Прогноз эффективности лечения воспалительных заболеваний кишечника по уровню интегринов и селектинов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.28, кандидат медицинских наук Болдырева, Оксана Николаевна

• Болдырева, Оксана Николаевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Болдырева, Оксана Николаевна

Содержание

Стр.

Принятые сокращения

Введение

Глава 1. Современные представления патогенеза, эффективности лечения и прогноза течения воспалительных заболеваний кишечника (обзор литературы)

Глава 2. Клиническая часть исследования

2.1. Клиническая характеристика больных

Глава 3. Материалы и методы исследования

3.1. Методы клинического исследования

3.2. Методы лабораторного исследования

3.3. Методы иммунологического исследования

3.4. Методы статистического анализа

3.5. Методы эндоскопического и гистологического исследования

Глава 4. Результаты собственных исследований

4.1. Прогноз эффективности лечения воспалительных заболеваний кишечника

4.2. Обсуждение полученных результатов

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Библиография

Приложение

Список сокращений

АЗА - азатиоприн

БК - болезнь Крона

БТ - биологическая терапия

БП - биологические препараты

ВЗК — воспалительные заболевания кишечника

ГКС - глюкокортикостероиды

5-АСК - 5-аминосалициловая кисолота

ИЛ-1 а- интерлейкин -1 альфа

ИФ-у- интерферон гамма

ИНФ - инфликсимаб

МСК - мезенхимальные стромальные клетки

КасИтПеукг - индекс клинической активности язвенного колита

СОК - слизистая оболочка кишечника

СОТК- слизистая оболочка толстого кишечника

СБА1 - индекс клинической активности болезни Крона

СРБ - С - реактивный белок

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

а- ФНО - альфа фактор некроза опухоли

ФКС - фиброколоноскопия

ЯК - язвенный колит

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогноз эффективности лечения воспалительных заболеваний кишечника по уровню интегринов и селектинов»

Введение

Актуальность темы обусловлена тем, что болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК) относятся к наиболее тяжелым формам патологии в клинике внутренних болезней [А.И. Парфенов, 2009]. Биологическая терапия (БТ) с использованием ингибиторов альфа-фактора некроза опухоли - а-ФНО [И.Л.Халиф, 2008; Е.А.Белоусова, 2006; Г.А.Григорьева, Н.Ю.Мешалкина, 2007; W.Sandborn, 2012] и введения мезенхимальных стромальных клеток - МСК [Л.Б.Лазебник и соавт., 2010, 2011] во многом изменили стратегию лечения больных БК и ЯК. Появилась возможность достичь существенного улучшения и, в некоторых случаях, даже купирования активности заболевания у больных, устойчивых ко всем предыдущим методам лечения. В настоящее время реальной целью лечения БК и ЯК является достижение стойкой и длительной ремиссии заболевания [J.F.Colombel et. al., 2011]. В недавно выполненных исследованиях предлагается точкой достижения терапевтического лечения ВЗК считать полное исцеление слизистой оболочки [MF Neurath, SPL Travis, 2012]. Это предложение выдвинуло на первый план необходимость разработки новых методов контроля за активностью острой фазы ВЗК и глубиной ремиссии [W.J.Sandborn, 2012]. Определенные перспективы в этом отношении возлагаются на молекулы адгезии: интегрины [M.Barczyk et. al., 2010] и селектины [M.Bevilacqua, 2008], которые играют значительную роль в патогенезе аутоиммунного воспаления.

Однако, во время проведения наших исследований, не было обнаружено работ, в которых достаточно изучена роль молекул адгезии в качестве критериев эффективности лечения и прогноза течения больных ВЗК.

Мы также не обнаружили сведений о влиянии уровней селектинов и интегринов у больных с язвенным колитом и болезнью Крона в зависимости от степени выраженности воспаления при ВЗК и не установлена взаимосвязь с основными показателями острой фазы воспаления.

Отсутствие в литературе подобной информации и одновременно ее важность для разработки новых клинико-диагностических методов лечения ВЗК и прогноза заболевания определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования установить значения уровней молекул адгезии для оценки степени выраженности воспаления, эффективности терапии и прогноза течения ВЗК.

Задачи исследования:

1. Установить взаимосвязи между уровнями селектинов и интегринов у больных ЯК и БК с основными показателями острой фазы воспаления.

2. Оценить влияние стандартной терапии на уровни селектинов и интегринов у больных ВЗК.

3. Оценить влияние антицитокиновой терапии инфликсимабом (ИНФ) на уровни селектинов и интегринов у больных ВЗК.

4. Оценить влияние введения мезенхимальных стромальных клеток на уровни селектинов и интегринов у больных ВЗК.

5. Определить влияние степени выраженности воспаления на уровень интегринов и селектинов в сыворотке крови и значимость их в оценке прогноза и течения ВЗК.

Научная новизна:

- Впервые проведена оценка степени выраженности воспаления слизистой оболочки кишечника у больных ЯК и БК с одновременным использованием спектра молекул адгезии селектинов: Р,Е,Ь и интегринов: бУСАМ-1.

-Впервые выявлена прямая зависимость между уровнями молекул адгезии в сыворотке крови с лабораторными и клиническими индексами активности ЯК и БК.

- Определена прямая корреляционная зависимость между эффективностью биологической терапии МСК, антицитокиновой терапии и уровнем молекул адгезии у больных ВЗК.

-Впервые установлено прогностическое значение уровней молекул адгезии для оценки течения ВЗК.

Практическая значимость работы

Интегрины и селектины могут использоваться в качестве новых критериев воспаления и эффективности противовоспалительной терапии при ВЗК.

Уровень интегринов и селектинов может служить одним из показателей прогноза течения ЯК и БК

Личный вклад автора

Автором лично составлен подробный обзор литературы, охватывающий современные представления о роли молекул адгезии в патогенезе воспалительных заболеваний кишечника. Диссертантом проведено комплексное клиническое обследование, включая влияние степени выраженности воспаления на уровень интегринов и селектинов в сыворотке крови и значимость их в оценке прогноза и течения ЯК и БК.

Исследователем оценивалась эффективность терапии по динамики клинических симптомов, лабораторных показателей, уровней молекул адгезии, на основании эндоскопических и гистологических исследований.

Автором лично проанализированы полученные результаты на основе статистической обработки, сделаны объективные выводы и практические рекомендации, предложены алгоритмы введения больных ВЗК для врачей общей практики, гастроэнтерологов.

Внедрение результатов работы

Результаты настоящего исследования применяются в научно-практической работе ГБУЗ «Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии» Департамента здравоохранения г. Москвы в отделении патологии кишечника.

Основные положения и выводы работы используются в лекциях, при проведении научно-практических конференций и семинаров для врачей г. Москвы и России.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования получили свое освещение в научных публикациях автора. В виде докладов они были представлены на международных и всероссийских научно-практических конференциях и съездах, в том числе на: V Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы гастроэнтерологии. «Василенковские чтения», 8 декабря 2011 г., Москва; Международная интернет-конференция «Актуальные проблемы биохимии и бионанотехнологии», 10-12 ноября 2011 г., Казань; Congress of ЕССО, February 16-18, 2012, Barcelona, Spain; XXXVIII сессия ЦНИИ Гастроэнтерологии и XII съезд Научного общества гастроэнтерологов России «Классическая и прикладная гастроэнтерология», 1-2 марта, 2012., Москва; GASTRO UEG Week, October 20 - 24, 2012, The Netherlands, Amsterdam; Clinical and Research Conference «Advances in Inflammatory Bowel Diseases: Crohn's & Colitis Foundation's», December 13 - 15, 2012, Florida, Hollywood. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры терапии, гериатрии и апитерапии ГОУ ВПО МГМСУ и ГБУЗ Центрального научно - исследовательского института гастроэнтерологии ДЗМ 04.02.2013 г.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 111 страницах машинописного текста, она состоит из введения, 4 глав, в которых представлен обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа содержит 22 таблицы и 13 рисунков. Библиография включает 146 работ, в том числе 67 - отечественных и 79 - зарубежных авторов.

Глава 1. Современные представления патогенеза, эффективности лечения и прогноза течения воспалительных заболеваний кишечника (Обзор литературы)

Наиболее существенную проблему для современной гастроэнтерологии по прежнему представляют собой воспалительные заболевания кишечника (ВЗК). [8,16,25,35] В группу этих заболеваний включены: язвеный колит и болезнь Крона.

Язвенный колит - хроническое рецидивирующее заболевание, воспаление локализуется в пределах слизистой оболочки толстой кишки. [4,17,46,52]

Болезнь Крона - неспецифическое, трансмуральное воспаление с сегментраным поражением в любом участке желудочно-кишечного тракта, воспалительный процесс возникает в подслизистом слое кишки, где формируется инфильтрат (гранулема). [1,12,57]

Воспаление - биологический и вместе с тем ключевой патологический процесс, который не только является звеном патогенеза очень многих заболеваний, но нередко составляет суть болезни. [39,42,50,67]

На сегодняшний день известно, что причиной хронического воспаления при ВЗК служит дисбаланс между противовоспалительными и провоспалительными цитокинами. Решающую роль при этом отводят фактору некроза опухоли а (ФНО-а) и интерлейкину -1 (ИЛ-1), которые в свою очередь активизируют выработку биологически активных веществ, гормонов и увеличенную экспрессию молекул адгезии на лейкоцитах и клетках эндотелия. [27,30,36,51,55] (ФНО-а), возможно, не единственный, и вероятно не самый определяющий фактор в развитии иммунного воспаления при ВЗК.

Еще одним каскадом воспалительного процесса является образование факторов адгезии у больных ВЗК, которые играют ведущую

роль в формировании воспалительной инфильтрации слизистой оболочки толстой кишки. [5,26,34,136]

Молекулы межклеточной адгезии - белки, обеспечивающие взаимодействие клеток друг с другом на механическом уровне и связаны с плазматической мембраной. Эти молекулы инфильтруют клеточную мембрану и прикрепляются к цитоскелету. Посредством их клетки могут перемещаться по внеклеточному матриксу, приближаться к другим клеткам, мигрируя из сосудистого русла в очаг воспаления, тем самым, способствуя повышению интенсивности воспалительной инфильтрации слизистой оболочки и хомингу лимфоцитов. [120,129,143]

Молекулы межклеточной адгезии делятся на четыре семейства структурно-общих молекул (рис.1):

1. Интегрины - гетеродимерные молекулы, которые функционируют как межклеточные адгезивные так и клеточно-субстратные рецепторы, экспрессируемые на нейтрофилах и лимфоцитах;

2. Селектины - (ЕЬАМ), к которым относят Ь-, Р- и Е- молекулы, лектинподобная основа которых обеспечивает прикрепление лейкоцитов к эндотелиальным клеткам;

3. Семейство иммуноглобулинов (клеточные молекулы адгезии 1САМ 1,1САМ 2,1САМ 3 и др. активизирующиеся на клетках эндотелия и моноцитах) и участвующие в межклеточной адгезии, особенно важные для эмбриогенеза, заживления ран и иммунного ответа;

4. Молекулы адгезии, взаимодействующие с эндотелиальными клетками мелких сосудов.

