Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Какурин, Сергей Николаевич

• Какурин, Сергей Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Какурин, Сергей Николаевич

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите. Современное состояние проблемы.

1.2. Показания и противопоказания к проведению лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.

1.3. Осложнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.

1.4. Антибактериальная терапия и антибиотикопрофилактика при остром холецистите.

1.5. Проблемы эффективной аналгезии при лапароскопической холецистэктомии в интра - и послеоперационном периодах.

Глава 2. Характеристика клинического материала и методов исследования.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.1.1. Осложнения острого холецистита.

2.1.2. Интраоперационные осложнения.

2.1.3. Послеоперационные осложнения.

2.1.4. Характер сопутствующей патологии.

2.2. Методы исследования.1.

2.2.1. Методика выполнения УЗИ и основные сонографические показатели.

2.2.2. Эндоскопические методы диагностики.

2.2.3. Техническое оснощение и методика операции.

2.3. Характеристика групп больных при проведении антибиотикопрофилактики.

2.4. Описание метода обезболивания препаратом «Ксефокам».

Глава 3. Оценка возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных острым холециститом.

3.1. Возможность выполнения лапароскопической холецистэктомии в зависимости от длительности заболевания.

3.2. Возможность выполнения лапароскопической холецистэктомии в зависимости от сроков выполнения оперативного вмешательства.

3.3.3. Оценка диагностической точности УЗИ и определение ультразвуковых критериев невыполнимости лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.

Глава 4. Современные аспекты профилактики осложнений во время лапароскопической холецистэктомии и в послеоперационном периоде.

4.1. Использование биполярной коагуляции во время лапароскопической холецистэктомии у больных с острым холециститом.

4.2. Применение фибрин-коллагеновой субстанции (ФКС) «Тахо Комб» при остановке кровотечения из ложа желчного пузыря во время лапароскопической холецистэктомии.

4.2.1. Техника использования биополимера ФКС в миниинвазивной хирургии.

4.3. Возможности антибиотикопрофилазсгики при проведении лапароскопической холецистэктомии у больных с острым холециститом.

4.4. Способ обезболивания при лапароскопической холецистэктомии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите»

За последние десятилетия во многих странах мира отмечается значительный рост заболеваний желчевыводящей системы, и в первую очередь - желчного пузыря (Альперович В.И., 1983; Галингер Ю.И. с соавт., 1993; Кузин Н.М. с соавт., 1995; Адамян А.И., 1997; Болдин В.В., 2000; Gabriel S., 1990; Gabbanini М. et all. 1990; Cuschieri A. et all., 1991; Windsor J.A. et all., 1994; Erlinger S., 2000; Acalovschi M., 2001; Lohan D. et all., 2004).

В структуре заболеваемости патологией желудочно-кишечного тракта, доля желчекаменной болезни, по данным разных авторов, составляет 50-60% среди всех заболеваний гепато-билиарной системы, у 8% пациентов желчекаменная болезнь является основной причиной летальности. Установлено, что в возрастных группах 60 - 70 лет и старше, популяционная частота холецистолитиаза составляет 25% и 30% соответственно (Мансуров Х.Х., 1983; Логинов А.С., с соавт., 2000; Дадвани С.А. с соавт. 2000; Amigo L.et all., 1999; Timmer A. et all., 2000; Bartoli E.et all., 2000).

В этой связи, желчекаменная болезнь и связанные с нею многочисленные осложнения, одним из которых является острый холецистит, остаются одними из самых распространенных патологических состояний, как терапевтического, так и хирургического профилей, а проблема рационального лечения этих заболеваний является одной из наиболее актуальных в современной медицине (Колпаков Н.А., 1993; Абуладзе С.В. с соавт., 1994; Никуленков С.Ю., 1996; Брюнин А.В., 2000; Gouma D.J. et all., 1992; Valdivieso V. et all., 1993; de Lalla F., 2002; Reichen J. et all.,2003).

