Рациональная терапия ювенильного ревматоидного артрита у детей раннего возраста тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.09, кандидат медицинских наук Лыскин, Алексей Геннадьевич

• Лыскин, Алексей Геннадьевич
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Лыскин, Алексей Геннадьевич

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ: актуальные вопросы юге niLTLiiorc ревматоидного артрита (ЮРА) на современном этапе, эффективность лечения.

1.1 Механизмы развития ЮРА, классификация, возрастные особенности.

1.1.1 Этиология. Патогенез.

1.1.2 Диагностические критерии и классификация ЮРА.

1.1.3 Особенности ЮРА у детей раннего возраста.

1.2 Современные методы лечения ЮРА, разрешенные к использованию у детей раннего возраста.

1.2.1 НПВП.

1.2.2 Глюкокортикоиды (ГК).

1.2.3 Медленно действующие противоревматические (базисные) препараты.

1.2.3.1 Аминохинолиновые препараты (АХП).

1.2.3.2 Метотрексат (МТ).

1.2.4 Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ)

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Клинические особенности ЮРА у детей, заболевших в возрасте от 10 мес до 4 лет.

3.1.1 Преморбидный статус.

3.1.2 Характеристика дебюта ЮРА.

3.1.3 Течение ЮРА у детей на протяжении первого года заболевания.

3.1.4 Роль инфекционного фактора а развитии и течении ЮРА у детей раннего возраста.

3.1.5. Лечение больных за время наблюдения и течение ЮРА.

3.2 Результаты лечения больных с суставной и системной формами ЮРА с использованием метотрексата.

3.2.1. Характеристика группы больных, получающих в комплексном лечении ЮРА метотрексаг; показания к назначению препарата, методика применения.

3.2.2 Эффективность и безопасность применения МТ при ЮРА у детей раннего возраста. Клинические примеры.

3.3 Результаты использования ВВИГ в лечении ЮРА у детей раннего возраста.

3.3.1 Характеристика группы больных, получающих ВВИГ в комплексном лечении ЮРА; показания к назначению, методика применения.

3.3.2 Эффективность и безопасность применения ВВИГ при ЮРА у детей раннего возраста. Клинические примеры. 3.4. Результаты использования глюкокортикоидов в лечении ЮРА у детей раннего возраста.

3.4.1 Характеристика грушш больных, получающих ГК перорально в комплексном лечении ЮРА; показания к назначению, эффективность.

3.4.2 Эффективность использования в комплексном лечении ЮРА пульс-терапии метипредом; локальная ГК терапия.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Рациональная терапия ювенильного ревматоидного артрита у детей раннего возраста»

Ревматические заболевания относятся к тяжелым формам хронической патологии человека. Фармакотерапия этих заболеваний продолжает оставаться сложной проблемой современной клинической медицины. Одним из наиболее часто встречающихся и тяжелых ревматических заболеваний является ревматоидный артрит, для лечения которого используют весь арсенал противоревматических препаратов и других методов тератом [Насонова В.А., Насонов Е.Л., 2003]. В течение длительного времени РА у взрослых и ювенильный РА (ЮРА) рассматривались как единая нозологическая форма, встречающаяся у пациентов в различные периоды жизни. Однако вариабельность клинических проявлений болезни в детском возрасте, а также их существенное отличие в значительном числе наблюдений от симптоматики, имеющейся у взрослых пациентов с РА, дали основание американским исследователям J.A. Coss и R.H. Boots [1946] для введения нового термина — «ювенильный ревматоидный артрит».

R настоящее время, согласно общепринятому в детской ревматологии мнению, ЮРА представляет собой хроническое воспалительное заболевание суставов с неизвестными этиологией и сложным аутоиммунным патогенезом, начавшееся у ребенка до 16-летнего возраста. Хроническое воспаление суставов приводит их к постепенной деструкции и последующей инвалид из ации больных, что создает социальную проблему [Логинова Е.Ю., 2001; Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989; Holl М.А., 1999]. Неясная до сих пор этиология заболевания и сложный, преимущественно ау-тоимунный патошнез [Rootiey М, David J, Symons J, 1995; Zvaifler J.N., 1995], вовлечение в процесс у ряда больных внутренних органов создают значительные трудности в лечении ЮРА [Кузьмина Н.Н., Шох Б.П., Никишина И.П., 2000; Wallace С.А., 1999; Wallace С.A., Sheny D.D., 1997].

Фармакотерапия ревматоидного артрита и ЮРА остается одной из паиболее сложных проблем современной клинической медицины [Насонов Е.Л., 1996; Насонова В.А., Насонов Е.Л., 2003]. К основным направлениям лечения больных ЮРА относятся стабилизация патологического процесса, предотвращение его обострения, а также реабилитация имеющихся функциональных нарушений суставов, возникших у ребенка в результате болезни. Лекарственная терапия больных ЮРА основана на применении трех различных групп медикаментов — нестероидные противо»иС-палительные средства (НПВП), глюкокортикостероиды (ГК) и базисные препараты [Шахбазян И.Е., Алексеева ЕЛ., 2000; Шайков А.В., 1997; Schaller J.G., 1997].

Заболевание может начаться в любом возрасте, в том числе у детей первых лет жизни. ЮРА у детей первых лет жизни отличается преобладанием серонегативных форм, преимущественно с острым началом, ранней генерализацией с выраженным экссудативным компонентом в суставах и часто — тяжелым течением [Улыбииа О.В., Шахбазян И.Е., Жолобова Е.С. с соавт., 2000; Cassidy J.T., Petty R.E., 2001]. В этом случае особенно трудна ранняя диагностика в силу вариабельности клинической картины, сложности использования общепринятых диагностических критериев и недостаточной осведомленностью педиатров с особенностями ЮРА в раннем возрасте. Поэтому актуальным является изучение данной патологии у маленьких детей в целях ранней верификации диагноза и назначения больным адекватной терапии, оценка безопасности и эффективности медикаментозных противоревматических препаратов.

Все вышеизложенное, а также недостаточнее сесеще:п:£ этого сспроса в специальной литературе hsiltocl основанием предпринять исследование по определению наиболее рациональной терапии ЮРА для этой возрастной группы детей с учетом особенностей его клиники и течения.

