Роль внутрибрюшного давления в диагностике и лечении острого панкреатита тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Бельский Игорь Иванович

• Бельский Игорь Иванович
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Бельский Игорь Иванович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Актуальность проблемы

1.2. Методы диагностики острого панкреатита

1.2.1. Лабораторная диагностика острого панкреатита

1.2.2. Рентгенография органов брюшной полости

1.2.3. Ультразвуковая диагностика

1.2.4. Дуплексное сканирование

1.2.5. Эндоскопические методы диагностики

1.2.6. Компьютерная томография

1.2.7. Магнитно-резонансная томография

1.2.8. Сцинтиграфия поджелудочной железы

1.2.9. Тепловидение

1.2.10. Ангиография

1.2.11. Исследование внутрибрюшного давления

1.3. Критерии оценки тяжести состояния больных с острым

панкреатитом

1.4. Хирургическое лечение острого панкреатита

1.4.1. Традиционные методы хирургического лечения

1.4.2. Современные методы хирургического лечения

1.4.3. Эндовидеохирургические вмешательства

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ С УЧЁТОМ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В ВИСЦЕРАЛЬНЫХ СОСУДАХ .. 57 3.1. Динамика ВБД в зависимости от степени тяжести острого панкреатита

3.2. Гемодинамические изменения в бассейне чревного ствола и притоках воротной вены

3.3. Выбор метода эндовидеохирургического вмешательства у больных с острым панкреатитом

3.4. Непосредственные результаты эндовидеохирургических вмешательств в

лечении острого панкреатита

ГЛАВА 4. КОМПЬЮТЕРНАЯ ПРОГРАММА КЛИНИКО-

МАТЕМАТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С

ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

В настоящее время острый панкреатит по частоте среди заболеваний группы «острого живота» занимает одно из ведущих мест, опережая такие заболевания как острый аппендицит и острый калькулёзный холецистит [Ермолов А.С., Иванов П.А., Благовестнов Д.А. и соавт., 2013; Мерзликин Н.В. и соавт, 2014]. Больные с острым панкреатитом составляют более 10-12% от общего числа пациентов хирургического профиля [Багненко С.Ф., Гольцов В.Р., 2008, Лысенко М.В., Девятов А.С., Урсов С.В., 2010]. При этом, летальность от острого панкреатита колеблется в пределах 4,5-15%, а при деструктивных формах, несмотря на применение современных технологий и лекарственных средств, существенно возрастает и составляет от 35 до 80% [Синенченко Г.И., Толстой А.Д., Панов В.П. и соавт., 2005, Салиенко С.В., 2014].

Однако, в отечественной и зарубежной литературе до сих пор продолжается дискуссия по поводу целесообразности оперативного лечения острого панкреатита в зависимости от фазы течения, сроках выполнения и вида операции, как традиционными, так и малотравматичными способами [Галимзянов Ф.В., 2006; Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З., 2008; Шабунин В.А. и соавт., 2014; Lankisch P.G., 2010; Kiriyama S. et б1. 2010].

Малоинвазивные технологии сочетают в себе лучшие качества лапароскопии и лапаротомии, однако их применение не всегда обосновано [Зубрицкий В.Ф., Осипов И.С. и соавт., 2006; Покровский К.А., 2011; Мосоян С.С., 2014].

Несмотря на имеющиеся успехи в диагностике и лечении острого панкреатита, до настоящего времени возникают трудности у клиницистов в отношении прогнозирования тех или иных осложнений и исхода заболевания [Пельц В. А., 2010; Павликова Е.Ю., 2012].

Мониторинг внутрибрюшного давления является одним из достоверных методов диагностики распространенности гнойно-деструктивного процесса в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и брюшной полости [Зубрицкий В.Ф., Лев-

чук Л. А. и соавт., 2010; Kumar R., Bhaskar P. et al. 2012]. Вместе с тем, в практической работе, хирурги не всегда используют этот довольно простой, но достаточно информативный метод диагностики синдрома полиорганной недостаточности при остром панкреатите [Зубрицкий В.Ф., Осипов И.С. и соавт, 2007; Забелин М.В., Зуб-рицкий В.Ф., 2009].

Применение ультразвуковых допплеровских методик при остром панкреатите позволяет проводить оценку тканевой перфузии и выявлять регионарные гемо-динамические расстройства, что отражает распространение деструктивного процесса как в самой поджелудочной железе, так и в забрюшинной клетчатке. [Труфа-нов Г.Е., Рудь С.Д., Багненко С.С., 2009; Куликов В.П., 2015]. Однако, этот метод диагностики, выполняемый отдельно от других, не даёт полного представления о развитии патологического процесса в брюшной полости при остром панкреатите.

Степень разработанности темы исследования

Данные литературы свидетельствуют о прогрессирующем росте заболеваемости и возрастании числа больных с деструктивным панкреатитом. В доступной нам литературе не встретилось работ, четко определяющих патогенетическую роль внутрибрюшного давления и изменения регионарной гемодинамики на прогнозирование тяжести заболевания у больных с острым деструктивным панкреатитом, нет однозначного ответа на вопрос о показаниях и оптимальных сроках выполнения эндовидеохирургических вмешательств с учетом данных внутрибрюшного давления и гемодинамических изменений. Таким образом, анализ данных литературы определил ряд задач, что явилось поводом для изучения указанной выше проблемы.

Цель исследования

Улучшить результаты диагностики и хирургического лечения острого панкреатита с учетом данных внутрибрюшного давления, гемодинамических изменений в висцеральных сосудах с использованием современных эндовидеохирурги-ческих методов.

Задачи исследования:

1. Оценить патогенетическое влияние внутрибрюшного давления на течение и прогнозирование тяжести заболевания у больных с острым панкреатитом.

2. Изучить гемодинамические изменения в бассейне чревного ствола и притоках воротной вены при остром панкреатите в зависимости от внутрибрюш-ного давления в разные стадии заболевания по данным цветовой ультразвуковой допплерографии.

3. Определить возможности эндовидеохирургических операций в лечении острого панкреатита с учетом данных внутрибрюшного давления, гемоди-намических изменений в висцеральных сосудах и определить оптимальные сроки их выполнения.

4. Разработать компьютерную программу клинико-математического анализа развития осложнений у больных с острым панкреатитом.

5. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения острого панкреатита с применением эндовидеохирургических вмешательств и определить их экономическую эффективность.

Научная новизна исследования

1. Выявлено, что при ультразвуковой допплерографии достоверными критериями экстравазальной компрессии сосудов поджелудочной железы при остром панкреатите являются: объёмная скорость кровотока, скорость кровотока в систолу и диастолу, диаметр сосуда, пульсационный индекс и индекс резистентности.

2. Определены оптимальные сроки и виды эндовидеохирургических вмешательств у больных с острым панкреатитом с учетом данных внутрибрюшного давления и гемодинамических изменений в висцеральных сосудах.

3. Разработана компьютерная программа клинико-математического анализа прогнозирования послеоперационных осложнений у больных острым пан-

креатитом (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2015661162 от 20.10.2015.).

Теоретическая и практическая значимость работы

1. С учетом изменения внутрибрюшного давления и регионарной гемодинамики в ветвях брюшного отдела аорты и притоках нижней полой вены разработан алгоритм обследования, позволяющий улучшить диагностику острого панкреатита, и тем самым, оптимизировать хирургическую тактику и снизить число послеоперационных осложнений.

2. Установлена значимая корреляция между внутрибрюшным давлением, изменениями гемодинамики и распространённостью воспалительного процесса в поджелудочной железе, парапанкреатической клетчатке и брюшной полости.

3. Доказано, что разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий, включающий применение современных методов лучевой и ультразвуковой диагностики, а также измерение внутрибрюшного давления и технически усовершенствованных эндовидеохирургических вмешательств у больных острым панкреатитом, позволяет значительно уменьшить число осложнений в послеоперационном периоде и улучшить результаты их хирургического лечения с наименьшими экономическими затратами.

