Сердечные аритмии у больных хроническим калькулезным холециститом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Батьянова, Екатерина Ивановна

• Батьянова, Екатерина Ивановна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Батьянова, Екатерина Ивановна

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. «Хирургические» аритмии сердца

1.2. Билиарно-кардиальный (кардиобилиарный) синдром, холецистэктомия и сердечные аритмии

1.3. Вариабельность сердечного- ритма у больных с патологией желчевыводящих путей

1.4. Проблема морфофункционального и электрофизиологического ремоделирования сердца при холецистите и холецистэктомии

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2. Методы кардиологического обследования

2.2.1. Электрокардиография и холтеровское мониторирование ЭКГ

2.2.2. Вариабельность сердечного ритма

2.2.3. Эхокардиография

2.3. Методы математико-статистической обработки данных исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Сердечные аритмии у больных хроническим калькулёзным холециститом

3.1.1. Сердечные аритмии в предоперационном периоде.

3.1.2. Сердечные аритмии во время операции холецистэктомии

3.1.3. Градации интраоперационных сердечных аритмий.

3.1.4. Сердечные аритмии в послеоперационном периоде.

3.2. Показатели вариабельности ритма сердца

3.3. Данные эхокардиографии

3.4. Прогностические модели интраоперационных сердечных аритмий.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сердечные аритмии у больных хроническим калькулезным холециститом»

Актуальность темы

Болезни сердечно-сосудистой системы занимают ведущее место в заболеваемости, инвалидности и смертности населения Российской Федерации [67].

Сердечные аритмии (СА), под чем подразумеваются «изменения нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, а также расстройства проведения импульса, нарушения связи и (или) последовательности между активацией предсердий и желудочков» [38], относятся к одной из самых распространённых форм нарушений сердечной деятельности [2,38].

СА представляют сегодня одну из актуальных проблем клинической медицины, обусловливая значительную долю преждевременных внезапных смертей и ухудшения качества жизни. Сердечные аритмии обусловлены целым рядом сердечно-сосудистых и других соматических заболеваний, равно как и внешними воздействиями на организм человека. Среди последних существенное значение имеют оперативные вмешательства, вызывающие так называемые «периоперационные» или «хирургические» аритмии.

Наличие у хирургического больного СА в дооперационном периоде, равно как и их появление в момент операции или в послеоперационном периоде значительно повышают операционный риск, влияя в определённой степени на показания и исходы операции [26]. Операционный риск резко возрастает у больных пожилого и старческого возраста [35].

Это в полной мере относится к хирургическому лечению заболеваний желчевыводящих путей. Еще С.П. Боткин указал на связь билиарной и сердечно-сосудистой патологии [6]. Кардиобилиарный синдром остаётся актуальной проблемой клинической медицины и в наши дни [66].

Однако, этот вопрос недостаточно изучен как в кардиологической, так и в хирургической практике. В первую очередь это касается больных хроническим калькулёзным холециститом.

Нет данных о возникновении различных СА при проведении плановых холецистэктомий во внеприступный период хронического калькулёзного холецистита. Не исследованы возможные особенности СА, возникающие при различных методах холецистэктомии (полостная или лапароскопическая), а также в различные ключевые моменты хирургического вмешательства (введение в наркоз, интубация трахеи, выполнение карбоксиперитонеума, манипуляции на желчном пузыре). Не разработан вопрос об аритмическом риске самой операции, особенно применительно к жизнеугрожающим аритмиям. Применяемые в настоящее время методы быстрой диагностики СА в пред-, интра- и послеоперационном периодах далеки от совершенства.

Вышеизложенное затрудняет своевременную и эффективную диагностику, профилактику, лечение и прогноз хирургических СА при билиарно-кардиальном синдроме, что определяет целесообразность проведения научных изысканий в данном направлении.

