Роль эфферентной терапии в комплексе лечебных мероприятий больных диабетической ангиопатией нижних конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Абляев, Эдуард Викторович

• Абляев, Эдуард Викторович
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Абляев, Эдуард Викторович

ВВЕДЕНИЕ.6

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.12

1.1 Эпидемиология, классификация и течение диабетической ангиопатии нижних конечностей.12

1.2. Значение холестерина и его фракций в формировании диабетической стопы.15

1.3. Диагностическое значение ферментемии при сахарном диабете, как показателя степени деструкции клеток.19

1.4. Гемореологические изменения при диабетической ангиопатии.21

1.5. Эфферентные методы в комплексном лечении больных диабетической ангиопатией.24

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.37

2.1. Общая характеристика больных.37

2.2. Методы эфферентной терапии.44

2.3. Функциональные и лабораторные методы исследования.46

ГЛАВА 3. ВЛИЯНИЕ ЭФФЕРЕНТНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ НА ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ГОМЕОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АНГИОПАТИЕЙ.52

3.1. Влияние дискретного плазмафереза на состояние липидного обмена.52

3.2. Состояние ферментемии и возможности ее коррекции методом дискретного плазмафереза у больных диабетической ангиопатией.55

3.3. Возможности эфферентной терапии в коррекции гемореологических нарушений у больных диабетической ангиопатией.60

3.3.1. Возможности дискретного плазмафереза в коррекции гемореологической недостаточности у больных диабетической ангиопатией.62

3.3.2. Возможности экстракорпоральной тромболейкосупрессии в коррекции гемореологических нарушений у больных диабетической ангиопатией.69

3.4. Влияние эфферентной терапии на состояние гликемии у больных диабетической ангиопатией.75

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ МЕТОДОВ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ НА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ БОЛЬНЫХ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АНГИОПАТИЕЙ.79

4.1. Влияние дискретного плазмафереза и тромболейкосупрессии на состояние тканевого метаболизма больных диабетической ангиопатией.79

4.2. Изменения клинико-функциональных показателей у больных диабетической ангиопатией при использовании эфферентной терапии.86

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ

АНГИОПАТИЕЙ.

ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль эфферентной терапии в комплексе лечебных мероприятий больных диабетической ангиопатией нижних конечностей»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема профилактики и лечения больных сахарным диабетом с диабетической ангиопатией, по нашему мнению, еще долгие годы будет оставаться актуальной. При данной патологии происходит поражение дистального сосудистого русла. Больные с таким типом поражения обречены на длительное лечение, конечным результатом которого чаще всего являются трофические нарушения и последующая ампутация конечности. Следует отметить, что не всегда возможно выполнение операции ввиду тяжелой сопутствующей патологии у данного контингента больных.

Направленность терапевтических мер обычно определяется доминирующим синдромом при диабетической ангиопатии, которым является микроциркуляторная недостаточность. Ее появление инициирует значительные гемореологические изменения, ишемию, нарушение целостности целлюлярной мембраны и ряд сложных биохимических процессов с участием ферментов и свободных радикалов кислорода. Все это приводит к замыканию круга ишемии, появлению трофических нарушений, которые в последствии приобретают необратимый характер. Наряду с регионарными изменениями, у больных с диабетической ангиопатией появляется и общая симптоматика, обусловленная эндогенной интоксикацией, гиперферментемией вазомоторными реакциями. Используемая консервативная терапия по своей сути направлена на купирование микроциркуляторной недостаточности. Однако ее возможности ограничены. Действительно, сложно бороться с проявлениями данного синдрома при наличии в циркулирующем русле веществ, генерируемых ишемию. По нашему мнению, эффективность медикоментозного лечения будет достигнута тогда, когда удается ослабить прессинг продуктов извращенного метаболизма. Вполне очевидно, что для этой цели оптимальным представляется плазмаферез. Кроме эксфузии веществ влияющих на микроциркуляцию с помощью эфферентных методов удается снижать вязкость крови и плазмы, удалять факторы атерогенеза, гиперкоагуляции, фибриноген, фактор Виллебранда и пр. Так же известно, что у больных с диабетической ангиопатией имеют место гемореологические нарушения, проявляющиеся в виде повышения адгезивно-агрегационных свойств ряда форменных элементов крови. Применение плазмафереза позволяет снижать агрегацию тромбоцитов и адгезию лейкоцитов, форменных элементов - активных участников синдрома микроциркуляторной недостаточности. Однако опыт показывает, что этих мер для полноценной коррекции данных нарушений оказывается недостаточно. Для повышения эффективности консервативной терапии в комплексе лечения больных нами решено использовать метод экстракорпоральной тромболейкосупрессии, позволяющий влиять на форменные элементы крови фармакологическими средствами в концентрациях во много крат превышающих терапевтические.

Таким образом, изучив и проанализировав патофизиологические механизмы, возникающие при диабетической ангиопатии, мы пришли к выводу о целесообразности применения методов эфферентной терапии в комплексном лечении микроциркуляторной недостаточности. По нашему мнению, это позволит эффективнее бороться с проявлениями ишемии, гемореологическими нарушениями, продлевать сроки ремиссии и увеличивать продолжительность периода трудоспособности.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования является определение места и роли эфферентной терапии в комплексном лечении больных диабетической ангиопатией нижних конечностей.

Для реализации поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Определить влияние эфферентных методов лечения на состояние липидного обмена у больных диабетической ангиопатией.

2. Установить возможность эффективной ликвидации синдрома гиперферментемии методами эфферентного воздействия у больных диабетической ангиопатией.

3. Оценить влияние эфферентного лечения на состояние гипергликемии у больных со вторым типом сахарного диабета

4. Провести оценку действенности плазмафереза и экстракорпоральной тромболейкосупрессии в коррекции гемореологических нарушений.

5. Сравнить эффективность эфферентного лечения с традиционной консервативной терапией по лабораторным, клиническим и функциональным критериям при различной тяжести ишемии.

6. Определить продолжительность клинической ремиссии и срок повторного курса эфферентного лечения в зависимости от тяжести заболевания у больных диабетической ангиопатией.

7. Обозначить показания, противопоказания и разработать практические рекомендации по применению метода дискретного плазмафереза и экстракорпоральной тромболейкосупрессии у больных диабетической ангиопатией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Установлено, что применение методов эфферентной терапии у больных диабетической ангиопатией позволяет снизить интенсивность патологических синдромов, вызванных ишемией за счет улучшения микроциркуляторного и гемореологического компонентов периферического кровообращения.

2. Впервые апробирован метод экстракорпоральной тромболейкосупрессии для устранения микроциркуляторных нарушений при тяжелых формах гемореологической недостаточности больных диабетической ангиопатией.

3. Впервые установлена эффективность методов экстракорпорального воздействия на клинико-функциональные показатели и продолжительность периода клинической ремиссии больных диабетической ангиопатией.

4. В группе больных диабетической ангиопатией определены показания и противопоказания к применению методов экстракорпоральной терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Использование результатов исследования в практическом здравоохранении позволит повысить действенность мер консервативной терапии за счет более эффективного устранения биохимических, гемореологических и клинико-функциональных нарушений, у больных диабетической ангиопатией. Практическое использование проведённых исследований у данной категории больных, позволило продлевать сроки ремиссии, увеличивать продолжительность периода трудоспособности.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение эфферентного лечения у больных диабетической ангиопатией позволяет эффективно купировать нарушение липидного обмена, снижать уровень ферментемии, улучшать интенсивность тканевого метаболизма, повышать качество клинико-функциональных показателей.

2. Использование методов экстракорпоральной терапии у больных диабетической ангиопатией позволяет снизить интенсивность гемореологических нарушений за счет эксфузии факторов прокоагулянтной настроенности и адресной супрессии тромбоцитарной гиперагрегации.

