Прогноз и тактика лечения острого панкреатита в зависимости от тяжести патологического процесса тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Авакимян, Сергей Владимирович

• Авакимян, Сергей Владимирович
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Авакимян, Сергей Владимирович

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений, применяемых в диссертации

Введение

Глава 1. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Краткий анатомо-физиологический очерк

1.2. Этиология и патогенез острого панкреатита

1.3. Классификация острого панкреатита

1.4. Диагностика острого панкреатита

1.5. Лечение острого панкреатита

1.5.1. Консервативное лечение острого панкреатита

1.5.2. Показания к операции и хирургическое лечение

острого панкреатита

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных острым панкреатитом

2.2. Общая клиническая симптоматология

2.3. Лабораторные методы исследования

2.3.1. Общеклинические, биохимические и микробиологические методы исследования

2.3.2. Цитохимические методы исследования

2.3.3. Иммунологические методы исследования

2.3.4. Аппаратные методы исследования

2.3.5. Методика определения внутрибрюшного давления

2.3.6. Статистические методы исследования

Глава 3. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ И

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

3.1. Этиопатогенез острого панкреатита

3.2. Классификация острого панкреатита

3.3. Принципы консервативной терапии острого панкреатита

3.4. Показания к оперативному лечению острого панкреатита

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО

ПАНКРЕАТИТА У БОЛЬНЫХ ПЕРВОЙ ГРУППЫ

4.1. Результаты лечения больных острым панкреатитом в первой группе

4.2. Результаты лечения больных острым панкреатитом в

первой группе с помощью ингибитора протеаз контрикала

4.3. Состояние иммунного статуса у больных острым деструктивным панкреатитом при поступлении в стационар

4.4. Интраоперационная топография патологического процесса

при остром деструктивном панкреатите

4.4.1. Варианты распространения патологического процесса при остром деструктивном панкреатите

4.4.2. Варианты дренирования

Глава 5. ПРОГНОЗ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

И ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

Глава 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ

ПАНКРЕАТИТОМ ВО 2-ой (ОСНОВНОЙ) ГРУППЕ

6.1. Общая характеристика больных второй группы

6.2. Результаты изучения активности щелочной фосфатазы

у больных второй (основной) группы

6.3. Результаты лечения больных второй группы с применением контрикала

6.4. Результаты изучения иммунного статуса и коррекция его нарушений при остром деструктивном панкреатите

6.5. Результаты хирургического лечения больных во второй группе

Глава 7. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

(ЗАКЛЮЧЕНИЕ)

ВЫВОДЫ

ЛИТЕРАТУРА

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1. Список научных работ, опубликованных по теме

диссертации

Приложение 2. Практические рекомендации

Приложение 3. Акты об использовании предложения

Приложение 4. Патент

Список использованных в работе сокращений

АД - артериальное давление

АЛТ - аланинаминотрансфераза

AM - амилаза мочи

АС - амилаза сыворотки

ACT - аспартатаминотрансфераза

АТР - антитрипсиновая единица

БДС - большой дуоденальный сосок

Вг - вирсунгов проток

ГН - геморрагический некроз

ДП ПЖ - добавочной проток поджелудочной железы (Санторини)

ДрГн - дренирование гнойника (ков)

ДрМИД - дренирование малоинвазивным доступом

Др БП - дренирование брюшной полости

Др ЗБП - дренирование забрюшинного пространства

Др СС- дренирование сальниковой сумки

Др УЗК -дренирование под ультразвуковым контролем

ЖН - жировой некроз

ИОХГ - интраоперационная холангиография

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗБП - забрюшинное пространство

ИЛ - интерлейкин

ИРИ - иммунореактивный индекс

ИФАН - индекс фосфатазной активности нейтрофилов

КМ - коэффициент мобилизации

КПВ - канюлирование пупочной вены

КТ - компьютерная томография

КрМ - креатинин мочи

КрС - креатинин сыворотки

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу ЛТ - лапаротомия

ЛСХЭ - лапаросокпическая холецистэктомия

МБИ - микроскоп биологический

ME - международная единица

МкАТ - моноклональные антитела

МПК минимально подавляющая концентрация

НБД - назобилиарное дренирование

НИИ - назоинтестинальная интубация

НЭ - некрэктомия

НСТ - нитросиний тетразоль

ОП - острый панкреатит

ОДП - острый деструктивный панкреатит

ОНП - острый некротизирующий панкреатит

ПЖ - поджелудочная железа

рИЛ-2 -рекомбинантный интерлейкин-2

РЛТ - релапаротомия

САД - среднее АД

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СЦИ - средний цитохимический индекс

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЧБ - условное число баллов

ФАН - фосфатазная активность нейтрофилов

ФМТЦ - флуоресцент-5-изотиоционат

ФПК - фармазан позитивные клетки

ХЛЭ - холедохолитоэкстракция

ХЭМД - холецистэктомия из мини доступа

ХЭ (ХСт) - холецистэктомия (холецистостомия)

ЦВД - центральное венозное давление

ЧДД - число дыхательных движений

ЧСС - число сердечных сокращений ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭНИ - эндоскопическая назоеюнальная интубация

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомияЭТ - эндотоксикоз

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЭФГДС - эзофагофиброгастродуоденоскопия

ЭХЛЭ - эндоскопическая холедохолитоэкстракция

ЯМР - ядерный магнитный резонанс

12-ПК - двенадцатиперстная кишка

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогноз и тактика лечения острого панкреатита в зависимости от тяжести патологического процесса»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Проблема диагностики и лечения острого панкреатита является актуальнейшей темой острых заболеваний органов брюшной полости. Ее актуальность определяется частотой встречаемости, трудностями диагностики, тяжестью течения, опасностью осложнений, высокой летальностью, а также неудовлетворительными непосредственными и отдаленными результатами лечения. В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит занимает третье место. По частоте встречаемости острый панкреатит уступает только острому аппендициту и острому холециститу (С.З. Бурневич и со-авт., 2000; Б.А. Сотниченко и соавт., 2005; B.C. Савельев и соавт., 2008; Д.А. Жане, 2012; Н.Н. Сафонова и соавт, 2014; S. Tenner et al., 1997; С.Н. Jonson et al., 1999; G. Borzellino 2010). Летальность при остром деструктивном панкреатите на протяжении десятков лет, несмотря на совершенствование наших представлений о патогенезе, на внедрение новых лекарственных препаратов, новых методов и способов хирургического вмешательства, остаётся стабильно высокой, колеблясь в пределах 10-50% (А.Д. Толстой, 1997; Е.А, Решетников и соавт., 1998; Н.И. Бояринцев и соавт., 2000; Б.С. Брискин и соавт., 2000; B.C. Савельев и соавт., 2008; Ю.П. Савченко и соавт., 2010; И.В. Куевда 2013; А.В. Тарасенко и соавт., 2014; P.Q. Lankisch et al., 1996; J.P. Neoptolemos et al., 1998; Takeda et al., 1998; Forsmark С. E. 2005; J. M. Blazeby, M. J. Cooper 2008).

У каждого пятого больного, по данным Лищенко А.Н., Беспалова Л.Л. (2005), Савельева B.C. и соавт. (2000, 2008), Сотниченкова Б.А. и соавт. (2005), Чернов В.Н. и соавт. (2014), Goltzinger et al. (2005), развиваются токсемические (ранние) или гнойно-септические (поздние) осложнения. Они дают от 15 до 40% летальности при ранних осложнениях, и около 20% летальности - при поздних. Такая неутешительная статистика свидетельствует о сложных анатомических и физиологических взаимоотношениях между органами гастрогепатопанкреатодуоденальной зоны. По-видимому,

данной сложностью и объясняется высокая летальность (15^0%) при «стерильных» формах панкреатита (Н.А.Яицкий и соавт., 2003; А.Н. Ли-щенко и соавт., 1995, 2005; В.Н. Чернов и соавт., 2014; P. Gotzinger et al., 2003; J. Mayerle et al., 2003; P.I. Nedev et al., 2003).