В,, rit »11Т1ТГ/1 /Т/Л Т JV^ 11Л l" К ЛпЛ11*ЛПЛ1^Л1> 1 III II КШЛГ. rt»« П Л» (f к ■ »»» в Л

KjilUltlI44< iVLUvKuoLKUri [Уч-Дь.,---------ШкЦ^мии! LbMWнп И.М. Сеченова на базе спсц11сл:гз::р0занных отделений для детей раннего и старшего возраста в течение многих лет изучают вопросы клиники, ранней диагностики и лечения ЮРА [И.Е. Шахбазян, О.В. Улыбина, Е.И. Алексеева, Е.С. Жолобова, В.А. Артамонова и др.]. Настоящая работа является частью планового комплексного изучения современных вопроси» клиники и лечения ЮРА и посвящена малоизученному аспекту — анализу эффективности лечения больных раннего возраста.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать оптимальные варианты комплексной медикаментозной терапии у детей раннего возраста с различными формами ЮРА.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать показания для использования метотрексата (МТ) как средства базисной терапии ЮРА у детей раннего возраста, обосновать безопасность и эффективность его использования в этой возрастной группе.

2. Обосновать целесообразность использования внутривенного иммуноглобулина (ВВИТ) в этой возрастной группе и оценить его эффективность.

3. Определить показания к применению и оптимальные методы введения глюкокортикоидов (ГК) у детей раннего возраста с ЮРА.

4. Обосновать комплекс рациональной терапии у детей раннего возряс-та с тяжелыми формами ЮРА.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в отечественной практике проанализированы клинические особенности ЮРА группы детей раннего возраста (от 10 мес до 5 лет), эффективность и безопасность применяемых методов лечения. На основании результатов исследования, особенностей клинической картины ЮРА, лабораторных данных и характера течения процесса определены наиболее целесообразные методы комплексного лечения ЮРА у детей раннего возраста.

Оценена эффективность использования метотрексата как базисного средства и его безопасность. Показана зависимость положительного эффекта от сроков назначения препарата и необходимость назначения метотрексата в течение первых 6 месяцев заболевания.

Впервые изучена эффективность использования ВВИТ, обладающего многоплановым заместительным и иммуномодулирующим действием, в комплексном лечении ЮРА у детей раннего возраста. Подтверждены данные, что В ВИГ оказывает положительный эффект у больных преимущественно с аллергоссптическим вариантом ЮРА и наличием инфицированно-сги. Выявлено, что у детей с наличием инфекции после сочетанного применения ВВИТ и современных антибактериальных средств удается купировать инфекционный процесс, что позволяет назначить необходимую базисную терапию.

Определено место различных видов ПС-терапии в комплексном лечении больных ЮРА раннего возраста. Показано, что пульс-терапия метил-преднизолоном может быть использована для повышения общего эффекта ПС одновременно с пероральным приемом или с целью постепенного снижения и дальнейшей отмены приема ПС внутрь.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Разработаны показания для применения метотрексата в дозе 2,5-10 мг/м^нед; схема назначения и методика проведения лечения препаратом у детей раннего возраста с тяжелым ЮРА, торпидным к традиционной терапии.

2. Разработаны показания для применения, схема назначения и методика проведения лечения ВВИТ в суммарной (курсовой) дозе 0,251 г/кг у детей раннего возраста с ЮРА.

3. Определены критерии эффективности терапии ЮРА у детей раннего возраста.

4. Разработана методика проведения лечения системных и полиартику-лярньгх форм ЮРА у детей раннего возраста. Она включает сочетание <дшптом-модифицирующих средств (НПВП и парентеральные ГК) с модифицирующим болезнь препаратом (метотрексатом). При наличии инфекции показано проведение курсов ВВИГ в сочетании с антибактериальными препаратами.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У детей раннего возраста, страдающих ЮРА, часто прослеживается ассоциация с инфекцией: бактериальной, вирусной, смешанной.

2. В комплексной терапии больных ЮРА данной группы необходимо использовать ВВИГ с целью купирования инфекции и возможности назначения болезнь-модифицирующей базисной терапии.

3. Ранее назначение МТ в сочетании с различными вариантами введения ГК является эффективным и безопасным методом лечения ЮРА в этой возрастной группе.

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Лыскин, Алексей Геннадьевич

выводы

1. Наши исследования показали, что у детей раннего возраста (от рождения до 5 лет) страдающих ЮРА, последний часто (74%) ассоциируется с бактериальной, вирусной и смешанной инфекцией, что отягощает течение основного заболевания.

2. Традиционная НПВП-терапия, проводимая при ЮРА в этой возрастной группе, как правило, малоэффективна особенно у больных с системными формами ЮРА (37%), что отягощает течение процесса и может привести к ранней пивалидшации.

3. Нами показано, что в группе больных с ЮРА (18 детей - 33%), что использование МТ в ранние сроки болезни й дозе от 2,5 до 10 мг эффективно и безопасно при длительном применении в комплексе с другими противоревматическими средствами.

4. Наши исследования выявили, что использование внутривенного человеческого иммуноглобулина (ВВИГ) у детей раннего возраста с ЮРА (24 ребенка — 44%) показано в активну ю фазу болезни, при ассоциации ЮРА с инфекцией и низкой эффективности антибактериальной терапии.

5. В исследуемой нами группе больных с ЮРА 48 детей (89%) получали ГК. Анализ показал, что наиболее целесообразным и эффективным в активной фазе болезни является метод внутривенного введения - пульс-терапия в максимальной дозе 125 мг (17 больных - 31,5%).

6. Наши исследования 54 больных раннего возраста с ЮРА показали, что в терапии ЮРА у детей раннего возраста необходимо использовать на ранних этапах болезни все современные средства и методы лечения — метотрексат, ВВИГ, пульс-терапию ГК и внутрисуставное введение ГК в качестве местного лечения для достижения стабильной ремиссии и предотвращения ранней инвалидизации.

IIРАКТИЧЕСКИК РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение ЮРА у детей раннего возраста должно начинаться после установления достоверного диагноза и различаться в зависимости от формы болезни, степени гуморальной активности, наличия или отсутствия инфицированности пациента.

