Диагностическая и оперативная колоноскопия при организации амбулаторно-поликлинической помощи тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, доктор медицинских наук Кирьянов, Игорь Викторович

• Кирьянов, Игорь Викторович
• доктор медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Кирьянов, Игорь Викторович

ВВЕДЕНИЕ.:.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ЭНДОСКОПИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ТОЛСТОЙ КИШКИ (по данным литературы).

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы исследования

2.3. Поступательно-ротационная колоноскопия.

ГЛАВА 3. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ

ТОЛСТОЙ КИШКИ.

3.1. Эндоскопические типы строения толстой кишки.

3.2. Синдром раздраженного кишечника

3.3. Воспалительные заболевания слизистой оболочки

3.4. Гистологические критерии воспалительных изменений

3.5. Дивертикулез ободочной кишки

3.6. Неспецифические колиты

3.7. Эпителиальные новообразования толстой кишки

3.8. Показания и противопоказания к амбулаторной колоноскопии.

ГЛАВА 4 ВНУТРИПРОСВЕТНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТОЛСТОЙ КИШКИ В АМБУЛАТОРНЫХ

УСЛОВИЯХ.

4.1. Выбор методики полипэктомии через колоноскоп

4.2. Остановка кровотечений при полипэктомии

4.3. Особенности ведения больных при полипэктомии через колоноскоп.

4.4. Непосредственные результаты полипэктомии через колоноскоп

4.5. Осложнения при полипэктомии через колоноскоп

4.6. Результаты удаления крупных полипов толстой кишки

4.7. Показания и противопоказания к амбулаторной полипэктомии

ГЛАВА 5 ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТОЛСТОЙ КИШКИ.

5.1. Особенности обследования и лечения пациентов с заболеваниями толстой кишки в общеклинической практике

5.2. Обучение колоноскопии.

5.3. Психологические аспекты проведения колоноскопии.

5.4. Оснащение эндоскопического кабинета.

5.5. Амбулаторно-поликлиническая помощь при заболеваниях толстой кишки

5.6. Модель эндоскопической амбулаторной службы

5.7. Перспективы развития амбулаторной эндоскопической помощи

ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностическая и оперативная колоноскопия при организации амбулаторно-поликлинической помощи»

Увеличение частоты и разнообразие заболеваний нижних отделов желудочно-кишечного тракта являются причиной неослабевающего интереса к этому направлению практической медицины (Савельев B.C. с соавт., 2000; Денисов И.Н. с соавт., 2003; Воробьев Г.И. с соавт., 2003; Loftus W.K. 1999; Imperiale Т. et al., 2000; Morrin H. et al., 2000). Бурное развитие различных диагностических и лечебных методов произошло после широкого внедрения в клиническую практику эндоскопических манипуляций (Бронштейн

A.С. с соавт., 1998; Луцевич О.Э. с соавт., 2002; Wexner S.D. et al., 1996; Guillem J. et al., 1997; Araki Y. 2000).

В настоящее время наиболее полноценным методом, позволяющим обследовать толстый кишечник и терминальный отдел подвздошной кишки, является колоноскопия. Возможность удаления через колоноскоп доброкачественных новообразований толстой кишки различного размера является одним из преимуществ эндоскопического метода.

Однако, до сих пор, широкого внедрения колоноскопии в амбулаторную медицинскую практику не произошло. Лишь 10% амбулаторно-поликлинических учреждений в Российской Федерации имеют подразделения эндоскопической службы (Шевченко Ю.Л. 2003). Невостребованный спрос пациентов на проведение колоноскопии составляет 70,5%, а фактическая нагрузка на колоноскоп составляет 83 исследования в год, что в 2,5 раза ниже нормативного показателя (Кузин В.Ф. 2000). Распространенное мнение о колоноскопии, как о болезненной и продолжительной процедуре, а о полипэктомии через колоноскоп, как процедуре требующей стационарного лечения, сдерживает активное внедрение метода в амбулаторную практику (Кудянов В.Г. с соавт., 1993; Гуленков С.И. с соавт., 1995; Рубцов

B.C. 2003). В значительной степени это связано с техническими сложностями проведения метода и отсутствием достаточного количества врачей-эндоскопистов квалифицированно владеющих всем арсеналом приемов ко-лоноскопии и знакомых с визуальной картиной разнообразных заболеваний кишечника (Арегви М.Е. с соавт., 1999). Проблема обучения этому сложному, но необходимому методу диагностики весьма актуальна.

В современном обществе, характеризующимся высоким темпом жизни существует необходимость в совершенствовании квалифицированной амбулаторной медицинской помощи (Сквирская Г.П., 2000; Герасименко Н.Ф., 2001; Дремова Н.Б. с соавт., 2001). Это объясняется отсутствием возможностей у многих пациентов госпитализироваться на длительный срок для проведения обследования, терапевтического и даже хирургического лечения (Галанова Г.И. 1998; Назарова И.Б. 2000). Кроме того, стоимость лечения больного в стационаре, во много раз дороже, чем в амбулаторных условиях (Бойков В.Э. с соавт., 2000; Ступаков И.Н. с соавт., 2001). Пересмотр отношения к стационарзамещающим формам оказания медицинской помощи диктует необходимость обеспечить должное качество медицинских услуг при наименьших затратах. В связи с этим, важно разработать оптимальную схему оказания эндоскопической помощи пациентам с заболеваниями толстой кишки в амбулаторно-поликлинических условиях.

Длительное время, требующееся для подготовки пациентов к исследованию толстой кишки, а также распространенное мнение о колоноско-пии, как о болезненной и продолжительной процедуре, мешает активному внедрению метода в амбулаторную практику. Для удобства амбулаторных пациентов требуется сокращение времени подготовки к исследованию, а для облегчения процедуры - разработка необходимых приемов проведения исследования. Взгляды на способы продвижения колоноскопа по толстой кишке при выполнении колоноскопии характеризуются большим разнообразием. Одни авторы являются сторонниками интенсивного и быстрого поступательного способа (Васильев Ю.В. с соавт., 1988, Catalado Р.А. 1996). Другие отдают предпочтение более сложному и длительному, но менее болезненному, ротационному способу (Стрекаловский В.П. 1980, Веселов В.В. 1997). Возникла необходимость в совершенствовании методики коло-носкопии, сочетающей в себе достоинства этих двух способов, тем более что в последние годы произошла значительная модернизация эндоскопов.

Для качественной интерпретации различных заболеваний толстой кишки обнаруживаемых при колоноскопии, требуется хорошее знание вариантов эндоскопической картины. Хотя в обзорных работах (Долецкий С .Я. с соавт., 1984; Савельев B.C. с соавт., 1998; Berci E.D. 1976; Hart A.L. et al., 1995) приводится достаточно подробное описание визуально неизмененной слизистой оболочки различных отделов толстой кишки, однако, на наш взгляд, границы описываемой «нормы» весьма размыты, в связи с чем, определение эндоскопических критериев неизмененной толстой кишки является важной задачей.

Достаточно часто обнаруживаются хронические воспалительные заболевания толстой кишки, которым раньше при интерпретации эндоскопической картины не придавали особого значения, а нередко вовсе игнорировали. Вместе с тем, разнообразными так называемыми «функциональными» заболеваниями толстой кишки периодически страдают более 50% женщин и около 20% мужчин старше 40 лет (Ривкин B.JI. с соавт., 2001; Drossman D.A. 1995). По международной Римской классификации (1988) данное заболевание определяется как синдром раздраженного кишечника. Используемые в настоящее время эндоскопические классификации функциональных и воспалительных заболеваний толстой кишки отличаются громоздкостью и неудобны для практического применения (Russel М. et. al., 1998; Pare Y. et al., 1999). В этой связи требуется систематизация и классификация эндоскопических изменений толстой кишки при клинических проявлениях синдрома раздраженного кишечника.

Важную роль играет эндоскопический метод в диагностике опухолей толстой кишки (Никифоров П.А. с соавт. 1992; Ивашкин В.Т., 1999; Федоров В.Д., 2000). Интересна оценка эффективности использования метода экстренной амбулаторной колоноскопии для выявления рака толстой кишки, в том числе опухолей малых размеров, что позволяет устанавливать диагноз в короткий срок и предпринять адекватное лечение.

Среди доброкачественных новообразований толстой кишки особо выделяются полипы, то есть опухоли эпителиальной структуры различного морфологического строения, формы и размеров. Это наиболее часто встречаемые новообразования, которые обычно становятся объектом эндоскопического хирургического лечения, производимого через колоноскоп. Подходы к лечению доброкачественных новообразований толстой кишки неоднозначны. По мнению одних авторов (Панцырев Ю.М., с соавт., 1984; Vernana А.М., 1996; Williams С.В. 1996, Rex D.K., 1997) эндоскопического удаления требуют лишь крупные полипы и предпочтительнее производить! полипэктомию в условиях стационара. Другие (Grossman S. et al., 1989; Winawer S.J. et al., 1993; Sordi D. 2000) полагают, что необходимо удалять все полипы, независимо от размера.

