«СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ СВИЩЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ» тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Шабрин Алексей Валерьевич

• Шабрин Алексей Валерьевич
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Шабрин Алексей Валерьевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ................................................................4

ВВЕДЕНИЕ...................................................................................5

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

СВИЩЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (Обзор литературы)...............12

Свищ поджелудочной железы: основные черты патологии (распространенность, этиология, патогенез).......................................... 12

1.2 Классификация свищей поджелудочной железы.................................17

1.3 Клиническая картина и диагностика свищей поджелудочной

железы..........................................................................................20

1.4 Современные подходы к лечению свищей поджелудочной железы..........31

1.4.1 Консервативное лечение свищей поджелудочной железы...................31

1.4.2. Хирургическое лечение панкреатических фистул................................34

1.4.3.Малоинвазивные и комбинированные методики лечения свищей

поджелудочной железы........................................................................39

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ...........................46

2.1 Клиническая характеристика больных...............................................46

2.2 Лабораторно-инструментальная диагностика свищей поджелудочной железы..........................................................................................53

2.3 Методы лечения свищей поджелудочной железы................................61

2.4 Статистическая обработка данных...................................................77

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.......................79

3.1. Характеристика выявленной патологии...........................................79

3.2 Ближайшие результаты эндоскопического лечения больных со свищами поджелудочной железы....................................................................83

3.3 Факторы, определяющие эффективность и неудачи эндоскопического панкреатикодуоденального стентирования при свищах поджелудочной

железы..........................................................................................88

3.4 Характеристика осложнений после эндоскопического лечения свищей поджелудочной железы.....................................................................92

3.5 Отдаленные результаты эндоскопического лечения свищей поджелудочной железы...................................................................94

3.6 Результаты хирургического лечения свищей поджелудочной

железы..........................................................................................95

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.............................................................................. 98

ВЫВОДЫ...................................................................................105

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ................................................106

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................................................107

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ - аланинаминотрансфераза АсАТ - аспартатаминотрансфераза БД - баллонная дилатация

БСДК - большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ВЛ - вирсунголитиаз

ГЕА - гепатикоеюноанастамоз

ГПП - главный панкреатический проток

ДПК - двенадцатиперстная кишка

КТ - компьютерная томография

МЖ - механическая желтуха

ОКХ - острый калькулезный холецистит

ОП - острый панкреатит

ПЕА - панкреатоеюноанастамоз

ПЖ - поджелудочная железа

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром

СПЖ - свищ поджелудочной железы

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХЛ - холедохолитиаз

ХП - хронический панкреатит

ХЭ - холецистэктомия

ЧЧХ - чрескожно-чреспеченочная холангиография ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХГ - эндоскопическая ретроградная холангиография

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография

ЭУС - эндоскопическая ультрасонография

1Фр. - единица измерения; соответствует 0.33 мм.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. На протяжении последних десятилетий хирургия поджелудочной железы (ПЖ) привлекает все большее внимание. Актуальность проблемы во многом обусловлена увеличением числа больных с заболеваниями ПЖ, нуждающихся в хирургическом лечении, в том числе вследствие развития у них хронического панкреатита. Одним из сложных направлений панкреатобилиарной хирургии является лечение стойких свищей поджелудочной железы (СПЖ), к которым относят фистулы, не поддающиеся консервативной терапии, функционирующие более 2 месяцев, а также имеющие рецидивирующий характер [6, 28, 85, 142].

Операции, выполняемые по поводу этого заболевания, составляют в среднем 6% от общего числа хирургических вмешательств на поджелудочной железе. Частота встречаемости таких больных в последние годы обусловлено увеличением травматизма, возрастанием заболеваемости острым и хроническим панкреатитами, широким использованием

пункционно-дренажных малоинвазивных методов лечения, а также повышение оперативной активности при патологии органов панкреатодуоденальной зоны [12, 35, 67, 83, 88].

Основополагающими факторами, определяющими развитие свища ПЖ, является нарушение целостности протоковой системы поджелудочной железы, сопровождающееся затруднением оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку. Подобное состояние развивается чаще всего в результате острого деструктивного панкреатита, хронического панкреатита, травмы поджелудочной железы, в ряде случаев - вследствие наружного дренирования кисты поджелудочной железы традиционным хирургическим путем или пункционным методом под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ) [1, 13, 14, 43, 98, 126, 127, 128, 145].

Вышеизложенное свидетельствует о высокой актуальности исследования, посвященного выработке и совершенствованию подходов к лечению свищей поджелудочной железы.

Несмотря на большое количество публикаций, посвященных лечению как наружных, так и внутренних свищей ПЖ, до настоящего времени не выработан единый лечебно-диагностический алгоритм при этой патологии. Продолжают дискутироваться сроки и методы консервативного лечения, возможности применения его при различных видах свищей ПЖ [68, 101, 102, 125]. По-прежнему остаются до конца не решенными вопросы выбора срока и объема хирургического вмешательства, четко не определены роль и место использования эндоскопических технологий в лечении СПЖ.

В настоящее время на практике применяются следующие методы закрытия стойких СПЖ:

- хирургические операции, среди которых наиболее патогенетически обоснованными признаны иссечение свищевого хода с последующим формированием панкреатоэнтероанастамоза (ПЕА), а также реже выполняемая дистальная резекция ПЖ, при необходимости дополняемая ПЕА

- эндоскопическое транспапиллярное пакреатодуоденальное протезирование.

Нередко хирургические операции выполняются повторно, являются травматичными и небезопасными вмешательствами вследствие общего истощения больных, особенно при наличие внутренних СПЖ. В связи с этим со второй половины 80-х годов XX в. в ряде зарубежных стран начали внедряться в клиническую практику малоинвазивные способы лечения осложнений хронического панкреатита [17, 23, 24, 70, 76, 104, 147, 115, 116].

Следует отметить незначительное количество сообщений, посвященных возможностям эндоскопического лечения панкреатических свищей. Такого рода исследования в отечественной литературе практически отсутствуют, а в

зарубежных источниках не существует четко сформулированных критериев отбора больных для проведения эндоскопического лечения свищей поджелудочной железы. Также не определены показания для последующего хирургического вмешательства.

Таким образом, отправными моментами данного исследования явились необходимость определения места эндоскопических вмешательств в лечении свищей ПЖ, усовершенствования методики панкреатикодуоденального стентирования, определения показаний к эндоскопическим и хирургическим операциям при СПЖ, выбора сроков и последовательности их применения, а также оценки результатов лечения.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения свищей поджелудочной железы на основе применения эндоскопических вмешательств в комплексном лечении больных с хроническим панкреатитом.

Задачи исследования

1. Оптимизировать современный алгоритм диагностики свищей поджелудочной железы.

2. Определить комплекс факторов, предрасполагающих к успешному эндоскопическому лечению панкреатических свищей или ограничивающих его применение.

3. Уточнить место эндоскопических методов среди других способов лечения свищей поджелудочной железы в зависимости от их формы и локализации.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных со свищами поджелудочной железы.

Научная новизна

Предложен алгоритм ведения больных со свищами поджелудочной железы с использованием в комплексе лечения транспапиллярных

эндоскопических вмешательств.

Получены новые данные о вариантах локализации и формы свищей ПЖ, а также о характере изменения протоковой системы и паренхимы органа, позволяющие прогнозировать эффективность успешного закрытия свищей ПЖ транспапиллярным эндоскопическим путем. На репрезентативном материале выделены основные факторы, ограничивающие возможности эндоскопической коррекции стойких свищей поджелудочной железы.

Впервые показана клиническая эффективность и малая травматичность разработанного и апробированного в работе комплекса лечебных мероприятий по коррекции свищей поджелудочной железы, включающего эндоскопические транспапиллярные вмешательства.

Теоретическая и практическая значимость работы

Полученные результаты позволили разработать дифференцированный подход к лечению свищей поджелудочной железы.

Впервые сформулированы показания, условия успешного выполнения и критерии ограничения для использования транспапиллярных эндоскопических методов в лечении свищей поджелудочной железы.

Разработаны четкие рекомендации по техническому выполнению эндоскопических внутрипросветных вмешательств на панкреатических протоках.

Предложенный алгоритм ведения больных с панкреатическими свищами позволяет снизить количество осложнений, а также сократить частоту рецидивов заболевания.

Внедрение в практику

Разработанные положения и рекомендации внедрены и используются в клинической практике хирургических отделений ГБУЗ «Городская клиническая больница №2 31» Департамента здравоохранения города Москвы и ГБУЗ «Городская клиническая больница .№17» Департамента здравоохранения

города Москвы, а также в образовательном процессе со студентами, интернами и ординаторами на кафедре госпитальной хирургии № 2 с ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Методология и методы исследования

Методология исследования включала оценку эффективности лечения свищей поджелудочной железы с применением различной тактики лечения в ближайшем послеоперационном и отдаленном периоде. Исследование выполнено с соблюдением принципов доказательной медицины (отбор больных и статистическая обработка результатов). Работа выполнена в дизайне открытого ретроспективного исследования с использованием клинических, инструментальных, лабораторных и статистических методов исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для всесторонней оценки состояния ПЖ и ее протоковой системы у больных со СПЖ необходимо проведение комплексной диагностической программы с применением современных лучевых методов диагностики (УЗИ, КТ, МРХПГ, ЭУС, фистулография, ЭРПГ), что позволяет определить дальнейшую лечебную тактику.

2. Применение транспапиллярных эндоскопических вмешательств вмешательств в лечении свищей поджелудочной железы снижает частоту послеоперационных осложнений, уменьшает сроки пребывания пациентов в стационаре и повышает эффективность лечения данной категории больных.

