Обоснование преимуществ холецистэктомии из минидоступа у больных пожилого и старческого возраста тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Тезяев, Виктор Васильевич

• Тезяев, Виктор Васильевич
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Тезяев, Виктор Васильевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Желчнокаменная болезнь как социальная, экономическая и 14 медицинская проблема у больных пожилого и старческого возраста

1.2. Постарение населения - социальная проблема современности

1.3. Гериатрическая хирургия на современном этапе

1.4. Желчнокаменная болезнь в пожилом и старческом возрасте

1.5. Сроки оперативного вмешательства и выбор хирургической 26 тактики при остром холецистите

1.6. Современные принципы лечения ЖКБ у лиц пожилого возраста

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика групп больных

2.2. Предоперационное обследование и предоперационная 41 подготовка

2.3. Анестезиологическое пособие при выполнении операций

2.4. Техника холецистэктомий

2.5. Интенсивная терапия послеоперационного периода

2.6. Статистическая обработка полученных результатов

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЙ У ПАЦИЕНТОВ 53 ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА, ВЫПОЛНЕННЫХ В ПЛАНОВОМ ПОРЯДКЕ, С ПОЗИЦИИ ВЫБОРА ОПЕРАЦИОННОГО ДОСТУПА

3.1. Показатели эффективности лечения ЖКБ у пациентов пожилого 53 и старческого возраста при плановых операциях из минидоступа и традиционного доступа

3.2. Влияние операционного доступа при хирургическом лечении 66 ЖКБ на течение сопутствующей патологии

3.2.1. Влияние ХЭМД на сократительную способность миокарда

3.3. Обсуждение результатов

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ 75 ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА, ВЫПОЛНЕННЫХ В ЭКСТРЕННОМ ПОРЯДКЕ, С ПОЗИЦИИ ВЫБОРА ОПЕРАЦИОННОГО ДОСТУПА и классификация оперативных вмешательств при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от сроков их выполнения

4.2. Результаты экстренных операций при остром холецистите у больных 80 пожилого и старческого возраста в зависимости от выбора операционного доступа

4.3. Результаты срочных операций при остром холецистите у больных 89 пожилого и старческого возраста в зависимости от выбора операционного доступа

4.4. Результаты вынужденных операций при остром холецистите у 96 больных пожилого и старческого возраста в зависимости от выбора операционного доступа

4.5. Результаты отсроченных операций при остром холецистите у 102 больных пожилого и старческого возраста в зависимости от выбора операционного доступа

4.6. Обсуждение результатов

4.1. Общая характеристика групп больных с острым холециститом

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Обоснование преимуществ холецистэктомии из минидоступа у больных пожилого и старческого возраста»

Актуальность проблемы

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) относится к числу широко распространенных заболеваний. В хирургических стационарах среди пациентов с заболеваниями органов брюшной полости больные с ЖКБ занимают первое место. К началу XXI века значительно возросло число пациентов, страдающих калькулезным холециститом, что послужило основанием говорить о его «тихой эпидемии» (Кузнецов Н.А. с соавт., 2003). Данные VI Всемирного конгресса гастроэнтерологов свидетельствуют, что холецистолитиаз по распространенности уступает лишь атеросклерозу и служит поводом для ежегодного проведения до 2,5 миллионов плановых и экстренных операций на желчевыводящих путях в мире.

Необходимость избавления больного от ЖКБ продиктована не только повторяющимися приступами желчных колик, но и опасностью развития тяжелых осложнений: острого холецистита, механической желтухи, деструктивного панкреатита и др., которые могут потребовать срочного оперативного вмешательства. Поэтому оперативному лечению подлежат как больные с симптоматической ЖКБ, так и с латентно протекающей ее формой, при которой всегда существует угроза внезапного тяжелого осложнения патологического процесса.

Как отмечает Шабанов А.Н. (1974) и другие авторы, одной из причин роста заболеваемости ЖКБ является повышение средней продолжительности жизни населения и качественное изменение характера питания.

Актуальность проблемы ЖКБ в настоящее время обусловлена тем, что она все чаще выявляется у пациентов пожилого и старческого возраста. Многие отечественные и зарубежные исследователи приходят к выводу, что хирургия желчных путей все в большей степени становится хирургией пожилого и старческого возраста (Норенберг-Чарквиани А.Е., 1960; Лидский А.Т., 1963; Dowdy G. et al., 1964; Климов Ю.С., 1983; Иванов C.B. с соавт., 1999). По данным Шугаева А.И. (2000), среди 3994 больных с острым холециститом, наблюдавшихся с 1964 по 1994 г.г., число лиц старше 60 лет за последние годы составило 72,2%. Удельный вес больных пожилого и старческого возраста вырос за этот период на 5,4%. По данным института им. Н.В. Склифосовского, больные с ЖКБ старше 60 лет составляют 51,2% всех пациентов с данной патологией. Другие авторы указывают на еще больший процент больных пожилого и старческого возраста от общего количества пациентов, поступающих в стационары с этим заболеванием: от 42,5% до 64,4% (Кукош В.И., 1976; Климов Ю.С., 1983; Ашрафов A.A. с соавт., 1989; Буянов В.М. с соавт., 1990, Шулутко A.M. с соавт., 1999).

В этой категории пациентов, состояние которых усугубляется, как правило, рядом тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии субкомпенсации и декомпенсации, показатель летальности при остром холецистите нередко достигает 11,3 - 13,6% (Кукош В.И., 1976; Кукош М.В., 1988) и даже 27% (Затевахин И.И. с соавт, 2000).