Участие в развитии воспалительного процесса и активность эндотелиальных клеток так же важны, как и функция клеток воспалительного инфильтрата. Они зависят от их основных свойств и от взаимодействия лейкоцитарных и эндотелиальных молекул адгезии с цитокинами в разные фазы воспаления. Процесс перемещения Т- клеток в периферические лимфоидные органы управляется многочисленной

группой адгезивных молекул, имеющихся на поверхности как Т-лимфоцитов, так и клеток органов, заселяемых лимфоцитами. [9,18,70]

Все представители семейства селектинов, включая Р-селектины и Е-селектины эндотелия, имеют подобную основную структуру, отличия заключаются в строении лектин-подобного домена экстрацеллюлярного участка молекулы. Лектин-подобный домен, принадлежащий Ь-селектину, связывается с углеводными компонентами адрессинов эндотелия сосудов. Пара адрессинов - СЭ34 и 01уСАМ-1 - экспрессируются на поверхности эндотелия венул в лимфатических узлах. Адрессин МАс1САМ-1 выполняет функцию проводника в лимфодную ткань, ассоциированную со слизистыми поверхностями, такую как пейеровы бляшки кишечника, и представлен на эндотелиальных клетках в слизистой. [69,72]

В процесс адгезии, в первую очередь, вовлекается Ь-селектин нативной Т-клетки и муцин-подобный адрессин эндотелия сосудов.

Основой специфического хоминга Т-клеток в лимфоидные органы служит взаимодействие между Ь-селектином и сосудистым адрессином. Впрочем это взаимодействие не отвечает за прохождение клеток через эндотелий в лимфоидную ткань. Такое преодоление эндотелиального барьера реализуется с помощью интегринов и селектинов.

ИНТЕГРИНЫ

АДГЕЗИВНЫЕ РЕЦЕПТОРЫ СУПЕРСЕМЕЙСТВА ИММУНОГЛОБУЛИНОВ

МОЛЕКУЛЫ АДГЕЗИИ НА ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫХ КЛЕТКАХ МЕЛКИХ СОСУДОВ

СЕЛЕКТИНЫ

Рис. 1. Молекулы адгезии.

В плазматической мембране эукариотических клеток содержится множество специализированных рецепторов, которые, взаимодействуя с лигандами, вызывают специфические клеточные ответы. Одни рецепторы связывают сигнальные молекулы - гормоны, нейромедиаторы, другие -питательные вещества и метаболиты, третьи - участвуют в клеточной адгезии. [76,88]

Способность клеток к специфическому взаимному распознаванию и адгезии особенно важна для эмбрионального развития. У взрослого человека адгезивные взаимодействия "клетка-клетка" и "клетка-матрикс" играют существенную роль в процессе поддержания стабильности тканей. В многочисленном семействе рецепторов клеточной адгезии наиболее изучены интегрины и селектины.

Интегрины - обширное семейство молекул адгезии с молекулярной массой 100-160 кД, имеющих способность опознавать в матриксных белках пептид 1ЮО. Интегрины это распространенное семейство трансмембранных линкерных белков, располагающимися на клеточной поверхности рецепторов почти всех белков внеклеточного матрикса, включая например фибронектин, ламинин, коллаген, витронектин и т.д. Являясь трансмембранными белками, они взаимодействуют как с внеклеточными молекулами, так и с внутриклеточными белками цитоскелета. Благодаря этому интегрины участвуют в передаче информации из внеклеточной среды в клетку, определяя таким образом направление её дифференцировки, форму, митотическую активность, способность к миграции. Передача информации может идти и в обратном направлении - от внутриклеточных белков через рецептор во внеклеточный матрикс. [77,87]

Известны как минимум 3 семейства интегринов: - интегрины первого семейства включают рецепторы, распознающие белки внеклеточного матрикса. Они взаимодействуют с гликопро-

теиновыми компонентами внеклеточного матрикса, такими как витронектином, ламинином и фибронектином;

- второе - включает рецептор тромбоцитов (II бета и III альфа), участвуют в агрегации тромбоцитов, происходящей при свёртывании крови;

- третье - это интегрины, находящиеся на поверхности лейкоцитов (LFA-1 , Мас-1).

Известны 14 видов альфа субъединиц и 8 видов бета субъединиц, кроме того, 20 из 112 теоретически возможных альфа/бета сочетаний. Интегрины - гетеродимеры, а каждая субъединица (а, (3) содержит один трансмембранный домен (рис. 2). Индивидуальные интегрины строго специфичны. Центр связывания интегринов образован внеклеточными доменами а- и (З-субъединиц. Интегрины узнают и связываются с белками, содержащими определённую аминокислотную последовательность -Арг-Гли-Асп-, присутствующую в ряде матриксных белков (коллаген I типа, ламинин, фибриноген и другие). Эффект связывания усиливается в

9+ 94-

присутствии ионов Са и Mg . [94,95,117,123]

Фибронекгин-связывающий участок

а-Цепь

р-Цепь

Плазматическая мембрана

Цитозоль

Участок связывания с белками цктосквлета

Рис. 2. Рецептор фибронектина.

Рецептор фибронектина принадлежит к семейству интегринов. Каждая субъединица имеет единственный трансмембранный домен, короткий цитоплазматический и протяжённый N-внеклеточный домены. Обе субъединицы (а, Р) интегрина гликозилированы и связаны между собой нековалентными связями. Субъединица-а изначально синтезируется в форме одной полипептидной цепи, затем расщепляемой на большую внеклеточную цепь и малую трансмембранную цепь, связанные дисульфидными мостиками. Р-Субъединица содержит 4 повтора из 40 аминокислотных остатков каждый. а-Субъединицы богаты цистеином и содержат множество внутрицепочечных дисульфидных связей. Связываясь с фибронектином снаружи и с цитоскелетом внутри клетки, интегрин действует как трансмембранный линкер.[143,144]

К наиболее важным для миграции клеток относится следующий интегрин sVCAM - 1: LFA-1 (альфаЬбета2) который связывается с ICAM-1 и ICAM-2. Экспрессия ICAM-1 инициируется с помощью sVCAM-1. Интегрин (sVCAM-1) имеет важную роль для миграции моноцитов, нейтрофилов и лимфоцитов в очаг воспаления. В2-интегрин: LFA-1 связывается с ICAM-1 и ICAM-2. Экспрессия ICAM-1, в нормальном состоянии низкая на поверхности эндотелия, повышается цитокинами (ИЛ-1, ФНО-а, или ИФ-у) и индуцируется в очаге воспаления с помощью интегрина sVCAM-1. Доказано, что in vitro инициированная экспрессия sVCAM-1 наблюдается в течение 8-96 часов после стимуляции, что напротив соответствует in vivo более позднему прибытию моноцитов и лимфоцитов в очаг воспаления. Внутриклеточный домен большинства интегринов связывается с цитоскелетом, например, при фокальных контактах с актиновыми филаментами. [110,111]

По литературным данным, синтез растворимых молекул адгезии в сыворотке крови в нормальных условиях не происходит. Экспрессия наступает только при патологической активизации воспалительного процесса. [76,77]

Для того чтобы осуществить миграцию к очагу воспаления или инфекции, лейкоциты взаимодействуют с эндотелиальными клетками сосудов. Этот процесс может вызвать связывание Т-лимфоцитов с фибробластами при воспалении.[39]

Селектины - семейство адгезивных белков, для которых характерны три отличительные черты: варьирующее число дубликатов комплемент-регуляторных белков (от 2 до 9), домен эпидермального фактора роста (ЕвЕ), Ы-концевой лектиновый домен. (Рис. 3). Хорошо описаны три представителя этого семейства: Ь-селектин, Р-селектин и Е-селектин. Селектины - это тканевые лектины, имеющие сродство к концевым остаткам маннозы. Для их связывания необходимо присутствие Са2+ (свойство группы селектинов). С помощью Р- и Е-селектинов происходит выборочное торможение лейкоцитов с незавершенной остановкой на поверхности эндотелия - роллинг. При этом Р-селектин определяет начальную стадию, быстрый роллинг лейкоцитов, скорость которого затем начинает замедляться по мере экспрессии Е-селектина. [88,106,139]

1-свлветин

Е-селектин

I

Г3=

Р-селектин

I I II

Структура селектинов

•Ленстин

* | 1 - Комплемектрегуляторный

белок

Рис. 3. Структура селектинов.

Гомофильное связывание

Гетерофильное связывание

Рис. 4. Способы взаимодействия молекул на клеточной поверхности в процессе межклеточной адгезии.

А - рецепторы одной клетки могут связываться с такими же рецепторами соседних клеток (гомофильное связывание); Б - рецепторы одной клетки могут связываться с рецепторами другого типа близ лежащих клеток (гетерофильное связывание); В - рецепторы клеточной поверхности расположенных рядом клеток связываются друг с другом с помощью поливалентных линкерных молекул, (рис.4)

Растворимый Ь-селектин это гликопротеин, образующийся в результате распада мембранного предшественника Ь-селектина, гликопротеина с молекулярной массой 75-80 Ша, называемый также зСБ62Ь или бЬЕСАМ-Ь. Ь-селектин экспрессируется на лимфоцитах и имеет прямое отношение к их миграции. Этот упомянутый белок представлен также на моноцитах, нейтрофилах и других миелоидных клетках. Ь-селектин отвечает за эффект «катящихся» по ходу сосудистой стенки микроциркулярного русла нейтрофилов - феномен, считаемый

многими исследователями первым «шагом» адгезии лейкоцитов к эндотелию, которая способствует их накоплению в очаге воспаления.[137 ]

Растворимый Р-селектин это гликопротеид, содержащийся в плотных гранулах тромбоцитов с молекулярной массой 190 Ша, именуемый также СЭ62, РАБОЕМ, СМР-140. Хранится в тельцах Вейбеля-Паладе эндотелиальных клеток. Появление Р-селектина на поверхности происходит очень быстро, и также быстро снижается его уровень до базального в короткое время после стимуляции. [139,140]

Физиологическая роль Р-селектина, состоит, вероятно, в способствовании адгезии лейкоцитов к активированному эндотелию при остром воспалении. Может функционировать вместе с Е-селектином, обеспечивая в ранний период воспаления специфическую адгезию нейтрофилов на местах и моноцитов в участках острого процесса.

Растворимый Е-селектин, известный также под названием ЕЬАМ-1, является гликопротеидом с молекулярной массой 115 Ша. Он был первой индуцибельной адгезивной молекулой, обнаруженный на эндотелиальных клетках и свойственной только для эндотелия. Стимуляция цитокинами ИЛ-1-а, ФНО-а и эндотоксином вызывает в эндотелиальных клетках синтез и экспрессию Е-селектина. [111,137]

Перемещение лейкоцитов в поврежденные ткани или к месту инфекции (к месту воспаления) происходит за 3 этапа:

1. адгезия лейкоцитов к эндотелию сосудов очага воспаления путем взаимодействия молекул адгезии и активированных эндотелиальных клеток;

2. проникновение через эпителий;

3. миграция в очаг инфекции или воспаления под воздествием хемотаксиса.

Эти процессы управляются имеющимися на поверхности мигрирующих клеток рецепторами, взаимодействующими с тканевыми клетками, эндотелием или экстраклеточным матриксом, кроме того,

растворимыми сигнальными молекулами - хемокинами, а также другими хемоаттрактантами.

В ряде источников [138,140] освещается то, каким путем селектины поддерживают движение лейкоцитов туда, где в них возникает необходимость. Образуется очаг воспаления и идет выработка провоспалительных цитокинов, что ограничивает распространение воспаления.

С помощью цитокинов на поверхности клеток эндотелия венул образуются Е-селектин и Р-селектин, которые связываются с близлежащими лейкоцитами и происходит их миграция в очаг воспаления.

L-селектин синтезируется эндотелиальными клетками только тогда, когда в нем возникает необходимость, поэтому его появление занимает несколько больше времени, чем у Е-селектина и Р-селектина. На поверхности эндотелия в очаге воспаления in vitro происходит стимуляция клеток эндотелия следующими цитокинами: фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-а) или интерлейкин-1 (ИЛ-1), которые в свою очередь стимулируют экспрессию Е-селектина. [117,130,132,]

Повышенный интерес к ВЗК связан с тем, что задачей лечения является купирование обострения, достижение и поддержание ремиссии. Однако лечение ЯК и БК составляет одну из сложнейших проблем клинической гастроэнтерологии. Базисная патогенетическая терапия включает три группы препаратов: глюкокортикостероиды, препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) и иммуносупрессоры (АЗА). [5,10,29,44]

В настоящее время лекарственная терапия ВЗК предполагает поэтапный подход — последовательное назначение препаратов, относящихся к разным классам лекарственных средств и с различными механизмами действия (механизмами прерывания воспалительного процесса или воздействия на другие причинные факторы заболевания).