Цель исследования

Изучить частоту и характер сердечных аритмий, ассоциированных с плановой холецистэктомией (полостной или эндовидеохирургической) по поводу хронического калькулёзного холецистита, а также сравнительную эффективность методов их диагностики и прогноза в предоперационном, интраоперационном и раннем послеоперационном периодах при плановых оперативных вмешательствах на желчном пузыре.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту, характер, гемодинамическую значимость и сравнительную эффективность применяемых методов диагностики аритмий сердца у больных хроническим калькулёзным холециститом в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах.

2. Оценить влияние вариантов плановой холецистэктомии (полостная либо эндовидеохирургическая) на возникновение и течение сердечных аритмий.

3. Выявить факторы риска возникновения сердечных аритмий при плановой холецистэктомии.

Научная новизна

Впервые у больных хроническим калькулезным холециститом изучены частота и характер течения сердечных аритмий при проведении плановых холецистэктомий, с учётом вариантов оперативного вмешательства (полостное или эндовидеохирургическое) и наличия сопутствующей патологии. А также разработана прогностическая модель, позволяющая надежно (до 90%) определять риск интраоперационных сердечных аритмий на дооперационном периоде.

Практическая значимость

По результатам выполненного исследования разработаны и внедрены в клиническую практику научно-обоснованные критерии отбора больных на плановую холецистэктомию, с учётом риска жизнеопасных аритмий сердца.

Разработаны рекомендации по аритмологическому мониторингу и профилактике аритмий у больных такой категории, а также система градаций СА на жизнеопасные и неопасные для жизни. Это позволяет снизить кардиологический риск при оперативных вмешательствах на желчном пузыре, а также способствует повышению качества жизни больных с желчнокаменной болезнью.

Положения, выносимые на защиту:

1. У 33,7% больных хроническим калькулёзным холециститом вне обострения регистрируются номотопные и гетеротопные СА как проявление кардиобилиарного синдрома.

2. Плановая холецистэктомия является самостоятельным аритмогенным фактором. Большей аритмогенностью обладает полостной вариант операции по сравнению с эндовидеохирургическим.

3. Дополнительными факторами риска С А, ассоциированных с холецистэктомией, являются: мужской пол, наличие сопутствующих ИБС и артериальной гипертензии, возраст старше 40 лет, наличие в предоперационном периоде любых СА, особенно синусовой тахикардии, брадикардии, мерцательной аритмии, увеличение ударного объёма, размеров левого предсердия, левого и правого желудочков, а также показателей вариабельности сердечного ритма с относительным преобладанием парасимпатического тонуса.

Апробация

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: III региональной научно-практической конференции молодых учёных (Иркутск, ноябрь 2000г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, октябрь 2001г.); III Российской конференции по Холтеровскому мониторированию ЭКГ и АД (Санкт-Петербург, май 2002г.); Межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных Сибири (Иркутск, ноябрь 2003г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, октябрь 2003г.); Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, сентябрь 2004г.); XII научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины», посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа (Иркутск, ноябрь 2004г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 74 страницах (текстовая часть — на 64) и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 2 рисунками и 25 таблицами, а также содержит 1 формулу. Указатель литературы содержит 80 работ, отечественных и 28 работ зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Батьянова, Екатерина Ивановна

выводы

1. У больных хроническим калькулёзным холециститом в стадии ремиссии в 33,7% случаев имеют место неспецифические кардиальные жалобы, номотопные и гетеротопные сердечные аритмии без нарушений насосной функции и грубых морфологических изменений сердца, что расценено нами как проявление кардиобилиарного синдрома.

2. Плановая холецистэктомия является самостоятельным аритмогенным фактором. Интраоперационные аритмии сердца при плановой холецистэктомии варьируют от относительно не опасных до жизнеопасных. Большей аритмогенностью обладает полостной вариант операции, по сравнению с эндовидеохирургическим.

3. Дополнительными факторами относительного риска СА, ассоциированных с холецистэктомией, следует считать: мужской пол, наличие сопутствующих ИБС и артериальной гипертензии, возраст старше 40 лет, наличие в предоперационном периоде любых СА, особенно синусовой тахикардии, брадикардии, мерцательной аритмии, увеличение ударного объёма, размеров левого предсердия, левого и правого желудочков, а также показателей вариабельности сердечного ритма (SDNN, RMSSD, NN50), отражающих напряжение вегетативной регуляции кровообращения с относительным преобладанием парасимпатического тонуса.