В связи с таким положением необходимость изучения особенностей клинического течения и оперативного лечения заболеваний желчного пузыря у лиц пожилого и старческого возраста всегда остро ставится в ведущих клиниках (Zierold et al.,1966; Пиковский Д.JI., 1964; Королев Б.А., 1971; Кукош В.И., 1976, 1988; Климов Ю.С., 1983; Панцырев Ю.М. с соавт., 1990; Буянов В.М. с соавт.,1990; Галеев М.А„ 1997).

Несмотря на огромное количество публикаций по данной проблеме, в доступной литературе до сих пор нет единого мнения о клинических проявлениях острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста. Ряд отечественных и зарубежных исследователей считают, что холецистит у пожилых пациентов протекает с целым рядом особенностей. Клиническая картина зачастую стерта, неотчетлива, не соответствует морфологическим изменениям желчного пузыря, в результате чего наблюдается большой процент диагностических ошибок (Королев Б.А., Пиковский Д.Л., 1971; Климов Ю.С., 1983; Kunz, 1962). Еще Kehr в 1913г. писал, что нет ни одной области медицины, где бы ставилось столько ложных и ошибочных диагнозов, как при патологии желчного пузыря. Известно, что эту точку зрения целиком и полностью разделял С.П.Федоров (1934), указывая в своих работах, что редко встречаются случаи, где можно «с маху» (uant Anhieb, по выражению Kehr) поставить диагноз желчнокаменной болезни.

У больных пожилого и старческого возраста, кроме возрастных изменений со стороны внутренних органов, в 64-100% случаев отмечаются тяжелые сопутствующие заболевания. Между тем, опасность оперативного вмешательства и результаты хирургического лечения ЖКБ в значительной степени обусловлены сочетанием патологии печени и желчевыводящих путей с различными сопутствующими заболеваниями: ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом, общим атеросклерозом с поражением сосудов головного мозга, почек, конечностей; гипертонической болезнью, сахарным диабетом и др. (Виноградов В.В. с соавт., 1978; Дедерер Ю.М., Прохоров В.И., 1981; Петровский Б.В., Милонов О.В., 1982; Галеев М.А., 1987; Милонов О.В. с соавт., 1988). Причем известно, что среди всех видов сопутствующей патологии у этой возрастной группы до 90% приходится на заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы (Нурмухамедова Р.Н., 1973; Климов Ю.С., 1988; Галлеев М.А., Тимербулатов В.М., 1997; Савцова С.А., 2003). Операционная травма закономерно приводит к обострению вяло протекающих интеркуррентных заболеваний, следствием чего становятся тяжелые осложнения послеоперационного или интраоперационного периода. В связи с этим, несмотря на многолетний опыт и значительные успехи хирургии желчных путей, достижения современной анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, результаты хирургического лечения холецистита не могут считаться удовлетворительными из-за большого количества послеоперационных осложнений и относительно высоким процентом летальных исходов в этой возрастной группе. Если среди лиц до 60 лет послеоперационная летальность составляет 4%, то в группе старше 60 лет -14-26%, а в группе пациентов старше 80 лет достигает 50% (Родионов В.В. с соавт., 1989; Виноградов В.В. с соавт., 1977; Тагиева М.М., 1988; Галеев М.А., 1997). По другим данным, у больных старше 80 лет при деструктивных формах острого холецистита она составляет 94,1% (Борисов А.Е. с соавт., 2000). Неудовлетворенность результатами хирургического лечения больных с острым холециститом, поиск эффективных путей снижения послеоперационных осложнений и летальности, побуждает хирургов вновь и вновь изучать особенности течения заболевания, обсуждать различные его аспекты. Опыт показывает, что снижению послеоперационных осложнений и летальности может способствовать выявление всех сопутствующих заболеваний, правильная оценка тяжести общего состояния пациента до оперативного вмешательства, адекватная предоперационная подготовка больного, оптимальный метод оперативного вмешательства и целенаправленная терапия раннего послеоперационного периода. Только такой комплексный подход с участием в процессе лечения целого круга специалистов позволит решить проблему оперативного лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста.

Необходимо отметить, что за последние тридцать лет достигнуты значительные успехи в вопросах диагностики и лечения ЖКБ, во многом обусловленные прогрессом в вопросах разработки медицинской техники и фундаментальных наук. Благодаря этим достижениям, в хирургической практике появились эффективные методы диагностики: ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ), компьютерная томография, магнитно-ядерная томография, прямые методы контрастирования билиарного тракта. К традиционным методам операции (открытой холецистэктомии) добавились методы лапароскопических вмешательств и малотравматичные операции из минидоступа. Кроме того, в распоряжении врачей появились и неоперативные методы лечения: медикаментозное растворение и дробление камней. Широкий спектр диагностических и лечебных методов приводит к пересмотру стратегии и тактики при ЖКБ. Возникла необходимость выбора оптимального метода лечения, индивидуального для каждого больного. Вероятно, применение того или иного метода оперативного вмешательства должно определяться не возрастом пациента, а его физическим состоянием и степенью операционно-анестезиологического риска. К такому же выводу приходят и другие авторы, так, М.И.Филимонов с соавт. (2004) считает, что выбор метода лечения должен быть основан на оценке физического состояния больного, характера заболевания, сопутствующих изменений в желчных протоках (камни, стриктуры).

На сегодняшний день существуют три основных способа радикального хирургического лечения желчнокаменной болезни и острого холецистита: традиционная холецистэктомия из широкого лапаротомного доступа (ТХЭ), эндовидеохирургическая или лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) и холецистэктомия из минидоступа (ХЭМД). Однако, как справедливо указывают многие исследователи, выполнение лапароскопических операций в условиях напряженного карбоксиперитонеума сопровождается рядом негативных моментов и абсолютно противопоказано больным с тяжелой сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной системы (Ходаков В.В., 2001). Следовательно, для возрастной категории пожилого и старческого возраста допустимыми являются только две методики оперативного вмешательства: ТХЭ или ХЭМД.

