"Особенности клинического течения острых гастродуоденальных язвенных кровотечений и результаты лечения у пациентов разных возрастных групп" тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Погосян, Тигран Севакович

• Погосян, Тигран Севакович
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Погосян, Тигран Севакович

Введение

Глава I. Обзор литературы.

Глава II. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика исследования. Критерии включения и 34 исключения. Клинические группы исследования.

2.2. Классификации и определения.

2.3. Изучение особенностей лечения пациентов с ОГДЯК в рамках 40 различных тактических подходов.

2.4. Применявшиеся методы эндоскопического гемостаза и 42 проводившаяся фармакотерапия.

2.5. Статистическая обработка клинического материала.

Глава III. Особенности клинического течения острых 46 гастродуоденальных язвенных кровотечений у больных разных возрастных групп.

3.1. Особенности этиологии ОГДЯК у больных разных возрастных 46 групп.

3.2. Особенности клинического течения острых гастродуоденальных 50 язвенных кровотечений у пациентов разных возрастных групп.

3.3. Величина кровопотери при ОГДЯК у больных разных возрастных 58 групп.

3.4. Эндоскопическая картина и эндогемостаз при ОГДЯК у больных 61 разных возрастных групп.

Глава IV. Особенности и результаты лечения у пациентов разных 70 возрастных групп с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями.

4.1. Эффективность методов консервативного гемостаза при ОГДЯК у 70 больных разных возрастных групп в контексте рецидивной язвенной геморрагии.

4.2. Особенности и непосредственные результаты оперативного 76 лечения больных разных возрастных групп с ОГДЯК.

4.3. Анализ летальных исходов у пациентов разных возрастных групп 85 с ОГДЯК.

4.4. Результаты лечения больных с ОГДЯК при различной лечебной 96 тактике.

4.4.1. Результаты лечения больных с ОГДЯК при выжидательной 96 лечебной тактике.

4.4.2. Результаты лечения больных с ОГДЯК при активной лечебной 99 тактике.

4.4.3. Результаты лечения больных с ОГДЯК при 103 дифференцированной лечебной тактике.

Глава V. Обсуждение результатов исследования.

Выводы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «"Особенности клинического течения острых гастродуоденальных язвенных кровотечений и результаты лечения у пациентов разных возрастных групп"»

Актуальность проблемы. Лечение пациентов с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями (ОГДЯК) продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем современной ургентной хирургии по целому ряду причин. Число пациентов с ОГДЯК имеет тенденцию к неуклонному росту, увеличившись за последние пять лет более чем в два раза, по сравнению с началом 1990-х годов. Составляя до 60-80% от всех геморрагических осложнений заболеваний пищеварительного тракта [3,10,14,20,31,54,76], гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии и сегодня сопровождаются достаточно высокой летальностью. Так, показатели общей и, особенно, послеоперационной летальности в большинстве хирургических клиник г. Москвы остаются высокими и не имеют тенденции к снижению. Если в клиниках, предметно занимающихся проблемой лечения пациентов с ОГДЯК, показатели общей и послеоперационной летальности колеблются в пределах 5,2-6,1% и 9,1-11,2% соответственно (В.К. Гостищев, 2005, И.И. Затевахин, 2001, Ю.М. Панцырев, 2000), то по г. Москве в 2007 году в среднем уровень общей и послеоперационной летальности при ОГДЯК составил 6,8% и 15,2% соответственно (А.С. Ермолов, 2007) [23,32,34,35,65]. Несмотря на то, что многие вопросы лечебной тактики при ОГДЯК сегодня уже детально разработаны, значительная часть тактических положений остается весьма дискутабельной. Это связано с выраженной разнородностью контингента больных, госпитализируемых по поводу ОГДЯК и сложностью определения некоего универсального тактического подхода при язвенных геморрагиях [30,44,51,54,62,69,70,86]. При этом рассмотрение проблемы ОГДЯК требует принятия во внимание фактов значительной разнородности пациентов по возрасту и выраженности сопутствующей патологии, различной тяжести кровопотери, наконец, различной этиологии гастродуоденальных язв -источников кровотечения. В большинстве публикаций по проблеме ОГДЯК особое место отводится обсуждению особенностей клинического течения, возможностям и результатам лечения при ОГДЯК у пациентов разных возрастных групп. Традиционно наибольшее число вопросов возникает при обсуждении проблемы ОГДЯК у пациентов пожилого и старческого возраста [30,70,72,75,76,80,90,97,98,99,105,107]. Несмотря на используемые различные варианты лечебной тактики, летальность при гастродуоденальном язвенном кровотечении остается высокой, особенно в пожилом и старческом возрасте, достигая у оперированных больных величины 25% и выше [6,8,10,13,20, 27,109,113,116,122,132,141].

