Выбор метода гемостаза при желудочно-кишечных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидности тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Хусенов, Бобокалон Асадович

• Хусенов, Бобокалон Асадович
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Хусенов, Бобокалон Асадович

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННЫХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ

ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА (обзор литературы)

Этиопатогенез кровотечений из острых и хронических язв у

больных пожилого и старческого возраста

1.2. Хирургическая тактика при желудочно-кишечных кровотечениях

у больных пожилого и старческого возраста

1.3. Малоинвазивные методы гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста

1.4. Современная фармакотерапия язвенных желудочно-кишечных

кровотечений

ГЛАВА П. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Методы клинических исследований

2.3. Диагностическая и лечебная эндоскопия

2.4 Ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным картированием

2.5. Патогистологическое исследование биопсийного и

операционного материала

2.6. Рентгенологические методы обследования

2.7. Комплекс лечебных мероприятий

2.8. Статистическая обработка полученных данных

ГЛАВА III. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ, ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В УСЛОВИЯХ ПОЛИМОРБИДНО-

СТИ

3.1. Клинические проявления язвенных гастродуоденальных

кровотечений у больных пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидности

3.2. Клиническая оценка тяжести состояния больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями по шкале SAPS

3.3. Эндоскопическая характеристика источника кровотечения

3.4. Морфологическая оценка репаративных процессов в области

эрозивно-язвенных поражений

3.5 Ультразвуковое дуплексное сканирование в оценке изменений гемодинамики в бассейне чревного ствола при язвенных

гастродуоденальных кровотечений

ГЛАВА IV. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В УСЛОВИЯХ ПОЛИМОРБИДНОСТИ

4.1. Роль фармакологического гемостаза и коррекции сопутствующей сосудистой патологии при язвенных гастродуоденальных кровотечениях

4.2. Оценка эффективности эндоскопического гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях

4.3. Прогноз рецидива желудочно-кишечных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста

4.4. Хирургическое лечение больных с гастродуоденальными кровотечениями

4.5. Результаты комплексного лечения язвенных гастродуоденальных

кровотечений у больных пожилого и старческого возраста

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Выбор метода гемостаза при желудочно-кишечных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидности»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Острые язвенные гастродуоденальные кровотечения (ОЯГДК) - одна из наиболее частых ситуаций, требующих оказания неотложной медицинской помощи. Не смотря на несомненные успехи в лечении таких больных, общая летальность при язвенных кровотечениях на сегодняшний день составляет 13-15 %, а послеоперационная колеблется от 12-25 % (Ступин В.А., и соавт., 2013; ВгеЬап^ О. е1 а1 2008).

Особую группу составляют больные пожилого и старческого возраста, число которых за последние годы значительно возросло (Луцевич Э.В и соавт., 2008; Курбанов Ф.С и соавт., 2009; Багненко С.Ф и соавт., 2011; ЬеопйасНз ОЛ е1 а1. 2007).

Общая летальность в этой группе больных достигает 40 %, а послеоперационная летальность, особенно при оперативных вмешательствах, выполненных на фоне продолжающегося кровотечения или при его рецидиве, составляет 55-75% (Луцевич Э.В., и соавт. 2008; Репин В.Н и соавт., 2010; Лебедев Н.В., и соавт., 2013; Тбо1 К. ег а1. 2010).

Полиморбидный фон у 58-93,5% пациентов пожилого и старческого возраста ухудшает их состояние, и значительно повышают риск оперативного вмешательства при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Тяжелое заболевание, сопровождающееся сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, вызывает гипоксию слизистой оболочки желудка и снижение ее резистентности. Это способствует обострению хронической язвы с последующим разрушением сосуда и возникновением язвенного кровотечения. В свою очередь, массивные и быстрые геморрагии вызывают гипоксию патологически измененных внутренних органов и поэтому, развивается порочный круг. (Горбашко А.И., 1974; Чернооков А.И., и соавт 2010; Сажин В.П., и соавт., 2013;).

Активная и активно-выжидательная тактика лечения больных пожилого и старческого возраста с язвенными гастродуоденальными кровотечениями приво-

дит к высокой послеоперационной летальности и поэтому не приемлема для данной категории больных (Кубышкин В.А., и соавт., 2013 г; Шугаев А.И. и соавт., 2009; ВгеЬаШ, О. & а1. 2008).

Широкое внедрение в последние годы эндоскопических методов гемостаза позволяет улучшить результаты. Однако до настоящего времени нет четких указаний по выбору методики гемостаза у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от локализации, вида язвенного дефекта и физиологического состояния больных.

Не изучены особенности кровообращения в бассейне чревного ствола при гастродуоденальных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста и не определены основные гемодинамические факторы риска развития рецидива.

Кроме того, нет сведений о взаимосвязи между дегенеративными изменениями слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки и кровоснабжением этих органов, а так же все еще окончательно не изучены морфологические особенности язвенных дефектов слизистой оболочки желудка у больных пожилого и старческого возраста.

Все это диктует необходимость дальнейшего совершенствования хирургической тактики лечения гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста.

Степень разработанности темы исследования

До настоящего времени остаются достаточно высокими показатели осложнений и летальности даже при паллиативных оперативных вмешательствах в группе больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями. В представленной работе всесторонне раскрыты методы диагностики и лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями с учетом современных тенденций и передовых направлений медицины.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения желудочно-кишечных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста в условиях поли-

морбидности путем использования современных малоинвазивных способов гемостаза.

Задачи исследования

1. Изучить причины возникновения и особенности клинической картины га-стродуоденальных кровотечений у пациентов пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидности.

2. Изучить морфологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста при острых язвах, осложненных кровотечением.

3. Методом ультразвукового дуплексного сканирования изучить особенности гемодинамики в бассейне чревного ствола и определить основные гемодинамиче-ские факторы риска развития язвенных гастродуоденальных кровотечений.

4. Дать оценку эффективности различным методам эндоскопического и оперативного гемостаза.

5. Разработать и обосновать индивидуализированный лечебно-диагностический алгоритм при гастродуоденальных кровотечениях с учетом объективной оценки тяжести состояния по шкале SAPS в зависимости от активности кровотечения.

Научная новизна исследования

Выявлено, что степень тяжести желудочно-кишечного кровотечения и де-компенсированные сердечно-сосудистые заболевания носят взаимоотягощающий характер, при этом клиническая картина имеет стертую симптоматику.

Установлено, что имеющиеся дегенеративно-дистрофические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки ишемического генеза являются основной причиной возникновения острых язв.

В результате изучение зависимости тяжести кровотечения от физиологического состояния пациентов, установлено, что при тяжести состояния выше 21 балла и интенсивности кровотечения F 1а риск операции превышает риск кровотечения.

Выявлено, что при ультразвуковом дуплексном сканирование кровотока в бассейне чревного ствола при гастродуоденальных кровотечениях из острых язв у больных пожилого и старческого возраста в 98% случаев имеются гемодинамиче-ские изменения в бассейне чревного ствола, обуславливающие риск развития рецидива кровотечения. При стенозе более 50% риск развития рецидива кровотечения из острых язв возрастает в 2,5 раза.

Разработана индивидуализированная комплексная тактика лечения желудочно-кишечных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста с применением современных методов эндоскопического и фармакологического гемостаза, которая позволила снизить послеоперационную летальность с 20% до 7,1%.

Теоретическая и практическая значимость работы Применение комплексной фармакотерапии в сочетании с современными методами эндоскопического гемостаза, с учетом тяжести кровопотери и физиологического состояния пациентов, позволяет уменьшить число вынужденных оперативных вмешательств на высоте кровотечения и улучшить результаты лечения.

Методология и методы исследования Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины, в дизайне когортного проспективного исследования. В исследовании использовались клинические, инструментальные, лабораторные, аналитические, статистические методы исследования. Объект исследования — больные с желудочно-кишечными кровотечениями, находящиеся на стационарном лечении. Предмет исследования - причины возникновения и особенности клинической картины гастродуоденальных кровотечений у пациентов пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидности.

Положения, выносимые на защиту 1. У больных пожилого и старческого возраста основной причиной желудочно-кишечных кровотечений являются острые язвы, возникающие вследствие

ишемии и дегенеративно-дистрофических изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. При стенозе чревного ствола более чем на 50%, риск развития рецидива гастродуоденального кровотечения возрастает в 2,5 раза, что обусловлено генерализованным атеросклерозом с преимущественным поражением бассейна чревного ствола.

3. При тяжести физиологического состояния больных с гастродуоденальны-ми кровотечениями выше 21 балла по шкале SAPS и интенсивности кровотечения F 1а риск операции превышает риск кровопотери и поэтому активная хирургическая тактика у данной категории больных не приемлема.

4. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм с применением современных методов эндоскопического гемостаза и фармакотерапии, с учетом активности кровотечения и объективной оценки тяжести состояния больных по шкале SAPS, позволяет снизить летальность с 20 до 7,1%.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности определяется достаточным количеством пациентов (140 человек) и лиц контрольной группы (50 человек), адекватными методами исследования и корректными методами статистической обработки.

Материалы данной диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 80-летию А.И. Горбашко «Проблемы хирургической гастроэнтерологии» (Санкт-Петербург 2008), научно-практической конференции молодых ученных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург 2009); на заседании Проблемной комиссии "Хирургия и смежные специальности" хирургического факультета ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России от 21 февраля 2014 г. протокол № 2, заседании кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова от 15 марта 2014 г. протокол № 5.

Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедре общей хирургии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего

8 9

профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений ГБУЗ «Госпиталь для Ветеранов Войн», ГБУЗ «Городская Мариинская больница»

По материалам исследования опубликовано 13 научных работ, в том числе 3 работы в изданиях рекомендованных ВАК РФ, издано одно учебное пособие. , ~

Личное участие автора в получение результатов. Автором диссертационного исследования выполнен набор больных в основную и контрольную группы, проведено клиническое обследование и инструментальные диагностические мероприятия. Автор участвовал в проведении оперативных вмешательств, систематизировал и выполнял статистическую обработку данных, полученных в ходе исследования.

Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 131 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 22 таблицы и 26 рисунков. Указатель литературы включает в себя 175 отечественных и 64 иностранных источников.

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ, ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДНЕАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА (обзор литературы)

1.1. Этиопатогенез кровотечений из острых и хронических язв у больных пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидности Острые язвенные гастродуоденальные кровотечения (ЯГДК) до настоящего времени являются актуальной проблемой ургентной хирургии. Более 50% больных с желудочно-кишечными кровотечениями составляют люди пожилого и старческого возраста. Кровотечение из острых и хронических язв у пациентов в старческом возрасте встречается в 2 раза чаще, чем в молодом и среднем возрасте (3, 6, 9, 39, 59, 73, 85, 148, 216, 225).

В последние годы отмечается снижение частоты плановых оперативных вмешательств по поводу гастродуоденальных язв и возрастание числа экстренных операций по поводу осложненных форм (кровотечением и перфорацией) язвенной болезни более чем в 2 раза (14, 27, 39, 56, 59, 85, 115, 121, 148, 149). Кровотечение из острых изъязвлений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) занимает второе место по частоте среди причин гастродуоденального кровотечения (29, 39, 53, 59, 67, 96, 148, 197).

За последнее время значительно возросло число больных пожилого и старческого возраста (3,14, 28, 37, 39, 42, 44, 59, 64, 68, 148, 204, 225). Каждый третий больной с ЯГДК старше 60 и даже 70 лет (3, 6, 29, 30, 39, 40, 67, 72, 73, 148, 153, 236). Больные пожилого и старческого возраста составили 70 % общего числа госпитализированных в стационары Санкт-Петербурга в 2005 г. с клинической картиной гастродуоденальных кровотечений (21). Это, прежде всего, связано с неконтролируемым приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) больными пожилого возраста. Кроме того, данная группа пациентов имеет различную сопутствующую патологию (полиморбидность), склонную к частым рецидивам, что заставляет принимать большое количество лекарственных препаратов (антикоагулянты, антиагреганты, гипотензивные и д.р.), отрицательно вли-

влияющих на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (39, 55, 59, 73, 85,94, 148, 155,221,237).

В России регулярно принимают НПВП и непрямые антикоагулянты 3-5 млн. человек, у 30 % из них, т.е у 1-1,5 млн, возникают эрозии и язвы пищеварительного тракта (39, 59, 64, 65, 87).

По мнению европейских ученных агрессивная антикоагулянтная и антиагре-гантная терапия, бесспорно, неотъемлемая часть мероприятий по профилактике эмболий и улучшению микроциркуляции у пациентов кардиологического профиля, а также практически неограниченное применение НПВП привело к резкому увеличению удельного веса ЯГДК среди пожилых и мультиморбидных пациентов с «медикаментозными» язвами и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта (39, 173, 189,211,212).

Если у больного пожилого возраста имеются анамнестические указания на наличие у него язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДГЖ), то риск развития эрозивно-язвенных поражений при приеме НПВП возрастает в 1417 раз (67, 68, 174, 180).

Уровень летальности в группе больных пожилого и старческого возраста остается нежелательно высоким и вносит диссонанс в тактику лечения язвенной болезни, осложненной острым гастродуоденальным кровотечением (3, 6, 47, 59, 67, 73, 83, 84, 85, 148, 221). Общая летальность в этой группе больных достигает 40%, а послеоперационная летальность, особенно при оперативных вмешательствах, выполненных на фоне продолжающегося кровотечения или при его рецидиве, составляет 55-70% (48, 59, 98, 143, 148). Рецидив кровотечения возникает в 10-35% случаев.

Оперативные вмешательства при рецидивах кровотечения приходится выполнять в крайне неблагоприятных условиях, на фоне срыва компенсаторных механизмов организма, что обуславливает высокий уровень летальности.

В терапии язвенных кровотечений большое внимание уделяют, естественно, адекватной оценке риска развития рецидивного гастродуоденального кровотече-

ния — важнейшего прогностического фактора, ассоциированного с примерно 15-кратным возрастанием летальности.