Развитие амбулаторной полипэктомии через колоноскоп, позволяющей производить малоинвазивные операции без госпитализации, в настоящее время особенно актуально (Веселов В.В. с соавт., 1999; Бронштейн А.С. с соавт., 2000). Предложение методики динамичного амбулаторного обследования и лечения пациентов с заболеваниями толстой кишки позволит своевременно и полноценно оказывать адекватное лечение. Разработка этапов обучения колоноскопии может составить основу подготовки врачей-эндоскопистов. Организация современной системы амбулаторнополиклинической эндоскопической помощи позволит улучшить диагностику и результаты лечения пациентов с различными заболеваниями толстой кишки.

В этой связи нами предпринято исследование, целью которого явилось:

Улучшение результатов диагностики и лечения заболеваний толстой кишки путем совершенствования организации оказания эндоскопической диагностической и лечебной помощи в амбулаторно-поликлинических условиях.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Оценить возможности колоноскопии в диагностике заболеваний толстой кишки, роль и место метода в комплексе амбулаторно-диагностических мероприятий.

2. Разработать систему обучения врачей методу поступательно-ротационной колоноскопии.

3. Оценить диагностические возможности применения колоноскопии при функциональных и воспалительных заболеваниях толстой кишки.

4. Изучить лечебно-диагностическую эффективность амбулаторной колоноскопии у больных с опухолевой патологией толстой кишки.

5. Определить возможности полипэктомии через колоноскоп в комплексе лечебных мероприятий, выполняемых пациентам в амбулаторных условиях.

6. Обосновать показания к эндоскопическому методу удаления эпителиальных доброкачественных новообразований толстой кишки.

7. Разработать организационно-функциональную модель амбулаторных и стационарных подразделений эндоскопической помощи пациентам с заболеваниями толстой кишки.

Информационной основой настоящего исследования были данные, содержащиеся в амбулаторных картах и историях болезни пациентов, находившихся на лечении и наблюдавшихся в консультативно-диагностическом отделении Центра эндохирургии и литотрипсии, и составляющие собственные клинические наблюдения автора за период с 1993 по 2002 год.

Для достижения цели и решения поставленных задач, проведен анализ проведенных нами 4109 амбулаторных колоноскопий, а также 421 по-липэктомий через колоноскоп, в процессе которых удалено 1026 полипов толстой кишки.

Научная новизна исследования:

- Разработан алгоритм проведения эндоскопического обследования толстой кишки в амбулаторных условиях.

- Установлены показания и противопоказания к проведению амбулаторной колоноскопии.

- Впервые предложена эндоскопическая классификация патологических изменений при синдроме раздраженного кишечника, определены критерии оценки состояния толстой кишки при колоноскопии у пациентов с воспалительными заболеваниями слизистой оболочки.

- Доказано, что не менее 85% пациентов с различными клиническими проявлениями синдрома раздраженного кишечника, нуждаются в динамическом эндоскопическом наблюдении и адекватном лечении.

- Определены методические, тактические и технические подходы к проведению амбулаторной полипэктомии через колоноскоп.

- Разработана программа обучения врачей поступательно-ротационному методу колоноскопии.

- Предложены принципы поэтапного обследования и лечения пациентов с заболеваниями толстой кишки в амбулаторных условиях и стационаре.

- Разработаны стандарты проведения эндоскопических исследований и вмешательств, производимых в амбулаторных условиях.

- Обоснована структура подразделений эндоскопической службы, позволяющая оптимизировать оказание амбулаторной и стационарной помощи.

Практическая значимость работы:

- Внедрен в клиническую практику поступательно-ротационный метод колоноскопии, улучшающий и ускоряющий проведение исследования. Разработаны этапы и принципы обучения колоноскопии, явившиеся основой для подготовки врачей-эндоскопистов.

- Определены показания и противопоказания к амбулаторной полипэк-томии через колоноскоп.

- Разработаны показания к использованию различных методик полипэк-томии через колоноскоп в зависимости от размеров и формы удаляемых новообразований.

- Определены возможности инструментальной диагностики заболеваний толстой кишки в поликлинической врачебной практике.

- Разработана и внедрена схема временных затрат для эндоскопических исследований и вмешательств.

- Предложена структура организации амбулаторной диагностической и лечебной помощи при заболеваниях толстой кишки.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование поступательно-ротационного метода и алгоритма проведения колоноскопии позволяет использовать исследование, как первичный амбулаторный метод диагностики при подозрении на заболевания толстой кишки.

2. Разработанные этапы и принципы обучения колоноскопии, поли-пэктомии и остановки кровотечений позволяют совершенствовать подготовку врачей-эндоскопистов.

3. У большинства пациентов с клиническими проявлениями синдрома раздраженного кишечника при колоноскопии выявляются катаральные или атрофические изменения слизистой оболочки и смещение петель ободочной кишки с их нетипичной фиксацией.

4. Современные методы эндоскопического удаления эпителиальных доброкачественных новообразований толстой кишки позволяют увеличить число полипэктомий, выполняемых через колоноскоп в амбулаторно-поликлинических условиях, в том числе при проведении первичной диагностической колоноскопии.

5. Использование организационно-функциональной модели эндоскопической службы позволяет оптимизировать помощь пациентам с заболеваниями толстой кишки.

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. Сеченова И.М. и кафедры социальной медицины, организации и экономики здравоохранения Московской медицинской академии им. Сеченова И.М. в декабре 2003года.

Результаты работы доложены и обсуждены на научных конференциях Центра эндохирургии и литотрипсии (1995, 1999, 2001, 2003), на научных конференциях ГНЦ колопроктологии МЗ РФ (1993, 2002), на Пленуме Правления Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов (г.Смоленск, 1988), на заседании эндоскопической секции Московского научного хирургического общества (1999), на 5-ой Всероссийской конференции «Актуальные проблемы колопроктологии» (г.Ростов-на-Дону, 2001), на 2-ой научно-практической конференции «Проблемы амбулаторной хирургии» (г.Москва, 2001), на 1 съезде Российского общества эндоскопии пищеварительной системы (г.Москва, 2002).

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 2 монографии в соавторстве.

Базы научного исследования.

Центр эндохирургии и литотрипсии, Курс "Новые медицинские технологии" факультета профессионального последипломного образования врачей Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова, Государственный научный Центр колопроктологии Минздрава России.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав результатов исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Кирьянов, Игорь Викторович

выводы.

1. Разработанный комплекс динамичного амбулаторного эндоскопического обследования с использованием поступательно-ротационного метода и алгоритма проведения колоноскопии позволяет повысить эффективность и сократить время обследования пациентов с заболеваниями толстой кишки.

2. Наиболее частой находкой при колоноскопии являются катаральные или атрофические воспалительные изменения слизистой оболочки толстой кишки, выявленные в 3267 (79,5%) из 4109 обследований. При отсутствии визуальных воспалительных изменений колоноскопию необходимо дополнять биопсией для обнаружения гипо- или гиперсекреторного состояния слизистой оболочки.

3. Предложенная классификация эндоскопических изменений толстой кишки при синдроме раздраженного кишечника совершенствует точность диагностики и эффективность проводимого лечения. При наличии у 3817 пациентов симптомов раздраженного кишечника, в 84,4% случаев выявлены катаральные или атрофические воспалительные изменения слизистой оболочки или смещение петель ободочной кишки, что дает объяснение клиническим проявлениям заболевания.

4. Колоноскопия является эффективным методом диагностики злокачественных новообразований толстой кишки, которые были выявлены у 2,2% обследованных больных. Предложенная динамическая схема подготовки и обследования больных позволяет диагностировать заболевание через 1-1,5 часа после обращения пациента.

5. Доброкачественные новообразования толстой кишки (полипы), согласно нашим данным, чаще имеют небольшие размеры и располагаются в левых отделах толстой кишки. В то же время на расстоянии до 60 см от края ануса, то есть в пределах достижимости гибкого симоидоскопа, диагностировано лишь 62,5% полипов, что свидетельствует о необходимости использования колоноскопии как первичного метода диагностики доброкачественных новообразований толстой кишки.

6. При обнаружении в процессе первичной диагностической колоноскопии единичных полипов размерами менее 2,0см. без визуальных признаков малигнизации возможно одновременное проведение амбулаторной полипэктомии с последующим гистологическим исследованием всего удаленного полипа. Осложнения в виде кровотечения возникли в 2,6% случаях, и были остановлены эндоскопическими способами.