Уже с первых суток после начала острого некротизирующего панкреатита (ОНП) развивается токсемия. Одной из главных причин токсемии является аутолиз ткани поджелудочной железы и ферментативный некроз парапанкреатической клетчатки. Развивающаяся в ответ на это цитокино-вая реакция (интерлейкин 1 тумор некротизирующий фактор, оксид азота, другие цитокины), избирательно поражает такие органы, как печень, почки, легкие, головной мозг и т.д., вызывая тяжелую полиорганную недостаточность иногда в ближайшие сутки от начала заболевания. В дальнейшем, формирующийся некроз панкреатоцитов и клетчатки, поддерживает активацию провоспалительных цитокинов (Г.В. Владимиров и соавт., 1986; Д.И. Трухан, 2000; Б.А. Сотниченко и соавт., 2005; И.В. Александрова и соавт., 2013; М.В. Клименко, 2013; Shamamian P., Kingman P., Mallen J. et all. 2009).

Клиническая картина острого панкреатита, прежде всего, зависит от выраженности полиорганной недостаточности и присоединения вторичной инфекции (А.И. Дацюк и соавт., 2013; А.Н. Панин и соавт., 2014).

На сегодняшний день предложено немало схем медикаментозной терапии, а также немало способов и методов хирургического лечения острого деструктивного панкреатита: это и малоинвазивные технологии, и широкие лапаротомии, эндоскопические и лапароскопические методы диагностики и лечения (П.Г. Кондратенко, И.В. Ширшов, 2013; В.Н. Чернов и соавт., 2014; Norbec K.Y. et al., 1986; McClusky A.D. et al., 2002; Bober J. et al., 2003; Werner J. et al, 2003; Zhang W.Z., 2003; Fiocca F. et al., 2004; Whit-comb D. C. 2006).

Полиморфизм течения панкреонекроза и трудности прогнозирования его осложнений определили необходимость индивидуального подхода в

лечении каждого больного (А.Н. Лищенко и соавт., 2005; В.Д. Сахно, 2005; В.В. Паршиков и соавт., 2011; Yousaf М., et all., 2003; Ammann R.W., et all.,

2004). Одновременно расширяется и арсенал медикаментозных средств лечения острого деструктивного панкреатита.

Однако, несмотря на такой широкий спектр способов лечения острого панкреатита, заметных результатов в уменьшении его осложнений, числа оперативных вмешательств, особенно повторных, снижения летальности, не наблюдается (Ф.Г. Назыров и соавт., 2004; Н.И. Короткое и соавт.,

2005). Тактика подавляющего числа хирургов при лечении острого деструктивного панкреатита в основном сводится к двум направлениям:

Первое - агрессивное, предлагающее ранние оперативные вмешательства с последующими программированными лапаротомиями; и второе - стремление к закрытым методам лечения и при неудаче - переход к открытым методам оперативного вмешательства. Совершенно очевидно, что ни первое, ни второе направление не решают главной задачи - выбор индивидуального способа лечения, основанного на объективном прогнозе течения патологического процесса и его динамичной оценке. Поэтому и по сей день не прекращаются поиски улучшения, как прогноза течения острого панкреатита, так и методов его лечения.

Связь работы с научными программами, планами, темами.

Диссертация выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования « Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России). Является фрагментом комплексной темы кафедры госпитальной хирургии «совершенствование методов диагностики и лечения неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости». Номер государственной регистрации 01201053011, сроки 2009-2014 гг.

Цель исследования: улучшить результаты лечения острого панкреатита на основе оценки критериев тяжести течения патологического

процесса, достоверности прогноза заболевания, изучения и коррекции иммунного статуса.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить иммунный статус больных с различными формами острого панкреатита.

2. Определить показания к применению иммуномодулятора ронколей-кина.

3. Исследовать микрофлору двенадцатиперстной кишки у больных панкреатитом при остром дуоденостазе.

4. Разработать методику прямого определения внутрибрюшного давления и доказать ее диагностическую и прогностическую значимость.

5. Выявить наиболее информативные и достоверные прогностические критерии тяжести течения патологического процесса при остром панкреатите и на их основе составить прогностическую таблицу для определения тактики лечения острого панкреатита.

6. Изучить состояние системы гемостаза у больных острым деструктивным панкреатитом.

7. Обосновать необходимость и дозу круглосуточного введения контри-кала при остром панкреатите.

8. Разработать оптимальный комплекс лечебных мероприятий при остром панкреатите на основе прогноза тяжести течения заболевания.

9. Определить показания к консервативному лечению, малоинвазивным методам и широкой лапаротомии при остром панкреатите и его осложнениях с учетом выделенных прогностических критериев.

10. Выявить пути распространения патологического процесса в забрю-шинном пространстве при деструктивном панкреатите.

11. Разработать способ дренирования брюшной полости и забрюшин-ного пространства при осложнениях острого панкреатита в зависимости от варианта распространения патологического процесса и оценить его эффективность.

Новизна результатов исследования.

В настоящей работе впервые:

1. Разработана прогностическая таблица, оценивающая в баллах течение патологического процесса при остром панкреатите.

2. В зависимости от условного числа баллов предлагается либо продолжать консервативное лечение, либо перейти к оперативному пособию - к малоинвазивным вмешательствам или к широкой лапаротомии.

3. Наиболее полно изучен иммунный статус больных острым панкреатитом и доказано наличие выраженной вторичной иммунной недостаточности при остром деструктивном панкреатите. Установлена прямая зависимость между тяжестью панкреатита и глубиной нарушений иммунного статуса больных. Предложены пути и способы коррекции выявленных нарушений с помощью иммуномодулятора ронколейкин.

4. Изучена интраоперационная топография путей распространения гнойно-некротического процесса, что позволило рекомендовать наиболее рациональные пути дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства.

5. Изучена система гемостаза у больных острым деструктивным панкреатитом и доказано ингибиторное действие препарата контрикал на фибринолитическую активность плазмы, а так же дано обоснование круглосуточного введения препарата.

6. Разработана и методика прямого определения внутрибрюшного давления и доказана ее диагностическая и прогностическая значимость. (Патент на изобретение. «Способ измерения внутрибрюшного давления» № 2488346 выдан 27.07.2013 г).

7. При остром панкреатите, с явлениями гастродуоденостаза у 53,2% в содержимом 12-пк обнаруживается рост микрофлоры, свойственный дис-тальным отделам кишечника, что увеличивает риск развития инфицированного панкреатита.

8. Проведено сопоставление микрофлоры двенадцатиперстной кишки с микрофлорой, полученной при посевах из абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства. В результате совпадение микрофлоры составило 57,4% всех наблюдений, что косвенно подтверждает развитие инфицированного панкреатита как следствия выраженного дуоденостаза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Исследование иммунного статуса больных острым деструктивным панкреатитом и его коррекция с помощью иммуномодулятора ронколей-кина.

2. О целесообразности непрерывного круглосуточного введения контри-кала как ингибитора протеаз и фибринолиза при остром, в том числе, и деструктивном панкреатите.

3. Интраоперационное исследование путей распространения патологического процесса позволили рекомендовать выбор способа дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства.

4. Предложена динамичная и объективная прогностическая таблица течения острого панкреатита, которая позволяет быстро и достаточно точно определить тяжесть течения патологического процесса и менять тактику лечения больного, своевременно переходя от консервативного лечения к малоинвазивным вмешательствам и широкой лапаротомии.

