Результаты хирургического лечения атеросклеротических проксимальных окклюзионных поражений брахиоцефального ствола и подключичных артерий тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, кандидат медицинских наук Марасулов, Шухрат Искандерович

• Марасулов, Шухрат Искандерович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Марасулов, Шухрат Искандерович

Введение 5-

Глава

Обзор литературы 13

1.1. Развитие ЛГ и морфология легочных сосудов при изолированном ДМЖП. 13

1.2. Динамика легочной гипертензии после радикальной коррекции порока и критерии ее прогрессирования. 20

1.3. Показания к радикальной коррекции ДМЖП у больных с высокой ЛГ. 25-

Глава

Материал и методы исследования 31

2.1 Клинический материал. 31

2.2 Методы исследования больных с ДМЖП и ВЛГ. 35-

Глава

Клиническая характеристика больных 39-

Глава

Данные гемодинамики в зависимости от степени поражения сосудов

МКК 45

4.1 Зависимость исходной гемодинамики МКК от морфологии легочных сосудов. • 45

4.2 Зависимость гемодинамики МКК в раннем и отдаленном послеоперационном периоде от морфологии легочных сосудов. 49

4.3 Клинико-гемодинамическое сопоставление больных с остаточной послеоперационной ЛГ и неоперированных больных. 56

4.4 Критерии остаточной ЛГ и ее прогрессирования в отдаленном послеоперационном периоде. 66

4.5 Критерии отбора больных с ДМЖП и критической ЛГ на оперативное лечение. 72-

Глава

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Результаты хирургического лечения атеросклеротических проксимальных окклюзионных поражений брахиоцефального ствола и подключичных артерий»

Изолированный дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) -наиболее часто встречающийся врожденный порок сердца с переполнением малого круга кровообращения (МКК). Частота распространения ДМЖП среди всех врожденных пороков сердца (ВПС), по данным различных клиник, колеблется в пределах 17-40 % [6, 29, 42, 56, 61, 67, 91, 104, 108, 119, 123, 125, 131]. По данным НЦССХ им. А. Н. Бакулева она составляет 19,6 % [17, 21, 59].

В 25-50% случаев ДМЖП осложняется легочной гипертензией (ЛГ) [2, 4, 10, 13, 15, 19-24, 27, 28, 31-35, 37, 49]. По данным НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 60,3 % оперированных больных имели JIT [21]. Она усугубляет клиническую картину порока, приводит к преждевременной инвалидизации, осложняет течение послеоперационного периода, резко повышает летальность [21-35, 38, 39, 42-45, 50, 52, 59, 60, 63, 70, 78].

В соответствии с гемодинамической классификацией В. И. Бураковского [21], применяемой в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с 1975 года, ЛГ подразделяется на 4 группы. У больных 1-ой и 2-ой группы в основе повышения давления в легочной артерии (ДЛА) лежит объемная перегрузка малого круга кровообращения. Хирургическая коррекция порока у данной категории больных приводит к нормализации ДЛА. Наиболее сложный контингент составляет больные 3-ей группы с высокой ЛГ, у которых ДЛА свыше 70 % от системного. К 3 А отнесены больные, у которых преобладает спазм легочных сосудов, вызывающий умеренный подъем общелегочного сопротивления (ОЛС), сохраняется большой сброс крови слева направо. При гистологическом исследовании имеются обратимые изменения легочных сосудов в виде гипертрофии мышечного слоя, образования артериовенозных анастомозов. В 3 Б группу вошли больные с распространенными необратимыми изменениями в виде склероза мелких легочных артерий и артериол вплоть до полной облитерации просвета. Эти изменения ведут к резкому подъему общелегочного сопротивления и уменьшению артериовенозного сброса крови. Операция не приносит облегчения этим больным. После коррекции порока сохраняется высокая ЛГ. У пациентов 4-ой группы склеротические изменения легочно-сосудистого русла носят необратимый характер, и сохраняющийся дефект играет роль коллектора, через который сбрасывается кровь из правого желудочка (ПЖ) в левый желудочек (ЛЖ) с целью разгрузки правых отделов сердца. Пациенты этой группы неоперабельны.

Несомненным достоинством этой классификации является то, что наряду с величиной сброса и величиной давления в ней учитывается OJTC -показатель, отражающий степень сосудистых изменений в легких. Именно от степени их обратимости зависят непосредственные и отдаленные результаты хирургического вмешательства. Однако в ряде случаев, основываясь только на клинических данных и показателях гемодинамики, невозможно бывает решить вопрос об обратимости ЛГ, а, следовательно, и об операбельности больного [34, 35].

Ряд исследователей при изучении морфологических изменений сосудов легких пытались выявить дополнительные критерии обратимости ЛГ [39, 134, 135, 138, 147, 149, 175, 177, 180]. Было доказано, что при наличии ДМЖП может происходить морфологическая перестройка сосудов легкого, причем эти изменения последовательны и однотипны, что позволило выявить стадийность морфологических изменений и найти среди них критерии обратимости этих изменений после закрытия ДМЖП [134, 135, 175].

В 1958 году Heath D. и Edwards J. [134] предложили классификацию морфологических изменений легочно-сосудистой болезни (ЛСБ). В соответствии с ней изменения сосудов МКК разделены на 6 стадий.

К I стадии по указанной классификации относятся изменения в виде гипертрофии мышечной оболочки в маленьких артериях и артериолах.

II стадия включает изменения, характерные для I стадии, однако более выраженные, и начало клеточной пролиферации интимы.

III стадия характеризуется сохраняющейся мышечной гипертрофией, выраженной пролиферацией интимы, ее фиброзом, а также началом дилатационных изменений сосудистой стенки артерий.

IV стадия проявляется генерализованной дилатацией артерий, окклюзионными поражениями сосудов, началом формирования плексиформных структур.

V стадия проявляется образованием многочисленных дилятационных поражений и развитием легочного гемосидероза. Во многих случаях ткань интимы гиалинизирована.

Для VI стадии характерен некротизирующий артериит, проявляющийся в виде острого фибриноидного некроза.

Изменения характерные для I - III стадий носят, по данным авторов, обратимый характер, для IV-VI - необратимый.

