду причин. Во-первых, безусловно, тактика лечения пациентов с колоректальным раком на высоте осложнений отличается от плановых ситуаций и в первую очередь направлена на спасение жизни больного, а не на улучшение её качества и продолжительности. Во-вторых, в регламентирующих документах чётко не определены вопросы оказания экстренной и неотложной медицинской помощи онкологическим больным.

Рекомендуется переводить их в специализированные стационары после оказания скорой помощи. Данная проблема приводит к рассредоточению этих пациентов по многопрофильным стационарам. В настоящее время отсутствуют

11 общепринятые протоколы оказания медицинской помощи данной категории больных.

Таким образом, перечисленные обстоятельства диктуют необходимость оптимизации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным с осложнённым раком ободочной и прямой кишки и обуславливают актуальность работы, ее цель и задачи.

Цель исследования

На основании разработанных комплексных лечебно-диагностических и организационных алгоритмов улучшить непосредственные и отдалённые результаты лечения больных с осложнёнными формами колоректального рака в условиях многопрофильного стационара.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру онкологических больных в многопрофильном стационаре.

2. Выполнить анализ распределения онкоколопроктологических больных по лечебным учреждениям Санкт-Петербурга и определить значимость этой категории больных в общем потоке пациентов многопрофильного стационара.

3. Разработать лечебно-диагностические алгоритмы по оказанию специализированной экстренной и неотложной помощи больным с осложнениями колоректального рака и оценить их эффективность.

4. Провести медико-экономический анализ лечения больных с осложнённым колоректальным раком.

5. Разработать варианты оптимизации экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам онкоколопроктологического профиля.

Научная новизна работы

Впервые детально проанализирована структура онкологических больных, поступающих в многопрофильный стационар в экстренном и неотложном порядке, и определена группа пациентов, которым показано оказание специализированной онкологической медицинской помощи.

На основании анализа большого клинического материала доказана целесообразность обследования и лечения больных с осложнениями колоректального рака в многопрофильном стационаре.

По данным Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга проведена подробная оценка распределения больных с колоректальным раком по специализированным онкологическим и многопрофильным стационарам города.

Предложены и практически апробированы лечебно-диагностические алгоритмы по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам с осложнённым раком ободочной и прямой кишки, основанные на современных представлениях неотложной хирургии, онкоколопроктологии и интенсивной терапии.

Впервые подробному анализу подверглись пациенты со всеми осложнениями колоректального рака, включая карциноматозную кишечную непроходимость и напряжённый асцит.

Предложен, апробирован и внедрен в клиническую практику метод коррекции постэвакуаторного синдрома у больных с напряжённым карциноматозным асцитом - экстракорпоральная фильтрация и реинфузия асцитической жидкости.

Доказана эффективность разработанных лечебно-диагностических алгоритмов по сравнению с общепринятой тактикой лечения данной категории больных.

Проведён медико-экономический анализ результатов лечебного процесса изучаемой группы пациентов.

Разработаны варианты оптимизации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи онкоколопроктологическим больным.

Практическая значимость работы

Практическая значимость исследования определяется тем, что использование результатов, выводов и предложений работы позволяет сформировать принципы организации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным с осложнённым колоректальным раком в многопрофильном лечебном учреждении мегаполиса.

В результате проведённого исследования установлено, что онкоколопроктологические пациенты, поступающие по неотложным показаниям в многопрофильный стационар, - особая категория онкологических больных, которым возможно оказание специализированной онкологической медицинской помощи.

Многопрофильный стационар, располагающий достаточным арсеналом специалистов и современных методов диагностики, доступных в круглосуточном режиме, позволяет быстро и своевременно перевести диагноз из синдромального в нозологический, и тем самым «отсечь» большую часть неонкологических больных. Отсутствие указанных возможностей в специализированных онкологических учреждениях делает нецелесообразным создание в них отделений неотложной помощи.

Анализ распределения больных с раком ободочной и прямой кишки по стационарам города показал, что абсолютное большинство пациентов получает лечение в общехирургических отделениях многопрофильных стационаров города.

Лечение онкологических больных в непрофильных лечебных учреждениях, отсутствие преемственности и надлежащей сортировки ведет к ухудшению показателей эффективности лечения.

Предложенные и внедрённые в практическую деятельность крупного многопрофильного стационара лечебно-диагностические алгоритмы, основанные на современных научных и клинических достижениях неотложной хирургии, онкоколопроктологии, интенсивной терапии позволили значительно улучшить ближайшие и отдалённые результаты лечения больных с осложнённым колоректальным раком.

Медико-экономический анализ показал затратность и многообразие финансовых вариантов лечения этой категории больных и обосновал необходимость разработки новых медико-экономических стандартов.

Проведён подробный анализ документов, регламентирующих оказание медицинской помощи онкологическим больным в целом и онкоколопроктологическим - в частности.

На основании опыта крупного многопрофильного стационара Санкт-Петербурга предложены варианты оптимизации экстренной и неотложной медицинской помощи онкоколопроктологическим больным.

Апробация работы:

Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на следующих конференциях:

- Всероссийская и Всеармейская научно-практическая конференция хирургов и онкологов «Неотложная онкопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах, проблемы и пути решения» (г. Санкт-Петербург, 2008);

- Всероссийская научная конференция с международным участием (Успенские чтения) (г. Тверь, 2008).

- Итоговая межкафедральная научная конференция клинического отдела Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург, 2009);

- Всероссийская научно-практической конференция «Скорая помощь 2009» (г. Санкт-Петербург, 2009);

- Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 90-летию профессора М.А. Лущицкого «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии» (г. Санкт-Петербург, 2009);

- Хирургическое общество Пирогова (г. Санкт-Петербург, 2009).

- Научный доклад на заседании учёного совета ФГУ НИИ онкологии им Н.Н.Петрова (г. Санкт-Петербург, 2010).

- VI Научно-практическая конференция хирургов Карелии и Северо-Западного федерального округа России (г. Петрозаводск, 2011);

- XI съезд хирургов Российской Федерации (г. Волгоград, 2011);

- V Международная конференция «Российская школа колоректальной хирургии» (г. Москва, 2011)

- VI Международная конференция «Российская школа колоректальной хирургии» (г. Москва, 2012)

Публикации по теме исследования

По теме диссертации опубликовано 69 печатных работ, 20 из которых в реферируемых ВАК журналах, получено 2 патента на изобретения, 13 сертификатов на рационализаторские предложения, издано 2 пособия для врачей и 1с методическими рекомендациями.

Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе ГБУ Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, ФГБУ «НИИ онкологии имени H.H. Петрова» Минздравсоцразвития России, Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Положения, выносимые на защиту:

1. Пациенты с осложнённым колоректальным раком занимают лидирующую позицию в структуре онкологических больных многопрофильного стационара и большинству из них возможно выполнение радикального лечения.

2. Экстренную и неотложную медицинскую помощь онкоколопроктологическим больным целесообразно оказывать в условиях многопрофильного стационара.

3. Основные положения лечебно-диагностических алгоритмов к лечению осложнений колоректального рака включают:

- сортировку больных при поступлении на основе выявления признаков органных дисфункций и степени тяжести осложнения;

- раннее и своевременное определение показаний к экстренным, срочным и отсроченным оперативным вмешательствам;

- качественное дооперационное стадирование заболевания;

- выбор обоснованного объема операции: от симптоматического до радикального вмешательств.

- рациональную интенсивную периоперационную терапию.