Критическое отношение современных исследователей к ранее бесспорному приоритету эндоскопического гемостаза и антисекреторной терапии в достижении окончательной остановки кровотечения, обусловленное наличием стабильного уровня рецидивов ОГДЯК при различных вариантах эндоскопического и лекарственного гемостаза отдельно или сочетано, не позволяет считать исчерпанной тему лечебной тактики при язвенной геморрагии. Кроме того, прогрессирующее увеличение числа больных с осложненными формами язвенной болезни заставляют многих авторов усомниться в принципиальной перспективности консервативного лечения данной патологии. Все чаще поднимается вопрос о расширении показаний к радикальному хирургическому лечению язвенной болезни, и тем более ее осложнений, прежде всего - у больных молодого и зрелого возраста [14,19,20,25,50,55,57,61,63].

В этой связи актуальным и потенциально значимым для клиники представляется исследование, имеющее своей принципиальной задачей определение особенностей клинического течения гастродуоденальных язв у больных разных возрастных групп, и, в данном контексте, оценку непосредственных результатов лечения пациентов с ОГДЯК при различных тактических подходах.

Цель исследования.

Определение особенностей клинического течения острых гастродуоденальных язвенных кровотечений, анализ непосредственных результатов лечения при различных тактических подходах у пациентов разных возрастных групп для выбора оптимального варианта хирургической тактики с целью улучшения результатов лечения больных с гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением.

Задачи исследования.

1. Выявить особенности клинического течения ОГДЯК у пациентов разных возрастных групп.

2. Определить возможности консервативного гемостаза, потенциал возникновения рецидива ОГДЯК и его последствия для пациентов разных возрастных групп.

3. Провести анализ особенностей и непосредственных результатов лечения у пациентов разных возрастных групп с ОГДЯК; выявить причины неудовлетворительных результатов лечения.

4. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов лечения пациентов разных возрастных групп с ОГДЯК при выжидательной, активной и дифференцированной лечебной тактике для определения оптимального для каждой возрастной группы тактического подхода.

Научная новизна.

На основании анализа особенностей клинического течения острых гастродуоденальных язвенных кровотечений у пациентов разных возрастных групп показано, что с увеличением возраста пациентов преобладающим источником геморрагии при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях становятся каллезные и симптоматические язвы желудка. Возникновение острых гастродуоденальных язвенных кровотечений у больных молодого возраста является маркером тяжелого течения язвенной болезни и показанием к проведению первично-радикальных оперативных вмешательств.

Выявлено, что с увеличением возраста пациентов отмечается тенденция к снижению эффективности консервативных методов гемостаза и возрастание числа рецидивов язвенной геморрагии у пациентов пожилого и старческого возраста соответственно.

Установлено, что наиболее высокие показатели послеоперационной летальности при кровотечениях из острых и НПВП-индуцированных язв объясняются наличием данных морфологических форм у больных пожилого и старческого возраста, при наличии тяжелой фоновой патологии.

Доказано, что прогноз при неотложных оперативных вмешательствах по поводу ОГДЯК в группе больных старческого возраста при любом тактическом подходе является неблагоприятным. Уменьшение числа неотложных операций при дифференцированном тактическом подходе является основной причиной снижения общей летальности у пациентов старческого возраста.

Практическая значимость.

Выявленные негативные последствия выжидательной и активной тактики у больных старших возрастных групп позволили отказаться от данных тактических подходов у пациентов пожилого и старческого возраста.

Анализ непосредственных результатов различных тактических подходов позволил аргументировать выбор оптимального варианта лечебной тактики для пациентов всех возрастных групп в пользу дифференцированного тактического подхода, включающего комплекс мероприятий по прогнозированию рецидива геморрагии, применению оптимальной программы консервативного гемостаза, и с учетом объективно обоснованных показаний и противопоказаний, проведению неотложного оперативного вмешательства.

Установлено, что дифференцированный тактический подход позволил уменьшить число неотложных оперативных вмешательств, избегать при возникновении рецидива кровотечения т.н. «операций отчаяния» при неадекватном для проведения вмешательства статусе пациента, что подтверждено принципиальным снижением уровня общей летальности у данной категории больных.

Установленный факт возникновения ОГДЯК у больных моложе 45 лет как признака тяжелого течения язвенной болезни и при неэффективности проводимой консервативной терапии, позволяет отдавать предпочтение выполнению . первично радикальных в отношении язвенной болезни оперативных вмешательств у данной категории больных.

Реализация работы

Практические рекомендации по лечению пациентов разных возрастных групп с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями, разработанные в настоящей диссертации, используется в учебном процессе и практической деятельности клинических отделений кафедры общей хирургии ММА им. И.М. Сеченова на базе ГКБ № 23 им. «Медсантруд» г. Москвы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения характеризуются эволюцией клинического течения у пациентов разных возрастных групп, проявляющейся изменением локализации источников кровотечения, морфологического субстрата кровотечения, увеличением интенсивности кровотечения и усугублением тяжести кровопотери.

2. С увеличением возраста пациентов отмечается тенденция к снижению эффективности консервативных методов гемостаза и возрастание числа рецидивов ОГДЯК при различных морфологических субстратах кровотечения, при этом с увеличением возраста пациентов уменьшается продолжительность безрецидивного периода.