Имея в виду, что клинико-эндоскопическим проявлением БК и ЯК в стенке кишки является воспаление, медикаментозное лечение сводится к воздействию на него. [57,66]

Препаратами первого ряда являются препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), оказывающие противовоспалительное действие. При неэффективности терапии 5-АСК, или при высокой степени активности заболевания пациентам с поражением верхних отделов пищеварительного тракта и/или при наличии внекишечных проявлений необходимо подключение к лечению глюкокортикостероидов (ГКС) местного и системного (оказывающего воздействие на весь организм) действия — так называемая гормональная или стероидная терапия. [5,24,122,]

Глюкокортикостероиды (ГКС), как правило, оказывают быстрое воздействие, прекращая воспалительный процесс. Однако эти препараты обладают серьезными побочными эффектами, а также длительная терапия гормонами часто приводит к развитию гормональной резистентности (устойчивость, невосприимчивость заболевания к проводимой терапии) и гормональной зависимости (при отмене гормональных препаратов может наблюдаться рецидив заболевания). [8,13,127,128]

Согласно рекомендациям, принятым Европейским консенсусом по диагностике и лечению язвенного колита и болезни Крона в 2004 году с дополнениями 2009 года, понятие «гормонорезистентность» включает сохранение активности заболевания, даже в случае применения КС в дозе до 0.75 мг/кг/сут в течение 4 недель. При «гормонозависимости» предполагается, что при снижении дозы КС ниже эквивалента преднизолона 10 мг/сут (или дозы будесонида ниже 3 мг/сут) не позже, чем через три месяца после начала приема КС, происходит рецидив заболевания, а также, если у больных ВЗК происходит рецидив в течение трех месяцев после отмены кортикостероидов. Данные определения служат для того, чтобы общая продолжительность приема КС не превышала три месяца до достижения ремиссии болезни. [5,31]

Для предупреждения гормональной резистентности или зависимости к лечению добавляются цитостатики (метотрексат, азатиоприн, циклоспорин А). У больных с хроническим активным течением заболевания дополнительное применение цитостатиков может помочь снизить дозу ГКС в среднем на 60%. Другим показанием к назначению цитостатиков служит наличие свищей, при болезни Крона, которые на фоне применения этих препаратов могут закрыться в 40% случаев. Эффект лечения обычно проявляется уже в первые 2-4 месяца, однако, в ряде случаев может наступить в более поздние сроки, а у некоторых больных развивается устойчивость к терапии цитостатиками (азатиоприн). [14,37,46,104]

Главным недостатком этой группы препаратов являются побочные эффекты, которые возникают достаточно часто и включают в себя лихорадку, панкреатит, угнетение кроветворения в костном мозге, желудочно-кишечные расстройства, риск развития инфекций, токсические поражения печени и почек. [48,52]

Учитывая это, принципы индивидуализации лечения и реабилитации больных ВЗК, равно как и подходы к противорецидивной терапии и прогнозу течения заболевания, еще до конца не разработаны и остаются дискуссионными.

Прогресс в лечении ВЗК, который наметился в последние несколько лет, связан с разработкой новой группы лекарственных средств, которые получили название «биологические препараты». Необходимо отметить, что разработка и скорейшее внедрение новых биологических препаратов открыла новые горизонты в терапии ЯК и БК. Эта группа препаратов совершила переворот в представлениях о целях и принципах фармакотерапии данного заболевания. Если препараты, традиционно применяемые для лечения ВЗК - 5-АСК и ГКС - обеспечивают контроль течения заболевания, воздействуя на многие мишени иммуно-воспалительного процесса, то "биологические препараты" впервые

обеспечили высокий эффект, обусловленный избирательным действием на причину заболевания (блокада провоспалительного цитокина ФНО-а). [5,6,45,47,138]

На сегодняшний день существует достаточное количество биологических методов, но только некоторые из них уже вошли в клиническую практику. В современном представлении биологические препараты - это нативные, продукты, выделенные из крови; вакцины, рекомбинантные пептиды или белки антителотерапия, нуклеино-кислотная терапия, клеточная и генная терапия. Их отличительная особенность — они оказывают избирательное (точечное, целевое), т.е. обеспечивает достижение основных целей лечения - быстрое заживление слизистой кишки и выход в долгосрочную устойчивую ремиссию, что в свою очередь, позволяет избежать хирургического вмешательства. [126,132]

Главная цель применения биологических препаратов заключается в подавлении эффекторного отклика на разных стадиях воспаления.

Быстрое развитие новейших медицинских и фармацевтических технологий способствует созданию большого спектра новых лекарственных средств для лечения ВЗК, что позволит повысить его эффективность. Биологические методы лечения, применяемые в клинической практике, уже сейчас дают положительные результаты у больных с резистентностью к другим известным методам терапии.

Учитывая иммуномодулирующее, противовоспалительное действие МСК и системное иммуносупрессивное инфликсимаба, которое является более физиологичным, с точки зрения подавления воспаления и может рассматриваться незаменимой основой для лечения тяжелых форм воспалительных заболеваний кишечника. [6,47,108,138]

Благодаря применению современных препаратов имеется возможность быстрее купировать атаку заболевания, продлить ремиссию и улучшить прогноз заболевания.

По мере накопления опыта стали очевидными серьезные побочные эффекты: высокий риск развития лимфом, туберкулеза и других инфекционных заболеваний, снижение эффективности препаратов по мере их повторного применения. Ограничивает применение и очень высокая стоимость антицитокиновой терапии. [73,91,103]

В 90-х гг. XX века для лечения болезни Крона начал применяться биологический препарат инфликсимаб - моноклональное антитело 1§01к (химерное человеческо-мышиное), который показал себя как прогресс в лечении ВЗК. Впервые результаты использования инфликсимаба (ремикейда) при БК стали известны в 1993 г. Ремикейд признается одним из наиболее биологических препаратов для лечения БК, он также используется в лечении ЯК. [47,56,92]

Накопленный за восемь лет международный клинический опыт применения ИНФ подтвердил безопасность препарата. В контролируемом исследовании, с участием свыше 5000 пациентов с БК, из них 2850 получали инфликсимаб, а 2957 получали другие виды терапии. При этом у 5,4% больных отмечались острые постинфузионные реакции. Частота возникновения неоплазий оставалась примерно равной для обеих групп больных. Для обеих групп частота значительных инфекционных осложнений составила 0,85 против 1,27 на 100 пациентов в год, проведенный при этом подробный анализ показал, что причиной возникновения инфекций были КС, а не ИНФ. Заболевания туберкулезом не отмечалось в обеих группах. Аналогичные данные наблюдались у 500 пациентов с БК, проходивших лечение в клинике Мэйо. Оценивались побочные действия препарата в течение 17 месяцев. Осложнения наблюдались в 8,6%, в том числе острые постинфузионные реакции возникли у 3,8%. Среди отдаленных последствий отмечали бактериальные и вирусные инфекции, люпус-синдром, сывороточную болезнь. В группе получавших инфликсимаб летальность (на 100 пациентов в год) была

достоверно ниже по сравнению с контрольной группой: 0,19 против 0,66. [6,32,92]

Однако это достижение современных биотехнологий не оправдало в полной мере возлагавшихся на него надежд, а именно, побочное действие инфликсимаба проявляется в реакциях на непосредственное введение препарата (лихорадка, головная боль, уртикарная сыпь), различных гнойно-воспалительные процессах и инфекциях, которые, в большинстве случаев, не имеют серьезного характера. Отмечено, что инфликсимаб иногда вызвает реактивацию имевшихся туберкулезных очагов, поэтому целесообразно перед применением препарата провести соответствующее обследование больных с применением туберкулиновых проб и консультации фтизиатра. В редких случаях развиваются аллергические реакции и демиелинизирующие процессы. [81]

В контролируемых мультицентровых испытаниях (ACCENT I и ACCET II) частота ответа на ремикейд при стероидорезистентностых формах БК колебалась в интервале 50-82%, частота достижения клинической ремиссии составила 25-48 %. Ремикейд значительно снижал индекс гистологической активности у больных БК. При этом исчезали воспалительные изменения в слизистой оболочке кишечника и в подслизистом слое, что проявлялось в уменьшении содержания нейтрофилов, эозинофилов, грануляций, и молекул адгезии в колонобиоптатах. [6,92]

Снижение уровня молекул адгезии, в том числе интегрина-альфа 4, ICAM-1 и ряда других, служит одним из возможных современных направлений лечения ВЗК. [144]

В начале 20 века гистолог A.A. Максимов впервые открыл существование стволовых клеток. [19,20,23,62]

На протяжении ста лет ученые всего мира проводили фундаментальные исследования по изучению стволовых клеток.

В 60-х годах прошлого века А. Фриденштейном и И. Чертковым в России были открыты стволовые клетки в костном мозге, которые обладали регенерационной способостыо. [53]

В процессах регенерации различающихся по происхождению повреждений тканей и органов, в том числе, как следствие травм, инфекции, лучевого или химического воздействия, развития воспаления, участвуют стволовые клетки взрослого организма. [41,23] Подобная регенерация обстоятельно изучена в случаях повреждений костного мозга и эпителия кишечника, вызванных действием ионизирующей радиации, которая вызывает острое лучевое поражение организма. [19]

Однако, в последние годы становиться понятным [7,22], что взрослый организм имеет систему клеточного обновления, которая играет специфическую роль для нормального функционирования других систем восстановления и для обеспечения процессов регенерации в различных поврежденных тканях и органах организма - система мезенхимальных стволовых клеток. Впервые этот вид стволовых клеток был открыт в костном мозге и в селезенке. Благодаря способности формировать в культуре колонии (клоны) фибробластоподобных клеток, А.Я.Фриден-штейн назвал их клетками-предшественниками стромальных механоцитов, основываясь на представлении о том, что созревшие клетки этого типа образуют строму кроветворных органов, способствующую функционированию специфического «микроокружения» стволовых кроветворных клеток и их коммитированого потомства путем выработки необходимых цитокинов и ростовых факторов. [54,96,83]

Позже in vitro было установлено, что для данного типа клеток, получившего название мезенхимальных стволовых клеток (МСК) взрослого организма, в оптимальных условиях возможно дифференцирование их в различные виды клеток организма, в том числе, не только мезенхимальной природы. [71,74,84]

В трудах различных исследователей за последние 20-30 лет установлено, что, наряду с кроветворными органами, МСК содержатся и в других органах и тканях, в том числе, амниотической жидкости, пуповинной и мобилизованной периферической крови, мышцах, ткани легких, костей, в жировой ткани и пульпе молочных зубов. [49,60,65] По мнению некоторых авторов [15,20,83], они содержатся во фракции сосудистых перицитов и поэтому способствуют регенеративным и репаративным процессам в любых тканях. Эта позиция в настоящее время разделяется не всеми исследователями. [86]

Выделяют особые периваскулярные «ниши», обеспечивающие специфическое «микроокружение» для МСК [85]. Показано, что около 1% фракций гемопоэтических стволовых клеток циркулирует в периферической крови, реализуя обмен маркерами между разными пулами на различных гемопоэтических территориях [14,127]. В неподверженном влиянию стресса организме содержание МСК в периферической крови незначительно [93,94], но их уровень в крови, как и уровень гемопоэтических стволовых клеток, может быть повышен путем ряда воздействий. [89] Введенные в кровь экзогенные МСК также транспортируются и подвергаются «хомингу» в разнообразных тканях организма [89,90,91,123], избирательно накапливаясь в поврежденных участках и способствуют их репарации [83]. Здесь следует отметить, что способы участия МСК в репаративных процессах еще недостаточно изучены. [20,89] Фактами, надежно подтвержденными экспериментами, являются только феномен лечебного действия трансплантации МСК при травме головного мозга [90] или инсульте [95] и феномен существенного повышения лечебного действия костного мозга при дополнительном введении МСК летально облученным животным или людям, страдающим лейкозом, после проведения радикальной цитотоксической терапии [101].