Методология и методы исследования

Работа выполнена в дизайне ретроспективного и проспективного анализа историй болезни пациентов, страдающих острым панкреатитом при сплошной выборке за исследуемый период. Проводилось обследование больных с последующим выбором тактики лечения. Были использованы клинические, лабораторные, инструментальные, аналитические и статистические методы исследования.

Положения, выносимые на защиту

1. Мониторинг внутрибрюшного давления и скорости кровотока в бассейне чревного ствола и притоках воротной вены в цветовом и импульсно-волновом режимах дуплексного сканирования, позволяют прогнозировать тяжесть состояния больных с острым панкреатитом.

2. Применение разработанной компьютерной программы клинико-математического анализа позволяет на дооперационном этапе оценить степень риска развития послеоперационных осложнений у больных с острым панкреатитом и определить тактику их ведения.

3. Малоинвазивные эндовидеохирургические вмешательства при остром панкреатите, выполняемые с учётом данных внутрибрюшного давления и регионарных гемодинамических показателей, позволяют существенно улучшить результаты лечения.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность полученных результатов исследования определяется большим количеством больных, включенных в исследование (200 человек), наличием групп сравнения, использованием современных методов диагностики и лечения больных, а также компьютерных программ при статистической обработке цифровых данных.

Основные положения работы и материалы исследования доложены и обсуждены на всероссийской Региональной научно-практической конференции «Острые заболевания органов брюшной полости» (Анапа, 2013); Международной научно-практической конференции «Современные аспекты оказания медицинской помощи ветеранам войн в многопрофильном стационаре» (Санкт-Петербург, 2015); заседании кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова 30 мая 2015; заседании Этического комитета ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова 03 июня 2015г., протокол №6; заседании научной проблем-

ной комиссии «Хирургия и смежные специальности» ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова 19 июня 2015г., протокол №4.

Личное участие автора в получении результатов

Автором диссертационного исследования выполнен набор больных, проведено их клиническое обследование и инструментальные диагностические мероприятия. Большинство оперативных вмешательств, включенных в исследование, выполнено с участием автора. Автором проведена систематизация и статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты внедрены в практическую и преподавательскую деятельность кафедры общей хирургии «Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова». Разработанный алгоритм диагностики и методов хирургического лечения острого панкреатита широко используется в хирургических стационарах Санкт-Петербурга: Городской больнице № 26, Госпитале для Ветеранов Войн.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, издано 2 учебно-методических пособия для врачей.

Объем и структура и диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 24 таблицы и 48 рисунков. Указатель литературы включает в себя 169 отечественных и 99 иностранных источников.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль внутрибрюшного давления в диагностике и лечении острого панкреатита»

1.1. Актуальность проблемы

Острый панкреатит - это полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежат различной степени выраженности деструктивные процессы в поджелудочной железе, которые последовательно сменяются фазами воспаления и репарации [Р.В.Вашетко, А.Д.Толстой и др., 2000, Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Ми-хайлусов С.В., 2004, Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Цхай В.Ф., 2014, Шабу-нин В.А, Араблинский В.А., Лукин Ю.А., 2014]. Ещё в начале прошлого века воспаление поджелудочной железы описывалось как казуистика, но уже с середины 50-х годов отмечался неуклонный рост данным заболеванием. Острый панкреатит характеризуется комплексом морфофункциональных изменений не только в ткани поджелудочной железы, но и в парапанкреатической жировой клетчатке, различных органах и тканях, которые и определяют клиническую картину заболевания, развитие осложнений и его исход [Костюченко А.Л., Филин В.Н., 2000].

На текущий момент острый панкреатит по частоте среди заболеваний группы «острого живота» занимает одно из ведущих мест, опережая такие заболевания как острый аппендицит и острый калькулёзный холецистит [Толстой А.Д., Сопия Р.А., Краснорогов В.Б. и соавт., 1999; Шугаев А.И., Гера И.Н., Мосоян С.С. и соавт., 2009; Ермолов А.С., Иванов П.А., Благовестнов Д.А. и соавт., 2013]. Больные острым панкреатитом составляют около 12% от общего числа пациентов хирургического профиля [Гольцов В.Р., 2000, Багненко С.Ф., Гольцов В.Р., 2008; Недашковский Э.В., Бобовник С.В., Дуберман Б.Л. и соавт., 2009; Лысенко М.В., Девятов А.С., Урсов С.В., 2010]. Наряду с ростом общего числа больных острым панкреатитом, возрастает и удельный вес деструктивных его форм, число которых за последние 20 лет возросло с 15 до 25% случаев [Зайнутдинов А.М., Малков И.С., Киршин А.П., 2009; Гусейнов А. З., Карапыш Д.В., 2010]. На этот показатель значительно влияет качество проводимой диагностики [Шотт А.В., Бойко Ю.Г. и соавт., 1981; Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В., 2004; Ермолов А.С., Иванов П.А. и соавт., 2007; Ермолов А.С., Иванов П.А., Благовестнов Д. А. и соавт., 2013]. При этом, летальность от острого панкреатита в структуре

смертности при острой хирургической патологии органов брюшной полости в среднем колеблется в пределах 4,5-15%, а при деструктивных формах, несмотря на применение современных технологий и лекарственных средств, существенно возрастает и составляет от 35 до 80% [Allardyce, 1987; Hollender et al., 1987; Вид-майер, 1997; Lankisch, Buchler, Mossner, Muller-Lissner, 1997; Синенченко Г.И., Толстой А. Д., Панов В.П. и соавт., 2005; Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., 2007; Истомин Н.П., Иванов Ю.В., 2009; Гусейнов А. З., Карапыш Д.В., 2010; Галеев Ш.И., Рубцов М.А., Абдуллаев Я.П., 2011; Салиенко С.В., 2014]. В последние годы при тяжелом панкреатите изменилась структура летальности. Так, если в конце 20 века на раннюю фазу заболевания приходилась большинство смертельных исходов, то в настоящее время до 80% больных умирают вследствие развития гнойно-септических осложнений на поздних стадиях течения заболевания [Шугаев А.И., Гера И.Н. и соавт., 2009] и полиорганной недостаточности [Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З., 2008]. Особого внимания заслуживает тот факт, что лица активного трудоспособного возраста составляют до 70% больных при остром панкреатите. Стоит отметить, что у 73% пациентов, перенесших панкрео-некроз, возникает стойкая утрата трудоспособности, что безусловно придает проблеме социально-экономическую значимость [Зубрицкий В.Ф., Савин Ю.Н. и соавт., 2006; Гусейнов А.З., Карапыш Д.В., 2010; Агапов К.В., 2012].

В современной литературе представлено большое разнообразие классификаций. В настоящее время используется классификация острого панкреатита, представленная российским обществом хирургов в 2014 году, разработанная с учётом классификации Атланта-92 и её модификаций, предложенных в г. Кочин в 2011г (Международная Ассоциация Панкреатологов, International Association of Pancreatology) и Международной рабочей группой по классификации острого панкреатита (Acute Pancreatitis Classification Working Group) в 2012г.

Острый панкреатит - это первоначально асептическое воспаление поджелудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов, а также систем. Данная патология проявляется в трёх формах:

лёгкой, средней и тяжёлой степени и устанавливается по факту законченного случая заболевания.

Ведущая роль в патогенезе токсемии при остром панкреатите принадлежит ферментам поджелудочной железы: трипсин, липаза, фосфолипаза - А2, лизосом-ным ферментам, которые вызывают окислительный стресс, липидный дистресс-синдром, тромбоз капилляров, гипоксию, ацидоз, гиперметаболизм и в конечном итоге повреждение мембран клеток и эндотелия.

Цитокины, ферменты, метаболиты различной природы, образующиеся в поджелудочной железе, жировой клетчатке, стенке кишечника, брюшной полости увеличивают проницаемость стенки кишки, происходит транслокация кишечной флоры, что способствуют поступлению токсинов в портальный и системный кровоток и лимфатическое русло с поражением органов мишеней: печени, легких, почек, сердца, мозга, кишечника, слизистых желудка и кишечника.

Факторы агрессии и органные дисфункции создают синдром «взаимного отягощения».