3. Имеет место обратная зависимость между возрастом пациентов, величиной оперативной активности и долей радикальных оперативных вмешательств; с возрастом в равной степени увеличивается частота возникающих в послеоперационном периоде как декомпенсации сопутствующей патологии, так и впервые возникших в послеоперационном периоде интеркуррентных заболеваний; увеличение у больных старческого возраста общей летальности обусловлено ростом летальности в группе неоперированных больных, что связано с тенденцией к снижению резистентности к кровопотере при увеличении возраста пациентов.

4. Неотложные оперативные вмешательства в группе больных старческого возраста являются фатальными для пациента, сопровождаясь максимальным среди всех возрастных групп уровнем послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности. Снижение уровня общей летальности у пациентов старческого возраста становится возможным только при уменьшении числа неотложных операций.

5. Применение в рамках дифференцированной хирургической тактики лечебно-диагностического алгоритма, основанного на комплексном прогнозировании рецидива ОГДЯК и оценке тяжести состояния пациента, позволяет исключить возникновение повторной геморрагии и объективизирует возможность проведения неотложных оперативных вмешательств у больных разных возрастных групп, что определяет снижение величины общей летальности при ОГДЯК во всех возрастных группах.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных с язвенной болезнью» (г. Саратов, 2003), на I Всеармянском конгрессе хирургов (г. Ереван, 2003), на III научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (г. Тверь, 2003), на III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (г. Москва,

2004), на IX Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (г. Москва, 2005) Международном конгрессе хирургов «Неотложная хирургия» Настоящее и будущее (г. Ереван - 2008). I

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 149 странице машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 99 отечественных источников и 56 зарубежных источников. Иллюстративный материал включает 33 таблицы, 27 диаграмм.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Погосян, Тигран Севакович

Выводы.

1. С увеличением возраста пациентов преобладающим источником геморрагии при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях становятся каллезные и симптоматические язвы желудка. Возникновение острых гастродуоденальных язвенных кровотечений у больных молодого возраста является маркером тяжелого течения язвенной болезни и показанием к проведению первично-радикальных оперативных вмешательств.

2. С увеличением возраста пациентов отмечается тенденция к снижению эффективности консервативных методов гемостаза и возрастание числа рецидивов язвенной геморрагии с 3,4% у пациентов молодого возраста до 10,0% и 18,2% у пациентов пожилого и старческого возраста соответственно. Медиана срока возникновения рецидива у пациентов молодого, зрелого, пожилого и старческого возрастов составляет 31 час, 24 часа, 22 часа и 17 часов соответственно.

3. Доля пациентов с послеоперационными осложнениями увеличивается с возрастом, достигая максимума (92,9%) у пациентов старше 75 лет, преимущественно за счет возрастания частоты экстраабдоминальных осложнений. Наиболее высокие показатели послеоперационной летальности при кровотечениях из острых (9,9%) и НПВП-индуцированных (24,6%) язв объясняются наличием язв данной этиологии у больных пожилого и старческого возраста при наличии тяжелой соматической патологии у данных групп пациентов.

4. Применение при ОГДЯК дифференцированной лечебной тактики, основанной на прогнозировании повторной геморрагии, а также на объективизации тяжести состояния больных и операционного риска, обусловило снижение величины общей и послеоперационной летальности у больных молодого возраста до 0,9% и 5,0% соответственно, у больных зрелого возраста до 1,9% и 3,5% соответственно, у больных пожилого возраста до 4,1% и 8,8% соответственно.

5. Прогноз при неотложных оперативных вмешательствах по поводу ОГДЯК в группе больных старческого возраста является неблагоприятным, послеоперационная летальность в данной возрастной группе составляет 57,1%. Возможность уменьшения при дифференцированном тактическом подходе доли неотложных операций у пациентов старческого возраста до 8,7% определяет снижение общей летальности в данной группе пациентов до 17,4%.

Практические рекомендации.

1. Учитывая негативные последствия выжидательной тактики у больных старших возрастных групп (значительное число рецидивов кровотечения, связанные с этим вынужденные экстренные оперативные вмешательства, закономерно высокий уровень послеоперационных осложнений, общей и послеоперационной летальности), данный тактический подход у пациентов пожилого и старческого возраста следует признать неприемлемым.

2. Оптимальным вариантом лечебной тактики для пациентов всех возрастных групп следует признать дифференцированный тактический подход, включающий комплекс мероприятий по прогнозированию рецидива геморрагии, применению оптимальной программы консервативного гемостаза, и, с учетом объективно обоснованных показаний и противопоказаний, проведению превентивного в отношении рецидива ОГДЯК неотложного оперативного вмешательства.

3. Следует воздерживаться от проведения неотложных оперативных вмешательств по поводу ОГДЯК у пациентов старческого возраста, а также при кровотечениях из острых и НПВП-индуцированных язв (у пациентов любого возраста). У данного контингента больных при возникновении рецидива кровотечения следует избегать выполнения т.н. «операций отчаяния» при неадекватном для проведения вмешательства статусе пациента. В данном случае предпочтительным является динамический эндоскопический контроль с выполнением повторного, в т.ч. и превентивного эндогемостаза.