Известно, что МСК отличаются по кластерам дифференцировки от гемопоэтических стволовых клеток и от их клеточного потомства, также

содержащихся в костном мозге, и являются гипоиммуногенными [84,120], что дает возможность применять в клинической практике МСК выращенные как из аутологичного, так и из аллогенного костного мозга. [135] Ранее было отмечено, что для МСК характерен высокий дифференцировочный потенциал как in vitro, так и in vivo. Путем добавления в культуральную среду соответствующих индукторов, достигается дифференцировка МСК в клетки костной, хрящевой, жировой ткани и сердечной мышцы, нервной ткани, почек, печени, связочного аппарата, соединительной ткани и т.д. [131]. Способность МСК формировать кости и хрящи была выявлена in vivo в лаборатории А.Я.Фриденштейна. [85]

Способы дифференцировки полипотентных МСК на данный момент недостаточно изучены. Известно, что при тестировании дифференцированных потомков клеток из клонов МСК была обнаружена способность в процессе дальнейшего специфического культивирования продуцировать остеоциты, хондроциты или адипоциты. Клетки, принадлежащие к разным клонам, обладают способностью ко всем трем дифференцировкам. [140] Выращивание МСК из первого типа клонов вызывает появление клеток с одним или двумя вариантами дифференцировки, таким образом, клеточная пролиферация МСК мультипотентных клеток способна давать начало клеточным линиям с меньшим числом дифференцировок.[93] Этот феномен ранее был обнаружен и изучен для гемопоэтических стволовых клеток [51]. Подобное производство так называемых бипотентных МСК, способных воспроизводить адипоциты и остеоциты, имеет место, например, при дифференцировке эмбриональных стволовых клеток в мезенхимальные и обеспечивает, таким образом, дополнительный источник получения, в том числе геномодифицированных, культур МСК. [83,84]

На данный момент выявлено, что МСК in vivo и in vitro способны выделять в окружающие ткани такие биологически активные вещества как

тромбоцитарный ростовой фактор-А (РОР-А), ростовой фактор соединительной ткани, матричная металлопротеиназа-9 (ММР-9); трансформирующий фактор роста рз (ТСР-рЗ), колониестимулирующий фактор 1 для предшественников В-клеток (РВЕР1), молекула-1 адгезии нейральных клеток, инсулиноподобный ростовой фактора 1 (ЮР-1), гепатоцитарный ростовой фактор (НОР), адреномедулин, гепарин-связывающий ЕОР-подобный ростовой фактор (НВ-ЕвР), плацентарный ростовой фактор (РвР), сосудистый эндотелиальный ростовой фактор (УЕвР, или УЕвР-Б) [19,20]

Кроме того, очевидно имеется группа других, пока не идентифицированных веществ. [49] Описанные биологически активные соединения имеют антиоксидантный, митогенный, ангиогенный и антиапоптотический эффект, что позволяет активировать репаративные процессы на уровне так называемых «резидентных» стволовых клеток, к которым причисляют недавно открытые стволовые клетки миокарда. [53]

Благодаря внедрению в терапевтическую практику результатов фундаментальных исследований в области клеточной и молекулярной биологии, появилась возможность разрабатывать современные способы лечения, основывающиеся на использовании костномозговых мезенхи-мальных стромальных стволовых клеток. [19,23]

МСК обладают системным иммуномодулирующим действием, что вероятнее всего, связано с их способностью дифференцироваться в клетки всевозможных типов тканей взрослого организма. [60,105]

МСК человеческого костного мозга являются гипоиммуногенными, т.е. не вызывают аллогенного отторжения, что обусловлено низким уровнем экспрессии антигена гистосовместимости 1 класса и отсутствием у них антигена гистосовместимости 2 класса. Эти клетки подавляют Т-клеточный ответ непрямым путем, модулируя дендритные клетки, и непосредственно, нарушая функции №С-клеток, С08+ и С04+ Т-клеток. [А§§апуа1 Б., е1 а!., 2005; Макто Б., а!., 1999] МСК также имеют

противоспалительный эффект. Мигрируя в очаг воспаления вдоль хемотаксического градиента, они продуцируют вещества, подавляющие выделение провоспалительных цитокинов и пролиферацию Т-клеток. Кроме того, они индуцируют супрессивное местное микроокружение путем продукции интерлейкинов (ИЛ)-6, -7, -8, -И, -12, -14, -15, -27, лейкоз-ингибирующего фактора, колониестимулирующего фактора макрофагов и фактора стволовых клеток.

МСК являются типичными представителями стволовых клеток, обладающими высокой степенью пластичности. При этом МСК обеспечивают перспективное, успешное клиническое использование с целью усиления репаративного, противовоспалительного и иммуномодулирующего процессов [78].

В 90-х годах начаты исследования эффективности трансплантации МСК у пациентов с БК и Ж (США). Создан препарат РЯОСНУМАЬ, вводится внутривенно, мигрируя в область воспаления и выделяются вещества, которые подавляют выделение цитокинов, что, в свою очередь, восстанавливает иммунное равновесие. [83,86]

Первое сообщение о трансплантации костного мозга больному с болезнью Крона - 1993 г (США).

В 1997-1999 гг. проведена трансплантация 7 больным с БК и 4 больным с язвенным колитом. У 10 больных БК и ЯК наступила стойкая ремиссия (ФРГ). [89,91]

В 2005 г. успешно проведена трансплантация гемопоэтических стволовых клеток больным с рефрактерными формами БК (США).

В 2005 г. испанская группа исследователей проводила трансплантацию гемопоэтическими стволовыми клетками для лечения ректо-вагинального свища у пациентки с БК, получены положительные результаты. [93]

В 2006 г. начата 2 фаза клинических испытаний для лечения рефрактерной БК. [100]

С 2008 г. по рекомендации ЕССО новое стратегическое направление в терапии ВЗК - трансплантация МСК.[95]

С 2009 г. проведена трансплантация МСК через брыжеечную артерию при БК (Великобритания).[96]

Воздействие МСК на иммунный статус больных с БК и язвенным колитом было исследовано в 2010 г. в ЦНИИГ (проведено комплексное сравнительное исследование). [20,23]

Методика обеспечения аллогенных и аутологических МСК в требуемом для системной пересадки количестве (150-200 млн клеток) опубликована [19]. Реализация осуществлялась в отделении клеточной и экспериментальной лучевой терапии ГУ «Медицинский радиологический научный центр» РАМН, г. Обнинск, на основании лицензии № ФС-2006/206 от 11 августа 2006 года. Для проверки отсутствия бактериальной контаминации перед внутривенным введением МСК проводился посев из выращенных в культуре клеток (впрочем, ее не было выявлено ни в одном случае). Культуру МСК, полученную из костного мозга здорового донора того же пола, суспендировали в стерильном физиологическом растворе в количестве 200 мл, содержащего гепарин в концентрации 50 ед/мл и вводили пациенту капельно внутривенно в течение 40-60 минут.

Лечебные подходы к существующей стандартной терапии ЯК и БК оказываются менее эффективными ввиду развития гормонозависимости и гормонорезистентности. Новые подходы к назначению антицитокиновой терапии способствует повышению эффективности лечения. На сегодняшний день терапия МСК в диагностическом и терапевтическом плане будет способствовать не только эффективности лечения, но и улучшать прогноз воспалительных заболеваний кишечника. [5,6,19,20]

В конечном итоге, анализируя имеющиеся в литературе данные по проблеме патогенеза, диагностики и лечения ВЗК было установлено то, что многие вопросы этой патологии изучены недостаточно.

Подавление или активация противовоспалительных цитокинов и сигнальных молекул теоретически так же обосновано, но возможности клинического применения этих процессов пока недостаточно разработаны.

В частности, не полностью исследованы (молекулярные) механизмы развития воспаления СОТК при ВЗК, включающие изменения в содержании уровней молекул адгезии в сыворотке крови.

Исследования роли молекул адгезии в воспалении проводились главным образом у больных с системной красной волчанкой [98], различных формах ишемической болезни сердца [11]. Значительно меньше работ посвящено этой проблеме у больных с воспалительными заболеваниями кишечника. Так, В.В. Павленко и соавторы [34] оценили значение растворимых изоформ клеточных молекул адгезии (1САМ-1, 1САМ-2 и Ь-селектин) в период рецидива язвенного колита. Авторы установили, что концентрация 1САМ-1,1САМ-2 и Ь-селектина в сыворотке крови имеет существенное значение для оценки активности иммунопатологического процесса при этом заболевании. Отсюда следует, что настоящая роль молекул адгезии при ВЗК до конца еще не определена.

Важную практическую значимость для диагностики в связи с сохраняющейся высокой частотой заболеваемости, инвалидизации, хирургического лечения, проводимого у больных ЯК и БК при тяжелых метаболических нарушениях, имеет определение уровня молекул адгезии в сыворотке крови с целью эффективности лечения и прогноза течения заболевания.

Глава 2. Клиническая часть исследования.

2.1. Клиническая характеристика больных.

В ЦНИИГ в отделении патологии кишечника с 2003 г. больным ВЗК проводится биологическая терапия: внутривенное введение аллогенных мезенхимальных стромальных клеток (МСК) и антицитокиновая терапия (внутривенная) инфликсимабом. Для изучения клинико-диагностической и прогностической роли молекул адгезии нами обследовано 88 больных ВЗК в динамике. Больн ые ЯК и БК в возрасте 17-68 лет; средний (М±с) возраст составлял 35,6±3,0 лет. Продолжительность заболевания 2,1 - 8,9 лет (5,5 ± 3,4 лет).

Среди них: мужчин- 50 человек (57%), женщин- 38 человек (43%). 58 больных (66%) ЯК и 30 больных (34%) БК. Пациенты находились в отделении патологии кишечника с 2010 по 2012 гг. на стационарном лечении. Статистические данные больных по полу и возрасту представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту и полу (п =88)

Возраст Болезнь Крона (п = 30) Язвенный колит (п = 58)

муж (п=14) жен (п=16) муж (п=36) жен (п=22)

бс. % бс. % бс. % бс. %

17-29 лет 13,33 20,00 0 17,24 0 17,24

30-39 лет 13,33 20,00 0 17,24 6,90

40-49 лет 20,00 6,67 3,45 10,34

50 лет и старше - 6,67 4 24,14 3,45

всего 4 46,67 6 53,33 6 62,07 2 37,93

Из таблицы 1 следует, что у больных язвенным колитом и болезнью Крона количество мужчин несколько выше количества женщин. Больные мужского пола язвенным колитом распределены таким образом: от 17 до 29 лет (17,24%) и 30-39 лет (17,24%) и больные от 50 лет и старше (24,14%). Больные женского пола с язвенным колитом преобладали в возрастной группе от 17 до 29 лет (17,24%) и 40-49 лет (10,34%). Мужчины с БК составили: от 40 до 49 лет (20,00%). Среди женщин с б. Крона были больные следующих возрастных групп: от 17 до 29 и 30-39 лет (20,00%).

Таким образом, больных язвенным колитом мужского пола до 50 лет, женщин от 17 до 49 лет, БК - мужчин 40-49 лет, и женщин от 17 до 39 лет.