Острый панкреатит сопровождается развитием тяжёлых осложнений, которые рано присоединяются к клинической картине патологического процесса при данном заболевании и обусловливают его тяжёлое течение, и даже летальный исход.

Отечный - интерстициальный панкреатит по частоте занимает 80-85% в структуре заболевания. Характеризуется легкой степенью тяжести заболевания и редким развитием локальных осложнений или системных расстройств, фазового течения не имеет.

Некротический панкреатит - панкреонекроз встречается у 15-20% больных, клинически всегда проявляется средней или тяжёлой степенью заболевания и имеет фазовое течение заболевания.

Осложнения острого панкреатита по срокам возникновения разделяют на ранние - токсемические и поздние - постнекротические, гнойно-септические. По клинико-анатомическому признаку делятся на осложнения со стороны централь-

ной и периферической нервной системы, органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства.

Ранние осложнения острого панкреатита обусловлены генерализованным действием панкреатических ферментов, биологически активных аминов и других вазоактивных веществ.

Происходит формирование очагов некроза в паренхиме поджелудочной железы или окружающей клетчатке различного объёма и развитие эндотоксикоза, который проявляется легкими или глубокими системными нарушениями в виде органной или полиорганной недостаточности.

К ранним осложнениям острого панкреатита относятся плевропульмональ-ные расстройства - плевриты и пневмонии, шок и сердечно-сосудистая недостаточность, острые поражения почек и печени, психозы интоксикационного характера, механическая желтуха, тромбозы сосудов, желудочно-кишечные кровотечения, острые язвы, ферментативный перикардит, ферментативный перитонит и па-рапанкреатит. В брюшной полости происходит накопление ферментативного выпота. По характеру экссудата перитонит может быть серозным, фибринозным, геморрагическим и гнойным. Основным клиническим проявлением панкреатоген-ного перитонита является синдром эндогенной интоксикации.

Следует отметить, что при средней степени тяжести течения заболевание проявляется преходящей дисфункцией отдельных органов или систем. При тяжёлых формах заболевания в клинической картине могут преобладать явления органной или полиорганной недостаточности.

Для второй недели заболевания характерно развитие ответной реакции организма на некротические очаги, формирующиеся в поджелудочной железе и па-рапанкреальной клетчатке. При этом клинически превалируют явления резорб-тивной лихорадки и формируется перипанкреатический инфильтрат.

С третьей недели заболевания начинается фаза секвестрации в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке. От конфигурации панкреонекроза - локализации, глубины, отношения к главному панкреатическому протоку и объёма

оставшейся жизнеспособной паренхимы поджелудочной железы зависят: количество, масштабы и скорость распространённости жидкостного образования в за-брюшинном пространстве, риск инфицирования и развития других осложнений. Выделяют два варианта течения этой фазы: асептическая и септическая секвестрация.

Асептическая секвестрация характеризуется образованием изолированного скопления жидкости в области поджелудочной железы и постнекротических псевдокист поджелудочной железы.

Септическая секвестрация, возникающая при инфицировании некроза паренхимы поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений, являющихся поздними. Клинической формой данной фазы заболевания является инфицированный панкреонекроз, который может быть отграниченным - абсцесс или неотграниченным - гнойно-некротический парапанкреатит. При прогрессировании гнойных осложнений инфицированный панкреонекроз может иметь собственные осложнения, к которым относятся следующие: гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный перитонит, аррозивные и желудочно-кишечные кровотечения, кишечные свищи, кисты и свищи поджелудочной железы, пилефлебит, сепсис и т.д. с развитием эндотоксикоза инфекционного генеза, органной или полиорганной недостаточности.

Следует обратить внимание, что результаты лечения больных данной патологии остаются неутешительными. Острый панкреатит по-прежнему является заболеванием с непредсказуемым исходом [Савельев B.C., 1983; Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З., 2008]. Успех лечения заболевания, прежде всего, определяется своевременным проведением диагностических мероприятий, выявления четких критериев, определяющих характер патологических проявлений в поджелудочной железе [Шотт А.В., Бойко Ю.Г., Кухта В.К., 1981; Толстой А.Д., Панов В.П., Красногоров В.Б. и соавт., 2003]. Однако, до настоящего времени своевременное выявление особенностей процесса и характера изменений в пора-

женном органе встречает большие трудности, несмотря на многообразие различных методов диагностики, что объясняется множеством причин. Так, воспалительный процесс в начальных фазах заболевания при поражении поджелудочной железы может характеризоваться отсутствием определённых отличий от других острых заболеваний органов брюшной полости. Умеренные признаки на начальном этапе заболевания приводят к несвоевременному обращению больного за медицинской помощью. При этом нередко ставится ошибочный диагноз, например, острый гастроэнтерит, за маской которого может скрываться легкая форма острого панкреатита [Богер М.М.,1984], которая под влиянием различных причин может перейти в тяжелую форму. На догоспитальном этапе острый панкреатит не выявляется до 70% случаев [Шотт А.В., Кухта В.К., Бойко Ю.Г., 1981; Винник Ю.С., Миллер С.В., Теплякова О.В., 2009].

Значительный процент пациентов с острым панкреатитом госпитализируются в стационар более чем через 24 часа от начала заболевания. К сожалению, в последние годы существенного уменьшения времени госпитализации больных данной категории не отмечается [Багненко С.Ф., Гольцов В.Р., 2008].

Следует отметить, что деструктивные формы панкреатита могут принимать рецидивирующее течение и каждая атака может протекать по-разному, вызывая различные патоморфологические изменения [Кузнецов Н. А. и соавт., 2004; Ша-бунин В.А, Араблинский В.А., Лукин Ю.А., 2014].

1.2. Методы диагностики острого панкреатита

Несомненно, при раннем поступлении пациента в стационар диагностика острого панкреатита облегчается и затрудняется при позднем, когда классические проявления воспалительных изменений на раннем этапе заболевания стихают, и начинают проявляться различные осложнения [Истомин Н.П., Иванов Ю.В., Агапов К.В., 2009] у больных с крайне тяжелыми проявлениями острого панкреатита и тяжелыми сопутствующими заболеваниями [Паршиков В.В., Фирсова В.Г., 2012].

Надежная и качественная диагностическая информация, полученная при использовании различных методик обследования, в значительной степени определяет успех лечения больных острым панкреатитом. [Брюховецкий Ю.А. и др., 1999; Мипо7 А. й а1., 2000; Сандриков В.А., Фисенко Е.П., Зима И.П., 2008; Тру-фанов Г.Е., Рудь С.Д., Багненко С.С., 2009; Ктуаша 8. й а1., 2010; Ктуаша 8. й а1. 2010; Покровский К.А., 2011]. Следует подчеркнуть, что тактика своевременной и точной диагностики морфологических и функциональных состояний поджелудочной железы с обязательным наблюдением выявленных изменений в динамике является единым мнением у специалистов, занимающихся диагностикой и лечением острого панкреатита [Араблинский А.В. и соавт., 2000; Шабунин А.В., Араблинский А.В., Бедин В.В., 2009; Фельдшеров М.В., Нуднов Н.В., 2011]. Принимая во внимание различные методы диагностики острого панкреатита, необходимо подчеркнуть, что первый вариант течения острого панкреатита не требует хирургического вмешательства, на втором - помимо проведения интенсивной терапии часто возникает необходимость выполнения дренирующей операции. Всё это определяет важность лучевой диагностики, как способа дифференцирования отёчной и деструктивной форм панкреатита, что, в свою очередь, может влиять на дальнейшую тактику ведения пациента.

При диагностике острого панкреатита применяют неинвазивные и инвазив-ные методы лечения. К неинвазивным методам относят клинико-лабораторные с определением клинических и биохимических показателей крови, иммунологическое, лимфологическое и энзимологическое исследование, инструментальные, включающие рентгенографию грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию. К инвазивным методам относят лапароскопию, тонкоигольную пункцию поджелудочной железы, выполняемую под контролем УЗИ или КТ, чрезкожно-чрезпеченочную холангиографию.