3. Методика экстракорпоральной тромболейкосупрессии представляется действенным средством устранения гемореологической недостаточности когда возможности оперативного лечения, традиционной эфферентной и консервативной терапии были исчерпаны.

4. Использование экстракорпоральных методик у больных диабетической ангиопатией позволяет получить лучшие, относительно традиционных консервативных методов, лабораторные и клинико-функциональные результаты, увеличить продолжительность клинической ремиссии и снизить затраты на лечение.

МЕСТО ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТЫ

Работа выполнена в Ярославской государственной медицинской академии на кафедре факультетской хирургии (заведующий кафедрой -профессор А.А.Чумаков). Клиническим материалом служили данные обследования и лечения больных сахарным диабетом с диабетической ангиопатией в отделении хирургии сосудов муниципального клинического учреждения здравоохранения МСЧ НЯ НПЗ г. Ярославля (главный врач -д.м.н., профессор А.Н.Хорев).

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Абляев, Эдуард Викторович

ВЫВОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. В комплексе консервативной терапии больных диабетической ангиопатией, дискретный плазмаферез показан при преимущественном поражении дистального сосудистого русла, отсутствии возможности оперативного лечения и недостаточной эффективности медикаментозной терапии.

2. Применение эфферентной терапии у больных сахарным диабетом II типа позволяет нормализовать липидные нарушения и снизить уровень холестерина на 21%, триглицеридов на 44,7%, липопротеидов низкой плотности на 37,7%, а так же повысить уровень липопротеидов высокой плотности на 3%.

3. Включение эфферентного лечения в комплекс консервативной терапии диабетической ангиопатии позволяет нормализовать ферментативный спектр крови, что приводит к снижению креатинкиназы на 57,4%, лактатдегидрогеназы на 36%, щелочной фосфатазы на 41,9%.

4. Применение эфферентных методов лечения диабетической ангиопатии у больных со II типом сахарного диабета существенного влияния на состояние углеводного обмена не оказывает.

5. Применение у больных диабетической ангиопатией эксфузии факторов прокоагулянтной настроенности и действенного экстракорпорального фармакологического прессинга форменных элементов крови позволяет нормализовать и стабилизировать основные гемореологические параметры.

6. Использование плазмафереза и экстракорпоральной тромбо-лейкосупрессии позволяет повысить кислородный потенциал, интенсифицировать активность окислительно-восстановительных процессов и снизить уровень кислородной задолженности в зоне регионарной ишемии.

7. Включение в комплекс консервативного лечения методов эфферентной терапии позволяет пролонгировать период клинической ремиссии у больных диабетической ангиопатией при II стадии ишемии с 6-12 месяцев до 12-18 месяцев, а при III стадии с 3-6 месяцев до 6-12 месяцев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Проблема профилактики и лечения больных сахарным диабетом с диабетической ангиопатией, по нашему мнению еще долгие годы будет оставаться актуальной. При данной патологии происходит поражение дистального сосудистого русла. Больные с таким типом поражения обречены на длительное лечение, конечным результатом которого чаще всего являются трофические нарушения и последующая ампутация конечности. Следует отметить, что не всегда возможно выполнение операции ввиду тяжелой сопутствующей патологии у данного контингента больных.

Направленность терапевтических мер определяется доминирующим синдромом при диабетической ангиопатии. Это микроциркуляторная недостаточность. Ее появление инициирует значительные гемореологические изменения, ишемия, нарушение целостности целлюлярной мембраны и ряд сложных биохимических процессов с участием ферментов к свободных радикалов кислорода. Все это приводит к замыканию круга ишемии, появлению трофических нарушений, которые в последствии приобретают необратимый характер. Наряду с регионарными изменениями, у больных с диабетической ангиопатией появляется и общая симптоматика, обусловленная эндогенной интоксикацией, гиперферметемией вазомоторными реакциями. Используемая консервативная терапия по своей сути направлена на купирование микроциркуляторной недостаточности. Однако ее возможности ограничены. Действительно, сложно бороться с появлениями данного синдрома при наличии в циркулирующем русле веществ генерируемых ишемию. По нашему мнению эффективность медикоментозного лечения будет достигнута тогда, когда удается ослабить прессинг продуктов извращенного метаболизма. Вполне очевидно, что для этой цели оптимальным представляется плазмаферез. Кроме эксфузии веществ влияющих на микроциркуляцию с помощью эфферентных методов удается снижать вязкость крови и плазмы, удалять факторы атерогенеза, гиперкоагуляции, фибриноген, фактор Виллебранта и пр. Так же известно, что у больных с диабетической ангиопатией имеют место гемореологические нарушения, проявляющиеся в виде повышения адгезивно-агрегационных свойств ряда форменных элементов крови. Применение плазмафереза позволяет снижать агрегацию тромбоцитов и адгезию лейкоцитов, форменных элементов - активных участников синдрома микроциркуляторной недостаточности. Однако опыт показывает, что этих мер для полноценной коррекции данных нарушений оказывается недостаточно. Для повышения эффективности консервативной терапии, нами предлагается оригинальная методика экстракорпоральной тромболейкосупрессии, позволяющая влиять на форменные элементы крови, фармакологическими средствами в концентрациях во много крат превышающих терапевтические.

Таким образом, изучив и проанализировав патофизиологические механизмы, возникающие при диабетической ангиопатии, мы пришли к выводу о целесообразности применения методов эфферентной терапии в комплексном лечении микроциркуляторной недостаточности. По нашему мнению, это позволит эффективнее бороться с проявлениями ишемии, гемореологическими нарушениями, продлевать сроки ремиссии и увеличивать продолжительность периода трудоспособности.

Наши исследования и ряд литературных источников указывают на то, что больные, страдающие сахарным диабетом имеют выраженные изменения липидного обмена. Это естественно, поскольку нарушение метаболизма жиров играет значительную роль в патогенезе диабета, а в последующем и формировании недостаточности кровообращения дистального сосудистого русла. Основная лечебно-профилактическая тактика при синдроме гиперхолестеринемии сводится к нормализации диеты, интенсификации катаболизма липидов в печени, и приему ряда медикаментозных средств. Следовательно, поиск приемлемого метода борьбы с гипехолестеринемией является актуальной задачей фармации.

Однако обилие фармакологических средств и методик не решает проблему гиперхолестеринемии. Практика показывает их частичную медикаментозную несостоятельность, значительную длительность приема до наступления эффекта а, следовательно, и высокую стоимость лечения.

Таким образом, исходя из патогенетической концепции формирования недостаточности кровообращения у больных диабетической ангиопатией, нам представляется целесообразным включать в комплекс лечебно-профилактических мероприятий метод плазмафереза, являющийся наиболее оптимальным и эффективным средством удаления атерогенных липидных фракций из циркулирующего сосудистого русла.

Для сравнительной оценки предложенного метода лечения больные диабетической ангиопатией были разделены на две группы.

При их сравнении установлено, что в результате применения метода ДПА наблюдается достоверное снижение уровня общего холестерина на 21%, триглицеридов на 44,7 ЛПНП на 37,7 %,. Вместе с тем уровень ЛПВП вырос на 3 %. Следует обратить внимание, что основное снижение произошло за счёт ЛПНП и триглицеридов, являющимися наиболее опасными фракциями атерогенеза. Вместе с тем, в контрольной группе снижение уровня холестерина произошло на 2,2%, триглицериды уменьшились на 4,8%, липопротеиды низкой плотности на 5,4%.

Таким образом, включённый в комплекс консервативного лечения метод дискретного плазмафереза является достаточно эффективным способом коррекции гиперлипидемии у больных ДА и позволяет нормализовать имеющийся у них дисбаланс липопротеидов.