По результатам эндоскопических, гистологических и клинических исследований и анализа уровня молекул адгезии в ходе нашего исследования был осуществлено сравнение эффективности результатов лечения пациентов ВЗК.

Все больные имели хроническое рецидивирующее течение, гормонозависимую и гормонорезистентную форму и были, в зависимости от проводимой терапии, распределены по трем группам:

28 больных ВЗК (32%) в динамике получали стандартную терапию глюкокортикостероидами (ГКС) и иммунодепрессантами (АЗА);

32 больных (36%) получали терапию инфликсимабом (ИНФ);

28 больным в динамике (32%) проведена трансплантация мезенхимальных стромальных клеток костного мозга (МСК) в течение 2 и более месяцев.

Критерии включения:

1. Возраст больных ЯК и БК от 17 до 68 лет.

2. Больные с диагнозом ЯК или БК, подтвержденным с помощью инструментальных и гистологических методов исследования

3. Наличие согласия больного на проведение обследования и лечения.

4. Индексы активности: при ЯК (клинический индекс КасЬтПешкг) < 12 баллов, при БК (клинический индекс СОА1) >220-380 баллов и С-реактивный белок (СРБ) >10 г/л.

5. Рецидивирующее хроническое или непрерывное хроническое течение ЯК и БК.

6. Гормонозависимая или гормонорезистентная формы ЯК и БК.

7. Непрерывный прием АЗА не менее 3 мес в составе стандартной терапии.

Критерии исключения:

1. Хронические вирусные гепатиты (НВУ, НСУ).

2. ВИЧ-инфекция или другие заболевания иммунной системы, больные с положительной реакцией на

3. Наличие в анамнезе онкологических заболеваний.

4. Острые хирургические вмешательства в связи с желудочно-кишечными кровотечениями, перитонитом, кишечной непроходимостью, абсцессом брюшной полости.

5. Тяжелые инфекционные заболевания (сепсис, абсцесс или иная гнойная инфекция).

6. Наличие в анамнезе активного туберкулеза, а также острых или хронических заболеваний органов дыхания.

7. Больные, имеющие симптомы хронической почечной недостаточности, хронической сердечной недостаточности.

8. Беременность, период грудного вскармливания.

9. Хронический алкоголизм, наркозависимость.

10. Заболевания центральной нервной системы (церебровас-кулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга, острые нарушения мозгового кровообращения), психиатрические нарушения, любые аналогичные психические отклонения, которые влияют на адекватную способность давать информированное письменное согласие на участие в научном исследовании.

11. Наличие в анамнезе аллергических заболеваний (поллиноз, атопический дерматит и др.).

Распределение количества больных по протяженности поражения и по группам в зависимости от метода терапии показано в таблице 2. Тотальный колит наблюдался у 10 больных (50,00%) в первой группе, у 6 (42,86%) во второй группе, у 8 больных (36,36%) в третьей группе.

Левостороннее поражение до селезеночного изгиба в первой группе имелось у 6 больных (20,00%), во второй группе - у 4 больных (28,57%) и у 8 больных (36,36%) в третьей группе.

Дистальный колит (проктосигмоидит) - у 6 больных (30,00%) первой группы, у 4 больных (28,57%) второй группы, у 6 больных (27,27%) третьей группы.

Таблица 2.

Характерика больных ЯК в зависимости от протяженности поражения кишечника и особенностей течения

Характеристика Группы больных

больных 1-я 2-я 3-я

(п=22) (п=14) (п=22)

Протяженность Абс. % Абс. % Абс. %

поражения кишечника

Дистальный колит (проктосигмоидит) 6 30,00 4 28,57 6 27,27

Левосторонний колит 6 20,00 4 28,57 8 36,36

Тотальный колит 10 50,00 6 42,86 8 36,36

Течение заболевания

Хроническое рецидивирующее 20 90,91 6 42,86 20 90,91

Хроническое непрерывное 2 9,09 8 57,14 2 9,09

Распределение больных в группах в зависимости от течения заболевания ЯК приведено в таблице 2: в первой группе хроническое рецидивирующее течение установлено у 20 больных (90,91%), во второй -у 6 больных (42,86%), в третьей группе у 20 больных (90,91%); заболевание протекало непрерывно: в первой группе у 2 больных (9,09%), во второй группе у 8 больных (57,14%), в третьей группе у 2 больных (9,09%).

Тяжесть течения язвенного колита определялась как активностью воспалительного процесса, так и протяженностью поражения (таблица 3).

Таблица 3.

Распределение количества больных ЯК в зависимости от тяжести

атаки.

Тяжесть атаки 1-я (п=22) 2-я (п=14) 3-я (п=22)

Абс. % Абс. % Абс. %

Легкая КасЬтПе^укг (< 4

баллов) (п=0)

Среднетяжелая 11ас111ш1е\¥Йг (от 4до 6 баллов) (п=50) 20 90,91 10 71,43 20 90,91

Тяжелая ЯасЬтПеуукг (> 7 баллов) (п=8) 2 9,09 4 28,57 2 9,09

Тяжелое течение ЯК отмечено нами у 2 больн ых (9,09%) первой группы, у 4 больных (28,57%) второй группы, у 2 больных (9,09%) -третьей группы. Больные язвенным колитом со среднетяжелой формой: первая группа - 20 (90,91%), вторая - 10 (71,43%), третья группа -20 (90,91%) больных (таблица 3).

Отсюда следует, что большинство больных язвенным колитом составили больные с тотальным и левосторонним поражением толстого кишечника, течение заболевания имело хронический рецидивирующий характер с атакой тяжелой и средней тяжести.

Также наше исследование включало 30 больных б. Крона. Первая группа больных (п=6) получала ГКС/АЗА. Вторая группа больных (п=18) получала инфликсимаб 5 мг/кг и последующую поддерживающую терапию с интервалом 8 недель и третьей группе больных (п=6) проведена трансплантация МСК.

Таблица 4

Данные распределения больных болезнью Крона по распространенности

поражения и тяжести атаки

Распространенность, характер течения Группы больных

1-я (п=б) 2-я (п=18) 3-я (п=6)

Абс. % Абс. % Абс. %

Распространенность

Сегментарный колит (п=13) - - 5 27,78 2 33,33

Илеоколит (п=4) 3 50,00 8 44,44 - -

Илеит(п=13) 3 50,00 5 27,78 4 66,67

Тяжесть атаки

Легкая Индекс СБА1 (<150 баллов) - - - - - -

Среднетяжелая Индекс СБА1 (>150 баллов) (п=18) 3 50,00 12 66,67 3 50,00

Тяжелая Индекс СБА1 (>450 баллов) (п=12) 3 50,00 6 33,33 3 50,00

Болезнь Крона характеризуется тем, что воспалительный процесс обладает дискретностью по месту возникновения и может локализоваться

в тонком или толстом кишечнике, либо в тонкой и толстой кишке одновременно.

В первой группе у трех больных (50,00%) имелся на момент обследования илеит (поражение тонкой кишки) и у трех больных (50,00%) илеоколит (поражение как тонкой, так и толстой кишки).

Во 2 группе больных, получающих инфликсимаб у 5 (27,78 %) больных- поражение тонкой кишки (илеит), у 5 (27,78%) больных -поражение толстой кишки (сегментарный колит), у 8 (44,44%) больных -илеоколит (поражение как тонкой, так и толстой кишки).

В 3 группе больных, получавших трансплантацию МСК поражение толстой кишки (сегментарный колит) было у 2 (33,33%) больных, у 4 (66,67%) - поражение тонкой кишки (илеит).

В нашей работе мы использовали для оценки гормонорезистентности и гормонозависимости ВЗК методические рекомендации Европейского консенсуса по диагностике и лечению болезни Крона и язвенного колита, принятого Европейской организацией в 2004 году с дополнениями 2009 года [Болезнь Крона (диагностика и лечение). Методические рекомендации. - Спб, «Наука и техника», 2007: 10-14]. Сравнительная харктерйстика больных ЯК и БК с гормонозависимостью и гормонорезистентности представлена в таблицах 5-6.

Таблица 5.

Больные язвенным колитом с гормонорезистентной и гормонозависимой

формой.

Форма заболевания Группы больных ЯК

1-я (п=22) 2-я (п=14) 3-я (п=22)

Абс. % Абс. % Абс. %

Течение заболевания

Гормонозависимость 11 50,00 10 71,43 8 36,36

Гормонорезистентность 11 50,00 14 63,64

Гормонозависимость и гормонорезистентность 4 28,57

Примечание: во 2 группе больных (п=14) ЯК была и гормонозависимость и гормонорезистентность и составило: п=4 (28,57%).

Таблица 6.

Харктеристика больных БК с гормонозависимостью и гормонорезистентностью.

Форма Группы больных БК

заболевания 1- -я 2 -я 3- -я

(п=6) (п= =18) (п=б)

Абс. % Абс. % Абс. %

Течение заболевания

Гормонозависимость 6 100 10 55,56 6 100

Гормонорезистентность 8 44,44

Заключение диссертации по теме «Гастроэнтерология», Болдырева, Оксана Николаевна

Выводы

1. Уровень селектинов и интегринов у больных ЯК и БК прямо пропорционально зависит от выраженности воспаления и имеет прямую корреляционную связь с традиционными методами оценки эффективности воспаления - СРБ, уровнем лейкоцитов, СОЭ.

2. У больных ВЗК под влиянием стандартной терапии (ГКС+АЗА) уровень молекул адгезии в сыворотке крови сохранялся повышенным: Е-селектина - с 12,4±3,0 до 11,4±2,5 нг/мл (р=0,35), Ь-селектина - с 10,6±0,6 до 9,2±1,8 нг/мл (р=0,01), бУСАМ-1 - с 27,2±7,3 до 28,2±5,3 нг/мл (р=0,7), что связано с недостаточным противовоспалительным эффектом и сохраняющейся активностью заболевания. Достоверно снижался уровень Р-селектина с 9,7±1,4 до 6,6±1,4 нг/мл (р<0,01).

3. У всех больных ВЗК на фоне терапии ИНФ достоверно снижались уровни молекул адгезии: Р-селектина (с 11,3±0,8 до 8,9±1,0 нг/мл), Е-селектина (с 8,5±1,4 до 5,5±1,7 нг/мл) и интегрина бУСАМ-1 (с 17,3 ± 5,8 до 9,5±4,4 нг/мл) соответственно (р<0,001), что связано со стойким положительным противовоспалительным эффектом.

4. Под влиянием введения МСК у больных с ВЗК в сыворотке крови достоверно снижались уровни молекул адгезии: Р-селектина (с 12,2±1,8 до 6,9±1,1 нг/мл), Е-селектина (с 10,1±3,3 до 5,7±1,3 нг/мл), бУСАМ- 1 с 13,9±4,4 до 12,2±2,2 нг/мл (р<0,001). Интегрин бУСАМ-1 снижался медленнее, что объясняется более поздним развитием ремиссии при ВЗК.

5. Уровни молекул адгезии Р, Е селектинов, интегрина бУСАМ-1 достоверно снижались до 8,9±1,0 нг/мл, 5,5±1,7 нг/мл и 9,5±4,4 соответственно (р<0,001) под влиянием ИНФ и после введения МСК: до 6,9±1,1 нг/мл, 5,7±1,3 нг/мл соответственно (р<0,001), что отражает острую фазу воспаления при ВЗК. Показатель интегрина бУСАМ-1 снижался медленнее после введения МСК до 12,2±2,2 (р>0,1), что связано с более поздним наступлением ремиссии ВЗК.

6. Молекулы адгезии Р-селектин, Е-селектин, Ь-селектин, интегрин бУСАМ-1 являются современными маркерами воспаления и могут быть использованы для оценки эффективности БТ при ВЗК. Уровень Ь-селектина у больных ВЗК практически не снижался как после введения МСК (с 9,05±0,5 до 8,9±0,5 нг/мл), р>0,05, так и после индукционного курса ИНФ (с 9,9±0,6 до 9,6±0,8 нг/мл), р>0,1, что служит отражением активности хронического аутоиммунного воспаления и является показателем прогноза течения заболевания.