В настоящее время все меньше и меньше становится противопоказаний к проведению лапароскопической холецистэктомии, как при хроническом, так и при остром холецистите. Так, по данным ряда авторов (Шилова У.А., 1994; Шалимов А.А. с соавт.,1995; Лызиков А.Н. с соавт., 1997; Нечипай A.M. с соавт., 1999; Fontes P.R. et all., 1998; Chowbery P.K. et all., 2000), остались общие противопоказания к выполнению эндоскопического вмешательства: тяжелая сердечно-легочная патология, нарушения свертываемости крови, перитонит, воспалительные и инфекционные заболевания брюшной стенки, поздние сроки беременности. Однако, несмотря на значительное уменьшение противопоказаний к проведению лапароскопической холецистэктомии, сохраняется большое количество интра - и послеоперационных осложнений. Следствием интраоперационных осложнений является переход на открытую операцию. Например, такое осложнение как кровотечение, возникающее во время выполнения лапароскопического вмешательства при холецистите, зачастую является причиной конверсий. Так по данным ряда авторов (Нечитайло М.Е. и соавт. и Устинова Г.Г. и соавт.) все кровотечения, которые возникли в 1,8% и 3,1% случаев соответственно явились причиной перехода на открытую операцию.

Количество конверсий по данным литературы колеблется в больших пределах - от 0,7% до 36% случаев. Основными причинами перехода на открытую операцию называют: выраженный воспалительный процесс (перипузырный инфильтрат), спаечный процесс брюшной полости, необходимость холедохотомии, анатомические особенности желчного пузыря и его прикрепления к печени, повреждения холедоха и рядом лежащих органов, кровотечения, желчеистечение из ложа желчного пузыря, билиодигистивные свищи, рак желчного пузыря.

Одним из главных ограничений, которое существует и по сегодняшний день, являются сроки от момента заболевания. Так, по мнению ряда авторов (Галингер Ю.И. с соавт., 1992; Чугунов А.Н. с соавт., 1993; Греясов В.И. с соавт., 1995; Hawasli А., 1994) оптимальным сроком для выполнения лапароскопической холецистэктомии являются первые 48 часов от начала заболевания.

Опираясь на собственный опыт выполнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите, считаем, что некоторые из вышеупомянутых причин невыполнимости являются следствием диагностических ошибок или недостаточной диагностики в дооперационном периоде. Например, такие причины как: перипузырный инфильтрат, рак желчного пузыря или же холедохолитиаз. Кровотечения, возникающие во время оперативного вмешательства, желчеистечение из ложа желчного пузыря, повреждения холедоха, по нашему мнению, возможно предотвратить или же «справиться» с ними не прибегая к конверсии.

Сроки от начала заболевания могут быть использованы для прогноза выполнимости или невыполнимости лапароскопической холецистэктомии, однако они значительно превышают 48 часовой предел, рекомендуемый в литературе.

Все вышесказанные утверждения и сомнения послужили основанием для проведения и написания данной работы.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных острым холециститом путем оптимизации техники выполнения лапароскопической холецистэктомии и предупреждения интра- и послеоперационных осложнений.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ результатов лапароскопической холецистэктмии у больных острым холециститом в зависимости от длительности заболевания и сроков выполнения оперативного вмешательства.

2. Определить ультразвуковые критерии возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных острым холециститом.

3. Разработать комплекс интраоперационных мероприятий, повышающих безопасность лапароскопической холецистэктомии и предотвращающих возникновение интра - и послеоперационных осложнений.

4. Оценить способ обезболивания ненаркотическими аналгетиками в послеоперационном периоде у больных острым холециститом после лапароскопической холецистэктомии.

Объект исследования

613 больных острым холециститом, которым планировалось выполнение лапароскопической холецистэктомии.

Научная новизна

Впервые произведена оценка возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных с острым холециститом не только в зависимости от длительности заболевания, но и от сроков пребывания в стационаре к моменту операции. Выявлены ультразвуковые критерии для определения показаний к выполнению лапароскопической операции. Апробирован новый способ обезболивания в послеоперционном периоде у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктоию препаратом «Ксефокам».

Практическая значимость

В результате проведенного исследования расширяются показания к проведению лапароскопической холецистэктомии вне зависимости от длительности заболевания.