4. Разработанные лечебно-диагностические алгоритмы позволили снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность почти в 2 раза и значительно улучшить отдалённые результаты лечения больных с осложнённым колоректальным раком.

5. Стабильное состояние больного, отсутствие признаков органной недостаточности и доказанность злокачественного характера заболевания является показанием для радикального объема вмешательства.

6. Ургентная хирургия у пациентов с карциномой прямой кишки, как правило, должна ограничиваться выполнением симптоматических операций с последующей маршрутизацией больного в онкологическое учреждение. Современный специализированный подход к лечению данного заболевания носит комплексный характер и недоступен большинству многопрофильных стационаров.

7. Для оказания специализированной онкологической медицинской помощи больным с осложнённым колоректальным раком необходима разработка новых медико-экономических стандартов с учётом характера осложнения и объёма оперативного вмешательства.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 467 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы методов и материалов, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиографический указатель включает 222 публикации, в том числе 81 - отечественных и 141 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 136 рисунками и 154 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Захаренко, Александр Анатольевич

выводы

1. В структуре больных многопрофильного стационара пациенты с колоректальным раком занимают первое место по частоте встречаемости -22,1%, большинство из них (более 80%) не имеют отдалённых метастазов и им возможно выполнение радикальных оперативных вмешательств.

2. Экстренную и неотложную медицинскую помощь онкоколопроктологическим больным целесообразно оказывать в условиях многопрофильного стационара. Пациенты с осложнённым колоректальным раком составили 5,7% в группе больных, где осложнённый рак толстой кишки подозревался на догоспитальном этапе.

3. Сортировка пациентов по наличию органных дисфункций и степени компенсации нарушений кишечной проходимости, мониторная очистка кишечника с экстренной лечебно-диагностической фиброколоноскопей, интенсивная периоперационная терапия, интраоперационная декомпрессия и санация кишечника позволили увеличить долю радикальных хирургических вмешательств при острой кишечной непроходимости опухолевого генеза с 43,4% до 62,5%, одноэтапных радикальных хирургических вмешательств -с 26,4% до 38,5% и снизить количество симптоматических операций с 32,1% до 22,1%. Послеоперационные осложнения уменьшились с 28,3% до 18,3%, а послеоперационная летальность- с 20,8% до 12,5%.

4. Экстренная лечебно-диагностическая фиброколоноскопия после мониторной очистки кишечника и коррекция постгеморрагической анемии позволяют быстро восстановить, дообследовать и подготовить к отсроченным оперативным вмешательствам большинство пациентов. Количество одноэтапных операций увеличилось до 84,6% (по сравнению с 59,5% в контрольной группе). Уровень послеоперационных осложнений и летальности снизился с 21,4% до 15,4% и с 19% до 11,5, соответственно.

5. Ранняя диагностика системного воспаления, полноценная одномоментная санация очага инфекции, комплексная патогенетическая терапия сепсиса при

440 гнойно-воспалительных осложнениях рака толстой кишки, позволили снизить количество осложнений с 55,9% до 44,4%, а летальность - с 50% до 36,1%, соответственно.

6. При кишечной непроходимости карциноматозного происхождения разработанный комплекс лечебных мероприятий позволяет избежать оперативного вмешательства в 56% случаев, тогда как при общепринятой тактике это удается лишь в 27,2%. Послеоперационные осложнения в контрольной и основной группах составили 68,8% и 54,6%, а послеоперационная летальность - 45,5% и 24%, соответственно.

7. Определение степени абдоминальной гипертензии, поэтапная медленная эвакуация жидкости и коррекция постэвакуаторного синдрома являются основными и, как правило, достаточными лечебно-диагностическими мероприятиями при напряжённом карциноматозном асците. Послеоперационные осложнения при оперативных вмешательствах в контрольной и основной группах составили 76% и 12%, а послеоперационная летальность - 20% и 11,1%, соответственно.

8. Соблюдение принципов онкологического радикализма в неотложной хирургии позволило повысить уровень общей 2-летней выживаемости при острой кишечной непроходимости с 64,2% до 75,4%; при кишечных кровотечениях - с 59,2% до 73,6% и при хирургических инфекциях - с 55,5% до 70,5%.

9. Для обеспечения современной специализированной онкологической экстренной и неотложной медицинской помощи онкоколопроктологическим больным целесообразно разработать новые медико-экономические стандарты, протоколы медицинской помощи и организовать отделения неотложной онкоколопроктологии в многопрофильных стационарах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Раннее выявление признаков органных дисфункций и определение степени компенсации нарушений кишечной непроходимости являются основными критериями сортировки пациентов с острой кишечной непроходимостью опухолевого генеза. В случае наличия признаков перитонита или полиорганной недостаточности показана экстренная (в течение 2 часов) операция после интенсивной предоперационной подготовки в условиях реанимационного блока. Экстренная лечебно-диагностическая фиброколоноскопия с предварительной мониторной очисткой кишечника позволяет в первые часы после госпитализации определить группу с декомпенсированной формой острой кишечной непроходимости и выставить показания к срочной операции, которая должна быть выполнена в течение 6 часов после госпитализации с обязательной предоперационной подготовкой. Консервативные мероприятия и лечебная фиброколоноскопия позволяют избежать срочной операции у 28% больных. Им показано дообследование, предоперационная подготовка и отсроченно-плановая операция.

2. Интраоперационная декомпрессия и санация толстой кишки должна выполняться всем больным с декомпенсированной острой кишечной непроходимостью, независимо от предполагаемого объёма оперативного вмешательства.

3. При стабильном состоянии больного, отсутствии признаков органных дисфункций показано выполнение полного объёма оперативного пособия, в зависимости от распространённости опухолевого процесса. При операциях на ободочной кишке обязательно выполнение лимфодиссекции вдоль основных лимфо-васкулярных стволов и соблюдение принципов «no-touch». Выполнение расширенных лимфодиссекций в объёме правосторонней и левосторонней мезоколонэктомий, тотальной мезоректумэктомии во время экстренных и

442 срочных операций желательно и выполнимо, но в условиях специализированных клиник. При крайне тяжёлом состоянии больного и отсутствии условий для выполнения радикальной операции предпочтение следует отдавать симптоматическим операциям с обязательной интраоперационной декомпрессией и санацией толстой кишки через место предполагаемого вывода стомы.

4. При стабильном состоянии пациента, отсутствии признаков распространённого перитонита и допустимых показателях микроциркуляции кишечной стенки возможно восстановление непрерывности толстой кишки после экстренных и срочных операций по поводу осложнённого колоректального рака.

5. Экстренная фиброколоноскопия после мониторной очистки кишечника и ранняя гемостатическая терапия, коррекция постгеморрагической анемии и компенсация кровопотери позволяют компенсировать и дообследовать большинство пациентов с кишечным кровотечением и подготовить их к отсроченным оперативным вмешательствам. Ранние операции на фоне некомпенсированной анемии у больных пожилого и старческого возраста ведут к увеличению уровня осложнений и летальности.

6. Наличие паратуморозного инфильтрата позволяет начать консервативную терапию, которая эффективна в 50% случаев, и дообследовать больного. В случае абсцедирования или появлении признаков системного воспаления показано срочное оперативное вмешательство.

7. Паратуморозный абсцесс и перфорация опухоли являются показанием к экстренной операции. Радикальное или паллиативное удаление первичной опухоли является обязательным компонентом оперативного пособия.

8. Симптоматические операции при кишечных кровотечениях и инфекционных осложнениях колоректального рака не эффективны и патогенетически не правильны. Они не устраняют источника кровотечения и очага инфекционного процесса.