Практические рекомендации

1. В схему обследования больных язвенным колитом и болезнью Крона рекомендуется включать исследование показателей молекул адгезии Р,Е,Ь, бУСАМ-1 для оценки степени выраженности воспаления.

2. Всем больным ВЗК, находящимся на биологической терапии, показано определение молекул адгезии в сыворотке крови для оценки эффективности лечения и прогноза течения заболевания.

3. Для определения прогноза течения ЯК и БК показано исследование уровня Ь-селектина в сыворотке крови как маркера хронического аутоиммунного воспаления.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Болдырева, Оксана Николаевна, 2013 год

Библиография

1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 527с.

2. Аруин JT.O., Капуллер JI.JI., Исаков В.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада-Х, 1998. 496с.

3. Аскаров М.Б., Онищенко H.A., Макарова О.В. Восстановление морфофункционального состояния органов иммуногенеза и течение длительно незаживающих аутоиммунных язв желудка при трансплантации культивированных клеток аутогенного костного мозга //Клеточная трансплантация и тканевая инженерия. 2008. V.3.P.: С. 36-42.

4. Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона. Тверь: Триада, 2002: 128с.

5. Белоусова Е.А. Терапия воспалительных заболеваний кишечника: настоящее и будущее // Врач. Тверь: Триада, 2002. № 2. С.36-39.

6. Белоусова Е.А., Морозова H.A., Никитина Н.В. Инфликсимаб (ремикейд) в лечении рефрактерных форм болезни Крона // РМЖ. М.: РМЖ, 2005. т.7. №1. С. 28-32.

7. Васильева И.А., Конопляников А.Г., Ерохин В.В. и др. / Лечебный эффект системной трансплантации культивируемых аутогенных МСК костного мозга у больных с резистентными формами туберкулеза легких // Клеточная трансплантация и тканевая инженерия. КТТИ. М.: Институт стволовых клеток человека, 2007. (11)1. С. 77-80.

8. Воробьева Г.И., Халиф И.Л. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. М.: Миклош, 2008. 400 с.

9. Галактионов, В.Г. Иммунология. М.: Нива. Россия, 2000. 488 с.

10. Горгун Ю.В., Мараховский Ю.Х. Стандарты диагностики и терапии хронических воспалительных заболеваний кишечника //Мед. панорама. 2002. № 3. С. 28-33.

11. Гусев Д.Е., Палыдева Е.М., Потиевский Б.Г., Родина A.B., Никифорова Е.В., Пономарь Е.Г., Раичевич Н., Сыркин A.JI. / Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. М.: Медиа Сфера, 2009. № 2. С. 11-14.

12. Григорьева Г.А., Мешалкина Н.Ю. Болезнь Крона. М.: Медицина, 2007: 183 с.

13. Григорьева Г.А., Мешалкина Н.Ю. Об алгоритмах диагностики и лечения осложненных форм неспецифического язвенного колита и болезни Крона // Терапевтический архив. М.: Медицина. 2005. № 8. С. 48-55.

14. Златкина А.Р., Белоусова Е.А. Внекишечные проявления болезни Крона // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. М.: М-Вести. 2000. Т. 10. № 6. С. 60-64.

15. Зяблицкий В.М., Конопляников А.Г., Масленникова P.JL, Романовская В.Н. / Количественные закономерности миграции стволовых кроветворных клеток. // Радиационная биология. М.:, 1980. Т. 20. № 3. С. 368-372.

16. Ивашкин В.Т., М.И. Секачева. Хронические воспалительные заболевания кишечника. М.: Литтерра, 2006. С. 354-368.

17. Калинин A.B., Хазанов А.И. «Гастроэнтерология и гепатология». М.: Миклош, 2006. 602 с.

18. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Рубакова Э.И. Система цитокинов. М.:, 2000.

19. Конопляников А.Г. Клеточные основы радиационных эффектов человека. Кн.: Радиационная медицина. T.l. М.: ИздАТ, 2004. С. 189-277.

20. Князев О.В. Лечение воспалительных заболеваний кишечника аллогенными мезенхимальными стромальными клетками: автореф. дис. док. мед. наук: 14.01.28 / Князев Олег Владимирович. М.:, 2010.

21. Краткий словарь терминов // Международный журнал медицинской практики. М.: Медиа Сфера, 2005. №1.

22. Лазебник Л.Б. Избранные главы клинической гастроэнтерологии // Сб. трудов. М.:Анахарсис, 2005. 464 с.

23. Лазебник Л.Б., Коноплянников А.Г., Князев О.В., Парфенов А.И., Царегородцева Т.М., Ручкина И.Н., Хомерики С.Г., Рогозина В.А., Коноплянникова O.A. // Использование аллогенных мезенхимальных стромальных клеток костномозгового происхождения в лечении воспалительных заболеваний кишечника. Терапевтический архив. М.: Медицина, 2010. Т.82. № 2. С. 38-43.

24. Левитан М.Х., Федоров В.Д., Капуллер Л.Л. Неспецифические колиты. М.: Медицина, 1980. 280 с.

25. Ливзан М.А., Макейкина М.А. Воспалительные заболевания кишечника: современные аспекты диагностики и лечения // Гастроэнтерология. М.: Медицина, 2010. № 2.

26. Лолор Г.-младший, Фишер Т., Адельман Д. Клиническая иммунология и аллергология / Пер. с англ. М.: Практика, 2000. С. 806.

27. Мазанкова Л.Н., Водилова О.М., Конович, Халиф И.Л. Изучение уровня провоспалительных цитокинов ФНО-а и ИЛ-lb при болезни крона у детей//Колопроктология. М.:, 2006. 1. С. 16-19.

28. Малахова Н.С. Клинические особенности дистальной формы язвенного колита. Дисс. канд. мед. наук. М. 2005.

29. Масевич Ц.Г., Ситкин С.И. Современная фармакотерапия воспалительных заболеваний кишечника// Agva vitae. 2001. 1. С. 37-41.

30. Маянский, А.Н. Лекции по иммунологии / Нижний Новгород: НГМА, 2003. С. 272.

31. Методические рекомендации. Болезнь Крона /диагностика и лечение/. // Ж. Наука и техника. Спб.: Наука и техника; 2007. С. 2-12.

32. Насонов Е.Л. Фактор некроза опухолей-альфа новая мишень для противовоспалительной терапии ревматоидного артрита // РМЖ. М.: РМЖ, 2000. Т. 8. № 17. С. 718-722.

33. Нобель Дж. Общая врачебная практика. М.: Практика, 2005. 1257с.

34. Павленко В.В., Амирханова Л.З., Катаганова Г.А., Дурова Е.А., Корой П.В. Растворимые молекулы адгезии (ICAM-1, ICAM-2 и L-селектин) при язвенном колите // Медицинский вестник Северного Кавказа, 2012. 1. С. 4-6.

35. Парфенов А.И. Энтерология. М.: Триада-Х, 2009. 744 с.

36. Парфенов А.И. Основные направления и перспективы лечения воспалительных заболеваний кишечника (передовая) // Терапевтический архив. М.: Медицина, 2007. Т. 8. С. 5-8.

37. Парфенов А.И. Болезнь Крона: к 70-летию описания терминального илеита// Ж. Consilium Medicum. М., 2002. №1. С. 33.

38. Пауков B.C., Даабуль С.А., Беляева Н.Ю. Роль макрофагов в патогенезе ограниченного воспаления. Архив патологии. М., 2005. 4. С. 310.

39. Пауков B.C., Соловьева И.П. Воспаление // Патология, руководство. М.: Геотар-Мед, 2002. Глава 4. С. 89-127.

40. Петри А., Сэбин К. / пер. с англ. под ред. Леонова В.П. // Медицинская статистика. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 2-е изд. 168с.

41. Полежаев Л.В. Регенерация. М., 1977. С. 63.

42. Ройт, А., Дж. Бростофф, Д. Мейл. Иммунология / М.:, 2000. С. 169-175.

43. Румянцев В.Г. Язвенный колит: Руководство для врачей. М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2009. 424 с.

44. Румянцев В.Г. Стратегия медикаментозной терапии язвенного колита (обзор иностранной литературы) // Терапевтический архив. М.: Медицина, 2003. №2. С.77-81.

45. Румянцев В.Г. Новое в диагностике и лечении воспалительных заболеваний кишечника: один из примеров прогресса медицины XXI столетия // Терапевтический архив. М.: Медицина 2006; №2. С. 76-81.

46. Румянцев В.Г. Диагностика и лечение неспецифического язвенного колита // Качество жизни. М.:Медицина, 2004. 2. С. 36-41.

47. Румянцев В.Г., Рогозина В.А., Царегородцева Т.М. Инфликсимаб: новая эра в терапии воспалительных заболеваний кишечника // Гастроэнтерология. М.: Медицина, 2004. 1. С. 25-6.

48. Рысс В. С., Фишзон-Рысс Ю. И. Некоторые особенности клинической картины и лечения неспецифического язвенного колита и болезни Крона // Терапевтический архив. М.: Медицина, 1990. № 2: С. 2532.

49. Рябинин В.Е. Использование методов клеточной и эфферентной терапии при лечении печеночной недостаточности // Вестник трансплантологии и искусственных органов. М.: ФГУ ФНЦТИО им. ак. В.И. Шумакова. Минздравсоцразвития России, 2002.1. С. 42-49.

50. Симбирцев A.C. Цитокины - новая система регуляции защитных реакций организма // Цитокины и воспаление. М.:, 2002.Т. 1. №1. С. 9-16.

51. Ткач С.М. Эволюция взглядов на лечение воспалительных заболеваний кишечника // НМУ им. A.A. Богомольца. Киев: НМУ, 2008 г.

52. Фарелл Р., Пепперкорн М. Язвенный колит // Международный Медицинский Журнал. М.: Практика, 2003. Т. 6. №1. С. 73-80.

53. Фриденштейн А.Я., Лурия Е.А. Клеточные основы кроветворного микроокружения. М.: Медицина, 1980. 216 с.

54. Фриденштейн А.Я., Чайлахян Р.К., Лалыкина К.С. О фибробластоподобных клетках в культурах кроветворной ткани морских свинок // Цитология. М.:, 1970 т. 12, №9: 1147-1155.

55. Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология. М., 2000. С. 177-200, 207-212.

56. Халиф, И.Л. Ремикейд: лечение болезни Крона в третьем тысячелетии / И.Л. Халиф // РЖГТК. М.: Практика, 2003. № 3. С. 62-65.

57. Халиф И.Л., Лоранская И.Д. Воспалительные заболевания кишечника. Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Клиника, диагностика и лечение М.: Миклош, 2004.С. 88.

58. Циммерман, Я.С. / Болезни кишечника (современные достижения в диагностике и терапии) Я.С. Циммерман, A.JI. Гребнев, Л.П. Мягкова. М., 1994. 398 с.

59. Цыб А.Ф., Конопляников А.Г., Колесникова А.И., Павлов В.В. Получение и использование в медицине клеточных культур из мезенхимальных стволовых клеток костного мозга человека // Вестник Российской Академии медицинских наук. М.: РАМН, 2004. Т. 59. № 9. С. 71-76.

60. Цыб А.Ф., Рошаль Л.М., Южаков В.В., Конопляников А.Г., Сушкевич Г.Н., Бандурко Л.Н., Ингель И.Э., Семенова Ж.Б., Коноплянникова O.A., Лепехина Л.А., Кальсина С.Ш., Верховский Ю.Г., Шевчук A.C., Семенкова И.В. Морфофункциональное изучение терапевтического эффекта аутологичных мезенхимальных стволовых клеток при экспериментальной диффузной травме головного мозга крыс // Клеточные технологии в биологии и медицин. М., 2006. №3. С. 157-165.