Состояние уровня ферментемии определяется в организме локализацией и объемом пораженных тканей. Весь энзимный спектр складывается из множества ферментов, повышение концентрации которых указывает на тот или иной деструктивный процесс. Несмотря на обширный ферментативный спектр, имеется возможность достаточно точно интерпретировать результаты исследования и оценивать степень нарушения целостности мембранного аппарата клетки.

Для диагностики нарушений, вызванных ишемией и оценки эффективности метода ДПА, мы исследовали динамику активности внутриклеточных ферментов, отражающих основной спектр энзимных нарушений. Это ферменты креатинкиназа, щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа. В результате исследований установлено что снижение уровня креатинкиназы в результате применения плазмафереза у больных ДА произошло на 57,4%, тогда как в контрольной группе лишь 13,8%. Лактатдегидрогеназа снизилась в исследуемой группе на 36,6% в контрольной на 32,1% и хотя результаты отличаются незначительно, в исследуемой группе достоверность различия определяется (р<0,05), тогда как контрольной наблюдается лишь тенденция (р<0,1). Снижение уровня щелочной фосфатазы произошло по аналогичной схеме. В исследуемой группе на 41,9% при достоверности различия р<0,05, в контрольной на 37,6% при наличии лишь умеренной тенденции (р<0,2).

Таким образом, использование дискретного плазмафереза в комплексе консервативной терапии позволяет нормализовать ферментативный спектр у больных ДА с большей эффективностью, чем в группе пациентов получавших традиционную консервативную терапию.

В условиях окюпозионио-стенотического поражения сосудистого русла при ДА своевременная и адекватная диагностика и коррекция гемореологической недостаточности приобретает особое значение.

С целью оценки эффективности эфферентной терапии, мы рассмотрим изменение гемореологических параметров в результате применения различных способов лечения в двух группах больных. В первую группу вошли пациенты, получавшие в процессе лечения курс плазмафереза. Другую, составили больные, прошедшие курс традиционной консервативной терапии. Исходное состояние гемореологических параметров в первой и во второй группах не отличается друг от друга, достоверность различия между ними не определятся (р>0,2). А вот результаты лечения разнятся значительно. Рассмотрим изменения в группе пациентов, получивших в процессе лечения курс плазмафереза. В результате наших исследований установлено, что применение эфферентных методов лечения у больных ДА позволяет снизить уровень фибриногена на 31,6%, фактор Виллебранда уменьшился на 39,9%.

Изменились и вязкостные характеристики крови. Произошло достоверное снижение вязкости плазмы на 49,5%. В результате освобождения плазмы от баластных веществ, способствующих формированию синдрома гиперкоагуляции, значительные изменения наступили и в системе тромбоцитарного гемостаза. Спонтанная агрегация тромбоцитов уменьшилась более чем 8 раз.

В контрольной группе так же присутствуют позитивные изменения. Безусловно, медикаментозная терапия так же влияет на состояние гемореологических показателей. Так уровень фибриногена снизился на 4,5%. Фактор Виллебранда уменьшился на 14%. Вязкость плазмы снизилась на 10,2%. На фоне незначительного уменьшения факторов агрегации и адгезии, спонтанная агрегация тромбоцитов снизилась на 62%.

Таким образом, улучшение результатов лечения у больных ДА, при применении ДПА мы связываем со стабилизацией реологических показателей, благодаря эксфузии факторов агрегации и адгезии.

Отмечая значительную эффективность дискретного плазмафереза в коррекции гемореологической недостаточности у больных ДА, нельзя не заметить небольшую группу больных у которых нам не удалось снизить агрегационную активность тромбоцитов. Полученные результаты свидетельствуют, что на фоне значительного снижения уровня фибриногена, достаточного уменьшения активности фактора Виллебранда. уменьшения вязкости плазмы, на 52%, наблюдается незначительное и недостоверное снижение спонтанной агрегации тромбоцитов. В этой группе спонтанная агрегация снизилась лишь на 10,3%.

По нашему мнению, отсутствие положительной гемореологической динамики в этой группе пациентов может быть объяснено двумя причинами. Во-первых, на фоне выраженной ишемии имеются значительные функциональные изменения самих тромбоцитов. Можно предположить, что они требуют индивидуального медикаментозного подхода. Вторая причина, находится в состоянии других органов и систем.

Присутствие значительных тромбоцитарных нарушений, не поддающихся воздействию традиционной медикаментозной терапии и дискретного плазмафереза, заставляют применять относительно новый способ коррекции гемореологической недостаточности, такой как экстракорпоральная тромболейкосупрессия. Предложенный метод, позволяет воздействовать на форменные элементы крови в концентрации значительно превышающей традиционно терапевтическую.

Следует указать, что в основном лечение методом тромболейкосупрессии проводилось у больных при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и дискретного плазмафереза. В ряде случаев, при наличии тяжелой ишемии, значительных гемореологических нарушений, выраженного болевого синдрома, пациентам сразу применялся метод экстракорпоральной ТЛС, не испытывая действенность медикаментозной терапии.

Нами изучено изменение гемореологических показателей у больных диабетической ангиопатией в результате применения метода экстракорпоральной тромболейкосупрессии в сравнении с контрольной группой. Контрольную группу составили пациенты с недостаточным терапевтическим эффектом ДПА. Ряд пациентов из этой группы после прохождения экстракорпоральной ТЛС, составил пул исследуемой группы.

Как следует из представленных данных, в результате применения метода ТЛС у больных диабетической ангиопатией наблюдается значительное снижение факторов агрегации и адгезии. Так уровень фибриногена, уменьшился на 40%, фактор Виллебранда снизился на 39%, вязкость плазмы в результате эфферентной процедуры снизилась на 52%. В результате воздействия медикаментозных средств непосредственно на форменные элементы крови, спонтанная агрегация тромбоцитов снизилась в 9 раз. В контрольной группе, как уже указывалось выше, на фоне достаточного снижения инициаторов агрегации: фибриногена на 36%, фактора Виллебранда на 43%, вязкости плазмы на 52% снижение спонтанной агрегации тромбоцитов было незначительным и составило 10,3%. Следовательно, воздействие на форменные элементы крови лекарственными средствами в высоких концентрациях позволяет устранять спонтанную агрегацию тромбоцитов, вероятно за счет повышения внутриклеточного цАМФ, снижения уровня кальция и блокады внутриклеточных кальциевых каналов.

Таким образом, применение экстракорпоральной тромболейкосупрессии у больных диабетической ангиопатией является патогенетически обоснованным и действенным средством коррекции гемореологической недостаточности, когда возможности медикаментозной терапии и другие методы эфферентного воздействия были исчерпаны.

Значительный интерес представляет динамика гликемии при применении эфферентных методов лечения у больных ДА.

Для оценки влияния экстракорпоральной терапии на состояние углеводного обмена, мы осуществляли контроль уровня гликемии в тощаковой порции перед началом лечения и перед выпиской, а так же до и после эфферентной процедуры. Учитывая отсутствие достоверности различий, мы объединили в одну группу всех больных и тех, кто прошел курс плазмафереза и пациентов после экстракорпоральной тромболейкосупрессии.

В процессе исследования мы наблюдали определенное влияние плазмафереза на состояние углеводного обмена. Так в результате реализации метода наблюдается достаточно значительное снижение уровня глюкозы на 32%.

Тем не менее, достоверность различия получена не была из большого разброса результатов и соответственно большой ошибки средней арифметической. Мы выбрали из 18 обследуемых больных те результаты, в которых наблюдалось значительное снижение уровня глюкозы крови. Их составило 9 человек (50%). Тогда мы получили следующие результаты: исходный уровень глюкозы 11,3±2,4ммоль\л, после эфферентной процедуры он составил 6,2±1,3. После статистической обработки в этой группе пациентов установлена достаточно значительная тенденция к снижению (р<0,1).