Все вышеизложенное и побудило нас к поискам оптимального метода оперативного вмешательства при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста. На сегодняшний день лучшим вариантом оперативного вмешательства мы считаем холецистэктомию из минидоступа, которая состоит из открытого малого оперативного доступа с элементами эндохирургии. Применение данного вмешательства особенно показано у больных с сопутствующей патологией, являющейся противопоказанием к лапароскопическому вмешательству.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилась оптимизация лечения пациентов пожилого и старческого возраста с ЖКБ путем внедрения оперативных вмешательств из минилапаротомного доступа. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

• Провести анализ непосредственных результатов традиционных холецистэктомий и холецистэктомий из минилапаротомного доступа, выполненных в плановом и экстренном порядке у пациентов пожилого и старческого возраста;

• Изучить состояние сократительной функции миокарда и динамику течения сопутствующих заболеваний у больных пожилого и старческого возраста до и после традиционной холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа;

• Определить среднюю продолжительность оперативных вмешательств и средние сроки лечения в стационаре у пациентов пожилого и старческого возраста при выполнении традиционной холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа;

• Определить противопоказания к холецистэктомии из минилапаротомного доступа у больных пожилого и старческого возраста при ЖКБ;

• Рассчитать экономическую эффективность холецистэктомии из минилапаротомного доступа у больных пожилого и старческого возраста при ЖКБ.

Научная новизна. Впервые доказано отсутствие отрицательных эффектов на кардиогемодинамику операций из минилапаротомного доступа, изучена динамика сократительной способности миокарда до и после традиционной холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа. Изучено положительное влияние холецистэктомии из минидоступа на течение сопутствующей патологии у лиц пожилого и старческого возраста.

Обоснованы показания и противопоказания к проведению операций из минилапаротомного доступа на желчных путях у больных пожилого и старческого возраста.

Доказана возможность расширения показаний к холецистэктомии из минилапаротомного доступа у больных пожилого и старческого возраста с множественной сопутствующей патологией: заболеваниями сердечнососудистой системы, сахарным диабетом, хронической легочной патологией и т.д.

Теоретическая и практическая значимость полученных результатов и внедрение их в практику. Полученные результаты позволили расширить показания к оперативному лечению ЖКБ у больных пожилого и старческого возраста из минилапаротомного доступа, как менее травматичного и опасного по развитию осложнений, в том числе, и для использования при тяжелых, осложненных формах заболевания

Использование минилапаротомного доступа при ЖКБ позволяет устранить один из наиболее существенных недостатков традиционной полостной хирургии: несоответствие между продолжительным и травматичным доступом к желчному пузырю и минимальным по травматичности и времени основным этапом операции на самом желчном пузыре. Большая часть осложнений при традиционной холецистэктомии связана непосредственно с оперативным доступом: нагноение раны, эвентрация, формирование послеоперационных грыж, лигатурных свищей и т.д.

Методика минилапаротомных операций на желчных путях после соответствующего освоения техники операции и при наличии инструментария может быть доступна к применению в любом общехирургическом стационаре.

В результате проведения работы и внедрения методики минилапаротомной холецистэктомии в практику в клинике госпитальной хирургии им.академика Б.А.Королева на базе ГКБ №5, а также хирургических отделений города и области отмечено снижение показателей послеоперационных осложнений и летальности у больных пожилого и старческого возраста с ЖКБ.

Несомненным достоинством холецистэктомии из минидоступа является визуальный контроль за этапами операции, что позволяет хирургу легко преодолеть психологический барьер и перейти к широкой лапаротомии при возникновении технических сложностей и избежать, тем самым, ятрогенных повреждений желчевыводящих путей.

Положения, выносимые на защиту

1. Показаниями для оперативного вмешательства из минидоступа у лиц пожилого и старческого возраста является необходимость оперативного лечения ЖКБ и острого холецистита.

2. При плановых операциях по поводу ЖКБ у лиц пожилого и старческого возраста противопоказания к минилапаротомной холецистэктомии отсутствуют.

3. Противопоказанием к минилапаротомной холецистэктомии в экстренных случаях является клиника перитонита.

4. Малая травматичность оперативного вмешательства из минидоступа, ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде позволяет снизить количество послеоперационных осложнений.

5. Холецистэктомия из минидоступа у лиц пожилого и старческого возраста способствует сокращению длительности стационарного лечения пациентов.

Апробация работы, публикация результатов исследования.

Апробация проведена на межкафедральном совещании кафедр факультетской хирургии, общей хирургии им.А.И.Кожевникова, госпитальной хирургии им.Б.А.Королева НГМА, кафедры хирургических болезней ВМИ ФСБ РФ 30 сентября 2005 г. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 4 - в центральной печати:

1. Королев Б.А., Климов Ю.С., Хавина Е.М., Орлова Н.Е., Тезяев В.В. Хирургическое лечение холецистита. Нижегородский медицинский журнал, 1992г., № 4, С.44-48.

2. Сидоров М.А., Тезяев В.В. Применение эндовидеохирургии в лечении ЖКБ и поджелудочной железы. Нижегородский медицинский журнал, 1999г., № 4, С.62-65.

3. Королев Б.А., Корепанова Н.В., Медведев А.П., Хавина Е.М., Тезяев В.В. Эволюция в хирургическом лечении острого холецистита. Нижегородский медицинский журнал, 2001 г., № 1, С.56-60.