Однако недостатком данной классификации при решении вопроса о возможности радикальной коррекции порока является то, что изменения, описанные в классификации, могут носить "мозаичный" характер и не всегда самые тяжелые из них выявляются в маленьком биоптате [21, 135, 145].

В 1978 году Rabinovitch М. с соавт. [165] ввела морфометрическую классификацию при JIT, основанную на количественном методе оценки сосудов МКК. Выявлены три важные характеристики, в соответствии с которыми изменения сосудистой стенки были разделены на 3 стадии:

Стадия «А» включает в себя появление мышечной оболочки в периферических артериях в норме не мышечных как единственное изменение, или с умеренной гипертрофией мышечной оболочки (< 1.5 от нормы) в норме мышечных артерий.

Стадия «В» отражает изменения характерные для стадии «А», но с более выраженной степенью гипертрофии медии. Причем, если эта гипертрофия более 1.5, но менее чем в 2 раза превышает норму, речь идет о «В умеренной» стадии, если же более чем в 2 раза - о «В тяжелой».

При стадии «С» выявляются изменения, характерные для «В тяжелой» стадии, но с уменьшением числа артерий по отношению к альвеолам и с уменьшением размера артерий. Она также делится на «С умеренную», когда коэффициент артерио-альвеолярной плотности (КААП) снижен менее чем на половину, и «С тяжелую», когда этот коэффициент менее половины от возрастной нормы. КААП всегда снижен у больных с III стадией по Heath и Edwards и выше.

По мнению Hoffman с соавт. [138], выраженные изменения при II стадии с существенной обструкцией просвета сосуда или III стадии со склерозом необратимы. Операбельность же зависит от того, насколько много сосудов вовлечено в процесс и сохранен ли потенциал их роста. Если способность к росту сосудов снижена, то это является предпосылкой к дальнейшему повышению OJIC даже после закрытия дефекта. Если рост сосудов продолжается, отмечается нормализация гемодинамики [34, 39, 165].

Однако нет исследований, посвященных оценке роли этого метода в прогнозе динамики ДЛА у пациентов с ДМЖП и критической ЛГ в отдаленном послеоперационном периоде. Поэтому эти больные продолжают относиться к категории сложных в отношении выбора тактики лечения [21, 34, 37, 39]. Прежде всего, это касается категории больных, находящихся в пограничной зоне по гемодинамическим показателям (3 Б) и морфологическим изменениям сосудистой стенки легких (III-IV стадии). Существует мнение, что среди данной категории есть пациенты с наличием резервных возможностей легочных сосудов, а значит и возможность регресса давления в отдаленном периоде после радикальной коррекции порока [34, 39, 59, 87, 114, 145, 158]. Некоторые авторы называют такую степень ЛГ критической [51, 87, 117, 128]. Ранее считалось, что пациенты этой группы являются неоперабельными, так как у них имеет место необратимые морфологические изменения сосудов легких, не позволяющие ДЛА снизиться, что обуславливает высокую летальность в раннем послеоперационном периоде [21].

При лечении данной категории больных на ранних этапах развития кардиохирургии предлагались различные методики, к которым некоторые хирурги стали возвращаться сегодня [158]. Sirak в 1960 году для постепенного приспособления сосудистого русла легких к измененным условиям гемодинамики предложил использовать перфорированную заплату для закрытия ДМЖП [171]. В целях максимальной защиты миокарда правого желудочка предложены поперечная вентрикулотомия и доступ к дефекту через правое предсердие [21].

Внедрение в клиническую практику оксида азота в качестве селективного легочного вазодилятатора [48, 98, 109, 114, 128, 129, 146], инфузия простагландинов при предоперационной подготовке [87, 159], а также длительное применение их в послеоперационном периоде [139, 168] позволили значительно улучшить непосредственные результаты оперативного лечения ДМЖП с высокой ЛГ и функциональное состояние пациентов при выписке из стационара.

Однако целесообразность хирургического закрытия ДМЖП в ряде случаев остается спорной в связи с высоким процентом остаточной ЛГ после операции и даже ее прогрессирования в отдаленном периоде [21, 34, 35,39, 44,59, 105, 117, 121, 131, 132, 158].

Таким образом, на современном этапе развития кардиохирургии в связи прогрессом анестезиологического, реанимационного и хирургического пособий, а также расширения показаний к радикальной коррекции все большее значение приобретает комплексное обследование больных с ВПС, осложненные критической ЛГ. Сообщаемые в литературе противоречивые результаты оперативного лечения данной категории больных побудили нас к проведению исследования, целью которого явилось:

Определение возможности и целесообразности радикальной коррекции ДМЖП у больных с критической ЛГ на основе анализа ее динамики в отдаленном послеоперационном периоде.

Задачами исследования явились:

1. Оценить дооперационные показатели гемодинамики МКК у больных с ДМЖП и критической ЛГ в сопоставлении с данными биопсии легкого.

2. Изучить состояние легочного кровотока непосредственно после коррекции ВПС и в отдаленном послеоперационном периоде. Соотнести полученные результаты с данными биопсии легкого.

3. Сопоставить клиническое течение и отдаленные показатели гемодинамики у оперированных и неоперированных больных с исходной критической ЛГ.

4. Определить гемодинамические и морфометрические критерии, позволяющие прогнозировать остаточную ЛГ в отдаленном послеоперационном периоде.

5. Выявить критерии отбора больных с ДМЖП, осложненный критической ЛГ для хирургического вмешательства.

Научная новизна:

1. Впервые выявлены и проанализированы факторы, влияющие на возникновение остаточной ЛГ в отдаленном послеоперационном периоде у больных с ДМЖП и критической ЛГ.

2. Определена тактика и критерии отбора больных с ДМЖП и критической ЛГ на оперативное лечение.

3. В отдаленном периоде проведена клиническая оценка больных, которым было отказано в оперативном лечении, и показана необходимость специфической, адекватно подобранной терапии ЛГ.

Практическая значимость.

На основании анализа хирургического лечения больных с ДМЖП и высокой ЛГ определена роль комплексного подхода при отборе на оперативное лечение. Определены факторы развития остаточной ЛГ в послеоперационном периоде. Предложена тактика и критерии отбора больных с ДМЖП и критической ЛГ на оперативное лечение. Показана необходимость специфической, адекватно подобранной терапии ЛГ и тем самым улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с ДМЖП и высокой ЛГ.