1.2.1. Лабораторная диагностика острого панкреатита

При панкреатите часто определяются высокие цифры гемоглобина и эритроцитов, являющиеся результатом гемоконцентрация, развившейся вследствие

обезвоживания, что может ввести в заблуждение при оценке состояния пациента. Характерно повышение амилазы крови, уровень которой далеко не всегда соответствует тяжести поражения. Чувствительность исследования составляет не более 85%, специфичность - 68%. Не исключена вероятность повышения уровней трансаминаз, щелочной фосфатазы, а также гипо- и диспротеинемии. Показатели интерлейкина-18 и липазы сыворотки крови для острого панкреатита являются более специфичными. Например, только учёт липазы сыворотки способствует выявлению до 79% острых панкреатитов, специфичность теста составляет 88%. Наиболее информативным оказалось определение трипсиногена-2 в моче (чувствительность метода 93%, специфичность 92%). Однако, на четвёртые сутки информативность этих исследований резко снижается, что делает их непригодными для диагностики тяжёлых форм панкреатитов.

1.2.2. Рентгенография органов брюшной полости

Очень важную роль в диагностике острого панкреатита играет обзорная рентгенография брюшной полости. При остром панкреатите рентгенологические методы исследования применяются не один десяток лет и значительно дополняют сведения о характере патологического процесса и его течении, что, несомненно, положительно влияет на прогноз заболевания [Дубров Э.Я. и соавт., 1991]. Вопросам рентгенодиагностики больных острым панкреатитом посвящено много работ. По мнению многих исследователей, рентгенологическое исследование брюшной полости является обязательным у всех больных, поступающих в стационар с клинической картиной острого живота. Однако, позволяет получать лишь косвенные признаки поражения поджелудочной железы [Богер М.М., 1984], а именно определяется значительное расширение тонкой и толстой кишки, содержащей большое количество газа. При значительном количестве газа в кишечнике и близком расположении его вокруг поджелудочной железы можно наблюдать контуры увеличение размеров последней.

Наиболее частыми рентгенологическими признаками являются: уменьшение прозрачности брюшной полости из-за экссудации более выраженное в ниж-

них отделах живота [Богер М.М., 1984], изолированное вздутие поперечной ободочной кишки (симптом Гобие) и увеличение расстояния между желудком и кишечником обусловленного динамическим парезом [Костюченко А.Л., Филин В.Н., 2000].

Обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости необходимо для проведения дифференциальной диагностики и позволяет определить иную острую хирургическую патологию [Кубышкин В.А., 1986], а именно: перфорация полого органа, при этом в 90% случаев определяется «свободный» газ под правым или левым куполом диафрагмы; острая кишечная непроходимость - выявляются раздутые газом петли кишечника и уровни жидкости в их просвете [Кузин Н.М., 1999; Костюченко А. Л., Филин В.Н., 2000].

1.2.3. Ультразвуковая диагностика

Наиболее доступным современным методом выбора в панкреатологии и распространенным в клинической практике считается ультразвуковое исследование [Губергриц Н.Б. и соавт., 2002; Шабунин А.В., Араблинский А.В., Бедин В.В., 2009; Труфанов Г.Е. и соавт., 2009], которое обладает неинвазивностью и высокой разрешающей способностью при диагностике острого панкреатита на разных стадиях заболевания [Костюченко А. Л., Филин В.Н., 2000; ШскеБ 8. й а1, 2005].

Успешное применение эхографии для диагностики острого панкреатита и дифференциальной диагностики его форм обусловлено большой распространенностью, относительной простотой выполнения, неинвазивностью и высокой информативностью данной методики [Сандриков В. А. и соавт., 2008]. Хотя, например, А.В.Зубарев и В.В.Китаев [1995] считают, что возможности эхографии в диагностике острого панкреатита ограничены, и она носит второстепенный, дополнительный характер, отдавая преимущество компьютерной томографии. На текущий момент одним из основных методов диагностики острого панкреатита является ультразвуковое исследование, позволяющее в 40-90% случаев заподозрить и выявить воспаление поджелудочной железы. Достоверность положительного результата составляет 85%, а отрицательного - 86%. При первичном исследовании

из-за наличия пневматоза, обусловленного динамическим парезом кишечника, поджелудочную железу порой удаётся рассмотреть только в половине случаев, а выявить пациентов с начальными изменениями в парапанкреатической клетчатке только в 29%. Наиболее характерные признаки поражения поджелудочной железы - размытость контуров органа, отсутствие границ между поджелудочной железой и окружающими тканями, увеличение размеров в дорсовентральном направлении, неоднородность эхоструктуры. Может определяться увеличение диаметра панкреатических и желчных протоков. При тяжелом течении острого панкреатита переходящем в деструктивную форму по передней поверхности головки и тела поджелудочной железы не исключена вероятность визуализации эхонегативной щели размером до 25 мм, что является прямым признаком присутствия выпота в сальниковой сумке. С помощью ультразвукового исследования можно выявить отёк тканей, жидкость в свободной брюшной полости, наличие гнойников и секвестров, что позволяет предположить распространение патологического процесса на забрюшинную клетчатку. Чувствительность ультразвукового исследования при выявлении парапанкреатических гнойников составляет 53,3%, специфичность- 87,5%. Ультразвук используют для контроля при проведении пункций жидкостных образований забрюшинного пространства, что позволяет в дальнейшем провести цитологическое и микробиологическое исследования, с целью определения возможного инфицирования некротических очагов, что в свою очередь необходимо для своевременного установления показаний к дренированию.

R. Stanten и C.F. Frey [1990] указывают на необходимость прежде всего оценки физиологических и анатомических нарушений в органе и организме в целом, а также быстрейшее визуальное исследование поджелудочной железы с контрастной оценкой сосудистого русла при компьютерно-томографическом исследовании.

На данный момент ультразвуковое исследование постоянно совершенствуясь, является относительно сложным, но все же безопасным методом визуализа-

ции поджелудочной железы и диагностики острого панкреатита [Митьков В.В., 1996].

1.2.4. Дуплексное сканирование

В настоящее время ультразвуковые допплеровские методики являются эффективным средством исследования движения жидкостей в организме человека [Куликов В.П., 2015], и повсеместно используются как в кардиологии, так и сердечно-сосудистой хирургии [Осипов Л.В., 1997; Осипов Л.В., 1998]. Ещё в 19 веке австриец Кристиан Допплер при исследовании физических свойств света обратил внимание, на изменение частоты ультразвукового сигнала при отражении последнего от движущихся предметов по сравнению с первоначальной частотой посланного сигнала и теоретически обосновал представленную зависимость [Зыкин Б.И., Медведев М.В., 2000]. Данное открытие впоследствии названо эффектом Доппле-ра и применяется в наши дни для исследования показателей гемодинамики [Зыкин Б.И., Медведев М.В., 2000].

При помощи дуплексного сканирования стало возможным исследовать кровоток в венах и артериях неинвазивно [Кунцевич Г.И., Шиленок Д.В., 1993; 1поие К. е! а1., 2003; Куликов В.П., 2015]. Используя современные ультразвуковые приборы, при исследовании наряду с В-режимом применяется спектральный допплер (Б-режим), на мониторе происходит одновременное отображение В- и Б-эхограмм, таким образом, этот метод сочетает диагностические показатели двухмерного ультразвукового сканирования, и анализ спектра частот допплеровского сигнала в реальном времени.

В начале 80-х годов прошлого века в зарубежных изданиях, по данным Ла-щевкера В.М. [1982] появились первые сообщения об изучении кровотока в сосудах брюшной полости при остром панкреатите, которые указывали на снижение скоростных показателей гемодинамики в поджелудочной железе в несколько раз, и уменьшение объёма кровотока до 50% в течение первого часа при развитии геморрагического панкреонекроза.