2. Лечение должно быть безопасным, комплексным и включать НПВП в сочетании с базисной терапией, при активном суставном процессе — ГК в/с, а при высокой гуморальной активности еуставно-висцеральных форм — ГК per os.

3. Метотрексаг эффективен при назначении в течение 1-го года болезни при суставной (олиго-, полиартикулярной) форме ЮРА.

4. ВВИГ необходимо использовать при высокой активности процесса, преимущественно у больных с аллергосептичееким вариантом, при наличии инфекции.

5. Пульс-терапия ГК может быть использована для повышения общего эффекта ГК одновременно с пероральным приемом, а также с целью снижения и дальнейшей отмены приема ГК внутрь.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Лыскин, Алексей Геннадьевич, 2004 год

1. Агабабова Э.Р. Артриты. Н Клиническая медицина. — 1991. № 7. -С. 117-121.

2. Алексеева Е.И. Принципы патогенетической терапии тяжелых системных вариантов ювенильного ревматоидного артрита. Н Автореф. дисс. д.мл. М, 2000. - 48 с.

3. Алексеева E.IL, Шахбазян И.Е. Принципы патогенетической терапии тяжелых системных вариантов ювенильного ревматоидного артрита. -М, 2002.-127 с.

4. Ансеяя Б. Ревматические болезни у детей. — М.: Медицина, 1983. — 248 с.

5. Артамонова В.А. Основные принципы лечения инфекционного неспецифического полиартрита у дегей: II Автореф. Дисс. к.м.н. — М., 1969. -24 с.

6. Артамонова В.А., Шахбазян И.Е., Буркина З.П. Особенности течения ревматоидного артрита в раннем детском возрасте // Вопр. Ревмат. — 1981.1.-С. 26-28.

7. Анастасисв В В. Механизм действия иммуноглобулинов для Bnyrpuz^i нош введения. // Сборник научных статей. — Н.Новшрод, 1998. — С. 4-12.

8. Беленький А.Г. Реактивные артриты — этиология и возможные механизмы патогенеза. И Ревматол. -1986. № 4. - С. 58-65.

9. Бзарова Т.М, Алексеева Е.И. Рост и его Hapyuieiii^i при югеншхыюзд ревматоидном артрите. // Вопросы современной педиатрии. 2003. -Т. 2; .1.-С. 38-42.

10. Борисова Л.М., Маяашенкова Е.В. Особенности лечения гуморальных иммунодефицитов. // V национальный конгресс "Человек и лекарство". Тезисы докладов. М, 1998. - С. 29-30.

11. Воронцов И.М Ювенильный ревматоидный артрит. // Иммунология и иммунопатология детского возраста. Рук. под ред. Д.В. Стефани, Ю.Е. Вельтшцева М: Медицина, 1996. - С. 271-280.

12. Грунина Е.А., Виноградова Н.А., Надирова П.П. Сочетание малых дш кортикостероидов и метогрексата в лечении ревматоидного артрита // Тезисы Ш Съезда ревматологов России. 11ауч.-практич. ревматол. -2001-№3.-31 с.

13. Гузов И.И. Современные представления об этиологии, патогенезе и лечение ревматоидного артрита Клин: Медицина, 1985. — 5. - С. 24-28.

14. Гусев Д-Е. Влияние глюкокоргошетероидов на прогрессирование ревматоидного артрита Автореф. дисс. к.м.н. М., 1997. - 29 с.

15. Данченко О.В., Гурговой Б.Л., Зайдиева З.С., Тютюнник В.Л. Применение иммуноглобулина для профилактики внутриутробной инфекции у беременных с генитальным герпесом. // IV национальный конгресс "Человек и лекарство". Тезисы докладов. М., 1997. — 217 с.

16. Детская артрология. Руководство для врачей. Под ред. М.Я. Студе-никина, А.А. Яковлевой. — Ленинград: Медицина, 1981. — 432 с.

17. Джейсоы Д. Ювенильный хронический артрит. Клиническая ревматология. Под ред. Каррея. — М.: Медицина, 1990. С. 124-194.

18. Долгополова А.В., Бисярина В Л, Алексеев JIC. и др. Разработка критериев диагностики раннего ЮРА. // Вопр. ревмат. —1979.—№ 3. — С. 3-7.

19. Далгополова А.В., Яковлева А.А., Исаева Л. А Проект классификации Ювенильного ревматоидного артрита. // Вопр. Ревмат. 1980. — № 3. -С. 52-54.

20. Жолобова Е.С., Шахбазян И.Е., Лозовская Л.С., Косддеева С.Т., Алексеева Е.И., Исаева К.Б Эффективность внутривенного иммуноглобулина при системных формах ювенильного ревматоидного артрита. // Российский педиатрический журнал. —1998. — С. 21-25.

21. Жданова Л.И., Лозовская Л.С., Таболин В.А. Противовирусная эффективность иммуноглобулина и виферона у детей с врожденными пороками сердца. // IV Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Тезисы докладов. М., 1997. - 219 с.

22. Исаева К.Б. Использование внутривенного иммуноглобулина в комплексном лечении аллергосепсиса Висслера-Фанкони и системных форм ювенильного ревматоидного артрита. — М., 2000. — Автореф. диес. к.м.н. — 24 с.

23. Кельцев В.Л. Ревматоидный артрит у детей. — Изд. Саратов, унив-та, Самарский филиал, 1991. — 144 с.

24. Кузьмина Н.Н. Педиатрические основы рабочей классификации и номенклатуры ревматических заболеваний. // Детская ревматология. — 1995.1.-С. 3-16.

25. Кузьмина Н.Н., Шайков А.В. Ювенильный ревматоидный apipirr: терминологические и классификационные аспекты. // Научно-практич. рев-матол. 2000. № 1. - С. 35-41.

26. Кузьмина Н.Н., Шох Б.П., Никишина И.П. Современный взгляд на системную ГЛЮкОкОрТмкОСТС^*1днук> ТСраийК» НрИ ЮВеНИЛЬНОМ рСВМЗТОИД-ном артрите. // Науч.-практич. ревмагол. — 2000.—№ 2. — С. 56-62.