4. Возникновение ОГДЯК, являющегося осложнением язвенной болезни у больных моложе 45 лет, следует рассматривать как предиктор малой эффективности противоязвенной терапии и показание к выполнению радикального в отношении язвенной болезни оперативного вмешательства в срочном или отсроченном порядке.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Погосян, Тигран Севакович, 2009 год

1. Аруин Л.И, Капулер Л.Л, Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М., «Триада-Х», 1998, с. 36 54, 154 -232, 279-281.

2. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю. Хирургическое лечение язвенной болезни у женщин. М., «Высшая школа», 2001, 160 с.

3. Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М., «Универсум паблишинг», 1997, с. 410-423.

4. Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н., Трофимов В.М. и др. Неотложная хирургия груди и живота. С.-Пб., 2002, с. 450-474.

5. Бова С.М. Профузные язвенные кровотечения. М., «Медицина», 1967, 268 с.

6. Ботвинов A.M. Острые кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта. М., «Медицинская инициатива», 1998, с. 34 -40, 98-99,214-228.

7. Братусь В.Д. Дифференциальная диагностика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений. Киев, «Здоров'я», 1991, 287 с.

8. Братусь В.Д. Острые желудочные кровотечения. Киев, «Здоров'я», 1972, 420 с.

9. Ю.Брискин Б.С., Корниенко А. А., Маламуд И.З. Принципы и обоснование лечебной тактики при язвенных кровотечениях. Хирургия, 1991, №5, с. 41-45.

10. П.Булгаков Г.А. Хирургическое лечение и профилактика патологических синдромов после операций на желудке при язвенной болезни. Дисс. . д.м.н. Москва, 1999, 261 с.

11. Булгаков Г.А., Дивилин В.Я., Страдымов А.А. и др. Хирургическоелечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц пожилогои старческого возраста. Хирургия, 2002, № 11, с. 24 26.

12. Вербицкий В.Г. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии (этиология, патогенез, диагностика, лечение). Дисс. . д.м.н., С.-Пб., 1999,309 с.

13. Вербицкий В.Г., Багненко С.Ф., Курыгин А.А. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии (этиология, патогенез, диагностика, лечение). С.-Пб., «Политехника», 2004, 212 с.

14. Винник Ю.С., Картель С.И., Черданцев Д.В. и др. Микроциркуляция слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylory. Методология флуометрии, 1998, с. 83 88.

15. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. Острая массивная кровопотеря. М., «Гэотар-мед», 2001, 176 с.

16. Гельфанд И.М., Гринберг А.А., Извекова M.JI. Прогнозирование рецидива кровотечения у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Вестн. хир., 1983, т. 130, № 4.

17. Горбачев В.Н. Лечение кровотечений из хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Дисс. . д.м.н., С.-Пб., 1995, 269 с.

18. Горбашко А.И. Острые желудочно-кишечные кровотечения. Л., «Медицина», 1974, 240 с.

19. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике. М., 2005, 350 с.

20. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Патогенетические аспекты рецидивов гастродуоденальных язвенных кровотечений. Хирургия, № 5, 2004, с. 21-25.

21. Гостищев В.К., Евсеев М.А., Ивахов Г.Б., Головин Р.А. Антисекреторная терапия в неотложной хирургической гастроэнтерологии: новые горизонты. РМЖ, том 14, № 12, 2006.

22. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Рецидивы язвенных гастродуоденальных кровотечений. Хирургия, 2002, № 7, с. 32 36.

23. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике. М., 2005, 350 с.

24. Григорьев П.Я. Медикаментозное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Тер. архив, 1995, № 4, с. 73 78.

25. Григорьев С.Г., Корытцев В.К. Хирургическая тактика при язвенных дуоденальных кровотечениях. Хирургия, 1999, № 6, с. 20 24.

26. Гринцов А.Г. Хирургическое лечение язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста. Дисс. . д.м.н. Харьков, 1989, 283 с.

27. М.А. Евсеев. Комплексный подход к прогнозированию рецидивов острых гастродуоденальных язвенных кровотечений. Клиническая медицина: вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 10, часть 2. В. Новгород Алматы, 2004, с. 523-527.

28. Евсеев М.А. НПВП-индуцированные гастродуоденальные язвы, осложненные кровотечением. РМЖ, том 14, № 15, 2006.

29. Евсеев М.А. Рецидивная геморрагия и выбор лечебной тактики при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях Дисс. . д.м.н., М., 2005, 335 с.

30. М.А. Евсеев, С.Р. Асфарам. Летальность при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Клиническая медицина: вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 9, часть 2. В. Новгород Алматы, 2003, с. 295 - 301.

31. М.А. Евсеев, Г.Б. Ивахов. Лечебная тактика при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Краткие методические рекомендации для практических врачей. М., 2005, 21 с.

32. Ермолов А.С., Пахомова Г.В., Тверитнева Л.Ф. и др. Особенности диагностики и лечения кровоточащих пенетрирующих язв желудка и 12-перстной кишки. В сб.: Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений. М., 2002, с. 5-8.