61. Чайлахян Р.К., Фриденштейн А.Я., Васильев A.B. Формирование клонов в монослойных культурах костного мозга и селезенки // Бюлл. Эксп. Биол. И мед. М., 1970. Т. 69. № 2. С. 94-98.

62. Чертков И.Л., Гуревич O.A. Стволовая кроветворная клетка и ее микроокружение. М.: Медицина, 1984. С. 240.

63. Шимановский Н.Л. Резистентность к глюкокортикостероидам: механизмы и клиническое значение. М.: Фарматека, 2005. №7. С. 30-33.

64. Ширинский, B.C., Жук Е.К. Проблемы иммуностимулирующей терапии // Иммунология. М.,1991. № 3. С. 7-9.

65. Шумаков В.И., Онищенко H.A., Крашенинников М.Е., Зайденов В.А., Потапов И.В., Башкина Л.В., Берсенев A.B. Дифференцировка костномозговых стромальных стволовых клеток в кардиомиоцито-подобные клетки у различных видов млекопитающих // Бюлл. Эксп. Биол. И мед. М., 2003. Т. 135. № 4. С. 393-396.

66. Эванс С., Сиклитира П.Дж. Диагностика и лечение болезни Крона и язвенного колита//Леч. Врач. М.: Практика, 2001. № 5-6. С. 30-37.

67. Ярилин А.А. Основы иммунологии. М.: Медицина, 1999. 607 с.

68. Allers С., Sierralta W.D., Neubauer S., Rivera F., Minguell J.J., Conget P.A. Dynamic of distribution of human bone marrow-derived mesenchymal stem cells after transplantation into adult unconditioned mice // Transplantation, 2004, v. 78, n. 4: 503-508.

69. Ala A, Standish R, Khan K, et al. Mucosal addressin cell adhesion molecule (MAdCAM-1) expression in primary sclerosing cholangitis (PSC) and primary biliary cirrhosis (PBC) Gut. 2001; 49 (Suppl. Ill): 3043.

70. Arao S, Masumoto A, Otsuki M. Beta 1 integrins play an essential role in adhesion and invasion of pancreatic carcinoma cells. Pancreas. 2000; 20:129.

71. Abedin M., Tintut Y., Demer L.L. Mesenchymal stem cells and the artery wall. // Circulation Res., 2004, v. 95, n. 7: 671-676.

72. Borsig L, Wong R, Hynes RO, et al. Synergistic effects of L- and P-selectin in facilitating tumor metastasis can involve non-mucin ligands and implicate leukocytes as enhancers of metastasis. PNAS 2002; 99: 2193-2198.

73. Bodger K. Economic implications of biological therapies for Crohn's disease: review of infliximab. Pharmacoeconomics 2005;23:875-88.

74. Bieback K., Kluter H. Mesenchymal stromal cells from umbilical cord blood // Curr. Stem Cell Res .Ther., 2007, v. 2, n. 4: 310-323.

75. Berman AE, Kozlova N1. Integrins: structure and functions. Membr. Cell Biol. 2000; 13:207-244.

76. Bevilacqua M. Endothelial cell-leukocyte adhesion molecules. Annu. Rev. Immunol. 2001; 11: 767-773.

77. Barczyk M, Carracedo S, Gullberg D. Integrins. Cell Tissue Res. 2010; 1:269-80.

78. Caplan A.I. Mesenchymal stem cells // J. Orthop. Res., 1991, v. 9, n: 641-650.

79. Collins RG, Velji R, Guevara NV, Hicks MJ, Chan L, et al. P-Selectin or intercellular adhesion molecule (ICAM)-l deficiency substantially protects against atherosclerosis in apolipoprotein E-deficient mice. J Exp Med 2000, 191: 189-194.

80. Cybulsky MI, Iiyama K, Li H, Zhu S, Chen M, et al. (A major role for VCAM-1, but not ICAM-1, in early atherosclerosis. J Clin Invest 2001, 107: 1255-1262.

81. Colombel JF, Rutgeerts P, Reinisch W, et al. Early mucosal healing with infl iximab is associated with improved long-term clinical outcomes in ulcerative colitis. Gastroenterology 2011; 141: 1194.

82. Dong ZM, Brown AA, Wagner DD Prominent role of P-selectin in the development of advanced atherosclerosis in ApoE-deficient mice. Circulation 2000, 101:2290-2295.

83. Friedenstein A.J. Stromal mechanisms of bone marrow: cloning in vitro and retransplantation in vivo. // Haematol. Blood Transfus., 1980, v.25: 19.

84.Friedenstein A.J., Latzinik N.V., Gorskaya U.F., Sidorovich S.Y. Radiosensitivity and postirradiation changes of bone marrow clonogenic stromal mechanocytes. // Int. J. Radiat .Biol. Relat .Stud. Phys. Chem. Med., 1981, v.39, n.5: 537-546.

85. Friedenstein A.J., Latzinik N.W., Grosheva A.G., Gorskaya U.F. Marrow microenvironment transfer by heterotopic transplantation of freshly isolated and cultured cells in porous sponges // Exp Hematol., 1982, v. 10, n.2: 217-227.

86. Francois S., Bensidhoum M., Mouiseddine M., Mazurier C., Allenet B., Semont A., Frick J., Sache A., Bouchet S., Thierry D., Gourmelon P., Gorin N.-C., Chapel A. Local irradiation not only induces homing of human mesenchymal stem cells at exposed sites but promotes their widespread engraftment to multiple organs: a study of their quantitative distribution after irradiation damage // Stem Cells, 2006, v. 24, n. 4: 1020-1029.

87. Gordon FH, Lai CWY, Hamilton MI, et al. A andomized placebo-controled trial of a humanized monoclonal antibody to _4 integrin in active Crohn's disease. Gastroenterology 2001; 121: 268-74.

88. Goggins MG, Goh J, O'Connell MA, Weir DG, Kelleher D, Mahmud N. Soluble adhesion molecules in inflammatory bowel disease. Ir. J. Med. Sei. 2001;179:107-111.

89. Gnecchi M., He H., Liang O.D., Melo L.G., Morello F., Mu H., Noiseux N., Zhang L., Pratt R.E., Ingwall J.S., Dzau V.J. Paracrine action accounts for marked protection of ischemic heart by Akt-modified mesenchymal stem cells // Nat. Med., 2005, v. 11: 367-368.

90. Gregory C.A Song L., Webb N.E., Song Y., Tuan R.S. Identification and functional analysis of candidate genes regulating mesenchymal stem cell self-renewal and multipotency // Stem Cells, 2006, v. 24, n. 7: 1707-1718.

91. Gieseke F., Schütt B., Viebahn S., Koscielniak E., Friedrich W., Handgretinger R., Müller I. Human multipotent mesenchymal stromal cells inhibit proliferation of PBMCs independently of IFNyRl signaling and IDO expression. // Blood, 2007, v. 110 (6): 2197-2200.

92. Hanauer S., Feagan B., Lichtenstein G. et all. Maintenanse Infliximab for Crohn's Disease: the ACCENT I Randomised Trial - Lancet 2002.-v.359: 1541-1549.

93. He Q., Wan C., Li G. Concise review: multipotent mesenchymal stromal cells in blood // Stem Cells, 2007, v. 25, n. 1: 69-77.

94. J. Vitte, A. M. Benoliel, P. Eymeric, P. Bongrand, A. Pierres. Beta-1 Integrin- mediated adhesion may be initiated by multiple incomplete bonds, thus accounting for the functional importance of receptor clustering. . J. Biophys. 2004; 86: 4059-4074.

95. Kinnaird T., Stabile E., Burnett M.S., Lee C.W., Barr S., Fuchs S., Epstein S.E. Marrow-derived stromal cells express genes encoding a broad spectrum of arteriogenic cytokines and promote in vitro and in vivo

arteriogenesis through paracrine mechanisms // Circ. Res., 2004, v. 94, n. 5: 678-685.

96. Kolf C.M., Cho E, Tuan R.S. Mesenchymal stromal cells. Biology of adult mesenchymal stem cells: regulation of niche, self-renewal and differentiation. Arthritis Research and Therapy. 2007; 9 (1, article no. 204).

97. Kunter U., Rong S., Djuric Z., Boor P., Miiller-Newen G., Yu D., Floege J. Transplanted mesenchymal stem cells accelerate glomerular healing in experimental glomerulonephritis // J. Am. Soc. Nephrol., 2006, v. 17, n. 8: 2202-2212.

98. Kaplanski G and Bongvand. P. Cytokines and Chemokines. Cell and Molecular Biology. 2001-47: 569-574.

99. Leri A., Kajstura J., Anversa P. Cardiac stem cells and mechanisms of myocardial regeneration // Physiol. Rev., 2005, v. 85, n. 4: 1373-1416.

100. Lin Y., Liu L., Li Z., Qiao J., Wu L., Tang W., Zheng X., Chen X., Yan Z., Tian W. Pluripotency potential of human adipose-derived stem cells marked with exogenous green fluorescent protein // Mol. Cell Biochem., 2006, v.291, n.1-2: 1-10.

101. Le Blanc K., Frassoni F., Ball L.M. Mesenchymal stem cells for treatment of severe acute graft-versus-host disease [abstract] // Blood, 2006, v.108, n.ll Pt 2: 753.

102. Lim YC, Wakelin MW, Henault L, Goetz DJ, Yednock T, et al. Alpha4betal-integrin activation is necessary for high-efficiency T-cell subset interactions with VCAM-1 under flow. Microcirculation 2000, 7: 201-214.

103. Lichtenstein GR, Yan S, Bala M, Blank M, Sands BE. Infliximab maintenance treatment reduces hospitalizations, surgeries, and procedures in fistulizing Crohn's disease. Gastroenterology. 2005 Apr; 128(4): 862-9.

104. Lewis J.D., Sanford-Schwartz J., Lichtenstein G.R. Azatioprine for maintenance of remission in in Crohn's disease: benefits outweigh the risk of lymphoma // Gastroenterology. -2000 - v. 118: 1018-1024

105. Meirelles L.S., Chagastelles P.C., Nardi N.B. Mesenchymal stem cells reside in virtually all post-natal organs and tissues // J. Cell Sci., 2006, v. 119, n. 11: 2204-2213

106. Naruko T, Ueda M, Haze K, van der Wal AC, van der Loos CM, et al. Neutrophil infiltration of culprit lesions in acute coronary syndromes. Circulation 2002, 106: 2894-2900.

107. Nagaya N., Kangawa K., Itoh T., Iwase T., Murakami S., Miyahara Y., Fujii T., Uematsu M., Ohgushi H., Yamagishi M., Tokudome T., Mori H., Miyatake K., Kitamura S. Transplantation of mesenchymal stem cells improves cardiac function in a rat model of dilated cardiomyopathy // Circulation, 2005, v.112, n. 8: 1128-1135.

108. Nauta A. J., Fibbe W. E. Immunomodulatory properties of mesenchymal stromal cells // Blood, 2007; v. 110, n. 10: 3499 - 3506.

109. Noth U., Osyczka A.M.., Tuli R., Hickok N.J., Danielson K.G., Tuan R.S. Multilineage mesenchymal differentiation potential of human trabecular bone-derived cells // J. Orthop. Res., 2002, v.20, n. 5: 1060-1069.

110. Nielsen OH, Vainer B. Beta 2 integrins inhibit ICAM-1 induced neutrophil locomotion in ulcerative colitis. Gastroenterology. 2000; 118(Suppl. 12): 1879.