В наше время все методики исследования кровотока в поджелудочной железе разделяются на непрямые (неинвазивные) и прямые (инвазивные). Ангиография, которую чаще выделяют в группу рентгенологических методов, является примером инвазивной методики. В недалёком прошлом ангиография оставалась, пожалуй, единственным методом изучения кровотока в поджелудочной железе и позволяла получать качественную характеристику изменений кровоснабжения отдельных сосудистых зон при остром панкреатите. На сегодняшний день метод располагает современной новейшей техникой и совершенными контрастирующими веществами, однако, до сих пор остается сложным и несёт в себе риск возможных серьезных осложнений. Некоторые прямые методы, такие как метод разведения индикатора, метод Фика и флоуметрический, использующиеся в основном экспериментально, обладали основным недостатком в виде травматичности, что сделало невозможным их широкое внедрение в практику клинициста.

На данный момент неинвазивные методы являются ведущими в изучении кровотока в поджелудочной железе. К ним относятся методы клиренса, ядерного магнитного резонанса, плетизмографические и ультразвуковые [Козлов В. А. и др., 1990; БгоесЫ Е., й а1., 2005].

В современных публикациях прекрасно изучены и освещены допплерогра-фические показатели нормального кровотока в таких сосудах как чревный ствол, общая печеночная, селезеночная и верхняя брыжеечная артерии [Кунцевич Г.И. и соавт., 1993; Митьков В.В., 2011]. Цветовое допплеровское картирование и энергетический допплер позволяют, в известной степени, дифференцировать тип кровообращения в сосудах при различных патологических состояниях [Зубарев А.В., Китаев В.В., 1995; Дубров Э.Я., Алексеечкина О.А.,1997].

В последнее время мнения о характере нарушений гемодинамики при остром панкреатите претерпели существенную эволюцию вследствие использования новых неинвазивных методов. До недавнего времени, существующие публикации, касающиеся применения допплеровских методик для диагностики заболеваний поджелудочной железы отражали особенности допплеровского исследова-

ния, целью которого было проведение дифференциальной диагностики ее опухолевого поражения [Щербина И.И., 1999; Ramos I. et al., 1988; Orr N.M. et al., 1990; Aideyan O. A. et al., 1997].

Общеизвестным фактом является то, что функция любого органа тесно связана с его кровообращением. В связи с этим, изучение особенностей кровообращения в поджелудочной железе представляет большое значение не только для понимания механизмов регуляции функции этого органа в нормальных условиях, но также и для определения различных форм заболевания. Многие исследователи придают первостепенное значение сосудистому фактору [Вашетко Р.В. и соавт., 2000; Дюбенко К. А., Давиденко Л.М., 1988; Бойко Ю.Г., Прокопчик П.И., 1992; Молчанова О.В., Мешков Н.С. и соавт., 2003; Молчанова О.В., Кенжегалиев В.М. и соавт., 2004; Куликов В.П., 2015].

Ультразвуковая допплерография в настоящее время занимает одно из основных мест в изучении нарушений кровотока в сосудах поджелудочной железы и брюшной полости при остром панкреатите [Сандриков В.А., Фисенко Е.П., Зима И.П., 2008]. Исследования ведутся на протяжении последних десятилетий в нескольких направлениях: использование импульсноволновой допплерографии для наблюдения и изучения основных магистральных сосудов, цветовое доппле-ровское картирование для исследования интрапаренхиматозных сосудов с обязательным привлечением помимо перечисленных методов энергетической доппле-рографии и реконструкции изображений в трехмерной проекции.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Бельский Игорь Иванович, 2016 год

- 80 с.

145. Синенченко, Г.И. Гнойно-некротический панкреатит и парапанкреатит / Г.И. Синенченко, А. Д. Толстой, В.П. Панов. - Издательство: Элби, 2005. -64 с.

146. Толстой, А.Д. Деструктивный панкреатит и парапанкреатит / А.Д. Толстой, Р.А. Сопия, В.Б. Краснорогов и др. - СПб, 1999. - 128 с.

147. Толстой, А.Д. Концепция "обрыва" панкреонекроза - ключ к решению проблемы деструктивного панкреатита / А.Д. Толстой, В.Б. Красногоров, В.Р. Гольцов, В.Г. Двойнов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2001. - №6.

- С.26-30.

148. Толстой, А.Д. Оценка эффективности сандостатина в ферментативной фазе острого панкреатита / А.Д Толстой // Хирургия. - 2001. - №12. - С.58-61.

149. Толстой, А.Д. Этиология, патогенез, диагностика, лечение / А.Д. Толстой, В.П. Панов, В.Б. Красногоров, Р.В. Вашетко, А.В. Скородумов. - СПб.: Издательство «Ясный свет», 2003. - 256 с.

150. Труфанов, Г.Е. Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы / Г.Е. Труфанов, С. Д. Рудь, С.Ф. Багненко. - Издательство: Элби, 2009. - 288 с.

151. Фельдшеров, М.В. Лучевая диагностика острого панкреатита, его форм и исходов / М.В. Фельдшеров, Н.В. Нуднов // Медицинская визуализация. -2011. - №1. - С.129-130.

152. Филин, В.И. Рсстройства микроциркуляции и системного кровообращения при остром панкреатите и пути их коррекции / В.И. Филин, В.И. Ковальчук, С.М. Вашетина, Г.Л. Заветная, Д.Е. Ваньков, И.Е. Брумберг, И.И. Соловьева // Вестник хирургии. - 1976. - №11. - С.8-15.

153. Филин, В.И. Острый панкреатит и его осложнения / В.И. Филин, Г.П. Гидрим. - Кишинев: Штиинца, 1982. - 148 с.

154. Филин, В.И. Неотложная панкреатология: справочник для врачей / В.И. Филин и др. - СПб: Питер, 1994. - 410 с.

155. Хрячков, В.В. Комплексный подход в лечении острого панкреатита / В.В. Хрячков, С.А. Шуляк // Материалы IV конгресса хирургов гепатологов. -Тула, 1996. - С.186.

156. Чаплинский, В.В. Острый панкреатит / В.В. Чаплинский, А.И. Гнатышок. -Москва, 1972. - 265 с.

157. Шабунин, В.А. Панкреонекроз. Диагностика и лечение / В.А. Шабунин, В.А. Араблинский, Ю.А. Лукин. - Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2014. -96 с.

158. Шабунин, А.В. Роль современных методов лучевой диагностики в лечении больных острым панкреатитом, панкреонекрозом / А.В. Шабунин, А.В. Араб-линский, В.В. Бедин // Медицинская визуализация. -2009. - №1. - С.35-49.

159. Шалимов, С.А. Острый панкреатит и его осложнения / С.А. Шалимов, А.П. Радзиховский, М.Е. Нечитайло. - Киев: Наукова думка. - 1990. - 272 с.

160. Шапкин, Ю.Г. Диагностика и хирургическая тактика при остром панкреатите / Ю.Г. Шапкин, С.Ю. Березкина, Н.Ю. Шанина // Вестн. хир. - 2001. -Т.162, №6. - С.20-23.

161. Шотт, А.В. Острый панкреатит / А.В. Шотт, Ю.Г. Бойко, В.К. Кухта и др. -Минск: «Беларусь», 1981. - 208 с.

162. Шугаев, А.И. Способ лечения эндогенной интоксикации и динамической кишечной непроходимости при панкреонекрозе / А.И. Шугаев, А.С. Аб-дулхаликов // Матер. IX Всерос. съезда хир. - Волгоград, 2000. - С.133.

163. Шугаев, А.И. Топографо-анатомические особенности парапанкреальных клетчаточных пространств и пути распространения патологического процесса при остром деструктивном панкреатите / А.И. Шугаев, В.Р. Кайсаров, С.С. Мосоян, И.Н. Гера, А. А. Лойт // Вестник хирургии. - 2005. - Т.6, №5. -С. 26-29.

164. Шугаев, А.И. Факторы, определяющие развитие гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита в реактивной фазе / А.И. Шугаев, И.Н. Гера, С.С. Мосоян, А.Я. Алиев, В.В. Папшева // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2009. - №1. - С. 54-56.

165. Шугаев, А.И. Критерии, определяющие показания к оперативному лечению гнойных осложнений острого панкреатита у больных, перенесших эндови-деохирургическое вмешательство в ферментативной фазе / А.И. Шугаев,

B.В. Папшева, С.С. Мосоян // Вестник хирургии. - 2011. - Т.170, №1. -

C.15-17.