5. Предложен достоверный способ прямого измерения внутрибрюшного давления позволяет оценить тяжесть состояния больного и выбрать соответствующую тактику лечения.

Теоретическая значимость исследования.

Нами изучен иммунный статус больных острым панкреатитом. Тщательный анализ показал, что только у больных деструктивной формой панкреатита имеется вторичная иммунная недостаточность. Установлено, что существует прямая связь между выраженностью иммунной недостаточности и тяжестью состояния больного. Полученные нами данные углубляют представления об этиопатогенезе острого панкреатита.

Изучение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов у больных острым деструктивным панкреатитом и сопоставление этих показаний с клиническими проявлениями, позволили сделать следующий важный вывод - рост активности фермента опережает появление клинических симптомов осложненного течения панкреатита на 24 часа, что связано с изменениями активности фермента на клеточном уровне.

Практическая значимость исследования

Полученные результаты исследования очень актуальны для практической хирургии.

Так предложенная нами прогностическая таблица на основе оценки критериев тяжести течения патологического процесса, дает возможность практическим врачам, и, прежде всего, хирургам, динамичным и достоверным способом оценивать тяжесть состояния больного, что позволит им правильно ориентироваться в выборе метода лечения, своевременно перейти от консервативного лечения к хирургическому - малоинвазивным вмешательствам или широкой лапаротомии.

В настоящем исследовании предложен оптимальный комплекс лечебных мероприятий при остром панкреатите на основе прогноза тяжести течения заболевания и коррекции выявленных нарушений. Изучение иммунного статуса больных острым панкреатитом выявили, что только у больных деструктивной формой панкреатита имеется вторичная иммунная недостаточность. Предложены пути коррекции выявленных иммунных нарушений.

Обоснована необходимость и доза круглосуточного введения контри-кала при остром панкреатите как ингибитора не только протеаз, но и как ингибитора фибринолитической активности плазмы.

Разработана методика прямого измерения внутрибрюшного давления у больных с панкреатогенным перитонитом и доказана ее диагностическая и прогностическая ценность. Выявлены закономерности распространения патологического процесса в брюшной полости и забрюшинном простран-

стве при деструктивном панкреатите и предложены адекватные методы дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства.

Сведения о практическом использовании результатов исследования

Полученные нами в процессе исследования результаты, предложены в качестве практических рекомендаций по их использованию (приложение 1). Результаты исследования внедрены в практику работы 1-го и П-го экстренных хирургических отделений Краснодарской городской клинической больницы скорой медицинской помощи, ООО «Современный медицинский центр им. X. М. Совмена - клиника 21 века», хирургического отделения, ГБУЗ РА «Адыгейская республиканская клиническая больница», хирургического отделения, ГБУЗ РА «Майкопская городская клиническая больница», хирургического отделения (приложения 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.7). Отдельные положения работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре госпитальной хирургии КубГМУ.

В ходе работы были выполнены следующие изобретения: способ измерения внутрибрюшного давления (патент РФ на изобретение № 2488346 от 27.07.2013), авторы: Шапошников В. И., Карипиди Г. К. Авакимян С. В. Ралко С. Н.

ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

(Обзор литературы) 1.1. Краткий анатомо-физиологический очерк

Поджелудочная железа расположена забрюшинно на задней стенке брюшной полости и проецируется на переднюю брюшную стенку в средней части эпигастральной области и в левом подреберье. На передней брюшной стенке тело ПЖ проецируется на середине расстояния - между пупком и мечевидным отростком. ПЖ лежит на уровне 1-П поясничных позвонков, ее длина у взрослого человека достигает 15-23 см, высота - 3-6 см, толщина - около 3 см. Масса ПЖ колеблется в пределах 70-150 г. ПЖ можно увидеть во время лапаротомии сквозь париетальную брюшину как розоватый дольчатый орган неправильной продолговатой формы, спереди напоминающий крюк. Наиболее массивная часть железы - головка - расположена справа от позвоночника и охвачена подковой 12-перстной кишки. Головка имеет крючкообразный отросток, который обращен вниз, далее немного подходит под шейку поджелудочной железы. Шейкой называют слегка суженную часть ПЖ, соединяющую головку с телом. Сужение обусловлено впадинами и проходящими здесь сосудами. Так вена и верхние брыжеечные артерии в нижней впадине идут вверх впереди крючкообразного отростка и позади поджелудочной железы. По верхней впадине проходят верхняя брыжеечная и селезеночная вены, которые сливаясь, образуют портальную вену.

Размеры ПЖ, по данным И.О. Клецкой, основанные на 216-ти исследованиях, оказались следующими: головка до - 45 мм, тело - до 35 мм, хвост - до 25 мм. Это средние величины органа. Длина ПЖ равняется в среднем 18 см. Расстояние от привратника до БДС равно 4,5 см - 13 см.

В среднем же БДС располагается на 8 см ниже привратника. Средняя часть ПЖ тело огибает Ь2, потом располагается слева от позвоночника.

Тело имеет форму призмы с передне-верхней, передне-нижней и задней поверхностями. Хвост ПЖ меньше тела, он уплощенной формы, поднимается несколько кверху и достигает обычно ворот селезенки на уровне X ребра. Подвижность ПЖ в основном зависит от собственного связочного аппарата и тесной взаимосвязи ее с соседними органами (12-перстной кишкой, желудком, селезенкой), причем, главным фиксирующим звеном следует считать клетчатку, лежащую, позади ПЖ (ретропанкреатическую). С помощью современных методов визуализации органов (ультразвуковое сканирование, компьютерная томография и др.) установлено, что у некоторых пациентов шейка ПЖ может находиться на уровне от ThXII до LUI.

Структурной единицей поджелудочной железы является панкреатическая долька, которая состоит из ацинусов, объединяющих несколько ацинарных и центроацинарных клеток, продуцирующих секрет в каналец, открывающийся во внутридольковые протоки, которые, в свою очередь, сливаются в междольковые протоки и несут секрет к основному протоку ПЖ.

Поджелудочная железа развивается из вентрального и дорсального зачатка 12-ПК. Оба зачатка имеют центральные протоки. Из вентрального зачатка формируется главный выводной проток (Виргсунгов) ПЖ, а из дорсального - дополнительный (Санториниев) проток, которые самостоятельно открываются в 12-ПК. Слияние этих протоков на уровне головки ПЖ дает начало общему протоку ПЖ - Вирсунгову. Он дренирует часть головки, тело и хвост ПЖ, открываясь в 12-ПК через большой дуоденальный сосок. Дополнительный проток Санторини, который дренирует отдельные дольки головки ПЖ, может открываться самостоятельно в 12-ПК через малый дополнительный сосок 12-ПК. В силу того, что передняя часть ПЖ развивается из первичного желчного пузыря, то часто общий желчный проток и выводной проток ПЖ сливаются около Фатерова соска и образуют общую ампулу в стенке 12-ПК (О.И. Елецкая, 1971; A.A. Шалимов, 1990; Дж. М. Хендерсон, 2005).

На 16-й неделе беременности эндокринная часть поджелудочной железы отделяется от выводных протоков, приобретает собственное кровоснабжение и становится независимой от системы протоков поджелудочной железы. По-видимому, этим объясняется более редкая локализация патологического процесса при остром панкреатите в области хвоста.

На рисунках 1.1, 1.2 и 1.3 представлены выводные протоки ПЖ и схема строения большого дуоденального сосочка, расположение сфинктеров желчного и панкреатического протоков. Указанные анатомические взаимоотношения в рентгеновском изображении представлены на рисунке 1.4.