111. Nielson OH, Brynskov J, Vainer B. Increased mucosal concentrations of soluble intercellular adhesion molecule-1 (sICAM-1), sE-selectin, and interleukin-8 in active ulcerative colitis. Dig. Dis. Sci. 1996; 41: 1780-178.

112. Neurath M. F, Travis S.P L. Mucosal healing in inflammatorybowel diseases: a systematic. Gut (2012). doi:10.1136/2012: 3028-30.

113. Orschell-Traycoff C.M., Hiatt K., Dagher R.N., Rice S., Yoder M.C., Srour E.F. Homing and engraftment potential of Sca-l+lin cells fractionated on the basis of adhesion molecule expression and position in cell cycle. // Blood, 2000, v. 96, n. 4, pp. 1380-1387;

114. Olivier E.N., Rybicki A.C., Bouhassira E.E. Differentiation of human embryonic stem cells into bipotent mesenchymal stem cells // Stem Cells, 2006, v. 24, n. 8: 1914-1922.

115. Ohnishi S., Yasuda T., Kitamura S., Nagaya N. Effect of hypoxia on gene expression of bone marrow-derived mesenchymal stem cells and mononuclear cells // Stem Cells, 2007, v. 25, n. 5: 1166-1177.

116. Papayannopoulou T., Priestley G.V., Bonig H., Nakamoto B. The role of G-protein signaling in hematopoietic stem/progenitor cell mobilization. // Blood, 2003, v. 101, n.12: 47-39-4747.

117. Parker D. T cell - dependent B cell activation. Annu. Rev. Immunol., 2001:331-341.

118. Penn M.S. (Ed.) Stem cells and myocardial regeneration // Totowa, Humana Press, 2007: 316.40.

119. Pittenger M.F., Mackay A.M., Beck S.C., Jaiswal R.K., Douglas R., Mosca J.D., Moorman M.A, Simonetti D.W., Craig S., Marshak DR. Multilineage potential of adult human mesenchymal stem cells // Science, 1999, v. 284, n. 5411: 143-147.

120. Poole K, Puech P.H., Muller D A nen perspective on cell-cell adhesion. Cytometry Part A. 71 A: 53-53.

121. Porada C.D., Zanjani E.D., Almeida-Porad G. Adult mesenchymal stem cells: a pluripotent population with multiple applications // Curr. Stem Cell Res. Ther., 2006, v. 1, n. 3, pp. 365-369;

122. Rachmilewitz D. Coatea mesalazine (5-amino-salicylic acid) versus sulphasalazine in the treatment of active ulcerative colitis: a randomized trial. J Br. Med. 1989; 198: 82-6.

123. Rombouts W.J., Ploemacher R.E. Primary murine MSC show highly efficient homing to the bone marrow but lose homing ability following culture // Leukemia, 2003, v. 17, n: 160-170.

124. Rutgeerts P. A Critical Assessment of new Therapies in Inflammatory Bovel Diseases // J Gastroenterol Hepatol 2002; 17(Suppl.):S 177 QR.

125. Sarugaser R., Lickorish D., Baksh D., Hosseini M.M., Davies J.E. Human umbilical cord perivascular (HUCPV) cells: A source of mesenchymal progenitors. // Stem Cells, 2005, v.23, n. 2: 220-229.

126. Sandborn W.J., Targan S.R. Biologic therapy of inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2002; 122 (6): 1592-607.

127. Sandborn W. J. Steroid-dependent Crohns diesease // Scand. J. Gastroenterol.- 2000, (14): 17.

128. Sands B. E. Medical therapy of steroid-resistant Crohns diesease // Scand. J. Gastroenterol.- 2000, (14): 33.

129. Sell S. (Ed.) Stem cells handbook. Totowa, New Jersey, Humana Press, 2004: 510.

130. Sun J, Sukhova GK, Wolters PJ, Yang M, Kitamoto S, et al. Mast cells promote atherosclerosis by releasing proinflammatory cytokines. Nat Med 2007.

131. Shi S., Gronthos S. Perivascular niche of postnatal mesenchymal stem cells in human bone marrow and dental pulp // J. Bone Miner. Res., 2003, v.18, n.4: 696-704.

132. Schreiber S. Biological treatments of inflammatory bowel diseases. IBD, salicylates and other relevant therapies. International IBD Symposium. London 1999: 117-28.

133. Schreiber S. Aspects of the immunology of inflammatory bowel disease. Recent advances in the pathophysiology of gastrointestinal and liver diseases. Nantes 1997: 133-71.

134. Smith C.S. Hematopoietic stem cells and hematopoiesis. // Cancer Control, 2003, v. 10, n. 1: 9-16

135. Stoick-Cooper C. L., Moon R. T., Weidinger G. Advances in signaling in vertebrate regeneration as a prelude to regenerative medicine. // Genes & Dev., 2007, v. 21, n. 11: 1292- 1315.

136. I.M.Wakelkamp, M.N.Gerding, J.W.van der Meer et. al. Smoking and disease severity are independent determinants of serum adhesion molecule levels in Graves' ophthalmopathy /. Clin. Exp. Immunol.- 2002; 2: 316-320.

137. Szántó S, Gál I, Gonda A, et al. Expression of L-Selectin, but Not CD44, is required for early neutrophil extravasation in antigen-induced arthritis. J Immunol 2004; 172: 6723-6734.

138. Targan S. R. Biology of inflammation in Crohn's disease: mechanism of action of anti-TNF-a therapy. Scand.J.CastroenteroI 2000; 14: 13.

139. Tenaglia AN, Buda AJ, Wilkins RG, Barron MK, Jeffords PR, et al. Levels of expression of P-selectin, E-selectin, and intercellular adhesion molecule-1 in coronary atherectomy specimens from patients with stable and unstable angina pectoris. Am J Cardiol 1997, 79: 742-747.

140. Torres R, de Castellarnau C, Ferrer LL, Puigdemont A, Santamaría LF, et al. Mast cells induce upregulation of P-selectin and intercellular adhesion molecule 1 on carotid endothelial cells in a new in vitro model of mast cell to endothelial cell communication. Immunol Cell Biol 2002, 80: 170-177.

125. 13: 719-724.

141. Tuan R.S., Boland G., Tuli R. Adult mesenchymal stem cells and cell-based tissue engineering // Arthritis Res. Ther., 2003, v.5, n: 32-45.

142. Tsai M.-S., Lee J.-L., Chang Y.-J., Hwang S.-M. Isolation of human multipotent mesenchymal stem cells from second-trimester amniotic fluid using a novel two-stage culture protocol // Human Reproduction, 2004, v. 19, n.6: 1450-1456.

143. Vermuri M.C. (Ed.) Stem cell assays. Totowa, New Jersey, Humana Press, 2007: 400.

144. Vitte J., Benoliel A. M., Eymeric P., et al. Beta-1 Integrin- mediated adhesion may be initiated by multiple incomplete bonds, thus accounting for the functional importance of receptor clustering.. J. Biophys. 2004; 86: 4059-4074.

145. Yang YX, Lichtenstein GR. Corticosteroids in Crohn's disease. Am J Gastroenterol 2002; 97: 803-23.

146. Zur P.A., Zhu M., Ashjian P., De Ugarte D.A., Huang J.I., Mizuno H., Alfonso Z.C., Fraser J.K., Benhaim P., Hedrick M.H. Human adipose tissue is source of multipotent stem cells // Mol. Biol. Cell, 2002, v. 13, n. 12: 42794295.

о

и>

Эндоскопическое исследование - 2 группа больных (п=32)

Болезнь Крона поперечно-ободочной кншкн (до лечения)

Болезнь Крона Болезнь Крона

сигмовидной кншкн сигмовидной кншкн (до лечения) (после лечения)

При эндоскопическом исследовании после 2 месяцев терапии ннфлнкснмабом у больных с болезнью Крона отмечалось уменьшение воспалительных изменений слизистой оболочки кишечника (СОТК).

а

■о

¡5

О

« =

5

Л

Гистологическое исследование - 2 группа

больных (п=32)

При гистологическом ксшяовшт после 2 месяц« терапии

у больных с болезнью Крон» отмечалось уменьшение вошшштельиыж изменений слизистой оболочки кишечника (СОТК)» при морфологическом исследовании бноптагов СОТК.

Рис. 1. Болезнь Крона толстой кишки. А) Активная фаза. Лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки» распространение ннфнльтрацнн на слизистый и подслнзистый слой. Б) Фаза ремиссии после терапии иифликспмабом. Уменьшение воспалительной инфильтрации собственной пластинки. Положительная динамика: лейкоцитарная инфильтрация в под слизистом слое.

о

1Л

Эндоскопическое исследование - 3 группа больных (п=28)

При эндоскопическом исследовании толстой кишки после 2 месяцев трансплантации МСК у больных с язвенным колитом-значительно уменьшались воспалительные изменения слизистой оболочки толстой кишки

о

СП

Гистологическое исследование - 3 группа

больных (п=28)

При гистологическом исследовании толстой кишки -отмечалась положительная динамика в биоптатах СОТК

Рис.2. Язвенный колит. А) Активная фаза. Диффузная лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки» деформация крипт. Б) Фаза ремиссии после трансплантации МСК. Уменьшение воспалительной инфильтрации собственной пластинки. Восстановление формы крипт. На отдельных участках отмечается атрофия крипт.

о

Корреляционный анализ уровней молекул

¡щ адгезии после 2 месяцев лечения „ ' . аИщр' 1»

20 18 1111111 о

16 о

1 12 о ° ......-

^ ю о

| 8 о

% 6 • ...

4 О '

2 О °

0 о

2 4 6 8 10 12 14 16 18 Р-селектин. нг/мп Чх^ 95% сопМепсе

Низкая корреляционная связь -0,4

< . ' ¡0. $ ';

о

со

Корреляционный анализ уровней молекул адгезии после 2 месяцев лечения ннннннннннннннннннннннннннннннннннн

20

18 о

16 1 л о

112 1в» • • о

1 1 8 9 V в -J 6 4 2 о о . о ... О о

0 о

-Z > 4 6 8 10 12 14 16 18

Е-селектин. нп'мл | а 95% confidence | ~

Низкая корреляционная связь-0,4

о 1£>

Корреляционный анализ уровней молекул адгезии после 2 месяцев лечения ИИИИИИИИИИИИИИИДИИИИВИНИшВиюяШШ^^

18 16 14 § 12 X -,-,-1 1 --1-■-•-■- о

Е-селектим. 00 о X г * У*^ 4 ' * - * * О О '

6 4 / о .-•• о О . Х- о -

? 4 6 8 10 12 14 16 1 8 шМ

Р-сепектин, нг/мл | <Х 95% сопМепсе

Умеренная корреляционная связь-0,8

Корреляционный анализ уровней молекул адгезии и лабораторных показателей после 2

месяцев лечения

10 (1 > 5 3492 • 4СЗЭ4 ■ =Ч»Лвт». -» иг Соямоп г 1 Ю»'

1211 •

9

в »>/ о

10 12 1+ 18 20

25 24

22 20

!"

| 15

1

\ *

!,2 " 10

в

6

4

2

У

Т 9 9 Ю 11 12 13 Имллг'Ы 1СЙМ

I О 86> ССГА^ГК^

Сильная корреляционная связь - 0,9

Корреляционный анализ уровней молекул адгезии и лабораторных показателей после 2

месяцев лечения

щшш ШКяШЯВЯШШш

>

о

[ 0 о 1

5 ; о ^ 0 0 >> / |

Г О - ' 0 Г 0

2 * $ 3 10 12 И 1« 18 » 22 24 26 [.-сеют»« хмл

СРБ игп г 1 3923* 1 ЛИ' Р-еиит», < и.1 Стены г г 6?183

»ЧсопМсг«

4335 ■ 30

1

25 20 1! Ю 5 О

ю 12 м_16 >1 за

Средняя корреляционная связь-0,6