У 58-93,5% пациентов пожилого и старческого возраста имеются тяжелые сопутствующие заболевания, которые ухудшают их состояние и значительно увеличивают риск оперативного вмешательства (14, 39, 59, 64, 65, 68, 79, 148). Особенностью патогенеза ЯГДК у больных с сопутствующими заболеваниями является «синдром взаимного отягощения». Тяжелое, заболевание, сопровождающееся сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, вызывает гипоксию сли^-зистой оболочки желудка и снижение ее резистентности. Это способствует обострению хронической язвы с последующим разрушением сосуда и возникновением язвенного кровотечения. В свою очередь, массивные и быстрые геморрагии вызывают гипоксию патологически измененных внутренних органов. Таким образом, развивается порочный круг (31, 32, 33).

В последнее десятилетие по-прежнему высокая заболеваемость, часто рецидивирующее течение, а также тяжесть осложнений вынуждают исследователей уточнять этиологические и патогенетические аспекты осложненной кровотечением язвенной болезни, разрабатывать и совершенствовать известные методы лечения (10, 22, 26, 39, 59, 85, 95, 148, 181, 195, 228).

Многие авторы предполагают, что уровень секреции соляной кислоты в определенной степени влияет на локализацию язв. В частности, при гиперсекреции желудка язвы располагаются в луковице ДПК и в дистальной части желудка, что значительно чаще наблюдается у "молодых больных". Возникновение язв в проксимальной части желудка, у больных пожилого и старческого возраста, по-видимому, больше связано с нарушением его трофики, появлением склеротических и дегенеративных изменений в сосудах желудка, что приводит к ухудшению кровоснабжения. У таких больных язвы желудка, часто имеют достаточно большие размеры (5, 12, 28, 58, 61, 148, 161).

Процесс старения затрагивает почти все физиологические системы организма. Постепенно развивающиеся возрастные изменения нарушают полное приспо-

собление организма к условиям внешней среды (13, 41, 45, 51, 124, 148, 157, 164, 221).

По мере увеличения возраста больных в патогенезе язвенной болезни усиливается значение и других факторов, в частности, один из них - ухудшение кровоснабжения слизистой оболочки желудка. Кислород - зависимые процессы выражают основу метаболизма клеток, определяя интенсивность реакции аккумуляции и трансформации энергии, перекисного окисления липидов, -эйкозаминов и др. Некоторые различия в патогенезе язвенной болезни, желудка и ДПК, особенно у больных пожилого и старческого возраста, вынуждают исследователей разрабатывать альтернативные варианты лечения.

Снижение активности антиоксидантных систем и наложение ошибок мито-тического деления приводит к снижению синтеза белков, в том числе ферменто-образующих. Это в свою очередь приводит к нарушению процессов биологического окисления и уменьшению энергообразования, а также снижению потребления кислорода тканями, снижению основного обмена, повышению уровня липидов и липопротеидов в сыворотке крови (101, 114, 124, 136, 148, 158). На фоне угнетения метаболических процессов, процессов репарации и основного обмена происходит закономерное снижение эффективности функционирования всех звеньев системы транспорта кислорода (легких, сердечно-сосудистой системы, эритроцитов), ведущих к развитию гипоксемии и вторичной гипоксии (15, 29, 31, 37, 41, 59, 129, 148, 197).

Гипоксия - одна из основных причин образования, так называемых, старческих язв. Тканевая гипоксия с последующим нарушением биоэнергетических и окислительных процессов, резкое снижение продукции факторов защиты и общего репаративного потенциала являются одним из важных патогенетических механизмов развития острых язв, особенно у больных пожилого и старческого возраста (28 ,38, 44, 46, 50, 108, 148, 240). Для них характерно множественное поражение стенки желудка и ДПК, прогрессирующая по площади деструкция слизистой, склонность к кровотечению (55, 59, 75, 148) .

Влияние Н. pylori на язвообразование у больных пожилого и старческого возраста далеко неоднозначно. На современном этапе известно, что при наличии H.pylori у большинства больных язвенная болезнь желудка и ДПК не возникает (21, 34, 45, 51, 59, 66, 101, 102, 148, 236). Обычно, по мере увеличения возраста больных появляется и нарастает частота обсемененности слизистой оболочки желудка. С появлением и прогрессированием атрофии слизистой оболочки желудка, что часто наблюдается у больных пожилого и старческого возраста, частота обсемененности Н. pylori начинает снижаться: постепенно уменьшаются или исчезают (прежде всего, в связи с истончением слизистой оболочки желудка) необходимые условия для существования Н. pylori.

Многие из авторов считают, что в развитии язвенных поражений у пациентов старших возрастных групп определенную роль могут играть и атеросклероти-ческие изменения сосудов желудка, снижающие трофику его слизистой оболочки. Причем наиболее частое расположение язв по малой кривизне желудка также свидетельствует в пользу сосудистого компонента в их патогенезе (28, 29, 34, 37, 39, 42, 112, 130, 148, 197, 208).

Внедрение в практику новейшей ультразвуковой аппаратуры, совместившей стандартную эхографию и допплерографию, разработка новых методологических приемов обследования сосудов брюшной полости, позволяют изучать кровоток во всех крупных и мелких сосудах артериовенозного русла. Эти обстоятельства радикально повысили возможности диагностики сосудистых нарушений, сопровождающих заболевания гастродуоденальной зоны, в частности при язвенной болезни желудка и ДПК (6, 101).

Вместе с тем далеко не у всех больных пожилого и старческого возраста, имеющих, в частности, многочисленные и разнообразные заболевания, предшествующие язвообразованию, можно провести четкое разграничение, так как в большинстве случаев, по-видимому, имеет место сочетание различных факторов уль-церогенеза ("сосудистого", "трофического", "кислотно-пептического", "медикаментозного", H.pylori-инфекции) с их неодинаковым удельным весом (29, 34, 43, 124, 125, 148,208).

Наиболее частым и грозным осложнением язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста является развитие острого гастродуоденального кровотечения (1, 5, 11,27,38,68,91,92, 107, 135, 148, 228, 237).

Больные пожилого и старческого возраста особенно тяжело реагируют на кровопотерю, тем более на геморрагический шок (4, 6, 8, 25, 30, 37, 59, 136, 148, 208). Возникающие патофизиологические нарушения в организме в ответ на кровопотерю определяются, с одной стороны, массивностью самого кровотечения, т.е. объемом потери крови и временем, за которое; она произошла, с другой исходным состоянием организма больного и реакцией на кровопотерю его основных систем (33, 43, 57, 115, 148, 185).

Важным моментом для понятия патофизиологических основ этого процесса -послужило развитие учения о диссеминированном внутрисосудистом свертывания (ДВС) как универсальном механизме реализации синдрома массивной крово-потери и пусковом механизме синдрома полиорганной недостаточности (14, 25, 33, 55, 116, 117, 128, 148, 208, 213). Гиперкоагуляционная фаза ДВС - синдрома и микроциркуляторные нарушения, приводящие к ухудшению обеспеченности тканей кислородом и питательными веществами, развиваются у каждого пациента с клинически выраженным язвенным гастродуоденальным кровотечением (2, 11, 33, 70, 102, 107, 139, 147, 148, 213). Понятно, что имевшиеся у пациента изначально расстройства функций, сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной систем (так называемые, возрастные сопутствующие заболевания) лишь усугубляют состояние больного, и хирургическая агрессия в этот момент оказывается для них непереносимой (40, 47, 32, 50, 53, 65, 148, 184, 189, 228).

По данным многих авторов послеоперационная летальность у больных старше 60 лет в 4 раза выше, чем среди молодых больных, и достигает от 35% до 75% (4, 8, 13, 29, 36, 39, 41, 44, 59, 61, 68, 85, 101, 148, 228). Наиболее частыми причинами летальных исходов у этих больных являются сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и эмболия легочной артерии (28, 35, 45, 46, 50, 59, 65, 124, 148, 213).

Следовательно, в этиопатогенезе острых и хронических язв желудка и ДПК у больных пожилого и старческого возраста основную роль играют атеросклероти-ческие изменения сосудов, нарушение микроциркуляции и прием различных лекарственных средств.

1.2. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста .

Хирургическая тактика у больных с кровотечением из острых и хронических язв желудка и ДПК в своем развитии претерпела много изменений. На современном этапе, взгляды на вопросы выбора хирургической тактики при ЯГДК у больных пожилого и старческого возраста характеризуются отсутствием единой точки зрения по этой проблеме (28, 36, 39 50, 64, 76, 97, 148, 218, 219).

Среди авторов идет постоянная дискуссия об оптимальных сроках и методе операции у данной категории больных. Нет единого мнения о показаниях, сроках и объеме операции при язвенных кровотечениях, эти вопросы остаются спорными и нерешенными до настоящего времени (14, 37, 39, 45, 50, 59, 65, 85, 113, 148).

Сторонниками активной хирургической тактики при язвенном кровотечении являются многие хирурги: С.С. Юдин, Т.С. Розанов, М.С. Григорьев, А.И. Гор-башко, П.М. Постолов и др. С.С. Юдин писал: «Операции в ранние периоды начавшегося кровотечения могут спасти 95-96% больных», а H.Finsterer предлагал «оперировать в первые сутки начавшегося кровотечения». Б.С Розанов писал о том, что нужно «... оперировать раньше, чем катастрофа приблизится вплотную; хирурги не должны дожидаться повторного кровотечения, а обязаны во время остановить его». Однако это не означает, что они оперируют всех больных с язвенным кровотечением, не учитывая длительность заболевания, тяжести кровопоте-ри, возраста больного, сопутствующих заболеваний и т.д.

Известно, что около 70-80 % кровотечений останавливаются спонтанно и после общепринятых консервативных мероприятий (19, 26, 31, 46, 48, 52, 62, 74, 148, 166). И впоследствии их можно оперировать в плановом порядке, что обеспечивает индивидуальный выбор метода оперативного вмешательства; более то-

го, нередко такие больные переходят к терапевтам для консервативного лечения (28, 50, 65, 70, 87, 148). Корифей желудочной хирургии С.С. Юдин у больных молодого возраста с коротким язвенным анамнезом проводил консервативное лечение. Он так же предпочитал консервативное лечение у больных пожилого и старческого возраста с большим операционным риском (50, 55, 56, 92, 114, 128, 148, 166)..

Ряд авторов (17, 53, 54, 57, 80, 93, 117, 148) отмечает, что риск продолжающейся геморрагии значительно превышает риск оперативного вмешательства.., Высокий риск экстренной операции у больных старше 60 лет подтверждается частотой летальных исходов, превышающей аналогичный показатель у пациентов молодого и среднего возраста в 4-7 раз (8, 24, 30, 31, 37, 39, 44, 108, 118, 148, 222). Возражения многих авторов против активной тактики были продиктованы следующими основными моментами: во-первых, большинство язвенных кровотечений поддается консервативной остановке; во-вторых, летальность после экстренных операций гораздо выше, чем после оперативных вмешательств в "холодном периоде", и достигает 21,6 - 32% (14, 28, 45, 59, 60, 65, 148, 213).

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Хусенов, Бобокалон Асадович

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то, что в настоящее время значительно улучшены результаты лечения ЯГДК, тем не менее, многие вопросы хирургической тактики все еще остаются спорными, а послеоперационная летальность, особенно в группе больных пожилого и старческого возраста, достаточно высокая.

Острое язвенное гастродуоднальное кровотечение (ОЯГДК) - одна из наиболее частых ситуаций, требующих оказания неотложной медицинской помощи.

Несмотря на несомненные успехи в лечении таких больных, общая летальность при язвенных кровотечениях на сегодняшний день составляет 13-15 %, а послеоперационная колеблется от 12-25 % (Brehant, О. et al 2008; Ступин В.А., и соавт., 2013;).

Особую группу составляют больные пожилого и старческого возраста, число которых за последние годы значительно возросло (Луцевич Э.В и соавт. 2008; Курбанов Ф.С и соавт., 2009; Багненко С.Ф и соавт., 2011; Leontiadis G.I et al. 2007).

Общая летальность в этой группе больных достигает 40 %, а послеоперационная летальность, особенно при оперативных вмешательствах, выполненных на фоне продолжающегося кровотечения или при его рецидиве, составляет 55-75%

^ гр?

(Луцевич Э.В., и соавт., 2008; Репин В.Н и соавт., 2010; Лебедев Н.В., и соавт., 2013; Тбо1 К. е1 а1. 2010).

Тяжелые сопутствующие заболевания у 60-98% пациентов пожилого и старческого возраста ухудшают их состояние и значительно увеличивают риск оперативного вмешательства при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Тяжелое заболевание, сопровождающееся сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, вызывает гипоксию слизистой оболочки желудка и снижение ее резистентности. Это способствует обострению хронической-язвы с последующим разрушением сосуда и возникновением язвенного кровотечения. В свою очередь, массивные и быстрые геморрагии вызывают гипоксию патологически измененных внутренних органов и по этому развивается порочный круг. (Горбашко А.И., 1974; Чернооков А.И., и соавт 2010; Сажин В.П., и соавт., 2013).

Активная и активно-выжидательная тактика лечения больных пожилого и старческого возраста с язвенными гастродуоденальными кровотечениями приводит к высокой послеоперационной летальности и поэтому не приемлема для данной категории больных (Шугаев А.И. и соавт., 2009; Кубышкин В.А. и соавт., 2013 г; ВгеЬаШ, О. а1. 2008).

Широкое внедрение в последние годы эндоскопических методов гемостаза позволяет улучшить результаты. Однако все еще окончательно не изучены морфологические особенности язвенных дефектов слизистой оболочки желудка у больных пожилого и старческого возраста.

Не изучена особенность кровообращения в бассейне чревного ствола при гастродуоденальных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста и не определены основные гемодинамические факторы риска развития рецидива.

Нет четких указаний по выбору метода эндоскопического гемостаза у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от локализации, вида язвенного дефекта и физиологического состояния больных.