9. Широкое использование известных шкал по определению степени органных дисфункций позволяет чаще диагностировать абдоминальный сепсис и раньше начинать его лечение, тем самым при адекватном объёме операции значительно снижать уровень послеоперационных осложнений и летальности.

10.При карциноматозной кишечной непроходимости необходимо применять разработанный комплекс консервативных мероприятий, обязательным компонентом которого являются глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства и современные антисекреторные препараты.

11.В лечении больных с напряжённым асцитом ведущее значение имеет уровень внутрибрюшного давления. Поэтапная эвакуация жидкости путём выполнения пункции брюшной полости или через перитонеальный порт с коррекцией или профилактикой синдрома повышенного внутрибрюшного давления и постэвакуаторного синдрома у групп риска позволяют улучшить качество жизни больных и снизить количество осложнений и госпитальную летальность.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Захаренко, Александр Анатольевич, 2012 год

1. Абакумов М.М., Смоляр А.Н. Значение синдрома высокого внутрибрюшного давления в хирургической практике // Хирургия. 2003. -№ 12.-С. 66-72.

2. Абдулаев М.А. Выбор хирургической тактики при острых осложнениях рака ободочной кишки: автореферат диссертации на соискание учёной степени д.м.н. СПб., 2004. - 43 с.

3. Алиев С.А. Альтернативные подходы к хирургическому лечению осложнённых форм рака ободочной кишки // Хирургия. 1998. - № 8. - С. 5867.

4. Алиев С.А. Внутрибрюшные гнойно-воспалительные осложнения в хирургии колоректального рака, осложнённого непроходимостью и перфорацией ободочной кишки // Проблемы колопроктологии. 2002. - № 18. - С. 294-300.

5. Алиев С.А. Первично-радикальные оперативные вмешательства при острой непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. 2001. - № 8. - С. 44-50.

6. Алиев С.А. Хирургическая тактика при перфоративных опухолях и диастатических разрывах ободочной кишки // Хирургия.- 1999.- №12.-С. 37-42.

7. Алиев С.А., Алиев Э.С. Колоректальный рак: заболеваемость, смертность, инвалидность, некоторые факторы риска // Вестн. хирургии. 2007. - Т. 165, №4.-С. 118-122.

8. Алиев С.А., Алиев Э.С. Комплексная профилактика гнойно-воспалительных осложнений при операциях на ободочной кишке // Вестн. хирургии. 2008. - Т. 167, № 6. - С. 77-82.

9. Алиев С.А., Алиев Э.С. Осложнения терминальной колостомы и их лечение // Вестн. хирургии. 2006. - Т. 165, № 2. - С. 71-74.

10. Бабков O.B. Ранняя энтеральная терапия и нутриционная в послеоперационном периоде при осложнённом колоректальном раке: автореферат диссертации на соискание учёной степени к.м.н. СПб., 2011. -20 с.

11. Барышев А.Г., Дудка A.C., Баранов A.B. Комбинированные операции при местно-распространённом раке ободочной кишки // Материалы 7-го съезда онкологов России. М., 2009. - С. 7.

12. Беляев А.М., Суров Д.А., Семенцов К.В. Одноэтапные операции при левосторонней толстокишечной непроходимости // Вестн. хирургии. 2010. -Т. 169, № 4. - С. 36-38.

13. Белов С.Г., Бардюк А.Я. Тактика лечения больных повышенного операционного риска при опухолях толстой кишки, осложненных непроходимостью // Материалы 19 съезда хирургов Украины. Харьков, 2000. -С. 117-118.

14. Воробей A.B., Климович В.В., Карпович Д.И., Жура A.B. Неязвенные гастроинтестинальные кровотечения (сообщение второе) // Хирургия. 2010. -№ 11.-С. 34-42.

15. Воробей A.B., КлимовичВ.В. Неязвенные гастроинтестинальные кровотечения. Часть 1. // Хирургия. 2009. - № 10. - С. 20-24.

16. Воробей A.B., Хулуп Г.Я., Гришин H.H. и соавт. Возможности ранней диагностики опухолевых нарушений проходимости толстой кишки и их предоперационная коррекция // Вестн. хирургии. 2005. - Т. 164, № 5. - С. 3439.

17. Воробьёв Г.И., Жученко А.П., Филон А.Ф. и соавт. Результаты лечения неосложнённого рака ободочной кишки // Хирургия. 2010. - № 7. - С. 10-14.

18. Гамзаев С.М. Гипотермическая энтеральная санация при кишечной непроходимости // Хирургия. 2007. - № 4. - С. 45-48.

19. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Чубченко С.В., Игнатенко О.В. Синдром интраабдоминальной гипертензии у хирургических больных: состояние проблемы в 2007 г. // Инфекции в хир. 2007. - № 3. - С. 20-29.

20. Гиберт Б.К. Неотложная резекция толстой кишки с применением компрессионного анастомоза с приводящей колостомой // Хирургия. 2005. -№10.-С. 8-10.

21. Горбашко А.И., Батчаев О.Х., Лебедева Т.П., Протасов М.В. Тактика хирурга при острых желудочно-кишечных кровотечениях опухолевой этиологии // Вестн. хирургии. 1982. - Т. 129, № 10. - С 36-40.

22. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005 г. // Вестник РОНЦ им. H. Н. Блохина РАМН. 2007. - Т. 18, № 2. - С. 52-53.

23. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Смертность населения России и стран СНГ от злокачественных новообразований в 2007 г. // Вестник РОНЦ им. H. Н. Блохина РАМН. 2009. - Т. 20, № 3. - С. 99-122.

24. Дарвин В.В., Ильканич А.Я., Зуевский В.П. и соавт. Профилактика осложнений операций на ободочной кишке (экспериментально-клиническое исследование) // Вестн. хирургии. 2006. - Т. 165, № 5. - С. 36-40.

25. Дарвин В.В., Ильканич А.Я., Онищенко C.B., Климова Н.В., Лечение больных с осложнениями злокачественных опухолей ободочной кишки // Хирургия. 2007. - № 6. - С. 8-12.

26. Дворецкий С.Ю. Эндоскопическая реканализация при колоректальным раке, осложненном непроходимостью: автореферат диссертации на соискание учёной степени к.м.н. СПб., 2008. - 20 с.

27. Дмитриев М.О. Хирургическое лечение осложнённого колоректального рака у лиц пожилого и старческого возраста (тактика, ближайшие и отдалённые результаты): автореферат диссертации на соискание учёной степени к.м.н. -Владивосток, 2007. 24 с.

28. Ермолов A.C., Рудин А.П., Оюн Д.Д. выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки // Хирургия. 2004. - № 2. - С. 4-7.

29. Жарникова Т.Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика и тактика хирургического лечения колоректального рака: автореферат диссертации на соискание учёной степени к.м.н. Якутск, 2009. - 18 с.

30. Зубарев П.Н. Развитие идеи хирургического лечения больных портальной гипертензией в Военно-медицинской академии: актовая речь в день 202 годовщины Академии. СПб., 2000. - 12 с.

31. Каминский Г.В. Оказание ургентной хирургической помощи больным с осложнённым течением рака толстой кишки: автореферат диссертации на соискание учёной степени к.м.н. Ростов-на-Дону, 2008. - 20 с.

32. Кандаков O.K. Диагностика и тактика лечения толстокишечной непроходимости опухолевого генеза: автореферат диссертации на соискание учёной степени к.м.н. Душанбе, 2007. - 18 с.