4. Тезяев В.В. Возможности использования минилапаротомной холецистэктомии при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста. Нижегородский медицинский журнал, 2005г., №4.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, обзора материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 135 машинописных листах и содержит 40 таблиц, 14 рисунков и 7 фотографий. Указатель литературы включает 104 отечественных и 26 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Тезяев, Виктор Васильевич

ВЫВОДЫ

1. Показания к оперативному лечению ЖКБ и острого холецистита из минилапаротомного доступа и путем традиционной холецистэктомии из широкого лапаротомного доступа идентичны - радикальное хирургическое лечение данной патологии.

2. Постоянный визуальный контроль и возможность использовать традиционные приемы и манипуляции, характерные для традиционной холецистэктомии, позволяет выполнять операции из минидоступа при различных вариантах осложнений желчнокаменной болезни (инфильтрат, перипузырный абсцесс, спаечный процесс, пузырно-дуоденальная фистула) у больных пожилого и старческого возраста.

3. При холецистэктомиях, выполненных в плановом и экстренном порядке из минидоступа, не зарегистрировано ни интраоперационных, ни послеоперационных осложнений, после холецистэктомии из широкого лапаротомного доступа осложнения зарегистрированы у 9% больных.

4. Холецистэктомия из минилапаротомного доступа у пациентов с сопутствующей ИБС в позднем послеоперационном периоде способствует повышению физической активности и работоспособности пациентов, что подтверждается снижением КФК.

5. Устранение постоянного очага болевой импульсации у пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующей ГБ приводит с снижению степени артериальной гипертензии в раннем послеоперационном периоде.

6. Холецистэктомия из минилапаротомного доступа у больных пожилого и старческого возраста приводит к достоверному улучшению сократительной способности миокарда (увеличение СИ и МОК) в позднем послеоперационном периоде.

7. Холецистэктомия, выполняемая из минилапаротомного доступа позволяет статистически достоверно сократить время операции и длительность госпитализации пациентов.

8. Противопоказаниями к холецистэктомии из минидоступа являются распространенный перитонит и необходимость широкой ревизии брюшной полости.

9. Экономический эффект при выполнении холецистэктомии из минидоступа составляет 2200-3200 рублей на 1 пациента. Общая экономия бюджетных средств в основной группе больных составила 270 тысяч рублей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическое лечение ЖКБ у больных пожилого и старческого возраста в плановом и экстренном порядке может и должно быть только радикальным, возраст и наличие сопутствующей патологии не являются противопоказанием к оперативному вмешательству из минидоступа.

2. Холецистэктомия из минидоступа является методом выбора при хирургическом лечении ЖКБ у больных пожилого и старческого возраста в плановой и экстренной ситуации, за исключением случаев, когда течение ЖКБ осложняется развитием перитонита.

3. Пациентам с нормостенической конституцией рекомендуется выполнять вертикальный трансректальный разрез над местом проекции гепатодуоденальной связки на переднюю брюшную стенку, от правой реберной дуги на середине расстояния между среднеключичной и парастернальной линиями, длиной не менее 3 см. У больных гиперстенического склада разрез целесообразно перемещать вдоль реберной дуги латерально и вниз; при астенической конституции -медиально и вверх.

4. Если при холецистэктомии из минилапаротомного доступа в течение 30 мин от начала выделения желчного пузыря из воспалительного инфильтрата или рубцовых сращений анатомические взаимоотношения остаются неясными, необходимо перейти к широкой лапаротомии и традиционной холецистэктомии.

5. Переход к широкой лапаротомии не означает поражения хирурга и не относится к интраоперационным осложнениям, а является рациональным вариантом действия, предупреждающим возможные осложнения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Тезяев, Виктор Васильевич, 2005 год

1. 50 лекций по хирургии / под. ред. B.C. Савельева. Media Medica, 2003. - С.198-203. - ISBN 5-901663-01-2.

2. Анализ осложнений лапароскопических холецистэктомий / О.И. Дубровщик и др. // Труды конгресса: Актуальные проблемы современной хирургии, Москва, 22-25 февраля 2003. 28с.

3. Ашрафов, A.A. Пути улучшения результатов хирургического лечения острого калькулезного холецистита у больных пожилого возраста / A.A. Ашрафов, З.М. Алекперов // Вестн.хир. им.Грекова. 1989. - №3. -С.42-44.

4. Борисов, А.Е. Ошибки, осложнения и летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости / А.Е. Борисов, A.B. Федоров, В.П, Земляной. СПб.: предприятие «Эфа», 2000. -С.15-19, 51-57.

5. Борисов, А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей / А.Е. Борисов. Изд. «Скифия», 2003. - Т.2. - С. 12-85.

6. Боровков, С.А. К защите ранней операции при холецистите у больных пожилого и старческого возраста / С.А. Боровков // Хирургия. 1985. -№9. - С.3-5.

7. Бочаров, A.A. Хирургическое лечение пожилых людей с острыми заболеваниями органов живота / A.A. Бочаров // Труды института им.Склифосовского. М., 1963. - T.IX. - С.53-57, 73.

8. Бурнейко, Н.И. Выявление скрытых форм нарушения почек и печени при хроническом холецистите и панкреатите / Н.И. Бурнейко, М.П. Курилович // Вестник хирургии. 1977. - №12. - С. 18-22.

9. Буянов, В.М. Лечебная тактика при механической желтухе / В.М. Буянов, В.Н. Егиев, М.Н. Рудакова // Сов. медицина. 1990. - №10. -С.90-93.