27. Лыскина Г.А., Трофимова В.В. Применение преттяряггт "нутршзептплх гаигуноглобулинсБ в комплексном лечении системных заболеваний соединительной ткани у детей. — М.: Педиатрия, 2000. Xi 2. - С. 62-67.

28. Максимов А.А. Пульс-терапия метилпреднизолоном в сочетании с цик-лофосфамцдом в плановом комплексном лечелгп: uz pexndi стадии системного ювенильного ревматоидного артрита. // Автореф. дисс. . к.м.н. -М., 1992.-25 с.

29. Мияовддова О.В., Шамардина А.В., Молодовская Э.В. Иммуноглс5ул;л: для внутривенпого введения в терапии иммунной тромбощпопениче-ской пурпуры у детей. // V Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Тезисы докладов. М., 1998. — 298 с.

30. Марканова A.M. Сравнительная эффективность сульфасалазина и низких доз метотрексата в лечении больных олигоартнкулярным вариантом ювенильного ревматоидного артрита. — М, 2001. — 22 с.

31. Мелихова Н И. Ювенильный ревматоидный артрит. — М.: Медицина, 1991.-208 с.

32. Мартин Т.Д. Вопросы применения вводимого внутривенно иммуноглобулина //Тер. Архив.-1996. -10: 83-88.

33. Михельс X. Наблюдается ли ренессанс глюкокортишидной терапии? // Науч.-практич. ревматол. 2000. - № 2. - С. 63-66.

34. Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических болезней. -М.: «М-Сити», 1996. 345 с.

35. Насонов Е.Л., Соловьев CJC Применение метотрексата в ревматологии. -М, 2000.-128 с.

36. Насонов EJL Глюкокортикоиды в ревматологии: 50 лет применения. // Русск. Мед. Журн. 1999. - Т. 7, 8. - С. 363-370.

37. Насонов Е. Л., Соловьев С.К., Шайков А.В., Богданова MB. Внутривенный иммуноглобулин в ревматологии. // Клиническая фармакология и терапия. -1995. 4:44-49.

38. Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Ковалев В.Ю. Глюкокортикоиды в ревматологии. М., 1998. - 312 с.

39. Насонова В .А. Инфекционные артропатии в ревматологии. It Тер. арх., 1994. — № 5. С. 3-7.

40. Насонова В. А., Астапенко М. Клиническая ревматология: Руководство для врачей. АМН СССР. -М.: Медицина, 1989. 592 с.

41. Никишина И.П., Кузьмина Н.Н., Каратеев А.Е. НПВП-иццуцированные гастропагии у детей с ревматическими заболеваниями: диагностика и лечение. // Науч.-практич. ревматол. — 2000. — № 1. С. 42-48.

42. Райнер X. Бергер, Стефания М., Боде-Бергер, Юрген Ц., Фролих. Иммуноглобулины для внутривенного введения. Medizinische klinic, 1995. — 9:520-526.

43. Ревматические болезни. Руководство для врачей. Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. М.: Медицина, 1997. — 520 с.

44. Роит А. Основы иммунологии. М.: Мир, 1991. — 268 с.

45. Руководство по деггег.ей артрологии. Под ред. М.Я. Студеникина, А.А. Яковлевой. — Ленинград: Медицина, 19S7. — 333 с.

46. Салугина С.О., Шайков А.В. Олигоартикулярный вариант ЮРА. // Дет. ревматология. 1997. - 1- С. 59-65.

47. Салугина С.О., Шайков А.В. Олигоартнкуляркый вариант ЮГА. // Дчл. ревматология. -1997. — 2. — С. 55-60.

48. Серов B.IL, Гуртовой Б.Л., Тютюник В.Л., Зайдиева З.С. Имму! юглобу-линтерапия у беременных с герпесвирусной инфекцией. // Вестник акушера гинеколога. 1997. - № 3-4. - С. 42-44.

49. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. Глюкокортикостероиды. Базисная (патогенетическая) терапия ревматоидного артрита. // Серия «Аутоиммунные болезни». N.I, Novartis, 2000. - С. 70-83.

50. Соловьев С.К. Лечение ревматических заболеваний ударными дозами метипреда (пульс-терапия). // Методические рекомендации. М., 1999. — №9-10.

51. Cipa'iyнекий Л.С., Козлов С.Н. Гдюкокортикоидные нренараты. — Смоленская государственная медицинская академия, 1997. 64 с.

52. Фризен Б.Н. Ревматоидный артрит и микробиоценоз кишечника. // Тер. Архив. 1994. - № 5. - С. 17-21.

53. Худолсева Е.Ю. Сравнительная эффективность внутрисуставного введения метилпреднизолона и дипроспана у детей с ювенильными хроническими артритами. // Автореф.дисс.канд.мед.наук. 2000. - 25 с.

54. Шайков А.В., Кузьмина ILIL Проблема ювенильного ревматоидного артрита на современном этапе. // Клин, ревмат. — 1994. — № 2. — С. 12-14.

55. Шахбазян И.Е. Суставно-висцеральная форма ревматоидного артрита у детей и ее эволюция. // Автореф. дисс. докт. мед. наук. — 1979.

56. Шахбазян НЕ. Ювенильный ревматоидный артрит. Б кн. Детская ревматология. Руководство для врачей. Под ред. А.Л. Баранова, JLTC. Баженовой. М: Медицина, 2002. - С. 271-310.

57. Шахбазян И.Е., Алексеева Е.И. Протокол лечения ювенильного ревматоидного артрита. // Междунар. жур. мед. практики, 2000.—№ 4. — С. 9-11.

58. Шахбазян И.Е., /Колобова Е.С., Алексеева Е.И. Эффективность человеческого иммуноглобулина в терапии тяжелых форм ювенильного ревматоидного артрита. // Российский педиатрический жу рнал. —1998.—Ха 2.

59. Шахбазян И.Е., Жолобова Е.С., Исаева К.Б. Иммуноглобулин Октагам в комплексном лечении ювенияьшш ревматоцдного артрита // V национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. — М, 1998. -326 с.