3. Клиническая эффективность эндоскопического стентирования у больных со СПЖ определяется локализацией, протяженностью и полнотой дефекта ГПП, состоянием периферических отделов протоковой системы и паренхимы поджелудочной железы. Наиболее успешное эндоскопическое протезирование ГПП у пациентов со СПЖ возможно при проксимальной

локализации дефекта, отсутствии полного перерыва и единичном характере стриктур панкреатического протока.

Степень достоверности определяется репрезентативностью выборки пациентов, формированием группы больных, объективными методами исследования и лечения больных, сроками наблюдения и корректными методами статистической обработки. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов выполненных исследований.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему ««СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ СВИЩЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ»»

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены: на XVII Международном Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (15-17 сентября 2010, г.Уфа); XVI Российской Гастроэнтерологической неделе (11-13 ноября 2010 года, Москва); Научно- практической конференции, посвященной 40-летию ГКБ №31 (25 марта, 2010, Москва); IV Конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (апрель 2010); Европейской гастронеделе (Барселона, 2010); Американской гастронеделе (Чикаго, 2011); XXIII Международном Конгрессе Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ «Актуальные проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии» (14-16 сентября 2016, Минск).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии № 2 с ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова ДЗ города Москвы, протокол заседания №2 от 16.02.16.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для

публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 1 патент («Способ лечения абдоминального компартмент- синдрома при остром деструктивном панкреатите», №2 2397715 , приоритет изобретения 26 марта 2009 г, дата регистрации 27.09.2010).

Личное участие автора в получении результатов

Автором самостоятельно разработаны дизайн и программа исследования, диссертант принимал участие в обследовании, лечении и ретроспективном анализе результатов лечения больных со свищами поджелудочной железы, включенных в исследование. Автор освоил хирургическое методы лечения, использованные в работе, методы, применяемые для получения и оценки результатов, выполнил статистический анализ и описание результатов основных клинических, лабораторных и инструментальных исследований.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 128 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 20 рисунками. Указатель литературы содержит 201 библиографический источник, в том числе 68 отечественных и 133 иностранные публикации.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СВИЩЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (обзор литературы)

1.1 Свищ поджелудочной железы - основные черты патологии (распространенность, этиология, патогенез)

В литературе встречаются множество определений понятия «свищ поджелудочной железы» (фистула поджелудочной железы). По мнению большинства исследователей, наиболее приемлемое из них дано А.П. Радзиховским в 1987 г [51], согласно которому СПЖ представляет собой патологическое сообщение между протоковой системой или постнекротической полостью железы и другими органами, полостями либо наружной поверхностью тела .

Панкреатические свищи являются относительно редким видом хирургической патологии, однако в последние годы отмечается увеличение данной категории пациентов [87, 186]. СПЖ могут возникать как у мужчин, так и у женщин, в любом возрасте, однако частота их выше у мужчин, что, вероятнее всего, связано с более высокой встречаемостью у мужчин панкреатита [16]. В то же время известна более высокая частота СПЖ у женщин (73.8%) с желчнокаменной болезнью, которая явилась основной причиной развития холецистопанкреатита и жирового панкреонекроза [26, 33, 41, 45, 53].

Чаще всего СПЖ представляют собой осложнения острого или хронического панкреатита, являются последствиями травмы поджелудочной железы, а также оперативных вмешательств выполненных непосредственно на ПЖ и соседних органах [27, 73]. В детском возрасте преобладают свищи травматического происхождения, в то время как у лиц зрелого возраста основной причиной развития СПЖ являются воспалительные заболевания поджелудочной железы [87, 89].

Большинство исследователей в качестве основных этиологических факторов, приводящих к образованию СПЖ, указывают:

- деструктивный панкреатит и неадекватные хирургические вмешательства при нем;

- травмы поджелудочной железы;

- повреждения поджелудочной железы при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости [58, 80 90, 111].

Рассматривая первый из перечисленных факторов, следует отметить, что частота встречаемости СПЖ при остром панкреатите, особенно при деструктивных его формах, составляет 1-3% [16, 112].

Первое место среди причин образования СПЖ занимают малоинвазивные вмешательства под контролем УЗИ или рентгеноскопии при панкреонекрозе и хроническом панкреатите. Являясь спасительными в сложнейших обстоятельствах, они нередко приводят к формированию стойких свищей. Подобный этиологический фактор прослеживается у 32-51% пациентов с СПЖ. [94, 144].

Вторым по значимости этиологическим фактором СПЖ является травматическое повреждение поджелудочной железы, на долю которого приходится от 1 до 8 % всех травм органов брюшной полости, удельный его вес достигает 18-60 % [87, 187]. При этом для выработки тактики лечебных мероприятий принципиальной является оценка целостности главного панкреатического протока, так как ее нарушение является основополагающим фактором формирования наружных и внутренних СПЖ при травме ПЖ [1, 110]. При этом необходимо помнить, что во всех случаях при СПЖ отмечается частичное или полное повреждение протоковой системы [80].

Особое место специалисты отводят свищам поджелудочной железы, являющимся следствием вмешательств на органах гепатобилиарной зоны, в особенности на самой поджелудочной железе. При этом СПЖ могут развиваться

как следствие:

- послеоперационного панкреонекроза, обусловленного интраоперационной травмой;

- оперативных вмешательств, например, наружной цисто- и панкреатикостомии;

- резецирующие операции на поджелудочной железе, операции внутреннего дренирования протоков и кист ПЖ [88].

Нередко этиологическим фактором развития СПЖ являются осложненное течение кист ПЖ (нагноение, разрыв), а также их наружное дренирование, как самопроизвольное, так и выполненное во время операции [144, 169, 167].

Дальнейший патогенез кист и свищей ПЖ во многом является сходным и определяется воздействием на ткани железы и окружающих органов протеолитических ферментов ПЖ. В тех случаях, когда очаг деструкции ограничен и не распространяется за пределы органа, в процессе аутолиза некротизированные ткани не дренируются в полость кишечника через протоки поджелудочной железы, после его рассасывания формируется интрапанкреатическая киста [20, 108, 109]. Если же в деструктивный процесс вовлекается значительная часть паренхимы, что сопровождается изменением стенки панкреатического протока с нарушением его проходимости и целостности, то вокруг очага формируется вал с грануляционной тканью, следствием чего является возникновение экстрапанкреатической кисты. Такие кисты нередко имеют большие размеры и, распространяясь в забрюшинной клетчатке, средостении, по ходу брыжейки толстой кишки, склонны к нагноению, спонтанным разрывам и образованию свищей ПЖ [21, 90, 170].

Механизмы, приводящие к развитию панкреатических свищей, в настоящее время описаны достаточно подробно. Основополагающими факторами, определяющими развитие стойкого свища ПЖ, закрытие которого невозможно консервативным путем, является нарушение целостности

протоковой системы поджелудочной железы вследствие затруднения оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку и панкреатической гипертензии [115, 116, 146]. В случае рецидивирующего ХП, одно из обострений при котором происходит некроз паренхимы ПЖ, может вызвать разрушение ГПП или его боковых бранш, с последующим поступлением панкреатического секрета в забрюшинное пространство или в брюшную полость [22, 171]. Чаще всего, такие затеки инкапсулируются в течение 4-5 недель с образованием псевдокисты, однако в ряде случаев защитные процессы не могут компенсировать продолжающееся поступление панкреатического секрета, способствующее образованию свища [81, 82, 116].

Процесс формирования СПЖ и развитие их осложнений может длиться от нескольких часов до полутора-двух месяцев. Спонтанное дренирование кист поджелудочной железы в близлежащие органы иногда сопровождается улучшением состояния больного и образование внутренних СПЖ [16, 117]. При спонтанном дренировании кист ПЖ и распространении свищевого хода в направлении грудной клетки формируются панкреатикооплевральный или панкреатикобронхиальный свищи. При нарушении проходимости или нарушении целостности протоковой системы ПЖ, блокаде лимфооттока, развитии сегментарной портальной гипертензии, а также при спонтанном вскрытии кисты в свободную брюшную полость развивается так называемый панкреатикоабдоминальный внутренний свищ, характеризующийся наличием у больных панкреатогенного асцита [81, 82, 158, 188].

Наружное дренирование кист поджелудочной железы в хирургической практике применяется многими хирургами вследствие его малой травматичности и относительно низкой летальности - 6-10 % [72, 165]. Вместе с тем, после этого вмешательства у 6-30 % больных формируются стойкие незаживающие наружные панкреатические свищи. Такие свищи возникают при наличии связи кисты с протоковой системой железы и гипертензии в

панкреатическом протоке [84, 172, 108, 109, 135].

Свищи поджелудочной железы могут возникать и при заболеваниях соседних органов, например при пенетрации язвы желудка или после перфорации язвы двенадцатиперстной кишки с образованием перидуоденального абсцесса с вовлечением брюшной стенки [16, 51,89].

Появление и широкое внедрение малоинвазивных методов лечения ПЖ с созданием временного наружного соустья, привело к появлению панкреатических свищей иного типа, которые не рассматривают как изолированное осложнение ОП и ХП, а расценивают как промежуточный этап хирургического лечения больного [17,24].

Принято считать, что для ХП более характерны внутренние свищи с развитием панкреатогенного асцита, плеврита, в то время как формирование наружных панкреатических свищей присуще острому панкреатиту [85, 136].

Таким образом, множество причин возникновения СПЖ, а также разнообразие их форм создают определенные трудности для специалистов, в том числе в отношении классификации данной патологии.