33. Караванов Г.Г., Павловский М.П. Циррозы печени и их хирургическое лечение. Киев: Здоров'я, 1966. - 256 с.

34. Карапетян М.М. Ургентная хирургическая тактика при осложнённом раке ободочной кишки: автореферат диссертации на соискание учёной степени к.м.н.-М., 2001.- 19 с.

35. Кныш В.И., Черкес B.JL, Ананьев B.C. Пути улучшения результатов лечения колоректального рака // Рос. онкол. журн. 2001. - № 5. - С. 25-27.

36. Колесников П.Н. Диагностика и хирургическая тактика при осложнённом раке ободочной кишки в условиях неотложной хирургии: автореферат диссертации на соискание учёной степени к.м.н. Рязань, 2004. - 25 с.

37. Короткий В.Н., Покрасен Н.М., Гаевская В.А., Ляхов Н.П. Роль "средних молекул" в возникновении гипертермической реакции при реинфузии асцитической жидкости больным с циррозом печени // Клин, хирургия. 1989. - № 9. - С. 62.

38. Короткова Е.А., Валетова В.В., Тимбербаев В.Х., Пахомова Г.В. Оптимизация предоперационной подготовки больных с острой кишечной непроходимостью // Хирургия. 2011. - № 4. - С. 38-42.

39. Кутуков В.В., Севостьянов B.B. Хирургия осложнённого и местнораспространённого рака толстой кишки // Вестн. хирургии. 2009. -Т. 168,№ 1.-С. 112-115.

40. Потоков A.M. Современные аспекты неотложной хирургии в абдоминальной онкологии: автореферат диссертации на соискание учёной степени д.м.н. М., 2006. - 16 с.

41. Лыткин М.И., Еременко В.П., Катаева Г.А. О возможности реинфузии аутоасцитической жидкости // Вестн. хирургии. 1972. - № 7. - С. 71-74.

42. Макарова Н.П., Троицкий Б.С., Быков Е.Г. Выбор хирургической тактики при обтурационной толстокишечной непроходимости // Хирургия. 2000. -№8.-С. 45-48.

43. Мамонов Н.Л. Оптимизация хирургической тактики при осложнённых формах рака ободочной кишки: автореферат диссертации на соискание учёной степени к.м.н. Бишкек, 2007. - 20 с.

44. Манов E.H. К вопросу лечения осложнённого колоректального рака // Междунар. хирург, конгр. «Актуальные проблемы современной хирургии». -М., 2003.-С. 115.

45. Маханьков Д.О. Оптимизация оказания помощи больным опухолевой кишечной непроходимостью: автореферат диссертации на соискание учёной степени к.м.н. Уфа, 2007. - 19 с.

46. Минакин Н.И. Этапное лечение осложнённого рака прямой кишки: автореферат диссертации на соискание учёной степени к.м.н. Иркутск, 2009. -20 с.

47. Михайлов А.П., Данилов A.M., Напалков А.Н. и соавт. Острая опухолевая непроходимость ободочной кишки у больных пожилого и старческого возраста // Вест, хирургии. 2003. - Т. 162, № 6. - С. 25-28.

48. Михайлов А.П., Данилов A.M., Напалков А.Н. и соавт. Острые желудочно-кишечные кровотечения опухолевой этиологии // Вестн. хирургии. 2006. - Т. 165, № 1. - С. 79-83.

49. Морозов Д.А., Филиппов Ю.В., Городков С.Ю., Клюев С.А. Синдром интраабдоминальной гипертензии // Вестн. хирургии. 2011. - Т. 170, № 1. - С. 97-101.

50. Мохов Е.М., Мурадалиев М.А. Особенности лечения опухолевой кишечной непроходимости у больных пожилого и старческого возраста // Междунар. хирург, конгр. «Актуальные проблемы современной хирургии». -М., 2002.-С. 123.

51. Овчинников А. Желудочно-кишечное кровотечение // Врач. 2002. - № 2. -С. 11-16.

52. Пахомова Г.В., Подловченко Т.Г. Субтотальная колонэктомия: 20-летний опыт // Хирургия. 2003. - № 12. - С. 63-65.

53. Пахомова Г.В., Утешев Н.С., Подловченко Т.Г. и соавт. Выбор объема оперативного вмешательства при обтурационной непроходимости ободочной кишки // Хирургия. 2003. - № 6. - С. 55-59.

54. Перегудов С.И., Синенченко Г.И., Курыгин A.A., Пирогов A.B. Опыт хирургического лечения диастатических разрывов ободочной кишки // Вестн. хирургии. 2008. - Т. 167, № 3. - С. 49-53.

55. Петров В.П., Лазарев Г.В. Современные подходы к хирургическому лечению колоректального рака // Тезисы докладов науч.практ. конференции «Актуальные проблемы колопроктологии». М., 2005. — С. 271-273.

56. Помазкин В.И., Мансуров Ю.В. О тактике оперативного лечения при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза // Вестн. хирургии. 2008. - Т. 167, № 5. - С. 37-39.

57. Помазкин В.И., Мансуров Ю.В. Тактика оперативного лечения при опухолевой толстокишечной непроходимости // Хирургия. 2008. - № 8. -С. 15-18.

58. Пророков В.В., Николаев A.B., Власов O.A., Бурлаков М.В. Отдалённые результаты хирургического лечения рака ободочной кишки // Хирургия. -2011.-№3.-С. 41-43.

59. Сажин В.П., Госткин П.А., Соболева В.И и соавт. Комплексное лечение осложнённого колоректального рака// Хирургия. 2010. - № 7. - С. 15-19.

60. Семенцов К.В. Интраоперационная санация толстой кишки в лечении опухолевой толстокишечной непроходимости: автореферат диссертации на соискание учёной степени к.м.н. СПб., 2010. - 19 с.

61. Симонов H.H., Аксенов A.B., Рыбин Е.П., Олейник В.В. Кишечная непроходимость при распространё нных злокачественных опухолях женских половых органов: хирургическая тактика и комбинированные операции // Вестник хирургии. 1999. - Т. 158, № 2. - С. 55-59.

62. Сотников Д.Н., Абраамян Б.А., Курилов В.П. Послеоперационные гнойные осложнения у колостомированных больных при толстокишечной непроходимости опухолевого генеза // Хирургия. 2009. - № 6. - С. 44-49.

63. Старинский В.В., Петрова Г.В., Чиссов В.И. и соавт. Заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями в 2000г. // Рос. онкол. журн. 2002. - № 3. - С. 39-44.

64. Тарасов В.А., Побегалов Е.С., Виноградова М.В., Шаров Ю.К. Хирургическое лечение больных метастатическим раком // Практическая онкология. 2005. - Т. 6, № 2. - С. 92-102.

65. Тимербулатов В.М., Тимербулатов Ш.В., Фаязов P.P., Гареев Р.Н. Мониторинг внутрибрюшного давления при острой толстокишечной непроходимости // Вестн. хирургии. 2011. - Т. 170, № 3. - С. 30-34.

66. Топузов Э.Г., Ерохина Е.А., Алиев К.Н., Топузов Э.Э. Релапоротомия по поводу колоректального рака // Материалы 1 съезда колопроктологов СНГ. -Ташкент, 2009. С. 197-198.

67. Топузов Э.Г., Ерохина Е.А., Шишкина Г.А., Алиев К.Н. Меры предупреждения распространённого перитонита после операций по поводу рака толстой кишки // Вестн. хирургии. 2006. - Т. 165, № 3. - С. 24-27.