4. Критическими моментами для возникновения интраоперационных сердечных аритмий являются трахеобронхиальная интубация и манипуляции на желчном пузыре.

5. Разработана прогностическая модель, позволяющая надёжно определять риск интраоперационных сердечных аритмий при плановой холецистэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Предлагается доступный и информативный метод оценки и прогноза интраоперационных СА при плановой холецистэктомии.

1. На дооперационном этапе с помощью ЭКГ и ХМ ЭКГ выявить возможные аритмии сердца как аритмический компонент кардиобилиарного синдрома при хроническом калькулёзном холецистите.

2. Выявленные СА интерпретировать как аритмии 1 или 2 градации.

3. Выполнить ЭхоКГ и анализ ВРС. Затем провести прогнозирование возможных интраоперационных аритмий сердца.

4. Аритмический риск холецистэктомии не является противопоказанием к её проведению, но должен быть учтён как при предоперационной подготовке, так и при анестезиологическом пособии.

5. При высоком риске периоперационных сердечных аритмий, особенно 2 градации, предпочтительный выбор следует делать в пользу эндовидеохирургической холецистэктомии.

6. Для своевременной диагностики и мониторинга сердечных аритмий 2 градации предпочтительно применять холтеровское либо прикроватное мониторирование ЭКГ.

7. Результаты предоперационного аритмического обследования и прогнозирования следует учитывать для профилактики возможных жизнеопасных интраоперационных аритмий сердца.

8. В случае регистрации во время операционного мониторинга ЭКГ сердечных аритмий 1 градации - продолжить наблюдение, 2 градации — принять меры к купированию аритмий сердца согласно общепринятым аритмологическим стандартам.

Факторы повышенного риска интраоперационных сердечных аритмий при холецистэктомии у больных хроническим калькулёзным холециститом

1. Сам факт наличия хронического калькулёзного холецистита и холецистэктомии

2. Полостной вариант оперативного вмешательства

3. Мужской пол

4. Возраст старше 40 лет

5. Наличие сопутствующих ИБС и артериальной гипертензии

6. Наличие до операции С А, особенно синусовой тахикардии, брадикардии, мерцательной аритмии

7. Наличие до операции увеличения ударного объёма, размеров левого предсердия, левого и правого желудочка на ЭхоКГ

8. Наличие до операции повышенных показателей ВРС КМ^О, NN50), отражающих напряжение вегетативной регуляции кровообращения с относительным преобладанием парасимпатического тонуса

Результаты настоящей работы предназначены для использовании в клинической практике врачей: терапевтов, кардиологов, функциональной диагностики, хирургов, анестезиологов- реаниматологов, а также при обучении студентов медицинских ВУЗов и врачей лечебных специальностей.

Предполагается, что внедрение данных Методических рекомендаций позволит существенно повысить своевременность и эффективность диагностики и прогнозирования сердечных аритмий у больных хроническим калькулёзным холециститом при подготовке их к хирургическому вмешательству, его выполнении, выборе способа операции, а также оптимизировать профилактику и лечение периоперационных аритмий сердца.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Батьянова, Екатерина Ивановна, 2005 год

1. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем (методические рекомендации)/ Р.М.Баевский, Г.Г. Иванов, JI.B. Чирейкин и др.// Вестник аритмологии. — СПб, 2001. -№30. -С. 65-86.

2. Аритмии сердца: В 3 т./ Под ред. В. Дж. Мандела. М.: Медицина, 1996. - 464 с.

3. Баевский, P.M. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения/ P.M. Баевский, Г.Г. Иванов- М.: Медицина, 2000. 295 с.

4. Белов, A.A. Основные методы функциональной диагностики в клинике внутренних болезней. Руководство для врачей/ A.A. Белов, Ю.А. Данилогорская, A.A. Лакшин. -М.: Русский врач, 2003. 106 с.

