Реконструкция корня аорты в хирургии пороков аортального клапана при узком фиброзном кольце тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, кандидат медицинских наук Богачев-Прокофьев, Александр Владимирович

• Богачев-Прокофьев, Александр Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Богачев-Прокофьев, Александр Владимирович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРИ КОРРЕКЦИИ АОРТАЛЬНЫХ ПОРОКОВ С УЗКИМ КОРНЕМ АОРТЫ (обзор литературы).

1.1 Результаты использования протезов малого диаметра в хирургии пороков аортального клапана.

1.2 Методы реконструкции корня аорты при узком фиброзном кольце аортального клапана.

1.3 Проблема выбора типа протеза и материала для реконструкции корня аорты у больных с узким фиброзным кольцом.

ГЛАВА II. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Клиническая характеристика пациентов.

2.2 Методы исследования

2.3 Методы статистической обработки полученных данных

ГЛАВА III. ХИРУГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОРНЯ АОРТЫ И

ТЕХНОЛОГИИ ЕГО РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИ УЗКОМ ФИБРОЗНОМ

КОЛЬЦЕ.

3.1 Хирургическая анатомия.

3.2 Техника операций при узком фиброзном кольце аортального клапана

3.3 Сравнительный анализ различных вариантов реконструкции аортального корня.

ГЛАВА IV. ОЦЕНКА НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПОРОКОВ АОРТАЛЬНОГО КЛАЛА- 82 НА С УЗКИМ ФИБРОЗНЫМ КОЛЬЦОМ.

4.1 Летальность и анализ ее причин.

4.2 Осложнения госпитального периода.

4.3 Гемодинамические результаты реконструкции корня аорты в сравнительном аспекте с имплантацией протезов малого диа- 93 метра

4.4 Оценка анатомо-функционального состояния корня аорты после реконструктивных вмешательств. ^

ГЛАВА V. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗЛИЧНЫХ ТАКТИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ ПРИ КОРРЕКЦИИ ПОРОКОВ АОРТАЛЬНОГО 102 КЛАПАНА С УЗКИМ ФИБРОЗНЫМ КОЛЬЦОМ.

5.1 Клинический анализ отдаленных результатов.

5.2 Анализ выживаемости и причин возникших осложнений.

5.3 Результаты электрокардиографического исследования.

5.4 Результаты рентгенологического исследования.

5.5 Результаты эхокардиографического исследования.

5.6 Послеоперационное ремоделирование архитектоники левого желудочка у пациентов с расширением корня аорты и при им- 114 плантации протезов малого диаметра.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Реконструкция корня аорты в хирургии пороков аортального клапана при узком фиброзном кольце»

Актуальность проблемы исследования

Хирургическое лечение пороков аортального клапана с узким корнем аорты является одной из наиболее актуальных проблем современной хирургии врожденных и приобретенных клапанных пороков сердца. Пациенты с аортальными пороками и узким фиброзным кольцом составляют около трети больных нуждающихся в протезировании аортального клапана. Выбор метода хирургической коррекции в условиях узкого корня аорты является основной задачей при протезировании аортального клапана [Скопин И.И. и со-авт.,1997].

У пациентов с узким корнем аорты до настоящего времени остается открытым вопрос относительно оправданности использования протезов малого диаметра. В соответствии с мнением некоторых авторов протезирование аортального клапана протезами малого диаметра (21 мм и менее) рекомендовано л при площади поверхности тела больного менее 1,7 м [Magovern G.J. et al., 1982; Izzat M.B., Birdi I., Wilde P. et al., 1996; Noera G., Pensa P., Lamarra M., et al., 1997], однако ряд исследователей полагают, что современные модели протезов возможно использовать у пациентов с большей поверхностью тела [Не G.W., Grunkemeier G.L., Gately H.L. et al., 1995].

Протезирование аортального клапана протезом адекватного диаметра способствует регрессу патологической гипертрофии левого желудочка, уменьшает риск ишемии, дисфункции и электрической нестабильности миокарда, позволяет значительно снизить частоту таких осложнений, как внезапная смерть и застойная сердечная недостаточность [Pantely G., Morton М. et al., 1978; Morgan С. et al., 1986; Sutton J. et al., 1997].

Решением проблемы узкого фиброзного кольца являются различные методики реконструкции корня аорты, цель которых направлена на имплантацию протеза адекватного площади поверхности тела. [Nicks R., et al., 1970; Manouguian S., Seybold-Epting W., 1979; Konno S. et al, 1975; Yamaguchi M. et al, 1991]. Реконструктивные методики дают отличные результаты в раннем и отдаленном послеоперационном периодах [Kawachi Y., Tominaga R., et al., 1992; Mori Т., Kawashima Y., et al., 1981; Nakano S., Matsuda H, et al 1992, Reddy V, et al., 1996; Cobanoglu A., et al., 1997; Erez E., Tam V., et al., 2001].

На сегодняшний день не существует единства мнений по поводу выбора оптимального диаметра имплантируемого протеза у пациентов с узким фиброзным кольцом аортального клапана. В современной литературе до настоящего времени не отражены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с врожденными и приобретенными аортальными пороками при узком фиброзном кольце. Представляется важным определить показания к проведению хирургического вмешательства тем или иным методом у пациентов с узким корнем аорты, выявить преимущества и недостатки различных вариантов расширения фиброзного кольца и изменить подход к выбору способа коррекции порока, что в целом будет способствовать улучшению результатов хирургического лечения пациентов с патологией аортального клапана.