68. Тотиков В.З., Хестанов А.К., Зураев К.Э. и соавт. Хирургическое лечение обтурационной непроходимости ободочной кишки // Хирургия. 2001. - № 8. -С. 51-54.

69. Тур Г.Е., Воробей A.B., Фурсевич A.M. Непосредственные результаты хирургического лечения рака слепой кишки в зависимости от способа анастомозирования // Актуальные проблемы колопроктологии. М., 2005. -С. 306-307.

70. Федотов A.B., Плотников В.В. Асептический первично-отсроченный Т-образный толстокишечный анастомоз в неотложной хирургии рака ободочной кишки // Хирургия. 2006. - № 4. - С. 63-65.

71. Ханевич М.Д., Шашолин М.А., Зязин A.A. Лузин В.В. Лечение опухолевой толстокишечной непроходимости // Вестн. хирургии. 2005. -Т. 164, № l.-c. 85-89.

72. Хациев Б.Б., Макушкин Р.З., Байчоров Э.Х. и соавт. Синдром внутрибрюшнои гипертензии в хирургической практике // Вестн. хирургии. -2010.-Т. 169, №5.-С. 114-118.

73. Хомутова Е.Ю., Игнатьев Ю.Т., Полуэктов В.Л. и соавт. Семиотика колоректального рака по данным виртуальной колоноскопии // Хирургия. -2010.-№4.-С. 34-40.

74. Чернов В.Н., Мареев Д.В. Комплексное лечение больных абдоминальным сепсисом // Хирургия. 2010. - № 8. - С. 44-47.

75. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. Атлас онкологических операций. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 632 с.

76. Шишкина Г.А. Оптимизация хирургического лечения рака толстой кишки, осложнённого кишечной непроходимостью: автореферат диссертации на соискание учёной степени д.м.н. СПб., 2008. - 19 с.

77. Шулутко A.M., Моисеев А.Ю., Зубцов В.Ю. Субтотальная колэктомия при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза // Хирургия. 2000. - № 2. - С. 14-16.

78. Яицкий Н.А., Амосов В.И., Сперанская А.А. и соавт. Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике патологических изменений толстой кишки // Вестн. хирургии. 2007. - Т. 166, № 5. - С. 48-56.

79. Adam R.A., Adam Y.G. Malignant ascites: past, present and future // J. Am. Coll. Surg. 2004. - Vol.198, № 6. - P. 999-1011.

80. Almadrones L., Yerys C. Problems associated with the administration of intraperitoneal therapy using the Port-A-Cath system // Oncol Nurs Forum. 1990. -Vol.17, № 1-P. 75-80.

81. Appleqvist P., Silva J., Salmeda L., Kostianien S. On the treatment and prognosis of malignant ascites: is survival time determined when the abdominal paracentesis is needed? // J. Surg. Oncol. 1982. - Vol. 20. - P. 238.

82. Arnaud J.P., Bergamaschi R. Emergency subtotal/total colectomy with anastomosis for acutely obstructed carcinoma of the left colon // Dis Colon Rectum. -1994.-Vol. 37.-P. 685-688.

83. Barnett T.D., Rubins J. Placemet of a permanent tunneled peritoneal drainage catheter for palliation of malignant asciites: a simplified percutaneous approach // J Vase Intervent Radiol. 2002. - Vol. 13. - P. 379-383.

84. Bellows C.F., Webber L.S., Albo D. et al. Early predictors of anastomotic leaks after colectomy // Tech Coloproctol. 2009. - Vol. 13. - P. 41-47.

85. Biondo S., Pares D., Frago R. et al. Large bowel obstruction: predictive factors for postoperative mortality // Dis Colon Rectum. 2004. - Vol. 47. - P. 1889-1897.

86. Borger J.A., Pitel P., Crump G. Management of malignant ascites with a vascular port//J. Pediatr Surg. 1993. - Vol. 28, № 12. - P. 1605-1611.

87. Borzio M., Romagnoni M., Sorgato G. et al. A simple method for ascites concentration and reinfusion // Dig. Dis. Sci. 1995. - Vol. 40, №. 5. - P. 10541059.

88. Brehant O., Fuks D., Bartoli E. et al. Bridge to surgery stenting in patients with malignant colonic obstruction using the WAllFlex colonic stent: report of a prospective multicenter registry // Colorectal Disease. 2009. - Vol. 11. - P. 178183.

89. Breitenstein S., Rickenbacher A., Berdajs D. et al. Systematic evaluation of surgical strategies for acute malignant left-sided colonic obstruction // Br J Surg. -2007. Vol. 94, № 12. - P. 1451-1460.

90. Carne P.W., Frye J.N., Robertson G.M. et al. Stents or open operation for palliation of colorectal cancer: a retrospective, cohort study of perioperative outcome and long-term survival // Dis Colon Rectum. 2004. - Vol. 47. - P. 1455-1461.

91. Cennamo V., Fuccio L., Mutri V. et al. Does stent placement for advanced colon cancer increase the risk of perforation during bevacizumab-based therapy? // Clin Gastroenterol Hepatol. 2009. - Vol. 7. - P. 1174-1176.

92. Chapius P., Pheils M., Dunn D. Mortality, morbidity and survival after colectomy for colon cancer // Aust NZ Surg. 1983. - Vol. 53. - P. 223 - 225.

93. Cheung H.Y.S., Chung C.C., Wong W.W. et al. Endolaparoscopic approach vs. conventional open surgery in the treatment of obstructing left-sided colon cancer // Arch Surg. 2009. - Vol. 144, № 12. - P. 1127-1132.

94. Chiyoda S., Morikawa T., Matsuo K., Masuya S. Reinfusion of autogenous ascitic fluid concentrated by freezing in patients with intractable ascites // Intern Med. 1992. - Vol. 31. - № 3. - P. 325-332.

95. Cochrane Database Syst Rev 2009, 1:CD001944.

96. Costi R., Mazzeo A., di Mauro D. et al. Palliative resection of colorectal cancer: does it prolong survival? // Ann Surg Oncol. 2007 - Vol. 14. - P. 25672576.

97. Daimon S., Yasuhara S., Saga T. et al. Efficacy of extracorporeal ultrafiltration of ascitic fluid as a treatment of refractory ascites // Nephrol. Dia.l Transplant. -1998.-Vol. 13, №10.-P. 2617-2623.

98. Darby C.R., Berry A.R., Mortensen N. Management variability in surgery for colorectal emergencies // Br J Surg. 1992. - Vol. 79. - P. 206-210.

99. Davidson S.A., Rubin S.C., Markman M. et al. Intraperitoneal chemotherapy: analysis of complications with an implanted subcutaneous port and catheter system // Gynecol Oncol. -1991. -Vol. 41, №2. -P. 101-116.

100. De Salvo G.L., Gava C., Lise M. et al. Curative surgery for obstruction from primary left colorectal carcinoma: primary or staged resection. Cochrane Database Syst Rev 2004, 2:CD002101.

101. Desai D.C., Brennan E.J., Reilly J.F., Smink R.D. The utility of the Hartmann procedure // Am J Surg. 1998. - Vol. 175. - P. 152-154.

102. Deutsch A.A., Zelikovski A., Sternberg A., Reiss R. Onestage subtotal colectomy with anastomosis for obstructing carcinoma of the left colon // Dis Colon Rectum. 1983. - Vol. 26. - P. 227 - 230.

