Рецидивная геморрагия и выбор лечебной тактики при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, доктор медицинских наук Евсеев, Максим Александрович

• Евсеев, Максим Александрович
• доктор медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Евсеев, Максим Александрович

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Проблема повторной геморрагии в лечении острых гастродуоденальных 12 язвенных кровотечений.

1.2. Прогнозирование рецидивов острых гастродуоденальных язвенных 23 кровотечений.

1.3. Возможности консервативных методов гемостаза при острых 29 гастродуоденальных язвенных кровотечениях.

1.4. Лечебная тактика при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях.

Глава И. Материалы и методы исследования

2.1. Общая характеристика исследования. Критерии включения и исключения.

2.2. Классификации и терминология.

2.3. Инструментальные методы исследования.

2.4. Применявшиеся методы эндоскопического гемостаза и проводившаяся 65 фармакотерапия.

2.6. Характеристика клинического материала.

2.7. Статистическая обработка клинического материала.

Глава III. Клиническая значимость рецидивов острых гастродуоденальных язвенных кровотечений.

3.1. Причины летальных исходов при острых гастродуоденальных язвенных 80 кровотечениях.

3.2. Особенности клинического течения гастродуоденальных язв, осложненных 92 рецидивирующей геморрагией.

3.3. Особенности лечения и его исходы при рецидивах ОГДЯК.

3.4. Изменения гомеостаза при рецидивах ОГДЯК.

3.5. Динамика тяжести состояния у больных с рецидивом ОГДЯК.

3.6. Обсуждение.

Глава IV. Патогенез н прогнозирование рецидивов острых гастродуоденальных язвенных кровотечений.

4.1. Патоморфология периульцерозной зоны при рецидивах ОГДЯК.

4.2. Кислородный режим и активность свободно-радикального окисления в ткани 139 гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением.

4.3. Прогнозирование рецидивов острых гастродуоденальных язвенных 148 кровотечений.

4.4. Обсуждение.

Глава V. Эндоскопический гемостаз и фармакотерапия при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях.

5.1. Эффективность эндоскопического гемостаза при ОГДЯК.

5.2. Возможности фармакотерапии в достижении стабильного гемостаза при 173 ОГДЯК.

5.3. Кислородный режим и состояние окислительно-восстановительных процессов в 182 периульцерозной зоне на фоне эндоскопического гемостаза и фармакотерапии.

5.4. Местное применение антиоксидаптов в комплексной фармакотерапии при 198 ОГДЯК.

5.5. Обсуждение.

Глава VI. Обоснование выбора лечебной тактики при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях.

7.1. Результаты лечения больных с ОГДЯК при выжидательной и активной 223 лечебной тактике.

7.2. Оценка тяжести состояния пациентов и критерии адекватности 230 предоперационной подготовки при ОГДЯК.

7.3. Результаты лечения больных с ОГДЯК при дифференцированной лечебной 239 тактике.

7.4. Обсуждение 249 Выводы 266 Практические рекомендации 268 Список литературы

СПИСОК АББРЕВИАТУР И СОКРАЩЕНИЙ

ACS - American College of Surgeons

Eh - редокс-потенциал

АД - артериальное давление

АОС - антиоксидантная система

APACHE - Acute Pathology And Chronicle Health Evaluation

АФК - активные формы кислорода

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЛИ - ингибиторы протонной помпы

МДА - малоновый диальдегид нпвп - нестероидные противовоспалительные препараты

ОГДЯК - острые гастродуоденальные язвенные кровотечения

ОЦК - объем циркулирующей крови пол - перекисное окисление липидов рОгтк - парциальное давление кислорода в ткани

СРО - свободно-радикальное окисление

ХНЗЛ - хронические неспсцифическпе заболевания легких чдд - частота дыхательных движений чсс - частота сердечных сокращений эгде - эзофагогастродуоденоскопия

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Рецидивная геморрагия и выбор лечебной тактики при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях»

Актуальность проблемы. Лечение острых гастродуоденальных язвенных кровотечений (ОГДЯК) уже более века остается объектом пристального внимания и напряженного изучения, как грандов хирургической мысли, так и широкого круга хирургов, ежедневно принимающих решения по отнюдь не новым, но, как и прежде актуальным вопросам экстренной абдоминальной патологии. Лечение гастродуоденальных кровотечений язвенной природы продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем современной ургентной хирургии. Составляя до 60-80% от всех геморрагических осложнений заболеваний пищеварительного тракта [12,16,21,23,47,104,197,211], гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии при ведении больных в рамках общепринятой активно-выжидательной тактики и сегодня сопровождаются достаточно высокой летальностью, достигающей у оперированных больных 25% и более [12,13,22,31,44,84,95,277,287]. При этом краеугольным камнем проблемы продолжают оставаться профилактика рецидива язвенных кровотечений в стационаре. Проблема рецидивов гастродуоденальных язвенных кровотечений была поднята еще в начале XX века классиками желудочной хирургии. «Операциями отчаяния» называли Н. Finsterer и С.С. Юдин вмешательства при рецидивирующих ОГДЯК, призывая все усилия хирургов направить именно на недопущение повторной геморрагии. Однако прогресс фармакотерапии и широкое внедрение в клинику фиброэндоскопии с возможностью эндогемостаза создали иллюзию разрешения проблемы. Что же изменилось спустя несколько десятилетий по сравнению с общеизвестными 13% послеоперационной летальности в клинике профессора С.С. Юдина [172]? Сегодня рецидив кровотечения возникает как минимум у каждого десятого больного, поступившего в хирургическую клинику. При возникновении рецидива кровотечения частота неблагоприятных исходов лечения резко возрастает, величина общей летальности на фоне рецидива ОГДЯК достигает 15%, а показатели послеоперационной летальности при рецидиве кровотечения в 40-60% и более [12,22,31,44,84,95,139,143,167,179,211,311] на рубеже XX и XI веков представляются неприемлемыми. В этой связи по-прежнему актуальной является проблема профилактики повторных кровотечений, связанной в первую очередь с определением прогностических критериев рецидива ОГДЯК. Во множестве имеющихся на сегодняшний день способов прогнозирования рецидивов язвенных кровотечений имеется определенное различие в подходах к оценке стабильности местного гемостаза. Так, при эндоскопическом прогнозировании основными критериями являются визуально определяемые стигмы угрозы рецидива кровотечения. При клинико-эндоскопическом прогнозировании на основании статистического анализа массива клинико-лабораторных и эндоскопических данных выделяются более или менее достоверные критерии угрозы рецидива, подчас не находящие патогенетического объяснения. Напротив, методы физико-химической оценки местного патологического процесса имеют в своей основе регистрацию тех или иных параметров, патогенетически связанных с возникновением рецидива геморрагии. Появление все новых и новых способов прогнозирования и рецидива ОГДЯК может свидетельствовать и о недостаточной эффективности или приемлемости в клинике уже имеющихся методов. A.A. Щеголев считает, что «причина этого, по-видимому, во многом связана с отсутствием достаточно глубокого патофизиологического обоснования феномена рецидивирующего язвенного кровотечения, коюрое позволило бы рационально экстраполировать полученные экспериментальные данные на конкретные клинические условия» [168]. В этой связи нам представляется актуальным как исследование этиологических и патофизиологических аспектов повторной язвенной геморрагии, так и поиск метода прогнозирования рецидива ОГДЯК, основанного на анализе переменных, характеризующих динамику местного патологического процесса.

Открытой на сегодняшний день остается дискуссия о сравнительной эффективности различных методов эндоскопического гемостаза и показаниях к применению того или иного метода. Само наличие рецидивов язвенных кровотечений в клинике свидетельствует об ошибочности утверждения о возможности полного контроля над язвенной геморрагией исключительно эндоскопическими средствами. Аналогично полностью не решило проблемы консервативного гемостаза внедрение в клиническую практику новых антисекреторных препаратов. Несмотря на возможность гарантированного снижения желудочной секреции, вплоть до ахлоргидрии, случаи нестабильного гемостаза на фоне применения новых антисекреторных средств имеют место [177,185,188].

Критическое отношение современных исследователей к ранее бесспорному приоритету эндоскопического гемостаза и антисекреторной терапии в достижении окончательной остановки кровотечения, обусловленное наличием стабильного уровня рецидивов ОГДЯК при различных вариантах эндо- и лекарственного гемостаза отдельно или сочетано, не позволяет считать исчерпанной тему лечебной тактики при язвенной геморрагии. Кроме того, прогрессирующее увеличение числа больных с осложненными формами язвенной болезни заставляют многих авторов усомниться в принципиальной перспективности консервативного лечения данной патологии. Все чаще поднимается вопрос о расширении показаний к радикальному хирургическому лечению язвенной болезни, и тем более ее осложнении [22,47,167,168,173]. Не являются до сих пор общепризнанными и критерии оценки состояния пациента, позволяющие судить о возможности проведения оперативного вмешательства на фоне острой кровопотерн.

В этой связи представляется актуальным и потенциально значимым для клиники исследование, имеющее своими принципиальными задачами определение особенностей клинического течения гастродуоденальных язв, осложняющихся рецидивирующей геморрагией и ее влияния на исходы лечения, изучение патогенеза рецидива ОГДЯК, поиск объективных, патогенетически обоснованных прогностических критериев повторной язвенной геморрагии, оценку эффективности современных методов эндогемостаза и антисекреторной терапии с позиций патогенеза повторной геморрагии, а также определения приоритетов в выборе хирургической тактики при лечении пациентов с ОГДЯК.

Цель исследования

Определение особенностей патогенеза рецидивов острых гастродуоденальных язвенных кровотечении, влияния повторной геморрагии на исходы лечения, а также методов прогнозирования и предупреждения повторной геморрагии для выбора оптимального варианта хирургической тактики с целью улучшения результатов лечения больных с гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением.