Положения, выносимые на защиту. Среди больных с ДМЖП и критической ЛГ есть категория с резервными возможностями легочно-сосудистого русла, а значит возможность регресса ДЛА в отдаленном послеоперационном периоде. Не смотря на, казалось бы, неудовлетворительный результат хирургического лечения, выраженность гемодинамических показателей ЛГ у пациентов с остаточной послеоперационной ЛГ значительно ниже в сравнении с естественным течением порока, а клиническое состояние значительно лучше. Специфическая, адекватно подобранная терапия ЛГ значительно улучшает состояние больных с остаточной послеоперационной ЛГ.

Полученные в результате исследования выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику отделения заболеваний сердца с прогрессирующей легочной гипертензией НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и могут быть использованы в других кардиологических, кардиохирургических и реабилитационных учреждениях страны.

Работа выполнена в отделении заболеваний сердца с прогрессирующей легочной гипертензией (руководитель — доктор медицинских наук, профессор Горбачевский С.В.), в рентген-диагностическом отделе (и. о. руководителя - доктор медицинских наук Макаренко В.Н.), в научно-консультативном отделе (руководитель -доктор медицинских наук, профессор Никонов С.Ф.), в отделе рентгенхирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов (руководитель - доктор медицинских наук, член-корр. РАМН Алекян Б.Г.), в отделении врожденных пороков сердца (руководитель - академик РАМН Подзолков В.П.).

Автор выражает искреннюю признательность и благодарность директору НЦССХ им. Бакулева академику РАМН JI.A. Бокерия, научному руководителю - д. н. м., профессору С.В. Горбачевскому, а также всем руководителям отделений и сотрудникам НЦССХ за активную помощь в работе.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Марасулов, Шухрат Искандерович

Выводы

1. Продолжительность жизни детей, перенесших радикальную операцию при наличии критической ЛГ (3 А-Б, 3 Б группы) дольше, чем при естественном течении порока, а клиническое состояние и степень ЛГ предпочтительнее.

2. Среди больных с ДМЖП и критической ЛГ (условно выделенной 3 А-Б и 3 Б группы) возможно снижение и даже нормализация ДЛА в отдаленном послеоперационном периоде. Для оценки ЛГ в таких ситуациях следует прибегать к дополнительным методам исследования (диагностические лекарственные и ингаляционные пробы).

3. Среди больных с морфологическими изменениями, соответствующими IV стадии, возможен регресс ЛГ как в непосредственном, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

4. У больных 3 гемодинамической группы возможно прогрессирование ЛГ в отдаленном послеоперационном периоде. Критериями такого прогрессирования следует считать: ДЛА(Ср) > 70 мм рт. ст., ОЛС >11 ед., ЛК/СК < 1.5, артериовенозный сброс крови < 35 %.

5. Фактором риска остаточной ЛГ и возможного ее прогрессирования в послеоперационном периоде является возраст детей старше 6-7 лет с ВПС и критической ЛГ.

Практические рекомендации

1. Больные, которым отказано в хирургическом лечении, также как и пациенты с остаточной послеоперационной ЛГ также требуют постоянной, адекватно подобранной терапии ЛГ и сопутствующей патологии.

2. Тактика и критерии отбора больных с ДМЖП и критической ЛГ:

- проведение АКТ и ИМДЛА с использованием медикаментозных и ингаляционных проб (блокаторы медленных кальциевых каналов, экзогенные простаноиды, ингаляция оксида азота и 100 % кислорода);

- одним из важных условий информативности ИМДЛА является параллельное измерение давления в ЛА и периферической артерии, а также исключение болевого и психо-эмоционального воздействия инвазивного исследования на уровень давления в ЛА, в связи с чем мониторинг должен проводиться в состоянии медикаментозного сна и с адекватным обезболиванием;

- результат ИМДЛА следует считать положительным, если градиент давления между a. radialis и ЛА в ответ на введение\ингаляцию одного из тестируемых\комбинацию лекарственных препаратов на любом этапе исследования нарастает не менее чем на 10 мм рт. ст. Подтверждением достоверности положительного результата проб является повышение SaC>2 и РОг в ЛА, свидетельствующее об увеличении сброса крови слева направо;

- пробы являются сомнительно положительными, если достоверное изменение давления не сопровождается динамикой насыщения крови в ЛА кислородом, либо давление в ЛА снижается менее чем на 10 ммрт ст.

- анализ морфологии легочных сосудов путем биопсии легких или ВСУЗИ наряду с морфометрией.

3. О необратимых изменениях говорят гемодинамические показатели, соответствующие: ОЛС > 12 ед. Вуда; ОЛСЮПС > 0.7, артериовенозный сброс крови < 30 %; среднее ДЛА > 70 мм рт. ст.; ЛК\СК < 1.5; ЛГ = 100%.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Марасулов, Шухрат Искандерович, 2005 год

1. А) отечественные авторы.

2. Аверко Н. Н., Шургая А. М. Значение величины пульсового давления и периферических звуковых феноменов при распознавании незаросшего артериального протока, осложненного легочной гипертензией. \\ Кардиология. 1968; 1: 88-92.

3. Алекси-Месхишвили В. В., Николюк А. П., Попов С. А., Зайцев В. В., Борисов В. И., Багатурия Д. Ш., Капба И. В. Пластика дефекта межжелудочковой перегородки заплатой из ксеноперикарда у грудных детей. \\ Хирургия. 1991; 8: 93-97.

4. Али Садек А., Сергакова JI.M. Количественная оценка легочной гипертензии с помощью допплерэхокардиографии. // Кардиология. 1988; 7:21-28.

5. Амосов Н. М., Малахова А. В., Бендет Я. А. Хирургическое лечение врожденных пороков сердца с легочной гипертензией. \\ Гипертония большого и малого круга кровообращения. М., 1966.

6. Амосов Н. М., Сидаренко JI. Н., Чепкий JI. П., Бендет Я. А. Легочная гипертензия в хирургии врожденных пороков сердца. \\ Материалы I Всесоюзного симпозиума по проблеме легочной гипертензии. Л., 1968:36-38.