Кроме того, нет сведений о взаимосвязи между дегенеративными изменениями слизистой оболочки желудка и ДПК и кровоснабжением этих органов.

ж J)J>

Таким образом, до настоящего времени остаются нежелательными показатели осложнений и летальности даже при паллиативных оперативных вмешательствах в группе больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями. В большинство случаев риск операции превышает риск самого кровотечения в условиях мультиморбидности пациентов. В этих условиях необходимо дальнейшее совершенствование хирургической тактики при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях у данной категории больных для улучшения результатов лечения.

Целью исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого и старческого, возраста в условиях полиморбидности.

Для ее реализации были поставлены следующие задачи: изучить частоту, причины возникновения и особенности клинической картины гастродуоденальных кровотечений у пациентов пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидности; изучить морфологические изменения слизистой оболочки желудка и ДПК у больных пожилого и старческого возраста при острых язвах, осложненных кровотечением; методом ультразвукового дуплексного сканирования изучить особенности гемодинамики в бассейне чревного ствола и определить основные гемодинамические факторы риска развития язвенных гастродуоденальных кровотечений; дать оценку эффективности различным методам эндоскопического, фармакологического и оперативного гемостаза; разработать и обосновать индивидуализированный лечебно-диагностический алгоритм гастродуоденальных кровотечений с учетом объективной оценки тяжести состояния по шкале SAPS, в зависимости от активности кровотечения.

Подводя итог проведенной работе, которая основана на анализе лечения 190 больных с ЯГДК прежде всего следует остановиться на характеристике клинического материала. Средний возраст пациентов составил 80,3 ± 5,5 лет. Мужчин было 90 (43,4%), женщин 100 (53,6%). Из представленных данных видно, что большинство пациентов относились к группе старческого возраста с преобладанием женщин.

В основную группу наблюдения вошли 140 больных пожилого и старческого возраста с ЯГДК из острых и хронических язв желудка и ДПК с тяжелой сопутствующей патологией, при лечении которых были использованы современные методы эндоскопического гемостаза и фармакотерапия.

Контрольную группу составили 50 больных пожилого и старческого возраста, так же с гастродуоденальными кровотечениями из острых и хронических язв желудка и ДПК и аналогичными сопутствующими заболеваниями, для лечения этой группы применяли традиционные оперативные вмешательства. Основная группа больных и группа сравнения были сопоставимы по возрасту, полу и тяжести сопутствующих заболеваний.

По экстренным показаниям из приемного покоя с диагнозом желудочно-кишечное кровотечение, поступили 52 (27,3%) пациента, остальные 138 (72,6%) были переведены из отделения терапевтического профиля с клиникой кровотечения, что указывает на наличие полиморбидности у этих пациентов.

У всех больных имелось от 2 до 5 и более сопутствующих заболеваний. Следует отметить, что в 43% случаев наблюдались тяжелые осложнения атеросклероза: инфаркт миокарда, постоянная форма мерцательной аритмии, острые нарушения мозгового кровообращения. У 98,8 % больных имелись ИБС и гипертоническая болезнь. Многие пациенты неоднократно получали стационарное лечение по поводу хронических заболеваний в Госпитале для ветеранов войн. В комплекс лечения сопутствующей патологии на догоспитальном этапе и во время лечения в неврологических и терапевтических отделениях, как правило, входили ульцеро-генные препараты: аспирин, тромбо-АСС, НПВП, кортикостероиды и т.п. Механизм действия этих препаратов способствовал реализации влияния атеросклеро-тического процесса на слизистую оболочку желудка, вызывая образование эрозий и острых язв или обострение язвенной болезни с развитием кровотечения.

Коррекцию сопутствующей патологии проводили с привлечением различных специалистов: терапевтов, пульмонологов, кардиологов, эндокринологов и неврологов.

Таким образом, в 98,8% случаев у больных имелось несколько сопутствующих заболеваний. При этом у 23(12,1%) был острый инфаркт миокарда (ОИМ), а у 20(10,5%) - острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК).

У всех больных кровотечение было диагностировано на основании клинических признаков: мелена у 168(88,4%) больных, рвота с примесью старой и свежей крови у 136(71,5%), коллаптоидное состояние у 172(90,5%) и другие симптомы. Как видно из представленных данных, ведущими признаками кровотечения были бледность кожных покровов, мелена и рвота с примесью крови. Однако, в отличие от других возрастных групп, у данной категории больных основным признаком кровотечения являлось, наличие мелены (88,4%).

При наличии гастродуоденального кровотечения, всех больных помещали в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где им проводился полимониторинг.

Клиническая картина ЯГДК у больных пожилого и старческого возраста имеет свои особенности, обусловленные снижением компенсаторных механизмов организма, наличием полиморбидного фона - тяжелых сопутствующих заболеваний, приемом препаратов железа, Н11ВП, дезагрегантов, наличием исходной ги-похромной анемии.

Прежде всего, следует отметить, что язвенная болезнь у пациентов пожилого и старческого возраста имеет отличительные особенности. Так А.И. Шугаев и соавт. (2010 г) выделяет в зависимости от сроков возникновения язвенной болезни «старые» и «поздние» язвы желудка и ДПК.

При этом «старая» язвенная болезнь характеризуется медленным рубцеванием язвенного дефекта и продолжительными обострениями, а «поздние» язвы чаще развиваются на фоне нарушений микроциркуляции в слизистой оболочки желудка.

С нашей точки зрения, это деление язвенной болезни условное, поскольку у всех пациентов пожилого и старческого возраста имеются атрофические изменения в слизистой оболочке желудка и нарушение микроциркуляции.

Вместе с тем, течение язвенной болезни в значительной степени отличается у пациентов пожилого и старческого возраста.

По нашим данным, у лиц старших возрастных групп преобладают симптоматические язвы. Как правило, язвы возникают на фоне атрофического гастрита и дуоденита, обусловленные длительно персистирующей хеликобактерной инфекцией. •:

Ведущим этиопатогенетическим фактором симптоматических эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК в этой группе больных является прием уль-церогенных препаратов: НПВП, глюкокортикостероидов, цитостатиков. Сопутствующий прием, антикоагулянтов способствует возникновению кровотечений.

Клиническая картина ЯГДК у лиц старших возрастных групп протекает зачастую атипично, стерто. У всех больных кровотечение было установлено на основании таких клинических признаков, как наличие мелены (88,4%); и рвоты «кофейной гущей» (71,5%). Другие признаки были выражены не достаточно.

Следует отметить, что в большинстве случаев диагностика кровотечений была запоздалой, что связано не только с атипичной клинической картиной, но и отсутствием настороженности у врачей терапевтического профиля. Нередко наличие дегтеобразного стула связалось с приемом препаратов железа, и больные осматривались хирургом через 2-3 суток от начала кровотечения. Такая ситуация была выявлена у 12 пациентов. Это обстоятельство ухудшает результаты лечения кровотечений в данной группе больных, кроме того, продолжающееся кровотечения способствует увеличению ишемии внутренних органов, в том числе миокарда и головного мозга. Развивается порочный круг. Поэтому только своевременная диагностика ЯГДК позволяет улучшить качество оказаний медицинской помощи этим больным.

Для объективной оценки тяжести состояния и прогноза исхода заболевания, мы использовали интегральную оригинальную упрощенную шкалу SAPS(Original Simplified Acute Physiology Score) 1984г. Данные (ЧСС, систолическое давление, температуру тела, частоту дыхания в минуту, диурез, а так же уровень мочевины,

гематокрита, лейкоцитов, сахара, калия, натрия, НСОз, шкалы комы Глазго) получали за первые 24 часа пребывание пациентов в ОРИТ.

При увеличении значения SAPS увеличивается вероятность неблагоприятного (летального) исхода заболевания. При тяжести состояния больного более 21 балла летальность, достигает по нашим данным 100% (р<0,05).

При анализе летальности у пациентов пожилого и старческого возраста выявлено, что в группе больных умерших от острой кровопотери, баллы по шкале SAPS статистически значимо выше, чем в группе умерших от других причин (р<0,05).

Вместе с тем, тяжесть состояния больных не всегда определялась последствием ЯГДК. По нашим данным имеется взаимосвязь между числом сопутствующих заболеваний, тяжестью кровотечения и уровнем летальности. Так в группах больных с кровотечением легкой, средней и тяжелой степени при наличии 5 и более сопутствующих заболеваний, летальность статистически (р < 0,05) значимо выше чем в группах с меньшим числом сопутствующих заболеваний.

Наиболее достоверным методом диагностики эрозивно-язвенных поражений желудка и ДИК, является ФГДС. В большинстве случаев мы использовали для ФГДС современную цифровую видеоаппаратуру, что позволяло не только оценить характер эрозивно-язвенного процесса и его осложнение, но и проследовать динамику, выполнить биопсию и провести лечебную манипуляцию. В наших наблюдениях источником кровотечения при ФГДС были выявлены во всех случаях. Исследование проводилось в условиях ОРИТ при постоянном по-лимониторирование.

Экстренную ФГДС проводили 190 больным, в том числе 140 больным основной группы с ЯГДК.

Больных с острыми язвами было 89(63%), с хроническими язвами 32(23%) и сочетание язвы желудка и ДПК 19(14%). По нашим данным преобладали пациенты с острыми язвами.

Во время ФГДС продолжающееся кровотечение выявлено у 58 (30,5%)(Forrest I), состоявшееся кровотечение у 115 (60,5%)(Forrest II), и анамнестическое желудочно-кишечное кровотечение у 17 (8,9%)(Forrest III) пациентов.

Легкая степень кровопотери диагностирована у 45 (24%) больных, средняя степень у 72 (38%), тяжелая степень у 73 (38%). По нашим данным средняя и тяжелая кровопотеря составила 76,3%.

Чаще язвенный дефект обнаруживался в желудке - 132 (69,5%) больных, язвы ДПК у 58 (30,5%). Острые язвы имели множественный характер и небольшие размеры. Хронические язвенные дефекты чаще были одиночными, имели большие размеры. По нашим данным почти 70% язвенных дефектов имели размеры от 0,2 до 1 см, 21% от 1 см до 2 и 9,3% от 2,5^-3 см и более.

Из анамнеза установлено, что в связи с наличием различной сопутствующей патологией 39 больных периодически принимали НПВП, а 33 пациента антикоагулянты.

Показаниями к проведению эндоскопического гемостаза являлись: продолжающееся кровотечение (F-Ia, F-Ib). При неустойчивом гемостазе (F-IIa, F-IIb и F-IIc) так же проводили эндоскопический гемостаз.

Больными с анамнестическими ЯГДК (Forrest III) с учетом высокого риска развития рецидива кровотечения (локализация язвенного дефекта на малой кривизне желудка, на задней стенке ДПК, большие размеры язвы) эндоскопический гемостаза проводился профилактически.

Всем пациентам основной группы проводили комплексную противоязвенную терапию с учетом этиологии и патогенеза, тяжести течения и клинической картины заболевания. Основным этиологическим звеном являлось устранение кислотной агрессии желудочного сока, эрадикация H.Pylori, а так же восстановление микроциркуляции в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны.

В качестве стандартной противоязвенной терапии использовали следующую схему лечения: ингибиторы протонной помпы + нифурогел 400 мг + Де-нол 240 мг 2 раза в сутки + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки. Кроме того, пациенты

-ее- дц

получали препараты редуцирующий кровоток в органах брюшной полости, такие как сандостатин (октреатид).

При морфологическом изучении слизистой оболочки желудка (биопсия) на 3 сутки после эндоскопического гемостаза и проведение комплексной противоязвенной терапии, микроскопическая картина характеризовался выраженными ате-росклеротическими изменениями поверхностного эпителия и желез. Выявляется сужение сосудов с тромбозом и воспалительной инфильтрацией.

Свидетельством исходной хронической ишемии слизистой оболочки желудка является наличие фиброзного некроза в области язвенного дефекта. Это усугубляется применением некоторых способов эндоскопического гемостаза (электрокоагуляция, инъекции агрессивных жидкостей) которые приводят к неизбежному увеличению некроза.

На 7 сутки после эндоскопического гемостаза на фоне противоязвенной терапии отмечается зона воспалительной инфильтрации с распространением на под-слизистый слой. В собственной пластинке слизистой оболочки определяется выраженная воспалительная инфильтрация, свидетельствующая о восстановлении защитно-компенсаторных механизмов.

На 12 сутки при изучении морфологической картины у больных зона фибри-ноидного некроза практически отсутствовала. В мелких инфильтратах преобладали лимфоциты и плазматические клетки, сосуды утолщены, что в целом указывает на регенеративные процессы.

При оценке результатов бактериологического исследования у 25 больных основной группы отмечалось наличие хеликобактерной флоры, которая в основном локализовалась в зоне деструкции поверхностного эпителия и слизи. При контрольной биопсии через 7 суток от начала лечения хеликобактерной флоры не выявлялось.

Таким образом, при оценке морфологических изменений слизистой оболочки желудка и ДПК исходно у больных с ЯГДК пожилого и старческого возраста отмечалась выраженная атрофия поверхностного эпителия с явлениями фибриноз-

ного некроза, что указывало на наличие хронической ишемии, истощении репара-тивных процессов.

Применение эндоскопического гемостаза и комплексной противоязвенной терапии, включает ингибиторы протонной помпы, цитопротекторы, средства уничтожающие Н. Pylori, препараты редуцирующие кровоток позволяло добиться надежного гемостаза, ускорить репаративные процессы и заживление язвенных дефектов.

При оценке сроков заживление язвенных дефектов установлено, что процесс рубцевания протекает в более короткие сроки у больных основной группы. Это подтверждается тем, что начало эпителизации происходит на 7,81±3,20 сутки, исчезновение воспалительной реакции на 10,42±2,11 сутки и заживление язвенных дефектов - на 14,51±3,64 сутки.