Задачи исследования

1. Определить влияние рецидивов кровотечений на динамику постгеморрагических изменений гомеостаза и исходы лечения у пациентов с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями.

2. На основании морфо-функциональных исследований периульцерозной зоны и анализа динамики клпнико-лабораторных показателей определить особенности патогенеза рецидивов острых гастродуоденальных язвенных кровотечений.

3. Разработать систему прогнозирования рецидива язвенных кровотечений на основе патогенетически обоснованных критериев возникновения повторной геморрагии, соответствующую требованиям и возможностям современной хирургической клиники.

4. Определить возможности эндоскопического воздействия п антисекреториой фармакотерапии в достижении стабильного гемостаза при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях с оценкой возникающих на фоне консервативных методов лечения функциональных изменений в периульцерозной зоне.

5. Определить влияние проводимой инфузионно-трансфузиоиной терапии на состояние локального гемостаза, а также эффективность локального применения препарата с антиоксидантной активностью — гумата — при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях.

6. Провести сравнительную оценку особенностей и результатов лечения пациентов с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями при выжидательной, активной и дифференцированной хирургической тактике.

7. Разработать лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий определить для каждого конкретного пациента с гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением, оптимальные сроки и методы лечебных мероприятий.

Научная новизна

На основании морфо-функциональных исследований периульцерозной зоны, в том числе впервые проведенной эндоскопической регистрации окислительно-восстановительного потенциала, доказана приоритетная роль ишемического повреждения и окислительного стресса в развитии рецидивов острых гастродуоденальных язвенных кровотечений.

Разработана система прогнозирования рецидивов гастродуоденальных язвенных кровотечений, основанная на комплексной оценке клинико-лабораторных, эндоскопических критериев и дополнительного, патогенетически обоснованного критерия — окислительно-восстановительного потенциала ткани язвы.

Установлена основополагающая роль процессов свободно-радикального окисления в ограничении эффективности методов эндогемостаза и антисекреторной терапии. Показана целесообразность и перспективность местного применения препаратов с антиоксидантной активностью при ОГДЯК.

Доказано преимущество алгоритмизированного подхода к лечению пациентов с гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением, имеющего в своей основе прогнозирование рецидивной геморрагии и объективизацию тяжести состояния пациента. Обоснован выбор критериев и определены оптимальные сроки достижения адекватного для проведения оперативных вмешательств статуса пациентов разных возрастных групп.

Практическая значимость

На основании патогенетически значимых факторов развития повторной геморрагии разработана комплексная система прогнозирования рецидивов ОГДЯК, что позволило объективизировать показания к неотложным оперативным вмешательствам, как превентивному в отношении повторной геморрагии лечебному мероприятию.

Установленное влияние различных методов эндогемостаза и вариантов антисекрегорной терапии на динамику процессов свободно-радикального окисления в ткани язвы позволило выявить предел возможностей мероприятий консервативного гемостаза при ОГДЯК и определить принципы наиболее эффективного использования методов эндогемостаза и антисекреторной терапии.

Показана целесообразность динамического исследования окислительно-восстановительного потенциала в ткани язвы для достижения объективного контроля эффективности проводимых консервативных методов гемостаза и своевременного проведения превентивного в отношении рецидива кровотечения оперативного вмешательства.

Предложенное местное применение препарата с антиоксидантной активностью -гумата - позволило снизить частоту случаев нестабильного гемостаза или удлинить безрецидивный период, что является принципиальным при лечении больных с ОГДЯК.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм при ОГДЯК основанный на прогнозировании рецидивной геморрагии и объективизации тяжести состояния пациента. Определены объективные критерии адекватного для проведения оперативных вмешательств статуса пациентов разных возрастных групп и сроки проведения необходимой предоперационной подготовки.

Реализация работы

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм для лечения больных с гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением, используется в учебном процессе и практической деятельности клинических отделений кафедры общей хирургии ММА им. И.М. Сеченова на базе ГКБ № 23 им. «Медсантруд» г. Москвы, Госпиталя ветеранов войн № 2 г. Москвы, Тульской областной больницы, Белгородской областной клинической больницы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Рецидив ОГДЯК имеет своей патофизиологической основой ишемический некроз тканей периульцерозной зоны с аррозией стенки крупных сосудов мышечного и подслизистого слоев. Непосредственно основой ишемического некробиоза и некроза является окислительный стресс с активизацией процессов свободно-радикального окисления и недостаточностью системы тканевых антиоксидантов, возникающий на фоне обусловленной острой кровопотерей циркуляторной гипоксии.

2. Рецидив язвенной геморрагии определяет прогрессирование нарушений гомеостаза, обусловленных первичным кровотечением, с развитием синдрома малого выброса, ДВС-синдрома, синдрома полиорганной недостаточности и является основным фактором развития летальных исходов при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях.

3. Прогнозирование рецидивов острых гастродуоденальных язвенных кровотечений должно быть основано на комплексной оценке клинических, эндоскопических показателей и патогенетически обоснованного критерия — величины локального окислительно-восстановительного потенциала ткани язвы. Для и дифференцированного определения показаний к неотложному оперативному вмешательству целесообразно разделение угрозы рецидива на три степени: III, максимальную, когда рецидив неизбежен, I, минимальную, когда рецидив невозможен, и II степень с возможным повышением или снижением угрозы возникновения повторной геморрагии.

4. Возможности консервативных методов гемостаза ограничены возникающими вследствие острой кровопотери ишемическими изменениями периульцерозной зоны. Определение величины окислительно-восстановительного потенциала ткани язвы в динамике на фойе консервативной терапии должно служить критерием эффективности консервативных методов лечения и своевременно указывать на наличие показаний к превентивному в отношении рецидива геморрагии неотложному оперативному вмешательству.

5. Различная эффективность антнсекреторных препаратов при ОГДЯК имеет в своей основе различное влияние лекарственных средств на динамику рОг п процессы свободно-радикального окисления в ткани язвы. Наибольшая эффективность ингибиторов протонной помпы в плане достижения стабильного гемостаза объясняется в минимальным влиянием данной группы лекарственных препаратов на прогрессирование локальной гипоксии и окислительного стресса в ткани язвы.

- 106. Основу дифференцированной лечебной тактики при ОГДЯК должен составлять лечебно-диагностической алгоритм, основанный на комплексном прогнозировании рецидива ОГДЯК и оценке тяжести состояния пациента. Оценка тяжести состояния пациента, степени операционного риска и адекватности интенсивной терапии — предоперационной подготовки должна проводиться с использованием интегрального показателя APACHE III в динамике. 7. Применение дифференцированной лечебной тактики при ОГДЯК позволило уменьшить число случаев повторной геморрагии в стационаре до 2,1% и сделало возможным проведение патогенетически обоснованных и превентивных в отношении рецидива ОГДЯК оперативных вмешательств в оптимальный временной промежуток, что обусловило снижение уровня общей и послеоперационной летальности до 2,9% и 6,1%.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных с язвенной болезнью» (г. Саратов, 2003), на I Всеармянском съезде хирургов (г. Ереван, 2003), на III научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (г.Тверь, 2003), на III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (г. Москва, 2004), на Тульской межобластной научно-практической конференции по проблемам хирургического лечения язвенной болезни, посвященной 100-летию со дня рождения П.Н. Пушкарева (г. Тула, 2004), на Московской городской научно-практической конференции «Препараты компании AstraZeneca в клинической практике» (г. Москва, 2004), на мемориальной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Г.Е. Островерхова (г. Москва. 2004), на Научно-практической конференции общества хирургов Белгородской области «Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения» (г. Белгород, 2004), на IV Международном семинаре «Достижения гастроэнтерологии в практику» (г. Минск, 2005), на научно-практической конференции хирургов Мурманской области «Актуальные проблемы неотложной хирургии» (г. Мурманск, 2005), на IX Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (г. Москва, 2005), на Республиканской конференции хирургов Коми (г. Сыктывкар, 2005), на Научно-методической конференции кафедр общей, факультетской и госпитальной хирургии Рязанского медицинского университета им. И.П. Павлова (г. Рязань, 2005), на Первом Конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (г. Москва, 2005), на конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (г. Анапа, 2005), на совместной научно-методической конференции кафедры общей хирургии ММА им. И.М. Сеченова и хирургической клиники ГКБ № 23 им. «Медсантруд» г. Москвы.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 45 научных работ, в том числе 5 работ - в центральной печати и 1 монография («Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике», М., 2005). Приоритет научных разработок подтвержден двумя патентами Российской Федерации на изобретение № 2241997 и № 2241998, приоритет от 18.11.2003 (бюллетень изобретений РФ № 34 за 2004 г.).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 294 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований с обсуждением результатов исследований в каждой главе, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 170 отечественных источников и 161 зарубежный источник. Иллюстративный материал включает 60 таблиц, 49 диаграмм, 22 рисунка.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Евсеев, Максим Александрович

-266-выводы

1. Рецидивная геморрагия является основным фактором развития летальных исходов при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Возникновение рецидива острого гастродуоденального язвенного кровотечения определяет прогрессирование системных постгеморрагических нарушений с развитием синдрома малого выброса, ДВС-синдрома, синдрома полиорганной недостаточности. У 58,2% пациентов в силу отсутствия типичных местных симптомов кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта диагноз повторной язвенной геморрагии является запоздалым.

2. Оперативные вмешательства, выполняемые на фоне рецидива кровотечения, характеризуются увеличением доли паллиативных вмешательств в 8,3 раза, возрастанием количества послеоперационных осложнений в 2,8 раза и летальных исходов в 5,9 раз по сравнению с неотложными операциями, выполненными в безрецидивный период. Оперативные вмешательства в объеме прошивания язвы, в т.ч. дополненного ваготомией, резекции желудка «на выключение» следует считать неадекватными с точки зрения достижения окончательного гемостаза при ОГДЯК.