Цель исследования изучить эффективность различных тактических подходов при хирургической коррекции аортальных пороков у пациентов с узким фиброзным кольцом и разработать показания к реконструктивным технологиям на корне аорты.

Задачи исследования

1. На основе анализа анатомической структуры корня аорты разработать показания к различным методикам его реконструкции и провести сравнительную характеристику их эффективности.

2. Оценить клинические и гемодинамические результаты различных тактических подходов при хирургической коррекции пороков аортального клапана с узким фиброзным кольцом на основе комплексного анализа непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения.

3. Исследовать процессы послеоперационного ремоделирования левого желудочка у пациентов с узким фиброзным кольцом аортального клапана при выполнении реконструкции корня аорты и при имплантации протезов малого диаметра.

4. Разработать алгоритм хирургической коррекции порока аортального клапана у пациентов с узким корнем аорты.

Научная новизна исследования

1. В результате проведенного сравнительного анализа различных тактических подходов обоснована оптимальная хирургическая тактика при лечении пороков аортального клапана с узким корнем аорты у взрослых пациентов.

2. Разработаны и научно обоснованы показания к выполнению различных методик расширения корня аорты при узком фиброзном кольце.

3. Впервые дана анатомо-гемодинамическая характеристика корня аорты после различных методов его реконструкции у пациентов с узким фиброзным кольцом аортального клапана по данным МР-томографии.

4. Установлено, что основным фактором определяющим высокий остаточный транспротезный градиент после хирургической коррекции аортальных пороков при узком корне аорты является индекс эффективной площади клапана.

5. Доказано, что процессы ремоделирования левого желудочка в раннем послеоперационном периоде носят схожий характер у пациентов с реконструкцией корня аорты и при имплантации протеза малого диаметра, а в отдаленном периоде они характерны только для пациентов с имплантированным протезом адекватным площади поверхности тела.

Практическая значимость работы

Анализ клинических и гемодинамических результатов различных хирургических подходов при узком фиброзном кольце позволил обосновать перспективные возможности и технические аспекты реконструктивных операций на корне аорты.

Определение факторов, определяющих величину высокого резидуаль-ного транспротезного градиента позволило оптимизировать выбор протеза адекватного площади поверхности тела у пациентов с узким фиброзным кольцом аортального клапана.

Разработанный алгоритм хирургического лечения пороков аортального клапана при узком корне аорты позволяет выбрать оптимальный тактический подход, тем самым снизить количество послеоперационных осложнений и летальность.

Область виедреиия и реализации результатов исследования

Результаты диссертации внедрены в практику и используются в клинических отделениях ФГУ «ННИИ ПК Росздрава» при лечении больных с пороками аортального клапана и узким корнем аорты. Основные положения и результаты диссертации могут быть применены в профильных (кардиохирур-гических и кардиологических) учреждениях для определения показаний к хирургическому лечению пациентов, выбора оптимального варианта хирургической коррекции при лечении врожденных и приобретенных пороков аортального клапана у пациентов с узким фиброзным кольцом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Различные методики реконструкции корня аорты позволяют успешно корригировать нарушения внутрисердечной гемодинамики у пациентов с узким фиброзным кольцом аортального клапана, сохраняя при этом адекватную архитектонику пути оттока из левого желудочка.

2. Индекс эффективной площади клапана является основным фактором влияющим на уровень резидуального транспротезного градиента, что и определяет его высокие значения при имплантации неадекватного площади поверхности тела протеза.

3. При площади поверхности тела менее 1,7 м2 возможна имплантация протеза малого диаметра, у пациентов с площадью поверхности тела более 1,7 м2 необходимо выполнение реконструкции корня аорты с имплантацией протеза адекватного размера.

4. В раннем послеоперационном периоде отмечена идентичность изменений архитектоники левого желудочка у пациентов с расширением фиброзного кольца и при имплантации протезов малого диаметра, напротив в отдаленном периоде процессы ремоделирования левого желудочка характерны только для пациентов с реконструкцией корня аорты и практически отсутствуют при имплантации неадекватного по размерам протеза.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трех глав собственного материала, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 163 странице машинописного текста, содержит 27 таблиц, 17 графиков и диаграмм, 19 рисунков. Указатель использованной литературы содержит перечень 158 работ отечественных и зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Богачев-Прокофьев, Александр Владимирович

выводы

1. Реконструктивные операции на корне аорты при узком фиброзном кольце аортального клапана позволяют имплантировать протез, адекватный площади поверхности тела и нормализовать внутрисердечную гемодинамику.

2. При умеренном несоответствии фиброзного кольца и диаметра планируемого клапана на 2-3 мм показана методика Nicks-Nunez, позволяя имплантировать протез на один размер больше. Методика Manouguian -Seybold-Epting показана при несоответствии фиброзного кольца и диаметра планируемого клапана на 4-5 мм, а также при аортально-митральном протезировании и позволяет имплантировать протез на два размера больше. При комбинированных обструкциях (гипоплазия фиброзного кольца с подклапанным стенозированием), а также несоответствии фиброзного кольца и протеза более 5 мм показано выполнение аортовентрикулопластики по Коппо.