Таким образом, процедура плазмафереза оказывает определенное влияние на состояние гликемии.

Обдумывая механизм данного снижения, мы предполагаем, что оно наступает в результате чисто механического удаления глюкозы из крови и возможно вследствии усиления метаболизма под действием катехоламинов, появляющихся в ответ на забор крови. Эти изменения были кратковременны, о чем свидетельствуют следующие исследования.

Анализируя динамику уровня гликемии в процессе лечения, мы не обнаружили существенных изменений. Так снижение глюкозы произошло с 8,1ммоль\л до 7,2ммоль\л, что составило 11% при полном отсутствии достоверности различия. Попытка сформировать группы, как это было в первом случае, оказались безуспешными. Следовательно, эфферентные методы лечения, применяемые у больных сахарным диабетом, существенного влияния на состояния углеводного обмена не отбывают.

Таким образом, применение в комплексе консервативной терапии больных диабетической ангиопатией эфферентных методов лечения позволяет максимально эффективно бороться с нарушением липидного обмена, синдромом гиперферментемии и проявлениями гемореологической недостаточности. Вместе с тем, эксфузия факторов проагрегационной настроенности улучшает настоящий результат и повышает продолжительность гемореологической ремиссии.

Любое лечение, у больных тромбооблитерирующими заболеваниями, будь то хирургическое или консервативное, имеет целью улучшение метаболизма за счет повышения эффективности доставки субстратов окисления и кислорода, в зону регионарной ишемии. Определенно наиболее веским критерием тяжести окклюзионно-стенотического поражения и эффективности лечебного воздействия является состояние кислородной задолженности и интенсивности окислительно-восстановительных процессов. Для реализации поставленной задачи по нашему мнению оптимальным представляется использование транскутанной полярографии. Большое значение в предложенном методе исследования имеет достаточная простота и что наиболее важно - отсутствие инвазивности вмешательства.

По нашим данным уровень парциального напряжения кислорода у больных диабетической ангиопатией, при II стадии ишемии составляет 56,0мм.рт.ст., в этом случае снижение составило 21,5%. При третьей стадии ишемии изменения более глубокие, парциальное напряжение составляет 33,4мм.рт.ст., т.е. уменьшение составило 53,2%.

После уточнения степени кислородной недостаточности при различных стадиях ишемии, представляется реальным оценить эффективность эфферентной терапии в сравнении с традиционным консервативным лечением. Поскольку наиболее значительные нарушения наблюдаются у больных при тяжелых формах окклюзии, решено для оценки влияния эфферентного лечения на состояние парциального напряжение кислорода, исследовать в основной и контрольной группах пациентов с III стадией ишемии.

Анализируя полученные результаты, мы пришли к выводу о значительной эффективности медикаментозной терапии. Используя антифосфодиэстеразные препараты, антагонисты кальция, инфузионную терапию удается значительно увеличить парциальное давление.

Так напряжение кислорода в этой группе пациентов возросло на 38,1%. Проведя статистическую обработку представленных данных, мы обнаружили достаточно уверенную тенденцию (р<0,2). Однако в группе больных прошедших курс эфферентного лечения, парциальное давление возросло на 71,3%. При статистической обработке установлена достоверность различия (р<0,05).

Таким образом, включение в комплекс консервативной терапии больных диабетической ангиопатией с III стадией ишемии, эфферентных методов позволяет повысить эффективность доставки кислорода в сравнении с медикаментозным лечением на 33,2%.

Мы так же провели исследования отражающие динамику рОг при кислородной нагрузке у больных диабетической ангиопатией, в зависимости от стадии ишемии. Анализ результатов показал, что величина подъёма рОг определяется стадией заболевания.

Действительно, чем выраженнее ишемия, тем меньше увеличение парциального напряжения кислорода к исходному состоянию. Подобная закономерность прослеживается и при анализе данных времени I и II латентных периодов. По мере возрастания стадии ишемии определяется увеличение продолжительности времени I латентного периода, что отражает более высокую кислородную задолженность. Увеличение продолжительности II латентного периода - свидетельствует о снижении интенсивности окислительно - восстановительных процессов. Так при II стадии удлинение I ЛП наблюдается в среднем на 98,6%, а при III уже на 157,1%. Второй латентный период соответственно удлиняется при II стадии на 84,0%, а при III на 170,6%.

Представленные результаты указывают на взаимосвязь кислородной задолженности и активности метаболизма со стадией ишемии. Можно предположить, что динамика латентных периодов будет различаться в зависимости от способа лечения. Поэтому ниже, мы рассмотрим влияние эфферентных методов лечения на состояние кислородной задолженности и активность окислительно-восстановительного процесса у больных диабетической ангиопатией в сравнении с контрольной группой.

Полученные в результате исследования данные свидетельствуют, что применение эфферентной терапии у больных диабетической ангиопатией уменьшает продолжительности I и II латентных периодов. При II стадии продолжительность I ЛП уменьшилась на 50,1%, соответственно II ЛП на 45,3%. Поскольку при III стадии ишемии метаболические нарушения выражены в большей степени, понятно и увеличение времени латентных периодов в сравнении с другими группами.

При использование эфферентной терапии, у больных ДА с III стадией ишемии, наблюдается снижение продолжительности I ЛП на 51%. Уменьшение длительности II ЛП в этой группе пациентов произошло на

54%. Эти изменения наступили при достаточной достоверности различия, в обоих периодах (р<0,001). В контрольной группе, при традиционной медикаментозной терапии, изменения так же были достаточно существенны. Так первый латентный период снизился на 30%, второй латентный период уменьшился на 29%.

Следовательно, традиционная медикаментозная терапия и эфферентное лечение оказывают достаточно эффективное позитивное влияние на глубину ишемических нарушений. Между тем использование экстракорпоральных методов значительно повышает действенность проводимого лечения. В результате применения дискретного плазмафереза и экстракорпоральной тромболейкосупрессии нам удалось уменьшить кислородную задолженность и увеличить активность окислительно-восстановительных процессов более чем на 20%.

Таким образом, применение эфферентных методов в комплексе консервативного лечения диабетической ангиопатии представляет собой эффективный механизм устранения ишемических проявлений и является действенным средством, повышающим качество проводимого лечения.

Далее рассмотрим исследования, отражающие клиническую эффективность плазмафереза и экстракорпоральной тромболейкосупрессии в сравнении с традиционной медикаментозной терапией по ряду наиболее простых клинико-функциональных параметров. Это симптомы зябкости нижних конечностей, перемежающейся хромоты и болей в покое, характерные лишь для третьей стадии ишемии.

Анализируя полученные данные, мы обратили внимание, что эффективность проведенного лечения снижается по мере возрастания тяжести ишемии. Подобный результат был получен как в контрольной, так и в исследуемой группах.

Полученные в результате исследования данные показывают, что при использовании эфферентной терапии у больных диабетической ангиопатией хороший результат имел место у большего количества пациентов, чем у больных после медикаментозного лечения. Между тем удовлетворительный эффект был отмечен больше в контроле. Такое следствие естественно, поскольку хороший результат преобладает у пациентов прошедших курс эфферентного лечения. В исследуемой группе хороший результат при перемежающейся хромоте составил 56%, боли в покое устранены у 64% больных, зябкость нижних конечностей прошла у 44% пациентов. В группе после медикаментозного лечения, соответственно 10,5%, 15,8%, 15,8%. Недостаточная эффективность терапии в контрольной группе отмечают больные с перемежающейся хромотой в 42% случаев, боли в покое 47%, зябкость нижних конечностей сохранилась у 21% пациентов. В исследуемой группе низкая результативность лечения была отмечена соответственно 5,6%, 5,6% и 16,7% пациентов. Близкий результат проявился при сравнении групп по симптому «зябкость нижних конечностей» (21% и 16,7%). Определенно, данное клиническое проявление достаточно субъективно, перемежающаяся хромота и боли в покое дают отчетливый функциональный дискомфорт. Зябкость нижних конечностей выраженных страданий не доставляет и зависит от климатических условий, сезона и соответствия этому обуви. Думается у больных с III стадией ишемии, указанный симптом устранить полностью не представляется возможным. Больные в какой-то мере завышают процент положительных результатов по данному симптому, как в исследуемой, так и в контрольной группе.