60. Шайков А.В. Ювенильный ревматоидный артрит. В кн. Ревматические болезт;;;. В ки. РухгспсдстБС пс внутренним болезням. Под ред. В.А. Насоновой ii I Т.П. Бунчука.—M.i Медицина, 19S7. — vJ. Z? J-304.

61. Шамардина. А.В., Ковалева O.I ., Плаксина О.П. Опыт сте» "сстгсипого иммуноглобулина для внутривенного введения в лечении детей с заболеваниями крови. // Сборник научных статей. Н.Новгород, 1998.-С. 26-30.

62. Шох Б.П. Длительная системная гормонотерапия s лечении ювенляыю-го ревматоидного артрита. Росс, ревматол. -1999. - .М> 1. - С. 16-21.

63. Улыбина О.В., Шахбазян И.Е., Артамонова В.А. с соавт. О ревматоидном артрите у детей раннего возраста. — М: Педиатрия, 1985. — 1<к 9. -С. 43-46.

64. Улыбина OJB., Шахбазян ИЛ, Жолобова Е.С.Т Баяндина ГЛ. и соав. Клинические особенности и некоторые аспекты современной терапииревматоидного артрита у детей раннего вшраста. // Пособие для врачей. М.: ММЛ им. И.М.Сеченова, 2002. - 89 с.

65. Хватова А.В., Исаева JLA., Зайцева II.С., Шахбазян И.Е. и соав. 1Сли-пика, диагностик ревматоидных увеитов у детей. // Метод, реком. -М., 1987.-16 с.

66. Яковлева А.А. Ювенильный ревматоидный артрит. В кн.: Руководство по детской артрологии. Под ред. МЛ. Студеникина и А.А. Яковлевой. — Ленинград: Медицина, 1987. — С. 96-155.

67. Adebajo А.О., Hall MA. The use of intravenous pulses methyl-predmsolone in the treatment cf systeniic-cnset juvenile chronic arthritis. Br. J. Rheumatol. - 1998. - Vol. 37. - P. 1240-1242.

68. Ahsan N., Wiegand L.A., Abendroui C., Manning E.C. Acute renal failure fo!> b'.ving immunoglobulin therapy. // Am J.Nephrol. 1996. - Vol. 16(6). -P. 532-536.

69. Aicardi G., Milam S., Imbimbo B. et aL Comparison of growth retarding effects induced by two different glucocorticoids in pre-pubertal sick children: an interim long-term analysis. Calcif. Tissue Int, 1991. - Vol. 48. - P. 283-287.

70. Al-Awadh2, Dale P., McKendiy RI.R. Pancytopenia associated with low dose methotrexate therapy. A regional survey. // J.Rheumatol. 1993. - 20: 11211125.

71. Anderson C.L.: Human IgG Fc receptors. // Clin. Immunol. Immunopat hoi. — 1989. Vol. 53. -P. 563-571.

72. Anderson J.P., Anderson U.G. Human intravenous immunoglobulin modulates monokine production in vitro. // Immunology. — 1990. — VoL 71.—P. 372-376.

73. Antonelli MS., Moreland L.W., Brick J.E. Herpes zoster iii patieiiis with RA treated wiih weekly, low dose methotrexate. // Am.J.Med. 1991. - 90: 295298.

74. Ansel! B.M. Overview of the side effect of corticosteroid therapy. // Gin. Exp. Rheumatol. -1991. Vol. 9,6. - P. 19-20.

75. Ansell B.M., Bywaters E.G.L. Growth in Still's disease. II Ann. Rheumatol. Dis. 1956. - Vol. 15. - P. 295-319.

76. Arvidsoii N.G., Gudbjomsson В., Larsson A., Hallgren R. The timing of glucocorticoid administration in rheumatoid arthritis. // Ana Rheumatol. Dis., —1997. — Vol. 56. P. 27-31.

77. Bacon M.C., White P.H. A new approach to the assessment of growth in juvenile rheumatoid arthritis, // Arthr. Rheurn. 1987. - P. 39,192.

78. Badley B.M.D., Ansell B.M. Fractures in Still's disease. // Am. J. Med. -I960.-Vol. 19.-P. 135-141.

79. Bagdasarian A, Tonetta S., Harel W., Mamidi R., Uemura Y. IVIG adverse reaction: potential role of cytokines and vasoactive substances. // VoxSang. —1998. Vol. 74 (2). - P. 74-82.

80. Baggot J.E., Morgan S.L., Ha T-S., ct aL Inhibition of folate-dependent enzymes by non-steroidal anti-inflammatory drags. // Biochem. J. — 1992. — 282: 197-203.

81. Baggot J.E., Morgan S.L., Ha T-S., et aL Antifoiates m iheumatoid arthritis: a hypothetical mechanism of action. // Clin. Exp. Rheumatol. 1993. — 11 (Suppi. 8): S. 101-105.

82. В allow M. Mechanisms of action of intravenous immune serum globulin therapy. // Pediatr. Infect. Dis. J. 1994. - Vol. 13. - P. 806-813.

83. Balsan S., Stem D., Bourdeau A et aL Effect of lo^g term maintenance therapy v, ith a new glucocorticoid deflazacort on mineral metabolism and statural growth. // Calcif. Tissue InL 1987. - 40. - P. 303-309.

84. Bardare M, Corona F., Rognoni MG. Therapy of juvenile rheumatoid arthritis. // Minerva Pediatr. 1992. - 44. - Vol. 5. - P. 211-221.

85. Barron К., Sher M., Silverman E. Intravenous immunoglobulin therapy magic or black magic. I I J. Rheumatol. 1992. - 19:94-97.

86. Bay er Mt Stepan J., Nemcova D. et aL Juvenile chronic arthritis tone mineral density in relation to corticosteroid therapy. // Acta Univ.Carol. — 1994. — Vol40.-P. M,33-35.

87. Bologna C., Endo L, Anaya J.M. et aL Methotrexate concentration in synovial membrane and trabecular and cortical bone in rheumatoid arthritis patients. // Arthritis Rheum. 1994. - 37: 1770-1773.

88. Brik R.T Keidar Z.T Schapim D., Israel 0. Bone mineral density and turnover ш children with systemic juvenile rheumatoid arthritis. II J. Rheumatol. 1998. — Vol. 25.-P. 5,990-992.