10. Ю.Васильев, B.C. Острый холецистит: современные технологии лечения /

11. B.C. Васильев, А.Б. Перунов // Concilium Medicum. 2001. - Т.З, №6.1. C.1-9.

12. Н.Виноградов, В.В. Билиарно-кардиальный синдром / В.В. Виноградов,

13. Б.К. Панфилов // Хирургия. 1977. - №7. - С.71-76. 12.Виноградов, В.В. Диагностика холецистита /В.В. Виноградов, П.Н.

14. Мазаев, П.И. Зима. М.: Медицина, 1978. - С.7-21. П.Виноградов, В.В. Непроходимость желчных путей /В.В. Виноградов, П.И. Зима, В .И. Кочиашвили. - М.: Медицина, 1977. - С.81-82.

15. Вишневский, A.A. Хронический калькулезный холецистит и его хирургическое лечение / A.A. Вишневский, Э.В. Гришкевич, Д.С. Саркисов. М., 1967.-С.31-35.

16. Воронцова, О.В. Оперативное лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста / О.В. Воронцова // Хирургия. — 1981. №1. - С.49-52.

17. Выбор тактики, сроков, метода проведения операции при остром холецистите / H.A. Кузнецов и др. // Хирургия. 2003. - №5. — С.35-40.

18. Галеев, М.А. Желчнокаменная болезнь / М.А. Галеев. — Уфа: Башкирское книжное изд-во, 1975. С.34-39.

19. Галеев, М.А. Желчнокаменная болезнь и холецистит / М.А. Галеев, В.М, Тимербулатов. Уфа: издательство БГМУ, 1997. - С.3-33, 45-54.

20. Галеев, М.А. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни / М.А. Галеев // Хирургия. 1987. - №7. - С.49-52.

21. Галлингер, Ю.И. Осложнения лапароскопической холецистэктомии / Ю.И. Галлингер, В.И. Карпенкова // Актуальные проблемы современной хирургии: труды международного хирургического конгресса, Москва, 22-25 февраля 2003. 59с.

22. Гальперин, Э.И. Лечение повреждений внепеченочных желчных протоков, полученных при лапароскопической холецистэктомии / Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев // Хирургия. 2001. - №1. - С.51-53.

23. Гальперин, Э.И. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии / Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев // Хирургия. 1998. - №1. - С.5-7.

24. Гиленко, И.А. Острый гнойный холангит, осложненный механической желтухой и печеночной недостаточностью / И.А. Гиленко, М.Ф. Мазурик, П.Я. Чумак // Хирургия. 1988. - №12. - С.38-41.

25. Гостищев, В.К. Ошибки и опасности острого холецистита / В.К. Гостищев // Хирургия. 1982. - №8. - С. 17-18.

26. Гуща, А.Л. Холецистэктомия в пожилом и старческом возрасте / А.Л. Гуща, A.A. Копейкин, О.В. Зайцев // Актуальные проблемы современной хирургии: труды международного хирургического конгресса, Москва, 22-25 февраля 2003. 72с.

27. Дасаев, А.Н. Сочетанные хирургические операции / А.Н. Дасаев, В.Н. Симанчев, Л.Н. Пушикн // Сов. Медицина. 1987. - №6. - С. 102-104.

28. Дасаев, А.Н. Функционально-морфологическое состояние печени при желчнокаменной болезни / А.Н. Дасаев, A.B. Новикова, A.A. Барышников // Клиническая медицина. 1983. - №1. - С.35-40.

29. Дедерер, Ю.М. Хирургическая тактика и летальность при остром холецистите (обзор литературы) / Ю.М. Дедерер, В.И. Прохоров // Хирургия. 1981. - №1. - С.9-14.

30. Диагностика и тактика лечения различных форм острого холецистита / H.A. Кузнецов и др. // Клинический вестник. 1997. - №3. - С. 10-11.

31. Дифференцированных подход в использовании методик малоинвазивной хирургии желчнокаменной болезни /М.Ф. Черкасов и др. // // Эндоскопическая хирургия. 2005. - №1. - С.161-162.

32. Дубров, Э.Я. Ультразвуковые критерии готовности больных к видеолапароскопической холецистэктомии при остром холецистите /

33. Э.Я. Дубров, Е.А. Нестерова, Ю.А. Дасаев //Сб. материалов городской научно-практической конференции «Анализ летальности при остром холецистите по материалам стационаров Москвы». М.,1999. - С.24-25.

34. Ермолов, A.C. Лапароскопическая пункция желчного пузыря / A.C. Ермолов // Хирургия. 1983. - №8. - С.33-34.

35. Крылов, Б.У. Сабиров. -М.:Медицина, 1986. С.15-23. Зб.Земсков, B.C. Хирургическое лечение острого холецистита / B.C. Земсков, Е.Б. Колесников, В.В. Скиба // Клиническая хирургия. - 1985. - №9. - С.10-14.

36. Иванов, C.B. Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия в лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста / C.B. Иванов, О.И. Охотников, О.С. Горбачева // Анналы хирург. Гепатологии. 1999. - Т.4, №1. - С.65-70.

37. Климов, Ю.С. Острый холецистит у больных старческого возраста / Ю.С. Климов // Сб.научных трудов ГМИ, Горький, 1988. С.42-50.

38. Климов, Ю.С. Хирургическое лечение острого холецистита в старческом возрасте: автореф. Дис.канд.мед.наук: 14.00.27 / Климов Юрий Сергеевич. Горький, 1983. - 21с.

39. Корабельников, И.Д. О хирургии пожилого возраста / И.Д. Корабельников // 13-я юбилейная областная конференция, Курган, 1963. С.16-18.