7. Для улучшения результатов лечения больных с заболеваниями толстой кишки необходимо расширять амбулаторную эндоскопическую помощь. Так, по нашим данным, практически все первичные колоноскопии, а также не менее 80% полипэктомий, можно выполнять в амбулаторно-поликлинических условиях, 15% полипэктомий - в условиях однодневного стационара, и лишь в 5% требуется 3-5 суточная госпитализация.

8. Существующая унифицированная программа обучения эндоскопии недостаточна для приобретения необходимых знаний и навыков проведения колоноскопии. Предложенные нами этапы обучения методу должны включать в себя не менее 50 тотальных колоноскопий, в том числе не менее 10 исследований без мануальной помощи опытного эндоскописта.

9. Разработанная нами организационно-функциональная модель и схема развертывания амбулаторных и стационарных подразделений эндоскопической помощи, а также унифицированная оптимальная врачебная нагрузка, позволяет эффективнее проводить обследование и лечение пациентов с заболеваниями толстой кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Комбинация поступательных и ротационных приемов проведения эндоскопа с использованием ручного пособия и элементов присборивания ободочной кишки обеспечивает быстрое и безболезненное проведение колоноскопии.

2. Для быстрой подготовки толстой кишки к амбулаторному эндоскопическому исследованию, в большинстве случаев достаточно проведения 3-5 клизм по 1,5 литра в течение часа, и уже через 20 минут возможно осуществление полноценной колоноскопии.

3. Полипэктомия через колоноскоп является преимущественно амбулаторной процедурой. Госпитализация больных оправдана при размерах аденом свыше 2,0см узлового или стелющегося вида, что отмечается менее чем в 5% случаев заболевания.

4. Выбор эндоскопической методики полипэктомии зависит от макроскопической формы и размеров эпителиальных доброкачественных новообразований. При широком основании с размерами менее 0,5см - электрокоагуляция шариковым электродом, при наличии ножки - одномоментная петлевая электроэксцизия, при узловых аденомах на широких или суженных основаниях - фрагментация, при распластанной или стелющейся форме - электрорезекция новообразования вместе с окружающей слизистой оболочкой.

5. Необходимо внедрять в амбулаторно-поликлиническую практику колоноскопию, выполняемую в день обращения пациента. При обнаружении в процессе проведения исследования аденом толстой кишки небольших размеров, возможно одновременное осуществление амбулаторной полипэктомии.

6. Для достижения уровня реального освоения обучающимися врачами метода колоноскопии, необходимо осуществление ими, в общей сложности, не менее 50 самостоятельных исследований.

7. Разработанная схема временных затрат, необходимых для выполнения эндоскопических исследований и вмешательств позволяет более эффективно проводить текущее и краткосрочное планирование работы амбулаторного эндоскопического кабинета и адекватно решать вопросы его технического обеспечения.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Кирьянов, Игорь Викторович, 2004 год

1. Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка и кишечника.// Медицина.- М. 1987 - 440С.

2. Арегви М.Е., Саккиер Д.М. Малоинвазивная колопроктология. // Медицина.- М.- 1999.- 275С.

3. Баженова А.П., Островцев Л.Д. Рак толстой кишки. // Медицина. -М. 1969.

4. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия.// М.-ИМА-пресс. 1996.-144С.

5. Беляев М.В. Эндоскопическая микроскопия при хирургических заболеваниях толстой кишки.// Дисс. канд. мед. наук. М. - 1988.

6. Бойков В.Э., Фили Ф., Шейман И.М. Участие населения в финансировании здравоохранения. // Здравоохрание.- 2000.- №2.-С.32-46.

7. Бронштейн А.С., Луцевич О.Э. и др. Эндоскопия, эндохирургия, литотрипсия. //М.-Медпрактика.-2000., 93с.

8. Бронштейн А.С. Клинико-лабораторные параллели при колитах. // Клин.мед. 1974.- №6.- С.33-39.

9. Брюсов П.Г., Иноятов И.М., Логутов С.А., Смирнов А.Б. Хирургическая тактика при лечении колоректальных ворсинчатых опухолей.// В кн.: Проблемы проктологии. Москва. - 1994. С. 109116.

10. Веселов В.В. Эндоскопическое лечение больных с большими и гиганскими аденомами толстой кишки. // Дисс. д.м.н., М.-, 1997.-295С.

11. Воробьев Г.И., Михайлова Т.Л., Костенко В.Н., Бугон С.А. Опыт Государственного научного центра колопроктологии вхирургическом лечении неспецифического язвенного колита. // Росс. Журн. Гастроэнтер., гепатол., колопрокт. 1999.- №3.- С.47-51.

12. Гавриленко Я.В., Чибис О.А., Капитоненко A.M. и др. Результаты 15-летнего опыта эндоскопической полипэктомии из толстой кишки.//Тез. Всесоюзн. конф. "Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта" .-Москва, 7-8 июня.-1989.-С.115-116.

13. Галанова Г.И. Подходы к оценке качества амбулаторно-поликлинической помощи. // Экономика здравоохранения. 1998.-№2.- С.43-45.

14. Герасименко Н.Ф. Проблемы законодательного обеспечения охраны здоровья населения Российской Федерации. // Здровоохранение. -2001.- №11.- С.15-19.

15. Григорян А.В., Луцевич Э.В., Белов И.Н. Лечение полипов желудочно-кишечного тракта. // Вестник хирургии. 1976.-№12.-С.32-35.

16. Денисов И.Н. и др. Энциклопедия клинического обследования больного.//М.- Гоэтар-Медицина.- 1998., 704с.

17. Денисов И.Н., Мовшович Б.Л. Общая врачебная практика. // М.-, ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ.- 2001. 496С.

18. Дремова Н.Б., Солянина В.А. Комплексное исследование качества организации амбулаторно-поликлинического обслуживания населения. // Здравоохраннение. 2001№9.- С. 151 -159.

19. Журавлев Н.В., Симкина Е.С. Частота заболеваний толстой кишки по данным вскрытий. // В кн.: Проблемы проктологии. Респ. сб. научных трудов, вып З.-М.- 1982.- С. 18-24.

20. Зиновьев О.И. Метод колоноскопии и его диагностические возможности. //Дисс. канд. мед. наук.-М.- 1974.

21. Зиновьев О.И. Эндоскопическая полипэктомия. // В кн.: Пути совершенствования проктологической службы. Материалы Первой конф. проктологов города Москвы.-1989.- С.35-37.

22. Ивашкин В.Т. Синдром раздраженной кишки // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. 1993.- №3 - С. 27-31.

23. Ивашкин В.Г. Колоректальный рак. // Росс.журн.гастр.,гепат., колопрокт.- 1999.- №1. С.88-95.

24. Иншаков JI.H., Зубовский Ю.Ю., Шульгин B.JI. и др. Оперативная эндоскопия при малигнизированных полипах толстой кишки. // Тез. Всесоюзн. конф. "Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта".-Москва, 7-8 июня.-1989. С.122-123.

25. Капуллер Л.Л., Горбешко Т.П., Беляев М.В. Морфологические особенности развития гиперпластических полипов толстой кишки. //В сб. Проблемы проктологии.- М.- 1983,- Вып. 4.- С.79-83.

26. Кикоть В.А., Лещенко Ф.И., Гольдшмид Б.Я., Владимиров В.А. Экономные операции при начальных формах рака, малигнизированных аденомах и ворсинчатых опухолях прямой кишки. //Клин, хирургия.- 1990. -№2. С. 16-18.

27. Корнилов Ю.М. Эндоскопическая хирургия полиповидных новообразований желудка и толстой кишки. // Дисс. докт. мед. наук.-М.-1977.

28. Корнилов Ю.М., Балалыкин А.С. и др. Эндоскопическая диагностика и хирургия раннего рака желудка и толстой кишки. // Сов. мед.- 1986.- №6. С.11-15.

29. Кувшинов Ю.П. Лечебная эндоскопия у больных предопухолевыми заболеваниями и опухолями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. // Дисс. докт. мед. наук.- М.- 1988.

30. Кузин В.Ф. Организационные и экономические аспекты совершенствования диагностической помощи населению. // Здравоохранение.- 2000.- №2. С.22-31.

31. Кузьмин А.И. Полипэктомия через фиброколоноскоп. // Дисс. канд. мед. наук. М.- 1979.

32. Кузьмин А.И., Стрекаловский В.П. Основные положения техники удаления полипов толстой кишки с использованием фиброколоноскопии. // Вестник хирургии. 1977.- № 3.- С.60-63.

33. Луцевич Э.В., Белов И.Н., Нефедов Н.Е. Полипоз пищеварительного тракта и фиброэндоскопия. // Хирургия.-1977.-№7.- С.38-42.

34. Максимова Т.М. Современные проблемы и перспективные оценки здоровья населения как основа реформирования здравоохранения. // Пробл.соц.гиг.ддравоохр и ист.мед.- 2000.- №5.- С.9-15.

