Хирургические аспекты протезирования аортального клапана при узком фиброзном кольце тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, кандидат медицинских наук Перепелица, Андрей Александрович

• Перепелица, Андрей Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Перепелица, Андрей Александрович

1. Введение 3

2. Глава I. Обзор литературы 8

3. Глава II. Клиническая характеристика материала и методы исследования 32

4. Глава III. Хирургическая анатомия аортального клапана, патоморфология и техника операций 42

5. Глава IV. Непосредственные результаты операций протезирования аортального клапана с реконструкцией корня аорты 58

6. Глава V. Отдаленные результаты операций протезирования аортального клапана с реконструкцией корня аорты 72

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургические аспекты протезирования аортального клапана при узком фиброзном кольце»

Актуальность проблемы.

Хирургическое лечение пороков аортального клапана в условиях узкого фиброзного кольца является важной проблемой современной хирургии приобретенных пороков сердца.

Пороки аортального клапана с узким фиброзным кольцом все чаще встречаются в клинической практике, составляя подчас до трети всех случаев протезирования аортального клапана. В настоящее время основной задачей для кардиохирургов при данном вмешательстве в условиях узкого фиброзного кольца является определение метода хирургической коррекции порока. На его выбор влияют несколько факторов. Главным из них является размер фиброзного кольца, но и такие факторы как площадь поверхности тела, возраст и образ жизни пациента, этиология порока тесно связаны с выживаемостью в отдаленном периоде.[Не G et al 1995, IzzatMet а11999].

Основным пороком аортального клапана, встречающимся у пациентов с узким фиброзным кольцом, является аортальный стеноз. При аортальном стенозе ответом миокарда на перегрузку давлением является гипертрофия. Гипертрофия миокарда левого желудочка становится звеном в цепочке между аортальным стенозом и ишемией миокарда, его систолической и диастолической дисфункцией. После протезирования аортального клапана протезом адекватного диаметра уменьшается препятствие выбросу, масса миокарда левого желудочка снижается, что уменьшает риск ишемии, дисфункции и электрической нестабильности миокарда, а также позволяет значительно снизить частоту таких осложнений, как внезапная смерть и застойная сердечная недостаточность, связанных с гипертрофией левого желудочка [Pantely G., Morton М. et al 1978, Morgan С. et al 1986, Sutton J. et al 1997].

Для пациентов, имеющих узкое фиброзное кольцо, обычной альтернативой использования протезов малого диаметра является имплантация протеза большего диаметра после выполнения расширения фиброзного кольца аортального клапана. Эта процедура дает отличные результаты в раннем и отдаленном послеоперационном периодах [Kawachi Y, Tominaga R, et al 1992, Mori T, Kawashima Y, et al 1981, Nakano S, Matsuda H, et al 1992, Reddy V, et al 1996, Cobanoglu A., et al 1997, Erez E., Tam V., et al 2001]. Представляется важным определить показания к проведению хирургического вмешательства тем или иным методом у пациентов с узкими фиброзными кольцами аортального клапана и изменить подход к выбору способа коррекции порока.

В соответствии с мнением большинства авторов протезирование аортального клапана протезами малого диаметра рекомендовано при площади поверхности тела больного 1,7 м2 и менее.

Чтобы преодолеть проблему узкого фиброзного кольца и имплантировать протез большего диаметра у пациентов с площадью поверхности тела более 1,7 м2 были разработаны хирургические методы коррекции порока, которые направлены на увеличение фиброзного кольца аортального клапана. [Nicks 1970, Manouguian, Seybold-Epting 1979, Konno 1975,].

Цель исследования

Разработка и внедрение в клиническую практику методов реконструкции корня аорты и протезирования при узком фиброзном кольце аортального клапана.

Задачи исследования

1.Разработать технику и показания к различным методам реконструкции корня аорты в зависимости от патоморфологии порока аортального клапана.

2.0пределить возможность и необходимость использования криосохраненных аллографтов у больных с узким фиброзным кольцом аортального клапана.

3. Провести оценку ближайших и отдаленных результатов операций протезирования аортального с реконструкции корня аорты по различным методикам.

Положения выносимые на защиту.

У пациентов с узким фиброзным кольцом аортального клапана и площадью поверхности тела более 1,7 м2 рекомендованы операции протезирования аортального клапана с реконструкцией корня аорты.