Рис.1.1. Выводные протоки поджелудочной железы

Рис. 1.2. Взаимоотношения головки ПЖ с 12-ПК и магистральными сосудами

Общий желчный проток

Двенадцатиперстная кишка

Большой сосочек

Сфинктер ампулы

Сфинктер общего желчного протока

Панкреатический проток

Сфинктер

панкреатического

протока

Рис. 1.3. Схема взаимоотношений общего желчного протока и панкреатического протока и формирование ампулы в стенке 12-ПК

Рис. 1.4. Ретроградная холангиопанкреатография, на которой контрастированы общий желчный проток (сЬс!) Вирсунгов и Санториниев (Б) протоки. Рис. Взят из руководства Хендерсона «Патофизиология органов пищеварения», 2005.

Кровоснабжение ПЖ осуществляется ветвями чревной, верхней брыжеечной и селезеночной артериями. Венозный отток происходит через панкреатодуоденальные вены, селезеночную вену, верхнюю брыжеечную вену и, в конечном итоге, через воротную вену печени.

Иннервация осуществляется симпатической и парасимпатической нервными системами чресчревное сплетение и, в меньшей степени, чрес-печеночное и верхнебрыжеечное сплетения. Эфферентные парасимпатические волокна блуждающего нерва проходят через эти сплетения без образования синапсов и заканчиваются парасимпатическими ганглиями внутри фиброзных перегородок, разделяющих дольки поджелудочной железы.

Лимфоотток. Лимфатические сосуды поджелудочной железы, выходя мелкими стволиками из паренхимы железы на всем ее протяжении, впадают в чревное лимфатическое сплетение, отчасти в лимфатические сосуды селезенки, верхние лимфатические узлы желудка, панкреатоселезеноч-ные лимфоузлы, передние и задние панкреатодуоденальные лимфоузлы.

Лимфатическое кольцо кард ии

Левые желудочные лимфатические узлы Левые верхние панкреатические лимфатические узлы

елезеночный лимфатический узел Хвост поджелудочной железы Левый желудочно-сальниковый лимфатический узел

Левые желудочные лимфатические узлы

артерия и узел

желудочно-сальниковые лимфатические узлы поясничные лимфатические узлы

Надпилорические лимфатические узлы

Правые верхние панкреатические лимфатические узлы

Подпилорические лиьиЬатические узлы

Брыжеечные лимфатические узлы

Рис. 1.5. Петер Бехин Лимфатические узлы расположены по ходу сосудов и в большинстве

своем заканчиваются в панкреатоселезеночных лимфатических узлах.

Часть лимфы также поступает в панкреатодуоденальные и парааортальные лимфатические узлы возле устья верхней брыжеечной артерии.

Ферменты ПЖ образуются и хранятся в ацинарных клетках до момента стимуляции клетки. Каждая зимогенная гранула содержит в различном соотношении все ферменты ПЖ. Ферменты в гранулах находятся в «уплотненном» состоянии и растворяются после их экскреции из клетки в щелочной секрет ПЖ. Растворение ферментов происходит в неактивной (проферментной) форме, а переход в активную форму осуществляется только после попадания ферментов в 12-ПК. В этом заключается механизм защиты ПЖ от самопереваривания.

Эндокринная функция ПЖ осуществляется различными типами клеток, расположенных в строме железы. Выделяют 4 типа эндокринных клеток. В-клетки - наиболее многочисленны в островках Лангерганса, они секретируют инсулин и локализуются в центре островков. А-клетки расположены по периферии островков и секретируют глюкагон. Е)-клетки секретируют соматостатин, и Р-клетки продуцируют панкреатический полипептид. Соотношение А-, Б-, и Б-клеток в каждом ацинусе неодинаково. Наличие клеток разных типов необходимо для паракринной регуляции функции островков с помощью одного гормона - соматостатина, отвечающего за высвобождение других «гормонов островков» - инсулина и глюка-гона.

Экзокринная функция ПЖ заключается в выделении пищеварительных ферментов и жидкости, богатой электролитами. За синтез и секрецию пищеварительных ферментов (амилазы, липазы, протеазы и др.) отвечают ацинарные клетки, а за секрецию жидкости - центроацинарные и эпителиальные клетки внутридольковых и междольковых протоков. Гормон секретин стимулирует секрецию воды, бикарбонатов натрия, калия и хлоридов. Таким образом, продуцируется богатая бикарбонатами жидкость, необходимая для транспорта пищеварительных ферментов.

Большое практическое значение для хирургов имеет знание не только анатомии и физиологии самой ПЖ, но и ее взаимодействие с прилежащими органами и тканями, в частности, с сальниковой сумкой.

Сальниковая сумка спереди ограничена малым сальником, задней стенкой желудка и желудочно-ободочной связкой, сверху - хвостатой долей печени и нижней поверхностью диафрагмы, сзади - брюшиной, покрывающей органы забрюшинного пространства: поджелудочную железу, левый надпочечник, верхний полюс левой почки, аорту, нижнюю полую вену, селезеночную артерию и вену, снизу - поперечно-ободочной кишкой и её брыжейкой. Слева она распространяется до селезенки, где ограничена желудочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной связками. Справа сальниковая сумка достигает сальникового Винслова отверстия.

Сальниковую сумку делят на два отдела (верхний и нижний), границей между которыми служит верхний контур поджелудочной железы.

Верхний отдел сальниковой сумки (recessus superior bursae omtntalis) разделен косо идущей кверху желудочно-поджелудочной складкой, с расположенной в ней левой желудочной артерией на два заворота - верхний и кардиальный. Первый из них располагается справа, второй - слева от желудочно-поджелудочной складки. Верхний карман распространяется глубоко вверх и достигает диафрагмы. Глубина его равна 6 см. Правой его стенкой является брюшина, покрывающая нижнюю полую вену. Кардиальный заворот менее глубокий; сзади от него располагается левый надпочечник, спереди - задняя стенка желудка. Сверху он достигает брюшного отдела пищевода. Анатомическое строение верхнего и кардиального заворотов необходимо учитывать при остром панкреатите, так как наличие инфицированного содержимого в них может вести к развитию плеврита, перикардита.

Нижний отдел сальниковой сумки (recessus interior bursae omtntalis) также разделен на два заворота - нижний и селезеночный. Первый из них ограничен спереди задней стенкой пилорической части желудка и желу-

дочно-ободочной связкой, и снизу - брыжейкой поперечно-ободочной кишки. Второй - находится вблизи нижнего полюса селезенки и ограничен желудочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной связками, а также брыжейкой поперечно-ободочной кишки.

Справа сальниковая сумка сообщается со свободной брюшной полостью через сальниковое отверстие Винслова, которое ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, а сзади - печеночно-почечной связкой и проходящей в ней нижней полой веной, сверху - хвостатым отростком печени, и снизу - переходом брюшины с задней поверхности печеночно-двенадцатиперстной связки и верхней частью двенадцатиперстной кишки на нижнюю полую вену.

1.2. Этиология и патогенез острого панкреатита

В 1641 г. Tulp при вскрытии умершего обнаружил абсцесс поджелудочной железы, Greiselius в 1672 г. сообщил о некротических изменениях в этом органе. Последующие, более подробные описания морфологии острого панкреатита относятся к XIX столетию. В дальнейшем Chiari (1876— 1880) сообщил о трех случаях гангренозного панкреатита и предложил на основании своих наблюдений рассматривать острый панкреатит как самостоятельную нозологическую единицу. С того времени диагноз «острый панкреатит» получил законное признание (О.И. Елецкая, 1971). В 1925 г. вышла монография И.Г. Руфанова «Панкреатиты в связи с воспалительными процессами желчных путей и пузыря». В ней автор впервые в нашей стране проанализировал имеющуюся научно-медицинскую литературу по этой проблеме, изложил вопросы этиологии и патогенеза, а также указал на частое сочетание острого панкреатита и патологии желчевыво-дящей системы.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Авакимян, Сергей Владимирович, 2015 год

Иностранная литература

297. Aldridge, М.С. Pancreatic resection for severe acute pancreatitis / M.C. Aldridge, M. Omstein, G. Glaser // Brit. J. Surg. - 1985. - Vol. 72. - № 10. - P. 796-800.