Для изучения показателей гемодинамики у пациентов пожилого и старческого возраста с ЯГДК выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) чревного ствола в сроки от 24 до 72 часов после эпизода кровотечения. Исследование проведено у 35 пациентов в условиях ОРИТ. Контрольную группу 15 человек составили пациенты с другой патологией органов брюшной полости (ободочной кишки).

Все пациенты с ЯГДК находились в ОРИТ. Учитывая тяжелое состояние, выраженный метеоризм, отсутствие возможности тщательно подготовить больных к исследованию, достоверно оценить показатели гемодинамики в левой, селезеночной и печеночной артериях не представлялось возможным.

Достоверно можно было оценить только диаметр и показатели гемодинамики в чревном стволе. Из всех исследованных больных атеросклеротические поражения чревного ствола обнаружена у 98,2%. Степень стеноза была различной.

В контрольной группе, пациенты, не имевшие ЯГДК диаметр чревного ствола, составил 0,57±0,5 см. Показатели пиковой скорости кровотока (V шах) не были снижены и находились в пределах нормальных значений.

При изучении показателей кровотока у больных с ЯГДК, которые не имели рецидива кровотечения, диаметр чревного ствола составил 0,41 ±0,3 см, отмечено увеличение V max, что соответствует показаниям стеноза ЧС до 25%.

В группе больных, где был рецидив кровотечения выявлено уменьшение диаметра чревного ствола, в связи с атеросклеротическим поражением до 0,37±02 см, а также уменьшение пиковой скорости до 90±0,4. см/сек, что соответствует стенозу более 50%.

У всех больных проводилась стандартная противоязвенная, гемостатическая терапия в сочетание с эндоскопическими методами гемостаза. 18 пациентов основной группы получали препарат октреатид в дозировке 100 мкг подкожно 3 раза в день в течение 7 суток.

Существенных изменений в гемодинамики в ЧС мы не выявили. Диаметр ЧС составил 0,4± 0,3 см, Vmax составила, от 180 до 98 см/сек. У пациентов со стенозом более 50% рецидива кровотечения возник в 2 случаев. Введение препаратов редуцирующих кровоток и противоязвенная терапия позволяет в 88,9% случаев остановить кровотечение при острых язвах и выполнить эндоскопический гемостаз.

Таким образом, в патогенезе рецидивирующего кровотечения из острых язв у пациентов пожилого и старческого возраста имеет место атеросклеротическое поражение ЧС со стенозом более 50%.

Консервативная гемостатическая терапия была направлена на восстановление объема циркулирующей крови, профилактику лизиса образовавшего тромба, нормализации кислородной вместимости крови и коррекцию постгеморрагических нарушений функций органов и систем.

Следует отметить, что мы отказались от применения традиционно применяемых препаратов при ЯГДК, таких как викасол, кальция хлорид и аминокапроно-вая кислота, в связи с тем что, у пациентов пожилого и старческого возраста эти препараты увеличивают риск развития тромбоэмболических осложнений.

Антисекреторная терапия нами проводилось 140 больным основной группы с ЯГДК, и она в значительной степени оказывала влияние на возникновение рецидива кровотечения.

Так при включении в комплексную консервативную терапию антисекреторных препаратов рецидив кровотечения наблюдался у 14(10%) больных из 140 пациентов, в то время как без применения ингибиторов протонной помпы (ИПП) - у 16(44%) из 50 (р<0,05). Установлено, что у пациентов пожилого и старческого возраста эффективность противорецидивной терапии зависит от степени тяжести кровотечения, устойчивости гемостаза и локализации язв.

При устойчивом гемостазе рецидив кровотечения возник у 7 из 50 больных без применения ИПП и Н2 - блокаторов. Следовательно, назначение антисекреторных препаратов при кровотечении F IIa - Fllb предотвращает развитие рецидива кровотечения в большинстве случаев.

При активном кровотечении (F Ia, F Ib) в группе больных с применением ИПП число рецидивов составил 13,3% в отличие группы без использования ИПП 25%.

Назначение антисекреторных препаратов при тяжелой степени кровопотери со степенью гемостазом F IIa - F IIb статистически значимо (р< 0,05) снижает развитие рецидива кровотечения с 40,5% до 22,2%, однако в меньшей степени, чем при легкой и средней степени кровопотери.

Таким образом, антисекреторная терапия у больных пожилого и старческого возраста является эффективным противорецидивным мероприятием при устойчивом гемостазе любой степени тяжести кровопотери.

Сложным и окончательно не изученным вопросом является нарушение в системе гемостаза у больных пожилого и старческого возраста. Тромбоэмболия легочной артерии, по нашим данным являлась причиной летального исхода в 9%, при этом все они в качестве гемостатической терапии получали такие препараты как аминокапроновая кислота, викасол, хлористый кальций. Нередко у этих больных на вскрытие обнаруживаются признаки ДВС - синдрома, на фоне распространенного атеросклеротического процесса.

Учитывая эти данные в целях нормализации состояния системы гемостаза больным с ЯГДК переливается СЗП в объеме 300-700 мл в сутки, кроме того, с первых суток интенсивной терапии назначаются ингибиторы протеаз (контрикал до 50000 ЕД в сутки).

Для купирования ацидоза вводили антигипоксанты (реамберин). Вся терапия проводилась под контролем АЧТВ.

Эндоскопические методы гемостаза была выполнены 140 больным из 190 пациентов.

Эффективность различных способов эндоскопического гемостаза оценивали в зависимости от характера кровотечения (классификация Forrest), тяжести кровотечения и локализации язвенного дефекта.

Все методы эндоскопического гемостаза были разделены на две группы:

• Изолированные методы (введение адреналина, спирта, аппликации капро-фером, диатермокоагуляция, АПК);

• Комбинированные методы (инъекции адреналина, спирта в сочетании с диатеромокоалгуляцией или АПК).

Для остановки кровотечения были использованы как изолированные, так и комбинированные методы эндогемостаза.

Изолированные методы эндоскопического гемостаза применяли у 64(45,7%) больных пожилого и старческого возраста с ЯГДК.

Обкалывание источника кровотечения раствором адреналина или этанолом производили у 25 больных, из них 15 пациентов с острыми язвами, 6 с хроническими и 4 с сочетанными язвами.

Аппликации источника кровотечения различными гемостатическими препаратами использовали у 14 больных, при этом у 10 пациентов с острыми язвами и у 4 с хроническими язвами.

Диатермокоагуляцию в изолированном виде использовали у 13 пациентов пожилого и старческого возраста. У 9 больных с острыми язвами, у 2 с хроническими и у 2 с сочетанными язвами.

Аргоноплазменную коагуляцию использовали у 12 больных, соответственно у 6 пациентов с хроническими и острыми язвами.

У 76(54,2%) пациентов применяли инъекционный способ в комбинации с диатермокоагуляцией, аргоноплазменной коагуляцией или аппликацией гемоста-тических препаратов (капрофер, этамзилат натрия, аминокапроновая кислота). С острыми язвами у 50 больного, с хроническими язвами 24 и у 2 пациентов с хроническими и острыми язвами.

При продолжающемся кровотечении и неустойчивости гемостаза наиболее часто применялся комбинированный метод, как при хронических, так и при острых язвах. Поверхностный гемостаз в виде аппликаций и инъекций применяли у 41 больного и большей частью его использовали при неустойчивом гемостазе.

Установлено, что наиболее часто кровотечения рецидивировали у больных при локализации язвы в кардиальном отделе и субкардии желудка, а так же по медиальной стенке ДПК.

Из 50 больных в контрольной группе рецидив кровотечения возник у 22 (44%>) больных, в то время как в основной группе (140 больных), рецидив был диагностирован у 14 больных (10%).

В основной группе больных (140 человек) использование изолированных методов позволило уменьшить число рецидивов кровотечения до 15,6%, комбинированных способов - до 5,2%.

Интересные данные получены при анализе эффективности различных методов эндогемостаза в зависимости от интенсивности кровотечения. Так, при использовании лишь изолированных методов гемостаза при продолжающихся кровотечениях разница по частоте рецидивов с контрольной группой составила 22% (50% и 28% соответственно) р < 0,05. Комбинированные методы позволили достичь разницы в эффективности гемостаза в 43,4% (50% и 6,6% соответственно) р < 0,05. При неустойчивом гемостазе в группе больных с изолированными методами гемостаза рецидивов было на 21,8% ниже, чем в контрольной группе (36,5,% и 14,7% соответственно). Комбинированные методы позволили разницу увеличить до 29,9% (36,5% и 6,6% соответственно) р < 0,05.

¡m

Следовательно, комбинированный гемостаз позволяет получить лучшие результаты, чем отдельные изолированные методы и исключить в большинстве случаев хирургическое вмешательство.

Проанализировав результаты применения различных методов эндогемостаза, мы выявили значимое различие в количестве рецидивов кровотечения, достоверно большее, чем при изолированных методах. Это обстоятельство ведет к увеличению числа вынужденных операций, что соответствует высокой послеоперационной летальности. При этом операции «отчаяния» являются, как правило, паллиативным пособием.

В терапии язвенных кровотечений большое внимание уделяют, адекватной оценке риска развития рецидива ЯГДК - важнейшего прогностического фактора, ассоциированного с примерно 15 - кратным увеличением летальности.

По нашим данным при активном кровотечении (Forrest la, lb), рецидив возник у 4(13,3%) больных, при состоявшимся кровотечение (Forrest IIa, IIb, Ile) y 9(9,7%). Так же отмечался, рецидив кровотечения у 1(5,8%) больного с анамнестическим ЯГДК.

Рецидив чаще возникал из хронических язв желудка локализовавшиеся по малой кривизне или задней стенке и имеющие большие размеры, что соответствует данным литературы. Рецидив кровотечения возникал обычно в 1 и 3 сутки.

Мы для оценки рецидива кровотечений использовали систему прогноза рецидива кровотечения - СПРК (Лебедев Н.В. и соавт 2009 г). При этом учитывали 8 наиболее значимых клинических и эндоскопических признаков, при оценке возможного рецидива ЯГДК: возраст больного, локализацию и размер язвы, артериальное давление, частоту сердечных сокращений, интенсивность язвенного кровотечения по Forrest, способ эндоскопического гемостаза и планируемую антисекреторную терапию. Вероятность развития рецидива кровотечения определяли путем суммирования баллов по всем 8 признакам. С увеличением балла СПРК повышается вероятность развития рецидива кровотечения и летальности. Установлено, что не зависимо от числа сопутствующих заболеваний, число реци-

4Ш /¿у

дивов кровотечения значимо (р < 0,05) ниже в группе больных которым произведены эндоскопические методы гемостаза.

Различные оперативные вмешательства для остановки ЯГДК проводили у 50 больных контрольной группы. Мужчин было 30(60%), женщин 20(40%). По возрасту, наличию сопутствующей патологии контрольная группа была сопоставима с основной группой.

Большинство пациентов 32(64%) были переведены с клиникой ЯГДК из терапевтических отделений, что указывает на наличие у них тяжелой сопутствующей патологии, остальные 18(36%) поступили в экстренном порядке. У 49(98%) больных имелось сердечно-сосудистая патология: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь. Острый инфаркт миокарда диагностирован у 5 больных, сахарный диабет II типа у 4, постинфарктный кардиосклероз у 4 , ОНМК у 3, последствие ОНМК у 2.

У 1(2%) больного было легкая степень кровопотери, у 13(26%) средняя и у 36(72%) тяжелая.

Хроническая язвенная болезнь желудка диагностирована у 27(54%) больных, у 3(6%) острые язвы. У 18(36%) выявлены хронические язвы, у 2(4%) острые язвы ДНК. По нашим данным оперативные вмешательства чаще выполнялись у пациентов с хронической язвенной болезнью желудка и Д11К 45(90%).

При анализе клинического материала установлено, что при увеличении значения по шкале SAPS, увеличивается вероятность неблагоприятного (летального) исхода заболевания, при тяжести состояния больного более 21 балла летальность достигает 100%.

При анализе летальности у пациентов пожилого и старческого возраста выявлено, что в группе больных умерших от острой кровопотери, баллы по шкале SAPS достоверно выше, чем в группе умерших от других причин (р < 0,05).

Экстренную ФГДС с целью установления источника кровотечения и гемостаза проводили 140 больным пожилого и старческого возраста. Из них с активным кровотечением (F la, F lb) было 30 (21,4%) пациентов и 110 (78,6%) больных с признаками неустойчивого гемостаза (F IIa, F IIb и F lie). При этом язвенный

дефект локализовался по задней стенке двенадцатиперстной кишки (ДПК) либо по малой кривизне желудка, с размерами до 3 см.

Традиционные оперативные вмешательства по жизненным показаниям были произведены 50 пациентам с профузными гастродуоденальными кровотечениями или при рецидиве кровотечения.

Объем оперативного вмешательства заключался в прошивании язвы (24), прошивании язвы с пилоропластикой (10), иссечении язвы с пилоропластикой (8), резекции % желудка (6), субтотальной резекции желудка (1), экстирпации желудка (1). Наиболее частым оперативным вмешательством являлась прошивание кровоточащей язвы. Среди оперированных пациентов от кровопотери умерли 10 (20%).

На основании оценки риска кровотечения по Forrest и объективной оценки тяжести состояния по системе SAPS предложен оптимальный алгоритм лечения больных пожилого и старческого возраста с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.

Показаниями только к эндоскопическому гемостазу и комплексной консервативной терапии является высокий риск операции при оценке тяжести состояния больных по шкале SAPS 9-21 баллов и интенсивности кровотечения F — la, F — lb и при состоявшемся кровотечение (F - IIa, F - IIb, F - lie).

Показаниями к экстренной операции является продолжающееся кровотечение F - la, F - lb, в том числе рецидив при невозможности эндоскопической остановки, с оценкой состояния больных по шкале SAPS в 5 - 8 баллов и локализацией язвенного дефекта по задней стенке ДПК либо по малой кривизне желудка с размерами более 2 см.