1.2 Классификация свищей поджелудочной железы

Следует отметить, что до настоящего времени не разработана достаточно полная и удобная для практического применения классификация СПЖ. В литературе встречаются множество ее вариантов, приведем некоторые из них.

Г.Д. Вилявин и др. (1977) [13] предлагают классифицировать СПЖ:

1. По локализации

исходящие:

а) из головки;

б) из хвоста;

в) из тела поджелудочной железы.

2. По этиологическому фактору

а) после травмы;

б) после деструктивного панкреатита;

в) после нерадикальной операции по поводу кист.

3. Осложненные и неосложненные

а) осложненные, когда свищ связан с воспалительно-некротической тканью поджелудочной железы или с панкреатической кистой;

б) неосложненные, когда свищ связан с предшествующей травмой и указанных осложнений в паренхиме железы нет;

4. Первичные и рецидивирующие.

Рецидивирующие обладают свойством периодически закрываться. Полные и неполные.

Данная классификация охватывает наиболее распространенные формы СПЖ без учета редких форм внутренних свищей, а также связи свищей с протоковой системой ПЖ. Учитывая это, О.Б. Милоновым и др. (1985) [57] была предложена нижеследующая классификация СПЖ:

1. По связи с протоковой системой поджелудочной железы:

а) панкреатические — сообщающиеся с панкреатическим протоком;

б) парапанкреатические — не имеющие связи с панкреатическим протоком.

2. По этиологии:

а) после перенесенного деструктивного панкреатита

б) посттравматические:

- вследствие травмы живота;

- послеоперационные.

в) в результате наружного дренирования пли марсупиализации кист.

3. По виду сообщения с внешней средой или полыми органами

- наружные;

- внутренние;

- смешанные.

4. По локализации относительно поджелудочной железы

- головка;

- тело;

- хвост.

5. По анатомическому строению

- Т-образные;

- с полным разрывом панкреатического протока;

- терминальные панкреатические свищи

Jordan классифицирует свищи поджелудочной железы по отношению к количеству теряемого секрета ПЖ:

1. Малые свищи, когда потери панкреатической жидкости составляют менее 100 мл в день.

2. Средние свищи, когда ежедневная потеря составляет 100-700 мл.

3. Большие свищи, когда секреция превышает 700 мл в день.

М.В.Данилов и др. (1995) [17], предлагают считать относящимися к

хроническим свищам не склонные к самостоятельному заживлению в течение 2-3 месяцев или принимающие рецидивирующее течение. Важным признаком наличия хронического наружного свища является сформированный свищевой ход.

В отечественной литературе приведен целый ряд классификаций панкреатических свищей [16]. Однако по причине того, что они, как правило, включают большое число этиологических факторов и анатомических особенностей свищей, весьма громоздки. В качестве примера следует привести исчерпывающую классификацию свищей поджелудочной железы, предложенную А.П. Радзиховским (1985) [51]:

I. По этиологии

1. Постпанкреатнекротические свищи.

2. Посттравматические свищи (включая хирургическую травму).

3. После наружного дренирования кист поджелудочной железы.

II. По клиническому течению 1. Постоянные 2. Рецидивирующие

III. По связи с протоковой системой поджелудочной железы.

1. Свищ связан с панкреатическим протоком

а) проходимость протока нарушена

б)проходимость протока не нарушена

2. Свищ связан с добавочным панкреатическим протоком

а) проходимость протока нарушена

б)проходимость протока не нарушена

3. Свищ не связан с панкреатическим протоком

а) парапанкреатический, оканчивающийся гнойной полостью

б)парапанкреатический, не оканчивающийся гнойной полостью

IV. По локализации свищевого хода

1. Наружные свищи (подреберные, срединные, подвздошные, поясничные

и т.д.)

2. Внутренние свищи (поджелудочно-желудочные, поджелудочно-желчные, поджелудочно-кишечные и т. д.).

V. По количеству свищевых ходов: одноканальные, многоканальные

VI. По разветвленности свищевых ходов: неразветвленные, разветвленные

VII. По инфицированности: неинфицированные, инфицированные

VIII. По связи с другими органами: изолированные, сочетанные, комбинированные

Как видно, подобная классификация довольно полно характеризует основные разновидности панкреатических свищей и особенности их строения, однако, по мнению ряда исследователей, является громоздкой и сложно применимой на практике. По нашему мнению, наиболее приемлемой в повседневной клинической работе является вышеописанная классификация А.П. Радзиховского.

1.3 Клиническая картина и диагностика свищей поджелудочной

железы

Клинические проявления рассматриваемой патологии, а также во многом тактика лечения определяются количественным и качественным составом отделяемого СПЖ. Предлагается различать низко- и высокопродуцирующие (более 200 мл/сут) наружные панкреатические свищи. Существенное значение придается также связи наружного панкреатического свища с полым органом. При этом состояние больного, как правило, прогрессивно ухудшается вследствие активации панкреатических ферментов энтерокиназой и продолжающейся деструкцией окружающих тканей [16, 172].

Клинические проявления наружных панкреатических свищей зависят и от состояния кожного покрова вокруг свищевого отверстия, адекватности оттока панкреатического секрета по свищу, наличия или отсутствия рецидива основного заболевания.

Различают следующие периоды динамики развития СПЖ:

1. Период формирования свища. Для клинических проявлений этого периода характерны проявления, свойственные периоду воспалительно-деструктивных изменений в ПЖ и ЗК - сочетание болевого, температурного и диспептического синдромов. Определяющим симптом формирования свища являются боли в эпигастрии (62%), правом подреберье (33%), левом подреберье (17,5%), опоясывающие (16%). Крайне редко встречается безболевая форма развития свища. Также отмечают, что степень выраженности болевого симптома не всегда коррелирует с объемом поражения ткани самой поджелудочной железы [59, 139].

Диспептические расстройства, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, вздутием живота, неустойчивостью дефекации, отмечаются у 80% больных. Похудание и общая слабость наблюдаются примерно в 70 % случаев. В этом периоде все авторы отмечают повышения температуры тела до 37.50 С и выше,

возникающие при кажущемся благополучии, напряжение и болезненность передней брюшной стенки, и, главным образом пальпируемый инфильтрат, что встречается в 98% случаев.

Редко могут выявляться признаки отграниченного перитонита, которые обычно связаны со скоплением выпота в сальниковой сумке. Данные клинические явления обычно исчезают при формировании наружного или внутреннего свищевого хода [150, 164].

2. Период функционирующего свища. Началом этого периода заболевания является формирование наружного или внутреннего отверстия, обеспечивающего отток панкреатического секрета.

В случаях сформировавшихся свищей, жалобы больного и изменения их общего состояния, как правило, выражены незначительно. В связи с этим на протяжении долгих лет наличие панкреатического свища представляло для исследователей не только клинический, но и научный интерес в качестве своего рода уникальной модели для изучения панкреатической секреции и влияния фармакологических препаратов на ее регуляцию в условиях панкреатита [60, 98].

В литературе периодически появляются сообщения о самопроизвольном закрытии панкреатических свищей в течение одного - двух лет, в том числе после ранений брюшной полости. Возможности современной консервативной интенсивной терапии по купированию электролитных и белковых потерь при высокопродуцирующих свищах ПЖ значительно выше, чем в 30-х гг. XX в., а применение панкреатических ферментных препаратов и мощных ингибиторов панкреатической секреции делает возможным во многих случаях заживление панкреатических свищей без хирургического вмешательства. Однако, указанный временной интервал для самопроизвольного закрытия панкреатического свища не устраивает в настоящее время как пациентов, так и врачей, кроме того, даже при условии интенсивной консервативной терапии

наблюдаются случаи отсутствия положительного эффекта, что позволяет говорить о наличии показаний к хирургическому лечению [61]. Исследователи отмечают, что проводимая при осложнениях хронического панкреатита неоправданно длительная консервативная терапия заболевания ухудшает в дальнейшем результаты его оперативного лечения, снижая качество жизни больных [98, 140].

3. Развитие осложнений, вызванных длительно существующим свищом. В этом периоде заболевания по мере увеличения срока существования свища среди клинических проявлений преобладают признаки нарушений гомеостаза: гипопротеинемия, гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия. Постоянные потери панкреатического секрета приводят к прогрессирующей дегенеративно-атрофической перестройке поджелудочной железы.

Этот период является продолжением периода функционирующего свища и наступает вследствие отсутствия возможности закрытия свища на этапе его функционирования. Длительное существование СПЖ приводит к различным осложнениям, включая синдром мальабсорбции за счет экзогенной потери ферментов, трофологическую недостаточность на фоне мальабсорбции и длительной потери белка, жидкости и микроэлементов с отделяемым из свищевого хода, гнойные осложнения (нагноение свища, абсцессы сальниковой сумки, флегмоны забрюшинного пространства), различные поражения кожи вокруг свищевого хода (язвенный дерматит, экзема) и аррозивное кровотечение [15, 86].

Диагностика. Диагностика наружных свищей поджелудочной железы относительно легка благодаря характеристикам вытекающей жидкости из наружного свищевого отверстия и определению активности амилазы, которая в несколько раз выше, чем в крови [140, 190]. Панкреатическая жидкость имеет рН на уровне 8-8.6. Установив наличие свища, необходимо контролировать ежедневную потерю жидкости через него, а также характеристики дренируемой

жидкости. Важно оценивать концентрацию амилазы и время формирования свищевого хода с целью определения времени проведения безопасной фистулографии [10]. Необходимо также микробиологическое исследование: определение культуральных свойств секрета для установления степени обсеменения и типа микроорганизмов, чтобы проводить адекватное антибактериальное лечение [141, 72].