298. Ammann, R.W. Pancreatitis: Advances in Pathobiology, Diagnosis and Treatment / R.W. Ammann, G. Adler, M.W. Biichler // Proceedings of the Falk Symposium 143 held in Freiburg, - Germany, 2004. Series: Falk Symposium. - Vol. 143.

299. Arahna, G.V. Pancreatic abscess: An unresolved problem / G.V. Arahna, R.A. Prinz, H.B. Greenlee // Amer. J. Surg. - 1982. - Vol. 144. - P. 534-538.

300. Armengol-Carrasco, M. Specific prognostic factors for secondary pancreatic infection in severe acute pancreatitis / M. Armengol-Carrasco, B. Oiler // Dig. Surg. - 1999. - Vol. 16 (32) - P. 125 - 129.

301. Baker, C.C. Acute pancreatitis. Surgical management / C.C. Baker, T. Huynh // Crit. Care. Clin. - 1995. - Vol. 11. - № 2. - P. 322.

302. Banks, P.A. Pancreatitis / New York and London. - 1982. - P. 129-138.

303. Banks, P.A. Acute pancreatitis: medical and surgical management / Amer. J. Gastroenterol. - 1994. - Vol. 89. - № 8. - P. 78-88.

304. Banks, P.A. Practice guigelines in acute pancreatitis / Amer. J. Gastroenterol. - 1997. - Vol. 92. - № 3. - P. 377-386.

305. Balthazar, E. Contrast-enhanced computed tomography in acute pancreatitis: is beneficial or harmful? / E. Balthazar, P.C. Freeny // Gastroenterology. - 1996. - Vol. 106. - N 1. - P. 259-261.

306. Balthazar, E. Hemorragic complications of pancreatitis: radiologice valuation with emphasis onn CT imaging / E. Balthazar, L. Fisher // Pancreatomy. - 2001. - № 1. - P. 306-313.

307. Baron, Т.Н. The diagnosis and management of fluid collections associated with pancreatitis / Т.Н. Baron, D.E. Morgan // Amer. J. Med. - 1997. -Vol. 102. - P. 555-563.

308. Baron, Т.Н. Acute necrolizing pancreatitis / Т.Н. Baron, D.E. Morgan // New Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 340. - P. 1412-1417.

309. Baron, Т.Н. Endoscopic therapy for organized pancreatic necrosis / Т.Н. Baron, W.G. Thaggard, D.E. Morgan, R.J. Stanley // Gastroenterology. -1996. - Vol. 111. - P. 755 - 764.

310. Becker, J.M. Prognostic factors in pancreatic abscess / J.M. Becker, J.H. Pemberton, E.P. Di Magno // Surgery. - 1984. - Vol. 96. - P. 455459.

311. Beger, H.G. Necrosectomy and postoperative local lavage in patients with necrotising pancreaitis: results of a prospective clinical trial / H.G. Beger, M.R. Buchler, R. Bittner // World J. Surg. - 1988. - Vol. 12. - № 2. - P. 255-265.

312. Beger, H.G. Surgery in acute pancreatitis / Hepato-Gastroenterol. - 1991. - Vol. 38. - № 2. - P. 92-96.

313. Beger, H.G. Natural course of acute pancreatitis / H.G. Beger, B.Rau, J. Mayer, U. Pralle // World J. Surg. - 1997. - Vol. 21. - № 3. - P. 130135.

314. Beger, H.G. The Pancreas / H.G. Beger, A.L. Warshaw, M.W. Bucher // Oxford: Blackwell Science, 1998. - P. 12-15.

315. Beger, H.G. Nekrosektomie oder anatomiegerechte resektion bei acuter pankreatitis / H.G. Beger, B. Rau, R. Issenmann // Chirurg. - 2000. - Vol. 71. - № 3. - P. 274-280.

316. Beger, H.G. Diseases of the Pancreas: Current Surgical Therapy / H.G. Beger, S.Matsuno, J.L. Cameron // Berlin: Springer, 2008. - 905 p.

317. Besseling, M.G. Minimalli invasive "step-up approach" versus pancreatitis / M.G. Besseling, H.C. Van Santvoort, V.B. Nieuwenhuljs // DMC Surg. - 2006. - № 6 (1). - P. 6-16.

318. Bradley, E.L. Acute pancreatitis: diagnosis and therapy / New-York: Raven Press, 1994. - P. 542.

319. Blazeby, J.M. Is site of necrosis in acute pancreatitis a predictor of outcome? / J.M. Blazeby, M.J. Cooper // Lanset. - 2008. - Vol. 348. - № 9034. - P. 1044.

320. Bober, J. Continuous lavage in the treatment of severe necrotising pancreatitis / J. Bober, P. Harbulak // Rozhl Chir. - 2003. - Vol. 82. - № 5. - P. 245-249.

321. Borie, D. Surgery of acute necrotizing pancreatitis. Acute prolonged drainage in 157 consecutive pacients / D. Borie, P. Frileux, E. Levu // Press-Med. - 1994. - Vol. 13. - № 23. - P. 1064-1068.

322. Borzellino, G. Early laparoendoscopic rendezvous for acute biliary pancreatitis: preliminary results / G. Borzellino, F. Lombardo, A.M. Mini-cozzi // Surgical Endoscopy. - 2010. - Volume 24. - Issue 2. - P. 371-376.

323. Bosscha, K. Fulminant acute pancreatitis and infected necrosis: result of open management of the abdomen and "planned" reoperations /K. Bosscha, P.F. Hulstaert, A. Hennipman // Am.Coll.Surg. - 1998. - Vol. 187. - № 3.-P. 255-256.

324. Boutelier, P. Acute necrotizing pancreatitis. Wen to operate? / Pres-Med. - 1994. - Vol. 23. - № 28. - P. 1316.

325. Bradley, E.L. Operative vs. Nonoperative terapy in necrotizing pancreatitis / Digestion. - 1999. - Vol. 1. - № 9-10. - P. 19-21.

326. Bradley, E.L. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of international synposium on acute pancreatitis / Atlanta, CA, 1992. - P. 586-590.

327. Bradley, E.L. Prospective longitudinal study of observation versus surgical intervention in the management of necrotizing pancreatitis /E.L. Bradley, K.A. Allen // Amer. J. Surg. - 1991. - Vol. 161. - P. 19-24.

328. Bucher, M. Acute pancreatitis: when and how to operate / M. Bucher, W. Ulh, H.G. Beger // Dig. Dis. - 1992. - Vol. 10. - P. 354-362.

329. Campbell, G.S. Respiratory failure insurgical patients / Curr. Probl. Surg. - 1976,- Vol. 13.- 2,- P. 186-191

330. Carey, L.C. Extraabdominal vanifestation of acute pancreatitis / Surgery. - 1979. - Vol. 86. - 2. - P. 337-342.

331. Choi, T. Somatostatin in the treatment of acute pancreatitis. A prospective randomize trial / T. Choi, F. Mok // Gut. - 1989. - 30. - P. 223-227.

332. Choi, T. Lipase, amylase ratio distinguishes mild acute biliary pancreatitis from nonpancreatitis / T. Choi, Joon Hyuck, Lyong Kang Nam, Don Choi Sang // Central European Journal of Medicine. - 2009. - Volume 4, Issue 3. - P. 293-298.