Показанием к срочному оперативному лечению является состоявшееся кровотечение с признаками высокого риска рецидива (F IIa), при удовлетворительном и средней тяжести состоянии больных (5-12 баллов по шкале SAPS).

При тяжести состояния больных более 21 балла, послеоперационная летальность приближается к 100%, поэтому риск операции в таких случаях превышает риск кровотечения, что диктует проведение консервативной терапии.

Таким образом, хирургическая тактика лечения больных пожилого и старческого возраста должна быть индивидуализированной с учетом клинической оценки тяжести состояния, интенсивности кровотечения и степени тяжести кровопотери. При этом методом выбора в лечении следует считать современные методы эндоскопического гемостаза и фармакотерапии.

ЛОЗ- -/01/

ВЫВОДЫ

1. Основными причинами возникновения острых гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста являются острые (63%) язвы желудка и ДПК, возникающие на фоне приема НПВП и антикоагулянтов, а так же дегенеративно-дистрофических изменений слизистой оболочки вследствие ишемии.

2. Клиническая симптоматика язвенной болезни и острые гастродуоденаль-ные кровотечения у больных пожилого и старческого возраста протекают атипично и в 6,3% не диагностируются своевременно.

3. Ультразвуковое дуплексное сканирование в 98,2% позволяет определить гемодинамические изменения в бассейне чревного ствола, обуславливающие риск развития рецидива кровотечения из острых язв желудка и ДПК. При стенозе ЧС более 50% риск рецидива кровотечения возрастает в 2,5 раза.

4. Хирургическая тактика при ОГДЯК у больных пожилого и старческого возраста зависит от вида и локализации язвенного дефекта, интенсивности кровотечения, тяжести кровопотери, степени тяжести состояния и уровня полиморбид-ности.

5. При тяжести состояния больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями по шкале SAPS выше 21 балла, послеоперационная летальность приближается к 100%, что определяет консервативную тактику введения этой группы больных.

6. Комплексное индивидуализированное лечение ОГДЯК у пациентов пожилого и старческого возраста с применением современных методов эндогемостаза и фармакотерапии с учетом объективной оценки тяжести состояния больных, интенсивности кровотечения и прогнозирования риска развития рецидива кровотечения, позволяет снизить летальность от острой кровопотери с 20% до 7%. Методом выбора эндоскопического гемостаза из острых язв следует считать АПК с эффективностью - 91,7%, а при хронических язвах - комбинированный гемостаз, с эффективностью 94,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Противоязвенную терапию при ОГДЯК целесообразно проводить ингибиторами протонной помпы с первых суток внутривенно болюсно 80 мг, затем непрерывно через инфузомат 80-160 мг в сутки в течение 72 часов. После 72 - часовой инфузии перевод на пероральной прием препарат в дозе 40 мг/сут в течение 4 недель.

2. Диагностическая и лечебная эндоскопия у больных с ОГДЯК необходимо выполнять в условиях ОРИТ под контролем кардиомониторинга.

3. Для объективной оценки тяжести состояния больных с ОГДЯК в условиях полиморбидности целесообразно использовать систему SAPS.

4. Для определения прогноза рецидива ОГДЯК целесообразно выполнять ультразвуковое дуплексное сканирование ЧС.

5. Оперативные вмешательства в срочном порядке целесообразно проводить при состоявшемся кровотечении и признаках неустойчивого гемостаза (F На и F II Ь) при тяжести состояния больных от 1 до 13 баллов по шкале SAPS с локализацией язвы на малой кривизне желудка и задней стенке ДПК более 2 см. Методом выбора следует считать операцию иссечения язвы.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Перспективы дальнейшей разработки темы заключаются в уточнении патогенетических механизмов формирования острых язв, причины возникновения рецидива кровотечения, а так же в оптимизации хирургической тактики.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Хусенов, Бобокалон Асадович, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алекберзаде А. В., Липницкий М. И. Эндоскопический гемостаз у больных с кровоточащей пептической язвой // Хирургия им. Пирогова. - 2004. - №6. - С. 63-65.

2. Алимов А.Т., Шелаев О. И., Велиев Э. В., Арипов У. Р. Комбинированное применение лазерной терапии при эндоскопической остановке кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта // Седьмой Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Российский научный центр хирургии РАМН: Сб.тез.докл. - Москва, 2003. - С. 10-11.

3. Алиев С.А., Хыдырова Н.М. Выбор метода рациональной хирургической тактики при нестабильном гемостазе у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2010.-№2.-С. 30-37.

4. Амиров А. М. Тактика лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений у лиц пожилого и старческого возраста. Автореферат дис. ... док. мед. наук. -Москва, 1995.-200 с.

5. Антонов Ю. А., Короткевич А. Г., Лобыкин Ф.И., Ефремова О. Р. Первый опыт использования перекиси водорода для эндоскопического гемостаза при язвенных кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Седьмой Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Российский научный центр хирургии РАМН: Сб. тез. докл. - Москва, 2003. - С. 25-27.

6. Апоян В. Т., Чалтыкян Г. В., Погосян С.Г., Манукян М.С., Миносян A.A. Опыт применения эндоскопической склеротерапии при язвенных кровотечениях // Пятый Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сб. тез. докл. - Москва, 2001. - С. 18-20.

7. Арутюнов А. Г., С.Г. Бурков С. Г., Букова Л. В., Бурдина Е. Г. Особенности гемодинамики сосудов брюшной полости у пациентов, страдающих язвенной болезнью, по данным ультразвуковой допплерографии // Медицинский журнал по ультросонографии. - 2006. - №14. - С. 63-72.

/од

8. Асташев А.Е. Пути улучшения результатов хирургического лечения осложненной дуоденальной язвы у лиц пожилого и старческого возраста // Автореф. дис. ... док. мед. наук. - Москва, 1989.— 190 с.

9. Багненко С.Ф., Вербицкий В.Г. Антифибринолитическая терапия в комплексном лечении массивных язвенных желудочно-кишечных кровотечений // Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 2011. - №4. - С. 42-46.

10. Багненко С.Ф., Курыгин A.A., Синиченко Г.И. и др. Роль противорецидиной терапии в лечении тяжелых желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии. // Современные проблемы экстренного и планового лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Сб. тез. докл. - Саратов, 2003.-С. 98-99.

11. Багненко С.Ф., Синенченко Г.И., Вербицкий В.Г., Курыгин A.A. Применение протоколов организации лечебно-диагностической помощи при язвенных гастро-дуоденальных кровотечениях в клинической практики // Вестник хирургии им Грекова. - 2007. - №4. - С.71-75.

12. Байбеков И.М., Ловцова Б.В., Далимов И.З, Каттабеков O.A. Взаимопотенцирование Н2-блокаторов, антимикробных средств, и лазеротерапии при их комплексном использовании в лечении язвенной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. -№5.-С. 18- 20.

13. Балалыкин A.C. Степанов И.А. Эндоскопическая классификация и тактика лечения желудочно-кишечных кровотечений // Третий Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. тез. докл. - Москва, 1999. - С. 12-15.

14. Борисов, А. Е. Анализ хирургического лечения перфоративных и кровоточащих язв в Санкт-Петербурге за 20 лет // Материалы Всероссийской конф. хирургов, посвящ. 75-летию проф. Б. С. Брискина. - М., 2003. - С. 10-13.

15. Брискин Б.С., Мартинес Гарсил Х.С. Квамател как средство лечения дуоденальных язв. // «Человек и лекарство» Российский национальный конгресс: Сб. тез. докл. - Москва, 1998. - С. 32-35.

16. Брискин B.C., Смаков Г.М.Дорниенко A.A., Мартинес Гарсил Х.С. Стималин (соматостатин) как гемостатическое средство при кровоточащих гаст-родуоденальных язвах // Восьмой Всероссийский съезд хирургов: Сб. тез. докл. -Краснодар, 1995. - С. 27-29.

17. Брюсов П.Г., Лысенков М.В. Отбор больных для хирургического лечения

при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии // Научно-практическая конференция. "Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита": Сб. тез. докл. - Москва, 1995. - С. 17-19.

18. Буйлин В.А., Брехов Е.И., Брыков В.И. Низкоинтенсивные лазеры в хирургии: реальность и перспективы // Анналы хирургии. - 2003. - №2. - С. 8-11.

19. Бушков А.Н., Винокуров М.М., Буркашев В.Н. Эндоскопическая диагностика и лечение острых гастродуоденальных кровотечений // Третий Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. тез. докл. - Москва, 1999.-С. 24-26.

20. Василенко В.Х., Гребнев А.Л., Шептулин A.A. Язвенная болезнь. - М.: Медицина, 1987.-285 с.

21. Васильев Р.Х., Лакомов В.В., Вахтангишвили Р.Ш., Станулис А.И., Никитин В.А., Башилов B.C. Эндоскопический криогенный метод лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Сб.научн.труд. «Актуальные вопросы диагностической и лечебной эндоскопии при заболеваниях органов пищеварительного тракта». - Москва.: Изд. дом ММСИ им Н.А Семашко, 1990. - С. 16-22.

22. Валенкевич Л.Н., Яхонтова О.И. Острые язвы желудка и кишечника у больных пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. — 1999. - №4. - С. 17-21.

23. Веронский Г.И., Соловейчик А.Г. Профилактика повторных гастродуоденальных кровотечений с помощью эндоскопических методик в постгеморрагическом периоде //Третий Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. тез. докл. - Москва, 1999. - С. 21-22.

440 У//

24. Вербицкий В.Г., Багненко С.Ф., Курыгин А.А. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии патогенез, диагностика, лечение. - М.: Политехника, 2004. - 242 с.

25. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 368 с.

.26. Войташевская Н.В. Эзофагодуоденоскопия в комплексном лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями: Автореферат дис. канд. ;.мед. наук. - Москва, 2005. - С. 14 -15.

27. Винокуров М.М., Капитонова М.А. Тактика лечения больных с язвенным га-стродуоденальным кровотечением // Хирургия им. Пирогова. - 2008. -№ 2. - С. 33-36.

28. Винокуров М.М., Бушков П.Н., Гоголев Н.М., Павлов АА. -Эндоскопические показания к оперативному лечению при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки // Седьмой Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. тез. докл. - Москва, 2003. - С. 91-92.

29. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., Хрусталева М.В., Нурманова М.Ж. Диагностическая и лечебная эндоскопия при гастродуоденальных кровотечениях после операций на сердце и аорте // Эндоскопическая хирургия. - 2004. - №6. - С. 39-43.

30. Гельфанд Б.Р., Гурьянов В.А., Мартынов А.Н. Профилактика повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях. // Consilium medicum. - 2005. - №5; 6. - С. 464-468.

31. Горбашко А.И. Острые желудочно-кишечные кровотечения. - Д.: Медицина, 1974.-244 с.

32. Горбашко А.И. Патогенетическое обоснование активной тактики хирурга при острых желудочно-кишечных кровотечениях язвенной этиологии. // Вестник хирургии им Грекова. - 1980. - №12. - С. 28-34.

33. Горбашко А.И. Лечение больных преклонного возраста с профузными гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии. Сб.научн.труд. «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии». - СПб, 1993. - С. 37-40.

34. Горбунов В.Н., Столярчук Е.В. Гастрэктомия на высоте рецидивного профуз-ного кровотечения после ваготомии из множественных острых язв желудка // Хирургия им. Пирогова. - 1998. - №7. - С. 18-22.

35. Горбунов В.Н., Сытник А.П., Корнеев H.H., Гордеев С.А., Столярчук Е.В., Уржумцева Г.А. Сравнительные результаты хирургического лечения прободных и кровоточащих пилородуоденальных язв // Хирургия им. Пирогова. - 1998. - №9. -С. 25-27.

36. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Проблема выбора метода лечения при острых га-стродуоденальных язвенных кровотечениях // Хирургия им. Пирогова. - 2007. -№7.-С. 7-11. .'

37. Гостищев В.К., Евсеев М.А., Ивахов Г.Б., Головин P.A. Антисекреторная терапия в неотложной хирургической гастроэнтерологии: новые горизонты. // Русский медицинский журнал. - 2006. - №12. - С. 14-12

38. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Рецидив острых гастродуоденальных кровотечений // Хирургия им. Пирогова. - 2003. - № 5. - С. 43-49.

39. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии. Руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2008. - 377 с.

40. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике. - М.: Анта-Эко, 2005.-352с.

41. Гостищев В.К., Евсеев М.А., Меграбян P.A. и др. Осложнения эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях.

// Девятый Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. тез. докл. - Москва, 2005. - С. 97-99.

42. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Значение антисекреторной терапии в лечении острых гастродуоденальных язвенных кровотечений // Русский медицинский журнал. - 2004. - № 24. - С. 3-7.

43. Графчикова JI.B. Лазеротерапия в комплексном лечении язвенной болезни // Восьмая Российская Гастроэнтерологическая Неделя: Сб. тез. докл. -Москва 2002.-С. 21.

44. Графчикова JI.B. Лазеротерапия в схемах эрадикационной терапии // Восьмая Российская Гастроэнтерологическая Неделя: Сб. тез. докл. Москва 2002.-С. 21.

45. Григорьев П.Я. Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. - М.: Медицина, 1986. - 223 с.

46. Григорьев С.Г., Корытцев В.К. Хирургическая тактика при язвенных дуоденальных кровотечениях // Хирургия им. Пирогова. - 1999. - №6. - С. 23-26.

47. Гринберг A.A., Гришко С.Г. Хирургическое лечение язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста // Хирургия им. Пирогова. - 1984 - № 9 — С. 3135.

48. Гринберг A.A., Затевахин И.И., Щеголев A.A. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. - М.: Медицина, 1996. - С. 32 33.

49. Гринберг A.A., Шаповальянц С.Г., Мударисов P.P. Лапароскопическое ушивание перфоративных дуоденальных язв //Третий Московский Международный Конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. тез. докл. - Москва, 1999. - С. 89-91.

50. Грицаенко Д.П., Лапшин A.C., Шарова О.Л. и др. Морфологическая оценка физических способов диссекции и коагуляции при операциях на желудке // Вестник хирургии им Грекова. - 2004. - № 5. - С. 35-38.