Применение операций реконструкции корня аорты по методикам Manouguian Seybold-Epting, Nicks, Konno для расширения фиброзного кольца зависит от морфологии порока.

Список сокращений.

АК - аортальный клапан

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ВПС - врожденный порок сердца

ВА - восходящая аорта

ЗСН - застойная сердечная недостаточность

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

КА - коронарные артерии

КГ - коронарография

КСА - криосохраненный аллографт

КСР ЛЖ - конечно-систолический размер левого желудочка

КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка

КСО ЛЖ - конечно-систолический объем левого желудочка

КДО ЛЖ ~ конечно-диастолический объем левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ЛКС - левая коронарная створка

Л О - левые отделы

ЛП - левое предсердие

МА - мерцательная аритмия

МЖП - межжелудочковая перегородка

МК- митральный клапан

MP - митральная регургитация

НКС - некоронарная створка

ПАК - протезирование аортального клапана

ПЖ - правый желудочек

ПКС - правая коронарная створка

ПМК - протезирование митрального клапана

ПМС - передняя митральная створка

ПО - правые отделы

СИ - сердечный индекс

ССН - сердечно-сосудистая недостаточность

ТК - трикуспидальный клапан

ТЛБВП - транслюминальная балонная вальвулопластика УИ - ударный индекс

УО ЛЖ - ударный объем левого желудочка

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ФКГ - фонокардиография

ЧПЭхоКГ - чрезпищеводная эхокардиография

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Перепелица, Андрей Александрович

выводы.

1) Операции протезирования аортального клапана с реконструкцией корня аорты по методикам Manouguian Seybold-Epting, Nicks и Коппо являются эффективными методами коррекции аортальных пороков в условиях узкого фиброзного кольца, позволяющие имплантировать протез необходимого диаметра.

2) На выбор метода реконструкции основное влияние оказывает размер фиброзного кольца аортального клапана и этиология порока, при этом наибольшее увеличение фиброзного кольца аортального клапана возможно по методике Коппо.

3) Применение указанных методик реконструкций корня аорты сопровождается высокими значениями актуарной выживаемости 88,89%±5,24%, свободой от реопераций 94,44%±3,82% и любых клапанозависимых осложнений через 16 лет после хирургического вмешательства. Все выжившие больные находятся в I-II функциональных классах по NYHA.

4) У больных с узким фиброзным кольцом аортального клапана при имплантации криосохраненных аллографтов достигается лучшая, чем при использовании механических протезов гемодинамическая коррекция порока (средне-систолический градиент не превышал 7 мм.рт.ст).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1) При решении вопроса о выборе метода реконструкции корня аорты должны учитываться следующие факторы как диаметр фиброзного кольца аортального клапана, возраст больных, образ жизни пациентов и площадь поверхности тела.

2) Пациентам с площадью поверхности тела более 1,7 м2 и фиброзным кольцом аортального клапана менее 21 мм должна проводится процедура расширения аортального кольца с имплантацией протеза адекватного диаметра.

3) При необходимости увеличения диаметра фиброзного кольца на 1-2 мм возможно выполнение операции Nicks, увеличении на 2-4 мм и если необходимо одномоментное вмешательство на митральном клапане следует выполнять операцию по методике - Manouguian Seybold-Epting, если требуется значительное увеличение ФК АК: 5-6 мм и имеется субаортальный стеноз туннельного типа, то операцией выбора следует считать операцию Коппо.

4) При инфекционном эндокардите аортального клапана целесообразней использование криосохраненного аллографта, так как его ткань обладает устойчивостью к инфекции, а по гемодинамическим характеристикам он близок к нативному клапану

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Перепелица, Андрей Александрович, 2003 год

1. Белоконь Н.А., Подзолков В.П. Врожденные пороки сердца. М.: Медицина 1990

2. Барбухатти К.О., Белостоцкий В.Э., Наймушин А.В., Курапеев И.С., Новиков В.К. Протезирование аортального клапан с задней аортоп ласти кой по Manouguian Seybold-Epting. Материалы VIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.-М. 2002.-С. 51.

3. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. «Сердечно-сосудистая хирургия» М.: Медицина 1991.

4. Бураковский В.И., Колесников С.А. Частная хирургия болезней сердца и сосудов. М.: Медицина, 1967. 656 с.

5. Константинов Б.А. Физиологические и клинические основы хирургической кардиологии. Л.: Наука, 1981. 262 с.