Таким образом, при анализе наиболее распространённых клинических симптомов, установлено, что в группе пациентов прошедших курс эфферентной терапии эффективность лечения в зависимости от клинических проявлений возросла на 25-50%.

Вместе с тем нами определена четкая тенденция увеличения продолжительности периода клинической ремиссии в группе пациентов прошедших курс эфферентной терапии. Действительно, если в контрольной группе при II стадии ишемии продолжительность ремиссии в срок 3-6 месяцев составляет 35,7%, то в исследуемой лишь 13,5%. К сроку от 6 до 12 месяцев результаты несколько выравниваются и составляют в контрольной группе 50%, а в исследуемой 45,5%. Однако к более поздним срокам, от 12 до 18 месяцев, определилось четкое преимущество эфферентного лечения, если в контроле лишь 14,3% больных имели ремиссию такой продолжительности, то в исследуемой группе 41%. При анализе результатов исследования, у больных с III стадией ишемии наблюдается аналогичная картина. В контрольной группе продолжительность ремиссии сроком 3-6 месяцев наблюдалась у 66,7%, от 6 до 12 месяцев ремиссия наступила у 33,3% больных. Более 12 месяцев в этой группе пациентов ремиссии не было. У больных прошедших курс эфферентной терапии продолжительность периода клинической ремиссии сроком от 3 до 6 месяцев наблюдалась у 31,3%, от 6 до 12 месяцев у 50% и даже 18,7% пациентов продолжительность ремиссии составила более одного года.

Проведенный анализ показал не только преимущество эфферентной терапии, но и помог установить сроки повторного экстракорпорального лечения. Из него стало ясно, что повторный курс во многом определяется стадией ишемии. При II стадии необходимо проводить терапию один раз в год, а при третьей раз в 6 месяцев.

В ряде случаев, мы осуществляли попытки применять эфферентные способы лечения у больных с открытыми трофическими нарушениями. Наличие язвенно-некротических изменений, не очень значительных по площади, на нижних конечностях не является противопоказанием к применению эфферентных методик. Нами установлено, что экстракорпоральные методы в значительной мере улучшают микроциркуляторный кровоток и как следствие этого уменьшение площади некротического дефекта. Действительно, эти пациенты отмечали и уменьшение болевого синдрома и увеличение дистанции без болевой ходьбы, наблюдалось появление свежих грануляций и улучшение общего самочувствия. Из 7 больных исследуемой группы у четверых нам удалось закрыть язвенно-некротические дефекты, к сожалению не очень большой площади. В контрольной группе при применении традиционной консервативной терапии из 12 больных у 5 пациентов удалось ликвидировать некротический дефект. Площадь и глубина язв, что в исследуемой группе, что контрольной были достаточно схожи. Следовательно в первом случае положительный эффект наблюдался в 57% случаев, во втором у 42% пациентов. Несмотря на то, что эти исследования проводились на небольшом количестве больных, разница в 15% достаточно убедительно указывает на значительную тенденцию эффективности предложенной схемы лечения. Применение эфферентного лечения у больных с четвертой стадией заболевания существенного эффекта не дал. Между тем, в ряде случаев, уровень ампутации после проведенного лечения были выбраны ниже коленного сустава и раны заживали первичным натяжением. Хотя данные наблюдения носит больше предположительный характер. Но по нашим и литературным данным эффективность медикаментозного лечения в этой группе пациентов достаточно низкая. Чаще всего при значительных трофических нарушениях, таким пациентам выполняется ампутация и чаще на уровне бедра.

Тем не менее, отсутствие влияния на язвенно-некротические нарушения при тяжелых формах ишемии не должно являться препятствием для использования эфферентных методов у больных диабетической ангиопатией. Каждый метод имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки и разрабатывается для определенной группы пациентов. В нашем случае это больные со II и III стадией ишемии. Четвертая стадия требует пристального изучения и возможно она является темой нашего дальнейшего научного исследования.

Таким образом, применение дискретного плазмафереза и экстракорпоральной тромболейкосупрессии, у больных диабетической ангиопатией, со II и III стадией ишемии, является эффективным средством улучшения клинико-функциональных параметров, их использование позволяет пролонгировать период клинической ремиссии при II стадии ишемии с 6 - 12 до 12 - 18 месяцев, а при ишемии III с 3 - 6 до 6 - 12 месяцев.

Заключая вышесказанное хочется еще раз подчеркнуть, что эфферентная терапия является мощным инструментом коррекции основных патогенетических механизмов вызывающих ангиопатию. Нельзя относиться к ней как к панацеи, скорее это паллиативная возможность, однако отсутствие радикализма нисколько не умаляет ее достоинства. Если мы не в состоянии увеличить просвет сосуда, то единственным способом помочь больному является улучшение текучести крови. Никакой другой метод не может лучше справиться с этой задачей. Включение экстракорпоральных методов в комплекс консервативной терапии позволяет в значительной мере оптимизировать всю идеологию лечения. Ведь никакая медикаментозная терапия не в состоянии с такой скоростью и эффективностью снизить концентрацию веществ прокоагулянтной настроенности, никакой другой способ не имеет возможности с такой силой воздействовать на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Все это позволяет эфферентному лечению занять свою лечебную нишу в семействе методов коррекции окклюзионно-стенотических нарушений.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Абляев, Эдуард Викторович, 2002 год

1. Абалмасов К.Г., Морозов K.M. Окклюзирующие поражения артерий дистального русла. Проблемы диагностики и лечения //Анналы хирургии-1997.- №5.- С.21-26.

2. Алексеев П.П. Методы диагностики заболеваний сосудов конечностей. -Л.:МедицинаД971. 188с.

3. Аметов A.C., Грановская-Цветкова A.M., Казей Н.С. Инсулиннезависимый сахарный диабет. Основы патогенеза и терапии. М., 1995.64 с.

4. Балуда В.П., Балуда М.В., Деянов И.И., Тлепшуков И.К. Физиология системы гемостаза //Пособие для студентов и слушателей институтов усовершенствования врачей. Москва, 1995г. С. 85 97,111 - 121.

5. Балуда В.П., Деянов И.И. Тромботические заболевания, их классификация и лабораторная диагностика.//Гематология и трансфузиология. 1989.- № 2. С. 3 - 8.

6. Барабашкина A.B. Комплексная оценка состояния артериального русла у больных сахарным диабетом с помощью ультрозвуковых методов исследования: Автореф. Дис. канд. мед. наук. Москва, 1997.-24с.

7. Бараев О.В. Роль дискретного плазмафереза в комплексе консервативной терапии больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей: Автореф. Дис. канд. мед. наук. Ярославль, 1998.- 28с.

8. Белов Ю.В., Косенков А.Н., Степаненко А.Б. Классификация поражений артерий нижних конечностей // IX Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов: Тез. докл.-Ангиология и сос. Хир.- 1998. №5 (прил.).-С. 145-146.

9. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П. и др. Хирургическое лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей // Там же. С. 146-147.

10. Богданович B.JI. Сахарный диабет ( Лечение и профилактика).-Н.Новгород: Медицинская книга, 1998.-191с.

11. Балаболкин М.И. Эндокринология. М.: Медицина, 1989. С.226310.

12. Вараксин В.А. Хирургическое лечение больных с облитерирующими поражениями артерий дистальных отделов нижних конечностей: Дис. .канд. мед. наук. Ярославль, 1994. - 231 с.