Ежедневная потеря жидкости через свищи в ряде случаев может достигать 1800 мл. Если жидкость является чистым панкреатическим соком, она обычно содержит от 20000 до 50000 ЕД амилазы по Somogyi. Если панкреатический секрет смешан с кишечным отделяемым, желчью или лимфой, он может содержать только 1000—5000 ЕД Somogyi. В среднем может выделяться от 600 до 1500 мл панкреатического секрета в день [143, 191, 80].

Диагностический поиск при патологии ПЖ следует начинать с ультразвукового исследования (УЗИ). Ультразвуковая визуализация ПЖ занимает важнейшее место в диагностике заболеваний ПЖ, хотя нередко данных, получаемых с помощью этого метода при оценке СПЖ, оказывается недостаточно [3, 142]. Чувствительность УЗИ при их выявлении колеблется в пределах 37-57 %, специфичность - на уровне 48-65 %, что, безусловно, не устраивает специалистов. Большое значение имеет использование цветного доплеровского картирования и трехмерной реконструкции, а также применение комбинаций методов [19, 138]. Основной точкой приложения классического УЗИ является оценка состояния паренхимы поджелудочной железы, но не ее протоковая система [37].

При наличии СПЖ УЗИ дает возможность оценить состояние паренхимы поджелудочной железы, провести дифференциальную диагностику между другими заболеваниями поджелудочной железы, а при наличии внутренних СПЖ - выявить их косвенные признаки, такие как асцит, плеврит [19, 25].

Ведущим методом диагностики свищей поджелудочной железы, как

наружных, так и внутренних, является комплекс рентгенологических исследований. Первым этапом обследования больных с уже сформировавшимися панкреатическими свищами или при подозрении на их развитие является обзорная рентгеноскопия грудной клетки и органов брюшной полости [97]. Метод позволяет получить информацию о подвижности куполов диафрагмы, наличии застойных явлений в нижних отделах легких, газа в полости абсцесса, кисты или в широком свищевом канале, обызвествлений в поджелудочной железе и желчевыводящих путях [62].

Большое значение для определения правильной лечебной тактики, выбора адекватного способа обезболивания, предупреждения осложнений в послеоперационном периоде имеет выявление патологических изменений органов грудной полости. Наличие плеврита по данным рентгенографии грудной клетки может быть свидетельством наличия у больного внутреннего панкреатикоплеврального свища. Таким образом, обзорное рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости должно предшествовать применению более сложных лучевых методов диагностики.

Наиболее важным в диагностике наружных свищей поджелудочной железы является выполнение фистулографии, которая позволяет определить локализацию свища в системе выводных протоков ПЖ, его отношение к главному панкреатическому протоку, выявить причины, затрудняющие отток в двенадцатиперстную кишку панкреатического секрета, связь свищевого хода с просветом кишки, обнаружить затеки, полости, сообщающиеся со свищом, установить их протяженность и глубину [52]. При комбинированных свищах поджелудочной железы контрастное вещество заполняет не только сегмент протока железы, но и полость других органов (желчные протоки, желудок, кишечник) [192, 199].

Фистулографию следует выполнять не ранее, чем через 20-30 дней после возникновения свища, при условии уже сформированного свищевого хода.

Однако, не всегда возможно получить изображение панкреатического протока при фистулографии. В таком случае следует прибегнуть к выполнению ретроградной эндоскопической холангиопанкреатографии [28]. Некоторые авторы рекомендуют выполнять оба эти исследования во всех случаях, другие предпочитают не выполнять ретроградную эндоскопическую холангиопанкреатографию из-за опасности инфицирования [52]. В то же время, часть авторов отмечает достаточно высокую частоту отсутствия контрастирования ГПП при выполнении фистулографии - в 8,2% случаях [51].

Метод рентгеновской компьютерной томографии (КТ) позволяет оценивать размеры ПЖ, контуры органа, состояние паренхимы и протоковой системы, взаимоотношение с окружающими органами и тканями. Предложенный относительно недавно метод спиральной КТ имеет ряд преимуществ перед обычной и динамической КТ [147]. По данным L. Van-Ное et а1., чувствительность метода значительно повысила возможности диагностики заболеваний ПЖ. Особенно информативным при наружных СПЖ является использование спиральной КТ с предварительным выполнением фистулографии, что позволяет более точно визуализировать тип свищевого хода, его связь с протоковой системой ПЖ, определять место и область дефекта ГПП, визуализировать паренхиму ПЖ при стандартном в/в контрастировании, что играет важную роль в дифференциальной диагностике различных ее заболеваний. Сообщают, что точность диагностики заболеваний ПЖ методом КТ составляет 72 % [147, 154, 183, 196].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Шабрин Алексей Валерьевич, 2017 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аванесян Р.Г., Королев М.П., Спесивцев Ю.А., Федотов Л.Е. Лечение сформированных псевдокист поджелудочной железы // Вестник Санкт-Петербургского университета. - Серия 11: Медицина. - 2010. - №2 2.

- С.136-145.

2. Акуленко C.B., Малов A.A., Овчинников В.А. и др. Минимальноинвазивные технологии в лечении постнекротических псевдокист поджелудочной железы // Современные технологии в медицине.

- 2010. - № 1-2. - С.42-43.

3. Алексеечкина О.А. Ультразвуковая дифференциальная диагностика различных форм острого панкреатита: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. -М., 2002. - 22 с.

4. Артемов A.B. Алгоритм инструментальной диагностики заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны с использованием магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, выпоняемой на среднепольном томографе // Анналы хирургии. - 2009. - № 2. - С. 42-47.

5. Афендулов С.А., Пашков В.Г. Видеолапароскопические операции при панкреонекрозе. - М.: ФГУП ИПЦ «ФИНПОЛ», 2005. - 128 с.

6. Ачкасов Е.Е., Харин А.Л., Каннер Д.Ю. Пункционное лечение ложных кист поджелудочной железы // Хирургия. - 2007. - № 7. - С.65-68.

7. Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Харин А.Л. Пункционный метод в лечении постнекротических кист поджелудочной железы // Хирургия. - 2007. - № 8.

- С.33-37.

8. Ачкасов Е.Е., Каннер Д.Ю., Калачев С.В. и др. К патогенезу гнойных осложнений острого панкреатита // Тез. докл. науч. конф. молодых ученых, посвященная Дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии». - М., 2004. - С.13-14.

9. Бебуришвили А.Г., Бурчуладзе Н.Ш., Рязанова И.И., Михайлов Д.В. Отдаленные результаты и качество жизни больных после хирургического лечения панреонекроза // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2007. - № 3. - С.68-72.

10.Береснева Э.А., Иванов П.А., Гришин А.В., Павликова Е.Ю. Использование фистулографии при деструктивном панкреатите в послеоперационном периоде // Хирургия. - 2006. - № 7. - С.14-20.

11.Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Мухиддинов Н.Д. и др. Диагностика и хирургическое лечение вирсунголитиаза // Здравоохранение Таджикистана. - 2011. - № 2. - С.24-28.

12.Вашетко Р. В., Толстой А. Д., Курыгин А. А., и соавт. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы: руководство для врачей. СПб: Изд-во «Питер», 2000. - 320 с.

13.Вилявин Г.Д., Кочиашвили В.И., Калтаев К.К. Кисты и свищи поджелудочной железы. - М.: Медицина, 1977. - 158 с.

14.Винокуров М.М., Савельев В.В., Аммосов В.Г. Этапы диагностики и усовершенствование техники оперативного вмешательства у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы // Дальневосточный медицинский журнал. - 2009. - № 4. - С. 46-49.

15.Галимзянов Ф.В., Прудков М.И., Шаповалова О.П. Инфицированный панкреатогенный инфильтрат, панкреатогенный абсцесс и панкреатогенная флегмона, диагностика и лечение // Вестн. Уральской медицинской академической науки. - 2011. - № 4. - С.34-37.

16.Гришин И.Н., Гриц В.Н., Лагодич С.Н. Кисты, свищи поджелудочной железы и их осложнения. - Минск: Выш. шк., 2009. - 272 с.

17.Данилов М.В., Федоров В.Д. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы: рук-во для врачей. - М.: Медицина, 2003. - 424 с.

18.Данилов М.В., Глабай В.П., Гаврилин А.В. и др. Хирургическое лечение больных с осложнениями пункционно-катетеризационных вмешательств при постнекротических жидкостных образованиях поджелудочной железы // Актуальные вопросы диагностики и лечения деструктивных осложнений острого панкреатита: Материалы городского семинара. - М., 2007. - С. 9-13.

19.Догра В., Рубенс Дэбра Дж. Секреты ультразвуковой диагностики. - М.: МЕДпресс-информ., 2009. - 442 с.

20.Дорошкевич C.B., Пивченко П.Г., Дорошкевич Е.Ю. Патогенетические механизмы формирования псевдокисты поджелудочной железы в эксперименте // Новости хирургии. - 2009. - № 2. - С. 8-13.

21.Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д., Алтунин А.И. Панкреонекроз. - М., 2007. - 224 с.

22.Зубрицкий В.Ф., Осипов И.С., Михопулос Т.А. и др. Синдром внутрибрюшной гипертензии у больных с деструктивными формами панкреатита // Хирургия: Журнал им Н.И. Пирогова. - 2007. - № 1. -С.29-32.

23.3урабиани В.Г., Гаврилин А.В., Говоров С.А. и др. Возможности минимально инвазивных вмешательств в лечении больных хроническим рецидивирующим панкреатитом // Журн. анналы хирургической гепатологии. - 2007. - № 2. - Т.12. - С.103-111.