33. Ефименко Н.А., Лысенко М.В., Асташов В.Л. Кровотечение из хронических гастродуоденальных язв: современные взгляды и перспективы лечения. Хирургия, 2004, № 3, с. 56 59.

34. Журавлев Г.Ю. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у женщин. Дисс. . к.м.н. Воронеж, 1997, 215 с.

35. Зб.Затевахин И.И., Щеголев А.А., Титков Б.Е. Новые технологии в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений. М., 2001, 196 с.

36. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Рук-во для практикующих врачей. М., Литература, 2003, 1046с.

37. Ипатенко В.Т. Экспериментально-клиническое обоснование использования электрохирургических технологий в экстренной хирургии язвенной болезни. Дисс. . к.м.н. Н. Новгород, 2003, 135 с.

38. Калинин А.В. Язвенная болезнь. Методические указания. М., 2004, 64 с.

39. Клещевникова В.П., Островский А.Г., Карашуров Е.С. Патоморфоз гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии по материалам республики Карелия. Успенские чтения (материалы научно-практической конференции врачей России). Тверь, 2003, с. 164 165.

40. Комаров Ф.И. Фармакотерапия язвенной болезни: 1996 год. РМЖ, том 4,№3, 1996, с. 149-151.

41. Короткевич А.Г., Меньшиков В.Ф., Крылов Ю.М. Эндоскопический прогноз и профилактика рецидивов гастродуоденальных язвенных кровотечений. Методические разработки для врачей-курсантов. Ленинск-Кузнецкий, 1998, 52 с.

42. Костюченко A.JL, Гуревич К.Я., Лыткин М.И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений. С.-Пб., «СпецЛит», 2000, с. 322 -325,332-333.

43. Котаев А.Ю. Тактика хирургического лечения больных с пептическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненными кровотечением. Дисс. . д.м.н., М., 1999, 290 с.

44. Котаев А.Ю., Герасимов А.Н. Математическая модель прогнозирования риска рецидива кровотечения у больных с пептическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Актуальные вопросы хирургии. М., 1999, с 10-14.

45. Кривошеев С.В., Рубашев С.М. Резекция желудка при язвенной болезни. Кишинев, 1956, 359 с.

46. Кукош В.И., Чернявский А.А., Черемухин Л.Ф. Показания к резекции желудка при язвенной болезни. М., «Медицина», 1970, 176 с.

47. Курыгин А.А., Скрябин О.Н. Острые послеоперационные гастродуоденальные язвы. С.-Пб., 1996, 370 с.

48. Кутманбеков А. Показатели гемодинамики и данные эндоскопии в оценке тяжести состояния больных и выработке лечебной тактики при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии. Дисс. . к.м.н., М., 1983, 156 с.

49. Лагода А.Е. Обоснование принципов индивидуализации лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Автореф. дисс. . д.м.н., М., 1992, 42 с.

50. Лебедев Н.В. Выбор тактики лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенного генеза. Успенские чтения (материалынаучно-практической конференции врачей России). Тверь, 2003, с. 177 178.

51. Леонова М.В., Белоусов Ю.Б. Н2-блокаторы в гастроэнтерологической практике. М., «Медицина», 1989, 135 с.

52. Луцевич Э.В., Белов И.Н., Праздников Э.Н. Диагностика и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. 50 лекций по хирургии (под ред. B.C. Савельева), М., «Медиа медика», 2003, с. 258 261.

53. Майстренко Н.А., Мовчан К.Н. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки. С.-Пб., «Гиппократ», с. 25 — 36, 51 59, 156-168.

54. Марино П. Интенсивная терапия (пер. с англ.), М., «Гэотар-мед», 1999, с. 135- 137.

55. Мартов Ю.Б., Аничкин В.В., Подолинский С.Г., Фролов Л.А. Хирургия язвенной болезни. М., «Медицинская литература», 2001, 264 с.

56. Мартов Ю.Б. Патогенетическое обоснование выбора метода лечения и реабилитации больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Дисс. .д.м.н., Минск, 1985, 258 с.

57. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М., «Медицина», 1990, с. 348-374.

58. Минушкин О.Н. Кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта: некоторые вопросы тактики и стратегии ведения больных. Consilium Medicum, приложение № 2, 2001, с. 15-18.

59. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. Руководство для врачей (под ред. А.А. Курыгина, Ю.М. Стойко, С.Ф. Багненко). С.-Пб., с. 53 -58, 63-67, 94-107.

60. Оперированный желудок. Анатомия и функция по данным инструментальных методов исследования. Под ред. Г.К. Жерлова и А.П. Кошеля. Новосибирск, «Наука», 2002, 240 с.

61. Панцырев Ю.М. Хирургическое лечение дуоденальной язвы (достижения и нерешенные вопросы). Речь к актовому дню 2МОЛГМИ. М., 1989, 31 с.

62. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия. М., «Медицина», 1984, 192 с.

63. Пархисенко Ю.А. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений с учетом особенностей постгеморрагического состояния. Дисс. . д.м.н., Воронеж, 1997, 290 с.