35. Маркова Е.В., Капуллер Л.Л., Левитан М.Х. и др. Гиганские стелющиеся ворсинчатые опухоли ободочной и прямой кишок. // Архив патологии.-1981.- № 9.- С.60-64.

36. Милитарев Ю.М. Частота распространения болезней прямой и ободочной кишки среди населения. // Здравоохр.Росс.Федер. 1981.-№1.- С.27-30.

37. Миначенко В.К., Золотилов В.В., Соколов Н.В. Организационные и лечебно-тактические принципы работы Центра амбулаторной хирургии. // Здравоохранение. № 10.- С.33-41.

38. Михайлов А.Н. Рентгенодиагностика основных болезней ободочной и прямой кишок.// Минск.-Белорусь.- 1985.- 110 С.

39. Морсон Б.К., Собин Л.Г. Гистологическая классификация опухолей кишечника.// ВОЗ. Женева. -1981.

40. Мушникова В.Н., Араблинский В.М., Стрекаловский В.П., Маркова Е.В. Особенности рентгенодиагностики малого рака толстой кишки. // Вестник рентгенологии и радиологии. 1985. -№4.- С.22-28.

41. Назарова И.Б. Реформы здравоохранения: за и против. // Здравоохранение.- 2000.- №5.- С.29-36.

42. Напалков Н.П., Церковный Г.Ф., Мерабишвили В.М., Преображенская М.Н. Распространенность злокачественных новообразований и организация медицинской помощи онкологическим больным в СССР. // Вопросы онкологии.- 1982.- № 10.- С.120-128.

43. Никифоров П.А., Бивол Н.К., Деева Ю.П. и др. Эндоскопическое наблюдение и лечение доброкачественных опухолей толстой кишки. //Тез. Всесоюзн. конф. "Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта". Москва, 7-8 июня. 1989. - С.129-130.

44. Никифоров П.А., Соколов Л.К. Васильев И.Д. и др. Диагностика рака желудка и толстой кишки в условиях активного диспансерного наблюдения. // Терапевт, архив.- 1992.- 64, №2. С. 125-127.

45. Орлова Л.П., Маркова Е.В. Дифференциальная диагностика новообразований прямой кишки с помощью эндоректальной ультрасонографии. // Тез. докл. конф. "Актуапльные проблемы проктологии".- Санкт-Петербург, 6-7 октября.- 1993. С.88-90.

46. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. // М. Медицина. 1984.- 192С.

47. Петров В.П. Ворсинчатые опухоли толстой кишки и их хирургическое лечение. // Хирургия. 1994.- № 4.- С. 17-20.

48. Пожарисский К.М. Спорные и неясные вопросы морфогенеза рака прямой и толстой кишок. // Архив Патологии.- 1978.- т.40., № 5.-С.76-83.

49. Покровский Г.А., Стрекаловский В.П., Кузьмин А.И. Полипэктомия из ободочной кишки. Результаты, опасности, осложнения. // Хирургия. 1976.- №3.- С.132-136.

50. Ривкин B.JI. Предраковые заболевания прямой кишки. // В кн.: Рак прямой кишки. Под. ред. В.Д. Федорова. М.- Медицина.- 1979.- С.5-29.

51. Ривкин B.JL, Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. // М.- Медпрактика.- 2001. 300С.

52. Романов В.А., Белов И.Н., Яшин Д.И. Сочетанные способы эндоскопического удаления больших ворсинчатых опухолей толстой кишки. // Тез Всесоюзн. конф. "Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта.".- Москва, 7-8 июня.- 1989.- С. 132-133.

53. Саввин Ю.Н. Диагностика и лечение полипов толстой кишки. // Дисс. канд. мед. наук. -М.-1981.

54. Савельев B.C. Буянов В.М., Корнилов Б.М., Балалыкин А.С. Полипэктомия из желудка и толстой кишки через фиброскоп. // Вестник хирургии.- 1975. №2.- С.26-31.

55. Свирчев В.В. Фиброколоноскопия в диагностике бессимптомно протекающих заболеваний толстой кишки. // Дисс. канд. мед. наук.-М.- 1986.

56. Серебренников В.А., Гришина И.Ф., Чернова Т.В. К проблеме оценки эффективности работы многопрофильного диагностического центра. // Здравоохранение.- 2000.- №6.- С.49-52.

57. Симкина Е.С. Распространение рака толстой кишки в РСФСР. // В кн.: О болезнях прямой и ободочной кишок.-М.- 1979. Вып. 11.-С.34-37.

58. Сквирская Г.П. О проекте государственной программы «Семейная медицина». // Здравоохранение.- 2000.- №2.- С.5-8.

59. Смагин В.Г., Соколов Л.Н., Юкина Г.М. О полипэктомии через эндофиброскоп. // Тер. архив.- 1977.- Т.49, № 1.- С.38-40.

60. Смирнов А.Б. Ворсинчатые опухоли толстой кишки (Диагностика и лечение). // Дисс. канд. мед. наук.- М.- 1996.

61. Соколовский P.M. О предраке толстой кишки. // Архив патологии. 1980.- № 9.- С.65-66.

62. Стародубов В.И., Таранов А.А. и др. Некоторые итоги применения новых методов управления здравоохранением. // Здравоохранение.-2000.-№5.- С.10-28.

63. Стрекаловский В.П. Основные принципы колоноскопии. // Клинич. медицина. 1978.- № 2.- C.135-14I.

64. Стрекаловский В.П. Колоноскопия в диагностике заболеваний толстой кишки. // Дисс. докт. мед. наук. М.- 1979.

65. Стрекаловский В.П., Веселов В.В. Результаты эндоскопических вмешательств при больших и гиганских эпителиальных новообразованиях толстой кишки. // Клин, медицина.- 1991.- № 9,-С.61-64.

66. Стрекаловский В.П., Кузьмин А.И., Капуллер Л.Л. и др. Эндоскопические вмешательства при ворсинчатых опухолях толстой кишки // Вестн. хирургии.- 1982.- №2.- С.37-42.

67. Стрекаловский В.П., Одарюк Т.С., Веселов В.В. Эндоскопические вмешательства при стелющихся ворсинчатых опухолях толстой кишки. // Хирургия.- 1986.- №9.- С.72-75.

68. Стрекаловский В.П., Эмухвари Г.Н. Отдаленные результаты эндоскопической полипэктомии из толстой кишки. // Хирургия.-1989.- № 2.- С.59-62.

69. Ступаков И.Н., Вилков И.М., Самородская И.В. Социально-экономические проблемы общественного здоровья. // Здравоохранение.- 2001.- № 12.- С.25-29.

70. Тихонов И.А. Клиника, диагностика и результаты лечения ворсинчатых новообразований толстой кишки. // Автореф. дисс. канд. мед. наук., М.- 1986.

71. Тихонов И.А., Воробьев Г.И., Камаева Д.К. Диагностика и лечение ворсинчатых новообразований толстой кишки. // Хирургия.- 1987.-№ 9.- С.87-92.

72. Тогунов И.А. Взаимоотношения ресурсов и технологий в здравоохранении. // Пробл. соц.гиг., здравоохр и ист.мед.- 2000.- № 5.- С.30-32.

73. Турутин А.Д. Развитие амбулаторной проктологической помощи. // В сб.: Проблемы проктологии, вып. 16, М.-, 1998.- С. 109-112.

74. Федоров В.Д. Диспансеризация больных с новообразованиями толстой кишки. // Сов. мед.- 1984.- №5.- С.20-27.

75. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. // М.: Медицина.-1984.- 384 С.

76. Федоров В.Д., Кузьмин А.И., Стрекаловский В.П. Полипэктомия через колоноскоп. // Хирургия.- 1978.- № 9.- С. 103-108.

77. Федоров В.Д., Милитарев Ю.М., Хаханова М.В. Результаты лечения боль ных доброкачественными новообразованиями толстой кишки. // Клин, медицина.- 1977.- № 1.- С.87-95.

78. Федоров В.Д., Стрекаловский В.П., Ривкин B.JI. и др. Эндоскопия при заболеваниях прямой и ободочной кишок. Атлас. // М.-Медицина.- 1978.

79. Федоров В.Д. Возможности современных методов диагностики болезней пищеварительного тракта. // Росс.журн. гастроэнтер.,гепатол. и колопроктологии.- 2000.- № 6.- С.55-60.

80. Ханкин C.JI. Клинико-эндоскопическая оценка возникновения и развития эпителиальных новообразований толстой кишки. // Дисс. докт. мед. наук. М.- 1992.

81. Ханкин C.JL, Беляев М.В., Горбешко Т.П. Контактная эндоскопия толстой кишки с большим увеличением. // Клин, мед.- 1984.- № 1.-С.126-130.

82. Ханкин СЛ., Стрекаловский В.П., Капуллер JI.JI. Прижизненная микроскопия толстой кишки. // Клин.мед,- 1982.- № 6.- С.70-72.