3. Рецидив ОГДЯК имеет в своей основе ишемический некроз расположенных в глубине периульцерозной зоны тканей с аррозией стенки крупных сосудов мышечного и подслизистого слоев, возникающий на фоне острой циркуляторной гипоксии. Непосредственно основой ишемического некробиоза и некроза является окислительный стресс с активизацией процессов свободно-радикального окисления.

4. Прогнозирование рецидивов острых гастродуоденальных язвенных кровотечений должно быть основано на комплексной оценке клинических, эндоскопических показателей и патогенетически обоснованного критерия — величины локального окислительно-восстановительного потенциала ткани язвы. Критическим для возникновения рецидива ОГДЯК значением окислительно-восстановительного потенциала (Eh) ткани язвы является величина, равная или превышающая +70 мВ. Эндогемостаз и антисекреторная терапия, проводящиеся при критических по отношению к рецидиву геморрагии значениях Eh в ткани язвы не предотвращают возникновение рецидива и не должны оказывать влияния на прогнозирование угрозы повторного кровотечения.

6. Лечебная эндоскопия позволяет осуществить гемостаз у 94% пациентов с продолжающимся (Forrest I) язвенным кровотечением й добиться окончательного гемостаза у 78,5% пациентов. Эффективность эндогемостаза при рецидивной геморрагии в 2 раза ниже по сравнению с эндоскопической остановкой первичного кровотечения.

7. Различная эффективность антисекреторных препаратов при ОГДЯК имеет в своей основе различное влияние лекарственных средств на динамику рОг и процессы свободно-радикального окисления в ткани язвы. Наибольшей эффективностью в достижении стабильного гемостаза обладают ингибиторы протонной помпы, в минимальной степени влияющие на кислородный режим и свободно-радикальное окисление в ткани гастродуоденальной язвы.

8. Введение в программу заместительной терапии при ОГДЯК трансфузий эритроцитарной массы не оказывает достоверного влияния на динамику кислородного режима и выраженность процессов окислительного стресса в ткани гастродуоденальной язвы. Включение в программу инфузнонной терапии перфторана уменьшает отрицательную динамику рОгтк в ткани гастродуоденальной язвы на фоне острой кровопотери. Локальное применение раствора гумата калия в качестве антиоксиданта у пациентов с ОГДЯК является патогенетически обоснованным и позволяет на фоне антисекреторной терапии предотвратить возникновение повторного кровотечения у пациентов с острыми язвами и пролонгировать безрецидивный период у пациентов с язвенной болезнью.

9. Применение в рамках дифференцированной хирургической тактики лечебно-диагностического алгоритма, основанного на комплексном прогнозировании рецидива ОГДЯК и оценке тяжести состояния пациента, позволяет исключить возникновение повторной геморрагии и делает возможным проведение патогенетически обоснованных и превентивных в отношении рецидива ОГДЯК оперативных вмешательств. Дифференцированная тактика определяет снижение величины общей и послеоперационной летальности в 3,7 раза и в 2,4 раза по сравнению с выжидательной тактикой и в 2,4 раза и в 1,9 раза по сравнению с активной тактикой.

10. Объективным критерием адекватного для проведения неотложного оперативного вмешательства статуса пациента является величина интегрального показателя APACHE III, не превышающая для пациентов моложе 45 лет 25 баллов, для пациентов 45 — 59 лет — 33 баллов, для пациентов 60 — 74 лет — 45 баллов, для пациентов 75 лет и старше — 53 баллов. Оперативные вмешательства, проводимые при больших величинах APACHE III сопряжены с высокой вероятностью возникновения послеоперационных осложнений и летальных исходов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Приоритетной задачей при лечении пациентов с ОГДЯК следует считать предупреждение развития повторной геморрагии консервативными методами гемостаза или превентивным в отношении рецидива кровотечения оперативным вмешательством. Возможная эффективность консервативных гемостатических мероприятий должна быть оценена a priori определением угрозы рецидива геморрагии; предполагающиеся эндогемостаз и антисекреторная терапия не должны оказывать влияние на оценку прогностических критериев.

2. Признаками, прогностически неблагоприятными для возникновения повторного кровотечения следует считать кровопотерю III-IV степени, величину APACHE III более 85 баллов, наличие язв в зоне Dieulafoy, каллезный характер язв, локализацию язв на задней стенке ДПК и в области гастро-энтероанастомоза, величину редокс-потенциала ткани язвы более +70 мВ.

3. Антисекреторная терапия в течение первых 4 суток от момента верификации ОГДЯК должна рассматриваться как основное лечебное мероприятие при I, минимальной, степени угрозы рецидива язвенного кровотечения, как средство предупреждения повторной геморрагии при II степени угрозы и как средство пролонгирования безрецидивного периода при III, максимальной, степени угрозы рецидива кровотечения. В качестве антисекреторных лекарственных средств при ОГДЯК оптимальным является использование ингибиторов протонной помпы с парентеральным путем введения. От применения препаратов группы пирензепина и группы Н2-блокаторов при кровотечениях язвенной этиологии следует воздержаться. При кровотечениях из острых и НПВП-индуцированных язв целесообразно дополнение антисекреторной терапии пероральным введением суспензии мизопростола.

4. Для нормализации кислородного режима гастродуоденальной зоны трансфузиям эритроцитарной массы следует предпочесть инфузии коллоидно-кристаллоидных растворов, дополненные инфузией перфторана. С целью редукции процессов свободно-радикального окисления и окислительного стресса в ткани язвы целесообразно двукратное орошение язвенного кратера раствором гумата натрия: непосредственно при первичной ЭГДС и при контрольной ЭГДС через 8-12 часов.

5. Проводимое на фоне мероприятий консервативного гемостаза измерение Eh в динамике позволяет судить об увеличении или снижении угрозы рецидива кровотечения и должно служить основанием для коррекции лечебной тактики в отношении конкретного больного.

6. Принятие решения о проведении неотложного оперативного вмешательства должно основываться на: 1) оценке локального состояния гемостаза, 2) объективной оценке тяжести состояния пациента по APACHE III. Показанием к проведению экстренных операций в течение первых 2 часов от момента верификации ОГДЯК является продолжающееся кровотечение или его рецидив при неэффективности эндогемостаза. Показанием к проведению срочных операций в течение первых 72 часов от момента верификации ОГДЯК является угроза рецидива кровотечения III степени или сохраняющаяся в данный период угроза рецидива кровотечения II степени. Конкретный срок проведения вмешательства определяется длительностью необходимой предоперационной подготовки. Критерием адекватности предоперационной подготовки следует считать величину APACHE III для пациентов моложе 45 лет - ниже 25 баллов, 45 - 59 лет - ниже 33 баллов, 60 - 74 лет - ниже 45 баллов, 75 лет и старше - ниже 53 баллов.

7. При возникшем рецидиве ОГДЯК показано проведение неотложного оперативного вмешательства. Сроки проведения операции определяются: 1) возможностью остановки повторного кровотечения эндоскопическими средствами и 2) длительностью необходимой предоперационной подготовки для достижения адекватного для вмешательства статуса пациента. Следует избегать выполнения т.н. «операций отчаяния» при возникшем рецидиве язвенного кровотечения и неадекватном для проведения вмешательства статусе пациента. В данном случае предпочтительным является повторное проведение эндогемостаза.

-270

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Евсеев, Максим Александрович, 2005 год

1. Абдуллаев Дж.С. Опыт хирургического лечения язвенной болезни желудка. Хирургия, 1999, № 8, с. 8 11.

2. Аруин Л.И, Капулер Л.Л, Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М., «Триада-Х», 1998, с. 36 54, 154 - 232, 279 - 281.

3. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю. Хирургическое лечение язвенной болезни у женщин. М., «Высшая школа», 2001, 160 с.

4. Бабалич А.К. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Хирургия, 1999, № 7, с. 19-21.

5. Бабкин О.В. Интраоперационная рН-метрия в хирургическом лечении язвенной болезни. Дисс. . к.м.н. Москва, 1983, 153 с.

6. Бадуров Б.Ш. Резекция желудка по Ру, показания к операция, ближайшие и отдаленные результаты. Дисс. .д.м.н. Москва, 1995, 248 с.

7. Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М., «Универсум паблишинг», 1997, с. 410 423.

8. Белых E.H. Сравнительные результаты варианта проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы и резекции желудка у больных с осложненными желудочными язвами I типа. Дисс. . к.м.н. Москва, 1999, 170 с.

9. Березов Ю.Е., Варшавский Ю.В. Оперированный желудок. М., «Медицина», 1974, 192 с.

10. Биличенко В.Б. Диагностика хронических нарушений дуоденальной проходимости и лечение вызванных ими постгастрорезекционных синдромов после резекции желудка по способу Бильрот-I. Автореф. дисс. . к.м.н. Воронеж, 1994, 26 с.

11. Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н., Трофимов В.М. и др. Неотложная хирургия груди и живота. С.-Пб., 2002, с. 450-474.

12. Бова С.М. Профузные язвенные кровотечения. М., «Медицина», 1967, 268 с.

13. Ботвипов A.M. Острые кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта. М., «Медицинская инициатива», 1998, с. 34 40, 98 - 99, 214 - 228.

14. Братусь В.Д. Дифференциальная диагностика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений. Киев, «Здоров'я», 1991, 287 с.

15. Братусь В.Д. Острые желудочные кровотечения. Киев, «Здоров'я», 1972, 420 с.

16. Брискин Б.С., Корниенко A.A., Маламуд И.З. Принципы и обоснование лечебной тактики при язвенных кровотечениях. Хирургия, 1991, № 5, с. 41 —45.

17. Булгаков Г.А. Хирургическое лечение и профилактика патологических синдромов после операций на желудке при язвенной болезни. Дисс. . д.м.н. Москва, 1999, 261 с.