166. Шуркалин, Б.К. Лечебная тактика при деструктивном панкреатите / Б.К. Шуркалин, В.А. Горский // Хирургия. - 1988. - №9. - С.83-87.

167. Щербатенко, М.К. Рентгенодиагностика острого панкреатита и его осложнений / М.К. Щербатенко, Э.А. Береснева, Н.А. Морозова // Сб. научн. тр. Моск. гор. НИИ скорой помощи. - 1985. - Т.62. - С.93-101.

168. Юткина, Е.Г. Рациональная хирургическая тактика у больных с панкрео-некрозом: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.17 / Юткина Елена Геннадьевна. -Пенза, 2010. - 137 с.

169. Юхтин, В.И. Лапароскопия в диагностике и комплексном лечении больных острым панкреатитом / В.И. Юхтин, А.С. Любский, С.С. Наумов // Хирургия. - 1982. - №12. - С.121-122.

170. Aideyan, О.А. Correlation of the arterial resistive index in pancreas transplants of patients with transplant rejection / О.А. Aideyan, М.С. Foshager, Е. Benedetti et al. // AJR. - 1997. - V.168. - P.1445-1447.

171. Allardyce, D.B. Incidence of necrotizing pancreatitis and factors related to mortality / D.B Allardyce // Am. J. Surg. - 1987. - V.154. - P.295-299.

172. Andriulli, A. Meta-analysis of somatostatin, octreotide and gabexate mesilate in the therapy of acute pancreatitis / A. Andriulli, G. Leandro, R. Clemente et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 1998. - V.12(3). - P.237-245.

173. Arvanitakis, M. Computed tomography and magnetic resonance imagining in the assessment of acute pancreatitis / M. Arvanitakis, M. Delhaye, De Maiertelaere et al. // Gastroenterology. - 2004. - V.126. - P.715-723.

174. Bailey, J. Abdominal compartment syndrome / J. Bailey et al. // Critical Care. -2000. - V.4. - P.23-29.

175. Balthazar, E.J. Acute pancreatitis: Prognostik value of CT / E.J. Balthazar., J.H.C. Ranson, D.P. Naidich et al. // Radiolog. - 1985. -V.156(3). - P.767-772.

176. Balthazar, E. Imaging and intervention in acute pancreatitis / E. Balthazar, P. Frenny, E. van Sonnenberg // Radiology. - 1994. - V.193. - P.297-306.

177. Beechey-Newman, N. Controlled trial of high-dose octreotide in treatment of acute pancreatitis / N. Beechey-Newman // Dig. Dis. Sci. - 1993. - V.38(4). -P.644-647.

178. Benchimol, D. Acute pancreatitis treated in a surgery ward: Apropos of 57 cases/ D. Benchimol, O. Firtion, J.M. Bereder et al. // Journal. Chir. - 1996. - V.133(5). - P.208-213.

179. Blamey, S.L. Prognostic factors in acute pancreatitis / S.L. Blamey, C.W. Imrie, O'Neill, W.H. Gilmour, D.C. Carter // Gut. - 1984. - V. 25(12). - P.1340-1346.

180. Block, S. Identification of pancreas necrosis in severe acute pancreatitis: Imaging procedures versus clinical staging / S. Block, W. Maier, R. Bittner et al. // Gut. -1986. - V.27(9). - P.1035-1042.

181. Bradley, S.E. The effect of intra-abdominal pressure on renal function in man Text / S.E. Bradley, G.P. Bradley // Journal Clin. Invest. - 1947. - V.26(11). - P.1010-1022.

182. Brandborg, L.L. Acute pancreatitis / L.L. Brandborg // Jn.: Gastrointestinal Disease, Philadelphia. - 1978. - P.1409-1438.

183. Brocchi, E. Echo - enchanced ultrasonography: it is future gold standard of imagining in acute pancreatitis? / E. Brocchi, M. Bonora, N. Celli et al. // J. Pancreas (online). - 2005. - V.6(5). - P.464-466.

184. Burch, JM. The abdominal compartment syndrome / JM. Burch, E.E. Moore, F.A. Moore, R. Fraciose // Surg. Clin. North. Am. - 1996. - V.76(4). - P.833-842.

185. Cirino, E. La nostra esperienca nella diegnostica laparoscopica in chirurgia generale e d'urgensa / E. Cirino, A. Longo, V. Cali // Chir. Ital. - 1979. - №4. -P.481-492.

186. Cheatham, M.L. Intraabdominal pressure: a revised method for measurement. / M.L. Cheatham, K. Safcsak // Journal Am. Coll. Surgery. - 1998. - V.186(6). -P.594-595.

187. Cheatham, M.L. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome / M.L. Cheatham // New Horiz. - 1999. - V.7. - Р.543-547.

188. Cheatham, M.L. Abdominal perfusion pressure: a superior parameter in the assessment of intraabdominal hypertension / M.L. Cheatham, M.W. White, S.G. Sagraves et al. //Journal Trauma. - 2000. - V.49(4). - P.621-627.

189. Cheatham, M.L. Results from the International Conference of Experts on IntraAbdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations / M.L. Cheatham, M.L. Malbrain, A. Kirkpatrick, M. Sugrue, M. Parr, W.J. De et al. // Intensive Care Med. - 2007. - V.33. - P.951-962.

190. Chen, C.C. Effects of high dose octreotide on retrograde bile salt-induced pancreatitis in rats / C.C. Chen, S.S. Wang, S.H. Tsay et al. // Peptides. - 1998. -V.19(3). - P.543-547.

191. Chen, H. Abdominal compartment syndrome in patients with severe acute pancreatitis in early stage / H. Chen, F. Li, J.B. Sun, J.G. Jia // World Journal Gastroenterol. -2008. - V.14. - P.3541-3548.

192. Clavlien, Р.A. Value of contrast - enhanced computerized tomography in the early diagnosis and prognosis of acute pancreatitis: A prospective study of 202 patients / Р.A. Clavlien, H. Hauser, P. Meyer, A. Rohner // Amer. J. Surg. 1988.-Vol. 155(3). - P.457- 466.

193. Collee, G.G. Bedside measurement of intraabdominal pressure (IAP) via an indwelling nasogastric tube: clinical validation of the technique / G.G. Collee, D.M. Lornax, C. Ferguson, G.C. Hanson // Intens. Care. Med. - 1993. - V.19 - P.478-480.

194. Cortesi, N. Diagnosis of Acute Pancreatitis by Peritoneoscopy / N. Cortesi, A. Manenti, G.C. Bruni // Endoscopy (Stuttg). - 1971. - V.3(2). - P.108-110.

195. Dambrauskas, Z. Early recognition of abdominal compartment syndrome in patients with acute pancreatitis / Z. Dambrauskas, A. Parseliunas, A. Gulbinas, J. Pundzius, G. Barauskas // World JournalGastroenterol. - 2009. - V.15. - P.717-721.

196. de la Fuente-Lira, M. Intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in patients with acute pancreatitis / M. de la Fuente-Lira, E. Cobos-González, B. Gallo-Arriaga et al. // Cir. Cir. - 2003. -V.71(2). - P.107-111.

197. De Waele, J.J. Intra-abdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis / J.J. De Waele, E. Hoste, S.I. Blot, J. Decruyenaere, F. Colardyn // Critical Care. - 2005. - V.9. - P.452-457.

198. Eddy, V.A. Abdominal compartment syndrome. The Nashville experience / V.A. Eddy et al. // Surg. Clin. North. Am. - 1997. - V.77(4). - P.801-812.

199. Ertel, W. Incidence and clinical pattern of the abdominal compartment syndrome after «damage-control» laparotomy in 311 patients with severe abdominal and/or pelvic trauma / W. Ertel, A. Oberholzer, A. Platz, R. Stocker, O. Trentz // Critical Care Med. - 2000. - V.28. - P.1747-1753.

200. Ertel, W. The abdominal compartment syndrome / W. Ertel, O. Trentz // Der. Unfallchirurg. - 2001. - V.104(7). - P.560-568.