3. Основным фактором влияющим на остаточный транспротезный градиент является индекс эффективной площади протеза, значение которого 1,1 см2/м2 отмечено как критическое и при уменьшении его транспротезный градиент становится выше 35 мм рт. ст.

4. В раннем послеоперационном периоде основные процессы изменения архитектоники левого желудочка характерны для пациентов с исходной недостаточностью аортального клапана и заключаются в редукции его полости. Динамика этих процессов идентична для пациентов с реконструкцией корня аорты и при имплантации протезов малого диаметра.

5. При динамическом наблюдении, ремоделирование левого желудочка заключаются в регрессе массы миокарда и уменьшении диастолической дисфункции, однако положительная динамика этих процессов характерна только для пациентов с адекватным площади поверхности тела протезом.

6. Не выявлено статистически значимой разницы 5-летней выживаемости используя различные тактические подходы при хирургической коррекции аортальных пороков с узким фиброзным кольцом (в группе пациентов с реконструкцией корня аорты выживаемость составила 96,6% и 93,7% среди пациентов с имплантированным протезом малого диаметра).

7. Выбор адекватного по размеру протеза в условиях узкого корня аорты влияет на функциональный статус пациентов в отдаленном периоде (91,5% пациентов с расширением фиброзного кольца отнесено к I-II функциональному классу и только 62,5% в группе пациентов с имплантированным протезом малого диаметра).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При врожденных и приобретенных пороках аортального клапана с узким корнем аорты необходимо применять разработанный алгоритм хирургического лечения, который позволяет выбрать оптимальную тактику коррекции.

С целью минимизации остаточного транспротезного градиента у пациентов с площадью поверхности тела более 1,7 м2 необходима имплантация протеза диаметром 23 мм, а пациентам с площадью поверхности тела более 2,0 м предпочтение должно быть отдано протезу размером 25 мм.

При выполнении «задних» методик расширения с целью минимизации деформации расширяющего лоскута и надежной фиксации протеза П-образные швы, в проекции заплаты, необходимо проводить снаружи внутрь с использованием тефлоновых прокладок.

При выраженном кальцинозе, переходящим на зону митрально-аортального контакта и основание передней створки митрального клапана, необходимо радикальное иссечение кальцинатов с последующей пластикой корня аорты по методике Manouguian - Seybold-Epting.

При расширении фиброзного кольца и выходного тракта левого желудочка, выполняя процедуру Ross-Konno у взрослых пациентов с выраженной гипертрофией межжелудочковой перегородки, следует отдавать предпочтение ксеноперикардиальным лоскутам, а не аутомиокардиальным, либо выполнять классический вариант аортовентрикулопластики.

В раннем послеоперационном и отдаленном периодах оценка адекватности хирургической коррекции должна основываться на гемодинамических показателях протеза и процессах ремоделирования левого желудочка при ЭхоКГ исследовании.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Богачев-Прокофьев, Александр Владимирович, 2005 год

1. Боровиков В. Statistica. Искусство анализа данных на компьютере. Питер.-2003. - 516 с.

2. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика. 1999. - 459 с.

3. Давыдова Г.Б. Клинико-гемодинамическая оценка протезирования аортального клапана протезами малого диаметра.: Дисс. канд. мед. наук. — Москва.-2001.- 112 с.

4. Давыдова Г.Б., Скопин И.И., Никитина Т.Г., Макушин А.А., Машина Т.В., Перепелица А.А. Клинико-гемодинамическая характеристика протезирвания аортального клапана протезами малого диаметра. // Грудная и сердечно сосудистая хирургия. 2001. - № 1.

5. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У., Алекси-Месхишвили В.В. Болезни аортального клапана (функция, диагностика, лечение). М.: ГОЭТАР-МЕД, 2004. - 328 с.

6. Железнев С.И. Хирургия врожденных аномалий пути оттока левого желудочка.: Дисс. докт. мед. наук. Новосибирск. — 2002. - 274 с.

7. Михайлов А.В., Идов И.Э., Милованкин Д.А., Молчанов А.Н. Результаты операций протезирования аортального клапана с расширением фиброзногокольца у больных с гипоплазией корня аорты. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, т.5, №11. М. - 1998. - С. 31.

8. Перепелица А.А. Хирургические аспекты протезирования аортального клапана при узком фиброзном кольце.: Дисс. канд. мед. наук. М. - 2003. -105 с.

9. Перепелица А.А., Давыдова Г.Б. Варианты операции Seybold-Epting, Manouguian в зависимости от патоморфологии порока аортального клапана. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, №3. М. - 2001.

10. Подзолков В.П., Скопин И.И., Хассан Али, Макушин А.А. Операция Konno при обструкции выводного отдела левого желудочка. // Материалы IV ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. М. - 2000. - С. 14.

11. Семеновский М.Л., Вавилов П.А., Зайцева Р.С., Белова А.Э. Супраанну-лярные протезы аортального клапана при узкой аорте. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, т.5, №11. М. - 1998. - С. 32.

12. Скопин И.И., Макушин А.А., Давыдова Г.Б., Перепелица А.А. Пороки аортальных клапанов с узкими фиброзными кольцами выбор метода хирургической коррекции. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2000. -№2.-С. 15-20.