Определены противопоказания к выполнению лапароскопической операции при ультразвуковом исследовании, которые позволяют индивидуализировать тактические подходы к лечению больных с острым холециститом.

Предложен вариант местного гемостаза с использованием фибрин-коллагеновой субстанции, являющийся надежным способом остановки кровотечения из ложа желчного пузыря, что позволяет избегать конверсии при развитии кровотечения из ложа желчного пузыря.

Произведена оценка эффективности антибиотикопрофилактики в ургентной хирургии у больных острым холециститом при лапароскопической холецистэктомии.

Объем и структура работы

Диссертация, включая список литературы, изложена на 138 страницах машинописного текста. Состоит из 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В указателе литературы приведено 149 отечественных и 149 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 16 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Какурин, Сергей Николаевич

выводы

1. Наилучшие результаты оперативного лечения острого холецистита лапароскопическим способом получены у больных, оперированных в первые сутки от момента поступления. В этой группе больных число конверсий и количество интра- и послеоперационных осложнений было значительно меньше, чем у больных, оперированных на 2-е и 3-е сутки и отсроченном порядке.

2. Отсутствие перипузырного инфильтрата при ультразвуковом исследовании является показанием к лапароскопической холецистэктомии вне зависимости от срока заболевания. При обнаружении инфильтрата во время лапароскопической операции необходима конверсия.

3. Для предупреждения развития интраоперационных осложнений во время лапароскопической операции у больных с острым холециститом необходимо использование биполярного коагулятора. Применение фибрин-коллагеновой субстанции «Тахо Комб», при кровотечении из ложа желчного пузыря позволяет остановить кровотечение в 100% случаев и исключает необходимость перехода на лапаротомию. Периоперационная антибиотикопрофилактика при деструктивных формах острого холецистита снижает риск развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде в три раза.

4. Введение препарата «Ксефокам» в круглую связку печени во время выполнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите с последующим введением в послеоперационном периоде исключает необходимость назначения наркотических аналгетиков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показания для выполнения лапароскопической операции у больных с острым холециститом должны быть определены в первые сутки от момента госпитализации.

2. Ультразвуковое исследование должно носить целенаправленный поиск инфильтративных изменений в зоне предполагаемого оперативного вмешательства, наличие перивезикального инфильтрата при ультразвуковом исследовании считаем противопоказанием для выполнения лапароскопической холецистэктомии.

3. С целью предупреждения развития осложнений во время выполнения лапароскопической операции при остром холецистите, должна быть использована только биполярная коагуляция. При возникновении кровотечения из ложа желчного пузыря рекомендуем использовать «Тахо Комб».

4. С целью предупреждения развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде считаем необходимым использование периоперационной антибиоткопрофилакгики, введение амоксиклава внутривенно в дозе 1,2г интраоперационно и в течение 1-х суток послеоперационного периода, у пациентов с деструктивными формами острого холецистита.

5. С целью предупреждения болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде и отказа от применения наркотических анальгетиков, целесообразно использование нового способа обезболивания — введения ксефокама в круглую связку печени в дозе 16 мг, с последующим трехкратным внутримышечным введением в первые сутки послеоперационного периода.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Какурин, Сергей Николаевич, 2008 год

1. Адамян А.И. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите // дисс.канд.мед. наук. М.; 1997. - 267 С.

2. Алиев М.А., Адылханов С.А., Тулегенова Г.У. Лапароскопическая холецистэктомия (ошибки, опасности, осложнения) // Хирургия Казахстана.-Алма-Ата.; 1995. -№ 1-2. С. 66-68

3. Альперович Б.И. Хирургия печени и желчных путей // Избранные главы. -Томск.; 1997.-546 С.

4. Астахова А.В. Побочные реакции, вызываемые нестероидными противовоспалительными средствами. //Безопасность лекарств. Бюл. 2. -1998,- С.3-8

5. Ахмедов И.В. Эффективность профилактической эндолимфатической антибиотикотерапии при проведении операций по поводу аппендицита и холецистита // Проблемы лимфологии и количественной патологии : Сб. ст.-М.; 1997. С. 28-29

6. Ахундов И.Т.Эндолимфатическая хирургия перитонита // Хирургия. М., 1998.-№7. -С.17-19

7. Бадисов В.И. Лапароскопическая холецистэктомия плазменным скальпелем // автореф. дисс.канд.мед.наук; Смол, гос.мед. акад. -Смоленск., 1998.-22 С.