333. Ciconi, E. Te use of somatostatin in the therapy of acute pancreatitis / E. Ciconi, R. Capalungo, F. Balzarettl // Minerva Chir. - 1992. - Vol. 47, 17. - P. 1375 - 1377.

334. Creutzfeld, W. Intensivt medical treatment of severe acute pancreatitis / W. Creutzfeld, P.C. Lankisch // World J. Surg. - 1981. - Vol. - 5. - 3. -P. 341-350.

335. Collaw, C. Management of sterile necrosis in acute pancreatitis: is surgery a necessity? / C. Collaw, J.S. Barkin // Amer. J. Surg. - 1996. - Vol. 91. -№ 11.-P. 2443-2444.

336. Curley, P.J. Immunomodulation (see comments) / P.J. Curley, M. Nestor, K. Collins // Gastroenterology. - 1990. - № 110. - P. 583-588.

337. Curley, P.J. Cytokines and acuye pancreatitis / Gastroenterology. - 1996. № 110.-P. 639-642.

338. D'Amigo, D. The use of the somatostatin in acute pancreatitis -results of a multicente trial / D. D'Amigo, G. Favia, R. Biasiato // Hepatoga-stroenterology. - 1990. - Vol. 37. - P. 92-98.

339. D" Arcangelo, C.V. Considerazijni su un caso di polmone da shock in corso di pancreatite fcute / C.V. D" Arcangelo, S. Area, E. Pilotti // Min. Anest. - 1981. - Vol. - 47. - № 1-2.- P. 51-56.

340. Davidson, E.D. "Marsupilisation" in the treatment of pancreatitis abscess / E.D. Davidson, E.L. Bradley // Surgery. - 1981. - Vol. 89. - № 2. - P. 252-256.

341. Dellinger, E.P. Early antibiotic treatment for severe acuye necrotizing pancreatitis; a randomized, double blind, placebo-controlled study / E.P. Dellinger, J.M. Tellado, N.E. Soto, et all. // Ann. Surg. - 2007. - Vol. 1. - P. 213216.

342. Dellinger, E.P. Determinant based classification of acute pancreatitis severity: an international multidisciplinary consultation / E.P. Dellinger, C.E. Forsmark, P. Layer, P. Levy, E. Maravi-Poma, M.S Petrov, T. Shimosega-wa, A.K.Siriwardena, G. Uomo, D.C. Whitcomb, J.A. Windsor // Ann. Surg. -2012.-Vol. 256.-P. 875-880.

343. De Weale, J.J. Postoperative lavage and on demand surgical intervention in the treatment of acute necrotizing / J.J. De Weale, U.J. Hesse, P. Pattyn // Acta. Chir. Belg. - 2000. - Vol. 100. - № 1. - P. 16-20.

344. Donahue, P.E. Pancreatic abscess after alcoholic pancreatitis / P.E. Donahue, L.M. Nyhus, R.G. Baker // Arch. Surg. - 1980. - Vol. 115. - P. 905-909.

345. Di Carlo, V. Hemodynamic and metabolic impairment in acuta pancreatitis / V. Di Carlo, A. Ntspoli, R. Chiesa // World J. Surg. - 1981. - Vol. -5.-3.-P. 328-339.

346. Echeique, A.M. Percutaneous catheter - directed debridement of infected pancreatic necrosis, result in 20 patient Echeique / A.M. Echeique, D. Sleeman, J. Yrizarry // J.Vase. Intv. Radiol. - 1998. - Vol. 9. - P. 565-571.

347. Frakas, G. Surgycal strategy and management of infected pancreatic necrosis / G. Frakas, J. Marton, Y. Mandy // Brit J. Surg. - 1996. - Vol. 83.-№7.-P. 930-933.

348. Farringer, J.L. Abscesses of the pancreas: Diagnosis end treatment / J.L. Farringer, L.B. Robins, D.R. Pickens // Amer. J. Surg. - 1967. - Vol. 33. - P. 139-142.

349. Feig, B.W. Treatment of peripancreatic fluid collections in patients wih camplicated acute pancreatitis / B.W. Feig, R.A. Pomerantz, R. Vo-gelzang // Surg. Gynecol. Obstet. - 1992. - Vol. 175. - № 5. - P. 429-436.

350. Fernandez-del Castillo, C. Debridement and closed packin for the treatment of necrotizin pancreatitis / C. Fernandez-del Castillo, D.W. Ratter, M.A. Makary // Ann. Surg. - 1998. - Vol. 228. - P. 676-684.

351. Fiocca, F. ERCP and acute pancreatitis / F. Fiocca, A. Santagati, V. Ceci // Eur. Rev. Med. Pharmacol Sci. - 2002. - Vol. 6. - № 1. - P. 13-17.

352. Foitzik, T. Pathogenesis and prevention of early pancreatic infection in experemental acute necrotizing pancreatitis / Ann. Surg. - 1995. - Vol. 222 (2). - P.179-185.

353. Freeny, P.C. Percutaneous CT-guided catheter drainage of infected acute necrotizing paancreatitis, techniques and results / P.C. Freeny, E. Hauptmann, S.J. Althaus // AJR. - 1998. - Vol. 170 - P. 969-977.

354. Frey, C.F. Hamorrhagic pancreatitis / Amer. J. Surg. - 1979. -Vol. 137.-P. 615-623.

355. Frileux, P. Acute necrotizing pancreatitis: when to operate? / Presse. Med. - 1995 - Vol. 18. - № 7. - P. 372.

356. Gagner, M. Laparoscopic treatment of acute necrotizing pancreatitis / Semin. Laparosc. Surg. - 1996. - Vol. 3 - P. 21-28.

357. Gambiez, L.P. Retroperitoneal approach and endoscopic management of pancreatic necrosos collections / L.P. Gambiez, F.A. Deminal, H.L. Porte // Arch. Surg. - 1998. - Vol. 133. - № 1. - P. 66-72.

358. Giovagnoni, A. Imaging of Acute and Chronic Pancreatitis. Surgical Treatment of Pancreatic Diseases / A. Giovagnoni, F. Crusco // Updates in Surgery. - 2009. - P. 63-81.

359. Glasbrinner, B. Pathophisiology of acute pancreatitis / Hepatoga-stroenterol. - Vol. 40. - P. 517-521.

360. Gotzinger, P. Surgical treatment of severe acute pancreatitis: timing of operation is crucial foor survival / P. Gotzinger, P. Warner, R. Exner // Surg. Infect. (Larch). - 2003. - Vol. 4. - № 2. - P. 205-211.

361. Gouzi, J.L. Drainage percutane des necroses pancreatiques infectees: alternative a la chirurgie / J.L. Gouzi, E. Bloom, C. Jolio // Chirurgie. -1999.-Vol. 124.-№ 1.-P. 31-37.

362. Gudgeon, A.M. Trypsinogen activation peptides assay in the early prediction of severety of acute pancreatitis / A.M. Gudgeon, D.I. Heath, P. Hurley // Lancet. - 1990. - № 1. - P. 4-8.

363. Guercio, M. Surgical treatment of acute pancreatitis using the open abdomen technique / M. Guercio, E. Hanish, E. Guersio // Minerva. Chir. -1994. - Vol. 49. - № 6. - P. 503-508.

364. Hart, P.A. Prophylactic antibiotics in necrotizing pancreatitis: a metaanalisis / P.A. Hart, M.L. Bechtold, J.B. Marshal, et all. // South. Med. J. -2008.-Vol. 101, № 11.-P. 1126-1131.

365. Hirota, M. The role of trypsin, trypsin inhibitor, and trypsin receptor in the onset and aggravation of pancreatitis / M. Hirota, M. Ohmuraya, H. Baba // Journal of Gastroenterology. - 2006. - Vol. 41. - Issue 9. - P. 832-836.