7. Архангельская Н. В. Анатомическая характеристика врожденных, пороков сердца и сосудов и морфология компенсаторной перестройки артериальной системы легких и сердца при них. \\ Дисс. докт. мед. наук. 1962.

8. Архангельская Н.В. Перестройка артерий легких при врожденных пороках сердца и магистральных сосудов. М. «Медицина», 1971: 207.

9. Бакулев А. Н., Муравьев М. В., Кухарева Н. С. К вопросу о показаниях к хирургическому лечению дефектов межжелудочковой перегородки. \\ Грудная хирургия . 1964; 6: 10-16.

10. Баллюзек Ф. К., Паламарчук Т. В. Изменение аускультативных, электрокардиографических и рентгенологических признаков врожденных пороков сердца после их радикальной коррекции. \\ Педиатрия. 1967; 2: 26-30.

11. Беленков Ю. Н., Атьков О. Ю. Эхокардиографические признаки гипертензии малого круга кровообращения. // Кардиология. 1976; 10: 34-38.

12. Белоконь Н.А., Подзолков В.П. Врожденные пороки сердца. М. «Медицина», 1991.

13. Беспалова Е. Д. Возможности комплексной эхокардиографии в диагностике врожденных пороков сердца у плода. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1997; 2: 35.

14. Бодров В. Е. К вопросу о методике косвенного инструментального определения систолического давления в легочной артерии. // Сердце и сосуды в норме и патологии. Саратов, 1983: 1-20.

15. Бокерия JI. А. Современные тенденции развития хирургии сердца. // Анналы хирургии. 1996; 1: 10-18.

16. Бокерия JI. А., Горбачевский С. В. Врожденные пороки сердца: состояние проблемы в России. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996; 3: 31-35.

17. Бокерия JI. А., Горбачевский С. В., Белкина М. В. Инвазивньи мониторинг давления в легочной артерии. \\ Методическое пособие Москва, 2004.

18. Бураковский В. И., Бокерия Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия. М. «Медицина», 1999: 721.

19. Бураковский В. И., Бухарин В. А., Петросян Ю. С. и соавт. Эволюция легочной гипертензии в отдаленные сроки после коррекции врожденных пороков сердца. \\ Кардиология. 1976; 10: 10-17. 'л

20. Бураковский В. И., Бухарин В. А., Плотникова Л. Р. Легочная "с гипертензия при врожденных пороках сердца. \\ М. «Медицина», 1975.

21. Бураковский В. И., Гордонова М. И., Плотникова Л. Р. Проблема легочной гипертензии при определении показаний к операции у больных с врожденными пороками сердца. // Кардиология. 1976; 2:i14.19.t г

22. Бураковский В. И., Фальковский Г. Э., Плотникова Л. Р. Легочная гипертензия в хирургии врожденных пороков сердца. // V Советско-Американский симпозиум по врожденным порокам сердца. М., 1984: 45-56.

23. Бураковский В.И., Плотникова Л.Р., Гордонова М.И. Проблема легочной гипертензии при врожденных пороках сердца. // II Всероссийский съезд кардиологов. Тез. докл. Саратов, 1977: 295-298. к

24. Бухарин В. А., Петросян Ю. С., Плотникова Л. Р., Махкамова М. Н. Отдаленные результаты хирургического лечения дефекта межжелудочковой перегородки. \\ Кардиология. 1977; 11: 85-91.

25. Валыка Р. Е., Мезенцева Г. Д., Светличная» Г. Н. и др. Клинико-функциональная оценка результатов хирургической коррекции "бледных" пороков сердца у детей. // Педиатрия. 1980; 4: 16-20.

26. Вишневский А. А., Волынский Ю. Д., Винницкая Р. С. О некоторых механизмах развития легочной гипертонии и ее влиянии на деятельность сердечно-сосудистой системы. \\ Гипертония большого и малого круга кровообращения. М., 1966: 50-52.

27. Волколаков Я. В., Лацис А. Т. Хирургическое лечение дефекта межжелудочковой перегородки. Рига «Зинатие», 1978.

28. Волынский Ю. Д. Особенности гемодинамики у больных врожденными пороками сердца (клинико-физиологическое исследование). Дисс. канд. мед. наук. М., 1962.

29. Вязников В. А. Динамика легочной гипертензии после коррекции дефекта межжелудочковой перегородки. \\ Автореф. канд. мед. наук. Горький, 1984.

30. Гаджиев С. А. Диагностика и хирургическое лечение некоторых врожденных пороков сердца, сопровождающихся увеличением легочного кровотока. \\ Кровообращение. 1969; 2, 3: 47-54.

31. Горбачевский С. В., Кузнецова Б. А., Горчакова А. И., Лепихова И. И. Роль простагландинов в оценке степени легочной гипертензии у больных с врожденными пороками сердца. // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1996; 6: 62-66.

32. Горбачевский С. В. Дефект межжелудочковой перегородки с высокой легочной гипертензией в раннем возрасте (сопоставление данных гемодинамики и биопсии легкого). \\ Дисс. канд. мед. наук. Москва, 1989.

33. Горбачевский С. В. Легочная гипертензия при дефекте межжелудочковой перегородки. \\ Кардиология. 1990; 3: 116-119.

34. Горбачевский С. В. Проблема легочной гипертензии в хирургии врожденных пороков сердца в раннем возрасте. Дисс. докт. мед.наук. Москва, 1995.

35. Горбачевский С. В., Сапрыгин Д. В., Кузнецова Б. А. Возможность оценки ЛГ у больных с ВПС на основе анализа содержания в крови простагландинов. Грудная и ССХ. 1996; 4: 58-61.

36. Горчакова А. И., Фальковский Г. Э., Гордонова М. И., Крымский Л. Д. Роль биопсии в кардиохирургическом центре (новый метод количественной оценки легочной гипертензии в биопсии легкого у больных врожденными пороками сердца). \\ Архив пат. 1984; 4: 1220.

37. Грязнова Т. П. Частота и течение врожденных пороков сердца у детей: Дисс. докт. мед. наук. Горький, 1967.

38. Гулямов Д. С. Дефекты межжелудочковой перегородки (патогенез, диагностика и лечение). \\ Автореферат дисс. докт. мед. наук. М., 1973.