64. Пешехонов С.Г. Сравнительная характеристика различных методов лечения некоторых неблагоприятных вариантов язвенной болезни. Дисс. . к.м.н., В. Новгород, 2002, 116 с.

65. Пименов С.И. Эзофагит, гастрит, язвенная болезнь. Руководство для врачей. М., «Медицинская книга», 2000, 377 с.

66. Поташев JI.B., Алиев М.А., Седов В.М. Кровотечения из острых и хронических гастродуоденальных язв. Алма-Ата, «Казахстан», 1982, 334 с.

67. Розанов Б.С. Желудочные кровотечения и их хирургическое лечение. М., «Медгиз», 1960, 111 с.

68. Ройтберг Г.Е., Полунина Т.Е. Лекарственные поражения гастродуоденальной зоны. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2002, № 3, с. 9 15.

69. Рудин Э.П., Упырев А.В., Мандель А.А. и др. О классификации острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений. Успенские чтения (материалы научно-практической конференции врачей России). Тверь, 2003, с. 210-211.

70. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости (под ред. B.C. Савельева). М., 1982, 298 с.

71. Сацукевич В.Н., Сацукевич Д.В. Острые желудочно-кишечные кровотечения из хронических гастродуоденальных язв. Вестник кремлевской медицины, 2001, № 1, с. 12-16.

72. Секачева М.И. Антисекреторные препараты в лечении неварикозных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта с точки зрения доказательной медицины. Consilium medicum, том 6, № 6, с. 1417.

73. Скрябин О.Н., Баранчук В.Н., Манышев В.Г. и др. Результаты эндоскопической электрокоагуляции кровоточащих гастродуоденальных язв. Хирургия, 1992, № 2, с. 36 39.

74. Станулис А.И., Кузеев Р.Е., Гольдберг А.П. и др. Хирургическое лечение гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии. Хирургия, 2001, № 3, с. 21 25.

75. Стручков В.И., Луцевич Э.В., Белов И.Н., Стручков Ю.В. Желудочно-кишечные кровотечения и фиброэндоскопия. М., «Медицина», 1977, 325 с.

76. Стручков Ю.В. Эндоскопия при желудочно-кишечных кровотечениях в хирургической клинике. Дисс. . к.м.н. М., 1973, 239 с.

77. Ступин В.А., Бельков А.В., Смирнова Г.О. и др. Лечебно-диагностическая тактика при осложнениях язвенной болезни в пожилом и старческом возрасте. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2002, № 4, с. 72 78.

78. Сурма А.С. Рецидивы язвенных гастродуоденальных кровотечений. Дисс. . к.м.н., М., 1996, 123 с.

79. Фишзон Рысс Ю.И., Рысс Е.С. Гастро-дуоденальные язвы. Л., «Медицина», 1978, 230 с.

80. Ханевич М.Д., Хрупкин В.И., Жерлов Г.К., Чепур С.В., Кошевой А.П. Кровотечения из хронических гастродуоденальных язв у больных с внутрипеченочной портальной гипертензией. Новосибирск, «Наука», 2003, 197 с.

81. Харченко В.П., Синев Ю.В., Бакулев Н.В. и др. Сравнительная оценка физических методов эндоскопического гемостаза при остановке язвенных гастродуоденальных кровотечений. Эндоскопическая хирургия, № 4, 2003, с. 32 35.

82. Хрупкин В.И., Ханевич М.Д., Зубрицкий В.Ф. и др. Неотложная эндоваскулярная хирургия гастродуоденальных кровотечений. Петрозаводск, «ИнтелТек», 2002, 88 с.

83. Черепанин А.И. Язвенные гастродуоденальные кровотечения у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском (диагностическая и лечебная тактика). Дисс. . д.м.н., М., 2002, 169 с.

84. Чернов В.Н., Мизиев И.А., Скорляков В.В. Хирургическая тактика при кровотечениях из острых язв и эрозий гастродуоденальной зоны. Хирургия, 1999, № 6, с. 10 12.

85. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М., «Медицина», 1996, с. 39 47, 233 - 242.

86. Чернеховская Н.Е. Современные технологии в эндоскопии. М., «РМАПО», 2004, 136 с.

87. Чуенков В.Ф., Чеканов Б.Я., Кац В.Н., Шкода С.М. Очерки хирургии язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Саратов, Издательство Саратовского университета, 1977, 172 с.

88. Шайн Моше. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии. М., «Гэотар-мед», 2003, с. 70 81.

89. Шевченко Ю.Л., Корзникова А.А., Стойко Ю.М., Бадуров Б.Ш. Дифференцированное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. Хирургия. 2006. № 11. С. 18-23.

90. Шварц Г.Я. Современные нестероидные противовоспалительные средства. М., «Гэотар-мед», 2002, с. 16 24.

91. Шорох Г.П., Климович В.В. Язвенные гастродуоденальные кровотечения (тактика и лечение), Минск, «Промпечать», 1998, 156 с.

92. Щеголев А. А. Обоснование принципов хирургического лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений. Дисс. . д.м.н., М, 1993, 337 с.

93. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. М., 1955, 264 с.