40. Королев, Б.А. Осложненный холецистит / Б.А. Королев, Д.Л. Пиковский. М.: Медицина, 1971. - 240с.

41. Королев, Б.А. Экстренная хирургия желчных путей / Б.А. Королев, Д.Л. Пиковский. Москва: Медицина, 1990. - С.3-37. - ISBN 5-225-01006-7.

42. Краковский, А.И. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии желчных путей / А.И. Краковский. Томск: издательство Томского университета, 1998.-С.5-13

43. Кригер, А.Г. Гепатобилиарная хирургия 2008г. / А.Г. Кригер // Анналы хирургической гепатологии. 1999. - Т.4, №1. - С.86-87.

44. Крук, И.Н. Дискуссия о сроках оперативного вмешательства при остром холецистите / И.Н. Крук // Хирургия. 1986. - №2. - С.91-93.

45. Кукош, В.И. Возрастные аспекты в лечении острого холецистита / В.И. Кукош, А.Ф. Учугина // Объединенный Пленум правления Всесоюзного и молдавского обществ хирургов, Кишинев, 16-18 ноября 1976г.-С. 32-33.

46. Лечебно-диагностическая тактика при остром холецистите у больных с высоким операционным риском / A.A. Чумаков и др. // Актуальные проблемы современной хирургии: труды международного хирургического конгресса, Москва, 22-25 февраля 2003. 43с.

47. Лидский, А.Т. Хирургические заболевания печени и желчевыводящей системы / А.Т. Лидский. М.¡Медицина, 1963. - С.9-14.

48. Луцевич, О.Э. Десятилетний опыт лечения желчнокаменной болезни с использованием эндовидеохирургической техники / О.Э. Луцевич, С.А. Гордеев, Ю.А. Прохоров // Труды конгресса: Актуальные проблемы современной хирургии, Москва, 22-25 февраля 2003. 32с.

49. Майстренко, А.И. Гепатобилиарная хирургия: руководство для врачей / А.И, Майстренко, А.И. Нечай. СПб.: Специальная литература, 1999. -С.20-25, 86, 123-130.-ISBN 5-86457-181-4.

50. Малоинвазивная абдоминальная хирургия реальный путь снижения послеоперационной летальности / С.А. Совцов и др. // Актуальные проблемы современной хирургии: труды международного хирургического конгресса, Москва, 22-25 февраля 2003. - 44с.

51. Маргулис, М.С. Современные аспекты интенсивной терапии острой печеночной недостаточности, осложненной энцефалопатией / М.С. Маргулис, Е.А. Ерухимов, Ф.Г. Кочкарев // Анест. и реаним. 1989. -№1. - С.60-64.

52. Милонов, О.Б. Причины неудовлетворительных отдаленных результатов супрадуоденальной холедоходуоденостомии и их хирургическая коррекция / О.Б. Милонов, В.А. Смирнов, Г.Г. Ахаладзе //Хирургия. 1982. - №Ц. с. 15-18.

53. Милонов, О.В. Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике / О.В. Милонов, В.А. Смирнов. М.:Медицина, 1988. - С.125-151.

54. Минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии в хирургическом лечении острого калькулезного холецистита / А.М Шулутко и др. // Эндосокпическая хирургия. 1999. - №1. - С.31-35.

55. Минилапаротомия в хирургическом лечении калькулезного холецистита / A.M. Шулутко и др. // Хирургия. — 1997. №1. - С.36-37.

56. Мышкин, К.И. Хирургическая тактика при остром холецистите у больных атеросклерозом и ишемической болезнью сердца / К.И. Мышкин, A.A. Коростышевская // Вестн. Хирургии. 1980. - №5. -С.52-55.

57. Нахинсон, P.A. Ультразвыковая эхолокация в диагностике острого холецистита / P.A. Нахинсон, Е.М. Васильева // Сов. Медицина. 1990.- №10. С.88-90.

58. Нахинсон, P.A. Хирургия острого холецистита / P.A. Нахинсон, Г.Ю. Дудникова. Красноярск: издательство Красноярского университета, 1992. - С.25-28.

59. Норенберг-Чарквиани, А.Е. Анализ хирургического лечения больных острым холециститом / А.Е. Норенберг-Чарквиани // Хирургия. 1960.- №12. — С.14-17.

60. Панцырев, Ю.М. Возрастные аспекты хирургического лечения острого холецистита / Ю.М. Панцырев, В.И. Рябов, В.И. Ноздрачев // Клин. Хирургия. 1979. - №4. - С.24-27.

61. Панцырев, Ю.М. Лечебная тактика при острой блокаде терминального отдела холедоха / Ю.М. Панцырев, A.A. Будзинский, В.И. Ноздрачев // Хирургия. 1990. - №10. - С. 3-8.

62. Петров, Б.А. Экстренная и плановая хирургия у больных пожилого возраста / Б.А. Петров // Труды института им.Склифосовского. М., 1963.-T.IX.-C.11-13, 25.

63. Петровский, Б.В. Хирургическая гепатология / Б.В. Петровский. -М.:Медицина, 1982. 157с.

64. Пиковский, Д.Л. Осложненный холецистит и его хирургическое лечение: автореф.дис.док.мед.наук: 14.00.27 /Пиковский Давид Львович. Горький, 1964. - 25с.

65. Полувековой опыт хирургического лечения желчнокаменной болезни в клинике госпитальной хирургии им. Б.А.Королева / Е.М. Хавина и др. // Сб.научных трудов «Золотой рубеж хирургии «пятой», Н.Новгород: изд. НГМА, 2001. С.89-95. - ISBN 5-7032-0393-7.