18. Булгаков Г.А., Дивилин В.Я., Страдымов A.A. и др. Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста. Хирургия, 2002, № 11, с. 24 26.

19. Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф., Корчак A.M. Язвы кардиального отдела желудка. М, «Медицина», 1982, 142 с.

20. Василенко В.Х., Гребнев А.Л., Шептулин A.A. Язвенная болезнь. М., «Медицина», 1987,285 с.

21. Вербицкий В.Г. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии (этиология, патогенез, диагностика, лечение). Дисс. . д.м.н., С.-Пб., 1999, 309 с.

22. Вербицкий В.Г., Багпепко С.Ф., Курыгин A.A. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии (этиология, патогенез, диагностика, лечение). С.-Пб., «Политехника», 2004, с.

23. Винник Ю.С., Картель С.И., Черданцев Д.В. и др. Микроциркуляция слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylory. Методология флуометрии, 1998, с. 83 88.

24. Витебский Я.Д. Обоснование рефлюксной теории патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Сов. Мед., 1974, № 9, с. 86 92.

25. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. Острая массивная кровопотеря. М., «Гэотар-мед», 2001, 176 с.

26. Гельфанд И.М., Гринберг A.A., Извекова М.Л. Прогнозирование рецидива кровотечения у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Вестн. хир., 1983, т. 130, №4.

27. Горбашко А.И. Острые желудочно-кишечные кровотечения. JL, «Медицина», 1974, 240 с.

28. Гордеев С.А. Выбор метода проксимальной желудочной ваготомии в хирургическом лечении кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки. Дисс. . к.м.н. Москва, 1991, 167 с.

29. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Лечение острых гастродуоденальных язвенных кровотечений: фармакотерапия или оперативное вмешательство? Современные подходы науки и практики в хирургии. Сборник научных трудов. Воронеж, 2002, с. 136- 138.

30. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Рецидивы язвенных гастродуоденальных кровотечений. Хирургия, 2002, № 7, с. 32 36.

31. Гостищев В.К., Затолокии В.Д., Новомлинец Ю.П. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. Воронеж, «ВГУ», 1990, 195 с.

32. Григорьев П.Я. Медикаментозное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Тер. архив,1995, № 4, с. 73 — 78.

33. Григорьев С.Г., Корытцев В.К. Хирургическая тактика при язвенных дуоденальных кровотечениях. Хирургия, 1999, № 6, с. 20 24.

34. Гринберг A.A., Затевахин И.И., Щеголев A.A. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. М., 1998, с.

35. Гринцов А.Г. Хирургическое лечение язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста. Дисс. . д.м.н. Харьков, 1989, 283 с.

36. Евтихов P.M., Ватагин С.А., Чугуевский В.М. Пломбировка кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки при выполнении стволовой ваготомии с пилоропластикой по Финнею. Хирургия, 1999, № 4, с. 22 — 25.

37. Еремеев А.Г., Беляева Г.С., Колесникова И.Ю. и др. О показаниях к хирургическому лечению пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. Материалы конференции «Успенские чтения», 3 выпуск, Тверь, 2003, с. 153 -154.

38. Ермолов А.С., Пахомова Г.В., Тверитнева Л.Ф. и др. Особенности диагностики и лечения кровоточащих пенетрирующих язв желудка и 12-перстной кишки. В сб.: Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений. М., 2002, с. 5-8.

39. Ефименко Н.А., Лысенко М.В., Асташов В.Л. Кровотечение из хронических гастродуоденальных язв: современные взгляды и перспективы лечения. Хирургия, 2004, № 3, с. 56 59.

40. Жерлов Г.К., Рудая Н.С., Радзивил Т.Т. и др. Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, Helicobacter pylori и секреторный иммуноглобулин А до и после операции. Клиническая медицина, 2001, № 1, с. 55 — 58.

41. Журавлев Г.Ю. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у женщин. Дисс. . к.м.н. Воронеж, 1997, 215 с.

42. Затевахин И.И., Щеголев А.А., Титков Б.Е. Новые технологии в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений. М., 2001, 196 с.

43. Иваницкий Г.Р. Донорская кровь и ее альтернативы. Перфторорганические соединения в биологии и медицине. Сборник научных трудов. Пущино, «Перфторан», 1999, с. 5-21.

44. Иванов Л.Н. К этиологии язвенной болезни желудка. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1995, № 3, с. 100.

45. Ипатенко В.Т. Экспериментально-клиническое обоснование использования электрохирургических технологий в экстренной хирургии язвенной болезни. Дисс. . к.м.н. Н. Новгород, 2003, 135 с.

46. Итигина Н.В. Местное лечение язв желудка и двенадцатиперстной кишки с применением эндоскопических методик в хирургической клинике. Дисс. . к.м.н., М., 1984, 115 с.

47. Калинин А.В. Язвенная болезнь. Методические указания. М., 2004, 64 с.

48. Катаев А.Ю., Герасимов А.Н. Математическая модель прогнозирования риска рецидива кровотечения у больных с пептическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Актуальные вопросы хирургии. М., 1999, с 10-14.

49. Клещевникова В.П., Островский А.Г., Карашуров Е.С. Патоморфоз гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии по материалам республики Карелия. Успенские чтения (материалы научно-практической конференции врачей России). Тверь, 2003, с. 164 165.

50. Ковальчук Л.А. Регионарный кровоток желудка и двенадцатиперстной кишки в хирургии язвенной болезни. Дисс. . д.м.н. Харьков, 1986, 312 с.

51. Кокуева О.В., Носачева Е.В. Противорецидивная терапия осложненных форм язвенной болезни. Труды республиканского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии. Краснодар. 1995, т. 1, с. 51 —53.

52. Колесников Л.Л. Сфинктерный аппарат человека. С.-Пб., «Спецлит», 2000, с. 44 -65.

53. Колотенко В.П., Черненко Ю.П., Шарипкина А.Я. Ультраструктурные аспекты действия гумата натрия на печень. Гуминовые соединения. Теория и практика применения. Днепропетровск, 1993, с. 153 154.

54. Комаров Ф.И. Фармакотерапия язвенной болезни: 1996 год. РМЖ, том 4, № 3, 1996, с. 149-151.

55. Концу Г.И. Прогнозирование и профилактика гнойно-воспалительных осложнений в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с учетом иммунологического мониторинга. Дисс. .к.м.н. Ярославль, 1990, 150 с.

56. Корниенко B.C. Гипоксические нарушения в стенке желудка и 12-перстной кишки при язвенных гастродуоденальных кровотечениях и пути их коррекции. Дисс. . к.м.н. М., 1995, 132 с.

57. Короткевич А.Г., Меньшиков В.Ф., Крылов Ю.М. Эндоскопический прогноз и профилактика рецидивов гастродуоденальных язвенных кровотечений. Методические разработки для врачей-курсантов. Ленинск-Кузнецкий, 1998, 52 с.

58. Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Лыткин М.И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений. С.-Пб., «СпецЛит», 2000, с. 322-325, 332 333.

59. Котаев А.Ю. Тактика хирургического лечения больных с пептическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненными кровотечением. Дисс. . д.м.н., М., 1999, 290 с.

60. Красильников Д.Н., Федоров В.В., Миннигалиев М.М. и др. Оперативное лечение больных язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки. Тактика приранних и поздних послеоперационных осложнениях. Учебное пособие. Казань, 2000, 40 с.

61. Кривошеев C.B., Рубашев С.М. Резекция желудка при язвенной болезни. Кишинев, 1956, 359 с.

62. Крылов H.H. Качество жизни больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после хирургического лечения. Дисс. . д.м.н. Москва, 1997, 269 с.

63. Кузин Н.М. выбор метода хирургического лечения язвенной болезни желудка. Дисс. . д.м.н. Москва, 1987, 268 с.

64. Кузин Н.М., Крылов H.H. Эффективность хирургического лечения дуоденальной язвы. Хирургия, 1999, № 1, с. 17 19.

65. Кукош В.И., Чернявский A.A., Черемухин Л.Ф. Показания к резекции желудка при язвенной болезни. М., «Медицина», 1970, 176 с.

66. Курбанов K.M. Хирургическое лечение постбульбарных язв, осложненных пенетрацией в головку поджелудочной железы. Хирургия, 1999, № 2, с. 8 — 10.

67. Курыгин A.A., Скрябин О.Н. Острые послеоперационные гастродуоденальные язвы. С.-Пб., 1996,370 с.

68. Кутманбеков А. Показатели гемодинамики и данные эндоскопии в оценке тяжести состояния больных и выработке лечебной тактики при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии. Дисс. . к.м.н., М., 1983, 156 с.

69. Лагода А.Е. Обоснование принципов индивидуализации лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Автореф. дисс. . д.м.н. М., 1992, 42 с.

70. Лапина Т.Л. Лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. Русский медицинский журнал, 2001, том 9, № 13 14, с. 602 - 606.

71. Лебедев Н.В. Выбор тактики лечения больных с гастродуоденальнымп кровотечениями язвенного генеза. Успенские чтения (материалы научно-практической конференции врачей России). Тверь, 2003, с. 177 178.

72. Луцевич Э.В., Белов И.Н. Ранняя эзофагогастроскопия в диагностике кровотечений из верхнего отдела пищеварительного тракта. В кн.: Эндоскопические методы в гастроэнтерологии. Тарту, 1970, с. 32 — 33.

73. Луцевич Э.В., Белов И.Н., Праздников Э.Н. Диагностика и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. 50 лекций по хирургии (под ред. B.C. Савельева), М., «Медиа медика», 2003, с. 258 -261.

74. Луцевич Э.В., Ярема И.В., Бахшалиев Б.Р. Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений. Хирургия, 1991, № 9, с. 55 60.

75. Майстренко Н.А., Мовчан К.Н. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки. С.-Пб., «Гиппократ», с. 25 36, 51 - 59, 156 - 168.