24.Зурабиани В.Г., Гаврилин А.В., Матвеев Г.К. и др. Оценка эффективности минимально инвазивных лечебных вмешательств у больных острым панкреатитом // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т.12, № 1. -С.7-14

25.Иванов В.А., Малярчук В.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов билипанкреатодуоденальной зоны. - М.: Камерон, 2004. - 136 с.

26.Иванов Ю.В., Алехнович А.В. Современные аспекты диагностики и лечения панкреонекроза // Анналы хирургии. - 2004. - № 2. - С. 4852.

27.Каннер Д.Ю. Роль малоинвазивных вмешательств в лечении гнойных поражений при остром панкреатите: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2008. - 23 с.

28.Карпачев A.A., Парфенов И.П., Ярош A.JI. Опыт эндоскопического лечения псевдокист поджелудочной железы // Украинский журнал хирургии. - 2009. - № 1. - С.58-67.

29.Кондратенко П.Г., Конькова М.В., Ширшов 1.В. Хирургическое лечение абсцессов поджелудочной железы и сальниковой сумки // Украшський Журнал Хiрурrií. - 2011. - № 5 (14).

30.Корнилов Н.Г., Чикотеев С.П., Прокопьев М.В. и др. Хирургия хронического кистозного панкреатита, осложненного кровотечением в просвет кисты // Хирургия. - 2010. - № 5. - С.25-32.

31.Коротаев П.Н. Прогнозирование и выбор способа хирургического лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы: Дисс. ... канд. мед. наук. -Пермь, 2006. - 130 с.

32.Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология: Справочник для врачей. - СПб.: Деан, 2000. - 480 с.

33.Кравец А.В., Кравец В.П. Особенности хирургической тактики при панкреатогенном перитоните. - М.: СумДУ, 2009. - С. 126.

34.Кубачев К.Г., Яхонов А.П., Изудинов А.С. Навигационные и эндовидеохирургические технологии при лечении кист поджелудочной железы // XI Международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ. -Екатеринбург, 2009. - С.161.

35.Кубачев К.Г., Борисов А.Е., Мухиддинов Н.Д. и др. Кисты поджелудочной железы // Здравоохранение Таджикистана. - 2011. - № 2. - С.35-39.

36.Лазаренко В.А., Григорьев С.Н., Охотников О.И. и др. Цистодуоденальное стентирование при псевдокистах поджелудочной железы с

внутрипротоковой гипертензией // Анналы хирургической гепатологии. -2007. - № 4. - С. 80-83.

37.Мамошин А. В. Возможности инвазивной ультразвуковой диагностики острого панкреатита // SonoAce-Ultrasound. - 2006. - № 15. - С.59-67.

38.Милица H.H., Торопов Ю.Д., Козлов В.Б. и др. Хирургическое лечение постнекротических ложных кист поджелудочной железы // Клиническая хирургия. - 2007. - № 9. - С.78-79.

39.Минаков О.Е. Применение малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ в диагностике и лечении больных панкреонекрозом: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Воронеж, 2008. - 20 с.

40.Морозов C.B., Полуэктов В.Л., Долгих В.Т. Способ лечения постнекротических кист поджелудочной железы // Бюллетень сибирской медицины. - 2006. - № 3.- С.123-124.

41.Мочалов A.A., Поздеев В.Н., Дуберман Б.Л. и др. Нейролеммома, симулирующая кисту поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - № 3. - С.113-115.

42.Назаренко В.А. Возможности эхографии в диагностике острого панкреатита и панкреонекроза // Кремлевская медицина. Клин. вестн. - 2005. - № 1. - С. 85-87.

43.Нартайлаков М.А., Баязитова Г.Р., Галимов И.И. и др. Хирургическое лечение хронического панкреатита и кист поджелудочной железы // Казанский медицинский журнал. - 2007. - № 5. - С. 472-476.

44.Нечипай A.M., Бурдюков М.С., Юричев И.Н., Романенко Н.В. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике инвазии опухоли поджелудочной железы в магистральные сосуды // Анналы хирургической гепатологии. - 2010. - № 2. - С. 72-80.

45.Павликова Е.Ю. Диагностика панкреонекроза и его послеоперационных осложнений // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии

Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи. -2010. - № 10.

46.Парфенов И.П., Карпачев A.A., Францев С.П. и др. Эндоскопические вмешательства при псевдокистах поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. - 2010. - № 1. - С. 27-33.

47.Пропп А.Р., Полуэктов В.Л. Хирургическое лечение доброкачественных кист поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. - 2010. - № 1. - С. 75-78.

48.Прудков М.И. Основы минимально инвазивной хирургии. - Екатеринбург, 2007. - 64 с.

49.Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е., Александров Л.В. Новый способ лечения хронических ложных кист головки поджелудочной железы, сообщающихся с главным панкреатическим протоком // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - № 1. - С. 82-89.

50.Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е., Яхонтов Д.И. Роль панкреатикоцистодуоде-ногастростомии на сквозном дренаже в комплексном лечении ложных кист головки поджелудочной железы, сообщающихся с вирсунговым протоком // Медицина и качество жизни. -2007. - № 3. - С. 25.

51.Радзиховский А.П. Свищи поджелудочной железы. - Киев: Наукова думка, 1987. - С.30-31.

52.Радионов И.А., Зинчук Л.И., Краснов К.А. Оптимизация методов диагностики первичного хронического панкреатита при его оперативном лечении // Бюллетень СО РАМН. - 2009. - № 5 (139). - С. 107-112.

53.Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы. - М.: МИА, 2008. - 264 с.

54.Саганов В. П., Жигаев Г. Ф., Хитрихеев В. Е. Диагностика и лечение острого панкреатита. Учебно-методическое пособие., 2008. - 33 с.

55.Салиенко С.В., Салиенко Е.В., Мамонтова Е.В. Гнойный менбурсит как осложнение деструктивного панкреатита // Электронный научный журнал. -2012. - № 6.

56.Сангаджиев С.Б., Байтимиров A.M., Подшивалов А.Г. и др. Дистальная резекция поджелудочной железы в лечении больных с рецидивными кистами корпокаудальной локализации // Казанский медицинский журнал. -2008. - № 4. - С. 512-514.

57.Седов А.П., Ждановский О.М., Францев С.П. и др. Клинические подходы к лечению постнекротических кист головки поджелудочной железы // Клиническая медицина. - 2008. - № 11. - С. 63-65.

58.Сотниченко Б.А., Салиенко С.В., Маркелова Е.В. Деструктивный панкреатит: профилактика и лечение гнойных осложнений // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Т.11, № 1. - С.67-71.

59.Степанова Ю.А. Возможности комплексного ультразвукового исследования в диагностике и дифференциальной диагностике кистозных образований поджелудочной железы // Медицинская визуализация. - 2009. - № 2. - С. 16-33.

60.Толстой А. Д., Панов В. П., Красногоров В. Б., и др. Парапанкреатит. Этиология, патогенез, диагностика, лечение. - СПб.: Ясный свет, 2003. - 256 с.

61.Тропина И.В. Клинико-патофизиологические аспекты в диагностике и лечении больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Омск, 2007. - 23 с.

62.Чернов В.Н., Толстов И.Е., Алибеков А.З. Абдоминальный сепсис панкреатогенной этиологии // Вестн. эксперимент. и клинич. хирургии. -2012. - № 4. - С.670-672.

63.Шабунин А.В., Бедин В.В., Шиков Д.В. и др. Роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике и лечении больных

панкреонекрозом // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - № 1. -С.34-41.

64.Шарапова М.Н. Консервативное лечение и хирургическая тактика при постнекротических и посттравматических кистах поджелудочной железы: Дисс. ... канд. мед. наук. - Пермь, 2007. - 24 с.

65.Шевченко О.Э., Карпов П.С., Ветшев Ю.М. и др. Протокол комплексного лечения деструктивного панкреатита на ранних стадиях заболевания // Хирургия. - 2009. - № 6. - С. 4 - 9.

66.Щастный А.Т. Метод «двойного дренирования» в лечении больших псевдокист поджелудочной железы // Военная медицина. - 2010. - № 1. - С. 65-69.

67.Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. - СПб.: ВМедА, 2002. - 266 с.

68.Яхонов С.П, Кубачев К.Г., Изудинов А.С. Малоинвазивные вмешательства при кистах поджелудочной железы // Актуальные вопросы медицинской науки и образования. Сборник научных трудов. - Пенза, 2009. - С. 286.

69.Ahn J.Y., Seo D.W., Eum J. et al. Single-Step EUS-Guided Transmural Drainage of Pancreatic Pseudocysts: Analysis of Technical Feasibility, Efficacy, and Safety // Gut Liver. - 2010. - Vol. 4 (4). - P. 524-529.

70.Aimoto T., Uchida E., Nakamura Y. et al. Efficacy of a Blake drainR on pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy // Hepatogastroenterology. -2008. - Vol.55 (86-87). - P.1796-1800.

71.Ali T., Srinivasan N., Le V. et al. Pancreaticopleural fistula // Pancreas. - 2009. -Vol.38 (1). - P.26-31.

72.Alkaade S., Fattahi R., Balci N.C. et al. Acute pancreatic graft fistula and peripancreatic fluid collection: demonstration by secretin-stimulated MRI // Magn. Reson. Imaging. - 2009. - Vol.27 (7). - P.1005-1008.

73.Bachellier P., Oussoultzoglou E., Rosso E. et al. Pancreatogastrostomy as a salvage procedure to treat severe postoperative pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy // Arch. Surg. - 2008. - Vol.143 (10). - P.966-970.

74.Baron T.H. Endoscopic drainage of pancreatic pseudocysts // J. Gastrointest. Surg. - 2008. - Vol. 12 (2). - P.369-372.