51. Гришко С.Г. Хирургическое лечение дуоденальной язвы у лиц пожилого и старческого возраста. - М.: Медицина, 1987 - С. 20-35.

52. Грубник Ю.В., Грубник В.В., Фоменко В.А. Сочетание лапароскопического и эндоскопического методов остановки язвенных желудочных кровотечений // Третий Московский международный конгресса по эндоскопической хирургии: Сб. тез. докл. - Москва, 1999. - С 21-23.

53. Дерман А.И. Совершенствование хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у лиц пожилого и старческого возраста // Диссертация док. мед. наук. - Москва, 1990. - 200 с.

54. Евсеев М.А., Ивахов Г.Б., Головин P.A. Стратегия антисекреторной терапии у больных с кровоточащими и перфоративными гастродуоденальными язвами // Хирургия им. Пирогова. - 2009. - № 3. - С. 46-52.

55. Евсеев M.А. Нестероидные противовоспалительные препараты и пищеварительный тракт. - М.: Боргес 2008. - 194 с.

56. Евтихов P.M., Ватагин С.А, Чугуевский В.М., Дроздов СВ. Пломбировка кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки при выполнении стволовой ваготомии с пилоропластикой по Финнею // Хирургия им. Пирогова. - 1999. - № 4. - С. 2528.

57. Евтихов P.M. Острая абдоминальная хирургическая патология (избранное). -M.: МНК, 2000. - 249 с.

58. Ермолов A.C. Состояние экстренной хирургической помощи при острых заболеваниях органов брюшной полости в Москве за 2001-2005 гг. // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - С. 49-66.

59. Еров С. А. Тактика при желудочно-кишечных кровотечениях у больных высокого операционного и анестезиологического риска: Автореферат дис. ... канд. мед. наук. - СПб.: СПбМАПО, 2007. - 21 с.

60. Ефанов A.B. Эффективность эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений: Автореферат дис. ... канд. мед. наук. - Тюмень, 2006. - С. 21.

61. Ефименко H.A., Лысенко М.В., Асташов В.Л. Кровотечение из хронических гастродуоденальных язв: современные взгляды и перспектива лечения // Хирургия им. Пирогова. - 2004. - №3. - С. 56-59.

62. Жерлов Г.К., Кошель А.П., Гибадулин Н.В., Кейян C.B., Рудая Н.С. Выбор хирургической тактики при гастродуоденальных язвенных кровотечениях // Вестник хирургии им Грекова. - 2001. - №2. - С. 18-21.

63. Затевахин, И. И., Щеголев A.A., Тиков Б.Е. Особенности лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста. -М., 2003.- 166 с.

64. Затевахин И.И., Щеголев A.A., Титков Б.Е. Новые технологии в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений. — М.: ООО "Курсив", 2001. - 166 с.

65. Земляной А.Г., Бугаев А.И., Малкова С.К. Непосредственные и отдаленные результаты резекции желудка по Бильрот I с наложением однорядного шва // Вестник хирургии им. Грекова. - 1992. - №7. - С. 167-171.

66. Земляной А.Г., Горбунов Г.М., Керзиков А.Ф. Состояние слизистой оболочки культи желудка после различных типов его резекции // Вестник хирургии им. Грекова. - 1990. - №4. - С. 12-15.

67. Ивашкин В.Т., Шептулин A.A., Баранская Е.К. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни. М., 2006. - 30с.

68. Ивашкин В.Т. О состоянии организации медицинской помощи больным с заболеваниями органов пищеварения в Российской Федерации // РЖГТК. - 2004. -№3. - С. 4-9.

69. Казымов И.Л. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений // Хирургия им. Пирогова. - 2007. - №4. - С. 22-27.

70. Кондратенко ШТ., Хараберюш В.А., Элин А.Ф., Стукало A.A., Раденко Е.Е., Залевский С.А. Прогноз вероятности рецидива геморрагии как основа тактики лечения больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением // Третий Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Научный центр хирургии РАМН: Сб. тез. докл. - Москва, 1999. - С. 21-23.

71. Короткевич А.Г., Перкин Э.М. Сравнительная оценка способов эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных язвенных кровотечениях // Вестник хирургии им. Грекова. - 1998. - №2. - С. 26-28.

72. Короткевич А.Г., Крылов Ю.М., Хуторная В.А. Влияние эндоскопического гемостаза на рецидив кровотечения при кровоточащих луковичных язвах // Третий Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Научный центр хирургии РАМН: Сб. тез. докл. - Москва, 1999. - С. 150-152

73. Короткое Н.И., Верхушкин Ю.И., Бойцов Н.И. Хирургическое лечение про-фузных язвенных кровотечений и перфоративных язв у больных пожилого и старческого возраста // Вестник хирургии им. Грекова. - 1997. - №4. - С. 103109.74. Королев М.П., Федотов Л.Е., Антипова М.В., Павлова Е.А. Возможности

эндоскопического гемостаза у больных с гастродуоденальными кровотечениями // Вестник хирургии им. Грекова. - 2006. - № 6. - С. 47-50.

75. Котаев А.Ю. Тактика хирургического лечения у больных с пептическими язвами, осложненными кровотечением // Автореферат дис. ... д-ра, мед наук. - Москва, 1999.-40 с.

76. Кубышкин В.А., Петров Д.Ю., Смирнов A.B. Методы эндоскопического гемостаза в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений // Хирургия шм. Н.И. Пирогова. - 2013. - № 9. - С. 67-72.'

77. Курпаткин А.И., Сидоров В.В. Лазерная доплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. Руководство для врачей. М: Медицина 2005. - С 256.

78. Кузнецов НА., Голубева-Монаткина Н.И. Классификация критериев операционного риска // Хирургия им. Пирогова. - 1990. - № 8. - С. 106-109.

79. Кузнецов H.A. Ситуация риска и крайней необходимости в хирургии. // Хирургия им. Пирогова. - 1994. - №4. - С. 53-55.

80. Кукош М.В., Емельянов Н.В., Разумовский Н.К., Федоров А.Г. Выбор метода лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста // Восьмой Всероссийского съезда хирургов. Сб. тез. докл. — Краснодар, 1995.-С. 146-147.

81. Кулиджанов А.Ю., Бондаренко Н.В., Лосев В.М., Яблоков Е.Б. Результаты чрезкожной и трансэндоскопической лазеротерапии в случаях медленной репарации хронических эрозий желудка // Российский журнал гастроэнтерологии гепа-тологии колопроктологии. - 2001. — №5. — С. 27-30.

82. Курбанов Ф.С., Авад Х.М., Балогланов Д.А. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста // Анналы хирургии. - 2009. - №3. - С. 37-40.

83. Курыгин A.A., Румянцев В.В. Клиническая хирургия в геронтологии. -М.: СПб, 1992.-С. 302.

84. Курыгин A.A., Скрябин О.И., Баранчук В.Н. Выбор адекватной лечебной тактики при острых желудочно-кишечных кровотечениях // «Актуальные вопросы

л±& ///

лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита». Научно-практическая конференция: Сб. тез. докл. - Москва, 1995. - С. 79-80.

85. Курыгин А.А., Скрябин О.И. Острые кровотечения пищеварительного тракта.: Метод, пособие. - СПб.: ВМедА, 1998. - С. 22-26.

86. Лагода А.Е. Обоснование принципов индивидуализации хирургического лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением // Диссертация канд. мед. наук. - Москва, 1990. - 336 с.

87. Лазебник, Л. Б., Соколова Г.Н., Черняев А.Я. Хронические язвы у лиц пожилого возраста // Гастроэнтерология. - 2002. - № 1. - С. 84-86.

88. Липницкий Е.М., Кургузов О.П., Алекберзаде А.В., Шульгин К.А., Климов П.В. Превентивный эндоскопический гемостаз у больных с состоявшимся кровотечением из пептических язв // Шестой Всероссийский съезд по эндоскопии: Сб. тез. докл. - Москва, 2003. - С. 79-80.

89. Лебедев Н.В., Климов А.Е., Бархударова Т.В. Прогноз рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв // Хирургия им. Пирогова. - 2009. - №2. - С. 32-34.

90. Лебедев Н.В., Климов А.Е., Войташевская Н.В., Бархударова Т.В., Сидоренко И.В. Гастродуоденоскопия в диагностике и лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений // Хирургия им. Пирогова. - 2007. - №3. - С. 17-21.

91. Лебедев Н.В., Климов А.Е., Соколов П.Ю., Циноева Ф.И. Сравнительная оценка систем прогноза рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения // Хирургия им. Н.И. Пирогова-2013. -№ 8. - С. 28-31.

92. Лосев В.М., Бондаренко Н.В., Кулиджанов А.Ю., Яблоков Е.Б. Анализ результатов эрадикации Helicobacter pylori при применении лазерного облучения в комплексной терапии хронического эрозивного гастрита. // Российский журнал гастроэнтерологии гепатологии колопроктологии. - 2001. - №5. - С. 27.

93. Лосев Р.З., Чернов Ю.В. Современные проблемы хирургической тактики при острых кровотечениях из гастродуоденальных язв // Вестник хирургии им. Грекова. - 1996. - №6. - С. 28-31.

94. Луцевич Э.В., Белов И.Н. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. От хирургии к терапии? // Хирургия им. Пирогова. - 2008. - № 1. - С. 4-7.

95. Луцевич Э.В., Белов И.Н., Праздников Э.Н. Диагностика и лечение гастродуо-денальных кровотечений // 50 лекций по хирургии. - М.: Медиа Медика, 2003. -С. 260-263.

96. Луцевич Э.В., Горбунов В.Н., Наумов Б.А., Гуськова И.И. Острые изъязвления слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. // Хирургия им. Пирогова. -•1990,-№2.-С. 149-154.

97. Луцевич Э.В., Праздников Э.Н., Семенов М.В. Сочетанные лапарофиброэндо-скопические (биэндоскопические) вмешательства при кровоточащих гастродуо-денальных язвах // Седьмой Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. тез. докл. - Москва, 2003. - С. 219-221.

98. Луцевич Э.В., Мешков В.М. Применение лазеров при лечебной эндоскопии в гастроэнтерологии. Сб.научн.труд. « Актуальные вопросы диагностической и лечебной эндоскопии при заболеваниях органов пищеварительного тракта». - Москва.: Изд. дом. ММСИ им. Н.А Семашко, 1990. - С. 75-77.

99. Луцевич Э.В., Сахаутдинов В.Г., Галимов О.В. Сочетанные операции при га-стродуоденальных язвах. // Хирургия им. Пирогова. - 1997. - №1. - С. 18-19.

100. Луцевич Э.В., Ярема И.В., Бахшалиев Б.Р. Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений. // Хирургия им. Пирогова. - 1991. — № 9. — С. 55-60.

101. Малашенко В.Н., Чумаков А.А, Углев H.H., Ржевский С.А. Применение эток-сисклерола при эндоскопической электроэксцизии крупных полипов желудочно-кишечного тракта. // Тринадцатый Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. тез. докл. - Москва / Ярославль, 1999. - С. 25.

102. Мартиросов Ю.К. Хирургическое лечение гигантских гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепа-тологии, колопроктологии. -1997. - №6. - С. 73-75.

103. Мельничук, Ю. С. К вопросу о заболеваемости и клинической картине язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста // Проблемы геронтологии и гериатрии. - 2000. - С. 25-27.

104. Меграбян P.A., Луцевич О.Э., Бахшалиев Б.Р. Лазерная коагуляция в комплексном лечении желудочно-кишечных кровотечений у больных пожилого и

старческого возраста. // Сб.научн.труд. « Актуальные вопросы диагностической и лечебной эндоскопии органов пищеварительного тракта».- Москва. Изд. дом ММСИ им. H.A. Семашко, 1990. - С. 65-67.

105. Митьков В. В. Допплерографические показатели чревного ствола в норме. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2001. - № 1. - С. 53-60.

106. Михайлов А.П., Данилов A.M., Напалков А.Н., Шульгин B.JI. Острые язвы и эрозии пищеварительного тракта: Учебное пособие. Санкт-Петербург: СПбГУ 2004.-С. 96.

107. Мидленко В.И., Белоногов Н.И., Смолькина A.B. Лечебно-диагностическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. // Хирургия им. Пирогова. - 2005. -№10. - С. 64-67.

108. Микуляк В.Г., Бенедикт В.В., Микуляк Р.В. Хирургическое лечение кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста. // Хирургия им. Пирогова. - 1984. - №9. - С. 85-87.

109. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Елизаветина Г.А., Масловский Л.В. Язвенная болезнь. - М.: Медицина, 1995. - С. 41-42.

110. Миронюк Н.В. Применение клея МК-8 при лечении язв желудка и двенадцатиперстной кишки. // Клиническая хирургия. - 1996. - № 8. - С. 41-42.

111. Михайлов А.П., Данилов A.M., Напалков А.Н., Губков И.И., Смирнов В.Ю. Особенности хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста. // Вестник хирургии им. Грекова. - 2005. - №6. - С. 74-77.

112. Мышкин К.И., Дубошина Т.В., Греков И.И. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у больных преклонного возраста. // Хирургия им. Пирогова. - 1988. - №5. - С. 17-19.

113. Наумов Б.А., Котаев А.Ю., Хирургическое лечение пилорических и препило-рических язв желудка. - М.: Медицина, 1994. - 144 с.

114. Окладной Б.А., Кузнецов В.Ю. Хирургические аспекты лечения больных при кровоточащих каллезных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях

санитарной авиации. // Современные проблемы гастроэнтерологии. - 1994. - С. 143-144.

115. Озеран A.B., Пиманов СИ., Харкевич Н.Г. Применение клеевой эндоскопической инфильтрации при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. // Хирургия им. Пирогова. - 1993. - №3. - С. 68-69.