5. Бокерия, Л.А. Тахиаритмии: Диагностика и хирургическое лечение/ Л.А. Бокерия. Л.: Медицина, 1989. - 296 с.

6. Боткин, С.П. Клинические лекции (1883-1888)/ С.П. Боткин. М.: Медгиз, 1950, т. 2. - 274 с.

7. Бурков, С.Т. Факторы риска развития желчнокаменной болезни. Статистические данные / С.Т. Бурков, А.Л. Гребенев // Клиническая медицина.1994.- № 3. С. 59-62.

8. Вариабельность ритма сердца у больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий различной этиологии/ Н.И. Таджиева, Е.П. Мазыгула, Б.С. Белов и др.// Кардиология. 2005.- № 1.- С. 28- 34.

9. Василенко, В.Х. Актуальные вопросы гастроэнтерологии/

10. B.Х.Василенко М.: Медицина. - 1969. - 123 с.

11. Василенко, В.Х. Миокардиодистрофия/ В.Х. Василенко, С.Б. Фельдман, Н.К. Хитров. М.: Медицина, 1989. - 272 с.

12. Веденина, И.В. Влияние современных методов общей анестезии на проводящую систему сердца у больных, оперированных на органах брюшной полости: Автореф. дис. канд. мед. наук/ И.В. Веденина М., 1987. — 24 с.

13. Влияние клоназепама и антиаритмических препаратов на вариабельность ритма сердца больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии/ Н.Б. Хаспекова, А.Д. Соловьева, A.B. Недоступ, Т.А.Санькова// Кардиология. 2005.- № 1. - С. 35-40.

14. Выбор компонентов общей анестезии у больных с сопутствующей мерцательной аритмией при операциях на органах брюшной полости/ О.А.Долина, И.Е. Гридчик, С.А. Павленко, М.С. Меньших// Анестезиология и реаниматология . 1999. - № 6. - С. 61-65.

15. Гланц, С. Медико-биологическая статистика/ С. Гланц / Пер. с англ. — М.: Практика, 1998. 459 с.

16. Гугучия, Ш.Ю. Частотные и временные показатели вариабельности сердечного ритма при ишемической болезни сердца/ Ш.Ю. Гугучия, Ю.Н.Гришкин// Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Томск, 2004. - С. 132.

17. Дабровски, А. Суточное мониторирование ЭКГ/ А. Дабровски, Б.Дабровски, Р. Пиотрович/ Пер. с польск. М.: Медпрактика, 1998. - 208 с.

18. Де Луна, А.Б. Руководство по клинической ЭКГ/ А.Б. Де Луна / Пер. с англ. -М.: Медицина, 1993. 704с.

19. Демидова, М.М. Циркадная ритмика показателей вариабельности сердечного ритма у здоровых обследуемых / М.М. Демидова, В.М. Тихоненко// Вестник аритмологии. СПб, 2001.- № 23. - С. 61-66.

20. Дзизинский, A.A. Основы современной терапии. Руководство для врачей/ A.A. Дзизинский. Новосибирск: Наука, 2003. — 590 с.

21. Дощицин, В.Л. Лечение аритмий сердца/ В.Л. Дощицин. М.: Медицина, 1993. - 320 с.

22. Жаров, И.С. Общее обезболивание в хирургии/ И.С. Жаров. М.: Медгиз, 1954.- 246 с.

23. Желчнокаменная болезнь/ Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. М.: Видар-М. - 2000. 346 с.

24. Желудочковые аритмии (современные аспекты консервативной терапии и хирургического лечения)/ Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили, А.В.Ардашев, Д.З. Кочович. М.: Медпрактика-М, 2002. - 272 с.

25. Захарова, Н.Ю. Физиологические особенности вариабельности ритма сердца в разных возрастных группах/ Н.Ю. Захарова, В.П. Михайлов// Вестник аритмологии. СПб, 2004. - № 36. - С. 23-26.

26. Интенсивная терапия/ Пер. с англ./ Гл. ред. А.И. Мартынов. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. 462 с. The ICU book // Paul L. Marino // Philadelphia, Williams & Wilkins, 1996.