75.Bastürk O., Coban I., Adsay N.V. Pancreatic cysts: pathologic classification, differential diagnosis, and clinical implications // Arch. Pathol. Lab. Med. - 2009.

- Vol. 133 (3). - P. 423-438.

76.Belirns K.E. Local resection of the pancreatitic head for pancreatic pseudocysts // J. Gastrointest. Surg. - 2008. - Vol. 12 (12). - P.2227-2230.

77.Bhasin D.K., Rana S.S., Rao C. et al. Endoscopic management of pancreatic injury due to abdominal trauma // JOP. - 2012. - Vol.13(2). - P.187-192.

78.Blatnik J.A., Hardacre J.M. Management of pancreatic fistulas // Surg. Clin. North Am. - 2013. - Vol.93 (3). - P.611-617.

79.Bojal S.A., Leung K.F., Meshikhes A.W. Traumatic pancreatic fistula with sinistral portal hypertension: Surgical management // World J. Gastrointest. Surg.

- 2010. - Vol.27;2(7). - P.251-254.

80.Butturini G., Daskalaki D., Molinari E. et al. Pancreatic fistula: definition and current problems // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. - 2008. - Vol.15 (3). -P.247-251.

81.Callery M.P., Pratt W.B., Vollmer C.M. Prevention and management of pancreatic fistula // J. Gastrointest. Surg. - 2009. - Vol.13 (1). - P.163-173.

82.Callery M.P., Pratt W.B., Kent T.S. et al. A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy // J. Am. Coll. Surg. - 2013. - Vol.216 (1). - P.1-14.

83.Ciesek S., Manns M.P., Kruger M. Retroperitoneal abscess in a man with severe necrotizing pancreatitis // Dtsch. Med. Wochenschr. - 2006. -Vol. 131. -P.1937-1940.

84.Cocieru A., Saldinger P.F. Frey procedure for pancreaticopleural fistula // J. Gastrointest Surg. - 2010. - Vol.14 (5). - P.929-930.

85.Coelho D.E., Ardengh J.C., Carbalo M.T. et al. Clinicopathologic characteristics and endoscopic treatment of posttraumatic pancreatic pseudocysts // Pancreas. -2011. - Vol. 40(3). - P. 469-473.

86.Darnis B., Lebeau R., Chopin-Laly X., Adham M. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH): predictors and management from a prospective database // Langenbecks Arch Surg. - 2013. - Vol.398 (3). - P.441-448.

87.Daskalaki D., Butturini G., Molinari E. et al. A grading system can predict clinical and economic outcomes of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: results in 755 consecutive patients // Langenbecks Arch Surg. - 2011. - Vol.396 (1). - P.91-98.

88.Dellaportas D., Tympa A., Nastos C. et al. An ongoing dispute in the management of severe pancreatic fistula: Pancreatospleenectomy or not? // World J. Gastrointest. Surg. - 2010. - Vol.27;2(11). - P.381-384.

89.De-Madaria E., Abad-Gonzalez A., Aparicio J.R. et al. The Spanish Pancreatic Club's recommendations for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis: part 2 (treatment) // Pancreatology. - 2013. - Vol.13 (1). - P.18-28.

90.Denbo J.W., Orr W.S., Zarzaur B.L., Behrman S.W. Toward defining grade C pancreatic fistula following pancreaticoduodenectomy: incidence, risk factors, management and outcome // HPB (Oxford). - 2012. - Vol.14 (9). - P.589-593.

91.Di Sebastiano P., Festa L., De Bonis A. et al. A modified fast-track program for pancreatic surgery: a prospective single-center experience // Langenbecks Arch. Surg. - 2011. - Vol.396 (3). - P.345-351.

92.Dong X., Zhang B., Kang M.X. et al. Analysis of pancreatic fistula according to the International Study Group on Pancreatic Fistula classification scheme for 294 patients who underwent pancreaticoduodenectomy in a single center // Pancreas. -2011. - Vol.40(2). - P.222-228.

93.Elola-Olaso A.M., Allen A., Gagliardi R.J. Laparoscopic distal pancreatectomy for solid and cystic pancreatic neoplasms: outpatient postoperative management // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. - 2009. - Vol.19 (6). - P.470-473.

94.Fendrich V., Merz M.K., Waldmann J. et al. Neuroendocrine pancreatic tumors are risk factors for pancreatic fistula after pancreatic surgery // Dig. Surg. - 2011. - Vol.28 (4). - P.263-269.

95.Fischer C.P., Bass B., Fahy B., Aloia T. Transampullary pancreatic duct stenting decreases pancreatic fistula rate following left pancreatectomy // Hepatogastroenterology. - 2008. - Vol.55 (81). - P.244-248.

96.Fischer M., Matsuo K., Gonen M. et al. Relationship between intraoperative fluid administration and perioperative outcome after pancreaticoduodenectomy: results of a prospective randomized trial of acute normovolemic hemodilution compared with standard intraoperative management // Ann. Surg. - 2010. -Vol.252 (6). -P.952-958.

97.Fitchett J.M., Beaumont A., Davies I.L., Lewis M.H. An extreme presentation of pancreatic pseudocyst // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 2010. - Vol.92 (1). -P.21-23.

98.Frymerman A.S., Schuld J., Ziehen P. et al. Impact of postoperative pancreatic fistula on surgical outcome - the need for a classification-driven risk management // J. Gastrointest. Surg. - 2010. - Vol.14 (4). - P.711-718.

99.Goasguen N., Bourrier A., Ponsot P. et al. Endoscopic management of pancreatic fistula after distal pancreatectomy and enucleation // Am. J. Surg. - 2009. -Vol.197 (6). - P.715-720.

100. Goh B.K., Tan Y.M., Chung Y.F. et al. Critical appraisal of 232 consecutive distal pancreatectomies with emphasis on risk factors, outcome, and management of the postoperative pancreatic fistula: a 21-year experience at a single institution // Arch. Surg. - 2008. -Vol.143 (10). - P.956-965.

101. Gonzalez F., Mesleh M.G., Lukens F.J. et al. Pancreatic anastomotic leakage after pancreaticoduodenectomy risk factors, clinical predictors, and management (single center experience) // World J Surg. - 2013. -Vol.37 (6).

- P.1405-1418.

102. Gonzalez F., Mesleh M.G., Lukens F.J. et al. Laparoscopic central pancreatectomy and pancreatogastrostomy for the management of a proximally migrated pancreatic stent // JOP. - 2013. - Vol.14 (3). - P.273-276.

103. Govil S. Salvage pancreaticogastrostomy for pancreatic fistulae after pancreaticoduodenectomy // Indian J. Gastroenterol. - 2012. - Vol.31 (5). -P.263-266.

104. Gray D.M., Mullady D.K. Attempted endoscopic closure of a pancreaticocolonic fistula with an over-the-scope clip // JOP. - 2012. - Vol. 13 (6). - P.712-714.

105. Grobmyer S.R., Hunt D.L., Forsmark C.E. et al. Pancreatic stent placement is associated with resolution of refractory grade C pancreatic fistula after left-sided pancreatectomy // Am. Surg. - 2009. - Vol.75 (8). -P.654-657.

106. Habashi S., Draganov P.V. Pancreatic pseudocyst // World J. Gastroenterol. -2009. - Vol. 15 (1). - P. 38-47.

107. Hackert T., Werner J., Bachler M.W. Postoperative pancreatic fistula // Surgeon. - 2011. - Vol.9. - P.211-217.

108. Hashimoto D., Chikamoto A., Ohmuraya M. et al. Pancreaticodigestive anastomosis and the postoperative management strategies to prevent postoperative pancreatic fistula formation after pancreaticoduodenectomy // Surg. Today. - 2013. - Jul 11. [Epub ahead of print]

109. Hashimoto D., Chikamoto A., Ohmuraya M. et al. Pancreato-jejunostomy versus hand-sewn closure of the pancreatic stump to prevent pancreatic fistula after distal pancreatectomy: a retrospective analysis // BMC Surg. - 2013.

- Vol.13 (23). - P. 13-23.

110. Hassenpflug M., Hartwig W., Strobel O. et al. Decrease in clinically relevant pancreatic fistula by coverage of the pancreatic remnant after distal pancreatectomy // Surgery. - 2012. - Vol.152 (3 Suppl. 1). - P.164-171.

111. Heeter Z.R., Hauptmann E., Crane R. et al. Pancreaticocolonic fistulas secondary to severe acute pancreatitis treated by percutaneous drainage: successful nonsurgical outcomes in a single-center case series // J. Vasc. Interv. Radiol. - 2013. - Vol.24 (1). - P.122-129.

112. Heiss P., Bruennler T., Salzberger B., Lang S., et al. Severe acute pancreatitis requiring drainage therapy: findings on computed tomography as predictor of patient outcome // Pancreatology. - 2010. - Vol.10 (6). - P.726 - 733.

113. Igami T., Kamiya J., Yokoyama Y. et al. Treatment of pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy using a hand-made T-tube // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. - 2009. - Vol.16 (5). - P.661-667.

114. Irani S., Gluck M., Ross A. et al. Resolving external pancreatic fistulas in patients with disconnected pancreatic duct syndrome: using rendezvous techniques to avoid surgery (with video) // Gastrointest. Endosc. - 2012. - Vol.76 (3). - P.586-593.

115. Ito Y., Irino T., Egawa T. et al. Delayed pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. A case report // JOP. - 2011. - Vol.12 (4). -P.410-412.

116. Ito Y., Kenmochi T., Irino T., Egawa T. et al. Strategies to prevent pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy // Hepatogastroenterology. - 2012. -Vol.59 (120). - P.2609-2613.