39. Гулямов Д. С., Ходжибеков М. X., Абдумажитов X. А., Махмудов М. М. Хирургическое лечение врожденных пороков сердца с легочной гипертензией. \\ I Конгресс кардиологов Центральной Азии: Бишкек, 1993: 122.

40. Землянская И. В. Течение легочно-сосудистой болезни в отдаленныесроки после коррекции открытого артериального протока и изолированного дефекта межжелудочковой перегородки. \\ Автореферат дисс.канд. мед. наук. Москва. 2003.

41. Зиньковский М. Ф. Хирургическое лечение дефекта межжелудочковой перегородки (изолированные и сочетанные аномалии). \\ Автореферат дисс. док. мед. наук. Москва, 1974.

42. Иваницкий А. В., Соболев А. В., Крюков В. А. и соавт. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование легочной артерии. Грудная и ССХ. 1998; 4: 35-42.

43. Иванов С. Н., Кондратьева Т. П., Соколов А. А. и др. Возможности современной фармакотерапии легочной гипертензии у детей с врожденными пороками сердца. // Центрально-Азиатский медицинский журнал. 1999; (Т. V) Приложение: 81.

44. Ивашкин В. Т., Драпкина О. М. Клиническое значение оксида азота и белков теплового шока. М. «Геотар-мед», 2001: 13-18.

45. Какулина Н. М. Отдаленные результаты хирургического лечения дефекта межжелудочковой перегородки. \\ Автореферат дисс. канд. мед. наук. М., 1969.

46. Кассирский К. И., Гладкова М. А., Петрушина JI. В. и др. Оценка физической адаптации больных после хирургической коррекции врожденных пороков "бледного типа". //Кардиология. 1975; 8: 92-96.

47. Колоскова JI. В. Естественное течение и клиническая оценка легочной гипертензии при дефекте межжелудочковой перегородки. \\ Автореферат дисс. канд. мед. наук; М., 1976.

48. Коляскин А. А., Плечев В. В., Белкина М. В. и соавт. Динамика морфологических показателей легких у больных с ВПС под действием козаара. С-Пб. «Эскулап», 2002; (Т 121) 2-3: 76.

49. Константинов Б. А. Физиологические и клинические основы хирургической кардиологии. JI. «Наука», 1981: 264.

50. Королев Б. А., Королев А. Б. Хирургическое лечение врожденных пороков сердца. // Грудная хирургия. 1980; 2: 8-13.

51. Куручбекова Н. Ш., Масенко В. П., Сарыбаев А. Ш. Влияние антагониста кальция нефидипина на легочное артериальное давление и активность ренина плазмы. I Конгресс кардиологов Центральной Азии. Бишкек, 1993: 128.

52. Кутушев Ф. X., Бурмистров И. И., Мишура В. И. И др. Отдаленные результаты хирургического лечения болезней сердца и сосудов. \\ Отдаленные результаты хирургического лечения врожденных пороков сердца. М., 1965: 166-168.

53. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. Под редакцией Бокерия Л. А. \\ Москва, 2001: 414-424.

54. Махкамова М. Н. Эволюция легочной гипертензии в отдаленные сроки после коррекции дефекта межжелудочковой перегородки и открытого артериального протока. \\ Автореферат дисс. канд. мед. наук. Москва, 1977.

55. Миррахимов М. М., Мейманалиев Т. С. Высокогорная кардиология. Ф. «Кыргызстан», 1984: 268.

56. Миррахимов М. М., Сарыбаев А. Ш. Гипоксическая легочная гипертония. // Центрально-Азиатский медицинский журнал. 1999. (Т. V) Приложение: 82.

57. Миррахимов М. М., Сарыбаев А. Ш., Шмидт Г. Ф. и др. Эффекты длительного применения изоптина — ретарда при вторичной легочной гипертензии. \\ I Конгресс кардиологов Центральной Азии. Бишкек, 1993: 131-132.

58. Муравьев М. В. Дефекты межжелудочковой перегородки. \\ Автореферат дисс. докт. мед. наук. Москва, 1965.

59. Намазова А. А. Клиника и диагностика дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородки сердца у детей в свете их хирургического лечения. \\ Автореферат дисс. докт. мед. наук. Москва, 1964.

60. Обухов В. Н. Диагностика и хирургическое лечение дефектов перегородок сердца. \\ Автореферат дисс. докт. мед. наук. Волгоград, 1969.

61. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. М. «Медицина», 1998: 528.

62. Очерки сердечно-сосудистой хирургии. Под редакцией Плечева В. В, Козленко Р. П. Особенности течения, диагностика и лечение ЛГ у больных с ВПС. \\ Уфа, 2002: 94-113.

63. Плотникова Л. Р. Вопросы хирургического лечения открытого артериального протока и изолированного дефекта межжелудочковой перегородки, осложненных легочной гипертензией. \\ Дисс. канд. мед. наук. Москва, 1968.

64. Прохоров А.С. О рентгенометрии в диагностике гипертрофииправого желудочка.//Кардиология. 1983; 10: 101-103.

65. Рабкии И. X. Реитгеносемиотика легочной гипертензии. М. «Медицина», 1967.

66. Рабкин И. X., Григорян Э. А. Рентгенологическое изучение оперированного сердца. М. «Медицина», 1973: 264.

67. Савельев В. С. Гемодинамика при врожденных пороках сердца. \\ Автореферат дисс. докт. мед. наук. М., 1959.

68. Савельев В. С. Зондирование и ангиография при врожденных пороках сердца. М. «Медицина», 1961: 468.

69. Сарыбаев А. Ш, Сыдыков А. С., Марипов М. А. и др. Активность кальцевых каналов при гипоксической легочной гипертонии. // Центрально-Азиатский медицинский журнал. 1999; (Т. V) Приложение: 85.

70. Сафар М. Е., Лондон Дж. М., Сафар А. Влияние ингибиторов АПФ на магистральные артерии человека при артериальной гипертонии. Медикография. Фармацевтическая группа Сервье. 1999: 20-25.

71. Соловьев Г. М., Короткое А. А., Фогилевский Э. Б. К вопросам о легочной гипертензии при септальных дефектах и ее значение при определении показаний к операции. \\ Грудная хирургия. 1970; 2: 3641.