13. Скопин И.И., Макушин А.А., Давыдова Г.Б., Перепелица А.А., Машина Т.В. Опыт применения операций реконструкции корня аорты при «умеренной» гипоплазии фиброзного кольца. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, т.2, №6.-2001.

14. Скопин И.И. Макушин А.А. Давыдова Г.Б., Перепелица А.А., Машина Т.В. Непосредственные результаты операций протезирования аортального клапана у больных с узким фиброзным кольцом. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, т.З, №5. 2002.

15. Скопин И.И., Муратов P.M., Макушин. А.А. Хирургическое лечение аортальных пороков сердца с узкими фиброзными кольцами и дискретными подклапанными стенозами. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1997.-№2.-С. 43-44.

16. Скопин И.И., Никитина Т.Г., Машина Т.В. и др. Клинико-гемодинамическая оценка протезирования аортального клапана протезами малого диаметра. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001. - №1. — С. 16.

17. Таричко Ю.В., Долотов В.К. Клинико-экспериментальная оценка методов аортоаннулопластики при протезировании аортального клапана. // Грудная хирургия. 1989. - №1. - С. 7-12.

18. Фейгенбаум X. Эхокардиография. // Пер. с англ. 5-е изд. - М.: ВИДАР, 1999.-511 с.

19. Чеснов Ю.М., Островский Ю.П., Мороз Н.Н., Зорин B.C. Пластика корня аорты при протезировании аортального клапана. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, т.5, №11. М. - 1998. - С. 34.

20. Шевченко Ю.Л., Попов JI.B., Травин И.О., Морозов А.В., Волкова JI.B. Применение протезов малого диаметра при узком корне аорты у взрослых. Ретроспективный анализ 50 операций. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, т.5, №11. М. - 1998. - С. 36.

21. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М.: Мир. -1993.- 352 с.

22. Adams D., Chen R. et al. Impact of small prosthetic valve size on operative mortality in elderly patients after aortic valve replacement for aortic stenosis: does gender matter ? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. - Vol.118. - P.815-822.

23. Agny M., Cobanoglu A. Aortoventriculoplasty after a prior posterior root enlargement (Manouguian): case report. // J. Card. Surg. 1998. - Vol.13. -P.239-241.

24. Anderson R.H., Devine W.A., Ho S.Y., Smith A., McKay R. The myth of the aortic annulus: the anatomy of the subaortic outflow tract. // Ann. Thorac. Surg. -1991.-Vol.52.-P.640-646.

25. Anderson R.H., Lai M., Ho S.Y. Anatomy of the aortic root with particular emphasis on options for its surgical enlargement.// J. Heart Valve Dis. 1996. -Vol.5 (Suppl. 3). -P.249-257.

26. Arom K.V., Goldenberg I.F., Emery R.W. Long-term clinical outcome with small size Standard St. Jude Medical valves implanted in the aortic position. // J. Heart Valve Dis. 1994. - Vol.3. -P.531-536.

27. Arat-Ozkan A., Okcun В., Mert M., Baran Т., Kucukoglu S. Tear in mitral anterior leaflet as a complication of Manouguian's procedure in a woman with an aortic valve prosthesis. // J. Heart Valve Dis. 2004. - Vol.13. - P.630-631.

28. Aris A., Ramirez I., Camara M.L., Carreras F., Borras X., Pons-Llado G. The 20 mm Medtronic Hall prosthesis in the small aortic root. // J. Heart Valve Dis. -1996.-Vol.5.-P.459-462.

29. Aupart M., Simonnot I., Sirinelli A., Meurisse Y., Babuty D., Marchand M. Pericardial valves in small aortic annuli: ten years' results. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1996. - Vol.10. - P.879-883.

30. Barner H.B., Labovitz A.J., Fiore A.C. Prosthetic valves for the small aortic root. // J. Cardiac Surg. 1994. - Vol.9. - P. 154-157.

31. Bartels C., Sievers H.H. Successful dilatation of the small aortic root for implantation of a larger valve prosthesis. // J. Heart Valve Dis. 1999. - Vol.8. -P.507-508.

32. Bech-Hanssen O., Caidahl K., Pus M. et al. Preoperative echocardiographic prediction of small prostheses of aortic valve replacement. // J. Heart Valve Dis. -1996.-Vol.5.-P.128.

33. Bech-Hanssen O., Caidahl K., Wall B. et al. Influence of aortic valve replacement, prosthesis type, and size on functional outcome and ventricular mass in patients with aortic stenosis. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. - Vol.118. - P.57.

34. Bech-Hanssen O., Caidahl K., Wallentin J. et al. Assessment of effective orifice area of prosthetic aortic valves with Doppler echocardiography: an in vitro and in vivo study. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. - Vol.122. - P.287.

35. Bhutani A.K., Dev K., Mallikharjuna Gupta C.H., Abraham K.A., Desai R.N., Balakrishnan K.R. Aortic root enlargement by Manouguian technique. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. - Vol.102. - P.788.

36. Blank R.H., Pupello D.F., Bessone L.N., et al. Method of managing the small aortic annulus during valve replacement. // Ann. Thorac. Surg. 1976. - Vol.22. -P.356.