76. Мамедов Р.А. Зависимость характера течения язвенной болезни желудка от функциональной активности слизистой оболочки желудка. Анналы хирургии, № 1, 2003, с. 27-29.

77. Марино П. Интенсивная терапия (пер. с англ.), М., «Гэотар-мед», 1999, с. 135 — 137.

78. Мартов Ю.Б., Аничкин В.В., Подолинский С.Г., Фролов Л.А. Хирургия язвенной болезни. М., «Медицинская литература», 2001, 264 с.

79. Мартов Ю.Б. Патогенетическое обоснование выбора метода лечения и реабилитации больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Дисс. .д.м.н., Минск, 1985, 258 с.

80. Менджерицкий И.М. Секреты гастроэнтерологии. Ростов-на-Дону, 1998, с. 188 — 235,332-334, 400-424.

81. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М., «Медицина», 1990, с. 348 —374.

82. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Демина Е.А. и др. Диагностические критерии течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Клиническая медицина, 2001, №2, с. 51-54.

83. Минушкин О.Н. Кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта: некоторые вопросы тактики и стратегии ведения больных. Consilium Medicum, приложение № 2,2001, с. 15 18.

84. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. Руководство для врачей (под ред. A.A. Курыгина, Ю.М. Стойко, С.Ф. Багненко). С.-Пб., с. 53 58, 63 - 67, 94 - 107.

85. Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. Краснодар, 1995, 296 с.

86. Оперированный желудок. Анатомия и функция по данным инструментальных методов исследования. Под ред. Г.К. Жерлова и А.П. Кошеля. Новосибирск, «Наука», 2002, 240 с.

87. Панцырев Ю.М. Хирургическое лечение дуоденальной язвы (достижения и нерешенные вопросы). Речь к актовому дню 2МОЛГМИ. М., 1989, 31 с.

88. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия. М., «Медицина», 1984, 192 с.

89. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. и др. Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни. 50 лекций по хирургии (под ред. B.C. Савельева), М., «Медиа медика», 2003, с. 248 258.

90. Пархисенко Ю.А. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений с учетом особенностей постгеморрагического состояния. Дисс. . д.м.н., Воронеж, 1997, 290 с.

91. Пешехонов С.Г. Сравнительная характеристика различных методов лечения некоторых неблагоприятных вариантов язвенной болезни. Дисс. . к.м.н., В. Новгород, 2002, 116 с.

92. Петров В.П. Бадуров Б.Ш. Хабурзания А.К. Резекция желудка по Ру. М., ПИК ВИНИТИ, 1998, 212 с.

93. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит, язвенная болезнь. Руководство для врачей. М., «Медицинская книга», 2000, 377 с.

94. Позднякова A.B. Профилактическое действие гумата натрия при стрессе. Гуминовые соединения. Теория и практика применения. Днепропетровск, 1993, с. 148- 149.

95. Попов Ю.П. Комбинированное лечение хронической язвы двенадцатиперстной кишки методами хирургической эндоскопии. Дисс. . д.м.н., М„ 1988, 257 с.

96. Поташев Л.В., Алиев М.А., Седов В.М. Кровотечения из острых и хронических гастродуоденальных язв. Алма-Ата, «Казахстан», 1982, 334 с.

97. Поташев Л.В., Морозов В.П., Сорин В.Ф. Кровоток в желудке и двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни. Клиническая хирургия, 1986, № 8, с. 27-28.

98. Применение перфторорганических соединений в экспериментальной и клинической медицине. Сборник методических рекомендаций. С.-Пб., 2002, 96 с.

99. Пьянков Ю.П. Пластический метод ушивания культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по методе Бильрот-И в случаях дефицита ее стенок. Дисс. . к.м.н. Астрахань, 1981, 129 с.

100. Ревенко Н.М. Нагноения ран после операций на органах брюшной полости. Дисс. . к.м.н., М„ 1978, 169 с.

101. Розанов Б.С. Желудочные кровотечения и их хирургическое лечение. М., «Медгиз», 1960, 111 с.-279117. Ройтберг Г.Е., Полунина Т.Е. Лекарственные поражения гастродуоденальной зоны. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2002, №3, с. 9-15.

102. Рудин Э.П., Упырев A.B., Мандель A.A. и др. О классификации острых гастродуоденальных эрозпвно-язвенных поражений. Успенские чтения (материалы научно-практической конференции врачей России). Тверь, 2003, с. 210 — 211.

103. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости (под ред. B.C. Савельева). М., 1982, 298 с.

104. Русанов A.A. Резекция желудка. JI., «Медицина», 1956, 148 с.

105. Ручкин В.И. Комплексная профилактика недостаточности швов дуоденальной культи после резекции желудка. Курган, «Периодика», 1991, 104 с.

106. Ручкин В.И. Кушнирепко О.Ю., Суетин Г.Н. и др. Техника резекции желудка по Бильрот-И с формированием поперечного гастро-еюноанастомоза имплантатом с памятью формы. Материалы конференции «Совр. Проблемы гастроэнтерологии», Курган, 1994, с. 161 163.

107. Рысс Е.С., Звартау Э.Э. Фармакотерапия язвенной болезни. М. С.-Пб., «Бином», «Невский диалект», 1998, 252 с.

108. Сацукевич В.Н., Сацукевич Д.В. Острые желудочно-кишечные кровотечения из хронических гастродуоденальных язв. Вестник кремлевской медицины, 2001, № 1, с. 12 16.

109. Секачева М.И. Аптисекреторные препараты в лечении иеварикозных кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта с точки зрения доказательной медицины. Consilium medicum, том 6, № 6, с. 14-17.

110. Скрябин О.Н., Баранчук В.Н., Манышёв В.Г. и др. Результаты эндоскопической электрокоагуляции кровоточащих гастродуоденальных язв. Хирургия, 1992, № 2, с. 36 39.

111. Соловьев Г.М., Радзивил Г.Г. Кровопотеря и регуляция кровообращения в хирургии. М., 1973.

112. Соколова Б.Н., Лотош Т.Д., Шерина Н.М. Экспериментальное изучение эмбриотоксической и тератогенной активности комплекса гуминовых кислот. Гуминовые соединения. Теория и практика применения. Днепропетровск, 1993, с. 145- 146.

113. Сотникова Е.П., Лотош Т.Д., Соколова Б.Н. и др. Влияние предварительного введения комплекса гуминовых кислот на экспериментальную язву желудка. Гуминовые соединения. Теория и практика применения. Днепропетровск, 1993, с. 151 152.

114. Спасокукоцкий С.И. Переливание крови при профузных желудочных кровотечениях. В сб.: «Труды академика С.И. Спасокукоцкого», М., «Медгиз», 1948, с. 201 -202.

115. Спасокукоцкий С.И. Хирургическая клиника и переливание крови. В сб.: «Труды академика С.И. Спасокукоцкого», М., «Медгиз», 1948, с. 84 86.

116. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. М., «Астрафармсервис», 2003, 1536 с.

117. Станулис А.И., Кузеев P.E., Гольдберг А.П. и др. Хирургическое лечение гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии. Хирургия, 2001, № 3, с. 21 -25.

118. Стручков В.И., Луцевич Э.В., Белов И.Н., Стручков Ю.В. Желудочно-кишечные кровотечения и фиброэндоскопия. М., «Медицина», 1977, 325 с.

119. Стручков Ю.В. Эндоскопия при желудочно-кишечных кровотечениях в хирургической клинике. Дисс. . к.м.н. М., 1973, 239 с.

120. Ступин В.А.,- Бельков A.B., Смирнова Г.О. и др. Лечебно-диагностическая тактика при осложнениях язвенной болезни в пожилом и старческом возрасте. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2002, № 4, с. 72-78.

121. Сулейманов З.М. Система гемостаза у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании с HP-позитивным хроническим гастритом. Клиническая медицина, 2001, № 7, с. 60 62.

122. Сурма A.C. Рецидивы язвенных гастродуоденальных кровотечений. Дисс. . к.м.н., М., 1996, 123 с.

123. Тарасенко C.B., Зайцев O.B. Хирургия язвенной болезни. Учебное пособие для ординаторов. Рязань, 2001, 46 с.

124. Тиканадзе А.Д. Применение перфторана при лечении желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии. Автореф. дисс. . к.м.н., С.-Пб., 1997, 24 с.

125. Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г., Сатритдипов М.А. и др. Значение ишемии реперфузии в возникновении эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны//Анналы хирургии, 2003, № 3, с. 49-53.

126. Ткаченко Е.И. Новое в учении о язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Aqua vitae, 2001, № 1, с. 6 8.

127. Труды XXIX всесоюзного съезда хирургов. Киев, «Здоров'я», 1975, с. 127 -200.

128. Успенский В.М. Функциональная морфология слизистой оболочки желудка. Л., «Наука», 1986, 291 с.

129. Федоров В.Д., Кубышкпн В.А., Скуба Н.Д. и др. Рецидивирующие профузные кровотечения при аигиодисплазии желудка. Хирургия, 1999, № 9, с.4-8.

130. Фишзон Рысс Ю.И., Рысс Е.С. Гастро-дуоденальные язвы. Л., «Медицина», 1978,230 с.

131. Ханевич М.Д., Хрупкин В.И., Жерлов Г.К., Чепур C.B., Кошевой А.П. Кровотечения из хронических гастродуоденальных язв у больных с внутрипеченочной портальной гипертензией. Новосибирск, «Наука», 2003, 197 с.

132. Харченко В.П., Синев Ю.В., Бакулев Н.В. и др. Сравнительная оценка физических методов эндоскопического гемостаза при остановке язвенных гастродуоденальных кровотечений. Эндоскопическая хирургия, № 4, 2003, с. 32 -35.

133. Хендерсон Дж. Патофизиология органов пищеварения. М., «Бином», с. 43 -65, 225-237.