116. Оноприев В.И., Генрих С.Г., Попандополо К.И. Пути повышения эффективности лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. // Российский журнал гастроэнтерологии гепатологии колопроктоло-гии. - 2001. -№5. - С. 31-35.

117. Оробей Ю.А., Партрушев Н.Б., Николаева Э.И. Ретроспективный анализ га-стродуоденальных кровотечений у больных, поступивших в стационары г. Москвы в 2007г. // «Профилактика и лечение кислото-зависимых заболеваний». Научно-практическая конференция: Сб. тез. докл. - Москва, 2008. - С. 4-6.

118. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. Хирургическое лечение язвенной болезни, осложненной кровотечением и перфорацией. // Российский журнал гастроэнтерологии гепатологии колопроктологии. - 2003. — №1. - С. 50-57.

119. Панцырев ЮМ., МихалевА.И., Федоров Е.Д., Кузев Б.А. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. // Хирургия им. Пирогова. - 2000. - №3. - С. 21-27.

120 . Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д.,Чернякевич С.А. Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни. Абдоминальная хирургия. - М.: Медиа, 2003. - С. 250-260.

121. Панцырев Ю.М.,Сидоренко В.И., Будзинский A.A. Значение неотложной эндоскопии при острых язвенных желудочно-кишечных кровотечениях. // Сб. научи. Труд. «Актуальные вопросы неотложной хирургии». - Москва, 1995. - С. 5660.

122. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И., Федоров Е.Д. Роль оперативной эндоскопии в диагностике и лечении острых язвенных желудочно-кишечных кровотечений. // Медицинская помощь. - 1995. -№4. - С. 14-17.

123. Панцырев Ю.М., Федоров Е.Д., Орлов С.Ю., Михалев А.И. Первый клинический опыт применения эндоскопической ультрасонографии при острых язвенных желудочно-кишечных кровотечениях. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2001. - №4. - С. 34-39.

124. Петров В.П., Осипов В.В., Есин СВ., Барышев С.С. Применение нейросетевых компьютерных технологий в определении лечебной тактики у больных с. язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. // Вестник хирургии им. Грекова. - 2000. - №1. - С. 73-76.

125. Пименов СИ. Эзофагит, гастрит, язвенная болезнь. Руководство для врачей. М.: "Медицинская книга", 2000. - 377 с.

126. Подшивалов В.Ю. Эндоскопия кровоточащих гастродуоденальных язв. // Хирургия им. Пирогова. - 2006. - № 4. - С. 33-38.

127. Посталов П.М., Кузин ИМ., Киселев Ю.И. Пути снижения летальности при хирургическом лечении язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста. // Хирургия им. Пирогова. - 1982. - № 8. - С. 30-34.

128. Поташев Л.В. Некоторые особенности течения хирургических заболеваний у пожилых и стариков. // Врачебные ведомости. - 1998. — № 1. -С. 68-70.

129. Поташев Л.В., Морозов В.П., и др. Особенности геликобактериоза пригаст-родуоденальных язвах и их осложнениях.// Вестник хирургии им. Грекова. -1999. - №4. - С. 22-24.

130. Ратнер Г.Л, Корытцев В.К., Катков С.А., Афанасенко В.П. Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки: тактика при ненадежном гемостазе. // Хирургия им. Пирогова. - 1999. - № 6. - С. 24-27.

131. Репин В.И., Возгомент А.О. Хирургическое лечение хронической язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. // Вестник хирургии им. Грекова. - 2001. Обзоры. - С. 138-139.

132. Репин В.Н., Костылев Л.М., Возгомент А.О., Ткаченко И.М., Кравцова Т.Ю. Хирургическая тактика и причины летальности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. // Хирургия им. Пирогова. - 2010. - № 3. - С. 27-30.

133. Савельев B.C., Кириенко А.И. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т., М.: ГЭОТАР-МЕД, 2008. - 1: 864 с.

134. Савицкая, О. Н. Особенности течения и диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста. // Проблемы геронтологии и гериатрии. - 2000. - С. 60-62.

135. Саедов В. Д., Алекберзаде A.B. Значение морфофункционального состояния апудоцитов для прогноза кровотечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. // Хирургия им. Пирогова. - 2000. - № 9. - С. 35-37.

136. Сажин В.П., Кутакова Е.С., Климов Д.Е., Сажин И.В., Савельев В.М., Гры-женко C.B. Профилактика и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. // Хирургия им Н.И. Пирогова. - 2011. - №11. - С. 20-25.

137. Сажин В.П., Савельев В.М., Сажин И.В., Климов Д.Е., Сорокин Н.О. Лечение больных с высокой вероятностью развития рецидивов язвенных гастродуоденальных кровотечений // Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 2013. — № 7. — С. 20-23.

138. Селезнев Ю.А., Баширов P.C., Баширов С.Р., Гайдаш A.A., Гольчик A.B. Место лечебной эндоскопии в комплексном лечении больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями. // Эндоскопическая хирургия. 2010. - №1. - С. 48-51.

139. Серова Л.С., Асташов В.Л. Лечение язвенных желудочно-кишечных кровотечений в пожилом и старческом возрасте. // Вестник хирургии им. Грекова. - 1996. - №1. - С. 30-32.

140.Соколова Г.Н., Цареградова Т.М., Зотина М.М. Изменения местного гуморального иммунитета в процессе заживления язв желудка и двенадцатиперстной кишки под влиянием лазерной и медикаментозной терапии. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2002 - № 2. - С. 58-61.

141. Соловьев Г.М., Антонов А.Н., Уржумцева Г.А., Хоробрых Т.В. Опыт эндоскопической остановки гастродуоденальных кровотечений у пожилых больных. // Клиническая геронтология. - 1995. - №2. - С. 15-18.

142. Соколов Л.К., Никифоров П.А., Васильченко М.О., Щербакова Н.В. Возможности использования излучения гелий-неонового лазера в терапии язвенной бо-

лезни. Сб.научн.труд. «Актуальные вопросы диагностической и лечебной эндоскопии при заболеваниях органов пищеварительного тракта». - Москва.: Изд.дом ММСИ, 1990. -С. 96-99.

143. Солодовник А.Г., Мозес К.Б. Прогноз качества жизни у пожилых больных с язвенной болезнью. // Российский журнал гастроэнтерологии гепатологии и коло-проктологии. - 2001 - №5. - С. 109.

144. Сордия Д.Г., Круглов В.А., Волков СВ. Эндоскопическое ком- -, бинированное лечение гастродуоденальных кровотечений. //Российский журнал гастроэнтерологии гепатологии и колопроктологии. - 2001. - №5 - С. 4750.

145. Сотников В.Н., Дубинская Т.К., Разживина A.A. Эндоскопические методы лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. - М. : Медицина, 2000. - 120 с.

146. Стойко Ю.М., Багненко С.Ф., Курыгин A.A., Вербицкий В.Г., Скрябин О.Н. Язвенные желудочно-кишечные кровотечения. // Хирургия им. Пирогова. - 2002. - №8. - С. 32-35.

147. Станулис А.И., Кузеев P.E., Гольдберг А.П. и др. Хирургическое лечение гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии. // Хирургия им. Пирогова.-2001.-№3,-С. 21-25.

148. Старков Ю.Г., Курбонов Х.Х., Солодинина E.H., Шишин К.В. Эндоскопическая диагностика и лечение послеоперационных желудочно кишечных кровотечений. // Хирургия им. Пирогова. - 2008. - №4. - С. 4-10.

149. Стойко Ю.М., Багненко С.Ф., Курыгин A.A. и др. Язвенные желудочно-кишечные кровотечения. // Хирургия им. Пирогова. - 2002. - № 8. - С. 32-35.

150. Ступин В.А., Баглаенко М.В., Кан В.И., Силуянов C.B., Тронин Р.Ю., Арда-бацкий JI.P., Соколов P.C., Мартиросов A.B. Структура летальности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. // Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 2013. -№5.-С. 31-35.

151. Твирентева Л.Ф., Пахомова Г.В., Белозеров Г.Б. Вопросы гемостаза у больных с гастродуоденальными кровотечениями различной этиологии. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2008. - №4. - С. 67-71.

152. Тверитнева Л.Ф., Пахомова Г.В., Крылов В.В., Царенко C.B., Сордиа Д.Г., Кудряшова Н.Е., Сенчуков C.B. Лечение острых изъязвлений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных нейрореанимационного профиля. // Вестник хирургии им. Грекова. - 2002. - №2. - С. 22-25.

153. Тимербулатов В.М., Тимербулатов Ш.В., Сагитов Р.Б. Гемостаз при острых желудочно-кишечных кровотечениях. // Хирургия им. Пирогова. - 2010. - №3. -С. 20-26.

154. Уракова Я.Ч. Комплексное лечение больных пожилого и старческого возраста с язвенным гастродуоденальным кровотечениям. Автореферат дис. ... канд. мед. наук. - Москва.: ММА им Сеченова, 2007. - 21 с.

155. Федоров Е.Д., Юдин О.И., Петров Д.Ю., Степнов М.В., Иванова Е.В. Эффективность применения эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в сравнении с биполярной диатермокоагуляцией при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопракто-логии. -2008,-№6.-С. 33-37.

156. Федоров Е.Д., Михалев А.И., Орлов С.Ю., Тимофеев М.Е., Чернякевич П.Л., Плахов Р.В. Эндоскопическая диагностика и остановка острых гастродуоденальных кровотечений и прогнозирование риска их рецидива. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. - №1. - С. 24-25.

157. Филин A.B., Мяукина Л.М., Зубовский Ю.Ю. Особенности применения метода эндоскопического клипирования при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Третий Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. тез. докл. - Москва, 1999. - С. 21-23.

158. Хаззард В.Р. Особенности физиологии старения. // Внутренние болезни. -М.: Медицина, 1993. - С. 519-527.

159. Харченко В.П., Синев Ю.В., Бакулев Н.В., Наседкин Г.К. Сравнительная оценка физических методов эндоскопического гемостаза при оценке язвен-

12JT

ных гастродуоденальных кровотечений. // Эндоскопическая хирургия. -2003. -№4.-С. 32-35.

160. Хорев А.Н. Кровотечения из острых язв слизистой оболочки желудка. // Хирургия им. Пирогова. - 1993. - № 9. - С. 6-12.

161. Циммерман Я.С., Циммерман И.Я. Гастродуоденальные эрозивно-язвенные повреждения, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. // Клиническая медицина. - 2008. - №2. - С. 8-12.

162. Цурупа С.Д. Сравнительная оценка эндоскопических методов гемостаза при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ: Автореферат дис. ... канд. мед. наук. -СПб, 2004.-С. 16-17.

163. Чернооков А.И., Наумов Б.А., Котаев А.Ю., Сильчук Е.С., Белых E.H. Тактика хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением // Анналы хирургии. - 2010. - №1. - С. 12-15.

164. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Уржумцева Г.А., Уракова Я.Ч. Эндоскопический гемостаз эрозивно-язвенного гастродуоденального кровотечения с использованием фибринового клея у больных в критических состояниях. // Хирургия им. Пирогова. - 2006. - №8. - С. 17-20.

165. Черепанов А.И., Синеокая М.С., Нечаенко A.M. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений с применением радиоволнового эндоскопического воздействия. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2008. - №4. — С. 6970.

166. Чечурин Н.С. Лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями при тяжелых сопутствующих заболеваниях // Вестник хирургии им. Грекова. - 1999. - №1. - С. 73-76.

167. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Кейсевич Л.В. Руководство по экспериментальной хирургии. - М.: Медицина, 1989. - 270 с.

168. Шапкин Ю.Г., Потахин С.Н., Беликов A.B., Урядов С.Е., Иванов Р.Ю. Диагностика предрецидивного синдрома при кровоточащей язве желудка и двенадцатиперстной кишки. // Вестник хирургии им. Грекова. - 2004. - № 1. — С. 43-45.

169. Шевченко Ю.Л., Корзникова А.А., Стойко Ю.М., Бадуров Б.Ш. Дифференцированное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. // Хирургия им. Пирогова. - 2006. - № 11. - С. 18-23.

170. Шугаев А.И., Земляной В.П., Сухомлин А.К., Красавцева Л.В. особенности диагностики и лечения язвенных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста с острым коронарным синдромом. // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. — 2009. - №2. Том 2. - С. 80-83.

171. Шугаев А.И., Агишев А.С. Лечение при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста. // Вестник хирургии им. Грекова. - 2001. - №3. - С. 44-47.

172. Щеглов А.А., Аль-Сабунчи О.А. Блокаторы протонной помпы в лечении ки-слотозависимых состояний у хирургических больных. // «Профилактика и лечение кислото-зависимых заболеваний». Научно-практическая конференция: Сб. тез. докл. - Москва, 2008. - С. 7-8.

173. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. - М.: Бином. Лаборатория знаний, 2003.-424 с.

174. Юзефович И.С. Комплексное лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки с применением гелевина у пациентов пожилого и старческого возраста // Автореферат дис. ... канд. мед. наук. - Воронеж, 2000.-21 с.

175. Яицкий Н.А., Седов В.М., Морозов В.П. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. - М.: Мед.пресс информ, 2002. - 376 с.

176. Aabakken L. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding // Endoscopy. - 2005. -Vol. 37, N3. -P. 195-200.

177. Adamsen S., Bendix J., Kallehave F., Moesgaard F. et al. Clinical practice and evidence in endoscopic treatment of bleeding peptic gastroduodenal ulser // Scand. J. Gastroenterol. - 2007. - № 3,- P. 318-323.

^ iJLl

178. Bardou M., Youssef M., Toubouti Y. et al. Newer endoscopic therapies decrease both re-bleeding and mortality in high risk patients with acute peptic ulcer bleeding: a series of meta-analyses // Gastroenterology. - 2003. - Vol. 123. - P. 239.

179. Barkun A., Bardou M., Marshall J.K. Consensus recommendations for managing patients with upper gastrointestinal bleeding // Ann. Inter. Med. - 2003. - Vol. 139, № :10.-P. 843-857.