103. Dionigi G., Villa F., Rovera F. et al. Colonic stenting for malignant disease: review of literature//Surg Oncol.-2007.-Vol. 16.-P. 153-155.

104. Enck R.E. Malignant ascites // Am. J. Hosp. Palliat. Care. 2002. - Vol. 19. -P. 7-8.

105. Fernandez-Esparrach G., Bordas J.M., Giraldez M.D. et al. Severe complications limit long-term clinical success of self-expanding metal stents in patients with obstructive colorectal cancer // Am J Gastroenterol. 2010. - Vol. 105, №5.-P. 1087-1093.

106. Fielding L.P., Stewart-Brown S., Blesovsky L. Large bowel obstruction caused by cancer: a prospective study // BMJ. 1979. - Vol. 2. - P. 517-519.

107. Fiori E., Lamazza A., De Cesare A. et al. Palliative management of malignant rectosigmoidal obstruction: colostomy vs. endoscopic stenting // Anticancer Res. -2004.-Vol. 24.-P. 265-268.

108. Fischer D.S. Abdominal paracentesis of malignant ascites // Arch. Intern. Med. 1979. - Vol. 139, №2. - P. 235.

109. Fuccio L., Repici A., Cennamo V. Concerns on the very high complication rates reported after self-expanding metal stent (SEMS) placement for colorectal cancer in a Catalan retrospective study // Am J Gastroentero. 2010, - Vol. 105, № 7.-P. 1670.

110. Galandiuk S., Wieland H., Moertel C.G. et al. Patterns of recurrence after curative resection of carcinoma of the colon and rectum // Surg. Gynecol. Obstet. -1992. Vol. 174. - P. 27-32.

111. Gauderer M.V. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique // J. Pediatr. Surg. 1980. - Vol. 15, № 6. - P. 872-875.

112. Gines P., Quintero E. Comparison of paracentesis and diuretics in the treatment of cirrhotics with tense ascites: results of a randomized study // Curr. Surg. 1990. -Vol. 47, № 1.-P. 71-72

113. Gines P., Tito L., Arroyo V. et al. Randomized comparative study of therapeutic paracentesis with and without intravenous albumin in cirrhosis // Gastroenterology. 1988. - Vol. 94. - P. 1493-1502.

114. Gordon P., Nivatvongs S. Principles and practice of surgery for the colon, rectum and anus. St Louis, MO: Quality Medical Publishing, 2007. - 1360 p.

115. Gotlieb W.H., Feldman B., Feldman-Moran O. et al. Intraperitoneal pressures and clinical parameters of total paracentesis for palliation of symptomatic ascites in ovarian cancer//Gynecol. Oncol. 1998. - Vol. 71.-P. 381-385.

116. Gough I.R., Balderson G.A. Malignant ascites: a comparison of peritonevenous shunting and nonoperative management // Cancer. 1993. - Vol. 7. - P. 2377-2382.

117. Goyal A, Schein M. Current practices in left-sided colonic emergencies: a survey of US gastrointestinal surgeons // Dig Surg. 2001. - Vol. 18. - P. 399-402.

118. Guenaga K., Atallah A.N., Castro A.A. et al. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2005, 1:CD001544.

119. Gullino D., Giordano O., Masella M. The single-stage surgery of perforated colon carcinoma: our experience of 46 cases // Menerva Chir. 1999. - Vol. 54, № 3. -P. 127-137.

120. Guyatt G., Schunemann H., Cook D. et al. Grades of recommendation for antithrombotic agents // Chest. 2001. - Vol. 52. - P. 119.

121. Harris G.J.C., Senagore A.J., Lavery I.C., Fazio V.W. The management of neoplastic colorectal obstruction with colonic endoluminal stenting devices // Am J Surg. 2001. - Vol. 181. - P. 499-506.

122. Hennekinne-Mucci S., Tuech J.J., Brehant O. et al. Emergency subtotal/total colectomy in the management of obstructed left colon carcinoma // Int J Colorectal Dis.-2006.-Vol. 21.-P. 538-541.

123. Herman L.L. Percutaneous endoscopic gastrostomy for decompression of the stomach and small bowel // Gastrointest. Endosc. 1992. - Vol. 38, № 3. - P. 314318.

124. Hsu T.C. Comparison of one-stage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left and right colon // Am J Surg. 2005. - Vol. 189. -P. 384-387.

125. Hughes E.S.P., McDermott F.T., Polglass A.L., Nottle P. Total and subtotal colectomy for colonic obstruction // Dis Colon Rectum. 1985. - Vol. 28. - P. 62163.

126. Hussain F.F., Meer Z.F., Lopez A J. Peritoneovenous shunt insertion for intractable ascites: a district general hospital experience // Cardiovasc Intervent Radiol. 2004. - Vol. 27. - P. 325-328.

127. Hwang E.R., Sherman R.A., Mehta S. et al. Dialytic ascitic ultrafiltration in refractory ascites// Am. J. Gastroenterol. 1982. - Vol. 9. - P. 652-654.

128. Inoue N., Yamazaki Z., Oda T. et al. Treatment of intractable ascites by continuous reinfusion of the sterilized, cell-free and concentrated ascitic fluid // Trans. Am. Soc. Artif. Intern. Organs. 1977. - Vol. 23. - P. 699-702.

129. Jacquet N. New philosophy in the treatment of peritoneal carcinomatosis of gastrointestinal origin // Bull. Men. Acad. R. Med. Belg. 1998. - Vol. 153, № 10-11.-P. 414-425.

130. Jemal A., Murray T., Warel B. et al. Cancer Statistic 2005 // CA Cancer J Clinic. 2005. - Vol. 55. - P. 10-30.

131. Kam M.H., Tang C.L., Chan E. et al. Systematic review of intraoperative colonic irrigation vs. manual decompression in obstructed left-sided colorectal emergencies // Int J Colorectal Dis. 2009. - Vol. 24. - P. 1031-1037.

132. Khot U.P., Wenk Lang A., Murali K., Parker M.C. Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents // Br J Surg. 2002. - Vol. 89. - P. 10961102.

133. Kim J., Mittal R., Konyalian V. et al. Outcome analysis of patients undergoing colorectal resection for emergent and elective indications // Am Surg. 2007. - Vol. 73.-P. 991-993.

134. Kim J., Mittal R., Konyalian V. et al. Outcome analysis of patients undergoing colorectal resection for emergent and elective indications // Am Surg. 2007. - Vol. 73.-P. 991-993.

135. Klatt G.R., Martin W.H., Gillespie J.T. Subtotal colectomy with primary anastomosis without diversion in the treatment of the left colon // Am J Surg. 1981. -Vol. 141.-P. 577-578.

136. Konyalian V.R., Rosing D.K., Haukoos J.S. et al. The role of primary tumour resection in patients with stage IV colorectal cancer // Colorectal Dis. 2007. -Vol. 9.-P. 430-437.

137. Koppe M.J., Boerman O.C., Wim J.G. et al. Peritoneal carcinomatosis of colorectal origin: incidence and current treatment strategies // Ann. Surg. 2006. -Vol. 243, №2.-P. 212-222.

138. Kronborg O. Acute obstruction from tumour in the left colon without spread: a randomised trial of emergency colostomy versus resection // Int J Colorectal Dis. -1995.-Vol. 10.-P. 1-5.

139. Lai K.N., Leung J.W., Loke J. et al. Ultrafiltration by hemofilter a new therapeutic measure in intractable ascites // Int. J. Artif. Organs. - 1987. - Vol. 10, №2.-P. 109-114.