6. Константинов Б.А., Таричко О.В. Дефекты межжелудочковой перегородки в сочетании с недостаточностью аортального клапана и вопросы их хирургической коррекции. «Кардиология» 1978; 7. с 9-14.

7. Кунгурцев В.Л., Любомудров В.Г., Болсуновский В.А., Довгань B.C. Хирургическое лечение детей с субаортальным стенозом. Материалы VIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.-М. 2002.-С. 26.

8. Михеев А.А., Залесов В.Е., Кранин Д.Л., и др. Радикальная коррекция диффузного субаортального стеноза и гипоплазии фиброзного кольца аортального клапана (операция Растана-Конно) у пациентки 15 лет. «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия» 1999; 4:73-74

9. Муратов P.M. Криосохраненные аллографты в хирургии пороков аортального клапана Дисс. докт. мед. наук. Москва 1998.

10. Подзолков В.П., Хассан Али, Бондаренко И.Э., Дробот И.Э. Непосредственные результаты операций аортовентрикулопластики по

11. Коппо у больных с подаортальным стенозом и гипоплазией фиброзного кольца аортального клапана. «Грудная и сердечнососудистая хирургия» 2002; 5:4-9.

12. Подзолков В.П., Скопин И.И., Хассан Али, Макушин А.А. Операция Коппо при обструкции выводного отдела левого желудочка: Материалы IV ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-М., 2000.-С.14.

13. Хассан Али, Носачев A.M., Нежлутко А.А., Дробот Д.Б., Азовский Д.К., Зямина О.А. Оправдано ли применение механических протезов у детей с врожденными аортальными пороками? Материалы VI ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-М., 2002.-С 11.

14. Чазов Е.И. и др. Болезни сердца и сосудов. М.: Медицина, 1992. 490с.

15. Цукерман Г.И., Бураковский В.И., Гликов Г.Т., Семеновский М.Л. Пороки аортального клапана. М.: Медицина 1972. 283 с.

16. Цукерман Г.И., Скопин И.И., Муратов Р.М и. др. Жизнеспособные аортальные аллографты при коррекции аортальных пороков. Первый опыт и перспективы. «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия» 1993. 5:53-57

17. Angell W.W., Angell J.D., Oury J.H., et al. Long-term follow-up of viable frosem aortic homografts (a viable homograft valve bank). J Thorac Cardiovasc Surg, 1987,93,6,815-822.

18. Barner HB., Labovitz AJ., Fiore AC. Prosthetic valves for the small aortic root. J. Cardiac Surg 1994;9:154-7.

19. Bartels С., Sievers H.H., Successful dilatation of the small aortic root for implantation of a larger valve prosthesis. J-Heart-Valve-Dis 1999; 8(5): 507-8

20. Barratt-Boyes B.G., Roche A.G., Subramanyan R., et al. Long-term follow-up on patients with the antibiotic-sterililised aortic homograft valve inserted freehand in the aortic position. Circulation, 1987, 75, 768-777.

21. Bhutani A.K, Dev K, Mallikharjuna Gupta C.H, Abraham K.A, Desai R.N, Balakrishnan K.R. Aortc root enlargement by Manouguians technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 102:788-788.

22. Bortolotti U, Mayumi H. Simplified technique for aortic annular Enlargement during aortic valve replacement. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1591-1592

23. Castro L., Arcidi J., Fisher A., Gaudiani V. Routine enlargement of the small aortic root: a preventive strategy to minimize mismatch. Ann Thorac Surg 2002; 74: 31-36.

24. Christakis G, Joyner C, Morgan C: Left ventricular mass regression early after aortic valve replacement. Ann Thorac Surg 1996; 62,1084-9

25. Christakis G, Goldman B: Do small aortic valves influence long-term survival. Ann Thorac Surg 1997; 63, 933-4

26. De Paulis R, Sommariva L, De Matteis G.M, Caprara E. et al. Extent and pattern of regression on left ventricular hypertrophy in patients with small size Carbomedics aortic valves. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:901-909

27. Doty D., Cardiac Surgery Operative Technique. 1997.

28. Douville Ec, Sade RM, Crawford FA, Wiles HB. Subvalvular aortic stenosis: timing of operation. Ann Thorac Surg 1990;50:29-34.