8. Балалыкин А.С. Лапароскопическая холецистэктомия // Эндоскопическая хирургия: Материалы 1 междунар. регион, науч.-практ. конф. врачей Дал. Востока и Сибири, г. Южно-Сахалинск, 23-25 авг. 1993 г. М.; 1993.-С. 40-56

9. Балалыкин А.С., Крапивин Б.В., Ташкинов Н.В., Коновалов В.А., Иванова Т.В., Малаханов С.Н., Оразалиев Б.Х. Неудачи, ошибки и осложнения лапароскопической холецистэктомии // Лапароскопическая хирургия/ -М.; 1993. С. 47-52

10. Барсегян А. А. Послеоперационное желчеистечение после лапароскорической холецистэктомии: (Обзор) // Эндоскоп. Хирургия. М.; 2000. -Т.6. -№ 6. С. 49-52

11. Баторфи И., Фазекаш Т., Балинт А. Опыт 735 лапароскопических холецистэктомий. // Хирургия. -М.; 1995. № 5. - С. 18-19

12. Батыров У.Б. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических холецистэктомий // автореф. дисс.канд.мед.наук; РАМН. Науч. центр хирургии. М.; 1996. - 27 С.

13. Бебурешвили А.Г., Зюбина Е.Н., Земцов Р.В., Нестеров С.С., Лозовой А.В., Классификация осложнений лапароскопической холецистэктомии // Сб. стат.«Трудности, опасности и осложнения при видеоэндоскопической холецистэктомии».-М.; 1999.- С. 208

14. Белобородова Н.В. Алгоритмы антибактериальной терапии тяжелых инфекций.-М.; 2000. 30 С.

15. Беляев Л.Б., Жуков В.Ф., Пикуза В.И., Стародубов B.C., Барсуков А.Н. Роль операционной травмы в развитии инфекционных осложнений при хроническом калькулезном холецистите // Воен.-мед. журн. М.; 1999. -Т. 320. № 4. - С. 36-38

16. Блувштейн Г,А., Михневия В.В., Всемиров А.В. и др. Абсцессы подпечёночного и поддиафрагмального пространства после лапароскопической холецистэктомии. // Эндоскопич. хирургия. 1997. -№1.- С. 47

17. Бобровский М.Ю., Агафонов Н.П. Преимущества лапароскопической холецистэктомии // Клинич. вестн. -М.; 1994. № 4. - С. 6-7

18. Борисов А.Е., Левин Л.А., Земляной В.П. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства.-СПб.; 2002.-С. 19-22

19. Борисов А.Е., Левин Л.А., Земляной В.П. и соавт. Технические особенности лапароскопической холецистэктомии и ее осложнения,-СПб.; 2001,- 186 С.

20. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Ионов С.А., Хмелевский С.В. Антибактериальная терапия в комплексном лечении больных перитонитом. В кн.: Антимикробная терапия тяжелых инфекций в стационаре. -М.; 2003. С. 34-45

21. Бронштейн П.Г., Садыкова Н.У., Бударин В.И. К вопросу о "потерянных камнях" при лапароскопической холецистэктомии. В сб.: Анналы хирургической гепатологии. Тула.; 1996. - С. 37-38

22. Брюнин А.В. Сравнительная характеристика малоинвазивных оперативных вмешательств в лечении желчнокаменной болезни и ееосложнений // автореф. дисс.канд.мед.наук; Моск. гос. медико-стоматол.ун-т. М.; 2000. - 33 С.

23. Бударин В.Н.Лапароскопическая холицистэктомия // Хирургия. -М.; 2000. -№ 12. С. 20-22

24. Буянов В.М., Родоман Г.В. Проблемы профилактики нагноений послеоперационных ран. //Хирургия., 1996. № 9. - С. 132-135

25. Вертянкин С.В. Лапароскопическая холецистэктомия : (Трудности, неудачи, осложнения) // автореф. дисс.канд.мед.наук; / Сарат. гос. мед. ун-т. Саратов.; 1998. - 21 С.