201. Fawcett, H.D. Indium-111-labeled leukocyte imaging in acute pancreatitis with suspected complicating abscess / H.D. Fawcett, M.S. Lin, D.A. Goodwin // Dig. Dis. Sci - 1979. - V.24(11). - P.872-875.

202. Gallagher, J.J. Description of the procedure for monitoring intraabdominal pressure via an indwelling urinary catheter / J.J. Gallagher // Critical Care. Nurs. -2000. - V.20(1). - P.87-91.

203. Gecelter, G. Abdominal compartment syndrome in severe acute pancreatitis: an indication for a decompressing laparotomy? / G. Gecelter, B. Fahoum, S. Gardezi, M. Schein // Dig. Surgery. - 2002. - V.19. - P.402-405.

204. Henning, N. Die Laparoskopie des Pancreas. - Jn: Untersuchung der Bauchspei -cheldruse / N. Henning, D. Look // E d. H. Bartelheimer. Stuttyart. - 1978. -P.129-131.

205. Hill, M.C. Acute pancreatitis: Clinical versus CT findings / M.C. Hill, J. Barkin, MB. Jsikoff et al. // AJR. - 1982. - V.139. - P.263-269.

206. Hollender, L.F. Current status of the surgical management of severe acute pancreatitis / L.F Hollender, C. Meyer, J. Bahnini // Ital. Journal Surgery. Sci. -1987. - V.17(1). - P.72-82.

207. Hong, J.J. Prospective study of the incidence and outcome of intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome / J.J. Hong et al. // Br Journal Surgery. - 2002. - V.89(5). - P.591-596.

208. Inoue, K. Angiographic features in acute pancreatitis: the severity of abdominal vessel ischemic change reflects the severity of acute pancreatitis / K. Inoue, M. Hirota, T. Ishico et al. // J. Pancreas. - 2003. - V.4(6). - P.207-213.

209. Ivatury, R.R. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome / R.R, Ivatury et al. // Surg. Clin. North Am. - 1997. - V.77(4). - P.783-800.

210. Ivatury, R.R. Abdominal compartment syndrome / R.R. Ivatury, M.L. Cheatham, M.L.N.G. Malbrain, M. Sugrae. - Landes Bioscience, 2006. - V.308.

211. Jonson, C.H. Pancreatic Diseases / C.H. Jonson, C.W. Imrie. - Springer, 1999. -P.1-253.

212. Joynt, G.M. Intra-abdominal hypertension - implications for the intensive care physician / G.M. Joynt, S.J. Ramsay, T.A. Buckley // Ann Acad Med Singapore. - 2001. - V.30(3). - P.310-319.

213. Keskinen, P. Intra-abdominal pressure in severe acute pancreatitis / P. Keskinen, A. Leppaniemi, V. Pettila et al. // World Journal of Emergency Surgery. - 2007. -2:2.

214. Kiriyama, S. New diagnostic criteria of acute pancreatitis / S. Kiriyama, T. Gabata, T. Takada // J. Hepatobiliary Pancreat Sci. - 2010. - Vol. 17. №1. -P.24-36.

215. Kivisaari, L. Early detection of acute fulminant pancreatitis by contrast enhanced computed tomography / L. Kivisaari, K. Somer, CG. Standertskijold -Nordenstam et al. // Scand. J. Gastroenterol. - 1983. - V.18(1). - P.39-41.

216. Kivisaari, L. A new method for the diagnosis of acute hemorrhagic-necrotizing pancreatitis using contrast-enhanced CT / L. Kivisaari, K. Somer, C.G. Standerskijold - Nordenstam et al. // Gastrointest. Radiol. - 1984. - V.9(1). -P.27-30.

217. Knaus, W.A. APACH-II: A severity of disease classification system / W.A. Knaus, E.A. Draper, D.P. Wagner et al. // Crit. Care. Med. - 1985. - V13(10). - P.818-829.

218. Kron, I.L. The measurement of intraabdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploration / I.L. Kron, P.K. Harman, S.P. Nolan // Ann. Surg. -1984. - V.199(1). - P.28-30.

219. Kumar, R. Intra-abdominal pressure at ICU admission: Evaluation as a predictor of severity and mortality in severe acute pancreatitis / R. Kumar, P. Bhaskar et al. // S Afr J Crit Care. - 2012. - V.28(1). - P.17-21.

220. Lange, J.F. The role computed tomo-graphy in the management of acute pancreatitis / J.F. Lange, Н.Т. Teng, M. Menu, A.C. Ham // Acta Chir. Scand. - 1998. -V.154(7-8). - P.461-465.

221. Lankisch, P.G. Xanthine oxidase inhibitor in acute experimental pancreatitis in rats and mice / P.G. Lankisch, U. Pohl, J. Otto et al. // Pancreas. - 1989. - V.4(4). - P.436-440.

222. Lankisch, P.G. Morbidity and mortality in 602 patients with acute pancreatitis seen between the years 1980-1994 / P.G. Lankisch, S. Burchard-Reckert, M. Petersen et al. // Z. Gastroenterol. - 1996. - V.34(6). - P.371-377.

223. Lankisch, P.G. A Primer of Pancreatitis / P.G. Lankisch, M. Buchler, J. Mossner, S. Muller-Lissner. - New York: Springer Verlag, 1997. - P.68.

224. Lankisch, P.G. What is the risk of alcoholic pancreatitis in heavy drinkers? / P.G. Lankisch, A.B. Lowenfels, P. Maisonneuve // J. Pancreas. - 2002. - V.25. - P.411-412.

225. Lankisch, P.G. Treatment of Acute Pancreatitis: An Attempted Historical Review / P.G. Lankisch // Pancreatology 2010. - V.10. - P. 134-141.

226. Марков, М. Спешна лапароскопия в ранния следоперативен период / М. Марков // Хирургия. - София, 1980. - T.33(2). - C. 165-168.

227. Марков, М. Диагностични възможности на лапароскопията при остър пан-криатит / М. Марков, М. Христов // Науч. тр. РНПИСМП "Пирогов". - София, 1981. - T.19. - С.19-22.

228. Malbrain, M.L. Results from the International Conference of Experts on IntraAbdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. I. Definitions / M.L. Malbrain, M.L. Cheatham, A. Kirkpatrick, M. Sugrue, M. Parr, W.J. De et al. // Intensive Care Med. - 2006. - V.32. - P.1722-1732.

229. Meyer-Burg, J. The inspection, palpation and biopsy of the pancreas by peritone-oscopy / J. Meyer-Burg // Endoscopy. - 1972. - V.4. - P.99-102.

230. Mc. Kay, C. A randomized, controlled trial of octreotide in the management of patients with acute pancreatitis / C. Mc. Kay, J. Baxter, C. Imrie // Int. J. Pancre-atol. - 1997. - V21(1). - P.13-19.

231. Muller, C Role of procalcitonin find GCSF in the early prediction of infected necrosis in severe acute pancreatitis / C Muller, W. Uhl // Gut. - 2000. - V.46(2). -P. 233-238.

232. Munoz, A. Diagnosis and management of acute pancreatitis / A. Munoz, D.A. Katerndachl // Amer. Fam. Physican. - 2000. - V.62. - P.164-174.

233. Neoptolemos, J.P. Early prediction of severity in acute pancreatitis by urinary tripsinogen activation peptide: a multicenter stady / J.P. Neoptolemos, E.A. Kemppainen, J.M. Mayer // Lancet. - 2000. - V.335(9219). - P.1955-1960.

234. Orlando, R. Technigues and complication of open packing of infected pancreatic necrosis / R. Orlando, J.P. Welch, C.M. Akbari // Surg. Gunecol. Obstet. - 1993. - P.65-71.

235. Orr, N.M. Doppler detection of tumor vascularity / N.M. Orr, K.J.W. Taylor. -Churchhill Livingstone. New York, 1990. - P.149.

236. Overholt, R.H. Intraperitoneal pressure / R.H. Overholt // Arch Surg. - 1931. -V.22. - P.691-703.

237. Paolaggi, J.A. La laparoscopia d'urgence en pathalogia abdominale / J.A. Paolaggi // Nouv. Presse. Med. - 1971. - № 2. - P.411-413.