83. Шорох Г.П., Адамович A.M., Берлов Г.А. Клинико-морфологические аспекты колоноскопической аденомэктомии. // Тез. Всесоюзн. конф. "Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта" Москва, 7-8 июня 1989.- С. 134-136.

84. Щепин О.П., Овчаров В.К. Научные и организационные предпосылки развития службы врача общей практики в Российской Федерации. // Пробл.соц.гиг., здравоохр и орг.мед.- 2000.- №5.- С.22-27.

85. Щербаков A.M. Полипэктомия при фиброколоноскопии в лечении раннего рака толстой кишки. // Тез. межгосударствен, симпозиума "Современное состояние проблемы колоректального рака".- Тверь, 8-9 сентября, 1993.- Санкт-Петербург.- 1993.- С.114.

86. Эмухвари Г.Н. Отдаленные результаты удаления полипов толстой кишки через колоноскоп. // Дисс. канд. мед. наук.- М.- 1990.

87. Юкина Г.М., Вощанова Н.П. Предраковые заболевания толстой кишки. // Тер.архив.- 1976.- № 11.- С. 1 -4-106.

88. Юхвидова Ж.М., Зиновьев О.И. Лечение полипов толстой кишки методом электрокоагуляции через колоноскоп. // Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Сб трудов.- М.- 1976.- Т.2, № 9.- С.233-237.

89. Ahlquist DA, Harrington JJ, Shuber AP. Detection of altered DNA in stool: feasibility for colorectal neoplasia screening. // Gastroenterology 1999;116:G1618.

90. Alemayehu G, Jarnerot G: Colonoscopy during an attack of severe ulcerative colitis is a safe procedure and of great value in clinical decision making. //Am J Gastroenterol 86:187-190, 1991

91. Alternative Pathways to Training in Gastrointestinal Endoscopy. Manchester, Massachusetts: The American Society for Gastrointestinal Endoscopy, July, 1995.

92. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Guidelines for credentialing and granting privileges for gastrointestinal endoscopy. // Gastrointest Endosc 1998;48:679-82.

93. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Principles of training in gastrointestinal endoscopy. // Gastrointest Endosc 1992;38:743-6.

94. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of short courses in endoscopic training. // Gastrointest Endosc 1988;34(Suppl): 14S-5S.

95. Angos R., Betes M.T., Val J. Munos-Navas M. Total colonoscopy in asymptomotic persons: Our experience after 4 years. // Endoscopy.-1993.- 25.15-p.333.

96. Ansari MQ, Sachs IL, Max E, Alpert LC. Heterotopic bone formation in rectal carcinoma: case report and literature review. // Dig Dis Sci 1992;37:1624-9.

97. Appleyard MN The measurement of forces exerted during colonoscopy. // Gastrointest Endosc - 2000 Aug; 52(2): 237-40

98. ASGE guidelines for clinical application. The role of colonoscopy in the management of patients with colonic polyps neoplasia. American Society for Gastrointestinal Endoscopy.Gastrointest Endosc 1999 Dec; 50(6): 921-4

99. Atkins WS, Morson ВС, Cuzick J. Long-term risk of colorectal cancer after excision of rectosigmoid adenomas. // N Engl J Med 1992;326:658-62.

100. Ayoubi M, Rocca R, Cappelletti F, Rigazio C, Bonardi L. Compliance of colonoscopy in outpatients. // Ital J Gastroenterol 1996;28(Suppl):45.

101. Baillie J, Jowell P, Evangelou H, Bickel W, Cotton PB. Use of computer graphics simulation for teaching of flexible sigmoidoscopy. // Endoscopy 1991;23:126-9.

102. Baldassano RN The new endoscopy of ulcerative colitis editorial; comment. // Gastrointest Endosc 1997 Nov; 46(5): 468-71

103. Barrier A The appropriate use of colonoscopy in the curative management of colorectal cancer. // Int J Colorectal Dis 1998; 13(2): 938

104. Baskin WN, Greenlaw RL, Frakes JT, Vidicon DE, Lewan RB. Flexible sigmoidoscopy training for primary care physicians. // Gastrointest Endosc 1984;30:141.

105. Bernstein D, Rogers A. Malignancy in Crohn's disease. // Am J Gastroenterol -1996; 91:434-440.

106. Bertoni G., Ricci E., Bedjgni G. Endoscopic removal of large and giant colorectal polyps. // Colo-Proctology.- 1987.- 9.- p.221-223.

107. Bhattacharya I, Sack EM. Screening colonoscopy: the cost of common sense.//Lancet.- 1996;347:1744-5.

108. Bohlman TW, Katon RM, Lipshutz GR, McCool MF, Smith FW, Melnyk CS. Fiberoptic pan-sigmoidoscopy: an evaluation and comparison with rigid sigmoidoscopy. // Gastroenterology 1977;72:644.

109. Bolt RJ: Sigmoidoscopy in detection and diagnosis in the asymptomatic individual. // Cancer 1971: 28:121-122.

110. Bond JH Endoscopic screening of relatives of patients with colorectal cancer. // Gastrointest Endosc 1999 Jan; 49(1): 131-2.

111. Bond JH Who should perform colonoscopy? How much training is needed? // Gastrointest Endosc 1999 May; 49(5): 657-9.

112. Bond JH, for the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Polyp guideline: diagnosis, treatment and surveillance for patients with nonfamilial colorectal polyps. // Ann Intern Med-1993; 119:836-43.

113. Bond JH. Colorectal surveillance for neoplasia: an overview. // Gastrointest Endosc -1999;49:S35-40.

114. Bond JH. Polyp guideline: diagnosis, treatment and surveillance for patients with nonfamilial colorectal polyps. // Ann Intern Med- 1993, 119(8):836-43.

115. Brandt LJ. Training in gastrointestinal endoscopy. // Gastrointest Endosc -1992;38:88-9.

116. Burt RW. Colonoscopic surveillance for the patient with a family history of colorectal cancer. // Gastrointestinal Endoscopy Clin NA -1993, 3:715-24.

117. Byers Т, Levin В, Rothenberger D, Dodd GD, Smith RA. American Cancer Society Guidelines for screening and surveillance for early detection of colorectal polyps and cancer: update 1997. // CA Cancer J Clin-1997;47:154-60.

118. Cappell MS, Ghandi D, Huh C: A study of the safety and clinical efficacy of flexible sigmoidoscopy and colonoscopy after recent colonic surgery in 52 patients. // Am J Gastroenterol 1995, 90:1130-1134.

119. Caprilli R Acute colitis following colonoscopy. // Endoscopy 1998 May; 30(4): 428-31

120. Carbonnel F, Lavergne A, Lemann M, et al: Colonoscopy of acute colitis: A safe and reliable tool for assessment of severity. // Dig Dis Sci -1994,39:1550-1557.

121. Carr KW, Worthington JM, Rodney WM, Gentry S, Sellers A, Sizemore J. Advancing from flexible sigmoidoscopy to colonoscopy in rural family practice. // Tennessee Medicine 1998; 91:21-6.

122. Cass OW, Freeman ML, Cohen J, Zuckerman G, Watkins J, Nord J, et al. Acquisition of competency in endoscopic skills (ACES) during training: A multicenter study. // Gastrointest Endosc 1996;43:308A.

123. Cass OW, Freeman ML, Peine CJ, Zera RT, Onstad GR. Objective evaluation of endoscopy skills during training. // Ann Intern Med 1993;118:404.

124. Castelli MF, Roberts J. Ossification in a benign rectal polyp letter. // Am J Gastroenterol 1992;87:543-4.

125. Catalano F Colonoscopy technique with an external straightener // Gastrointest Endosc 2000 May; 51(5): 600-4.

126. Chak A, Cooper GS, Blades EW, Canto M, Sivak MV, Jr. Prospective assessment of colonoscopic intubation skills in trainees. // Gastrointest Endosc -1996;44:54-7.

127. Charles RJ Use of open access in GI endoscopy at an academic medical center. // Gastrointest Endosc 1999 Oct; 50(4): 480-5.

128. Chaudhry V Colonoscopy: the initial test for acute lower gastrointestinal bleeding. // Am Surg 1998 Aug; 64(8): 723-8.

129. Colonoscopy in the screening and surveillance of individuals at increased risk for colorectal cancer. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. // Gastrointest Endosc 1998 Dec; 48(6): 676-8.

130. Conell WR, Lennard-Jones JE, Williams CB et al. factors affecting outcome of endoscopic surveillance for cancer in ulcerative colitis. // Gastroenterology 1994;107:934-44.

131. Cotton PB Endoscopy in crisis: the challenge of new technology. // Gastrointest Endosc 1997 Aug; 46(2): 189-91.

132. Cranley JP, Petras RE, Carey WD et al. When is endoscopic polypectomy adequate therapy for colonic polyps containing invasive carcinoma? // Gastroenterology 1986;91:419-25.