72. Странин В. Г. Легочная гемодинамика и течение легочной гипертензии при межпредсердном, межжелудочковом дефектах и открытом артериальном протоке. Дисс. докт. мед. наук. М., 1979.

73. Углов Ф. Г., Гриценко В. В. Отдаленные результаты хирургического лечения врожденных пороков сердца, сопровождающихся гипертензией малого круга кровообращения. \\ Грудная хирургия. 1977;3:33-38.

74. Францев В. И., Харин В. Ю., Виноградова Т. С., Шаповалов В. Л. Показания к оперативному лечению врожденного порока сердца с гипертензией. \\ Материалы I Всесоюзного симпозиума по проблемелегочной гипертонии. Л., 1968: 141-142.

75. Хамзабаев Ж. X., Димент Э. Л., Нигай Н. Г. и др. Рентгено-эхокардиографические показатели состояния желудочков сердца с гипертензией малого круга. // Актуальные вопросы хирургии сердца и сосудов. Тез. докл. Респ. конф. Алма-Ата, 1987: 263-266.

76. Чачава Т. М. Дефект межжелудочковой перегородки у взрослых больных и показания к его оперативному лечению. \\ Кардиология. 1977; 12: 109-115.

77. Черепенин JI. П. Хирургическое лечение врожденных пороков сердца у больных старше 16 лет. Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1982: 56.

78. Шаповалова В. Я. Динамика легочного кровообращения у больных с изолированными дефектами перегородок сердца. \\ Автореферат дисс. канд. мед. наук. М., 1964.

79. Щелоков И. В., Королев Г. А., Королев А. Б., Пичугин В. В. Новый подход к коррекции дефекта межжелудочковой перегородки, осложненного критической легочной гипертензией. \\ Вестник хирургии. 2001; 1: 77-79.

80. Б) иностранная литература.

81. Ahumada G. G. Congenital heart disease. // Cardiovascular patophisiology. Oxford: University Press., 1987: 232-260.

82. Ahunbay G., Onat Т., Celebi A., Batmaz G. Regression of rightventricular pressure in ventricular septal defect in infancy: a longitudinal color-flow Doppler echocardiographic study. \\ Pediatr. Cardiol. 1999 Sep-Oct; 20 (5): 336-42.

83. Allen H. D., Anderson R. C., Noren G. R., Moller J. H. Postoperative follow-up of patients with ventricular septal defect. \\ Circulation. 1974; 50,3: 465-471.

84. Allen H. D., Anderson R. C., Noren G. R., Moller J. H. Ventricular septal defect. Late post-478 operative hemodynamic evaluation. \\ Circulation. 1973; 48, 4: 121-128.

85. Alt В., Shikes R. H. Pulmonary hypertension in congenital hart disease: irreversible vascular changes in young infants. // Pediatric-Pathology. 1983; 1:423-34.

86. Arias-Stella J., Saldana M. The muscular pulmonary arteries in people native to high altitude. // Med. Thorac. 1962; 3: 484.

87. Arias-Stella J., Saldana M. The terminal portion of the pulmonary arterial tree in people native to high altitude. // Circulation. 1963; 5: 915-925.

88. Barst R. J., Rubin L. J., Long W. A., et al. A comparison of continuous intravenous epoprostenol (prostacyclin) with conventional therapy for primary pulmonary hypertension. \\ N. Engl. J. Med. 1996; 334: 296-301.

89. Becker A., Becker M. Pathology of congenital hearts disease. London, 1981: 568.

90. Bircks W., Rlidemeister C. Results of surgical treatment of ventricularseptal defect. \\ Br. Heart J. 1971; 33: 88-93.

91. Bjorkhem G., Lundstrom N. R. Echocardiographic studies of children operated for congenital heart disease; evaluation during the first postoperative year. //Eur. J. Cardiol. 1980; 5: 33-50.

92. Blackstone E. H., Kirklin J. W., Bradley E. L., DuShane J. W., Appelbaum A. Optimal age and results in repair of large ventricular septal defects. J. Thorac. Cardiovascular Surgery. 1976; 72: 661.

93. Brunner O. Pathology of the vessels of the pulmonary circulation. \\ Arch. Item. Med. 1972; v. 56: 211-237.

94. Buhlmeyer K. Die pulmonale hypertension bei angeborenen. \\ Herzfehlern im Kindesaiter. Basel, 1968.

95. Cartmill Т. В., Dushane J. W., McGoon D. C., Kirklin J. W. Results of ventricular septal defect. \\ J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1966; 52, 4: 486499.

96. Castaneda A. R., Zamora R., Nicoloff D. M., Moller J. H., Hunt С. E., Lucas R. V. High-pressure, high-resistance ventricular septal defects. \\ The Annals of Thoracic surgery. 1971; 1: 29-38.

97. Child J. S. Echo Doppler and color flow imaging in congenital heart disease. //Clin. Cardiol. 1990; 8: 286-289.

98. Ching E., DuShane J., McGoon D., Danielson G. Total correction of ventricular septal defect in infancy using extracorporeal circulation. Surgical considerations and results of operation. \\ Ann. Thorac. Surg. 1971; v. 12: 1-10.

99. Cooley D. A., Carrett H. E., Howard H. S. Surgical treatment of ventricular septal defect: analysis of 300 longsecutive surgical cases. \\ Progr. Cardiovasc. Dis. 1962; 4: 312-323.

100. Cregg N., Casey W. Repair of ventricular septal defect in a child with severe pulmonary hypertension response to inhaled nitric oxide. \\ Paediatr. Anaesth. 1997; 7 (3): 255-8.

101. Dalton H. J., Siewers R. D., Fuhrman B. P. et al. Extracorporealmembrane oxygenation for cardiac rescue in children with severe myocardial dysfunction. // Crit. Care. Med. 1993; 7: 1020-1028.

102. Damino R. J., Cox J. L., Lowe J. E., Santamore W. P. Left ventricular pressure effects on right ventricular pressure and volume outflow. \\ Cathed. Cardiovascular Diagnostic. 1990; 8: 269-275.

103. Damman J. E., Hitchcock F. F. Reactive pulmonary hypertension after a switch operation: successful treatment with glyceryl trinitrate. \\ British Heart J. 1985; 8:223-225.