27. Кардиология в таблицах и схемах./ Пер. с англ./ Под ред. М. Фрида и С.Грайнс. М.: Практика, 1996. - 421с.

28. Клиническая анестезиология: В 2 кн./ Под ред. Дж. Э. Морган-мл., М.С.Михаил/ Пер. с англ. М.; СПб. Бином-Невский диалект, 2001. - 396 е., 366 с.

29. Клиническая кардиология. Руководство для врачей / A.B. Сумароков, B.C. Моисеев. М.: Универсум Паблишинг, 1996. - 240 с.

30. Кузин, Н.М. К проблеме хирургии калькулёзного холецистита/ Н.М.Кузин, H.A. Кузнецов H.A.// Хирургия. 1995. - № 1. - С. 18-23.

31. Кузнецов, H.A. Факторы операционного риска: возраст?/ H.A. Кузнецов //Хирургия. 1996. - № 5. - С. 74-80.

32. Кузнецов, H.A. Факторы операционного риска: сердечно-сосудистые заболевания/ H.A. Кузнецов// Хирургия. 1996. - № 6. - С. 93-97.

33. Куклин, С.Г. Краткосрочная нестабильность при гипертонической болезни (Анализ. Прогноз)/ С.Г. Куклин, A.A. Дзизинский. Иркутск: Изд-во Иркутского ГИУВа. - 2003. - 200 с.

34. Кушаковский, М.С. Хроническая застойная сердечная недостаточность. Идиопатические миокардиопатии/ М.С. Кушаковский. СПб.: ИКФ «Фолиант», 1998. - 320 с.

35. Кушаковский, М.С. Метаболические болезни сердца (Миокардии -миокардозы миокардиодистрофии - кардиомиопатии)/ М.С. Кушаковский. -СПб.: ООО «Издательство «Фолиант», 2000. - 128 с.

36. Лазебник, Л.Б. Желчно-каменная болезнь. Пути решения проблемы/ Л.Б. Лазебник, A.A. Ильченко// Терапевтический архив. 2005. — № 2. — С. 5-10.

37. Лейшнер, У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей/ У. Лейшнер, пер. с англ. М.: ГЕОТАР-МЕД., 2001. - 354 с.

38. Марусенко, И.М. Острый инфаркт миокарда в послеоперационном периоде/ И.М. Марусенко // Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения: Мат. докл. Российского национального конгресса кардиологов. М., 2001. - 146 с.

39. Меньших, М.С. Выбор препаратов для общей анестезии у больных с нарушениями ритма сердца/ М.С. Меньших// Анестезиология и реаниматология. 1999. - № 3. - С. 18-21.

40. Мерцательная аритмия / Под ред. С.А. Бойцова. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2001.- 335 с.

41. Миронов, М.В. Вариабельность ритма сердца при некоторых вариантах ИБС/ М.В. Миронов, В.А. Миронов, Т.Ф. Миронова// Мат. Российского национального конгресса кардиологов. Томск, 2004. - 323 с.

42. Михайлов, В.М. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода/ В.М. Михайлов/ Изд. второе, перераб. и доп.- Иваново: Иван. гос. мед. академия, 2002.- 290 с.

43. Никитин, Ю.П., Григорьева И.Н. Женские половые гормоны и некоторые другие факторы в патогенезе желчно-каменной болезни/ Ю.П.Никитин, И.Н. Григорьева// Терапевтический архив. 2005. - № 2.- С. 8992.

44. О холецисто-перикардиальном синдроме/ Панфилов Б.К., МалярчукВ.И., Ежова Л.Г., Борисова Н.Е. //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». 2000.- № 1. - С. 51-53.

45. Орлов, В.Н. Руководство по электрокардиографии/ В.Н. Орлов. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1997. 528 с.

46. Данфилов, Б.К. Калькулёзный холецистит с кардиальным синдромом (клиника, тактика лечения): Дис. доктор, мед. наук/ Б.К. Панфилов. М., 1979.- 367 с.

47. Панфилов, Б.К. Билиарно-кардиальный синдром холециститное сердце/ Б.К. Панфилов. - М.: Изд-во Университета дружбы народов, 1986.- 242 с.