26. Вечерко В.Н., Курденкова З.В., Конопля П.П. Хирургическое лечение холецистита у больных пожилого и старческого возраста. // Клин. хир. -М.; 1995.-№ 11-12.-С. 19-20

27. Воробьев В.К. Хирургические осложнения лапароскопической холецистэктомии // дисс.канд.мед. наук. -М.; 1998. 136 С.

28. Выренков Ю.Е., Дмитриев А.Е., Мурылев В.Ю., Зорохович О.Л., Шишло

29. B.К., Вторенко В.И. Профилактика гнойных осложнений при полостных операциях с помощью эндолимафатических инфузий //Хирургия. М., 1998,- Т.12.- С.45-47

30. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., Цацаниди А.К. Одномоментная лапароскопическая холецистэктомия и аппендэктомия. // Клинич. хирургия. М.; 1992. - № 2. - С. 51-53

31. Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И. Осложнения лапароскопической холецистэктомии // Анн. хирург, гепатол., 2000.- Т.5.- №2.- С. 103-104

32. Галлингер Ю.И., Мовчун А.А., Карпенкова В.И. Результаты 1200 лапароскопических холецистэкгомий. // Хирургия. М.; 1995. - № 5. - С. 30

33. Галлингер Ю.И., Мовчун А.А., Карпенкова В.И., Воробьев В.К. Лапароскопическая холецистэктомия осложнения и их профилактика.//Анналы НЦХ РАМН.б 1996. -№ 6. - С.14-18

34. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., Мовчун А.А. и др. Первый опыт лапароскопической холецистэкгомий. // Хирургия. М.; 1992. - № 9-10.1. C. 119-120

35. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., Мовчун А.А., Карпенкова В.И. Двухлетний опыт лапароскопической холецистэктомии //

36. Лапароскопическая хирургия. М.; 1993. - С. 31-46

37. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., Мовчун А.А., Карпенкова В.И. Лапароскопическая холецистэктомия (результаты 350 операций) // Анн. науч. центра хирургии. -М.; 1993. № 2. С. 44-51

38. Гальперин Э. И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях,- М.; 1987.- С. 36-37

39. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. -М.; 1988. -330 С.

40. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. М.; -2000. - С. 144

41. Глушков Н.И., Митичкин А.Е., Шавель А.Л. Особенности лапароскопических вмешательств на органах брюшной полости у больных с ожирением и патологией сердечно-сосудистой системы //Анн. чирург. гепат. Тула.; 1996. - С. 38-39

42. Голубев А.А., Еремеев А.Г., Волков С.В., Расул Ш.Х. Опыт пятилетнего выполнения лапароскопической холецистэктомии // Сб. тр. «Актуальные проблемы современной хирургии», С-Пб.; 2000,- С. 44-46

43. Гольбрайх В.А. Эндолимфатическая терапия в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости // автореф. дисс.докт.мед.наук; Волгогр. мед. акад. М.; 1998.-34 С.

44. Гордовский Я., Стродс Я., Лиепинын М.и соавт. Диагностика и лечение осложнений, возникших при лапароскопической холецистэктомии // Анн. хирург, гепатол., 1999, Т.4.- №2.- С. 213-214

45. Горпинюк В.П., Горпинюк Ю.П. Осложнения и ошибки лапароскопической холецистэктомии // Тез.докл.Росс.симп. «Осложнен.эндоскоп.хир.».-М.; 1996.- С.46-47

46. Гостшцев В.К. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии.//Методические рекомендации «Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии», М.; 1997.-С.2-11

47. Гостшцев В.К., Буянов С.Н., Гальперин Э.И., Затевахин О.И. Антибактериальная профилактика инфекционных осложнений в хирургии // Методические рекомендации. Glaxo Wellcome.; 2000. С. 18

48. Грубник В.В., Ильяшенко В.В., Пушпендра Ш. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите // В сб.: Анналы хирургической гепатологии. Тула; 1996. - С. 40-41

49. Гуляев А.А., Шаповальянц С.Г., Бурова В.А., Михайлусов С.В., Аввакумов А.Г. Облитерация просвета желчного пузыря у больных с высоким операционным риском // Хирургия.-1998,- 9.- С.42-44.