89. Buchbinder R., Hall S., Sambrook P.N., et al. A «ire table review oF587 patients treated iti community practice. // J.Rheum. 1997. - 49 (Suppl): S 94.

90. Byron M.A., Jackson J., Anscll B.M. Effect of different corticosteroids regimes on hypothalamic pituitary adrenal axis and growth in juvenile arthritis. H J. Royal Society Med. -1983. VoL 76. - P. 452-457.

91. Cassidy J.Т., Petty R.E. Juvenile rheumatoid arthritis. Textbook KJk pVUlutTiC rheumatology. II 4th cd., W.B. Saunders Company. 2001. - P. 114-123; 218-321.

92. Cassidi J.T., Petty R. Textbook of Pediatric Rheumatology. New York. -1990.

93. Cetrn A., Celiker R., Diueer F., Arigurek M. Bone mineral density in children with juvenile chronic arthritis. // Clin. Rheumatol. 1998. - Vol. 59 (17). -P. 6,551-553.

94. Christiansen С.» Krane S.M. Advances in corticosteroids. // Adis. Int Lang-home. 1993. - 70 p.

95. Cronstein B.N. The mechanism of action of methotrexate. // Rheum. Dis Clin. North. Amer. 1997. - 23: 739-755.

96. De La Mata J., Blanco F.J., Gomes-Reino J.J. Survival analysis of disease edifying antirheumatic drugs in Spanish rheumatoid arthritis patients. Я Annal Rheum. 1995. - 54: 881-885.

97. De Souza V.R., Kaveri S.A., Kazatchkine MD. Intravenous immutreatment of autoimmune and inflammatoly disease. It Clin. Exp. Rheumatol. — 1993. Vol. 11. (Suppl.9). - P. 33-36.

98. Duffy CJM, Laxer R.M., Silverman ED. Drug therapy for juvenile chronic arthritis. // Comprehensive Therapy. 1989. - Vol. 15. - P. 48-49.

99. Elsasser V., WiHkios В., Hesp R. Bone rare fraction and crush fractures in Juvenile chronic arthritis. // Arch. Dis. Child. -1982. Vol. 57. - P. 377-380.

100. Falrini F., Taccetti G., Trapaui S. et al Growth retardation in juvenile cluoriic ar-ihritis patients treated wiih steroids. it Gin. Exp. Rheumatol. 1991. — Vol. 9 (6). -P. 37-40.

101. Felson D., et al. American College of rheumatology preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis. // Arthritis Rthum. — 1995. — 38:727-735.

102. Fink C.W. Overview of cofucusteroid therapy in the different rheumatic discos of vliildhood. // Clin. Exp. Rheumatol. 1991. - Vol. 9 (6). - P. 9-13.

103. Furst D.E. Should methotrexate be used to treat early rheumatoid arthritis. !t Semm. Arthritis Rheum. 1993. - 6 (Suppl.2): 39 43.

104. Gabriel C.A., Levinson J.E. Advanced drug therapy in juvenile rheumatoid 2Г-thfitis. // Artlir. Rlieum. -1990. ~ Vol. 33 (4). P. 587-590.

105. Gestel Van A., et al. Development and validation of die European League against rheumatism response criteria for rheumatoid arihrinis. // Arthritis Rheum. -1996. 39:34-40.

106. Giannmi E.N., Brewer E.J., Kuzmina N., Shaikove A.V. Methotrexate in resistant Juvenile rheumatoid arthritis. // N.Engl.J.Mcd. 1992. 225: 1043-1049.

107. Gianini E.H., Cawkwell G.D, Drug treatment in childrc.1 with juvenile rheumatoid arthritis. Past, present and future. // Pediatr. Clin. North. Am. 1995. -Vol. 42. - P. 1099-1125.

108. Gianini E„ Lovell D.J., Silverman E.D. //Aiiir. Rheum. 1994. - Vol. 37. -Suppl. 276 p.

109. Goldenstein-Schainherg C., Yoshinari N.H. Drug treatment in juvenile chronic srthritis. // Rev. IIosp. Clir*. Гас. Med. 1997. - Vol. 52 (2). - P. 64,90-95.

110. Grasphani J., Weinblatt МП. Mcthotrcxat: mechanism of action. Pharmacokinetics, clinical indications and toxicity. // Curr.Opin. Rheumatol. — 1991. -3:363-368.

111. Gmberg L., Thaler M., Rozenmann J. et aL Nocardia estercides infection complicating rheumatoid arthritis. // J.RheumateL 199L - 18:459-161.

112. Gusis S.E., Maldonaado Cocco J.A, Rivero E.M. et aL Protrasio 65. acctabuli in yjLvtnile rheumatoid arauitis. // Clin. Rheumatol. 1993. ~ Vol. 12 (1). -P. 36-40.

113. Gutierez-Ursna S., Molina J.F., Garcia C.O. et al. Pancytopenia secondary to methotrexat therapy in rheumatoid arthritis. // Arthritis rheum. — 1996. -39:272-276.

114. Hall F.T Prieur A.M. Evaluation of methotrexate in the treatment of juvenile chronic arthritis according to the subtype. // Clin.Exp. Rheumatol. — 1991. -9:297-302.

115. Hamilton R.A., Kremer J.M. Why intramuscular methotrexat may be more efficacious than oral dosing in patients with rheumatoid arthritis. // Brit. J.Rheumatol. -1997. 36:86-90.

116. Ilaraou: В., Pciletier J.P., Cloutier J.M., et al. Synodal membrane histology immimopaihology in ifieumatoid arthritis and osteoarthritis. In vivo effects of antirheumatic drugs. II Arthritis rheum. —1991. 34:153-163.

117. Henderson C.J., Cawkwell G.D., Specker B.L. et al. Predictors of 66. total body Ьше mineral density in non-cortiecstercid treated pre pubertal children with juvenile rheumatoid arthritis. I I Arthr. Rheum. 1997. - Vol. 40 (11). -P. 1967-1975.

118. Herman R.A., Veng-Pedersren P., Hoffman J. et aL Rhannakokinetics of low-hillose methotrexate in rheumatoid arthritis patients. II J.Rheum.Sci. 1989. -78: 165-171.