133. Croese J Colorectal cancer after open-access colonoscopy: a community and case survey // Med J Aust 1999 Mar 15; 170(6): 251-4.

134. De Fabritiis G., Pirazzoli G. Colonic polyps. Considerations on 692 colorectal endoscopic polypectomies. // Endoscopy.- 1992.- 24, 7.- p.644.

135. Devisa SS, Chow W-H. Variation in colorectal cancer incidence in the United States by subsite of origin. // Cancer 1993;71:3839-26.

136. Deyhle P., Seuberth K., Jenny S., Demling L. Endoscopic polypectomy in the proximal colon. // Endoscopy.-1971.- 3, № 2.- p.103-105.

137. Doniec J.M., Schulte F., Lohnert M. et al. Endoscopic treatment of large colorectal polyps. // Fifth Ccondress of the Europian Council for Coloproctology.- Barselona, Spain, 14-17 June.- 1995.- Abstracts.- p. 14.

138. Dubow RA, Katon RM, Benner KG, Van Dijk CM, Smith FW, Koval G. Short (35 cm) vs. long (60 cm) flexible signoidoscopy: a comparisonof findings and tolerance in asympotomatic patients. // Gastrointest Endosc 1985;31:305.

139. Dunzendorfer T Amebic and/or ulcerative colitis? // Gastrointest Endosc 1998 Oct; 48(4): 450-1.

140. Eckardt VF, Kanzler G, Schmitt T, Eckardt AJ, Gudrun B. Complications and adverse effects of colonoscopy with selective sedation. // Gastrointest Endosc.- 1999;49:560-5.

141. Eddy DM. Screening for colorectal cancer. // Ann Intern Med- 1990, 113:373-84.

142. Fenlon HM Occlusive colon carcinoma: virtual colonoscopy in the preoperative evaluation of the proximal colon. // Radiology 1999 Feb; 210(2): 423-8.

143. Fenlon HM, Nunes DP, Schroy PC III, Barish MA, Clarke PD, Ferrucci JT. A comparison of virtual and conventional colonoscopy for the detection of colorectal polyps. // N Engl J Med- 1999;341:1496-503.

144. Fenoglio-Preiser CM, Hutter RVP. Colorectal polyps: patologic diagnosis and clinical significance. // CA- 1985;35: 322-59.

145. Ferrante JM: Colorectal cancer screening. // Med Clin North Am-80:27-43,1996.

146. Fleischer DE Chromoendoscopy and magnification endoscopy in the colon. // Gastrointest Endosc 1999 Mar; 49(3 Pt 2): S45-9.

147. Fleischer DE, Goldberg SB, Browning TH et al. Detection and surveillance of colorectal cancer. // JAMA 1989, 261:580-4.

148. Fletcher RH Screening colonoscopy: option or preference? // Gastrointest Endosc 2000 May; 51(5): 624-7.

149. Flexible sigmoidoscopy. American Society for Gastrointestinal Endoscopy.Gastrointest Endosc 1998 Dec; 48(6): 695-6.

150. Frakes JT, Johanson JF. Colonoscopy in rural family practice letter. // Tennessee Medicine 1998;91:474.

151. Froehlich F, Thorens J, Schwizer W, Preisig M, Kohler M, Hays RD, et al. Sedation and analgesia for colonoscopy: patient tolerance, pain, and cardiorespiratory parameters. // Gastrointest Endosc 1997;45:1-9.

152. Fruhmorgen P, Demling L. Complications of diagnostic and therapeutic colonoscopy in the Federal Republic of Germany. // Endoscopy -1979;11:146-50.

153. Fuchs CS, Giovannucci EL, Colditz GA, Hunter DJ, Speizer FE, Willett WC. A prospective study of family history and risk of colorectal cancer. // N Engl J Med -1994;331:1669-74.

154. Galandiuk S., Fazio V.W., Jagelmman D.G. et. al. Villous and tubulovillous adenomas of the colon and rectum: a retrospective review, 1964-85. //Am. J. Surg.- 1987.- 153.-p.41-47.

155. Gilbertsen VA. Proctosigmoidoscopy and polypectomy in reducing the incidence of colorectal cancer. // Cancer 1974;34; 936.

156. Gillies DF, Haritsis A, Williams CB. Computer simulation for teaching endoscopic procedures. // Endoscopy 1992;24(Suppl 2):544-8.

157. Grobe JL, Kozarek RA, Sanowski RA: Colonoscopic retroflexion in the evaluation of rectal disease. // Am J Gastroenterol 77:856-858,1982.

158. Groisman G. Osseous metaplasia occurring in a benign colonic polyp letter. // Am J Gastroenterol -1991;86:930-1.

159. Guillem JG, Forde KA, Treat MR et al. Colonoscopic screening for neoplasms in asymptomatic first-degree relatives of colon cancer patients. // Dis. Colon Rectum 1992, 35:523-9.

160. Harper MB Office procedures. Flexible sigmoidoscopy. // Prim Care -1997 Jun; 24(2): 341-57.

161. Hart AR, Wicks AC, Mayberry JF: Colorectal cancer screening in asymptomatic populations. // Gut 1995; 36:590-598.

162. Hawes R, Lehman GA, Hast J, O'Connor KW, Crabb DW, Lui A., et al. Training resident physicians in fiberoptic flexible sigmoidoscopy: Howmany supervised examinations are required to achieve competence? // Am J Med 1986;80:465-70.

163. Health and Public Policy Committee, American College of Physicians: Clinical competence in the use of flexible sigmoidoscopy for screening purposes. // Ann Intern Med 107:589-591,1987.

164. Hoffman MS Colonoscopy without sedation. // J Clin Gastroenterol -1998 Jun; 26(4): 279-82.

165. Hoffman В J, Hawes RH. Endoscopic ultrasound and clinical competence. // Gastrointest Endosc Clin North Am 1995; 5:879-84.

166. Hui Y, Chen X, Guo Q. Heterotopic ossification in adenocarcinoma of the colon review. // Chin Med J 1995;108:798-800.

167. Inadomi JM, Sonnenberg A. The impact of colorectal cancer screening on life expectancy. // Gastrointest Endosc 2000;51: 517-23.

168. Infection control during gastrointestinal endoscopy: guidelines for clinical application. From the ASGE. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. // Gastrointest Endosc 1999 Jun; 49(6): 836-41.

169. Itzkowitz SH. Inflammatory bowel disease and cancer. // Gastroenterol Clin North Am- 1997; 26:129-139.

170. Jarvininen DG, Mecklin JP, Sistonen P. Screening reduces colorectal cancer rate in families with hereditary nonpolyposis colorectal cancer. // Gastroenterology 1995;108:1405-11.

171. Johnson RA, Quan M, Rodney WM. Flexible sigmoidoscopy in primary care: the procedure and its potential. // Postgrad Med 1982;72.-151.

172. Johnson RA, Rodney WN, Quan M. Outcomes of flexible sigmoidoscopy in a family practice residency. // J Fam Pract -1982;15:785.

173. Katon RM, Keeffe ЕВ, Melnyk CS. Flexible sigmoidoscopy. // Orlando:Grune & Stratton, 1985.

174. Kronborg D. Screening guidelines for colorectal cancer. // Scand J Gastroenterol 1992; Suppl: 123-9.

175. Lafsky RD Colonoscopy in ischemic enterocolitis. // Gastrointest Endosc 2000 Aug; 52(2): 310-1.

176. Langdon DE Colonoscopy and missed colon cancers.// Gastrointest Endosc 1998 Feb; 47(2): 210-1.

177. Larimore WL, Zuber TJ: Coding and reimbursement for endoscopic procedures in primary care. // J Fam Pract 1994; 39:153-159.

178. Lazzaroni M, Bianchi Porro G. Preparation, premedication and surveillance. // Endoscopy 1996;28:6-12.

179. Leicester RJ, Hawley RR, PoUett WG, Nichols RJ. Flexible fiberoptic sigmoidoscopy as an outpatient procedure. // Lancet 1982; 1:34.

180. Levin B, Lennard-Jones J, Riddell et al. Surveillance of patients with chronic ulcerative colitis. // Bulletin of the World Health Organization -1991,69:121-9.

181. Levin B, Murphy GP. Revision in American Cancer Society recommendations for the early detection of colorectal cancer. // CA Cancer J Clin 1992;42: 296-9.

182. Lewis JD, Asch DA. Barriers to office-based screening sigmoidoscopy: Does reimbursement cover costs? // Ann Intern Med 1999;130:525-30.