50. Гуляев А.Е., Лохвицкий С.В., Ширинский В.Г. Антимикробная профилактика в хирургии. -М., -2003. С. 125

51. Давыдов А.А., Крапивин Б.В., Орлов Д.А. и др. Влияние электроэксцизии желчного пузыря на течение послеоперационного периода и функциональное состояние печени. // Эндоскоп, хирургия., 2002.-№ 2.-С. 34

52. Дадвани С. А., Ветшев П.С., ШулудкоА.М., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь.- М.: Видар-М; 2000.- 124 С.

53. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Устинов Г.Г. Желчнокаменная болезнь // М., Медицина., 1983.-174 С.

54. Деллинджер Э.П. Профилактическое применение антибиотиков в хирургии.//Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. -М.; 2001.-Т.3.-№3.-С. 260-265

55. Джумбаев С.А., Хакимов В.А. Лимфатическая терапия через круглую связку печени в хирургии желчного пузыря и желчных протоков // Первый Белорусский международный конгресс хирургов. Витебск; 1996. - С. 579-580

56. Дзарасова Г.Ж. Отдаленные результаты двухэтапного эндоскопического метода лечения острого калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционного риска// дисс.канд.мед. наук. -М.; 1993. 178 С.

57. Евдошенко В.В. Лапароскопическая хирургия острого холецистита: (Клинич. исслед.) дисс.канд.мед. наук. М.; 1995. - 150 С.

58. Егоров В.В. Лапароскопическая холецистэктомия при остромхолецистите // дисс.канд.мед. наук. Хабаровск.; 1997. - 137 С.

59. Егоров В.И., Цвилих С.М. Анализ послеоперационных осложнений лапароскопической холецистэктомии.//Эндоскоп. хирургия.,- 1997,- № 2. -С. 20-22

60. Емельянов С.И. Эндоскопическая хирургия осложнённых форм желчно каменной болезни //В сб.: Анналы хирургической гепатологии. Тула.; 1996. - С. 43-44

61. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфекции // Руководство для врачей.- СПб.- 2003,- 256 С.

62. Ефименко Н.А., Гучев И.А., Сидоренко С.В. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика. Смоленск., 2004,- 295 С.

63. Ефименко Н.А., Хрупкин В.И., Хвещук П.Ф. Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия основных форм хирургических инфекций // Методические рекомендации.- М.: ГВМУ МО РФ, 2002. -50 С.

64. Жакиев Б.С. Регионарная эндолимфатическая антибиотикотерапия в хирургическом лечении острого осложненного холецистита // автореф. дисс.канд.мед.наук; Каз. НИИ клинич. и эксперим. хирургии им. А. Н. Сызганова. Алма-Ата; 1992. - 22 С.

65. Жилин О.В. Лапароскопическая хирургия и оперативная эндоскопия в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений // дисс.канд.мед. наук.-М.; 1997. 125 С.

66. Завгороднев С.В., Григашкина Т.А., Тимофеев Д.А. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите. Тактические и технические предложения. // Эндоскопич. хирургия. М.; 1997. - № 1. - С. 65-66

67. Затевахин И.И., Афендулов С.А., Цициашвили М.Ш., Мамонов B.C., Жилин О.В., Кириакиди С.Ф., Куприянов С.Н., Блинов В.Ю. Лапароскопическая хирургия желчнокаменной болезни и ее осложнений // Анн. Науч. центра хирургии. -М.; 1997. № 2. - С. 48-50

68. Захаров Ю.И. Профилактика осложнений лапароскопической холецистэктомии // дисс.канд.мед. наук. М.; 1999. - 142 С.

69. Захаров В.В. Значение ультразвукового и рентгенологического методов при выполнении лапароскопической холецистэктомии // автореф. дисс.канд.мед.наук; Воен.-мед. акад. им. С. М. Кирова. СПб.; 2002. -28 С.69