29. El Habbal M, Somerville Size of the normal aortic root in normal subjects and in those with left ventricular outflow obstruction. Am J Cardiol 1992; 63: 322-326

30. Elkins RC, Knott-Craig CJ, Randolf JD, Razoor JR. Medium term follow-up of pulmonary autograft replacement of aortic valves in children. Eur J of Cardio-thoracic Surg 1994; 8:379-83

31. Elkins RC, Knott-Craig CJ, Ward KE, McCue C, Lane MM. Pulmonary autograft in children: realized growth potential. Ann Thorac Surg 1994;57:1387-1394

32. Erez E, Tam V, Williams W, Kanter K. The Konno aortoventriculoplasty for repeat aortic valve replacement. Eur J of Cardio-thoracic Surg 2001; 19: 793-796.

33. Erez E., Kirk R, Tam V., Williams W. Konno aortoventriculoplasty in children and adolescents: from prosthetic valves to Ross operation. Ann Thorac Surg 2002; 74:122-126

34. Fiore A, Swartz M, Grunkemeier G: Valve replacement in the small aortic annulus prospective randomaized trial of St Jude Medical with Medtronic Hall. Eur J of Cardio-thoracic Surg 1997; 11:485-492

35. Fleming WH., Sarafian LB. Aortic valve replacement with concomitant aortoventriculoplasty in children and young adults: long term follow-up. Ann Thorac Surg 1987; 43:575-578

36. Goh K., Yamamoto H., Tsuda N., Sasajima Т., Konno procedure for infective endocarditis involving aortic valve in a small child. Ann Thorac Surg 2000; 69(4): 1264-6

37. Haydock D., Barratt-Boyes В., Maredo T et al. Aortic valve replacement for active infections endocarditis. J Thorac Cardiovasc Surg,1992, 103, 1, 130-139.

38. He G-W, Acuff ТЕ, Ryan WH,, et al Aortic valve replacement: determinants of operative mortality. Ann Thorac Surg 1994;57:1140-6

39. He G-W, Grunkemeier G, Gately G: Up to thirty-year survival after aortic valve replacement in small aortic root. Ann Thorac Surg 1995; 59: 105662

40. Hopkins R.A., Louis J.S., Corcoran P.C. Ross first homograft replacement of the aortic valve. Ann Thorac Surg, 1991, 52, 5,1190-1193

41. Hvass U., Palatianos G., Frassani R., Puricelli C., Obrien M. Multicenter study of stentless valve replacement in the small aortic root. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117:267-272

42. Ibrahim M, О Kane H, Cleland J, Gladstone D, Sarsam M, Patterson C. The St. Jude medicsl prosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;108:221-30

43. Imanaka K, Takamoto S, Furuse A. Mitral regurgitation late after Manouguian annulus enlargement and aortic valve replacement. J Thorac Cardiovsc Surg 1998; 115: 727-729

44. Ismeno G, Rezulli A, De Feo M, Delia Corte a, Covino F.E, Cotrufo M. Standart versus homodynamic plus 19-mm St. Jude Medical aortic valves. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:723-728

45. Izzat M, Kadir I, Reeves B: Patient -prosthesis mismatch is negligible with modern small- size aortic valve prosthesis. Ann Thorac Surg 1999; 65:234238

46. Kawachi Y, Tominaga R, Tokunaga K. Eleven-year follow-up study of aortic or aortic-mitral annulus-enlarging procedure by Manouguians technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:1259-1263.

47. Kazama S., Kurata A., Yamashita Y., Aortic valve replacement with the Nicks annulus enlargement procedure 12 years after mitral valve replacement. Ann Thorac Surg 1999; 5(5): 347-9

48. Kirkiin J.K., Barrratt-Boyes B.G. Cardiac surgery. New Jork. John Wiley, 1986, 409-412

49. Kirklin J.K., Smith D., Novick W. et al. Long-therm function of criopreserved aortic homografts: a ten-year study. J Thorac Cardiovasc Surg, 1993, 106, 154-166

50. Konno S., Yasuhari I., Yoshinao I., Masamichi N., Katuhiko T. A new method for prosthetic valve replacement in congenital aortic stenosis associated with hypoplasia of the aortic valve ring. J Thorac Cardiovasc Surg 1975; 70: 909-917.

51. Kouchoukos N.T., Wareing Т.Н., Murphy S.F., Perrillo J.B. Sixteen-year experience with aortic root replacement. Results of 172 operations. Ann Surg 1991; 214: 308-318

52. McKay R, Ross D. Technique for relief of discrete subaortic stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 84 (6): 917-920.