37. Bloch G., Cachera J.P., Galey J.J., Poulain H., Vouhe P., Juvin A.M., Aubiy P., Vernant P., Casasoprana A. The "small aortic ring". Hope for a surgical solution. //Arch. Mai. Coeur Vaiss. 1978. - Vol.71. -P.558-564.

38. Bortolotti U., Mayumi H. Simplified technique for aortic annular enlargement during aortic valve replacement. // Ann. Thorac. Surg. — 1996. Vol.61. - P.1591-1592.

39. Bortolotti U., Mossuto E., Maraglino G., et al. Annular enlargement during aortic valve replacement: preliminary results with a simplified technique. // J. Cardiac. Surg. 1992. - Vol.7. - P.235-239.

40. Bortolotti U., Scioti G., Milano A., Nardi C., Tartarini G. Enlargement of the aortic annulus with glutaraldehyde-fixed bovine pericardium during aortic valve replacement. // J. Heart Valve Dis. 1998. - Vol.7. - P.299-304.

41. Brazao A.J., Prieto D., de Oliveira J.F., Eugenio L., Antunes MJ. Aortic valve replacement with small-sized disc prostheses (medtronic hall). // J. Heart Valve Dis. 1999. - Vol.8. - P.680-686.

42. Carrel Т., Zingg U., Jenni R., Aeschbacher В., Turina M.I. Early in vivo experience with the Hemodynamic Plus St. Jude Medical heart valves in patients with narrowed aortic annulus. // Ann. Thorac. Surg. 1996. - Vol.61. - P. 14181422.

43. Castro L.J., Arcidi J.M., Fisher A.L., Gaudiani V.A. Routine enlargement of the small aortic root: a preventive strategy to minimize mismatch. // Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol.74. - P.31-36.

44. Campbel D.B., Waldhausen J.A. The Konno procedure for enlargement of the aortic root. // J. of Cardiac. Surgery. 1986. - Vol.1. - P.69-78.

45. Christakis G.T., Goldman B.S. Do small aortic valves influence long-term survival? // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol.63. - P.933-934.

46. Christakis G.T., Morgan C. et al. Left ventricular mass regression early after aortic valve replacement. // Ann. Thorac. Surg. 1996. - Vol.62. - P. 1084-1089.

47. Cobanoglu A., Thyagarajan G.K., Dobbs J. Konno-aortoventriculoplasty with mechanical prosthesis in dealing with small aortic root: a good surgical option. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. 1997. - Vol.12. - P.766-770.

48. David Т.Е., Feindel C.M., Ropchan G.V. Reconstruction of the left ventricle with autologous pericardium. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1987. - Vol.94. -P.710-714.

49. David Т.Е., Kuo J., Armstrong S. Aortic and mitral valve replacement with reconstruction of the intervalvular fibrous body. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1997. Vol.114. - P.766-772.

50. David Т.Е., Uden D.E. Aortic valve replacement in adult patients with small aortic annuli. // Ann. Thorac. Surg. 1983. - Vol.36. - P.577-583.

51. Devereux R., de Simone G., Daniels S. et al. Left ventricular mass and body size in normotensive children and adults. // J. Am. Coll. Cardiol. 1992. -Vol.20.-P.1251-1260.

52. Dolan M.S., Castello R., St. Vrain J.A. Relationship of left ventricular hypertrophy regression and outflow turbulence following aortic valve replacement. // Circulation.- 1996. Vol.8. - P.721.

53. Dumesnil J.G., Honos G.N., Lemieux M., Beauchermin J. Validation and applications of indexed prosthetic valve areas calculated by Doppler echocardiography. // J. Am. Coll. Cardiol. 1990. - Vol.16. - P.637-643.

54. Eloakley R.M., Grotte G.J. Severe calcification of a parietal pericardial patch used in an aortic root enlargement: Case report. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1994.-Vol.107.-P.634-635.

55. Erdinc M., Ocal A., Atalay O.S., Ozturk C., Sezer H. Duplex pericardial patch aortoplasty. // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2000. - Vol.8. - P.73-75.

56. Erez E., Tam V., Williams W., Kanter K. The Konno aortoventriculoplasty for repeat aortic valve replacement. // Eur. J. of Cardio-thoracic. Surg. 2001. -Vol.19.-P.793-796.

57. Erez E., Kirk R, Tam V., Williams W. Konno aortoventriculoplasty in children and adolescents: from prosthetic valves to Ross operation. // Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol.74. - P. 122-126.

58. Fiore A., Smartz M., Grunkemeier G. Valve replacement in the aortic annulus prospective randomaized trial of St. Jude Medical with Medtronic Hall. // Eur. J. of Cardio-thoracic. Surg. 1997. - Vol.ll. - P.485-492.

59. Foster A.H., Tracy C.M., Greemberg G.J., Mcintosh C.L., Clark R.E. Valve replacement in narrow aortic roots: serial hemodynamics and long-term clinical outcome. // Ann. Thorac. Surg. 1986. - Vol.42. - P.506-516.

60. Franzen S.F., Huljebrant I.E., Konstantinov I.E., Nylander E., Olin C.L. Aortic valve replacement for aortic stenosis in patients with small aortic root.// J. Heart Valve Dis. 1996. Vol.5 (Suppl 3). - P.284-288.