183. Lichtenstein GR Use of a push enteroscope improves ability to perform total colonoscopy in previously unsuccessful attempts at colonoscopy in adult patients. // Am J Gastroenterol 1999 Jan; 94(1): 187-90.,

184. Lieberman D Endoscopic screening for colorectal cancer. -Gastroenterol Clin North Am 1997 Mar; 26(1): 71-83.

185. Lieberman DA, Smith FW. Screening for colon malignancy with colonoscopy. // Am J Gastroenterology 1991;86:946-51.

186. Lieberman DA. Cost-effectiveness model for colon cancer screening. // Gastroenterology 1995; 109:1781 -90.

187. Loftus WK Ultrasound, CT and colonoscopy of colonic cancer. // Br J Radiol 1999 Feb;72(854): 144-8.

188. Macfarlane В Colonoscopy services in the United Kingdom. // Endoscopy 1999 Aug; 31(6): 409-11.

189. Macrae FA, Tan KG, Williams CB. Towards safer colonoscopy: a report on complications of 5000 colonoscopies. // Gut 1983;24:376-83.

190. Mandel JS, Bond JH, Church TR, Snover DC, Bradley GM, Schuman LM, et al. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. //N Engl J Med 1993;328:1365-71.

191. Marks G, Boggs HW, Castro AF, Gathright JB, Ray JE, Salvati E. Sigmoidoscopic examination with rigid and flexible fiberoptic sigmoidoscopes in the surgeon's office. // Dis Colon Rectum 1979;22:162.

192. McCormick J. Health promotion: the ethical dimension. // Lancet -1994;344:390-1.

193. McPherson F Metaplastic ossification of a benign colonic polyp:, case report. // Gastrointest Endosc 1999 May; 49(5): 654-6.

194. Medlicott S, Jewell L, Price L et al. Conservative management of small adenomas in ulcerative colitis. // Am J Gastroenterol 1997;92(11):2094-7.

195. Mendelson RM, Kelsey PJ, Chakera T: A combined flexible sigmoidoscopy and double-contrast barium enema service: Initial experience. // Abdom Imaging 20:238-241, 1995.

196. Meyer GS, Jacoby I, Krakauer H, Powel DW, Aurand J, McCardle P. Gastroenterology workforce modeling. // JAMA 1996;276:689-94.

197. Miller BJ Diagnostic failure in colonoscopies for malignant disease.// Aust N Z J Surg 1998 May; 68(5): 331-3.

198. Morgan J Influence of coping style and precolonoscopy information on pain and anxiety of colonoscopy. // Gastrointest Endosc 1998 Aug; 48(2): 119-27.

199. Morson ВС, Koishi F. Dysplasia in the colorectum. // Clinics Gastroenterol 1980; supp 1:331-9.

200. Morson ВС, Whiteway JE, Jones EA et al. Histopathology and prognosis of malignant colorectal polyps treated by colonic polypectomy. //Gut 1984;25:437-44.

201. Muller AD, Sonnenberg A. Protection by endoscopy against death from colorectal cancer. // Arch Intern Med 1995;155: 1741-8.

202. Muto T, Bussey HFT, Morson ВС. The evolution of cancer of the colon and rectum. // Cancer 1975;36:2251-8.

203. Muto T, Ishikawa K, Kino I et al. Comparative histological study of adenomas of the large intestine in Japan and England, with special reference to malignant potential. // Dis Col Rectum 1977;20:11-9.

204. Mycek MA Colonic polyp differentiation using time-resolved autofluorescence spectroscopy.// Gastrointest Endosc 1998 Oct; 48(4): 390-4.

205. Narita T, Ohnuma H, Yokoyama S. Peutz-Jeghers syndrome with osseous metaplasia of the intestinal polyps. // Pathol Int 1995;45:388-92.

206. Natkins J Recommendations for pain management during colonoscopy letter; comment. // Gastrointest Endosc 1998 Feb; 47(2): 210.

207. Newcomb PA, Norfleet RG, Storer BE, et al. Screening sigmoidoscopy and colorectal cancer mortality. // J Nat Cancer Inst 1992;84:1572-5.

208. Newcomb PA, Norfleet RG, Storer BE, Surawicz TS, Marcus PM. Screening sigmoidoscopy and colorectal cancer mortality. // J Natl Cancer Inst- 1992;84:1572-5.

209. Noar MD. The next generation of endoscopy simulation: minimally invasive surgical skills simulation. // Endoscopy 1995;27:81-5.

210. Nord HJ Gastrointestinal endoscopy at the dawn of the new millennium. // Gastrointest Endosc 1999 Nov; 50(5): 721-5.

211. Notini-Gudmarsson AK, Dolk A, Jakobsson J, Johansson C. Nitrous oxide: a valuable alternative for pain relief and sedation during routine colonoscopy. // Endoscopy 1996;28:283-7.

212. Ohyama T Analysis of urgent colonoscopy for lower gastrointestinal tract bleeding. // Digestion 2000; 61(3): 189-92.

213. Petersen GM, Knowledge of the adenomatous polyposis coli gene and its clinical application. // Ann Med 1994,26:205-208.

214. Pignone M, Bucholtz D, Harris R. Patient preference for colon cancer screening. // F General Intern Med 1999;14:432-7.

215. Plumeri PA. The failure to diagnose colon cancer: a potential medical-legal disaster. // Gastrointest Endosc Clin N Am 1993;3:749-62.

216. Preston KL, Peluso FE, Goldner F: Optimal bowel preparation for flexible sigmoidoscopy--Are two enemas better than one? // Gastrointest Endosc- 1994;40:474-476.

217. Principles of Training in Gastrointestinal Endoscopy. // Gastrointest Endosc 1992;38:743-6.

218. Principles of training in gastrointestinal endoscopy. From the ASGE. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. // Gastrointest Endosc -1999 Jun; 49(6): 845-53.

219. Principles of Training in Gastrointestinal Endoscopy. Manchester, Massachusetts: The American Society for Gastrointestinal Endoscopy, May, 1991.

220. Ransohoff DF, Lang CA: Sigmoidoscopic screening in the 1990s. // JAMA 269:1278-1281,1993.

221. Read T, Read J, Butterly L. Importance of adenomas 5 mm or less in diameter that are detected by sigmoidoscopy, // NEJM 1997;336:8-12.

222. Report of the U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. // 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1996.

223. Rex DK Relative sensitivity of colonoscopy and barium enema for detection of colorectal cancer in clinical practice. // Gastroenterology -1997 Jan; 112(1): 17-23.

224. Rex DK, Khan AM, Shah P, Newton J, Cummings OW. Screening colonoscopy in asymptomatic average risk African Americans. // Gastrointest Endosc 2000;51:524-70.

225. Rex DK, Lehman GA, Ulbright TM, et al: The yield of a second screening flexible sigmoidoscopy in average-risk persons after one negative examination. //Gastroenterology- 1994;106:593-595.

226. Rex DK, Mark D, Clarke B, et al: Flexible sigmoidoscopy plus air-contrast barium enema versus colonoscopy for evaluation of symptomatic patients without evidence of bleeding. // Gastrointest Endosc 1995; 42:132-138.

227. Rex DK, Rahmani EY, Haseman JH, et al. Relative sensitivity of colonoscopy and barium enema for detection of colorectal cancer in clinical practice. // Gastroenterology 1997; 112:17-23.

228. Rex DK. Patients willing to try colonoscopy without sedation: associated clinical factors and results of a randomized controlled trial. // Gastrointest Endosc. 1999;49:554-9.

229. Rex K, Cutler CS, Lemmel GT, Rahmani EY, Clark DW, Helper DJ, et al. Colonoscopic miss rates of adenomas determined by backtoback colonoscopies. // Gastroenterology 1997;112:24-8.

230. Rey JF, Romanczk T. The development of experimental models in the teaching of endoscopy: an overview. // Endoscopy 1995;27:101-5.

231. Rhodes M, Bradburn DM. Overview of screening and management of familial adenomatous polyposis. // Gut 1992;33:125-8.

232. Richards RJ Screening interval for colorectal cancer with colonoscopy: the long and short of it. // Am J Gastroenterol 1997 May; 92(5): 904-5.

233. Ristikankare M, Hartikainen J, Heikkinen M, Janatuinen E, Julkunen R. Is routinely given conscious sedation of benefit during colonoscopy? // Gastrointest Endosc. 1999;49:566-72.

234. Rodney WM, Dabov G, Orientale E, Reeves WP. Sedation associated with a more complete colonoscopy. // J Fam Pract 1993;36:394-400.

235. Rogers BH, Silvis SE, Nebel ОТ. Complications of flexible fiberoptic colonscopy and polypectomy: an analysis of the ASGE survey. // Gastrointest Endosc 1975;22:73-7.

236. Rogge JD, Elmore MF, Mahoney SJ, Brown ED, Troiano FP, Wagner DR, et al. Low-cost, office-based, screening colonoscopy. // Am J Gastroenterol 1994;10:1775-9.

237. Rothstein RI, Littenberg B: Disposable, sheathed flexible sigmoidoscopy: A prospective multicenter randomized trial. // Gastrointest Endosc 1995; 41:566-572.