94. Яицкий Н.А., Седов В.М., Морозов В.П. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. М., «Мед-пресс информ», 2002, 376 с.

95. Adamopulos A, Efstathiou S, Tsioulos D, Tsami A, Mitromaras A, Mountokalakis T. Acute upper gastrointestinal bleeding: comparison between recent users and nonusers of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Endoscopy, 2003; 35: 327-32.

96. Avgerinos A, Armonis A, Raptis S. Somatostatin and octreotide in the management of acute nonvariceal hemorrhage. Hepato-Gastroenterol., 1995; 42:145-50.

97. Barie P., Shires G. Surgical intensive care. Boston: Little, Brown, 1993.

98. Barragry TP, Blatchford JW, Allen M. Giant gastric ulcers. Ann Surg., 1986; 203:255-9.

99. B107aumer F. Letalitat und Morbiditat nach chirurgischer Therapie Gastroduodenal ulcera. Zbl.Chir. 1987. - Bd.l 12. - N28.S. 485-490.

100. Besson I., Ingrand P., Person В., Boutroux D., Heresbach D., Bernard P., et al. Therapy with or without octreotide for acute nonvariceal bleeding. N Engl J Med., 1995; 333(9):555 60.

101. Braun L. Zur chirurgischen Therapie des Ulcusleidens. Fruh und Spatergebnnisse bei Elektiv und Notfalleingriffen. Chirurg. - 1991. Bd.62. - N~9. - S. 681-685.

102. Boland CR, Scheiman JM. Stomach tumors. In: Yamada T, editor. Textbook of gastroenterology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1995. p. 1494-522.

103. Brunner G, Luna P, Hartmann M, Wurst W. Optimizing the intragastric pH as a supportive therapy in upper GI bleeding. Yale. J. Biol. Med., 1996;69:225-31.

104. Caers J, Reekmans A, Jochmans K, Naegels S, Mana F, Urbain D et al. Factor v inhibitor after injection of human thrombin (tissucol) into a bleeding peptic ulcer. Endoscopy, 2003; 35: 542-4.

105. Chautems R. Majno P. Frossard JL. Hadengue A. Importance of endoscopic hemostasis in peptic ulcer hemorrhage. Schweiz. Med. Wochenschr. 1998 Jan 31;128(5):144-7.

106. Chow LW. Risk factors for rebleeding and death from peptic ulcer in the very elderly. Br J Surg 2003 Jan;85(l):121-4.

107. Chung SC, Leung JWC, Leong HT, et al. Adding a sclerosant to endoscopic epinephrine injection in actively bleeding ulcers: a randomized trial. Gastrointest Endosc. 1993;39:611-615.

108. Chung SCS, Sung JY, Lai CW, Ng EKW, Chan KL, Yung MY. Epinephrine injection alone or epinephrine plus heat probe treatment for bleeding peptic ulcers: a randomized trial. Gastrointest Endosc., 1994;40, p. 271.

109. Church N., Palmer K. Ulcers and nonvariceal bleeding. Endoscopy, 2003;35:22-6.

110. Cipolletta L, Bianco MA, Marmo R, et al. Endoclips versus heater probe in preventing early recurrent bleeding from peptic ulcer: a prospective and randomized trial. Gastrointest Endosc., 2001; 53: 147-151.

111. Cipolletta L, et al. Endoclips versus heater probe in preventing early recurrent bleeding from peptic ulcer: a prospective and randomized trial. Gastrointest. Endosc., 2000, 53:147.

112. Collen M.J., Santoro M.J., Chen Y.K. Giant duodenal ulcer: evaluation of basal acid output, nonsteroidal antiinflammatory drug use and ulcer complications. Dig Dis Sci., 1994; 39:1113-6.

113. Cook D.J., Guyatt G.H., Salena BJ, Laine L. Endoscopic therapy for acute non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. Gastroenterology, 1992;102, p. 139-48.

114. Cooper GS, Chak A, Way LE, et al. Early endoscopy in upper gastrointestinal hemorrhage; associations with recurrent bleeding, surgery, and length of hospital stay. Gastrointest Endosc. 1999; 49:145-152.

115. Donahue P., Nyhus L. Massive upper gastrointestinal hemorrhage in surgery of esophagus, stomach and small intestine (5th ed.). Boston, 1995. ■

116. Daneshmend TK, Hawkey С J, Langman MJ, Logan RF, Long RG, Walt RP. Omeprazole versus placebo for acute upper gastrointestinal bleeding: randomised double blind controlled trial. BMJ, 1992;304:143-7.

117. Freeman ML. The current endoscopic diagnosis and intensive care unit management of severe ulcer and other nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. Gastrointest Endosc Clin North Am. 1991; 1: 209- 239.

118. Furuta T. et al. Effects oflansoprazole with or without amoxycillin on ulcer healing: relation to eradication of Helicobacter Pylori. J. Clin. Gastr. 1995. Vol. 20 (Suppl. 2). P. 107- 111.