13. Варшавский И.М., Шабанов Н.Я., Боклин A.A. Диабетическая стопа как инфекционная проблема // Раны и раневая инфекция. Хирургическая инфекция и сахарный диабет: Тез. докл. Междунар. Конф., Москва, ноябрь 1998. Москва, 1998. - С. 100 - 102.

14. Волошин В.Н. Профилактика нагноений ран после ампутации у больных с критической ишемией нижних конечностей // Первая ежегодная сессия НЦССХ РАМН: Тез. докл., Москва. Май. 1997. Грудн. и серд.-сос. хир.-1997.-№2 - С. 133

15. Геворкян И.Х. Облитерирующая ангиодистрофия конечностей. -Ереван: изд-во АН АрмССР, 1978. -150 с.

16. Генык С.Н., Байса A.B. Гемосорбция в сосудистой хирургии (обзор литературы) //Хирургия. 1985. - №12. - С. 128 - 132.

17. Гурьева И.В. Особенности сахароснижающей терапии при синдроме диабетической стопы // Раны и раневая инфекция. Хирургическая инфекция и сахарный диабет: Тез. докл. Междунар. Конф., Москва, ноябрь 1998.-Москва, 1998.-С. 102-104

18. Гурьева И.В., Кузина И.В., Воронин A.B. и др. Комплексная диагностика и тактика лечения диабетических язв стоп в центре «диабета ческая стопа» //Там же. С. 104-106

19. Гусак В.К., Иваненко A.A., Пшеничный В.Н. и.др. Вопросы диагностики и хирургического лечения сосудистой патологии у больных сахарным диабетом // Там же. С.51-52.

20. Дедов И.И. Осложнения сахарного диабета (клиника, диагностика, лечение, профилактика). //М., Медицина., 1995,43 с.

21. Дженнис П. Механизмы, лежащие в основе развития диабетической микроангиопатии //Диабетография. Вып. 3. 1995. С. 22 24.

22. Ефимов A.C., Комисаренко И.В., Скобанская H.A. Неотложная эндокринология. -М.: Медицина, 1982. С. 5 54.

23. Ефимов A.C. Диабетические ангиопатии. M.: Медицина, 1989. С.10-60.

24. Ефуни С.Н. Проблемы ГБО в современной медицине //Современные достижения реконструктивной хирургии. М.: 1988. - С. 7075.

25. Жуков Б.Н., Костяев В.Е., Федотов И.Л. Диабетическая ангиопатия в экстренной хирургической практике // ИХ Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов: Тез. докл. Ангиология и сос. хир. 1998. - №2 (прил.). - С. 55-56.

26. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Золкин В.Н. с соавт. Первый опыт ипользования балонной ангиопластики у больных с облитерирующим атеросклерозом, осложненным сахарным диабетом // Там же. С. 135-136.

27. Золкин В.Н., Шиповский В.Н. Горбунов И.Г. Тактика хирургического лечения пациентов с облитерирующим атеросклерозом, течение которого осложнено сопутствующим сахарным диабетом // Там же. С. 5758.

28. Зубарев А.Р., Григорян P.A. Ультразвуковое ангиосканирование. М.: Медицина, 1991. 175с.

29. Иванова С.Н. Эффективность работы кабинета диабетической стопы по предотвращению ампутаций в Архангельской области // Там же.-С. 109-110

30. Исаев Г.Б., Гусейнов С.А. Тактика хирургического лечения гнойно-некротических поражений стопы и голени у больных сахарным диабетом// Хир. -1996. №2 - С. 90-91.

31. Каперская К.С., Федоровский Н.М., Афанасьев А.Н. Интенсивная терапия и обезболивание у больных с гнойно-некротическими поражениями стоп на фоне сахарного диабета// Там же .-С. 161-163.

32. Квитко А.Ф., Мнушкина М.М. Динамика некоторых сывороточных ферментов у больных с хронической ишемией конечности //Хроническая клиническая ишемия конечности: Материалы науч. конф. -Москва-Тула, 1994.-С. 130-131.

33. Кобза И.И., Орел Ю.Г., Жук P.A. и др. Особенности реконструктивной хирургии аортобедренной зоны у больных сахарным диабетом //Там же. С. 59-60.

34. Клячкин М.Л., Марченко В.Б., Прошкина О.В. Плазмаферез в лечении сочетанных атеросклеротических поражений //Материалы Всесоюз. конф. По актуальным проблемам ангиологии. Ростов-на-Дону, 1989. - С. 150 -151.

35. Кононенко К.В., Чухраев A.M., Сычев М.Д. и др. Комплексное лечение диабетической ангиопатии // ИХ Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов: Тез. докл. Ангиология и сос. хир. -1998. - №2 (прил.). - С. 61-62.

36. Короткое Н.И., Живарев Г.А., Панчина О.И. и др. Наш опыт лечения диабетической ангиопатии нижних конечностей // Там же. С. 62-63

37. Кохан Е.П., Батрашов В.А., Митрошин Г.Е. и др. Реконструктивные операции на аортоподвздошно-бедренном сегменте у больных сахарным диабетом // Ш Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез. докл. Грудн. и серд.-сос. хир. -1996. №6. - С. 326.

38. Кохан Е.П., Батрашов В.А., Митрошин Г.Е. Поясничная симпатэкгомия у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей и сахарным диабетом/ЛОшнич. хир.-1990.-№ 7. С. 69.

39. Кошкин В.М. Нерешенные вопросы патогенеза и консервативного лечения диабетических ангиопатий // Там же. С. 63-64.

40. Лихванцев В.В., Жуков Б.А., Печерица В.В. Сравнительная оценка эффективности эпидуральной и общей анестезии при реконструктивных операциях на сосудах // Тез. научи, конф. Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом. М., 1996. С. 105.

41. Люлько И.В., Косульников С.О., Сергеев O.A. и др. Комплексное лечение диабетической стопы // IIX Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов: Тез. докл. Ангиология и сос. хир. - 1998. -№2 (прил.). - С. 65-67.

42. Люлько И.В., Сергеев O.A., Косульников С.О. и др. Лечение хронической критической ишемии при диабетическом поражении артерий дистальных отделов конечности с помощью операции реваскуляризирующей остеотрепанации//Там же. С. 67-68.

43. Люсов В.А., Дюков И.В., Утешев Д.Б. Влияние активизированных лейкоцитов на агрегацию тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца //Кардиология. 1992. - Т. 32. - №11 - 12. - С. 62 - 67.

44. Мохов Е.М., Коготков Д.Н. Лечение гнойно-некротических осложнений диабетической ангиопатии нижних конечностей // Там же. С. 68-69.

45. Николаев О.Г., Великий A.B., Коробова К.С. Трехлетний опыт амбулаторной работы кабинета «диабетическая стопа» воронежского областного диабетологического центра//Там же. С. 125-127.

46. Новиков Ю.В., Проценко Н.В. Комплексное лечение критической ишемии конечностей // Тез. науч. конф. Хроническая критическая ишемия конечности.-Москва-Тула, 1994. С. 45-46. * ,

47. Оруджева С.А., Чистов A.C., Сашурина Л.П. Проводниковая анестезия у больных с гнойной инфекцией на фоне сахарного диабета // Там же.-С. 171-172. \

48. Павлов Ю.И., Балтрушевич O.A., Сидоренко И.К. и др. Организация медицинской помощи больным с синдромом диабетической стопы //Там же.-С. 128-130.

49. Пальцын A.A., Светухин A.M., Земляной А.Б. и др. Starhylococcus epidermidis возбудитель раневой инфекции у больных сахарным диабетом // Там же.-С. 130-132.