134. Черепанин А.И. Язвенные гастродуоденальные кровотечения у больных сsвысоким операционно-анестезиологическим риском (диагностическая и лечебная тактика). Дисс. . д.м.н., М., 2002, 169 с.

135. Чернов В.Н., Мизиев И.А., Скорляков В.В. Хирургическая тактика при кровотечениях из острых язв и эрозий гастродуоденальной зоны. Хирургия, 1999, №6, с. 10-12.

136. Черноусое А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М., «Медицина», 1996, с. 39 47, 233-242.

137. Черноусов А.Ф., Шестаков A.JI. Селективная проксимальная ваготомия. М., «ИздАТ», 2001, 158.

138. Чернеховская Н.Е. Современные технологии в эндоскопии. М., «РМАПО», 2004, 136 с.

139. Чуенков В.Ф., Чеканов Б.Я., Кац В.Н., Шкода С.М. Очерки хирургии язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Саратов, Издательство Саратовского университета, 1977, 172 с.

140. Шайн Моше. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии. М., «Гэотар-мед», 2003, с. 70-81.

141. Шалимов. A.A., Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. Киев, «Здоров'я», 1972, с. 13 20, 30 - 37.

142. Шанин Ю.Н., Шанин В.Ю., Зиновьев Е.В. антиоксидантная терапия в клинической практике. С.-Пб., «Элби-СПБ», 2003, 121 с.

143. Шаповалов A.M. Применение лазерной фотокоагуляции для остановки кровотечений из острых язв желудка. Дисс. . к.м.н. М., 1980, 123 с.

144. Шварц Г.Я. Современные нестероидные противовоспалительные средства. М., «Гэотар-мед», 2002, с. 16 24.

145. Шептулин A.A. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта. Болезни органов пищеварения, 2000, № 1, с. 9 12.

146. Шорох Г.П., Климович В.В. Язвенные гастродуоденальные кровотечения (тактика и лечение), Минск, «Промпечать», 1998, 156 с.

147. Щеголев A.A. Обоснование принципов хирургического лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений. Дисс. . д.м.н., М, 1993, 337 с.

148. Эттингер А.П., Комраков В.А., Поливода М.Д. Оценка гипоксических нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Материалы VIII съезда хирургов Липецкой области. Липецк, 1990, с. 34-35.

149. Юдин С.В., Рольшиков И.М., Юдин С.С. и др. Сравнительная характеристика методов эндоскопического гемостаза при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Тихоокеанский медицинский журнал, 2003, №1, с. 61-63.

150. Юдин С.С. Хирургия язвенной болезни желудка и нейро-гуморальная регуляция желудочной секреции у человека. М., «Медгиз», 1962, с. 275 365.

151. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. М., 1955, 264 с.

152. Яицкий H.A., Седов В.М., Морозов В.П. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. М., «Мед-пресс информ», 2002, 376 с.

153. Adamopulos A, Efstalhiou S, Tsioulos D, Tsami A, Mitromaras A, Mountokalakis T. Acute upper gastrointestinal bleeding: comparison between recent users and nonusers of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Endoscopy, 2003; 35: 327-32.

154. Aoyama N. Kinoshita Y. Fujimoto S. Himeno S. Peptic ulcers after the Hanshin-Awaji earthquake: increased incidence of bleeding gastric ulcers. Am J Gastroenterol 1998 Mar;93 (3):311-6.

155. Avgerinos A, Armonis A, Raptis S. Somatostatin and octreotide in the management of acute nonvariceal hemorrhage. Hepato-Gastroenterol., 1995; 42:145-50.

156. Barie P., Shires G. Surgical intensive care. Boston: Little, Brown, 1993.

157. Barragry TP, Blatchford JW, Allen M. Giant gastric ulcers. Ann Surg., 1986; 203:255-9.

158. Baumer F. Letalität und Morbidität nach chirargischer Therapie Gastro duodenal ulcera. Zbl.Chir. 1987. - Bd.l 12. - N28.S. 485-490.

159. Begoin M.M., Dubourg A. Fermentlire du bout duodenal par simple ligature apres ecrasement sans enfouissement dans les gastrectomies. Bull.mem.Soc. nat. Chir. 1935. -Vol.61.-P. 1188-1193.

160. Beiding H. Mechanical complications following subtotal gastrectomy. Surg.Gynec.Obstet. 1963. - Vol.117. - P. 578-584.

161. Besson I., Ingrand P., Person B., Boutroux D., Heiesbach D., Bernard P., et al. Therapy with or without octreotide for acute nonvariceal bleeding. N Engl J Med., 1995; 333(9):555 60.

162. Braun L. Zur chirurgischen Therapie des Ulcusleidens. Früh und Spatergebnnisse bei Elektiv und Notfalleingriffen. Chirurg. - 1991. Bd.62. - N~9. - S. 681-685.

163. Blaser M.J., Parsonett J. Parasitism by the "slow" bacterium Helicobacter pylori leads to altered gastric homeostasis and neoplasia. J Clin Invest, 1994; 1:4-8.

164. Blikslager A., Roberts M., Rhoads M. Is reperfusion injury an important cause of mucosal damage after porcine ischemia. Surgery, 1997, # 5, p. 526 — 534.

165. Boland CR, Scheiman JM. Stomach tumors. In: Yamada T, editor. Textbook of gastroenterology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1995. p. 1494-522.

166. Brunner G, Luna P, Hartmann M, Wurst W. Optimizing the intragastric pH as a supportive therapy in upper GI bleeding. Yale. J. Biol. Med., 1996;69:225-31.

167. Busu 1., Mogos O., Paitici P. et al. Probleme de tehnica si tactica chirurgicala in ulcerul postbulbar complicat. Chirargia. 1987. - Vol.36. N23. - P. 175-182263.

168. Caers J, Reekmans A, Jochmans K, Naegels S, Mana F, Urbain D et al. Factor v inhibitor after injection of human thrombin (tissucol) into a bleeding peptic ulcer. Endoscopy, 2003; 35: 542-4.

169. Capretti P., Huscher C. 11 controllo a distanza nei gastroresecati secondo Roux. Confronto con i gastroresecati cecondo Billroth 1 e Billroth 11 Min. Chir. -1991. -Vol.46. -N212. P. 671-677.

170. Carditello A., Bartolotta M., Gagliano M. et al. Vagatomie, gastrestomie et jejuno-jejunostomie, alternative a la diversion duodenale totale j j Lyon. chir. 1985. -Vol.5.-P. 353-359.

171. Champault A., Farges O. Facteurs prédictifs et prognostiques des fistules duodenales après gastrectomies. Med.Chir.digest. 1985. - Vol.14. N26. - P. 483-48

172. Chautems R. Majno P. Frossard JL. Hadengue A. Importance of endoscopic hemostasis in peptic ulcer hemorrhage. Schweiz. Med. Wochenschr. 1998 Jan 31;128(5):144-7.

173. Chow LW. Gertsch P. Poon RT. Branicki FJ. Risk factors for rebleeding and death from peptic ulcer in the very elderly. Br J Surg 1998 Jan;85(l):121-4.

174. Chua C, Jeyaraj P, Low C. Relative risks of complications in giant and non-giant gastric ulcers. Am J Surg., 1992;164:94-8.

175. Chung SC, Leung JWC, Leong HT, et al. Adding a sclerosant to endoscopie epinephrine injection in actively bleeding ulcers: a randomized trial. Gastrointest Endosc. 1993;39:611-615.

176. Chung SCS, Leung JWC, Steele RJC, et al. Endoscopic injection of adrenaline for actively bleeding ulcers: a randomized trial. BMJ. 1988; 296:1631-1633.

177. Chung SCS, Sung JY, Lai CW, Ng EKW, Chan KL, Yung MY. Epinephrine injection alone or epinephrine plus heat probe treatment for bleeding peptic ulcers: a randomized trial. Gastrointest Endosc., 1994;40, p. 271.

178. ChurchN., Palmer K. Ulcers and nonvariceal bleeding. Endoscopy. 2003;35:22-6.

179. Cipolletta L, Bianco MA, Marmo R, et al. Endoclips versus heater probe in preventing early recurrent bleeding from peptic ulcer: a prospective and randomized trial. Gastrointest Endosc., 2001; 53: 147-151.

180. Cipolletta L, Bianco MA, Rotondano G, et al. Prospective comparison of argon plasma coagulator and heater probe in the endoscopic treatment of major peptic ulcer bleeding. Gastrointest Endosc. 1998; 48:191-195.

181. Cipolletta L, et al. Endoclips versus heater probe in preventing early recurrent bleeding from peptic ulcer: a prospective and randomized trial. Gastrointest. Endosc., 2000, 53:147.

182. Collen M.J., Santoro M.J., Chen Y.K. Giant duodenal ulcer: evaluation of basal acid output, nonsteroidal antiinflammatory drug use and ulcer complications. Dig Dis Sci., 1994;39:1113-6.

183. Corley DA, Cello JP, Adkisson W, Ko WF, Kerlikowske K. Octreotide for acute esophageal variceal bleeding: a meta-analysis. Gastroenterology., 2001; 120:946-54.

184. Donahue P., Nyhus L. Massive upper gastrointestinal hemorrhage in surgery of esophagus, stomach and small intestine (5th ed.). Boston, 1995.

185. Daneshmend TK, Hawkey CJ, Langman MJ, Logan RF, Long RG, Walt RP. Omeprazole versus placebo for acute upper gastrointestinal bleeding: randomised double blind controlled trial. BMJ, 1992;304:143-7.

186. Del Pozo Garcia AJ, Rodriguez CH, Grande FR, Rubio S, Melon J. Upper Gastrointestinal Bleeding due to a Secondary Aortoenteric Fistula: Endoscopic Images. Endoscopy, 2003; 35: 719.