61. Ghosh P., Kumar S., Pandey S., Kumar A.S., Sinha N. Small aortic annulus: a functional definition. // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. - Vol.4. - P.251-261.

62. Gorlin R., Gorlin S.G. Hydraulic formula for calculation of the area of the stenotic mitral valve, other cardiac valves, and central circulatory shunts. // Am. Heart J. 1951. - Vol.41 (1) - P.l-29.

63. He G.W., Grunkemeier G.L., Gately H.L., et al. Up to thirty-year survival after aortic valve replacement in the small aortic root. // Ann. Thorac. Surg. 1995.- Vol.59.-P.1056.

64. Imanaka K., Takamoto S., Furuse A. Mitral regurgitation late after manouguian's anulus enlargement and aortic valve replacement. // J. Thorac. Car-diovasc. Surg. 1998. - Vol.115. -P.727-729.

65. Izzat M., Birdi I. et al. Comparison of hemodinamic performances of St Jude Medical and Carbomedics 21 mm aortic prosthesis by means of dobutamine stress echocardiography. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. - Vol.111. - P.408-415.

66. Izzat M., Kadir I. et al. Patient-prosthesis mismatch is negligible with modem small size aortic valve prosthesis. // Ann. Thorac. Surg. - 1999. - Vol.11. -P.200-206.

67. Jonas R.A., Keane J.F., Lock J.E. Aortic valve preserving procedure for enlargement of the left ventricular outflou tract and mitral annulus. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1998. -Vol.115. -P.1219-1222.

68. Joshi S.V., Sinha V.K., Desai R.N., Parikh S.K., Magotra R.A., Parulkar G.B. Modified technique of aortic root widening for narrow aortic root. // Indian Heart J.- 1986.-Vol.38.-P.202-205.

69. Katsumata Т., Kurosawa Н., Koyanagi H. Intra-arterial aortoinfundibu-loplasty: hemodynamic and anatomical study of a new method for the enlargement of a small aortic annullus. // J. Cardiac. Surg. 1993. - Vol.8. - P.125-129.

70. Kawachi Y., Tohinage R., Tokunaja K. Eleven-year follow-up study of aortic or aortic mitral annulus enlargement procedure by Manouguian's technique. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992. - Vol.104. -P.1259-1263.

71. Kazama S., Kurata A., Yamashita Y. Aortic valve replacement with the Nicks annulus enlargement procedure 12 years after mitral valve replacement. // Ann. Cardiac. Surg. 1999. - Vol.5. - P.347-349.

72. Kinsley R.H., Antunes M.J., McKibbin J.K. Enlargement of the narrow aortic root and oblique insertion of a St. Jude prosthesis. // Br. Heart J. 1983. - Vol.50. -P.330-332.

73. Kinsley R.H. The narrow aortic annulus. A technique for inserting lager prosthesis. // Am. Heart J. 1977. - Vol.93. -P.759-761.

74. Kirklin J.W., Smith D., Nowick W. et al. Long-term function of cryopre-served aortic homografts. A ten-year study. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1993. -Vol.106.-P.154.

75. Kitamura M., Satoh M., Hachida M., Endo M., Hashimoto A., Koyanagi H. Aortic valve replacement in small aortic annulus with or without annular enlargement. // J. Heart Valve Dis. 1996. - Vol.5 (Suppl 3). - P.289-293.

76. Kitamura M., Yamazaki K., Ohta Т., Nakano K., Hashimoto A., Koyanagi H. Left ventricular function on exercise after surgical treatment of small aortic annuli. // Cardiovasc. Surg. 1995. - Vol.3. - P.583-585.

77. Kondo С., Okabe M., Hata H. Enlargement of the aortic and mitral double valve rings with double valve replacement using coupling valve method. // Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1995. - Vol.43. - P.562-566.

78. Konertz W., Hamann P., Hachenberg Т., Schluter E., Scheld H.H. Aortic annular enlargement with the use of a homograft valve. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992. - Vol.40. - P.222-224.

79. Konno S., Imai Y., Iida Y., Nakajima M., Tatsumo K. et al. A new method prosthetic valve replacement in congenital aortic stenosis associated with hypoplasia of the aortic ring. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1975. - Vol.70. - P.909-917.

80. Kouchoukos N.T., Blackstone E.H., Doty D.B. (Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery) 3nd ed. - N.Y.: Churchill Livingstone, 2003.

81. Koul B.L., Henze A., Bjork V.O. Aortoventriculoplasty ad modum Konno. Experience with five cases. // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1984. -Vol.18.-P.239-242.

82. Krati J.M., Sade R.M., Crawford F.A. et al. The risk of small St. Jude Medical aortic valve prosthesis. // Ann. Thorac. Surg. 1994. - Vol.57. - P.l 114-1118.

83. Kusuhara K., Shiraishi S., Iwakura A., Ono H. Expedient technique of aortic annular enlargement in aortic valve replacement. // Kyobu Geka. 1995. - Vol.48. -P.1006-1008.

84. Lessana A., Ameur A., du Pradel S., Ruffenach A., Ades F., Lefevre J.J., Svilarich V., Herreman F., Tran Viet T. Aortic valve replacement by bioprosthesiswith enlargement of the aortic ring. // Arch. Mal.Coeur Vaiss. 1984. - Vol.77. -P.324-329.