104. Damman J. E., McEachen J. A., Thomson W. M. The regression of pulmonary vascular disease after the creation of pulmonic stenosis. \\ J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1961; v. 42: 722.

105. Day R. W., Lynch J. M., Shaddy R. E., Orsmond G. S. Pulmonary vasodilatory effects of 12 and 60 parts per million inhaled nitric oxide in children with ventricular septal defect. \\ Am. J. Cardiol. 1995; V. 75 (2): 196-8.

106. De Leval M. Ventricular septal defects. In: Stark J., de Leval M., eds. Surgery for congenital heart defects. Philadelphia: WB Saunders, 1994; 355-72.

107. Del Nido P. J., Dalton H. J., Thompson A. S, Siewers R. D. Extracorporeal membrane oxygenation rescue in children during cardiac surgery. \\ Circulation. 1992; 5: 322-326.

108. Dhillon R., Pearson G. A., Firmin R. K., Chan К. C., Leanage R. Extracorporeal membrane oxygenation and the treatment of critical pulmonary hypertension in congenital heart disease. \\ Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1995; 9: 553-556.

109. Dubost C., Blondeau P., Piwnica A., Parades B. Traitement chirurgical des communications aves hypertension arterielle pulmonaire. \\ Arch. Mai. Coeur. 1964, v. 57: 1346-1358.

110. DuShane S., Weidman W., Ritter D. Influence of the natural history of large ventricular septal defects on management of patients. \\ In: Birthdefects, original article series. Congenital cardiac defect. Recent advances, v. 8 Baltimore, 1972: 63.

111. Ellis F., Kirklin J., Callahan J., Wood E. Patent ductus arteriosus with pulmonary hypertension. An analysis of cases treated surgically. \\ J. thorac. Surg. 1956, v. 31: 268.

112. Fried R., Falkovsky G., Newburger J. et al. Pulmonary arterial changes in patients with ventricular septal defects and severe pulmonary hypertension. \\ Pediatr. Cardiol. 1986; 7: 147-54.

113. Friedli В., Kidd B. S., Mustard W. Т., Keith J. D. Ventricular septal defect with increased pulmonary vascular resistance. Late results of surgical closure. \\ Am. J. Cardiol. 1974; 33, 3: 403-409.

114. Frontera-Izquierdo P., Cabezuelo-Huerta G. Natural and modified history of isolated ventricular septal defect: a 17-year study. Pediatr Cardiol 1992; 13:193-7.

115. Fuse S., Tomita H., Chiba S. Plasma thromboxane B2 concentration in patients with ventricular septal defect and pulmonary hypertension. \\ Jpn. Circ. J. 1998; 62 (3): 193-7.

116. Gasul В. M., Arcilla R. A., Lev M. Heart disease in children, diagnosis and treatment. \\ London, 1966.

117. Gibson Т., Miller S., Aretz T. et al. Method for estimating right ventricular volume by planes applicable to correctional echocardiography correlation with angiographic formulas. \\ J. Cardiology. 1985; 7: 15791584.

118. Goldberg S. J, Levy R. A., Siassi B. The effects of material hypoxia and hyperoxia upon the neonatal pulmonary vasculature. \\ Pediatrics. 1971; v. 48: 528.

119. Goldman АР, Delius RE, Deanfield JE, Macrae DJ. Nitric oxide is superior to prostacyclin for pulmonary hypertension after cardiac operations. Ann Thorac Surg 1995; 60:300-6.

120. Gostman M. S., Beck W., Bernard C. W. Hemodynamic studies after repair of ventricular septal defect. \\ Br. Heart J. 1969; 31: 63-71.

121. Hallidie-Smith K. A., Hollman A., Cleland W. P., Bentall H. H., Goodwin J. F. Effects of surgical closure of ventricular septal defects upon pulmonary vascular disease. \\ Br. Heart J. 1969; 31: 246-60.

122. Hallman G., Cooley D., Wolfe R., McNamara D. Surgical treatment of ventricular septal defect associated with pulmonary hypertension. \\ J. thorac. Cardiovasc. Surg. 1964; v. 48: 588-600.

123. Heath D., Helmholz H. F., Burchell H. B. Graded pulmonary vascular changes and hemodynamic findings in cases of arterial and ventricular septal defect and patent ductus arteriosus. \\ Circulation. 1958; 18: 1155.

124. Hislop A., Reid L. Pulmonary arterial development during childhood: branching pattern and structure. Thorax. 1973; 28: 129.

125. Hoch В., Barth H. Cheyne-Stokes respiration as an additional risk factor for pulmonary hypertension in a boy with trisomy 21 and atrioventricular septal defect. \\ Pediatr. Pulmonol. 2001; 31 (3): 261-4.

126. Hoffman J., Rudolph A., Heyman M. Pulmonary vascular disease with congenital heart lesions: pathologic feature and causes. \\ Circulation. 1981; 5: 873-877.

127. Huang R., Liao C., Chen D. Effects in tetramethylpyrazine on TXA2 and PGI2 by cardio-pulmonary bypass in congenital heart diseases with pulmonary hypertension patients. \\ Zhongguo-Zhong-Xi-Yi-Jie-He-Za-Zhi. 1998; 18 (6): 333-5.

128. Jia В., Zhang S., Chen Z., Li Z., Li X., Hui W., Ye M. Plasma endothelin 1 concentrations in children with congenital heart defects. \\ Minerva-Pediatr. 1998; 50 (4): 99-103.

129. Kirklin J. W. Some problems in cardiovascular surgery. \\ Ann. Thorac. Surg. 1969; 7: 291.

130. Kitabatake A., Jnou M., Asao M. et al. Noninvasive evaluation of pulmonary hypertension by a pulsed Doppler technique. \\ Circulation. 1983; 2: 302-309.

131. Kitagawa Т., Durham L. A. Mosca R. S., Bove E. L. Techniques and results in the management of multiple ventricular septal defects. \\ J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998; 115 (4): 848-56.

132. Komai H., Naito Y., Aimi Y., Kimura H. Nitric oxide synthase expression in lungs of pulmonary hypertensive patients with heart disease. \\ Cardiovasc. Pathol. 2001; 10 (1): 29-32.

133. Levin D. L., Fixler D. E., Moris F. C. Morphologic analisis of the pulmonary bed in infants exposed in utero to prostaglandin synthetase inhibitors. \\ J. Pediatr. 1978; v. 92: 478.