.180. Binmoeller KF, Thonke F, Soehendra N. Endoscopic hemoclip treatment for gastrointestinal bleeding. Endoscopy 1993. P: 167-170.

181. Bjorkman D.J., Zaman A., Fennerty M.B., Lieberman D., Disario J.A., Guest-Warnick G. Urgent vs. elective endoscopy for acute non-variceal upper-GIbleeding: an effectiveness study. Gastrointest. Endosc. - 2004; 60(1): 94-95.

182. Bleu BF, Gostout CJ, Shaw MJ, et al: Rebleeding associated with adherent clots: A prospective randomized controlled study comparing endoscopic therapy with medical therapy. Gastrointest Endosc 45:251, 1997.

183. Blatchford O., Murray W.R., Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper gastrointestinal hemorrhage // Lancet. - 2000. - Vol. 51, Suppi. IV. - P. 1-6.

184. Brehant, O. Surgical management of duodenal ulcer with hemorrhage from the gastroduodenal artery: antrectomy versus conservative surgery? / O. Brehant, D. Fuks, C. Sabbagh // J. Chir. (Paris). - 2008. - Vol. 145, № 3. - P. 234-237.

185. Brunetaud J.M., Jensen D.M. Current status of argon laser hemostasis of Bleeding ulcer//Endosopy. - 1986. - Vol.18. - Sippll.2. - P.40-45.

186. Castell D.J., Kahrilas P.J. et al. Esomeprazole is more effective than lansoprazole for treating daily and nocturnal heartburn (FIB) in GERD patients with erosive esopha-gitis (EE). J Gastroenterol Hepatol 2002; 17: Suppl: A232.

187. Carreira J.M., Reyes R., Pulido-Duque J.M., Travieso M.M., Gorriz E., Pardo M.D., Maynar M. Diagnosis and percutaneous treatment of gastrointestinal hemorrhage. Long-term exerience. Rev. Esp. Enferm. Dig., 1999; 91(10): 684-692.

188. Cook DJ, Guyatt GH, Salena BJ, Lame L. Endoscopic therapy for acute non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. Gastroenterology 1992; P. 102-139.

189. Chung I.K., Ham J.S., Kim H.S., Park S.H., Lee M.H., Kim S.J. Comparison of the hemostatic efficacy of the endoscopic hemoclip method with hypertonic saline-epinephrine injection and a combination of the two for the management of bleeding peptic. Gastrointest Endosc 1999. P. 49-53.

190. Chung I.K., Kim E.J., Lee M.S. et al. Endoscopic factors predisposing to rebleeding following endoscopic haemostasis in bleeding peptic ulcer. Endoscopy-2001; 33: 969- 975.

191. Derry S., Loke Y.K. Risk of gastrointestinal haemorrhage with long term use of aspirin: meta-analysis.//BMJ. 2000. 321(7270): 1183-1187.

192. Di Carlo, I. Emergency gastric ulcer complications in elderly. Factors affecting morbidity and mortality in relation to therapeutic approaches /1. Di Carlo, A. Toro, F. Sparatore // Min. Chir. - 2006. - Vol. 61, № 4. - P. 325-332.

193. Eisen G.M., Dominitz J.A., Faigel D.O., Goldstein J.L., Kalloo A.N., Petersen B.T., Raddawi H.M., Ryan M.E.,VargoJ.J. 3rrd, Young H.S., Fanelli R.D., Hyman N.H., Wheeler-Harbaugh J.; American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Standards of Practice Committee An annotated algorithmic approach to upper gastrointestinal bleeding. // Gastrointest. Endosc., 2001. 53(7): 853-858.

194. Farin G., Grund K.E. Technology of argon plasma coagulation, with particular regard to endoscopic application // Endosc. Surg. - 1994. - Vol. 2. - P. 71-77.

195. Forrest J.A., Finlayson N.D., Sherman DJ.C. Endoscopy in gastrointestinal bleeding // Lancet-1974. - Vol. II. - P.394-397.

196. Freeman ML, Cass OW, Peine CJ, et al: The non-bleeding visible vessel versus the sentinel clot: Natural history and risk of rebleeding. Gastrointes Endosc 39:359366,1993.

197. Gisbert J.P., Legido J., Castel I. et al. Risk assessment and outpatient management in bleeding peptic ulcer. J Clin Gastroenterol 2006; 40: 2: 129-134.

198. Hasselgren G., Lind T., Lundell L. et al. Continuous intravenous infusion of elderly patients with peptic ulcer bleeding Scand J Gastroenterol 1997;32:328 -332.

199. Hasan-Alin M., Andersson T., Bredberg E., Rohss K. Pharmacokinetics of esome-prazole after oral and intravenous administration of single and repeated doses to healthy subjects. Eur J Clin Pharmacol 2000; 56:665—670.

200. Hamoui N., Docherty S.D., Crookes P.F. Gastrointestinal hemorrhage: is the surgeon obsolete? // Emerg. Med. Clin. North. Am. - 2003. - Vol. 21, N 4. - P. 1017— 1056.

201. Hepworth CC, Kadirkamanathan SS, Gong F, Swain CP. A randomized controlled comparison of injection, thermal, and mechanical endoscopic methods of hemostasis on mesenteric vessels. Gut 1998. P. 462-469. Loewy R. Greffes peritoneales.-C. R. Biol. /Paris/. - 1990. - P. 52-94.

202. Higham J., Kang J.Y., Majeed A. Recent trends in admissions and mortality due to peptic ulcer in England: increasing frequency of haemorrhage among older subjects. Gut. 2002; 50(4): 460-464.

203. Holme J.B., Nielsen D.T., Funch-Jensen P. et al. Transcatheter arterial embolization in patients with bleeding duodenal ulcer: an alternative to surgery. Acta Radiol 2006; 47:3:244-247.

204. Jensen, D. M. Treatment of patients at high risk for recurrent bleeding from a peptic ulcer / D. M. Jensen // Ann. Int. Med. - 2003. - Vol. 139, № 4. - P. 294-29

205. Kantorova I., Svoboda P., Scheer P. et al. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a randomized controlled trial. Hepatogastroenterology 2004; 51: 57: 757 -761.

206. Klebl, F. Risk factors for mortality in severe upper gastrointestinal bleeding / F. Klebl, N. Bregenzer, L. Schofer // Int. J. Colorect. Dis. - 2005. - Vol. 20, № 1. - P. 4956.

207. Laine L., Mailer E.S., Yu C., Quan H., Simon T. Ulcer formation with low-dose enteric-coated aspirin and the effect of COX-2 selective inhibition: a double-blind trial. Gastroenterology. - 2004; 127(2): 395-402.

^ fSo

208. Lans A., Artai A., Bias J. et al. Effect of parenteral omeprazole and ranitidine on gastric pH and the outcome of bleeding peptic ulcer. J Clin Gastroenterol 1995; 21:103106.

209. Landsverk B.K., Jarid G., Yattoo G.N. et al. Comparison of haemostatic efficacy for epinephrine injection alone and injection combined with hemoclip therapy in treading high-risk bleeding ulcer // Gastrointest Endosc. - 2006. - № 6. - P. 767-773.

210. Lau J.Y., Sung J.J., Lee K.K., Yung M.Y., Wong S.K., Wu J.C., Chan F.K., Ng E.K., You J.H., Lee C.W., Chan A.C., Chung S.C. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N. Engl. J.. Med., - 2000; 343(5): 310-316.

211. Leontiadis G.I., Sharma V.K., Howden C. W. Proton pump inhibitor therapy for peptic ulcer bleeding: Cochrane collaboration meta-analysis of randomized controlled trials // Mayo Clin. Proc. - 2007. - № 3. - P. 286-296.

212. Lesur A., Bour B., Aegerter P. Management of bleeding peptic ulcer France: a national inquiry. Gastroenterol Clin Biol 2005; 29: 2: 140-144.

213. Longstreth G.F. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal hemorrhage: a population-based study. Am. J. Gastroenterol., -1995; 90(2): 206-210.

214. Le Gall J-R, Loirat P, et al. A simplified acute physiology score for ICU patients. // Crit Care Med. - 1984. Vol. 12 - p. 975-977.

215. Lim C.H., Heatley R.V. Prospective study of acute gastrointestinal bleeding attributable to anti-inflammatory drug ingestion in the Yorkshire region of the United Kingdom. Postgrad. Med. J.,- 2005; 81(954): 252-254.

216. Misra S.P., Dwivedi M., Misra V. et al. Endoscopic band ligation as salvage therapy in patients with bleeding peptic ulcers not responding to injection therapy. Endoscopy 2005; 37: 7: 626-629.

217. Ofman J.J., MacLean C.H., Straus W.L., Morton S.C.,Berger M.L., Roth E.A., Shekelle P. A metanalysis of severe upper gastrointestinal complications of nonsteroidal antiinflammatory drugs. J. Rheumatol., 2002; 29(4): 804-812.

218. Ohmann C., Imhof M., Ruppert C., Janzik U., Vogt C., Frieling T., Becker K., Neumann F., Faust S., Heiler K., Haas K., Jurisch R., Wenzel E.G., Normann S., Bach-

«o- /y/

mann O., Delgadillo J., Seidel F., Franke C., Luthen R., Yang Q., Reinhold C. Timetrends in the epidemiology of peptic ulcer bleeding. Scand. J. Gastroenterol., 2005; 40(8): 914-920.

219. Ohta S, Yulioka T. Hemostasis with endoscopic hemoclipping for severe gastrointestinal bleeding in critical ill patients. Am J Gastroenterol 1996. P. 91-94.

220. Palmer K. Management of haematemesis and melaena // Postgr. Med. J. - 2004. -Vol. 80.-P. 399-404.

221. Rohss K., Lind T., Wilder-Smith C. Esomeprazoli (40 mg) provides more effective intragastric acid control than lansoprazole (30 mg), omeprazole (40 mg), pantoprazole (40 mg), rabeprazole (40 mg), in patients with gastro-oesophageal reflux symptoms. Eur J Clin Pharmacol 2004; 70:250-256.

222. Sarosi G.A., Jaiswal K.R., Nwariaki F.E. et al. Surgical therapy of peptic ulcer in the 21st century: more common than you think. Am J Surg 2005; 190: 5: 775-779.

223. Sam C., Massaro J.M., D'Agostino R.B. Sr, Levy D., Lambert J.W., Wolf P.A., Benjamin E.J; Framingham Heart Study. Warfarin and aspirin use and the predictors of major bleeding complications in atrial fibrillation (the Framingham Heart Study). Am. J. Cardiol., - 2004; 94(7): 947-951.

224. Skok P., Krisman I., Skok M. Argon plasma coagulation versus injection sclerotherapy in peptic ulcer hemorrhage. A prospective controlled study // Hepatogastroen-terology. - 2004. - Vol. 51.-P. 165-170.

225. Soll H. Peptic ulcer and its complications. Sleisenger & Fordtran s Gastrointestinal and liver disease (Ed. Feldman et al.) 1998; 6: Editon, 1.620-78.

226. Schoenberg M.H. Surgical therapy for peptic ulcer and nonvariceal bleeding // Langenbeck's Arch. Surg. - 2001. - N386.-P.98-103.

227. Stiegmann G.V. Endoscopic approaches to upper gastrointestinal bleeding. Am. Surg. 2006; 72(2): 111-115.

228. Tsoi K., Chan H., Chiu P. et al. Second-look endoscopy with thermal coagulation or injections for peptic ulcer bleeding: A meta-analysis // J. Gastroenterol. Hepatol. -2010.-Vol. 25.-P. 8-13.

229. Tseng C, Burke S, Connors P, Green R, Carr Locke DL. Endoscopic band

ligation for treatment of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy 1991;23:297-8.

230. Thomopoulus K.C., Mitropoulos J.A., Katsakoulis E.C. et al. Factors associated with failure of endoscopic injection haemostasis in bleeding peptic ulcers. Scand J Gastroenterol - 2001; 36(6): 664-668.

231. Vreeburg E.M., Terwee C.B., Snel P. et al. Validation of the Rockall scoring system in upper gastrointestinal bleeding // Gut. - 1999. - Vol. 44. - P. 331-335.

232. Wan H.L., Haung S.T., Tloyd D.M. et al. Is the amount of fibrinogen in criopre-cipitate adequate for fibrin glue? Introductin an imprived recycled cryoprecipitate method /abstract/ //Transfusion. - 1989. - Vol.29. - Suppl. - P.41-45.

233. Wassef W. Upper gastrointestinal bleeding. Curr. Opin. Gastroenterol., 2004; (6): 538-545.

234. Watson J.P., Bennet M.K., Griffi S.M. The tissue effect of argon plasma coagulation on esophageal and gastric mucosae // Gastrointest. Endosc. - 2000. - Vol. 52. - P. 342-345.

235. Wilder-Smith C., Rohss K., Lundin C., Ridholm H. Esomeprazole 40 mg provides more effective control than pantoprazole 40 mg. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17: Suppl: A7845.

236. Wong S.C., Yu L.M., Lau J.Y. et al. Prediction of therapeutic failure after adrenaline injection plus heater probe treatment in patients with bleeding peptic ulcer. Gut 2002; 55(6): 322-325.

237. Yoshida H., Kamiya A. Prevention of the adverse effects of aprotinin in autologous fibrin glue //Biol. Pharm. Bull. - 2001. - Vol.24 - N1. - P. 106-109.

238. Zapa-Colindres J.C., Zepeda-Gomez S., Montana-Loza A. et al. The association of Helicobacter pylori infection and nonsteroidal antiinflammatoru drugs in peptic ulcer disease. Can J Gastroenterol 2006; 20: 4: 277-280.

239. Zargaz S.A., Javid G., Khan B.A., Yattoo G.N. et al. Pantoprozole infusion as adjuvant therapy to endoscopic treatment in patients with peptic ulcer bleeding: prospective randomized controlled trial // Gastroenterol. Hepatol. - 2006. - № 4. - P. 716-721.