119. Hillman L., Cassidy J.T., Johnson L. et aL Vitamin D metabolism and bone mineralization in children with juvenile rheumatoid arthritis. // J. Pediatr. — 1994. Vol. 124. - P. 910-916.

120. Hirata S., Matsubata Т., Saura R., et aL Inhibition of in vitro vascular jendothelial cell proliferation and in vivo neovascularization by low-dose methotrexate. II Arthritis Rheumatol 1989. - 32:1065-1073.

121. Hilliquin P., Reniux M, Perrot S., et aL Occurrence of pulmonary complications during methotrexate therapy in rheumatoid arthritis. // Br. J. Rheumatol. -1996.-35:441-445.

122. Hyams J.S., Cany D.E. Corticosteroids anu growth. // J. Pediatr. — 19S7. -P. 113, 249-254.

123. Job-Dcslandre CT Menkes С J. Administration of methylprednisolone pulse in cliioiiL ^ iritis in children. // Clin. Exp. Rheumatol. 1991. - Vol. 9 (6).т» к IO — Г . lJ-lu.

124. Jeurissen ME., Boerbooms A.M., van der Putte L.B.A. et al. Methotrexate versus azothyoprins in the treatment of rheumatoid arthritis: a 48-weeks randomized, double-blend trial. // Arthritis Rheumatol. 1991.- 34:961-972.

125. Kaveri S.V., Dietrich G., Huber V., Kazatchkine M.D. Intravenous immunoglobulins (IVIgG) in the treatment of autoimmune disease. II Clin. Exp. Immunol. 1991. - Vol.86. - P. 192-198.

126. Kilnura Y., Fieldston E., Devries-Vanderveugt C. wt aL High dc3c alternate day corticosteroids for syctcmic onset juvenile rheumatoid arthritis. //т pu^-m,^.-.! ОПЛЛ п/чгчр imeofyii1.juiwui i нищ. — ^.uuu. — л. I f — F. ^.u i O iUi-t.

127. Kirwan J.R. The cffcct cf glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis. // N. Engl. J. Med. 1995. - 333 (3). - P. 142-146.

128. Kotaniemi A., Savolainen A., Kautiainen II., Kroger H. Estimation of central osleopenia in children vvkli chronic polyarthritis treated witli glucocorticoids. //Pediatrics.-1993.-VoL 91 (6).-P. 1127-1130.

129. Kremer J.M. Methotrexate and emerging therapy. // Rheum. Dis. North. Amer. 1998. - 24:651-658.

130. Kremer J.M., Lee J.K. A long-term prospective study of the use of methotrexate in rheumatoid arthritis: update after a mean fifty-three month. // Arthritis Iheumatol. 1998. — 31:577-584.

131. Kvien Т.К., Hoyeraa! H.M., Sandstad ft. Assessment methods of disease activity in juvenile rheumatoid arthritis evaluated in a prednisolone/placebo double-blind study. // J. RheumatoL - 1982. - VoL 9. - 696-702.

132. Kurlander R.J. Ellison DAL, Hall J. The blockade of Fe receptor mediated clearence of immune complexes in vivo by monoclonal antibody (2. 4G2) directed against Fe receptors onrmirine leukocytes. // J. ImmunoL 1984. — VoL 133.-P. 855-862.

133. Laaksonen A.L., Sunell J.E., Westeren H. et aL Adrenocortical function in children with juvenile rheumatoid arthritis and other connective tissue disorders. // Scand. J. RheumatoL 1974. - Vol. 3. - 137 p.

134. LefFR.L., Case J.P., McK-enzie R. Rheumatoid arthritis: methotrexate therapy Bind pnemnocystic pneumonia. // AmUntMed. -1990. 1123:716.

135. Lettgen В., NeudorfV., Ilosse R. et al. Bone density in children and adolescents with rheumatic diseases. // Klin. Pedisir. -19%.-Vol. 203(3).-P. 114-117.

136. Loeb S.N. Corticosteroids and growth. // N. Engl. J. Med. 1976. - VoL 295. -P. 547-550.

137. Mehta Y.S., Badakere S.S. In-vitro inhibition of antiplatelet autoantibodies by intravenous immunoglobulins and Rh immunoglobulins. // J.Postgrad. Med. — 1996. Vol. 42 (2). - P. 46-49.

138. Meyer F.A., Yaron I, Mashiah V., Yaron M. Methotrexate inhibits proliferation but not interleukin 1 stimulated secretory activities of cultured human synovial fibroblasts. // J.Rheumatol. 1993. - 20:238-242.

139. Mclo-Gomcs J.A. Problems related to systemic glucocorticoid therapy in children. II J. Rheumatol. 1993. - Vol. 20, 37. - P. 35-39.

140. Montecucco C., Rossi. S., Porta C. Allopurinol mouthwashes in methotrexate-ed stomatitis. // Arthritis Rheumatol. -1994. 37:777-778.

141. Morabito S., Montesinos M.C., Schreibmann D.M. et aL Methotrexate and asalasine promote adenosine release by a mechanism that requires ecto-5-otidase-mediated conversion of adenm nucleotide. // J.Clin.lnvesL — 1998. — 101:295-300.

142. Morassut R., Goldstein R., Сут M. et al. Gold sodium thiomalate compared to lowe-dose methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis a randomized double-blind 26-week trial // J.Rheumatol. - 1989. - 16:302-306.

143. Neurath M.F., Hildner K., Schlaak J.F., et al. Methotrexate specifically modulates cytokine production by T-cell and macrophages in collagen induced arthtitis. // Arthritis Rheumatol. 1997. - 40 (Supil.): S55.

144. Oguey D., Kolliker F., Gerber N J., Reichen J. Effect of food on the bioaval-ability of low-dose of methotrexate in patients with rheumatoid arthritis. // Arthritis Rheum. 1992. - 35:611-614.

145. Paters L.J., Qisen N.J., Mechanism of action of methotrexate. // Bull Rheum. — 1991.-P. 415-417.

146. Pereira R.M, Corrente J.E., Chahandc W.H., Yoshinari N.H. Evaluation by dual X-ray absorbtiometry of bone mineral density in children with juvenile chronic arthritis. // Clin. Exp. Rheumatol. -1998. Vol. 16 (4).-P. 495-501.