187. Erstad BL. Octreotide for acute nonvariceal bleeding. Ann Pharmacother., 2001;35:618-26.

188. Finkler SA. The distinction between costs and charges. Ann Int Med., 1982;96:102-9.

189. Finsterer H. Zur Technik der Magenresection. Deutsch. Z. Chir., 1914, Bd. 128, s. 514-519.

190. Freeman ML. The current endoscopic diagnosis and intensive care unit management of severe ulcer and other nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. Gastrointest Endosc Clin North Am. 1991; 1: 209- 239.

191. Freitas DS, Sofia C, Pontes JM, Gregorio C, Cabral JP, Andrade P, et al. Octreotide in acute ulcer bleeding: a prospective randomized study. Hepato -Gastroenterol., 2000;47: 131 0-14.

192. Furuta T. et al. Effects oflansoprazole with or without amoxycillin on ulcer healing: relation to eradication of Flelicobacter Pylori. J. Clin. Gastr. 1995. Vol. 20 (Suppl.2). P. 107- 111.

193. Gilberti. P. Basal and stimulated gastrin levels and gastric acid output five month after therapy for Helicobacter Pylori eradication in duodenal ulcerpatients . J. Clin. Gastr. 1996. Vol. 22(2). P. 90-95.

194. Glotzer D. Stress ulcer bleeding control in critically ill patients. J Crit Illness, 1989,3 (Suppl): S59-S64.

195. Graham D. G. Helicobacter pylori infection in the pathogenesis of duodenal ulcer and gastric cancer: a model. Gastroenterology, 99- 113, 1983-1991.

196. Graham D. G., de Boer W. A., Tytgat G. N.j. Choosing the best anti Helicobacter therapy cffect of antimicrobial resistance. Am. J. Gastr. 1996. Vol. 91. P. 1072-1076.

197. Graham DY, Lew GM, Klein PD, et al. Effect of treatment of Helicobacter pylori infection on the long-term recurrence of gastric or duodenal ulcer. Ann Intern Med, 1992; 116:705-8.

198. Graham DY, Schwartz JT, Cain GD, et al. Prospective evaluation of biopsy number in the diagnosis of esophageal and gastric cancer. Gastroenterology, 1982;82:228-31.

199. Gralnek IM, Jensen DM, Gornbein J, et al. Clinical and economic outcomes of individuals with severe peptic ulcer hemorrhage and nonblecding visible vessel: An analysis of two prospective clinical trials. Am J Gastroenterol., 1998;93:2047-56.

200. Green FW, Kaplan MM, Curtis LE, Levine PH. Effect of acid and pepsin of blood coagulation and platelet aggregation. Gastroenterology, 1978; 74: 38-43.

201. Gustavsson S, Kelly KA, Hench VS, Melton LJ. Giant gastric and duodenal ulcers: a population based study with comparison to non-giant ulcers. World J Surg., 1987;11:333-8.

202. Handbook of Applied Therapeutics, L. Y. Young et al. (eds). 6th ed. 1996. Applied Therapeutic, Inc. Vancouver, Washington.

203. Hasselgren G. Blomqvist A. Eriksson S. Henningsson A. Lundell L. Short and long term course of elderly patients with peptic ulcer bleeding—analysis of factors influencing fatal outcome. Eur J Surg 1998 Sep; 164(9):685-91.

204. Hasselgren G, Keelan M, Kirdeikis P, et al. Optimization of acid suppression for patients with peptic ulcer bleeding: an intragastric pH-metry study with omeprazole. Eur J Gastroenterol Hepatol., 1998; 10: 601-606.

205. Hasselgren G, Lind T, Lundell L, et al. Continuous intravenous infusion of omeprazole in elderly patients with peptic ulcer bleeding. Scand J Gastroenterol. 1997;32:328-332.

206. Helicobacter pylori. Progress and Prospects. Proc. med. Education symp. October, 1994. A hospital practice special report, Febr., 1995. P. 7-46.

207. Herrington JL, Swayer JL. Gastric ulcer. Curr Probl Surg 1987;24:759-865.

208. Hirschowitz BI. Lanas A. Intractable upper gastrointestinal ulceration due to aspirin in patients who have undergone surgery for peptic ulcer. Gastroenterology 1998 May;114(5):883-92.

209. Howden C. W. Advances in the therapeutic uses of histamine H2-receptor antagonists. Baillier's Clinical Gastroenterology, 1993. Vol. 7. P. 81-94.

210. Howden C. W. Update on Helicobacter pylori and peptic disease. Issues and Insights. Issue N 1. 1995. P. 1-4.

211. Huber R. et al. Review article: the continuing development proton pump inhibitors with particular reference to pantoprazole. Aliment. Pharm. Ther., 1995. Vol. 9. P. 363-378.

212. Hunt R. H. Peptic ulcer disease: defining the treatment strategies in the era of H. P. Am.J. Gastr., 1997,92,365.

213. Hwang SJ, Lin HC. Chang CF, Lee FY, Lu CW, Hsia HC, et al. A randomized controlled trial comparing octreotide and vasopressin in the control of acute esophageal variceal bleeding. J Hepatol., 1992;16:320-5.

214. Jaszewski R, Crane SA, Cid AA. Giant duodenal ulcers: successful healing with medical therapy. Dig Dis Sci., 1983; 28: 486-9.

215. Jenkins SA, Shields R, Davies M, Elias E, TurbnH AJ, Bassendine MF, et al. A multicentre randomized trial comparing octreotide and injection sclerotherapy in the management and outcome of acute nonvariceal haemorrhage. Gut 1997;41(4):526-33.

216. Jensen DM. Endoscopic control of non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage. In: Yamada T, Alpers D, Owyang C, Powell O, Silverstein F, editors. Textbook of gastroenterology. 2nd ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1995. p. 2991-3011.

217. Jensen DM. Long term prevention of recurrent ulcer hemorrhage: issues and insights. Current Viewpoints on Digestive Health, 1995;2:1-14.

218. Jensen DM. Ranitidine and recurrent hemorrhage from duodenal ulcer letter. N Engl J Med 1994;331:53.-289249. Jiranek GC. Kozarek RA. A cost effective approach to the patient with peptic ulcer bleeding. Surg Clin N Amer, 1996;76:83-103.

219. Johanson JF. Quality and outcomes management in gastroenterology. Gastroenterol ClinN Amcr 1997; 26:859-71.

220. Jost C. Marbet UA Audit of the change of outcome of peptic ulcer disease following treatment of Helicobacter pylori. Schweiz Med Wochenschr 1998 Jan 17;128(3):64-71

221. Kashiwagi H. Ulcers and gastritis. Endoscopy, 2003; 35: 9-14.

222. Kauffman GL, Conter RL. Stress ulcer and gastric ulcer. In: Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT, Zelenock GB, Lillemoe KD, editors. Surgery: scientific principles and practice, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven;1997. p. 773-88.

223. Khuroo M, Yattoo G, Javid G, et al. A comparison of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer. N Engl J Med. 1997;336:1054-1058.

224. Khuroo MS, Yattoo GN, Javid G, Khan BA, Shah AA, Gulzar GM, et al. A comparison of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer. N Engl J Med., 1997;336:1054-8.

225. Kim JI, Kim SS, Park S, Han J, Kim JK, Han SW et al. Endoscopic hemoclipping using a transparent cap in technically difficult cases. Endoscopy, 2003; 35: 659-62.

226. Knaus W, APACHE III: a severity of disease classification system. Crit. Care Med., 1991, 13:818-829.

227. Kovacs TOG, Jensen DM. Therapeutic endoscopy in upper gastrointestinal bleeding. In: Tayler MB, Gollan JL, Steer ML, Wolfe MM, editors. Gastrointestinal emergencies. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997. p. 181-98.

228. Lai KC, Hui WM, Wong BCY, et al. A retrospective and prospective study on the safety of discharging selected patients with duodenal ulcer bleeding on the same day as endoscopy. Gastrointest Endosc. 1997;45:26-30.

229. Laine L, Cohen H, Brodhead J, et al. Prospective evaluation of immediate versus delayed refeeding and prognostic value of endoscopy in patients with upper gastrointestinal hemorrhage. Gastroenterology. 1992;102:314-316.

230. Laine L. Multipolar electrocoagulation in the treatment of active upper gastrointestinal tract hemorrhage: a prospective controlled trial. N Engl J Med., 1987, 316:1613.

231. Lau JY, et al. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N Engl J Med., 2000, 343:310.

232. Lau JY, Sung 11, Lee KK, Yung M, Wong SK, Wu JC, et al. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment ofbleeding peptic ulcers. N. Engl J Med 2000;343:310-6.

233. Lau JYW, Sung JJY, Lam YH, et al. Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. N Engl J Med. 1999;340:751-756.

234. Lau JYW, Sung JJY, Lee KKC, et al. Effect of intravenous Omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N Engl J Med, 2000; 343:310-316.

235. Lee YT. Sung JJ. Choi CL. Chan FK. Ulcer recurrence after gastric surgery: is Helicobacter pylori the culprit? Am J Gastroenterol 1998 Jun; 93(6):928-31.

236. Lee JG, Turnipseed S, Mclnikoff N, et al. Endoscopy based triage significantly reduces hospitalization rates and costs of treating upper GI bleeding (UGIB): a randomized controlled trail. Gastrointest Endosc. 1998;47:AB54.

237. Lee YH, Bong HK, Cho YD, et al. Endoscopic hemostatis using hemoclip in nonvariceal gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc. 1997; 45:AB95.

238. Lewis JD, et al. Characterization of gastrointestinal bleeding in severely ill hospitalized patients. Crit Care Med., 2000, 28:46.

239. Lieberman DA, Keller FS, Katon RM, et al. Arterial embolization for massive upper gastrointestinal tract bleeding in poor surgical candidates. Gastroenterology, 1984;86:876-85.