238. Roy MA Inflammatory bowel disease. // Surg Clin North Am 1997 Dec; 77(6): 1419-31.

239. Rozen P, Somjen GJ, Baratz M, et al: colitis: Description, probable cause by glutaraldehyde, and prevention. // Gastrointest Endosc 1994; 40:547-553.

240. Sardinha TC Colonoscopy in octogenarians: a review of 428 cases. // Int J Colorectal Dis 1999 Aug; 14(3): 172-6.

241. Saunders BP, Elsby B, Boswell AM, et al: Intravenous antispasmodic and patient-controlled analgesia are of benefit for screening flexible sigmoidoscopy. // Gastrointest Endosc 1995; 42:123-127.

242. Saunders BP, Fukumoto M, Halligan S, Jobling C, Moussa ME, Bartram CI, et al. Why is colonoscopy more difficult in women? // Gastrointest Endosc 1996;43:124-6.

243. Saunders BP, Williams СВ. Premedication with intravenous antispasmodic speeds colonoscope insertion. // Gastrointest Endosc -1996;43:209-11.

244. Schapiro M. Who should be doing gastrointestinal endoscopy? // JAMA- 1981;245:577.

245. Schneider J Rectal examination during endoscopy: feel what you can't see letter. // Gastrointest Endosc 1997 Oct; 46(4): 381-2.

246. Schoen RE Is colonoscopy needed for the nonadvanced adenoma found on sigmoidoscopy? The Polyp Prevention Trial. // Gastroenterology- 1998 Sep; 115(3): 533-41.

247. Sciallero S Do patients with rectosigmoid adenomas 5 mm or less in diameter need total colonoscopy? // Gastrointest Endosc 1999 Sep; 50(3): 314-21.

248. Selby JV, Friedman GD, Quesenberry CP Jr, Weiss NS. A case-control study of screening sigmoidoscopy and mortality from colorectal cancer. // N Engl J Med 1992;326:653-7.

249. Shinya H, Wolff WI. Morphology, anatomic distribution and cancer potential of colonic polyps: an analysis of 7000 polyps endoscopically removed. //Ann Surg 1979;109:679-85.

250. Sonnenberg A Is virtual colonoscopy a cost-effective option to screen for colorectal cancer? // Am J Gastroenterol 1999 Aug; 94(8): 2268-74.

251. Sorbi D. Postpolypectomy lower GI bleeding: descriptive analysis. // Gastrointest Endosc 2000 Jun; 51(6): 690-6.

252. Spencer RJ, Melton LJ III, Ready RL. Treatment of small colorectal polyps: a population-based study of the risk of subsequent carcinoma. // Mayo Clin Proc 1984;59:305-10.

253. Sperling MH, Friedman CJ. Osseous metaplasia in a benign colon polyp. // Gastrointest Endosc -1981;27:198-9.

254. St. John DJ, McDermott FT, Hopper JL, Debney EA, Johnson WR, Hughes ES. Cancer risk in relatives of patients with common colorectal cancer. // Ann Int Med -1993;118:785-90.

255. Tassios PS Acquisition of competence in colonoscopy: the learning curve of trainees // Endoscopy 1999 Nov; 31(9): 702-6.

256. Teague RH Can we teach colonoscopic skills? // Gastrointest Endosc -2000 Jan; 51(1): 112-4; discussion 114-5.

257. The role of colonoscopy in the management of patients with inflammatory bowel disease. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. // Gastrointest Endosc 1998 Dec; 48(6): 689-90.

258. Towler BP, Irwig L, Glasiou P, Weller D, Kewenter J. Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. // BMJ -1998;317:559-65.

259. Troisi RJ, Freedman AN, Devesa SS. Incidence of colorectal carcinoma in the U.S. An update of trends by gender, race, age, subsite, and stage, 1975-94. // Cancer 1999;85:1670-6.

260. Van Dam J Missed cancers at colonscopy: learning the hard way. // Gastrointest Endosc 1997 Jun; 45(6): 530-3.

261. Vellacott KD, Hardcastle JD. An evaluation of flexible fiberoptic sigmoidoscopy. // Br Med J 1981 ;283:1583.

262. Vernava AM, Longo WE. Complications of endoscopic polypectomy. // Surg One Clin N Am 1996;5(3):663-73.

263. Vernon S. Participation in colorectal cancer screening: a review. // J Natl Cancer Inst 1997;89:1406-22.

264. Wagner JL, Tunis S, Brown M, Ching A, Almeida R. The cost effectiveness of colorectal cancer screening in average-risk adults. In: Prevention and early detection of colorectal cancer. // Yound G, Levin B, editors. Philadelphia: WB Saunders; 1996.

265. Wallace MB, Farraye FA, Kemp JA. Colonoscopy for small adenomas letter. // Ann Intern Med 1999; 130:701.

266. Wallace MB, Kemp JA, Trnka YM et al. Is colonoscopy indicated for small adenomas found by screening flexible sigmoidoscopy? // Ann bit Med 1998;129:273-8.

267. Waye JD Imaging of the colonoscope: magnetic, fluoroscopic, or neither? // Gastrointest Endosc 2000 Jul; 52(1): 131-3.

268. Waye JD Teaching basic endoscopy. // Gastrointest Endosc 2000 Mar; 51(3): 375-7.

269. Waye JD, Bashkoff E. Total colonoscopy: is it always possible? // Gastrointest Endosc -1991 ;37:152-4.

270. Waye JD, Lewis BS, Yessayan S. Colonoscopy: A prospective report of complications. // J Clin Gastro 1992; 15(4):347-51.

271. Waye JD. Colonoscopy. // CA Cancer J Clin 1992;42:350-65.

272. Wilking N, Petrelli NJ, Herrera-Ornelas L, et al: A comparison of the 25-cm rigid proctosigmoidoscope with the 65-cm flexible endoscope in the screening of patients for colorectal carcinoma. // Cancer 1986; 57:669-671.

273. Williams C.B., Saunders B.P. The rationale for current practice in the management of malignant colonic polyps // Endoscopy.- 1993.- 25, № 7.-p.469-474.

274. Williams CB Endoscopy teaching: time to get serious. // Gastrointest Endosc 1998 May; 47(5): 429-30; discussion 430-1.

275. Williams CB. Comfort and quality in colonoscopy. // Gastrointest Endosc 1994;40:769-70.

276. Winawer SF, Leidner SD, Boyle C, Kurtz RC. Comparison of flexible sigmoidoscopy with other diagnostic techniques in the diagnosis of rectocolon neoplasia. // Dig Dis Sci 1979;24:277.

277. Winawer SJ, Cummins R, Baldwin MP, Ptak A. A new flexible sigmoidoscope for the generalist. // Gastrointest Endosc 1982;28:233.

278. Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, Godlee F, Stolar MH, Mulrow CD, et al. Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale. // Gastroenterology 1997;112:594-642.

279. Winawer SJ, Miller C, Lightdale CL, et al. Patient response to sigmoidoscopy: a randomized controlled trial of rigid and flexible sigmoidoscopy.// Cancer 1987;60:1905-8.

280. Winawer SJ, Zauber AG, Gerdes H. Risk of colorectal cancer in the families of patients with adenomatous polyps. // N Engl J Med -1996;334:82-7.

281. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O'Brien MJ, Gottlieb LS, Sternberg SS, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. // N Engl J Med 1993;329:1977-81.

282. Winawer SJ, Zauber AG, O'Brien MJ et al. Randomized comparison of surveillance intervals after colonoscopic removal of newly diagnosed polyps. // NEJM 1993;328:901-6.

283. Winawer SJ. The role of colonoscopy in the management of patients with inflammatory bowel disease. // Gastrointest Endosc 1988 May-Jun;34(3 Suppl):6-7.

284. Witt TR, Winawer SJ. Cancer in a colonic polyp, or malignant colonic adenomas: is polypectomy sufficient? // Gastroenterology 1981 ;81:625-32.

285. Yoshihiro S. Technique of colonoscopy. In: Sivak M, editor. Gastroenterologic endoscopy. // Chapter 40. Philadelphia: Saunders; 1987. p. 840-67.

286. Yusuf SI Inverted colonic diverticulum: a rare finding in a common condition? // Gastrointest Endosc 2000 Jul; 52(1): 111-5.

287. Zajiuk G. Colon cancer is a disease of the entire colonic mucosa. // Cancer 1993.- 6, № 6.- p.309.

288. Zarchy TM, Ershoff D: Do characteristics of adenomas on flexible sigmoidoscopy predict advanced lesions on baseline colonoscopy? // Gastroenterology 1994; 106:1501-1504.

289. Zucker GM, Madura MJ, Chmiel JS, dinger EJ. The advantages of the 30-cm flexible sigmoidoscope over the 60-cm flexible sigmoidoscope. // Gastrointest Endosc 1984;30:59.