140. Lee C.W., Bociek G., Faught W. A survey of practices in management of malignant ascites //J. Pain Symptom Manage. 1998. - Vol. 16. - P. 96-101.

141. Lee C.W., Bociek G., Faught W. A survey of practices in management of malignant ascites // J. Pain Symptom Manage. 1998. - Vol. 16. - P. 96-101.

142. Lee Y.M., Law W.L., Chu K.W., Poon R.T.P. Emergency surgery for obstructing colorectal cancers: a comparison between right-sided and left-sided lesions // J Am Coll Surg. 2001. - Vol. 192. - P. 719-725.

143. Lim J.F., Tang C.L., Seow-Choen F., Heah S.M. Prospective, randomized trial comparing intraoperative colonic irrigation with manual decompression only for obstructed left-sided colorectal cancer // Dis Colon Rectum. 2005. - Vol. 48. -P. 205-209.

144. Lingenfelser T., Ell C. Lower intestinal bleeding // Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterolol. 2001. - Vol. 15, № 1 - P. 19-24.

145. Lorentzen T., Sengelov L., Nolsoe C.P. et al. Ultrasonographically guided insertion of a peritoneo-gastric shunt in patients with malignant ascites // Acta Radio. 1995. - Vol. 36. - P. 481-484.

146. Luca A., Feu F., Garcia-Pagan J.C. et al. Favorable effects of total paracentesis on splanchnic hemodynamics in cirrhotic patients with tense ascites // Hepatology. -1994.-Vol. 20.-P. 30-33.

147. Luca A., Garcia-Pagan J.C., Bosch J. et al. Beneficial effects of intravenous albumin infusion on the hemodynamic and humoral changes after total paracentesis // Hepatology. 1995. - Vol. 22. - P. 753-758.

148. Malmstrom H., Carstensen J., Simonsen E. Experience with implanted subcutaneous ports for intraperitoneal chemotherapy in ovarian cancer // Gynecol Oncol. 1994. - Vol. 54, № 1. - P. 27-34.

149. Merkel S., Meyer C., Papadopoulos T. et al. Urgent surgery in colon carcinoma // Zentr. 2007. - Vol. 132, № 1. - P. 16-25.

150. Maruyama M., Takamatsu H., Sugano N. et al. Complications in the intraperitoneal chemotherapy with the implantable intraperitoneal port and thestrategy for the prevention of the complication // Gan To Kagaku Ryoho. 1995. -Vol. 22, №11. -P. 1469-1472.

151. McNamara P. Paracentesis an effective method of symptom control in the palliative care setting? // Palliat. Med. - 2000. - Vol. 14. - P. 62-64.

152. Mella J., Biffin A., Radcliffe A.G. et al. Population-based audit of colorectal cancer management in two UK health regions // Br J Surg. 1997. - Vol. 84. -P. 1731-1736.

153. Meyer F., Marusch F., Coch A. et al. Emergency operation in carcinomas of the left colon: value of Hartmann's procedure // Tech Coloproctol. 2004. - Vol. 8. -P. 226-229.

154. Morgan W.P., Jenkins N., Lewis P., Aubrey D.A. Management of obstructing carcinoma of the left colon by extended right hemicolectomy // Am J Surg. 1985. -Vol. 149, №3.-P. 327-329.

155. Moskovitz M. The peritoneovenous shunt: expectations and reality // Am J Gastroenterol. 1990. - Vol. 85. - P. 917-929.

156. Mynster T., Harling H. Laparoscopic surgery for colorectal cancer in Denmark. Kirurgisk Afdeling K, Bispebjerg Hospital, 2009. - 2400 p.

157. Naraynsigh V., Rampaul R., Maharaj D. et al. Prospective study of primary anastomosis without colonic lavage for patients with an obstructed left colon // Br J Surg. 1999. - Vol. 86. - P. 1341-1344.

158. Narwan H., Demes M., Kovac A., Danninger F. Treatment of ascites with reinfusion of ascitic fluid concentrate // Bratisl. Lek. Listy. 2000. - Vol. 101, № 5. -P. 306-309.

159. Newland R., Chapuis P., Smyth E. The prognostic value of substaging colorectal carcinoma: a prognostic study of 1117 cases with standardized pathology // Cancer. 1987. - Vol. 60. - P. 852-857.

160. Ng K.C., Law W.L., Lee Y.M. et al. Self-expanding metallic stent as a bridge to surgery versus emergency resection for obstructing left sided colorectal cancer: a case-matched study // J Gastrointest Surg. 2006. - Vol. 10, P. 798-803.

161. O'Neill M.J., Weissleder R., Gervais D.A. et al. Tunneled peritoneal catheter placement under sonographic and fluoroscopic guidance in the palliative treatment of malignant ascites // Am J Roentgenol. 2001. - Vol. 177. - P. 615-618.

162. Olopade O.I., Ultmann J.E. Malignant effusions // Cancer J. Clin. — 1991. — Vol. 41.-P. 166-179.

163. Orhan O., Devrim A., Rahsan G. et al. Percutaneous placement of peritonealport-catheter in patients with malignant ascites // Cardiovasc Intervent Radiol. 2007. - Vol. 30. - P. 232-236.

164. Orsi F., Vigna P.D., Penco S. et al. Percutaneous placement of peritoneal port-catheter in oncologic patients // Eur Radiol. 2004. - Vol. 14. - P. 2020-2024.

165. Osman H.S., Rashid H.I., Sathananthan N., Parker M.C. The cost-effectiveness of self-expanding metal stents in the management of malignant left-sided large bowel obstruction // Colorectal Dis. 2000. - Vol. 2. - P. 233-237.

166. Park J.S., Won J.Y., Park S.I. et al. Percutaneous peritoneovenous shunt creation for the treatment of benign and malignant refractory ascites // J Vase Intervent Radiol. 2001. -Vol. 12. - P. 1445-1448.

167. Patriti A., Contine A., Carbone E. et al. One-stage resection without colonic lavage in emergency surgery of the left colon // Colorectal Dis. 2005. - Vol. 7. -P. 332-338.

168. Pfeifle C.E., Howell S.B., Markman M., Lucas W.E. Totally implantable system for peritoneal access // J Clin Oncol. 1984. - Vol. 2, № 11. - P. 1277-1280.

169. Phillips R.K., Hittinger R., Fry J.S., Fielding L.P. Malignant large bowel obstruction // Br J Surg. 1985. - Vol. 72. - P. 296-302.

170. Repici A., De Caro G., Luigiano C. et al. WallFlex colonic stent placement for management of malignant colonic obstruction: a prospective study at two centers // Gastrointest Endosc. 2008. - Vol. 67. - P. 77-84.

171. Reynolds T.B. Renaissance of paracentesis in the treatment of ascites // Adv. Intern. Med. 1990. - Vol. 112. - P. 365-734.

172. Richard H.M., Coldwell D.M., Boyd-Kranis R.L. et al. Pleurx tunneled catheter in the management of malignant ascites // J Vase Intervent Radiol. 2001. -Vol. 12.-P. 373-375.

173. Ringenberg Q.S., Doll D.C., Loy T.S. et al. Malignant ascites of unknown origin // Cancer. 1989. - Vol. 64. - P. 753-755.

174. Robert L., Glass M.D. Small intestinal obstruction from Peritoneal carcinomatosis // The American Journal of Surgery. 1973. - Vol. 125, № 3. -P. 316-317.