85. Madhu SankarN., Rajan S., Kalyan Singh R.K., Cherian K.M. Enlargement of small aortic annulus by modified Manouguian's technique. // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 1999. - Vol.7. -P.282-286.

86. Magowern G.J., Olearchyk A.S., Maher T.D. Patch enlargement of a narrow aortic annulus combined with implantation of the St. Jude Medical valve. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1982. - Vol.84. -P.149-150.

87. Manouguian S., Abu-Aishah N., Neitzel J. Patch enlargement of the aortic and mitral valve rings with aortic and mitral double valve replacement (experimental study). // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1979. - Vol.78. - P.394-401.

88. Manouguian S., Kirchoff P.G. Aortic and aortic-mitral enlargement. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. - Vol.l 12. -P.207.

89. Manouguian S., Kirchhoff P.G. Patch enlargement of the aortic and mitral valve rings with aortic-mitral double valve replacement. // Ann. Thorac. Surg. -1980.-Vol.30.-P.396-399.

90. Manouguian S., Seybold-Epting W. Patch enlargement of the aortic valve ring by extending the aortic incision into the anterior mitral leaflet (new operative technique). // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1979. - Vol.78. - P.402-412.

91. Mayumi H., Toshima Y., Kawachi Y., Tokunaga K., Yasui H. Simplified Manouguian's aortic annular enlargement for aortic valve replacement (case reports). // Ann. Thorac. Surg. 1995. - Vol.60. - P.701-704.

92. Mclntyre В., Guyton R.A., Jones E.L., Craver J.M., Williams W.H., Hatcher C.R. Jr. Reoperation for prosthetic valve degeneration after Konno aortoventriculoplasty. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1986. - Vol.91. - P.934-936.

93. Medalion В., lytle B. et al. Aortic valve replacement for octogenarians: Are small valves bad? // Ann. Thorac. Surg. 1998. - Vol.66. - P.699-705.

94. Milano A., Carlo M., Alfonso A. Cardiac events in patients with 19-and 21thmm St. Jude Medical aortic prosthesis: 15 years follow-up. //13 Annual meeting of FACTS: Abstracts. 1997.

95. Misbach G., Turley K., Ulliot D. Left ventricular outflow enlargement by the Konno procedure. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1982. - Vol.84. - P.696.

96. Molina J.E. Enlargement of the aortic annulus using a double-patch technique: a safe and effective method. // Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol.73. -P.667-670.

97. Mori Т., Kawashima Y., Kitamura S., Nakano S., Kawachi K., Nakata T. Results of aortic valve replacement in patients with a narrow aortic annulus: effects of enlargement of the aortic annulus. // Ann. Thorac. Surg. 1981. - Vol.31. -P.lll-116.

98. Nair S.K., Sundar R. Mitral and aortic annular enlargement. // J. Card. Surg. 1994.-Vol.9.-P.131.

99. Najafi H., Somers J. Mitral and aortic annular enlargement for insertion of adequate size prosthetic valves. // J. Card. Surg. 1993. - Vol.8. - P.472-475.

100. Nakano S., Matsuda H., Shimazaki Y., et al. An appraisal of patch enlargement of the small aortic annulus in 33 patients undergoing aortic valve replacement. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1992. - Vol.6. - P.347^149.

101. Natsuaki M., Itoh Т., Tomita S., Naitoh K. Hemodynamics after aortic valve replacement with St.Jude Medical valve for patients with small aortic annulus and severe left ventricular hypertrophy. // J. Heart Valve Dis. 1998. - Vol.7. - P.86.

102. Nicks R., Cartmill Т., Bernstein L. Hypoplasia of the aortic root: the problem of aortic valve replacement. // Thorax 1970. - Vol.25. - P.339-349.

103. Nunez L., Aguado M.G., Pinti A.G. Enlargement of the aortic annulus by resecting the comissure between the left and non-coronary cusps. // Texas Heart Inst. J. 1983. - Vol.10. -P.301.

104. Olin C.L., Bomfim V., Halvazulis V., Holmgren A.G., Lamke B.J. Optimal insertion technique for the Bjork-Shiley valve in the narrow aortic ostium. // Ann. Thorac. Surg. 1983. - Vol.36. - P.568-576.

105. Otaki M., Oku H., Nakamoto S. at al. Two-directional aortic annular enlargement for aortic valve replacement in the small aortic annulus. // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol.63. - P.261-263.

106. Paulis R., Sommariva L., Russo F. Doppler echocardiography evaluation of Carbomedics valve in patients with small aortic annulus and valve prosthesis-body surface area mismatch. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. - Vol.108. - P.57-62.

107. Petracek M.R. Assessing options for the small aortic root. // J. Heart Valve Dis.-2002.-Vol. 11 (Suppl. l)-P.50-55.

108. Pibarot Ph., Dumesnil J. Patient prosthesis mismatch is not negligible. // Ann. Thorac. Surg. - 2000. - Vol.69. - P.l983-1984.

109. Pugliese P., Bernabei M., Santi C., Pasque A., Eufrate S. Posterior enlargement of the small annulus during aortic valve replacement versus implantation of a small prosthesis. // Ann. Thorac. Surg. 1984. - Vol.38. - P.31-36.