50. Пантелеев М.И., Шишкин Б.В., Иванов A.M. и др. Выбор уровня и метода ампутации нижней конечности при тяжелых формах синдрома диабетической стопы//Там же. С. 132-134.

51. Перадзе Т.Я., Гогинашвили 3.3., Цилосани Г.В. и др. Диагностика и лечение диабетической стопы // ИХ Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов: Тез. докл. Ангиология и сое. хир. -1998. - №2 (прил.). - С. 69-71.

52. Покровский A.B., Дан В.Н., Чупин A.B. с соавт. Хирургиче ское лечение критической ишемии нижних конечностей // Там же. С. 198-199.

53. Покровский A.B., Лисицын Ю.П., Харченко В.И. и др. Ангио-логическая служба в системе практического здравоохранения России // Ангиолог. и сое. хир. 1997. - №2. - С. 12-18.

54. Покровский A.B., Чупин A.B. Определение степени нарушения региональной микроциркуляции нижних конечностей // Методология флоуметрии : сборник статей. Москва, 1997. - С 51-54.

55. Попов В. А. Тепловизионная оценка диабетических ангиопатий // IIX Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов: Тез. докл. Ангиология и сос. хир. - 1998. - №2 (прил.).-С. 71-72.

56. Проценко Н.В., Грачев СЛ., Брагин И.В. с соавт. Некоторые аспекты комплексной терапии больных с окклюзионными поражениями сосудов нижних конечностей // Там же. С. 74-75.

57. Проценко Н.В., Красавин В.А., Венков И.К. Ультразвуковое ангиосканирование в диагностике острой артериальной непроходимости // Клинич. хир.- 1990. -№7.-С. 53-55.

58. Спиридонов A.A., Прядко С.И., Шумилина МБ. Возможности дуплексного сканирования в диагностике сочетанных поражений магистральных артерий // Тез. научн, конф.: Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом. М., 1996. С. 81.

59. Староверов И.Н. Хирургическое лечение диабетических ангиопатий нижних конечностей. Дис. Канд. Мед. наук. 1999.- С.232.

60. Стовичек Г.В., Вилянский М.П., Вербов А.Ф. и др. Основы функционально-анатомической диагностики заболеваний периферических артерий.-Ярославль, 1972. 150 с.

61. Тебердиев Ю.Б., Стажовский A.B. Гипохлорит натрия в комплексной терапии диабетических ангиопатий // ИХ Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов: Тез. докл. -Ангиология и сое. хир. 1998. - №2 (прил.). - С. 76-77'.

62. Тебердиев Ю.Б., Стажовский A.B. Использование гипохлори-та натрия в лечении диабетических ангиопатий // Реабилитация и принципы комплексной консервативной терапии больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей:

63. Тез. докл. Междунар. конф., Кисловодск. Май 1997. Ангиология и сое. хир. -1997. - №2 (прил.) - С. 86-87.

64. Фокин A.A. Причины неудовлетворительных исходов лечения хронической ишемии нижних конечностей с применением метода Г.А.Илизарова//Клинич. хир.-1989. -Ж7.-С. 9-11.

65. Чупин A.B., Бойченко A.B., Федосеева А.К. Этапы комплексного лечения больных сахарным диабетом при критической ишемии //Первая ежегодная сессия НЦССХ РАМН: Тез. докл., Москва, май. 1997. -Грудн. и серд.-сос. хир. 1997. - №2. - С. 180.

66. Чур H.H. Диагностика и комплексная терапия синдрома диабетической стопы // Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов: Материалы юбилейной конф., Санкт-Петербург, дек. 1997. -Санкт-Петербург, 1997. С. 300.

67. Чур H.H. Современный подход к лечению влажной диабетической гагрены нижних конечностей//Там же. С. 300-301.

68. Шабалин В. А. Эфферентная коррекция состояния гиперлипидемии гемореологических и клинико-функциональных нарушений у больных с недостаточностью кровообращения сосудов нижних конечностей: Дис. док. мед. наук. 2000г.

69. Шор Н.А., Грищенко Е.Е., Зеленый И.И. Хирургическая тактика при гнойно-некротических осложнениях диабетических ангиопатий нижних конечностей // Там же. С. 84-86.

70. Элозо В.П., Славинский В.Г., Бенсман В.М. с соавт. Экономно-ампутационные и органосохраняющие операции при осложненном синдроме диабетической стопы // Там же. С. 147-150.

71. Aaslid R., Brubbak А.О. Accuracy of an ultrasound Doppler method for noninvasive determination and mean arterial blood pressure // Circulation. -1991. V. 64,N 1. -P. 753-759.

72. Apelqvist J., Larsson J., Agardh C. / Journal Internal Medicine -1993.-233 (6).-P. 485-491.

73. Ascer E., Veith F.J., Gupta S.K. et al. Comparison of axillou-nifemoral and axillobifemoral bypass operations // Surgery. -1985. Y. 97, N 2.-P. 169-175.

74. Ascer E., Veith F.J., Gupta S.K. ey al. Six year experience with expanded polytetraftuoroethylene arterial grafts for limb salvage // J. Cardiovasc. Surg. 1985.1. V. 26, N5.-P. 468-472.

75. Assal J.P., Gfeller R., Ekoe J.M. Patient education in diabetes / In: Boustrum H., Ljungstedt N. Recent trends in diabetes research // Stockholm: Almqvist & Wiksell, 1981. P. 276 - 290.

76. Bailey T.S., Yu H.M., Rayfield EJ. Patterns of foot examination in a diabetes clinic // Am. J. Med. 1985. - V. 78. - P. 371-374.

77. Beach K.W., Strandness D.E. Arteriosclerosis obliterans and associated risk, factors in insulin- dependent and non-insulin-dependent diabetes // Diabetes. 1980. -V.29, N 11.-P.882-888.

78. Bergan J.J., Flinn J.S. Operative therapy of peripheral vascular disease // Prog. Cardiovasc. Dis. 1984. - V. 26, N 4. - P. 273-294 (123 ref.).

79. Bihergeil H., Michelles D. Zur epidemiologia und atiopathogeneses der arteriosklerose (Microangiopathic) bei Diabetes mellitus // Dtsch. Gesundh. Wes. 1983. -Bd. 38. - S. 89-95.

80. Boast N., Batt M., Le Bas P. Femorotibial bypass operations sue cess factor and results of 101 procedures // Chirurgie. 1985. - V. Ill, N 6. -P. 462-466.

81. Boulton A. Peripheral neuropathy and the diabetic foot // The Foot -1992. -N2.-P. 67-72.

82. Breslau P.J., Slot H., Sreep J.M. Comparative study of strain gauge plethysmography and Doppler ultrasound in the lowr extrimities // Angiology. -1981. V. 32, N12.-P. 840-845.

83. Brewster D.C., La Salle A.J., Robinson J.G. et al. Factors affecting patency of femoropopliteal bypass grafts// Surg. Gynecol. Obstet. 1983. - V. 157, N5.-P. 437-442.

84. Burder A.C., Jones G.R, Jones R, e.a. Use of the "Scotchcast boot" in treating diabetic foot ulcers // Br Med J. 1983. - N 9 (suppl) -A. 21.

85. Bush H.L., Corey C.A., Nabseth D.C. Distal in situ saphenous vein grafts for limb salvage // Amer. J. Surg. -1983. V. 145, N 4. - P. 542-547.

86. Camerini-Davalos R.A., Velasco C., Glasson M. et al. Drug induced reversal of early diabetic microangiopathy //New Engl. L. Med. -1983. -V. 309.-P. 1551-1556.

87. Chantelau E., Leisch A. Footwear, uses and abuses / In: Boulton A.J.M., Connor II, Cavanagh P.R., ads. The foot in diabetes // Chichester, UK: John Wiley & Sons Ltd.-1994-P. 99-108.