134. Levin D. L., Mills L. J., Parkey M. Morphologic development of the pulmonary vascular bed in experimental coarctation of the aorta. \\ Circulation. 1979; v. 60: 349.

135. Levin D. L., Mills L. J., Weinberg A. G. Hemodynamic pulmonary vascular and myocardial abnormalities secondary to pharmacologic constriction of the fetal ductus arteriosus. \\ Circulation. 1979; v. 60: 360.

136. Liu J., Wang Z., Fei C. Surgical treatment of ventricular septal defect in 2,169 patients. \\ Zhonghua-Wai-Ke-Za-Zhi. 1996; 34 (5): 261-4.

137. Matsumoto M., Naitoh H., Higashi Т., Kurasako Т., Takatori M., Tada K., Ohba O. Risk factors for pulmonary hypertensive crisis (PHC) following VSD repair in infants. \\ Masui. 1995; 44 (9): 1208-12.

138. McMurtly J. E., Roffestin B. Potential mechanisms of hypoxic pulmonary vasoconstriction. \\ New York, 1987: 485.

139. Momma K., Takao A., Ando M., Nakazawa M., Takamizawa K. Natural and postoperative history of pulmonary vascular obstruction associated with ventricular septal defects. \\ Jpn. Circ. J. 1981; 45: 230-7.

140. Neutze J. M., Ishikawa Т., Clarkson P. M., Calder A. L., Barratt-Boyes B. G., Kerr A. R. Assessment and follow-up of patients with ventricularseptal defect and elevated pulmonary vascular resistance. Am. J. Cardiol. 1989; 63: 327.

141. Pan S., Xiao M., Liu Y. Hemodynamic effects of prostaglandin El in patients with congenital heart disease and pulmonary hypertension. \\ Zhonghua-Wai-Ke-Za-Zhi. 1996; 34 (5): 276-9.

142. Pass H. I., Crauford F. A. г., Sade R. M. et al. Congenital heart disease in adults. \\ Pediatr. Radiol. 1992; 1: 48-54.

143. Perloff J. K. Congenital heart disease in adults. A new cardiovascular subspecialty. \\ Circulation. 1991; 5: 1875-1884.

144. Popp R., Yock R. G. Noninvasive intracardiac pressure measurement using Doppler ultrasound. \\ J. Am. Coll. Cardiol. 1995; 6: 757.

145. Qi В., Qi G., Xuo H. Surgical treatment of ventricular septal defect complicated by pulmonary hypertension at high altitude. \\ Zhonghua-Wai-Ke-Za-Zhi. 1996; 34 (5): 267-9.

146. Qian J., Xu X., Diao W. Analysis of extracorporeal circulation on ventricular septal defect complicated by severe pulmonary hypertension, in 53 children. \\ Zhonghua-Wai-Ke-Za-Zhi. 1996 May; 34 (5): 270-2.

147. Rabinovitch M., Haworth S. G., Castaneda A. R. Lung biopsy in congenital heart disease: a morphometric approach to pulmonary vascular diseases. \\ Circulation. 1978; 6: 1107-1122.

148. Rabinovitch M., Keane J. F., Norwood W. I., Castaneda A. R., Reid L. Vascular structure in lung tissue obtained at biopsy correlated with pulmonary hemodynamic findings after repair of congenital heart defects. \\ Circulation. 1984; 4: 655-667.

149. Ritter D., Feldt R., Weidman W., Dushane J. Ventricular septal defect. \\ Circulation, 1965, v. 32: 42-52.

150. Rosenzweig В. E., Kerstein D., Barst R. J. \\ Circulation. 1999; 99: 18581865.

151. Rudolph A. M. The changes in the circulation after birth. Their importance in congenital heart disease. \\ Circulation. 1970; 6: 339-342.

152. Sato K., Kosakai H., Kumabe S., Shiroma K., Ebine K. Ventricular septal defect with pulmonary hypertension and concomitant left atrial myxoma in elder patient: a successful surgical case report. \\ Kyobu. Geka. 2000; 53 (2): 148-51.

153. Sirak H. et al. The prevention of heart block in the surgical repair of interventricular septal defect. \\ J. thorac. Cardiovasc. Surg. 1960; v. 39: 229-237.

154. Soto В., Becker A., Moulaert A. J., Lie J. Т., Anderson R. Classification of ventricular septal defects. \\ Br. Heart J. 1980; 43: 332-343.

155. Stojnic В., Pavlovic P., Ponomarev D., Aleksandrov R., Prcovic M. Bidirectional shunt flow across a ventricular septal defect: pulsed Doppler echocardiographic analysis. WPediatr. Cardiol. 1995; 16 (1): 6-11.

156. Takeuchi M., Kinouchi K., Fukumitsu K., Kishimoto H., Kitamura S. Postbypass pulmonary artery pressure influences respiratory system compliance after ventricular septal defect closure. \\ Paediatr. Anaesth. 2000; 10(4): 407-11.

157. Wagenvoort C. A., Newfield H. N., Edwards J. E. Percentage arterial wall thickness. WLab. Invest. 1961; 10: 751.

158. Watanabe K. Evolution of right ventricular pressure by two-dimensional echocardiography. \\ Japan Heart J. 1984; 4: 523-531.

159. Wertheimer M., Moller J. H., Castaneda A. R. Pulmonary hypertension and congenital heart disease. \\ Ann. Thoracic Surgery. 1973; 4: 416-428.

160. Xiao D., Gu C., Zhang X. Surgical treatment of ventricular septal defect complicated by pulmonary hypertension: analysis of 24 cases. \\ Zhonghua-Wai-Ke-Za-Zhi. 1996; 34 (5): 265-6.

161. Yamaki S., Endo M., Takahashi T. Different grades of medial hypertrophy and intimal changes in small pulmonary arteries among various types of congenital heart disease with pulmonary hypertension. \\ Tohoku. J. Exp. Med. 1997; 182 (1): 83-91.

162. Zakaria M. Hemodynamic correlation with lung biopsy findings in isolated ventricular septal defect with or without pulmonary hypertension. \\ Hokkaido. Igaku. Zasshi. 1997; 72 (6): 607-19.\ i