117. Jang J.W., Park D.H., Moon S.H. et al. Endoscopic fibrin glue injection for closure of pancreatocutaneous fistula following transgastric endoscopic necrosectomy // World J. Gastroenterol. - 2008. - Vol.14(39). - P.6093-6095.

118. Johnson M.D., Walsh R.M., Henderson J.M. et al. Surgical Versus Nonsurgical Management of Pancreatic Pseudocysts // J. Clin. Gastroenterol. -2008. - Vol. (10). - P. 10.

119. Johnson S., Clark J.J. Laparoscopic treatment of a pancreaticocutaneous fistula // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. - 2010. -Vol.20 (3). - P.139-141.

120. Jokic R., Milosevic P., Konstantinidis G. et al. Pancreas divisum: analysis and therapeutic alternatives with a case report // Vojnosanit Pregl. - 2013. - Vol.70 (6). - P.615-619.

121. Kadowaki Y., Kurokawa T., Tamura R. et al. Lap-Protector and Circular Stapler Are Useful in Cystogastrostomy for Large Pancreatic Pseudocyst with Severe Infection // Case Rep. Gastroenterol. - 2010. - Vol. 4(2). - P. 215-219.

122. Kah Heng C.A., Salleh I., San T.S. et al. Pancreatic fistula after distal pancreatectomy: incidence, risk factors and management // ANZ J. Surg. - 2010. - Vol.80 (9). -P.619-623.

123. Kehoe S.M., Eisenhauer E.L., Abu-Rustum N.R. et al. Incidence and management of pancreatic leaks after splenectomy with distal pancreatectomy performed during primary cytoreductive surgery for advanced ovarian, peritoneal and fallopian tube cancer // Gynecol. Oncol. - 2009. -Vol.112 (3). - P.496-500.

124. Kim J.H., Li G., Baek N.H. et al. Surgical Outcomes of Distal Pancreatectomy // Hepatogastroenterology. - 2013. - Vol.60 (126). [Epub ahead of print]

125. King J.C., Reber H.A., Shiraga S., Hines O.J. Pancreatic-pleural fistula is best managed by early operative intervention // Surgery. - 2010. - Vol.147 (1). -P.154-159.

126. Komatsu S., Sonoyama T., Ochiai T. et al. Novel interventional treatment technique for intractable pancreatic fistula due to dehiscence of

pancreatico-jejunal anastomosis following pancreaticoduodenectomy // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. - 2008. - Vol.15 (4). - P.453-456.

127. Kong J., Gananadha S., Hugh T.J., Samra J.S. Pancreatoduodenectomy: role of drain fluid analysis in the management of pancreatic fistula // ANZ J. Surg. -2008. - Vol.78 (4). - P.240-244.

128. Koo B. C., Chinogureyi A., Shaw A. S. Imaging acute pancreatitis // Br. J. Radiol. - 2010. - Vol.83(986). - P.104-112.

129. Kosaka H., Kuroda N., Suzumura K. et al. Multivariate logistic regression analysis for prediction of clinically relevant pancreatic fistula in the early phase after pancreaticoduodenectomy // J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. - 2013. - Jun 26. [Epub ahead of print]

130. Kosaka H., Kuroda N., Suzumura K. et al. Probability prediction of a postoperative pancreatic fistula after a pancreaticoduodenectomy allows for more transparency with patients and can facilitate management of expectations // J. Surg. Oncol. - 2013. - Vol.108 (2). - P.137-138.

131. Kow A.W., Sadayan N.A., Ernest A. et al. Is pancreaticoduodenectomy justified in elderly patients? // Surgeon. - 2012. - Vol.10 (3). - P.128-136.

132. Kuroki T., Tajima Y., Tsuneoka N. et al. Gastric wall-covering method prevents pancreatic fistula after distal pancreatectomy // Hepatogastroenterology. - 2009. - Vol.56 (91-92). - P.877-880.

133. Kuroki T., Tajima Y., Tsuneoka N. et al. Intraoperative pancreatography using an endoscopic naso-pancreatic drainage tube for the prevention of pancreatic fistula after local pancreatic resection // Hepatogastroenterology. - 2009. -Vol.56 (90). - P.535-537.

134. Kurumboor P., Varma D., Rajan M. et al. Outcome of pancreatic ascites in patients with tropical calcific pancreatitis managed using a uniform treatment protocol // Indian J. Gastroenterol. - 2009. - Vol.28 (3). - P.102-106.

135. Lai E.C., Lau S.H., Lau W.Y. Measures to prevent pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy: a comprehensive review // Arch. Surg. - 2009. -Vol.144 (11). - P.1074-1080.

136. Lermite E., Sommacale D., Piardi T. et al. Complications after pancreatic resection: Diagnosis, prevention and management // Clin. Res. Hepatol. Gastroenterol. - 2013. - Vol.37 (3). - P.230-239.

137. Loveday B.P., Mittal A., Phillips A., Windsor J.A. Minimally invasive management of pancreatic abscess, pseudocyst, and necrosis: a systematic review of current guidelines // World J. Surg. - 2008. - Vol. 32 (11). - P. 2383-2394.

138. Lu Q., Zhong Y., Wen X. R., et al. Can contrast-enhanced ultrasound evaluate the severity of acute pancreatitis? // Dig. Dis. Sci. - 2011. - Vol.56(5). - P.1578 -1584.

139. Machado N.O. Pancreaticopleural fistula: revisited // Diagn. Ther. Endosc. -2012. - Epub 2012. Jan 31.

140. Mahvi D. Defining, controlling, and treating a pancreatic fistula // J. Gastrointest. Surg. - 2009. - Vol.13 (7). - P.1187-1188.

141. Marshall J.C., Al Naqbi A. Principles of source control in the management of sepsis // Crit. Care Clin. - 2009. - Vol.25 (4). - P.753-768.

142. Melloul E., Raptis D.A., Clavien P.A. et al. Poor level of agreement on the management of postoperative pancreatic fistula: results of an international survey // HPB (Oxford). - 2013. - Vol.15(4). - P.307-314.

143. Mezhir J.J. Management of complications following pancreatic resection: an evidence-based approach // J. Surg. Oncol. - 2013. - Vol.107 (1). - P.58-66.

144. Modlin I.M., Champaneria M.C., Chan A.K.C. et al. The history of the pancreas // The Pancreas. Blackwell Publishing Limited, 2008. - P. 9-42.

145. Mortele K.J., Mergo P.J., Taylor H.M. et al. Peripancreatic vascular abnormalities complicating acute pancreatitis: contrast-enhanced helical CT findings // Eur. J. Radiol. - 2004. - Vol.52 (1). - P.67-72.

146. Moskovic D.J., Hodges S.E., Wu M.F. et al. Drain data to predict clinically relevant pancreatic fistula // HPB (Oxford). - 2010. - Vol.12 (7). - P.472-481.

147. Muller C.O., Gulrin F., Goldzmidt D. et al. Pancreatic resections for solid or cystic pancreatic masses in children // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2012. -Vol.54 (3). - P.369-373.

148. Nagai S., Fujii T., Kodera Y. et al. Recurrence pattern and prognosis of pancreatic cancer after pancreatic fistula // Ann. Surg. Oncol. - 2011. - Vol.18 (8). - P.2329-2337.

149. Nagatsu A., Taniguchi M., Shimamura T. et al. Endoscopic naso-pancreatic drainage for the treatment of pancreatic fistula occurring after LDLT // World J. Gastroenterol. - 2011. - Vol.17 (30). - P.3560-2564.

150. Ninos A.P., Pierrakakis S.K. Role of diaphragm in pancreaticopleural fistula // World J. Gastroenterol. - 2011. - Vol.17 (32). - P.3759-3760.

151. Noda H., Kamiyama H., Kato T. et al. Risk factor for pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy performed by a surgeon during a learning curve: analysis of a single surgeon's experiences of 100 consecutive patients // Hepatogastroenterology. - 2012. - Vol.59 (118). - P.1990-1993.

152. Ocampo C., Oria A., Zandalazini H. et al. Treatment of acute pancreatic pseudocysts after severe acute pancreatitis // Gastrointest. Surg. - 2007. - Vol. 11 (3). - P.357-363.

153. Ochiai T., Sonoyama T., Soga K. et al. Application of polyethylene glycolic acid felt with fibrin sealant to prevent postoperative pancreatic fistula in pancreatic surgery // J. Gastrointest. Surg. - 2010. - Vol.14 (5). -P.884-890.

154. O'Connor O.J., McWilliams S., Maher M.M. Imaging of acute pancreatitis // AJR Am. J. Roentgenol. - 2011. - Vol.197 (2). - P.221-215.

155. Okamoto T., Gocho T., Futagawa Y. et al. Does preoperative pancreatic duct stenting prevent pancreatic fistula after surgery? A cohort study // Int. J. Surg. -2008. - Vol.6 (3). - P.210-213.

156. Oleh A. Surgery of the pancreas // Magy Seb. - 2008. - Vol. 61 (6). -P.381-389.

157. Oneil Machado N. Pancreatic fistula after pancreatectomy: definitions, risk factors, preventive measures, and management-review // Int. J. Surg. Oncol. -2012. - Epub 2012. Apr 24.

158. Overbeck-Zubrzycka D., Lochan R.J., Balupuri S. et al. Pancreaticobronchial fistula: a complication of acute pancreatitis // JOP. - 2011. - Vol.12 (1). -P.59-61.

159. Pajares J.A., Hernandez L., Menchin P., Menchin L. Duodenopancreatic fistula complicating upper gastrointestinal Crohn's disease: successful treatment with infliximab // Am. J. Gastroenterol. - 2009. - Vol.104 (7). - P.1863-1864.