66. Прудков, М.И. Минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии в хирургическом лечении калькулезного холецистита / М.И. Прудков, A.A. Бебуришвили, A.M. Шулутко // // Эндоскопическая хирургия. 1996. - №2. - С. 12-16.

67. Прудков, М.И. Холецистэктомия из минидоступа в лечении острого холецистита / М.И. Прудков, Е.В. Нишевич, А.Ю. Кармацких // Эндоскопическая хирургия. 1997. - №1. — 88с.

68. Решетников, Е.А. Принципы лечения острого холецистита (обзор литературы) / Е.А. Решетников, В.К. Варданян // Хирургия. 1985. -№3. - С.143-150.

69. Родионов, B.B. Диагностика и лечение острого холецистита / В.В. Родионов, В.М. Могучев, B.JI. Прикунец // Хирургия. 1986. - №7. -С.21-25.

70. Родионов, В.В. Диагностическая и лечебная тактика при деструктивном холецистите у больных пожилого и старческого возраста / В.В. Родионов, В.М. Могучев, B.JI. Прикунец // Вестн. Хирургии. 1989. -№1.-С.110-113.

71. Савельев, B.C. Лечение больных острым холециститом / B.C. Савельев, М.И. Филимонов // Актуальные вопросы практической медицины. -М., 1997. С.242-248.

72. Савельев, B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / B.C. Савельев, Е.Г. Яблоков. М., 1986. - С.91-92.

73. Стручков, В.И. Желудочно-кишечные кровотечения у больных пожилого возраста / В.И. Стручков, Э.В. Луцевич // Вестник хирургии. 1965.-№7.-С.21-24.

74. Стручков, В.И. Клиническая патофизиология при хирургических заболеваниях / В.И. Стручков, O.A. Долина, A.M. Доброва. М.: Медицина, 1977. - С.9-15.

75. Стручков, В.И. Острый холецистит в пожилом и старческом возрасте /

76. B.И. Стручков, C.B. Лохвицкий, В.И. Мисник. М.: Медицина, 1978.1. C.3-13.

77. Тагиева, М.М. Холангиогепатиты при желчнокаменной болезни / М.М. Тагиева // Хирургия. 1978. - №7. - С. 14-18.

78. Тимошин, А.Д. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии / А.Д. Тимошин, А.Л. Шестаков, A.B. Юрасов. Москва: «Триада-Х», 2003 - С.3-13. - ISBN 5-8249-0083-3.

79. Федоров, В.Д. Экстренная хирургия желчнокаменной болезни / В.Д. Федоров, М.В. Данилов, В.П. Глабай // Всероссийская конференция хирургов, тез.докл., Ессентуки, 1994. С.64-66.

80. Федоров, И.В. Безгазовая лапароскопия: за и против / И.В. Федоров // Тезисы докл. По неотложной эндохирургии, Казань. 1995. - 56с.

81. Федоров, И.В. Эндоскопическая хирургия / И.В. Федоров, Е.И. Сигал,

82. B.В. Одинцов. Москва: Гэотар, Медицина, 1998. - С.3-10.

83. Федоров, С.П. Желчные камни и хирургия желчных путей / С.П. Федоров. -M.-JL: Медгиз, 1934. С.3-11.

84. Федоров, С.П. Желчные камни и хирургия желчных путей /

85. C.П.Федоров. Петроград: изд. К.Л.Риккера, 1918. - С.3-21.

86. Филатов, С.А. Геронтология / С.А.Филатов, JI.JI. Безденежная, JI.C. Андреева. Ростов-на-Дону: «Феникс», 2004. - С.3-15. - ISBN 5-22204111-5.

87. Филимонов, М.И. Геморрагические осложнения у больных механической желтухой неопухолевого происхождения / М.И. Филимонов, В.А. Шестаков // Хирургия. 1982. - №3. - С.92-96.

88. Филимонов, М.И. Желчнокаменная болезнь. Алгоритмы диагностики и лечения / М.И. Филимонов. 2004. - режим доступа: http://www.laparoscopy.ru /article/ 20628-zhkb.html, свободный. - Заг с экрана.

89. Филимонов, М.И. О хирургии внепеченочных желчных протоков / М.И. Филимонов, А.Г. Вержков // Хирургия. 1982. - №3. - С.47-51.

90. Хирургическое лечение острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста / Г.И. Дуденко и др. // Харьков: Прапор. 1993. - С.121-127.

91. Ходаков, B.B. Выбор метода малоинвазивного лечения больных желчнокаменной болезнью: автореф. Дис.доктора.мед.наук: 14.00.27 / Ходаков Валерий Васильевич. Екатеринбург, 2001. - 4с.

92. Холецистэктомия из минидоступа у больных пожилого и старческого возраста / Ю.С. Винник и др. // Эндоскопическая хирургия. 2005. -№1. - 27с.

93. Холецистэктомия из минилапаротомного доступа / О.П. Кургузов и др. // Актуальные проблемы современной хирургии: труды международного хирургического конгресса, Москва, 22-25 февраля 2003.-73с.

94. Цуканов, Ю,Г. Аналитическая и клиническая экспертиза разрешающих возможностей абдоминальной и забрюшинной хирургии из минидоступа / Ю.Г. Цуканов, А.Ю. Цуканов // Эндоскопическая хирургия. 1999. - №4. - С.27-30.

95. Шабанов, А.Н. ЖКБ и ее осложнения / А.Н Шабанов, К.Д. Микеладзе, К.Б. Уразов // Хирургия. 1974. - №5. - С.27-30.