240. Lin HJ, Lo WC, Lee FY, Perng CL, Tseng GY. A Prospective Randomized Comparative Trial Showing That Omeprazole Prevents Rebleeding in Patients With Bleeding Peptic Ulcer After Successful Endoscopic Therapy. Arch Intern Med, 1998; 158: 54-58.

241. Lin HJ. Tseng GY. Lo WC. Lee FY. Predictive factors for rebleeding in patients with peptic ulcer bleeding after multipolar electrocoagulation: a retrospective analysis. J Clin Gastroenterol 1998 Mar;26(2):l 13-6.

242. Lin HJ. Endoscopic injection for the arrest of peptic ulcer hemorrhage. Gastrointest. Endoscop. 39:15, 1993.

243. Longstreth GF, Feitelberg SP. Outpatient care of selected patients with acute non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage. Lancet, 1995;345:108-11.

244. Longstreth GF, Feitelberg SP. Successful outpatient management of acute upper gastrointestinal hemorrhage: use of practice guidelines in a large patient series. Gastrointest Endosc. 1998;47:219-222.

245. Lulu DJ. Benign giant gastric ulcer. Am Surg 1971;37:357-62.

246. Macri G. Milani S. Surrenti E. Eradication of Helicobacter pylori reduces the rate of duodenal ulccr rebleeding: a long-term follow-up study. Am J Gastroenterol 1998 Jun;93(6):925-7.

247. Madacsy L, Molnar T, Nagy I, Tiszlavicz L, Lonovics J. Recurrent nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in a patient with gastroduodenal schistosomiasis. Endoscopy, 2003; 35:230-3.

248. Malfertheiner P. Blum AL. Helicobacter pylori infection and ulcer. Chirurg 1998 Mar;69(3):239-48.

249. Marino P. The ICU Book. Philadelphia: Lea&Febiger, 1991.

250. Misra SP. Dwivedi M. Endoscopic injection therapy for bleeding peptic ulcer using absolute alcohol. Trop Doct 1998 Jan;28(l):28-30.

251. Mondarini A., Barletti C., Rocca G. Et al. Non-variceal upper gastrointestinal bleeding and Forrest's classification. Endoscopy, 1998, 30 (6), p. 508 512.

252. Morrow CE, Mulholland MW, Dun DPI, Schwartz ML, Sutherland DE, Goodale RL, et al. Giant duodenal ulcer. Am J Surg., 1982;144:330-1.

253. Mueller X. Factors predisposing to further hemorrhage and mortality after peptic ulcer bleeding. J Am. Coll. Surg., 179:457, 1994.

254. Netzer P, Gaia C, Sandoz M, Huluk T, Gut A, Halter F, et al. Effect ofrepeated injection and continuous infusion of omeprazole and ranitidine on intragastric pH over 72 hours. At J Gastroenterol., 1999;94:351-7.

255. NIH Consensus Conference: Therapeutic endoscopy and bleeding ulcers. JAMA, 1989, 262:1369.

256. Nussbaum MS, Schusterman MA. Management of duodenal ulcer. Am J Surg., 1985;149:357-61.

257. Ohta S, Yukioka T, Ohta S, et al. Hemostasis with endoscopic hemoclipping for severe gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Am J Gastroenterol. 1996;91:701-704.

258. Pecha RE, Prindiville T, Pecha B, Camp R, Carroll M, Trudeau W. Association of cocaine and methamphetamine use with giant gastroduodenal ulcers. Am J Gastroenterol, 1996; 91:2523-7.

259. Provenzale D, Lipscomb J. A readers guide to economic analysis in the GI literature. Amer J Gastroenterol, 1996;91:2461-70.

260. Provenzale D, Lipscomb J. Cost-effectiveness: Definitions and use in the gastroenterology literature. Amer J Gastroenterol, 1996;91:1488-93.

261. Provenzale D, Wong JB, Onken JE, et al. Performing a cost effectiveness analysis: Surveillance of patients with ulcers. Amer J Gastroenterol, 1998;93:872-80.

262. Pulanic R. Dubravcic D. Ostojic-Pulanic B. Vrhovac B. Variations in the risk of gastrointestinal hemorrhage with non-steroidal anti-inflammatory drugs and localization of lesions. Acta Med Croatica 1998;52(2):91-8.

263. Romero Gomez M. Vargas J. Utrilla D. Rufo MC. Prospective study on the influence of gastroduodenal ulcer hemorrhage on the diagnostic methods in Helicobacter pylori infection. Gastroenterol Hepatol 1998 Jun-Jul;21(6):267-71.

264. Redeen S, Petersson F, Jonsson KA, Borch K. Relationship of gastroscopic features to histological findings in gastritis and helicobacter pylori infection in a general population sample. Endoscopy, 2003; 35: 946-50.

265. Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, et al. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut. 1996;38:316-321.

266. Rockall TA, Lo gan RFA, Devlin HB, et al. Selection of patients for early discharge or outpatient care after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Lancet. 1996;347:1138-1140.

267. Rollhausen C. NSAIDs and upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy, 2003; 35: 372-3.

268. Rollhauser C., Fleischer D. Ulcers and nonvariceal bleeding. Endoscopy, 1999, 31 (1), p. 17-25.

269. Rossi E., Simon T., Moss G. Principles of transfusion medicine. Baltimore: Wiiliams&Wilkins, 1991.

270. Saeed ZA, Cole RA, Ramerez FE, et al. Endoscopic retreatment after successful initial hemostasis prevents ulcer rebleeding: A prospective randomized trial. Endoscopy. 1996;28:288-294.

271. Saeed ZA, Ramirez FC, Hepps KS, et al. Prospective validation of the Baylor bleeding score for predicting the likelihood of rebleeding after endoscopic hemostasis of peptic ulcers. Gastrointest Endosc. 1995;41:561-565.

272. Sahai AV, Pineault R. An assessment of the use of costs and quality of life as outcomes in endoscopic research. Gastrointest. Endosc., 1997;46:113-8.

273. Sandler RS. Everhart J, Fenster F, et al. A primer on outcomes research for the gastroenterologist: Report of the American Gastroenterologie Association Task Force on Outcomes Research. Gastroenterology, 1995;109:302-6.

274. Savides TJ, Jensen DM: Severe gastrointestinal hemorrhage. In: Grenvik A, Ayres SM, Holbrook PR, Shoemaker WC (Eds). Textbook of critical care. Fourth Edition. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 2000, p. 1609-16.

275. Schwartz S. Principles of surgery (6th edition). McGraw-Hill, Inc., 1994.

276. Sotiropulos GC, Oldhafer KJ, Fruhauf NR, Treichel U, Clauer UA, Brokalaki EI et al. Jejunoduodenal Fistula due to Penetrating Peptic Ulcer after Roux-en-Y Hepaticojejunostomy. Endoscopy, 2003; 35: 549.

277. Sprang DJ. Apter MN. is the role of Helicobacter pylori in peptic ulcer and gastric cancer outside the big cities? J Clin Gastroenterol 1998 Jan;26(l):60-3.

278. Stevens PD, Milkes DE, Goodman S, et al. Effectiveness of a protocol-based team approach to gastrointestinal hemorrhage. Gastrointest Endosc. 1998;47:AB92.

279. Sugawa C., Joseph A. Endoscopic interventional management of bleeding duodenal and gastric ulcers. Surg. Clin. North. Am., 72:317, 1992.

280. Sung N, Chung SCS, Yung MY, Lai CW, Lau JYW, Lee YT, et al. Prospective randomized study of effect of octreotide on rebleeding after endoscopic ligation. Lancet, 1995;346:1666-9.

281. Swain CP, Storey DW, Brown SG, et al. Nature of the bleeding vessel in recurrently bleeding gastric ulcers. Gastroenterology. 1986;90:595-608.

282. Takemoto T, Sasaki N, Tsuneoka K, et al. Clinical usefulness of ranitidine in gastric ulcer. J Clin Gastroenterol., 1984;6:413-7.

283. Tekani Y, Goh P, Alexander DJ, et al. Combination therapy using adrenaline and heater probe to reduce rebleeding in patients with peptic ulcer haemorrhage: a prospective randomized trial. Br J Surg. 1995;82:223-226.

284. Trupp R. Case presentation: a gastroventricular fistula resulting from peptic ulcer disease Heart Lung 1998 Jan-Feb;27(l):71-3

285. Villannueva C, Balanzo J, Sabat M, et al. Injection therapy alone or with endoscopic hemoclip for bleeding peptic ulcer. Preliminary results of a randomized trial. Gastrointest Endosc. 1996;43:361.

286. Voeikov V. Reactive oxygen species, water, photons and life. Biology forum, 2001,94(2), p. 237-258.

287. Walsh JH, Peterson WL. The treatment of Helicobacter pylori infection in the management of peptic ulcer disease. N Engl J Med, 1995;333:984-91.

288. Walsh JH, Peterson, WL. Treatment of Helicobacter pylori infection in the management of peptic ulcer disease. N Engl J Med, 1995;333:984-91.

289. Walt RP, Cottrell J, Mann SG, Freemantle NP, Langman MJS. Continuous intravenous famotidine for haemorrhage from peptic ulcer. Lancet, 1992;340:1058-62.

290. Welch JP, Hammond JG, Nissen CW. Management of benign, giant gastric ulcers. Amer Surgeon, 1992;58:300-4.

291. Wong RC, Chak A, Kobayashi K, et al. Role of doppler US in acute peptic ulcer haemorrhage: can it predict failure of endoscopic therapy? Gastrointest Endosc., 2000; 52(3): 315-321.

292. Wright V. Arthrotec: a review of a new concept in NSAID therapy. Journal of Orthop. Rheumatol., 1993, #6, p. 129 134.

293. Yeo CJ, Zinner MJ. Duodenal ulcer. In: Zuidema GD, editor. Shackleford's surgery of the alimentary tract, vol II. Philadelphia: W B Saunders; 1996. p. 64-79.