110. Pupello D.F., Blank R.H., Bessone L.N. Surgical menagement of the small aortic annulus. Hemodynamic evaluation. // Chest. 1978. - Vol.74. - P.163-166.

111. Rahimtoola S. The problem of valve prosthesis-patient mismatch. // Circulation. 1978. - Vol.58. - P.20.

112. Rao V., Jamierson W., Ivanov J. Patient prosthesis mismatch affects survival after aortic valve replacement. // Circulation. - 1999. - Vol.100. - P.46.

113. Rastan D. Aortic and aortic-mitral annular enlargement. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995. - Vol.109. - P.818-819.

114. Rastan H., Abu-Aishah N., Rastan D., et al. Results of aortoventriculoplasty in 21 consecutive patients with left ventricular outflow tract obstruction. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1978. - Vol.75. -P.659.

115. Rastan H., Koncz J. Aortoventriculoplasty: a new technique for the treatment of left ventricular outflow tract obstruction. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1976.-Vol.71.-P.920-927.

116. Reddy V.M., Rajasinghe H.A., Teitel D.F., Haas G.S., Hanley F.L. Aor-toventriculo-plasty with the pulmonary autograft: the "Ross-Konno!1 procedure. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. - Vol.111. - P. 158-167.

117. Rittenhouse E.A., Sauvage L.R., Stamm S.J., Mansfield P.B., Hall D.G., Herndon P.S. Radical enlargement of the aortic root and outflow tract to allow valve replacement. // Ann. Thorac. Surg. 1979. - Vol.27. — P.367-373.

118. Sarsam M.A., Yacoub M. Remodeling of the aortic valve annulus. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1993. - Vol.105. -P.435-439.

119. Seybold-Epting W., Hoffmeister H.E. Clinical experience with enlargement of the aortic anulus by extension of the aortic incision into the anterior mitral leaflet. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 1980. - Vol.28. - P.420-422.

120. Sim E.K., Orszulak T.A., Schaff H.V., Shub C. Influence of prosthesis size on change in left ventricular mass following aortic valve replacement. // Eur. J. Cardio-Thoracic Surg. 1994. - Vol.8. - P.293-297.

121. Sommers K.E., David Т.Е. Aortic valve replacement with patch enlargement of the aortic annulus. // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol.63. - P.1608-1612.

122. Stenseth J.H., Danielson G.K., McGoon D.C. Pericardial patch enlargement of the aortic outflow tract. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1971. - Vol.62. -P.442-448.

123. Sawant D., Singh A., Feng W. Nineteen-millimeter aortic of St. Jude Medical heart valve prosthesis up to sixteen years follow-up. // Ann. Thorac. Surg. -1997.-Vol.63.-P.964-970.

124. Takakura H., Sasaki Т., Hashimoto К., Hachiya Т., Onoguchi К., Oshiumi M., Takeuchi S. Aortic valve replacement with concomitant annular enlargement for small aortic annulus of less than 19 mm. // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol.6. -P.190-192.

125. Teoh K.H., Fulop J.C., Weisel R.D. et al. Aortic valve replacement with small prosthesis. // Circulation. 1987. - Vol.76. - P. 123.

126. Thongcharoen P., Subtaweesin Т., Sakiyalak P. Double annulus enlargement, Rastan-Manouguian's technique: a case report. // J. Med. Assoc. Thai. -1998.-Vol.81.-P.1034-1039.

127. Toyoda Y., Shida Т., Wakita N., Ozaki N. CarboMedics "Top Hat" supraan-nular prosthesis in the small aortic root with severe calcification: a case report. // Kyobu Geka. 1998. - Vol.51. - P. 135-137.

128. Walker D.K., Brendzel A.M., Scotten L.N. The new St. Jude Medical Regent Mechanical Heart Valve: laboratory measurement of hydrodynamic performance. // J. Heart Valve Dis. 1999. - Vol.8. - P.687.

129. Worthman D.C., Tri T.B., Bowen Т.Е. Hemodinamic evaluation of the St. Jude medical valve prosthesis in the small aortic annulus. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1981. - Vol.81. - P.615-620.

130. Walker D.K., Brendzel A.M., Scotten L.N. The new St. Jude Medical Regent Mechanical Heart Valve: laboratory measurement of hydrodynamic performance. // J. Heart Valve Dis. 1999. - Vol.8. - P.687.

131. Worthman D.C., Tri T.B., Bowen Т.Е. Hemodinamic evaluation of the St. Jude medical valve prosthesis in the small aortic annulus. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1981. -Vol.81. -P.615-620.

132. Xu Jin, Zhand Z., Gibson D. Effects of valve substitute on changes in left ventricular function and hypertrophy after aortic valve replacement. // Ann. Thorac. Surg. 1996. - Vol.62. - P.683-690.

133. Yamaguchi M., Ohashi H., Imai M., Oshima Y., Hosokawa Y. Bilateral enlargement of the aortic valve ring for valve replacement in children. New operative technique. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991. - Vol.102. - P.202-206.

134. Yener A., Ozdemir A., Sinav A., Yener N., Hauf E. A new technique to enlarge the aortic annulus. // Ann. Thorac. Surg. 1993. - Vol.55. - P.1260-1261.