366. Holden, J.L. Pancreatic abscess folloving acute pancreatitis / J.L. Holden, T.V. Berne, L.S. Rosoff// Arch. Surg. - 1976. - Vol. 111. - P. 858-861.

367. Horn, R.G. Phagocytosis of bacteria byneutrophl Leukocy Acid and Phosphatase alkaline cytochemistry / R.G. Horn, S.S. Spicer, B.K. Wetzel //Amer. J. Pathol. - 1964. - Vol.45. - №2. - P. 327-335.

368. Huang, Y. Stude of operative indication and timing for acute necrotizing pancreatitis / Y. Huang, M. Xing // Surg. Hua. Wai. Chir. - 1995. -Vol. 33. -№4. - P. 201-203.

369. Isenmann, R. Natural history of acute pancreatitis and the role of infection / R. Isenmann, H. G. Beger // Bail. Best. Pract. Res.Clin. Gastroenterol. - 1999.-№ 2.-P. 291-301.

370. Ito, T. The surgical technique of retroperitoneal lavage for the treatment of expended necrotizing pancreatitis / T. Ito, K. Chiba, Y. Kajiwara, K. Motojima // Surg. Today. - Vol. 24. - № 3. - P. 285-288.

371. Jacobsen, H.L. Necrotiserende pancreatitis / H.L. Jacobsen, F.W. Henricsen // Ugescr. Leager. - 1995. - Vol. 157. - № 40. - P. 534-537.

372. Jafri, N.S. Antibiotic prophylaxis is not protective in severe acute pancreatitis: a systematic review and metaanalisis / N.S. Jafri, S.S. Mahid, S.R. Idstein, et all. // Am. J. Surg. - 2009. - Vol. 197. - № 6. - P. 806-813.

373. Johnson, C.D. Antibiotic prophilaxis in severe acute pancreatitis / Brit. J. Surg. - 1996. - Vol. 336. - P. 883-884.

374. Jonson, C.H. Pancreatic Diseases / C.H. Jonson, C.W. Imrie // Surgery. - 1999. - № 1. - P.253

375. Johnson, P.M. The Impact of Intraoperative cholangiography on recurrent pancreatitis and biliary complications in patients with gallstone pancreatitis / P.M. Johnson, M.J. Walsh // Journal of Gastrointestinal Surgery. -2012. - Volume 16, Issue 12. - P. 2220-2224.

376. Kaplow, L.S. Ahistochemical procedure for localizing and evaluating leukocyte alcaline phosphatase activity in smears of blood and marrow/ Blood / Haematol. - 1955. - P. 1023 - 1029.

377. Kingsnorth, A. Acute pancreatitis / A. Kingsnorth, D. O'Reily // BMJ. - 2006. - № 332. - P. 1072-1076.

378. Knaus, W.A. APACHE II A Severity of classification System, Crit / W.A. Knaus, E.A. Draper, Dr. Wagner // Care Med. - 1985. - Vol. 13. - P. 818 - 829.

379. Kriwanek, S. Long-term outcome of surgical therapy of acute necrotizing pancreatitis / S. Kriwanek, C. Arnbruster, K. Dittrich, P. Beckerhinn, E. Redl, B. Balogh // Chirurg. - 1996. - Vol. 67. - № 3. - P. 244-248.

380. Kusske, A. Decreased interleukin-2 production in murine acute pancreatitis: potential for immunomodulation / Gastroenterology. - 1996. - Vol. 83.-23-41.

315. Lankisch, P.G. Etiology and Epidemiology of Acute Pancreatitis / P.G. Lankisch, P. Maisonneuve, A.B. Lowenfels // Diseases of the Pancreas. -2008. - P. 131-142.

381. Lempinen, M. Profiles of trypsinogens, trypsinogen activation peptide and trypsinigen inhibitors in serum and urine in patient with acute pancreatitis / M. Lempinen, U-H. Stenmaml, P. Puolakkainen, A. Hietaranta, R. Haapiainen, E. Kemppainen // Pancreatology. - 2002. - Vol. 2. - P. 217-361.

382. Mann, N.S. Colonic involvement in pancreatitis / Amer. J. Gastroenterol. - 1980. - Vol. - 73. - № 4. - P. 357-362.

383. Marino, P.L. Интенсивная терапия / M.: Медицина, 1998. - С. 619-625.

384. Matkovics, B. Hemorheologic and antioxidant changes in acute human pancreatitis / B. Matkovics, Z. Novak, I. S. Vagra, T. Takacs // Orv. He-til. - 1995. - Vol. 31. - P. 1663-1665.

385. McClasky, A.D. Harbinger or Hermint? Pancreatic anatomy and surgery through theages - Part 3 / A.D. McClasky, L.J. Skandalakis, G.L. Col-born, J.E. Skandalakis // Wold. J. Surg. - 2002. - № 26. - P. 1512-1524.

386. Mier, J. Early versus late necrosectomy in severe necrotizing pancreatitis / J. Mier, E. Leon, A. Castillo // Amer. J. Surg. - 1997. - Vol. 173. - № 2.-P. 71-75.

387. Mithofer, K. Interventional and surgical treatment of pancreatic abscess / K. Mithofer, P.R. Mueller, A.L. Warshaw // World J. Surg. - 1997. -Vol. 21.-№2.-P. 162-168.

388. Murphy, D. The mechanism of arterial hypoxia occurring in acuta pancreatitis / D. Murphy, A.I. Pack, C.W. Imrie // Quart. J. Med. - 1980,- Vol.49. - 194,-P. 151-163.

389. Nakasaki, H. A surgical treatment of infected pancreatic necrosis: retroperitoneal laparotomy / H. Nakasaki, T. Tajima, K. Fujii, H. Makuuchi // Dig. Surg. - 1999.-Vol. 16.-№6.-P. 506-511.

390. Neoptolemos, J.P. Acute biliary pancreatitis // Ital. J. Gastroenterol. Hepatol. - 1991. - Vol. 23.- N 9.- P. 570-573.

391. Neoptolemos, J.P. Etiology, pathogenesis, natural history and treatment of biliary acute pancreatitis. In: The Pancreas // Oxford: Blakwell Science. - 1998. - P. 521-547.

392. Nevelainen, T.J. The role of phospholipase A in acute pancreatitis / Scand. J. Sastroent. - 1980. - Vol. - 15. - № 6. - P. 641-650.

393. Norman, J.A. Immunomodulations in therapy of acute pancreatitis / J. A. Norman, J. Yang, G.A. Fink // Amer. J. Surg. - 1997. - Vol. 14. - № 3. -P. 106-109.

394. Pajanen, H. Changing strategies in the surgical menegement of acute necrotizing pancreatitis / H. Pajanen, M. Jakkola, J. Karjalainen // Int. Surg. - 1994. - Vol. 79. - № 1. - P. 72-75.

395. Pedersoli, P. Efficacy of octreotide in the prevention of complications of elective pancreatitis surgery / P. Pedersoli, G. Bassi, M. Falconi // Brit. J. Surg. -1995. - V. 81. - P. 265-269.

396. Piskac, P. Urgenti ERCP a akutni biliarni pankreatitida / P. Piskac, O. Riebel, L. Hinizdil // British Lek. Listy. - 1999. - Vol. 100. - № 12. -P. 668-671.

397. Powell, J.J. The modern concepts of physiopathology and treatment severe pancreatitis / J.J. Powell, K.C. Fearon, A.K. Siriwardena // Brit. J. of Intensive Care. - 2000. - Vol. 10. - № 2. - P. 51-59.

398. Ranson, J.H. Conservative surgical treatment of acute pancreatitis / World J. Surg. - 1981. - Vol. - 5. - 3. - P. 351-359.