88. Davies A.H., Cole S.E., Magee T. e.a. The effect of diabetes mellitus on the outcome of angioplasty for lower limb ischemia // Diabet Med. -1992.-V.9-P. 480481.

89. De Bakey M.E. Changing concepts in vascular surgery // J. Cardio-vasc. Surg. -1960.-V.I, Nl.-P.3-44.

90. De Bakey M.E., Crawford E.S., Cooley D.A. Surgical consideration of occlusive disease of the abdominal aorta and iliac and femoral arteries // Ann. Surg. 1958. -V. 148, N3.-P. 306-324.

91. Delbridge L., Applebem M., Reeve T.S. factors associated with the development of foot lesions in the diabetic // Surgery. 1983. - V. 93. - P. 78-82.

92. Ditzel I. The problem of tissue oxygenation in diabetes mellitus. The "Three in one concept" for the development of diabetic microangiopathy and a rational approach to its prophylaxis // Acta Med. Scand. 1975. - V. 197.-P. 69-83.

93. Durante F., Cupidi G.F. Osservazioni clinico statistiche sulla com-promissione del distretto coronario e periférico nel diabete semile // G. Geront. -1977.-V. 25, N4.-P. 291-296.

94. Edmonds M.E., Blundell M.P., Morris H.E. e.a. The diabetic foot: impact of a foot clinic // Q. J. Med. 1986. - V. 232. - P. 763-771.

95. Elsman B.H.P., Eikelboom B.C., Jegemate D.A. Folour duplex scanning for lower extremity arterial disease // Angiol. Et vase. Surg. 1996. -N1.-P.20-32.

96. Fortes L.B. Vascular reactivity in diabetes mellitus: role of the en-dotelial cell // Br. I. Pharmacol. -1983. V. 79, N 3. - P. 771-781.

97. Gamble D.R., Taylor K.W. Epidemiological factground to diabetes //Acta endocrinol. (Kbh) 1976. - V. 83. - Suppl 205. - P. 161-166.

98. Gobel F.D. Diabetische microangiopathic bei primaren und secundaren Diabetes mellitus // Fortschr. Med. -1980. N 13. - S. 470-474.

99. Hoare E.M., Barnes A.I., Dormandy LA. Abnormal blood viscosity indiabetes mellitus and retinopathy // Biorheology. -1976. V. 13. - P. 21-25.

100. Jachson R.L., Esterly L.A., Luchrie R.A. et al. Capillary basement membrane changes in adolescents wich type I diabetes // IAMA. 1982. - V. 248, N17.-P. 2143-2147.

101. Jahnke K., Reis H.K., Hohlen H. Conservative therapie and prophylaxe der macroangiopathia diabetica // Med. Klin. -1976. Bd. 71, N 18.- S. 745-759.

102. Janssens-de-Varebeke B., Van-Osselaer G. Late occlusion of a polytetraftuoroethylene femoropopliteal graft due to implant calcification and hetrotopic ossification // Acta Chir. Belg. -1994. V 94, N5. - P. 288-290.

103. Jarret F., Mahood B.A. Long-term results of femoropopliteal bypass with stabilized human umbilical vein // Am. J. Surg. -1994. V 168, N2. -P. 111-114.

104. Jarret R.I. Type II (non-insulin-dependent) diabetes mellitus and coronary heart disease chicken, egg or neither? // Diabetologia. - 1984. - V. 26, N2.-P. 98102.

105. Jarret R.J. Report on the Multinational Study of Vascular Disease in Diabetics (WHO Study No. 08) Internal WHO Document NCD/OND/79.4. World Helth Organization, Geneva, 1982.

106. Knox R., Cramer M. Method of venous occlusion plethismography // Angiology. -1992. -V. 33, N 3. P. 268-276.

107. Malik R.A., Newrick P.G., Sharma A.K. e.a. Microangiopathy in human diabetic neuropathy: relationship between capillary abnormalities and the severity of neuropathy // Diabetologia 1987. - 30:538A.

108. Mkaracagil, Almgren B., Bowald S. et al. Arterial lesions of the foot vessels in diabetic and non-diabetic patients undergoing lowr limb revascularization // Europ. J. Vase. Surg. 1989. -V. 3, N 3. - P. 239-244.

109. New concepts about the pathogenesis of atherosclerosis in diabetes mellitus. The Diabetic foot. 4-th edition. Edited by M.E.Levin, L.W. O'Neal. -Montreal, 1982145 A.

110. Nielsen T.O., Von-Jessen F., Silessen H. Doppler spectral characteristics of infrainguinalis vein bypasses // Eur. J. Vase. Surg. 1993. - V.7, N6. -P. 610-615.

111. Niinikoski J., Hunt T.K. Oxygen tension in healing bone // Surg. Gynecol. Obstet. 1972. - V. 134. - P. 45-65.

112. O'Hare G.A., Ferris G.B., Twomey B.M. et al. Poor metabolic control, hypertension and microangiography independenthy increase the thranscap-illary escape rate of albumin in diabetes // Diabetologia. 1985. - V. 25. - P. 250-263.

113. Oughton I, Barnes A.I., Kohner E.M. Diabetes mellitus: effect on the flow properties of blood // Horm. Metab. Res. -1981. V. 11. - P. 63-72.

114. Parvin S.D., Beutley S., Asher M.J. et $1. Haemodynamics of the adjunctive arteriovenous fistula in femorodistal bypass grafting: an experimental study // Br. J. Surg. 1984. - V. 71, N 1. -P. 502-505.

115. Parvin S.D., Evaus D.H., Bell P.R.F. Peripheral resistance measurement in the assessment of severe peripheral vascular disease // Br. J. Surg. -1985. V. 72, N 9. - P. 751-753.

116. Perl S., Kanat I. Diabetes and healing: a review of the literature / The journal of foot surgery -1988. V.27,3. - P. 268-270.

117. Reiber G.E. Diabetes foot care: financial implications and practical guidelines // Diabetes Care. -1992. V, 15 (suppl 1). - P. 29-31.

118. Rhodes G.R. Segmental in situ saphenous vein bypass: early result and technique // Amer. J. Surg. -1985. V. 51, N 2. - P. 70-74.

119. Rhodes G.R, Skudder P. Salvage of ishemic diabetic feet: role of147 I ^transcutaneous oxygen mapping and multijfle^onfigurations of in situ bypass // Amer. J. Surg.-1986.,-V. 152,N2.-P. 165-172.

120. Rosenthal D., Levine K., Stanton P.E. et al. Femoropopliteal bypass: the prefFered site for distal anastomosis // Surgery. -1983. V. 93, N11 .-P. 1 -4.

121. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis // Coronary arthery disease. -Baltimore, Munich. -1982. P. 139-149.

122. Sato T., Hoshi H., Goshinaga K. Influence of diabetes on arteriosclerosis // Tohuku G. exp. Med. -1985. V. 147. - P. 83-87.

123. Siperstein M.D., Teinbed K.R, Bennet P.H. Hyperglycaemia and diabetic microangiopathy// Diabetologia. -1978. V.15, N 5. - P. 365-367.

124. Skovbord F. Blood viscosity in diabetic patients // Lancet 1966.-N1. -P. 129-131.

125. Snyder S.O., Wheeler J.R., Gregory R.F., Gayle R.G. Failure of arteriovenous fistulas at distal tibial bypass anastomotic sites // J. Cardiovasc. Surg. -1985.-V. 26, N2.-P. 137-142.

126. Soong C.V., Young I.S., Lightbody J.H. Reduction of free radical generation minimizes lower limb swelling following femoropopliteal bypass surgery// Eur. J. Vase. Surg. -1994. V.8, N4. - P.435-440.

127. Steiner G. Diabetes and atherosclerosis // Diabetes. -1981. V. 30.-Suppl. 2.-P. 1-7.