119. Glotzer D. Stress ulcer bleeding control in critically ill patients. J Crit Illness, 1989, 3 (Suppl): S59-S64.

120. Gralnek IM, Jensen DM, Gornbein J, et al. Clinical and economic outcomes of individuals with severe peptic ulcer hemorrhage and nonbleeding visible vessel: An analysis of two prospective clinical trials. Am J Gastroenterol., 1998;93:2047-56.

121. Hasselgren G. Blomqvist A. Eriksson S. Henningsson A. Lundell L. Short and long term course of elderly patients with peptic ulcer bleeding—analysis of factors influencing fatal outcome. Eur J Surg 1998 Sep;164(9):685-91.

122. Hirschowitz BI. Lanas A. Intractable upper gastrointestinal ulceration due to aspirin in patients who have undergone surgery for peptic ulcer. Gastroenterology 1998 May;l 14(5):883-92.

123. Howden C. W. Advances in the therapeutic uses of histamine H2-receptor antagonists. Baillier's Clinical Gastroenterology, 1993. Vol. 7. P. 81-94.

124. Jiranek GC, Kozarek RA. A cost effective approach to the patient with peptic ulcer bleeding. Surg Clin N Amer, 1996;76:83-103.

125. Kauffman GL, Conter RL. Stress ulcer and gastric ulcer. In: Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham ICT, Zelenock GB, Lillemoe KD, editors. Surgery: scientific principles and practice. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. p. 773-88.

126. Khuroo M, Yattoo G, Javid G, et al. A comparison of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer. N Engl J Med. 1997;336:1054-1058.

127. Knaus W. APACHE III: a severity of disease classification system. Crit. Care Med., 1991, 13:818-829.

128. Lai КС, Hui WM, Wong BCY, et al. A retrospective and prospective study on the safety of discharging selected patients with duodenal ulcer bleeding on the same day as endoscopy. Gastrointest Endosc. 1997;45:26-30.

129. Lau JY, Sung 11, Lee KK, Yung M, Wong SK, Wu JC, et al. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment ofbleeding peptic ulcers. N. Engl J Med 2000;343:310-6.

130. Lee JG, Turnipseed S, Melnikoff N, et al. Endoscopy based triage significantly reduces hospitalization rates and costs of treating upper GI bleeding (UGIB): a randomized controlled trail. Gastrointest Endosc. 1998;47:AB54.

131. Lewis JD, et al. Characterization of gastrointestinal bleeding in severely ill hospitalized patients. Crit Care Med., 2000, 28:46.

132. Lieberman DA, Keller FS, Katon RM, et al. Arterial embolization for massive upper gastrointestinal tract bleeding in poor surgical candidates. Gastroenterology, 1984;86:876-85. '

133. Lin HJ. Tseng GY. Lo WC. Lee FY. Predictive factors for rebleeding in patients with peptic ulcer bleeding after multipolar electrocoagulation: a retrospective analysis. J Clin Gastroenterol 1998 Mar;26(2):l 13-6.

134. Longstreth GF, Feitelberg SP. Successful outpatient management of acute upper gastrointestinal hemorrhage: use of practice guidelines in a large patient series. Gastrointest Endosc. 1998;47:219-222.

135. Marino P. The ICU Book. Philadelphia: Lea&Febiger, 1991.

136. Mondarini A., Barletti C., Rocca G. Et al. Non-variceal upper gastrointestinal bleeding and Forrest's classification. Endoscopy, 1998, 30 (6), p. 508-512.

137. Netzer P, Gaia C, Sandoz M, Huluk T, Gut A, Halter F, et al. Effect ofrepeated injection and continuous infusion of omeprazole and ranitidine on intragastric pH over 72 hours. At J Gastroenterol., 1999;94:351-7.

138. Ohta S, Yukioka T, Ohta S, et al. Hemostasis with endoscopic hemoclipping for severe gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Am J Gastroenterol. 1996;91:701-704.

139. Pulanic R. Dubravcic D. Ostojic-Pulanic B. Vrhovac B. Variations in the risk of gastrointestinal hemorrhage with non-steroidal anti-inflammatory drugs and localization of lesions. Acta Med Croatica 1998;52(2):91-8.

140. Rockall ТА, Logan RFA, Devlin HB, et al. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut. 1996;38:316-321.

141. Rollhausen С. NSAIDs and upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy, 2003; 35: 372-3.

142. Rollhauser C., Fleischer D. Ulcers and nonvariceal bleeding. Endoscopy, 1999, 31 (1), p. 17 25.

143. Schwartz S. Principles of surgery (6th edition). McGraw-Hill, Inc., 1994.

144. Stevens PD, Milkes DE, Goodman S, et al. Effectiveness of a protocol-based team approach to gastrointestinal hemorrhage. Gastrointest Endosc. 1998;47:AB92.

145. Villannueva C, Balanzo J, Sabat M, et al. Injection therapy alone or with endoscopic hemoclip for bleeding peptic ulcer. Preliminary results of a randomized trial. Gastrointest Endosc. 1996;43:361.

146. Wong RC, Chak A, Kobayashi K, et al. Role of doppler US in acute peptic ulcer haemorrhage: can it predict failure of endoscopic therapy? Gastrointest Endosc., 2000; 52(3): 315-321.