399. Ranson, J.H. Acute pancreatitis / London. Tindal, 1990. - P. 303330.

400. Raraty, M.G. Acute cholangitis and pancreatitis secondary to common duct stones: management update / M.G. Raraty, M. Finch, J.P. Neop-tolemos//World. J. Surg. - 1998. - Vol. 22. - № 11. - P. 1155-1161.

401. Rau, B. Role of ultrasonographically quided fine needle aspiration cytology in diagnosis of infected pancreatic necrosis / B. Rau, U. Pralle, J.M. Mojer, H.C. Beger // Brit. J. Surg. - 1998. - Vol. 85. - P. 179-184.

402. Rau, B. Menegement of sterile necrosis in instances of severe acute pancreatitis / B. Rau, U. Pralle, W. Ulh // J. Amer. Coll. Surg. - 1995. -Vol. 181,-№4.-P. 279-288.

403. Rau, B. Surgical treatment of infected necrosis / B. Rau, W. Ulh, M.W. Buchler, H.J. Beger// World. J. Surg. - 1997. - № 21. - P. 155-161.

404. Roncoroni, L. La perforazione del colon in corso di pancreatita acuta / L. Roncoroni, G. Sgobba, M. Montanavi // Min. Chir. - 1982. - Vol. - 37. -№21. -P. 1863-1870.

405. Schoenberg, M.H. New approaches in surgical management of severe acute pancreatitis / M.H. Schoenberg, B.Rau, H.C. Beger // Digestion. -1999. - Vol. 1. - № 9-10. - P. 22-26.

406. Shamamian, P. Pathophysiology of acute pancreatitis / P. Sha-mamian, P. Kingman, J. Malien // Medical Radiology. - 2009. Vol 24. - P. 3-13.

407. Steinberg, W. Disorders of the pancreas / Surg. Clin. Noth. Amer. - 1999. - Vol. 19. - № 4. - P. 783 - 1021.

408. Stock, G. Fat necrosis in acute pancreatitis / Acta Chirurgica Scandinavica. - 1971. - Vol. 137 (Suppl 417). - P. 1-36.

409. Suda, K. Pathology of autoimmune pancreatitis and tumor-forming pancreatitis / K. Suda, M. Takase, Y. Fukumura // Journal of Gastroenterology. - 2007. - Vol. 42, Issue 18. - P. 22-27.

410. Takeda, K. Guidelines for the management of acute pancreatitis: medical management of acute pancreatitis / K. Takeda, T. Takada, Y. Kawarada // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. - 2006. - №13 (1). - P. 42-47.

411. Thomson, H. J. Diagnosis of acute pancreatitis: a proposed sequence of biochemical investigations / H. J. Thomson, P. O. Obekpa, A. N. Smith, W. G. Brydon // Scand. J. Gastroenterology. - 1987. - Vol. 22. - P. 719724.

412. Tenner S. Acute pancreatitis: nonsurgical management / S. Tenner, P. Banks // World J. Surg. - 1997. - Vol. 21. - P. 143-8.

413. Trapnell, J.E. Pathophysiology of acute pancreatitis / World J. Surg. - 1981. - Vol. 5 (3). - P.319-327.

414. Trautschold, T. Enzyme inhibitors of microbial origen / Tokyo. Univ. T. Press, 1997.- 114 p.

415. Tsiotos, G.G. Long-term outsome of necrotizing pancreatitis tread by necrosectomy / G.G. Tsiotos, E.L. Leon, M.G. Sarr // Brit. J. Surg. -1998. - Vol. 85. - P. 1650-1653.

416. Tsiotos, G.G. Management of necrotizing pancreatitis by repeated operative necrosectomy using a zipper technique / G.G. Tsiotos, E.L. Leon, J.A. Soreide // Amer. J. Surg. - 1998. - Vol. 175. - № 2. - P. 91-98.

417. Tsiotos, G.G. Intraabdominal hemorrhage complicating surgical management of necrotizing pancreatitis / G.G. Tsiotos, M.M. Munoz-Juarez, M.G. Sarr // Pancreas. - 1996. - Vol. 12. - № 2. - P. 126-130.

418. Ueda, T. Immunosuppression in patients with severe acute pancreatitis / T. Ueda, Y, Takeyama, T. Yasuda / Journal of Gastroenterology. -2006. - Vol. 41, Issue 8. - P. 779-784.

419. Ulh, W. Technique and outsome of surgical therapy in 167 acute pancreatitis / W. Ulh, M.W. Buchler // Ther. Umsch. - 1996. - Vol. 53. - № 5. -P. 346-350.

420. Uomo, G. Nonsurgical treatment of acute necrotizing pancreatitis / G. Uomo, M. Visconti, G. Manes // Pancreas. - 1996. - Vol. 12. - № 2. - P. 142-148.

421. Valentini, B.G. Le Lesioni del colon secondarie a pancreatite / B.G. Valentini, S. Sciubbi, A. Mariani // Min. Chir. - 1981. - Vol. - 36. - №3. -P. 143-150.

422. Van Sonenberg, E. Percutaneous radiologic drainage of pancreatic abscesses / E. Van Sonenberg, G. Wittich, K. Chon // Amer. J. Roentgerol. -1997. - Vol. 168. - P. 979-84.

423. Warshaw, A.L. The pathogenesis of pulmonari edema in acute pancreatitis / A.L. Warshaw, P.B. Lesser, M. Rie, D.J. Cullen // Finn. Surg., -1975. - Vol. - 182 (4). - P. 505-510.

424. Watanabe, J. The usefulness of early laparoscopic surgery for determining a medical treatment plan in severe acute pancreatitis / J. Watanabe, F. Kushihata, K. Honda // Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery 2005, Vol. 12, Issue 5.-P. 422-425.

425. Watters, J.M. Pancreatic abscess / J.M. Watters, J.E. Mullens // Can. J. Surg. - 1982. - Vol. 25. - P. 460-462.

426. Wener, J. Surgical treatment of acute pancreatitis / J. Wener, W. Ulh, M. W. Bucher // Curr. Treat options gastroenterol. - 2003. - Vol. 6. - № 5. -P. 359-367.

427. Werle, E. Physiologic pharmacologic and clinical aspects al proteinase ingibitors / E. Werle, T. Trautcshold, M. Haendly, K. Fritz // Annal of N.Y. Acad. Sei. - 1968. - 2. - P. 464-478.

428. Whitcomb, D.C. Clinical practice. Acute pancreatitis // New. Engl. J. Med. - 2006. - 354 (20). - P. 2142-2150.

429. Widmainer, U. Surgical treatment of necrotizing pancreatitis / U. Widmainer, B. Rau, H. G. Beger // Annal of surg. hepat. - 1997. - Vol. 2. - P. 47-57.

430. Von Bormann, B. Therapie der akutan nekrotisierenden Pankreatitis. Ergebnis einer akuellen umfrage / B. Von Bormann, M. Friedrich, J. Wei-lerr // Chirurg. - 1998. - Vol. 69. - № 9. - P. 938-946.

431. Wyncoll, D.L. The management of severe acute necrotizing pancreatitis: an evidence-based review of the literature / Intensive Care Med. -1999. - Vol. 25. - №2. - P. 146-56.

432. Yamaguchi, H. Does stress play arole in the development of severe pancreatitis in rats / H. Yamaguchi, T. Kitura, H. Nawata // Gastroenterology. - 1990. - Vol. 98. - № 6. - P. 1682-1688.

433. Yousaf, M. Management of acute pancreatitis / M. Yousaf, K. Mc Callion, T. Diamond // Brit. J. Surg. - 2003. - Vol. 90. - P. 407-420.

434. Zhang, W. Z. Early surgery in the management of severe acute pancreatitis / Hepatobiliary Pancreat Dis. - 2003. - Vol. 2. - № 4. - P. 469-499.