175. Rony A., Yehuda G. Malignant ascites: past, present, and future // J. Am. Coll. Surg. 2004. - Vol. 198, № 6. - P. 999-1011.

176. Rosenblum D.I., Geisinger M.A., Newman J.S. et al. Use of subcutaneous venous access ports to treat refractory ascites // J Vase Intervent Radiol. 2001. -Vol. 12.-P. 1343-1346.

177. Rozenblit G.N., Del Guercio L.R.M., Rundback J.H. et al. Peritoneal-urinary drainage for treatment of refractory ascites: a pilot study // J Vase Intervent Radiol. -1998.-Vol. 9. P.998-1005.

178. Runyon B.A. Care of patients with ascites // N. Engl. J. Med. 1994. - Vol. 330.-P. 337-42.

179. Runyon B.A. Historical aspects of treatment of patients with cirrhosis and ascites // Semin. Liver. Dis. 1997. - Vol. 17, № 3. - P. 163-173.

180. Runyon B.A. Paracentesis of ascetic fluid: a safe procedure // Arch Intern Med. 1986.-Vol. 146.-P. 2259-2261.

181. Ryuko K., Iwanari O., Moriyama M. et al. Intraperitoneal chemotherapy through implantable injection port in patients with advanced ovarian (or tubal) carcinoma // Gan To Kagaku Ryoho. 1991. - Vol. 18, № 11. - P. 2052-2057.

182. Sabatelli F.W., Glassman M.L., Kerns S.R. et al. Permanent indwelling peritoneal access device for the management of malignant ascites // Cardiovasc Intervent Radiol. 1994. -Vol. 17. - P. 292-294.

183. Sadeghi B., Arvieiix C., Glehen O. et al. Peritoneal carcinomatosis from non-gynecologic malignancies results of the EVOCAPE 1 multicentric prospective study // Cancer. 2000. - Vol. 88. - P. 358-363.

184. Saida Y., Sumiyama Y., Nagao J. et al. Long-term prognosis of preoperative "bridge to surgery" expandable metallic stent insertion for obstructive colorectal cancer: comparison with emergency operation // Dis Colon Rectum. 2003. - Vol. 46. - p. 44-49.

185. Sartori S., Nielsen I., Trevisani L. et al. Sonographically guided peritoneal catheter placement in the palliation of malignant ascites in end-stage malignancies // Am J Roentgenol. 2002. - Vol. 179. - P. 1618-1620.

186. Savin M.A., Kirsch M.J., Romano W.J. et al. Peritoneal ports for treatment of intractable ascites // J Vase Intervent Radiol. 2005. - Vol. 16. - P. 363-368.

187. Schiinemann H. Quick reference guide for clinicians // Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy. 2001.

188. Sebastian S., Johnston S., Geoghegan T. et al. Pooled analysis of the efficacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction // Am J Gastroenterol. 2004. - Vol. 99. - P. 2051-2057.

189. Sener Stephen F., Grey Nathan. The global burden of cancer // J Surg Oncol. -2005.-Vol. 92.-P. 1-3.

190. Serpell J.W., McDermott F.T., Katrivessis H., Hughes E.S.R. Obstructing carcinomas of the colon // Br J Surg. 1989. - Vol. 76. - P. 965-969.

191. Slim K., Vicaut E., Panis Y., Chipponi J. Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation // Br J Surg.- 2004. Vol. 91. - P. 1125-1130.

192. Smith E.M., Jayson G.C. The current and future management of malignant ascites // Clin. Oncol. 2003. - Vol. 15. - P. 59-72.

193. Spratt J.S., Edwards M., Kubota T. et al. Peritoneal carcinomatosis: anatomy, physiology, diag-inosis, management. // Curr. Probl. Cancer. 1986. - Vol. 10. - P. 558-584.

194. Stephenson J., Gilbert J. The development of clinical guidelines on paracentesis for ascites related to malignancy // Palliat. Med. 2002. - Vol. 16. -P. 213-218.

195. Sugarbaker P.H., Yonemura Y. Clinical pathway for the management of respectable gastric cancer with peritoneal seedings: best palliation with a ray of hope for cure // Oncology. 2000. - Vol. 58. - P. 96-107.

196. Targownik L.E., Spiegel B.M., Sack J. et al. Colonic stent vs. emergency surgery for management of acute left-sided malignant colonic obstruction: a decision analysis // Gastrointest Endosc. 2004. - Vol. 60. - P. 865-874.

197. Tekkis P.P., Kinsman R., Thompson M.R., Stamatakis J.D. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland study of large bowel obstruction caused by colorectal cancer // Ann Surg. 2004. - Vol. 204. - P. 76-81.

198. Tilney H.S., Lovegrove R.E., Purkayastha S. et al. Comparison of colonic stenting and open surgery for malignant large bowel obstruction // Surg Endosc. -2007.-Vol. 21.-P. 225-233.

199. Topuz E., Salihoglu Y., Aydiner A. et al. Celsite port and catheter as an intraperitoneal access device in the treatment of ovarian cancer // J Surg Oncol. -2000. Vol. 74, № 3. - P. 223-226.

200. Tovar-Guzman V. Epidemiolodic Panorama of colorectal Cancer in Mexico, 1980-1993 // Dis. Colon Rectum. 1998. - Vol. 41, № 2. - P. 225-231.

201. Torralba J.A., Robles R., Parrilla P. et al. Subtotal colectomy vs. intraoperative colonic irrigation in the management of obstructed left colon carcinoma // Dis Colon Rectum.-1998.-Vol. 41.-P. 18-22.

202. Turan M., Ok E., Sen M. et al. A simplified operative technique for single-staged resection of left sided colon obstructions: report of a 9-year experience // Surg Today. 2002. - Vol. 32. - P. 959-964.

203. Umpleby H.C., Williamson R.C.N. Survival in acute obstructing colorectal carcinoma // Dis Colon Rectum. 1984. - Vol. 27. - P. 299-304.

204. Van Hooft J.E., Fockens P., Marinelli A.W. et al. On behalf of the Dutch Stent-in I study group: premature closure of the Dutch Stent-in I study // Lancet. 2006. -Vol. 368.-P. 1573-1574.

205. Vila M.C., Sola R., Molina L. et al. Hemodynamic changes in patients developing effective hypovolemia after total paracentesis // J. Hepatol. 1998. -Vol. 28.-P. 639-645.

206. Villar J.M., Martinez A.P., Villegas M.T. et al. Surgical options for malignant left-sided colonic obstruction // Surg Today. 2005. - Vol. 35. - P. 275-281.

207. Xinopoulos D., Dimitroulopoulos D., Theodosopoulos T. et al. Stenting or stoma creation for patients with inoperable malignant colonic obstructions? // Surg Endosc. 2004. - Vol. 18. - P. 421-426.

208. Zmora O., Mahajna A., Bar-Zakai B. et al. Is mechanical bowel preparation mandatory for left-sided colonic anastomosis: results of a prospective randomize trial // Tech Coloproctol. 2006. - Vol. 10. - P. 131-135.

209. Zorcolo L., Covotta L., Carlomagno N., Bartolo D.C. Safety of primary anastomosis in emergency colo-rectal surgery // Colorectal Dis. 2003. - Vol. 5. -P. 262-269.

210. Zorcolo L., Covotta L., Carlomagno N., Bartolo D.C. Toward lowering morbidity, mortality and stoma formation in emergency colorectal surgery: the role of specialization // Dis Colon Rectum. 2003. - Vol. 46. - P. 1461-1468.