238. Pistolesi, G.F. Radiological approach to acute and chronic pancreatitis / G.F. Pistolesi, C. Fuggazola, C. Procacei et al. // Jn.: Acute and Chronic Pancreatitis. Stuttgart. - 1981. - P.63-83.

239. Planas, М. Severe acute pancreatitis: treatment with somatostatin / М. Planas, A. Perez, R. Iglesia, I. Porta, J.R. Masclans, B. Bermejo // Intensive Care Med. -1998. - V.24(1). - P.37-39.

240. Plusczyk, T. Somatostatin attenuates microcirculatory impairment in acute sodium taurocholate-induced pancreatitis / T. Plusczyk, D. Rathgeb, S. Westermann, G. Feifel // Dig. Dis. Sci. - 1998. - V.43(3). - P.575-585.

241. Pottecher, T. Abdominal compartment syndrome / T. Pottecher, P. Segura, A. Launoy // Ann. Chir. - 2001. - V.126(8). - P. 192-200.

242. Radenkovic, D. Decompressive laparotomy with temporary abdominal closure versus percutaneous puncture with placement of abdominal catheter in patients with abdominal compartment syndrome during acute pancreatitis: background and design of multicenter, randomised, controlled study / D. Radenkovic, D. Bajec, N. Ivancevic et al. // BMC Surgery. - 2010. - 10:22.

243. Ramos, I. Detection of neovascularity in pancreatic masses with duplex Doppler US / I. Ramos, K.J.W. Taylor, P.N. Burns, A.L. Feycock // Radiology. - 1988. -V.169(s). - P.276.

244. Ranson, J. Prognostic sings and nonoperative peritoneal lavage in acute pancreatitis / J. Ranson, K.M. Rifkind, J.W. Turner // Surg. Gynec. Obstet. - 1976. -V.143(2). - P.209-219.

245. Ranson, J. Acute pancreatitis / J. Ranson // Curr. Probl. Surg. - 1979. - V.16(11). -P.81-84.

246. Ranson, J. Etiological and prognostic factors in human acute pancreatitis: A review / J. Ranson // Am. J. Gastroenterology. - 1982. - V.77(9). - P.633-638.

247. Ranson, J. The role of surgery in the management of acute pancreatitis / J. Ranson // Ann. Surg. - 1990. - V.211(4). - P.382-393.

248. Rau, B.M. Role of early multisystem organ failure as major risk factor for pancreatic infections and death in severe acute pancreatitis / B.M. Rau, A. Bothe, M. Kron, H.G. Beger // Clinical Gastroenterology and Hepatology. - 2006 - V.4(8). - P.1053-1061.

249. Rickes, S. Echo - enhanced ultrasound: a new valid initial imagining approach for severe acute pancreatitis / S. Rickes, C. Uhle, S. Kahl, S. Kolfenbach // Gut. -2005. - V.26. - P.212-217.

250. Rosin, D. Abdominal compartment syndrome / D. Rosin, H.M. Ben, A. Yudich, A. Avalon // Harefuah. - 1998. - V.134(5). - P.356-360.

251. Saggi, B.H. Abdominal compartment syndrome / B.H. Saggi, H.J. Sugerman, R.R. Ivatury, G.L. Bloomfield // Journal Trauma. - 1998. - V.45(3). - P.597-609.

252. Salkin, D. Intraabdominal pressure and its regulation / D. Salkin // Am Rev Tu-berc. - 1934. - V.30. - P.436-457.

253. Sanchez Manuel, J. Octreotide: Effects in experimental severe acute pancreatitis: Analysis of survival, biochemical findings and histomorphometry / J. Sanchez Manuel, J.I. Landa Garcia, J.L. Seco Gil et al. // Rev. Esp. Enform. Dig. - 1997. -V.89(2). - P.101-115.

254. Schulte, S.J. Root of the superior mesenteric artery in Pancreatitis and pancreatic carcinoma: Evaluation with CT / S.J. Schulte, R.L. Baron., P.C. Freeny et al. // Radiology. - 1991. - V.180(3). - P.659-666.

255. Silverstein, W. Diagnostic imaging of acute pancreatitis: Prospective study using CT and sonography / W. Silverstein, M3. Jsikoff, M.Q Hill et al. // Am. J. Roentgenol. - 1981. - V.137(3). - P.497-502.

256. Stanten, R. Comprehensive management of acute necrotizing pancreatitis and pancreatic abscess / R. Stanten, C.F. Frey // Arch. Surg. - 1990. - V.125(10). -P.1269-1273.

257. Sugarbaker, P.H. Preoperative Laparoscopy in Diagnosis of Acute Abdominal Pain / P.H. Sugarbaker, J.H. Sanders, B.S. Bloom, R.E. Wilson // Lancet. - 1975. - V.22. - P.442-449.

258. Thorington, JM. A study of urinary output and blood-pressure changes resulting in experimental ascites / JM. Thorington, C.F. Schmidt // Am. Journal Medical Science. - 1923. - V.165. - P.880-886.

259. Tons, C. Abdominal compartment syndrome: prevention and treatment / C. Tons, A. Schachtrupp, M. Rau et al. // Surgery. - 2000. - V.8. - P.918-926.

260. Uhl, W. Infections complicating pancreatitis: Diagnosing, treating, preventing / W. Uhl, R. Isenmann, M.W. Buchler // New Horiz. - 1998. - V.6(2). - P.72-79.

261. Uhl, W. Experimental study of a novel phospholipase A2 inhibitor in acute pancreatitis / W. Uhl, H.J. Schrag, N. Schmitter et al. // Brit. J. Surg. - 1998. -V.85(5). - P.618-623.

262. Uhl, W. A randomised, double blind, multicenter trial of octreotide in moderate to severe acute pancreatitis / W. Uhl, M.W. Buchler, P. Malfertheiner, H.G. Be-ger // Gut. - 1999. - V.45(1). - P.97-104.

263. Venneman, N.G. Small gallstones are associated with increased risk of acute pancreatitis: potential benefits of prophylactic cholecystectomy? / N.G. Venneman, E. Buskens, M.G. Besselink et al. // Amer. J. Gastroenterol. - 2005. - V.100. -P.2540-2550.

264. Wagner, G.W. Studies on intraabdominal pressure / G.W. Wagner // Am. Journal Medical Science. - 1926. - V.171(2). - P.697-707.

265. Wanke, M. Akute Pankreaserkrankungen / M. Wanke, Goebell, J. Hotz et al. // Handbuch der inneren Medizin. - 1976. - V.3(6). - P.517-734.

266. Wendt, E. Uber den Einfluss des intra abdominal en Druckes auf die Absonderungsgeschwindigkeit des Harnes / E. Wendt // Arch. Physiolog. Heikunde. -1876. -V.57(11). - P.525-527.

267. Werner, J. Surgical Treatment of Acute pancreatitis / J. Werner, W. Uhl, M.W. Buchler // Cur.Treat. Options Gastroenterol. - 2003. - V.6(5). - P.359-367.

268. Yamamoto, M. Surgical Treatment for severe acute pancreatitis: factors which affect surgical results / M. Yamamoto, Y. Takcyama, T. Ueda // Hepatogastroen-terology. - 1997. - V.44(18). - P.1560-1564.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КТ - компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография УЗИ - ультразвуковое исследование ФГДС - фиброгастродуоденоскопия АлАТ - аланинаминотрансфераза АсАТ - аспартатаминотрансфераза

СГПОД - скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГНПН - гнойно некротический панкреонекроз

ВБД - внутрибрюшное давление

ОП - острый панкреатит

ГО - гнойные осложнения

ОДП - острый деструктивный панкреатит

ВБА - верхняя брыжеечная артерия

БДС - большой дуоденальный сосок

ЦДК - цветовая допплерография

ЧС - чревный ствол

ЭД - энергетическая допплерография

ЭКГ - электрокардиография

М - индекс резистентности

Р1 - пульсационный индекс