53. Manouguian S, Abu-Aishah N, Neitcel J., Patch enlargement of the aortic and mitral valve rings with aortic and mitral double valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 78: 394-401

54. McKowen RL, Campbell DN, Woelfel GF, Wiggins JW, Clarke DR. Extendet aortic root replacement with aortic allograft. J. Thorac Cardiovasc Surg 1988; 93:705-11

55. Mclntyre B, Guyton RA, Jones EL, Craver JM, Williams WH, Hatcher CR. Reoperation for prosthesis valve degeneration after Konno aortoventriculoplasty. J. Thor. Cardiovasc Surg 1986;91: 934-936.

56. Medalion B, Blackstone E.H, Lytle B.W, White J, Arnold J.H, Cosgrove D.M, Aortic valve replacement: Is valve size important?. I Thorac Cardiovasc Surg 119:963-974

57. Mishbach G.A., Turley K, Ulliot D.G., Ebert P.A. Left ventricular outflow enlargement by the Konno procedure. J. Thor. Cardiovasc Surg 1994; 336703

58. Mlchleon G., Doty DB. Aortic valve prosthesis obstruction after aortoventriculoplasty: reconstruction with aortic allograft. J Card Surg 1994;9:348-352.

59. Molina J. Enlargement of the aortic annulus using a double-patch technique: a safe and effective method. Ann Thorac Surg 2002; 73: 667670.

60. Mori T, Kawashima Y, Kitamura S, Nakano S, Kawachi K, Nakata T. Results of aortic valve replacement in patient with a narrow aortic annulus. Effect of enlargement of the aortic annulus. Ann. Thorac. Surg 1981; 31:111-116

61. Moulijn A.C, Verheul H.A, Dekker E, Amsel B.J, He G.W, Grunkemeier G.L, Starr A. Background Mortality and aortic valve replacement in the elderly. Ann Thorac Surg 1997; 63:300-301

62. Nakano S, Matsuda H, Shimazaki Y, Taniguchi К, Kaneko M, Ueda T, Mori T. and Kawashima Y. An appraisal of patch enlargement of small aortic annulus in 33 patient undergoing aortic valve replacement. Eur J Cardio-thoracic Surg 1992; 6:347-349

63. Najm H.K, Coles J.G, Blak M.D, Denson L, Williams W.G. Extended aortic root replacement with aortic allografts of pulmonary autocrats in children. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118: 503-509

64. Nicks R., Cartmill T, Bernstein L. Hypoplasia of the aortic root: The problem of aortic valve replacement. Thorax 1970; 25: 339-346

65. Noera G, Pensa P, Lamarra M.: Hemodynamic evaluation of the Carbomedics R St Jude Medical HP and Sorin-Bicarbon valve in patients with small aortic root. Eur J Car-thoracic Surg 1997; 11: 473-476

66. O'Brien, Stafford E.G., Gardner M.A. et al. Allograft aortic valve replacement: long-term follow-up. Ann Thorac Surg, 1995, 60, 65-70

67. Pihler JM, Danielson GK, Pluth JR, Orzulak ТА, Рида FG, Schaaff HV, Edvards WD, Shub C. Enlargement of the aortic root r annulus with autogenous pericardial patch during aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86:350-358

68. Pugliesse P, Bernabei M, Santy C, Pasque A, Eufrate S. Posterior enlargement of the small annulus during aortic valve replacement versus implantation of a small prosthesis. Ann Thorac Surg 1984; 38: 31-6

69. Rahimtoola S: The problem of valve prosthesis- patient mismatch. Circulathion 1978; 58:20-24

70. Rao V, Christacis G.T, Sever J, Fremes S.E. et al. A novell comparison of stentless versus stented valves in the small aortic root. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117; 431-438

71. Rastan H , Koncz J.: Plastische Erweiterung der Ausflusbahn der linken Kammer. Eine neue Oherationsmetode. Toraxchirurgie 1975;23:169-175

72. Rastan H , Koncz J. Aortoventriculoplasty. A new technique for the treatment of left ventricular outflow tract obstruction. J Thorac Cardiovasc Surg. 1976, 71:920-927

73. Teoh KH, Fulop JP, Weisel RD, et al. Aortic valve replacement with a small prosthesis. Circulation 1987; 76:123

74. Xu Jin, Zhang Z, Gibson D: Effects of valve substitute on changes in left ventricular function and hypertrophy after aortic valve replacement. Ann Thorac Surg 1996; 62: 683-90