48. Панфилов, Б.К. Нарушения в проводящей системе сердца как фактор риска в хирургии холецистита/ Б.К. Панфилов //Хирургия. 1990. - № 10. - С. 24-28.

49. Панфилов, Б.К. Сердечно-сосудистые факторы риска в хирургии холецистита/ Б.К. Панфилов//Хирургия. 1996. - № 3. - С. 41-45.

50. Парыгин, A.A. Оценка вегетативной регуляции ритма сердца у больных гипертонической болезнью/ A.A. Парыгин// Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение: Тез. докл. междунар. симпозиума Ижевск, 1996. - С. 45-46.

51. Патофизиология заболеваний сердечно-сосудистой системы / Пер. с англ.; Под ред. Л. Лилли. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. - 598 с.

52. Показатели спектрального анализа вариабельности сердечного ритма в популяционном исследовании/ Пелло Е.В., Кузнецова Т.В., Малютина С.К., Никитин Ю.П., Staessen J.// Мат. Российского национального конгресса кардиологов. Томск, 2004. - С. 376-377.

53. Попов, Д.В. Динамика нарушений ритма у больных, оперированных на органах брюшной полости на фоне перитонита/ Д.В. Попов // Диагностика и лечение фибрилляции предсердий: Мат. докладов. Томск. - 2001. - С. 73-74.

54. Попов, Д.В. Влияние анестетика на изменение сердечного ритма во время и после оперативного вмешательства/ Д.В. Попов// Диагностика и лечение фибрилляции предсердий: Мат. докладов. Томск. - 2001. — С. 74-75.

55. Проводящая система сердца в условиях общей анестезии. Итоги 15-летнего исследования/ В.Д. Малышев, И.В. Веденина, C.B. Свиридов и др.// Анестезиология и реаниматология. 1999. - № 6. - С. 8-13.

56. Руководство по анестезиологии: В 2 т. /Под ред. А.Р. Эйткенхеда, Г.Смита/ Пер. с англ. М., Медицина, 1999. -1000 с.

57. Руководство по анестезиологии/ Под ред. A.A. Бунатяна. М., Медицина, 1997. - 656 с.

58. Рябыкина, Г.В. Вариабельность ритма сердца/ Г.В. Рябыкина, А.В.Соболев М.: «СтарЖо», 1998. - 200 с.

59. Сердечные аритмии как факторы риска в хирургии холецистита/ Б.К.Панфилов, Ф.В. Базилевич, В.И. Малярчук и др. //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». 1999. - № 1. - С. 73-80.

60. Смертность населения Российской Федерации: Статистические материалы МЗ РФ. М.: Медицина, 2002. - 1028 с.

61. Сочетанная в/в и эпидуральная анестезия при лапароскопических операциях/ A.A. Шипулин, Ю.С. Васильев, Г.Б. Карасев и др.// Анестезиология и реаниматология. 1999. - № 6. - С. 65-66.

62. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения: Утв. приказом МЗ РФ № 25 от 17.04.98. М.: Медицина. — 48 с.

63. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. /Под. ред. М. Вулли, А. Уэлана; Пер. с англ. М.: Практика, 1995. - 832 с.

64. Терапия /Пер. с англ. доп. ; Гл. ред. А.Г. Чучалин М.: ГЭОТАР, 1996. - Medicine // Ed. Allen R. Myers // Philadelphia, Harval Publishing/ - 1924 c.

65. Фейгенбаум, X. Эхокардиография. 5-е издание / Пер. с англ. под ред . Митькова B.B. М.: Видар, 1999. - 512 с.

66. Фогельсон, Л.И. Клиническая электрокардиография/ Л.И.Фогельсон// Третье издание. -М.: Медгиз, 1957. 448 с.

67. Цыганков, Г.М. Клиническая характеристика сердечно-сосудистой системы при остром холецистите/ Г.М. Цыганков, М.Л. Гальсман, Л.Н.Скворцова// Труды Лен. ин-та скорой помощи. Л., 1966. - С. 40.