96. Шабанов, А.Н. Некоторые острые хирургические заболевания органов брюшной полости у лиц пожилого и старческого возраста / А.Н. Шабанов // Хирургия. 1966. - №6. - С.33-35.

97. Шугаев, А.И. Неотложная хирургия органов брюшной и грудной полости в гериатрии / А.И. Шугаев. СПб: «Диада», 2000. - С.18-33.

98. Шулутко, A.M. Сочетание лапароскопии и минидоступов в абдоминальной хирургии / A.M. Шулутко, А.И. Данилов, Ф.Н. Насиров // Эндоскопическая хирургия. 1997. - №1. - 119с.

99. A new minimally invasive technique for cholecystectomy. Subxiphoid "minimal stress triangle": microceliotomy / N.S. Tyagi et al. //Ann. Surg. -1994. V.220, №5. - P.617-625.

100. Adamsen, S. Laparoscopic cholecystectomy in Denmark. Aprospective registration / S. Adamsen, O.H. Hansen, P.M. Jensen //Ugeskr.Laeger. 1995. - V.157. - P.4449-4454.

101. American Society of Anesthesiologists. New classification or physical status // Anesthesiology.- 1963.- V24.- p. 111

102. Campeau, L. Grading of angina pectoris/ Campeau L. // Circulation. -1976.-V.54.-P. 522-523.

103. Colonval, P. Is laparoscopic cholecystectomy effective and reliable in acute cholecystitis? Results of a prospective study of 221 pathologically documents \ P. Colonval, B. Navez, E. Cambier // Ann.Chir. 1997. - V.51, №7. - P.689-696.

104. Daou, R. Cholecystectomy using a minilaparotomy / R. Daou // Ann. Surg. 1998. - V.52, №7. - P.625-628.

105. Dowdy, G.S. Importance of coexistent factors in biliary tract surgery / G.S. Dowdy // Ann.Analysis of 2285 operations. Arch. Surg. 1964. -V.28, №2. - P. 15-23.

106. Eldar, S. The impact of patient delay and physician delay on the outcome of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis / S. Eldar, A. Eitan, A. Bickel // Department of Surgery, Bnai Lion medical Center, Haifa Israel. 1998. - P. 17-23.

107. Fontes, P.R. Is acute cholecystectomy a contraindication for laparoscopic cholecystectomy? / P.R. Fontes, M. Neetoux, R.S. Etlers // Int.Surg. 1998. - V.83, №1. - P.28-30.

108. Garber, S.M. Early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis / S.M. Garber, S. Korman, J.M. Cosgrove // Surg.Endosc. -1997. V.l 1, №4. - P.347-350.

109. Girard, R.M. Open cholecystectomy: its morbidity and mortality as a reference standard See comments. / R.M. Girard, M. Morin // Can J.Surg. -1993 Feb. V.36 (1). - P.75-80.

110. Irvin, T.T. Management of symptomatic gallstones in the elderly / T.T. Irvin, P.M. Arnstein // Br.J.Surg. 1988 Dec. - V.75, №12. - P.1163-1165.

111. Kehr, H. Chirurgie der Gallenwege / H. Kehr. 1913. - 25p.

112. Kelly, T.R. Gallstune pancreatitis: The second time around / T.R. Kelly, P.E. Swaney // Surgery. 1982. - V.92, №4. - P.571-575.

113. Koperna, T. Laparoscopic versus open treatment of patients with acute cholecystitis / T. Coperna, M. Kisser, F. Schulz // Hospital Lainz, Vienna. -1996.-P.3-17.

114. Laparoscopic and minilaparotomy cholecystectomy: a randomized trial comparing postoperative pain and pulmonary function / A.S. McMahon et al. // Surgery. 1994. - V.l 15, №5. -P.533-539.

115. Laparoscopic and minilaparotomy cholecystectomy: a randomized trial comparing postoperative pain and pulmonary function / A J. McMahon et al.// Surgery. 1994. - V.l 15, №5. -P.617-625.

116. Madani, A. Laparoscopic cholecystectomy inacute cholecystitis / A. Madani, A. Badawy, C. Henry // Chirurgie. 1999. - V.l24, №2. - P. 171176.

117. Mcgee, J.M. longitudinal cholecystectomy study: patterns of care in total community experience / J.M. Mcgee, K.F. Malnar, C.E. Bellefenille // J. Laparoendosc.Adv.Surg.Tech.A. 1997. - V.7, №2. - P.99-109.

118. Moreaux, J. Prospective study of open cholecystectomy for calculous biliary disease / J. Moreaux // Br.J.Surg. 1994 Jan. - V.81, №1. - P.116-119.

119. PerCutane Cholezyctomien der Behandlung der RisiKapatienten / H. Berger et al.// Rofo Fortschr-Geb-Rontgenstr-Nuclearmed. 1989. - Sun. 150:(16). -P.694-698.

120. Salembier, V. Reintegration pour oddgities évolutives après cholecystectomy pour litiase / V. Salembier // J.Chir. 1980. - V.117. -P.655-659.

121. Tocchi, A. The long-term outcome of hepaticojejunostomy in the treatment of benigne bile duct strictures / A. Tocchi, Q. Costa, Z. Lepre // Ann.Surg. 2000. - V.224, №2. - P. 162-167.

122. Vallanse, S. Minilaparotomy cholecystectomy / S. Vallanse // J.R.Coll.Surg.Edinb. 1994. - V.39, №1. -62p.

123. Zierold, A.A. A method for cholecystectomy in older patients / A.A. Zierold // Surgery. 1966. - V.60, №2. - p.6-9.