147. Picco P., Gattorno M., Buoncompagni A. ct al. 6-methylpredniso-lone «mini-pulses»: a new modality of glucocorticoid treatment in systemic onset juvenile chronic arthritis.// Scand. J. Rheumatol. 1996. - Vol. 25. - P. 24-27.

148. Polito C., Strano C.G., Oliviery A.N. et al. Growth retardation in non-steroid treated juvenile rheumatoid arthritis. // Scand. J. RheumatoL 1997. - VoL 26.-P. 99-103.

149. Polito C., Strano C.G., Rea L. et aL Reduced bone mineral content and normal serum osteocalcin in non-steroid treated patients with juvenile rheumatoid arthritis. // Ann. Rheum. Dis. 1995. - Vol. 54. - P. 193-186.

150. Prieur A.-M. The place of corticosteroid therapy hi juvenile chronic arthritis in 1992. // J.Rheumatol. 1993. - Vol. 20, 3. - P. 32-34.

151. Prieur A.M, AdieffA., Debre M et aL High dose immunoglobulin therapy in severe juvenile chronic arthritis: long-term follow-up in 16 patients. // Clin. Exp. RheumatoL 1990. - VoL 8. - P. 603-609.

152. Rau R-, Hemom G., Karger Т., et aL A double-blind randomized parallel trial of intramuscular methotrexate and gold sodium thiomalate in early erosive rheumatoid arthritis. // J.RhcumatoL 1991. - 18:328-333.

153. Rau R. Methotrexate therapy in rheumatoid arthritis. // RheumatoL in Europe. -1994.-23:60-65

154. Reed A.M., Haugen MS., Pachman L.M, Longman C.B. Repair osteopenia in children with juvenile rheumatoid arthritis. // J. Pediatr. 1993. - VoL 122.1. P. 693-696.

155. Rimsza ME. Complications of corticosteroid therapy. // Am. J. Dis. Child. — 1978.-P. 132,806-810.

156. Ronda N., Hurez U., Kazalchkine M.D. Intravenous immunoglobulin therapy (Ivlg) of autoimmune and inflammatory disease. // Vox. Sang. — 1996. — VoL 64.—P.65-72.

157. Saha M.T, Voronen P., Laippala P., Lenko ILL. Growth of prepubertal children with juvenile chronic arthritis. // Acta Pediatr. -1999. Vol. 88. - P. 724-728.

158. SehaJler J.G. Corticosteroids in juvenile rheumatoid arthritis. // Arthritis Rheum. 1997. - Vol. 20. - P. 2, 537-543.

159. Schifferfi J.A., Sanrot J.U., Didierjean L. Immunomodulatory effects of intravenous immunoglobulin. // J.Rheumatol. 1991. - Vol. 18. - P. 937-939.

160. Silverman E.cL, Laxer RJVL, Greenwald M Et aL Intravenous gamma globulin therapy in systemic juvenile rheumatoid arthritis. //Arthritis Rheum. — 1990. — Vol 33.-P. 1015-1022.

161. Southwood T.R. Clinical algorithms for juvenile arthritis. // Materials of 7* European Pediatric Rheumatology Congress. 2000. - P. 29-38.

162. Speckmaier M., Findeisen J., Woo P., et al. Low dose methotrexate in systemic juvenile chronic arthritis. // Clm.Exp.Rheumatol. —1992. P. 35,376-384.

163. Stoeber E. Corticosteroid treatment of juvenile chronic polyarthritis over 22 years. II Eur. J. Pediatr. 1977. - P. 121, 141-147.

164. Takei S., Arora Y.K., Walker S.M. Intravenous immunoglobulin contains specific antibodies inhibitory to activation of T cells by staphylococcal toxin su-perantigen. // J. ClinJnvcs. -1993. Vol. 91. - P. 602-607.

165. Treatment of the Rheumatic Diseases / editors MTLWeisman, M.E. Wein-blatt, J.S. Louie. Philadelphia, W.B.Saunders Company. - 2001. - 563 p.

166. Tmkenbradl H, Hafher R. Methotrexate therapy in juvenile rheumatoid arthritis: a retrospective study. // Arthritis Rheumatol. -1986. Vol. 29. - P. 801-807.

167. Tzoufi M., S iumopouIou-Movridou A., ClioIIa A. et al. Changes of mineral metabolism in juv enile chronic arthritis. // Acta Pediatr. 1994 —V. 394. - P. 52-57.

168. Varonos S., Ansell B.M., Reeve J. Vertebral collapse in juvenile chronic arthritis: its relationship with glucocorticoid therapy. // Calcif. Tissue. Int. — 1987. Vol 41. - P. 2,75-78.

169. Vavrincova P., Havelka S. Clinical practice in pediatric rheumatology, a review of the Czechoslovak experience. // J. Rheumatol. -1993. Vol 20,37. - P. 47-48.

170. Wallace С.A., Bleyer W.A., Sheny D.D., et aL Toxicity and serum levels of methotrexate in children with juvenile rheumatoid arthritis. // Arthritis Rheumatol. -1989. 32:677-681.

171. Wallace СЛ., Sheny D.D., Mellins ED., Aiken R.P. Predicting remission in juvenile rheumatoid arthritis with methotrexate treatment. // J.Rheumatol. -1993.-20:118-120.

172. Wallace C.A, Sherry D.D. Trial of intravenous pulse cyclophosphamide and methylprednisolone in the treatment of severe systemic onset juvenile rheumatoid arthritis. II Arthr. Rheum. 1997. - VoL 40. - P. 1852-1855.

173. Weindlatt ME., Reda D., Henderson W. et al Sulphasalasine treatment of for rheumatoid arthritis: a metaanalysis of 15 randomized trials. // J. Reumatol. — 1999.-26(10): 2123-2130.

174. Windrum P., Bharucha C., Desai Z.R. Intravenous immunoglobulin therapy and renal dysfunction. //Br.J.Haematol. 1998. - Vol. 101. 3. - 592 p.