160. Patrascu T., Doran H., Buga C. et al. The management of postoperative pancreatic fistulas // Chirurgia (Bucur). - 2011. - Vol.106 (6). - P.737-741.

161. Pelaez-Luna M., Vege S.S., Petersen B.T. et al. Disconnected pancreatic duct syndrome in severe acute pancreatitis: clinical and imaging characteristics and outcomes in a cohort of 31 cases // Gastrointest. Endosc. - 2008. - Vol.68 (1). -P.91-97.

162. Peparini N., Chirletti P. Nonclosure techniques and ductal decompression: a winning combination against the development of pancreatic fistula after distal pancreatectomy // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. - 2009. - Vol.16 (3). -P.399-400.

163. Periselneris N., Bong J.J. Choledocho-duodenal fistula encountered during emergency laparotomy for upper gastro-intestinal haemorrhage: what should be the surgical strategy? // Clin Ter. - 2011. - Vol.162 (6). - P.547-548.

164. Pessaux P., Sauvanet A., Mariette C. et al. External pancreatic duct stent decreases pancreatic fistula rate after pancreaticoduodenectomy: prospective multicenter randomized trial // Federation de Recherche en Chirurgie (French). Ann Surg. - 2011. -Vol.253 (5). - P.879-885.

165. Ramacciato G., Mercantini P., Petrucciani N. et al. Risk factors of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: a collective review // Am. Surg. - 2011. -Vol.77 (3). - P.57-69.

166. Rastogi M., Singh B.P., Rafiq A. et al. Endoscopic management of pancreatic duct disruption following a bullet injury: a case report // JOP. - 2009. - Vol.10 (3). - P.318-320.

167. Rickes S., Monkemüller K., Malfertheiner P. Acute severe pancreatitis: contrast-enhanced sonography // Abdom. Imaging. - 2007. - Vol.32 (3). -P.362-364.

168. Ripollés T., Martínez M.J., López E. et al. Contrast-enhanced ultrasound in the staging of acute pancreatitis // Eur. Radiol. - 2010. - Vol.20 (10). -P.2518-2523.

169. Rudic J., Ryska M. Postoperative pancreatic fistula management by gastrofistuloanastomosis - a set of case reports // Rozhl. Chir. - 2012. - Vol.91 (11). - P.620-624.

170. Sadik R., Kalaitzakis E., Thune A. et al. EUS-guided drainage is more successful in pancreatic pseudocysts compared with abscesses // World J. Gastroenterol. - 2011. - Vol. 17(4). - P.499-505.

171. Sahin-Tath G., Farkas G., Takics T. et al. Current therapy of the pancreato-pleural fistula // Magy Seb. - 2011. - Vol.64 (6). - P.301-304.

172. Saxena A., Chua T.C., Yan T.D., Morris D.L. Postoperative pancreatic fistula after cytoreductive surgery and perioperative intraperitoneal chemotherapy: incidence, risk factors, management, and clinical sequelae // Ann. Surg. Oncol. - 2010. - Vol.17 (5).- P.1302-1310.

173. Schulick R.D., Yoshimura K. Stents, glue, etc.: is anything proven to help prevent pancreatic leaks/fistulae? // J. Gastrointest Surg. - 2009. - Vol.13 (7). -P.1184-1186.

174. Schweigert M., Solymosi N., Dubecz A. et al. Length of nonoperative treatment and risk of pleural empyema in the management of pancreatitis-induced pancreaticopleural fistula // Am. Surg. - 2013. - Vol.79 (6). - P.614-619.

175. Schweigert M., Renz M., Dubecz A. et al. Pancreaticopleural Fistula-Induced Empyema Thoracis: Principles and Results of Surgical Management // Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2013. - Mar 8. [Epub ahead of print]

176. Seewald S., Ang T.L., Teng K.C, Soehendra N. EUS-guided drainage of pancreatic pseudocysts, abscesses and infected necrosis // Dig. Endosc. - 2009. -Vol.21, Suppl.1. - P.61-65.

177. Shrikhande S.V., D'Souza M.A. Pancreatic fistula after pancreatectomy: evolving definitions, preventive strategies and modern management // World J. Gastroenterol. - 2008. - Vol.14 (38). - P.5789-5796.

178. Singhal D. Issues in management of pancreatic pseudocysts // J. Pancreas (online). - 2006. - Vol. 7, № 5. - P. 502-507.

179. Solanki R., Koganti S.B., Bheerappa N., Sastry R.A. Disconnected duct syndrome: refractory inflammatory external pancreatic fistula following percutaneous drainage of an infected peripancreatic fluid collection. A case report and review of the literature // JOP. - 2011. - Vol. 12 (2). - P.177-180.

180. Sudo T., Murakami Y., Uemura K. et al. Distal pancreatectomy with duct-to-mucosa pancreaticogastrostomy: a novel technique for preventing postoperative pancreatic fistula // Am. J. Surg. - 2011. - Vol.202 (1). - P.77-81.

181. Tajima Y., Kuroki T., Tsuneoka N. et al. Anatomy-specific pancreatic stump management to reduce the risk of pancreatic fistula after pancreatic head resection // World J. Surg. - 2009. - Vol.33 (10). - P.2166-2176.

182. Takahashi H., Ogawa H., Ohigashi H. et al. Preoperative chemoradiation reduces the risk of pancreatic fistula after distal pancreatectomy forpancreatic adenocarcinoma // Surgery. - 2011. - Vol.150 (3). - P.547-556.

183. Takeda K., Yokoe M., Takada T. et al. Assessment of severity of acute pancreatitis according to new prognostic factors and CT grading // J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. - 2010. - Vol.17 (1). -P.37-44.

184. Tay C.M., Chang S.K. Diagnosis and management of pancreaticopleural fistula // Singapore Med. J. - 2013. - Vol.54 (4). - P.190-194.

185. Tringali A., Boskoski 1., Costamagna G. The role of endoscopy in the therapy of chronic pancreatitis // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. - 2008. - Vol. 221(1). - P.145-165.

186. Tsirlis T., Vasiliades G., Koliopanos A. et al. Pancreatic leak related hemorrhage following pancreaticoduodenectomy. A case series // JOP. - 2009. -Vol.10 (5). - P.492-495.

187. Tsuchikawa T., Hirano S., Tanaka E. et al. Modified duodenum-preserving pancreas head resection for low-grade malignant lesion in thepancreatic head // Pancreatology. - 2013. - Vol.13 (2). - P.170-174.

188. Tsujie M., Nakamori S., Miyamoto A. et al. Risk factors of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy - patients with low drain amylase level on postoperative day 1 are safe from developing pancreatic fistula // Hepatogastroenterology. - 2012. - Vol.59 (120). - P.2657-2660.

189. Uemura K., Murakami Y., Sudo T. et al. Elevation of urine trypsinogen 2 is an independent risk factor for pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy // Pancreas. - 2012. - Vol.41 (6). -P.876-881.

190. Veillette G., Dominguez I., Ferrone C. et al. Implications and management of pancreatic fistulas following pancreaticoduodenectomy: the Massachusetts General Hospital experience // Arch. Surg. - 2008. - Vol.143 (5). - P.476-481.

191. Vignesh S., Brugge W.R. Endoscopic diagnosis and treatment of pancreatic cysts // J. Clin. Gastroenterol. - 2008. - Vol. 42 (5). - P.493-506.

192. Vin Y., Sima C.S., Getrajdman G.I. et al. Management and outcomes of postpancreatectomy fistula, leak, and abscess: results of 908 patients resected at a single institution between 2000 and 2005 // J. Am. Coll. Surg. - 2008. - Vol.207 (4). - P.490-498.

193. Wellner U.F., Kayser G., Lapshyn H. et al. A simple scoring system based on clinical factors related to pancreatic texture predicts postoperative pancreatic fistula preoperatively // HPB (Oxford). - 2010. -Vol.12 (10). -P.696-702.

194. Wronski M., Slodkowski M., Cebulski W. et al. Optimizing management of pancreaticopleural fistulas // World J. Gastroenterol. - 2011. - Vol.17 (42). -P.4696-4703.

195. Yamamoto Y., Sakamoto Y., Nara S. et al. A preoperative predictive scoring system for postoperative pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy // World J. Surg. - 2011. - Vol.35 (12). -P.2747-2755.

196. Yeo C.J., Bastidas J.A., Lynch-Nyhan A. et al. The natural history of pancreatic pseudocysts documented by computed tomography // Surg. Gynecol. Obstet. - 1990. - Vol.170. - P.411-417.

197. Yin W.Y. The role of surgery in pancreatic pseudocyst // Hepatogastroenterology. - 2005. - Vol. 52, № 64. - P. 1266-1273.

198. You D., Jung K., Lee H. et al. Comparison of different pancreatic anastomosis techniques using the definitions of the International Study Group of Pancreatic Surgery: a single surgeon's experience // Pancreas. - 2009. - Vol.38 (8). -P.896-902.

199. Zerem E., Omerovic S. Successful percutaneous drainage with iodine irrigation for pancreatic fistulas and abscesses after necrotizing pancreatitis // Med. Princ. Pract. - 2012. - Vol.21 (4). - P.398-400.

200. Zhang A.B., Zheng S.S. Treatment of pancreatic pseudocysts in line with D'Egidio's classification // World J. Gastroenterol. - 2005. - Vol. 11 (5). - P. 729.

201. Zhao Y.P., Zhan H.X., Cong L. et al. Risk factors for postoperative pancreatic fistula in patients with insulinomas: analysis of 292 consecutive cases // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. - 2012. - Vol.11 (1). - P.102-106.